ENDOCRINOLOGA DE LA ANOREXIA NERVIOSA Fisiopatologa La anorexia nerviosa afecta varios ejes hormonales y las manifestaciones clnicas que tiene

dependen, fundamentalmente, de la edad en que se presenta. Eje hipotlamo-hipfisis-gnada Es el eje que con mayor frecuencia se compromete; las manifestaciones van a depender, evidentemente, de si es una nia que no tiene signos de desarrollo puberal, es decir, es prepuberal; si es una nia que ya presenta signos de desarrollo pero es premenrquica; o si es una nia postmenrquica. As es como, en las nias que no han presentado desarrollo puberal, la anorexia nerviosa se puede manifestar clnicamente como un retraso en el inicio de la pubertad. En las pacientes que ya iniciaron desarrollo puberal, pero todava no han llegado a su menarquia, puede ser una regresin puberal, es decir, si haba alcanzado un Tanner 3, que baje a un Tanner 2, o puede que se produzca un estancamiento en el desarrollo puberal. En la nia postmenrquica, la forma de presentacin ms habitual es con amenorrea. La caracterstica del eje hipotlamo-hipfisis-ovario en la anorexia nerviosa, es que, al hacer el estudio, se encuentra un hipogonadismo hipogonadotrfico. Esto significa que desde la hipfisis no se estn mandando las rdenes adecuadas para el funcionamiento del ovario y el ciclo. Al hacer el estudio, se encuentra una disminucin en la secrecin de LH y FSH, y, por consecuencia, disminuyen los niveles de estradiol plasmtico; y cuando se hace un test de LH-RH, que es un test funcional para ver respuesta hipofisiaria a la inyeccin de un anlogo del LH-RH, en las nias con anorexia nerviosa muchas veces se encuentra que hay una hiporrespuesta o una respuesta plana. Sin embargo, la amenorrea no slo depende de esta hipofuncin del eje, sino que tambin depende de la prdida de peso per se; es as como, por ejemplo, la amenorrea se puede presentar con disminuciones del peso entre 10% y 15% del original y tambin depende de la velocidad de esta prdida de peso. Mientras ms rpida sea, ms rpido se tiende a producir el cese de los ciclos menstruales. En general, la menstruacin se reinicia cuando se alcanza una relacin peso/talla del orden de 90% del peso ideal, pero se necesita que tambin haya una recuperacin de la masa grasa (de 17%) y una recuperacin de la grasa corporal con respecto al nivel en que se haba llegado con la anorexia nerviosa. Esta alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario trae a su vez algunas consecuencias y, por otra parte, tambin se ha demostrado que est afectado por otras cosa como, por ejemplo:

El hipoestrogenismo, que es, evidentemente, uno de los factores que est colaborando con la osteoporosis que se describe en estas nias. Al final, les voy a hablar un poco del manejo, porque ste tal vez sea la parte ms controvertida.. Por otra parte, hay otras cosas que tambin inciden en la amenorrea, como, por ejemplo, el ejercicio fsico, que se ha descrito bastante en las atletas competidoras de alta exigencia. Estudios experimentales demuestran que la liberacin de las endorfinas que produce el ejercicio - en estas circunstancias, ejercicio excesivo - puede tambin inducir la amenorrea, sin que se haya acompaado, forzosamente, de un ndice peso/talla que explique la amenorrea. La malnutricin, por s misma, tambin es uno de los factores. Est muy demostrado ya en otras enfermedades que tambin puede provocar una supresin del eje.

Se han descrito algunas alteraciones de los sistemas dopaminrgicos y opioides endgenos, que estn muy bien demostradas, fundamentalmente, a nivel experimental en ratas. En seres humanos no se ha podido demostrar fehacientemente, es lo mismo que ocurre con la melatonina; sustancia de gran importancia en el estro de los animales; se ha tratado de demostrar cul es su importancia en el desarrollo puberal en el ser humano, pero no se han tenido resultados.

Anorexia nerviosa y disminucin de la masa grasa Tradicionalmente, se ha dicho que se necesita una masa grasa crtica para que se pueda producir el desarrollo puberal. Los ltimos estudios sealan, fundamentalmente, la leptina, que es una hormona que secreta el adipocito y que circula en la sangre unida a protenas, tiene receptores tanto a nivel central como perifrico, y guarda mucha relacin con el centro de la saciedad. Se ha descrito una familia cuyos miembros tienen agenesia del gen de la leptina, tienen ausencia del desarrollo puberal y, cuando se les administra la leptina, se inicia el desarrollo puberal. Por lo tanto, probablemente, la leptina es la hormona que ms participa en este aspecto de la disminucin de la masa grasa. Las consecuencias que tiene esta alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario son:

Alteracin de la fertilidad, que puede ser tanto transitoria como definitiva. Evidentemente, esto depende del tiempo en que se desarroll la alteracin. Mientras ms precoz sea la anorexia nerviosa, ms secuelas puede dejar en el eje. Mientras ms tarda, suele ser ms transitoria, pero tambin hay que recordar que muchos casos quedan como una condicin crnica, de tal manera que la fertilidad es uno de los aspectos que preocupan. Por otra parte, la ostopenia, que se deriva tambin del hipoestrogenismo, pero no slo de l. Se produce por dos causas: por un lado, hay factores que determinan un aumento de la reabsorcin sea, como el hipoestrogenismo, el hipercortisolismo, la misma amenorrea, y tambin hay una disminucin de la formacin sea, derivada de la malnutricin, terminacin de la ingesta de calcio, hipoestrogenismo, hipercortisolismo y resistencia a la hormona de crecimiento.

Alteraciones en el eje de la hormona del crecimiento Desde el punto de vista clnico, esto se manifiesta en forma ms notoria mientras ms precoz ocurra. Es as como, por ejemplo, en las nias prepuberales o que estn en inicio puberal, justo con el estirn se produce un estancamiento franco de la curva de crecimiento. Hay curvas de algunos casos clnicos publicados, que demuestran que, mientras estuvo la anorexia, hubo un aplanamiento de la curva; ni siquiera es que disminuya, sino que tiene una pendiente de casi cero; posterior a la recuperacin de su cuadro psiquitrico, junto con la recuperacin del ndice de peso/talla, se produce un catch-up rise, es decir, una tendencia a recuperar, siempre y cuando sea una recuperacin persistente en el tiempo, para tratar de ubicarse en su canal anterior. Evidentemente, cuando esta condicin afecta a la paciente por un periodo largo, puede dejar secuelas, incluso permanentes, en la talla definitiva. Cuando se hace el estudio de la funcin del eje, se encuentra que la hormona de crecimiento, tanto basal como en respuesta a estmulos agudos, est elevada; sin embargo, tanto la IGF-1, que antiguamente se llamaba somatomedina y que es, en el fondo, el efector perifrico, como la IGF-DP3, que es el principal trasportador de la IGF, estn bajas. Esto demuestra que, si bien hay hormona de crecimiento alta, hay una resistencia a esta hormona.

Lo anterior quiere decir que la unin de la hormona con el receptor est alterada, o que esa unin no est dando las consecuencias que debe dar en forma normal. Por otra parte, tambin se ha descrito que hay una disminucin en la secrecin de la insulina, que tambin afectara el eje. La consecuencia es la resistencia a la hormona de crecimiento, resistencia que suele ser transitoria y que se manifiesta, fundamentalmente, por un aplanamiento de la curva. Alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides Otro de los ejes que suele estar alterado en estas pacientes es el eje hipotlamo-hipfisis-tiroideo. En general, cuando uno hace estos estudios se encuentra con la misma situacin que en muchas otras enfermedades graves que, como un fenmeno adaptativo, alteran el eje de hormonas tiroideas. Uno suele encontrar TSH normal, con T3 baja, que es la hormona ms activa a nivel perifrico. Se tiene un nivel de T4 alto y T3 reversa alto. Este sistema funciona de la siguiente manera: en el organismo, como una forma de defensa para disminuir el gasto calrico (como durante el perodo de crecimiento y de todas aquellas situaciones que determinan un mayor gasto energtico), se produce desde la tiroides una cantidad de T4, principalmente, pero tambin de T3; pero, en gran medida, estas hormonas se desyodinizan a nivel perifrico formando T3 y T3 reversa, que es una forma inactiva. En los cuadros de anorexia, para reducir el metabolismo basal, se forma mayor cantidad de T3 reversa que en condiciones normales, lo que se traduce en un nivel ms bajo de T3 en los exmenes. En condiciones habituales, cuando se encuentra T3 bajo, la TSH debera subir, porque quiere decir que hay poca hormona tirodea funcional. Si ustedes recuerdan, en esta nia los exmenes demostraron justamente esto. Tena TSH normal, un T3 bajo, y un T4 que estaba dentro del rango normal. As como ocurre en otras situaciones como, por ejemplo, en los prematuros extremos, este es uno de los estados que nunca se debe tratar, porque es en el fondo someter a ese cuerpo, que est en una condicin muy lbil, a un estrs mayor cuando la alteracin tirodea es un fenmeno adaptativo. Hay que dejarla tranquila. Es una alteracin que tiende a revertir sin ninguna intervencin, en la medida en que se va resolviendo el problema original. Esto ocurre en casi todas las enfermedades graves. En muchos pacientes que tienen hospitalizaciones prolongadas en UCI, uno encuentra estas alteraciones tirodeas. Se encuentra tambin en todas las enfermedades crnicas graves con desnutricin avanzada, por ejemplo. Tambin uno encuentra estas alteraciones en cuadros renales graves, como la insuficiencia renal. Eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal La glndula suprarrenal reacciona frente a esta situacin de anorexia nerviosa, enfrentndola como una situacin de estrs. Generalmente, lo que se encuentra es un hipercortisolismo, que se manifiesta como un aumento de los niveles basales y del ritmo del cortisol y de los niveles de cortisol libre urinario. Sin embargo, aunque uno encuentre niveles muy altos, nunca encuentra manifestaciones de sndrome de Cushing, porque tambin se produce una resistencia perifrica. Es decir, el organismo se las va ingeniando para poder mantener estas situaciones adaptativas y no someter a ms estrs a ese cuerpo. Junto con la mayor secrecin de cortisol, hay un aumento de la vida media del cortisol. La ACTH generalmente est normal, con el CRF aumentado en el lquido cefalorraqudeo; hay una disminucin de los receptores perifricos y se provoca entonces esta resistencia. Algunas otras alteraciones metablicas se pueden asociar a la anorexia nerviosa, como dislipidemia, en que se produce un aumento en los niveles de HDL, un aumento de la Apo-A1 y, generalmente, el LDL se encuentra dentro de niveles normales. Tambin se ha descrito la intolerancia a los hidratos de carbono.

Otras alteraciones endocrinas son ms espordicas; han sido descritas y nosotros las tuvimos en un paciente, hace cuatro o cinco aos, como: insuficiencia suprarrenal, contraria al hipercortisolismo que se mencion; diabetes inspida; y panhipopitituarismo.

Tratamiento Eje hipotlamo-hipfisis-gnada La parte del tratamiento es lo ms controvertido, en lo que se refiere al nio, no as en el adulto. En el adulto est muy claro que, cuando hay amenorrea, se le debe dar estrgenos para evitar la osteoporosis. El problema es fundamentalmente que, cuando uno frena un eje inmaduro con administracin de estrgenos exgenos, puede que perpete la situacin de inmadurez o de falta de funcionamiento del eje. Est claro que ciclar a la nia no es problema, basta administrarle estrgenos y progesterona, y se acaba el problema. Hay algunos autores que recomiendan administrar estrgenos en dosis mnimas, como en los primeros estadios puberales, en los cuales no hay menstruacin, pero s hay un aumento de la cantidad sea de calcio. Sin embargo, debemos recordar que la alteracin, la osteopenia, no es solamente dependiente de estrgenos; por lo tanto, los resultados de la administracin de estrgenos son poco importantes. Eje de la hormona de crecimiento La hormona de crecimiento provoca un aumento de todo lo que es gasto energtico, ya que es una hormona anablica. Si le agregamos un anablico a una nia que est en una situacin crtica, con una anorexia nerviosa, se descompensa. Es por eso que no se pueden hacer tratamientos en estas etapas. Lo mismo ocurre en la alteracin tirodea adaptativa. En resumen, qu es lo que hace el endocrinlogo? Fundamentalmente, seguir estas alteraciones, ver cul es su evolucin con la recuperacin nutricional. Si no se recupera la parte psiquitrica, se producir un estancamiento de estos ejes; tras la recuperacin nutricional, recin se podr instituir el tratamiento.