ETHICAL ISSUES IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY by the FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction

and Womens Health

OCTOBER 2009

FIGO

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RECOMENDACIONES SOBRE TEMAS DE TICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA Hechas por el Comit Para El Estudio de los Aspectos ticos de la Reproduccin Humana de la FIGO
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INDICE PROLOGO 249

ASPETOS GENERALES RELATIVOS A LA SALUD DE LA MUJER Y A SU APOYO 1. El papel de los obstetras y gineclogos en la defensa de la salud de la mujer 1999 252 2. Violencia contra la mujer 2007 254 3. Seleccin del sexo para fines no medicos 2005 255 4. Marco tico para el cuidado ginecolgico y obsttrico 2007 257 5. Lineamientos concernientes al consentimiento informado 2007 258 6. Aspectos ticos de los derechos sexuales y la reproduccin 1997 260 7. Algunos aspectos ticos de la relacin entre mdico y paciente 1997 261 8. Directrices ticas relativas a mujeres en situatin de enfermedad terminal 1999 262 9. Confidencialidad, privacidad y seguridad de la informacin sobre el tratamiento de los pacientes 2005 264 10. Rebanamiento genital femenino 2006 268 11. Directrices ticas sobre la objecin de conciencia 2005 271 12. Obligaciones profesionales hacia los colegas obstetras y gineclogos 2006 273 13. Atencin de la salud reproductiva de adolescentes y jvenes y el aspecto de la confidencialidad 2008 274 14. Vacuna contra el VPH y Estrategias de Deteccin para la Eliminacin del Cncer Cervical 2007 277 15. Inclusin Equitativa de las Mujeres en Edad Reproductiva en la Investigacin 2008 278 ASPECTOS RELATIVOS A LA GENETICA, INVESTIGACIN PRE-EMBRIONICA 1. La clonacin de seres humanos 2005 2. Patentes de genes humanos 1997 3. Investigaciones sobre los embriones 2005

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Estas directivas ticas son el resultado de una amplia discusin basada en una cuidadosa investigacin entre el Comit para los Aspectos de Eticos de la Reproductn Humana y Salud de la Mujer y el Comit sobre los Derechos Reproductivos y Sexuales de la Mujer.

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FIGO Directrices ticas sobre la venta de gametos y embriones 1997 Directrices ticas relativas a la alteracin de genes en seres humanos 1997 6. Donacin de Material Gentico para la Reproduccin Humana 2007 7. Lineamientos para la Utilizacin de Tejido Embrionario o Fetal para Aplicaciones Clnicas Teraputicas 2007 8. Anlisis de predisposicin gentica a enfermedades del adulto 2001 9. Directrices ticas Relacionadas con Embriones Hbridos Citoplsmicos de Animales y Humanos 2008 10. Obligaciones Profesionales Relacionadas con los Desarrollos de la Genmica y la Protemica en Pruebas en Humanos 2008 4. 5. 285 285 288 292 293 295 297

ASPECTOS RELATIVOS A LA CONCEPCIN Y REPRODUCCIN 1. Directivas ticas para prevenir los embarazos mltiples 2000 298 2. Asuntos ticos relacionados con la donacin de gametos por donantes conocidos 2000 301 3. Subrogacin 2007 304 4. Trabajos de tica relativos al diagnostico prenatal de enfermedades del concepto 1991 308 5. Aspectos ticos de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y la reproduccin 1997 309 6. El virus de la inmunodepresin humana y el tratamiento de la infertilidad 2005 311 7. Aspectos ticos de la conservacin criognica de oocitos y ovarios femeninos 2005 313 8. Directrices ticas sobre la infertilidad iatrogenica y autoinducida 2006 316 9. Centros de Fertilidad y Quin Debe Tener Acceso a Ellos 2008 319 10. Transplante de tero 2008 321 ASPECTOS RELATIVOS AL EMBARAZO, LA MATERNIDAD Y EL FETO 1. Directrices ticas relativas a la gestion del embarazo en caso de fallecimiento materno inesperado 1998 2. Aspectos ticos relativos a la cesrea por razones no medicas 1998
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FIGO 3. Directrices ticas relativas a intervenciones en pro del bienestar del feto 1998 4. Definicin de embarazo 1998 5. Aspectos ticos relativos a fetos gravemente malformados 1996 6. Aspectos ticos concernientes a la terminacin del embarazo posterior al diagnstico prenatal 2007 7. Anencefalia y el Transplante de rganos 2007 8. Maternidad en condiciones de seguridad 2006 9. Directrices ticas sobre la fstula obsttrica 2006 10. Embarazo y pacientes VIH positivas 2008 ASPECTOS RELATIVOS AL NEONATO 1. Directrices ticas relativas al procedimiento de extraccin de sangre del cordn umbilical para su puesta en bancos de sangre 1998 2. Directrices ticas para resucitar a los recin nacidos 2006 3. Aspectos ticos del manejo de recin nacidos con malformaciones severas 1997 4. Aspectos ticos relacionados con el tamizado de neonatos 2008 ASPECTOS RELATIVOS AL ABORTO Y A LA ANATICONCEPCIN 1. Consideraciones ticas sobre la esterilizacin 2000 2. Consideraciones ticas relativas al empleo de antiprogesterona 1994 3. La introduccin de aspectos ticos de mtodos anticonceptivos para el uso femenino 1997 4. Directrices ticas relativas al aborto provocado por razones no mdicas 1998 5. Directrices ticas relativas a la anticoncpcin de emergencia 2002 6. La tica en la planificacin familiar 2008 CUESTIONES RELATIVAS A LA PUBLICIDAD Y MERCADOTECNIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD 1. Antecedentes ticos relativos a publicidad y mercadotecnia 2003 2. Directrices relativas a las relaciones de los mdicos con la industria 2003

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FIGO 3. Recomendaciones relativas a la informacin mdica y la mercadotencia en internet 2003

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CUESTIONES ETICAS EN LA FORMACION MEDICA 1. Cuestiones de tica en la formacin mdica: dones y obligaciones 2006 2. Cuestiones ticas relativas a la publicidad de credenciales y formacin acadmica 2003

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DIRECTRICES TICAS QUE HAN ESTADO REMPLAZADAS 1. Recomendaciones relativas a la seleccin del sexo 1994 2. Directrices ticas relativas a la privacidad y confidencialidad en la medicina reproductiva 2002 3. Directrices ticas relativas a la clonacin 1998 4. La clonacin en la reproduccin humana 1997 5. Investigacin en pre-embriones 1989 6. Directiva eticas para prevenir los embarazos multiples iatrogenicos 2000 7. Reduccin selectiva de embarazos mltiples 1989 8. Apectos eticos del cuidado del recin nacido 1991 9. Aspectos ticos de a gestin de recien nacidos en le umbral de la viabilidad 1997 10. Consideraciones ticas sobre la esterilizacin 1989 11. Recomendaciones sobre anencefalia y trasplante de organos 1998 12. Donacin de material genetico para reproduccin humana 1994 13. Aspectos ticos de terminacin del embarazo siguiendo al diagnstico prenatal 1991 14. Marco tico para el cuidado ginecolgico y obsttrico 1994 15. Directivas para el uso de tejidos embrionarios o fetales para aplicarlos en terapeutica clinica 1992 16. Directrices relativas a un consentimiento bien informado 1996 17. Recomendaciones relativas a la maternidad substituta 1988 18. Violencia perpetrada contra la mujer 1995

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FIGO PROLOGO La Obstetricia y la Ginecologa que tocan todos los episodios mas significativos de la vida el nacimiento, la reproduccin, el envejecimiento y la muerte han debido enfrentar dilemmas ticos imprevistos con cada avance significative del conocimiento mdico. Los dilemas morales de la Obstetricia y la Ginecologa van desde la advocaca pblica por las necesidades bsicas de la salud y los derechos humanos de la mujer, hasta las mas intrincadas consecuencias del creciente conocimiento y uso del genoma humano. En 1985 la FIGO estableci el Comit para el Estudio de la Etica en la Reproduccion Humana y en la Salud de la Mjujer. Los principales objetivos del Comit son el contactar y estudiar los problemas eticos de tipo general que emanan de la investigacion y la prctica en relacin a la salud de la mujer, asi como el llamar la atencin de las mdicos y del pblico sobre estos hechos en todos los paises del mundo. Desde su inicio, el Comit ha hecho recomandaciones para guiar y estimular la discusin entre los colegas en ejercicio y, en particular, para su uso por las sociedades miembros para estimular un debate nacional y regional de asuntos ticos controversiales. Todas las recomendaciones pueden ser publicadas, traducidas y circuladas, sin pedir permiso de publiccin, siempre que se cite su origen y que incluye la introduccin que se encuentra en pagina 251. El Comit ha sido constituido por las siguientes personas: Miembros del comit desde 20062009: J. Milliez Director (France), B. Dickens (Canada), G. Serour (Egypt), F. Shenfield (UK), Ching-Li Hu (China) A. Martnez Palomo (Mexico), K. Rao (India) Consultant: J. Cain (USA) Miembros del comit desde 20002003 J. Cain Chair (USA), J. G. Schenker (Israel), A. Faundes (Brazil), G. Serour (Egypt), J. Barzelatto (USA), M. I. Plata (Colombia), M Hansotia (India), S. Arulkumaran (UK), J. Milliez (France), S. McLean (UK), R A Ramos (El Salvador)
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FIGO Miembros del comit desde 19972000 J. M. Cain Directriz (USA), J. G. Schenker (Israel), G. Serour (Egypt), P Dunn (UK), M. Liljestrom (Finland), J. Barzelatto (USA), I. S. Plata . (Colombia), M. Hansotia (India), S. Arulkumaran (UK) Miembros del comit desde 19941997: J. G. Schenker Director (Israel), L. Andolsek (Slovenia), P Baird . (Canada), J. Cain (USA), P. Dunn (UK), M. Liljestrom (Finland), H. Ludwig (Switzerland), C. Macnaughton (UK), F. Manguyu (Kenya), R. Nicholson (Argentina), I. S. Plata (Colombia), R. S. Samil (Indonesia), S. Sheth (India), G. Serour (Egypt). Observers: J. Barzelatto (USA), M. Fathalla (Egypt), J. J. Sciarra (USA) Miembros del comit desde 19851994: C. Sureau Director (France), F. Beller (Germany), R. Cook (Canada), P Correa (Senegal), J. Dionisi (Argentina), P Dunn (UK), M. Fathalla . . (Egypt), H. Hathout (Kuwait), L. Lampe (Hungary), J. Lauritsen (Denmark), S. Michalas (Greece), S. Sakamoto (Japan), B. Saxena (India), J. G. Schenker (Israel), J. J. Sciarra (USA) G. Serour

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FIGO Comit para los Apectos Eticos de la Reproduccin Humana y Salud de la Mujer de la FIGO Declaracin del comit a incorporar en la publicacin de las directirces ticas adjuntas Introduccin El Comit de la FIGO para los Aspectos ticos de la Reproduccin Humana y de la Salud de la Mujer considera los aspectos ticos que impactan las disciplinas de la Obstetricia, la Ginecologa y la Salud de la Mujer. Los documentos que se incluyen a continuacin reflejan los resultados de la discusin de dicho Comit, misma que se ha basado en una investigacin cuidadosa. Este material tiene como propsito proporcionar temas sobre estos aspectos ticos de nuestra disciplina, para ser considerados y debatidos por los organismos miembros y sus respectivos integrantes.

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ASPECTOS GENERALES RELATIVOS A LA SALUD DE LA MUJER Y EL PAPEL DE LOS OBSTETRAS Y GINECLOGOS EN LA SALUD DE LA MUJER 1. Los obstetras y gineclogos tienen el deber tico de abogar por el cuidado de la salud de la mujer. Como facultativos, cuentan con un acervo de conocimientos que incluyen los de la salud sexual y de la reproduccin. Generalmente, son los primeros profesionales a quienes se acerca una mujer con problemas de salud de su tipo. Ellos tienen por lo tanto el deber de proporcionar los cuidados propios de sus conocimientos y experiencia. La base de conocimientos y la categora social de los mdicos les colocan en una situacin en que es posible influir en la poltica y programas que rigen la salud de la mujer. Tal obligacin se ve aumentada por la excepcional vulnerabilidad de las mujeres en su funcin rol reproductivo. La discriminacin y la agresividad sociales que se basan en el genero por infravaloracin de la mujer pueden comprometer aun mas su salud. La preocupacin por el bienestar familiar puede tomar precedencia sobre la salud personal, incrementando as tambin sus riesgos. La salud sexual reproductiva y el acceso a tratamiento mdico por las mujeres se ven influidos por su excepcional exposicin a la violencia, pobreza, mala alimentacin y falta de oportunidades de educarse o emplearse. Todo esto obliga al obstetra-gineclogo a actuar en pro de la elevacin de la estima social de la mujer. Los obstetras y gineclogos estan obligados, tanto personal como profesionalmente, a vigilar y divulgar los ndices de la salud reproductiva y ofrecer los datos que sean necesarios para sensibilizar al pblico acerca de las cuestiones de la salud y los derechos de las mujeres. Esta funcin informativa no se deber limitar a la cuantificacin de los problemas, sino tambin a la identificacin en cada pas de las causas culturales y sociales que concurren para que se pueda desarrollar unala pueda mejorar la situacin. Si no se defienden politicas que ayuden a elevar el nivel de las

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FIGO atenciones de salud de la mujer y propugnen ampliamente sus derechos, el resultado ser el menoscabo de los la atencion individual de los pacientes por los obstetras-gineclogos. 6. stos debern tener informada a la comunidad sobre los problemas que se registren en salud sexual y reproductiva y promover amplios debates para influir en la prctica y en la legislacin de la salud. Tales debates debern extenderse a un ancho espectro de la sociedad, que comprenda a otras asociaciones mdicas, organizaciones femeninas, legisladores, educadores, abogados, cientficos sociales y telogos. Adems, los obstetras y gineclogos quedan obligados a organizarse entre s y junto con otros grupos profesionales para garantizar la disponibilidad de servicios de salud basicos esenciales para las mujeres que se encuentren en desventaja y carezcan de los debidos privilegios.

Londres, abril de 1999 VIOLENCIA CONTRA LA MUJER 1. La violencia contra la mujer tiene mltiples facetas y refleja la desigual relacin de poder existente entre hombres y mujeres en prcticamente todas las sociedades. Matrimonios forzados o matrimonio a una edad muy temprana, la falta de informacin o la imposibilidad de elegir sobre el control de la fecundidad, la falta de educacin o de oportunidades de empleo, y la carencia de opciones para decidir sobre el embarazo en el matrimonio, son formas de coercin resultantes de una relacin de poder inequitativa y establecen condiciones que acrecientan el riesgo de violencia contra la mujer. La violencia contra la mujer es condenable, ya sea que ocurra como prctica de la sociedad (como la mutilacin genital femenina) o dentro de un mbito domstico (como el maltrato conyugal). No se trata de un asunto privado o de familia. La violencia contra la mujer no es aceptable, sea cual sea el escenario, por lo tanto, los mdicos que le proporcionan tratamiento a la mujer estn ticamente obligados a: (i) Informarse sobre las manifestaciones de violencia fsica, social y psicolgica y a reconocer los casos. Se debe tener en cuenta, al documentarla, la necesidad de confidencialidad para evitar
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FIGO posibles consecuencias dainas para la mujer, y esto puede requerir compilacin de datos por separado, y no identificable. (ii) Tratar los problemas fsicos y psicolgicos resultantes de la violencia. (iii) Confirmar a sus pacientes que los actos de violencia hacia ellas son inaceptables. (iv) Abogar por infraestructuras sociales que brinden a la mujer la opcin de buscar refugio seguro y asesora permanente. 3. Las vulnerabilidades fsicas, econmicas y sociales de la mujer son fundamentalmente perjudiciales para el futuro de cualquier sociedad. No remediarlas evade evitar el dao a las generaciones futuras y contribuye a la continuacin del ciclo de violencia. Los mdicos que le proporcionan tratamiento a la mujer, por lo tanto, tienen la obligacin de: (i) Confirmar que la mujer tiene derecho a no ser objeto de violencia fsica y psicolgica, incluida la violencia sexual, ejemplos de los cuales van, desde los crmenes de guerra, en los conflictos entre y dentro de los estados, hasta las relaciones sexuales sin consentimiento en el matrimonio, los crmenes por honor y la seleccin de sexo. (ii) Abogar por la resolucin no violenta en las relaciones y, si se requiere, recabar la ayuda de trabajadores sociales y otros trabajadores de la salud. (iii) Hacerse ellos mismos, y a otros, conscientes de los efectos nocivos de la discriminacin contra la mujer, incrustada en los sistemas sociales. Existe la necesidad de que un mayor nmero de personas tome conciencia de la magnitud del problema de la violencia contra la mujer. Slo reconociendo el problema se puede resolver. Los mdicos, como defensores de la mujer, estn en una posicin nica para ayudar en la solucin. Por lo tanto, es deber de las asociaciones profesionales y de los mdicos dar a conocer informacin acerca de la frecuencia de tipos de violencia contra la mujer y las implicaciones que sta tiene para la sociedad en general, si se permite que contine impunemente.

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FIGO SELECCIN DEL SEXO PARA FINES NO MDICOS Prembulo 1. El contexto internacional de la seleccin de sexo se basa en un escenario donde la mayora de las mujeres se encuentran en desventaja en cuanto al disfrute de derechos econmicos, sociales, educativos, sanitarios y otros. Las consecuencias mundiales del deseo de seleccionar el sexo de los bebs ha resultado en abusos sistemticos de derechos, tales como el aborto selectivo de fetos femeninos, infanticidio femenino, descuido de las nias y negativa de facilitar acceso o apoyo sanitario para las mismas. Esto ha repercutido en un desequilibrio mundial de resultados variables en la composicin sexual de las poblaciones. Los comits deploran toda forma de discriminacin contra las mujeres y el uso de toda clase de tcnicas clnicas que puedan exacerbar la discriminacin contra cualquiera de ambos sexos. Desde el punto de vista tico, la eleccin de sexo causa especial preocupacin cuando est guiada por diferencias de valor de cada sexo o que est motivada por la estereotipacin convencional de los sexos. En vista de las directrices de las asociaciones mdicas y cientficas de todo el mundo, las cuestiones ticas que se han suscitado comprenden preocupaciones por la seleccin de los sexos de nios por atribucin de ciertas supuestas caractersticas que desean los padres, en lugar de considerar a los nios como un fin por s mismos. Los aspectos legales de la eleccin de sexo por razones no clnicas varan entre los pases y oscilan entre ausencia de reglamentacin especfica y completa prohibicin y estimacin como actos de delincuencia.

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Tcnicas actuales 1. Es posible que las tcnicas que se utilizan para la seleccin del sexo del embrin o feto para fines no clnicos sean las mismas que para impedir minusvalas asociadas a los sexos.
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FIGO 2. Las tcnicas de la eleccin de sexo se han extendido a los estadios previo y posterior a la concepcin. La seleccin previa incluye la separacin espermtica. El diagnstico gentico previo a la implantacin (siglas inglesas, PGD) necesita la fertilizacin in vitro y la biopsia de clulas de embriones. Una vez hecha la implantacin, el ADN del feto con el gen Y puede identificarse en la sangre materna mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (siglas inglesas PCR). Otros medios por los que se puede identificar el sexo del feto son el muestreo del vello corinico (siglas inglesas CVS), la amniocentesis y la ecografa.

Directrices 1. 2. En general se considera clnicamente justificable la seleccin de sexo para evitar discapacidades genticas relacionadas con el sexo. Como la separacin espermtica y el PGD evitan la interrupcin de embarazos en curso, podran parecer tcnicas a las que oponer menos reparos para la seleccin no clnica del sexo. No obstante, siendo como es que pueden resultar en discriminacin de sexos, a estos respectos no son ticamente diferentes de los mtodos que se emplean durante embarazos en curso. Las sociedades profesionales deben garantizar que sus socios y el personal de stos se consideren responsables del empleo de tcnicas de seleccin de sexo, nicamente para indicaciones o fines clnicos que no contribuyan a la discriminacin social sobre la base de los sexos. Cuando en alguna regin dada se detecte un desequilibrio marcado entre los nmeros de las personas de ambos sexos, las sociedades profesionales deberan cooperar con los gobiernos para garantizar que se regule estrictamente la seleccin de los sexos para fomentar la desaparicin de la discriminacin entre ellos. La libertad de reproduccin garantiza su proteccin, excepto cuando su ejercicio resulte en discriminacin sexual. El derecho de las personas a la libertad reproductiva necesita equilibrarse con la necesidad de proteger la igualdad de mujeres y nios en toda comunidad.

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FIGO 6. Prescindiendo del aspecto no clnico de la eleccin de sexo, cabe a los profesionales sanitarios y a sus sociedades la obligacin de promover y abogar por estrategias que fomenten y faciliten la consecucin de la igualdad entre los sexos.

Londres, marzo de 2005 MARCO TICO PARA EL CUIDADO GINECOLGICO Y OBSTTRICO La mujer tiende a ser vulnerable por motivos sociales, culturales y econmicos. Este es el caso dentro de la relacin mdico-paciente, ya que en el pasado el cuidado de la mujer a menudo ha sido dominado por el paternalismo de sus asesores. El principio de autonoma enfatiza el importante papel que debe desempear la mujer en la toma de decisiones con respecto a la atencin de su salud. Los mdicos deben tratar de corregir la vulnerabilidad de la mujer solicitando expresamente su eleccin y respetando sus opiniones. Cuando se requieren decisiones relativas a la atencin mdica, la mujer debe contar con toda la informacin disponible sobre las alternativas para su manejo, incluyendo riesgos y beneficios. Informar a la mujer y obtener sus aportes y consentimiento, o su desacuerdo, debiera ser un proceso continuo. Debido a la naturaleza ntimamente personal de la atencin ginecolgica y de obstetricia, existe una especial necesidad de proteger la confidencialidad de la paciente. Adems de la prestacin de servicios mdicos, los mdicos tienen la responsabilidad de considerar el bienestar y la satisfaccin psicolgica de la mujer con su cuidado ginecolgico y de obstetricia. Para la prestacin de servicios de salud a la mujer, la justicia exige igualdad de trato para todas ellas, independientemente de su situacin socioeconmica. Si un mdico no puede o no quiere proporcionar un servicio mdico deseado por razones que no son mdicas, l o ella debe hacer todo lo posible para lograr ser remitidos adecuadamente.
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FIGO Los Obstetras/Gineclogos deben eliminar los obstculos para la atencin y servicios de salud de la mujer, incluidos aquellos en base a la discriminacin social y devaluacin contra la mujer. Los Obstetras/Gineclogos debieran asegurarse que las polticas que tienen impacto directo en la atencin a la salud de la mujer se basen en la mejor evidencia disponible. Los Obstetras/Gineclogos deben abogar por acceso equitativo y asequible a los servicios de salud de la mujer, en particular a la salud sexual de la mujer, independientemente de su edad y/o estado civil, racial, tnico, socioeconmico o religioso.
Referencias: The Role of the Ob/gyn as Advocates for Womens Health page 8 and Ethical Guidelines on Conscientious Objection page 25 of the Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology by the FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Womens Health, November 2006.

Lyon, junio de 2007

LINEAMIENTOS CONCERNIENTES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO La obligatoriedad de obtener el consentimiento informado de una mujer antes que cualquier intervencin mdica se lleve a cabo se basa en el respeto a sus derechos humanos fundamentales. Estos derechos han sido ampliamente acordados y se establecen en documentos tales como la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948); los dos Tratados Internacionales sobre Derechos Civiles y Polticos y sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (1975), la Convencin Internacional sobre la Eliminacin de toda Forma de Discriminacin contra la Mujer (1979), y la Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio (1989). Los Derechos Humanos en las reas Sexual y Reproductiva, tambin han sido identificados por la Conferencia Internacional sobre Poblacin y el Desarrollo celebrada en El Cairo (1994), y reafirmados en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer en Beijing (1995), y por la Declaracin de la UNESCO sobre Biotica y Derechos Humanos (artculo 6) 2005. La siguiente definicin (1) de consentimiento informado surge de estos
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FIGO derechos humanos y est respaldada por el Comit para el Estudio de los Aspectos ticos de la Reproduccin Humana de la FIGO: El consentimiento informado es un consentimiento obtenido libremente, sin amenazas o alicientes impropios, despus de proporcionarle al paciente informacin adecuada y comprensible, de forma y con lenguaje entendibles para el paciente sobre: la evaluacin de diagnstico; el objetivo, mtodo, duracin probable y beneficio esperado del tratamiento propuesto; las alternativas de tratamiento, incluyendo aquellas menos intrusivas, y el posible dolor o malestar, riesgos y efectos secundarios del tratamiento propuesto. Aunque estos criterios son claros, llevarlos a la prctica puede ser difcil y requerir mucho tiempo, por ejemplo, en aquellos lugares donde las mujeres tienen poca educacin, o cuando la pronunciada desigualdad en las relaciones de poder de una sociedad incide contra la autodeterminacin de la mujer. No obstante, estas dificultades no eximen a los mdicos que le proporcionan cuidados a la mujer, de la responsabilidad de llevar a cabo el cumplimiento de dichos criterios de consentimiento informado. Slo la mujer puede decidir si los beneficios que le proporciona un procedimiento, compensan los riesgos y molestias que pueda sufrir. Incluso si, por ejemplo, otros miembros de la familia sienten que son ellos quienes deben tomar la decisin, es obligacin tica del mdico asegurarse que su derecho humano a la libre determinacin se cumple plenamente en el proceso de comunicacin que precede a cualquier consentimiento informado. El consentimiento puede retirarse en cualquier momento. Es importante tener en cuenta que el consentimiento informado no es una firma, sino un proceso de comunicacin e interaccin. La opinin de los nios o adolescentes en una intervencin mdica debe evaluarse dentro de las limitaciones que impone su nivel de desarrollo y comprensin. Aun si una mujer no est en condiciones de decidir por s misma, a causa de incapacidad mental o retraso mental, de todos modos ella debe participar en el proceso de toma de decisiones en la medida que su capacidad lo permita, y siempre tomando en cuenta su mejor inters.
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FIGO Si los mdicos a causa de sus propias creencias religiosas o de otra ndole no desean cumplir con los criterios mencionados para el consentimiento informado porque no quieren dar informacin sobre algunas alternativas, tienen, como una cuestin de respeto de los derechos humanos del paciente, la obligacin tica de dar a conocer sus objeciones, y de referir a la paciente (con otro especialista) a fin de que pueda obtener toda la informacin necesaria para hacer una eleccin vlida.
Nota 1. Resolucin de la ONU sobre los Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental 11.2.

Lyon, junio de 2007 ASPECTOS TICOS DE LOS DERECHOS SEXUALES Y LA REPRODUCCIN Los derechos sexuales y reproductivos de las personas forman parte ntegra de los derechos humanos. Nunca se deben transferir, denegar ni hacer objeto de renuncia por razn alguna tomando como base sexo, raza, edad, idioma, religin, nacionalidad de origen, opiniones polticas ni condiciones econmicas. Para las mujeres dentro de un sistema sanitario, y especialmente cuando el que dispensa los cuidados es un obstetra o gineclogo, la declaracin de los derechos humanos, sexuales y reproductivos implica ciertos imperativos ticos. 1. Las mujeres y los hombres tienen derecho a las ms elevadas cotas de atenciones sanitarias en todos los aspectos de su salud sexual y reproductiva. Esto comprende el acceso a informacin adecuada, pertinente y precisa. Los gobiernos tienen la responsabilidad de conceder alta prioridad a las mejoras en la salud sexual y de la reproduccin. Las mujeres y los hombres tienen el derecho a decidir en lo que ataa a su sexualidad. La decisin de mantener o no relaciones sexuales no se debe someter a coacciones, discriminacin ni violencia. Las mujeres y los hombres necesitan tener acceso a mtodos legales, seguros, eficaces, asequibles y aceptables de regular su fertilidad, en consonancia con su eleccin. Las mujeres y los hombres tienen el derecho a la integridad de su

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FIGO cuerpo. La mutilacin mdicamente nociva de partes del cuerpo, asociada al sexo de una persona o a sus funciones sexuales, tal como sucede con la mutilacin sexual femenina, es ticamente inaceptable. Basilea, Mayo de 1997 ALGUNOS ASPECTOS ETICOS DE LA RELACIN ENTRE MDICO Y PACIENTE 1. Es necesario mantener una divisoria estricta entre pacientes y mdicos debido al desequilibrio de poder inherente entre ellos. Dicho desequilibrio aumenta la vulnerabilidad del paciente, de forma que existe una obligacin concomitante para el mdico de promover una toma de decisiones por el paciente que sea independiente y est bien informada. La vulneracin de tal divisoria destruye la situacin de confianza esencial para el tratamiento sanitario y el proceso de curacin. Por lo anterior, es de todo punto inaceptable en todos los momentos y circunstancias una relacin romntica o sexual entre el paciente y el mdico que lo trata. Las relaciones romnticas o sexuales distanciadas de una relacin activa entre mdico y paciente slo son aceptables cuando no exista dependencia residual alguna por parte del paciente. Otras transgresiones de la divisoria que pueden producirse debido al desequilibrio de poder incluyen peticin de asesoramiento, influencias y beneficios econmicos sobre decisiones que queden fuera de contexto del tratamientos sanitario. Todos estos factores ofrecen posibilidades de que se franquee perjudicialmente la divisoria. En cuanto a cuestiones econmicas, tales como donaciones o cuestaciones de pacientes o de sus familias, ser deseable la intervencin de terceras partes para constatar si la donacin se hace de libre voluntad y sin influencia sobre su independencia.

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Basilea, Mayo de 1997

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FIGO DIRECTRICES TICAS RELATIVAS A MUJERES EN SITUACIN DE ENFERMEDAD TERMINAL 1. 2. Los obstetras-gineclogos pueden verse envueltos en atender a mujeres cuya muerte sea inevitable. El proveedor de servicios de salud deber tener en claro qu fines de la Medicina pueden satisfacerse en la fase terminal de la enfermedad, tales como el alivio del sufrimiento y del dolor y rodear a la enferma de las mximas comodidades. Estos factores tomarn precedencia cuando los fines de curacin o remisin de la dolencia ya no puedan alcanzarse. El trnsito desde las atenciones curativas a las paliativas requiere la participacin prominente de mdicos con conocimientos especiales de los procedimientos paliativos. No obstante, el obstetra-gineclogo deber continuar realizando su labor de apoyo a la paciente y su familia. Debern dilucidarse con el mximo cuidado las preferencias de la mujer en relacin a su soporte vital. La eleccin de no intentar la resucitacin se debe consultar con la paciente a medida que cambien las circunstancias de la evolucin de la enfermedad, incluso cuando ya se haya registrado un parecer anterior. Tal consulta requerir que los mdicos eviten interponer sus propias tendencias sociales y culturales, a la hora de explicar a los pacientes los temas pertinentes. Una decisin anterior, tal como la orden No me resucite no anular la obligacin del mdico de proporcionar los mximos cuidados paliativos al final de la vida, incluido un adecuado control del dolor. Abogar por atenciones terminales adecuadas es un importante cometido de los proveedores de servicios de salud de la mujer. Las humillaciones de la pobreza son ms comunes entre las mujeres de todas las edades. Se ven abocadas a la falta de acceso a un tratamiento adecuado al final de su vida, ya en su hogar o en el hospital. Las atenciones a la paciente debern realizarse teniendo en cuenta la relacin de desigualdad de poderes entre hombres y mujeres, para garantizar el respeto al derecho de la mujer a tomar sus propias decisiones al final de su vida. Deber evitarse toda coaccin o

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FIGO discriminacin provocados por la familia o proveedores de servicios, que se basasen en razones de genero y pudiesen disminuir la calidad del tratamiento. 8. Las moribundas embarazadas pueden verse enfrentadas a dilemas entre obtener las mximas atenciones paliativas para s mismas y lograr el mayoral bienestar para el feto. Esta decisin requerir del mdico que suministre una informacin clnica equilibrada y sin prejuicios en relacin a las ventajas y perjuicios de todas las opciones posibles para la mujer misma respecto de su efecto sobre el feto.1 En una comunidad, la muerte forma parte del ciclo vital. La muerte de una persona engloba a sus familiares y amigos ms prximos y constituye un acontecimiento tan emotivo como importante. Teniendo en cuenta los deseos de la moribunda, que han de preponderar, debe hacerse toda clase de esfuerzos para no excluir a la familia y amigos del proceso del fallecimiento.

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10. Cuando la moribunda prefiera fallecer en su hogar se deber hacer todo lo posible dentro de lo que permita la situacin, bien mdica o social, para cumplir sus deseos y seguir proporcionndole las mximas atenciones paliativas que se pueda en dicho medio. 11. Las mujeres son especialmente vulnerables a padecer de un acceso insuficiente a una gestin ptima del dolor en virtud de la pobreza y de su escasa categora social. Adems, siempre pueden adolecer de la preocupacin de que el gasto en aliviar sus dolores podra empobrecer a su familia. Estos factores podran influir en que las mujeres contemplasen medios para poner fin a sus vidas, tales como suicidio asistido o eutanasia activa. El empleo de medicamentos u otros medios cuyo fin primario sea el de aliviar el sufrimiento y el dolor podrn considerarse ticos incluso cuando puedan acortar la vida. Su empleo deliberado para producir la muerte es ticamente inaceptable. Londres, abril 1999

1 Vanse las directrices ticas relativas a Intervenciones para el Bienestar del Feto.

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FIGO CONFIDENCIALIDAD, PRIVACIDAD Y SEGUIRDAD DE LA INFORMACCION SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES Antecedentes Desde los tiempos antiguos, los mdicos se han sentido profesionalmente obligados a conservar el secreto de lo que puedan ver u or en el transcurso de un tratamiento. Hay dos conceptos entrelazados de confidencialidad y privacidad que son de importancia esencial en el sensibilsimo terreno de las cuestiones que se consideran en el curso del tratamiento sanitario de la mujer. La privacidad tiene un marco conceptual ms amplio, que comprende los aspectos de las decisiones, del fsico y de la informacin. La privacidad de las decisiones afirma el derecho humano a elegir, especialmente en los tratamientos mdicos, sin la intervencin estatal ni de otros, en pro de la autonoma personal. La privacidad fsica afirma el derecho de la persona de conceder o negar permiso para su reconocimiento fsico, pero incluso si el permiso se concede, sigue necesitndose cuidadosa proteccin contra innecesarios o embarazosos contactos o exposicin del cuerpo. La privacidad de informacin se centra en las cuestiones de confidencialidad del tratamiento mdico y es la ms importante entre todas estas obligaciones ticas, especialmente en ambientes donde puede haber acceso informtico, acceso de los seguros, acceso del gobierno y mltiple procuradura de los suministradores sanitarios al acceso a los antecedentes del paciente. Las mujeres son particularmente vulnerables a daos personales o discriminacin cuando se infringe la confidencialidad, especialmente en circunstancia de violencia domstica, enfermedades de transmisin sexual o pruebas previas a la resolucin. Por sus mayores riesgos por tales infracciones de confidencialidad, existe la obligacin de los profesionales sanitarios para garantizrsela en mayor medida. Ya se ha reconocido que los modernos principios de proteccin de los datos personales tienen importantes consecuencias para el debido almacenamiento, gestin y procesamiento de los datos personales. Estos principios exigen lo siguiente:
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Que los datos sean precisos y estn al da Que los datos almacenados sean adecuados, pertinentes y escuetos

FIGO Que los datos se muestren al paciente para que verifique su veracidad Que los datos se procesen equitativa y legalmente Que los datos no se almacenen durante ms tiempo de lo que requieran los intereses del paciente La proteccin de los datos requiere lo siguiente: (i) Seguridad contra indebido acceso a ellos (ii) Rpido acceso a ellos en inters del paciente (iii) Seguridad contra prdida o destruccin accidentales

La informacin clnica que se obtenga durante el tratamiento de los pacientes es muy importante para atenderlos y para mejorar los servicios sanitarios, la salud pblica y los progresos de la investigacin mdica. Compartir informacin cuando el paciente sea menor de edad o incompetente podra suscitar preocupaciones especiales sobre la confidencialidad. Adems, cuando la informacin relativa al estado de salud de una persona tenga graves repercusiones sobre la salud de los dems, podr presentarse el dilema de si desacatar o no la obligacin de confidencialidad para evitar daos a terceros. Los pacientes competentes tienen derecho a acceder a su historial mdico y a que se interpreten para ellos los datos, as como a objetar a la inclusin de informaciones concretas. Los pacientes tambin tienen derecho a corregir toda informacin fctica inexacta que aparezca en su historial. Si los pacientes quieren que se borre informacin y esto afectase palpablemente a sucesivos tratamientos, los mdicos debern informarles de los efectos deletreos de eliminar la informacin y escribir una nota al respecto en el registro de informacin al paciente. Los progresos en informtica ofrecen a un tiempo la promesa de hacer ms accesible al paciente en inters de ste, pero tambin mayor riesgo de que se vulnere la privacidad y confidencialidad del individuo. Adems, las exigencias de informacin sanitaria por parte de las compaas de seguros mdicos, organizaciones legales u otras entidades podran oponer otro reto a conservar la confidencialidad. Junto con los ms tradicionales principios de privacidad y confidencialidad, los principios de proteger los datos aaden otro nivel de de seguridad a la informacin particular. Esto es, que cuando las entidades
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FIGO pblicas tengan acceso legtimo a los datos particulares, quedarn obligadas a deberes de confidencialidad. Esto significa que el almacenamiento de datos, por ejemplo en archivos o en registros electrnicos, podr hacerse dentro del derecho de propiedad del personal mdico o, por ejemplo, de hospitales o clnicas, pero de manera que la informacin contine en control del paciente identificado. El personal e instituciones mdicas son fideicomisarios de la informacin y estn sometidos a deberes ticos de gestin concienzuda en pro de los pacientes. Recomendaciones 1. 2. Los pacientes tienen derecho prioritario al control de la confidencialidad de sus datos. Los mdicos y entidades clnicas deben garantizar que los datos que conserven de los pacientes sean exactos, completos y escuetos, para su almacenamiento. Los pacientes competentes tendrn derecho a acceder a su historial mdico, a la interpretacin del mismo y a objetar a que se incluyan en l informaciones concretas. Todo facultativo tiene el deber de respetar y salvaguardar los derechos particulares de sus pacientes a la privacidad y confidencialidad de su informacin clnica en todo escenario, incluidos los no oficiales (por ejemplo conversaciones en vestbulos, ascensores, reuniones sociales, publicaciones y conversaciones). La seguridad de la informacin clnica, especialmente cuando se retransmite entre instituciones o a los pacientes que poseen medios de correo electrnico, requiere estricta adhesin a los protocolos de seguridad y a los de proteccin de datos. Adems, el mdico deber defender la continua mejora de la seguridad de los sistemas electrnicos de grabacin. No todos los componentes de un equipo mdico tienen derecho al acceso a la informacin de los pacientes: no obstante, una vez conocida, cabe a todos ellos la misma obligacin de confidencialidad. Cuando la salud de un paciente tenga consecuencias nocivas para otros, el mdico tendr obligacin de consultar con la persona y

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FIGO obtener su consentimiento para que la informacin pueda comunicarse a quienes sea menester. En caso de amenaza directa e inmediatamente identificable contra la vida de una persona concreta, el mdico tendr derecho a informar de los riesgos a quienes corresponda. 8. Generalmente, los pacientes tendrn derecho a ser informados sobre la salud de los menores que dependan de ellos y participar en la toma de decisiones. Sin embargo, el desarrollo de la capacidad de los menores para tomar decisiones sanitarias se encuentra en continua evolucin, y, en los casos en que el menor entienda las cuestiones mdicas, el mdico quedar justificado para vedar informacin a la familia del menor. Esto tambin corresponder cuando la revelacin de la informacin pueda conducir a perjudicar directa y gravemente al menor. No se comunicar informacin alguna sobre el paciente a compaas de seguros ni a sus representantes mdicos, ni tampoco a otras entidades, si no se cuenta para esto con el consentimiento expreso y bien informado de la persona de que se trate.

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10. Debe hacerse el mximo esfuerzo para que se garantice la confidencialidad de los historiales cuando su vulneracin pueda repercutir sobre la seguridad personal de una mujer o sobre su acceso a tratamiento mdico. Esto podra necesitar que se mantengan registros por separado o cdigos de separacin relativos a aspectos sensibles, garanta de la privacidad y particularidad de conversaciones con el personal clnico y claros mecanismos para la comunicacin de resultados o pruebas, que debern convenirse con cada mujer. La separacin de historiales y mediante cdigos podra comprometer el rgimen sanitario de la persona, pero esta posibilidad deber debatirse con ella. 11. La informacin sanitaria se deber facilitar para investigaciones mdicas y la mejora de los sistemas sanitarios, siempre y cuando que se mantenga annima. 12. Muchas de las circunstancias que rodean a los encuentros mdicos de otro modo confidenciales, podran poner en peligro la confidencialidad. La identidad de una clnica, el membrete en la carta
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FIGO de un paciente, el color de los comprimidos anticonceptivos y otros particulares podran identificar informacin clnica que hubiera debido ser confidencial. Hay que atender a estas pistas secundarias que rodean a los encuentros mdicos para conservar la confidencialidad y son parte esencial de garantizar al paciente su confidencialidad en los tratamientos clnicos. 13. Incluso cuando un mdico no tenga relacin con un paciente, toda informacin clnica que reciba sobre l deber mantenerse en rgimen de estricta confianza. Luxor, noviembre de 2005 REBANAMIENTO GENITAL FEMININO 1. El rebanamiento genital femenino se refiere a la mutilacin genital o circuncisin femenina y es un problema mundial. Se practica en todos los continentes del mundo. Se estima que entre 100 y 140 millones de jovencitas y mujeres del planeta han sido sometidas a una forma u otra de rebanamiento genital. A pesar de todos los esfuerzos para que se abandone esta prctica, se estima que hasta 3 millones de nias y jovencitas son sometidas a ella en el frica subsahariana, Egipto y el Sudn. Aunque esta ablacin se est ilegalizando cada vez ms en el mbito mundial, no ha disminuido el nmero de nias que la sufren. Los gobiernos no tienen medios para vigilar su propagacin y prctica. El rebanamiento es fsicamente invasivo y emocionalmente perjudicial. Se asocia a complicaciones inmediatas que ponen en peligro la vida de la nia, as como con complicaciones a largo plazo, que pueden afectar gravemente a su salud reproductiva, sexual y mental. No existen pruebas histricas que indiquen en qu continente empez el rebanamiento ni qu tipo de procedimiento fue el primero. Fue practicado por los fenicios, hititas, etopes y antiguos egipcios. Son varios los factores culturales que apoyan la continuacin de esta costumbre, y comprenden las identidades culturales y de los sexos, la

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FIGO creencia de que controla las funciones sexuales y reproductivas de la mujer, creencias en limpieza e higiene y creencias de que favorece la virginidad y la castidad, as como el placer sexual de los hombres. 6. Las alegaciones de que la religin exige esta costumbre estn refutadas por la mayora de los lderes religiosos y fes, comprendida el Islam, que prohben la violacin del cuerpo humano y el sacrificio de la salud y bienestar particulares sin ventaja alguna para el bienestar de la comunidad.

Aspectos ticos 1. Segn afirma la resolucin de la FIGO en Montreal, en 1994, el rebanamiento genital femenino as antitico y viola los principios de los derechos humanos. La autonoma presupone el derecho de las personas a tomar las decisiones que les afectan a ellas mismas. El rebanamiento suscita conflictos entre las decisiones de los padres, que se arrogan las de sus hijos, las de los menores que dependen de ellos y los profesionales sanitarios. Quedan en cuestin el sacrificio de nias inocentes, generalmente entre los 4 y los 10 aos de edad, debido a las creencias de sus padres, y que requiere una proteccin especial para ellas. El rebanamiento genital femenino vulnera los derechos humanos hasta las cotas ms altas de la salubridad, as como la integridad fsica en ausencia de todo recurso mdico. El tratamiento mdico del rebanamiento, incluso cuando pueda reducir los riesgos fsicos inmediatos, desdea sus complicaciones fsicas y psicolgicas, y sigue ofendiendo a los principios ticos de los derechos humanos, y muy especialmente los derechos de los nios. Crea una aprobacin tcita que slo impulsa este comportamiento, en lugar de la desaprobacin consuetudinaria y el desnimo a cambiar los comportamientos. El rebanamiento es un caso extremo de la discriminacin sexual, como medio de control de la sexualidad femenina. Niega a las nias y a las mujeres el pleno derecho a disfrutar de su integridad personal, tanto fsica como psicolgica, as como de sus derechos y libertades.
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FIGO 6. El rebanamiento es el abuso irreparable e irreversible de la hembra infantil. Vulnera el derecho a la proteccin de las nias, contra lo que indican los principios ticos de la beneficencia, la justicia y la evitacin de maleficencia.

Recomendaciones 1. Los nios deben disfrutar de la oportunidad de desarrollarse fsicamente de forma saludable, recibir adecuada atencin mdica y vivir protegidos de toda forma de violencia, lesiones, abusos y mutilaciones. Estos derechos no deben sacrificarse a interpretaciones culturales perjudiciales. Esto supone una obligacin para los profesionales sanitarios y programadores polticos de promover la concienciacin pblica de que es posible abandonar costumbres perjudiciales sin abandonar los aspectos relevantes de sus culturas. La mejor forma de extirpar esta costumbre sera el aleccionamiento del pblico, de los profesionales y practicantes de la salud, lderes de las comunidades, educadores, cientficos sociales, activistas de los derechos humanos y otros que ponen en prctica estas actuaciones, con el fin de que disparen la concienciacin sobre el alcance del problema y los peligros del rebanamiento sexual femenino. Para llegar a lo que se contempla, son muy convenientes las asociaciones con lderes religiosos para corregir las malas interpretaciones de la religin y el rebanamiento sexual, demostrando que ste no es parte de ninguna exigencia religiosa. La cesacin del rebanamiento sexual femenino necesita de cooperacin a niveles nacionales e internacionales. Los organismos de las Naciones Unidas (comprendidos UNICEF, UNFPA, OMS), as como la FIGO y otras entidades, ya han tomado medidas para la abolicin de esta costumbre. Las sociedades filiales de la FIGO deben asociarse a sta y a los organismos internacionales para promulgar firmes directrices, de manera que sus socios no participen en estas actividades. Deber impartirse tratamiento a las mujeres de todas las edades que hayan sufrido la rebanacin sexual, comprendidos los estadios de embarazo y alumbramiento, con toda simpata, respeto y cuidados

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FIGO basados en las pruebas mdicas. Segn las legislaciones de los lugares donde corresponda, a las mujeres debidamente informadas que hayan sido infibuladas y que, tras parir soliciten particularmente su resuturacin, no deber rehusrseles tratamiento. No obstante, los facultativos debern explicar las ventajas de la desfibulacin, advirtiendo a la mujer que no se exponga de nuevo a la sutura. Tambin debe acentuarse que todos los procedimientos rebanadores sufren la condena profesional. 7. El tratamiento mdico de las mujeres sometidas al rebanamiento deber ser condenado a todos los niveles nacionales e internacionales. Cabe a todas las entidades y organizaciones profesionales aconsejar a sus socios y a todos los trabajadores sanitarios que no practiquen el rebanamiento sexual de las mujeres, exigiendo responsabilidades por tal actividad antitica.

Londres, marzo de 2006 DIRECTRICES TICAS SOBRE LA OBJECIN DE CONCIENCIA Antecedentes 1. El principal compromiso de los obstetras y gineclogos (los facultativos) es el de servir al bienestar y salubridad reproductiva de las mujeres. Los facultativos que se vean incapaces de cuidar de sus pacientes con medios indicados por la Medicina por razones personales de conciencia, no dejarn por ello de ser ticamente responsables ante ellos. Cuando los facultativos se sientan obligados a poner sus intereses personales de conciencia ante los intereses de sus pacientes, se encontrarn ante un conflicto de intereses. No todos los conflictos pueden evitarse, pero cuando no puedan ser evitados, podrn resolverse mediante franca revelacin; esto es, los facultativos debern informar a sus posibles pacientes de los tratamientos a los que ellos mismos se oponen por motivos personales de conciencia. Los facultativos tienen el deber de informar a sus pacientes de todas las opciones mdicas que se les ofrecen en su tratamiento, comprendidas las opciones en que los propios facultativos se niegan a
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FIGO participar. Cuando el paciente elija alguna de estas ltimas opciones, los facultativos se regirn por el Marco tico de los Tratamientos de Obstetricia y Ginecologa (1994), cuyo prrafo 4 dice as: 3. Si, por razones no clnicas, el mdico fuese incapaz o se mostrase remiso a ofrecer un servicio mdico deseado por el paciente, deber hacer todo lo posible para referir el caso a personas adecuadas. Los facultativos tendrn tanto derecho a tratar como a negarse a tratar clnicamente a sus pacientes con arreglo a su conciencia personal. Como profesionales debidamente formados y autorizados, les cabr la obligacin de aplicar el entendimiento profesional de la ciencia mdica y reproductiva, sin superponer diferentes caracterizaciones de procedimientos basndose en sus creencias personales. Cuando, en una emergencia, slo se puedan salvar las vidas de los pacientes o su salud fsica o mental mediante procedimientos a los que objete el facultativo, y ste no pueda referir a tiempo a los pacientes a facultativos no objetantes, el facultativo deber ceder ante la prioridad de las vidas, salud y bienestar de los pacientes, efectuando o participando en los procedimientos indicados.

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Directrices 1. El deber de conciencia primordial de los obstetras y gineclogos (facultativos) ser en todo momento el de tratar o beneficiar o impedir el dao de los pacientes de cuyo cuidado son responsables. En el tratamiento a los pacientes, toda objecin de conciencia ser secundaria al antedicho deber primordial. El suministro de beneficios y la prevencin de daos requiere de los facultativos que proporcionen a tales pacientes acceso a tiempo a servicios clnicos, comprendidos los de informar acerca de las opciones mdicas indicadas para su estado o de procedimientos para sus cuidados en los que el facultativo objete a participar por motivos de conciencia. Recae sobre los facultativos el deber profesional de observar las definiciones determinadas cientfica y profesionalmente, con el

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FIGO cuidado e integridad necesarios para no desfigurarlas o descaracterizarlas por mor de creencias personales. 4. Los facultativos tienen derecho a sus convicciones de conciencia, respecto a proceder o no a tratamientos legales y a no sufrir discriminacin sobre la base de sus convicciones. El derecho de los facultativos a que se respeten sus decisiones a la hora de elegir los procedimientos clnicos en los que participen requiere que ellos, a su vez, respeten las decisiones de sus pacientes, dentro del abanico de opciones clnicamente indicadas para tratarlos. Los pacientes tienen derecho a ser referidos a otros facultativos obrando de buena fe, respecto a los procedimientos clnicamente indicados para el tratamiento al que el facultativo objete y a facultativos que no tengan objecin al mismo. La transferencia de servicios no constituye participacin en ninguno de los procedimientos convenidos entre los pacientes y los facultativos a quienes sean transferidos. Cuando el facultativo no pueda referir sus pacientes a otros facultativos a tiempo y el retraso pueda poner en peligro su salud y bienestar, tal como cuando la paciente padezca de un embarazo que no desee (vase la Definicin de Embarazo, Recomendaciones sobre Cuestiones ticas en Obstetricia y Ginecologa de la FIGO, pgina 326, relativa a que el embarazo comienza con la implantacin del concepto en la mujer). En situaciones de emergencia y para conservar la vida o la salud fsica o mental, los facultativos debern proporcionar a sus pacientes los tratamientos clnicamente indicados que elijan sus pacientes, prescindiendo de las objeciones personales de los facultativos.

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Agosto de 2005 OBLIGACIONES PROFESIONALES HACIA LOS COLEGES OBSTETRAS Y GINECLOGOS Recaen sobre los obstetras y gineclogos las responsabilidades relativas a mujeres de todas las edades. En el transcurso de los tratamientos
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FIGO competentes, responsables y basados en pruebas fidedignas dentro de los oportunos parmetros legales, los facultativos de las sociedades afiliadas se han enfrentado a intimidaciones y abrogacin de sus derechos humanos y civiles. Constituye obligacin profesional de todas las sociedades afiliadas y sus socios abogar por los derechos y seguridad de cada obstetra y gineclogo para que ejerzan sus profesiones dentro de la ley y con proteccin contra interferencias e intimidaciones de todas clases, gubernamentales o no.

ATENCIN DE LA SALUD REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES Y JVENES Y EL ASPECTO DE LA CONFIDENCIALIDAD Antecedentes 1. Las mejoras en la salud sexual y reproductiva de la gente joven reducen la probabilidad de los embarazos en las adolescentes no casadas y los altos costos sociales y econmicos inmediatos y a largo plazo que les son inherentes. El retrasar la edad para contraer matrimonio no forzado y una reproduccin bien programada sirven para fomentar mayores oportunidades sociales y econmicas en beneficio de los individuos, las familias, incluyendo los menores, y la sociedad. La prevencin de las enfermedades de transmisin sexual (ETS), incluyendo el sida, reduce el estigma social, y ayuda a los jvenes y a conservar la salud de las familias que formarn en el futuro. Los profesionales de la salud, en especial los gineclogos, deben hacer nfasis en mejorar el acceso de los jvenes a la educacin y a los servicios de salud sexual y reproductiva. Los profesionales de la salud deben respetar, proteger, y promover los derechos de los jvenes a tener acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, y alentar a sus colaboradores para que hagan lo mismo. El derecho a la salud sexual y reproductiva incluye el derecho a la confidencialidad de los servicios de salud que se solicitan y proporcionan. El temor de los jvenes de que su confidencialidad pueda ser violada puede disuadirlos de intentar obtener o de aceptar educacin y servicios relacionados con la proteccin y promocin de

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FIGO su salud sexual y reproductiva, incluyendo la proteccin en contra de las ETS y la prevencin de los embarazos no deseados. 4. La Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio, suscrita por todos salvo dos de los pases del mundo, reconoce que los derechos de los padres de un menor o de su tutor adulto sern respetados en consonancia con la evolucin de las facultades del menor. Muchos de los sistemas jurdicos incorporan este principio al reconocer la facultad decisoria independiente de los menores maduros. Adicionalmente, la Convencin establece que en todas las medidas concernientes a los nios [hasta los 18 aos a menos que adquieran su independencia antes por efecto de la ley]una consideracin primordial a la que se atender ser el inters superior del nio. La evaluacin de las facultades de los menores puede involucrar el consultar a otros profesionales mdicos y otros relacionados, bajo condiciones ordinarias de confidencialidad profesional. La determinacin del inters superior del menor debe tomar en cuenta los propios puntos de vista y preferencias del menor, estipulando la Convencin que se tendrn debidamente en cuenta, en funcin de la edad y madurez del nio. En todo el mundo el embarazo es una de las principales causas de muerte de mujeres entre los 15 y 19 aos de edad, debido a las complicaciones como resultado del parto y los abortos practicados en condiciones inseguras. La actividad sexual tambin tiene como resultado la morbilidad de las jvenes como consecuencia del embarazo y las ETS. Se estima que casi 12 millones de jvenes viven con VIH/SIDA, de los cuales 62% son mujeres. Los jvenes deben tener acceso libre a la gama completa de servicios de salud sexuales y reproductivos, incluyendo la educacin, la asesora y los medios para poder hacer preguntas sin sentirse avergonzados, culpables o recriminados. Su derecho humano a tener acceso a los servicios de salud, en particular los servicios preventivos, incluye el que se suministren los servicios en condiciones tales de seguridad que garanticen su confidencialidad al grado mximo posible, en consonancia con la evolucin de sus facultades para tomar decisiones que afectan sus propias vidas.
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FIGO Recomendaciones 1. Los proveedores de servicios de salud deben reconocer que los adolescentes y jvenes pueden tener la capacidad de tomar decisiones de importancia que afectan su vida por s mismos. La edad cronolgica no debera determinar los derechos de los jvenes para tomar por s mismos las decisiones en salud sexual y reproductiva. Los derechos se deberan determinar sobre la base de su capacidad individual para entender los efectos y las implicaciones que puede tener su eleccin. Cuando se determina que un adolescente o joven es capaz de tomar por s mismo decisiones relacionadas con su tratamiento u otras decisiones relacionadas, se le debe otorgar la misma confidencialidad mdica profesional otorgada a los pacientes adultos, y se les debe informar que tal confidencialidad ser protegida adecuadamente. Las asociaciones nacionales y los gineclogos y obstetras deben alentar las reformas a las leyes y polticas que restringen el acceso de los jvenes a los servicios de salud reproductiva, y deben trabajar junto con los gobiernos, los polticos y, por ejemplo, organismos no gubernamentales para fomentar la educacin sexual y reproductiva de los jvenes y su derecho a tener acceso a los servicios, garantizando su confidencialidad. Se debe alentar a los pacientes jvenes a que involucren a sus padres, tutores adultos y/o amigos en su cuidado, y se les debe ofrecer asesora si se rehsan, especialmente cuando el abuso o la explotacin sexual pueden explicar su rechazo a hacerlo. Las explicaciones que ofrecen los pacientes jvenes sobre las circunstancias que los afectan deben tomarse seriamente y se debe brindar una asistencia apropiada. La atencin debe brindarse sin expresar juicios de valor, pero los profesionales de la salud y/o los asesores pueden proporcionar consejos sobre las desventajas de las relaciones sexuales prematuras, incluyendo el riesgo de adquirir ETS tales como el sida. El suministro de los servicios de salud debe ser sensible a la capacidad de los jvenes para expresar su consentimiento, y tomar en cuenta su futuro previsible en caso de que no se les suministren los servicios. Los proveedores de servicios de salud deben garantizar que se

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FIGO mantenga la confidencialidad de los jvenes cuando stos ingresan a sus instalaciones y a las reas de espera, asesora y tratamiento. 7. Se debe ofrecer a los pacientes jvenes literatura comprensible que puedan conservar, en la que se expliquen las opciones de atencin disponibles, o una lnea telefnica de ayuda a travs de la cual puedan obtener en forma annima asesora en salud sexual y reproductiva. Los proveedores de los servicios de salud deben tener en cuenta que los costos y la logstica de los servicios pueden determinar si los jvenes tendrn acceso a la asesora y los servicios.

Lyon, junio de 2007 VACUNA CONTRA EL VPH Y ESTRATEGIAS DE DETECCIN PARA LA ELIMINACIN DEL CNCER CERVICAL Introduccin y antecedentes 1. El cncer cervical es la causa ms comn de muerte por cncer para las mujeres en los pases en vas de desarrollo y en los pases desarrollados aumenta en aquellas mujeres que han disminuido su acceso a la atencin de la salud. Las mujeres tienen derecho al nivel ms alto posible de salud fsica y mental y a que sus gobiernos atiendan sus derechos de salud. Los subtipos 16 y 18 del VPH, son causantes de aproximadamente un 70% del cncer cervical en todo el mundo, con patrones regionales que incluyen varios otros subtipos oncognicos. El VPH es una enfermedad transmisible sexualmente para la cual la carga de mortandad y discapacidad recae de manera desproporcionada sobre la mujer. Hoy en da, el cncer cervical virtualmente se ha convertido en una enfermedad prevenible mediante la combinacin de la vacunacin y de estrategias de deteccin para identificar y tratar enfermedades preinvasivas. Para que sean eficaces las actuales vacunas para VPH 16, 18 se deben aplicar a una edad anterior a la exposicin viral.
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FIGO 7. Retrasos en la introduccin de la vacuna para consumo general tendr como resultado que las nuevas generaciones se vean en riesgo de contraer cncer cervical.

Recomendaciones 1. Educar a los profesionales de la salud y a las comunidades sobre la prevencin del cncer cervical mediante estrategias de vacunacin y deteccin, es una obligacin de los profesionales de la salud, en particular obstetras/gineclogos. El desarrollo y mantenimiento de estrategias de deteccin debe encararse para la mujer independientemente de la estrategia de vacunacin, debido al riesgo permanente para mujeres no vacunadas, las mujeres expuestas antes de la vacunacin, o aquellas que tienen un subtipo de VPH oncognico descubierto. Los obstetras/gineclogos debieran abogar por enfoques de vacunacin y deteccin amigables para los jvenes, que incluyan atencin primaria, pediatra y a otros profesionales de la salud y que enfrenten los singulares asuntos sobre confidencialidad y privacidad de esta edad. Es necesario desarrollar asociaciones comunidad-nacional-ONGsOMS para crear la asequibilidad requerida para programas de vacunacin y deteccin para prevenir el cncer cervical. Los obstetras/gineclogos tienen obligacin de abogar a favor de la vacunacin y deteccin y de ayudar en la creacin de coaliciones para abordar la prevencin del cncer cervical.

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Lyon, junio de 2007 INCLUSIN EQUITATIVA DE LAS MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA EN LA INVESTIGACIN Antecedentes Se ha excluido directamente a las mujeres en edad reproductiva de la investigacin debido a la preocupacin de que se presente un embarazo a
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FIGO esta edad; indirectamente al crear barreras para su inclusin mediante requerimiento de series de pruebas de embarazo y el uso de la anticoncepcin y barreras legales que impiden a las mujeres en edad reproductiva tomar decisiones sobre su propio cuidado, incluyendo su participacin en pruebas clnicas. Las consecuencias de estas acciones son significativas puesto que tienen como resultado que los frmacos se usen en poblaciones en las que no se han probado, aumentando la tasa de reaccin al frmaco o de falla, o bien el que se impida el acceso a nuevos frmacos que pueden salvar vidas. Los argumentos de proteccin del feto, que excluyen a las mujeres en edad reproductiva, ponen en duda la capacidad de la mujer de elegir en forma razonada sobre su fertilidad mientras participa en un estudio clnico, restringiendo su derecho a elegir en aspectos relacionados con el cuidado de la salud, la reproduccin y la participacin en pruebas clnicas. Directrices 1. La participacin en pruebas clnicas de mujeres en edad reproductiva requiere que las mujeres sean capaces de elegir por s mismas, libres de coercin, en aspectos relacionados con el cuidado de la salud as como el que tengan acceso a la planificacin familiar. Las mujeres en edad reproductiva son capaces de tomar decisiones relacionadas con los riesgos de teratogenicidad potencial como parte del proceso decisorio relacionado con la posibilidad de participar o no en una prueba clnica y esta eleccin debe ser suya. Incluso en el caso de que no tenga acceso a la anticoncepcin o el aborto, el derecho de la mujer de considerar los riesgos que presenta la prueba clnica en trminos de la teratogenicidad y su propia capacidad reproductiva debe ser ejercido por la propia mujer. Los requerimientos para probar la infertilidad con mltiples pruebas de embarazo, o para probar mediante la confirmacin patolgica de la histerectoma o la ooforectoma, pueden producir barreras sicolgicas y prcticas que desalientan y pueden causar dao sicolgico a las posibles sujetos de la investigacin. El consentimiento a la participacin debe en todos los casos ser el resultado de la eleccin autnoma e informada de las mujeres en edad reproductiva.
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FIGO 5. Un beneficio clave de la inclusin es la identificacin de efectos colaterales potencialmente dainos bajo condiciones de prueba cuidadosamente controladas en vez de identificarlos despus de la comercializacin y uso del frmaco, caso en el cual ms mujeres pueden sufrir los daos antes de que se identifiquen los efectos colaterales. Las mujeres tienen un derecho igual a gozar de los beneficios (y a sufrir los daos) resultado de la investigacin y de los conocimientos obtenidos que sustentaran la dosificacin y la informacin del frmaco una vez que este ingresa al mercado.

Paris, octubre de 2008

ASPECTOS RELATIVOS A LA GENETICA, INVESTIGACION PRE-EMBRIONICA LA CLONACIN DE SERES HUMANOS Antecedentes 1. En 1997 se registr el primer nacimiento de una mamfero mediante Transplante Somtico de Ncleos de Clulas (TSNC), concretamente de la oveja Dolly, demostrndose as la factibilidad de la reproduccin asexual de los mamferos. Adems existe informacin del xito en la clonacin de otro mamferos, lo que apoya las probabilidades de que la clonacin pueda generar seres humanos. Esta tcnica presenta un escaso ndice de xitos, con gran proporcin de abortos espontneos, y complicaciones tales como el riesgo de numerosa progenie y el fallo del sistema inmunolgico. Por lo dicho, prcticamente todos los cientficos consideran que el TSNC no encierra condiciones de seguridad. En s, esto constituye una avasalladora objecin para la utilizarlo en la reproduccin humana en estos momentos. Las investigaciones sobre el TSNC es necesaria, puesto que esta tcnica puede impedir el rechazo de clulas donadas y puede ser un instrumento excepcional para comprender los desrdenes genticos. En su mayora, los cientficos estn de acuerdo en que deben

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FIGO continuarse las investigaciones del TSNC en seres humanos, por lo menos para fines de clonacin teraputica. Recomendaciones 1. 2. Es importante la formacin del pblico sobre las diferencias entre la clonacin reproductiva y teraputica (o para investigaciones). La clonacin para producir personas humanas mediante el TSNC no es aceptable sobre la base de la seguridad personal. Las investigaciones con animales podran justificarse ticamente por sus posibles ventajas para los seres humanos. Se fomenta la investigacin de clulas madre de embriones humanos, producidos mediante el TSNC para producir diferentes cadenas celulares con fines teraputicos a objeto de aliviar el sufrimiento humano, dentro de lo que dispongan las directrices ticas.

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Luxor, noviembre de 2005 PATENTES DE GENES HUMANOS Antecedentes 1. En los prximos aos se conocern todos los eslabones de la cadena del genoma humano. Los gobiernos han instituido sistemas de patentes para fomentar las innovaciones. La patente proporciona al inventor derechos exclusivos en monopolio durante cierto tiempo, a cambio de revelar a todo el mundo los particulares del invento, de forma que ste entre a formar parte del acervo general de conocimientos. Debido a las inversiones en investigacin fomentadas por la posibilidad de obtener patentes se dispone ahora de muchos productos y procesos beneficiosos, comprendidos eficaces agentes preventivos y teraputicos contra graves enfermedades. Sin embargo, la legislacin sobre patentes est orientada a tratar con materia inerte y ahora es necesario estimar si es conveniente actuar de igual manera con los genes humanos.
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FIGO 3. Las decisiones correspondientes se toman actualmente en las oficinas de patentes, que no estn estructuradas para tomar en cuenta las ms profundas consecuencias sociales, sanitarias, econmicas y ticas de patentar genes humanos. Hay muchos que consideran que el genoma humano pertenece a todos y que permitir la privatizacin de ciertas secuencias de genes mediante patentes es una injerencia en el patrimonio comn. Da mayor peso a esta opinin el hecho de que gran cantidad del trabajo fundamental de investigacin y apercibimiento del ADN se ha realizado por organizaciones de investigacin que trabajan con fondos del contribuyente y por instituciones benficas. Si se permite patentar los genes humanos o fragmentos del genoma, esto podra tener efectos econmicos distributivos para ciertos pases y entre pases. El dinero y el poder se acumularn en los dueos de tales patentes, que con gran probabilidad sern compaas multinacionales. Tambin existe el peligro de que la necesidad de compensacin por las grandes inversiones realizadas por tales compaas conduzca a una mercadotecnia de agresin y a un uso prematuro y abuso de sondas y productos genticos. Incluso aunque las aportaciones privadas del sector proporcionan gran parte de los fondos de investigacin y desarrollo en este campo, el permitir que los intereses particulares se apoderen de los genes humanos podra no ser conducente al bien comn.

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Recomendaciones 1. 2. Los gobiernos y la comunidad internacional tienen la responsabilidad de proteger los intereses pblicos en este campo. Entre tanto, las oficinas de patentes debern actuar con gran cautela y toda prudencia a la hora de hacer sus evaluaciones. stas debern incluir las consideraciones de posibles repercusiones globales de carcter nacional e internacional. La forma en que tratemos la adjudicacin de patentes de los genes humanos tiene consecuencias para la humanidad. Se trata de un problema mundial, que ninguna nacin puede resolver por s sola.

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FIGO 4. Por lo anterior, exhortamos al organismo de las Naciones Unidas en particular y a los sistemas de pblica eleccin en general, a que sometan a estudio y debate los temas correspondientes, de forma que se pueda decidir sobre ellos democrticamente y teniendo en cuenta el bien pblico a largo plazo.

Basilea, mayo de 1997 INVESTIGACIONES SOBRE LOS EMBRIONES Antecedentes 1. Desde principios del decenio de 1980, han venido publicndose estudios sobre las clulas madre embrionarias de animales. Se han ofrecido investigaciones y empleo teraputico de la diferenciacin celular para la regeneracin de tejidos frente a una serie de enfermedades graves pero corrientes. Las clulas madre conservan su potencia de autorrenovacin y diferenciacin en uno o varios tipos de clulas. Pueden obtenerse en embriones, sangre del cordn umbilical, fetos o adultos. En los seres humanos pueden obtenerse de embriones supernumerarios (en la fase de blastocito) en ciclos de fertilizacin in vitro, embriones criados de novo a partir de gametos donados o posiblemente de embriones clonados mediante Transplante Somtico de Ncleos Celulares (siglas inglesas SCNT). La investigacin con embriones es necesaria para mejorar los tratamientos de fertilidad. Los ensayos con animales manifiestan una promesa de elucidacin de la utilidad de las tcnicas a partir de clulas madre par combatir muchas enfermedades, as como para mejorar los tratamientos de fertilidad. Sin embargo, existen preocupaciones concretas acerca del uso de embriones humanos en las investigaciones, que se derivan de la categora incierta de la implantacin previa del embrin en la mayora de las sociedades. Los dilemas ticos rodean a la necesidad de la creacin de embriones con fines especficos de investigacin. La creacin e investigacin de embriones previamente implantados especialmente con fines de
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FIGO investigacin slo sern aceptables cuando la informacin no pueda realizarse en embriones supernumerarios ya existentes. 5. Es imprescindible que no exista coaccin ni induccin indebida sobre mujeres ni hombres para que donen esperma, oocitos ni embriones para realizar investigaciones con ellos. Cuando los embriones se crean de novo, una importante preocupacin es la fuente de obtencin de oocitos con fines del SCNT. El procedimiento conlleva ms riesgos para las hembras, quienes necesitarn ser protegidas cuidadosamente mediante el suministro de informacin sobre las consecuencias de su donacin. Las nuevas tcnicas, tales como la maduracin in vitro ofrecen otras alternativas para crear oocitos. Los oocitos inmaduros se pueden obtener del tejido ovrico de los fetos, nios y mujeres en situacin pre y postmenrquica. Las consecuencias ticas relativas a cada una de dichas fuentes son complejas y controvertidas.

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Recomendaciones 1. 2. Para las posibilidades de investigacin con uso de embriones, deber conseguirse consentimiento especfico a la hora de tomar gametos. En programas de fertilizacin in vitro, deber recabarse el consentimiento de los que reciban los embriones resultantes, respecto del empleo de los embriones supernumerarios para fines de investigacin. No deberan crearse embriones para investigacin a menos que exista una necesidad demostrada de estudios planificados, que debern presentarse ante el comit de tica para su evaluacin y revisin entre colegas. Tambin debern continuar las investigaciones sobre otras alternativas de tratamiento. Las mujeres debern ser protegidas contra toda coaccin o influenciacin indebidas, especialmente cuando se encuentren en situacin vulnerable por motivos mdicos, psicolgicos o econmicos. Como los oocitos son recursos escasos para las mujeres estriles y

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FIGO para la investigacin, su adjudicacin a aqullas o sta requerirn justificacin tica. Luxor, noviembre de 2005 DIRECTRICES TICAS SOBRE LA VENTA DE GAMETOS Y EMBRIONES 1. El Comit reafirm su anterior declaracin de 19931 relativa a que la donacin de material gentico deber ser altruista y quedar exenta de toda explotacin comercial. Es apropiada una compensacin razonable por gastos legtimos. El Comit advirti que algunos centros ofrecen a las mujeres ciclos de IVF, esterilizacin y otros tratamientos mdicos a cambio de sus oocitos. Esto se considera pago, y por ende no es tico. Deber advertirse que cuando interviene un pago, los donantes podran quedar tentados a retener informacin personal que, si se supiese, podra determinar que no son donantes adecuados. El Comit considera que el manejo de gametos y embriones donados deber ser regulada por autoridades nacionales.

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Ljubljana, octubre de 1996 DIRECTRICES TICAS RELATIVAS A LA ALTERACIN DE GENES EN SERES HUMANOS 1. Los rpidos progresos de la informacin cientfica acerca del genoma humano y la creciente capacidad para manipular el ADN han suscitado numerosos debates relativos a la forma en que estos conocimientos debieran aplicarse a las personas. Como la aplicacin de los conocimientos cientficos a la reproduccin humana cae dentro de la esfera de la obstetricia y ginecologa, es importante que los especialistas estn al tanto de las abundantes consecuencias ticas de peso que inciden en el posible uso de la gentica.

1 Donation of genetic material for human reproduction (Donacin de material gentico para la reproduccin humana) Int. J. Gynecol. Obstet., 1994, 44:185.

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FIGO 2. Se ha empleado la expresin terapia gentica para referirse a la modificacin del ADN humano con distintos fines. Dicha expresin es una tergiversacin, pues implica esencialmente que todas las modificaciones constituyen terapias. Slo podr denominarse propiamente terapia gentica una modificacin gentica que se dedique a aliviar el padecimiento de un individuo que sufra una enfermad. La alteracin de los genes humanos puede caer en tres categoras, cada una de las cuales tiene distintas repercusiones. Existe la alteracin gentica de las clulas somticas para tratar enfermedades (terapia gentica), alteracin gentica de la lnea germinal, y alteracin gentica no terapetica (mejora de los genes). Alteracin gentica de las clulas somticas para tratar enfermedades. (i) Como el material gentico alterado no se introduce en las clulas germinales, la alteracin no se transmite a generaciones sucesivas. La alteracin somtica gentica suscita importantes cuestiones de igual forma que lo hacen las investigaciones en seres humanos y de otras terapias experimentales nuevas. Por esta razn, todos los proyectos de investigacin que propongan la alteracin del ADN o de clulas somticas en sujetos humanos para fines teraputicos debern revisarse previamente para su aprobacin por parte de una junta tica de investigacin debidamente constituida por las autoridades nacionales (segn se describe ms abajo). Los aspectos a evaluar en el examen debern incluir datos detallados relativos a seguridad y riesgos, as como si existe un consentimiento totalmente informado de la situacin y las medidas tomadas para proteger la confidencialidad.

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(ii) Los proyectos de investigacin en que se altere el ADN de clulas somticas slo podrn considerarse en caso de graves desrdenes que produzcan una gran debilitacin de la persona o puedan conducir a su fallecimiento prematuro, y no puedan tratarse debidamente por otros medios. (iii) Si los resultados de los proyectos de investigacin de esta terapia gentica tuviesen xito, podran hacerse futuras propuestas para la alteracin de genes de clulas somticas del feto en el tero. Tales propuestas requerirn un escrutinio suplementario para
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FIGO asegurarse de que se respeta la autonoma de la mujer y no se suscita una relacin adversaria entre la mujer y su feto. 5. Alteracin gentica de la lnea germinal Esto involucra cambiar los gametos de una persona, de forma que el cambio gentico se trasmita a generaciones sucesivas. En la actualidad no existen tcnicas para la alteracin de genes especficos con precisin, con fiabilidad y seguridad. Cuando los procreadores potenciales tienen genes mutantes, es posible identificar entre sus zigotos aquellos que no han heredado el alelo o alelos mutantes. Entonces ellos tienen la oportunidad de que sus zigotos normales se implanten en el tero. Dado el estado actual de los conocimientos y su desarrollo inmediatamente predecible, es ms seguro y apropiado trasferir al tero zigotos no afectados por el gen de la enfermedad, que proceder a identificar los zigotos afectados, intentar alterar su ADN e implantarlos despus. Por este motivo y en estos momentos, las investigaciones que comprendan la alteracin del ADN de los zigotos humanos o del vulo o esperma empleados para formar un zigoto que vaya a implantarse en el tero, no sern ticamente aceptables y no se debern permitir. 6. Modificacin gentica no terapetica (mejora gentica) Esto comprende el intento de mejorar un conjunto gentico ya saludable introduciendo un gen de mejora (por ejemplo, altura, inteligencia, color de los ojos). Se han suscitado muchos aspectos del criterio de acceso a esta clase de tecnologa y cules seran las consecuencias sociales de permitir que sea el mercado quien determine el uso de tal tecnologa. Existe un potencial de lucro en el mercado para tales tecnologas: sin embargo, en este campo las personas no poseen los conocimientos necesarios para proteger sus propios intereses. Los riesgos involucrados, sin suficiente justificacin para correr tales riesgos, inducen a concluir que la investigacin en sujetos humanos que involucra alteracin del ADN para fines de mejora no es ticamente aceptable, por lo que no debe ser permitida. 7. En resumidas cuentas, queda claro que la aplicacin de alteraciones a los seres humanos suscita la posibilidad de daos y explotacin de
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FIGO personas. Por este motivo, todos los pases tienen el deber de establecer unos lmites e instituir una autoridad con base legal para supervisar las actividades realizadas en este campo y tomar cuentas a su respecto. Ljubljana, octubre de 1996 DONACIN DE MATERIAL GENTICO PARA LA REPRODUCCIN HUMANA Antecedentes y recomendaciones 1. La donacin de material gentico, ya sea de esperma, ovocitos o embrin (preimplantacin) para crear un ser humano, origina una serie de asuntos tanto ticos como sociales, religiosos y legales. Las donaciones de material gentico se han empleado sobre todo para tratar la infertilidad para la que no existe otro tratamiento, o si los costos son menores, ya se trate de material del hombre (donacin de esperma) o de la mujer (donacin de ovocitos), o que afecta a los dos miembros de la pareja (donacin de embrin). Estas condiciones pueden ser genticas, congnitas o iatrognicas, por ej, despus de quimioterapia por cncer que resulte en falla testicular u ovrica. La donacin de gametos tambin se ha empleado en alteraciones genticas graves, de forma de no transmitir una enfermedad grave al producto, para mujeres solteras o mujeres en parejas femeninas que desean tener un hijo biolgico, para el logro de fertilidad postmenopusica en mujeres de edad avanzada, o para el manejo del aborto habitual. Algunos pases prohben la donacin de material gentico a mujeres solteras o a parejas femeninas. No hay evidencia de ello en estudios publicados de un impacto negativo para el nio. La seleccin se ha basado en consideraciones legales, ms que en indicaciones mdicas. Por consideraciones de seguridad para los receptores y para el hijo en casos de donacin de material gentico muchos pases tienen y todos deben tener reglamentos relativos a la cro-preservacin (bancos) de esperma y de embriones, la seleccin de los donantes y los estndares

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FIGO del laboratorio, la calidad del tratamiento mdico y las reglas con respecto a la seguridad cuando se recolectan gametos y embriones. Finalmente, son esenciales las reglas legales o contractuales relativas al desecho del material gentico y al registro adecuado de dicho material. 5. La seleccin de los donantes de material gentico debe asegurar que son personas sanas en edad reproductiva, libres de enfermedades de transmisin sexual y de enfermedades hereditarias conocidas. La seleccin cuidadosa debe seguir reglas aprobadas nacional e internacionalmente, con ayuda de consejo gentico cuando sea necesario. El material gentico de una persona fallecida no debe ser empleado, a menos de que exista una declaracin escrita del donante. Cuando esta situacin sucede en forma repentina o inesperada, el material gentico no debe ser obtenido del fallecido. Los miembros del grupo mdico involucrado en el tratamiento de un receptor no deben ser donantes. Aunque el trmino donacin implica el no pago, con frecuencia se ofrece algn tipo de compensacin. La donacin de material gentico debe ser altruista y libre de explotacin comercial. Es comn ofrecer una compensacin razonable por gastos legtimos. Si la compensacin monetaria excede marcadamente los gastos, esto puede inducir vicios en la donacin. En particular la compensacin por donacin de esperma y ovocitos es en ocasiones desproporcionada, lo que produce dudas ticas, adems de los riesgos adicionales en caso de donacin de ovocitos. En algunos pases se ha ofrecido intercambio de servicios, especialmente para la obtencin de ovocitos, cuando se provee fertilizacin in vitro (o raramente) esterilizacin femenina, a cambio de ovocitos. Estos procedimientos producen inquietud sobre la induccin indeseada de la donacin, lo que significa que no se obtiene el consentimiento apropiado. Adems esto crea un conflicto de inters para el donante que podra conducir a no ofrecer informacin que, de otra forma, lo convertira en un sujeto inadecuado para la donacin. Debido a que un paciente que experimenta fertilizacin in vitro tiene el riesgo de estimulacin ovrica, el riesgo aadido de donaciones adicionales puede ser mnimo, pero debe ser considerado.
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FIGO En cualquier caso, la obtencin de ovocitos del extranjero, especialmente de habitantes de pases pobres en los que no se puede verificar la condicin del donante no es tico y presenta el peligro de abuso. 8. La donacin de gametos y de embriones puede o no ser annima. Es esencial considerar con cuidado el conocimiento potencial del nio de identificar sus orgenes genticos. Si la donacin se lleva a cabo entre amigos o miembros de la familia, existe el riesgo de una influencia indebida del amigo o la familia en la decisin del donante. Adems es ms difcil asegurar el anonimato del donante en esta situacin. Mientras ms directa sea la donacin, mayores sern las posibilidades de que el nio obtenga informacin sobre sus orgenes en el futuro, cualquiera que sean las intenciones de confidencialidad de los padres. An cuando la intencin del receptor sea la de no informar al nio, siempre existe el riesgo de se revelen inintencionadamente los orgenes o en caso de problemas en la familia, en formas que pueden no ser adecuadas a los intereses del nio. Muchos pases tienen legislacin relativa a la donacin de gametos y de embriones, especificando claramente el parentesco legal de los supuestos padres y la falta de responsabilidad legal del donante(s). De otra forma, los receptores y los donantes pueden procurarse asesora legal independiente y acordar un consentimiento que defina los asuntos crticos involucrados y defina los derechos y las responsabilidades de los interesados.

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10. Existen internacionalmente diferentes modelos en relacin al anonimato de los donantes de gametos; en algunos pases esto es obligatorio (y garantizado para los donantes), mientras que en otros, los donantes deben revelar su identidad a los hijos al llegar la madurez legal cuando sean informados por sus padres legales. Si bien esta cultura del secreto ha sido substituida por una de apertura en aos recientes, al menos en algunos pases no existe investigacin que pruebe firmemente la superioridad de un modelo sobre el otro. La donacin directa, p. ej., entre amigos o miembros de la familia es tambin posible. 11. En caso de donacin familiar, la donacin entre hermanos crea, al
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FIGO menos, confusin, mientras que la donacin de padres gestacionales a hijo, o en particular de hijo a padre, crean an ms problemas. 12. Un asunto importante en todas las donaciones de gametos es la proteccin de los intereses y el bienestar del nio potencial, as como del (los) donantes y su pareja. Esta relacin entre padres biolgicos y sociales est establecida en la ley, siempre que sea permitido. Recomendaciones 1. No debe emplearse material gentico para donacin sin la revisin adecuada y el consentimiento formal por escrito del receptor(s) despus de explicaciones completas sobre la situacin legal local. El retiro del consentimiento puede ser apropiado hasta que se usen los gametos o los embriones, pero no despus de su uso. El nmero de donaciones de un solo donante debe ser limitado de forma de evitar el problema de consanguinidad y/o incesto. El uso de material gentico para extender el periodo reproductivo natural de la mujer debe tener en cuenta los riesgos potenciales al individuo, as como para el hijo. Debe existir asesora adecuada sobre la influencia potencial de la edad de la madre sobre el desarrollo del nio. La donacin debe ser sin paga y slo debe permitirse un reembolso razonable de forma de evitar la comercializacin de la reproduccin y la induccin forzada de los donantes. Se debe insistir con el donante potencial y con el receptor que se analice el problema de la revelacin eventual al nio. El manejo de gametos y de embriones donados debe ser regulado por una autoridad profesional o nacional. La donacin de material gentico debe ser altruista y libre de explotacin comercial. Una compensacin razonable por gastos legtimos es apropiada. El intercambio de servicios (compartir gametos) slo debe permitirse en un sistema donde no existe ganancia financiera para el donante.

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FIGO LINEAMIENTOS PARA LA UTILIZACIN DE TEJIDO EMBRIONARIO O FETAL PARA APLICACIONES CLNICAS TERAPUTICAS La utilizacin de tejido embrionario o fetal o el trasplante de clulas para mejorar o curar enfermedades, debiera considerarse bajo las mismas normas relativas a los trasplantes teraputicos en general. El procedimiento para el cultivo de tejidos fetales, as como la investigacin relativa a ello debiera permitirse. El tema del tejido teraputico o el trasplante de clulas no forma parte del debate sobre el aborto, aunque sea posible obtener tejidos a partir de la terminacin del embarazo, as como por la prdida espontnea del feto. El suministro de tejido fetal debiera sujetarse a las legislaciones y reglamentaciones locales que, comprensiblemente, varan en los diferentes pases. En los pases en los que la utilizacin de estos tejidos sea legal, se proponen las siguientes directrices para ayudar a asegurar que en caso de que una mujer decida interrumpir un embarazo, no exista influencia excesiva a causa de la potencial utilizacin subsecuente de tejido embrionario o fetal proveniente de donaciones. 1. La decisin final sobre la terminacin del embarazo debe preceder a un posible debate en relacin a la potencial utilizacin de tejido embrionario o fetal en la investigacin o en aplicaciones clnicas teraputicas. La decisin respecto a las tcnicas empleadas para la terminacin inducida del embarazo debe basarse nicamente en la preocupacin por la seguridad de la mujer embarazada. El receptor de los tejidos no debe ser designado por el donante. El tejido embrionario o fetal no debe suministrarse con fines de lucro. No se debe permitir que los mdicos involucrados en la terminacin del embarazo se beneficien por la subsecuente utilizacin de tejido embrionario o fetal.

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Debe obtenerse el consentimiento informado de la mujer slo para utilizar tejido embrionario o fetal en investigaciones o para aplicaciones clnicas
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FIGO teraputicas. Cualquier proyecto de investigacin deber llevarse a cabo bajo la supervisin directa de algn comit de tica, local o nacional. Lyon, junio de 2007 ANLISIS DE PREDISPOSICN GENTICA A ENFERMEDADES DEL ADULTO Antecedentes 1. Los anlisis de predisposicin gentica a enfermedades del adulto hoy en da cubren un amplio espectro, desde una alta probabilidad de contraer una enfermedad letal a un ligero incremento en el riesgo de contraer una enfermedad de fcil tratamiento. La capacidad de analizar varias predisposiciones a enfermedades y condiciones del adulto (tales como la obesidad) est expandindose con rapidez. La precisin de la mayor parte de los diagnsticos genticos est an en desarrollo o actualmente no se conoce. El uso de estos anlisis de predisposicin y cmo prevenir sus efectos negativos, tales como la discriminacin social y econmica basada en estas pruebas, es una preocupacin tica. Las pruebas que definen diferentes grupos en la sociedad (p.ej. aquellos que muestran ciertas predisposiciones en sus genes y aquellos que no) crea la posibilidad de discriminacin social, dada la propensidad que las culturas tienen a definir la aceptabilidad social mediante una multitud de caractersticas evitables y no evitables. Esta informacin tambin puede utilizarse para calcular el riesgo de la edad de comienzo de enfermedades, lo que puede influir en la posibilidad de casarse, de obtener empleo o de asegurarse. A causa de estos riesgos es apropiada la existencia de directrices nacionales e internacionales para el uso de los anlisis de predisposicin. El anlisis de predisposicin en nios puede ser problemtico porque no se sabe qu opcin relativa a esta informacin preferiran como adultos. La investigacin de la predisposicin y el desarrollo de pruebas genticas de predisposicin presentan cuestiones de confidencialidad
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FIGO nicas, puesto que el acceso a los resultados puede afectar la salud del individuo y la de su familia gentica. 5. El acceso al anlisis de predisposicin plantea problemas nicos de salud internacional, particularmente cuando el gene se ha identificado en la poblacin de un pas en vas de desarrollo. Si el acceso a esta informacin puede causar una diferencia importante en la longitud y calidad de vida (por ejemplo, evitando la exposicin a ciertas medicinas ante un diagnstico de deficiencia enzimtica o haciendo cambios pertinentes en los hbitos) el corolario es la obligacin de asegurar el acceso a la poblacin que proporcion la informacin gentica.

Recomendaciones 1. No se deberan ofrecer o efectuar anlisis de predisposicin sin consentimiento informado. El consentimiento informado para anlisis de predisposicin es distinto de otros anlisis para obtener diagnsticos, dada la compleja interaccin de causas genticas y ambientales que influyen en la aparicin de una determinada enfermedad. Los anlisis de predisposicin en la infancia deberan limitarse a aquellas condiciones en las cuales el tratamiento en la infancia influir o mejorar significativamente la presentacin de la enfermedad. El consentimiento informado requiere el asesoramiento de un especialista en gentica antes y despus del anlisis (independientemente de si se ha encontrado predisposicin o no). Si no se obtiene un asesoramiento en profundidad antes del anlisis se puede causar un dao personal y familiar significativo. En particular se ha de explorar con el individuo antes del anlisis la influencia de la informacin recibida, tanto positiva como negativa, en las elecciones relativas al cuidado de la salud de sus familiares genticos. La confidencialidad del anlisis y de los resultados es crtica. En casos en los que las opciones de los miembros de la familia sobre sus propios anlisis se pueden predicar de los resultados de los anlisis individuales la confidencialidad de la informacin y a quin se distribuye ha de decidirse antes de efectuar los anlisis. An cuando

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FIGO se eliga la confidencialidad, los individuos necesitan que un especialista les comunique que su comportamiento puede ser un signo tan claro como la revelacin del diagnstico para los miembros de su familia. 5. Los investigadores deberan ofrecer a los individuos que participan en la investigacin de anlisis de predisposicin gentica la oportunidad de establecer si ellos mismos desean informacin sobre los resultados, teniendo en cuenta que en muchas investigaciones el significado y precisin de los resultados puede an estar en desarrollo. Adems, los sujetos deberan tener oportunidad de sealar si miembros de sus familias genticamente relacionados deberan tener acceso a la informacin, si ellos as lo desean y si esta informacin puede influir de modo significativo en su cuidado mdico.

Londres, junio del 2001 DIRECTRICES TICAS RELACIONADAS CON EMBRIONES HBRIDOS CITOPLSMICOS DE ANIMALES Y HUMANOS 1. La investigacin en clulas troncales con embriones creados mediante la transferencia nuclear de clulas somticas (siglas en ingls SCNT) es una herramienta importante para investigar el comportamiento de las enfermedades a nivel celular y las posibilidades de la terapia celular con el objetivo adicional de evitar el rechazo de clulas donadas. Los beneficios son potencialmente mucho mayores que slo aquellos del campo reproductivo, e implica posibles beneficios en relacin con muchas enfermedades comunes tales como la diabetes o la enfermedad de Parkinson. Una preocupacin de importancia cuando se crean embriones de novo para la investigacin con clulas troncales es la fuente de los ovocitos, sean o no para fines de enucleacin y la transferencia nuclear de clulas somticas. Existe el riesgo de que se intente utilizar la coercin o tratar de inducir a las mujeres para que donen oocitos para la investigacin mediante el uso de incentivos monetarios o sociales. El procedimiento tambin implica ciertos riesgos para la mujer (vase la directriz anterior). La investigacin con embriones interespecie podra proporcionar un
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FIGO medio para llevar a cabo investigacin con oocitos de vaca enucleados y la transferencia nuclear de clulas somticas humanas. Los hbridos citoplsmicos resultantes (cbridos) podra resolver el problema de la escasez de ovocitos donados para la investigacin y de los riesgos mencionados con anterioridad de coercin ejercida sobre, y las complicaciones causadas a, las mujeres vulnerables. 4. Dichos hbridos citoplsmicos de animales y humano dan origen a serios planteamientos ticos relacionados con la condicin de este embrin combinado. Una preocupacin social de importancia es el eventual nacimiento de dicho ente, pero es improbable que un embrin de este tipo pudiera crecer hasta convertirse en un ente total o incluso parcialmente desarrollado despus de la transferencia uterina.

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Recomendaciones 1. Se debe alentar la investigacin con embriones cbridos siempre que no exista otra alternativa. Un elemento esencial para regular el uso de estos cbridos es la restriccin a un cierto nmero de das (14 por ejemplo). Un embrin cbrido creado para fines de investigacin no debe ser transferido a un tero humano. La autonoma de los donadores de clulas somticas se debe respetar mediante un consentimiento informado y voluntario otorgado sobre la base de informacin adecuada. En el caso de hbridos citoplsmicos de animales y humanos, la informacin proporcionada con el fin de obtener el consentimiento adecuado de los donantes o de sus representantes debe incluir elementos tanto del protocolo clnico como de la investigacin, incluyendo el hecho de que es posible que se creen embriones para aislar clulas troncales, mismas que pueden sobrevivir al mismo donante.

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FIGO OBLIGACIONES PROFESIONALES RELACIONADAS CON LOS DESARROLLOS DE LA GENMICA Y LA PROTEMICA EN PRUEBAS EN HUMANOS Antecedentes 1. El conocimiento siempre en aumento en el rea de la gentica humana basada en la secuenciacin del genoma, la identificacin de genes y polimorfismos asociados al riesgo para una amplia gama de enfermedades en humanos, la protemica y la epigentica que tienen una influencia sobre la expresin de esos genes, todo ello requiere una preparacin profesional continua as como la participacin en el desarrollo de directrices ticas y la regulacin jurdica relacionados con estos desarrollos. Existe un particular inters de parte de las disciplinas de la Obstetricia y la Ginecologa en los temas antes mencionados, puesto que la investigacin en dichos campos tiene implicaciones para todos los aspectos de la salud reproductiva. La atencin prenatal, durante el embarazo y entre embarazos afectar la programacin epigentica del feto. Potencialmente la capacidad de seleccionar embriones para ser usados con la presencia o ausencia de mutaciones especficas puede ser utilizada tanto para impedir una enfermedad mortal en la infancia como para evitar el riesgo de trastornos en la etapa adulta que son altamente tratables o modificables. El incremento en el caudal del conocimiento representar un desafo continuo para nuestros conceptos ticos actuales y el entorno regulatorio y requerir de reconsideracin y posible modificacin de las directrices ticas y de la ley.

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Se recomienda que el Obstetra y el Gineclogo y las asociaciones que los representan: 1. Participen activamente junto con los legisladores, la sociedad civil y el pblico en una evaluacin continua del desarrollo de este campo y de las implicaciones que tiene para el establecimiento de nuevas o cambiantes directrices y leyes reglamentarias.
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FIGO 2. Garanticen que el carcter sensible de esta informacin se proteja adecuadamente mediante regulaciones sobre la privacidad y la confidencialidad que tengan un impacto sobre los datos obtenidos mediante la investigacin o en ambientes clnicos. Garanticen que cualquier prueba realizada en un pas, ya sea a travs de la internet o in situ cumplen con los requerimientos cuidadosamente explicados de asesora as como con aquellos relacionados con la proteccin de los datos y los tejidos. Garanticen que el uso de biobancos y otros depsitos de tejidos y plasmas se regulen y que estos tengan establecidos requerimientos que protejan la confidencialidad y reflejen a la vez la intencin de los donantes de dichos bancos. Garanticen que los profesionales que brindan asesora sobre temas genticos actualizan en forma continua sus conocimientos para asegurar que la asesora suministrada est actualizada y se entiende adecuadamente. Eviten conflictos de inters relacionados con la comercializacin, la autorecomendacin para las pruebas realizadas a los consumidores y garanticen que cualquier prueba directa se apege a todas las normas ticas y reglamentarias. Participen especficamente en el desarrollo de las directrices ticas profesionales internacionales y nacionales aplicables a los campos correspondientes de la profesin, tales como la reproduccin asistida, la medicina perinatal y la oncologa ginecolgica.

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Paris, octubre de 2008

ASPECTOS RELATIVOS A LA CONCEPCION Y REPRODUCCION DIRECTRICES ETICAS SOBRE EMBARAZOS MULTIPLES Introduccin 1.
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En aos recientes se ha apreciado un espectacular incremento de

FIGO embarazos mltiples en todo el mundo. Por ejemplo, en algunos pases se ha acusado el doble de nacimientos de mellizos y el cudruple de trillizos, sobre lo registrado en los ltimos veinte aos. El aumento relativo de embarazos an ms numerosos ha sido todava mayor. 2. No cabe duda de que el mximo factor determinante de este fenmeno es la ovulacin producida por frmacos y la mltiple transferencia de embriones en el tratamiento de la infertilidad. Tambin se han agudizado los tratamientos de infertilidad por factores tales como enfermedades de transmisin sexual y la tendencia a embarazos en edades tardas. Los embarazos mltiples conllevan consecuencias muy graves para la mujer y su progenie, as como para la familia y la comunidad en general, y especialmente para los recursos exigidos a los servicios sanitarios neonatales, cuando stos son limitados o no existen.

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Recomendaciones 1. Mediante ms investigaciones, debe hacerse todo lo posible para impedir la infertilidad. Es necesario impartir a tiempo informacin y aleccionamiento sobre los riesgos de la prevencin de la infertilidad. Adems se requiere urgentemente investigacin y formacin para mejorar los resultados de las tcnicas de reproduccin asistida. Los facultativos deben asumir su propia responsabilidad de mejorar al mximo su proceder, con vistas a evitar embarazos mltiples. Recae sobre los obstetras y gineclogos la responsabilidad de concienciar a sus clientes y al pblico en general de los muchos riesgos que suscitan los embarazos mltiples, especialmente desde trillizos en adelante, por cuanto su gestin requiere una experiencia que puede no existir en algunos medios rurales y pequeas poblaciones. En caso de mltiple preez, las parejas que busquen tratamiento contra la infertilidad deben ser informadas por escrito de los riesgos tan numerosos como complejos y de imprevisibles consecuencias para
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FIGO la mujer y su progenie. Los consejos tambin pueden ser impartidos por equipos perinatales experimentados. 5. El uso indebido de frmacos para inducir la ovulacin es el que produce mucho embarazos mltiples iatrognicos. Por ende, no deber proceder el uso de dichos frmacos sin previa familiaridad con las indicaciones para el mismo, sus efectos secundarios contraproducentes y los mtodos para supervisar y prevenir preeces mltiples iatrognicas. Los obstetras y gineclogos que utilicen tcnicas reproductivas asistidas, bien por induccin de la ovulacin o por el transplante de ovarios debern procurar embarazos nicos. En condiciones ptimas, deber procederse al transplante de embriones nicos, tras disponer de un buen programa de conservacin criognica. Cabe a las organizaciones profesionales nacionales e internacionales la responsabilidad de impartir recomendaciones para fomentar los buenos mtodos de disminuir los casos de embarazos iatrognicos mltiples. Debern crearse centros autorizados o acreditados con certificacin para que se alcancen baremos uniformes de alta calidad prctica. Para supervisar y regular la prctica profesional, la auditora de estas tcnicas deber comprender no slo el ndice de fertilizaciones conseguidas, sino tambin estadsticas de nacimientos con xito de bebs vivos fruto de embarazos nicos, de la morbidez y mortalidad maternas y perinatales, de los nacimientos prematuros, de poco peso de los bebs al nacer, de discapacidades a largo plazo entre la progenie y el empleo de reducciones del nmero de fetos. Las parejas debern tener acceso a estadsticas homogneas de su centro local y de estadsticas nacionales e internacionales. Los riesgos para la madre y los hijos desde trillizos en adelante se debern manifestar y debatir con la pareja. Durante el debate se deber poner en su conocimiento la disponibilidad, prctica y consecuencias de la reduccin del nmero de fetos. Las clnicas y facultativos que discutan en pblico sus resultados obtenidos evitarn anunciar como un xito los embarazos mltiples, sino mencionarlos como una complicacin del tratamiento. Los

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FIGO medios de comunicacin debern ser informados de que la opinin profesional ms autorizada considera que los embarazos mltiples son una complicacin. Reduccin del nmero de fetos Recomendaciones 1. Los embarazos mltiples de nmero superior a mellizos conllevan alto riesgo para la mujer y para sus fetos, pues pueden producirse partos prematuros con alto riesgo de muerte o defectos en los neonatos. La prioridad clnica deber seguir la pauta de una cuidadosa planificacin y supervisin del tratamiento de infertilidad, a efectos de evitar o reducir el nmero de embarazos mltiples. No obstante en caso de presentarse esta situacin, desde el punto de vista tico deber considerarse preferible reducir el nmero de fetos en vez de no actuar. Clnicamente, la reduccin del nmero de mltiples fetos no se considera como interrupcin de la preez, sino como un procedimiento para conseguir los mejores resultados. La informacin que se facilite deber incluir los riesgos que existen para las madres y los fetos en los dos casos de reduccin del nmero de fetos o sin ella, comprendidos los de abortos espontneos. Se debe comunicar a la pareja que, tanto si deciden reducir el nmero de fetos como no hacerlo, se les proporcionar el mejor tratamiento que se pueda ofrecer.

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Londres, marzo de 2005 ASUNTOS TICOS RELACIONADOS CON LA DONACIN DE GAMETOS POR DONANTES CONOCIDOS (Donaciones Directas) 1. Asuntos eticos relacionados con la donacin annima de gametos han sido considerados por este Comite1. Estas directivas son complementarios. Se refieren a situaciones en que los recipientes son
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FIGO seleccionados por personas que les son conocidas (donaciones directas). Situaciones que son poco discuitdas en documentos de anlisis tico. 2. Las demandas para donacin directa de semen son poco frequentes debido a la disponibilidad de tcnicas micromanipulativas avanzadas para la reproduccin asistida, Sin embargo, el alto costo y la poca disponibilidad de tecnologas avanzadas en apises en desarrollo son razon para demanda de donaciones directas. La demanda para donaciones directas de oocitos esta en aumento, debido al numero limitado de donantes y al creciente nmero de mujeres que requieren donacin de oocitos por falla ovrica. Donaciones directas pueden solicitarse por directas razones que incluyen le conocimiento del estado de salud, caracteres genticos, personalidad y caractersticassociales y culturales. Muchos recipientes de donaciones de oocitos pueden tener fuertes preferencias por una conacin annima en vez de directa. Ellos parecen ms inclinados a mantener la privacidad, en comparacin con los que eligen un donante directo. La confidencialidad difiere en donaciones directas respecto de las anonimas, porque los conocimientos relativos al origen gentico del hijo potencial son conocidos no slo por los profesionales de la salud involucrados sino que tambin, por lo menos, por el donante y el recipiente. Enc consecuencia, la confidencialidada esta determinada no slo por la reeglamentacin legal y la tica mdica, sino tambin por las relaciones entre las partes involucradas. Un hecho de la mayor importancia en las donaciones directas de gametos es la proteccin de los intereses del posible hijo, as como los del recipiente y las del donante y su pareja. Cuando los recipientes solicitan la donacin, los consentimientos informados del donante y del recipiente deben considerar los problemas especficos que surgen del hecho que tanto el donante como el recipiente conocen el origen gentico del nino. Las relaciones entre donantes y recipientes pueden ser influenciadas por la donacin de muy diverss maneras. De ser posible, debe ofrecerse evalacin sicolgica y consejera al

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FIGO donante y su pareja. El impacto potencial de la relacin entre donante y recipiente debe ser explorada. El donante debe estar en conocimineto acerca de cualquier plan potencial y de contactos futuros entre donante, recipiente y el nio. 9. El inters del nio requiere una profunda discusion sobre los efectos de este tipo de secreto familiar sobre su desarrollo sicolgico. Como el origen gentico del nio es conocido por el donante y el recipiente, el dilema de informar o no al nio es aun ms dificil que en el caso de una donacin annima. Aun si la intencin del recipiente es do no informar al nio, existe siempre el riesgo que la verdad sea revelada accidentalmente o por desaveniencias familiares, de una manera que no sea la ms apropiada para el nio. En consecuencia, se debe alentar a las potenciales donanates y recipientes a que enfrenten las posibles consecuencias de una eventual revelacin al nio, antes de iniciar el procedimiento.

10. Los potenciales donantes y recipientes deben ser acosejados para que busquen asesora legal independiente. Se les debe alentar a que lleguen a un acuerdo formal que describa los asuntos crticos posible y los derechos y responsabilidades de todas las partes. El acuerdo debe incluir el qu hacer con los oocitos que no sean utilizados. 11. Los donantes de gametos conocidos deben ser sometidos a los mismos requisitos de seleccin que los donantes annimos. Los recipientes de gametos de donantes conocidos no deben tener la opcin de eliminar ninguno de estos requisitos. El donante potencial debe tener el derecho a mantener la confidencialidad de esta seleccin. Los recipientes no deber ser advertidos que la confidencialidad absoluta puede ser problemtica, ya que los recipientes saben de la seleccin y pueden asumire que hay un riesgo de salud si la donacin no es posible. 12. El consentimiento informado para una donacin directa debe obtenerse sin la presencia del recipiente. Los mdicos deben tratar de determinar si los donantes directos estan motivados pro presiones indebidas, por coercin o por beneficio financiero y, en tales casos, el mdico debe rehusar a continuar con la donacin. 13. El informar a los nios resultantes de donaciones de gametos directas
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FIGO acerca de su origen gentico es una importante proteccin para evitar una futura consanguinidad accidental. El mdico debe aseguarse que el donante no tiene relacin de consanguineidad con el recipiente de un grado que pudier configurar un incesto. Londres, mayo de 2000 SUBROGACIN Antecedentes y recomendaciones Antecedentes 1. La subrogacin reproductiva describe un modelo en el cual una mujer se embaraza y da a luz un beb a nombre de una pareja en la que la mujer no est en condiciones de hacerlo, a causa de una enfermedad congnita o de una anormalidad uterina adquirida, o a causa de una grave contraindicacin mdica para el embarazo. En todos los casos, la intencin es que la madre sustituta entregue al beb a la pareja que lo encarg. Algunas sociedades tienen fuertes reservas sobre la prctica de la subrogacin y la consideran ilegal. En otros pases, el proceso cuenta con el apoyo de una legislacin especfica, lo que permite que la pareja comitente obtenga la patria potestad del beb. En la prctica, la subrogacin puede implicar una mujer sin vnculo gentico alguno con el futuro nio, donde el embrin se concibe con los gametos de los padres comitentes, inseminacin artificial in vitro, FIV (o subrogacin plena), o una mujer que tambin proporciona su ovocitos (o subrogacin parcial), o tiene parentesco con uno de los padres. Otras posibilidades incluyen la adicin de gametos donados por cualquiera de ambos. La mujer subrogada se somete a riesgos durante el embarazo, similares a los de cualquier otra mujer embarazada (aborto involuntario, embarazo ectpico, u otras complicaciones del embarazo comn), que podrn incrementarse en caso de embarazo mltiple cuando se emplea la FIV para crear el(los) embrin(es). Las

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FIGO reacciones psicolgicas pueden complicar esto an ms, causando depresiones por la entrega, sufrimiento y dolor, e incluso la negativa a entregar al nio. 6. Los padres comitentes sufren a causa de infertilidad intratable, y, en general, consideran que la subrogacin constituye su ltima oportunidad de lograr la crianza de hijos vinculados genticamente con uno o ambos padres. Slo se da un corto seguimiento y un somero estudio psicolgico de los nios nacidos por subrogacin, y de las familias involucradas, incluidas las repercusiones sobre otros hijos que la sustituta pudiera tener. Los daos potenciales para la descendencia incluyen las secuelas y complicaciones de los embarazos mltiples en los nios sobrevivientes, as como las cuestiones relacionadas con la donacin de gametos (anonimato y apertura) y su efecto sobre el bienestar psicolgico del nio. Aclarar la situacin legal de la madre sustituta, tambin conocida como madre gestacional, as como de los padres comitentes deben encararse cuidadosamente y con anterioridad a cualquier transferencia de embriones o gametos. En particular, el abandono del nio por los padres comitentes y/o por la portadora gestacional, en caso de complicaciones inesperadas o defectos congnitos, debe ser abordado antes de la concepcin. En general, se acepta que los gastos directamente relacionados con el embarazo, y la prdida de ingresos debido al embarazo sean compensados. Ofrecer o hacerle pagos desproporcionados a la madre sustituta corre el riesgo de ser considerado influencia desmedida sobre mujeres vulnerables, y potencialmente puede conducir a la explotacin comercial, en especial, el reclutamiento de mujeres provenientes de un ambiente de carencias. Tambin debe considerarse la cuestin de la coaccin familiar: es esencial que se proporcionen asesora y consejo por separado para la madre sustituta y para los padres comitentes. A menudo se establecen contratos entre los padres comitentes y la madre sustituta, responsabilizando a las partes de sus respectivas obligaciones: la madre sustituta, a comportarse de manera responsable durante el embarazo, a fin de reducir al mnimo los riesgos para el futuro nio, con respecto al consejo nutricional
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FIGO acostumbrado y con los exmenes prenatales, por ejemplo; y los futuros padres comitentes, para que asuman su responsabilidad paterna hacia el nio, independientemente de las circunstancias y salud en caso de anomalas congnitas, por ejemplo. 10. Finalmente, la madre sustituta que da a luz al beb puede tener derecho a conservarlo en algunas jurisdicciones aun cuando la patria potestad le haya sido concedida legalmente a los padres comitentes. Ms an, ella tambin tiene derechos jurdicos durante su embarazo donde su integridad fsica es primordial. Nuevamente el asesoramiento apropiado de todas las partes es esencial para asegurarse una vez ms que todas las partes estn conscientes de sus responsabilidades, as como de sus derechos en este contrato que celebran, comprometindose tambin con el bienestar del futuro nio en la ecuacin. 11. La franqueza sobre el modo de concepcin por medio de cualquiera de los mtodos de la tecnologa de reproduccin asistida (TRA) se ha hecho ms comn desde su creacin, sin evidencia de detrimento, con la ventaja de evitar que se revelen secretos en momentos de estrs o angustia, y adems con el posible inters de que el nio(a) tenga conocimiento de sus antecedentes genticos. La complejidad adicional que presenta la subrogacin parcial, en comparacin con la subrogacin plena en la que los padres comitentes son tambin los padres genticos, hace que la subrogacin plena sea la opcin preferible. 12. Generalmente se acepta, en aquellos lugares donde la subrogacin sea legal, a fin de evitar conflictos de intereses que podran ocasionar presin desmedida o coaccin, que el cuidado de la madre sustituta y de los padres comitentes se lleve a cabo por distintos equipos mdicos. Recomendaciones 1. La subrogacin es un mtodo de TRA reservado para ser empleado nicamente por indicaciones mdicas. Es inaceptable utilizarlo por razones sociales. Debido a la posibilidad de que la madre sustituta sienta una liga

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FIGO psicolgica con su embarazo por encargo, slo la subrogacin plena es aceptable. Adems, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para reducir la posibilidad de embarazo mltiple, con el consiguiente riesgo para la madre sustituta y los futuros bebs. 3. La autonoma de la madre sustituta debe ser respetada en todas las etapas, incluida la adopcin de cualquier decisin sobre su embarazo que pudiera entrar en conflicto con los intereses de los padres comitentes. El acuerdo de subrogacin no debe ser comercial, y mejor an, debieran ser concertados por organismos sin fines de lucro. Debe prestarse especial atencin a los acuerdos de reproduccin transfronterizos, pues existe un mayor riesgo de influencia desmedida sobre mujeres pobres por parte de ciudadanos de pases ricos. La pareja comitente y la potencial madre sustituta deben recibir asesoramiento total independiente, y por separado, previo a su acuerdo, y debern ser alentados a abordar la cuestin de la eventual divulgacin al nio antes de realizar el procedimiento acordado. El asesoramiento debe incluir los riesgos y beneficios de la tcnica a utilizar, y del embarazo, incluido el diagnstico prenatal. Dicho asesoramiento debe basarse en hechos, ser respetuoso de la opinin de la mujer, y no ser coercitivo. Cuando no exista una legislacin nacional, los prospectivos padres comitentes y madre sustituta debieran ser alentados a buscar asesoramiento jurdico independiente. Se les debe instar a concertar un acuerdo de consentimiento que aborde los temas crticos involucrados y delimite los derechos y responsabilidades de las partes. La disposicin de todos los embriones no utilizados deben ser objeto del acuerdo. Si la subrogacin se lleve a cabo por mdicos individuales, sta deber ser aprobada por un comit de tica y practicada slo bajo estricta supervisin mdica. Cuando la prctica se realice, se deber observar un respeto absoluto de las leyes del pas y los participantes debern ser plenamente informados de su situacin jurdica.
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FIGO 9. Se deben conducir mayores investigaciones sobre la coercin y el dao colateral a individuos tales como los actuales hijos de la madre sustituta para entender los daos o beneficios de este modelo de reproduccin.

Lyon, junio de 2007

TRABAJOS DE TICA RELATIVOS AL DIAGNOSTICO PRENATAL DE ENFERMEDADES DEL CONCEPTO El diagnstico prenatal se ha convertido en un servicio establecido para el cuidado de la mujer embarazada. Futuros avances, especialmente a nivel molecular, ampliarn la exactitud y el panorama diagnstico de enfermedades manifiestas y tambin de la susceptibilidad para enfermarse en la vida posterior. Dicha informacin puede llevar a la terminacin del embarazo, la aplicacin de ingeniera gentica a cambios en el futuro estilo de vida. Existe tambin el peligro potencial de estigmatizacin discriminacin contra los padres el nio afectado por algn desorden potencial desorden. 1. Los procedimientos para el diagnstico prenatal tales como la biopsia del corion velloso, amniocentesis y cordocentesis, presentan riesgos para el feto. Estos riesgos, incluyendo la existencia de resultados falsos positivos negativos, pueden ser exactamente controlados por el resultado del diagnstico que sigue al nacimiento al aborto. Un control similar puede seguir a la investigacin diagnstica en preembriones. Un beneficio potencial del diagnstico prenatal es el posible rechazo del concepto enfermo, cuando tal cosa es requerida por la mujer y permitida por la ley. La posicin legal y la actitud deseada por la mujer para la terminacin del embarazo, deben ser previamente averiguadas. Antes de emprender procedimientos diagnsticos, la mujer debe ser ilustrada sobre los riesgos y beneficios de la tcnica a emplear. Tal informacin debe ser exacta, respetuosa de la perspectiva de la mujer y no coercitiva. Se debe obtener el consentimiento para el empleo del procedimiento.

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FIGO 4. No se debe negar a la mujer la posibilidad del diagnstico prenatal porque lla no quiera aceptar previamente la terminacin de su embarazo como una opcin. Tampoco las tcnicas deben ser descartadas por motivos sociales econmicos. El diagnstico prenatal puede resultar del empleo de un mtodo especfico de diagnstico del control rutinario del embarazo, usando ultrasonido u otro test de control. La necesidad de informacin y consentimiento se aplica igualmente al empleo de estas ltimas tcnicas. Las mujeres que acepten el empleo de procedimientos de diagnstico prenatal, deben establecer de antemano que parte de la informacin resultante desean ignorar durante el resto del embarazo. Esta informacin puede ser la relativa al sexo del feto. Tambin puede aplicarse al conocimiento de la existencia de enfermedad malformacin fetal en circunstancias, legales personales, que no permitan justifiquen la terminacin del embarazo como una opcin.

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1991 ASPECTOS TICOS DE LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y LA REPRODUCCIN 1. La infeccin por el VIH es una enfermedad contagiosa de graves consecuencias sociales y psicolgicas para la mujer, su marido y familia, y para el equipo sanitario y la sociedad en general. Sus caractersticas incluyen un prolongado perodo de latencia, alta morbidez y mortalidad y un estigma social. Adems, no se ha encontrado vacuna ni tratamiento curativo para l. Se puede producir su transmisin vertical de la madre al feto, o al nio a travs de la leche materna. La incidencia de esta transmisin se puede reducir mediante el tratamiento con drogras. Estos hechos llaman poderosamente la atencin hacia el conflicto tico existente entre las condiciones de privacidad y confidencialidad del paciente y la necesidad de proteger a sus compaeros sexuales, el equipo sanitario y el pblico de una enfermedad contagiosa mortal. Como la enfermedad tiene posibilidades de alcanzar proporciones
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FIGO epidmicas, la consideracin preponderante del control de la infeccin para la totalidad de la poblacin incide en una tensin de los lmites de los derechos personales. Adems de programas educativos agresivos, pueden considerarse otras medidas imperativas, tales como la deteccin antenatal y la revelacin confidencial de la existencia del VIH a los compaeros sexuales y al personal sanitario sometido al riesgo de contagio. La informacin relativa al nmero de personas seropositivas deber estar a disposicin de los encargados de la sanidad pblica. 4. Las personas a quienes se informa de su estado seropositivo sufren de una grave secuela psicolgica, comprendido el conocimiento de estar sentenciados a muerte. Adems, en tal situacin es ineludible la discriminacin personal relativa a vivienda, trabajo y seguros de vida y salud. Los mdicos tienen el consiguiente deber de suministrar no slo asesora y cuidados individuales a tales pacientes, sino abogar pblicamente para su proteccin contra actos punitivos y falta de equidad. Aunque se aprecia la importancia de la confidencialidad y privacidad del paciente, esto no rebaja la responsabilidad tica de ste para impedir daos a otros. Deber obtenerse un consentimiento bien informado antes de hacer las pruebas de la infeccin del VIH e impartir la informacin resultante. Mediante el oportuno asesoramiento se deber hacer el mximo esfuerzo para inculcar a cada paciente de sus responsabilidades ante los dems, comprendida la importancia de que tal informacin pueda emplearse para proteger a sus compaeros sexuales y personal sanitario. Si a pesar de todos los esfuerzos no se obtuviese un consentimiento y el riesgo de transmisin fuese alto en ciertas circunstancias, tras oportuna consulta podra justificarse la transgresin de la confidencialidad del paciente. La tecnologa de la reproduccin asistida requiere la donacin electiva de gametos, embriones o embarazo subrogado. Debido a la naturaleza electiva de esta tecnologa, podrn realizarse pruebas serolgicas y asesoramiento confidenciales y nicamente ser posible la inclusin de aquellos que se encuentren en estado negativo respecto al VIH. Para proteger los intereses de los que podran ser expuestos

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FIGO al virus, incluso los posibles nios resultantes, slo se permitir la participacin de personas seronegativas. 7. Alimentacin al pecho: En las sociedades en que existan mtodos seguros y asequibles de alimentacin infantil, no sera tico que una madre infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana alimente a su hijo al pecho. Cuando existan riesgos de que otros mtodos de alimentacin tambin sean peligrosos, el equilibrio de riesgos del nio podra justificar ticamente su alimentacin al pecho.

Ljubljana, octubre de 1996 EL VIRUS DE LA INMUNODEPRESION HUMANA Y EL TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD Antecedentes 1. Durante los ltimos 20 aos, la epidemia del VIH ha determinado 20 millones de muertes, a menudo de jvenes en edad de reproduccin. La creacin de regmenes antirretrovirales eficaces ha conducido a un gran aumento de las esperanzas y calidad de vida de las personas infectadas con el VIH durante los 10 aos pasados (en total, 39 millones con mayora de mujeres y sobre todo en edad reproductiva), junto con una notable reduccin de la transmisin perinatal del virus, cosa que ha cambiado las perspectivas de reproduccin de los pacientes afectados por esta enfermedad. El riesgo de la transmisin de madres a hijos puede reducirse desde un 1535% hasta menos del 2% con el tratamiento antirretroviral, especialmente durante el tercer trimestre, con la evitacin de alimentacin mamaria y un parto cuidadosamente planificado en sus fases y tiempos. En los pases que disfrutan de abundantes recursos, un excepcional aspecto del tratamiento antirretroviral ha sido el de un espectacular aumento del nmero de hombres infectados por el VIH y del nmero de mujeres que piden reproduccin asistida y consejos sobre cmo concebir en seguridad. En estos momentos, la reproduccin asistida para parejas afectadas por el VIH debe restringirse a centros
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FIGO especializados en esta afeccin. Sin embargo, cuando la enfermedad pasa a ser SIDA, la prognosis y riesgos devienen tan graves que no se deber ofrecer reproduccin asistida. 4. El hecho de que el peso de los efectos del VIH recae sobre pases que no pueden permitirse el tratamiento antirretroviral tiene graves repercusiones ticas. En las naciones carentes de recursos esto se complica con el hecho de que los servicios mdicos bsicos pueden no ser accesibles a los pacientes. Adems, en tales naciones, el riesgo de transmisin del paciente al personal sanitario y entre madre e hijo es an mayor, en vista del limitado acceso a los servicios que previenen el contagio. A la hora de decidir sobre la oferta de tratamientos contra la infertilidad en parejas infectadas, hay varios factores a considerar. Comprenden la infeccin horizontal a la pareja no infectada, la esperanza de vida de la persona infectada, la anuencia del paciente, cuestiones de comportamiento y estilos de vida de alto riesgo y la red de apoyo, en caso de que la persona infectada enferme seriamente o fallezca. Es imprescindible el aleccionamiento acerca de la transmisin vrica y su prevencin, comprendida la formacin de los suministradores de servicios y los consultores. Cuando lo aconseje una relativa infertilidad, ser importante impartir formacin acerca de medidas preventivas, tales como protegerse en todo momento durante el coito, la inseminacin intrauterina con esperma lavado y otras tcnicas.

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Recomendaciones 1. Hay que esforzarse por convencer a todas mujeres y hombres en edad de reproducirse de las ventajas clnicas de conocer su estado respecto al virus de la inmunodeficiencia humana. Es imprescindible ofrecer a las mujeres (y a los hombres) con VIH, o cuyos compaeros den positivo, el asesoramiento ms conveniente cuando deseen reproducirse, de forma que quede protegida su propia salud, la de sus compaeros y la de la progenie. Tienen probada eficacia los tratamientos de parejas seropositivas mediante reproduccin asistida, que reduzca las probabilidades de riesgo de la

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FIGO mujer y sus descendientes, por lo que es tico ofrecer estas tcnicas en los casos oportunos. 3. Se deber promover el acceso a tratamientos antirretrovirales y a las tcnicas de reproduccin asistida de todas las poblaciones que sufren el VIH, as como a los pacientes seropositivos, sobre una base equitativa. Toda restriccin al acceso a la reproduccin asistida deber explicarse claramente, sin basarse en ninguna discriminacin. Las mujeres, comprendidas las trabajadoras sexuales, tienen el derecho humano a optar por su comportamiento sexual. Es de mxima importancia la informacin y acceso del pblico a los medios de prevenir el contagio del VIH para mujeres y hombres en todas las fases de su vida reproductiva, y esta cuestin necesita la dedicacin de todas las organizaciones asociadas y facultativos particulares. Los que dispensan tratamientos sanitarios a personas seropositivas tienen la obligacin de garantizar que su quehacer no conlleve riesgos para sus pacientes. Es imprescindible la prevencin mediante el suministro de informacin sobre comportamientos de alto riesgo. Deber acentuarse la necesidad de comportamientos responsables paras no propagar el virus e impedir su contagio a los nios por nacer, comprendida la aceptacin de tratamientos antirretrovirales durante el embarazo.

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Luxor, noviembre de 2005 ASPECTOS ETICOS DE LA CONSERVACION CRIOGENICA DE OOCITOS Y OVARIOS FEMININOS El tema de la supervivencia al tratamiento del cncer a largo plazo durante la infancia y en los aos reproductivos de la mujer se est haciendo muy comn por causa del deseo de conservar la fertilidad con vistas a futuros alumbramientos. Aunque es posible el almacenamiento y fertilizacin de embriones in vitro para que opte a ella una pequea proporcin de mujeres con compaeros conyugales y disponibilidad de recursos econmicos, el xito cada vez mayor de la conservacin y transplante
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FIGO criognico de ovarios y oocitos, ofrece un abanico ms amplio de opciones de cara al futuro. Tambin deben considerarse los asuntos subyacentes del acceso, coste y eficacia que se derivan de la donacin de esperma para la conservacin criognica de oocitos y ovarios. La cuestin de dar esperanzas infundadas en el tratamiento del cncer, tales como que un individuo podr sobrevivir para contemplar su propia progenie, presenta problemas ticos para los adultos que contemplan esta opcin. Los problemas de tica se complican cuando los padres intentan suplantar a sus hijos en la toma de decisiones. El tratamiento del cncer es el fin mdico, y los riesgos de retrasarlo para inducir el estmulo y recoleccin de ovarios o su transplante deben considerarse cuidadosamente sin que repercutan perceptiblemente en tal tratamiento. La estimacin del xito a largo plazo de la conservacin de la fertilidad depender de la naturaleza y duracin del tratamiento del cncer. Algunos tratamientos resultarn en la irradiacin del tero o su extirpacin, no dejando al paciente otra opcin que la delegacin de la preez como nico medio de transmitir sus gametos. Esto se debe tomar en cuenta al debatir estas tcnicas. Recomendaciones 1. Siempre que las condiciones de la mujer lo hagan practicable, la tcnica ms normalizada y eficaz se debe ofrecer en plan de FIV o de congelar embriones. Por el momento, la conservacin criognica del tejido de los ovarios y oocitos slo ofrece una eficacia bastante incierta. El acceso a tales tcnicas innovadoras debera limitarse a condiciones de investigacin de esmerado diseo, con eficaz evaluacin de resultados. En los experimentos en que todava son insuficientes la experiencia o investigacin acumuladas, los mdicos tienen una mayor obligacin de enmarcar las ventajas y riesgos, de forma que los padres y otros individuos comprendan que las ventajas esperadas nunca han de ser posibles de alcanzar. Los mdicos tienen la obligacin de llevar las investigaciones hasta su

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FIGO punto de xito y eficacia, junto con la averiguacin de sus posibles riesgos, tales como la transmisin ce clulas malignas en los tejidos tratados criognicamente conservados, es decir, en la conservacin criognica de oocitos y ovarios. 5. Claridad sobre los costes, comprendido el de almacenamiento a largo plazo; asimismo deben trazarse plazos de tiempo para uso o destruccin, que debern anunciarse al comenzar a considerar estas opciones. El cncer puede presentarse en cualquier momento de la vida de una persona, por lo que es importante la claridad de las disposiciones relativas a la conservacin criognica. En primer lugar, cuando el cncer afecte a adultos. En este caso, el afectado tendr derecho a dar o no dar su consentimiento a la conservacin, siempre que sea legalmente competente para tomar tal decisin. Cuando no lo sea, a menos que la ley le otorgue un representante con la debida autoridad para tomar la decisin en su nombre, no se permitir el almacenamiento de sus tejidos. Cuando se trate de un nio muy pequeo, corresponder a los padres la toma de decisiones en pro de los mejores intereses del nio. Sea o no ventajosa para el nio la posible conservacin de la capacidad futura de su reproduccin, ser materia de discernimiento. En su decisin, los padres habrn de sopesar los riesgos inmediatos de la obtencin de oocitos u ovarios frente a la conservacin de la futura reproduccin para sus hijos. A la hora de retirar y guardar los tejidos, deber ofrecerse suficiente informacin a la persona joven cuando llegue a una suficiente madurez para decidir. No deber presumirse que las personas cancerosas por debajo de la edad de decisin pero prximas a ella no son capaces de formar sus propios juicios. Los jvenes con madurez suficiente suelen encontrarse en las mejores condiciones para tomar decisiones y se les debe permitir hacerlo si comprenden la informacin pertinente para basar en ella su decisin. Como el cncer puede acaecer en cualquier edad, lo mdicos debern ser muy conscientes de la capacidad de consentimiento a la conservacin criognica dentro de la legalidad. El deseo de tener hijos en el futuro no debe limitarse a los que poseen medios u oportunidades basados en su economa o situacin
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FIGO geogrfica para tener acceso a ellos. Los mdicos tienen la obligacin de hacerse una base de pruebas sobre la que desarrollar el programa de aportacin de fondos. Londres, marzo de 2005 DIRECTRICES ETICAS SOBRE LA INFERTILIDAD IATROGENICA Y AUTOINDUCIDA Antecedentes 1. La infertilidad iatrognica es la causada por los actos de los mdicos, comprendidas las reacciones ante medicamentos recetados o tratamientos clnicos o quirrgicos. La infertilidad tambin puede resultar de daos producidos por otros o por la misma paciente sobre s. Los tratamientos perjudiciales y la gestin indebida de distintas prcticas, tales como la mutilacin genital femenina, la fstula obsttrica, mtodos populares de tratar la infertilidad, la hidrotubacin y la ciruga pelviana innecesaria pueden resultar en adherencias en la pelvis, causantes de infertilidad iatrognica. En los pases desarrollados, la infertilidad iatrognica se estima culpable del 5% de la infertilidad masculina y femenina. En los pases en vas de desarrollo se estima que la proporcin de infertilidad iatrognica y autoinducida es superior a la de los desarrollados. Esto puede deberse a algunas costumbres culturales y ancestrales para el tratamiento de la infertilidad, tales como la mutilacin genital femenina y una mayor prevalecencia de la fstula obsttrica y de las sepsis siguientes a distintos procedimientos diagnsticos y teraputicos contra las infertilidad, tales como la inseminacin intrauterina y, en algunos casos, la recoleccin de oocitos en las tcnicas de reproduccin asistida. La infertilidad iatrognica puede presentarse como efecto secundario de distintas prcticas obsttricas y ginecolgicas, tales como la histerectoma para hemorragias posteriores al parto, raspados excesivos, radio y quimioterapia para distintas enfermedades

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FIGO malignas durante la infancia y edad reproductiva, extensa ciruga, enfermedades benignas o malignas del tero u ovarios, adherencias postoperatorias para ciruga de la pelvis y extensas perforaciones ovricas en pacientes con sndrome policisttico ovrico. Directrices 1. En algunas circunstancias no se puede evitar la infertilidad iatrognica, pues se presenta como efecto secundario de procedimientos mdicos o quirrgicos. En tales casos, constituye deber para los obstetras y gineclogos tomar todas las medidas necesarias para aminorar la presentacin de tales casos. Los obstetras y gineclogos deben garantizar que las mujeres sepan los riesgos que corren. Los gineclogos y cirujanos que practiquen ciruga plvica en jovencitas y mujeres jvenes en la edad de reproducirse deben recordar que la utilizacin de tcnicas y precauciones microquirrgicas resultan en una reduccin al mnimo de la formacin de adherencias plvicas. Lo gineclogos y cirujanos deben recordar asimismo que todos los tratamientos diagnsticos y teraputicos de la infertilidad deben seguir tcnicas estrictamente aspticas, por sencillos que sean. Aunque las barreras contra la prevencin de adherencias son capaces de reducirlas despus de operaciones quirrgicas, no eliminan del todo la formacin y reformacin de adherencias. Se debe fomentar la investigacin mdica para prevenir dichas formaciones y sus reproducciones. Cuando sea posible, debern ofrecerse a las pacientes con hemorragia posterior al parto otras alternativas de tratamiento de que se pueda disponer, tales como con prostaglandinas, ligamento de los vasos ilacos o embolizacin de los vasos uterinos o bien la sutura de Lynch, antes de someter a las pacientes a histerectoma como ltimo extremo. Siempre que sea posible, a las mujeres jvenes que no hayan terminado de formar su pleno hogar familiar y sufran de enfermedades benignas de los rganos reproductores, debern
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FIGO dispensrseles alternativas tcnicas conservadoras de la fertilidad y ciruga tendente a preservarla. 7. Los pacientes con formas tempranas de enfermedades malignas en sus rganos reproductores y que no hayan podido formar un hogar familiar pleno, debern ser aconsejados sobre las alternativas que ofrece la ciruga, a partir de los hallazgos en este campo. Si optasen por conservar su fertilidad, deber concertarse un constante seguimiento de su estado. Debern tomarse medidas para prevenir los riesgos de fallos ovricos prematuros. Esto podr conseguirse antes de recurrir a la radio o quimioterapia de estados malignos, mediante la transposicin ovrica o la conservacin criognica de embriones, oocitos o tejido ovrico. Cuando pueda hacerse, el subsiguieSnte autoinjerto de cualquier tejido ovrico, embriones o gametos descongelados tras su conservacin criognica deber debatirse con los pacientes y/o sus padres o tutores, comprendidos los riesgos probados. Se deber hacer el mximo esfuerzo para practicar los mejores tratamientos obsttricos de las mujeres, especialmente en regiones con escasos recursos. La mejora de los tratamientos pre y perinatales de las embarazadas y la disponibilidad de los tratamientos obsttricos de emergencia contribuirn a impedir la fstula obsttrica, que resultara en infertilidad iatrognica.

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10. La dotacin de decisin a las mujeres y la formacin sanitaria del pblico sobre distintos aspectos de la salud sexual y reproductiva en especial de las nias en edad escolar -, as como el asesoramiento prematrimonial, los peligros de los mtodos ancestrales, el aborto con riesgos, la fstula obsttrica y la mutilacin genital femenina tambin debern contribuir a aminorar la infertilidad iatrognica o de otra clase. Londres, marzo de 2006

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FIGO CENTROS DE FERTILIDAD Y QUIN DEBE TENER ACCESO A ELLOS Antecedentes 1. Es una particularidad de los tratamientos de fertilidad que la existencia de otra persona (el futuro nio), cuyo bienestar debe ser tomado en consideracin, es esperada y planificada. Esto significa que la autonoma del paciente debe contrabalancearse con la responsabilidad para con el futuro nio. En raras ocasiones la autonoma del paciente puede entrar en conflicto con el bienestar del futuro nio. Tales ocasiones incluyen aspectos de las circunstancias presentes o pasadas del paciente o de su pareja que puedan tener como resultado la incapacidad de cuidar, durante su infancia, del nio que est por nacer. Tales aspectos pueden incluir: condiciones mentales o fsicas, tales como una enfermedad crnica o que pone en peligro la vida (sida, cncer, afecciones genticas) el abuso o dependencia de drogas o del alcohol. Otro aspecto es la posibilidad de que el futuro nio pueda sufrir un trastorno mdico de gravedad, incluyendo trastornos genticos. Se puede requerir el apoyo de un equipo multidisciplinario incluyendo el de asesores. El bienestar de cualquier nio existente que pueda verse afectado por el nacimiento programado tambin debe tomarse en cuenta antes de proporcionar cualquiera de los servicios de tratamiento. No debe contemplarse el proporcionar cualquier tratamiento autorizado a una pareja, sin contar con el consentimiento por escrito de sta sobre ese tratamiento especfico. El consentimiento por escrito se obtiene despus de explicar la naturaleza y los aspectos prcticos del tratamiento y de garantizar que se han entendido. El tratamiento debe suspenderse en caso de que se exprese el desacuerdo, una vez que este ha sido iniciado.
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FIGO Recomendaciones 1. Las decisiones relacionadas con el tratamiento o la negativa a proporcionar tratamiento a los pacientes deben reflejar el equilibrio entre la autonoma del paciente y la responsabilidad del paciente para con el futuro nio. La tecnologa en reproduccin asistida (siglas en ingls: ART) no debe ser utilizada en cualquier persona que sea incapaz de otorgar un consentimiento vlido, o que no ha otorgado un consentimiento vlido para el examen y el tratamiento, o para el almacenaje y uso de gametos o tejidos reproductivos, cuando esto es requerido. Los centros de fertilidad deben tratar todas las solicitudes de reproduccin asistida con equidad y sin discriminar por cualquier motivo, tal como el estado civil o la orientacin sexual. Se debe alentar a los mdicos clnicos a que se nieguen a iniciar una opcin de tratamiento que ellos consideren intil siempre que hayan informado al paciente que ellos consideran que tal opcin es intil. El bienestar del futuro nio debe ser considerado como esencial, lo que puede implicar que se rechace la solicitud del paciente prospectivo a recibir el tratamiento. No es tico crear intencionalmente a un nio con una discapacidad y los centros pueden rechazar una solicitud en este sentido. Se debe alentar a los mdicos a negarse a iniciar una opcin de tratamiento si ellos consideran que el pronstico es malo, siempre que informen al paciente plenamente y refieran al paciente a otros especialistas, en caso de ser adecuado. El garantizar altas tasas de xito como resultado de negarse a tratar pacientes cuyo pronstico es malo debe considerase como una accin no tica, aunque la edad puede ser utilizada como limitante, especialmente en sistemas de salud financiados con fondos pblicos, cuando una tasa baja de xito hace que el tratamiento sea casi intil.

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FIGO TRANSPLANTE DE TERO Antecedentes 1. La incidencia general de la infertilidad por factor uterino es aproximadamente del 3-5% de la poblacin general. La adopcin o la gestacin sustituta estn disponibles para resolver el problema de la carencia de hijos para este grupo. Sin embargo, existe un grupo de mujeres para las cuales la adopcin o la gestacin sustituta estn prohibidas por motivos personales, sociales o religiosos. Para estas mujeres, el transplante de tero puede constituir una opcin para lograr la fertilidad. La investigacin piloto sobre aloinjertos estables de largo plazo en animales de gran tamao llevada a cabo para estudiar los regmenes inmunosupresores ha documentado embarazos exitosos posteriores al transplante uterino singnico en modelos animales tales como ratones, perros, ovejas, cabras y cerdos. Recientemente, se han utilizado con xito modelos de primates no humanos y ovejas con anatomas anlogas a las del ser humano con notables excepciones para avanzar en la investigacin de la posibilidad del transplante de tero en humanos. Esta investigacin conducida por muchos grupos en todo el mundo se ha convertido en un tema del debate tico, puesto que puede intentarse en humanos en caso de demostrar ser exitosa. La receptora del tero y su pareja sern los padres genticos del nio que nacer. El transplante de tero no es un procedimiento para salvar la vida, a diferencia del transplante de otros rganos. No ofrece una mejora en la supervivencia y la calidad de vida. Satisface el deseo de la paciente de gestar su propio hijo biolgico, a la vez que implica un riesgo potencial sustancial tanto para la madre como para el nio. Si el tero donado es removido de una donante viva se requiere de ciruga relativamente mayor que conlleva su propio riesgo de complicaciones.
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FIGO Directrices 1. El transplante de tero, que puede llegar a la etapa de experimentacin clnica en humanos, slo debe ocurrir una vez que se haya llevado a cabo una investigacin significativa y adecuada con modelos apropiados de animales de gran tamao incluyendo primates. Lo que estn dispuestas a hacer algunas mujeres para obtener un transplante de tero, incluso cuado tienen a su disposicin alternativas tales como la adopcin y la gestacin sustituta en algunas culturas, puede llevar a que los investigadores incurran en conflictos de inters o que se ejerza presin sobre ellos para que avancen prematuramente a la aplicacin en humanos. No es tico el remover un tero de una mujer joven que no ha terminado de tener el nmero de hijos deseado o un tero que presenta malformaciones. Dada la falta de datos sobre la seguridad y los peligros conocidos para las donantes vivas, el procedimiento es considerado ticamente inapropiado.

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ASPECTOS RELATIVOS AL EMBARAZO, LA MATERNIDAD Y EL FETO DIRECTRICES TICAS RELATIVAS A LA GESTIN DEL EMBARAZO EN CASO DE FALLECIMIENTO MATERNO INESPERADO 1. Una vez declarada fallecida la embarazada por muerte cerebral o cuando se estima inminente su fallecimiento por insuficiencia de sus funciones circulatorias y respiratorias, la vida y bienestar del feto se convertirn en materia de urgente consideracin. Hasta tanto que no se llegue a una decisin sobre la actuacin a seguir, deber hacerse todo tipo de esfuerzos para mantener la circulacin y ventilacin de la madre, a menos que se sepa que el

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FIGO hacerlo as sera contrario a sus deseos recientes y claramente explcitos. 3. He aqu las posible opciones: a) Operacin cesrea inmediata. b) Continuacin de los esfuerzos para mantener las funciones circulatorias y respiratorias de la madre, de forma que el feto pueda madurar. c) Interrupcin de asistencia a la circulacin y respiracin materna. Entre las circunstancias a considerar se encuentran las siguientes: a) En qu medida es viable el feto. b) El probable estado de salud del feto. c) Todo deseo expresado por la madre. d) La opinin de su compaero y/o familiares. En caso de incapacidad de sostener las funciones de los rganos vitales de la mujer, deber recurrirse de inmediato a la cesrea, puesto que todo retraso aumentace las probabilidades de menoscabo del feto, pero a condicin de que no concurran las siguiente excepciones: a) Que la intervencin fuese contraria a los recientes y claramente explcitos deseos de la mujer. b) Que el feto sea demasiado inmaduro o sea probable que su estado de salud sea malo. La preservacin del embarazo para que el feto adquiera mayor madurez requerir labor de asesoramiento y consejera con el compaero y/o familiares de la mujer para que puedan otorgar un consentimiento informado.

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Londres, septiembre de 1988 ASPECTOS TICOS RELATIVOS A LA CESREA PRACTICADA POR RAZONES NO MEDICAS 1. En todo el mundo y desde hace muchos aos, la profesin mdica viene preocupndose por el aumento del ndice de partos por cesrea. Hay muchos factores de ndoles mdica, legal, psicolgica, social y econmica que han contribuido a este aumento. Los esfuerzos
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FIGO encaminados a reducir la excesiva prctica de este procedimiento han sido desalentadores. 2. La cesrea es una intervencin quirrgica que comporta posibles peligros para la madre y para el nio. Tambin requiere mayores recursos mdicos que el alumbramiento vaginal normal. Los mdicos tienen el deber profesional de abstenerse de realizar lo que pueda perjudicar a sus pacientes. Tambin les cabe la obligacin tica ante la sociedad de adjudicar juiciosamente los recursos sanitarios a mtodos y tratamientos para los que existan claras pruebas de que son netamente beneficiosos para la salud. Los mdicos no estn obligados a realizar intervenciones que no conllevan ventajas desde el punto de vista mdico. En algunas sociedades, los obstetras han experimentado recientemente un aumento de peticiones femeninas para dar a luz por cesrea, por razones que son ms bien personales que mdicas. En la actualidad no existe informacin suficiente respecto de los riesgos y ventajas relativos del parto por cesrea a trmino por razones de naturaleza no mdica, en comparacin con los partos vaginales. No obstante, los datos de que se dispone sugieren que el parto vaginal normal es ms seguro a plazos corto y largo, tanto para la madre como para la criatura. La ciruga del tero tambin tiene repercusiones para embarazos posteriores y los consiguientes alumbramientos. Adems, existe una preocupacin natural tocante a utilizar un mtodo artificial en lugar del proceso natural, si para ello no existe justificacin mdica. Cabe a los mdicos la responsabilidad de informar y asesorar a las mujeres a estos respectos. Por el momento, como no existen pruebas de que se obtengan unas ventajas netas, la intervencin cesrea por razones de naturaleza no mdica no se justifica ticamente.

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FIGO DIRECTRICES TICAS RELATIVAS A INTERVACIONES EN PRO DEL BIENESTAR DEL FETO 1. En su mayora, las mujeres actan de motu proprio para mejorar sus posibilidades de partos normales y bebs saludables, siempre que tengan acceso a la informacin y apoyo correspondientes. Cuidar del feto mediante el apoyo a la embarazada en lo tocante a sus necesidades, elevar al mximo el bienestar, tanto del feto como de la madre en ciernes. Aunque el feto se puede beneficiar de tales cuidados, su beneficio depende por completo de su madre, y el cuerpo de ella ser el mediador de todo tratamiento de que se le haga objeto. Aunque la mayora de las mujeres actan de manera que provean un entorno saludable e incluso estn dispuestas a arriesgarse en pro del feto, hay situaciones en que los intereses de ambos no coinciden. a) El comportamiento de la madre puede crear riesgos, tanto para ella como para el feto (por ejemplo, por consumo de drogas, tabaco y alcohol, la no asistencia a los debidos servicios prenatales, etc.). b) La madre puede optar por no aceptar mtodos de diagnstico, mdicos o quirrgicos destinados a conservar el bienestar del feto, incluida la cesrea. El equipo mdico tiene la responsabilidad de informar plenamente a la madre, asesorndola con paciencia y simpata, y suministrndole los servicios de apoyo que necesite. Entonces ella podr aceptar el asesoramiento mdico recomendado y/o cambiar de forma de vida. No obstante, para conservar la vida o salud de su feto no se deber obligar a ninguna mujer a someterse a intervencin quirrgica o medio alguno que no desee, pues esto constituira una transgresin de su autonoma y derechos humanos fundamentales. No es aconsejable el recurso a los tribunales o a intervencin judicial cuando una mujer haya rehusado tratamiento mdico o quirrgico una vez que ya est bien informada, por ser inapropiado y generalmente contraproducente. En caso de disminucin de la competencia materna para la toma de
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FIGO decisiones de naturaleza mdica, los proveedores de servicios de salud debern actuar primeramente en pro de los intereses de la mujer, y de los del feto en segundo lugar. La informacin que diese la familia y otras personas podra ayudar a colegir lo que ella hubiese decidido en caso de encontrarse en condiciones normales. 9. Debern respetarse los deseos de las menores embarazadas que sean competentes para otorgar consentimientos basados en una informacin adecuada en relacin a intervenciones mdicas y quirrgicas. Cuando no se les considere competentes a estos efectos, antes de decidir la actuacin a seguir se deber solicitar la asesora de los parientes ms allegados y, si corresponde, de los tribunales.

El Cairo, marzo de 1998 DEFINICIN DEL EMBARAZO La reproduccin natural humana es un proceso que comprende la produccin de gametos masculinos y femeninos y su unin durante la fertilizacin. El embarazo es la parte del proceso que comienza con la implantacin del conceptus en el seno de una mujer1, y que termina con el nacimiento2 de un beb o con un aborto3. El Cairo, marzo de 1998 ASPECTOS TICOS RELATIVOS A FETOS GRAVEMENTE MALFORMADOS 1. El Comit convino en que toda mujer embarazada de un feto gravemente malformado tiene ticamente el derecho a concluir su embarazo. El calificativo de grave se emplea en este contexto para indicar deformaciones que sean posiblemente letales o de naturaleza tal que incluso si se someten a tratamiento mdico puedan tener

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1 Por el momento, la verificacin de esta circunstancia es habitualmente posible, slo a las tres semanas de la implantacin. 2 Definicin de nacimiento de la OMS: Pasadas 22 semanas o ms desde la ltima menstruacin. 3 En algunos casos, el producto de la concepcin muere y puede ser reabsorbido o retenido en el cuerpo.

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FIGO probabilidades, a juicio de sus padres y de sus asesores mdicos, de resultar en una minusvalidez inaceptable de tipo mental y/o fsico. 3. El Comit fue de la opinin de que la conclusin del embarazo que resultase en la supervivencia de un criatura malformada con la tara adicional de ser prematuro es ticamente inaceptable. Por este motivo deber justipreciarse atentamente si proceder o no a dicha conclusin una vez que el feto malformado pero de caractersticas no letales pueda haber llegado a la fase de conservar una vida independiente. Por causa de las razones legales, religiosas y de otra indole, la conclusin del embarazo podra no ser una opcin abierta. En tales circunstancias, es especialmente importante asesorarse y obtener un consentimiento bien informado sobre el empleo de tcnicas diagnsticas tales como el examen por ultrasonidos, que revelen una deformacin fetal. Al mismo tiempo, debe recabarse la informacin de que la embarazada quiera disponer en caso de que la deformacin fetal pueda diagnosticarse o sospecharse fortuitamente. Es contrario a la tica permitir que el sexo del feto influya en la decisin de concluir un embarazo cuando la deformacin no sea relativa al sexo. En embarazos mltiples con existencia de fetos normales y deformados, el derecho a sobrevivir del feto normal deber prevalecer en la toma de decisiones, excepto, claro est, en los raros casos en que la salud de la madre se viese en peligro. En la eventualidad de diferencias de opinin entre los padres sobre la actuacin a seguir, la opinin de la mujer deber prevalecer para la toma de decisiones. Cuando el asesor mdico de los padres sea incapaz de aceptar la peticin de stos para concluir el embarazo, siempre tendr el deber de aconsejarles a consultar la opinin de terceros. La decisin de concluir un embarazo deber residir esencialmente en los padres. Ninguna coaccin mdica ni gubernamental que se apoye en razones de tipo econmico o demogrfico deber pesar sobre ellos.

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10. Tras la conclusin del embarazo, el grupo mdico tiene el derecho, con consentimiento de los padres, a confirmar y documentar la
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FIGO malformacin fetal (por ejemplo por autopsia, estudio cromosmico, etc.) e informar y aconsejar a los padres. 1990

ASPECTOS TICOS CONCERNIENTES A LA TERMINACIN DEL EMBARAZO POSTERIOR AL DIAGNOSTICO PRENATAL Antecedentes 1. La diversificacin y precisin de los mtodos de investigacin aplicados al diagnstico prenatal han progresado enormemente durante la ltima dcada, lo cual conduce a identificar antes del nacimiento un creciente nmero de condiciones anormales que afectan severamente al neonato. Estos mtodos incluyen el Diagnstico Gentico Preimplantacional (DGP), cribado del ADN fetal en la sangre materna, muestreo de vellosidades corinicas, pruebas de cribado bioqumico de suero para detectar sndrome de Down o defecto del tubo neural, amniocentesis, y cordocentesis. Las herramientas de diagnstico incluyen biologa molecular, como la Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), gentica molecular, Hibridacin Fluorescente In-Situ (FISH) para la deteccin rpida de defectos cromosmicos, anlisis de microsatlites de cromosoma, imagen fetal de alta definicin por ultrasonido, Doppler, imagen por resonancia magntica (IRM), escner helicoidal, o fetoscopa. En pases donde estas tcnicas se encuentran disponibles, el principal objetivo del diagnstico prenatal es informar a los padres de la presencia de enfermedades congnitas que puedan o no conducir a terapia pre- o posnatal, o puedan llevar a la terminacin del embarazo. Claramente el Diagnstico Gentico Preimplantacional (DGP) puede evitar elecciones ms difciles y, en tanto sea apropiado, debiera ofrecerse como una opcin. Dar a luz y criar un beb con severas malformaciones puede ser causa de dao fsico, mental y social para los padres y sus otros hijos. Algunos padres pueden elegir ser informados para prepararse para esta carga. Otros pueden considerar que la carga provocar dao

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FIGO excesivo. Negar a los padres la posibilidad de evitar la carga aflictiva de un hijo severamente impedido puede considerarse no tico. 4. Las creencias culturales, religiosas o personales pueden obligar a las mujeres o a las parejas a oponerse a la terapia prenatal o a rechazar el aborto mdico. Por ejemplo, los Testigos de Jehov pueden negar la transfusin intrauterina de sangre a un feto anmico. De manera similar, la estricta obediencia religiosa puede permitir la terminacin del embarazo slo cuando ste ponga en riesgo la vida de la madre. Adems, los procedimientos fetales invasivos conllevan el riesgo de aborto, lo cual puede resultar inaceptable para la mujer embarazada o para la pareja. La reglamentacin jurdica sobre la terminacin mdica del embarazo a causa de enfermedad fetal, si existe, vara considerablemente entre diferentes pases. Algunos pases prohben legalmente cualquier terminacin del embarazo, independientemente del tiempo de embarazo y de cualquier indicacin mdica para el aborto. Otros pases han legalizado el aborto mdico hasta el lmite de la viabilidad fetal, generalmente 24 semanas, y otros ms permiten la terminacin del embarazo por enfermedad del feto aun en estados de gestacin avanzada. Si el aborto mdico se practica a mitad del embarazo o despus, puede potencialmente conducir al parto de un neonato vivo severamente enfermo o malformado. Generalmente se toman providencias para asegurar que los abortos mdicos realizados despus de 22 semanas de embarazo tengan como resultado fetos nacidos muertos. En algunos pases la terminacin mdica del embarazo slo se autoriza en caso de enfermedad fetal particularmente severa, incompatible con una vida normal. No existe una definicin mdica para lo que constituye la frontera de severidad de una enfermedad fetal y tampoco existe una definicin social para lo que constituye una vida normal para un neonato. La aceptabilidad de una vida severamente comprometida es altamente dependiente de la capacidad de los padres para lidiar con la condicin de su hijo. La mayora de las veces, la terminacin del embarazo se acepta por una enfermedad fetal comprobada; por ejemplo, una enfermedad
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FIGO cardiaca congnita irreparable o malformacin cerebral grave, que posteriormente ser confirmada por la necropsia. Sin embargo, en algunos casos un aborto mdico puede decidirse tan slo por un alto riesgo, mas no certeza, de una deficiencia o retraso mental; por ejemplo, ingesta de retinoides al principio del embarazo o agnesis del cuerpo calloso. Adems, las anomalas cromosmicas descubiertas por amniocentesis o las malformaciones cerebrales evidenciadas por el cribado ultrasnico rutinario, y confirmado por MRI, pudieran permanecer de consecuencias clnicas desconocidas e inducir a los padres a solicitar la terminacin del embarazo. Debido a la complejidad potencial de sus indicaciones, no existe una lista normativa de enfermedades que sean consideradas justificantes del aborto mdico, dejando la decisin a cada caso en particular. 9. En la mayora de los pases donde se acepta la interrupcin del embarazo por enfermedad fetal, el diagnstico prenatal se asigna a centros multidisciplinarios especializados, que incluyen obstetras, pediatras, genetistas, cirujanos peditricos, patlogos, psiclogos, etc. Cuando proceda, se propone la terminacin mdica del embarazo, pero nunca se le impone a las parejas. Las parejas tienen derecho a ser informadas plenamente de la condicin de su feto. La revelacin de una anomala fetal, cualquiera que sea su gravedad, siempre es terrible para los padres, que no slo necesitan asesoramiento tcnico, sino, sobre todo, pleno apoyo psicolgico y afectivo. Generalmente se recomienda que el beb muerto se entregue a los padres, a fin de iniciar ptimamente el duelo y el proceso de recuperacin.

10. Neonatos muy prematuros, as como fetos de la misma edad gestal, muestran anatmicamente receptores nerviosos de dolor. Los bebs prematuros expresan reacciones al dolor y se presta gran atencin para prevenir o aliviar sufrimiento, utilizando precauciones adecuadas o medicamentos. Se acepta que los fetos experimentan el mismo nivel de dolor y que responden a ste, y por lo tanto tienen derecho a recibir el mismo tipo de medicamentos. Adems, cuando los padres opten por conservar el embarazo de fetos severamente afectados o malformados, debe proporcionrsele al neonato toda la atencin que se requiera, incluyendo medicamentos para aliviar el dolor, durante el tiempo que sea necesario.
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FIGO Recomendaciones 1. En virtud de que se pueden ofender las creencias personales, culturales o religiosas, ninguna mujer, ms all de la prctica del cribado ultrasnico rutinario, debe someterse al proceso de diagnstico prenatal sin estar plenamente informada de sus objetivos, la eventual terminacin del embarazo, y del riesgo potencial de aborto involuntario. En los pases en los que se lleve a cabo una prctica mdica aceptada, al diagnosticarse por medio del diagnstico prenatal una enfermedad o malformacin fetal severa e incurable, se debe ofrecer a los padres la interrupcin del embarazo. Sin embargo, las mujeres y las parejas nunca deben ser obligadas a realizar un aborto mdico, independientemente de la severidad de la minusvala del feto, si se contrapone a sus creencias personales, religiosas o culturales. Los padres debern ser plenamente informados de la condicin del feto. El mdico no debe imponer sus preferencias personales o creencias, ni influir en la decisin de los padres, quienes estn situados, a causa de la enfermedad de su feto, en una situacin de gran vulnerabilidad. El diagnstico prenatal y las decisiones de terminacin del embarazo deben limitarse a centros especializados, con licencia, multidisciplinarios y sujetos a frecuentes controles de calidad. Los padres que solicitan diagnstico prenatal no slo deben recibir asesora tcnica, sino que tambin deben beneficiarse de apoyo psicolgico pleno. La interrupcin del embarazo tras el diagnstico prenatal no debe presentarse como aborto, sino como un parto prematuro inducido por medios farmacolgicos, con alivio total del dolor materno y asistencia maternal profesional, indicado nicamente porque el feto, digno de toda compasin, se ve afectado por una enfermedad o malformacin severa e incurable. Cuando la interrupcin del embarazo ms all de 22 semanas es legal, la mayora de las mujeres y los padres preferiran dar a luz un beb muerto en caso de malformaciones congnitas severas. Es importante ofrecer asesora sobre las opciones destinadas a asegurar que el feto nazca muerto.
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FIGO 6. La interrupcin del embarazo tras un diagnstico prenatal posterior a las 22 semanas de gestacin debe ir precedida de un feticida, iniciando con la inyeccin en la circulacin fetal de anestsicos y medicamentos contra el dolor. A fin de iniciar el proceso de duelo de la mejor manera posible, los padres, si se sienten lo suficientemente fuertes, podrn ver a su beb muerto. Debe informrseles del beneficio que conllevara la aceptacin de realizar una autopsia, en virtud de una mejor orientacin para un futuro embarazo. Se debe comunicar a los padres las opciones disponibles para el entierro del feto, de acuerdo a sus creencias. Un fututo nio no debe ser presentado como un sustituto o reemplazo del feto fallecido. Si despus de un diagnstico prenatal los padres optan por continuar el embarazo, se debe proporcionar la atencin adecuada al recin nacido severamente enfermo o malformado.

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Lyon, junio de 2007

ANENCEFALIA Y EL TRANSPLANTE DE RGANOS El Comit Permanente sobre Aspectos ticos de la Reproduccin Humana de la FIGO discuti aspectos sobre anencefalia y el transplante de rganos y emiti el siguiente comunicado. Se han dado informes sobre la utilizacin de rganos para transplantes provenientes de infantes anenceflicos. Se reconoce que puede haber conflicto entre los principios ticos sobre beneficencia y proteccin del vulnerable. Por un lado, el principio de beneficencia, el imperativo de hacer el bien, se le puede aplicar a una persona que necesite rganos. Por el otro, el principio de proteccin del neonato vulnerable pudiera ser aplicable puesto que un infante anenceflico pudiera necesitar proteccin contra ser tratado nicamente como un medio para beneficio de otros. En vista de la potencial cuestin tica, el Comit ha desarrollado los siguientes lineamientos: 1. El objetivo de donar rganos constituye una razn tica para que la mujer elija continuar con un embarazo anenceflico. El asesoramiento de mujeres y parejas respecto a la donacin de rganos solamente

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FIGO debe ser practicado por personas totalmente ajenas a cualquier conflicto de intereses. 2. Cuando nazca un infante con signos vitales pero anenceflico y por lo tanto sin prospecto de supervivencia, con autorizacin de los padres, dicho infante puede colocarse en un ventilador con propsitos de donacin de rganos despus de su fallecimiento natural. Cualquier definicin local de lo que constituye muerte legal es vlida, pero podra ser necesario revisarla a la luz del desarrollo de los criterios cientficos de muerte cerebral en neonatos.

Lyon, junio de 2007 MATERNIDAD EN CONDICIONES DE SEGURIDAD Antecedentes 1. La maternidad no es una enfermedad, sino una funcin eminentemente social. Cabe a las sociedades la obligacin y el deber de proteger el derecho a la vida de las mujeres que se enfrentan al riesgo de cumplir esta funcin social que garantiza la supervivencia de nuestra especie. El tratamiento de la salud materna no slo es importante para evitar la morbidez y mortalidad maternas, sino que es importantsimo para reducir al mnimo la morbidez y mortalidad perinatales. Unas 600.000 mujeres mueren todos los aos (una cada minuto) en sus embarazos y partos, lo que arroja un ndice de 400 muertes por cada 100.000 nacimientos con supervivencia. De estas muertes, el 99% se produce en pases de escasos recursos. En frica, el riesgo de muerte por embarazo es de 1/19, frente al 1/9.850 en Europa. La reduccin de la mortalidad materna es uno de los Fines de Desarrollo de la NN.UU. para el Milenio. Se ha fijado la meta de reduccin de un 75% para el ao 2015. Sin un esfuerzo concertado, no se alcanzar esta meta, especialmente en el frica subsahariana y en el Sudeste asitico. La causa ms importante de la mortalidad materna es la hemorragia durante el parto, que origina un tercio de todas las vctimas.
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FIGO 5. La mayora de las vctimas maternas se produce durante el parto. Casi siempre, su muerte se debe a que alumbran sin el apoyo de personas experimentadas. Ha quedado probado que la formacin de parteras ancestrales es ineficaz en s misma para aminorar la mortalidad materna. La gestin de las complicaciones posiblemente mortales en el embarazo y el parto necesita servicios que no pueden aportar estas parteras. Las muertes maternas se relacionan casi siempre con tres retrasos en recibir tratamiento adecuado: el retraso en reconocer complicaciones amenazadoras para la vida, el retraso de trasladar a la paciente a donde se le pueda tratar y el retraso en someterla al debido tratamiento obsttrico. Se estima que el ndice de cesreas necesarias para impedir la muerte evitable de la madre es del 5%. Sin embargo, en pases con elevados ndices de mortalidad materna, la cesrea slo se practica en el 1% de los casos, por falta de medios sanitarios y personal dotado de formacin. Los factores que intervienen en la mortalidad de las madres son el matrimonio y el embarazo en su excesiva juventud (antes de los 18 aos), embarazos demasiado prximos entre s (con intervalos inferiores a 2 aos), o excesivamente tardos (despus de los 40 aos), embarazos excesivamente frecuentes, y a menudo el analfabetismo, la mala alimentacin, la falta de acceso a anticonceptivos y una creencia errnea en el poder anticonceptivo de la alimentacin al pecho.

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10. Todos los aos se producen 150 millones de embarazos. De stos, la mitad no estn planificados, y la mitad de esta mitad acaba en abortos provocados, la mitad de los cuales, a su vez, son unos 20 millones de abortos inseguros, a los que corresponden 68.000 muertes anuales, que supone el 10% de todas las muertes y hasta el 20% o ms en algunas naciones. Cuando los pases han legislado para permitir el aborto por motivos no clnicos, los ndices de mortalidad y morbidez generales que se derivan del proceso caen espectacularmente, sin que se registre un aumento palpable del nmero de abortos.
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FIGO Recomendaciones 1. El ndice de mortalidad de las mujeres relativo a sus embarazos sigue siendo excesivamente elevado, especialmente en sitios con pocos recursos. La prevencin de la muerte materna deber considerarse como prioridad sanitaria en todo el mundo. Las sociedades tocolgicas profesionales debern dar publicidad a la mortalidad materna, mostrndola como una transgresin del derecho de las mujeres y no como un mero problema sanitario. Abogando por la maternidad segura como uno de los derechos humanos, los facultativos deben coadyuvar como abogados de los derechos humanos a este respecto. Dado que la razn principal de la mortalidad femenina es el retraso inevitable en recibir un debido tratamiento de emergencia durante los partos con complicaciones, deben hacerse esfuerzos para proveer a todas las mujeres embarazadas de un servicio debidamente formado durante el parto. Para la cobertura universal de los servicios de maternidad, los toclogos debern desempear el papel de jefes de equipo y delegar las responsabilidades oportunas en otras categoras de personal sanitario debidamente formadas y supervisadas. El tratamiento prenatal y perinatal deber organizarse de forma que todas las mujeres que padezcan de complicaciones tocolgicas que pongan sus vidas en peligro puedan trasladarse sin dilacin a centros mdicos que brinden los recursos tcnicos y humanos necesarios para su cuidado en emergencias, comprendida la cesrea y las transfusiones de sangre. Cuando el aborto provocado no sea ilegal y tras ser debidamente aconsejada, toda mujer tendr derecho a medicacin o aborto quirrgico. El servicio sanitario tiene la obligacin de proveer tales servicios de la forma ms segura posible. El debido tratamiento desde los puntos de vista humano y mdico deber estar a disposicin de las mujeres que hayan sufrido abortos no seguros. Deber poderse disponer de los servicios y la informacin de planificacin familiar para espaciar y prevenir los tiempos de los alumbramientos.
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FIGO 7. 8. La revisin de los casos de muertes maternas deber explorar a fondo las causas subyacentes, ms all del diagnstico clnico. La reduccin del ndice de mortalidad materna depende tambin de programas no mdicos, tales como el de transportes adecuados y carreteras accesibles a vehculos, amn de las necesidades econmicas de las mujeres extremadamente pobres, muy especialmente en comunidades rurales y zonas apartadas. Cuando slo se dispone de pocos recursos, los toclogos debern desbrozar el camino demostrando cmo se pueden dispensar tratamientos de emergencia de forma eficaz respecto al gasto. Se exigen esfuerzos de colaboracin recproca entre Norte y Sur para progresar en estrategias eficaces de bajo coste.

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DIRECTRICES ETICAS SOBRE LA FISTULA OBSTETRICA Antecedentes La fstula genital femenina es una dolencia muy perturbadora que puede suscitarse por diversas causas. En los pases en vas de desarrollo, la fstula genital ms comn y devastadora es la fstula obsttrica. Se trata de una fstula resultante de complicaciones del parto, que es totalmente prevenible y resulta de que la mujer sufre de obstruccin durante el parto y no tiene acceso a un parto con operacin de emergencia. En casi todos los casos resulta en la muerte del nio y en incontinencia urinaria para la madre, con incontinencia fecal no tan frecuente, o ambas cosas a la vez. En otros tiempos muy comn en el mundo, la fstula obsttrica ha quedado prcticamente eliminada en los pases desarrollados mediante los adelantos en tratamientos tocolgicos. Sin embargo, en los pases en vas de desarrollo hay ms de dos millones de mujeres que la sufren; todos los aos se presentan entre 50.000 y 100.000 nuevos casos, la mayora entre mujeres jvenes y adolescentes. Podra ser que estas cifras estn muy subestimadas, pues se basan nicamente en el nmero de mujeres que recaban tratamiento. En los pases en vas de desarrollo y con alto ndice
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FIGO de mortalidad materna, los casos de fstula pueden alcanzar el nmero de 2 3 por cada 1.000 embarazos. En los pases en vas de desarrollo contribuyen a la endemia de la fstula obsttrica distintos factores socioculturales y del sistema sanitario. Comprenden la falta de tratamientos tocolgicos de emergencia, la excesiva juventud en la primera preez y parto, la grosera prctica de la mutilacin genital femenina, la discriminacin entre sexos, la extremada pobreza, la escasa alimentacin y los deleznables servicios sanitarios. Muchas son las repercusiones mdicas, sociales y psicolgicas de las fstulas que no reciben tratamiento. Pueden degenerar en frecuente ulceracin, infecciones, afecciones de los nervios de las piernas y de los riones, deshidratacin, depresin y muchas veces muerte prematura, entre otras cosas por suicidio. Frecuentemente, las mujeres que las sufren son abandonadas por sus maridos y familia o son condenadas al ostracismo por sus comunidades. Por desgracia, muchas de ellas no saben que su afeccin puede tratarse o creen que no pueden sufragarlo. Estas pacientes, no slo necesitan tratamiento clnico, sino apoyo social y psicolgico y reintegrarse a sus comunidades. El ndice de xitos en la curacin de la fstula por cirujanos experimentados puede alcanzar el 90%. Tras un tratamiento felizmente acabado, la mayora de las mujeres pueden reanudar plenamente sus actividades, aunque sus ulteriores partos necesitarn cesrea. No obstante, en la mayora de los pases en que la fstula obsttrica es endmica, los servicios son insuficientes, inaccesibles o prohibitivamente onerosos para la mayora de las pacientes. Los programas preventivos contra la fstula debern contribuir abundantemente al alivio de la tragedia de morbidez y mortalidad maternas que ahora se experimenta. Recomendaciones 1. Deber concederse prioridad a garantizar el acceso de todas las mujeres a tratamientos clnicos durante su embarazo y parto, as como a tratamientos tocolgicos de emergencia para las que puedan sufrir complicaciones durante el alumbramiento.
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FIGO 2. Para la reduccin de casos de fstula obsttrica se necesita una mejora general de la salud y alimentacin de la joven, dotarla del poder de tomar decisiones, descartar matrimonios prematuros, nacimientos en su excesiva juventud y gran paridad como persona con los dems; adems se requiere que la planificacin familiar est a disposicin de todos los que la necesiten. Se precisa una estrategia oportuna para que desaparezca la mutilacin genital femenina, que puede generar la obstruccin del parto en muchas naciones en vas de desarrollo. Hasta que tengamos xito en que desaparezca la fstula obsttrica, deber otorgarse prioridad a reforzar la capacidad de la fstula para que se cure mediante la fundacin de centros especializados, debidamente equipados y adecuados para impartir formacin. A este respecto es vital la colaboracin entre los hemisferios Septentrional y Austral. La gestin de los casos de fstula obsttrica necesita abordarse mediante la coordinacin entre equipos. Los casos sencillos podrn tratarse en hospitales de distrito, mientras que los complicados debern cederse a hospitales regionales especializados. La prevencin y el tratamiento de la fstula obsttrica deber estudiarse debidamente en los programas de estudios de salud reproductiva de las facultades de Medicina de los pases en vas de desarrollo. Tras la carrera, los alumnos en formacin debern intervenir en la curacin de la fstula para adquirir los conocimientos quirrgicos en los pases que se vean ms afectados por ella. Hay gran necesidad de campaas de aleccionamiento sanitario en las comunidades amenazadas por la fstula obsttrica. Debern prepararse expresivos slogans que apunten a sus causas y a las medidas de prevenirla, ajustndolos a los diferentes pblicos y a las comunidades meta. Los proveedores sanitarios debern fomentar alianzas en la sociedad civil entre los jefes religiosos y de la comunidad, para abordar la recndita y grave tragedia de la fstula obsttrica. Las sociedades nacionales de gineclogos y toclogos debern impulsar a sus gobiernos para que creen una estrategia nacional para

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FIGO combatir la fstula obsttrica, con la ayuda de la Campaa Mundial de Eliminacin de la Fstula, que engloba al Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, la OMS y la FIGO. Segn ha estipulado la OMS en su Informe mundial de la salud de 2005, una actuacin colectiva puede desterrar la fstula y garantizar el tratamiento de las mujeres que sufren tan penosa dolencia, de forma que puedan vivir dignamente. Londres, marzo de 2006 EMBARAZO Y PACIENTES VIH POSITIVAS Antecedentes 1. La discriminacin en contra de los individuos basada en el argumento de que son VIH positivos viola sus derechos humanos. Es particularmente importante, desde el punto de vista profesional y tico, que los proveedores de servicios de salud no practiquen, deliberadamente o por omisin, esta forma de discriminacin, y que no permitan que su personal lo haga. Las cortes nacionales y los tribunales internacionales de derechos humanos cada vez con mayor frecuencia condenan la discriminacin o desventajas a las que se somete a los pacientes VIH positivos cuando reciben o intentan tener acceso a los servicios que requieren para maximizar su salud y conservar su capacidad de funcionar en sus entornos domsticos, de trabajo, sociales y otros entornos relacionados. Las cortes y los tribunales estn resolviendo que las actitudes y los actos de discriminacin en contra de los individuos que son VIH positivos les impide gozar de derechos que estn disponibles para los dems, y por lo tanto los incapacitan, incluso si son asintomticos. Un avance significativo en las leyes que rigen los derechos humanos lo representa la Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que entr en vigor a nivel internacional el 3 de mayo de 2008. La discapacidad se describe como un concepto que evoluciona y que resulta de la interaccin entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud
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FIGO y al entorno que evitan su participacin plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las dems. 4. La Convencin especficamente reconoce que las mujeres y las nias con discapacidad suelen estar expuestas a un riesgo mayor de violencia, lesiones o abuso, abandono o trato negligente, malos tratos o explotacin que aquellas que no son consideradas como discapacitadas. La vulnerabilidad de las mujeres y nias discapacitadas se ve agravada por su embarazo, y la resultante dependencia de gineclogos y obstetras y de los correspondientes proveedores de servicios de salud. El artculo 23(l) de la Convencin reconoce los derechos de las personas discapacitadas a fundar una familia sobre la base del consentimiento libre y pleno. El Artculo 25(a) versa sobre la igualdad en el acceso a los servicios de salud, incluso en el mbito de la salud sexual y reproductiva. El Artculo 25(d) requiere que los profesionales de la salud presten a las personas con discapacidad atencin de la misma calidad que a las dems personas, entre otras formas mediante la promulgacin de normas ticas para la atencin de la salud en los mbitos pblico y privado. El subinciso (f) prohbe que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de salud o de atencin de la salud por motivos de discapacidad. Los derechos de las pacientes embarazadas, discapacitadas como resultado de la infeccin por VIH, dependen de que las dependencias, instituciones y personal que prestan servicios a la poblacin en general cumplan con la obligacin de no discriminarlas. Las instituciones y el personal deben contar con el equipo para dar servicio a las pacientes con VIH que estn embarazadas. Siempre que este tipo de pacientes tengan acceso razonable a los servicios que requieren, no se considera discriminatorio que reciban la atencin en instalaciones equipadas especialmente para hacerlo, dotadas de personal capacitado adecuadamente. En forma similar, no es discriminatorio el que se refiera a las pacientes VIH positivas de las instituciones generales a esas instalaciones especiales.

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FIGO Recomendaciones 1. 2. No se debe negar la atencin o dar una atencin inferior a las pacientes VIH positivas por razones de su padecimiento. Los mdicos deben garantizar que ellos y su personal respeten estrictamente la confidencialidad de la informacin y la privacidad de las pacientes VIH positivas, de acuerdo a las normas de la tica y las leyes imperantes. No se debe requerir a las mujeres que se practiquen pruebas de VIH ni que reciban asesora anterior o posterior a las pruebas como condicin para poder obtener pruebas de embarazo, o para que se les suministre atencin prenatal, durante y despus del parto. La prueba del VIH para efectos de la atencin en salud no debe ser obligatoria, ni debe imponerse en caso de negativa de la paciente. La prueba del VIH debe ofrecerse en forma rutinaria, pero se debe informar a las pacientes explcitamente, y su capacidad de eleccin debe respetarse. Ya sea que la prueba se practique de rutina o se ofrezca como una eleccin voluntaria, se debe ofrecer al menos informacin o asesora previa a la prueba. Se debe ofrecer asesora posterior a la prueba independientemente de que los resultados de la prueba sean positivos o negativos, pero no se debe ofrecer terapia antiretroviral a pacientes embarazadas si no se sabe si padecen infeccin por VIH o no. Cuando existen centros especializados para brindar atencin adecuada a pacientes VIH positivas, en los que se incluye la atencin prenatal, durante y despus del parto y la asesora post-parto, esto no debe ser considerado como una forma de discriminacin. No se debe disuadir a las mujeres VIH positivas de embarazarse. El tratamiento del VIH durante el embarazo debe continuarse para incluir la atencin post-natal, para evitar tratar a las madres nicamente como instrumentos para prevenir la transmisin del VIH a los bebs, as como para fomentar la superviviencia de las madres por derecho propio y como personas a cargo de sus hijos. Los mdicos deben garantizar que ellos y su personal estn familiarizados con las directrices clnicas ms recientes aplicables a la
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FIGO atencin que se brinda a sus pacientes VIH positivas embarazadas, y a los hijos recin nacidos de sus pacientes, que versen sobre los recursos actual y potencialmente disponibles para los mdicos y sus pacientes. Paris, octubre de 2008

ASPECTOS RELATIVOS AL NEONATO DIRECTRICES TICAS RELATIVAS AL PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIN DE SANGRE DEL CORDN UMBILICAL PARA SU PUESTA EN BANCOS DE SANGRE 1. El descubrimiento de que la sangre del cordn umbilical es rica fuente de clulas sanguineas indiferenciadas, empleadas en trasplantes para enfermedades tales como la leucemia, ha conducido a la recoleccin organizada de sangre de este origen y su retencin en bancos de sangre hasta su empleo. En algunos pases el proceso de extraccin, almacenamiento en bancos y utilizacin de la sangre del cordn umbilical de recin nacidos de trmino se ha comercializado. Es ticamente necesario que la madre otorgue su consentimiento sobre una base de plena informacin (antes del alumbramiento) para extraerle sangre del cordn destinada a ser conservada en bancos. La informacin que en la actualidad reciben habitualmente las madres cuando se les pide el consentimiento es que la sangre de la placenta ya no va a servir a la criatura y que esta sangre de desperdicio podra contribuir a salvar vidas de otras personas. Esta informacin es incompleta y no permite a la madre formarse un juicio bien informado para dar su consentimiento. El pinzamiento precoz del cordn umbilical tras el alumbramiento por va vaginal tiene probabilidades de privar al recin nacido, por lo menos de una tercera parte del volumen normal en su sistema circulatorio, y producir asimismo una perturbacin hemodinmica. Estos factores pueden resultar en grave morbilidad.

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FIGO 6. Para que pueda considerarse que el consentimiento se basa en la informacin adecuada hay que revelar a la madre los efectos nocivos del rpido pinzamiento del cordn umbilical, y asegurarse que la extraccin de sangre del cordn no comportar un pinzamiento precoz. En suma, el permiso obtenido para la extraccin de sangre del cordn umbilical para su almacenamiento en bancos no deber conducir al pinzamiento del cordn antes de transcurridos 20-30 segundos tras el alumbramiento del recin nacido.

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El Cairo, marzo de 1998 DIRECTRICES ETICAS PARA RESUCITAR A LOS RECIEN NACIDOS Antecedentes 1. Con arreglo al Convenio sobre Derechos de los Nios de las NN.UU., todos los nios tienen derecho a vivir desde su nacimiento y a quedar protegidos contra toda suerte de discriminaciones, prescindiendo de la raza de sus padres o tutores, sexo, color, idioma, religin, opiniones polticas o de otra ndole, nacionalidad, origen tnico o social, patrimonio, minusvalas o categora social en su nacimiento u otras cosas. Los instrumentos internacionalmente aceptados respecto a los derechos humanos comprenden el derecho general de todos a disfrutar de la mxima cota posible de salud fsica y mental. Es imprescindible considerar el bienestar particular de cada nio dentro del contexto de sus derechos humanos, puesto que se han presentado casos de discriminacin indebida contra los recin nacidos por mor de su sexo, color, discapacidad o pertenencia tnica. En muchos casos, existen incertidumbres sobre las probabilidades de supervivencia del recin nacido y de sus riesgos de discapacidad permanente. Adems, las grandes diferencias de los resultados originados por factores vecinales, aaden nuevos factores de incertidumbre. Existe una inmensa disparidad en la disponibilidad de medios para el
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FIGO tratamiento de los recin nacidos entre las regiones con pocos y muchos recursos, y entre unos hospitales y otros. 5. La disponibilidad y calidad de los tratamientos prenatales tienen gran influencia en las condiciones en que se encuentra el nio durante su nacimiento y a largo plazo. Los planes coherentes de gestin antes y despus del nacimiento pueden mejorar tales condiciones Los conflictos y disputas entre los obstetras, pediatras y otros profesionales sanitarios pueden producir confusin y turbacin en los padres, comprometiendo la eficacia de los cuidados al nio. Como los intereses de los padres y el resto de la familia estn totalmente entrelazados con los del recin nacido, los padres tienen derecho a ser informados de los diagnsticos y prognosis y a participar en el proceso de toma de decisiones. Los estudios de resultados uniformemente demuestran que la supervivencia de los nios que nacen mucho antes de su tiempo se ve muy favorecida cuando se traslada a sus madres a grandes hospitales, antes de que nazcan. La supervivencia y resultados de neonatos muy prematuros dependen mucho del tiempo de gestacin y de su peso al nacer. Estudios a largo plazo realizados sobre nios muy prematuros ponen de manifiesto una importante incidencia de problemas neurolgicos, cognitivos y de comportamiento en los sobrevivientes. Sin embargo, en la mayora de los estudios se ha estimado favorable la calidad de vida de la mayora de los sobrevivientes adolescentes y adultos. Adems, la praxis obsttrica y neonatal contina evolucionando y mejorando a gran ritmo. De aqu que, por su propia naturaleza, los estudios de resultados a largo plazo miden los resultados por unos baremos que ya podran estar desfasados.

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10. Existen pruebas de que, tras la muerte de un recin nacido, todo apoyo brindado con sensibilidad y simpata, tiene consecuencias psicolgicas muy positivas para el bienestar de los padres y de toda la familia.
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FIGO Recomendaciones 1. Los bebs debern tratarse con el respeto y consideracin que se debe a todo ser humano. Son las personas ms vulnerables de nuestra sociedad y, por tanto, tienen derecho a ser cuidados antes, durante y despus de su alumbramiento. Las decisiones de su gestin debern basarse en lo que perciban sus padres y sus asesores mdicos, siempre en inters del nio, sin influencias de factores religiosos, demogrficos o econmicos. En caso de conflicto de pareceres, se deber recurrir a consultas independientes. Los ms expertos facultativos de que se disponga en esos momentos (preferiblemente un obstetra y un pediatra jefes de sus departamentos, junto con una matrona experimentada), debern concertar un plan de gestin provisional que se base en la informacin clnica y en los datos que se vayan obteniendo sobre los resultados. Cuando sea posible, deber dejarse un tiempo para que todos los encartados mediten sus opiniones y asimilen la informacin. Cuando las rmoras y riesgos de la resucitacin y el tratamiento invasivo sean superiores a las posibles ventajas para el nio, los intereses de ste sern que no se inicie ni se retire ningn intento de resucitacin. Cuando no quede claro si un nio pueda beneficiarse de tratamientos intensivos, podra ser oportuno instituir un tratamiento intensivo provisional hasta constatar los progresos clnicos, y, mediante consulta entre un facultativo experimentado y sus padres, poner en claro si continuar o interrumpir tal tratamiento intensivo. Cabe al personal mdico la responsabilidad tica de mantener informados a los progenitores acerca de los posibles resultados clnicos que se deriven de las decisiones sobre la gestin clnica. Los doctores debern ser conocedores de los datos pertinentes sobre los resultados a obtener, en relacin con el perodo de gestacin y los datos que se hayan obtenido en sus propios centros nosocmicos. El mdico que aconseje el mantenimiento o la interrupcin del tratamiento deber ser el ms experto posible. Cuando corresponda,
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FIGO podra desear la consulta con otros colegas o con un comit de tica. Deber debatir el problema y el plan de gestin con otras personas del grupo sanitario, comprendido el de enfermera. 8. Cuando los progenitores difieran entre ellos o cuando no acepten el consejo del mdico respecto a mantener o no el tratamiento intensivo, este tratamiento deber proseguirse hasta que se registre algn cambio en el estado del nio o hasta que ulterior consultora resuelva la situacin. Slo como ltimo recurso, en circunstancias excepcionales y cuando se hayan agotado todos los recursos, podr recurrirse a los tribunales. Cuando se haya tomado la decisin de retirar el tratamiento de conservacin de la vida, debern hacerse constar en la ficha del nio todas las conversaciones con los progenitores, las razones aducidas y la evolucin clnica del nio, hacindolo con diligencia y detalle.

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10. Cuando sea necesario, los nios a quienes se les interrumpa o suprima el soporte vital debern recibir analgesia y medicacin de control de sntomas, proporcionndoseles calor, alimentos e incesantes cario y atenciones. Deber procurarse al mximo que sus padres le hagan compaa si as lo deseasen. 11. Las el fallecimiento consiguiente a la supresin o interrupcin del soporte vital, recaer sobre el equipo mdico la responsabilidad tica de recabar de los progenitores el consentimiento para practicar la necropsia, de forma que se pueda confirmar y completar el diagnstico y poder asesorarles y aconsejarles sobre los resultados de sus futuros embarazos. 12. Las sociedades adscritas y las que actan en pro de los neonatos debern aconsejar a sus gobiernos sobre la importancia de fundar centros perinatales, conjuntamente con la organizacin regional de cuidados perinatales, Deber destacarse la importancia de estos centros para reducir la morbidez y la mortalidad. Es imperativa la continua formacin de todo personal profesional que intervenga en la resucitacin y tratamientos perinatales. 13. Las sociedades afiliadas y neonatales debern fomentar la estrecha vigilancia y debido registro de los tratamientos perinatales,
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FIGO archivando todos los nacimientos y sus resultados, sobre una base regional. 14. A estos respectos, deber fomentarse toda colaboracin en todos los aspectos neonatales entre Sur y Norte y Norte y Sur. Londres, marzo de 2006 ASPECTOS TICOS DEL MANEJO DE RECIN NACIDOS CON MALFORMACIONES SEVERAS 1. El Comit ha reconocido que los recin nacidos con severos defectos de desarrollo tienen el derecho a morir con dignidad, sin una intervencin caprichosa o indebida, siempre que se considere, tanto por los padres como por los mdicos, que tal resultado sera en pro del mximo inters del nio. El adjetivo severo se emplea aqu para indicar un desarrollo defectuoso que es potencialmente letal o de ndole tal que incluso con tratamiento mdico es muy probable que resulte, en opinin de los padres y de sus asesores mdicos, en una discapacitacin mental y/o fsica inaceptable. El Comit concluy que la eutanasia activa es ticamente inaceptable, incluso cuando parezca favorecer el mximo inters del nio. Sin embargo, la reserva o retirada de los cuidados mdicos (por ejemplo, respiracin artificial, antibiticos, alimentacin nasogstrica, suplementacin de oxgeno) se justifica en tales circunstancias siempre que se mantengan los elementos de bienestar, tales como la alimentacin oral, el calor, la ternura y el respeto. El empleo de analgsicos y sedantes para eliminar las molestias y sufrimientos se considerar apropiado siempre que su intencin fundamental no fuese la de producir la muerte. La decisin individual de reservar o retirar los cuidados sanitarios deber tomarse en inters del nio, sin que la determinen aspectos tales como su sexo o factores eugnicos, demogrficos o econmicos. Antes de discutir la posibilidad de reservar o retirar los cuidados sanitarios, el equipo mdico tiene la responsabilidad de investigar y
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FIGO documentar a fondo el estado del nio defectuoso y aconsejar a sus padres acerca de las condiciones en que se encuentra, su prognosis y opiniones acerca de su manejo. 6. Sin embargo, cuando un nio defectuoso no respire al nacer, ser ticamente aceptable no aplicarle medidas resucitadoras cuando la anomala sea de tal gravedad que no deje duda acerca de lo poco juicioso de prolongar su vida. En caso de duda deber emprenderse la resurreccin, proporcionndose cuidados mdicos hasta tanto que se hayan realizado ulteriores investigaciones y consultas con los padres y colegas. En general, el doctor que aconseje la reserva o retirada de cuidados sanitarios deber ser el de mayor categora de los que intervengan. Cuando corresponda, el doctor podra valerse de la consulta con otros colegas o un comit tico. El doctor deber discutir el problema y accin a seguir con otros integrantes del grupo sanitario, comprendidos los de enfermera. Al aconsejar a los padres, el mdico deber tener cuidado en no imponer sus propios prejuicios culturales y religiosos a aquellos cuyas creencias y observancia puedan ser diferentes, teniendo en cuenta adems los requerimientos legales del pas. Cuando las creencias de un mdico impidan la revelacin de todas las opciones posibles a los padres, cabr a aqul el deber de referirlos a un colega que pueda hacerlo. Al discutir el problema, deber alentarse a los padres a que busquen el asesoramiento de otras personas. Cuando corresponda, se les deber animar positivamente a obtener otros consejos profesionales. Siempre se les deber dar la oportunidad de hablar entre s en privado antes de llegar a una decisin.

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10. El mdico que aconseje a los padres no ha de procurar necesariamente que se llegue a una decisin inmediata, sino intentar enterarse con toda la delicadeza posible de sus deseos para evitarles zozobras y culpabilidad evitables. 11. Cuando ambos padres no queden de acuerdo entre s acerca de la retencin o retirada de los cuidados, deber proseguirse el tratamiento mdico hasta que la situacin se aclare, bien a causa de
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FIGO cambios registrados en el estado del nio o como resultado de mayor asesoramiento y discusin. Slo como ltimo recurso, en excepcionales circunstancias y tras haberse agotado todas las dems opciones deber referirse el problema a los tribunales. 12. Cuando se haya tomado la decisin de reservar o retirar los cuidados de conservacin de la vida, se debern documentar con todo cuidado todos los actos realizados y las razones en que se apoyen, as como el progreso mdico del nio. 13. Tras la muerte que se produzca por reservar o retirar cuidados sanitarios, el equipo mdico tendr la responsabilidad tica de pedir el consentimiento de los padres para una necropsia que confirme y complete el diagnstico con el propsito de aconsejar a los padres y asesorarlos de los posibles resultados de futuros embarazos. Ljubljana, octubre de 1996 ASPECTOS TICOS RELACIONADOS CON EL TAMIZADO DE NEONATOS Antecedentes Los procedimientos de diagnstico en el perodo neonatal pueden dividirse en aquellos que son parte del examen rutinario realizado a todos los neonatos ya sea mediante el examen clnico o pruebas bioqumicas y aquellos procedimientos llevados a cabo para condiciones tales como sordera, las enfermedades cardacas congnitas, las cataratas congnitas, criptorquidia, dislocacin congnita de la cadera y otras malformaciones congnitas que requieren pruebas por separado. El propsito del tamizado de neonatos (siglas en ingls: NBS, newborn screening) es el detectar neonatos que presentan trastornos severos y tratables, para facilitar las intervenciones que sean apropiadas para evitar o mitigar resultados adversos. El trastorno a ser identificado debe constituir un problema de salud de importancia y debe existir un tratamiento aceptado para pacientes con una enfermedad reconocida, as como la disponibilidad de instalaciones para el diagnstico y el tratamiento. El trastorno que se va a identificar debe ser severo, frecuente
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FIGO y debe ser posible diagnosticarlo en forma fcil, segura, confiable y econmica mediante pruebas de laboratorio a gran escala. Todos los pases desarrollados han instituido programas de tamizado neonatal, en tanto que los pases en desarrollo han permanecido a la zaga en la implementacin de este tipo de programas y la mayora an no ha empezado. Dos avances recientes han acelerado en gran medida el paso del desarrollo de esta clase de programas: la modificacin de la espectrometra de masas en tndem y la extraccin y el anlisis de ADN. La nueva orientacin de los programas de tamizado neonatal depender del desarrollo de tratamientos efectivos para trastornos hasta ahora no tratables y los avances en la tecnologa. La capacidad tcnica para realizar un procedimiento de tamizado no garantiza su aceptabilidad tica. Se ha dado consideracin a las pruebas de susceptibilidad, pero siguen siendo no ticas a menos que exista una intervencin claramente benfica disponible en la infancia. El principio de la autonoma contempla el derecho de los padres a elegir de manera informada los procedimientos de tamizado, pero, por otra parte la OMS considera que el tamizado neonatal debe ser obligatorio y gratuito si el diagnstico y el tratamiento temprano beneficia al neonato. Junto con el pediatra, el obstetra debe participar en informar a los padres sobre la disponibilidad de pruebas de tamizado de neonatos, sobre los beneficios de la deteccin temprana, los riesgos a los que se sujeta a los infantes a los que no se les realizan pruebas de tamizado, el avance en el tamizado y su seguimiento y los requerimientos gubernamentales que puedan existir. Las prcticas relacionadas con el consentimiento en programas de tamizado neonatal se describen deficientemente y probablemente varan notoriamente. Los programas de tamizado neonatal son aceptables ticamente cuando se basan en evidencia, toman en cuenta el costo de oportunidad del programa, distribuyen los costos y los beneficios del programa de manera equitativa y respetan los derechos humanos. Recomendaciones 1. El coeficiente dao/beneficio debe ser una consideracin de importancia primordial al momento de instrumentar un programa de tamizado.

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FIGO 2. Todos los exmenes de tamizado deben ser preliminares y requerir de investigacin adicional para verificar que los individuos cuya prueba de tamizado resulte positiva realmente presentan la anormalidad y requieren de tratamiento, y para eliminar a aquellos con resultados positivos pero que no padecen en los hechos la anormalidad. Existe el potencial de causar dao tanto en el caso de falsos positivos como en el de falsos negativos. El obstetra y el gineclogo deben tener conocimientos relacionados con la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de tamizado, de las pruebas adecuadas para el seguimiento, y la asesora apropiada en la consulta con los padres con respecto tanto a los resultados positivos como negativos. Los programas de tamizado neonatal estn obligados a proporcionar informacin acerca de la retencin de muestras y contar con polticas que prohban cualquier uso de una muestra identificada una vez que se han realizado las pruebas de tamizado sin contar con permiso escrito de los padres. El consentimiento especfico para retener una muestra para fines de investigacin debe otorgarse en un consentimiento por separado relacionado con los usos e implicaciones a largo plazo de la investigacin. A pesar del principio de autonoma que contempla el derecho de los padres a elegir en forma informada los procedimientos de tamizado, con base en el hecho de que la aceptacin generalizada del tamizado neonatal est fuera de duda, ste debe ser obligatorio y gratuito si el diagnstico y el tratamiento temprano beneficiar al neonato. Los profesionales de la salud tienen la obligacin de hacer que la informacin sobre los programas de tamizado de neonatos se encuentre a disposicin de los padres. Los obstetras y gineclogos deben contribuir en la evaluacin de la carga que representan para el pas y la localidad las diferentes enfermedades, asegurndose de que no se ignoren la prevencin y la atencin de los trastornos genticos y congnitos, y de que se les asigne un lugar adecuado entre las dems prioridades de salud. La falta en proporcionar servicios para el tamizado de neonatos tiene como resultado daos que pueden evitarse y violacin del principio de no maleficencia y del principio de justicia distributiva.
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FIGO

ASPECTOS RELATIVOS AL ABORTO Y A LA ANTICONCEPCIN CONSIDERACIONES TICAS EN RELACIN CON LA ESTERILIZACIN 1. Los derechos humanos incluyen el derecho a controlar y decidir en materias relacionadas con la sexualidad y la salud reproductiva, incluyendo la planificacin familiar, libre de coercin, discriminacin y violencia. Todo el mundo tiene el derecho a decidir el nmero y el espaciamiento de sus hijos. Esto incluye el derecho a decidir no tener hijos o cuando tenerlos, asi como el tener acceso a los medios para ejercer este derecho. La esterilizacin quirgica (oculsin tubaria o de vas deferens) es uno de los metodos de contracepcin mas usados. La histerctoma con el solo porposito de esterilizar no es apropiada, dado los riesgos y costos despropocionados. La consejera respecto a la esterilizacin debe basarse en los derechos humanos. Servicios de esterilizacin aceptables son aquellos que se aseguran que la persona da un consentimiento plenamente informado, que respetan su dignidad, garantizan confidencialidad y son sensible a sus necesidades y perspectivas. El proceso de seleccin informada debe preceder al consentimiento informado para la esterilizacin quirrgica1. Debiendo dares debida consideracin a alternatives disponibles, en especial a formas reversibles de planificacin familiar que pueden ser igualmente efectivas. El mdico que hace la esterilizacin tiene la responsabilidad de asegurarse que la persona ha recibido consejera apropiada acerca de los riesgos y beneficios del procedimiento, as como de sus alternativas. No deben otorgarse incentivos ni ejercer coercin para promover o cambiar la decisin personal respecto de la esterilizacin. En

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1 Ver Directrices relativas a un consentimiento bien informataod. Int J Gynecol Obstet 53:300, 1996.

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FIGO particular, es inaceptable el condicionar otros servicios mdicos a la aceptacin de una esterilizacin. 8. Hay la obligacin de discutir con la persona, los siguientes tpicos: a. Informacin acerca de y acceso a, otros mtodos contraceptivos. Esto es de especial importancia para individuos jvenes que toman una decisin para toda la vida. b. Debe insistirse en que la esterilizacin intenta ser permanente. Las circunstancias de la vida pueden cambiar y la personal lamentar mas tarde su decision de esterilizarse. c. Debe explicarse que hay una posibilidad muy baja pero significativa de fracaso, para culaquier procedimiento de esterilizacin. Las limitaciones para la esterilizacin quirrgica, una vez obtenida un consentimiento informado, deben minimizarse. En particular: a. La esterilizacin debe estar disponible para culaquier persona que ha alcanzado la mayoria de edad. b. Ni un nmero minimo ni maximo de hijos pueden usarse como critero para obtener una esterlizacin. c. El consentimiento de la pareja no debe ser obligatorio. Dado que la habilidad de una persona para procrear puede afectar significativamente la vida de otros, el mdico debe alentar a la persona para que incluya a su pareja en el proceso de consejera.

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10. Los derechos de los enfermos mentales y de otras personas vulnerables, para tener acceso y para no ser forzadas a ser esterilizacin quirurgicamente, deben ser cuidadosamente protegidos. Aun cuando una persona no sea capaz de tomar una decisin por incapacidad mental o retardo mental, siempre debe ser involucrada en el proceso de torna de decision en la mayor medida que lo permita nso capacidad y sus mejores intereses deben ser tomados en cuenta. 11. Algunos mdicos pueden, en razon de sus propias creencias, tener objeciones respecto de la esterilizacin. El respeto a su autonoma implica que ningun mdico puede estar obligado a practicar una esterilizacin en contra de sus convicciones personales. Sin embargo, ese mdico tiene la obligacin de referir la persona a un colega dispuesto a practical el procedimiento. Los valores personales de un mdico o su sentido de les objetivos de la sociedad no deben interferir
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FIGO con la consejera a una persona, ni a favor ni contra de la esterilizacin. 12. A nivel de polticas pblicas, la profesin mdica tiene el deber de ser vocero de la razn y de la compasin, haciendo notar cuando la legislacin o los reglamentos pueden interferir con la libre decisin de las personas y con el tratamiento mdico mas apropiado. Londres, mayo de 2000 CONSIDERACIONES TICAS RELATIVAS AL EMPLEO DE ANTIPROGESTERONA 1. 2. El comit acord que los individuos tienen el derecho de gozar de los beneficios proporcionados por los nuevos conocimientos cientficos. Una antiprogesterona ha sido comercializada como un mtodo seguro y efectivo para la terminacin mdica del embarazo y su presentacin ha sido causa de controversias generalizadas. En los paises dnde la antiprogesterona puede adquirirse, no existe evidencia que sugiera que haya aumentado la frecuencia del aborto inducido. El mtodo simplemente permite a las mujeres la eleccin entre la terminacin mdica o quirrgica del embarazo. Se estima que el aborto inseguro de un embarazo no descado es responsable de la muerte de una mujer cada tres minutos en todo el mundo, muchas ms sufrirn una morbilidad severa. La sociedad tiene la obligacin de afrontar este grave problema de la salud pblica. Juntamente con otros mtodos, la antiprogesterona puede ayudar a resolver este problema. Se reconoci que, en el futuro, las antiprogesteronas podrn ofrecer otros usos terapeticos no relacionados con el empleo en la terminacin del embarazo. La investigacin en este campo debe ser estimulada.

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FIGO LA INTRODUCCION DE ASPECTOS TICOS DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS PARA EL USO FEMENINO 1. 2. El principio de actuacin benfica requiere que los nuevos mtodos anticonceptivos sean inocuos, eficaces y aceptables para las mujeres. Al introducir nuevos mtodos anticonceptivos, los mdicos debern guiarse por el respeto a la autonoma personal. Este respeto autonmico se refleja en la normativa internacional de los derechos reproductivos. Dicho respeto a la autonoma requiere que la normativa especialmente relacionada con la introduccin de nuevos mtodos de regulacin de la fertilidad incluya la facilitacin de una capacidad de eleccin bien informada y el suministro de atenciones sanitarias de calidad.

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Una eleccin bien informada 4. La eleccin bien informada es el proceso mediante el cual una mujer puede tomar libremente decisiones acerca de posibles intervenciones sanitarias, que pone a su alcance la toma de decisiones de tal manera que pueda ejercer sus derechos. La base de una decisin bien informada es una informacin exacta, sin tendenciosidad, completa y comprensible. El respeto por una eleccin bien informada requiere que se suministre cierta informacin acerca de mtodos anticonceptivos a toda mujer que considere la posibilidad de emplearlos, incluyendo: la forma de empleo debida contraindicaciones eficacia en impedir el embarazo la necesidad de una proteccin continuada contra infecciones de transmisin sexual posibles efectos secundarios posible interaccin con otros frmacos o circunstancias El respeto a la autonoma personal de las mujeres requiere que cada una de ellas sea explcitamente informada de que en todo momento podr tomar la decisin de interrumpir el empleo del mtodo que
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FIGO elija (por ejemplo, a su peticin se le remover un dispositivo intrauterino o implantes anticonceptivos, segn sea el caso). 7. Se requiere ticamente que las personas dedicadas a los cuidados sanitarios trabajen en pro de la eliminacin de obstculos a la eleccin bien informada. Para este fin y entre otros esfuerzos, los desequilibrios entre potestades individuales debern identificarse y reducirse al mnimo. El personal sanitario deber estar debidamente capacitado para esta labor; adems se deber disponer tambin de mtodos alternativos de impartir informacin de tal manera que se pueda responder a las necesidades de las mujeres analfabetas. Las preferencias particulares y objeciones del personal con relacin a los mtodos de la regulacin de la fertilidad no debern hacerse sentir por las pacientes.

Calidad de los cuidados sanitarios 8. El deber de beneficiar a las pacientes requiere que una meta muy importante de los que imparten los servicios sea la oferta de mtodos anticonceptivos dentro del contexto de unos servicios de salud sexual y reproductiva de alta calidad. Existen dos aspectos muy importantes en este respecto: la necesidad de una calidad mdica y el requerimiento de tomar en consideracin los deseos expresos de las mujeres. En primer lugar, los requerimientos de calidad mdica comprenden la oferta de toda una serie de mtodos anticonceptivos, con oferta de servicios apropiados de consejera de apoyo, y que los que los suministren sean tcnicamente competentes. El segundo aspecto requiere que las relaciones con el personal sanitario conlleve respeto y se tomen en cuenta las opiniones de la mujer.

Ljubljana, octubre de 1996 DIRECTRICES TICAS RELATIVAS AL ABORTO PROVOCADO POR RAZONES NO MDICAS 1. El aborto provocado podra definirse como la interrupcin del embarazo mediante el empleo de medicamentos o intervencin quirrgica tras la implantacin, antes de que el feto se haya convertido en viable de forma independiente (definicin de

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FIGO nacimiento de la OMS: pasadas 22 semanas o ms despus de la ltima menstruacin).1 2. Existe un amplio consenso en el sentido de que el aborto es ticamente justificable cuando se efecta por razones mdicas para proteger la vida y la salud de la madre en presencia de molas o embarazos ectpicos, as como tambin en casos de enfermedades malignas. La mayora del pblico tambin lo considera justificado en casos de incesto o estupro, as como cuando el feto est pronunciadamente mal formado o cuando la vida de la madre se ve amenazada por alguna otra enfermedad grave. La prctica del aborto por razones sociales de otro tipo contina siendo muy controvertida por razn de los dilemas ticos que plantea, tanto a las mujeres como a los equipos mdicos. Las mujeres experimentan a menudo encontradsimos sentimientos respecto a tan difcil disyuntiva, tomando la decisin que estiman menos mala en tales circunstancias. Los proveedores de la salud se debaten entre los valores morales de preservar la vida, cuidar de las mujeres y evitar la prctica de abortos exentos de seguridad. En los pases en que se han contabilizado, se ha hallado que la mitad del total de los embarazos no son intencionados, y que la mitad de estos ltimos acaban en abortos. stos son asuntos de gran preocupacin, en especial para la profesin facultativa. Los abortos que se practican por razones no mdicas y que se realizan en condiciones apropiadas, especialmente durante el primer trimestre, que es cuando en su mayora se provocan, son de hecho ms seguros que los partos de trmino. No obstante, la Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que casi la mitad de los cincuenta millones de abortos provocados anualmente en el mundo pertenecen a la categora de carencia de seguridad porque son inducidos por personas no capacitadas y/o en un entorno poco adecuado.

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1 Nota: Esto no corresponde a fetos teratolgicos, cf Ethical Aspects of the Management of the Severely Malformed Fetus. Int. J. Gynecol. Obstet. 53:300, 1996. Tambin es importante considerar Ethical Aspects in the Management of Newborn Infants at the Threshold of Viability, Int. J. Gynecol. Obstet. 59:165, 1997.

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FIGO 7. El ndice de mortalidad relativo a los abortos realizados sin medidas de seguridad se estima muchas veces superior a aqul en que los abortos se practican en un ambiente mdico profesional. Por lo menos 75.000 mujeres fallecen innecesariamente todos los aos tras sufrir intervenciones en condiciones poco seguras, y otras, en nmero muy superior a ste, sufrirn de secuelas y discapacitaciones vitalicias, comprendida la esterilidad.1 Los abortos practicados en condiciones carentes de seguridad vienen practicndose desde tiempos inmemoriales. Hoy se registran, sobre todo, en pases en que rige una legislacin restrictiva en relacin a la interrupcin del embarazo por razones no mdicas. En los pases con servicios sanitarios poco desarrollados y en que se niega a la mujer el derecho a controlar su propia fertilidad, tambin imperan altos ndices de abortos carentes de seguridad. Cuando pases han legislado autorizando el aborto por razones de tipo no mdico, la mortalidad y morbilidad por aborto han descendido espectacularmente, sin que se registre un aumento significativo de las interrupciones de embarazos.

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10. En pocas pasadas, estas interrupciones se practicaban quirrgicamente, pero sin embargo recientes avances farmacolgicos permiten provocar abortos mdicos seguros en embarazos tempranos. 11. Adems, el proceso reproductivo puede interrumpirse antes del embarazo, comenzando por mtodos anticonceptivos clsicos o anticonceptivos de emergencia de popularidad ms reciente. Estos ltimos no son abortivos porque hacen efecto antes de la primera etapa de la implantacin. Sin embargo, tales procedimientos no resultan aceptables para parte del pblico. Recomendaciones 1. Los gobiernos y dems organizaciones interesadas deben esforzarse en propugnar los derechos, grado de protagonismo social y salud de la mujer, y deben intentar prevenir los embarazos no deseados, mediante la educacin (incluido lo relativo a cuestiones sexuales),

1 WHO (1998) Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence and Mortality due to Unsafe Abortion with a Listing of Available Country Data, 3 edicin, OMS/RHT/MSM/97.16.

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FIGO consejera y asesoramiento, difundiendo informacin fiable y servicios de planificacin familiar, as como creando mtodos anticonceptivos ms eficaces. El aborto nunca debera promoverse como mtodo de planificacin familiar. 2. Las mujeres tienen derecho a elegir entre reproducirse o no, y en consecuencia acceso a mtodos legales de contracepcin, seguros, eficaces, aceptables y a precio asequible. A condicin de que se haya seguido el proceso de obtencin de un consentimiento apoyado en suficiente informacin, el derecho de la mujer a su autonoma, combinado con la necesidad de prevenir el aborto exento de seguridad, justifican la provisin de abortos en condiciones de seguridad. La mayor parte del pblico, comprendidos los mdicos, prefiere evitar la interrupcin del embarazo, y lamentan juzgar que es lo mejor que puede hacerse, dadas las circunstancias de la mujer. Algunos mdicos son del parecer de que el aborto no puede permitirse bajo ninguna circunstancia. El respecto a la autonoma de estos ltimos, significa que no se debe esperar que ningn mdico (u otras personas pertenecientes a los equipos mdicos) aconseje o practique aborto contra sus convicciones personales. Su carrera profesional no deberan verse perjudicada por este motivo. No obstante, cabr a estos mdicos la obligacin de referir a las mujeres a colegas suyos que, en principio, no se opongan a la interrupcin del embarazo. Ni la sociedad ni los miembros de los equipos de salud responsables de asesorar a las mujeres tendrn derecho a imponer sus criterios religiosos o culturales relativos al aborto sobre las personas cuyas actitudes difieran de las suyas. El asesoramiento deber incluir informacin objetiva. Es muy importante que el asesoramiento a menores se realice con todo esmero. Cuando los menores sean competentes para otorgar un consentimiento una vez que estn bien informados, debern respetarse sus deseos. Cuando no se les juzgue competentes, deber considerarse el asesoramiento a los padres o tutores, o a los tribunales, cuando as corresponda, antes de interrumpir el embarazo. La interrupcin del embarazo por razones no mdicas es mejor
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FIGO suministrado por servicios sin nimo de lucro. Despus de un aborto, se deber proveer siempre consejera sobre el control de la fertilidad. 8. En resumen, el Comit recomend que, tras la debida consejera, las mujeres deben tener derecho de acceso al aborto inducido por medios mdicos o quirrgicos, y que los servicios sanitarios tienen la obligacin de suministrar tales servicios con las mximas condiciones posibles de seguridad.

El Cairo, marzo de 1998

DIRECTRICES RELATIVAS A LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA Antecedentes 1. El Comit reconoce que entre los derechos humanos bsicos relativos a la salud se incluye la libertad de controlar la salud sexual y reproductiva. Los individuos tambin tienen el derecho a beneficiarse de los nuevos conocimientos en materia de salud reproductiva y sexual. El Comit mencion en un comunicado anterior1 que si no se defienden polticas que ayuden a elevar el nivel de las atenciones de salud de la mujer y propugnen ampliamente sus derechos, el resultado ser el menoscabo de la atencin individual de los pacientes por los obstetras-gineclogos. Tras una relacin sexual sin proteccin la anticoncepcin de emergencia es altamente eficaz en la reducin del nmero de embarazos no deseados sin necesidad de recurrir al aborto.2, 3 La evidencia inicial sugiere que la tasa de abortos entre adolescentes disminuye tras el acceso a informacin y al uso de anticoncepcin de emergencia.

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1 El papel de los obstetras y gineclogos en la salud de la mujer. Recomendaciones sobre temas de tica en obstetricia y ginecologa echas por el Comit para los aspectos ticos de la reproduccin humana y salud de la mujer de la FIGO, Agosto 2000 (pginas 136 137).

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FIGO Recomendaciones 1. El pronto acceso a la anticoncepcin hormonal de emergencia mejora el ndice de xito y por tanto disminuye los riesgos para la salud. Por tanto la profesin mdica debera abogar por una poltica que posibilite el acceso fcil y continuo de toda mujer a la contraceptin de emergencia. La contracepcin de emergencia no es apropiada como mtodo anticonceptivo habitual. Los mdicos tienen la obligacin de asegurarse que la informacin sobre la anticoncepcin de emergencia sea correcta y este disponible; asi como tambin de discutir futuras estrategias con los individuos para evitar que tengan la necesidad de recurrir a la anticoncepcin de emergencia. El acceso a la anticoncepcin de emergencia debera ser un componente esencial del cuidado inmediato a las vctimas de violaciones con riesgo de embarazo. En vista de su especial vulnerabilidad en la sociedad las adolescentes son otro grupo que debera tener fcil acceso a la contracepcin de emergencia.

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Londres, Junio del 2001 LA TICA EN LA PLANIFICACIN FAMILIAR Antecedentes 1. La planificacin familiar permite a las parejas y los individuos decidir libre y responsablemente el nmero y el espaciamiento entre sus hijos, tener al alcance la informacin y los medios para hacerlo, garantizar

2 Definicin de embarazo: La reproducin natural humana es un proceso que comprende la produccin de gametos masculinos y femeninos y su unin durante la fertilizacin. El embarazo es la parte del proceso que comienza con la implantacin del conceptus en el seno de la mujer, y que termina con el nacimiento de un beb o con un aborto (Comit para los Aspectos ticos de la Reproduccin Humana y Salud de la Mujer de la FIGO. Agosto 2000) Publicado en la International Journal of Gynecology and Obstetric , Vol. 64/3: 317 Marzo 1999. 3 El aborto inducido se puede definir como la terminacin del embarazo mediante medicamentos o intervencin quirrjica tras la implantacin y antes de que el concepto sea viable independientemente (definicin de un nacimiento segn la OMS: 22 o ms semanas de edad menstrual) (Comit para los Aspectos ticos de la Reproduccin Humana y Salud de la Mujer de la FIGO. Agosto 2000) Publicado en la International Journal of Gynecology and Obstetric , Vol. 64/3: 318 Marzo 1999.

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FIGO una eleccin informada, y hacer que exista la disponibilidad de una gama completa de mtodos seguros y efectivos. 2. Aunque ha habido un avance formidable en el desarrollo de anticonceptivos ms seguros y efectivos y en el suministro de servicios de planificacin familiar asequibles y accesibles, millones de individuos y parejas en todo el mundo an son incapaces de planificar sus familias de acuerdo a sus deseos. En algunos pases existen incentivos y disuasivos sociales y econmicos que afectan las decisiones del individuo relacionadas con la reproduccin y el tamao de las familias, con el fin de aumentar o reducir la fertilidad. Las diferentes culturas, religiones, sociedades y comunidades as como las diferentes situaciones polticas y econmicas de los pases han tenido como resultado diferentes posiciones con respecto a los mtodos de control de la fertilidad y los puntos de vista cambian con el transcurso del tiempo. Se basan sobre la posicin jurdica del gobierno para proporcionar alternativas informadas, plenamente disponibles, para que las parejas o los individuos practiquen la planificacin familiar. La moderna revolucin en los mtodos anticonceptivos ha brindado a las mujeres mtodos confiables de planificacin familiar, que pueden ser usados independientemente o en colaboracin con sus parejas masculinas. Sin embargo, con muchos mtodos anticonceptivos las mujeres tienen que asumir los inconvenientes y riesgos involucrados.

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Recomendaciones 1. Los profesionales obstetras y gineclogos y otros trabajadores de la salud involucrados deben fomentar y apoyar las decisiones responsables y voluntarias relacionadas con la reproduccin y los mtodos de planificacin familiar tomadas por los individuos, y deben garantizar la disponibilidad de mtodos para regular la fertilidad que no contravengan la ley. Las asociaciones de profesionales pueden desempear un papel esencial en garantizar la

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FIGO disponibilidad de servicios de anticoncepcin y una investigacin continua en esta rea. 2. En ningn caso debe promoverse el aborto como mtodo de planificacin familiar. Se debe dar la ms alta prioridad a la prevencin de embarazos no deseados y se debe poner el mayor empeo posible para eliminar la necesidad del aborto. En los casos en que el aborto no contravenga la ley, ste debe ser seguro. En aquellos lugares donde la ley que rige el aborto es restrictiva y es evidente que existe una gran posibilidad del aborto no seguro, los mdicos y las asociaciones deben impulsar el acceso legal ms amplio a los servicios. Se debe evitar la coercin legal o social acerca del tipo o programacin de la planificacin familiar, puesto que sta viola tanto los principios ticos como los derechos humanos. Los obstetras y gineclogos deben actuar como promotores de mtodos apropiados y seguros de planificacin familiar. Los hombres deben compartir la responsabilidad de la planificacin familiar, pero se debe tomar nota de que en lo que respecta a la salud reproductiva la mayor carga pesa sobre las mujeres. La importancia de la participacin y responsabilidad de los hombres se ha incrementado con el surgimiento del sida. Si un mdico o trabajador de la salud es incapaz o no desea proporcionar un mtodo de planificacin familiar, o el servicio mdico por razones no mdicas, debe poner todo su empeo en referir al interesado a la persona adecuada.

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Paris, octubre de 2008 Recomendaciones Previas: Ethical Framework for Gynecologic and Obstetric Care, 2007 Ethical Considerations in Sterilization, 2000 Ethical Considerations Regarding the Use of Antiprogestins, 1994 Ethical Aspects of Introduction of Contraceptive Methods for Women, 1997

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FIGO

CUESTIONES RELATIVAS A LA PUBLICIDAD Y MERCADOTENICA DE LOS SERVICIOS DE SALUD ANTECEDENTES ETICOS RELATIVOS A PUBLICIDAD Y MERCADOTECNIA La diseminacin al pblico de informacin precisa sobre los avances en conocimiento y sus aplicaciones, medicinas y procedimientos es esencial para facilitar que las mujeres puedan dar consentimiento informado sobre sus tratamientos. El profesional tiene la obligacin de asegurar que la mujeres reciben informacin precisa; con ello se asegura la confianza continuada del paciente en su facultativo, que es la base de la relacin teraputica entre mdico y paciente. Las autoridades de sanidad, las instituciones mdicas, los medios de comunicacion y los mdicos han de dar informacin exacta para asegurar un alto grado de salud a la poblacin. La informacin que acenta los beneficios sobre los perjuicios o da publicidad a trabajos no auditados o que no han sido revisados por profesionales cualificados no es tica. El uso de informacin e investigacin mdica con el nico fin de promocionar instituciones o mdicos para incrementar los beneficios econmicos tampoco es tico, independientemente de la cualidad de la informacin.

DIRECTRICES RELATIVAS A LAS RELACIONES DE LOS MEDICOS CON LA INDUSTRIA Antecedentes Hay legtimos vnculos entre mdicos y fabricantes de medicinas y equipo mdico. Sin embargo, tambin hay potenciales conflictos de inters entre el deber del mdico de beneficiar al paciente y la promocin de equipamiento y medicinas con fines de lucro. El mdico de hecho acta como promotor y distribuidor de los productos de la industria. El impacto de la presin de la industria a travs de representantes o de la promocin directa al paciente puede acarrear el abuso de prescripciones o el uso excesivo de medicinas o equipo mdico o de anlisis por parte del paciente.
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FIGO Recomendaciones 1. Los mdicos slo deberan asociarse con tratamientos que han sido revisados por profesionales cualificados o que han sido investigados con la meticulosa aplicacin de la metodologa adecuada. El mdico ha de evitar cualquier conflicto de inters surgido de la posesin de facilidades mdicas, acciones en compaas u otros cometidos en la industria que pudieran influir en la utilizacin en los pacientes a su cargo de cualquier aparato o procedimiento farmacutico. Los regalos, invitaciones y otras promociones pueden crear un conflicto de inters para los mdicos. Los regalos caros, independientemente de si el regalo esta relacionado con un producto en particular o es de utilidad general, no deben ser aceptados por parte de miembros de la profesin mdica ni de profesiones relacionadas. El uso de regalos que anuncian productos especficos debera evitarse en la oficina de un mdico. Las apariciones de mdicos dedicadas a promover medicinas o equipo mdico son cuestionable desde un punto de vista tico incluso cuando se ha revelado el conflicto de intereses. La tentacin de alterar la presentacin (p. ej. incluyendo slo los resultados positivos, o excluyendo la explicacin adecuada de otras terapias) para beneficiar a la compaa que paga es real. Los mdicos no deberan aceptar estas conferencias y apariciones si no pueden dar una presentacin completa e imparcial. Los mdicos tienen una relacin de confianza con sus pacientes y tienen la responsabilidad de revisar continuamente sus conflictos de inters financiero directos e indirectos para asegurarse de que estos conflictos de inters no les influyen cuando recetan medicinas, aparatos u otros dispositivos. Los mdicos deberan rechazar los intentos de la industria encaminados a controlar sus prcticas relativas a prescripciones, bien mediante promociones para evitar medicamentos genricos o mediante el uso de cdigos, puesto que no son en el inters de sus
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FIGO pacientes. Los mdicos no deberan entrar en acuerdos con farmacias u otros proveedores para rellenar prescripciones escritas con cdigos o para prohibir el uso de genricos a menos que sea para beneficiar directamente al paciente. 8. Los mdicos no deberan aconsejar a sus pacientes consultas, pruebas, prescripciones o tratamientos que no sean necesarias para la terapia si el motivo es su propio beneficio econmico o profesional.

2003 RECOMENDACIONES RELATIVAS A LA INFORMATCION MEDICA Y LA MERCADOTENCIA EN INTERNET Antecedentes Se puede encontrar una enorme cantidad de informacin mdica en Internet que potencialmente puede mejorar la educacin del paciente y de los profesionales de la salud. Cualquier paciente puede acceder esta base de datos. Parte de esta informacin ser pertinente para los intereses del paciente y validada por reseas nacionales de experimentos clnicos o por la aparicin en publicaciones revisadas por profesionales cualificados. Parte de esta informacin ser de carcter francamente promocional e incluir informacin que no ha sido validada a travs de mtodos cientficos reconocidos e incluso ser a veces engaosa, presentando resultados que no has sido nunca probados para vender un producto especfico. La identificiacin de la calidad de la investigacin y de los esfuerzos hechos para interpretar la informacin a la luz de la informacin anterior forma un filtro crtico para pacientes y cualquier otro individuo que busque informacin mdica a travs de este vehculo. No hay conciencia general de esta falta de supervisin de la informacin mdica en Internet y a menudo el que algo est all publicado le otorga una validez o xito que no es sustentable. Instituciones tales como la prensa, partidos polticos, grupos religiosos, organizaciones culturales y grupos de presin industrial o financiera pueden intentar la divulgacin de informacin mdica parcial o no validada para apoyar sus propios puntos de vista, intereses, creeencias, propaganda o filosofa. Adems, algunas autoridades mdicas influyentes
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FIGO pueden compartir y respaldar estos puntos de vista an cuando la investigacin no tiene calidad y falten evidencias. Esta parcialidad no se identifica y la capacidad del lector para darse cuenta de que est leyendo no hechos mdicos imparciales, sino un texto que expone un punto de vista puede ser limitada. Los pacientes necesitan diferenciar entre la informacin proporcionada por grupos de presin, cuyo fin es beneficiar a este grupo y la informacin cuyo fin es la educacin del pblico. As mismo, la publicidad en Internet busca el beneficio personal o institucional. Los hospitales, organizaciones de salud y agrupaciones mdicas tienen el derecho de promover y describir los servicios disponibles. Sin embargo, la calidad de estos servicios y los lmites de su disponibilidad raramente se identifican, causando una vez ms decisiones parciales y potencialmente peligrosas de los pacientes que, basndose en la publicidad, requieren cuidados que no estn disponibles o cuya calidad es questionable. La veracidad de estas afirmaciones requiere el mismo nivel adhesin a apropiadas credenciales y disponibilidad de servicios que cualquier otro servicio mdico para evitar daos a los pacientes. Recomendaciones 1. Puesto que las afirmaciones en Internet pueden expresar informacin mdica inexacta se recomienda que los mdicos recomienden cautela a sus pacientes al interpretar estos datos. Es importante identificar pginas revisadas por profesionales con experimentos bien diseados y controlados o una supervisin nacional o profesional para asegurar la eliminacin de parcialidades que se pueda recomendar a los pacientes que elijan esta ruta para su educacin. La publicidad de sistemas de salud, consultas mdicas de individuos o grupos y de otros servicios de salud en la red est aumentando. Se pueden utilizar falsas declaraciones o exagerar los resultados para atraer clientes y el control es limitado o no existe. Estas declaraciones pueden perjudicar a los pacientes directamente o mediante la prdida de confianza en sus proveedores de salud. El asegurarse de que los pacientes saben validar cualquier afirmacin sobre tratamientos mdicos o resultados en la red cae dentro del mbito del mdico que quiere asegurarse de que las mujeres no sean perjudicadas por una eleccin basada en informacin falsa o exagerada contenida en la red.
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FIGO 3. Anunciar los daos o beneficios para la salud que apoyen una determinada agenda poltica o religiosa sin equilibrar este punto de vista es por s mismo perjudicial para los pacientes y la salud general de la poblacin. Parte de la obligacin del mdico de asegurarse de que los pacientes se benefician de la informacin sobre cuidados sanitarios es hacerles comprender el papel de la tendenciosidad poltica o religiosa en la presentacin de informacin. La publicidad de sistemas de salud, consultas mdicas de individuos o grupos y de otros servicios de salud en la red est aumentando. Se pueden utilizar falsas declaraciones o exagerar los resultados para atraer clientes y el control es limitado o no existe. Estas declaraciones pueden perjudicar a los pacientes directamente o mediante la prdida de confianza en sus proveedores de salud. El asegurarse de que los pacientes saben validar cualquier afirmacin sobre tratamientos mdicos o resultados en la red cae dentro del mbito del mdico que quiere asegurarse de que las mujeres no sean perjudicadas por una eleccin basada en informacin falsa o exagerada contenida en la red. Anunciar los daos o beneficios para la salud que apoyen una determinada agenda poltica o religiosa sin equilibrar este punto de vista es por s mismo perjudicial para los pacientes y la salud general de la poblacin. Parte de la obligacin del mdico de asegurarse de que los pacientes se benefician de la informacin sobre cuidados sanitarios es hacerles comprender el papel de la tendenciosidad poltica o religiosa en la presentacin de informacin.

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CUESTIONES DE ETICA EN LA FORMACION MEDICA CUESTIONES DE ETICA EN LA FORMACION MEDICA: DONES Y OBLIGACIONES Uno de los documentos fundacionales entre los cdigos profesionales aprendidos por mltiples generaciones de estudiantes de Medicina es el juramento de Hipcrates, que reconoce la responsabilidad inherente de los aprendices frente a sus maestros. Sin embargo, no pone en claro la
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FIGO constante responsabilidad que todos los profesionales tienen con la enseanza, puesto que ellos mismos han recibido el don de la enseanza. El momento, los recursos econmicos tanto personales como institucionales y el talento docente que se invierten en cada persona, generan una obligacin recproca ante el pblico para garantizar que tanto la prxima generacin de profesionales como el pblico reciban una formacin esmerada. Adems, dadas las excepcionales cuestiones que representa la sanidad femenina y el acceso limitado a profesionales sanitarios debidamente formados, as como el actual aleccionamiento profesional de la mujer en el mbito mundial, existe una obligacin especial de transmitir los pocos recursos que este aleccionamiento representa. No obstante, las obligaciones de los educadores y aprendices tienen sus lmites, que deben apreciarse para garantizar que no se explote la desigual relacin entre los que tienen el conocimiento y el poder (los educadores) y aquellos que los buscan (los educandos). Existen responsabilidades que tanto unos como otros comparten hacia los pacientes que reciben aleccionamiento mdico. Las ventajas y el peso del aleccionamiento mdico tienen repercusiones directas sobre cada paciente. La ms extensa panormica y visin caractersticas de los escenarios docentes ofrecen ventajas para la sociedad en general, as como para los pacientes. Sin embargo, es perceptible el peso de las recprocas acciones, tales como el historial de un estudiante y los exmenes fsicos, el potencial de procedimientos prolongados sobre la curva de la enseanza y la intervencin de mltiples sanitarios y estudiantes en el espacio particular de una persona. Estas directrices tienen como objeto aclarar las obligaciones profesionales entre pacientes, estudiantes y educadores, dentro del escenario de la educacin y aleccionamiento mdicos. Recomendaciones 1. Cabe a los mdicos la responsabilidad de aplicarse en fomentar sus capacidades y conocimientos. Tambin tienen la obligacin de compartirlos con sus colegas mediante la enseanza, tanto en lo formal como mediante el ejemplo.
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FIGO 2. 3. Frente a los educandos, los educadores tienen el deber de que slo acten a los niveles apropiados a su aprendizaje. El desequilibrio de poder entre educadores y educandos requiere trazar lneas de separacin que impidan la explotacin. El castigo, la humillacin o el miedo no tienen cabida en un ambiente docente. Se debe conceder gran atencin a garantizar que en este escenario no intervengan factores tales como la espera de servicios personales, recompensas o relaciones (tales como relaciones sexuales). Adems, los estudiantes debern contar con la garanta de ver recompensado su trabajo, especialmente en un marco docente. La estrecha relacin entre estudiantes y profesores en Medicina y en la supervisin es de gran importancia para secundar la creciente independencia del enseado y apoyar la seguridad del paciente. Cuando haya una relacin profesional entre educador y educando, no sern oportunas las relaciones sexuales o romnticas entre ellos. Los estudiantes tienen importantes obligaciones ante sus profesores y sus pacientes. stas comprenden las responsabilidades ticas, de honradez, confidencialidad y respeto hacia los pacientes y profesores. Aunque se reconoce ampliamente la importancia del estudio de Medicina, no se debe coaccionar a nadie para que forme parte del proceso docente, bien que, por otra parte, ser oportuno explicar las ventajas de un aleccionamiento para elevar las cotas del conocimiento sobre tratamientos sanitarios. Las mujeres de todo el mundo se encuentran en desventaja social debido a un diferencial de poderes entre hombres y mujeres. Esto carga una nueva obligacin sobre los educadores y educandos para garantizar que la enseanza de la Medicina no recaiga desproporcionadamente sobre las mujeres, como clase, as como para que se den a las mujeres plenas oportunidades de consentir o rehusar la personacin de los estudiantes en sus tratamientos. Esto comprende las circunstancias en que la paciente pueda estar totalmente anestesiada. Las categoras tnicas o socioeconmicas de las personas o su identificacin con grupos concretos de la poblacin no debern

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FIGO utilizarse jams de forma discriminatoria como base para la eleccin de pacientes para la prctica de la docencia. Luxor, noviembre de 2005 CUESTIONES ETICAS RELATIVAS A LA PUBLICIDA Y FORMACION ACADEMICA Antecedentes La identificacin precisa de las credenciales y cualificaciones de un individuo es una pauta importante para los pacientes que buscan al mdico adecuado para tratar una enfermedad. Tambin es importante para mdicos que buscan especialistas a los que enviar a sus pacientes, puesto que su propia credibilidad y el cuidado de sus pacientes depende de una informacin precisa sobre cualificaciones. Las instituciones mdicas tales como hospitales, organizaciones profesionales y otras organizaciones han de asegurarse de la calidad de la verificacin de credenciales y de que los abusos se denuncian pblicamente. La confianza que el pblico pone en los profesionales de la su salud as como la calidad del cuidado sanitario y el potencial dao que un profesional de la salud no cualificado puede hacer requiere que los mdicos tomen un papel activo en la precisin de la educacin y las credenciales anunciadas. Directrices 1. Los rtulos en oficinas, las tarjetas de negocios y los anuncios impresos deberan slo incluir credenciales reconocidas por organismos reconocidos a nivel nacional o internacional. Las asociaciones mdicas nacionales deberan mantener registros actualizados de credenciales para mdicos que los facultativos podrn utilizar como referencia cuando sus pacientes u otros lo necesiten. Se debeberan establecer mecanismos nacionales y dentro de cada organizacin para investigar las alegaciones de publicidad falsa. La autoridad mdica pertinente debera imponer las medidas adecuadas para desalentar falsa publicidad y censurar a los mdicos que hayan sido hallados culpables de anunciar falsas credenciales.
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FIGO 4. Se debera establecer un comit crtico en las distintas organizaciones de los medios de comunicacin para auditar los contenidos de artculos mdicos, programas o entrevistas antes de que se distribuyan en los medios de comunicacin. A causa del impacto que la informacin falsa o engaosa puede tener en la salud pblica, los medios de comunicacin mdicos y los facultativos tienen la responsabilidad tica de asegurarse de que cualquier credencial o experiencia mdica anunciada es exacta. Para evitar conflictos de inters e informar al pblico, los medios de comunicacin deberan indicar claramente si el profesional de la salud o los fabricantes de la medicina o aparato han pagado por el artculo, comentario o perspectiva general. Esto permite al pblico juzgar si el material es potencialmente parcial y tomar decisiones basadas en este juicio. Todos los mdicos e investigadores tienen la responsabilidad de informar sobre nuevas modalidades teraputica y de diagnstico as como de su ndice de xito en publicaciones revisadas por profesionales para que el proceso de revisin por iguales asegure la calidad y el valor de los resultados de la investigacin. Ello debe ocurrir antes de que los resultados se diseminen a los medios de comunicacin generales y los resultados de la evaluacin de profesionales deberan indicarse claramente en la publicidad incluida en los medios de comunicacin generales.

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2003 Directivas remplazadas: Recomendaciones relativas a la seleccin del sexo Directrices ticas relativas a la privacidad y confidencialidad en la medicina reproductiva Directrices ticas relativas a la clonacin La clonacin en la reproduccin humana Investigacin en pre-embriones Directiva eticas para prevenir los embarazos multiples iatrogenicos Reduccin selectiva de embarazos mltiples Apectos eticos del cuidado del recin nacido Aspectos ticos de a gestin de recien nacidos en le umbral de la viabilidad
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1994 2002 1998 1997 1989 2000 1989 1991 1997

FIGO Consideraciones ticas sobre la esterilizacin Recomendaciones sobre anencefalia y trasplante de organos Donacin de material genetico para reproduccin humana Aspectos ticos de terminacin del embarazo siguiendo al diagnstico prenatal Marco tico para el cuidado ginecolgico y obsttrico Directivas para el uso de tejidos embrionarios o fetales para aplicarlos en terapeutica clinica Directrices relativas a un consentimiento bien informado Recomendaciones relativas a la maternidad substituta Violencia perpetrada contra la mujer 1989 1998 1994 1991 1994 1992 1996 1988 1995

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