Nama Anak : Nama anak yang diukur tgl lahir : Tanggal lahir anak yang diukur Jenis kelamin : jenis kelamin anak yang diukur Nama ortu : nama orang tua anak yang diukur nik ortu : nomor induk orang tua di KK hp ortu : nomor hp orang tua anak yang diukur PKM : nama puskesmas Kel/desa : kelurahan / desa tempat anak tinggal Posyandu : nama posyandu tempat anak yang diukur RT : rukun tetangga tempat anak yang diukur tinggal RW : rukun warga tempat anak yang diukur tinggal Alamat : alamat tempat tinggal anak yang diukur Tanggalukur : tanggal pada saat anak diukur Tinggi : tinggi badan anak sekarang Cara ukur : metode anak diukur tinggi/panjang badan,dipilih Berdiri jika umur anak diatas 2 tahun, Terlentang jika umur anak dibawah 2 tahun Berat : berat badan anak sekarang LILA : Lingkar Lengan Atas anak yang diukur Vit.A : Balita yang mendapatkan vitamin A ASI bulan 1 : Bayi yang berumur 1 bulan yang masih ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin ASI bulan 2 : Bayi yang berumur 2 bulan yang masih ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin ASI bulan 3 : Bayi yang berumur 3 bulan yang masih ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin ASI bulan 4 : Bayi yang berumur 4 bulan yang masih ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin ASI bulan 5 : Bayi yang berumur 5 bulan yang masih ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin ASI bulan 6 : Bayi yang berumur 6 bulan yang masih ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin Pemberian PMT ke : Pemberian PMT yang keberapa sekarang Sumber PMT : Sumber pemberian PMT Pemberian PMT pusat : Jika pemberian PMT berasal dari pusat dijawab Ya, jika bukan dari pusat jawab Tidak Tahun produksi PMT : tahun pembuatan PMT Pemberian PMT daerah : Jika pemberian PMT berasal dari daerah dijawab Ya, jika bukan dari daerah jawab Tidak FORM BALITA
NO NIK ANAK KE nama_anak tgl_lahir jenis_kelamin nama_Ibu nik ibu
1 1602230705160001 2 MUHAMAD MAULANA IQBAL 07-05-2016 LAKI-LAKI SUMIYATI 1602234710870002 2 1602232702160001 1 NIZAM FIRLI FITLANA 27-02-2016 LAKI-LAKI SITI NAFIAH 1602236311960002 3 1602232708160001 1 AHMAD FAKARUDDIN ATTAR 27-08-2016 LAKI-LAKI EFI RATNA SARI 1602236312930002 4 1602222901160002 1 MUHAMAD ANGIN PRATAMA 29-01-2016 LAKI-LAKI LUSI NOPIANA 1602224311950004 5 1602230807160002 3 TRY AFDI NURROHIM 06-07-2016 LAKI-LAKI NASILAH 1602235403780001 6 1602230803170001 1 ADAM RAHMAT SETIAWAN 08-03-2017 LAKI-LAKI NUR HASANAH DWI R 1602235701980002 7 1602236008160001 2 MUHAMMAD ZULFIKRI 20-08-2016 LAKI-LAKI SHOLIHATIN FITRIYAH 1602234309900002 8 1808146607170001 2 KANZA AMELIA 28-07-2017 PEREMPUAN ERLI 1808145303800001 9 1602234708160001 2 AKILA RAHMAWATI 07-08-2016 PEREMPUAN SITI ANINGSIH 1602235403900002 10 1602235908190001 2 REFA ZULFIATU MUSYAROFAH 10-08-2016 PEREMPUAN SITI MUDAIMAH 1602234206860002 11 1602235003160001 1 SUHAILA ILMA NAFIA 10-03-2016 PEREMPUAN PRIYANA HUSNUL K 1602236508970001 12 1602236704160001 3 ARSYILA ADININGRUM 27-04-2016 PEREMPUAN MEGA ANJAR SARI 1602235502810001 13 1602235903170002 2 KARISMA DWI AURORA 19-03-2017 PEREMPUAN SITI ISTIANAH 1602235210880004 14 AULIA PEREMPUAN IDA 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 45 46 47 48 49 50 CARA nama ayah nik ayah hp_ortu KEL RT RW ALAMAT TANGGAL UKUR TINGGI BERAT L K LL LILA UKUR KUSNO 1602231708730004 085768111526 SIHAM 07 04 SIHAM 01 110 Berdiri 16 53 18 BARIYONO 1602230804940002 085213360508 SIHAM 07 04 SIHAM 01 104 Berdiri 14 49 17 MUJIONO 1602220308900004 085788985589 SIHAM 00 00 SIHAM 01 108 Berdiri 14 50 16 JULIANTO 1602220509950003 082372462127 SIHAM 03 05 SIHAM 01 119 Berdiri 30 52 24 WATINO 1602230408800002 085268111025 SIHAM 05 02 SIHAM 01 113 Berdiri 19 54 19 RAHMAT HIDAYAT 1602231512940001 SIHAM 06 03 SIHAM 01 106 Berdiri 15 51 17 HASAN MAS'UN 1602231904790001 SIHAM 08 04 SIHAM 01 115 Berdiri 21 52 21 SUYITNO 1808141011620006 083196682826 SIHAM SIHAM 01 93 Berdiri 12 50 7 WARDOYO 1602231208820003 082180358835 SIHAM 06 03 SIHAM 01 102 Berdiri 13 48 16 AHMAD ALQODARI 1602230507790001 085366909757 SIHAM 06 03 SIHAM 01 108 Berdiri 17 51 18 IKE ARDIANSA 1602231106950003 082252981008 SIHAM 07 04 SIHAM 01 99,5 Berdiri 13 48 16 MISRIYANTO 1602231006750004 085838779316 SIHAM 06 04 SIHAM 01 100 Berdiri 11 46 14 M KHOIRUL UMAM 1602232505780002 085977143171 SIHAM 07 04 SIHAM 01 101 Berdiri 13 49 15 DAUD vit A ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ FORM BALITA
NO NIK ANAK KE nama_anak tgl_lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 jenis_kelamin nama_Ibu nik ibu nama ayah nik ayah hp_ortu KEL RT RW ALAMAT TANGGAL TINGGI CARA UKUR BERAT LILA vit A UKUR Berdiri