ROTEIRO PARA A ANAMNESE

IDENTIFICAO: Nome, sexo, idade, cor, estado civil, ocupao, naturalidade, procedncia, religio, n do pronturio, informante, credibilidade QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.): A queixa que motivou a consulta e sua durao. HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL (H.M.A.): Deve constar a data do inicio e como comeou a doena; os novos sintomas em ordem cronolgica, com todos os sintomas bem analisados quanto localizao, carter, quantidade, intensidade, extenso, irradiao, durao, volume, circunstncias de aparecimento, fatores que aliviam ou que agravam; evoluo, sintomas associados; o estado atual da doena; a repercusso da doena sobre o estado geral; os sintomas gerais (anorexia, astenia, emagrecimento, febre); os sintomas negativos e positivos pertinentes; a opinio do paciente sobre sua doena e seus temores e expectativas.

REVISO DOS SISTEMAS: Pele e anexos: alteraes do carter da pele, alteraes da pigmentao, prurido, erupes cutneas, alteraes dos pelos e unhas, exposio a drogas, irritantes ou txicos. Cabea: Cefalia (localizao, carter, intensidade, durao, freqncia, hora de inicio, o que a provoca, o que a piora, o que a melhora, sintomas associados, evoluo), vertigem, sncope, trauma. Olhos: Acuidade visual para perto e para longe, uso de lentes corretoras, fotofobia, diplopia, escotomas, inflamao, dor. Ouvidos: Audio (acuidade), dor, secreo, zumbidos, vertigem. Nariz: Epistaxe, secreo, obstruo nasal, olfato. Boca e garganta: Estado dos dentes e gengivas, leses bucais, hemorragias, dor de garganta, rouquido. Mamas: Ndulos, secreo, dor. Sistema respiratrio: Dor torcica, tosse, expectorao e carter do escarro, hemoptise, vmica, dispnia cianose, chieira, suores noturnos, pneumonia, tuberculose. Sistema circulatrio: Dor retroesternal, dispnia de esforo, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, edema, palpitao, cianose, lipotmia, sncope, choque, hipertenso, febre reumtica, claudicao intermitente, cimbras, alterao da temperatura das extremidades, varizes nos membros inferiores.

Sistema digestivo: Dor abdominal, apetite, odinofagia, disfagia, pirose, regurgitao, sialorria, eructao, nusea, vmitos, hematmese, melena, diarria, flatulncia, constipao, enterorragia, estrias de sangue nas fezes, tenesmo, parasitas nas fezes, ictercia, acolia, hipocolia, colria, hrnia. Sistema urinrio: Dor (lombar, ureteral vesical, uretral), reteno aguda ou crnica de urina, tenesmo vesical, hematria, piria, oligria, anria, poliria, nictria, polaciria, disria, diminuio do calibre e fora do jato, gotejamento terminal, incontinncia urinria, corrimento uretral, eliminao de clculo, edema. Sistema genital masculino: Dor (uretral, prosttica, testicular), hematria, corrimento uretral, priapismo, impotncia sexual, alteraes da libido, criptorquidia, presena de tumoraes (varicocele, hidrocele, piocele, hematocele, cncer), presena de anomalias congnitas (hipospadia, epispadia, fimose, hipogonadismo) eroses ou ulceraes, doenas venreas.

Sistema genital feminino: Menarca, ritmo menstrual, transtornos menstruais (oligomenorria, polimenorria, hipermenorria, hipomenorria), menopausa, dor (dismenorria, dor ovulao, dispareunia), alteraes da libido, corrimento vaginal, prurido vulvo-vaginal, hemorragias uterinas anormais, tenso pr-menstrual, tumoraes vulvo-vaginais, doenas venreas, anovulatrios, gravidezes, partos, abortos, data da ltima menstruao, data citologia vaginal. Sistema msculo-esqueltico: Dor espontnea ou aos movimentos (ssea, muscular, articular), aumento de volume articular, hipertermia e vermelhido local, limitao dos movimentos, deformidades, fraqueza muscular, fraturas. Sistema linftico e hematopoitico: Anemia e suas manifestaes (astenia, lipotmia, dispnia, palpitao, dor precordial), ictercia, transtornos da hemostasia (epistaxe, gengivorragia, hematra, equimoses, petquias, hematomas), aumento dos linfonodos, uso de hematnicos, transfuses. Sistema endcrino metablico: Crescimento e desenvolvimento, intolerncia ao frio ou calor, pele seca, sudorese, tremor das extremidades, nervosismo, ginecomastia, poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, obesidade, alterao na distribuio dos pelos e carter dos mesmos, transtornos menstruais, pigmentaes anormais. Sistema nervoso: Alteraes da linguagem, alteraes da marcha, movimentos anormais, cefalia, vertigem, lipotmia, alteraes da sensibilidade (ttil, trmica, dolorosa e profunda), parestesias, paralisias e paresias, vmitos, alterao dos rgos dos sentidos (ambliopia, amaurose, diplopia, hemianopsia, escotomas, anosmia, anacusia), transtornos da conscincia (excitao, torpor, coma), convulses, alteraes emocionais.

HISTRIA PESSOAL NO PATOLGICA As condies da habitao (n de quartos, gua corrente, instalao sanitria); alimentao (n de refeies, horrio alimentos ingeridos durante o dia no que se refere quantidade e qualidade; descrio aproximada da ingesto de alimentos de maior contedo protico no dia, semana, ms ou ano; alimentao durante a infncia); higiene pessoal (banho, troca de roupa, asseio buco-dental, limpeza das mos s refeies e aps defecao); vida no lar; ocupao fora e dentro do lar; situao financeira; educao; recreao; esportes; religio; imunizaes (trplice, plio, sarampo, BCG, rubola, parotidite, varola, hepatite B e outras). HISTRIA PESSOAL PATOLGICA Doenas anteriores, operaes, traumatismos e alergias. Hbitos: Fumo, tranqilizantes, estimulantes, hipnticos, outros txicos. Contato com guas naturais contaminadas com esquistossomose e contato com triatomneos. HISTRIA FAMILIAR Estado de sade e idade dos pais, irmos, filhos e cnjuge. Se morto, causa e idade que morreu. Casos de tuberculose, de hipertenso, diabetes, alergias, hemopatias, hansenase, leishmaniose, Chagas e outras doenas heredo-familiares ou contagiosas na famlia.

EXAME FSICO: ABORDAGEM E VISO GERAL

Sinais vitais: Temperatura (axilar, oral ou retal) Freqncia Respiratria Pulso Presso Arterial Peso Altura IMC Ectoscopia: biotipo, aspecto, estado geral, facies, corado, ictrico, cianose, posio preferencial no leito, orientao no tempo e no espao.