SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MATARAM TAHUN AKADEMIK 2024/2025

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................................
Asal Sekolah : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
: ...............................................................................................
Nomor Telepon / HP : ...............................................................................................

Adalah Mahasiswa Universitas Mataram :

Fakultas : ...............................................................................................
Program Studi : ...............................................................................................
Jalur Penerimaan : SNBP

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saat ini belum menerima Surat Tanda Lulus (STL) dari pihak sekolah tempat
saya menempuh studi tingkat SMA.
2. Apabila Surat Tanda Lulus (STL) telah diperoleh dari pihak sekolah, maka saya
bersedia menyerahkan dokumen tersebut ke panitia pendaftaran ulang
mahasiswa baru.
3. Apabila saya telah mendaftar ulang sebagai mahasiswa baru di Universitas
Mataram dan ternyata tidak lulus di sekolah tempat saya menempuh studi tingkat
SMA, maka saya bersedia status sebagai mahasiswa baru di Universitas
Mataram dicabut/digugurkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Mataram,…….,…………………….., 2024

Orang Tua / Wali Mahasiswa Baru,

Materai
Rp. 10.000,-

___________________ __________________________