A VISO DISTORCIDA E O PRECONCEITO EM RELAO A REMDIOS PARA EMAGRECER

Introduo A opinio dos tcnicos da Anvisa em relao aos remdios para emagrecer : no funcionam e fazem mal; opinio esta, amparada por um documento que deveria representar uma reviso isenta, imparcial e justa dos estudos de eficcia e segurana dos medicamentos inibidores de apetite. Bem, ao menos, supostamente, deveria ser. Ao contrrio, o documento contm erros e omisses, e mostrou-se enviesado e parcial (esta informao no uma novidade e foi repetidamente reafirmada na consulta pblica que ocorreu em fevereiro p.p.), com o devido atenuante de ter sido elaborado por pessoas que no so especialistas na rea de obesidade, e que no lidam no dia-a-dia com as dificuldades que envolvem o tratamento da obesidade.

O apetite regulado no crebro Este artigo tenciona discutir alguns pontos da referida Nota Tcnica, iniciando pela discusso sobre a proposta de que remdios de ao central no devem ser usados para tratar obesidade. Ser? H vrias funes do nosso organismo que so reguladas no crebro, como por exemplo, o humor, o sono, e tambm o balano energtico, que podemos aqui simplificar usando a palavra apetite. Da mesma maneira que se aceita que para tratar depresso e insnia se lance mo de remdios que agem no crebro, seria preconceito ou falta de conhecimento afirmar que remdios que agem no crebro no deveriam ser usados para modular o apetite. Em tempo, pertinente informar que no h estudos que documentem que os inibidores de apetite causem dependncia.

Eficcia das medicaes Outro ponto importante daquele documento refere-se eficcia ou falta de eficcia dos remdios. A alegao que no estudo SCOUT a perda de peso com sibutramina foi pequena. Aqui h um erro: o estudo SCOUT no foi desenhado para avaliar perda de peso. A sibutramina, quando da sua aprovao h 13 anos, preencheu o critrio de eficcia exigido pelas agncias regulatrias. Dizer que a perda de peso pequena contradiz os prprios critrios que as agncias usaram para aprov-la! O estudo SCOUT, de cinco anos de durao em pacientes com mais de 55 anos e alto risco cardiovascular (para os quais os mdicos nunca prescreveram a droga, pois h

contraindicao em bula) no foi desenhado para avaliar perda de peso. Esses pacientes, muitos deles diabticos, a maioria coronarianos, sabidamente perdem menos peso e tm contraindicao para atividade fsica mais vigorosa. Como especialista na rea de obesidade, no julgo sensato usar o peso perdido nesse estudo para dizer se a droga ou no eficaz. Na realidade, os estudos com a sibutramina mostram que a maioria dos pacientes apresentou perda de peso maior do que 5% e mesmo maior do que 10% do peso. A literatura respalda que a diminuio de 5 a 10% de peso reduz de forma significativa os fatores de risco para diabetes e doenas cardiovasculares. importante ressaltar que, alm disso, na prtica clnica, o medicamento antiobesidade mantido apenas nos respondedores, de modo que a perda de peso acaba sendo maior do que a demonstrada na mdia dos pacientes randomizados em estudos clnicos. Aqui encerro a discusso sobre a ausncia de eficcia da sibutramina. A sibutramina eficaz; dizer o contrrio informao falsa. Os outros anorexgenos, dois deles derivados anfetamnicos (dietilpropiona e femproporex) e um derivado tricclico (mazindol), esto no mercado h dcadas (no s aqui a dietilpropiona foi lanada nos Estados Unidos em 1959 e at hoje comercializada naquele pas ao contrrio da informao da Nota Tcnica). Remdios mais antigos tm estudos condizentes com o tempo em que a pesquisa foi conduzida, e dificilmente haveria investimento para realizao de estudos randomizados de longo prazo. No foi o que aconteceu com a dietilpropiona, que foi estudada pelo nosso grupo no Hospital das Clnicas exatamente na populao preconizada na bula do medicamento (a Nota Tcnica desvalorizou o estudo citando que a populao estudada era muito restrita e selecionada). O estudo randomizado, publicado em 2009, de um ano de durao, teve superviso e avaliaes psiquitricas, eletrocardiograma e ecocardiograma e demonstrou que a dietilpropiona foi eficaz (perda de peso de 12 kg) e segura (no houve aumento de presso e frequncia cardaca) como monodroga na dose de 50 mg 2 vezes por dia.

Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira apoiado pelo Ministrio da Sade O artigo acima e outros artigos, vrios citados como referncia na Nota Tcnica foram usados na Diretriz Tratamento Farmacolgico do Sobrepeso e Obesidade, atualizada pela ABESO e pelo Departamento de Obesidade da SBEM. A Diretriz (esta sim, uma reviso isenta escrita pelos especialistas no assunto) faz parte do Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira (apoiado pelo Ministrio da Sade e

pela Agncia Nacional de Sade Suplementar) deveria ser consultada para discusses deste tipo. As informaes contidas no Projeto Diretrizes, que contemplam a Medicina Baseada em Evidncias, apresentam grau de recomendao e fora de evidncia cientfica, so escritas pelas sociedades mdicas e revisadas pela AMB.

Experincia clnica de especialistas e custo-efetividade do tratamento farmacolgico Mas, alm da evidncia, existe tambm a experincia prtica do especialista, que tambm tem sua importncia. Exemplifica esta experincia o fato de que o Ambulatrio de Obesidade do Hospital das Clnicas da FMUSP oferece tratamento com todos os medicamentos antiobesidade disponveis no Brasil e incontveis pacientes perdem dezenas de quilos e tm as doenas associadas obesidade melhoradas. Alm de documentao de eficcia, estudos demonstrando que o tratamento da obesidade custo-efetivo, o que significa que tratar a obesidade leva a reduo do gasto com o tratamento das outras doenas associadas obesidade e das complicaes dessas outras doenas. Isso vale para todas as formas de tratamento, desde no farmacolgica, farmacolgica e com cirurgia baritrica.

Graves consequncias da retirada desses medicamentos H dezenas de doenas associadas obesidade. Seria enfadonho enumer-las. Alguns remdios para hipertenso e diabetes fornecidos gratuitamente representam uma gota dgua no oceano do arsenal de remdios imprescindveis para as complicaes inerentes ao excesso de peso. Alm deles, seriam necessrios aparelhos para apnia do sono, prteses ortopdicas, aparelhos de videolaparoscopia, e aumento do nmero de leitos hospitalares para internao das complicaes cardio e cerebrovasculares e dos cnceres associados obesidade. Problemas psicolgicos e sociais vo desde a reduo da auto-estima, passam pelo bullying na idade escolar e na idade adulta e culminam no aumento do absentesmo, caracterizado pelas licenas mdicas, pela aposentadoria mais precoce e pelas faltas ao emprego devido obesidade. Abandonar o tratamento da obesidade, ou restringi-lo s mudanas comportamentais (que os profissionais de sade j incentivam e promovem) significa assumir a responsabilidade pelas comorbidezes associadas a esta grave doena crnica chamada obesidade. Em relao ao aumento de 16% no risco de um evento cardiovascular no fatal com a sibutramina ocorrido no estudo SCOUT, este ocorreu apenas e to somente nos obesos (diabticos ou no) com doena coronariana documentada (ou equivalente de

doena cerebrovascular ou arterial perifrica). Aproximadamente 2.700 diabticos com mais um fator de risco, idade mdia de 65 anos tambm foram randomizados para receber sibutramina ou placebo por cinco anos e a incidncia de eventos foi idntica nos dois grupos. Isso documenta que a sibutramina contraindicada em pacientes com doena cardaca (o que j era sabido), mas documenta que foi segura em pacientes sem doena cardaca. Obesidade uma doena crnica, com prevalncia crescente e consequncias desastrosas. No razovel nem admissvel extrapolar resultados obtidos em uma populao de cardiopatas para pacientes sem doena cardiovascular. Vou alm: a sibutramina faz bem para o corao de obesos sem doena cardaca! Vrios estudos documentam melhora da hipertenso, do diabetes e mesmo reduo de massa do corao de pacientes com hipertrofia ventricular esquerda. Ao contrrio do que foi feito em relao ao estudo da dietilpropiona (considerar a populao do estudo no representativa da populao geral), no estudo SCOUT h uma tentativa de extrapolar os dados de uma populao extremamente particular (obesos com coronariopatia grave) para a populao geral. A sibutramina no aumenta o risco cardiovascular dos pacientes obesos, sejam diabticos ou no, sem doena arterial coronariana; dizer o contrrio informao falsa. Sero graves as consequncias da retirada desses medicamentos para os pacientes que os vm utilizando com sucesso (os bons respondedores nos estudos clnicos). Mais grave ainda ser para a populao obesa mais pobre (camada socioeconmica onde a obesidade vem crescendo de forma alarmante), que ter como alternativa para auxlio medicamentoso, apenas um medicamento, o orlistate, com o custo mensal de mais de duzentos reais.

Muitos outros remdios com aumento do risco cardiovascular A sibutramina no est sozinha no rol de medicaes contraindicadas para pacientes com doena cardaca. Menciono alguns exemplos abaixo. O sumatriptano, para tratamento de enxaqueca, contraindicado em pacientes com doena arterial coronariana e em hipertenso descontrolada (tal qual a sibutramina). O mesmo vale para vrios agentes agonistas alfa-adrenrgicos, como a oximetazolina e a fenilefrina, que podem elevar a frequncia cardaca. Eles fazem parte da composio dos antigripais mais comuns, que so vendidos sem receita nas farmcias. J o isometepteno, vasoconstritor presente em um conhecidssimo remdio

para enxaqueca, que at propaganda na televiso j teve! O antiespasmdico dicicloverina, utilssimo e utilizado comumente para alvio de clicas abdominais tambm compartilha a contraindicao, embora seja igualmente vendido sem receita mdica. A sildenafila, para disfuno ertil, quando usada por pacientes com DAC em uso de nitratos, eleva risco de infarto e derrame. Mesmo antes de perder a patente (h menos de um ano), j fazia parte da lista de remdios mais vendidos no Brasil (sem exigncia de receita mdica). Um estudo recente com a glibenclamida, que fornecida gratuitamente pelo SUS aos diabticos tipo 2, despertou preocupao por aumentar no s o risco, mas tambm a letalidade de doenas cardiovasculares nos pacientes (independente da presena de doena cardiovascular prvia). Uma anlise de mais de 1.300 pacientes admitidos em terapia intensiva na Frana mostrou que a mortalidade (mesmo ajustada a outros fatores de vis) dos usurios de glibenclamida foi quase o triplo quando comparada aos que usavam outras drogas da mesma classe. Dados do clssico estudo UKPDS j chamavam a ateno para um possvel efeito deletrio da glibenclamida. Sabe-se que um dos seus efeitos sobre o msculo cardaco piorar a resposta falta de oxignio, podendo aumentar a rea de infarto. Finalmente, h grande similitude entre a dietilpropiona (tambm conhecida como anfepramona) e a bupropiona (tambm conhecida como anfebutazona), que um antidepressivo auxiliar no controle do tabagismo. A bupropiona pode elevar a frequncia cardaca e a presso arterial, especialmente quando associada a sistemas de nicotina transdrmicos (associao comum). A semelhana de mecanismo de ao entre a sibutramina e a venlafaxina (outro antidepressivo) notvel (ambas aumentam a recaptao de serotonina e noradrenalina). A venlafaxina tambm pode aumentar a frequncia cardaca e a presso arterial. Estas, no entanto, so vendidas com simples reteno de receita especial. Os medicamentos possuem efeitos colaterais. O dever do mdico prescrever de forma tica e responsvel.

Resoluo RDC nmero 136/2003 A Resoluo RDC nmero 136/2003 regulamenta o registro de medicamentos novos no Brasil. Exigir de remdios antigos os estudos fase I, II e III para que

continuem no mercado provocaria o cancelamento do registro de mais da metade dos medicamentos comercializados nas farmcias brasileiras. A aplicao da dita resoluo somente para os remdios para emagrecer denotaria uma viso preconceituosa e induzida, que foge a um olhar cientfico atento, cuidadoso e imparcial.

Receitas controladas e fiscalizao Em lugar de retirar do mercado, preciso fiscalizar a prescrio incorreta, abusiva e antitica dos remdios. A notificao de receita B2 um receiturio controlado usado para prescrio de anorexgenos, onde cada folha numerada. Essa numerao solicitada pelo mdico Vigilncia Sanitria, que concede (ou no) a quantidade solicitada. Se h um abuso na prescrio dos remdios (frequentemente noticiado na mdia leiga), h tambm um excesso na concesso de numerao para confeco da notificao B2. A fiscalizao, com identificao da prescrio excessiva e incorreta, possvel. Eu diria que o abuso pode ser at mesmo prevenido se a concesso da numerao solicitada limitar-se a um nmero condizente com um atendimento mdico tico e responsvel.

Desrespeito aos especialistas A classe mdica e, particularmente, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), discorda da forma unilateral e arbitrria com que foram conduzidas as discusses, com excluso da comunidade cientfica mais diretamente relacionada com o tratamento da obesidade, dos debates.

Dr. Marcio C. Mancini Membro do Departamento de Obesidade da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) Presidente do Conselho Deliberativo da Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica (ABESO) Mdico Responsvel pelo Grupo de Obesidade e Sndrome Metablica da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP