Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SINGKAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150310030424Y000053

*150310030424Y000053*
FKTP : TEKARANG(15031003)

Kabupaten / Kota :
KAB. SAMBAS(0257)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD PEMANGKAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUSLIMIN Umur : 34 Tahun : 31-Dec-1989

No. Kartu BPJS : 0000051472743 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Epilepsy, unspecified (G40.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 April 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Apr-2024

Jadwal Praktek : Rabu : 12:00 - 15:00

dr. FRANS PIRMAN SAHALA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Jun-2024
DOLOKSARIBU

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUSLIMIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)