Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIK SEORANG ANAK PEREMPUAN, 16 TAHUN DENGAN MONOPARESIS PLEKSUS BRACHIALIS DEXTRA ET CAUSA POST TRAUMA

Oleh RIZKIYANI ASTUTI G 0007224

Pembimbing Dr. dr. Hj. NOER RACHMA, Sp. RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/ RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PENDERITA I. IDENTITAS Nama : An. S Umur Agama Alamat Pekerjaan Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa No RM II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Lengan kanan tidak bisa digerakkan B. Riwayat Penyakit Sekarang : Hari SMRS, pasien jatuh di sekolah dan kepala terbentur pintu. Kemudian pasien pingsan dan tidak sadarkan diri. Setelah sadar, pasien merasa kesemutan pada lengan atas kanan bagian bawah (siku- pergelangan dan jari tangan) setelah itu pada anggota gerak tersebut tidak dapat merasakan apa-apa dan tidak dapat digerakkan. Mual (-), muntah (-), pusing (-). Pasien kemudian dibawa ke RSUD Sukoharjo, namun karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa Riwayat mondok Riwayat trauma Riwayat hipertensi : : : : disangkal disangkal disangkal disangkal : 16 Tahun : Islam : Bulakrejo RT 1/8 Sukoharjo : Siswi : Belum menikah : 20 Oktober 2011 : 24 Oktober 2011 : 01092038 Jenis kelamin : Perempuan

Riwayat sakit jantung Riwayat sakit gula Riwayat asma Riwayat batuk lama Riwayat sakit panas

: : : : :

disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat sakit gula Riwayat asma Riwayat trauma Riwayat penyakit serupa E. : : : : : : disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal

Riwayat Gizi dan Kebiasaan Sehari-harinya penderita makan 2 3 kali sehari, dengan lauk sayur dan tempe, tahu, kadang-kadang daging. Nafsu makan baik. Riwayat penyalahgunaan obat : Riwayat minum alkohol : disangkal disangkal

F.

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang siswa kelas 1 SMA. Tinggal bersama kedua orang tua dan 1 adiknya. Penderita memperoleh pelayanan kesehatan dengan menggunakan kartu Jamkesmas.

III . PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum Tanda Vital : kesan sakit sedang,compous mentis, gizi kesan cukup. : T = 110 / 80 mmHg Rr = 20 kali/mnt

N = 80 kali/mnt Kepala : mesocephal, simetris Mata

S = 36,0 0C

: Conjunctiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga : darah (-/-), sekret (-/-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-) stomatitis (-) Leher : JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar Thorax : Retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar bising (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas Oedem Akral Dingin : Dinding perut // dinding dada : peristaltik (+) normal : tympani : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan=kiri : sonor / sonor : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan RBK (-/-), RBH (-/-). Wheezing (-/-)

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II interval normal, reguler,

B. Status Psikiatri Deskripsi umum Penampilan : Perempuan, tampak sesuai umur, perawatan diri baik Kesadaran : Kuantitatif : compos mentis Kualitatif : tidak berubah Perilaku dan Aktivitas Motorik : hipoaktif Pembicaraan : koheren Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+) Afek dan Mood Afek : Appropiate Mood : Baik Ganguan persepsi Halusinasi (-), ilusi (-) Proses berpikir Bentuk Isi Arus : realistik : waham (-) : koheren : baik : baik : jangka pendek / panjang : baik : daya nilai realistis dan sosial (-) : dapat dipercaya

Sensorium dan Kognitif - Daya konsentrasi - Orientasi - Daya ingat Daya Nilai Taraf dapat dipercaya C. Status Neurologis Kesadaran : GCS E4V5M6 : dalam batas normal

Fungsi Luhur: dalam batas normal Fungsi vegetatif

N N Fungsi sensorik :

Fungsi motorik dan reflek : 4 5 5 5 Kekuatan

N N Tonus

+2 +2

+2 +2 Reflek fisiologis

+ +

+ Reflek patologis

D. Nervi Craniales N. III: refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) N. VII: dalam batas normal N. XII : dalam batas normal

E. Range of Motion (ROM) ROM Flexi Extensi Lateral bend Rotasi Aktif 0 700 0 400 0 600 0 900 ROM Pasif 0 700 0 400 0 600 0 900

EKSTREMITAS SUPERIOR Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi

ROM AKTIF Dextra 0-180 0-30 0-90 0-75 0-60 0-60 0-150 150-0 0-90 0-90 0 0 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30 Sinistra 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-150 150-0 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30

ROM PASIF Dextra Sinistra 0-180 0-180 0-30 0-30 0-90 0-150 0-75 0-70 0-60 0-90 0-60 0-90 0-150 0-150 150-0 150-0 0-90 0-90 0-90 0-90 0 0-90 0 0-70 0-30 0-30 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30 0-90 0-100 0-30

Elbow

Wrist

Finger

EKSTREMITAS INFERIOR Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi

ROM AKTIF Dextra 0-140 0-30 0-45 0-45 Sinistra 0-140 0-30 0-45 0-45

ROM PASIF Dextra 0-120 0-30 0-45 0-30 Sinistra 0-120 0-30 0-45 0-30

Knee Ankle

Eksorotasi Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi

0-80 0-80 0-135 0 0-20 0-30

0-80 0-80 0-135 0 0-20 0-30

0-30 0-30 0-120 0 0-30 0-30

0-30 0-30 0-120 0 0-30 0-30

F. Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Strenocleidomastoideus Ekstensor : : 5 5 SINISTRA 3 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Shoulde r

EKSTREMITAS SUPERIOR DEXTRA Fleksor M Deltoideus anterior 3 Ekstensor Abduktor Adduktor Internal Rotasi Eksternal Rotasi M Biseps M Deltoideus anterior M Teres mayor M Deltoideus M Biceps M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor M Teres mayor M Infra supinatus M Biceps M Brachialis M Triceps M Supinator M Pronator teres M Fleksor carpi radialis M Ekstensor digitorum M Ekstensor carpi radialis M ekstensor carpi ulnaris M Fleksor digitorum M Ekstensor 3 5 5 3 3 5 5 1 1 1 1 5 5 5 5 5 0 0 5 5 5 5

Elbow

Fleksor Ekstensor Supinator Pronator Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor

Wrist

Finger

Fleksor Ekstensor

digitorum

EKSTREMITAS INFERIOR Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus : dependent

DEXTRA 5 5 5 5 5 5 5 5

SINISTRA 5 5 5 5 5 5 5 5

Knee Ankle

G. Status Ambulasi II. -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 21/10/2011 : 7,7 g/dl : 4,7 gr/dl : 3,0 gr/dl : 17 H /L : 14 H /L Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Kolesterol total LDL-Kolesterol HDL- Kolesterol : 0,45 mg/dl : 0,01 mg/dl : 0,44 mg/dl : 1,56 mg/dl : 97 mg/dl : 40 mg/dl

Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT

Asam urat : 5,8 mg/dl Trigliserida : 51 mg/dl

Pemeriksaan Radiologi 20 Oktober 2011

Foto Rontgen contrast atas nama An. S, 16 tahun, dilakukan di RSDM tanggal 20 Oktober 11: Proyeksi AP, Lateral, Oblique Kekerasan cukup Tampak osteofit pada V. Cervical III, IV, V Celah permukaan sendi baik Terdapat penyempitan foramen intervertebralis VC. II-III, IV-V kiri Terdapat penyempitan foramen itervertebralis kanan di IV-V, V-VI, VI-VII Kesan: - spondilosis cervicalis - penyempitan foramen intervertebralis VC. II-III, IV-V kiri - penyempitan foramen itervertebralis kanan di IV-V, V-VI, VI-VII IV ASSESSMENT Monoparesis plexus brachialis dextra e/c post trauma

10

VII. DAFTAR MASALAH Problem Medis 1. Monoparesis plexus brachialis dextra Problem Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi dextra 2. Speech Terapi : (-) 3. Ocupasi terapi : hari. 4. Sosiomedik aktivitas sehari hari. 5. Ortesa-protesa : (-) 6. Psikologis seperti normal. VIII. PENATALAKSANAAN 1. Terapi Medikamentosa Infus NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi dexamethasone 1 ampul/8 jam Injeksi ketorolac 1ampul/8 jam Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam Injeksi Vitamin B1 1 ampul/12 jam Paracetamol tab 500 mg prn 2. Terapi Rehabilitasi Medik Fisioterapi merah dan stimulasi listrik, seminggu 2x sebanyak : - Diberikan sinar infra : (+) stress karena tidak bisa menggerakkan tangan : (+) memerlukan bantuan untuk melaksanakan (+) adanya penurunan melakukan aktifitas sehari: (+) Monoparesis plexus brachialis

11

6x. Okupasi terapi : - belajar menggunakan alat bantu - memperbaiki fungsional independen - memfasilitasi penyesuaian psikososial terhadap sisi kecacatan Speech terapi : (-) Sosiomedik keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS. Orthesa Protesa Psikologi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi : (-) : memberi motivasi : motivasi dan konseling

D.

IMPAIRMENT, DISABILITAS, DAN HANDICAP Impairment Disabilitas Handicap : Monoparesis plexus brachialis dextra : penurunan fungsi lengan kanan. : keterbatasan aktivitas sehari-hari, tidak dapat bekerja

E. GOAL - Meminimalkan impairment, disabilitas serta handicap yang dialami - Mencegah agar pasien tidak jatuh dalam komplikasi yang lebih buruk - Mengusahakan agar sedapat mungkin penderita tidak tergantung dengan orang lain.

IX. PLANNING Konsul bedah orthopedi Foto wrist joint

12

ENMG

X. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanam : dubiab et bonam : dubia et bonam

Ad Fungsionam : dubia et bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Pleksus Brachialis

13

Ramus anterior saraf spinal C5 sampai T1 bergabung membentuk pleksus brakialis. C5 dan C6 berbgabung membentuk trunk superior, C7 membentuk trunk medial, dan C8 dan T1 bergabung membentuk trunk inferior. Cord medial merupakan divisi anterior dari trunk inferior. Divisi anterior yang berasal dari upper dan middle trunk membentuk cord lateral.Divisi posterior berasal 3 trunk membentuk posterior cord. Dari ketiga cord tersebut keluar cabang saraf yang menginervasi anggota gerak atas antara lain n muskulokutaneus berasal dari cord lateral, n medianus berasal dari cord lateral dan medial, n radialis dari cord posterior, n aksilaris dari cord posterior dan n ulnaris dari cord medial. Long thorasic dan dorsal scapular berasal langsung dari root saraf spinal. Hanya n suprascapular (C5 C6) yang berasal dari trunk. Saraf spinal keluar dari foramina vertebralis dan melewati scalenus anterior dan medial, kemudian antara klavikula dan rusuk pertama didekat coracoid dan caput humerus. Pleksus pada bagian praosimal bergabung di prevertebral dan oleh axillary sheath di mid arm.

B.

Patofisiologi

Bagian cord akar saraf dapat terjadi avulsi atau pleksus mengalami traksi atau kompresi. Setiap trauma yang meningkatkan jarak antara titik yang relatif fixed

14

pada

prevertebral

fascia

dan

mid

fore

arm

akan

melukai

pleksus.

Traksi dan kompresi dapat juga menyebabkan iskemi, yang akan merusak pembuluh darah. Kompresi yang berat dapat menyebabkan hematome intraneural, dimana akan menjepit jaringan saraf sekitarnya. C. Klasifikasi Lesi 1. Lesi Upper Plexus Erb-Duchenne Paralysis (C5 C6). Kelemahan atau paralisis pada bahu dan bicep, kadang disertai trauma pada root C7 yang menyebabkan paralisa lengan bawah. 2. Lesi Lower Plexus Dejerine-Klumpkes Paralysis (C8 T1). Kadang disertai kerusakan root C7, paralisis pada otot intrisik tangan dan fleksor jari yang menyebabkan kehilangan fungsi tangan dan lengan bawah. 3. Lesi Total Brachial Erb-Klumpke Paralysis (C5 T1). Komplet paralisis dan anestesi dari lengan 4. Lesi Posterior Cord Mengenai root C5 C6 C7 C8, paralisis pada deltoid, ekstensor elbow, ekstensor wrist, extensor fingers. E.Gambaran Klinis Terdapat riwayat trauma yang melibatkan ekstensi servikal, rotasi, lateral bending, dan depresi atau hiperabduksi dari bahu. Pasien juga mengeluhkan kelemahan, kehilangan sensori, parasetesia pada lengan. Mekanisme trauma dapat berupa tarikan, luka tembus, hantaman atau kompresi. Pemeriksaan dilakukan pada tulang leher, bahu, kalvikula, skapula serta sendi untuk luas gerak sendi, alignment, dan tender point. Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik dan reflek tendon dalam. Pemeriksaan sensorik dapat berupa light touch sensation, pinprick sensation, 2-point discrimination, vibrasi dan proprioseptif. Evaluasi juga dilakukan untuk memeriksa joint instability, dan winging skapula, pola atrofi otot dibandingkan dengan sisi yang sehat, tanda-tanda sindrom Horner, serta pemeriksaan untuk spinal cord

15

dan brain injury. D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Radiografi a. Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fraktur pada vertebra servikal b. Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fraktur skapula, klavikula atau humerus. c. Foto thorak untuk melihat disosiasi skapulothorak serta tinggi diafragma pada kasus paralisa saraf phrenicus. 2. EMG NVC Pemeriksaan NCV untuk mengetahui system motorik dan sensorik, kecepatan hantar saraf serta latensi distal. Pemeriksaan EMG dengan jarum pada otot dapat tampak fibrilasi, positive sharp wave (pada lesi axonal), amplitudo dan durasi. 3. SSEP (Somatosensory evoked potensials) Berguna untuk membedakan lesi proksimal misalnya pada root avulsion 4. MRI dan CT SCAN Untuk melihat detail struktur anatomi dan jaringan lunak saraf perifer. E. Penatalaksanaan 1. Bedah Regangan dan memar pada pleksus brakialis diamati selama 4 bulan, bila tidak ada perbaikan, pleksus harus dieksplor. Nerve transfer (neurotization) atau tendon transfer diperlukan bila perbaikan saraf gagal. - Pembedahan Primer Pembedahan dengan standart microsurgery dengan tujuan memperbaiki injury pada plexus serta membantu reinervasi. Teknik yang digunakan tergantung berat ringan lesi. a. Neurolysis : Melepaskan constrictive scar tissue disekitar saraf. b. Neuroma excision : Bila neuroma besar, harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik end-to-end atau nerve grafts c. Nerve grafting: Bila gap antara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan. Saraf yang sering dipakai adalah n suralis,

16

n lateral dan medial antebrachial cutaneous, dan cabang terminal sensoris pada n interosseus posterior d. Neurotization : Neurotization pleksus brachialis digunakan umumnya pada kasus avulsi pada akar saraf spinal cord. Saraf donor yang dapat digunakan : hypoglossal nerve, spinal accessory nerve, phrenic nerve, intercostal nerve, long thoracic nerve dan ipsilateral C7 nerve. e. Intraplexual neurotization: menggunakan bagian dari root yang masih melekat pada spinal cord sebagai donor untuk saraf yang avulsi. - Pembedahan Sekunder Tujuan untuk meningkatkan seluruh fungsi extremitas yang terkena. Ini tergantung saraf yang terkena. Prosedurnya berupa tendon transfer, pedicled muscle transfers, free muscle transfers, joint fusions and rotational, wedge or sliding osteotomies. 2.Rehabilitasi Medik Setelah EMG menunjukkan reinervasi pada transfer otot, biasanya 3 8 bulan paska operasi, EMG biofeedback dimulai untuk melatih transfer otot menggerakkan siku dan jari. Teknik elektromiografi feedback di mulai untuk melatih otot yang ditransfer untuk menggerakkan siku dan jari dimana pasien biasanya kesulitan mengkontraksikan ototnya secara efektif. Pada alat biofeedback terdapat level nilai ambang yang dapat diatur oleh terapis atau pasien sendiri. Saat otot berkontraksi pada level ini, suatu nada berbunyi, layar osciloskop akan merekam respons ini. Level ini dapat diatur sesuai tujuan yang akan dicapai. Lempeng elektroda ditempelkan pada otot, kemudian pasien diminta untuk mengkontraksikan ototnya. Pada saat permulaan biasanya EMG discharge sulit didapatkan, tetapi dengan latihan yang kontinu, EMG discharge otot akan mulai tampak. Latihan EMG biofeedback dilakukan 4 kali seminggu dan tiap sesi selama 10 70 menit, dan latihan segera dihentikan bila ada tanda-tanda kelelahan..

17

Efektivitas latihan biofeedback tidak dapat dicapai bila pasien tidak mempunyai motivasi dan konsentrasi yang cukup.

Reedukasi otot diindikasikan saat pasien menunjukkan kontraksi aktif minimal yang tampak pada otot dan group otot. Tujuan reedukasi otot untuk pasien adalah mengaktifkan kembali kontrol volunter otot. Ketika pasien bekerja dengan otot yang lemah, intensitas aktivitas motor unit dan frekuensi kontraksi otot akan meningkat. Waktu sesi terapi seharusnya pendek dan dihentikan saat terjadi kelelahan dengan ditandai penurunan kemampuan pasien mencapai tingkat yang diinginkan. Pemanasan, ultrasound diatermi, TENS, interferensial stimulasi, elektro stimulasi dapat dipergunakan sesuai indikasi. Dilakukan juga penguatan otot-otot leher dan koreksi imbalans otot-otot ekstremitas atas. D. Terapi Okupasi Terapi okupasi terutama diperlukan untuk: Memelihara luas gerak sendi bahu, membuat ortesa yg tepat untuk membantu fungsi tangan, siku dan lengan, mengontrol edema defisit sensoris. Melatih kemampuan untuk menulis, mengetik, komunikasi. Menggunakan teknik-teknik untuk aktivitas sehari-hari, termasuk teknik menggunakan satu lengan, menggunakan peralatan bantu serta latihan penguatan dengan mandiri b. Terapi Rekreasi Terapi ini sebagai strategi dan aktivitas kompensasi sehingga dapat menggantikan berkurang dan hilangnya fungsi ekstremitas. c.Ortesa pada paska Trauma Pleksus Brakialis

18

Pada umumnya penderita dengan injury pleksus brakialis akan menggunakan lengan disisi kontralateral untuk beraktivitas. Pada beberapa kasus, penderita memerlukan kedua tangan untuk melakukan aktivitas yang lebih kompleks. Untuk itu orthosis didesain sesuai kebutuhan penderita. Orthosis untuk penderita injury pleksus brakialis dibuat terutama untuk mensuport bagian bahu dan siku.

Sedangkan untuk prehension tangan, umumnya terbatas pada metode kontrolnya sehingga tidak banyak didesain. Beberapa orthosis digerakkan menggunakan sistem myoelektrik, sehingga penderita mampu melakukan gerakan pada pergelangan tangan dan pinch pada jari-jarinya.

19

Orthosis ini dapat membantu penderita paska trauma untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan minum dari gelas atau botol, menyisir rambut, menggosok gigi, menulis menggambar, membuka dan menutup pintu, membawa barang-barang.

BAB III ANALISIS KASUS Pasien ini didiagnosis mengalami monoparesis pleksus brachialis dextra berdasarkan anamnesis dimana setelah terjatuh dan kepala terbentur, pasien tidak

20

dapat menggerakkan lengan kanan atas bagian bawah dan pada daerah bahu terasa sakit. Selain itu pasien mengeluhkan anggota gerak tersebut mati rasa. Kemudian dari pemeriksaan fisik, didapatkan keterbatasan gerak pada sendi shoulder, elbow, dan wrist joint, begitu juga dengan sensibilitasnya. Pada pemeriksaan penunjang foto rontgen cervical, didapatkan penyempitan foramen intervertebralis VC. II-III, IV-V kiri, dan penyempitan foramen intervertebralis kanan di IV-V, V-VI, VIVII. Setelah terjatuh dan kepala terbentur pintu, diduga pasien mengalami traksi maupun kompresi pada bagian cord saraf pleksus brachialis. Karena setiap trauma yang meningkatkan jarak antara titik yang relatif fixed pada prevertebral fascia dan mid fore arm akan melukai pleksus. Traksi dan kompresi dapat juga menyebabkan iskemi, yang akan merusak pembuluh darah. Kompresi yang berat dapat menyebabkan hematome intraneural, dimana akan menjepit jaringan saraf sekitarnya sehingga termanifestasi menjadi monoparesis dextra lengan bawah. Karena lokasi monoparesis pada lengan bawah, dicurigai lesi terjadi pada C8, T1, dan root C7, namun untuk lebih menegakkan diganosis, direncanakan pada pasien ini untuk dilakukan elektroneuromiografi. Penatalaksanaan rehabilitasi medik pada pasien ini meliputi fisioterapi dengan pemberian sinar infra merah dan stimulasi listrik untuk merangsang gerak otot dan saraf; okupasi terapi dengan belajar menggunakan alat bantu, memperbaiki fungsional independen, memfasilitasi penyesuaian psikososial terhadap sisi kecacatan; sosiomedik dengan motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS; dan psikologi dengan memberi motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi. DAFTAR PUSTAKA Pawana, Arif. 2009. Trauma pada Pleksus Brachialis.

www.arifpawaana.blogspot.com (24 Oktober 2011) Anonim, 2007. Elektroneuromiografi. www.santosa-hospital.com (24 Oktober

21

2011) Dani, Ayu. 2011. Kelumpuhan. www.ayu-dani.blogspot.com (24 Oktober 2011) Anonim (2). 2010. Pleksus Brachialis. www.wikipedia.com (24 Oktober 2011)

22