Resultados Maternos y Neonatales Segun La Vía Del Parto, Heodra León 1mayo Al 5 Julio 2010

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS UNAN- Len
Tesis para optar al ttulo de Doctor en Medicina y Ciruga General
Titulo:
Resultados maternas y neonatales segn va del parto.

Departamento de Gineco Ginecologa y Obstetricia, Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Len. 1ro de mayo al 5 de julio del ao 2010. Rosales,
Autora: Bra. Mabel Yunieth Fornos Membreo. Membreo Tutora: Dra. Eliete Valladares Cardoza. PhD. Especialista en Ginecologa y Obstetricia Obstetricia. Doctorado en Salud Reproductiva.
Len, Octubre2011.
Un nacimiento representa el principio de todo, el milagro del presente y la esperanza del futuro
Resultados maternos y neonatales segn va del parto.
NDICE Dedicatoria ................................ ................................................................................................ ............................................................. 1 Agradecimientos ................................ ................................................................................................ .................................................... 2 Listado de abreviaturas ................................ ................................................................................................ .......................................... 3 Introduccin ................................ ................................................................................................ ........................................................ 4-5 Antecedentes ................................ ................................................................................................ ..................................................... . 6-7 Justificacin ................................ ................................................................................................ ........................................................... 8 Planteamiento del problema....9 Objetivos...10 Marco terico...11 terico...11-17 Diseo metodolgico...18-27 metodolgico...18 Resultado.........29-43 Resultado......... Discusin.44-47 Discusin. Conclusiones.........48 Conclusiones.... Recomendaciones..49 Recomendaciones.. Bibliografa..50-54 Bibliografa.. Anexos...55 Anexos...55
Mabel Fornos
DEDICATORIA El presente trabajo est dedicado a Dios, ya que El nos da la vida y las fuerzas para seguir adelante. A mi madre que aunque se encuentre lejos, ella ha sido mi ejemplo e inspiracin para realizar mis sueos y sobre todo para llegar a la meta. A mi familia, mi esposo y mi hija, por toda su paciencia y amor ya que ellos son los amor encantadores jardineros que hacen florecer mi espritu.
Mabel Fornos Membreo
AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios, que siempre ilumina y gua mi vida y me brinda la sabidura para comprender que el progreso del hombre est en alcanzar sus ideales y dentro de ellos una dentr profesin digna y al servicio de los dems. Le agradezco infinitamente a mi madre que con su amor, dedicacin, apoyo y sacrificios fomento mi deseo de superacin. A mi amado esposo que me brinda siempre su amor, apoyo y comprensin incondicional, incondic para lograr la culminacin de m sueo. A mi hija Emily que es mi inspiracin. A mi amiga incondicional la Dra. Judit Garca que con su apoyo y ayuda logr llegar a la meta. Le agradezco de manera especial a mi tutora la Dra. Eliete Valladares, primeramente por la p oportunidad de trabajar en este estudio y sobre todo por su paciencia y entrega para la realizacin de este trabajo y as poder alcanzar mi sueo de graduarme y obtener el ttulo de mdico y cirujano.
LISTADO DE ABREVIATURAS EN ORDEN ALFABTICO DCP: Desproporcin Cefaloplvica. HEODRA: Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello. Arg HIV: Virus de Inmunodeficiencia Humana. Human HPP: Hemorragia Post Parto. INIDE: Instituto Nacional de Informacin de Desarrollo. MATEP: Manejo Activ del Tercer Perodo del Parto. Activo MINSA: Ministerio de Salud. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. SFA: Sufrimiento Fetal Agudo. TCC: Traccin controlada de cordn. UI: Unidades Internacionales. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
INTRODUCCIN En Nicaragua, un embarazo es usualmente motivo de acercamiento en la familia y permiteevidenciar la planificacin y bienestar de la misma. Sin embargo, esto puede verse alterado cuando la madre o el nio no resultan en ptimas condiciones. 1 El embarazo y el parto son procesos que en determinadas circunstanciaspueden colocar a la gestante o a su hijo en una situacin de riesgo de morbilidad o mortalidad. 2 De acuerdo a estimaciones de OMS/OPS, al menos una mujer muere cada minuto en el mundo por complicaciones del embarazo, parto o puerperio. El 79% de los partos de la regin latinoamericana se atienden en instituciones de salud y son pocos los pases que instituciones declaran una cobertura institucional del parto inferior al 50%. Sin embargo, el aumento de partos institucionales no se ha correspondido con una reduccin de la mortalidad materna y perinatal, a como se esperaba. De hecho, hay variaciones an mayores de la mortalidad hecho, neonatal y materna en pases con altas tasas de atencin institucional del parto. 3 La literatura mundial ha venido coincidiendo cada vez ms en la importancia de la atencin intraparto, en relacin a los resultados maternos y neonatales. El contar con servicios . obsttricos adecuados y accesibles a nivel de las comunidades, centros de salud u hospitales y con personal calificado para la atencin del partose ha asociado a una disminucin en la mortalidad materna.4 Jowet en el ao 2000, report que la atencin prenatal y las intervenciones basadas en la comunidad pueden prevenir hasta el 26% de las muertes maternas, y que puede evitarse un 48% adicional si se asegura el acceso a atencin obsttrica de buena calidad, basada en basad evidencia.5 La evidencia clnica ha venido demostrando que muchas de las complicaciones obsttricas potencialmente mortales no pueden ser pronosticadas o prevenidas, pero s pueden ser pron sticadas tratadas. La investigacin realizada por Maine y Cols, en el proyecto Prevention of proye Maternal Mortality ha llamado la atencin sobre la importancia de la atencin obsttrica intraparto, en especial la atencin de urgencia, para reducir la mortalidad materna.6 m Las instituciones de salud que atienden mujeres en su proceso reproductivo, deben contar con personal capacitado y normas de atencin basadas en evidencia clnica, las que se
deben de aplicar, en aquellos procedimientos que aseguren los mejores r resultados en medio de las limitaciones. Adems, las instituciones regentes de la salud a nivel nacional deben garantizar los medios necesarios para ofrecer atencin obsttrica de emergencia, proveyendo con anticipacin los recursos necesarios para este fin 7 fin. En relacin a la va de atencin del parto, a pesar de que la evidencia clnica ha demostrado que la va abdominal se acompaa de un incremento en las complicaciones maternas y que debe tener sus indicaciones especificas, Amrica Latina cuenta con los ndices ms altos de partos por cesrea del mundo. La extensin de esta prctica es tal, que bien podra aplicrsele la calificacin de epidemia. Mientras en los estados Unidos y en Europa se llevan a cabo diferentes programas para reducir esos ndices, en Amrica Latina el nmero de nacimiento por cesrea contina creciendo 3 creciendo. En el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello de acuerdo a reportes del Departamento de Ginecologa y Obstetricia, durante los ltimos 3 aos se ha atendido un promedio de 5,800 nacimientos por ao, entre 450 y 500 nacimientos por mes, y las tasas de cesrea han oscilado entre 31% y 39%. 3
ANTECEDENTES. MunroKerr en 1936 public un libro sobre mortalidad y morbilidad materna, ejemplificando la aplicacin prcticade la epidemiologa a la clnica, al demostrar una relacin entre mortalidad materna y clase social, ubicacin geogrfica y paridad. Douglas Baird estudi la mortalidad perinatal aos ms tarde y estableci que las condiciones sociales y ambientales de la madre eran muy importantes para el feto, tanto como los cuidados prenatales e intraparto.8 La Organizacin Mundial de Salud (OMS) recomienda una frecuencia de cesrea no mayor del 15%. A nivel mundial antes de 1960 la frecuencia de cesrea era menor al 8%. En la actualidad estaoscila entre 20-25%, sin embargo enservicios privados alcanza hasta el oscila 20 25%, 50%.Brasil report en 1997 una incidencia de cesrea de 39.7%.Mxico para el ao 2001 %.Mxico en los servicios privados alcanz el 80%.9, 10, 11 Un encuesta realizada en Puerto Rico en 1982,que incluy poblacin femenina de 15 a 49 aos de edad, evidenci que antes de 1970solo el 6% las mujeres tenan partos por va abdominal o quirrgica. Dicha cifra aument dramticamente durante la dcada del 70 y nal para el trienio de 1980- 1982al 27% de las primparas se les hizo una cesrea. Aunque esta tendencia ascendente se observa en muchos pases del mundo, la tasa de Puerto Rico parece pa constituir un record mundial sobrepasando la de Estados Unidos que se presuma era el pas lder en proporcin de partos por va abdominal.12 En Cuba, en el Hospital Ramn Gonzlez Coro, se cre un sistema para el registro automatizado de cesreas en el ao 1996.De acuerdo a este, el ndice de cesreas se en increment de 18,3 % a 29,2 %, de 1996 y 2005. Las indicaciones ms frecuentes en 1996 fueron la desproporcin cefaloplvica (13%) y la presentacin pelviana (11%), mientras que en el 2005 fueron el sufrimiento fetal agudo (15%) y las afecciones mdicas asociadas (12%). Se registr tambin un descenso en la frecuencia de todas las complicaciones post postoperatorias, de 30% en 1996, a 26%, y 11%, en los aos 1999 y 2005 respectivamente, De igual manera se evidenci una disminucinde las complicaciones infecciosas de 15 % en e 1996, a 11% y 4%, en los aos1999 y 2005 respectivamente. A la par, se registr %, incrementodel nmero de transfusiones de hemoderivadosde 4% en 1996 a 8% en 2005. 13
En Nicaragua existen investigaciones en cuanto a indicaciones y complicaciones de la en cesrea en distintos Centros de Atencin Secundaria donde la frecuencia oscila entre 25 y 30% del total de nacimientos.14, 15, 16 En Chinandega, Dubony Colsreportaron en 1995 que una tercera parte de las pacientes tercera sometidas a cesrea eran adolecentes. Las Las principales indicaciones fueron fueron
desprorcincefaloplvica
ypreclampsia. preclampsia.
principales
complicaciones
endometritis, infeccin de la herida quirrgica y anemia. Hubo una tasa de mort mortalidad perinatal de 2.4%, predominando en mujeres sin controles prenatales, mayores de 34 aos, grandes multparas y de procedencia rural.15 En la Encuesta Global de OMS sobre salud materna y perinatal del 2004 2005, en donde particip Nicaragua,
17
se
incluyeron incl
97095
nacimientos
de
120
instituciones
seleccionadas. La tasa promedio de cesreas reportada fue del 33 con mayor porcentaje 33%, en los hospitales privados (51%). Se encontraron ms cesreas en primigestas y en mujeres con diagnstico de cesrea previa, observndose que a mayor nmero de cesreas hubo un mayor nmero de complicaciones severas y de mortalidad materna, as como un aumento en la tasa de mortalidad fetal y un mayor nmero de recin nacidos admitidos en la unidad de cuidados intensivos. Concluyndose que altas tasas de cesreas no necesariamente . indican buena calidad deatencin y ms bien pueden generar complicaciones.17 Similarmente, otros estudios han revelado que las principales indicaciones de cesrea fueron: sufrimiento fetal agudo, desproporcin cfalo plvica, presentaciones distcicas, agudo, preeclampsia y cesrea anterior. La frecuencia de complicaciones transquirrgicas fue de 10%, principalmente hemorragias secundarias debidas a atona uterina y anestesia regional fallida. En un 43% de las pacientes atendidas por va abdominal hubo complicaciones post quirrgicas, predominando la sepsis urinaria, anemia y fiebre.18 19
JUSTIFICACIN El propsito del presente estudio, es conocerla relacin entre la va de terminacin del parto y los resultados maternos y neonatales, en las pacientes atendidas en el departamento , de Gineco-obstetricia del HEODRA. obstetricia Relacionar los resultados maternos y neonatales con el modo de terminacin del parto y la atencin brindada intra-parto parto,es de crucial importancia para la bsqueda de evidencia rtancia clnica que sustente la decisin de nuestros procedimientos y que nos permita obtener con los medios a nuestro alcance una mejora en los resultados maternos y neonatales. neonatales
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Cules son los resultados maternos y neonatales segn la va del parto en el departamento de Gineco-obstetricia del HEODRA de la ciudad deLen? Sustentan estos resultados el obstetricia Sustentan alto ndice de nacimientos por va abdominal?
OBJETIVO GENERAL Estudiar la relacin entre la va del parto y los resultados maternos y neonatales en el neonatales, departamento de Gineco-Obstetricia del HEODRA, en el perodo comprendido 1ro de mayo Obstetricia 5 de julio del ao 2010.
OBJETIVOS ESPECIFCOS 1. Describir lascaractersticas socio demogrficas, antecedentes obsttricos socio-demogrficas, patolgicos de la poblacin de estudio. 2. Relacionar la va del parto (vaginal - abdominal) con los resultados maternos y neonatales. 3. Calcular la tasa institucional de nacimientos por va abdominal y sus indicaciones. y
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MARCO TERICO El parto, es la secuencia de una coordinacin efectiva entre las contracciones uterinas, que dan por resultado el borramiento, dilatacin del crvix y la expulsin de los productos de la n concepcin, el feto y la placenta.20 Desde el punto de vista fisiolgico y clnico, el parto se divide en tres etapas: dilatacin, expulsivo y alumbramiento.21 Dilatacin. Se extiende desde el comienzo del parto, hasta que se completa los 10 centmetros de dilatacin del cuello uterino. Desde un punto de vista clnico, el parto comienza cuando la embarazada presenta dos o ms contracciones dolorosas en diez minutos, de ms de treinta segundos de duracin, por un perodo mnimo de una hora y al momento del examenvaginal se comprueba un cuello centrado, con cierto grado de borramiento y por lo xamenvaginal menos con 1 cm de dilatacin.21 Desde un punto de vista fisiolgico, se acepta que el parto se ha iniciado cuando la actividad uterina ha alcanzado entre 80 y 120 Unidades Montevideo. Unidad Es la etapa ms prolongada del trabajo de parto y se estima una duracin de 12 a 18 horas para la primigestas y de 6 a 8 horas para la multigesta.21 Expulsivo. Este inicia al completarse la dilatacin cervicaly finaliza con la expulsin del feto. Se estima una duracin de 15 a 20 minutos para la multpara y de 30 a 45 minutos para la nulpara.21 Alumbramiento. Se extiende desde la salida del feto hasta la completa expulsin de la placenta y membranas ovulares fuera del aparato genital. Habitualmente se produce en los primeros 10 minutos Habitualmente despus de la expulsin del feto.
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El alumbramiento es un perodo en que con cierta frecuencia se presentan situaciones patolgicas, en ocasiones sorpresivas, que pueden llegar a comprometer la vida de la madre. Entre stas, la ms frecuente es la hemorragia del alumbramiento.21 alumbramiento Clasificacindel parto vaginal. Segn su duracin: Parto a trmino: Es el que ocurre de las 37 y 41 semanas de gestacin. Parto pretrmino: Es el que ocurre entre las 28 y las 36 6/7 semanas de gestacin. Parto postrmino: Cuando el parto ocurre despus de las 41 semanas de gestacin.22 gestacin Segn finalizacin: Parto eutcico: Es el que inicia de forma espontnea, con un feto a trmino en presentacin ceflica y el cual termina por va vaginal, sin que aparezcan complicaciones en su rmina evolucin. Pato distcico: Es aquel parto en el cual se necesitan maniobras o intervencin quirrgica para la finalizacin del mismo.22 Segn el comienzo Parto espontneo: Es aquel en el cual no se necesitan maniobras quirrgicas para la expulsin del feto. Parto inducido estimulado: Cuando es necesario inducir las contracciones del trabajo de parto mediante medicacin exgena.22 Complicaciones del parto vaginal. Ruptura prematura de membranas. Parto estacionario. Sufrimiento fetal agudo. Posicin anormal el feto. Distocia de hombros.
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Prolapso cordn umbilical. Embolia de lquido amnitico. Hemorragia uterina. 22 Cesrea Es la extraccin de un feto vivo o muerto, con la placenta y sus membranas a travs de una incisin hecha en el abdomen y el tero. Esta definicin no incluye la extraccin del feto de la cavidad abdominal en caso de rotura del tero o de un embarazo en esa localizacin.22, 23 Tipos de cesreas Segn antecedentes obsttricos de la paciente. Primera: Es la que se realiza por primera vez. Iterativa: Es la que se pr ctica en una mujer con antecedentes de una o ms cesreas prctica previas. Segn indicaciones Emergencia: Es la que se pr ctica para resolver o prevenir una complicacin prctica materna o fetal en etapa crtica. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto. Segn tcnica quirrgica Transperitoneal Corporal o clsica. SegmentoCorporal (Tipo Beck). Corporal SegmentoArciforme (Tipo Kerr). Arciforme
Extraperitoneal. 16 La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser: maternas, fetales o mixtas.Maternas.
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Distocia de partes seas. (Desproporcin cefaloplvica). Estreches plvica plvica. Pelvis asimtrica o deformada. Tumores seos de la pelvis. Distocia de partes blandas. Malformaciones congnitas. Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyan el conducto del parto. Ciruga previa del segmento o cuerpo uterino, incluyendo operaciones de via cesreas previas. Ciruga previa del crvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto. Distocias de la contraccin. Hemorragias (placenta previa o desprendimiento normoplacentario) Causa fetales Macrosoma fetal que condiciona desproporcin cefaloplvica. Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal. Prolapso de cordn umbilical. Sufrimiento fetal. Malformaciones fetales incompatibles con el parto. Embarazo prolongado con contra indicacin para parto vaginal. contra Cesrea postmortem. Causas mixtas. Sndrome de desproporcin cefaloplvica.
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Pre eclampsia-eclampsia. eclampsia. Embarazo mltiple. HIV. Condiloma acuminado. Herpes activo. Infeccin amnitica. Anihidramnios. ISO inmunizacin materno fetal. 16 Indicaciones ms frecuentes de la operacin cesrea: Criterios en la toma de decisin. Desproporcin cefaloplvica Condicin de origen materno, fetal o mixto, dependiente de cefaloplvica: la relacin existente entre el feto y la pelvis. Su diagnstico se establece mediante una diagnstico valoracin clnica adecuada de los estrechos superior medio e inferior de la pelvis materna y su relacin con el feto, con el apoyo de estudios de imagenologa. 11 Cesrea previa. Sufrimiento fetal: El sufrimiento fetal se define como una alteracin causada por la define disminucin del intercambio metablico materno-fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, materno fetal, hipoglucemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daos irreversibles, con secuelas e incluso muerte fetal.23 Ruptura prematura de membranas: Es la salida de lquido amnitico, a travs de una solucin de continuidad de las membranas ovulares, en embarazos mayores de 20 semanas y por lo menos 2 hrs de inicio del trabajo de parto. 23 p Presentacin plvica: Ocurre en el 3-4% del total de los embarazos. En la mayora de las curre 3 % unidades obsttricas, esta modalidad de presentacin constituye una indicacin de cesrea (excepto cuando la paciente acude en perodo expulsivo).23 per
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COMPLICACIONES 1. Trans operatorias: Estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en : ambos. Complicaciones maternas: hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, urter, as como trombo embolismo de lquido amnitico y prolongacin de la histerorrafia. prolongacin La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias: hipo ventilacin, depresin respiratoria, edema larngeo, bronco aspiracin, bronco constriccin, paro respiratorio, absorcin masiva de anestesia y cardiovasculares: anestesia hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardaca y paro cardaco.15 2. Post operatoria:Estas complicaciones dependen del momento de su presentacin y Estas pueden ser: a) Inmediatas: Hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, urter, intestino e leo emorragia, paraltico. nfeccin b) Mediatas: Infeccin puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retencin de restos placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia entre otras. c) Tardas: Ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherenciales. 15 uptura Complicaciones fetales: Traumatismos, bronco aspiracin, depresin respiratoria, taquipnea transitoria del recin nacido.15 Muerte Materna Es la defuncin de una mujer mientras est embarazadao dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales 24 incidentales. La Dcima Revisin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (CIE-10 1995), mantiene esta definicin y propone la (CIE 10 consideracin de una nueva categora: Muerte Materna Tarda.
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Se define como tal a la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas, a ocurrida despus de los 42 das pero antes de un ao de la terminacin del embarazo. No obstante, para fines de las comparaciones nacionales e internacionales, la tasa de mortalidad materna deber ser calculada sin incluir las defunciones maternas tardas.24 a Defunciones Obsttricas Directas: Son las que resultan de complicaciones obsttricas del estado de gestacin (embarazo, trabajo de parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto omisiones, de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas24 Defunciones Obsttricas Indirectas: Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas, pero si agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. 24 La mortalidad materna es frecuentemente subestimada debido a deficiencias en la certificacin mdica de la causa de muerte en el Informe Estadstico de Defuncin, tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo.
En tal sentido, la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia junto con la Direccin de Estadsticas de Salud, llev a cabo un estudio que confirm la existencia de subregistro de la la mortalidad materna con informacin de 1985 el cual reflejo el riesgo que tienen de morir las mujeres en la gestacin y el parto. 24
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MATERIAL Y MTODO Tipo de estudio. Descriptivo de Corte Transversal. rea de estudio. Sala de Labor y Partos, Sala de Operaciones y Unidad Materno Infantil, del Departamento de Gineco-obstetricia del HEODRA. Este Departamento se encuentra ubicado en el segundo piso del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello de Len. Cuenta con 22 especialistas en Ginecologa y Obstetricia ello y 23 mdicos en formacin, 37 enfermeras, 20 auxiliares y 27 tcnicas quirrgicas, el departamento est formado por 5 salas, Labor y Partos, Alto Riesgo Obsttrico, , Ginecologa, Unidad Materno Infantil y Sala de Operaciones. O Sala de labor y partos: Tiene un rea de prelabor, sala de labor con 6 camas y 2 expulsivos. iene Sala de Operaciones: 4 quirfanos, 3de ellos permanentemente activos para la atencin de las pacientes del Departamento. Sala de Puerperio o Unidad Materno Infantil (UMI): Con un total de 35 camas, 8 10 en puerperio quirrgico, aproximadamente 16 en puerperio fisiolgico, 4 5 en la habitacin de pacientes purperas delicadas y aproximadamente 4 en puerperio patolgico. Poblacin de estudio. Todas las mujeres que parieron (va vaginal o abdominal) en el Hospital Escuela Oscar abdominal), Danilo Rosales Argello de la ciudad de Len entre el 10 de mayo al 5 de julio del ao ello d 2010. Fuente de informacin. Primaria a travs de entrevista directa con las participantes. Secundaria a travs de la revisin de expedientes clnicos.
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Recoleccin y manejo de la informacin informacin. Se solicit permiso al director de dicho centro hospitalario, as como tambin a las autoridades responsables del Departam Departamento de Gineco Obstetricia. Previo a la recoleccin de la informacin, se formul un cuestionario el cual se someti a una prueba piloto con 20 nacimientos, para identificar y corregir las debilidades encontradas en el mtodo de recoleccin de la informaci informacin. Se realiz revisin diaria de los libros de la Sala de Labor y Partos y de la Sala de operaciones, donde se anotan todos los nacimientos ocurridos en el HEODRA al momento peraciones, en que suceden, cada da se extraa el listado de pacientes y en ese mismo momento se moment buscaba en UMI el expediente clnico y se llenaba la mayor parte de la informacin del cuestionario. Los datos que no estaban contenidos en el expediente se le preguntaban directo a la paciente, a quien se le peda previamente su consentimiento informado. La inform fuente de informacin, por lo tanto, fue primaria y secundaria. Plan de anlisis. Se cre una base de datos en el programa SPSS versin 16, donde la informacin fue registrada. Se sigui rutinas de limpieza y control de calidad. Se realiz anlisis uni y bivariado, se calcul chi2 y su valor de p para algunas de las variables, con lo que se dio salida a los objetivos plateados. plateados Los resultados seplantearon en nmeros absolutos y relativos y se utiliz tablas y grficos ron de salida Aspectos ticos. La autorizacin del director del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello y utorizacin Arg Departamento de Gineco- Obstetricia. El estudio no incluyninguna informacin que permita la identificacin individual de las pacientes. No se realiz ningn procedimiento invasivo ni de la integridad fsica, ni de la invasivo integridad emocional. A las pacientes se les peda su consentimiento informado verbal antes de entrevistarlas para obtener la informacin que no apareca en los expedientes.
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Con la finalidad de que sean utilizados para el anlisis del servicio y la toma de decisiones, para as como tambin para la planificacin de los recursos necesarios para una respuesta adecuada y segura a la demanda obsttrica vigente, los resultados del estudio sern retroalimentados al personal involucrado una vez presentada y defendida esta monografa. involucrado Una copia del reporte final ser enviada a las autoridades pertinentes.
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OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES VARIABLE Estado civil CONCEPTO Vnculo legal que une a un hombre y una mujer ante la sociedad. ESCALA 1. Sola (soltera, separada, divorciada, viuda). 2. Con pareja (casada, unida). 19 aos 20-35 aos 35 0-6 aos 7-14 aos 15aos 0 1-2 3-4 5 0 1-2 3-4 5 0 1-2 3
Edad
Tiempo trascurrido desde el nacimiento hasta su ingreso hospitalario. Aos cursados de estudios al momento de su hospitalizacin. Nmero de embarazos excluyendo el actual.
Nmero de aos que asisti a la escuela (al ingreso para el parto). Gesta
Paras
Nmero de partos va vaginal que ha tenido la paciente hasta el momento del estudio, excluyendo el actual. Finalizacin del embarazo por cualquier causa antes de las 20 semanas de gestacin, contando desde el primer da de la ltima menstruacin o el producto de la concepcin tenga un peso menor o igual a 500 gramos. Extraccin de un feto (vivo o muerto) con la placenta y sus membranas a travs de una incisin hecha en el abdomen y el tero. Peso estimado en gramos confirmado en expediente clnico anterior. Resultado del ltimo embarazo, previo al del nacimiento en estudio.
Abortos
Cesreas
Peso al nacer del ltimo neonato. Resultado del embarazo previo inmediato
Antecedente de a. Fstula Vesico-vaginal a. T Trayectos fistulosos que se extienden entre la vejiga y la vagina, permitiendo la descarga continua involuntaria de orina a la cavidad vaginal. b. Comunicacin (trayecto fistuloso) entre la cara posterior de la vagina y el recto.
0 1-2 3 2499 2500-3999 4000 1. Aborto 2. Muerte neonatal 3.Muerte fetal 4. Neonato vivo al alta 0. No 1.Si
b. Fistula Recto-Vaginal.
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c. Ciruga previa en el tero y cuello uterino d. Miomectoma. e. Extirpacin de septum. f. Biopsia cnica de cuello.
c. Antecedente de ciruga en tero o cuello uterino. d. Es la extraccin de miomas en el tero. e. Es la operacin para la correccin del tero tabicado o tero septo. f. Procedimiento para obtener una muestra de tejido anormal del cuello uterino para su anlisis posterior. g. Conocido como punto de sutura cervical. h. Extraccin de feto por va abdominal. Va abdominal para la terminacin del embarazo previo anterior. Entidades que salen de la normalidad, que se presentan en el embarazo o parto. a. Prdida de la continuidad de las membranas corioamnioticas antes del iniciar trabajo de parto. b. Elevacin de la presin arterial antes de las 20 semanas de gestacin o antes de estar embarazada. c. Presin arterial >140/90 sin proteinuria, despus de las 20 semanas de gestacin. d. Presin arterial >140/90 + proteinuria. e. Presin arterial >140/90 + proteinuria + convulsin.
g. Cerclaje cervical o traquelopalsta. h. Cesrea clsica. Cesrea en el ltimo embarazo Alteraciones presentadas durante el embarazo o trabajo de parto. a. Ruptura prematura de membranas. b. Hipertensin crnica
c. Hipertensin inducida por el embarazo d. Pre-eclampsia e. Eclampsia
f. Enfermedades cardacas o f. Enfermedades congnitas o adquiridas que renales afecten al corazn o a los riones. g. Insuficiencia respiratoria crnica. g. Situacin gasomtrica de hipoxemia arterial (PO2<60mmHg) con o sin hipercapnia (PCO2>45mmHg).
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h. Altura uterina menor para la edad gestacional
h. Es la medicin en centmetros desde el fondo uterino hasta la snfisis pbica, la que est por debajo del percentil 10 con relacin a la edad gestacional. i. Comprende un grupo de trastornos metablicos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. j. Enfermedad producida por el Plasmodium, transmitido por la hembra del moquito Anfeles. k. Trastorno sanguneo caracterizado por glbulos rojos ms grande de lo normal causado por deficiencia de acido flico o de vitamina B12. l. Hemoglobina >7g/l. m. Sangrado que proviene de cavidad uterina. n. Afeccin urinaria que compromete el parnquima y el sistema colector renal. o. Enfermedad transmisin sexual que se manifiesta en forma de lesiones ulcerativas o ampollas en los genitales. p. Enfermedad de transmisin sexual causada por el Virus del Papiloma Humano, caracterizada por el crecimiento de verrugas blandas en genitales. q. Otras enfermedades manifestadas por la paciente. r. Pueden incluir fiebre, escalofros, sudores nocturnos y erupciones en la piel. Nmero de nios nacidos vivos o muertos. Inicio de un conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos. Se especificar 1.Espontneo 2.Inducido 3.Sin trabajo de parto
i. Diabetes Mellitus
j. Malaria
k. Anemia megaloblstica.
l. Anemia severa. m. Sangrado vaginal. n. Pielonefritis. o. Enfermedad genital ulcerosa. p. Condiloma acuminado.
q. Otras enfermedades. r. Algn sntoma que sugiera VIH. Nmero total de neonatos Comienzo del trabajo de parto
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Indicaciones para la induccin del trabajo de parto
La induccin del parto consiste en desencadenar sus fenmenos fisiolgicos despus de las 20 semanas de gestacin, para reproducir lo ms fielmente posible el parto normal y espontneo.
0.No 1.Si
a. Muerte fetal u bito fetal.
a. Muerte del feto in tero durante la gestacin a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto con un peso mayor o igual a 500 gramos. b. Crecimiento deficiente de un bebe intrautero cuyo peso est por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. c. Se refiere a un estado que altera la fisiologa antes o durante el parto causado por un dficit de oxigeno secundario principalmente a insuficiencia tero placentaria entre otras. d. Desarrollo simultneo de dos o ms fetos en el tero. e. Perdida de la continuidad de las membranas amniticas. f. Entidad en la cual microorganismos llegan y se multiplican en la cavidad amnitica. g. Sangrado proveniente de cavidad uterina. h. Elevacin de la presin arterial 140/90 ms proteinuria/elevacin de la presin arterial 140/90 ms convulsin. i. Recin nacido 42 semanas de gestacin. j. Desencadenamiento de las contracciones uterinas por eleccin del mdico.
b. Retardo del crecimiento intrauterino.
c. Sufrimiento fetal
d. Embarazo mltiple.
e. Ruptura prematura de membranas. f. Corioamnionitis. g. Sangrado vaginal. h. Preeclampsia/eclampsia
i. Post termino ms de 42 de semanas. j. Induccin electiva.
24
k. Solicitud materna.
k. Paciente que solicita por libre voluntad la induccin. l. Solicitud diferente a las anteriores.
l. Alguna otra solicitud del embarazo. m. Alguna otra complicacin mdica de la madre. Mtodo de induccin.
m. otra complicacin mdica presentada en la madre. a) Oxtocina. b) Misoprostol. c) Otra prostaglandina. d) Despegue de membrana. e) Rotura artificial de membranas. f) Mecnica. g) Estimulacin del pezn. Persona que asisti a la embarazada al momento del parto o cesrea. 0. No 1. Si
Quien asisti el parto o realiz la cesrea.
1. Mdico especialista. 2. Mdico residente. 3. Cirujano general. 4. Mdico general. 5. Mdico interno. 6. Estudiante de medicina. 7. Enfermera. 8. Partera tradicional.
MATEP
Uso de uterotnico durante el primer minuto 0. No 1. Si despus del nacimiento. TCC con contra traccin Masaje uterino inmediato despus de la salida de la placenta.
Uterotnico para tratar hemorragia postparto. Se realiz transfusin sangunea en el parto o despus. Indicacin para la
Tratamiento farmacolgico normado para evitar la hemorragia post parto. Es la inyeccin al torrente circulatorio de productos sanguneos, (glbulos rojos, glbulos blancos, plaquetas, factores de coagulacin, plasma o sangre. Condicin por la cual se requiere transfusin
0. No 1. Si 0. No 1. Si
1. Anemia al momento de 25
transfusin sangunea.
sangunea.
iniciar labor. 2. Hemorragia ante parto. 3. Hemorragia intra parto. 4. Hemorragia posparto.
Desgarro perineal de 3ro o 4to. Grado. Histerectoma. Admisin de la mujer a la unidad de cuidados intensivos. Estado de la mujer al alta.
De 3ro. Grado incluye al esfnter externo del ano; los de 4to grado toman piel, musculo, esfnter del ano y pared del recto. Extirpacin de tero o matriz Ingreso de la paciente a cuidados intensivos.
0. No 1. Si
0. No 1. Si 0. No 1. Si
Condicin de la participante al alta.
Indicaciones para la realizacin de cesrea. a. Retardo del crecimiento intrauterino. b. Sufrimiento fetal
Razn por la que se decidi realizar un parto por va abdominal y no vaginal. a. Crecimiento deficiente de un bebe intrautero, cuyo peso est por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. b. Estado que altera la fisiologa del feto antes o durante el parto, causado por un dficit de oxgeno secundario principalmente a insuficiencia tero placentario entre otras. c. Presin arterial mayor de 140/90 ms proteinuria/ Presin arterial elevada ms proteinuria ms convulsin o coma.
1. Viva 2. Muerta 3.Transferida a nivel superior de atencin 0. No 1. Si
c. Preeclampsia/eclampsia.
d. Post termino>42 semanas d. Recin nacido con edad gestacional a 42 semanas de gestacin al nacimiento. de gestacin. e. Sangrado vaginal en el tercer trimestre. f. Desproporcin ceflicoplvico/distocia/falta de progresin. e. Sangrado vaginal que ocurre a partir de la semana 27 de gestacin hasta la finalaciln del embarazo. f. Condicin de origen materno, fetal o mixto dependiendo de la relacin existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolucin del parto por va vaginal.
26
g. Embarazo mltiple.
g. Es aquel en que dos o ms bebes se desarrollan simultneamente en el tero.
h. Sospecha de rotura uterina inminente. i. Cesrea postmortem.
h. Es el desgarro de las fibras musculares del tero. i. El alumbramiento de un feto por incisin del tero tras la muerte de la madre, siempre que este confirmada la vitalidad fetal.
j. Plvica transversa u otra presentacin anmala fetal. k. Cesrea previa. l. Falla de induccin.
j. Es la presentacin anormal de la actitud fetal al momento del nacimiento. k. Antecedente de cesrea anterior. l. Es el fracaso de la estimulacin de las contracciones uterinas. m. Es un mtodo anticonceptivo permanente, que consiste en la seccin de las Trompas de Falopio. n. Es cuando la madre pide la realizacin de la cesrea, sin indicacin mdica. o. Virus de la Inmuno Deficiencia Humana. p. Enfermedades de transmisin sexual que causan llagas o verrugas en genitales.
m. Ligadura tubaria/esterilizacin. n. Solicitud materna. o. VIH. p. Herpes genital/Condiloma extendido.
q. Alguna otra q. Complicaciones que pueden ser diferentes a complicacin del embarazo. las anteriores mencionadas. r. Cualquier otra indicacin fetal. s. otra complicacin medica materna. r. Indicacin fetal para interrumpir por va abdominal el embarazo, que sea diferente a las anteriores. s. Complicaciones medicas maternas.
27
t. Reparacin previa de fistula vesico-vaginal o recto-vaginal. Mejor estimacin obsttrica de la edad gestacional al momento del parto (en semanas completas). Presentacin nacimiento. fetal
t. Reparacin de la comunicacin (trayecto fistuloso) entre la cara posterior de la vagina y el recto. Tiempo de amenorrea transcurrido a partir del 36 semanas de gestacin. primer da de la ltima menstruacin, o por 37-41 semanas. una ecografa realizada antes del 5to mes del 42. embarazo.
al La presentacin se define por la actitud fetal, 1. Ceflica. que es la relacin que guardan los distintos 2. Podlica. 3. Otra. segmentos fetales entre s.
Modo de terminacin del Manera en la cual el recin nacido sale de la 1. Espontneo cavidad uterina. parto. 2.Cesrea electiva 3.Cesrea de urgencia sin trabajo de parto 4. Cesrea de urgencia intraparto. Estado del bebe al nacer Condicin del neonato al nacimiento. 1. Vivo. 2. Muerto. Apgar a los 5 minutos. Test que evala al recin nacido al momento 1-3 Depresin respiratoria del nacimiento, basado en cinco parmetros severa. fisioanatmicos fisioanat micos simples; color de la piel, 4-7 Depresin respiratoria frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y leve. respiracin. Asignndosele a cada parmetro 8 Apgar normal. una puntuacin de 0 a 2, que sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test. Peso al nacer (gramos). Malformaciones congnitas. Peso en gramos del RN. Se especificar. Anomalas estructurales presentes al momento 0. No 1. Si. del nacimiento, que puede pueden afectar cualquier parte del organismo.
Admisin del recin nacido Recin nacido admitido a sala de cuidados 0. No 1. Si. a cuidados intensivos. especiales. Estado del recin nacido al Condicin del neonato al darse de alta del 1. Vivo. alta. hospital 2. Muerto.
28
RESULTADOS El presente estudio incluy un total de 750 mujeres que fueron atendidas por parto vaginal o abdominal en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arg ello de la ciudad de Len, Argello durante el perodo comprendido del 10 de mayo al 5 de julio del ao 2010. Caractersticas socio demogrficas El 65%de las mujeres incluidas en este estudio, tenan entre 20 y 35 aos, siendo 1/3 del total de pacientes adolescentes. En relacin al estado civil, el 85% de las participantes tenan pareja al momento de la entrevista. El 42%tena un nivel de escolaridad primaria y 38% de secundaria. No hubo relacin entre la edad, estado civil y escolaridad con algunas . de las vas del parto.(Tabla 1). (Tabla Tabla 1. Caractersticas socio demogrficas segn va del nacimiento. HEODRA, Len 10 de Mayo al 5 de Julio del ao 2010.
Va del nacimiento Vaginal n=458 % Edad 19 20-35 35 Total Estado civil Con pareja Sin pareja Total Escolaridad Ninguna Primaria Secundaria Tcnica/universitaria Total
Fuente de informacin: primaria y secundaria.
total n = 750 %
Cesrea n=292 % 24 69 7 100 87 13 100 3 42 37 18 100
34 62 4 100 84 16 100 4 42 40 14 100
30 65 5 100 85 15 100 4 42 38 16 100
29
Antecedentes Obsttricos El 58% de las participantes tena antecedente de embarazo, el 75% de ellas haban tenido entre 1 y 2 (Organigrama 1). En relacin al embarazo previo inmediato, 64% haban sido partos vaginales, 27% concluyeron por va abdominal y 9% terminaron en aborto. Del total de recin nacidos (vaginal cesrea), el 5% nacieron muertos, de estos 5% fueron (vaginal-cesrea), partos vaginales y 3% nacieron por cesrea (Organigrama 2).
Organigrama 1. Antecedentes de embarazo .HEODRA, Len 10 de Mayo - 5 de Julio de 2010. TOTAL DE PARTICIPANTES n=750
Sin antecedente de embarazo n=318(42%)
Embarazo anterior n=432(58%) n=432
1 - 2 gestas: n =325 (75%) 3 - 4 gestas: n = 81 (19%) 5 gestas: n = 26 (6%)
30
Organigrama 2. Resultados del ltimo embarazo previo al actual. HEODRA, Len 10 de Mayo 5 de . Julio del ao 2010.
Resultado del ltimo embarazo n=432
Partos vaginales n=278 (64%)
Cesreas n=115 (27%)
Abortos n=39 (9%)
Recin nacido vivo n= 263 (95%)
Recin nacido muerto n=15 15 (5%) 5%)
Recin nacido vivo n=111 (97%)
Recin nacido muerto n=4 (3%)
31
El 50.0% de las pacientes con antecedente de 1-2 gestas se atendi su nacimiento por 12 cesrea y el 39.1% de estas mismas por va vaginal.(Tabla 2). De las pacientes sin antecedente de parto, el 72.6% se asisti su parto por va abdominal y parto el 48.3% por va vaginal.(Tabla 2). El 0.7% de las pacientes con antecedente de 3 4 abortos se atendi su parto por va vaginal 3-4 y el 0.3% por cesrea. (Tabla 2). El 0.3% de las mujeres con antecedente de fstula vesico vaginal se les realiz cesrea y el les 0.2% tuvieron un nacimiento por va vaginal. (Tabla 2). El 1.0% de los parto por va vaginales se asistieron en pacientes que tenan antecedente de ciruga en el tero. (Tabla 2). El 0.4% de las pacientes que tenan antecedente de cesrea previa se atendi su nacimiento cesrea por va vaginal. (Tabla 2).
32
Tabla 2. Antecedentes obsttricos segn va del nacimiento actual. HEODRA, Len 10 . de Mayo al 5 de Julio del ao 2010.
Va del nacimiento Antecedente Cesrea n=292 % 0 1-2 3-4 5 Para 0 1-2 3-4 5 Aborto 0 1-2 3-4 Fistula Vesico vaginal Ciruga previa en el tero Cesrea previa
Va vaginal n= 458 % 46.3 39.1 11.1 3.5 48.3 40.8 8.7 2.2 88.2 11.1 0.7 0.2 1.0 0.4
Gesta 36.3 50.0 10.3 3.4 72.6 19.2 6.5 1.7 83.9 15.8 0.3 0.3 40.0 38.6
33
Patologas presentadas durante el embarazo o trabajo de parto. Se realiz un monitoreo de las 18 enfermedades ms frecuentes presentadas por las pacientes estudiadas durante el embarazo ndice, las que se relacionaron con la va del nacimiento, expresadas en orden de frecuencia en la Tabla 3. 3 La hipertensin crnica al igual que la hipertensin inducida por el embarazo no present inducida ninguna relacin con la va del parto. Por el contrario, la preeclampsia se vio , significativamente asociada a nacimientos por cesrea en esta poblacin (OR =2.76; IC:
1.00-7.85; p: 0.028). El nico caso de preeclampsia en el perodo de estudio fue atendido por
va abdominal. (Tabla 3). Otra patologa que se present significativamente asociada a cesrea (OR= 3.61; IC: 1.011.01 14.04; p: 0.02) fue la Condilomatosis (Tabla 3). a Condilomatosis. La ruptura prematura de membranas se comport como un factor protector de cesreas (OR=0.57; IC: 0.33-0.99; p: 0.03), 72% de las pacientes con RPM fueron atendidas por va 0.99; vaginal. (Tabla 3). Las tres pacientes diabticas a quienes se les atendi un nacimiento durante el perodo de estudio tuvieron productos macrosmicos y fueron atendidas por cesrea.
34
Tabla 3.Patologas del embarazo actual. HEODRA, Len 10 de Mayo al 5 de Julio del ao 2010.
Va del nacimiento Patologas presentadas en el embarazo o parto n=176 Hipertensin n=8 crnica Vaginal % 75 Cesrea % 25 0.52 (0.07-2.84) 2.84) 0.41 OR IC 95% p
Hipertensin inducida por el embarazo n=35 Preeclampsia n=19 Eclampsia n=1 Rotura prematura de
49
51
1.70 (0.82-3.54) 3.54)
0.120
37 0 72
63 100 28
2.76 (1.00-7.85) * 7.85) --0.57 (0.33-0.99)* 0.99)*
0.028 --0.03
membrana n=79 Anemia n=18 Condilomatosis n=13 Diabetes n=3

Aumentado significativamente para cesrea Significativamente disminuido para cesrea.
56 31 0
44 69 100
1.26 (0.45-3.51) 3.51) 3.61 (1.01-14.04)* 14.04)* ---
0.62 0.02 ---
* *
35
El 68%de los nacimientos durante el perodo de estudio tuvieron un inicio de trabajo de parto espontneo y 3% fue inducido. El 29% restante se les realiz ciruga abdominal sin trabajo de parto. El ndice de cesrea de la institucin para el perodo de estudio fue de 39%. La mayor parte(79%) de los nacimientos (vaginal y cesrea) fueron atendidos por mdicos residentes de la especialidad de Gineco Obstetricia (Tabla4). Tabla 4. Distribucin porcentual de los partos segn tipo de profesional que lo asisti. porcentual HEODRA, Len 10 de Mayo 5 de Julio el ao 2010.
Variable Porcentaje n=750 % 39
**
Total %
Partos abdominales Partos vaginales
100
61
Nacimientos Obsttra Nacimientos interno
asistidos
por
GinecoGineco
18 79 3
100
Nacimientos asistidos por residente asistidos por mdico
**ndice institucional de cesrea en el per perodo de estudio.
36
El inicio de trabajo de parto espontneo, estuvo asociado significativamente a nacimientos por va vaginal, (OR=0.01; IC: 0.01-0.02; Pv: 0.00) factor protector. El 75% de las cesreas 0.01 se realizaron sin trabajo de parto (Tabla 5).
Tabla 5. Inicio del trabajo de parto. HEODRA, Len 10 de Mayo 5 de Julio el ao 2010.
Inicio del trabajo de parto Va del nacimiento Vaginal % Espontneo n= 511 Inducido Sin TdeP* n= 20 n= 219 87 70 --Cesrea % 13 30 100 0.01 (0.01-0.02) 0.51(0.16-1.93) 0.00 0.19 OR IC95% - Pv OR IC 95% p
Fuente de informacin: primaria y secundaria. * Sin TdeP: Sin trabajo de Parto.
37
El 27% de las pacientes inducidas con oxitocina y el 22% de las pacientes inducidas con % 2 % misoprostol terminaron en cesrea. No hubo diferencia entre ambos mtodos en relacin a la va del parto. Las dos pacientes con feto muerto, fueron inducidas 1 con oxitocina y la otra con muerto s misoprostol y sus partos fueron por va vaginal. (Tabla 6). Tabla 6. Indicaciones para induccin, mtodo de induccin y va de terminacin del induccin e parto. HEODRA, Len 10 de Mayo 5 de Julio el ao 2010.
Va del nacimiento Indicacin de la induccin Vaginal n=458 Misoprostol % Induccin electiva Otra solicitud del embarazo Muerte fetal Rotura prematura membrana Total 0.2 1.3 Oxtocina % Cesrea n=292 Misoprostol % Oxtocina % 0.7
0.8 0.2 0.6
0.7
0.3
de
1.5
1.6
0.7
38
Figura 1. Distribucin porcentual del m modo de terminacin del trabajo de parto. HEODRA, Len 10 de Mayo 5 de Julio del ao 2010.
cesrea electiva 22% Cesreaotra 17%
cesrea urgencia sin TP 14%
vaginal 61%
cesrea urgencia intraparto 3%
Resultados maternos En dos pacientes se produjo desgarro perineal de 30 o 40 grado, posterior a la atencin del parto por va vaginal. Fueron asistid 1 por Gineco-Obsttra y 1 por mdico residente de la asistidas especialidad de Ginecologa y Obstetricia. (Tabla 7). Se present HPP en 1.7% de los partos vaginales y en 0.7% de las cesreas. Al 100% de las cesreas participantes se les aplic MATEP y a las que presentaron HPP se les agreg 20 UI de MATEP oxitocina agregadas a las 10 UI incluidas del MATEP. De las pacientes con HPP, 7 casos fueron asistidos por mdicos residentes y 3 por el especialista GinecoObsttra. (Tabla 7). or El 2.4% de las pacientes cuyo parto fue atendido por va vaginal y el 1% de las que fueron cesrea, recibieron transfusin sangunea. Un tercio de las transfusiones en ambos grupos sangunea. fueron indicadas por HPP y 2/3 por anemia. (Tabla 7).
39
Dos pacientes del total fueron admitidas a la Unidad de Cuidados Intensivos, ambas admitidas tuvieron un parto por va abdominal previo a su admisin a UCI. Un caso se trat de una Paciente con Preeclampsia severa + enfermedad cardaca/renal de base + anemia severa, el segundo caso present alteraciones electrolticas posterior a la ciruga. Ninguna de las alteracio pacientes que tuvieron partos vaginales fue admitida a UCI. (Tabla 7). No hubo casos de sepsis de herida o de otras complicaciones maternas o fetales durante el perodo de estudio, que se asociaran a alguna de las vas del parto. (Tabla 7). Las pacientes fueron seguidas hasta el alta, por lo que se desconocen complicaciones mediatas y tardas como las infecciones del sitio quirrgico. Tabla 7. Resultados maternos relacionados con la va del nacimiento. HEODRA, Len nacimiento. 10 de Mayo al 5 de Julio del ao 2010
Va del nacimiento Complicaciones Desgarro perineal de 30 o 40 Hemorragia post parto(HPP) Transfusin sangunea por anemia Transfusin sangunea por HPP Pacientes admitidas a cuidados intensivos Total
Vaginal n=458 % 0.4 1.7 1.5 0.9 0.0 4.5
Cesreas n=292 % 0 0.7 0.7 0.3 0.7 2.4
Las indicaciones ms frecuentes de cesrea fueron: Cesrea anterior 38.6% y Sufrimiento Fetal Agudo 26.7%. En este ltimo caso, no se encontr relacin entre la indicacin de . cesrea por Sufrimiento fetal con el estado del beb al nacer, ya que el 100% de ellos tuvieron Apgar al minuto igual o mayor de 8, con buen estado general. El nico beb 40
atendido por va abdominal que naci con depresin respiratoria severa, la cesrea no tuvo como indicacin sufrimiento fetal sino que fue por embarazo gemelar. El promedio de estancia hospitalaria de las mujeres que parieron por va abdominal fue 2.5 veces mayor que las de las mujeres atendidas por va vaginal. Tabla 8. Porcentaje de pacientes sometidas a cesrea, que presentaron determinadas indicaciones para esta va del parto. HEODRA, Len 10 de Mayo al 5 de Julio del ao 2010
Indicaciones Cesrea previa. Sufrimiento fetal. Otra indicacin fetal. Alguna complicacin del embarazo. Desproporcin cefaloplvica. Herpes/Condiloma. Complicacin mdica materna. Embarazo mltiple. Preeclampsia/Eclampsia. Presentacin anmala. Retardo del crecimiento intrauterino. Fallo de induccin. Sangrado vaginal en el 3er trimestre. Embarazo Post termino.
No 113 78 33 23 21 19 16 16 12 11 7 5 3 2
Porcentaje % 38.6 26.7 11.3 7.9 7.2 6.5 5.5 5.5 4.1 3.7 2.4 1.7 1.0 0.6
*Algunas mujeres presentaron ms de una indicacin. esentaron
41
Resultados Neonatales En la tabla 9 se presentan los principales resultados neonatales relacionados con la va del nacimiento. El bito fetal se presento en el 1% de los nacimientos y fueron asistidos por va vaginal, 2 de ellos tenan datos de muerte reciente y 4 estaban macerados, de estos 6 casos, 5 eran macerados, pretrmino y 1 a trmino, 4 de ellos fueron atendidos por elresidente de la especialidad de elresidente d Gineco- Obstetricia y 2 de ellos por el especialista en Gineco-Obstetricia. No se puede Obstetricia. saber si fueron bitos intra hospitalarios o extra hospitalarios, porque esa variable no se contemplaba en el estudio. (Tabla 9) Todos los nacimientos gemelares (5.5%) fueron atendidos por cesrea. Al igual que el 10.9% de los nacimientos pretrmino. El 8.6% del los recin nacidos con bajo peso y el 2.7% de los macrosmicos nacieron por 6% va abdominal. El 4.1% del total de nacimientos tenan presentaciones distcicas. El 8.3% fue bajo peso al nacer. En el 1.9% de los recin nacidos hubo malformaciones congnitas, naciendo el 1.7% por congnitas, cesrea. El 98.8%recin nacidos tuvieron un puntaje de Apgar normal a los 5 minutos.Se %recin presentaron 3 casos de asfixia (ndice de 0.4%), 2 de ellos presentaron depresin 0.4%), respiratoria severa, 1 naci por va vaginal y el otro por cesrea.El nico caso que presento depresin respiratoria leve, su nacimiento fue asistido por va vaginal. , El promedio de das de estancia hospitalaria, para los nios nacidos por va vaginal que hospitalaria ingresaron a Unidad de Cuidados Especiales fue de 2.5 das, en contraste a 3.9 para los nios nacidos por cesrea ingresados a la misma sala.
42
De los nios derivados a la sala de UMI con la madre el promedio de das de estancia para madre, los partos vaginales fue de 0.8 y para las cesreas de 2. Tabla 9. Resultados neonatales relacionados con la va del nacimiento. HEODRA, Len 10 de Mayo 5 de Julio del ao 2010.
Vaginal n=458 % Estado del bebe al nacer Vivo. Feto muerto reciente. Feto muerto macerado. Nacimientos nicos. Nacimientos gemelares. Edad gestacional al momento del parto Pretrmino. A trmino. Post trmino. Presentacin fetal al nacimiento Ceflica. Podlica. Otra. Peso del recin nacido Bajo peso. Peso normal. Macrosmico. Apgar a los 5 minutos Depresin respiratoria severa. Depresin respiratoria leve. Normal. Malformacin congnita. Recin nacidos admitidos a unidad de cuidados especiales.
Cesrea n=292 % 100 0.0 0 0.0 0 94.5 5.5
98.9 0.4 0.8 100 0.0
9.4 89.3 1.3
10.9 88.7 0.3
97.9 2.0 0.2
92.8 4.8 2.4 2
8.0 90.2 1.8
8.6 88.7 88 2.7
0.2 0.2 98.3 1.9 24.9
0.3 0.0 0 99.7 1.7 40.0 40
43
DISCUSIN Un tercio del total de las embarazadas eran adolescentes, embarazadas de alto riesgo. Este dato fue alto comparado con el 27% reportado por ENDESA 2006-2007. 2006 2007.
25
Como era de
esperarse, se encontr un alto ndice de partos en adolescentes as como tambin un elevado lto u porcentaje de primigestas en la poblacin de estudio ( (42%), tambin mayor al 37% ), reportado por ENDESA 2006 2007.
25
El presente estudio no encontr diferencia en
cuanto a la va del parto en relacin con la edad, escolaridad, paridad y estado c civil. Slo hubo un caso de eclampsia durante el perodo de estudio y se le practic cesrea, concordando con muchos autores que coinciden en la atencin de la eclampsia por va abdominal.26 La aparicin de preclampsia se relacion significativamente a nacimientos por nac cesrea, no coincidiendo con lo sealado por la literatura, que recomienda para estas pacientes manejo de la presin arterial e induccin y prueba de trabajo de parto por va vaginal.26 Siendo la preclampsia una patologa comn, su atencin por cesrea contribuye por de manera importante a la alta tasa de nacimientos por va abdominal encontrada. La presencia de Condilomatosis estuvo asociada a la atencin de partos por va abdominal, una conducta generalizada en pases de la regin. La b bibliografa seala que existe a consenso para parto vaginal en las lesiones subclnicas y para parto por va cesrea en las lesiones condilomatosas, ya que estas pueden ser tan grandes que obstruyen el canal de parto y puede haber sangrado genital por disrupcin del tejido enfermo, a la vez que pone en riesgo al recin nacidopara la transmisin del virus. 27 El 68% de las pacientes tuvo un inicio de trabajo de parto espontneo, hubo un 3% espontneo, inducido, porcentaje que est por debajo del 19% encontrado en la regin orcentaje latinoamericanapor la Encuesta Global de Salud Materna y Perinatalde OMS, realizada en mericanapor G erinatalde 2005.
28
Por otro lado, OMS en la conferencia de expertos Tecnologa Apropiada para el Tecnologa
Parto, realizada en Fortaleza Brasil en 1985, recomend que las tasas de induccin del , parto no debieran superar el 10% del total de nacimientos en ningn pas del mundo.29
44
El mtodo de induccin ms utilizado en este estudio fue Oxitocina, seguido del estudio Misoprostol. Siendo esto compatible con los datos de la encuesta de OMS que revela que en Nicaragua en el perodo de Septiembre del 2004 a Marzo 2005, el mtodo de induccin ms utilizado fue la oxitocina (87%), seguido del misoprostol (13%).28 Ni la induccin del trabajo de parto en general, ni ninguno de los dos mtodos de induccin se relacion con la relac va del nacimiento en el presente estudio. La mayor parte de nacimientos por va vaginal (92%) fueron atendidos por mdicos residentes de la especialidad de Ginecologa, como es de esperarse en un hospital Ginecologa, universitario. Cabe sealar que casi la mitad de ellos cont con la supervisin de un mdico . la especialista. Los desgarros perineales de 3er y 4to grado, de manera lgica, ocurrieron en pacientes atendidas por va vaginal. Sin embargo, en todos los casos el trabajo de parto inici de manera espontnea, contrario a lo que la bibliografa refiere sobre una mayor frecuencia de ontnea, desgarros perineales y cervicales en pacientes inducidas refiere la literatura.35 El ndice de hemorragia post parto (2%) fue bajo comparado con o otros estudios.33 Sin embargo esto se esperaba dado que en la institucin donde fue conducido el estudio se utiliza como norma el Manejo Activo del 3er. Perodo del Parto (MATEP) en todas las Perodo pacientes. Se ha demostrado que el MATEP disminuye la hemorragia puerperal en un 60%, y disminuye la incidencia de la prdida sangunea en un litro o ms durante el puerperio.34 El 100% de las HPP se controlaron al agregrsele 20 UI de oxitocina por encima de las 10 rsele UI incluidas en el MATEP. 34 En este estudio se present mayor nmero de casos de HPP asociadas a parto vaginal que posterior a cesreas. El ndice de cesrea de la institucin para el perodo de estudio fue de 39%,cifra por encima del porcentaje referido por OMS para hospitales escuela como el HEODRA (20% 25%).15, 16 Si tomamos en cuenta nicamente a las 318 mujeres que eran gesta 0, para 0, al
27, 29
. En este estudio, el desgarro
ms grande se produjo en asociacin a macrosoma fetal, siendo esto compatible con lo que c
45
33% de ellas se les hizo cesrea. Se encontraron en expedientes 18 causas de cesrea. En expedient orden de frecuencia de mayor a menor fueron; cesrea anterior, SFA, DCP, otra indicacin fetal,y complicaciones maternas, siendo compatibles con las indicaciones ms frecuentes de ,y cesrea reportadas por otros autores 3, autores.
18
El 38% de las indicaciones de cesrea fue por c
cesrea anterior. Fue llamativo que independiente de la indicacin y del tiempo transcurrido despus de la cesrea anterior, en el HEODRA no se ofrece prueba de trabajo de parto por va vaginal a ninguna paciente con cesrea previa. Fueron 115 mujeres las que tenan antecedente de cesrea, de estas slo dos parieron por va vaginal porque llegaron en expulsivo, y no presentaron ninguna complicacin inmediata. Uno de los grandes conflictos obsttricos es sin lugar a dudas el someter a trabajo de parto a una paciente con antecedente dudas de cesrea en instituciones que no renen las condiciones necesarias. Todava prevalece un poco el aforismo de Craigin, vigente desde 1916: despus de una cesrea, siempre cesrea. Sin embargo, investigaciones recientes o,
29, 30, 31, 36
han demostrado que el parto vaginal
posterior a cesrea puede ser seguro, siempre y cuando se sigan los protocolos ya establecidos y la paciente rena una serie de condiciones para ello. 31 Por otro lado, en relacin a los 78 casos diagnosticados con SFA, ninguno tuvo Apgar inferior a 8, lo que nos habla de una sobrevaloracin de este diagnstico puesto que se revis la aplicacin de maniobras de reanimacin en tero reflejadas en el expediente y no expedien se encontraron. En un estudio realizado en Ro San Juan en el ao 200 se encontr que o 2004, haba una sobrevaloracin de casos de sufrimiento fetal, dato tambin compatible con otros estudios sobre causas de cesrea en la regin, e donde de igual manera reportan que no se en ra pudo comprobar el diagnstico de sufrim l sufrimiento fetal.
3, 15, 18
Habra que insistir en que los
mdicos de los servicios detallen de mejor manera tanto la forma en que hacen el diagnstico, como las maniobras de reanimacin en caso de aplicarlas, pues de otra forma licarlas, es inexplicable los score de Apgar tan altos obtenidos en las cesreas con este diagnstico. Hubo 6 casos de bito fetal, todos nacieron por va vaginal. Lo que concuerda con la l literatura mdica que indica como va de eleccin para el nacimiento de bitos la vaginal,a menos que haya una contraindicacin absoluta como la DCP o la presentacin transversa.32
46
El 40% de los nacidos por va abdominal ingreso a Unidad de Cuidados Especiales, y tuvo un promedio de estancia hospitalaria de 3.9 das. En contraste, de los nacidos por va cia vaginal solo el 25% ingresaron a la Unidad de Cuidados Especiales, y tuvieron un promedio de estancia hospitalaria de 2.5 das. Esto concuerda con la bibliografa consultada que refiere que los recin nacidos por va abdominal tienen mayor riesgo de ingresar a salas de cuidados especiales y mayor tiempo de estancia hospitalaria, por lo que incrementa el costo de la atencin para el sistema de salud.37 A pesar de que no hubo infeccin de heridas quirrgicas o de episiotomas, ni heridas complicaciones mayores relacionadas a ninguna de las vas del parto, pero s, el estudio pudo demostrar que el costo de la cesrea aumenta considerablemente el costo de los nacimientos para los servicios de salud, por sobre todo en pases en vas de desarrollo, como el nuestro, por lo que se recomienda a los hospitales desarrollar comits de
revisiones de las indicaciones de cesreas, de manera que se pueda disminuir el alto ndice de cesrea institucional.
47
CONCLUSIONES Se encontr alto porcentaje de primigestas y alta proporcin de embarazos en las edades entre 20-35 aos, al igual que alto porcentaje de embarazo en adolescentes. La mayora de 35 las pacientes que tenan antecedente de embarazo previo, terminaron su embarazo por va vaginal. Todas las pacientes que tenan antecedente de cesrea previa terminaron su embarazo por va abdominal. La RPM prevaleci en la poblacin de estudio y se asoci significativamente a partos por va vaginal. Contrario a esta, la preeclampsia y la condilomatosis estuvieron asociadas a preeclampsia partos por va abdominal. El desgarro perineal, la hemorragia post parto, la transfusin sangunea por anemia o por hemorragia post parto,se asociaron a nacimientos por va vaginal. El ndice de Hemorragia Hemorr Post Parto fue de 1.7% en los partos vaginales y de 1% en las cesreas. La tasa institucional de cesreas durante el perodo de estudio fue de 39%. Las indicaciones ms frecuentes de cesrea fueron; cesrea anterior, SFA, compatible con las indicacion indicaciones ms frecuentes de cesrea reportadas por otros autores. autores Los nacimientos por va vaginal se asociaron a score de Apgar bajo en los recin nacidos. Entre los nios nacidos por va abdominal hubo significativamente mayor ingreso a Unidad de Cuidados Especiales y tuvieron ms de 1 da en promedio de estancia hospitalaria, en comparacin a los nacidos por va vaginal. n No hubo casos de sepsis de herida quirrgica o de episiotomas que se asociaran a alguna de las vas del parto.
48
RECOMENDACIONES 1. Crear en HEODRA el protocolo para prueba de trabajo de parto despus de cesrea, que establezca claramente los requerimientos para que se pueda ofertar, y garantice las condiciones para que este pueda operativizarse, ya que si la cesrea anterior es la primera causa de cesreas en el HEODRA, esto vendra a disminuir a considerablemente el alto ndice institucional de partos abdominales. 2. Establecer normas que detallen los criterios para el diagnstico de SFA como ios indicacin de cesrea en la institucin, as como tambin las manio n maniobras de resucitacin intratero, y que obliguen al personal mdico a describirlo en los expedientes.
3. Que el manejo de la va de nacimiento, en mujeres embarazadas con diagnstico de preeclampsia, sea de acuerdo a lo establecido en las normas, la preclampsia no es una indicacin de cesrea.
49
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54
55
I. DATOS MATERNOS Estado Civil 1. 1. Soltera 3. Separada/Divorciada 2. Casada/unida 4.Viuda/otro Viuda/otro Edad en aos 2.
1. ________ 2. ________ 3. ________
3.
Nmero de aos que asisti a la escuela (al momento de ingreso para el parto)
II. ANTECEDENTES OBSTETRICOS GESTA 4.
6. ________ 7. ________ 8. ________ 9. ________ 11. ________ 12. ________
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
PARA ABORTOS CESAREAS Peso al nacer del ltimo neonato (gr) Resultado del embarazo previo inmediato esultado 1. Aborto 3. Muerte fetal 2. Muerte neonatal 4. Neonato vivo al alta Antecedente de Fstula vesico-vaginal /recto-vaginal 0. No 1. Si Ciruga previa en el tero y cuello uterino ( (Miomectoma, extirpacin del septum, biopsia cnica del cuello uterino, cesrea clsica, cerclaje cervical, etc.) 0. No 1. Si Cesrea en el ltimo embarazo 0. No 1. Si
13. ________
14. ________
15. ________
III. DATOS DEL EMBARAZO Y NACIMIENTO EN ESTUDIO 13. Durante este embarazo o trabajo de parto, present Usted alguna de las siguientes alteraciones? a. __________ b. __________ 0. No 1. Si a) Rotura prematura de membrana c. __________ b) Hipertensin inducida por el embarazo d. __________ e. __________ c) Hipertensin crnica f. __________ d) Pre-eclampsia g. __________ e) Eclampsia f) Enfermedades cardiacas/renales h__________ i. __________ g) Insuficiencia respiratoria crnica j. __________ h) Altura uterina menor para la edad gestacional i) Diabetes mellitus k. __________ j) Malaria l. __________ k) Anemia megaloblstica m. __________ l) Anemia severa (Hb<7g/l (Hb<7g/l) n. __________ m) Sangrado vaginal o. __________ n) Pielonefritis o infeccin urinaria p. __________ q. __________ o) Alguna enfermedad genital ulcerosa p) Condiloma acuminado r. __________ q) Otras enfermedades r) Algn sntoma que sugiera VIH/SIDA
14. 15. 16. 17.
18.
19.
20.
21. 22. 23. 24.
25. 26.
La paciente fue referida para el parto? 0. No 1. Si Si es s, desde dnde? Por quin 3. Privado 1. Nivel I de atencin 4. Partera 2. Nivel II de atencin 5. Otros (bomberos, policas, etc.) Nmero total de neonatos Comienzo del trabajo de parto 1. Espontneo 3. Sin trabajo de parto 2. Inducido Si la respuesta es 1 o 3, pasar a la pregunta 20. Indicaciones para la induccin del trabajo de parto 0. No 1. Si a) Muerte fetal b) Retardo del crecimiento intrauterino c) Sufrimiento fetal d) Embarazo mltiple e) Rotura prematura de membrana f) Corioamnionitis g) Sangrado vaginal h) Pre-eclampsia/Eclampsia eclampsia/Eclampsia i) Post trmino, mas de 42 semanas j) Induccin electiva k) Solicitud materna l) Alguna otra solicitud en el embarazo m) Alguna otra complicacin mdica de la madre Mtodo de induccin 0 = No 1 = Si a) Oxtocina tocina b) Misoprostol c) Otra prostaglandina d) Despegue de membrana e) Rotura artificial de membranas/ amniotoma f) Mecnica g) Estimulacin del pezn Quin asisti el parto o realiz la cesrea iz 5. Mdico Interno 1. Mdico especialista 6. Estudiante de Medicina 2. Mdico residente 7. Enfermera 3. Cirujano general 8. Partera tradicional 4. Mdico general Se us uterotnico para prevenir hemorragia post parto? 0 = No 1 = Si Se us uterotnico para tratar hemorragia post parto? 0 = No 1 = Si Se le realiz transfusin sangunea en el parto o despus? 0 = No 1 = Si Indicacin de la transfusin sangunea 1. Anemia al momento de iniciar labor 2. Hemorragia anteparto 3. Hemorragia intraparto 4. Hemorragia postparto Desgarro perineal de 3ro. - 4to. Grado 0 = No 1 = Si Histerectoma 0 = No 1 = Si
18. ________
19. ________ 20. ________ 22. ________ 23. a. ________ b. ________ c. ________ d. ________ e. ________ f. ________ g. ________ h. ________ i. ________ j. ________ k. ________ l. ________ m. ________ 24. a. ________ b. ________ c. ________ d. ________ e. ________ f. ________ g. ________
25. ________
26. ________ 27. ________
28. ________
29. ________
30. ________ 31. ________
27. 28.
Admisin de la mujer a Cuidados Intensivos: 0 = No 1 = Si Estado de la mujer al alta: 1. Viva 2. Muerta 3. Transferida a nivel superior de atencin Si fue Cesrea, cul(es) fueron las indicaciones 0. No 1. Si a) Retardo de crecimiento intrauterino b) Sufrimiento fetal c) Pre eclampsia/Eclampsia d) Post trmino (>42 semanas) (> e) Sangrado vaginal en el 3er trimestre f) Desproporcin ceflico ceflico-plvico/distocia/falta de progresin g) Embarazo mltiple h) Sospecha de rotura uterina inminente i) Cesrea postmortem j) Plvica, transversa u otra presentacin anmala k) Cesrea previa l) Falla de induccin m) Ligadura tubaria tubaria/esterilizacin n) Solicitud materna o) VIH p) Herpes genital/Condiloma extendido q) Alguna otra complicacin del embarazo r) Cualquier otra indicacin fetal s) Cualquier otra complicacin medica de la madre t) Reparacin previa de fistula vesico-vaginal vesico o recto-vaginal vaginal Edad gestacional (en semanas completas) Presentacin fetal al nacimiento 1. Ceflica 2. Podlica 3. Otra Modo de terminacin del parto 1. Espontneo. 4. Cesrea de urgencia 2. Cesrea electiva intraparto 3. Cesrea de urgencia sin trabajo de parto Estado del beb al nacer 1. Vivo 2. Feto muerto reciente 3. Feto muerto macerado Apgar a los 5 minutos Peso al nacer (gr) Malformaciones congnitas? 0. No 1. Si Admisin del recin nacido a la cuidados intensivos/ especiales n Nmero de das en cuidados intensivos/especiales Estado del recin nacido al alta 1. Vivo y sano 2. Vivo pero referido a un nivel superior de atencin 3. Muerto dentro de las 24 horas del nacimiento 4. Muerto despus de las 24 horas del nacimiento
32. ________
34. ________ 35. a. _______ b. _______ c. _______ d. _______ e. _______ f. _______ g. _______ h. _______ i. _______ j. _______ k. _______ l. _______ m. _______ n. _______ o. _______ p. _______ q. _______ r. _______ s. _______ t. _______ 36. ________ 37. ________
29.
30. 31. 32.
38. ________
33.
39.________ 40. ________ 41. ________ 42. ________ 43. ________ 44.-------------
34. 35. 36. 37. 38. 39.
45. ________

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS UNAN- Len

Tesis para optar al ttulo de Doctor en Medicina y Ciruga General

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c. Hipertensin inducida por el embarazo d. Pre-eclampsia e. Eclampsia

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h. Altura uterina menor para la edad gestacional

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Indicaciones para la induccin del trabajo de parto

a. Muerte fetal u bito fetal.

b. Retardo del crecimiento intrauterino.

e. Ruptura prematura de membranas. f. Corioamnionitis. g. Sangrado vaginal. h. Preeclampsia/eclampsia

i. Post termino ms de 42 de semanas. j. Induccin electiva.

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Quien asisti el parto o realiz la cesrea.

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Condicin de la participante al alta.