Anemias en el nio

Arturo Zumaeta Valenzuela El Sistema Hematopoytico La hematopoyesis (haima= sangre, poiein= hacer), en el adulto es realizado por la mdula sea (MO) a una velocidad de 5 x 10e11 clulas/ da, sin embargo en la etapa fetal es realizado por el saco vitelino (hasta el mes), el hgado y en menor medida por el bazo; tan slo al sptimo mes intrauterino la MO es la fuente primaria de los eritrocitos circulantes. Posterior al nacimiento la MO sufre lenta y gradualmente una infiltracin por tejido adiposo (mdula sea amarilla). Con esto se restringe la produccin hematopoytica a los huesos largos proximales y al esqueleto axial como: crneo, cuerpos vertebrales, costillas, esternn y pelvis. (Ver figura 1). Sin embargo, puede haber una reactivacin de la mdula sea amarilla en caso de sangrado crnico o anemia hemoltica. Del mismo modo, las fuentes fetales de hematopoyesis (el hgado y el bazo) pueden retomar su produccin en caso de fibrosis de MO, tal como en otros estados de falta de produccin o incremento de la eliminacin eritrocitaria.
Figura 1: Hematopoyesis Fetal y adulta

Produccin Eritrocitaria Los glbulos rojos son producidos en la MO, en un proceso denominado eritropoyesis. La eritropoyesis es estimulada principalmente por la eritropoyetina, una hormona producida por las clulas intersticiales peritubulares del rin, las cuales aumentan su produccin al censar hipoxia. En la creacin de un eritrocito se sigue la siguiente secuencia: Proeritroblastos (ncleo con cromatina fina) Eritroblasto basoflico (condensacin nuclear) Eritroblasto policromtico (gran condensacin nuclear) Eritroblasto ortocromtico (ncleo pequeo y opaco) Reticulocito (sin ncleo, pero con ARN en citoplasma) Eritrocito Posterior a la perdida del ncleo contina la produccin de hemoglobina (Hb) por la presencia de ARN en el citoplasma reticulocitario. Esta elaboracin se mantiene por 4 das, durante la etapa de reticulocito (normalmente 3 das en la MO y el cuarto en la circulacin), transformndose en eritrocito. El Eritrocito El Eritrocito es una clula sin ncleo, ribosomas ni otros organelos, por lo tanto carece de la capacidad de produccin de protenas, ergo de repararse. Su principal funcin es el transporte de O2 y CO2. Los eritrocitos en el recin nacido duran 50-70 das, mientras que en edades posteriores es de 120 das, tiempo en el cual el 90% de ellos han sido eliminados por el bazo, mientras que el 10% restante ha sufrido hemlisis intravascular. En el bazo la Hb es desarmada en: grupo Heme y globinas. El hierro (del heme) es transportado a la MO o almacenado, mientras que el resto del grupo heme1 es transformado secuencialmente en biliverdina y bilirrubina, para posteriormente sufrir una conjugacin heptica con cido glucurnico y ser eliminada por va biliar. Metabolismo Eritrocitario An cuando lo transporta, el eritrocito no utiliza O2 para generar energa; pues la gliclisis es su fuente de ATP y NADH (ver figura 2). Una va alterna a la gliclisis produce 2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG) que es el principal regulador endgeno de la afinidad de Hb por el O2. De los productos de la gliclisis, el ATP es utilizado entre otras cosas para mantener la funcin de la bomba Na/K ATPasa, mientras el NADH es necesario para reducir la metahemoglobina2 (Fe+3) a Hb (Fe+2), lo que es catalizado por la enzima metahemoglobin-reductasa. Este proceso es necesario ya que durante la oxidacin del Fe (Fe+2 a Fe+3), se produce la metahemoglobina y el anin superxido3 (O2-). Si la metahemoglobina vuelve a ser oxidada se producen hemicromos los que pueden agregarse formando los cuerpos

1 2

Anillo tetrapirrlico Que es la forma que transporta el O2 3 El que es eliminado por accin del Glutatin

de Heinz. Tanto los cuerpos de Heinz y los hemicromos como el O2- pueden producir hemlisis.
Figura 2: Gliclisis en el Eritrocito

La afinidad de la Hb a O2 se expresa en relacin a la P505, el valor de este indicador es inverso al grado de afinidad, es decir a mayor P50, menor afinidad (y viceversa). Esta afinidad est determinada por mltiples factores6, entre ellos el 2,3-DPG, la temperatura y estado acido-base.
Figura 4: Variacin del tipo de hemoglobina pre y postnatal

La Hemoglobina (Hb) La Hb est formada por la globina y el grupo heme. El grupo heme est constituido por un anillo de protoporfirina en el cual se ha insertado un tomo de hierro ferroso (Fe+2) (ver figura 3). Alteraciones en las enzimas de la va de sntesis del grupo Heme llevan a las porfirias, mientras que otras modificaciones, a las anemias sideroblsticas.
Figura 3: Produccin del grupo Heme

La Hb es un tetrmero formado por 2 cadenas alfa unida a 2 no-alfa4 (beta, delta o gama). Cada globina puede captar una molcula de O2 por lo tanto cada Hb transporta 4 molculas de ste. Durante el desarrollo fetal y postnatal, existen variaciones en el tipo de Hb producida (ver figura 4), las cuales responden a adaptaciones necesarias frente a las presiones parciales de O2. Es as, que la afinidad al O2 de la Hb fetal es alta, mientras que la de la Hb adulta es comparativamente baja

El Hierro La absorcin del hierro se realiza a nivel duodenal y es regulada tanto por las reservas de este mineral como por la actividad eritropoytica (ver moduladores endgenos y exgenos en tabla 1). Normalmente se absorbe un 10% del hierro ingerido en la dieta, pero puede aumentar hasta un 50% y disminuir hasta un 5%, segn los factores moduladores. La fuente principal de hierro es la carne sin embargo existen otras como vegetales, granos y cereales, las cuales presentan una menor biodisponibilidad. Existen perdidas obligadas de hierro como la descamacin de las clulas de la piel, del tracto gastrointestinal y el sudor, todo esto corresponde a 1 mg/da en hombres y mujeres posmenopusicas; y a 2 mg/da en mujeres en edad frtil. Sin embargo, hay situaciones que incrementan los requerimientos: - Primeros 18 meses de vida (especialmente los prematuros) - Durante el crecimiento acelerado en la adolescencia - En el periodo de embarazo El transporte del hierro es principalmente hecho por la transferrina, la cual capta el hierro frrico (Fe+3) y lo lleva a las clulas que presentan receptores especficos (por Ej.: los
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Hb adulta: 2 alfa + 2 beta. Fetal: 2 alfa + 2 gama

Presin parcial de O2 a la cual la Hb est saturada en un 50% Aumentan la afinidad (<P50): <2,3-DPG, Alcalosis, <T / Disminuyen la afinidad (>P50): >2,3-DPG, Acidosis, >T.

Tabla 1: Moduladores de la absorcin de Fe Aumentan Disminuyen Reserva corporal Gran reserva corporal Tanatos (t y caf) de Fe baja de Fe Fosfatos Aumento de la Disminucin de la Calcio eritropoyesis eritropoyesis Zinc cido ascrbico Aclorhidria Protena del huevo Fitatos (cereales) Leche de vaca

Tabla 2: Valores de hematolgicos en edad peditrica

Valores normales de Hb en lactantes de trmino E.Rios et al: Ped. Research 14: 75, 1980 al: J. Pediatrics 92: 412,1978 U.Saarinem et

Valores hematolgicos normales segn edad

Valores normales de Hb en lactantes de bajo peso al nacer

1980P. Dallman et al: Am.J.Clin.Nutr. 33: 86,

Anemia en el nio La anemia es definida clnicamente como un valor de Hb plasmtica o un hematocrito (HCT) bajo 2 desviaciones estndar (DS) desde la media poblacional segn edad y sexo; pudiendo considerarse otras variables como: altitud, estado fisiolgico, etc. Existen tablas utilizadas en pediatra para poder analizar los resultados segn las variables mencionadas (ver tabla 2). Hay que tener en mente que la anemia no es un diagnstico, es ms bien un hallazgo anormal en los resultados de laboratorio, por lo tanto nuestra tarea no est terminada hasta que encontremos la causa que subyace a esta anormalidad.

Valores normales de Hb en diferentes edades

1981U.Lundstrom et al: J.Pediatris 91: 878,1977. E.Rios: SLAIP,

eritroblastos). La principal reserva de Fe son los macrfagos en la MO y las clulas reticuloendoteliales en el hgado (Clulas de Kpffer), existiendo 2 tipos de almacenaje: Ferritina (corto plazo) y Hemosiderina (largo plazo).

Adaptado de Oski FA, Brugnara C, y Nathan DG: A diagnostic approach to the anemia patient. En Nathan G, Orkin SH, eds: Nathan y Oskis Hemathology of the Infancy and childhood, 5 Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998. p. 376. Valores normales de Hb y HCT

No se debe olvidar que las cifras de laboratorio deben ser interpretadas segn el contexto clnico. Por ejemplo si hay deshidratacin o edema y existe hemoconcentracin, el HCT debe corregirse, obteniendo un valor menor, y por consiguiente mayor el grado de anemia. Lo inverso ocurre en la hemodilucin por hipervolemia como ocurre en nefritis o en insuficiencia cardiaca. Otro detalle importante para tener en mente, es que una persona puede estar en rangos normales para Hb y HCT, sin embargo ser insuficientes para l, dada su condicin fisiolgica (Ej.: cardiopatas congnitas cianticas, enfermedades pulmonares crnicas). Clasificacin fisiopatolgica de las anemias Las anemias pueden ser clasificadas segn su mecanismo subyacente, en 2 grandes grupos: anemias por disminucin en la produccin y anemias por aumento de la destruccin o prdida (ver tabla 3). Adems se puede agregar otra causa, el secuestro de glbulos rojos, lo cual ocurre en el hiperesplenismo y en los hemangiomas gigantes.
Tabla 3: Clasificacin Fisiopatolgica de las anemias

Clasificacin prctica Otra forma de aproximarse, es utilizando las herramientas diagnsticas disponibles en la prctica clnica habitual.; basndonos en un anlisis de la respuesta medular frente a un estado anmico, expresado en el ndice reticulocitario. Los reticulocitos son los elementos de la serie roja que salen se la MO; posterior a un da en la sangre pasan a ser glbulos rojos maduros. En el caso de que la MO cense una anemia puede actuar aumentando la eritropoyesis y liberando ms reticulocitos (incluso antes de lo esperado), con lo que se incrementara el ndice reticulocitario. El clculo de este ndice se realiza de la siguiente manera: IR = (RR) x (HCT/HCT normal)/FC RR y HCT son los valores del paciente para recuento de reticulocitos y hematocrito, respectivamente. HCT normal, es un promedio del HCT observado a nivel poblacional y depende de la edad del paciente: - RN: 55% - 2 semanas: 50% - 3 meses: 36% - 6m-6 aos: 37% - 7-12 aos: 38% - Adulto: Mujer 42%. Hombre: 47% FC es el factor de correccin para la maduracin. Bsicamente hay que entender, que en forma normal los reticulocitos duran en la circulacin 1 da, antes de transformarse en eritrocitos maduros. A medida de que la MO se ve ms estresada, los reticulocitos son liberados en forma ms inmadura, por lo que su permanencia como reticulocitos circulantes se prolonga. En trminos prcticos:
HCT (%) 41-50 30-40 20-39 10-19 FC 1 1,5 2 2,5

Enfrentamiento diagnstico Se ha recomendado el uso de ciertos criterios clnicos y de laboratorio, con el fin de lograr una aproximacin diagnstica frente a un nio con anemia. Entre ellos se encuentran los clnicos: anamnesis y examen fsico; y los de laboratorio: hemograma y frotis de sangre perifrica. Anamnesis Se debe realizar una anamnesis detallada tanto al nio como a la madre. Entre los datos generales que pueden orientar a un diagnstico se puede mencionar: Edad (ver tabla 6): - Recin Nacido (RN): principalmente destacan en esta etapa las anemias por hemorragia y hemlisis, en menor medida las por falla en la produccin, casi no existiendo las carenciales. Dentro de las hemolticas, cabe destacar que la incompatibilidad Rh es una causa cada vez ms rara, dado el tratamiento existente7; sin embargo se mantienen otras causas, como discordancia del grupo ABO y otros antgenos menores. - Lactante Menor (LMe): desde el nacimiento se describe una cada progresiva de la concentracin de Hb, llegando a su punto ms bajo entre el 2 y el 3 mes, lo que se denomina anemia fisiolgica (ver tabla 5). Las causas de esta anemia son: mayor disponibilidad de O2 al nacer, menor vida media del glbulo rojo y aumento del volumen circulante. - Lactante Mayor (LMa): en esta etapa cada vez es ms importante la patologa carencial, por lo tanto frente a una anemia hipocroma hay que plantear el dficit de Fe. - Preescolar y escolar (PE-E): generalmente representa una enfermedad importante. De modo decreciente: hemlisis, aplasia y menos importante las hemorragias.
Tabla 5: Niveles de Hb en anemia fisiolgica

Posterior al clculo del IR, y comprendiendo que este debe realizarse en base a los valores segn el paciente; podemos estimar si existe una respuesta medular: regenerativa (mayor a 3) o hipoproliferativa (menor a 2), lo que sumado a los valores del volumen corpuscular medio (MCV) nos permitir una aproximacin diagnstica (ver tabla 4).
Tabla 4: clasificacin prctica

Tabla 6: Causas de anemia segn edad RN Hemorragia:

Uso profilctico de gammaglobulina anti-D

LMe

LMa

PE-E

Feto: Placenta RN: hematoma craneal, sangrado intracraneano o abdominal. Hemolisis: Incompatibilidad ABO, Rh u otro. Infecciones. Dficit enzimtico especfico8. Hemoglobinopata. Acidosis. Hipoxemia. Falla en la produccin: Sndrome de Diamon Blackfan9 Anemia Fisiolgica Anemia posthemorragia Hemlisis (deficiencia de vitamina E) Dficit de Fe Dficit de Vitamina B 12 y folato, en nios con enfermedades crnicas. Hemoglobinopatas Secundarias a infecciones Hemolisis Aplasia medular Hemorragias Carenciales (en malabsorcin)

b) Antecedentes perinatales: existen ciertos datos que permiten sospechar algunas patologas. Prematuridad o hemorragia en el parto puede producir un dficit precoz de Fe. Una hiperbilirrubinemia en la etapa perinatal permite sospechar una incompatibilidad de grupo sanguneo (ABO, Rh), una esferocitosis hereditaria o un dficit de Glucosa 6Fosfato Deshidrogenasa (G6PD). c) Antecedentes Familiares: an cuando es de poca utilidad en Chile, el conocer la raza y etnia, permite sospechar cierto tipo de patologas como las talasemias en familias provenientes del mediterrneo, Asia y frica. Adems se puede indagar sobre presencia de anemia en la familia, as como de otras alteraciones como litiasis, enfermedades hemorragparas, etc.
Adems se debe preguntar dirigidamente por: - Infecciones virales previas: ya que es frecuente que despus de stas, se produzca una depresin transitoria de la eritropoyesis, llevando a una anemia. El parvovirus B-19, es un virus asociado a una anemia de gran magnitud llegando a manejo transfusional - Consumo de frmacos: la fenitona puede provocar anemia megaloblstica, as como se ha asociado la anemia aplstica a ciertos antibiticos. - Consumo de alcohol (OH): en el adolescente se puede interrogar acerca de esta conducta, ya que un exceso de OH durante una semana puede provocar vacuolizacin de los precursores eritroides, actuando como txico medular. Para ver ms datos anamnsticos de importancia ver tabla 7.
Tabla 7: Anamnesis en un nio con anemia

Examen fsico Generalmente los signos derivados de la anemia son vagos e inespecficos. La palidez mucocutnea, taquicardia y polipnea, secundarias a esta entidad, perfectamente pueden ser por otras causas: fro, fiebre, shock, alteracin metablica y compromiso cardiorrespiratorio. Sin embargo, puedo obtener cierto grado de informacin de ellos: - Taquicardia: proceso agudo - Frecuencia cardiaca normal: proceso crnico - Ictericia: hemlisis - Esplenomegalia: anemia hemoltica, enfermedad maligna, infeccin aguda, hiperesplenismo secundario a hipertensin portal - Petequias: compromiso de otras lneas celulares. Hemograma El primer paso en el anlisis del hemograma es la confirmacin diagnstica e la anemia, comparando los valores de Hb y HCT del paciente con las tablas existentes segn sexo y edad (ver tabla 2), cayendo bajo -2DS para ser calificado de anemia. Lo segundo, es analizar el ndice reticulocitario (IR) con lo que podremos clasificar en: regenerativas o hipoproliferativas (ver tabla 8). Un estudio del volumen corpuscular medio (MCV), permitir catalogarlas en microctica, normoctica o macroctica (ver tabla 9). En este paso lograremos obtener cierto grado de enfoque diagnstico. Lo tercero es analizar el compromiso de las otras lneas sanguneas: - Pancitopenia

8 9

Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenada y Piruvato Deshidrogenasa Anemia infrecuente, caractersticamente normocrmica, macroctica sin respuesta reticulocitaria. Resto de las series normales.

Imagen leucoeritroblsica10 Aumento de leucocitos o de plaquetas es generalmente reactivo

b) De la lnea blanca: - Granulaciones txicas: estados inflamatorios agudos

- Hipersegmentacin: dficit de vitamina B12 y cido flico. ANEMIAS ESPECFICAS Anemia Ferropriva Se presenta como una anemia microctica hipocrmica. Generalmente es una condicin asintomtica. Se detecta frecuentemente por la toma de exmenes de rutina y no por una sospecha clnica evidente. Se presenta con mayor incidencia en pases en vas de desarrollo. Los grupos ms afectados son: Los lactantes (ver tabla 10): es el trastorno hematolgico ms frecuente en esta etapa, con una frecuencia de 20-40% en el primer ao de vida. Despus de los 6 meses en RN de trmino puede existir una baja en las reservas de Fe. Los RN de pretrmino pueden presentar un dficit precoz, a los 3 meses, ya que el Fe es almacenado en el ltimo trimestre del embarazo.
Tabla 10: Factores de riesgo Desde los 3 meses Desde los 6 meses RN pretrmino, gemelos, Bajo aporte de hierro en la dieta exanguineotransfusin y (alimentacin lctea exclusiva). hospitalizacin prolongada en perodo de RN. A toda edad Infecciones recurrentes, sndrome de malabsorcin, hemorragias a repeticin o desnutricin en perodo de recuperacin

Tabla 8: aproximacin diagnstica segn IR Regenerativa (IR > 3) Hipoproliferativa (IR < 2) I. Anemias hemolticas I. Dficit nutrientes II. Infecciones inflamaciones crnicas a. Corpuscular: III. Enfermedades crnicas D IV. Invasin medular efectos de membrana A lteraciones enzimticas H emoglobinopatas b. Extracorpuscular: Test Coombs (+) (-) II. Hemorragias agudas

Tabla 9: Aproximacin diagnstica segn MCV Microctico Macroctico hipocromo

Normoctico normocromo

Anemia por dficit de fierro Talasemia Anemia sideroblstica Intoxicacin por Pb

Anemia

megaloblstica

Anemia aplstica Leucemia Drogas

Prdida Ag. sangre Infecciones Inflamaciones Crnicas Enf. renales crnicas Enf. malignas

VCM segn edad (3) RN = 112 - 126 2 a - 6 aos = 72 - 86 4 m -2 aos = 70 - 84 6 a - 12 aos = 78 92 Adulto = 82 - 97

Los adolescentes: Las causas seran un incremento en la utilizacin del Fe por un crecimiento acelerado, sumado a una mala dieta.
Mujeres en edad frtil: las prdidas por la menstruacin pueden llevar a un dficit de Fe que puede ser anemizante. Anamnesis: Anorexia e irritabilidad, alteraciones del desarrollo psicomotor y de la capacidad de aprendizaje. En algunos pacientes se observa pica o deseo de comer sustancias extraas como tierra, madera o hielo. Examen fsico: La palidez de piel y mucosas es el signo ms importante del dficit de hierro. Si la hemoglobina desciende por debajo de 5 g/dl aparece taquicardia, dilatacin y soplo cardaco. Laboratorio: El hemograma es muy orientador en esta patologa: - Hb menor a -2DS (ver tabla 11) - HCT menor a -2DS (ver tabla 11) - Volumen corpuscular medio (VCM) menor a -2DS - Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) < 31% - Reticulocitos generalmente se encuentran en rango normal - Frotis: GR microcticos e hipocrmicos - Puede verse trombocitosis

Frotis de Sangre Perifrica Se pueden observar tanto alteraciones en la lnea roja como en el resto. a) De la lnea roja: - Un aumento de los reticulocitos indica un incremento en la eritropoyesis y por tanto una compensatoria de la MO frente a la anemia. - Alteraciones hereditarias de la membrana eritrocitaria llevan a esferocitosis, estomatocitosis, eliptocitosis, entre otras. - En hemoglobinopatas tambin se detectan alteraciones morfolgicas: enfermedad de clulas falciformes y talasemias. - Inclusiones: se observa un punteado basoflico en las talasemias e intoxicaciones por plomo - Los eritrocitos nucleados slo son normales en el RN, en el resto de las edades deben ser considerados patolgicos y por ende estudiados

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Clulas rojas nucleadas, reticulocitos, neutrofilia con desviacin izquierda, glbulos rojos en forma de gota.

froAc reactivos al calorAc reactivos al

Extracorpusculares

Inmune

Otros exmenes que confirman la carencia de hierro son: - Disminucin de la ferritina srica - Ferremia baja - Capacidad total de combinacin de hierro (TIBC) aumentada - Porcentaje de saturacin de transferrina disminuida.
Tabla 11: Lmites propuestos por la SOCHIPE Hb (g/dl) HCT (%) Edad X -2DS X -2DS RN 16,5 13,5 51 42 1sem 17,5 13,5 54 42 1m 14,0 10,0 43 31 2m 11,5 9,0 35 28 3-6 m 11,5 9,5 35 29 6m-2a 12,0 10,5 36 33 2-6 a 12,5 11,5 37 35 6-12 a 13,5 11,5 40 35 http://www.sochipe.cl/nueva/html/cursos/2005/programa/pediatria/anem ia-ferropriva.doc

Anemia hemoltica

Corpusculares

- Hemoglobinopatas estructurales - Talasemias - Defectos enzimticos - Defectos de membrana - Idioptica - Secundaria - Asociada a frmacos - Idioptica - Secundaria - Hemoglobinuria paroxstica por fro

No-Inmune

El diagnstico diferencial se plantea con otras anemias microcticas hipocromas; entre stas hay que destacar las talasemias, procesos inflamatorios crnicos, anemias sideroblsticas e intoxicacin plmbica Profilaxis: a) Lactantes con antecedente de RN de pretrmino a partir de los 2 meses de vida o al duplicar peso de nacimiento, en dosis de 2 mg/K/da durante el primer ao de vida. b) Lactantes con antecedente de RN de trmino a partir de los 4 meses de vida en dosis de 1 mg/K/da durante el primer ao de vida. Tratamiento: Se utiliza Fe elemental en una dosis de 3-5 mg/K/da, lo que se mantendr hasta 1 mes despus de obtenida la normalizacin de la Hb y la desaparicin de los signos de hipocroma y microcitosis (alrededor de 3 meses en total). La administracin debe ser alejada de las comidas, en una o dos tomas diarias. La respuesta esperable es el aumento de la Hb en 1 g/dl o ms durante el primer mes de tratamiento. Si esto no sucede, reevaluar al paciente y derivar al hematlogo Anemia hemoltica Esta anemia se caracteriza por una disminucin de la vida media eritrocitaria, lo que lleva a: - Un incremento de la eritropoyesis (mayor IR) - Un incremento de la bilirrubina no conjugada (indirecta) y de la lactato-deshidrogenasa, as como baja de la Haptoglobina. Etiolgicamente se pueden clasificar corpusculares y extracorpusculares. (Ver tabla 12)
Tabla 12: clasificacin de las anemias hemolticas

- Mecnicas - Acantocitosis - Hipofosfemia severa - Enfermedad de Wilson - Frmacos oxidativos - Grandes quemados - Venenos - Infecciones - Hemoglobinuria paroxstica nocturna

CORPUSCULARES o CONGENITAS: Hemoglobinopatas estructurales: generalmente autosmico recesivo, la mayora por mutaciones del gen de la cadena beta. Ej.: Anemia de clulas falciformes o hemoglobina S, Hemoglobina C Talasemias: alteracin cuantitativa de la produccin de cadenas de Hb. Lo que lleva a una disminucin de la cantidad de la cadena alfa o beta afectada por la mutacin. Mientras que la cadena alfa o beta sana, se acumula, se agrega y daa la membrana. Defectos enzimticos: el ms comn es el dficit de G6PD11, seguido por el de Piruvato Kinasa12. Defectos de membrana: esferocitosis hereditaria (ms frecuente), eliptocitosis hereditaria, etc.

I)

Diagnstico: - Hemograma - Frotis sanguneo: clulas con forma de Hoz13, clulas en target14, punteado basoflico15, clulas en mordida16, esferocitos, eliptocitos - Electroforesis de hemoglobina: hemoglobinopatas estructurales y talasemias - Test de produccin de NADPH: dficit de G6PD Conducta: Derivar a hematlogo para tratamiento.
Dato Freak: el poseer una hemoglobinopata estructural, una talasemia o un dficit de G6PD es un rasgo protector frente a la malaria. Por tanto existe una seleccin natural de individuos con estas mutaciones en las
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Ligado al X Autosmico recesivo

Anemia de clulas falciformes (Hoz) o Hemoglobina S Hemoglobina C, talasemias 15 Talasemia e intoxicacin plmbica 16 Dficit de G6PD

zonas que presentan o presentaron malaria endmica. Es por ello, que en frica, sudeste asitico, medioriente y el mediterrneo se presentan los mayores nmeros de talasemias y Hemoglobinopatas estructurales.

II) EXTRACORPUSCULARES o ADQUIRIDAS: Se pueden dividir en dos subgrupos segn su etiologa: inmune y no inmune. Al igual que en las anemias hemolticas congnitas, se presentan con un ndice reticulocitario aumentado, una bilirrubina alta, un incremento de la lactato-deshidrogenasa y una haptoglobina baja. a) Inmunes: Adems de aclarar si su presentacin es aguda o crnica, se debe analizar su mecanismo: - Sin causa aparente (idiopticos o primarios) o causados por otra enfermedad (secundarios). Los causados por droga son una categora importante, y debe indagarse dirigidamente por el consumo de algn medicamento. Adems se debe determinar si el paciente ha recibido transfusiones en los ltimos 3 meses, ya que pueden provocar una reaccin hemoltica retardada. - Mediado por complemento versus mediado por la fagocitosis de los macrfagos de sistema retculo endotelial (SRE). (ver tabla 13) - Mediado por anticuerpos reactivos al calor versus reactivos al fro. (ver tabla 14)
Tabla 13: caractersticas de la hemlisis mediada por complemento versus la mediada por fagocitosis de los macrfagos del SRE Complemento Fagocitosis en el SRE -Intravascular -Extravascular -IgG o IgM que fija complemento -IgG o complemento en la -Formacin del complejo de ataque superficie de membrana de membrana (MAC) -Preferentemente ocurre en el bazo e hgado Tabla 14: clasificacin de anemias hemolticas inmunes segn anticuerpos reactivos al calor o al fro Reactivos al calor Reactivos al fro -Idioptica -Idioptica -Secundaria: infecciones, alteraciones autoinmunes (LES, -Secundaria: infecciones artritis reumatoide), enfermedades (Mycoplasma Pneumoniae, linfoproliferativas (leucemia mononucleosis infecciosa, otras), linfoctica crnica, linfoma alteraciones autoinmunes, Hodgkin y no Hodgkin, mieloma), enfermedades linfoproliferativas timoma, quiste dermoide ovrico, teratoma ovrico, carcinomas, -Hemoglobinuria paroxstica por hipogamaglobulinemia, VIH. fro17: asociada a sfilis terciaria y post infeccin viral -Asociado a frmacos: Hapteno, Complejo inmune, autoanticuerpo Generalmente test de Coombs Generalmente test de Coombs directo positivo para IgG. Coombs directo positivo para complemento. indirecto positivo en un 80% de los Coombs indirecto con reaccin casos. inusual a bajas temperaturas

dosis es lentamente disminuida en unos 5-10 mg/semana hasta una dosis de 10mg/da. Si la Hb se mantiene estable, se debe bajar la dosis lentamente en 3-4 semanas. La esplenectoma18, debe ser considerada en pacientes que no tengan respuesta al tratamiento o que necesiten dosis muy altas que provoquen efectos secundarios. En el caso de que sea por drogas, se debe discontinuar el medicamento; pudiendo dar transfusiones si la anemia es muy severa. El uso de terapia corticoidal es cuestionable y generalmente no necesario.

ii)

Con anticuerpos reactivos al fro Evitar el fro es una medida til en las idiopticas, sin embargo se puede llegar a necesitar inmunosupresores como ciclofosfamida o clorambucil. Si es por causa secundaria, generalmente es transitoria y slo se deben realizar medidas de soporte. b) No-Inmunes: Las causas en este grupo son mltiples y se pueden observar en la tabla 15. En pediatra la enfermedad ms representativa es el sndrome hemoltico urmico (SHU), el cual corresponde a una causa mecnica de hemlisis y, por ende, se observarn esquistocitos en el frotis. (Describir el SHU no compete a este apunte).
Tabla 15: Causas de anemia hemoltica no-inmune

Tratamiento: i) Con anticuerpos reactivos al calor En las idiopticas se debe iniciar una terapia corticoidal, por Ej.: prednisona 1-2 mg/Kg./da fraccionado en 2 dosis. La respuesta suele observarse a las 3 semanas, y se continua con la dosis hasta observar una Hb > 10 g/dL. Despus la
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Anemia por inflamacin crnica Tambin llamada anemia por enfermedades crnicas; corresponde generalmente a una anemia leve a moderada de tipo normoctica normocrmica, aunque puede llegar a presentarse como microctica hipocroma. Se caracteriza por
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Es distinta a la hemoglobinuria paroxstica nocturna.

En el caso de realizarla, se debe vacunar contra neumococo y meningococo antes de la operacin.

una disminucin de la Hb, un Fe srico bajo y una reserva adecuada o aumentada de Fe. Las causas pueden ser variadas (ver tabla 16), teniendo en comn un estado inflamatorio de ms de 1-2 meses de duracin. La fisiopatologa de esta anemia involucra citoquinas19, una disminucin de la vida media eritrocitaria y principalmente un bloqueo en la transferencia de Fe al eritrocito, lo que lleva a que las reservas de Fe (ferritina) estn altas.
Tabla 16: Causas a toda edad de anemia por inflamacin crnica

frente a un paciente con una anemia severa debe considerarse la utilizacin de eritropoyetina recombinante. La transfusin es de raro uso y slo debe pensarse frente a pacientes anmicos severos, que necesiten una operacin de urgencia. Anemia Megaloblstica Corresponde a una anemia causada por el dficit de vitamina B12 o de folato, lo cual afecta la sntesis de DNA. Este compromiso es a nivel eritroblstico, granuloctico, megacarioctico y en el tracto gastrointestinal, entre otros. Es importante dejar en claro que decir anemia macroctica no es lo mismo que megaloblstica. An cuando las anemias megaloblsticas son siempre macrocticas, no todas las anemias macrocticas son megaloblsticas (ver tabla 17)
Tabla 17: clasificacin de las anemias macrocticas

Adapted from Means RT. The anemia of chronic disorders. In: Lee RG, Foerster J, Lukens J, et al, editors. Wintrobes clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. p. 101121.

Folato El cido flico es abundante en vegetales, frutas, cereales y productos lcteos. Sin embargo, es lbil frente al color, por tanto, lo adquirimos principalmente a travs de frutas y verduras no cocidas. Es absorbido principalmente por en yeyuno, necesitndose diariamente unos 50 ug. Es almacenado principalmente en el hgado y las reservas pueden agotarse en semanas o pocos meses. Una carencia de folato en etapas fetales se ha asociado a malformaciones del tubo neural, es por ello que a las mujeres embarazadas se les proporciona un suplemento. La principal causa de dficit de folato es una dieta inadecuada, sin embargo existen otras que se detallan en la tabla 18.
Tabla 18: causas de dficit de folato

Laboratorio: El hemograma muestra: - Una anemia normoctica normocrmica, aunque puede llegar a presentarse como microctica hipocroma. - El IR es bajo Otros: - La VHS alta - Fe srico bajo - Transferrina srica baja - Saturacin de Fe baja - Ferritina alta Tratamiento: Principalmente enfocado hacia la enfermedad de base. Como generalmente los pacientes son asintomticos para su anemia, no se realiza tratamiento especfico de rutina. El uso de suplemento de Fe no tiene utilidad y en caso de estar
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IL-1, TNF, Interferon alfa, beta y gama

Vitamina B12 Esta vitamina es principalmente encontrada en la carne, el huevo, la leche y el queso. Los requerimientos son de 0.1 ug/da, normalmente consumimos 5-15 ug/da y tenemos una

reserva de 2-4 mg, por lo que podemos mantenernos aos solamente con la vitamina almacenada. Por lo tanto, es la malabsorcin, y no una dieta inadecuada, la principal causa de dficit de vitamina B12. (Ver tabla 19)
Tabla 19: causas de dficit de vitamina B12

Otros: MO: -

Aumento de la lactato-deshidrogenasa Bilirrubina aumentada Haptoglobina baja Megaloblastos: precursores eritrocitarios de mayor tamao con cromatina nuclear inmadura Bandas gigantes y metamielocitos

Con el fin de encontrar la causa especfica de anemia megaloblstica se pueden realizar los exmenes propuestos en la tabla 20.
Tabla 20: Diagnstico etiolgico por laboratorio

Siendo la malabsorcin la principal causa de dficit es importante recordar cuales son los pasos del proceso absortivo de la vitamina B12: 1 la vitamina B12 es separada de las protenas de la comida por accin de la pepsina y del cido gstrico. La B12 libre se une a la protena R (presente en la saliva) 2 la B12 se separa de la protena R por accin de las enzimas pancreticas, permitiendo su unin al factor intrnseco o IF (producido en las clulas parietales del estmago) 3 el complejo IF-B12 es absorbido por las clulas del ileum terminal Sntomas de las anemias megaloblsticas: debilidad, fatiga, dolor abdominal, nauseas, diarrea o constipacin, dolor lingual o bucal, odinofagia, baja de peso. El dficit de vitamina B12 tambin puede provocar: obnubilacin, delirio, alucinaciones e ideas paranoides. Examen fsico: leve ictericia, glositis. Un signo que diferencia el dficit de folato y de B12 es el compromiso neurolgico, dado de esta ltima. Esta alteracin es principalmente una desmielinizacin en la columna dorsal y lateral de la medula espinal y en la corteza cerebral, lo que no se relaciona para nada con el grado de anemia. En el examen, lo primero en pesquisarse es una parestesia a los estmulos vibratorios y propioceptivos de las extremidades, seguido de debilidad, movimientos torpes y un andar inestable, y progresivamente: espasticidad, hiperreflexia, clonus, Romberg y Babinski positivo. Acompaado infrecuentemente por un compromiso cortical: depresin, alteraciones de la memoria, alucinaciones, psicosis, etc. Laboratorio: El Hemograma y el frotis muestran: - Hb baja - MCV aumentado - Leucopenia - Trombocitopenia - Macrocitos ovales - Neutrfilos hipersegmentados

El gold-estndar para diagnosticar anemia perniciosa es el test de Schilling. En el cual se da oralmente vitamina B12 radiomarcada y se inyecta intramuscular B12 no marcada y se recolecta orina de 24 horas. Se mide la B12 marcada en la orina, si es menor a 6% existe malabsorcin. De ocurrir esto se realiza en un segundo tiempo el mismo procedimiento, pero esta vez se da IF por va oral en conjunto con la B12 marcada, si se absorbe es porque existe una anemia perniciosa.
NOTA: la razn de dar la dosis intramuscular es para saturar los sitios de unin plasmticos para B12 y que la dosis marcada, administrada por va oral sea eliminada por la orina y no se quede unida a protenas plasmticas

Adems se pueden buscar ciertos anticuerpos caractersticos de la anemia perniciosa: - Ac anti-clula parietal: sensible pero poco especfico - Ac anti-IF: especfico pero poco sensible Tratamiento de anemia megaloblstica: a) Dficit de folato: dar folato oral (dosis 0.4 1mg diariamente). Parenteral slo en raros casos de malabsorcin.

b)

Dficit de B12: como la principal causa es por malabsorcin, existen preparados parenterales de cianocobalamina e hidroxicobalamina. (dosis 1 mg de cianocobalamina semanal por 5 semanas seguido de 1mg mensual por toda la vida)