Dolor Es una sensacin desagradable provocada por la estimulacin perjudicial de las terminaciones nerviosas sensitivas.

El dolor puede ser leve o grave, crnico, agudo, lancinante, sordo o intenso, de localizacin precisa o difusa o bien referido La importancia fisiolgica del dolor es que tiene un significado biolgico de preservacin de la integridad del individuo. Es un mecanismo de proteccin que aparece cada ves que hay una lesin presente en cualquier tejido del organismo que es capaz de producir una reaccin del sujeto para eliminar de manera oportuna el estmulo doloroso. Por estas razones instintivas los estmulos de carcter doloroso son capaces de activar potentes mecanismos que estn encaminados a una reaccin de huida, retiramiento, evitacin y/o bsqueda de ayuda para aliviarlo. La mdula espinal y el dolor referido -El axn de cada neurona aferente primaria se pone en contacto con muchas neuronas medulares, y en cada neurona medular confluyen los impulsos procedentes de muchas fibras aferentes primarias. -Desde el punto de vista clnico, el hecho de que confluyan muchos impulsos sensitivos sobre una sola neurona medular transmisora del dolor tiene gran importancia, ya que permite explicar el fenmeno del dolor referido. - Todas las neuronas medulares que reciben impulsos de las vsceras y de las estructuras msculo esquelticas profundas tambin lo reciben de la piel. VIAS ASCENDENTES DEL DOLOR La mayora de las neuronas medulares que reciben los impulsos procedentes de los nociceptores aferentes primarios envian sus axones al tlamo contralateral. Estos axones forman el haz espinotalmico contralateral que ocupa la sustancia blanca anterolateral de la mdula espinal, el borde externo del bulbo raqudeo, la porcin lateral de la protuberancia y el mesencfalo. El haz espinotalmico es esencial para conducir las sensaciones dolorosas del ser humano; su interrupcin provoca un dficit permanente de la discriminacin del dolor y la temperatura. El circuito cerebral capaz de modular el dolor tiene conexiones con el hipotlamo, el mesencfalo y el bulbo raqudeo, y que controla selectivamente a las neuronas medulares que transmiten el dolor a lo largo de una va descendente. Cada una de las estructuras que forman esa va posee receptores para los opiceos. Junto al receptor opiceo, los centros que forman este circuito modulador del dolor contienen pptidos de opiceos endgenos, como las encefalinas y la b - endorfina. La sustancia P despolariza 2da neurona y libera sustancias neuromoduladoras. La modulacin del dolor es bidireccional. Los circuitos de modulacin del dolor no solo producen analgesia, sino que tambin son capaces de acentuar el dolor. A nivel perifrico se puede intentar modificar el dolor a diferentes niveles: 1) La infiltracin de una herida con anestsicos locales o su uso intravenoso en una extremidad, impiden la transduccin al estabilizar la membrana de los receptores. 2) Los AINES actan a nivel perifrico, aun cuando parece claro que existe tambin un mecanismo central. 3) El bloqueo de un nervio perifrico con anestsicos locales o su destruccin impide la transmisin de impulsos hacia y desde la mdula espinal Segn evolucin en el tiempo: Se clasifican en: 1.- Dolor agudo 2.- Dolor crnico Esta divisin depende de si el dolor tiene una duracin corta (agudo) o lleva mucho tiempo (crnico). No hay una delimitacin exacta para diferenciar el agudo de crnico, pero por lo general un dolor de das/horas es considera agudo y si dura ms de tres meses sera crnico. El primero suele ser ms intenso y alarmante, mientras que el segundo pierde su funcin de alarma ya que el paciente se acostumbra de algn modo a l.

DOLOR AGUDO: El dolor agudo tiene un comienzo concreto y bien definido en el tiempo, asociado a un signo fsico y con una hiperactividad del sistema nervioso autonmico. Responde bien al tratamiento analgsico y a la actuacin sobre la causa precipitante, como sucede con la radioterapia sobre una metstasis sea. El dolor agudo es aqul que se caracteriza por remitir a medida que lo hace la causa que lo ha producido y es de breve duracin (hablamos de un periodo menor de 6 meses, con lesin tisular acompaante y que lo corrobora, que va disminuyendo conforme va mejorando la causa que lo produce y que es un DOLOR TIL Segn su intensidad puede ir acompaado de sntomas simpticos (producidos por el sistema de alerta del organismo): Aumento de la tensin arterial Sudoracin Dilatacin de las pupilas Taquicardia DOLOR CRNICO: La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crnico. Se define como aquel dolor que persiste por ms de 6 meses despus del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aqul asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones Es un DOLOR INTIL. Presenta una menor precisin temporal, tanto en su comienzo como en su causa A su vez dentro del dolor crnico se deben distinguir dos entidades diferentes en relacin con el tiempo Dolor basal: Es el dolor habitual (o promedio) experimentado por el paciente a lo largo del da o durante ms de 12 horas. Dolor incidental (episdico, espordico, irruptivo): Es un dolor definido por dos caractersticas: ser transitorio y aparecer de forma ms intensa que el basal. Ocurre aproximadamente en el 65% de los pacientes oncolgicos y suele ser ms difcil de controlar que el dolor basal. Hoy en da el nico producto especficamente diseado para este tipo de dolor, es el citrato de fentanilo oral transmucoso. Clasificacin Somtico - superficial - profundo localizado referido Visceral - profundo referido Irradiado radicular Neurtico Central Dolor somtico: un estmulo potencialmente daino que excita los receptores nociceptivos. Se habla de dolor somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. Dolor visceral: es frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun rea cutnea que tiene la misma inervacin. Por ejemplo, el estmulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torcicos; esta informacin converge sobre la misma neurona que recibe los estmulos cutneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios posturales.

Dolor neuroptico: es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada. Las diferencias entre el dolor somtico y el neuroptico aparecen resumidas en la siguiente tabla: ESTMULO NOCICEPTIVO LOCALIZACIN CARCTERSTICAS EFECTO DE NARCTICOS EFECTO DE PLACEBOS SOMTICO Generalmente evidente Bien localizado Similar a otros en Bueno 20% - 30% NEUROPTICO No hay estmulo propio Generalmente difuso Inhabitual, distinto la experiencia Alivio parcial 60%

Dolor psicognico: ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es la amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico TIPOS DE DOLOR Segn su pronostico vital, se clasifican en: DOLOR NO MALIGNO.- se debe a causa que no ponen en peligro la vida del paciente, pero que provocan en el un grave deterioro fsico y psquico, no corresponde a los procedimientos habituales para el tratamiento del dolor. DOLOR MALIGNO.- se debe a causa que si ponen en peligro la vida del paciente Segn mecanismo histopatolgico, se han descrito los siguientes tipos de dolor basndose en conceptos neuroanatmicos y neurofisiolgicos: DOLOR NOCICEPTIVO.- es causado por la estimulacin de un sistema nervioso intacto que funciona normalmente. El dolor nociceptivo es beneficioso para el organismo ya que invoca acciones de proteccin y defensa para evitar mayor dao y para ayudar en la reparacin tisular y regeneracin. Puede ser clasificado como: Somtico: Es un dolor bien localizado. Visceral: Ocurre cuando los nociceptores son estimulados por compresin, infiltracin o estiramiento de vsceras. Es un dolor mal localizado, puede estar acompaado de vmitos o sudoracin. DOLOR NEUROPATICO.- Debido a lesiones traumticas, metablicas o txicas que aparecen trs una lesin del Sistema Nervioso Perifrico. El dolor neuroptico, suele ser un dolor de gran intensidad que los pacientes definen a veces como descargas elctricas, pinchazos, calambres o quemazn. Ocurre por la lesin del sistema nervioso perifrico o central Puede dividirse en: Perifrico: provocado por estmulos trmicos, mecnicos, elctricos y qumicos. Central: Suele ser muy difuso, vago que se extiende desde la profundidad a la periferia. Es un dolor descripto de forma difusa y como quemante, urente o tambin como punzante. Es un dolor usualmente asociado con algn dficit sensorial. Puede acompaarse de distrofia simptica refleja con lesin central o perifrica. El dolor puede presentarse de inmediato o demorarse meses o aos. Es refractario a la terapia con opioides. El uso de coadyuvantes tales como los antidepresivos o anticonvulsivantes es til. DOLOR DE PROYECCION.- Originado fundamentalmente en ganglios y/o proyecciones radiculares del asta posterior de la medula espinal. Lo caracterstico es que el dolor se manifiesta lejos de su origen. Los ms conocidos en general son Neuralgia Herptica, Neuralgia de Trigmino, Lumbocitica...etc.

DOLOR REFERIDO.- Es el dolor parietal verdadero. Es un dolor de tipo Visceral que se manifiesta en la parte externa de su metmera correspondiente a la vscera afectada y se caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia, cutnea y/o muscular, e incluso dolor muscular a la palpacin superficial. Los ms conocidos en general son Dolores Clicos Abdominales, Angina de Pecho, Colecistitis..etc. DOLOR FISICO.- Todo aquel dolor que tiene su causa en alteraciones fsicas de diversos tipos. DOLOR PSICOGENO.- Es un dolor real, en tanto en cuanto, el paciente lo vive como tl, Bsicamente es un dolor donde no se identifica causa orgnica de dolor y que se halla ligado a factores psicolgicos. MEDICION DEL DOLOR CLINICO Existen 3 abordajes bsicos para medir el dolor clnico. Conseguir informacin subjetiva por parte del paciente a travs de manifestaciones verbales o escritas. Observacin de la conducta de un sujeto con dolor (agitacin, intranquilidad, nerviosismo, gestos) Utilizacin de instrumentos para medir las respuestas autonmicas del dolor como aumento de la TA, aumentado de FC. La descripcin subjetiva es probablemente el mejor indicado r del dolor. CARACTERISTICAS SEMIOLOGIAS DEL SNTOMA DOLOR A aparicin L localizacin I intensidad C caractersticas I irradiacin A atenuacin LOCALIZACIN Debemos precisar bien la topografa del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada as como su progresin anatmica desde que comenz. Se le pide al paciente que seale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado. INTENSIDAD DEL DOLOR Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: Limitar los movimientos Afectar la actividad diaria Afectar el estado anmico Inhibe el sueo, etc. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar CARCTER O CALIDAD DEL DOLOR Clico: p.ej..: intestino, Vescula biliar, tero Urente: ej... dolor del herpes zster Dolor de carcter sordo Ej.: Dolor lumbar Constrictivo:ej.:D de origen coronario, angina de pecho) Pulstil: ej. inflamacin de un dedo despus de un golpe). Neuralgia: ej..: neuralgia del trigmino). Pungitivo o de tipo punzante (ej. puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias). Continuo: el que se mantiene sin interrupcin. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda IRRADIACION DEL DOLOR Es muy importante conocer sus irradiaciones que muchas veces son caractersticas de un dolor (irradiacin a hombro de un dolor subfrnico, a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso)

Otras veces puede ser causa de errores diagnsticos por interpretar como origen del dolor, el lugar donde el dolor se irradia (pacientes que se tratan por una gonalgia y en realidad lo que tienen es una patologa a nivel coxofemoral) DURACIN Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen. Si el dolor es continuo, la duracin se determina con facilidad. Si el dolor es cclico o peridico Se establece la duracin de cada crisis Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio. EVOLUCIN DEL DOLOR Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ej. clico renal). La forma como termina el dolor tambin es importante. La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor. RITMO Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ej.. en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). PERODO Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus (ej. el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de unos meses o aos, reaparece). RELACIN CON LAS FUNCIONES ORGNICAS Dolor torcico respiracin, tos, mov. torcicos Dolor cervical movimientos del cuello Dolor lumbar movimientos de la columna Dolor epigstrico ingestin de alimentos Dolor abdominal bajo miccin, defecacin Dolor articular ejecucin de movimientos FACTORES DESENCADENANTES Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR Se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin de hielo, posiciones determinadas (actitudes antlgicas), masajes, ultrasonido, acupuntura, etc. MANIFESTACIONES CONCOMITANTES Clico intenso nuseas, vmitos, palidez de piel, sudor, malestar general. Clico nefrtico transtornos en la miccin Cefalea nuseas, vmito, escotomas Odinofagia dificultad a la deglucin Tenesmo rectal diarrea mucosanguinolenta REGISTRO EN HISTORIA CLNICA La valoracin del dolor requiere de una historia clnica completa y de un examen fsico exhaustivo. Debemos desarrollar correctamente la anamnesis lo cual es primordial. ENFERMEDAD ACTUAL Modo de inicio del dolor o aparicin del dolor: sbito o brusco como la cefalea de la hemorragia menngea. Debemos investigar el curso: progresivo como la cefalea de causa tumoral. Localizacin: Puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado Cualidad o carcter del dolor: punzante, transfixiante, clico, quemante, etc. Frecuencia: Dolor puede ser de tipo permanente o peridico como los dolores viscerales clicos. Cronologa:evolucin inicial, duracin de das hasta aos. Intensidad: Leve,moderado,intenso,muy intenso

Irradiacin: a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso. Factores que alivian y agravan el dolor. Fenmenos acompaantes: Depresin, anorexia, astenia se asocian con frecuencia a los dolores crnicos. Efectos del dolor sobre actividades cotidianas: sueo, descanso, apetito. Efectos del dolor sobre el psiquismo: conducta, relaciones sociales, concentracin, irritabilidad. Medidas de control: distraccin, relajacin, calor. Medicina de consumo: ansiolticos, inhibidores de la cox, narcticos. FUNCIONES BIOLGICAS En pacientes con dolor crnico, como parte de la historia, el mdico debe incluir preguntas que permitan establecer trastornos del sueo, perdida de actividad, disminucin de la libido y fatiga. ANTECEDENTES PATOLGICOS Es importante el antecedente de patologas dolorosas previas, como vivi estos cuadros, y cuanto influyen estos en su experiencia actual. Tambin es importante tratar de indagar si tiene riesgo de adiccin, o antecedentes de alcoholismo o consumo de otras drogas, por la eventualidad de que se requiera el uso de opioides en el tratamiento.

EXMEN FSICO 1ERO: verificar el carcter agudo o crnico del dolor, si se trata de un dolor sintomtico en el cual se pueda suprimir la causa desencadenante o si se trata de un dolor crnico instaurado. 2DO:determinar el mecanismo generador del dolor (nociceptivo o neuroptico) 3ERO:evaluar la importancia del dficit funcional secundario al dolor sobre todo si es crnico as como el grado de afectacin psicolgica Del examen general del paciente es importante destacar: La apariencia, si se trata de un individuo obeso, caquctico, o si est deprimido. La postura, si presenta o no una posicin antlgica, si tiene una escoliosis, o viene con una frula. La marcha, si tiene una cojera, si usa dispositivos de ayuda. La expresin: de ansiedad, angustia, dolor, depresin, etc. Hay que consignar los signos vitales en bsqueda de elementos de hiperactividad simptica Es importante la medicin de parmetros fisiolgicos como la P.A, la frecuencia cardaca y respiratoria. Se contina con el examen de las reas del cuerpo dolorosas: La inspeccin la piel puede revelar cambios de color, edema, prdida del pelo, presencia o ausencia de sudor, amiotrofias, o espasmo muscular; limitacin de movimiento articular por dolor. La palpacin permite localizar las reas dolorosas Se completar el examen de todos los sistemas, no olvidando la realizacin de un examen osteoarticular detallado si el paciente tiene un dolor osteoarticular Es imperativo no pasar por alto el examen neurolgico, ya que hay signos clnicos sutiles que se encuentran habitualmente en esta parte del examen. La evaluacin de los pares craneales es necesaria especialmente en pacientes que se quejan de dolor a nivel de cara,cabeza y cuello. Hay siempre anormalidades sensoriales en los pacientes que presentan un dolor neuroptico. En el examen de la sensibilidad interesa evaluar si alguno de los siguientes hechos est presente: analgesia, anestesia, alodinia, disestesia, hiperestesia, hipoestesia, hiperalgesia, hipoalgesia, hiperpata. Es necesario que el mdico valore los aspectos sensoriales, emocionales, funcionales, motivacionales y cognoscitivos del dolor para poder realizar un correcto diagnstico, lo que va a dar como resultado un tratamiento exitoso.