KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAYANAN INFORMAS! DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200 ‘email : pengaduan@pajak.go.id ; informasi@pajak.go.id BUKTI PENERIMAAN ELEKTRONIK (BPE) NPWP Nama Jenis SPT Pembetulan Ke- ‘Tanggal Terima Tahun Pajak Masa Pajak NOMOR TANDA TERIMA ELEKTRONIK : 41095017644230030641 YRVIFPOX ‘Terima Kasih telah menyampaikan Laporan SPT AndaDIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA. PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 IENTERIAN KEUANGAN Rl. INSTANSI PEMERINTAH 82 Palak imminy) 0! 1 O}—[2fo]2]3] — |r02X spt Normal 03 |_|sPT Pembetutan Ke- FORMULIR 1721 AIDE! NTITAS PEMOTONG DAN/ATAU PEMUNGUT PPh At A2 Aa AS we > ble) bol) boi) & Gob! bbl NAMA, : SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SUKAMARA, ALAMAT JALAN TJILIK RIWUT KM 7, NATAI SEDAWAK, SUKAMARA, KAB, SUKAMARA, KALIMANTAN, TENGAH, 74714 NO.TELEPON : 053226021 AS EMAIL : dina7877+5@gmail.com B. OBJEK PAJAK PENERIMA PENGHASILAN ae | a JUMLAH PAJAK DIPOTONC (Re) 2 @) Oy © PEGAWAITETAP 2110007 150.646.515] 11.137.406 PEGAWAl PENSIUN BERKALA 24-10002, | ° PEGAWA TIORKTETAP ATAU TENAGARERIALEPAS | —zro0es | 0 BUKAN PEGAWAT 4a. TENAGA AHL! 21-100-07, “4D. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN ecm “fe. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN ee 48:618.000) 1.218.375 "ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN : PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAL ee MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI,_| —27-100-17 TANTIEM BONUS ATAU IMBALAN LAIN — PEGAWAl YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA, 21-1042, PESERTA KEGIATAN 21-100-13 5,000,000) 20.0001 PENERIMA PENGHASILAN VANG DIPOTONG PPh PASAL | 25-1044 21 TIDAK FINAL LAINNYA M4 ‘PEGAWAVPEMBERI JASAPESERTA ae | KEGIATAN/PENERIMA PENSILIN BERKALA SEBAGAL JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 $.D 10) 204,261.915| 72.602.781 PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 VANG KURANG (LESIH) SETOR JUMLAH (Rp) 2 ‘PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH, % ‘STP PPh PASAL 21 DANIATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAIAK) 4 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI asa rain [ I ° ae eusee wee en @ TERS 6 JUNLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13 + ANGKA 14) ° 76 PPh PASAL 21 DANIATAU PASAL 28 VANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM6 - ANGKA 16) 12,602,781 NATTA PENSE PADA ANGKA 178 16 APABIA SPT PEMBETULAM OANATAU ANGRA 19 PABA PPD LEB DISETOREAN 7 PPh PREAL 21 DANATAU PASAL 28 YANG KURANG (LEBIN)DISETOR PADA SPT VANG DIBETULKAN, (PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 16 DARI SPT YANG DIBETULKAN) ° 18 8 PPh PRSAL BY DANUAYAU PASAL 25 YANG RURANG {CEBIFY DISETOR KAREN PERBETULAN (ANGKA 16 - ANGKA 17) Sass nea eee Jee eee ELEBIAN SETOR PADA ANGKA 18 ATAU ANGI 18 AKAN DONPERSIAN KE MAGA PAIAK rp) |FORMULIR 1721 newr nstansi pemerintan [010] [2] 9] 2] [e]o19] [5] 7113] [elo C. OBJEK PAJAK FINAL RIVA PENGHASILAN rooeonex | JUMLANPENGHASLAN | JUMLARPAIAK No PENERI ta BRUTO CR) DPOTONG Fe) a) cc (3) 4) 5) ~ | BENERIA GANG PESANGON YANG BISA DIBAYARKAN 1+ | BENERINA ar4orot o| o| PENERUA UANG NANEAAT PENS TUNNGAN TUR 2 | Rnutamuntantoaoatsewearanen seis oane | 2r40rae o o| Sra SeeoUs FEIABATNEGARA PEGAWAINEGER SPL ANGGOTA 3. | UPCLRIOAN PENSLN YANG NENERMA HONORARM'OAN | 24 gop, 8.160.000 2.048.000 raomaeon PENERIMA PENGHASIAN YANG DIPOTONG FPh 4 | PASAL 21 FINAL LAINNYA, 21-499-89 o oF 5 | suMLAHBAGIAN © (PEXAMLAKNNANGKA 180.4) 8.160000 2.048.009 D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG PAJAK fampicannya adalah bonar lengkap dan jlas. D1 NAMA DWI NARULITA D2 TANGGAL 30} [Tojo [2ToT 273 nw .3 PERNYATAAN WAJIB PAJAK. ‘Dengan menyadari sepenuhnya alas segala ekibalnya termasuk sanks-sanksi sesuai dengan ketetuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya berahukan dan atas basora lampiran- asa dagen aa yar Dota Taha eda PH Parga Baa SPT W Gyan ah Gt OOH Opa ila pS STLKEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAYANAN INFORMAS! DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200 ‘mall: pengaduan@pajak.go.id ; Informasl@palak.go.ld NPWP Nama Jenis SPT Pembetulan Ke- Tanggal Terima Tahun Pajak Masa Pajak BUKTI PENERIMAAN ELEKTRONIK (BPE) NOMOR TANDA TERIMA ELEKTRONIK : 91095017454230031301 :SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SUKAMARA 31-10-2023 ‘Terima Kasih telah menyampaikan Laporan SPT Andaarea staples SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK i O00 PENGHASILAN, DAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI BAGI INSTANSI! PEMERINTAH rerun cas ee oe a ans s@ieceunreunonrnt [na Sean a Rae ON RN Aa Met Pekin) it | a 1j0}— [210] 213 42 LX|sPT Normal 43] PT Pembetulan Ke- 0 Hs Pe aa A. IDENTITAS PEMOTONG DAN/ATAU PEMUNGUT PPh 2 nun SEXRETARATOAERA HASUPATEN SARA AS ALAUAT —;JALATULIGRUUT I, NATASEOAWAK, SURAUAR EA SURANGA FALMINTON Aa noreteron ; “stat B. RESUME PAJAK YANG TELAH DILAKUKAN PEMOTONGAN DAN/ATAU PEMUNGUTAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH 1] Pasa 4 avar @) 625.743 2 | Pasa.1s ol 3 | Pasa z2 245.161 4 | Pasanza 347.574 3 | PasaLzs 0 T JUMLAH PPN DAN PPnBM YANG DIPUNGUT DANIATAU DTP “JUMLAH PPh YANG DIPOTONG, PUNGUT DAN/ATAU DTP (PENJUMLAHAN ANGKA 1 5.08) 1 3.933.243] 5.151.721] BAGIAN C. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN ca C2 cs NAA; DWINARULITA rancca = YT] (fo) Eo Lz Te }eomnn PERNVATAAN WALIS PAJAK Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya tormasuk sanksi-sanksi sesuai «dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang saya beritahukan di atas beserta lampirar-lampirannya adalah bener, lengkap den jelas. ©.6 QRCODE YDK9NYZB ‘Sosual Gengan Ketentuan yang beriaka, Deiat Jonderal Pajak rengatur bahwa SPT in dnyatakan sah dan dak alporokan tanda tangan bassh peda SPT ini