I KELUARGA 1. Nama Ayah 2. Nama tbu 3. Alsmat Orang Tua 4, Pendidikan Orang Tua = Ayah -tbu ‘ 5. PekerjaanOrangTua >, “igeh pAwlrecwaste te 2s - 1V.UMUM 1. Status tempat tinggal : Raestwendst / Meg / incekost *) 2 Oisamping kullah ——_ akunfa / Tidak bekerja *) & Onganisast 7. Kegiatan Kesenian ‘8, Sumber biaya studi Date tersebut di ates saya ist dengan sebenarnys. Mengetahol : Ka. BAA t Kaeke-Piet sian Kn} ‘Catetan : Ditulls dengan tinta hitam dan jelas *) Coret yang tidak pertUniversitas Muhammadiyah Jakarta SURAT PERNYATAAN Yang bertands tangan d bawah nt Nome Lengkap ack Sie! ww arent No, Testing/No. Pokok Tempat Ta. Laie ‘amat Ysn.Lagawary...0 leas. a ‘Nama Orang Tua/Wali \ Alamat Orang Tua/Wali Pekerjaon Orang Tua/Wali Dengan ini menyatakan dengan sunggut-sungguh bahwa : +. Saya akan menjaga citra islam pada umumnya dan citra Muhammadiyah pada khususnya ‘mematuhi segala peraturan yang berlaku di UMJ, memelihara ketertiban Kampus UM, ‘menjaga martabat dan nama balk almamater UMJ, mengikuti kegiatan akademik dalam rangka melaksanakan Catur Dharma Perguruan Tinggi di lingkungan Us dan bersedia menerima sanksi apabila saya tidak mematuhl kewajiban administrasi atau keuangan tepat pada waktunya sesual dengan ketentuan yang berlaku di UM. 2. Saya bukan pengguna/pemakai/pengedar NARKOBS atau sejenisnya. Apabiia di kemudian hari ternyata saya melakukan perbuatan yang melawan hukum dan terbukti sebagai pengguna/pemakai/pengedar NARKOBA atau sejenisnys, saya bersedia untuk dikeluarkan sebagal mahasiswa Universitas Muhammadiyah Jakarta tanpa syarat. 3. Saya akan mematuhi peraturan di UMA, apablla saya diterima di PTW uang yang sudan saya ‘setorkan akan dipotong 25%. Dan apabila saya diterima bekerja atau pindah perguruan tings! lain vvang yang saya setorkan tidak bisa dikembalikan atau dlambil kemball. Mengetahui : Orang tua/Wall (Hermansiaie?Universitas Muhammadiyah Jakarta FORMULIR REGISTRAS! MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK .2072..../ 202M |. IDENTITAS PRIBADI 1. Nama Lengkap 2..No. Induk Mahasiswa 3. NIRM / NMKO 4, Fakuttas /Jurusan, 5. Tempat, Tel. Lahir 6. Jenks Kelamin 1. Tahun masuk di UM) 2. Tahun tutus SLTA 3. Nama SCTA/Jurusan 4. Alamat SUA 5. Bagi yang pindahan = Perg. Tingg! asal ~Fakultas/lurusan ~Tohun Masuk ~ Alamat Perg. Tingg! asat Soles Yolo canie