Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. NIP/NRK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / :
8. Pangkat/Golongan :
9. Pada Unit Kerja :
10. Masa kerja golongan : Tahun Bulan Masa kerja tambahan : Tahun Bulan
Masa kerja seluruhnya : Tahun Bulan
11. Digaji menurut :
12. Alamat / Tempat Tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA ISTRI / SUAMI / PEKERJAAN / NIP /
NO TEMPAT LAHIR (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN /
ANAK TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
ANAK KANDUNG) TIDAK DAPAT
1 HESTI, S.Pd KOTO RINDU 01-02-1997 07-01/2019 PNS/…../…… ISTRI DAPAT
2 AISYAH DUMAI 07-10-2020 - BELUM ANAK DAPAT
3

5 dst….

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: …………………, Februari 2023

Kepala Sekolah, Pegawai yang bersangkutan,
SMA NEGERI …….

(……………………..) (……………………..)
NIP. ……………… NIP ………………….

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir