Anda di halaman 1dari 59

Problem: Tidak menstruasi selama tiga periode. Mengalami mual dan muntah, makin parah pada pagi hari.

i hari. Frekuensi buang air kecil menjadi sering, tanpa nyeri. Merasa lelah. Nyeri pada payudara. Meningkatnya pigmentasi pada wajah, nipple, dan kulit abdomen. Khawatir karena kehilangan berat badan 3 kg sejak periode menstruasi terakhirnya. Pemeriksaan obstetric: Pembesaran fundus dan korpus uteri. Portio lembut, tertutup, dan berwarna kebiruan.

Pemeriksaan laboraturium:

Hb: 11,5 mg% (turun) n: 12-16 mg% Ht: 35% (rendah) Urine hCG: positif

Ultrasonography scanning: Uterus membesar terdapat singleton fetus yang bergerak aktif, HR= 160 bpm, regular. CRL 5,5 cm. Nuchal translucency 2 mm.
1

Cairan amnion normal. Chorion frondosum di bagian dinding anterior uterus.

Learning issues: Embrilogi Pregnancy Obstetric examination Kasus, dll.

EMBRIOLOGI Perkembangan embrio minggu ketiga Perkembangan minggu ketiga ditandai dengan proses gastrulasi, berupa formasi tiga lapisan embrio (ektoderm, mesoderm, endoderm), karakteristiknya: 1. Muncul primitive streak. 2. Perkembangan notochord. 3. Deferensiasi ketiga lapisan embrio. 1) Primitive streak Proses yang pertama berupa pembetukan primitive streak pada awal minggu ketiga. Muncul dari arah caudal di bagian dorsal. Hal ini disebabkan oleh proliferasi dan pergerakan sel epiblast ke arah median dari embryonic disc. Setelah primitive streak memanjang dan mencapai caudal end, bagian cranial end akan membentuk primitive node, bersamaan dengan terbentuknya primitive groove, dan primitive pit. Setelah proses ini selesai maka dapat ditentukan bagian caudal, cranial, dorsal, ventral, kiri, dan kanan dari embrio.
2

Setelah selesai pembentukan primitive streak, sel-sel akan membentuk mesenchyme, yaitu jaringan yang terdiri dari matrix gelatin. Sel mesenchyme bersifat amuboid dan secara aktif memfagosit. Sel ini merupakan diferensiasi dari sel epiblast. Sel ini menjalar ke bagian hipoblast dan diantara epiblast dan hipoblas membentuk mesoblast lalu membentuk embryonic mesoderm. Sel yang menuju hipoblast membentuk embryonic endoderm, dan sisanya membentuk embryonic ectoderm. Tahap berikutnya sel bergerak ke lateral berhubungan dengan mesoderm ekstra embrional dan sel bergerak ke arah kepala menuju prekordal kanan dan kiri, lalu bertemu membentuk lempeng kardiogenik. 2) Perkembangan notochord Sel mesenchyme bergerak ke bagian cranial dari primitive groove dan pit membentuk median cellular chord, yaitu notochordal prosesus. Kemudian membentuk lumen yaitu notochordal canal. Notochordal proseses tumbuh ke bagian cranial diantara ektoderm dan endoderm hingga mencapai prechordal plate (bagian cranial yang lapisan ektoderm dan endodermnya melakukan kontak). Setelah itu, bagian bawah notochordal prosesus bersatu dengan bagian endoderm, kemudian bagian yang bersatu tadi secara perlahan berdegenerasi menghasilkan formasi notochordal canal. Notochordal canal secara perlahan akan menghilang, sisanya membentuk notochordal plate. Dimulai dari bagian cranial, sel notochord berproliferasi dan melipat membentuk notochord. Embryonic disc yang asalnya datar dan bulat berubah menjadi memanjang dengan bagian chepalic yang lebar dan bagian caudal yang sempit. Sel-sel di primitive streak bermigrasi ke bagian chepalic berlangsung hingga akhir minggu keempat dan lama-lama akan menghilang.

Perkembangan tropoblast lebih lanjut


3

Tropoblast pada awal minggu ke 3 terbentuk villi primer kemudian sel mesoderm menembus villi inti primer tumbuh ke arah decidua terbentuk villi sekunder. Sel mesoderm dalam inti villi berdiferensiasi jadi sel darah dan pembuluh darah kecil membentuk susunan kapiler villi terbentuk villi tersier/villi plasenta definitive lalu sel sitotropoblast menembus sinsitium sampai dengan endometrium ibu, kemudian berhubungan dengan tonjolan villi sebenarnya membentuk kulit sitotropoblast luar.

Perkembangan somit Pada awal minggu ke-3 sampai dengan awal minggu keempat mulai terbentuk ruas-ruas badan (somit). Somit ini terdiri dari sel-sel mesoderm paraksial yang tersusun dalam segmen-segmen. Somit yang pertama terlihat adalah somit di daerah leher dan akhirnya akan terus berjalan sampai ke arah sefalokaudal. Somit-somit lain baru terlihat berurutan dari kepla ke arah kaudal dengan kecepatan kira-kira 3 pasang/hari. Pada minggu ke-5 sudah terlihat sekitar 42-44 pasang somit. Ada 4 pasang somit oksipital, 8 pasang somit servikal, 12 pasang somit torakal, 5 pasang somit lumbal, 5 pasang somit sakral, dan 8-10 pasang somit coccygeal.

Perkembangan embrio minggu keempat Pada minggu ke-4 ini sudah mulai terjadi organogenesis dari masing-masing lapisan. 1. Lapisan ektoderm akan membentuk sistem saraf pusat, sistem saraf tepi, epitel sensorik telinga, hidung, mata, kulit (rambut dan kuku), kelenjar hipofisis, kelenjar mammae, kelenjar keringat dan email gigi. 2. Lapisan mesoderm akan membentuk somit-somit.
4

3. Lapisan

endoderm

akan

membentuk

lapisan

saluran

pencernaan,

pernafasan, dan kandung kemih. Lapisan parenkim tiroid, paratiroid, hati dan pankreas juga terbentuk dari lapisan ini.

Awalnya embrio mempunyai 4-12 somit.

Hari ke-22 : embrionya lurus, permukaan jelas, neural tube sudah terbentuk, sudah mulai terbentuknya jantung. Hari ke-23 : pada bagian anterior yaitu rostral neurope dan bagian posterior yaitu caudal neuropore sudah terbuka. Hari ke-24 : dua pasang pharyngeal arch mulai terlihat (mandibular arch dan hyoid arch). Bagian lengkung yang pertama mengakibatkan mandibule (lower jaw) lebih rendah. Embrio menjadi sedikit bengkok. Hari ke-25 : terbentuk tiga pasang pharyngeal arches dan rostral neuropore tertutup. Mulai terbentuk otic pit. Hari ke-26 dan 27 : mulai terbentuk upper limb buds, terjadi pembengkakan dinding badan ventrolateral, fore brain memperlihatkan adanya penonjolan keluar dari kepala primordia dari internal telinga. Hari ke-28 : pada akhir minggu ke-4 ini, terbentuk 4 pasang pharyngeal arches dan lower limb buds sudah mulai terlihat. Sudah mulai pembentukkan organ cardiovascular system, caudal neuropore tertutup.

Perkembangan embrio minggu kelima Perubahan bentuk tubuh pada minggu kelima lebih sedikit dibandingkan minggu keempat.

Pertumbuhan dari kepala lebih dominan daripada daerah lainnya, hal ini disebabkan oleh perkembangan yang cepat dari otak dan facial prominences. Pada hari ke-29 sampai dengan hari ke 35, terjadi pembentukkan lateral ectodermal pada masing-masing sisi (cervical sinus), juga terjadi perkembangan dari upper limb buds (flipper like).

Perkembangan embrio minggu keenam Pada bagian upper limb menunjukkan adanya perbedaan antara sikut dan hand plates yang mulai berkembang. Primordia dari jari-jari disebut digital rays berawal dari perkembangan hand plates. Embrio pada minggu keenam menunjukkan adanya perpindahan secara spontan, seperti perputaran dari trunk dan limbs. Perkembangan dari lower limbs terjadi agak terlambat dibandingkan dengan upper limb. Terjadi beberapa pembengkakan small-auricullar hillock, ini berkembang setelah pharyngeal groove. Groove ini akan berkembang menjadi external acoustic meatus (external auditory canal) dan auricullar hillock merupakan perkembangan dari auricle, auricle akan membentuk telinga bagian luar. Kepala relatif besar. Anggota badan melengkung ke depan ke arah kepala, yang mengkung pada bagian leher (bagian cervical). Anggota badan dan leher sudah mulai melurus. Embrio dapat memberi respon ketika disentuh. Perkembangan embrio minggu ketujuh sampai minggu ke-12

Minggu ke 7 Awal minggu ke 7, CRL dari embrio sekitar 16 mm, telah terjadi pembentukan kelopak mata, kepalanya masih besar dan dagu belum terbentuk sempurna. Lekukan antara jari-jari tangan telah terbentuk. Alat genitalia juga telah terbentuk seperti urogenital membrane dan anal membrane namun masih menyatu dan belum dapat dibedakan jenis kelaminnya. Pada akhir minggu ke 7, CRL embrio mencapai 18 mm.

Minggu ke 8 Pada awal minggu ke 8, upper limb memanjang dan menekuk membentuk siku. Kepalanya masih besar dan eksternal genitalia mulai berdiferensiasi. Telah terbentuk genital tubercle, urethral groove dan anus. Namun belum bias dibedakan jenis kelaminnya. Jari-jari tangan memanjang dan terpisah secara utuh, daun telinga mengalami akhir pembentukan, osifikasi dimulai pada femurnya dan intestine masih pada bagian umbilical cord. Pada akhir minggu ke 8, CRL mencapai 30 mm. Minggu ke 9 Minggu ke 9 merupakan awal dari fetal periode. Dimana kepalanya masih besar sekitar setengah dari panjang fetus. CRL mencapai 45 mm dan sudah dapat dibedakan antara genitalia pria dan wanita. Pada akhir minggu ke 9, CRL mencapai 50 mm. Minggu ke 10 Wajah fetus telah menyerupai manusia normal. Namun, telinga masih dibawah dari normal. Karakteristik genitalia pria dan wanita telah terbentuk namun belum sempurna. Seperti pada wanita telah terbentuk
7

clitoris, labia mayora, labia minora, dan urogenital groove. Sedangkan pada pria telah terbentuk glans penis, urethral groove dan scrotum. Pada akhir minggu ke 10, CRL mencapai 61 mm. Minggu ke 11- 12 Pada minggu ke 11-12 wajah fetus makin menyerupai manusia. Mata telah ada pada permukaan central dan telinga mendekati letak definitifnya di samping kepala. Anggota badan mencapai panjang relatifnya, walaupun anggota badan bawah lebih pendek dan kurang berkembang dibandingkan dengan bagian atas.

Perkembangan fetus per trisemester 1) Trimester Pertama Akhir minggu ke-4 cord Akhir minggu ke-6 Panjang embrio sekitar 22-24mm Kepala membesar Jantung dibentuk secara komplit Jari tangan dan kaki sudak ada dan lengkungan tangan pada elbow Upper lips dan telinga luar terbentuk Akhir embriyonic period (8 minggu setelah fertilisasi)
8

Diameter chorionic sac 2-3cm dan panjang embrio sekitar 4-5mm Sekat-sekat bakal jantung dimulai pada pertengahan minggu ke-4 Bakal lengan dan kaki sudah ada, berbentuk tonjolan Amnion mulai menembus body stalk yang kemudian menjadi umbilical

terbentuk

Panjang embrio-fetus (peralihan embrio ke fetus) 4cm Perkembangan bagian utama paru-paru belum terjadi, tapi beberapa struktur tubuh utama di bentuk setelah masa ini

Akhir minggu ke-12 Uterus teraba di atas symphisis pubis CRL dari fetus 6-7cm Pusat osifikasi terlihat di banyak tulang-tulang fetus dan jari tangan dan kaki menjadi berdiferensiasi Kulit dan kuku berkembang Eksternal genitalia mulai terlihat ciri-ciri pria dan wanita Fetus mulai melakukan gerakan spontan

2) Trimester ke-2
Akhir minggu ke-16

CRL fetus 12cm dan beratnya 110gr Gender sudah dapat ditentukan dengan tepat
Akhir minggu ke-20

Berat fetus lebih dari 300gr Beberapa rambut berkembang


Akhir minggu ke-24

Berat fetus 630gr Kulit berkeriput dan deposit lemak dimulai Kepala membesar dan alis dan bulu mata mulai dikenali Periode kanalikular dari perkembangan paru-paru, bronchi, bronchioles membesar dan alveolar duct berkembang

Fetus berusaha untuk bernafas, tapi bias mati karena terminal sac yang diperlukan untuk gas exchange belum terbentuk

Akhir minggu ke-28

CRL 28cm dengan berat 1100gr Kulit tipis berwarna merah dan ditutupi oleh vernix caseosa Membrane pupil mata terlihat
9

Pergerakan limb energic dan menangis lemah 3) Trimester ke-3


Akhir minggu ke-32

CRL 28cm dengan berat 1800gr Permukaan kulit masih merah dan keriput
Akhir minggu ke-36

CRL 32cm dengan berat 2500gr Tubuh infants menjadi bemuk karena deposit lemak dan keriput di sekitar wajah menghilang Infant punya kesempatan besar untuk bertahan hidup dengan perawatan yang tepat

Akhir minggu ke-40

Perkembangan fetus lengkap CRL 36 cm dengan berat 3400gr

Plasenta Plasenta sebagian besar berasal dari janin yaitu vili koriales yang korion frondosum dan sebagian kecil berasal dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis. Struktur plasenta o Menjelang permulaan bulan 4

- Plasenta mempunyai 2 komponen


Bagian janin, yg dibentuk oleh korion frondosum. Bagian ibu yg dibentuk oleh desidua basalis.

o Pada sisi janin plasenta dibatasi oleh lempeng korion.

10

o Pada sisi ibu oleh desidua basalis > yang lempeng desiduanya berhubungan erat dengan plasenta. o Diantara lempeng korion dan desidua basalis (daerah

persambungan) > sel-sel trofoblas dan desidua bercampur aduk > ditandai dengan sel-sel raksasa desidua dan sinsitium dan kaya akan bahan mukopolisakarida amorf. Bulan ke-4 dan ke-5 o Desidua membentuk banyak sekat, sekat desidua yang menonjol kedalam ruang antarvili tetapi tidak mencapai lepeng korion. o Akibat terbentuknya sekat-sekat ini > plasenta terbagi menjadi sejumlah ruangan (koliledon). o Pertumbuhan janin dan bertambah besarnya uterus > plasenta membesar dan menebal, kira-kira menutupi 25-30 % permukaan uterus > bertambah tebalnya plasenta > karena arborisasi vili-vili yang sudah ada dan bukan karena penembusan lebih jauh kedalam jaringan ibu. Plasenta cukup bulan o Berbentuk cakram, diameter 15-25 cm, tebal 3 cm, berat 500-600 gram. o Permukaan janin dari plasenta seluruhnya dibungkus oleh lempeng korion. o Pembuluh pembuluh darah korion > kearah tali pusat. Peredaran darah plasenta o Kotiledon (ruangan dalam plasenta) menerima darah dari 80-100 artery spirals.
11

o Selaput plasenta (sawar plasenta) memisahkan darah ibu dan janin serta mula-mula terdiri atas empat lapisan :

- Lapisan endotel pembuluh darah janin. - Jaringan ikat didalam inti vili - Lapisan sitotrofoblas - Sinsitium
o Sejak bulan ke-4 dan seterusnya

- Membran plasenta mulai menipis > karena lapisan endotel


pembuluh darah menjadi melekat erat pada selaput sinsitium.

- Tingginya kecepatan pertukaran membrane plasenta.


Fungsi dari plasenta o Pertukaran gas

- Pertukaran gas seperti O2, CO2 dan CO > melalui difusi


primitif.

- Pada saat cukup bulan, janin menyaring 20-30 ml oksigen per


menitnya. o Pertukaran elektrolit dan nutrient

- Co : asam amino, asam lemak, karbohidrat dan vitamin >


berjalan cepat seiring bertambahnya usia kehamilan. o Pemindahan antibodi ibu

12

- Antibodi ibu > diambil oleh sinsitiotrofoblas > dgn cara


pinositosis > selanjutnya dibawa melalui pembuluh kapiler janin. o Pembentukan hormone

- Akhir bulan keempat > menghasilkan progesterone dalam


jumlah yang cukup untuk mempertahankan kehamilan.

- Menghasilkan hormone estrogenic (terutama estriol) >


pertumbuhan uterus dan perkembangan kelenjar mamae.

- Sinsitiotrofoblas > menghasilkan Hcg - Plasenta


plasenta) > > hormone memberikan somatomammotropin prioritas kepada (laktogen untuk

janin

mendapatkan glukosa darah ibu dan membut ibu menjadi agak diabetogenik.

Perubahan perubahan plasenta pada akhir kehamilan o Bertambahnya jaringan ikat fibrosa dibagian inti vili. o Bertambah tebalnya membrane basalis kapiler janin. o Obliterasi kapiler-kapiler kecil dalam vili. o Pengendapan fibrinoid pada permukaan vili pada daerah

persambungan dan pada lempeng korion. Amnion Menyediakan sebuah kantong besar yang berisi cairan amnion dimana janin bergantung didalam tali pusat.

13

Liquor Amnii (air ketuban)

- Yaitu cairan yang terdapat didalam kandung amnion, sebagian


dihasilkan oleh sel-sel amnion, tapi terutama berasal dari darah ibu. Asal liquor amnii (air ketuban) :

1. Transudat darah ibu 2. Dari urine janin 3. Sekret amnion 4. Kombinasi ketiganya

Sifat air ketuban : rasa dan baunya khas yaitu amis Unsur unsur yang terdapat pada air ketuban Air (terbanyak) Bahan : - ureum - gula

o o

- protein

- garam - garaman - enzim

- asam urat - hormone

Vernix caseosa Sel sel epitel + 30 ml pada minggu ke-10 usia + 350 ml pada minggu ke-20

Jumlah cairan amnion =

kehamilan. usia kehamilan.

+ 800 - 1000 ml pada minggu ke-37 usia kehamilan.


14

Fungsi cairan amnion : a. Untuk memberi kebebasan petumbuhan janin b. Memberi perlindungan terhadap janin dari

trauma luar,mengurangi nyeri si ibu ketika janin bergerak. c. Untuk mempertahankan suhu yang optimal. d. Permulaan proses pembukaan pada persalinan. e. Melicinkan badan anak waktu dikeluarkan. KEHAMILAN Istilah-istilah kehamilan

Gravida

: hamil.

Nulligravida: wanita yang belum pernah hamil. Nullipara 20 minggu. : wanita yang belum pernah melengkapi kehamilan diatas

Primipara mati.

: wanita yang baru sekali melahirkan baik hidup ataupun

Multipara

: wanita yang sudah lebih dari sekali melahirkan.

Bukti presumtif kehamilan (gejala kehamilan) 1. Mual dan atau tanpa muntah Apa yang disebut morning sickness pada kehamilan biasanya timbul pada pagi hari tetapi hilang dalam beberapa jam, kadang keluhan ini menetap dan timbul pada waktu berbeda.Gejala muncul 6 hari setelah HPHT ( hari pertama haid terakhir) dan biasanya menghilang spontan 6-12 minggu
15

kemudian.

Penyebab

lain

tampaknya

berkaitan

dengan

hcG

yang

merangsang reseptor TRH untuk mempercepat penyerapan iodium. 2. Gangguan berkemih Selama trimester pertama,uterus yang membesar, menekan kandung kemih sehingga meningkatkan frekuensi berkemih. Seiring dengan kemajuan kehamilan, frekuensi berkemih secara bertahap berkurang dengan naiknya uterus ke dalam abdomen. Namun, gejala sering berkemih muncul kembali saat kepala janin turun ke panggul ibu, member pengaruh pada kapasitas kandung kemih. 3. Fatigue Fatigue ( rasa mudah lelah) merupakan gejala yang sangat sering terjadi pada awal kehamilan sehingga merupakan tanda kehamilan yang penting. 4. Persepsi gerakan janin Pada usia kehamilan 16-20 minggu, wanita mulai merasakan adanya gerakan berdenyut ringan di perutnya..Intensitas gerakan janin meningkat secara bertahap.sensasi ini disebabkan oleh gerakan janin, dan hari ketika gerakan tersebut disadari atau munculnya kehamilan. Tanda kehamilan
1. Terhentinya Menstruasi

Terhentinya

menstruasi

secara

mendadak

pada

wanita

subur

yang

sebelumnya menstruasinya berkala dan teratur merupakan isyarat kuat kehamilan.Terhentinya menstruasi juga dapat disebabkan oleh sejumlah keadaan selain kehamilan. Penyebab lain adalah anovulasi, dan jga gangguan fisiologis akibat gangguan emosi. 2. Perubahan pada payudara

16

Gejala kehamilan,payudara bertambah besar,areolar bertambah lebar dan terasa gatal pada nipple. Kadang-kadang perubahan pada payudara ditemui pada wanita dengan tumor hipofisis penghasil prolaktin dan pada wanita yang mengkonsumsi obat-obatan golongan benzodiazepine yang mencetuskan hiperprolaktinemia. 3. Perubahan warna mukosa vagina Selama kehamilan, mukosa wanita biasanya tampak gelap kebiruan atau merah keunguan dan mengalami kongesti disebut Chadwick. Gambaran ini merupakan presumtif kehamilan, perubahan serupa juga dapat ditimbulkan oleh semua keadaan yang menyebabkan kongesti hebat dari organ-organ panggul. 4. Meningkatnya pigmentasi kulit dan munculnya striae abdomen Manifestasi kulit ini sering terjadi tetapi tidak bernilai diagnostic. Perubahan ini dapat terjadi pada pengguna kontrasepsi estrogen-progesteron oral.

Bukti kemungkinan kehamilan 1. Pembesaran abdomen Pada usia kehamilan 12 minggu, uterus biasanya teraba di dinding abdomen sebagai tonjolan tepat di atas simfisis. Ukuran uterus terus nmembesar sampai akhir kehamilan. Setiap pembesaran abdomen pada wanita usia subur merupakan isyarat kuat kehamilan. 2. Perubahan bentuk, ukuran dan konsistensi uterus Pada minggu pertam kehamilan, meningkatnya ukuran uterus terutatama pada diameter anteroposterior, tetapi pada masa gestasi selanjutnya korpus luteum hampir membulat, garis tengah uterus rata-rata 8 cm dicapai pada minggu ke 12. Pada pemeriksaan bimanual ditemukan : korpus uterus teraba
17

elastic dan kadang sangat lunak, pada 6-8 minggu hegar sign mulai tampak, istmus lunak bila ditekan. Namun, tanda ini bukan merupakan tanda kehamilan karena keadaan ini kadang dijumpai pada uterus wanita yang mengalami perlunakan karena sebab lain. 3. Perubahan pada serviks Pada minggu ke 6-8 serviks biasanya sudah cukup lunak, konsistensi jarinagn serviks biasanya sudah cukup lunak. Konsistensi jaringan serviks yang mengelilingi os eksternus lebih mirip dengan bibir daeripada dengan tulanbg rawan ( pada wanita yang tidak hamil).Namun, keadaan lain yang menyebabkan servik melunak, missal kontrasepsi yang mengandung estrogen dan progesterone. Seiring dengan perkembangan kehamilan, kanalis servikalis melebar sehingga jari dapat dimasukkan. Pada peradangan tertentu, misal karsinoma, serviks akan tetap keras selama kehamilan dan hanya membuka saat persalinan. Warna portio itu normalnya berwarna kemerahan, namun pada saat kehamilan portio ini akan berwarna kebiruan ( bluish ), ini disebabkan karena adanya peningkatan vasularisasi. Kebiruan pada bagian serviks ( portio ) ini disebut sebagai Chadwiks sign dan merupakan tanda presumtif kehamilan. Selain vaskularisasi disebabkan pula karena hyperemia. 4. Kontraksi Braxton Hicks Selama kehamilan, untuk mengalami kontraksi yang biasanya dapat diraba tetapi tidak nyeri pada awal kehamilan. Kontraksi ini disebut sebagai kontraksi Braxton hicks. Namun, kontraksi ini bukan merupakan tanda positif kehamilan karena mioma. 5. Ballottement kontraksi serupa kadang terjadi pada wanita dengan

18

Sekitar pertengahan kehamilan, volume janin lebih kecil dibandingkan volume cairan amnion, karena itu, tekanan mendadak pada uterus dapat menyebabkan bayi tenggalam kemudian memantul ke posisinya. Benturan dapat dirasakan oleh jari-jari pemeriksa. 6. Kontur Fisik Janin Kontur janin dapat dipalpasi melalui dinding abdomen ibu pada kehamilan paruh kedua, dan mendekati masa persalinan, kontur janin semakin jelas. Kadang myoma memiliki ukuran dan bentuk seperti janin. 7. Deteksi hCG hCG dihasilkan oleh trofoblas bagian sinsitiotrofoblast. Fungsinya untuk mempertahankan pembentukan membentuk corpus luteum, oleh dalam untuk jumlah mendorong sampai yang berlanjutnya mampu untuk progesteron progesterone ovarium plasenta memadai

memperthankan kehamilan. Produksinya sudah dimulai pada awal kehamilan, kira-kira pada hari implantasi. Setelah itu kadar hCG dalam plasma dan urine ibu meningkat sangat pesat. Kadarnya meningkat sejak hari implantasi hinga mencapai puncaknya pada hari ke 60-70. Setelah itu kosentrasinya turun secara bertahap sampai titik terendah pada hari ke 100-130 Walaupun diproduksi hampai seluruhnya diplasenta, hCG juga disintesis di ginjal janin dan sejumlah jaringan janin menghasilkan sub Unit- atau molekul untuh hCG. Berbagai tumor ganas juga menghasilkan hCG, kadang-kadang dalam jumlah yang sangat banyak terutama penyakit trofoblastic neoplasma. Namun deteksi hCG di dalam darah dan urine hampir selalu menunjukan kehamilan.

19

Tanda positif kehamilan 1. Kerja Jantung Janin Denyut jantung janin dapat dideteksi dengan auskultasi menggunakan alat ultrasonografi dengan prinsip Doppler dan sonografi. Dapat terdeteksi pada usia kehamilan 17 minggu. Frekuensinya berkisar 120-160 dpm dan terdengar sebagai bunyi ganda mirip detak jam di bawah bantal. 2. Persepsi Gerakan Janin Dapat terdeteksi setelah usia kehamilan 20 minggu. Gerakan janin memperlihatkan intensitas yang bervariasi dari gerakan halus pada awal kehamilan sampai gerakan nyata pada periode selanjutnya. 3. Deteksi kehamilan dengan Ultrasonografi Pemakaina ultrasonografi transvaginal telah menimbulkan resolusi dalam pencitraan kehamilan tahap awal dan perkembangannya. Dengan sonografi abdomen, kantung gestasi dapat dilihat pada usia kehamilan 4-5 minggu sejak menstruasi terakhir.pada hari ke 35, semua kantung gestasi normal dapat terlihat, setelah 6 minggu, denyut jantung janin dapat terdeteksi. Pada minggu ke 8, usia gestasi dapat diperkirakan cukup akurat. Perubahan-perubahan lain yang terlihat pada ibu hamil: 1) Dinding Abdomen

Pada trimester ke-3 sering timbul garis-garis memanjang atau serong kemerahan yang sedikit dalam (depressed) pada perut, terkadang pada payudara dan paha , yang disebut striae gravidarum atau stretch marks.

Pada seorang primigravida warnanya membiru, disebut striae lividae.

20

Pada seorang multigravida selain striae lividae, terdapat juga garisgaris putih agak mengkilat ialah cicatrix (parut) dari striae gravidarum pada kehamilan yang lalu, disebut striae albicans.

Penyebab : akibat dari hyperfungsi suprarenalis gland.

2) Pigmentasi Kulit pada akhir bulan ke-2 sampai akhir kehamilan.

Hyperpigmentasi areola, papilla mammae, dan hyperpigmentasi pada linea alba (midline of abdominal skin, berwarna putih) yang menjadi linea fusca (coklat) atau linea nigra (tampak hitam).

Hyperpigmentasi kulit seperti pada muka dan leher berupa tambalan tambalan kecoklatan yang irregular dengan berbagai ukuran, disebut chlosma gravidarum (mask of pregnancy).

Pada umumnya, setela partus akan menghilang. Penyebab : mungkin ada hubungan dengan hypertrofi, hyperfungsi dari cortex suprarenalis gland atau dari hipofisis.

3) Payudara trimester pertama. Setelah bulan kedua, ukuran payudara membesar dan tampak gambaran-gambaran dari vena yang meluas di bawah kulit payudara.

Nipple : biasanya membesar, lebih terpigmentasi (gelap), terkadang mengeluarkan cairan kuning yang melengket (colostrum).

Areola mammae : melebar dan lebih tua warnanya. Penyebab : hypertrofi dari alveoli sehingga terjadi hypersensitive pada mammae juga karena pengaruh hormonal.

4. Penambahan Berat Badan Tabel pertambahan BB total yang dianjurkan pada wanita hamil
21

BMI Prahamil Rendah (BMI < 19,8) Normal (BMI <19,8-26) Tinggi (BMI >26-29) Obesitas (BMI >29) ** Wanita hamil kembar

Pertambahan BB (kg) 12,5-18 11,5-16 7-11,5 <7 16-20 kg.

Pada ibu hamil BMI prahamil normal, dianjurkan pertambahan BB : trimester pertama : 1 kg trimester kedua : 5 kg trimester ketiga : 5,5 kg Disebabkan karena : berat janin (3 kg), plasenta (0,5 kg), air ketuban (1 kg) berat rahim (dari 30 gr menjadi 1 kg) penimbunan lemak (1,5 kg) penimbunan zat putih telur (2 kg) retensi air (1,5 kg)

Resiko, bila : kekurangan : persalinan premature atau bayi berat lahir kurang. Disa diindikasikan terjadi gangguan pertumbuhan janin.
kelebihan : resiko seksio sesarea meningkat (16-22%).

Diakibatkan oleh retensi air yang berlebihan, disebut praeoedema. 5) Mual dan Muntah lewat).
22

trimester pertama (bulan kedua sampai bulan ketiga

Dimulai sekitar 6 minggu setelah Hari Pertama Menstruasi Terakhir dan menghilang spontan 6-12 minggu kemudian.

Morning Sickness adalah mual dan muntah pada kehamilan, biasanya timbul pada pagi hari (waktu perut kosong) tetapi hilang dalam beberapa jam, walaupun kadang-kadang menetap lebih lama dan timbul pada waktu yang berbeda.

Muntah yang parah sehingga timbul masalah serius, seperti dehidrasi, gangguan keseimbangan asam-basa, kelaparan disebut hiperemisis gravidarum.

Penyebab : berkaitan dengan tingginya kadar bentuk-bentuk tertentu hCG (yang mengalami variasi glikosilasi) dengan kapasitas perangsangan tiroid terbesar, contohnya : Gonadotropin korionik, terutama bentuk-bentuk iso dengan jumlah asam sialat yang relatif rendah, bekerja melalui reseptor TSH untuk mempercepat penyerapan iodium. Mual bisa juga dipicu oleh kadar estrogen yang mengimbangi gonadotropin.

Menurut Flaxman dan Sherman (2000), mual dan muntah sebagai mekanisme untuk melindungi janin yang sedang tumbuh dengan mendorong ibunya menghindari makanan-makanan yang berbahaya.

Terapi :
makan dulu sedikit, seperti biscuit dan teh sebelum bangun

dari tempat tidur.


makan harus dalam porsi yang sedikit tapi sering. dapat juga diberikan vitamin B kompleks, vit. C, sedative.

6) Frekuensi BAK (Mixturisi) Sering

trimester pertama dan ketiga.

Trimester pertama : uterus yang membesar menekan pada bladder.


23

Trimester ketiga : kepala janin turun ke dalam panggul ibu, sehingga mempengaruhi kapasitas bladder

7) Sakit Pinggang Penyebab : perubahan sikap badan pada kehamilan yang lanjut, karena perut yang membesar membuat titik berat badan pindah ke depan. Lordase yang berlebihan menimbulkan spasmus dari otot-otot pinggang.
melonggarnya

sendi-sendi panggul seperti symphisis dan

articulao sacroiliaca atas pengaruh hormone-hormon kehamilan. Terapi : diringankan dengan analgesic yang aman bagi ibu hamil.
dengan istirahat atau pemakaian korset.

8) Nyeri Punggung Penyebab :

meningkat seiring usia kehamilan.

ringan : akibat perenggangan berlebihan atau kelelahan,

membungkuk, mengangkat atau berjalan berlebihan.


faktor resiko : riwayat nyeri punggung sebelumnya

dan

obesitas.
melonggarnya

sendi-sendi panggul serta relaksasi umum

ligamentum-ligamentum panggul. Terapi :


menasehati untuk berjongkok saat mengambil sesuatu di

bawah, bukan membungkuk.


meletakkan bantal sebagai sandaran punggung saat duduk. menghindari pemakaian sepatu high heels. 24

dengan istirahat.

9) Varises

meningkat seiring usia kehamilan.

Penyebab : factor keturunan, usia, berdiri lama, factor hormonal, peningkatan berat badan, dan bendungan dalam panggul.

Terapi : tidak boleh memakai pakaian yang sempit atau menekan.


tidak boleh lama bekerja sambil berdiri. waktu istirahat, kaki ditinggikan. menggunakan stocking elastic.

10) Haemorrhoid (bawasir)

trimester pertama.

Adalah pelebaran vene-vena dari anus (rectum), tidak berbeda dengan varises. Dapat membesar dalam kehamilan karena ada bendungan darah di dalam rongga panggul. Terapi : defekasi teratur sehingga mengurangi bendungan dalam panggul.
jika perlu, diberi suppositoria haemorrhoidales. jika terjadi pendarahan banyak, dilakukan operasi.

11) Sakit Kepala trimester pertama. Penyebab : sinusitis atau kelelahan mata yang disebabkan kelainan refraksi.

Terapi : simtomatik.

25

Pada pertengahan kehamilan akan hilang atau berkurang dengan sendirinya.

Jika masih terjadi sampai trimester ketiga dapat diindikasikan gejala pre-eklampsi yang berat.

12) Oedema Sering terjadi pada kaki dan extrimitas bawah. Harus selalu diperiksa apakah tidak disebabkan oleh Toxaemia gravidarum. Jika disebabkan oleh tekanan dari rahim yang membesar pada venavena panggul akn hilang dengan istirahat. Terapi : baiknya kaki ditinggikan ketika tidur.

13) Sesak Nafas Disebabkan karena rahim membesar sehingga mendesak diafragma ke atas. Terapi : Jika tidur, dengan bantal tinggi agar sesak berkurang.

14) Flour Albus ( darah putih, keputihan ). Pada umumnya, cairan di dalam vagina (duh) bertambah tanpa sebab yang patologis dan sering tidak menimbulkan keluhan. Meningkatnya pembentukan mucus oleh kelenjar cervix sebagai respon terhadap hiperestrogenemia.

Kalau flour sangat banyak dan menyebabkan perasaan gatal atau eczema sekitar kemaluan maka harus dicari apakah tidak disebabkan oleh Gonococcus (seperti nanah), Trichomonas vaginalis (putih

26

berbuih) atau Candida albicans (gumpalan putih atau kuning dan sangat gatal). Terapi : dinasehati unta hamiluk membasuh vagina dengan air yang sedikit diasamkan. 15) Fatigue trimester pertama.

Merupakan efek mengantuk yang ditimbulkan oleh progesterone. Mereda pada bulan ke-4 kehamilan dan tidak memiliki makna tertentu.

16) Pika (Ngidam).

Pika bukan makanan, seperti makan es (pagofagia), kanji (amilofagia) atau tanah liat (geofagia) dipicu oleh defisiensi besi yang parah. Dapat hilang setelah defisiensi besinya diperbaiki.

Merupakan kepercayaan (legenda) : keinginan wanita hamil jangan ditolak, penolakan dapat menimbulkan resiko pada anak.

Cara menentukan umur kehamilan 1. HTHP (haid terakhir hari pertama) Dengan mengetahui haid terakhir pada saat hari pertamanya kita dapat menentukan umur kehamilan seseorang. Cara penghitungannya ialah dengan menghitung waktu pada saat HTHP hingga waktu saat ini. Untuk lebih tepatnya waktunya dikurang 2 minggu untuk wanita yang pada siklus menstruasinya 4 minggu dan dikurangi 3 minggu apabila siklus menstruasinya 5 minggu. 2. Dengan mengukur tinggi fundus Tinggi fundus dibagi dengan 3,5 Cm maka hasilnya berupa umur kehamilan dalam bulan.
27

Cara menentukan waktu persalinan Dengan cara tanggal pada saat HTHP pada hari ditambahkan 7 apabila siklus menstruasinya 4 minggu dan ditambahkan 14 apabila siklusnya menstruasinya 5 minggu. Pada bulan dikurangi tiga, apabila HTHP pada bulan ketiga atau kurang maka harus ditambahkan 9. Pada tahun ditambahkan 1,apabila HTHP pada bulan ketiga atau kurang maka pda tahun tidak dikurangi.

Faktor hormonal dalam kehamilan hCG human chorionic gonadotropin disekresi oleh syncytial trophoblast kedalam cairan ibu. Sekresi dari hormon ini dapat diukur didalam 8-9 hari setelah ovulasi. Sekresi akan meningkat secara cepat hingga maximal pada minggu ke 10-12 dan menurun pada minggu ke 16-20. Fungsi Fungsinya sama seperti LH dimana untuk menjaga corpus luteum. hCG juga berfungsi untuk menstimulasi sel interstitial testes pada fetus pria dalam menghasilkan testosteron. Estrogen Plasenta mensekresi estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini disekresi oleh synsitiotrophoblast. Pada akhir kehamilan estrogen disekresi 30X lebih banyak dari biasanya. Estrogen oleh plasenta berbeda dengan ovarium karena dibentuk oleh kelenjar adrenal ibu dan kelenjar adrenal dari fetus. Proses awalnya berupa androgen lemah yang dikirim lewat darah ke

28

plasenta

lalu

diubah

menjadi

estradiol,estrone

dan

estriol

oleh

synsitiotrophoblast. Fungsi

Pembesaran uterus. Pembesaran payudara dan perkembangan duktus payudara. Pembesaran external genitalia ibu. Merelaxkan pelvic ligament ibu sehingga sacroilliac joint menjadi mudah melengkung dan symphisis pubis mejadi elastis.

Progesterone Disekresi oleh plasenta, dengan rata-rata sekitar 10 lipat pada saat kehamilan. Fungsi: Perkembangan sel desidua dalam endometrium dan memberikan nutrisi pada awal embrio. Menurunkan contractility dari pregnant uterus, sehingga mencegah uterine berkontraksi sehingga menghindari aborsi spontan. Untuk pembelahan sel dan perkembangan morula dan blastocyst. Bersama dengan estrogen membantu menyiapkan laktasi.

Human chorionic somatomammotropin Disebut juga human placental lactogen. Disekresi oleh plasenta sekitar minggu ke-5. Fungsi Laktasi (fungsinya seperti prolactin)
29

Sama seperti growth hormone tapi lebih lemah Menurunkan sensitivitas insulin dan menurunkan penggunaan glukosa oleh ibu sehingga glukosa akan diberikan ke fetus dalam kuantitas yang besar.

Meningkatkan pelepasan free fatty acid dari penyimpanan lemak dari ibu sehingga menyediakan energi alternative untuk metabolisme ibu selama kehamilan.

Faktor hormonal yang lain Sekresi pituitari Kelenjar anterior pituitari membesar 50% selama hamil dan meningkatnya produksi dari corticotropin, thyrotropin dan prolactin menyebabkan tertekannya optic chiasma Corticosteroid Laju dari sekresi adrenocorticor oleh glucocorticoid meningkat dengan sedang paa waktu hamil yang mana berfunsi untuk membantu pergerakan dari asam amino dari jaringan ibu sehingga dapat digunakan untuk sintesis dari jaringan dalam fetus. Wanita hamil biasanya sekresi aldosteronenya meningkat( kira-kira 2 x lipat). Mencapai puncak pada akhir kehamilan.

Kelenjar thyroid Umumnya membesar hingga 50% dan meningkatnya produksi thyroxine. Meningkatnya dikarenakan efek hCG. Parathyroid

30

Pembesaran dikarenakan defisiensi kalsium pada ibu sehingga mengabsorbsi dari tulang. Sekresi juga meningkat ketika bayi telah lahir karena pada masa laktasi bayi memerlukan kalsium. Relaxin Disekresi oleh corpus luteum dan plasenta. Berfungsi untuk merelaxkan ligament dari symphisis pubis.

Prenatal care Prenatal Care adalah perawatan sebelum anak lahir, jadi perawatan yang terutama ditujukan terhadap anak dalam kehamilan dan dalam Kala I dan Kala II dari persalinan. Tujuan :
mengurangi

prematuritas,

kelahiran

mati,

dan

kematian

neonatal.
kesehatan yang optimal dari bayi.

Antepartum Care adalah perawatan sebelum anak lahir, tetapi lebih ditujukan kepada keadaan ibu.

Tujuan :
untuk mengurangi penyulit-penyulit masa antepartum. untuk mempertahankan kesehatan jasmani dan rohani dari

ibu.
supaya ibu dapat memenuhi kebutuhan janin. supaya persalinan dapat berlangsung dengan aman. supaya ibu sesehat-sehatnya ketika postpartum.

Pemeriksaan Kehamilan dilakukan (Normal) :


31

1x sebulan sampai dengan bulan ke-6. 2-3x sebulan dari bulan ke-6 sampai dengan bulan ke-9. 1x seminggu pada bulan terakhir.

** Jika terdapat kelainan, maka frekuensi pemeriksaan disesuaikan menurut kebutuhan pasien masing-masing. Contoh : pada ibu hamil muda banyak muntah, 1x seminggu atau 1x 2 minggu. Prenatal Care meliputi : 1. Rekam Medis Prenatal Komponen kunjungan pertama : Faktor resiko : factor-faktor genetic, medis, obstetric, dan Taksiran partus:

psikososial.

TP = tanggal +7, bulan -3, tahun +1

PE Umum. Uji Lab : Hb, Ht, golongan darah, Rh, urinalisis, tes uji antibody, Edukasi pasien : menghindari alkohaol dan rokok,

Pap Smear, uji HbsAg, status Rubela, tes uji sifilis, menawarkan uji HIV. menggunakan sabuk pengaman ketika berkendaraan bermobil.

2. Anamnesis a) Nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama, dan alamat Ditujukan untuk identifikasi pasien dan status ekonomi agar dokter dapat memperkirakan anjuran atau pengobatan yang diberikan. Mengetahui umur untuk kepentingan prognosa kehamilan dan resiko yang mungkin terjadi.
32

b) Keluhan utama (apa yang diderita).

c) Tentang haid Bertujuan untuk mengetahui faal alat reproduksi pasien.


menarche. haid teratur atau tidak dan siklusnya. lamanya haid.

sifatnya darah : cair atau beku, warna, bau. haidnya nyeri atau tidak.

hari Pertama Haid Terakhir. kawin atau tidak, berapa kali, berapa lama ?

d) Tentang perkawinan
e) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya.

Ditujukan untuk prognosa persalinan. Kehamilan : ada gangguan seperti pendarahan, muntah yang

sangat, Toxaemia gravidarum ? Persalinan : spontan atau buatan, premature, pendarahan, ditolong oleh siapa ? Nifas : ada panas atau pendarahankah, bagaimana laktasinya ? Anak : jenis kelamin, hidup atau tidak, jika meninggal, umur berapa dan penyebabnya, berat badan sewaktu lahir ? Biasanya digunakan symbol G (Gravida = hamil ke ? ), P (Para = melahirkan), A (Abortus). f) Kehamilan sekarang Berkepentingan dalam pengobatan. Jika hamil muda : ada mual, muntah, sakit kepala, pendarahan ? Jika hamil tua : bengkak di kaki atau muka, sakit kepala,

pendarahan, sakit pinggang, dll.


33

g) Anamnesa keluarga

penyakit turunan dalam keluarga. riwayat anak kembar. penyakit menular yang dapat mempengaruhi persalinan,

seperti : TBC.

h) Kesehatan badan

apakah pernah sakit keras atau diopname? nafsu makannya bagaimana ?

3. Pemeriksaan Obstetri (1) Inspeksi (lihat) Muka : adakah chloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau merah, adakah edema pada muka, bagaimana keadaan lidah, gigi. Leher : apakah vena terbendung di leher (seperti pada penyakit gondok), apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfa membengkak ? Dada : bentuk payudara, pigmentasi nipple dan areola, Abdomen : perut membesar ke depan atau ke samping (pada keadaan nipple, adakah colostrums ?

Ascites); keadaan pusat, pigmentasi di linea alba, adakah gerakan anak atau kontraksi rahim, adakah striae gravidarum atau bekas luka.

Vulva : keadaan perineum, ada haemorrhoid, tanda Chadwick, Extrimitas bawah : cari varises, edema, luka, cicatrix pada lipat

flour.

paha. (2) Palpasi (raba)


34

Tujuan :

besarnya rahim untuk memperkirakan tuanya kehamilan. letaknya anak dalam rahim. periksa ada tumor-tumor lain dalam rongga perut. Leopold I

A. fundus.

Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam

Sebelum bulan ke-3 fundus uteri : belu dapat diraba dai luar. 12 minggu : fundus uteri 1-2 jari atas symphisis. 16 minggu : pertengahan antara symphisis-umbilical. 20 minggu : 3 jari bawah umbilical. 24 minggu : setinggi umbilical. 28 minggu : 3 jari atas umbilical. 32 minggu : pertengahan proc. Xyphoideus-umbilical. 36 minggu : sapai arcus costarum atau 3 jari di bawah proc. Xyphoideus. 40 minggu : pertengahan antara proc. Xyphoideus-umbilical. * Hubungan tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan :

Tinggi funfus uteri (cm) 3,5 cm B. Leopold II

= tua kehamilan (bulan)

Untuk menentukan diman letak punggung anak dan dimana letak bagianbagian kecil yang lainnya. C. Leopold III

35

Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah anak ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul. D. Leopld IV Untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul. Posisinya berupa konvergen, sejajar, dan divergen. (3)Auskultasi (dengar) Dilakukan dengan stetoskop Monoaural atau Doptone. Bunyi Jantung Anak Dapat didengar pada akhir bulan ke-5, tetapi jika memakai stetoskop Doptone dapat didengar pada akhir bulan ke-3. Frekuensi : 120-140 / menit ** Jika < 120/menit atau >160/menit atau tidak teratur dapat diindikasikan asphyxia (kekurangan O2). 4. Pemeriksaan Tambahan a. Rontgen sesudah bulan ke-4

- letak anak tidak dapat ditentukan dengan jelas dengan palpasi - mencari sebab dari hydramnion - menentukan kehamilan kembar - menentukan kematin anak dalam rahim - menentukan kelainan anak (hydrocephalus) - menentukan bentuk dan ukuran panggul b. Amnioskopi c. Amniocentase
36

d. Pemeriksaan sitologis e. Chlamydia trachomatis: untuk mendeteksi infeksi klamidia.


f. Vaginosis bakterialisis: untuk mendeteksi vaginosis bakterialisis.

g. Fibronektin janin: untuk memperkirakan persalinan prematur pada wanita dengan kontraksi. 5. Surveilans Prenatal (setiap kunjungan) BP BB Ukuran uterus Tinggi fundus (cm) Bunyi jantung janin Gerakan janin
Bagian terbawah janin dan penurunanya (station)

Protein dan glukosa rutin Kontraksi, pendarahan, pecah ketuban UGS untuk indikasi spesifik Lab. Tambahan : 15-20 minggu : konsentrasi -fetoprotein di serum ibu Untuk mendeteksi kemungkinan defek neural tube terbuka dan beberapa anomaly kromosom. 24-28 minggu : tes uji intuk diabetes gestasional bila ada indikasi. 28 minggu : pemeriksaan antibody pada wanita Rh - ; pemberian globulin imun anti D bila ada indikasi. Ultrasonographic (USG) scanning Pada hasil USG di kasus disebutkan bahwa adanya 1 fetus di dalam uterus, secara aktif bergerak, heart ratenya 160 bpm (120-160 bpm), regular, CRL
37

5,5 cm (12,1 Menstrual Age (MA)), nuchal translucency 2mm, cairan amnion normal, chorion frondosum pada bagian anterior dinding uterus. Kedua adnexa (tuba falopi & ovarium ) dengan ukuran normal, dan tidak ada masa yang abnormal. Crown rumph-length (CRL) Adalah metoda yang paling akurat untuk menentukan usia gestational pada trimester pertama 14-26 minggu. Selain itu juga untk memperkirakan umur kehamilan berat fetus pada 2 dan 3 trimester menggunakan pengukuran biparietal diameter, head circumference, lingkar perut, femur length. Pengukuran normal diantara 0-5 mm. Nuchal translucency (NT) Adalah ketebalan maksimum dari area tembus pandang subkutan antara kulit dan jaringan halus. Pengukuran nuchal transculency bermanfaat untuk deteksi aneuploidy. Normal Hb pada seorang wanita hamil Meskipun eritropoiesis ditingkatkan , konsentrasi hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun saat kehamilan normal. Akibatnya, viskositas darah secara keseluruhan menurun. Konsentrasi Hb rata-rata 12,5 gr/dl dan sebanyak 6 % dibawah 11 gr/dl. Jadi pada sebagian besar wanita, yang Hbnya dibawah 11 gr/dl terutama akhir kehamilan berarti abnormal dan biasanya disebabkan karena defisiensi besi. Nilai normal Hb : Tidak hamil : 13,0 0.6

Trimester 1 : 12,2 1,3 Trimester 2 : 10,9 0,8

38

Trimester 3 :11.0 0,9 Kelahiran :12,4 1,0

Postpartum :11,5 1

Normal pregnancy 280 hari atau 40 minggu. 281 hari dengan standart deviasi 13 hari.

Cardiotocography Cardiotocography adalah alat elektronik untuk memonitor detak jantung janin, kontraksi uterus, dan pergerakan janin. Cardiotocography ini biasanya dilakukan pada trimester ke tiga. Ada dua transducer, dimana transducer pertama digunakan untuk mengetahui detak jantung janin sedangkan transducer kedua digunakan untuk mengetahui kontraksi uterus ibu. Variable yang di monitor antara lain : 1. Fetal heart rate Base line Normal base line pada fetus adalah 120-160 BPM Jika FHR 160-180 dikatakan tachycardia Jika FHR 100-109 dikatakan bradicardia Variability Variability ini normal amplitudonya 5-25 BPM Acceleration Deceleration
39

2. Uterine cavity Kontraksi: normalnya ada 1 kali kontraksi dalam 6 menit pada saat awal persalinan Resting tone Rhytm Configuration

3. Fetal movement Pada antepartum normal cardiotocographynya adalah : Base line 110-150 BPM Amplitude of baseline variability 5-25 BPM Tidak ada deceleration Ada dua atau lebih accelerasi selama 10 menit

Pada intrapartum normal cardiotocographynya adalah : Baseline rate sekitar 110-150 BPM Amplitude of baseline variability 5-25 BPM

Antiemetiks 1. Phenothiazines Phenothiazine seperti prochlorperazine bekerja dengan membloking

depamine. Obat ini efektif melawan low atau moderate emetogenic


40

chemotherapeutic agents. Meskipun peningkatan dosis dapat menambah efek antiemetic tetapi side effectnya menyebabkah hypotensi dan kegelisan. 2. Substitute benzamides Salah satunya adalah metocloporamide yang memiliki efektifitas yang tinggi dengan dosis tinggi, side effect dapat menimbulkan sedasi, diare dan ekstrapiramidal symptom. 3. Buthyrophenones Memiliki efek yang moderat. Contohnya, haloperizol, droperizole dan drompenidole. 4. Benzodiazephine Antiemetik potency dari lorazepam sedative, dan alprazolam dan rendah. Efek

menguntungkan

sebagai

unxiolitic

amnesic

properties.

Digunakan untuk mengatasi muntah. 5. Corticosteroid Dexamethasone dan metylprednisolone digunakan untuk middle to

moderate ementogenic. Mekanismenya dapat memblokade prostaglandin. Obat ini dapat menyebabkan insomnia dan hyperglycemia pada pasien diabetes mellitus. 6. Cannabinoid Derivates marijuana, mencakup dronabitol. Efektif melawan moderate emetogenic. Biasanya jarang digunakan karena sise effeknya menimbulkan dysporia, hallucination, sedation,vertigo dan disorientasi. 7. 5- HT3 serotonin reseptor blocker

41

Digunakan untuk mencegah mual/muntah pasca oprasi. Sede effectnya dapat menimbulkan sakit kepala. Obat ini memiliki efficacy paling tinggi dibandingkan dengan antiemetic yang lainnya. Harganya mahal. 8. Combination regimen Apabila dikombinasi akan meningkatkan antiemetic dan menurunkan

toxicity. Contoh: Dexamethasone yang diberikan bersama dengan dosis tinggi metoclopramide. PERSALINAN Tanda-Tanda Permulaan Persalinan Ada beberapa metode untuk menentukan kapan proses persalinan harus dimulai 1. Ketika kontraksi uterus menjadi regular Sayangnya, aktivitas kontraksi uterus yang menyebabkan rasa tidak nyaman itu bukan menunjukkan mulainya persalinan yang sebenarnya Karena kontraksi saja bukan menunjukan mulainya persalinan yang sebenarnya karena kontraksi uterus bisa saja terjadi dalam kehamilan. 2. Ketika kontraksi uterus yang diiringi dengan rupture membrane atau bloody shoe atau complete cervical effachment . 3. Ketika dilatasi cervisx sepanjang 3 4 cm atau lebih yang diiringi

dengan kontraksi uterus dan rupture membrane. Durasi persalinan Panjang persalinan firs stick dan secong stage mendekati 9 sampai 18,5 jam pada wanita nulliparas sedangkan pada wanita multiparas panjang persalinannya sekitar Proses persalinan
42

6-13.5 jam.

Permulaan Persalinan Dimulai dengan tanda - tanda : a. Kontraksi his uterus ; yang disertai rasa sakit,disebut juga labour pain (painfull contraction), kontraksi yang teratur menjadi lebih sering, lebih kuat dan lebih teratur. b. Keluarnya show bloddy show (campuran lendir dan darah) Dengan pendataran dan pembukaan, lendir keluar dari canalas servikalis disertai dengan sedikit darah (disebabkan oleh lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen bawah rahim dengan kapiler kapiler terputus. c. Pembukaan dari cervik uteri (kala I) Pada akhir kehamilan, dekat sebelum partus dijumpai serviks uteri yang telah yang memendek. Pemendekan ini, jelas pada multipara, pada nulipara jarang terjadi. Pada akhir kehamilan konsistensi dari serviks uteri menjadi lembut dan membuka dapat dimasuki dengan jari disebut seeerviks yang matang.

Tingkatan pembukaan cerviks uteri : 1. Phase pemendekan (effacement)

Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dgn tepi hampir setipis kertas. 2. Phase pembukaan (dilatation)

Pebukaan ostium kesternum yang tadinya hanya beberapa mm menjadi + 10 cm.


43

Beberapa factor yang mempengaruhi pembukaan serviks : a. Karena penarikan serabut otot serviks uteri yang

disebabkan kontraktilitas dari otot otot corpus uteri. b. Karena paninggian tekanan air kandungan dan

tekanan akan diteruskan kesegala arah. c.

Bagian bawah dari anak membantu pembukaan.

Tahapan persalinan Ada beberapa stage atau kala dalam persalinan, yaitu : KALA 1 (First Stage) a. Dimulai dari permulaan his yang teratur lalu Pengeluaran lendir yang bercampur dengan darah (bloody show) Diakhiri bila pembukaan serviks sempurna (mencapai + 10 cm) b. Proses pembukaan serviks dibagi dalam 2 fase : 1. Fase laten: berlangsung + 8 jam, pembukaannya lambat sampai mencapai ukuran 3 4 cm. 2. Fase aktif, dibagi dalam 3 fase a. Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3-4 cm. b. Fase dilatasi maksimal :dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsunnnnng sangat cepat dari 4-9 cm. c. Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat berlangsung selama 2 jam, dari 9-10 cm (lengkap). c. Perbedaan pembukaan serviks antara nulligravida dan multigravida

44

Nulligravida

: ostium

uteri

internum

membuka

lebih

dahulu

sehingga serviks akan mendatar dan menipis kemudian ostium eksternum akan membuka. Multigravida : ostium uteri internum sudah sedikit terbuka, ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang bersamaan. d. Ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Bila ketuban pecah sebelum 5 cm disebut ketuban pecah dinii KALA II (Second Stage)

- Dimulai dari pembukaan sempurna sampai dgn anak keluar dari


ibu. Biasanya berlangung selama Primigravida : 1,5 3 jam dan Multigravida (0,5 1.5 jam) Pada kala ini hisnya kuat 2-3 menit sekali. Terjadinya cardinal movement KALA 3 (Third Stage)

- Dimulai setelah anak diluar tubuh ibu dan berakhir bila plasenta
keluar dari tubuh ibu. Peristiwa penting yaitu pelepasan plasenta dari dinding uterus dan Pengeluaran plasenta dari tubuh ibu

- Biasanya plasenta lepas dalam waktu 6-15 menit setelah bayi


lahir

- Termasuk injeksi oksitosin untuk membantu kontraksi uterus


45

KALA 4 (Fourth stage)

- Adalah 2 jam setelah plasenta dikuarkan. Kala ini diaggap perlu


untuk mengamati apakah ada pendarahan postpartum. Station Identifikasi derajat penurunan bagian terbawah janin ke jalan lahir, seperti yang akan diuraikan lebih lanjut jika kepala janin tinggi di panggul (di atas spinal iskiadika), pengaruh tekanan fundus yang kuat pada penurunannya kepala janin perlu diuji.

46

Untuk mengidentifikasi derajat penurunan bagian terbawah janin ke jalan lahir. Ketinggian bagian terbawah janin di jalan lahir digambarkan dengan spina iskiadika yang terletak di tengah-tengah pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Pembagian ini menggambarkan ukuran ( cm ) di atas dan di bawah spina. Penurunan bagian terbawah janin dari pintu atas pangggul ke spina iskiadika dimulai dengan station -5,-4,-3,-2,-1. Ketika berada di spina iskiasika, stasionnnya 0. Dari spina iskiadika menuju pintu bawah panggul dimulai dengan station +1. Selanjutnya +2, +3, +4, +5.

Station +5 setara dengan kepala janin yang terlihat di introitus

Mekanisme Persalinan Normal Sikap, Letak, Presentasi dan Posisi Janin Letak Janin

47

Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu dan dapat memanjang atau melintang. Kadang sumbu janin dan ibu melintang pada sudut 45 membentuk oblik. Presentasi dan Bagian Presentasi Bagian presentasi adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan didalam jalan lahir atau berada paling dekat dengan bagian proksimal jalan lahir yaitu bagian presentasi adalah bagian janin yang diraba melalui seviks pada pemeriksaan vagina. Pada janin yang letaknya memanjang, bagian presentasi adalah kepala janin / bokong. Pada janin yang letaknya melintang, bagian presentasi adalah bahu. Posisi Menunjukan hubungan bagian yang dipilih oleh bagian janian yang berpresentasi, terhadap sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Jadi ada dua posisi untuk setiap presentasi, yaitu kanan atau kiri. Oksiput, dagu dan sacrum merupakan titik penentu presentasi vertex, wajah, dan bokong. Cardinal movement Karena bentuk lorong panggul yang tidak teratur dan dimensi-dimensi kepala janin matur yang relative besar, jalas bahwa tidak semua diameter kepala dapat melewati semua diameter panggul, sehingga diperlukannya suatu adaptasi bagian-bagian kepala terhadap segmen panggul untuk menyelesaikan kelahiran. Perubahan posisi di bagian presentasi in merupakan mekanisme persalinan. Gerakan gerakan cardinal pada persalinan : 1. Engagement Engagement adalah istilah yang merujuk pada turunnya bidang biparietal kepala janin , sampai dibawah pintu atas panggul. Apabila
48

diameter biparietal ( diameter terbesar kepala janin ) yang normalnya fleksi telah melewati pintu atas panggul, kepalanya sudah engaged. 2. Penurunan Syarat pertama untuk lahir adalah penurunan. Terjadi perubahan dari secara diameter khas oksipitofrontal mengurangi ke suboksipitobregmatika diameter

anteroposterior dari 12 cm menjadi 9,5 cm. Penurunan ini dilaksanakan oleh 4 kekuatan: Tekanan cairan amnion Tekanan langsung fundus pada bokong Kontraksi otot-otot abdomen Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi

49

Begitu penurunan kepala menemukan tahanan, apakah dari serviks, dinding panggul / lantai panggul, fleksi kepala bisa terjadi. Dagu dibawa lebih dekat kearah dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang. 4. Rotasi dalam Gerakan ini adalah pemutaran kepala dengan suatu cara yang secara perlahan menggerakan oksiput dari posisi asalnya ke anterior menuju symphysis pubis, atau kurang sering ke posterior menuju lobang sacrum. 5. Ekstensi Ketika setelah rotasi dalam, kepala yang mengalami fleksi penuh mencapai vulva. Kepala ini mengalami gerakan ekstensi yang membawa dasar oksiput langsung menempel pada margo inferior symphysis pubis.

Kekuatannya berasal :

Diberikan uterus yang bekerja lebih posterior. Tahanan yang diberikan lantai panggul dan symphysis pubis yang bekerja lebih anterior. Gaya resultannya mengarah ke vulva dan terjadilah ekstensi.

6. Rotasi Luar

50

Kalau oksiput pada mulanya mengarah ke kiri, bagian ini berotasi kea rah tuberositas ishchium kiri, kalau asalnya mengarah ke kanan, oksiput mengarah ke kanan. Kembalinya kepala ke posisi oblik ( restitusi) diikuti dengan lengkapnya rotasi luar ke posisi lintang, suatu gerakan yang sesuai dengan rotasi badan janin. Satu bahu di posterior dan yang satu lagi di anterior ( belakan symphysis pubis ) 7. Ekspulsi Setelah rotasi luar, bahu depan terlihat dibawah symphysis pubis dan perineum segera menjadi teregang oleh bahu belakang dan akhinya sisa bada bayi lainnya segera didorong keluar. Mekanisme Mekanisme kelahiran terbagi menjadi : I. Cervical Effacement and Dilatation - Dimulai saat cerviks dilatasi (membuka) dikarenakan adanya kontraksi uterus yang teratur, sering, makin lama dan kuat, serta semakin terasa nyeri. - Berakhir pada waktu cerviks sudah membuka sepenuhnya. Biasanya ditandai dengan pecahnya selaput ketuban secara spontan. - Terdapat beberapa fase : Fase Laten, mencapai 3 cm (sekitar 8 jam). Fase Aktif, dari 3 cm sampai lengkap sekitar 10-10,5 cm, dibagi menjadi : Akselerasi (2 jam), 3-4 cm.
51

Dilatasi maksimal (2 jam), 4-9 cm. Deselerasi (2 jam), 9-10 cm.

II. Expulsion of the Fetus Dimulai saat cerviks berdilatasi penuh, berakhir dengan

keluarnya fetus dari vagina. Terbagi atas : Engagement : masuknya diameter transversal dari kepala fetus ke dalam pelvic inlet (pintu atas panggul). Descent menurun (kepala) transverse : kepala fetus occiput keadaan

keluar, dalam

(melintang)

dikarenakan posisi tersebut merupakan diameter pelvis terlebar dilaluinya. Flexion fleksi, Secara : kepala fetus sehingga dagunya fungsional, yang dapat

akan menyentuh dadanya. memberikan struktur yang lebih kecil untuk melewati pelvis Internal Rotation : kepala berputar posisinya ke depan dan tidak sejajar

dengan badan

52

Extension dari

lengkungan sacrum

lubang

membuat ekstensi kepala fetus, untuk dapat keluar melaluinya External Rotation : bahu akan dengan kepala berputar orientasi kembali miring anterior pada

posterior, membuat posisi keadaan transverse Expulsion : keluarnya fetus tersebut dari vagina. Setelah bahu keluar, bagian tubuh lain akan mudah dikeluarkan. III. Separation and Expulsion of the Placenta Lepasnya plasentadari insersi dinding uterus, serta pengeluarn placenta dari cavum uteri. Perlekatan plasenta bersifat adhesi,sehingga pada saat kontraksi mudah terlepas dan berdarah. Terjadi 5-15 menit setelah bayi lahir. Labor augmentation and induction Proses persalinan ini yaitu menggunakan oxytocin untuk meningkatkan kontraksi pada uterus. Labor agumentasi adalah meningkatkan kontraksi spontan uterus dalam kondisi kontraksi uterus yang kurang akibat gangguan cervix dan turunnya fetus. Indikasi

Rupture membrane yang tidak diikuti kelahiran tidak spontan.


53

His yang tidak kuat.

Kontra indikasi

Disrupsi uterus akibat insisi/operasi. Placenta previa. Factor fetus:


o o

Macrosomia atau hydrocephalus. Malpresentasi.

Factor ibu: o Panggul sempit.


o o

Infeksi herpes genital aktif. Kanker cervix.

Labor induction adalah upaya menstimulasi kontraksi spontan utrus yang belum muncul untuk mempersiapkan kelahiran

INDIKASI Preeclampsia Post term gestation Kondisi uterus belum siap untuk kelahiran

KONTRA INDIKASI Disrupsi uterus akibat insisi/operasi


54

Placenta previa Factor fetus o Macrosomia atau hydrocephalus o Malpresentasi

Factor ibu o Panggul sempit o Infeksi herpes genital aktif o Kenker cervix

Partograph Partograf merupakan gambaran persalinan yang meliputi semua pencatatan yang berhubungan dengan penata laksanaannya. Hasil rekaman ini lebih efisien daripada catatan panjang dan memberikan gambaran piktogram terhadap hal-hal yang penting dari persalinan serta tindakan yang segera harus dilakukan terhadap perkembangan persalinan yang abnormal. Nilai suatu partograf meliputi : - Pencatatan yang jelas. - Urutan waktu yang jelas. - Diagnosis suatu kemajuan persalinan yang abnormal. - Memudahkan saat penggantian staf atau gilliran dinas. - Untuk pendidikan. - Untuk penelitian.

55

Bagian-bagian partograf : 1. Identitas. 2. Denyut jantung janin. 3. Servikograf. 4. Waktu. 5. Air ketuban. 6. Kontraksi per 10 menit. 7. Oksitosin. 8. Obat-obatan dan cairan intravena.
56

9. Nadi dan tekanan darah ibu. 10. Urin. 11. Temperatur ibu 12. Kala III.
Identitas Identitas meliputi : - Tanggal Hari pertama haid terakhir. - Gravida Taksiran parrtus. - Para Nomor register. - Abortus Pecah ketubaan janin. - Nama.

Denyut Jantung Janin. Denyut jantung janin dihitung dan dicatat setiap 30 menit lalu. Menghubungkan setiap titik (jumlah denyut jantung janin dihubungkan). Servikograf. Friedman membagi persalinan dalam 2 fase, yaitu : 1. Fase I (fase laten) Biasanya berlangsung selama 8-10 jam, dimulai dari awal persalinan sampai pembukaan serviks 3 cm. 2. Fase II (fase aktif) Fase ini dimulai dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan lengkap (10 cm). Pemeriksaan dalam vagina dilakukan saat pasien masuk rumah sakit,dilanjutkan setiap 4 jam untuk menilai pembukaan serviks. Pemeriksaanini dapat dilakukan lebih sering pada pasien yang persalinannya sudahberjalan lebih jauh, terutama pasien multipara. Pembukaan mulut rahim dicatat dengan tanda X. Bila pasien masuk rumah sakit dalam fase
57

aktif, tanda X diletakkan pada garis waspada sedangkan waktu masuknya pasien ditulis dibawah tanda X. Apabila pembukaan mulut rahim ketika pasien masuk rumah sakit dalam fase laten kemudian masuk kedalam fase aktif dalam jangka waktu kurang 8 jam maka tanda X dipindahkan ke garis waspada. Perpindahan ini digambarkan dengan garis putus-putus sampai pada garis waspada dan diberi tanda Tr. Untuk menentukan seberapa jauh bagian depan anak turun ke dalam rongga panggul, digunakan bidang HODGE (H) sebagai berikut : 1. HI : Sama dengan pintu atas panggul 2. HII : Sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simfisis pubis 3. HIII : Sejajar dengan H I melalui spina iskiadika 4. HIV : Sejajar dengan H I melalui ujung tulang koksigeus. Porsio dinilai dengan memperhatikan kekakuan, lunak, tebal, mendatar atau melepasnya porsio. Waktu. Waktu 0 dianggap pada saat pasien masuk rumah sakit bukan pada saat timbulnya persalinan. Air Ketuban. Air ketuban bisa : - Utuh (U) dalam inggris (I) - Jernih (J) dalam inggris (C) - Campur mekonium (M) - Kering (K) dalam inggris (A) Moulage (penyisipan tulang tengkorak janin) ditandai dengan :

0 : Tulang tengkorak terpisah dan sutura dapat teraba dengan mudah

58

+ : Tulang tengkorak saling berdekatan ++ : Tulang tengkorak tumpang tindih +++ : Tulang tengkorak tumpang tindih dengan nyata. Posisi kepala ditandai dengan memperhatikan letak dari ubun-ubun kecil. Kontraksi Uterus. Kontraksi uterus dihitung per 10 menit, terbagi atas : - Kurang 20 detik : Tanpa arsiran - 20-40 detik : Dengan arsiran - Lebih 40 detik : Dihitamkan Oksitosin. Hal yang diperhatikan : - Jumlah unit per 500 cc. - Jumlah tetesan per menit. Nadi & Tekanan Darah Ibu. Nadi diukur setiap 30 menit; tekanan darah diukur setiap jam atau lebih sering bila ada indikasi (edema, hipertensi). Urin. Yang diukur : - Volume. - Albumin. - Glukosa.

59