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Anorexia/bulimia.

Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular-Transformacional


Publicado en la revista n004 Autor: Dio Bleichmar, Emilce Revista Internacional de Psicoanlisis Aperturas Psicoanalticas, n. 4, 2000. Disponvel em http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000103&a=Anorexiabulimia-Un-intento-de-ordenamiento-desde-elenfoque-Modular-Transformacional

o o o o o

Delimitacin conceptual Sndrome y espeficidad causal Equilibracin del balance narcisista Control de la angustia El factor sexual Trastornos del apego Autonoma/dependencia

Correlacin entre sntoma y estructura psquica Relacin con la anorexia infantil? Relativismo del papel de la madre e importancia del ideal de gnero El cuerpo desvestido Fetichizacin de la delgadez: el cuerpo fragmentado La fantasmtica sexual y el sentimiento de vulnerabilidad corporal Histeria y anorexia/bulimia Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al cambio. El supery narcisista

Introduccin

La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los ltimos treinta aos y las dificultades para un tratamiento exitoso constituyen un reto para la comunidad profesional dedicada a su atencin.

Tanto psiquiatras como psicoanalistas han redoblado los intentos de comprensin y de intervencin a fin de dar una respuesta adecuada a lo que se considera una epidemia y un tipo de patologa caracterstico de la poca actual (Lucas, 1991). Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones sobre ciertos interrogantes en torno a este trastorno, a partir de los cuales pensamos que es posible trazar un balance del estado de la cuestin y proponer un ordenamiento terico-clnico. Se trata de una enfermedad psicosomtica, de un trastorno del comportamiento, de una distorsin de la imagen corporal o de una desregulacin del balance narcisista? El trastorno anorexia/bulimia que alcanza carcter epidmico en la actualidad tiene las mismas causas que aquellos casos que la psiquiatra viene documentando desde hace ms de un siglo y que la historia de la psiquiatra remonta al Corpus Hipocraticum?Tratndose de un sndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la estructura y dinmica del sntoma? La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un perodo de anorexia infantil? Se trata de un trastorno especfico del gnero femenino? Existe alguna semejanza entre las "epidemias" de histeria del siglo pasado y las de anorexia/bulimia de la actualidad? Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un cuestionamiento a las concepciones simplificantes que intentan una unificacin -ya sea de la psicognesis temprana, de la relacin madre-hija o de un trastorno en la discriminacin autoperceptiva de las sensaciones de hambre- que conduce a la creacin de una identidad psicopatolgica imaginaria como es "la" anorxica o "la" bulmica, en singular. La clnica muestra, por el contrario, una diversidad y singularidad de configuraciones subyacentes que tienen slo en comn la profunda vulnerabilidad narcisista del perodo de la pubertad y la adolescencia femenina, desbalance que encuentra una ilusin de reequilibracin en la fetichizacin de la delgadezque la cultura le ofrece. Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicadan por medio de concepciones reduccionistas como la regresin a etapas preedpicas o la reactivacin edpica, y/o los procesos de separacin/individuacin incompletos durante la infancia, sin poner de relieve la complejidad y alcance de la problemtica indita que la adolescencia inaugura, con especial particularidad en la poca actual. Los riesgos para la autoconservacin que la puesta en acto de la sexualidad tienen para la integridad corporal de la mujer ante los imperativos de la sexualidad precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las motivaciones sexuales y las de autoconservacin; los riesgos de prdida precoz y masiva de los vnculos de apego -necesarios de transformacin pero imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital- por las motivaciones crecientes de afirmacin narcisista en torno a la androginia o masculinizacin normalizada de la identidad femenina; conflictos intrasistmicos entre deseos narcisistas de excelencia en metas y ambiciones del self e imperativos de perfeccionismo de los ideales de la imagen corporal y la belleza fsica. Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -prdida de las referencias de apego primarias, retos de la sexualidad, colapsos del Yo ideal-, siempre le es posible a una adolescente mujer apelar al recurso delperfeccionismo corporal a travs de la bsqueda y mantenimieno de la delgadez como defensa narcisista universal de compensacin ofrecida por los valores de la cultura actual. Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el cuerpo, pero en este caso no sin materia sino con efectos desestructurantes y destructivos para la personalidad y la vida de la paciente, lo que hace necesario un primer recorrido por los aspectos epidemiolgicos y psiquitricos, para despus adentrarnos en el examen de sus componentes estructurales/dinmicos que son aquellos que nos permitirn comprender y encarar formas de tratamiento que tengan especificidad para cada caso. Los temas a desarrollar sern los siguientes: delimitacin conceptual de la anorexia/bulimia; la epidemia actual; sndrome y especificidad causal; correlacin entre el sntoma y la estructura intrapsquica; valor de los antecedentes de la anorexia infantil; concepciones sobre el papel causal de la madre; la imagen del cuerpo y la pubertad femenina; tratamiento del sntoma de anorexia/bulimia y de la adolescente mujer.
Delimitacin conceptual de la anorexia/bulimia

Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitacin conceptual del cuadro: enfermedad psicosomtica (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961; Sperling, en Wilson, 1983; Strauss, 1987), trastorno del comportamiento alimentario (DSM-IV), patologa del peso o fobia al peso (Crisp, 1970; Kalucy, 1977; Hall, 1986), desregulacin del balance narcisista (Jeammet, 1991), se refieren a distintos niveles de anlisis del cuadro: 1.- La motivacin que desencadena el trastorno: la configuracin motivacional que instituye la bsqueda de la delgadez para la estabilizacin del balance narcisista del Self, que al constituirse en motivacin dominante sobre los otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce efectos adversos sobre la personalidad. 2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la prdida de peso vmitos autoprovocados, laxantes, diurticos- que generan una dinmica de autocentramiento, rituales y aislamiento. 3.- Los sntomas: la prdida de peso, la alteracin del juicio sobre la imagen corporal, la desnutricin a la que conduce tal prdida como responsables de la afectacin corporal y del riesgo de muerte. De manera que las diversas caracterizaciones fenomnicas vigentes sobre la anorexia/bulimia aparecen como recortes de componentes -todos presentes- en el cuadro: un nivel de causacin, de procedimientos y de consecuencias que constituyen el trastorno en s mismo. Pero si bien se hallan todos comprendidos, no parece vlido, en rigor, erigir a uno de ellos como el que se hace cargo de la titularidad del trastorno y concebir a la anorexia/bulimia como una enfermedad psicosomtica porque exista amenorrea o hipotermia. As como tampoco centrar el tratamiento en modificar los hbitos alimenticios sin tener en cuenta el profundo desbalance nacisista que sostiene a dichos a hbitos. Esto no quiere decir que durante el tratamiento se desatienda la necesidad de un ingreso hospitalario si hay riesgo de muerte, o las consecuencias restitutivas del estado de salud fsica ante la ganancia del peso perdido, pero s clarificar en el encadenamiento de factores cules son las causas y cules las consecuencias.

Cul es la causa y cul es la consecuencia? La psique como causa Si consideramos el trastorno como una enfermedad psicosomtica se trata de algo del orden psquico que afecta al cuerpo, comprometiendo algn rgano de manera que se altera su fisiologa normal. Pero lo central del concepto de enfermedad psicosomtica es que aquello del orden psquico que est sucediendo es, o desconocido por el sujeto o tan inespecfico como el estrs o la angustia y que, a su vez, no se detecta causa orgnica que justifique la dolencia, la cual al considerrsela indeterminada, y en virtud de una comprobacin emprica y estadstica, se sospecha su relacin con lo psquico. Por otra parte, quien sufre de lcera duodenal o hipertensin, acude a la consulta mdica buscando soluciones. Nada de esto ocurre en la anorexia/bulimia y en caso de que hagan su aparicin la amenorrea o la hipotermia la sujeto en cuestin sabe muy bien que lo que quiere es no engordar y si esas son las consecuencias asociadas no parecen preocuparla. De manera que si bien la nutricin se halla tan afectada, sta es una consecuencia directa, clara, de una frrea determinacin psquica que se mantiene durante gran parte del transcurso del trastorno como factor determinante. Si el lavado compulsivo de manos de un trastorno obsesivocompulsivo genera una seria afectacin dermatolgica, o insomnio por la ideacin recurrente, estos sntomas fsicos no justifican su concepcin como dolencia psicosomtica. Nos parece ms pertinente, entonces, delimitar conceptualmente a la anorexia/bulimia como en sus inicios lo hicieron Lasgue (neurosis histrica, 1884) y Gull (anorexia nervosa, 1874), como una enfermedad mental. Es decir, rescatar la vinculacin de la anorexia/bulimia con los trastornos de la feminidad, as como su fuerte estatuto psquico. El cuerpo como causa

Es habitual en la clnica de estos trastornos la hiperconcentracin, tanto ideativa como del discurso, en temas vinculados al peso -ganado o perdido-, la excesiva preocupacin en las caloras que contienen los alimentos, en el tipo de comida ingerida, en la variacin del estado de nimo en relacin a la ingesta, as como la facilidad para sentirse irritadas y disfricas. A estas caractersticas del cuadro la literatura psicoanaltica las ha denominado de diversas maneras: vaco mental, reduccin imaginaria, dficit de la capacidad de fantasmatizacin, dificultad para asociar, la casi imposibilidad de recordar ( Kestemberg, 1976), y se le ha atribuido un carcter causal. A mayor pobreza de contenidos mentales, mayor derivacin hacia el cuerpo de los conflictos. Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de ndole psicosomtica estos rasgos no son sino la expresin de un defecto constitucional en la capacidad de formular las fantasas, cuadro denominado alexitimia por Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en pacientes que padeciendo enfermedades orgnicas presentan dificultades para expresar emociones. Lo consideraron, en principio, un defecto de origen neurolgico que ocasionara dificultades en la simbolizacin y una mayor tendencia a resolver las situaciones de tensin a travs del cuerpo, y as es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de Zukerfeld, 1996). Marty y col (1992) tambin utilizan esta idea como una pieza clave en su concepcin sobre las enfermedades psicosomticas: fallas en la constitucin del aparato psquico, una debilidad del preconsciente que al no proveer el enlace representacional impedira la tramitacin del afecto por va psquica. El registro de las sensaciones corporales se hallara alterado por condiciones que pueden variar entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por la madre con una imposibilidad de reconocimiento de los lmites corporales propios y ajenos, base de frecuentes expresiones tales como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2) un cuerpo deficientemente libidinizado, no semantizado que se expresa a travs de frases como " estoy vaca, no llego al fondo, no conozco mi lmite". Hilde Bruch fue la primera en llamar la atencin sobre los defectos en la autopercepcin y autorregulacin de las sensaciones de hambre en los tratornos de la alimentacin, lo que en la actualidad constituye una de las subescalas del Cuestionario de Trastornos de la Alimentacin (EDI, Garner, Olmstead y Polivy, 1983), denominada: "conciencia intraceptiva", que evala el grado de confianza para reconocer e identificar con precisin las propias emociones y las sensaciones de hambre y saciedad. En su artculo titulado Hunger and Instinct (1969) Bruch se esforz en demostrar que la autopercepcin del hambre no es completamente innata, que el infante debe experimentar repetida y constantemente una secuencia de sucesos: la emisin de seales, su reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la sensacin de alivio final. Remarcaba que lo que no se halla garantizado por el instinto es la regulacin postnatal. Se adelantaba unas dcadas a las actuales propuestas sobre la importancia de las respuestas confirmadoras, reforzadoras o inhibidoras, de los componentes innatos por parte de las figuras de apego para el desarrollo adecuado de la autopercepcin y autoefectividad. No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la regulacin de la capacidad discriminadora del infante entre sensaciones corporales y estados emocionales, pero es necesario tener en cuenta que esta perturbacin -en caso que hubiese un defecto en la madredebiera de afectar a infantes de ambos sexos, como efectivamente se observa en los casos de anorexia infantil, lo cual crea serias reservas para sostener su fundamento en las anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el trabajo de 1969 Bruch incluye la obesidad como trastorno de la alimentacin y, efectivamente, la continuidad entre la obesidad infantil y la adulta, as como su distribucin ms pareja en los dos sexos permite tener en cuenta para los defectos de la conciencia intraceptiva un fundamento de indiscriminacin temprana. Pero si bien la obesidad se incluye entre los trastornos del comportamiento alimenario, son muchos los factores que los diferencian. Ante este impasse en la determinacin causal de la obsesin de estas pacientes sobre contenidos mentales en torno a la comida otros autores consideran (Casper y col., 1977; Garfinkel & Kaplan, 1985) que se trata deefectos directos de la hambruna como ha quedado demostrado en los estudios de Keys y col. (1950), en la Universidad de Minnesotta con 38 varones normales voluntarios. Durante 3 meses se les observaron sus pautas habituales de comida y en los 6 meses siguientes se redujo la ingesta a la mitad, perdiendo aproximadamente el 25% del peso original. La restriccin de la dieta produjo una serie de cambios que reproducan los observados en las anorexias: hablaban slo de la comida, perdan gran parte del inters por otros asuntos y actividades, estaban

inquietos e irritables y era muy difcil mantener un dilogo con ellos. Al finalizar la experiencia, un elevado porcentaje demor entre 8 meses a un ao en recobrar su vida normal y un 3% continu con la restriccin alimentaria. A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen fsicamente con buen estado de salud pueden presentar correlatos psicolgicos y fsicos de la semihambruna, como estados depresivos, irritabilidad y tendencias obsesivas. De manera que gran parte de los sntomas psquicos como -por ejemplo: la tendencia obsesiva en torno a temas vinculados con la alimentacin, los estados distmicos, la irritabilidad, el aislamiento social y el vaciamiento mental- los tenemos que correlacionar muy estrechamente con los efectos de un estado de gran desequilibrio metablico que la mente trata de regular. Es decir, que si bien el sntoma es por lo general ego-sintnico, y las pacientes anorxicas/bulmias son reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta, los efectos del cuerpo en riesgo despiertan los sistemas de alarma psquicos como lo pone en evidencia la experiencia de los varones que no tenan otra motivacin para la privacin de alimentos que participar en un experimento humano. El continuo de la anorexia/bulimia Aunque se han adoptado criterios clnicos especficos para el diagnstico de pacientes con trastornos alimenticios (DSM-IV), los sntomas, frecuentemente, se presentan como un continuo entre aquellos de la anorexia nervosa y los de la bulimia nervosa. Pacientes con anorexia pueden alternar entre perodos restrictivos y bulmicos en diferentes etapas de su evolucin. Y entre el tipo bulmico de anorexia nervosa estn las que se purgan o vomitan despus de un atracn y las que slo vomitan o se purgan sin atracn. Preocupacin por el peso y una sobrevaloracin de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la anorexia, as como en la bulimia, y la mayora de las pacientes presentan una combinacin de comportamientos bulmicos y anorxicos (Practice Guideline, Am J Psychiatry, 2000).
La anorexia/bulimia y la epidemia actual

El conocimiento de esta afeccin es muy antiguo y hay referencias de la anorexia en Hipcrates, Galeno y de la bulimia en el Talmud, as como tambin sobre las prcticas de Teresa de Avila con una rama de olivo para inducirse el vmito (Blinder, 1992; Reda, 1997). En el siglo pasado, ya contamos con las publicaciones de Lasgue (1873) Gull en el British Medical Journal (1874), y con fotografas de la seorita K.R en Lancet (Las Notas Clnicas, 1888). Posteriormente, encontramos en la literatura psiquitrica y psicoanaltica casos que han sentado las bases de las propuestas explicativas sobre el trastorno, pero siempre se trataron de casos aislados. Es recin a fines de la dcada de los 60, y principalmente, a partir de los 70 que se empieza a dar un incremento considerable de la incidencia y se comienza a hablar de epidemia Qu observamos como diferencia, adems del nmero, entre las anorexias/bulimias del pasado y las actuales? Que las adolescentes que presentan una severa patologa asociada son las menos, que la mayora de ellas padecen el sntoma en forma ms o menos aislada y que es sobre esta ltima poblacin -ya sea las que figuran en alguna estadstica por tratarse de consultantes en clnicas u hospitales, o las que forman el grueso de las estadsticas ocultas de las consultas privadassobre las que se basa la idea de una epidemia en tiempo presente de anorexia/bulimia. El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 -uno de los casos psiquitricos descrito con ms detalle y que ms comentarios ha merecido. Se trataba de una anorxica purgativa, con evolucin a la bulimia y sntomas de gran aparatosidad que termin suicidndose; fue diagnosticada como histeria por un primer analista, de simple melancola por Kraepelin, esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, una constitucin psicoptica de desarrollo progresivo por otro psiquiatra, y algo endgeno endocrino parecido a una psicsis endgena por Zutt (Chinchilla, 1994; Ruiz Lzaro, 1999). Si comparamos el caso de Ellen West con los datos aportados por un trabajo reciente de Goldner y col. (1999), de evaluacin dimensional de 136 casos -abarcando el abanico completo de trastornos de la alimentacin- que describen tres agrupamientos: 18.4% con altos puntajes en rasgos psicopticos, neurticos e impulsivos, diagnosticados como trastornos borderlines; 49.3% con algunos rasgos compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de personalidades que no se diferencian de otras consideradas como normales por el grupo control. Nos encontramos ante el

hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patologa severa asociada mantendra la presencia del trastorno anorxico/bulmico en una proporcin aproximada a cmo vena apareciendo hasta el presente. El resto tendra que ver con nuevos factores que agregan an ms interrogantes a un trastorno que contina catalogndose de enigmtico. Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos de anorexia/bulimia o que cubren todos los criterios diagnsticos -0.5 a 1%- frente al mayor nmero de los cuadros parciales o incompletos -3 al 5% - (Walters y Kendler, 1995; Bunnell y col. 1990). De manera que el imperativo de la delgadez puede ser considerado como el factor que diferencia a las anorxicas/bulmicas actuales de las del pasado, lo que conduce al planteamiento sobre la diversidad de configuraciones motivacionales que pueden desencadenar el sntoma
Sndrome y especificidad causal

Ante los datos clnicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros -neurticos, psicticos y borderlines en los cuales la anorexia/bulimia puede estar presente- son muchos los autores que consideran la anorexia/bulimia como un sndrome. Las diversas causas suelen dividirse entre las de rden individual, familiar y culturales (Risen, 1982; Selvini Palazzoli, 1999). Tratndose de un sndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la estructura y de la dinmica del sntoma? 1.- Formas de equilibracin del balance narcisista por medio del patrn esttico de belleza actual Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso. En estos casos, que son la mayora de los que se presentan en la actualidad, la motivacin prevalente es la ganancia narcisista que se espera obtener mejorando la silueta. El grueso de la literatura actual explica la prevalencia de 10 a 1 de este trastorno en las mujeres a partir de la cultura de la delgadez imperante (Garner y col., 1983) Todas buscan un estado de bienestar psquico por medio del reconocimiento interpersonal de la belleza de sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que parece ser, bsicamente, un equivalente. Si bien el objetivo las unifica la condicin psicolgica de la cual parten puede variar en un amplio rango. En la clnica, encontramos desde la jovencita que imita a sus compaeras en el colegio que hacen dieta y que la mueve exclusivamente un afn perfeccionista, ya que forma parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia de nia modelo, con excelente expediente acadmico, guapa y sociable, un poco "rellenita"; la adolescente que no sintindose muy favorecida fsicamente espera que la delgadez le otorgue los atributos necesarios para acceder al otro sexo; hasta las que fracasando en varios mbitos encuentran en la empresa de la dieta una compensacin ilusoria para su malestar general. De manera que la motivacin que impulsa la conducta restrictiva se desencadena a partir de una neta predominancia del sistema narcisista vinculado a un atributo corporal que funciona tanto como a) un estereotipo de gnero que garantiza una especularizacin narcisizante; b) como una cualificacin imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos, acrbatas, escaladores (Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987). 2.- Otra forma de control de la angustia Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los trastornos obsesivo-compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su alta comorbilidad y prevalencia en el ciclo vital (Fahy, 1993; Kasvikis, 1986; Rubenstein, 1992). Algunos autores como Noshirvani y col. (1991), sostienen un factor de gnero divergente que explicara la alta incidencia de la anorexia/bulimia en mujeres. Coincidimos con estos autores en la importancia del factor gnero en la tematizacin particular que adquieren los mecanismos de control sobre temas gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos sistemas motivacionales que adquiere una temtica determinada para cada sujeto en particular la que selecciona el sistema de control para su vigilancia, en este caso, el narcisismo reducido a la capacidad para el control de la imagen del cuerpo. Doble determinacin por tanto: por un lado, una funcin bsica defensiva de

disminucin de la angustia que es sentida como incontrolable y, por el otro, realizacin de deseos del sistema motivacional narcisista. En la anorexia/bulimia las angustias de las cuales la obsesivizacin del sntoma protege pueden ser mltiples, mientras que el control del peso se convierte en el elemento que le da forma concreta universal en el nivel manifesto a esa diversidad subyacente. 3.- Sntoma producto de un conflicto a.- Conflictos edpicos Que generan pnico y rechazo a la sexualidad b.- Abuso sexual Las revisiones de la investigacin sobre abuso sexual muestran una potencial relacin con los cuadros de anorexia/bulimia, a predominio de los sntomas bulmicos (Baldo, 1996; Connors, 1993; Everill, 1995; Eyre, 1991; Martnez Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996; Wiederman, 1998). La afectacin corporal obedecera a una modalidad de resolucin sintomal y defensiva ante el descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y que puede significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibicin de la sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el objeto de desaparecer como objeto del deseo sexual del otro. 4.-Sntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vnculo de apego Dificultades en la tramitacin adolescente del vnculo de apego, ya sea por el slo hecho del cambio de situacin vital, que correspondera a un tipo de crisis adolescente (Selvini Palazzoli las incluye en una tipologa de personalidad previa dependiente, 1999, p. 196), o por cambios de residencia por motivo de estudio o trabajo. Estos casos suelen ser de buen pronstico, con cuadros clnicos parciales o incompletos, a los que se tiende a llamar "reacciones anorxicas" (O'Kearney, 1996). 5.- Sntoma dentro de una patologa mayor Estados depresivos se consideran tanto condicin predisponente, asociada o consecuencia de un cuadro de anorexia/bulimia (Casper, 1998; Cabetas Hernndez, 1998), ya que sus manifestaciones son muy similares: trastornos del sueo, retraccin social, disminucin del deseo sexual y falta de placer en las actividades, irritabilidad, disminucin del apetito. As tambin en algunos casos de trastornos de angustia con crisis de pnico severos se presentan sntomas de restriccin alimentaria asociados, como tambin en trastornos borderline de mediana gravedad con grados importantes de ansiedad e impulsividad. Perodos de restriccin alimentaria en cuadros de psicosis esquizofrnica tambin se hallan descriptos.

Factores de cronicidad Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crnica por dcadas con recurrentes ingresos hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de importantes factores de mantenimiento del trastorno tanto de orden biolgico como psicolgico. El cambio de los patrones nutricionales persiste a pesar de la normalizacin de la ingesta como qued comprobado en los trabajos de Keys en 1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su vez, aunque la motivacin inicial no haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro encuentra un soporte de mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad femenina actual: un cuerpo delgado con aspecto adolescente que aporta una fuerte ganancia narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de alcanzar y mantener un estado fsico que la mayora de las mujeres aspiran les otorga una autovaloracin que sostiene el balance intrapsquico.
Correlacin entre sntoma y estructura intrapsquica

Existe entonces alguna estructura psquica estable y especfica de la anorexia/bulimia o debemos considerar su posicin como transnosogrfica y transestructural (Jeammet, 1985), o

subdividir el cuadro en subtipos de psicopatologa o caracterologa subyacente (Johnson&Connors, 1988; Swift&Stern, 1982; Selvini Palazzoli, 1999)? Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991) al considerar que es posible aplicar en este caso el conocimiento adquirido para las adicciones: "Cualquier estructura mental puede conducir a comportamientos adictivos (visibles o latentes) en ciertas condiciones afectivas o relacionales" (p. 84). Podramos parafrasear la afirmacin sosteniendo que cualquier estado afectivo o relacional puede conducir a una mujer o a un hombre que haga de su apariencia fsica el soporte privilegiado de su narcisismo a un comportamiento anorxico/bulimico. De manera que el nico ncleo duro o condicin indispensable y presente para la produccin del sntoma es la dimensin de la experiencia que sostiene el narcisismo del sujeto: si es el cuerpo y su apariencia, la va de entrada al trastorno est asegurada. Los estudios demuestran que los varones que sufren el sntoma de anorexia/bulimia en su mayora son homosexuales o con problemticas serias en torno a la identidad masculina (Carlat, y col., 1997; Ruiz Lzaro, 1999), datos con los que coincidimos en nuestro estudio sobre 153 adolescentes varones de la provincia de Valencia ( Martnez Benlloch y col.,1999). No obstante la simplicidad del planteamiento, ste genera dificultades para su estatuto terico en el psicoanlisis, ya que se trata entonces de una maniobra defensiva y no un mecanismo de defensa intrapsquico e inconsciente. Una maniobra que tiene el poder de modificar la identidad ya que la superficie del cuerpo contribuye en un porcentaje considerable a la organizacin de la personalidad, sobre todo en las mujeres. Bleichmar, H. (1997) plantea la necesidad de diferenciar los mecanismos de defensa ocultamiento a la conciencia- de defensas en el inconsciente, entre un inconsciente depsito de lo rechazado -el contenido de lo reprimido- y un inconsciente productivo, creativo. Cuando se contrarrestra una fantasa persecutoria por medio de la identificacin a un personaje heroico omnipotente que lo hace ilusoriamente invulnerable, este procedimiento no es un mero ocultamiento a la conciencia de un temor sino que genera actitudes, actividades acordes con su nueva identidad, una modificacin autoplstica producto de la asuncin defensiva de una identidad inconsciente (p. 346). El cuerpo delgadamente bello es una oferta fcil al alcance de cualquier chica de nuestra cultura actual para erigirse en una organizaccin defensiva compensatoria. Frente al displacer inconsciente de cualquier tipo de experiencias se pueden activar patrones de conducta que producen placer inmediato. Lo ms enigmtico para un observador exterior es cul es el placer que encierra someterse a tamaa privacin, y se esgrimen hiptesis de todo tipo: placer masoquista, erotizacin del hambre, (Kestemberg, 1976, p. 187); placer flico en el cuerpo erecto y delgado, orgasmo oral (Kestemberg, 1976, p. 159); Hogan sostiene que basta observar a una anorxica en la mesa para comprobar su sadismo oral: Lentamente corta la comida en partculas diminutas, ordenndolas en el plato de mayor a menor. Cada porcin es disecada y convertida en hilos, que son aplastados, exprimido, mascados, y finalmente tragados con un gesto de disgusto. Una comida puede tomar una hora, durante la cual cada porcin es mutilada. La agresin se enraiza en la oralidad. La anorxica no ha desarrollado un supery que le provea una gua para transformar la agresin oral (en Wilson, 1983, p. 135). Tratndose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el nico placer posible, aunque escondido, que le atribuyen ciertas corrientes pareciera ser el sexual y no un narcisismo vigoroso que las lleva a niveles de ascetismo, renuncia y desactivacin de deseos y necesidades rayanos en lo imposible. Esto es la regla en alpinistas y escaladores que se someten a estados de privacin, sufrimiento fsico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo narcisista poco habituales para el resto de los humanos, pero que a nadie se le ocurre argumentar que estas conductas son expresin del orgasmo de la nieve.
La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un perodo de anorexia infantil?

Existe un nmero considerable de autores en la literatura psicoanaltica que sostienen el planteamiento de la anorexia infantil como antecedente del trastono que comienza en la adolescencia. Un severo trastorno alimenticio temprano, bsicamente por dificultades en la relacin

con la madre que sentara las bases para su eclosin en la adolescencia, perodo de reactivacin del conflicto. En sntesis, se trata de una hiptesis sobre la resolucin en falso de una etapa evolutiva. La fenomenologa peditrica y psiquitrica sita un cuadro de rechazo a la alimentacin en los infantes que se observa a partir de los 6 meses, con un pico alrededor de los 9 meses al ao de edad, y que suele extenderse hasta los 3 aos o durante la primera infancia. Debe diferenciarse de las serias dificultades de alimentacin en bebs que sufren de privacin materna temprana como es en el caso de madres deprimidas (Kreisler, 1998). Trastorno evolutivo de inicio precoz Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atencin sobre los aspectos evolutivos y postul una lnea de desarrollo desde el lactante a la alimentacin racional. Esta postura se contina en los trabajos de Chatoor y col.(1984;1985); Chatoor y Egan, (1987); Chatoor, (1989), autores que explican el trastorno en base a la teora del proceso de separacin-individuacin de Mahler. Se considera un trastorno evolutivo de una condicin intrapsquica del nio como ha sido entendido el desarrollo de la libido. En este caso, es la necesidad intrapsquica del infante de conseguir una creciente diferenciacin de sus representanciones fusionadas de las de la madre durante un perodo anterior, el perodo considerado de "simbiosis normal". De manera que se interpretan las conductas maternas de control e imposicin sobre la voluntad del nio como maniobras que le impiden al infante diferenciarse normalmente, teniendo ste que recurrir al oposicionismo como una forma extrema y sintomal de diferenciacin. Qu podramos conservar del planteamiento sobre el carcter evolutivo de la anorexia infantil? No los conceptos de la constitucin de la subjetividad provenientes de la teora de Margareth Mahler, tan ampliamente difundida y utilizada, pero crecientemente revisada en la actualidad (Lyons-Ruth, 1991; Beebe, 1986) sino el dato cronolgico de su aparicin, por lo general, entre los 6 meses y los 3 aos, con una frecuencia mxima alrededor de los 9 meses. En esta fase del desarrollo humano tiene lugar un cambio subjetivo fundamental que es la capacidad que adquiere el infante para el reconocimiento del otro y de s mismo como seres provistos de subjetividad (Trevarthen, 1978; Stern, 1985). Los indicadores clnicos del Self subjetivo son las mltiples conductas del infante de buscar compartir un foco de atencin y de percibir inters y deseo en actividades no nutricias, con la figura de apego. En este perodo el infante desarrolla una creciente competencia para captar la intencionalidad de los movimientos de la madre, los deseos que la mueven en torno al infante, as como para incrementar su percepcin de sus propios deseos. El infante comienza a tener su propia voluntad, a partir del reconocimiento de sus propios deseos. De manera que si en este perodo la voluntad de ser atendido en sus deseos se desconoce -no existe por parte del adulto un reconocimiento de la diferencia entre su deseo de alimentarlo y el deseo del nio de jugar con su emergente deseo- efectivamente, se produce un desencuentro caracterizado por la afirmacin forzada del infante a travs de conductas de oposicionismo. En el infante predomina la motivacin en la propia asertividad, en la afirmacin del s mismo, sobre las de apego o del hambre. Es al infante mismo que le deja indiferente la comida, le es ms importante ser reconocido que alimentarse (Trevarthen y Hubley, 1978). Se ha afirmado que esta dinmica conduce a una indiferenciacin somatopsquica en el beb porque la madre al interpretar prevalentemente toda iniciativa del beb en trminos de hambre y convirtindose la comida en una batalla de voluntades contrarias, el infante no sabe diferenciar su hambre de sus necesidades emocionales. Bruch (1969), propuso que gratificando experiencias tempranas por medio de la alimentacin se implantaba en la nia un sentido de confianza, tanto sobre la discriminacin de sus sensaciones interoceptivas de hambre como de otros deseos. Si la madre alimenta cuando tendra que calmar o hacer dormir, la nia desarrollara una falta de certeza sobre su capacidad para discriminar estados internos y dificultades en el contacto con la madre y en obtener sus cuidados. Razonamiento que descansa en la concepcin sobre la oralidad como la base de toda la evolucin, y en el supuesto que el sentimiento de confianza es una dimensin psquica lineal, lo que conduce a afirmaciones del tipo "la anorxica no confa en ella ni en el resto del mundo" (Gordon, 1989; p. 32) La propuesta de Bruch, as como la teora de Mahler descansan sobre el paradigma del desarrollo vigente en esa poca, la indiferenciacion perceptiva y, por ende, psquica como una etapa normal del desarrollo, cuando, como sabemos en la actualidad, las constantes perceptivas primarias

permiten al beb y al infante una clara discriminacin del afuera (Ekman,1971; Meltzoff y Borton, 1979; Meltzoff, 1981). El nio quiere dominar o, ms bien, es un intento de regulacin intersubjetiva? Ms que indicadores de un proceso de confusin o indiferenciacin un hallazgo llamativo de los infantes con anorexia infantil es su frrea voluntad: son persistentes y frecuentemente enrgicos o provocativos al expresar lo que quieren. Parecen observar y estudiar a sus madres cuidadosamente y anticipar las reacciones y desplegar una actitud de "a que no te atreves, mam". Un deseo que se mantiene en ser reconocido, en producir efectos en la figura de apego. " Cunta voluntad en un ser tan pequeo...todava lactante negndose a mamar era ms fuerte que yo y me derrotaba", " esta admiracin va acompaada de irritacin y siempre de inquietud y culpabilidad", agregan Kestemberg y col. (1976, p127). Esta frrea voluntad se ha interpretado como un esfuerzo por mantener el control y la autonoma, y como oposicionismo en los adultos que tienen dificultades para el establecimiento de relaciones recprocas. Si bien la conducta puede parecer fenomnicamente como oposicionista, se trata ms bien de expresiones del s mismo; como tampoco se trata de un deseo del nio de separarse de la madre sino de demandas para que comparta sus deseos de voluntad propia. El infante se encuentra con una falta de reconocimiento a su self emergente que inaugura el descubrimiento de la subjetividad de los otros y asiste a la experiencia de "ser deseante". A su vez, si la reaccin del adulto es de irritacin y enfado, no se trata entonces de un proceso de especularizacin de la actitud del adulto por parte del infante, junto con una circulacin de mensajes en los que el nio lee en el rostro de la madre "que se habr creido ste que se atreve a no querer mi comida", ms que de oposicionismo unilateral? Por otra parte, si en el adulto se desencadena tamaa tormenta emocional el beb puede sentirse rechazado y asustado. Si en otros momentos, la madre sintindose culpable de la interaccin recompensa al infante pero vuelve a ponerse irritada, ansiosa y enfadada en el momento de la comida, el infante tambin se condiciona a lo mismo y la ingestin pasa a estar regulada por necesidades emocionales en lugar de estarlo por el hambre. Por otra parte es de conocimiento general que el rechazo es selectivo y si el infante es alimentado por otra persona suele comer. Trastorno interactivo en la relacin madre/hijo Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la dada madre-hijo en 42 nios con anorexia y 30 nios normales poniendo de relieve las caractersticas de la disfuncin de la relacin. Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecan claramente de intercambio recproco comparadas con el grupo de control, parecan ms autodirigidas y controladoras, tal como evidenciaba la desatencin a las seales del infante, o el caso omiso que hacan a dichas seales. Madres e infantes parecan estar descompasados entre s durante las interacciones, adems, el afecto negativo de enfado, frustracin y tristeza por parte de las madres era captado por parte del infante. A pesar de la carencia de empata de capacidades para leer y responder a las claves que les proporcionaban los infantes, no obstante, eran madres con deseos de ser buenas madres y con altas expectativas hacia ellas mismas. Muy angustiadas ante el comportamiento oposicionista del infante, se sentan muy inseguras para cambiar estas conductas, incmodas con sus sentimientos negativos, tendiendo a erigir defensas ante su emergencia directa. Muy pocas admitan tener sentimientos de enfado y frustracin intensos que las llevaban a la prdida del control y, a veces, hasta a hacerle dao al beb. Los sentimientos de culpa posteriores las conducan a incrementar los esfuerzos por ser "buenas madres" y poner lmites a las demandas y conductas provocativas de los hijos. Ocasionalmente el enfado creciente las paralizaba, o las llevaba a alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las suman en un estado depresivo por ser "muy malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el ciclo, compensando al infante y siendo extremadamente amorosas e indulgentes. Se convertan en base a esta dinmica en madres inconsistentes y extremas en sus respuestas, que terminaban gobernadas por sus propios estados de nimo y no por las seales que emitan los infantes. Incapacidad para negociar la autonoma/dependencia

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Un grupo se mostraba ms cmoda con la autonoma del infante durante el juego, pero haban desarrollado "un punto dbil" en torno a la alimentacin. Inseguras en su rol maternal medan su nivel de competencia de acuerdo al buen comportamiento durante la alimentacin del infante. La ansiedad les impeda interpretar correctamente las seales. Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres, recordaban sus propias batallas por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o bien, se trataba de informacin recibida a travs del relato oral de sus propias madres. Queran ser mejores madres de lo que haban sido las suyas, pero sus propios conflictos con la autonoma y el control en las relaciones con sus madres se reactivaban cuando sus infantes entraban en el perodo asertivo. La mayora de las madres informaban acerca de un perodo dichoso en la relacin con sus infantes en los primeros 6 meses de vida, cuando stos eran ms dependientes, sumisos y pasivos. Ante la emergencia de habilidades cognitivas y mayores competencias motrices que permitan a los infantes tener deseos y voluntades propias, las madres no parecan preparadas para negociar una mayor autonoma con sus infantes. No queran ser las madres speras, punitivas que ellas haban sentido que haban sido las suyas, pero carecan de la experiencia emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la cuchara, el plato, o la comida con la mano, ellas tenan que alimentarles y llevarles la comida a la boca, asumiendo que eran ms efectivas para alimentarlos. Cuando el infante se negaba a abrir la boca, o lloraba, o arqueaba la espalda en seal de protesta, se sentan rechazadas y frustradas y redoblaban la ofensiva en lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se encontraban envueltos en la misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las dificultades de alimentacin al nio, o, en la mayora de los casos estaban fsica y emocionalmente ausentes de la situacin. Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la adolescente? Cmo entender el componente oral? Por qu si el conflicto alrededor de la alimentacin del lactante lo tienen las madres con los varones y las nias, la anorexia en la adolescencia es ms frecuente en las mujeres? La propuesta del origen temprano de la anorexia nerviosa basado en la indiferenciacin somatopsquica tropieza con otras serias objeciones: cmo sera posible que las madres tuvieran ese problema slo con las hijas mujeres y que sta falta de discriminacin no afectara en forma estable y permanente durante toda la infancia y esa frecuencia no se conservara en la adolescencia? Adems, la clnica infantil muestra que muchos infantes varones sufren de anorexia infantil. A su vez, el carcter rebelde, oposicionista y de frrea voluntad del infante anorxico est en contradiccin con el perfil de nia ejemplar que relatan los padres de las anorxicas hasta el momento de la aparicin del sntoma en la adolescencia. Cuando parecen haber sido nias con una sensibilidad especial para observar y anticipar las respuestas parentales y una gran capacidad para acomodar su propia conducta en consecuencia. Necesitaramos estudios por sexo para poder establecer si son las nias las que padecen ya en la temprana infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre los varones, para otorgar fundamento a esta hiptesis tan ampliamente sostenida (Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974; Escriv, 1999). Por otra parte la consideracin de la anorexia/bulimia como un trastorno oral tambin merece muchas reservas. Sandler y Dare (1970) en The Psychoanalytic Concept of Orality, hacen un claro y consistente planteamiento sobre la psicopatologa incluida en los trastornos psicosomticos que comprometen la boca o la ingesta, sosteniendo que no es posible concluir que estos elementos provienen de la perturbacin psicopatolgica del erotismo oral, simplemente porque la boca est incluida. En el apartado sobre el erotismo oral y el rol de la boca en la sexualidad y el erotismo del adulto, el tratamiento del tema parte de la afirmacin de Freud sobre el hecho que las actividades de la boca pueden no ser una simple persistencia de la succin o del morder infantil en la sexualidad adulta. En relacin al felatio puede tanto considerarse un desplazamiento del pecho al pene, como tambin un desplazamiento de la vagina o el ano a la boca como consecuencia de ansiedades de contaminacin anal o uretral (Freud, 1909). En resumen, en el plano de la teora clsica de la libido, una manifestacin ertica manifiestamente oral puede representar un deseo inconsciente de regresar a un relacin oral con el objeto de amor, pero tambin un compromiso entre deseos femeninos de penetracin y temores a la contaminacin de otra fase. Se da como ejemplo a las personas obesas, en una identificacin

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inconsciente con la madre embarazada y que la modalidad oral es utilizada en forma secundaria ms que como una forma de psicopatologa primaria. Sealan especficamente que el intento de reducir las caractersticas sexuales secundarias en la restriccin de la anorexia nervosa puede responder ms a un deseo contrario a los deseos edpicos femeninos que una manifestacin de autonegacin oral. Remarcan que la mayora de la literatura psicoanaltica sobre medicina psicosomtica parece basada en un concepto de la oralidad que se halla confundido con la afirmacin "dependencia oral". Destacan que los deseos de dependencia no pueden uniformemente ser considerados como originndose en el primer ao de vida. Los autores sealan que los conceptos de Bowlby pueden ser tiles para una comprensin "ms sofisticada" de la aoranza por la dependencia. Todo lo que se describe como "oral" tiene que ser considerado en trminos de relaciones de objeto o de vnculo de apego y se puede manifestar como deseo de ser querido, de ser apoyado, de recibir dinero o consejo. El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se describe un rasgo como oral no quiere decir desde el punto de vista dinmico que se hallen implicados deseos orales. Esto es de la mayor relevancia en la comprensin de trastornos neurticos que se describen como "orales" ( ciertos casos de tartamudeo psicgeno) y tambin debe de ser as en ciertos trastornos psicosomticos psicgenos (p.215). Problemtica de la autonoma entre madres e hijas Por otra parte, si se tratase de una problemtica en torno a la autonoma entre madres e hijas la poca de la adolescencia es uno de los perodos ms crticos para la negociacin de este aspecto, pero en dimensiones mucho ms amplias -libertad de accin, descubrimiento de otras relaciones, contacto con el otro sexo- que el restringido a la alimentacin. Dficit en la autonoma y en la iniciativa figuran en forma muy frecuente como motivos de orden causal para la anorexia en diversos autores (Goodsitt, 1977; Masterson, 1977; Sours, 1980). Minuchin (1978), describi cinco caractersticas bsicas en las familias de chicas anorxicas, todas ellas antitticas para el desarrollo de la autonoma: a) indiferenciacin; b) sobreproteccin; c) rigidez; d) evitacin del conflicto y cuando el conflicto se desencadena, muy pobre resolucin; e) involucracin de la chica en los conflictos de la pareja.
La especificidad femenina de la anorexia/bulimia se hace recaer sobre la madre

Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con tanta contundencia que pareciera que la especificidad femenina de estos trastornos tuvieran como nica responsable a la madre. Lo perfiles maternos considerados patognicos incluyen: Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas: Kestemberg, (1976) describe a las madres como extraordinariamente dadoras, atentas a las necesidades de cada componente de la familia, y perfeccionistas en los estrictos estndares de su propio comportamiento, al tiempo que estn inhibidas en la expresin directa de sus propias necesidades. La madre comunica un ideal de lo femenino como desinteresado y no indulgente con sus deseos. No obstante, tras su solicitud hacia los otros, especialmente hacia su marido, siente una irritabilidad y resentimiento no expresado, ya que expresar sus sentimientos podra ser autoindulgente. Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie, (1988); Gianna Williams (1996) basndose en las ideas de Bion sostiene que la madre usa a su hija como continente de sus propias emociones no procesadas (una mezcla de necesidades infantiles y sexuales) y, adems, es incapaz de contener las emociones de su hija. Madres rgidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971); Palazzoli (1978) Bemporad y Ratey (1985); Gordon y col.,1989) ponen de relieve rasgos psicolgicos constantes y comunes entre la chica con anorexia y sus madres: baja autoestima y rigidez. A menudo est casada con un hombre que es incapaz de darse a s mismo, al igual que su esposa es incapaz de valorarse a s misma. El marido, incmodo con la dependencia de las mujeres, suaviza su desconfianza en ellas, devalandolas y exigiendo lealtad incuestionable y cuidados. Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud de autosacrificio y esfuerzo desmedido. Las necesidades de ambos padres estn entonces ocultas tras un aparente atencin a los dems (Gordon y col., 1989). Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la madre ms que como objetos de sustitucin edpica: "Otra madre relacionaba la anorexia precocsima de su hija (desde el

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nacimiento) con el hecho de que en esta poca haba renunciado, como ella deca, a su estatuto de mujer para poder entregarse preferentemente a actividades muy especficamente masculinas, y que le proporcionaban una satisfaccin muy considerabel. Jams se haba sentido ella tan realizada, pero su hija se hunda a ojos vista. La madre relacionaba de algn modo la vivencia de no-castracin que efectuaba mediante sus actividades masculinas, a las que siempre haba aspirado, y su hija, que se encontraba derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel momento sera incapaz de satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133). La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan sus temores de tener una hija, an antes de la concepcin de la misma, pues suponan de antemano que tendran muchas dificultades. Espontneamente asociaba (sin darse cuenta de esto) que era muy difcil ser una nia, que siempre haba pensado as y haba vivido una infancia de temores ( Kestemberg y col. 1976; p.132). "Por lo dems, casi todas las madres de anorxicas relatan con cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso, tener contactos ntimos tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber sufrido. De este modo, han tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a asegurar a sus hijos la posibilidad de un desarrollo autnomo que les ponga al abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun lamentando no haber conseguido establecer una intimidad clida, a la que haban aspirado de nias" (p.134-135). Posicin depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su propia madre causa profunda que interfiere en una madre para poder adoptar una posicin maternal en relacin a la hija (Jeammet, 1971) Problemas metodolgicos: el extravo de situar la especificidad femenina en la oralidad, en la lnea materna La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del trastorno alimenticio y como sostienen Kestemberg y col. (1976) "conocemos a los padres de nuestros pacientes precisamente cuando han debido reorganizarse ante la enfermedad de sus hijos" (p. 125). Tambin sealan que en la mayora de los casos se trata de familias a las que se las podra encuadrar en "la normalidad". Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983), sobre las afirmaciones acerca de la peculiar hiperpreocupacin de las familias acerca de la dieta y la apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-Palazzoli, 1978, no los corroboran. Por el contrario, la comparacin entre 58 madres de anorxicas y 204 madres control (de chicas de secundaria) muestran que la historia familiar de preocupacin por el peso y la silueta es tan comn en las familias control como en las de pacientes anorxicas (Hall, 1986, p.75)
Es la sexualidad y la imagen del cuerpo de la anorxica/bulmica una cuestin exclusivamente de la madre?

El cuerpo violentado y la anorexia/bulimia Hasta el presente, la resonancia conflictiva de la pubertad en la nia se ha explicado por la tesis de la mayor vulnerabilidad a la regresin, la que se atribuye, a su vez, a factores tales como la mayor prolongacin del perodo de apego primario a la madre, orientacin hacia "el interior" y tendencias masoquistas (Deutsch,1930; Blos,1957,1970; Kestenberg,1968; Sarlin, 1970; Ngera, 1975; Kaplan,1976; Mahler,1981). Acorde con este principio rector, Sours (1980) y Risen (1982) consideran que el inicio de la anorexia/bulimia en la adolescencia temprana se debe a la disminucin de la tolerancia a la frustracin por la regresin a etapas pregenitales, y esta lnea es tambin acentuada ante la incidencia actual de sntomas de anorexia/bulimia en embarazadas y en el postparto (Woodside, 1990). Por nuestra parte, pensamos que habra que tener en cuenta cul es la articulacin que se establece entre la fantasmtica procesada en la infancia y el impacto de las consecuencias de una puesta en acto de la sexualidad por parte de la adolescente, as como el descubrimiento de la violencia asociada con la sexualidad. Pensar si esta articulacin no remodela la dinmica infantil de manera tal que el fantasma de escena primaria sdica deja ya de ser slo una teora infantil sobre la sexualidad adulta para convertirse en amenaza real y,

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por lo tanto, en factor traumtico. Debiramos reflexionar sobre el hecho que la fantasa de escena primaria tiene un formato estable, un guin repetitivo: la victimizacin de la madre. El sadismo presente en la escena, se considera aportado por el sujeto nio/a dueo del deseo sexual que pone en marcha el fantasma. Indistintamente del sexo, se suele interpretar que este sadismo es producto de los celos y de la situacin de tercero/a excluido del nio/a. Ambos se sienten excluidos de la madre por el padre. El padre sera el agente separador. Pero por qu la madre es atacada, daada, ensangrentada, tantas veces aos despus en el fantasma de la adolescente? Por qu en la nia en el perdo de la latencia la fantasa de un hombre oscuro que la ataca de noche se considera su fantasma sexual inconsciente normal? Cul es la incidencia en los nios/a de los formatos permanentes de violencia domstica, televisiva, verbal, escrita, que observan sobre el papel femenino en la sexualidad? Se podra pensar en una amalgama de escenarios adultos, impulsos infantiles y el modelo de hombre fuerte y agresivo, formato de gnero, como elementos bsicos en la construccin del fantasma sexual? La teora del desarrollo en Psicoanlisis se halla formulada en trminos patomrficos y regresivos, es decir, a partir de un modelo evolutivo en que prevalece el pasado concebido como ncleo patgeno (Stern, 1985). No obstante, existen autores que han sostenido lneas de investigacin diferentes. Edith Jacobson (1976) y Plaut & Hutchinson (1986) afirman que la pubertad es una poca del desarrollo mucho ms crtica para la nia que el perodo del complejo de Edipo en la infancia. Gran parte de los aspectos que requieren su resolucin durante el perodo edpico masculino no se afrontan totalmente por la mujer hasta llegar a la pubertad. A su vez, no se considera que esta poca representa slo una recapitulacin del conflicto edpico, sino que introduce una nueva fuente de angustia severa. Jacobson (1976) afirma: .. el temor a la castracin que experimenta el nio tiene su contraparte en el temor que experimenta la nia a sufrir algn dao en los rganos genitales. Este temor a sufrir un dao en los rganos genitales cobra una importancia mayor para la nia durante el perodo de la menarca y esta angustia es el fundamento de la "ola de represin" a la que Freud hace referencia (p. 537). Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los estudios diferenciales y los trabajos de observacin entre varones y chicas que modifican el supuesto consagrado de la envidia al pene como contrapartida femenina de la ansiedad de castracin. Por el contrario, la pubertad como lo demuestran no slo los trabajos de Jacobson (1976), Koff (1981) y Rierdan (1980) sino la clnica cotidiana genera una serie de ansiedades en la nia sobre la integridad de su cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que la satisfaccin del deseo sexual puede conllevar. Una revisin de la literatura psicoanaltica es una prueba de ello ya que muestra como la pubertad es una fase del desarrollo del aparato genital que se ha estudiado bsicamente sobre el modelo femenino (Deutsch, 1944; Kestenberg, 1956,1961,1968), mientras que la etapa genital infantil lo ha sido sobre el modelo masculino. El logro de un funcionamiento sexual adulto y la aceptacin de una identidad de gnero definitiva constituyen acontecimientos fisiolgicos que tienen lugar ms tarde y se presentan de manera ms sbita en las mujeres que en los hombres (Freud, 1925; Blos, 1957, 1970; Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979). Si bien uno de los pilares diagnsticos de la anorexia/bulimia es la distorsin del esquema corporal, su importancia como fenmento psicopatolgico aparece poco remarcado en los estudios psicoanalticos. Vandereycken y col. (1987) se preguntaban si el escaso xito de los programas teraputicos no radicara en la desatencin puesta en la experiencia de las mujeres con su cuerpo, y en un trabajo muy reciente Probst y Vandereycken (1998) proponen que debemos reemplazar el concepto de imagen corporal por el de experiencia corporal, para poder dar cuenta de significados y contenidos mltiples y complejos, tanto en la investigacin como en el tratamiento de estos desrdenes. Esta inflexin desde la imagen hacia la experiencia corporal reconectara la anorexia/bulimia con la histeria, o sea con la problemtica de una identidad femenina que debe dar cabida a la experiencia sexual. La importancia de la imagen como imperativo cultural es obvia pero habra que profundizar en los significados de tal imperativo, "ser delgada para ser ms aceptada, popular y querida", "ser delgada para ser ms sexy", "ser delgada para ser menos sexual o inaccesible", "ser delgada como medio para conseguir una posicin profesional". El reto de la sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el empuje de la pulsin desde su interior, una empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva, interior, "secreta" como sucede en el caso del varn, sino que el cuerpo y la imagen femenina se hacen tan imperativos y tiranos por lo que se le impone a ellos como demanda, ya que en todo momento son objeto de la mirada y del voyeurismo del hombre. Esta es

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una especificidad de la sexualidad femenina como hemos desarrollado con anterioridad (Dio Bleichmar, 1994, 1997) La mujer espectculo, la mujer en los medios, el cuerpo desnudo son algunos aspectos de la imagen que pueden convertirse en un polo de seduccin amenazante y ambivalente. Sumamente engaoso para la misma protagonista de la experiencia porque efectivamente, lo desea profundamente, pero las angustias a la integridad corporal tienen un estatuto de desconocimiento y deslegitimacin para el narcisismo femenino y, a pesar de los cambios en la condicin femenina, esto se mantiene an en la actualidad (Dio Bleichmar, 1999). La necesaria e imprescindible revolucin sexual -la liberacin de la opresin en las relaciones sexuales como la liberacin para la actividad sexual, para sentir y ser sexual- llegua a las nias prepberes y adolescentes convertida en un imperativo a ser sexualmente activas (Devereux, 1980; Young-Bruehl, 1993) y ya no basta slo acceder a la sexualidad sino a toda forma de sexualidad La frontera entre el erotismo y la pornografa se pierde en la pantalla del televisor bajo la mirada y la presencia de toda la familia reunida. Qu siente la nia que pueda ser fantaseado cuando parece que todo est dicho y expuesto? Cmo se tramita la rebelin adolescente, la diferenciacin generacional cuando la Lolita de Navokov ya no es un personaje literario sino que se presenta como modelo de existencia real? (Dio Bleichmar, 1999) Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera podido tener el venderle pornografa a las mujeres que las estaba conduciendo a la hambruna, agregando que no debiramos seguir pensando en el carcter enigmtico de la sexualidad para ella misma sino que lo enigmtico para las mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina (Stoller, Pornography and Perversion, p. 499). Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en comn en trminos de manifestaciones que evidencian la disociacin entre los comportamientos sexuales - propios de una mujer adulta y madura- y las capacidades psicolgicas de su self adolescente para hacerse cargo de la sexualidad. Con el agravante de la dislocacin psquica que sufren, ya que en otras dimensiones de la experiencia y de la identidad son chicas capaces, exitosas (con excelentes expedientes acadmicos, habilidades deportivas o artsticas, etc) que han gozado de una muy alta estima familiar. Un gran nmero de anorxicas se presentan como muy puritanas, normativas, relativamente ascticas, y en la investigacin clnica parecen rebelarse al mandato de la sexualizacin, de ser sexualmente activas, tienen una extrema necesidad de ser ellas las nicas que controlan lo que "entra en su cuerpo", como deca una chica en una entrevista.
El enfoque modular-transformacional y el proceso de estructuracin de la subjetividad de las adolescentes actuales

Aplicando un modelo de comprensin de los procesos subjetivos como es el Enfoque ModularTransformacional (Bleichmar, 1997) podemos describir para las adolescentes actuales una complejidad creciente en la estructura de cada sistema motivacional, as como un conflictivo entramado de relaciones entre los distintos sistemas: narcisista, sensual-sexual, de apego, de heteroautoconservacin y de regulacin psicobiolgica. A.- Fuertes deseos de expansin narcisista de los modelos de feminidad hacia formas y mbitos tradicionalmente de dominio masculino, es decir una suerte de masculinizacin del carcter y del comportamiento junto con deseos de extrema feminizacin de su apariencia. Por tanto, conflictos intrasistmicos, en la misma configuracin narcisista de los ideales y metas a lograr. B.- Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los temores a la vulnerabilidad de sus cuerpos. Conflicto entre motivaciones sexuales y de autoconservacin, con negacin de las ansiedades de vulnerabilidad fsica e indefensin C.- Inestabilidad o prdida precoz de las referencias de proteccin y apego de la infancia, a partir del imperativo de autonoma que lanza a las chicas a la prdida de la madre. Es decir, una perturbacin en el sistema motivacional del apego (Dio Bleichmar, 1999) Extrema femininizacin de la materialidad corporal El cuerpo desvestido

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El ideal esttico ha cambiado enormemente, especialmente en los ltimos treinta aos, hacia formas y medidas cada vez ms extremas de delgadez, pero los cnones de belleza actual no se aplican slo a la ropa que cubre el cuerpo sino, y muy especialmente, al cuerpo mismo; ms an, al cuerpo desnudo. Y este es un hecho nuevo en la historia de la belleza femenina contemplada por un expectador que la juzga. La moda considerada parte de las artes plsticas, constituye el reinado de la manipulacin del vestido y de la cosmtica para realzar la belleza, para sugerir el cuerpo, para velarlo despertando la imaginacin Hasta hace poco tiempo este arte se reduca a lo que nos ponamos sobre el cuerpo. Nunca como en la actualidad el cuerpo de las mujeres fue ms expuesto al ojo del otro, y a travs de ese otro, mirndose a travs de l, a la propia autoobservacin (Lasa, 1995) El cuerpo desvestido, insistir en este trmino, pues es el eje de la forma en que la mujer debe ofrecer su cuerpo a la mirada, la mujer espectculo y la publicidad actual lo reflejan (Erens,1979; Kaplan, 1998). Las mujeres ya no pueden slo manipular lo que adorna el cuerpo, la apariencia, lo que se di a llamar La Feminidad como Mascarada (Riviere, 1929), la apariencia ya toca su propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en las ltimas dcadas se sienten incmodas, no slo con su peso sino insatisfechas con sus formas, descubren defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el desnudo y el "estar al desnudo", es decir, el dilema entre la intimidad de sus cuerpos y sus cuerpos desprovistos de toda posibilidad de intimidad (Dio Bleichmar, 1997). La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta diferencia: nude y naked. Nude es utilizado con la connotacin, ya sea de desnudo artstico, y tambin como la descripcin de un estado del sujeto que se supone voluntario, en cambio naked se refiere a una condicin de desnudez que entraa algn grado de indefensin: en carnes, desvestido, indigente, descubierto, sin defensa. Con el mensaje que transcribimos a continuacin una compana encargada del espectculo, la Love Parade, reciba el 10 de Julio de 1999 a 1.500.000 jvenes en la puerta de Brandenburgo y le ofreca a la generacin del final del milenio, lo que denominaba "este maravilloso y desenvuelto hedonismo". Qu hedonismo? La publicidad agregaba: " el cuerpo se cultiva y se decora, se degusta y utiliza mucho ms que el lenguaje y el pensamiento". El comentario periodstico aada: Desde hace meses, comunidades enteras de nias hacen rgimen para que les quede bien el corpio transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve a tener un objetivo: adelgazar para Berln. En los ltimos aos se les ha grabado en la cabeza: Desndate! Menos es ms. Los cuerpos semidesnudos se funden en este desfile por la paz y el amor. La celulitis, la tripa-cerveza no pintan all nada. Hasta el pueblerino es consciente de su cuerpo. El voyeur berlins no perdona defectos fsicos. Aqu slo celebramos gente guapa. Lo guapo es sexy. Bienvenido a Berln, tecnofantico (El Pas, 11-7-99). Nos encontramos ante un mandado a desvestirse, lo que internalizado se transforma en ideal narcisista de ser capaz de mostrar el cuerpo al desnudo, de no tener complejos, de animarse a vivir un cuerpo y una sexualidad diferente a la vivida por sus madres. La desnudez se convierte en el emblema de la rebelda y de la emancipacin de la familia. Ser admirada, deseada en la medida que se ofrezca de esta manera. La historia del desnudo nos indica la ambigedad siempre contenida en el mensaje. En la antigedad el vestido y su suntuosidad eran indicadores de nobleza y honor, el desnudo, de pobreza y esclavitud. Fueron los griegos quienes hicieron del desnudo una forma de hacer arte, imponiendo la idea de la abstraccin de lo carnal para convertirlo en una forma de pensamiento, en un canon, en una proporcin. El gran historiador britnico de arte Kenneth Clark, en su tratado sobre El Desnudo (1956), seala que algunos han llegado a sostener que si el desnudo provoca deseos en el espectador, entonces estamos ante un arte falso y una mala moral, a lo que l agrega que si no lo hace -si no provoca deseos sexuales- es que estamos ante un arte malo y una falsa moral. Lo mismo pensaba Freud cuando en Tres Ensayos de una Teora Sexual (1905) planteaba: "Me parece indudable que el concepto de lo bellotiene su raz en el campo de la excitacin sexual y originalmente signific lo que estimula sexualmente. La palabra alemana Reiz significa tanto estmulo como encanto" (p 142). En el arte contempraneo el desnudo es despojado de su lirismo, idealidad y alegora para representar cada vez menos ninguna otra cosa que estmulo sexual puro y duro, llegando en algunos

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casos a borrarse y cuestionarse las barreras entre el arte y la pornografa. Las curvas ms exageradas, los ngulos ms agudos, la profundidad de los orificios de los genitales hacen su apogeo (Schiele, Balthus, Sherman, Hokusai pintor este ltimo quien dibuja a un pulpo haciendo el amor a una pescadora, Nead,1992). El cuerpo fragmentado: la fetichizacin de la delgadez En la tcnica pornogrfica la fotografa es compuesta de tal modo que los atributos anatmicos de ladiferencia sexual, es decir, s una partes del cuerpo son mayormente puestas de relieve: genitales, pechos, culo, orificios. Esto significa que los atributos sexuales expropian al rostro su funcin de representacin de la identidad, la sujeto mujer se desvanece. La estructura misma de la produccin pornogrfica -el principio del cuerpo fragmentado, troceado y elevada cada parte como el todo de la experiencia sexual- guarda estrechas conexiones con la relacin que se les impone a las mujeres en la actualidad con su cuerpo. Por lo general, casi todas las mujeres tienen una relacin con su imagen corporal como un conjunto de partes que deben ser contempladas, examinadas en detalle y sometidas a diversos procedimientos para su debida correccin. A su vez, a estas batallas con su cuerpo se les atribuye el poder de definir sus vidas, y si algo sale mal es el cuerpo, por lo general, lo que las mujeres ms se atacan y no se cuidan, como si fuera el culpable de sus desgracias (Fisher,1986). Cuando a las mujeres se les autoimpone la necesidad de conseguir la modificacin de una parte de su cuerpo, unida a la creencia que en esa parte del cuerpo radica el futuro de su vida amorosa, cada espejo o escaparate convoca compulsivamente el comprobar en la imagen reflejada si se ha conseguido lo perseguido, o si todava quedan unos centmetros de ms o de menos. Cuando la vigilancia sobre una parte se convierte en el foco obsesivo de atencin indefinida se hace equivalente este tipo de relacin con el propio cuerpo a una relacin de corte perverso: a) una parte por el todo; b) una sobrevaloracin de esa parte del cuerpo; c) un tratamiento sado-masoquista. En la subjetividad, entonces, el cuerpo es vivido objetalizado, como "un cuerpo extrao", como algo ajeno o amenazante, en tanto es fuente permanente de malestar, angustia e insatisfaccin. Para hacer frente a la exigencia de trabajo psquico que la apariencia del cuerpo impone, las mujeres acuden a todo el arsenal psicolgico que poseen. Remedios, 27 aos, anorxica crnica de 14 aos de evolucin tiene una obsesin por sus pies a los que trata como un verdadero fetiche: Me gustan mis pies, siempre llevo mis uas pintadas, y me gustan que me las miren y hasta me gustara que me las besen. Y tambin me gustan los zapatos, es lo nico que me compro, tengo colecciones hasta de zapatillas y siempre las llevo impecables, aunque sean zapatillas....Tambin me gusta esta parte del cuello, pero nada ms hacia abajo, luego, slo los pies. Cmo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la autonoma y control de sus vidas estar desnudas en pblico? Su narcisismo, dependiente de un supery conformado por el nuevo ideal de la libertad del cuerpo las fuerza a pasar por encima, negando, reprimiendo el miedo, la indefensin que la exposicin del cuerpo ocasiona. Enmascaran los temores a la indefensin de estar al desnudo -el matiz naked- pues de otra manera quedan descalificadas por sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas a las dems, y se dejan llevar seducidas por la promesa de clido hedonismo que, supuestamente, encierra la mirada que despiertan (Bleiberg, 1988). Las adolescentes se hallan sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual: creciente liberalizacin de la censura en la normativizacin de la desnudez -formas externas de libertad- y, simultaneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfeccin de las formas del cuerpo desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas. De manera que los deseos narcisistas de ser admiradas, deseadas y aceptadas, se oponen dentro del mismo sistema narcisista con la ambicin de ser autnomas, y ambos deseos contrapuestos entran en contradiccin con el registro de las ansiedades autoconservativas de autoproteccin de sus cuerpos. Una sexualidad activa Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy activa. Y esto constituye otras de las paradojas para la subjetividad femenina, el avance fenomenal que signific la revolucin sexual de los sesenta, una de las conquistas ms claras en esta segunda mitad del siglo XX: el mayor acceso y legitimacin de la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y las penalizaciones legales que recaan sobre la vida sexual de las mujeres. Sin embargo, la mayor

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actividad sexual sin sancin que gozan las adolescentes en el presente no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La oposicin entre pulsin sexual y narcisismo que caracterizaba la dinmica de la histeria freudiana, -en Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia el cuado, daba un mal paso y su narcisismo de mujer honorable se vea afectado; si para el Sr K su mujer no significaba nada, el narcisismo de Dora se senta herido. Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el texto El Feminismo Espontneo de la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se ha invertido en la actualidad. Las adolescentes, a partir de los aos 60, si tratan de escapar a las exigencias y urgencias de la lbido puberal deben enfrentar, o poseer poderosos recursos para no verse amenazadas en su autoestima, ya que crecientemente se va imponiendo un imperativo de signo contrario que ha sido denominado "la tirana de la experimentacin sexual". Las chicas que no tienen romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes de malestar y microdepresiones. En los aos 90 el imperativo no es slo vivir la experiencia sino que se pasa a lo que Devereux (1980) llama la"promiscuidad compulsiva". El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su fantasmtica sexual. El narcisismo del cuerpo como defensa ante las angustias persecutorias El cuerpo propio, el de la madre, su interior y sus contenidos - como bien lo puso de relieve Melanie Klein- es una de las temticas prevalentes en los fantasmas de nios de edad temprana. Desde esta perspectiva se sostiene que la nia tiene una relacin ms ambivalente y hostil con el cuerpo materno y que sus sentimientos persecutorios no le van muy por detrs por los temores a la retaliacin en que se basan. Estas afirmaciones de Klein y su escuela se fundan en una fenomenologa de los temores y de configuraciones ldicas de ataque y destruccin que se descubren en la clnica de nias. Se basan, como lo hemos sostenido con anterioridad (Dio Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y reificadora del fantasma -siempre que las representaciones aludan a destruccin, sangre y muerte se trata efectivamente de deseos de destruccin. Se han confundido las condiciones de representabilidad con las fuentes motivacionales. Cmo pueden hacer los nios para representarse el miedo a que el cuerpo de la madre explote de tan voluminoso y puntiagudo que lo ven si no es por medio de alguna explosin imaginada? Cmo hacemos para diferenciar la representacin simblica de un ataque de la de un miedo? Una mujer embarazada de mellizos soaba, poco antes del parto, que le ponan una cremallera en el vientre y ella lo poda abrir unos centmetros y se aliviaba. Cmo vivira esa desproporcin del cuerpo la hija de 3 aos que observa el vientre materno? La dimensin autoconservativa del cuerpo de las nias es una asignatura pendiente de las teoras del desarrollo psicoanalticas. Durante la infancia las nias enfrentan una serie de temores sobre la integridad de sus cuerpos vinculados a las visicitudes de la salud reproductiva de las mujeres: los partos de la madre, la regla, los abortos, las enfermedades ginecolgicas y las eventuales intervenciones quirrgicas Qu incidencia tienen estas visicitudes sobre su fantasmtica corporal? La interpretacin consagrada sobre la diferencia sexual conduce a que el significado atribuido al orificio vaginal se ha considerado exclusivamente como una inferioridad -curiosamente en trminos interpersonales, es decir en relacin al varn- nunca desde la subjetividad de la nia quien vive una puerta de entrada a su interior, algo entonces a controlar como cualquier orificio del cuerpo. Y luego, cuando asiste al significado sexual de los rganos uretrales y a la fantasa de escena primaria, se encuentra con que el rgano de la miccin se introduce en el cuerpo de la madre y que se trata de un acto que interpreta como violento, en el cual las mujeres como deca Freud "padecen"el coito. Las nias privilegiadas de la actualidad en la coeducacin y libre convivencia con los varones experimentan, durante la as mal llamada latencia, el conocimiento de la sexualidad adulta por medio de las narrativas obscenas transgresoras - las malas palabras y los chistes y versos obscenos, as como el fcil acceso a las pelculas X- , expresiones por lo general, humillantes y abusivas con las mujeres. Las nias se suman a la diversin y al "placer" de reirse de formas denigratorias que las incluyen a ellas mismas en una disociacin natural y obligada sobre su propia identidad comprometida (Dio Bleichmar, 1998). Invisibilidad y desconocimiento de las angustias persecutorias y desestabilizadoras de la seguridad del Self

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Las angustias vinculadas a las amenazas a la integridad corporal que se generan durante la infancia y la adolescencia de las mujeres han sufrido un proceso de invisibilizacin y desconocimiento por la importancia otorgada a la problemtica narcisista, reproduciendo en la teora lo que sucede en el psiquismo de la mujer. La envidia al pene como temtica y conflicto directriz del complejo de Edipo de la nia y la hiptesis sobre la prdida de la bisexualidad en la pubertad han oscurecido la importancia de las representaciones de vulnerablidad del cuerpo y las intensas ansiedades de autoconservacin vinculadas al cuidado corporal. Si la angustia de castracin se define y entiende como el peligro imaginario al cercenamiento de una parte del cuerpo, la idea que la nia no tiene nada que temer y s que envidiar, no ha contribuido a poner de relieve la intensidad de las angustias persecutorias, vinculadas tanto a la fantasmtica como a la experiencia sexual que se hace real. Como hemos sealado en el recorrido bibliogrfico sobre la nia en la teora psicoanaltica en el texto La Sexualidad Femenina de la Nia a la Mujer, simultneamente a los trabajos de Freud de 1924, 1925, 1931 y 1933 que establecen la teora narcisista de la castracin, se pueden encontrar trabajos contempraneos a la poca de otros psicoanalistas que s tuvieron en cuenta contenidos persecutorios habituales de la subjetividad de las nias. En La huida de la condicin femenina, Horney (1925) seala el temor de las nias al tamao y potencia del pene del adulto y al dao imaginado al interior del cuerpo en las relaciones sexuales. En 1932, en El terror de las mujeres describe el pnico que existe en muchas culturas y a travs de la historia acerca de las mujeres como una forma de los hombres de poner a prueba su masculinidad y en su trabajo La negacin de la vagina insiste en los temores al pene del padre que reforzaran los problemas en torno a la menstruacin. En 1926, en Gnesis del supery femenino, MllerBraunschweig remarca como las fantasas sexuales de las nias adquieren la representacin de una violacin por el adulto en funcin de sus temores. En 1928, Melanie Klein, en Etapas tempranas del complejo de Edipo, muestra material clnico de nias que se identifican a sus madres y se sienten amenazadas en su integridad fsica, con temor al dao de su cuerpo y genitales. En 1929 Sachs sostiene en Uno de los factores motivacionales de la formacin del supery que las chicas se identifican a los valores e ideales de forma dependiente. En el mismo ao que Freud concluye sus trabajos sobre la sexualidad femenina de corte flico, Karen Horney publica uno de los pocos trabajos psicoanalticos existentes sobre la frigidez, Factores psicognicos de los trastornos funcionales (1933), trabajo en el que sostiene que el vaginismo, la frigidez, los trastornos menstruales y muchos problemas ginecolgicos se pueden explicar por conflictos de origen infantil conectados con la ambivalencia hacia los hombres y temores a los genitales masculinos. Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la gran cantidad de trabajos de psicoanalistas, que insisten en documentar angustias de las nias de corte no narcisista sobre su cuerpo y los avatares de la sexualidad femenina. Durante la infancia podemos ir delimitando la construccin de la representacin de vulnerabilidad del cuerpo femenino a travs de distintos momentos constitutivos que se ven redoblados por la confrontacin con la realidad de la violencia sexual que se reencuentra en el escenario de lo real. En la actualidad, asistimos a un proceso de sexualizacin cada vez ms precoz as como a un incremento y naturalizacin de la violencia sexual en la imagen que se ofrece. Ser esta suerte de naturalidad y legitimidad para el desnudo y la violencia sexual responsable del aplanamiento y vaco imaginario con que se presentan las adolescentes actuales, presas de ansiedad sin nombre y con tendencia a preocuparse por su cuerpo? Podemos pensar que las preocupaciones por la esttica del cuerpo encubren ansiedades autoconservativas, temores a la integridad de un cuerpo vivido como amenazado?(Bromberg,1983) La envidia al pene y la ansiedad de castracin femenina en la teora psicoanaltica En la propuesta freudiana la ansiedad de castracin indica temor a un dao corporal -si el nio renuncia al deseo incestuoso lo hace para salvaguardar su miembro. Que ste ya se halle investido de libido narcisista no excluye el cuidado a la integridad del cuerpo que conlleva. En cambio, la envidia al pene en la mujer, equivalente a la angustia de castracin del varn, s queda totalmente desprovista de todo componente autoconservativo, es slo extracto narcisista.

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En la relectura lacaniana de la angustia de castracin como ataque a la completitud del yo imaginario y la propuesta sobre la dificultad de la mujer en situarse en tanto objeto de deseo, la dimensin autoconservativa es extraviada por completo. A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas, incluidas las de castracin y la envidia al pene, como productos de desintegracin de la personalidad ante las fallas del objeto del Self. Y ya hemos mencionado como Melanie Klein, si bien, es la nica que tiene en cuenta los temores y fantasas de destripamiento en las nias y mujeres, las interpreta slo en trminos de ataques fantasmticos hacia la madre. De modo que la violencia real y la fantasmtica de la violencia sobre el cuerpo femenino aparece como un gran tema reprimido en la teora sobre la sexualidad femenina. Pensamos que debiramos explorar si la epidemia creciente de anorexia-bulimia desde fines de los aos 60, que comienza a manifestarse en adolescentes de 13-14 aos y que afecta en un 95% a mujeres, no se correlaciona con un incremento y naturalizacin de la violencia sexual en la imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los casos de trastornos de la alimentacin con antecedentes de abuso sexual, los cuales efectivamente constituyen un porcentaje no despreciable (Hall y col. 1989), sino a la violencia captada, percibida por la nia como amenaza potencial. Es registrada esta amenaza y la profunda ansiedad a la indefensin de sus cuerpos erotizantes? O las adolescentes tambin invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de indefensin corporal y apoyndose en la problemtica narcisista terminan ubicando a sta en el primer plano de la conciencia. Es decir, en la conciencia, preocupaciones narcisistas sobre la esttica del cuerpo, en el incosciente angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).
Los dilemas de la feminidad

Histeria y anorexia/bulimia La histeria de conversin prcticamente ha desaparecido de la clnica pero si hay un equivalente en la actualidad ese es la anorexia/bulimia. A un primer examen ambas condiciones presentan similitudes que requieren muy poca elaboracin: son trastornos que afectan mayoritariamente a mujeres y comienzan en la adolescencia, se caracterizan por la represin, restriccin y/o renuncia a deseos y placeres bsicos, grados variables de manipulacin interpersonal o se hallan asociados para atraer la atencin o preocupar a otros, y tienen un carcter "contagioso". Las epidemias de histeria en los colegios de chicas mencionadas por Freud son un calco de la compulsin a la dieta de las nias de hoy da. Bemporad y col,. (1988), refieren el inicio de la anorexia en una clase cuando como parte de un tema de biologa estudiaban las caloras de los alimentos y su incidencia en el peso. De 30 chicas de la clase, no menos de 8 perdieron peso en forma significativa al poner atencin en la calidad calrica de la comida. Aunque la mayora recuper su peso anterior, dos de ellas enfermaron. Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del rigor de los mandatos de gnero? Continan siendo los mandatos de gnero limitantes y deshumanizados a tal punto que las formas idealizadas de feminidad se constituyen en trastornos severos que hipotecan la subjetividad y la vida de muchas mujeres? En la poca victoriana, el ideal femenino era la envolvente y distante suavidad de la honorable mujer que mantena la sexualidad bajo control y represin, pero que se caracterizaba por necesitar proteccin. En el presente, este ideal ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la tecnologa, as como en pos del alto rendimiento acadmico y la autonoma. De modo que tanto la histeria en su poca como la anorexia/bulimia en la actualidad podran ser consideradas como expresiones de profundos conflictos que los imperativos de la feminidad demandan a las mujere Bemporad, 1988). Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes acadmicos, demuestran la presencia de una estructura fuertemente normativa que llega al autosacrificio en muchas futuras anorxicas (Gordon, 1989). La identificacin a la imagen de mujer fetichizada, ideal construido e impuesto culturalmente exige esfuerzo y sacrifico. Llegadas a la adolescencia aborrecen la grasa porque podra representar el conjunto de los aspectos de s misma que consideran dbiles, autoindulgentes y voluptuosos. Ms que usar el cuerpo como un instrumento de poder, la anorxica somete su cuerpo en un esfuerzo por lograr seguridad a travs de la abstinencia. Una mujer deca, "slo me siento segura cuando tengo hambre, pues de ese modo tengo la garanta de tener el cuerpo vigilado. Necesito una seal constante que mi histeriaest bajo control".

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El aspecto autosacrificial del sntoma parece sostener un intento de salvaguardar un sentido del s misma y un grado de autodeterminacin en un contexto que es percibido como ofreciendo una posibilidad de autonoma muy incierta, ya que el patrn de feminidad corporal deseable para ser deseada es ms riguroso que nunca. El ascetismo es una forma de tramitar la situacin traumtica, de aliviar el dolor psquico insoportable que es reemplazado por el sacrificio del cuerpo, dolor voluntario, elegido. Pero tambin es una forma paradojal de resistencia, de oposicin a la extrema atencin, significacin y valoracin que se presta a lo exterior, a la superficie del cuerpo en detrimento del self, de la persona. Tal como sucede con el asceta el rechazo a los objetos socialmente designados como deseables funda una actividad de auto-construccin alternativa que le permite escapar ilusoriamente a la pasividad y al sometimiento (Tubert, 1999). El trastorno resulta de una suerte de extrema exageracin, podramos aventurar, de una enfermedad del ideal. Slo cuando se pone en riesgo la autoconservacin se repara en la patologa de la meta perseguida, pero no queda suficientemente clarificado el carcter patognico del ideal que se impone. Ya que se trata de una imagen despersonalizada que sacrifica la sexualidad y la subjetividad para perfeccionar la materialidad del cuerpo. Pero en la medida que la materialidad del cuerpo se hace presente a travs de las constantes fsicas y fisiolgicas, es decir, desde su propio nivel de autonoma biolgica, se convierte en necesario redoblar los esfuerzos para separarlo, alienarlo, tratando de controlar el desorden, incluso castigarlo por su falta de perfeccin y respuesta a los deseos del self. La disociacin histrica, la belle indfference, tambin consista en una renuncia para lograr la valoracin narcisista, pero resultaba menos peligrosa para la autoconsevacin, ya que slo se persegua controlar la sexualidad y no el hambre.
Psicoterapia psicoanaltica y subtipos de anorexia

Una revisin de la literatura pone de manifiesto la diversidad psicopatolgica que se considera subyacente al sntoma a partir de la cual se caracteriza a la anorexia/bulimia: dificultades en el proceso de separacin-individuacin (Friedlander & Siege, 1990); conflictos irresueltos de la etapa de reaproximacin (Fisher, 1989); fracaso especfico en la relacin continente/contenido (Williams, 1997); falso Self (Stern, 1992); patologa narcisista (Winnicott, 1974; Geist, 1989; Mc Dougall, 1991); conflicto edpico, fantasas de embarazo incestuoso, deseo de tener un hijo de su padrastro (Risen, 1982); depresin (Alessi y col., 1989; Walters & Kendler, 1995); trastorno obsesivo-compulsivo (Thiel y col., 1995); trastorno de ansiedad generalizado y crisis de pnico (Walters & Kendler, 1995); alexitimia (Zonis de Zukerfeld (1996). Estas diferentes explicaciones como causas subyacentes al sntoma a veces constituyen la condicin fundamental que sostiene al cuadro por lo que permiten definir subtipos de anorexia/bulimia. En otros casos son dimensiones que al articularse entre s generan configuraciones menos estables. Entendiendo de esta manera a la anorexia/bulimia, se supera la tendencia a considerar la psicopatoloaga a partir de la ilusoria unificacin que proporciona el sntoma, desconociendo la multiplicidad de condiciones subyacentes, y simultneamente, no caer en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al postular una nica condicin causal. La anorexia/bulimia nos sirve as, una vez ms, para afirmar un concepcin psicoanaltica que de cuenta del elemento comn en lo manifiesto que organiza la categora gnosolgica -en este caso la anorexia/bulimia- y las mltiples condiciones dinmicas y estructurales de la personalidad que subyacen a la unidad en lo fenomnico. Algunos diagnsticos de la casustica personal (casos tratados y en supervisin) a) Sntoma producto de conflictos edpicos con la sexualidad Raquel (26 aos), chica brillante, polglota, periodista y escritora, comienza a los 11 aos con snotmas de anorexia despus de un viaje con el padre y su nueva pareja; es ingresada en esa oportunidad y luego se mantiene en un peso lmite para el alta mdica. Al separarse los padres, los fantasmas edpicos de Raquel toman vuelo ya que su preferencia por l es manifiesta y la relacin es altamente ambivalente, lo admira y lo desprecia por la forma en que trata a las mujeres -"mi padre es el nico que con una palabra me puede hacer llorar". Sufre una verdadera catstrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su padre, mujer de exhuberante belleza. En la actualidad, el padre vive en otra ciudad y se ven espordicamente, pero no hay sesin que no hable de l. Raquel es una personalidad fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social durante la infancia y

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que llegada la pubertad rechaza enrgicamente toda curva de su cuerpo que la pudiera conectar con su sexualidad. " En mi adolescencia quit el espejo del bao, me estorbaba tanto mi pecho, no puedo con ello an hoy, cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los cortara con un cuchillo. A veces me miro y me los veo bonitos porque son pequeos, no como "una vaca lechera", cuando me hincho pienso en la ciruja. De adolescente iba en plan japons toda apretada y fajada para que no se me notara. No puedo verme con esas curvas, me veo Botera, una mujer grotesca". Todava hoy cuando recuerda la escena de su padre en la cama con su nueva pareja (los sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone rgida y se toca sus piernas y las caderas como querindoselas escurrir. En su diario escribe: Desde los 11 aos tengo anorexia, nunca me he recuperado totalmente, he hecho atrocidades durante todo este tiempo para mantenerme a raya. Delgada, muy delgada porque mi imagen en el espejo as lo quera y yo en mi interior, tambin. No me veo, probablemetne, como me ven Uds, pero no me importa. Asumo mi ceguera e intento sobrevivir a base de empujones, amigos, antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones y entrevistas de diseo a medida, barquillos y gominolas, poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base de escribir... escribir ms que comer... y leer a otros entremeses. Ayunar no me impide narrar historias, ni recorrer medio mundo, ni estudiar japons, ni recorrer kilmetros...sobrevivo con poco. No es un buen consejo no le deseo a nadie que viva como yo, atado a su cuerpo... La anorexia es mi cncer y me duele... como ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y muchas cosas que contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas de luchar contra mi misma, contra mi imagen en el cristal. Ojal las modelos y la ropa de OK o Solana, fueran culpables de mi enfermedad. Ojal la anorexia fuera una cosa frvola y de fcil arreglo. Ojal con unos potajes y una talla trucada y el exterminio de la publicidad se erradicara como la viruela, con chasquear los dedos...por desgracia no es as... moda y anorexia no son pareja. En algn caso puede que se rocen... ojal no dijeran tantas tonteras al respecto... portadas y desplegables..cortometrajes slo me cabrea.. ojal la anorexia fuera una moda y no una tragedia. Raquel percibe que en su caso la esttica del cuerpo no es lo esencial, an siendo incapaz de detectar que la conflictiva edpica ha incidido en su enfermedad. Beatriz (18 aos). Chica sin antecedentes de psicopatologa infantil, al llegar a la adolescencia ante dificultades en la pareja parental toma partido por su padre de quien se siente ms cercana. Considera a su madre una mujer insatisfecha por sus limitaciones que se ha dedicado exclusivamente al hogar y a la familia, exigiendo retribucin por medio de reproches y quejas. Los conflictos comienzan al iniciar una relacin amorosa, vindose incapaz de aceptar la intimidad corporal que la relacin requiere. Duda de la relacin, evita todo encuentro a solas y comienza con asco a la comida y vmitos espontneos perdiendo 10 kilos. Al iniciar el tratamiento su precario estado de salud la obliga a permanecer en casa junto a la madre, con quien mantiene una relacin catastrfica de desvalorizacin y rechazo a toda forma de cuidado. Predominan los sentimientos de vergenza y temor al contacto corporal que son encubiertos en la compulsin por adelgazar. En el anlisis se desvela el conflicto edpico como tambin las dificultades en su bsqueda de un modelo de feminidad alternativo al de la madre y la desconfianza en el destino "que una mujer tenga al lado de un hombre como mi padre". Manuela ( 20 aos). Comienzo a los 15 aos, se propuso bajar a 50 kilos en su primer campamento. Lleva 4 ingresos, pesa 35 kilos, los mdicos la llaman de "profesin anorxica" . En la sala del hospital anda todo el tiempo en pijamas, nunca se viste, los otros pacienes le gastan bromas y le dicen "a que vas por ah como las moras, toda tapada". Ante la pregunta de la psicloga dice que se pone muy nerviosa de andar y que se le note "algo". Qu es ese "algo"?, los muslos, las nalgas, las caderas, los senos. Sospechas de abuso sexual que se van confirmando. b) Sntoma producto de un intento de reequilibracin narcisista Sarah (17 aos). Nia que raramente se rebelaba ni presentaba problemas de disciplina, pareca disfrutar de las amistades y de las relaciones familiares. Excelente estudiante, mantena un riguroso programa de entrenamiento en natacin; a los 16 aos comienza una dieta por tener unos kilos de sobrepeso. No se preocup ni por la prdida de peso ni por la amenorrea, es trada al tratamiento y el sntoma es vivido como una templanza de su voluntad que puede asumir cualquier reto.

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Patricia (20 aos). Talentosa y brillante estudiante de ingeniera en telecomunicaciones, que se destaca por su belleza, comienza a perder peso al comenzar la universidad. Lo vive como una forma de sobresalir "ante tantos chulitos que te llevan por delante". Al tener sus primeras dificultades en los examenes cae en una depresin narcisista y escribe lo siguiente: "Me siento muy mal, slo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en ningn sentido. Creo que todo me va mal: mi casa es un desastre porque mi abuela est enferma, mi madre no se ocupa de nada, se enfada con mi padre y yo me siento responsable de todo esto; mi hermana creo que ha elejido la carrera incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y ahora no sabe qu hacer y yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer el rgimen porque en algunos momentos me dan unas ganas bestiales de comer y no soy capaz de controlarme, adems no me va nada bien en los estudios, me siento torpe y yo soy responsable de sto. Por ltimo con David, no estoy bien, porque yo, con mi afn de responsabilidad apenas salgo de mi casa, l no ha ido a la playa por quedarse conmigo pero ahora me agobia con que est aburrido, que no tiene nada que hacer y que yo no quiero hacer nada. Todos los que me rodean tienen problemas, y yo tambin los tengo, pero mi gran problema es que me siento responsable de todos ellos, intento solventarlos pero es imposible, no estn a mi alcance y me siento a morir. No s lo que quiero, pero siento mucha pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cmo soy me odio, no me gusta mi forma de ser, me gustara ser como la gente normal, ir a lo mo y no intentar ser la madre del mundo o la que siempre tiene que dar las respuestas o decir la verdad, seguramente no lo haga, pero yo lo creo, que es an peor. Hay otra cosa que me duele, que es menos importante que tener problemas, pero que no puedo sorportar: la hipocresa de la gente. Me irrita saber que hay gente que se alegra de que las cosas ahora no nos vayan bien y lo que ms me duele es que algunas y algunos dicen ser nuestros amigos". Isabel (27 aos). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 aos comienza una dieta, "no s en que punto pierdes el control, eso de que no te va bien en nada y luego la gente te ve bien". Tiene una pareja con bulimia con quien convive pero no tiene relaciones sexuales, y ella se queja de que l no tiene ganas de nada, ni de ir a una terraza. " Me he pesado, estuve horas sin poder mirar el ticket, aterrorizada 44.500 kilos, quieres ver el ticket? Es que siento tanto placer en adelgazar. Me di rabia mi novio que adelgaz 3 kilos con lo que come! Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus hermanos mayores mantiene la relacin transferencial en un constante desafo. Su terror es correr el mismo destino de su madre, mujer sometida a un marido autoritario e impositivo para quien slo valan los hijos varones de la casa. c) Sntoma como reaccin oposicionista ante rupturas del vnculo de apego Carmen (26 aos). Anorexia a los 20 aos con sintomatologa desde los 16 aos, varios ingresos hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y vmitos en la infancia . El relato materno es que cuando el esposo estaba ausente por motivos de trabajo ella se angustiaba mucho y recuerda el momento en que Carmen vindola angustiada vomit por primera vez. Tambin relata que a los 4 aos la escuch decir: ya me he salido con la ma! Carmen sostiene que siempre le han dado todo lo que ha querido. Lo que ms le angustia es sentirse rechazada y excluida de la relacin con su madre. No quera ir al colegio slo quera estar con su madre quien la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " si no fuera por ti hija ma que sera de m". A los 11 aos la mandaron interna a un colegio: No estaba acostumbrada a estar separada de mis padres. Mi madre me haca la comida que yo quera. Yo coma muy mal y en este colegio me obligaban a comer, la echaba de menos, mi madre me haca la comida que yo quera. En el colegio tiraba la comida, no coma y vomitaba, y pude con ella (se refiere a una monja muy estricta). d) Sntoma como intento de control imaginario Mara Angeles (19 aos). Estudiante de 1 ao de ingeniera de caminos, antecedentes de bulimia desde los 15 a los18 aos, coincidiendo con un perodo de noviazgo, pero los padres no se enteran hasta la fecha en que se desencadena un trastorno de pnico con agorafobia. Unica hija, sus padres parecen compartir con ella una estructura ansiosa. Durante el perodo de agorafobia en que Mara Angeles abandona los estudios, el padre pide un mes de baja para acompaarla, tratando que no pierda el ao, y luego tiene un cuadro de angina de pecho. La madre, deja su trabajo bajo presin de su marido quien la induce a que acepte una jubilacin anticipada. En la entrevista con la pareja de padres, l no logra concretar un discurso y la madre llora porque no quera dejar su trabajo. Mara Angeles presenta una personalidad fbica y dependiente, elige una carrera para la cual no est ni preparada ni capacitada y nadie se da cuenta de ello (La eleccin se hizo porque se enter que un

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primo suyo era ingeniero de caminos y esa "imagen le result agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un mundo que le resulta imprevisible, el control del peso se convierte en la posiblidad que la reasegura. Inespecificidad de la psicopatologa familiar Nuestra experiencia es coincidente en relacin tanto a la diversidad de la configuracin psicolgica de las pacientes como de sus familias que, tambin, muestran un perfil muy amplio y variado (Halmi.1978; Kog,1985; Dare, 1990). Incluso los autores del enfoque sistmico que tanto haban insistido en caracterizar la familia de las anorxicas parecen haber abandonado el intento de darles unidad como lo expresan en su ltimo texto Selvini Palazzoli y col., (1999): "No existe la familia de la anorxica", y se inclinan hacia el tratamiento de "la dimensin individual y personal de la paciente y sus padres". Si bien la tradicin psicoanaltica es la que ha implantado la cura en torno a la configuracin singular del mundo interno de cada paciente, y la anorexia/bulimia no constituye una excepcin a tal principio sino todo lo contrario, no obstante, pensamos que lo que s resulta posible es considerar la especificidad del tratamiento del sntoma.
Resistencia al cambio: la ganancia del sntoma

Construccin de la identidad Gran parte de las adolescentes actuales se enfrentan a la tarea de inventarse su propio modelo de feminidad ya que la lnea generacional se quiebra, o se diferencia notablemente de la anterior por los profundos cambios que se han dado en las ltimas dcadas en torno a la identidad de las mujeres. La ruptura o cambio con los modelos de feminidad de sus madres redobla la crisis de la adolescencia, de manera que a los conflictos de la relacin madre-hija se suman los que provienen de la expansin del gnero. Debemos tener presente en la relacin teraputica de las pacientes con anorexia y bulimia esta dimensin no regresiva, y que los conflictos con la madre y/o con el otro sexo contienen un reclamo a la falta o carencia de respuestas de los adultos para conflictos nuevos en la genealoga de la feminidad. Es en este punto que el sexo/gnero del analista en tanto adulto de otra generacin puede ser interpelado, no as su capacidad de contencin, de empata y de figura de apego de relevo para acompaar a la paciente en su travesa de construccin de una identidad femenina que contenga una posicin de sujeto de deseo, dejando atrs la identidad mrbida e ilusoriamente autnoma de "la anorxica" (Frankenburg, 1984). Patologa del supery: los "escrpulos" de la delgadez La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temtica sobre la cual el supery narcisista de estas chicas ejerce todo su rigor; se constata un desplazamiento de la moral a la estrictez de las formas, y la perfeccin ya no radica en la virtud del alma sino en las medidas del cuerpo. La intolerancia frente al mnimo apartamiento con respecto a lo deseado seguida de duras crticas, autodesvalorizacin, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a disminuir la autoexigencia redobla la energa para la vigilancia. Si la pobre representacin de s misma gener la bsqueda de reequilibracin narcisista por medio del sntoma, la crueldad o severidad de la conciencia crtica que toma como foco la conducta alimentaria convierte la vida en un tormento permanente. El perfeccionismo, la tendencia autosacrificial, el ascetismo, rasgos que se describen, principalmente en las anorexias restrictivas, son expresiones del supery narcisista que es necesario deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se convierte en una verdadera batalla transferencial/contratransferencial porque se trata de personalidades en las que si bien la incidencia de los ideales de gnero juega un papel central, las relaciones interpersonales -padres, amigos, terapeuta- no cuentan tanto para la reequilibracin del balance narcisista como el logro de las metas autoimpuestas. Por ello, la condicin que precipita la descompensacin no suele ser una prdida amorosa o un conflicto interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para alcanzar una meta, en el sentimiento de autonoma y de poder controlar sus vidas. En este tipo de pacientes slo el anlisis del supery narcisista y de sus imperativos sacrificiales -supery supuestamente autnomo pero sometido a los dictmenes de la dictadura de la delgadez- son capaces de introducir una brecha de cambio. Supery narcisista que debemos diferenciar de la forma ms clsica -supery moral- ya que los imperativos no tienen que ver con la obligacin del cumplimiento de preceptos morales cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino con la imposicin de metas que conduzcan a la identificacin con un self grandioso (Bleichmar, 1997).

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Batalla por la autonoma en la transferencia De manera que el reto tcnico que se presenta es cmo generar una relacin teraputica en que la paciente mantenga algn grado de control sobre la relacin -por medio de la distancia u otros recursos- y, al mismo tiempo, generar condiciones que le permitan el reconocimiento de la profunda necesidad de contacto afectivo y de autocomprensin que padece (Herscovici, 1993). Es bastante frecuente que la batalla por la autonoma comience por dificultades en torno al encuadre -cambios de horarios y de sesiones- que efectivamente son usados para poner a prueba tal condicin de control por su parte (Stern, 1992). La cuestin es cunto uno se deja usar para esos propsitos sin forzar a la paciente a que repare en la funcin que como analista se est cumpliendo. Un verdadero reto contratranferencial pues la impersonalidad, la devaluacin implcita de la importancia del analista, puede inducir sentimientos de desinters o no compromiso, similares a los que ha tenido en su experiencia de nia con sus padres o, por el contrario, una batalla y un forzamiento que son sentidos como intentos de control sobre ella. Teniendo esto en cuenta es posible evitar actuar movido por la contratransferencia en forma complementaria, siendo necesario por el contrario una ms vvida apreciacin y reconocimiento de la fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para mantener su frgil cohesin del self. Cuidado a la vulnerabilidad del Self Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la autoestima, que sta, a su vez, es una dimensin que resulta necesario descomponer y saber cules de sus elementos estamos tomando en consideracin ya que, en lo que se refiere a la capacidad de trazarse un objetivo y cumplirlo, parecen tener una gran confianza en s mismas y desarrollan rasgos marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989; Peas Lled, 1999). Poseen, adems, recursos para llevarlos a cabo como son las mltiples estrategias para esconder o deshacerse de la comida y mantener su sntoma en secreto. Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al profundo sentimiento de ineficacia y baja autoestima que constatan la mayora de los autores (Bruch, 1982), sin embargo, se halla presente una dimensin del Self vigorosa y frrea: perseguir un objetivo superior para centrar su identidad. En las anorexias restrictivas se observa esta dimensin en su mxima expresin no obstante las prcticas bulmicas -teniendo en cuenta que las pacientes anorxicas valoran como" atracones" volumenes de ingesta muy reducidos- tambin exigen una capacidad de autodisciplina ante un propsito. A su vez, despus del acceso bulmico los autorreproches redoblan el propsito de fortalecer el objetivo. Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no desean perder el miedo a engordar porque esto las ayuda a mantener su autoestima. Se trata de una postura de antagonismo frente a cualquier intento de cambio lo que crea enormes dificultades contratranferenciales ya que para las pacientes el mundo se divide en "ansiosos rescatadores y enemigos resentidos" (Jessner, 1960). Las anorxicas, principalmente, han recibido calificativos tales como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas, manipuladoras y engaadoras". Quiz estas caractersticas conducen a que mucho clnicos eviten y se opongan a la psicoterapia. Si el trabajo psquico de las pacientes se ha volcado a la autodemostracin de su capacidad para sostener un esfuerzo que genera una alta valoracin, y en la necesidad de su reconocimiento por los otros, cualquier desvo puede considerarse fatal y bien vale redoblar los esfuerzos. Los grupos de anorxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al comprobar que las chicas lejos de potenciarse unas a otras en su afn de cambio competan por ser an ms capaces de resistir las imposiciones hospitalarias. De modo que si bien es necesario en todo plan teraputico tender a la normalizacin de la ingesta y proveer informacin sobre los efectos de la desnutricin, esto deber manejarse por medio de intervenciones que reconozcan la amenaza a la valoracin de s misma que conllevan, al sentimiento de prdida de autoestima al someterse a un requerimiento exterior. Interpretaciones transferenciales Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser consideradas una suerte de intrusin, control excesivo o humillacin. Bruch fue la primera en poner de manifiesto la dificultad de estas pacientes para cualquier interpretacin transferencial, ya que es sentida como

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una forma del terapeuta de tener el control sobre ella, basada en la experiencia temprana de haber constituido un objeto narcisista para sus padres. Bruch modificaba su tcnica de trabajo cambiando desde la tendencia interpretativa hacia la especularizacin y el entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente hacia la autoexploracin y autodefinicin. Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un manejo no verbal, no interpretativo de la relacin transferencial y la interpretacin de los conflictos en las relaciones externas de la paciente hasta que se consolide la alianza teraputica. La dificultad para establecer una alianza teraputica ms o menos estable Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona todas sus relaciones, especialmente con mujeres, lo que se manifiesta especficamente en la competencia por la delgadez. Esto constituye el eje de su identidad. Pero la delgadez es un estado muy precario: una vez alcanzada todo la pone en peligro y la comparacin con otras chicas, o con la propia silueta que le devuelve el espejo o el contorno (en las pruebas que se utilizan para valorar la distorsin del esquema) es un mtodo contnuo de evaluar la capacidad en conseguir una meta fuera de lo corriente, es decir, salir airosa en la competencia. La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son valoradas de acuerdo a este parmero. Se suelen quejar de que los mdicos y terapeutas - ya sean hombres o mujeres- slo quieren "cebarlas", "ponerlas como un cerdo", y la analista mujer como "otra mujer" ante la cual la paciente tiene que sentirse ms delgada, ser reprochada con una rudeza y hostilidad extra. El reproche es en parte una manera de poner a la analista a distancia de la central y dolorossima preocupacin que es su autovaloracin, que desconoce en su extensin e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria lucha contra el mundo -su familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza y reticencia es la regla y debemos entenderla como la extrema sensibilidad de la paciente para defender el ser la nica que pone las reglas para la constitucin de esa identidad tan ansiada y tan extraviada que persigue. Tolerar esta distancia y dficit de alianza, as como una infinita paciencia para esperar el momento del encuentro, sin reproches ni culpabilizacin por nuestra parte, son herramientas teraputicas imprescindibles. Bruch sostiene que el objetivo fundamental es ayudar a estas chicas a encontrar un sentido propio para s mismas y una autonoma que les permita darse cuenta de sus estados de nimo e impulsos. Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presin sociocultural respecto a la delgadez es otra situacin intersubjetiva que puede crear una barrera para la formacin de la alianza, ya que la paciente puede sospechar que no ser comprendida y que compartir sus ms ntimos secretos y procedimientos slo encontrarn el eco del ridculo y del rechazo de la/el analista. Es necesario estar muy atenta -si se trata de una terapeuta mujer- a las reacciones contratransferenciales, si, efectivamente, est preocupada por su propio peso. Las pacientes observan no slo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien, por sus propias angustias, puede intentar desviar la mirada que la convierte en foco de evaluacin.
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** Agradezco a los integrantes de los grupos de estudio cuya participacin me ayud a ir perfilando este trabajo: Ana Abello, Patricia Aisemberg, Henar Alvarez, Elisa Arguijo, Alvaro Baturone, Luis Bonino, Pilar Daz, Concepcin Garriga, Enrique Jovan, Leonor Lagar, Nora Levinton, Marit Martnez, Isabel Nieto, Mercedes Rodilla, Eduardo Rozemberg, Carmina Serrano, Fernando Urizar y Pilar Vivar.

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