Control Fetal Intraparto

Clases de Residentes 2009
Control Fetal Intraparto
Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
CONTROL FETAL INTRAPARTO. M Dolores Moreno Martnez
INTRODUCCIN El parto es un acontecimiento que cambia la vida y el cuidado dado a las mujeres durante el trabajo de parto tiene el potencial de afectarlas fsica y emocionalmente a corto y a largo plazo. La asistencia y el control fetal durante el parto tienen como principal objetivo disminuir la morbimortalidad fetal, destinando sus esfuerzos al diagnstico del sufrimiento fetal en el parto teniendo en cuenta que ste en su fase final
supone la alteracin del equilibrio cido-base, que podra producir una asfixia perinatal, con el consiguiente dao neurolgico posterior. Tambin influye de manera decisiva en el descenso de la morbimortalidad fetal las condiciones en las que el feto llega a la situacin de estrs que el parto supone, la vigilancia fetal anteparto se encarga de que estas condiciones sean ptimas. Para llevar a cabo el control fetal intraparto disponemos de las siguientes herramientas:
1.- CARDIOTOCOGRAFA El objetivo principal del control intraparto es prevenir resultados perinatales adversos identificando la acidemia hipxica fetal en un momento en que
todava es reversible. Sin embargo, hay factores que influyen en el desarrollo y la gravedad del dao tisular por la anoxia de manera que el grado de acidosis existente durante el parto no tiene porqu relacionarse directamente con el dao tisular. Adems la baja prevalencia de ambos procesos hace que,
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estadsticamente, sea difcil encontrar beneficios de la monitorizacin de la frecuencia cardiaca durante el parto, a lo que hay que sumar que menos del 20% de los dficits neurolgicos estn causados por asfixia intraparto e incluso algunos de estos casos pueden tener origen anteparto; por no mencionar que para realizar un diagnstico de parlisis cerebral como resultado de una hipoxia intraparto deben cumplirse determinados criterios que incluyen la evidencia de acidosis metablica, encefalopata neonatal moderada a severa y la presencia de tipos especficos de parlisis cerebral. Igualmente debe existir la evidencia de un suceso hipxico que ocurra inmediatamente antes o durante el parto (Grado de recomendacin A). Aunque el empleo de la cardiotocografa se ha extendido con la intencin de reducir las tasas de mortalidad perinatal y parlisis cerebral, los resultados que de ello se han obtenido son contradictorios; por un lado hay estudios que muestran una disminucin de la mortalidad perinatal con monitorizacin continua en comparacin con intermitente o bien, sin monitorizacin; sin embargo, son estudios observacionales con las limitaciones que esto conlleva. Por otro lado, hay estudios en los que no slo no se han demostrado estos hechos si no que adems han concluido con un aumento en las cesreas, partos instrumentales y el empleo de anestesia. Sin embargo, la falta de
mejora de los resultados neonatales e incluso, el aumento de las intervenciones obsttricas hay que valorarlo cuidadosamente dada la baja incidencia de los resultados neonatales adversos que la monitorizacin pretende disminuir. En caso de aparicin de un registro cardiotocogrfico patolgico debe completarse la valoracin con otras tcnicas que nos aseguren el estado fetal.
Auscultacin intermitente versus monitorizacin continua En los estudios realizados se comprueba como el empleo de monitorizacin continua en comparacin con la intermitente produce un aumento en la tasa de partos operatorios sin embargo no hay diferencias en las puntuaciones en test de Apgar y en el nmero de ingresos en la UCI neonatal ni tampoco se evidencia una reduccin en la mortalidad perinatal; slo se evidencia una disminucin en el nmero de convulsiones neonatales. Se acepta, por tanto, que la auscultacin intermitente puede ser recomendable en un nmero de
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gestantes que al inicio del parto son de bajo riesgo y que tienen pocas posibilidad de desarrollar complicaciones intraparto (Grado de recomendacin A). La auscultacin intermitente debe ser realizada mediante sistema Doppler mejor que con el estetoscopio de Pinard. La monitorizacin continua debe ofrecerse y recomendarse en gestaciones que estuvieran previamente con auscultacin intermitente si la lnea de base es <110 lpm o >160 lpm, hay evidencia de deceleraciones o aparece algn factor de riesgo intraparto (Grado de recomendacin A y nivel de evidencia Ia) y en gestaciones de alto riesgo en las que existe una mayor posibilidad de muerte perinatal, parlisis cerebral o encefalopata neonatal. Gestaciones de alto riesgo seran: 1. Riesgos anteparto: A. Maternos: Hipertensin, maternas diabetes, hemorragia vascular, anteparto, anemia otras grave,
enfermedades hipertiroidismo).
(renal,
cardiaca,
B. Fetales: Feto pequeo (CIR, constitucional), prematuridad, oligoamnios, gestaciones mltiples, presentacin de nalgas, Doppler patolgico en arteria umbilical. 2. Riesgos intraparto: A. Maternos: Sangrado vaginal, infeccin intrauterina, analgesia epidural. B. Del parto: Cesrea anterior, Rotura prematura de membranas prolongada, parto inducido, parto estimulado, hipertona uterina, no disponibilidad de matronas como para cumplir la relacin 1:1. C. Fetales: Lquido amnitico meconial, gestacin postrmino, auscultacin fetal patolgica.
Interpretacin de la monitorizacin electrnica fetal Experimentalmente se ha comprobado que la hipoxia produce modificaciones en la frecuencia cardiaca fetal. Patrones de frecuencia cardiaca fetal Lnea de base: El nivel medio de la frecuencia cardiaca fetal cuando es estable, excluyendo las aceleraciones y deceleraciones. Se determina durante un tiempo de 10-15 minutos y se expresa en latidos por minuto.
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Los fetos prematuros tienden a tener valores cercanos al lmite superior del rango de normalidad. Lnea de base normal 110-160 lpm Bradicardia moderada 100-110 lpm Bradicardia marcada <100 lpm Taquicardia moderada 160-180 lpm Taquicardia marcada >180 lpm
Variabilidad de la lnea de base: La variabilidad a corto plazo o latido a latido se interpreta en funcin de la amplitud de las oscilaciones de la lnea de base y se clasifica en: Variabilidad normal 5-25 lpm entre contracciones Variabilidad disminuida 3-5 lpm Ritmo silente <3 lpm Variabilidad aumentada >25 lpm (ritmo saltatorio) La variabilidad a largo plazo es la fluctuacin de la lnea de base que ocurre por minuto. Se calcula midiendo la diferencia en latidos por minuto entre los picos mximo y mnimo de fluctuacin durante un segmento de un minuto. Aceleraciones: Elevaciones transitorias de la frecuencia cardiaca de al menos 15 lpm y duracin mnima de 15 segundos aunque menor de 2 minutos. Por debajo de la semana de gestacin 32 la elevacin es de al menos 10 lpm y duracin mnima de 10 segundos. La aceleracin prolongada dura ms de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si dura ms de 10 minutos se considera un cambio de la lnea de base. Deceleraciones: Episodios transitorios de disminucin de la frecuencia cardiaca por debajo de la lnea de base. En funcin de su morfologa y relacin con la contraccin pueden ser: A. Deceleraciones precoces: Son uniformes, repetitivas, de forma especular a la contraccin, comienza precozmente con la contraccin y regresa a la lnea de base al final de la contraccin. Su amplitud no supera los 2030 latidos por minuto, ni desciende por debajo de los 100 latidos por minuto; su duracin es inferior a los 120 segundos y proporcionales a la intensidad de la contraccin.
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B. Deceleraciones tardas: Al igual que las precoces son una imagen especular de la contraccin pero a diferencia de estas presentan un retraso o decalaje mayor de 20 segundos en relacin al pico de la contraccin, finalizando despus de sta. Son el reflejo de una respuesta vagal de los quimiorreceptores ante la hipoxia de modo que cuanto ms intensa es la hipoxia, mayor es su amplitud. C. Deceleraciones variables: Son un descenso intermitente, con una configuracin diferente entre cada una de las deceleraciones, con un comienzo y finalizacin rpidos. La relacin en el tiempo con la contraccin es variable, puede ocurrir de forma aislada aunque habitualmente coinciden con la dinmica. Las tpicas van precedidas de un ascenso primario y finalizan en un ascenso secundario. Son las deceleraciones ms frecuentes durante el parto. Se denominan atpicas cuando presentan prdida del ascenso primario o ascenso secundario, prdida de variabilidad durante la deceleracin, continuacin de la lnea de base a un nivel ms bajo, retorno prolongado a la lnea de base, ascenso secundario prolongado o bien, es bifsica. D. Deceleracin prolongada: En un descenso brusco en la frecuencia cardiaca a niveles por debajo de la lnea de base al menos durante ms de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si la deceleracin dura ms de 10 minutos se considera un cambio en la lnea de base. Patrn sinusoidal: Hay una oscilacin regular de la variabilidad a largo plazo de la lnea de base semejando una onda. Este patrn ondulante tiene una duracin de al menos 10 minutos con un periodo relativamente fijo de 3-5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-15 lpm por encima y debajo de la lnea de base. No hay variabilidad a corto plazo de la lnea de base.
Hallazgos del registro cardiotocogrfico y resultados neonatales De los diversos estudios realizados acerca del RCTG y los resultados neonatales adversos se concluye que: La mayora de las alteraciones del registro cardiotocogrfico, con la excepcin de las deceleraciones tardas, si aparecen de forma aislada son malos predictores de un resultado neonatal adverso.
La taquicardia y bradicardia sin otras anomalas o factores de riesgo asociados no se asocian con un resultado perinatal adverso. La presencia de aceleraciones se asocia con un buen resultado perinatal. La repeticin de deceleraciones tardas se relaciona con un riesgo elevado de parlisis cerebral, acidosis en arteria umbilical y una puntuacin en el test de Apgar menor de 7 los cinco minutos. La disminucin de la variabilidad junto con deceleraciones tardas o variables se asocia con un aumento del riesgo de parlisis cerebral. Las deceleraciones variables atpicas se asocian con mayor riego de acidosis en arteria umbilical y puntuacin en el test de Apgar menor de 7 los cinco minutos.Gineco8 Las deceleraciones prolongadas se asocian con un resultado perinatal adverso. Cuando hay asociacin de diversos patrones anormales, este registro se relaciona con un aumento en encefalopata neonatal, las tasas de parlisis cerebral, acidosis neonatal y puntuacin en el test de Apgar menor de 7 a los cinco minutos.
Clasificacin de los registros en cardiotocografa Deben existir unos mtodos de realizacin uniformes y unos criterios universales para la interpretacin de los registros cardiotocogrficos. A ste respecto hay diversas clasificaciones que establecen la normalidad de un registro y, por tanto, tambin, los patrones "no tranquilizadores" aunque an no existen criterios uniformes. Algunas de estas clasificaciones son: 1. DUBLIN Normal Lnea de base 120-160 lpm Variabilidad de la lnea de base >5 lpm Presencia de aceleraciones Ausencia de deceleraciones No tranquilizador Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad >5 lpm Deceleraciones variables leves (amplitud menor de 50 lpm independientemente de la duracin o >50 lpm y >30 segundos)
Deceleraciones precoces Variabilidad disminuida 3-5 lpm Sospechoso Taquicardia marcada (>180 lpm) Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm) Bradicardia moderada (110-100 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm) Variabilidad mnima (<3 lpm) Deceleraciones variables moderadas (amplitud >50 lpm con duracin >30 segundos y<60 segundos) Amenazador Taquicardia marcada (>180 lpm) con variabilidad reducida (3-5 lpm) Bradicardia marcada (<100 lpm) prolongada Deceleraciones tardas Deceleraciones variables profundas (>50 lpm con duracin >60 segundos) 2. FIGO Normal Lnea de base 110-150 lpm Variabilidad 5-25 lpm Sospechoso Lnea de base entre 100-110 lpm o 150-170 lpm Variabilidad de la lnea de base entre 5-10 lpm durante >40 minutos o>25 lpm Deceleraciones variables. Patolgico Lnea de base <100 lpm o >170 lpm Variabilidad de la lnea de base <5 lpm durante >40 minutos Deceleraciones variables graves Deceleraciones precoces graves repetidas Deceleraciones prolongadas Deceleraciones tardas Ritmo sinusoidal 3. NICHD Categora I Lnea de base 110-160 lpm Variabilidad de la lnea de base entre 5 y 25 lpm
Ausencia de deceleraciones tardas y de deceleraciones variables Presencia o ausencia de deceleraciones precoces Presencia o ausencia de aceleraciones Categora II Bradicardia con variabilidad normal Taquicardia Variabilidad disminuida (3-5lpm) Ausencia de variabilidad no acompaada de deceleraciones recurrentes Variabilidad marcada (>25lpm) Ausencia de aceleraciones tras estimulo fetal Deceleraciones variables recurrentes acompaadas de variabilidad mnima o normal Deceleracin prolongada (ms de 2 minutos pero menos de 10) Deceleraciones tardas recurrentes con variabilidad normal Deceleraciones variables atpicas Categora III Ausencia de variabilidad y uno de los siguientes: Deceleraciones tardas recurrentes Deceleraciones variables recurrentes Bradicardia
Patrn sinusoidal
Actuacin: Ante registros cardiotocogrficos sospechosos o categora II la conducta inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorizacin electrnica continua y la identificacin y tratamiento de causas reversibles (mejorar el flujo uterino cambiando la posicin materna, amnioinfusin, oxigenoterapia materna, hidratacin,.) as como finalizar los posibles factores agravantes tales como la infusin de oxitocina, la modificacin de la tcnica de pujo, En presencia de un patrn de FCF patolgico o categora III debe finalizarse el parto. En los casos de patrn no patolgico, pero compatible con RPBF, se debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el estado respiratorio fetal (estimulacin de la calota, toma de sangre fetal para determinacin de pH, ) En la mayor parte de centros la vigilancia fetal
intraparto se realiza mediante el estudio de la FCF, cuando esta prueba resulta patolgica se descartan los falsos positivos (que llegan a alcanzar el 50-70%) mediante la determinacin del pH en cuero cabelludo fetal, que se considera el indicador ms fiable y el parmetro que mejor sustenta la indicacin de una finalizacin inmediata del parto debido a RPBF. Esta manera de proceder diagnostica prcticamente todas las complicaciones hipxicas, pero conlleva una tasa de falsos positivos del 6%, que sera la mnima tasa de cesreas por RPBF que se podra hacer con esta vigilancia. En los ltimos aos se han
descrito algunas tcnicas que intentan evitar en la medida de lo posible, la determinacin del pH en cuero cabelludo fetal. Entre ellas se encuentran la estimulacin fetal, la pulsioximetra y el anlisis del electrocardiograma fetal. Su utilidad en el momento actual es objeto de debate y por ello, an no se pueden considerar como mtodos de rutina para el control clnico del parto. 2.- PULSIOXIMETRA La pulsioximetra es una tcnica de monitorizacin intraparto que determina la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en sangre fetal que a diferencia de la presin parcial refleja la cantidad de oxgeno disponible para el metabolismo fetal, siendo por tanto mejor estimador de la oxigenacin y reserva fetal. Procedimiento Las indicaciones de la pulsioximetra incluyen: 1) Existencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que puedan traducir RPBF, 2) Arritmias fetales. Los requisitos para la colocacin del sensor son: 1) Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilizacin a travs de las mismas, y adems, las membranas solo modifican la SpO2 un 0.4 + 1.2 %. 2) Dilatacin cervical igual o superior a 2 cm, aunque es posible la insercin con menor dilatacin. 3) Presentacin encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la seal. 4) Conocer la esttica fetal para as poder colocarlo en la regin ms adecuada.
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Las contraindicaciones para su colocacin seran: 1) Membranas ntegras, aunque como se ha comentado es una contraindicacin relativa. 2) Placenta previa. 3) Infeccin genital activa Los sensores de pulsioximetra hasta ahora empleados eran fabricados por la casa comercial Nellcor. sta comunic en 2005 a sus clientes que dada la limitada extensin de la pulsioximetra fetal se vea obligada a dejar de fabricar pulsioxmetros y sensores desde enero de 2006, si bien ha mantenido piezas y servicio de fbrica para el monitor hasta el 31 de enero de 2009. Es por ello por lo que el sensor que hasta este momento se usaba de insercin similar a un registro de presin interna, est siendo reemplazado por otros que se insertan en la calota fetal. El umbral crtico entre SpO2 normal y patolgica se ha establecido de forma casi unnime en el 30%, ya que una SaO2 < al 30% durante ms de 10 minutos se asocia a un 50% de pH en arteria umbilical inferiores a 7.20 (nivel de evidencia III). Adems, experimentalmente se ha demostrado que cuando la saturacin de O2 se encuentra a niveles superiores al 30% el metabolismo oxidativo puede mantenerse. Con respecto a la seguridad de la tcnica, conviene precisar que es invasiva para la madre y con los nuevos sensores tambin para el feto, pero en estudios controlados no se ha constatado que aumente la prdida de sangre intraparto o la incidencia de fiebre puerperal. Lugar de la pulsioximetra en la vigilancia fetal intraparto Aunque con la pulsioximetra se estudia la oxigenacin fetal de forma continua, este mtodo no sustituye al anlisis de sangre fetal, ya que el pH es el parmetro que mejor refleja los efectos negativos del estado acido bsico. Adems, la pulsioximetra no da informacin completa en todas las situaciones patolgicas mientras que con el pH se identifican de forma adecuada todos los episodios isqumicos. Por otra parte, y a pesar de ser ms objetiva que la cardiotocografa, la pulsioximetra segn recomendaciones de American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) no se debe utilizar en todos los partos, ya que es invasiva y eleva el costo de la monitorizacin sin una mejora cierta de los
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resultados clnicos. Resulta insustituible ante arritmias fetales, en las cuales, al no ser til el registro cardiotocogrfico, constituye el mtodo de eleccin. Actualmente se acepta, sobre la base de estudios observacionales (nivel de evidencia III), que la SpO2 guarda relacin con las alteraciones
cardiotocogrficas y que su valor predictivo es comparable al del anlisis de sangre fetal en cuero cabelludo, si bien es menos constante su correlacin con los valores obtenidos en cordn umbilical. La utilidad de la pulsioximetra tambin se ha demostrado en un ensayo clnico controlado multicntrico con 1010 gestantes. La conclusin de este trabajo indicaba que la pulsioximetra lograba reducir la tasa de cesreas por RPBF en los partos que cursaban con alteraciones del trazado de frecuencia cardiaca fetal (4.5% vs 10.2%, OR: 0.42, IC95%: 1.6-2.4, p<0.001). No obstante, la tasa total de cesreas no disminuy al detectarse un inexplicable aumento de la frecuencia de cesreas por distocia en el grupo de estudio. En este mismo trabajo se demostr la superioridad del control fetal cuando se usaron conjuntamente la FSpO2 y la monitorizacin de la FCF, en comparacin a esta ltima aislada, dado que aumentaban la sensibilidad y especificidad para la deteccin de fetos con pH<7,05 (27% vs 75%) y (78% vs 86%) o para detectar a aquellos con un dficit de bases inferior a -10 (34% vs 52%) y (79% vs 87%). En la ltima revisin Cochrane de enero de 2007 se incluyeron cinco ensayos publicados que compararon pulsioximetra+CTG con CTG sola. Los ensayos publicados informaron sobre 7424 embarazos. Cuatro ensayos no informaron diferencias significativas en la tasa general de cesrea entre ambos grupos de estudio. Las convulsiones neonatales y la encefalopata hipxica-isqumica fueron poco frecuentes. Ningn estudio inform detalles de la evaluacin de la discapacidad a largo plazo. En dos anlisis hubo una disminucin estadsticamente significativa en la cesrea por estado fetal desalentador en el grupo de pulsioximetra+CTG en comparacin con el grupo de CTG. No hubo diferencias estadsticamente significativas en la cesrea por distocia, aunque las tasas de incidencia variaron entre los ensayos. Los autores concluyeron que los datos proporcionaban apoyo limitado al uso de la pulsioximetra fetal cuando se utiliza en presencia de una CTG desalentadora, para reducir la cesrea por estado fetal desalentador. Adems la asociacin
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pulsioximetra+CTG no reduce las tasas generales de cesrea. Se necesita un mejor mtodo para evaluar el bienestar fetal en el trabajo de parto
3.- STAN S21 El sistema de monitorizacin STAN S 21 (Neoventa Medical,
Moelndal,Sweden) realiza una deteccin y anlisis automatizado de los cambios del segmento ST del ectrocardiograma fetal, obtenido a travs de un electrodo ceflico. La monitorizacin a travs de este procedimiento se basa en la habilidad del intervalo ST del electrocardiograma (ECG) para reflejar la funcin del msculo cardiaco fetal durante las situaciones de estrs. El corazn y el cerebro fetales son igual de sensibles a la deficiencia de oxgeno y por tanto los datos relativos a la funcin del miocardio aportan una medicin indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto. El sistema STAN combina la medicin del intervalo R-R con la evolucin de los cambios del segmento ST, y la relacin T/QRS En caso de presentarse hipoxia fetal el segmento ST pasa de ser horizontal, o inclinado positivamente, a inclinarse hacia abajo. Adems se producir un aumento de la amplitud de la onda T.
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Cuando la asfixia se hace grave y duradera, el segmento ST vuelve a la normalidad, en paralelo a una capacidad muy disminuida del feto para responder. F Valoracin clnica del ECG fetal mediante STAN S21 Durante el parto normal, el feto presenta una relacin T/QRS bastante estable, sin que se presenten ascensos pronunciados del segmento ST ni ST bifsicos. Sin embargo el patrn de relacin T/QRS estable, puede presentarse tambin cuando el registro comience tarde, en un proceso hipxico cuando los recursos fetales ya han sido agotados. Pero en estos casos el patrn de la cardiotocografa siempre es uniformemente anmalo, con ausencia total de reactividad y variabilidad, dando lugar a un patrn de frecuencia cardiaca fetal preterminal. Ascenso episdico de la T/QRS Se entiende por tal un ascenso y descenso de la relacin T/QRS en 10 minutos, existiendo relacin entre el grado de cambio de la relacin y el estrs fetal. Si dicho cambio supera 0,10, quedar anotado como evento. Siendo de resear que lo importante es la magnitud del cambio y no el valor mximo alcanzado por la relacin T/QRS. Ascenso de la T/QRS desde la lnea de base Significa que el ascenso de la relacin T/QRS dura ms de 10 minutos, siendo significativo y quedando reflejado como evento, a partir de 0,05. S-T bifsicos Los ST bifsicos son recogidos con la numeracin 1, 2, 3 segn su grado de anormalidad y siendo considerados anormales slo los grados 2 y 3. Adquieren importancia cuando los grados anormales continan apareciendo durante ms de 2 minutos o si aparecen dos episodios. Un episodio se define como la presencia de tres segmentos bifsicos grado 2 3. Es decir, los cambios del ST durante los procesos hipxicos son: Durante la hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona con una elevacin del segmento ST y un progresivo aumento de la altura de la onda T cuantificada por la razn T/QRS. Un incremento en el T/QRS ocurre como signo funcional de adaptacin del miocardio al estrs hipxico con glucogenlisis miocrdica y aumento de la funcin miocrdica y el trabajo cardiaco.
En los fetos con infecciones, hipotensin o anemia, la elevacin persistente del segmento ST precede a la muerte fetal. La depresin del ST con onda T negativa provee informacin de un miocardio que no est respondiendo totalmente al estrs hipxico. Cundo y cmo usar STAN S21? La informacin aportada por el anlisis del ECG fetal debe ser valorada en todo caso conjuntamente con la cardiotocografa (CTG). En presencia de CTG terminal dicho procedimiento no resulta indicado, debiendo procederse a la finalizacin del parto. Cuando se presentan cambios sospechosos o anmalos en la CTG est indicada la monitorizacin mediante STAN. Se puede presentar la situacin de un registro cardiotocogrfico normal con cambios en el segmento ST, pudiendo esto representar la respuesta fisiolgica del feto a los estmulos y que se traducen en incrementos de la relacin T/QRS que puede durar 20-30 minutos. RCTG Sospechoso Ascenso episdico T/QRS Ascenso de la lnea de base de T/QRS S-T Bifsico 3 episodios 2 episodios >0,10 >0,05 >0,15 >0,10 RCTG Anmalo RCTG Preterminal Parto inmediato
Utilidad demostrada de STAN S21 Los primeros estudios experimentales sobre la monitarizacin del ECG fetal pusieron de manifiesto que cifras normales en la relacin T/QRS identificaban a los fetos con valores normales de bases en cordn umbilical. El primer ensayo clnico data del ao 1993 y compara la utilidad del control del parto con CTG frente a CTG+ECG, demostr una disminucin de la tasa de partos operatorios por sufrimiento fetal, sin cambios en la morbilidad neonatal. No es hasta 1999, cuando se trabaja con la monitorizacin del ECG con STAN S 21. En el ao 2000 se publican los datos del estudio observacional que compara la asociacin CTG+ST frente a slo CTG, en la deteccin de acidosis
fetal y en el que se concluye que la combinacin del anlisis de CTG+ST provee un modo seguro de identificar los efectos adversos en el feto durante el parto. En 2001 se publica un ensayo clnico planteado con la intencin de comprobar la hiptesis de que con el uso de CTG+ STAN 21 frente a CTG nicamente se produce una disminucin de la tasa de partos operatorios por riesgo de prdida del bienestar fetal y de fetos con acidosis metablica al nacimiento; habiendo conseguido sus autores demostrar esta hiptesis y adems que el sistema STAN 21 disminuye la morbimortalidad relacionada con el parto y la frecuencia de encefalopata neonatal. Luttkus y colaboradores tratan de relacionar en su estudio el pH en cuero cabelludo fetal con la monitorizacin mediante CTG + STAN 21 como indicadores de hipoxia intraparto, en fetos a trmino con acidosis metablica en cordn umbilical. Los autores concluyeron que la cardiotocografa junto con el anlisis del segmento ST del electrocardiograma, aporta informacin fiable acerca de la hipoxia fetal, similar a la suministrada por el anlisis de sangre en calota fetal. Los datos de los dos estudios randomizados ms amplios (Westgate y AmerWahlinque) incluyen 6826 casos, han mostrado que con el apoyo del anlisis del segmento ST, el nmero de recin nacidos con acidosis metablica se reduce y tambin los partos operatorios por riesgo de prdida del bienestar fetal y la tasa de encefalopata moderada o severa. Los resultados de estos dos trabajos han sido tambin analizados por Neilson para la Colaboracin Cochrane del ao 2006. En sta se incluyeron cuatro ensayos con un total de 9829 mujeres. En comparacin con la monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal sola, el uso del anlisis del segmento ST adyuvante se asoci con menos neonatos con acidosis metablica severa al nacer (pH del cordn menor a 7,05 y dficit de bases mayor a 12 mmol/L) (riesgo relativo [RR] 0,64; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; datos de 8108 neonatos), menos recin nacidos con encefalopata neonatal (RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,95) aunque el nmero absoluto de neonatos con encefalopata fue bajo (n = 17), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) y menos partos vaginales instrumentales (RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96). No hubo ninguna diferencia
estadsticamente significativa en la cesrea, la puntuacin de Apgar menor a 7 a los cinco minutos o los ingresos a la unidad de cuidados especiales. Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirrgicos se encontraron pocas
pruebas de que la monitorizacin con el anlisis del intervalo PR haya brindado algn beneficio. Estos hallazgos apoyan el uso del anlisis del segmento ST fetal cuando se ha tomado la decisin de realizar una monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal durante el trabajo de parto. Sin embargo, deben considerarse las ventajas junto con las desventajas de usar un electrodo interno en el cuero cabelludo, despus de la ruptura de membranas, para el registro de las ondas del ECG. A modo de conclusin se debe recordar que aunque el sistema STAN analiza automticamente el electrocardiograma del feto, aun se requiere la
interpretacin de la cardiotocografa por parte del clnico. Naturalmente, las intervenciones deben basarse en los resultados de la monitorizacin electrnica fetal, en el contexto de la evolucin del parto y de la informacin clnica adicional. 4.- EQUILIBRIO CIDO- BASE Estudios clnicos y epidemiolgicos durante la ltima dcada han hecho entrar en crisis ciertas convicciones sobre la asfixia perinatal y su relacin con la parlisis cerebral. Se ha demostrado que la mayora de los casos de parlisis cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto, que la generalizacin de la monitorizacin fetal no ha conllevado una reduccin franca en la incidencia de parlisis cerebral, que sta puede desarrollarse a pesar de un control y conducta obsttrica adecuadas, y que la asfixia perinatal es una condicin compleja y mal definida que precisa una redefinicin en el terreno de la prctica clnica, porque la etiologa es frecuentemente especulativa, la patogenia oscura y las clasificaciones arbitrarias. Se estima que tan slo un 20% de todas las parlisis cerebrales se pueden atribuir a asfixia intraparto. Y, adems, no existe evidencia de que las prcticas obsttricas actuales puedan reducir la presente incidencia de parlisis cerebral. Los eventos prenatales, preparto, son responsables de, al menos, un 80% de todos los casos de parlisis cerebral y usualmente resulta imposible determinar la naturaleza exacta y la edad gestacional en que ocurri.
El EAB ofrece una medida objetiva del estado del recin nacido, y representa un elemento indispensable en el diagnstico de la asfixia perinatal, adems de ser la tcnica gold standard con la que se comparan todas las dems.
Clnicamente existen dos momentos para su prctica: intraparto, mediante micropuncin en la calota fetal expuesta por amnioscopia, y en el cordn umbilical una vez producido el nacimiento. Microtoma en cuero cabelludo fetal intraparto La tcnica consiste en exponer, despus de rotas las membranas, la presentacin fetal mediante un amnioscopio. Tras provocar una vasodilatacin capilar reactiva aplicando cloruro de etilo, se realiza con una lanceta una pequea incisin en el cuero cabelludo o la piel de las nalgas. A continuacin se aspira con un tubo capilar la sangre que fluye, evitando el contacto con aire. Aunque lo ideal sera medir el pH tisular, en la prctica se hace en sangre capilar asumiendo que refleja los cambios ocurridos en la circulacin sistmica fetal. Debe de practicarse cuando el patrn de la FCF en el RCTG es anmalo o de difcil interpretacin (Nivel de evidencia 2++ y un grado de recomendacin B) La utilizacin conjunta de RCTG y EAB diagnostica la mayora de las hipoxias, y disminuye la tasa de cesreas respecto a la monitorizacin continua aislada, por lo que algunas instituciones han recomendado no utilizar monitorizacin electrnica fetal si no se dispone de posibilidades de determinacin del pH fetal. La medicin del EAB en sangre fetal mediante microtoma tan solo refleja un estado metablico puntual. De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO:
Si el pH es 7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna decisin a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo patolgico o dudoso, se debe repetir la determinacin en 15 minutos.
Si el pH fetal est entre 7.20-7.24 fuera del perodo expulsivo, se debe repetir la determinacin en unos 15 minutos. En el caso de persistir estas cifras, se extraer el feto en un tiempo mximo de una hora. Si se produce un descenso del pH <7.20 se debe proceder a la finalizacin del
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parto. Una opcin alternativa a esta conducta activa, es la administracin de -mimticos, repitiendo el pH posteriormente y ajustando la conducta a los resultados obtenidos.
Si el pH fetal es <7.20 se recomienda la extraccin fetal por la va ms rpida y segura segn las condiciones obsttricas.
EAB en el cordn umbilical al nacimiento Contina siendo la mejor tcnica para establecer el diagnstico de asfixia fetal, favoreciendo la adopcin de las medidas adecuadas por parte del neonatlogo. Adems representa un documento mdico-legal insustituible, aparte de proporcionar un control de calidad acerca de los cuidados intraparto, y la oportuna reflexin acerca de los mismos. Es el punto final de todo el seguimiento ante e intraparto. Despus de un pinzamiento precoz del cordn, se extrae una muestra tanto en arteria como en vena, aunque es la arteria la que refleja ms fielmente el estado fetal. El dficit de bases cuantifica la magnitud de la acidosis metablica. El American College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda su prctica en partos seleccionados, es decir, casos de riesgo (alteraciones de la FCF, meconio,...), particularmente con test de Apgar bajos, para distinguir acidosis metablica de hipoxemia u otras causas. No obstante parece
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imponerse la opinin y la tendencia de generalizar su utilizacin. La seccin de Medicina Perinatal de la SEGO tambin recomienda su utilizacin rutinaria. A pesar de representar el gold standard para la valoracin del estado fetal intraparto, no obstante, la relacin del EAB con el dficit neurolgico ulterior no est bien definida, pues aunque la acidosis metablica al nacimiento es relativamente frecuente (hasta el 2% de todos los partos), la gran mayora no desarrolla parlisis cerebral. Esto es debido a que el efecto de la asfixia sobre el feto viene modulado por la intensidad y duracin del perodo asfctico y su propia respuesta: Muchos fetos logran compensar la asfixia manteniendo el pH por encima de 7,00 centralizando su circulacin; esta compensacin tiene una duracin de unos 10 minutos antes de producirse dao cerebral y otros 10 minutos antes de la muerte fetal. En una situacin de hipoxia los acontecimientos suceden con ms lentitud (se estima entre una y tres horas para que tenga lugar un dao cerebral, y un perodo similar para producir la muerte).
5.- ESQUEMA DE ACTUACIN
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