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APLICACIN DE HIDROTERAPIA EN PLASTIA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTEROEXTERNO

Licenciada en Fisioterapia Mara Noel Souteras Montevideo, Uruguay Septiembre de 2009 Trabajo realizado para la Escuela Universitaria de Tecnologa Mdica de la Universidad de la Repblica del Uruguay, finalizado el ao 2006 INDICE INDICE INTRODUCCION OBJETIVOS Objetivos generales Objetivos especficos MARCO TEORICO Anatoma y fisiologa de rodilla Funcin mecnica del LCAE en el movimiento de flexin extensin Superficies de la flexin - extensin Movimiento de los cndilos sobre las glenoides en la flexin - extensin Anatoma del LCAE Funcin mecnica del LCAE en el movimiento de flexin extensin Influencia de la rotura de LCAE sobre la flexin Anatoma de las estructuras involucradas en el mecanismo lesional del LCAE Mecanismo lesional Propiocepcin de la rodilla Mecanorreceptores Concepto de propiocepcin Propiocepcin de la rodilla Propiocepcin en la lesin de LCAE Plastia de LCAE Efecto de la plastia y la rehabilitacin sobre la propiocepcin de la rodilla Hidroterapia Concepto Clasificacin de las tcnicas de hidroterapia Hidrosttica Hidrodinmica Dinmica de los movimientos en la hidroterapia Efectos fisiolgicos de la inmersin Contraindicaciones de la hidroterapia MATERIALES Y METODOS Caracterstica de la muestra Criterio de inclusin y exclusin de la muestra Recursos Humanos Recursos Materiales Criterios de evaluacin Evaluacin de los rangos articulares de la rodilla Evaluacin de la propiocepcin Metodologa y procedimientos teraputicos empleados

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Entrada en calor Ejercitacin especfica Vuelta a la calma Fundamento terico de los ejercicios seleccionados Analoga con ejercicios en gimnasio Tcnicas para aumentar movilidad articular Entrenamiento propioceptivo Fortalecimiento y tonificacin de la musculatura periarticular. ANALISIS DE LOS RESULTADOS Variacin de rango articular de la flexin Anlisis de la variacin del rango articular de la flexin Variacin de rango articular de la extensin Anlisis de la variacin de los rangos articulares de la extensin Test de Romberg modificado Anlisis del Test de Romberg modificado Test propioceptivo dinmico Test propioceptivo dinmico Anlisis de la propiocepcin dinmica CONCLUSIONES ANEXO Test propioceptivo dinmico en personas sin patologa de rodilla BIBLIOGRAFA INTRODUCCION La mayora de los pacientes con lesiones de ligamento cruzado anteroexterno (LCAE) sometidos a plastia del ligamento inician la rehabilitacin en gimnasio. En el presente trabajo se exponen los resultados del tratamiento en agua como etapa previa al gimnasio. La justificacin del estudio radica en las ventajas que el medio acutico presenta respecto al medio terrestre: 1. situacin de ingravidez que provoca una reduccin del peso corporal del paciente dentro del agua; este hecho permite trabajar con menor presin y estrs articular y con menor exceso de peso en los msculos y ligamentos de la rodilla 2. efecto relajante que provoca la actividad realizada en el agua 3. permite contar con material auxiliar que favorece la realizacin de ciertos ejercicios 4. la disminucin del peligro de lesin a nivel de articulaciones en el agua permite la ejecucin de una amplia gama de ejercicios. 5. la resistencia que ofrece el agua al movimiento permite el trabajo de toda la musculatura del cuerpo 6. tras el perodo de intervencin quirrgica y de indicaciones de movilizacin precoz de la extremidad por parte del mdico tratante, permite una rehabilitacin fsica ms rpida en el tiempo con el mnimo peligro de recidivas en la patologa 7. A nivel psicolgico, la facilidad de trabajo que permite el agua se traduce en una mayor focalizacin hacia el ejercicio, que contribuye a la mejora del paciente. Se estudia el efecto del tratamiento de hidroterapia sobre una muestra de 10 pacientes. En particular, se analiza la recuperacin del rango de movimiento osteokinemtico de la rodilla y la recuperacin de la propiocepcin. Se constata la efectividad del tratamiento de hidroterapia en estos aspectos sobre todos los casos estudiados. OBJETIVOS Objetivos generales Valorar el aporte de la aplicacin de hidroterapia como etapa previa a la rehabilitacin en gimnasio en pacientes con plastia de LCAE. Objetivos especficos Especficamente, se estudia el efecto de la hidroterapia en el rango de movimiento osteokinemtico y en el entrenamiento sensreo-motor (propiocepcin) en pacientes con plastia de LCAE. Se consideran pacientes con perodo postoperatorio superior al mes, tiempo suficiente para la cicatrizacin de la herida de la ciruga.

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MARCO TEORICO Anatoma y fisiologa de rodilla La articulacin de la rodilla une el muslo a la pierna, poniendo en contacto tres huesos: fmur, tibia y rtula. Si bien esta articulacin se puede considerar formada por dos articulaciones yuxtapuestas, la articulacin femorotibial y la femororrotuliana, desde el punto de vista fisiolgico existe una sola articulacin con un solo grado de libertad de movimiento: la flexin - extensin, que se realiza en el plano sagital alrededor de un eje frontal. De manera accesoria, la articulacin de la rodilla posee un segundo grado de libertad de movimiento: la rotacin sobre el eje longitudinal de la pierna, que slo aparece cuando la rodilla est flexionada. Considerada desde el punto de vista mecnico, la articulacin de la rodilla concilia dos funciones contradictorias: 1. estabilidad esttica en extensin completa, para soportar presiones importantes debidas al peso del cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca; 2. movilidad necesaria en la carrera para la orientacin ptima del pie en relacin con las irregularidades del terreno.([9]) Desde el punto de vista fisiolgico la articulacin se divide en 5 compartimentos: compartimento interno, compartimento externo, compartimento anterior, compartimento posterior y pivot central. ([14]) El compartimento interno se compone del cndilo interno, la glenoide interna, el menisco interno, el ligamento lateral interno (LLI), la cpsula del lado interno y los msculos de la pata de ganso (sartorio, recto interno y semitendinoso). El compartimento externo se compone del cndilo externo, la glenoide externa, el menisco externo, el ligamento lateral externo (LLE), la cpsula del lado externo, el bceps y el tensor de la fascia lata. El compartimento anterior se compone de la rtula, el tendn cuadricipital, el tendn rotuliano, las expansiones directas y cruzadas de los vastos y la expansin de la fascia lata . El compartimento posterior se compone de las cscaras condleas, el ligamento poplteo oblicuo y arqueado, los gemelos interno y externo, el plantar delgado y los tendones de los msculos isquiotibiales (bceps, semitendinoso y semimembranoso). El pivot central se compone de la escotadura intercondlea, la espina, el LCAE y el ligamento cruzado posterointerno (LCPI) ([14]) . En el presente estudio interesa la funcin mecnica que cumple el LCAE en el movimiento de flexin extensin y los mecanismos lesionales del LCAE. La funcin mecnica que cumple el LCAE en el movimiento de flexin - extensin involucra principalmente las componentes que siguen: el cndilo interno, la glenoide interna, el cndilo externo, la glenoide externa. Los mecanismos lesionales del LCAE involucran principalmente las componentes que siguen: menisco interno, menisco externo, LLI, LLE y LCPI ([10]). Funcin mecnica del LCAE en el movimiento de flexin extensin Superficies de la flexin - extensin Desde el punto de vista cinemtico el movimiento de flexin extensin se produce como resultado del movimiento de las superficies condleas del fmur respecto de las superficies glenoideas de la tibia. El cndilo interno, el cndilo externo, la glenoide interna y la glenoide externa se distribuyen segn la figura:

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Vistos por su cara inferior, los cndilos forman dos prominencias convexas en los dos sentidos transversal y sagital. En el plano sagital, el radio de curvatura de las superficies condleas no es uniforme. La glenoide interna es cncava en los dos sentidos transversal y sagital. La glenoide externa es cncava en sentido transversal y convexa en sentido sagital. Por tanto, la posicin del cndilo interno sobre su glena es estable mientras la posicin del cndilo externo sobre su glena es inestable. El radio de curvatura de cada cndilo difiere del radio de curvatura de la glenoide correspondiente; por tanto, hay discordancia de las superficies articulares. Movimiento de los cndilos sobre las glenoides en la flexin - extensin El movimiento de flexin - extensin es el resultado de la combinacin de un rodamiento y un deslizamiento en un plano sagital de los cndilos respecto de sus respectivas glenoides. El deslizamiento y la rotacin tienen lugar en sentido opuesto, de manera que cuando los cndilos ruedan de adelante hacia atrs, se deslizan simultneamente de atrs hacia delante ([9]). La proporcin entre rodadura y deslizamiento no es la misma a lo largo de todo el movimiento de flexin extensin. Partiendo de la extensin extrema, el cndilo empieza por rodar sin deslizar; ms tarde el deslizamiento se hace cada vez ms predominante sobre la rodadura, de tal manera que, al final de la flexin, el cndilo resbala sin rodar. La flexin mxima se alcanza combinando la rodadura y deslizamiento (figura 3). En efecto, en un extremo, un movimiento de rodadura sin deslizamiento inclinara al cndilo detrs de la glenoide a partir de cierto grado de flexin provocando luxacin anterior de la tibia respecto al fmur (posicin II en la figura 1) mientras, en el otro extremo un movimiento de rodadura sobre un punto fijo de la glenoide resultara en una flexin con limitacin prematura por el obstculo del reborde posterior de la glenoide (figura 2).

Anatoma del LCAE La insercin tibial del LCAE tiene lugar en la superficie preespinal a lo largo de la glenoide interna, entre la insercin del cuerno anterior del menisco interno por delante y la insercin del menisco externo por detrs.

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El trayecto del LCAE es oblicuo hacia arriba, hacia atrs y hacia fuera. La insercin femoral tiene lugar en la cara axial del cndilo externo. No todas las fibras del LCAE tienen la misma longitud ni la misma orientacin; por tanto, en el curso de los movimientos no se tensan todas de manera simultnea. El LCAE. est tenso en la extensin; sin embargo tiene una tensin media permanente a lo largo de todo el movimiento de flexin extensin, lo que evita el desplazamiento anterior de la tibia (cajn anterior). En la rodilla existen otras estructuras que actan de forma agonista al LCAE en la funcin de preservar el cruzado anterior y limitar el desplazamiento anterior de la tibia: es el caso de la musculatura isquiotibial. Funcin mecnica del LCAE en el movimiento de flexin extensin Segn se muestra a continuacin, el LCAE solicita a los cndilos provocando el deslizamiento sobre las glenoides en sentido inverso de la rodadura. Si el cndilo rodase sin deslizar a partir de la posicin de extensin (posicin I en la figura 4), debera retroceder hasta la posicin II y la insercin femoral b del LCAE debera ubicarse en b, describiendo el trayecto bb. Suponiendo al ligamento inextensible, el punto b est restringido a una circunferencia de centro a y de radio ab, por lo que el trayecto real de b no es bb, sino bb. Por tanto, en la flexin el LCAE determina una posicin real III del cndilo ms anterior que la posicin II en la medida en e, resultando en un deslizamiento del cndilo hacia delante asociado a la rodadura hacia atrs ([9]). Esto demuestra la afirmacin en el primer prrafo de la seccin.

Influencia de la rotura de LCAE sobre la flexin En la seccin anterior se demuestra que el LCAE solicita a los cndilos provocando el deslizamiento sobre las glenoides en sentido inverso de la rodadura. Por otro lado, en la seccin Movimiento de los cndilos sobre las glenoides en la flexin - extensin, se muestra que la flexin por rodadura sin deslizamiento implica luxacin anterior de la tibia respecto al fmur a partir de cierto ngulo de flexin. Por tanto, la rotura del LCAE resulta en una flexin anmala con luxacin anterior de la tibia respecto al fmur a partir de cierto ngulo de flexin a partir de la disminucin del deslizamiento de los cndilos sobre las glenoides. ([9]) Anatoma de las estructuras involucradas en el mecanismo lesional del LCAE El mecanismo lesional del LCAE involucra las siguientes estructuras: menisco interno, menisco externo, LLI, LLE y LCPI. Los meniscos son estructuras asimtricas que se adhieren a los extremos de los cndilos femorales y platillos tibiales. El menisco externo tiene forma de anillo casi completo, interrumpido nicamente por dentro por la espina tibial externa. El menisco interno tiene forma de C abierta. La funcin de los meniscos es establecer concordancia entre las superficies articulares. El ligamento lateral interno se extiende desde la cara cutnea del cndilo interno hasta el extremo superior de la tibia por detrs de la insercin de los msculos de la pata de ganso. Su direccin es oblicua hacia abajo y hacia delante. Sus fibras posteriores y ms profundas se fijan en el borde interno del menisco interno.

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El LLE se extiende desde la cara cutnea del cndilo externo hasta la cabeza del peron, en el interior de la zona de insercin del bceps. Su direccin es oblicuo hacia abajo y hacia atrs, cruzndose en el espacio con el LLI. Al contrario que el LLI, el LLE esta separado de su menisco por el tendn del msculo poplteo.

Los ligamentos laterales refuerzan la cpsula articular por sus lados interno y externo. Aseguran la estabilidad lateral de la rodilla en extensin. El ligamento cruzado posterointeno se extiende desde la superficie retroespinal en la tibia hasta el fondo de la escotadura intercondlea desbordando la cara axial del cndilo interno. Su trayecto es oblicuo hacia delante, hacia dentro y hacia arriba. Asegura la estabilidad anteroposterior de la rodilla junto con el LCAE. Mecanismo lesional Los mecanismos de lesin ms comunes son: valgo forzado de la rodilla, varo forzado de la rodilla, hiperextensin o hiperflexin de la rodilla y torsin de la rodilla. La lesin por valgo forzado se produce por impacto contra la cara externa de la rodilla o por impacto contra la cara interna del pie. Se produce desgarro de LLI. Debido a la relacin ntima que existe entre el menisco interno el LLI, existe alta probabilidad de lesin del menisco interno. Debido a la relacin ntima que existe entre el menisco interno y el LCAE, un impacto suficientemente violento produce adems el desgarro del LCAE. La lesin por varo forzado se produce por impacto contra la cara interna de la articulacin de la rodilla. Se produce desgarro del LLE. La probabilidad de lesin meniscal es menor respecto del caso de valgo forzado, ya que el LLE no est insertado en el menisco adyacente. Un impacto suficientemente violento produce tambin el desgarro del LCAE. La lesin por hiperextensin de la rodilla se produce por impacto sobre la parte anterior de la articulacin de la rodilla. Se producen lesiones aisladas que implican nicamente al LCAE. La lesin por hiperflexin de la rodilla se produce por una cada sobre la articulacin doblada. Se producen lesiones aisladas que implican nicamente al LCAE. La lesin por torsin de la rodilla se produce por rotacin interna forzada de la tibia en relacin al fmur, con el pie fijo. Se producen lesiones de los meniscos y del LCAE ([10]). Propiocepcin de la rodilla Mecanorreceptores La informacin consciente e inconsciente sobre la posicin de cada parte del cuerpo parte de estmulos actuando sobre terminaciones nerviosas especficas denominadas mecanorreceptores. Los mecanorreceptores se estimulan por deformacin mecnica de los mismos o por deformacin mecnica de clulas vecinas. Se sitan en los tejidos cutneos, en las estructuras capsuloligamentosas y musculotendinosas, en los vestbulos, en los senos carotdeos y la aorta, y en la cclea ([16]). En particular, en el presente estudio interesan los receptores capsuloligamentosos y musculotendinosos, que informan de la posicin y el movimiento de las articulaciones. Segn Freeman y Wyke ([13]) los mecanorreceptores capsuloligamentosas se clasifican segn su morfologa de acuerdo a la tabla que sigue: LOCALIZACIN RECEPTOR R. Tipo I Terminaciones Ruffini Terminaciones de de Cpsula articular Envan informacin con Se estimulan cuando la articulacin en la articulacin se reposo o en mueve de forma movimiento brusca MISION ACTIVACION

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Mazzoni Nivel profundo de la cpsula Corpsculo de Paccini articular Corpsculo de Meissner R. Tipo II R. Tipo III Terminaciones Golgi R. Tipo IV Terminaciones nerviosas libres de En ligamentos periarticualres Envan informacin al inicio y al final del movimiento Envan informacin durante el movimiento Se estimulan cuando la velocidad del movimiento articular es elevada Se estimulan a lo largo de todo el movimiento articular Se estimulan ante la presencia de un dao en la estructura

En toda la Enva informacin estructura nociceptiva capsuloligementosa

Existen dos tipos de mecanorreceptores musculotendinosos: los husos neuromusculares y los rganos tendinosos de Golgi. Los husos neuromusculares son receptores localizados en el vientre muscular, dispuestos paralelos a las fibras musculares. Son sensibles a estmulos de estiramiento del msculo. Los rganos tendinosos de Golgi son receptores localizados en el tendn o en la unin miotendinosa. Son sensibles a cambios de tensin tendinosa transmitida por el vientre muscular. Concepto de propiocepcin Se define propiocepcin como el conjunto de estmulos sensitivos generados por los mecanorreceptores. Por tanto, la propiocepcin proporciona la informacin consciente e inconsciente sobre la posicin de cada parte del cuerpo. En un marco ms general, la propiocepcin forma parte del sistema sensitivo motor, donde las seales propioceptivas se transmiten por las vas sensoriales aferentes (a travs de la mdula espinal, el tronco cerebral y la corteza cerebral), y las respuestas motoras por las vas eferentes. El sistema sensitivo - motor se basa en dos sistemas de control, que interpretan la informacin aferente y coordinan una respuesta por va eferente: el sistema de anticipacin y el sistema de retroalimentacin. El sistema de anticipacin planifica programas de movimientos y activa la musculatura en base a experiencias vividas anteriormente. El sistema de retroalimentacin modifica continuamente la actividad muscular en base a la informacin obtenida a travs de numerosas vas reflejas. Propiocepcin de la rodilla La propiocepcin de la rodilla se basa en mecanorreceptores capsuloligamentosos y mecanorreceptores musculotendinosos. Propiocepcin en la lesin de LCAE La lesin del LCAE genera un dficit de propiocepcin de la rodilla. Una explicacin posible de este dficit radica en la prdida de aferencias del LCAE y de los mecanorreceptores capsulares([13]). Plastia de LCAE El tratamiento quirrgico de la inestabilidad de rodilla como consecuencia de la rotura de LCAE consiste normalmente en la sustitucin del ligamento lesionado mediante una plastia de sustitucin. De acuerdo al origen, las plastias se clasifican en: plastia autloga o biolgicas (proveniente del propio paciente), aloplastia o aloinjerto (proveniente de otra persona, normalmente un donante), plastia heterloga (proveniente de animales), plastia artificial (de origen sinttico). Este estudio se aplica a pacientes con plastia autloga. Las plastias autlogas ms utilizadas en la actualidad son la plastia del tipo hueso-tendn-hueso (HTH) y la plastia en 4 bandas.

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La plastia del tipo HTH se obtiene del tercio central del tendn rotuliano con sus correspondientes fragmentos seos de polo inferior de rtula y tuberosidad tibial. Los inconvenientes son: la rotura del tendn, el sndrome infrapatelar, la tendinitis del tendn rotuliano y la condropata de la rotula. La plastia en 4 bandas se obtiene de dos tendones de los msculos que forman la pata de ganso (tendones del semitendinoso y recto interno). Los inconvenientes son: la lesin del nervio Sartorio, la rotura del tendn, las alteraciones en la funcin de los msculos de la pata de ganso y la tendinitis de dicho msculo. Partiendo de un estado inicial avascular, la plastia biolgica sigue un proceso de revascularizacin. Al mes y medio la plastia es rodeada por sinovial, por lo que experimenta nutricin por imbibicin. A los dos meses y medio comienza la revascularizacin propia de la plastia. A los cuatro meses se produce la revascularizacin completa([3]). Se ha observado que no existen diferencias en la evolucin posquirrgica entre la de plastia de semitendinoso - recto interno y la de H-T-H. Se sostiene que la estabilidad de la rodilla y la buena evolucin clnica, durante la recuperacin, no dependen del tipo de plastia utilizada, sino de la rehabilitacin ([13]). Efecto de la plastia y la rehabilitacin sobre la propiocepcin de la rodilla La reconstruccin quirrgica de la rodilla mediante plastia biolgica restaura la funcin mecnica de la rodilla, aunque se desconoce el proceso de reinervacin del injerto ([13]). Hoy da comienzan a desarrollarse estudios clnicos sobre la propiocepcin en los pacientes sometidos a reconstruccin del LCAE. Barrack y Skinner ([13]) determinaron el umbral de deteccin de la movilidad y observaron una restauracin parcial de la propiocepcin en el rango intermedio del arco de movilidad (45). Por otra parte, la reconstruccin con plastia autgena del LCAE combinada con ejercicios en gimnasio ([13]) parece restaurar la sensacin propioceptiva, mejorando la capacidad para reproducir posiciones articulares. La reparacin del LCAE, junto a los programas tradicionales de rehabilitacin, parecen normalizar los dficit propioceptivos, aunque no se igualan los niveles con los miembros sanos. Estos resultados se explican por la combinacin de los factores que restauran la mecnica articular y la tensin capsuloligamentosa, los mecanismos compensatorios de retroalimentacin originados en los mecanorreceptores inducidas por los ejercicios de rehabilitacin([13]). Hidroterapia Concepto El trmino hidroterapia deriva de los vocablos griegos hydor (agua) y therapeia (curacin). Por tanto, hidroterapia se interpreta como la aplicacin tpica del agua con fines teraputicos.([1]) Clasificacin de las tcnicas de hidroterapia De acuerdo a San Martn y Armijio ([2]), las tcnicas de hidroterapia se clasifican en tres grupos: tcnicas sin presin (incluyen lavados, afusiones, envolturas, compresas y fomentos, y baos), tcnicas con presin (duchas y chorros, baos de remolino y masaje subacutico ) y tratamiento en piscina (tanques, piscinas y natacin). El presente estudio se basa en tratamiento en piscina combinando las fuerzas fsicas de la inmersin (flotacin, presin hidrosttica y factores hidrodinmicos, etc.) con ejercicios teraputicos. No se utilizan las propiedades trmicas del agua. Hidrosttica Se define por presin hidrosttica a la presin que ejerce un lquido sobre un cuerpo sumergido. La presin hidrosttica se aplica en direccin perpendicular a la superficie del cuerpo sumergido, y es proporcional a la profundidad y a la densidad del fluido. El empuje resultante sobre un cuerpo sumergido debido a la presin hidrosttica se determina por el

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principio de Arqumedes. Este principio establece que todo cuerpo sumergido total o parcialmente en un liquido en reposo experimenta por parte de este lquido una fuerza vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volumen de lquido desplazado. Por tanto, un cuerpo sumergido est sometido a dos fuerzas verticales de direcciones opuestas: la gravedad, aplicada en el centro de gravedad del cuerpo sumergido y el empuje de Arqumedes, aplicado en el centro de empuje de la parte sumergida. Se produce flotacin o hundimiento segn predomine el empuje o la gravedad, respectivamente. Como en general los puntos de aplicacin de las fuerzas no coinciden, un objeto sometido nicamente a estas dos fuerzas no presenta equilibrio de rotacin. Se define el peso aparente de un cuerpo sumergido como la diferencia algebraica entre el peso real y el empuje de Arqumedes que experimenta. La proporcin entre el peso aparente y el peso real del cuerpo se relaciona con el nivel de inmersin de acuerdo al esquema de Lecrenier ([1], [2], [11]): 10% 30% 60% 80% 90% del peso del paciente si se est sumergido hasta el cuello si se est sumergido hasta las axilas si se est sumergido hasta la cintura si se est sumergido hasta los trocnteres si se esta sumergido por encima de las rodillas.

Existen variaciones individuales para un mismo nivel de inmersin, segn la morfologa o la fase respiratoria ([3]). Se define por tensin superficial al estado de tensin que presenta un volumen lquido en su superficie. En la superficie las molculas del lquido tienden a contraerse disminuyendo el rea de la superficie, generando un estado de tensin que pone resistencia al desplazamiento. Por tanto, resulta ms fcil movilizar horizontalmente un miembro totalmente sumergido que movilizarlo si est parcialmente sumergido. Hidrodinmica El agua opone resistencia al desplazamiento del cuerpo sumergido. En general, la resistencia al desplazamiento es proporcional a la superficie del cuerpo en contacto con el agua. La expresin matemtica que define la resistencia del agua al desplazamiento de un cuerpo depende de la velocidad del cuerpo. A baja velocidad, el movimiento del objeto respecto del agua es laminar, y la resistencia es proporcional a la velocidad y al coeficiente de viscosidad. El coeficiente de viscosidad define las fuerzas de friccin que se generan entre las molculas de un fluido en movimiento; su valor depende del fluido y de la temperatura. El agua posee una escasa viscosidad, que disminuye cuando incrementa la temperatura. A partir de un umbral de velocidad, que depende de la viscosidad del agua, se generan fenmenos de turbulencia. La resistencia al desplazamiento debida a las turbulencias es proporcional al cuadrado de la velocidad. Dinmica de los movimientos en la hidroterapia Un cuerpo que se mueva a velocidad suficientemente lenta de modo que no se generen turbulencias, experimenta la accin de la fuerza del empuje de Arqumedes y de una resistencia al desplazamiento. Como la resistencia al desplazamiento es despreciable respecto del empuje de Arqumedes, se deduce que a baja velocidad se favorecen los movimientos en sentido ascendente mientras que se resisten los movimientos en sentido descendente. Un cuerpo que se mueva a velocidad suficientemente rpida de modo que se generen turbulencias, experimenta la accin de la fuerza de resistencia al desplazamiento debida a las turbulencias. Por tanto, se deduce que a alta velocidad se resisten tanto los movimientos en sentido ascendente como los movimientos en sentido descendente. Efectos fisiolgicos de la inmersin La inmersin del paciente en el agua tiene efectos sobre los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio,

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musculoesqueltico, nervioso perifrico y central y sobre el metabolismo seo. En este estudio interesa el efecto sobre el sistema musculoesqueltico y sobre el sistema nervioso perifrico y central. La inmersin en agua a 35C (la utilizada en este estudio) provoca dos efectos sobre el sistema musculoesqueltico: relajacin muscular y antiespasmdica, y disminucin de las tensiones articulares. La relajacin muscular y antiespasmdica es consecuencia de un aumento del flujo sanguneo perifrico y consiguiente aumento de la evacuacin de los productos metablicos. La disminucin de las tensiones articulares es consecuencia del menor valor del peso aparente respecto del peso real. Los dos efectos en conjunto permiten obtener mejor amplitud de rangos articulares dentro del agua respecto de la que se obtiene fuera del agua. La inmersin en agua provoca estmulos sensoriales sobre el sistema nervioso perifrico y central. Los estmulos sensoriales son consecuencia de la presin hidrosttica y de las fuerzas de resistencia al desplazamiento, y permiten una mejor percepcin de la posicin de los miembros. Esto aumenta las sensaciones propioceptivas y exteroceptivas, y permite una mejor apreciacin del esquema corporal ([8]). Contraindicaciones de la hidroterapia En general, est contraindicado la aplicacin de hidroterapia en heridas abiertas, procesos infecciosos o inflamatorios agudos (respiratorios y otrorrinolaringolgicos, oculares, parasitosis intestinal), hipertensin arterial mal controlada o inestable, alteraciones cardacas o respiratorias graves, insuficiencias orgnicas graves, mal estado general, enfermos terminales, epilepsia mal controlada, diabetes graves, toda enfermedad infectocontagiosa (por ejemplo, Tuberculosis) ([2]). MATERIALES Y METODOS Caracterstica de la muestra Se estudia un conjunto de diez deportistas amateur con plastia de LCAE, de sexo masculino, con edades entre 18 y 40 aos. Criterio de inclusin y exclusin de la muestra Se incluye slo pacientes con plastia autloga y con perodo postoperatorio superior al mes, tiempo suficiente para la cicatrizacin de la herida de la ciruga.

Se excluye todo paciente presentando contraindicacin a la aplicacin de hidroterapia. Recursos Humanos Una estudiante de la carrera de fisioterapia. Recursos Materiales 1. 2. 3. 4. 5. Piscina de 25 metros (35C) Flotadores largos (gusanos) Flotadores tipo tablas Gonimetro Camilla de evaluacin

Criterios de evaluacin El da previo al tratamiento y el da siguiente a terminado el tratamiento se evalan los rangos articulares de la rodilla y la propiocepcin de rodilla del paciente. Evaluacin de los rangos articulares de la rodilla Los rangos articulares de la rodilla se evalan con gonimetro, segn el sistema propuesto por la A.A.O.S. El eje del gonimetro se sita en el cndilo lateral del fmur. El brazo fijo del gonimetro se orienta paralelo al eje longitudinal del muslo, en una lnea que va desde el cndilo lateral hasta el trocnter mayor. El brazo mvil del gonimetro se orienta paralelo al eje longitudinal del segmento mvil, en una

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lnea que va desde la cabeza del peron hasta el malolo externo y que acompaa en su movimiento. Evaluacin de la propiocepcin Se utilizan dos mtodos de evaluacin propioceptiva. El primer test consiste en el signodeRombergmodificado. Para este test no se tienen en cuenta los pacientes que presentan oscilaciones de la lnea media del cuerpo respecto de la vertical en apoyo unipodal sobre el miembro afectado con los ojos abiertos ni los pacientes que presentan oscilaciones de la lnea media del cuerpo respecto de la vertical en apoyo unipodal sobre el miembro sano con los ojos abiertos. Se pide al paciente que se coloque en apoyo unipodal sobre el miembro sano con los ojos cerrados ([3]). La observacin de una oscilacin de la lnea media del cuerpo respecto de la vertical en el miembro inferior lesionado determina una alteracin propiocetiva de tipo esttico. El segundo test permite valorar la aparicin de una alteracin propiocetiva de tipo dinmico. El paciente se coloca en decbito dorsal con la rodilla sana a 60 grados de flexin. Se pide al paciente que cierre los ojos y que lleve la rodilla lesionada a igual actitud angular que la sana. Se mide con gonimetro el rango articular de la rodilla lesionada. Una medida superior a los 65 grados o inferior a los 65 grados indica una alteracin propioceptiva de tipo dinmico (ver anexo Test propioceptivo dinmico en personas sin patologa de rodilla). Metodologa y procedimientos teraputicos empleados Segn protocolo elaborado por Lic. Ft. Santiago Ramrez. El tratamiento en agua se aplica en sesiones de cincuenta y cinco minutos aproximadamente, tres veces por semana durante cuatro semanas. Este rgimen est marcado por la disponibilidad de la piscina donde se realiza el tratamiento. En el transcurso del tratamiento se siguen criterios de progresin. Cada sesin se divide en tres etapas: entrada en calor, ejercitacin especfica y vuelta a la calma. Entrada en calor Duracin: 15 minutos ([3]) La entrada en calor consiste en tres ejercicios: 67 metros (aprox.) de marcha hacia delante, 67 metros (aprox.) de marcha hacia atrs y 67 metros (aprox.) de marcha lateral. La marcha hacia delante se realiza segn instrucciones precisas: durante la fase de balanceo, se pide al paciente que lleve el taln a la cola, luego rodilla al pecho y por ltimo que extienda la rodilla gradualmente hasta que el taln toque el suelo de la piscina. La marcha hacia atrs y la marcha lateral se realizan de forma libre. Ejercitacin especfica Duracin: 25 - 30 minutos. La parte principal sigue un criterio de progresin dividido en tres etapas: 1. La primer etapa se compone de cinco ejercicios aplicados segn una secuencia determinada, detallada ms adelante. Cuatro ejercicios se destinan a ampliar rangos articulares (dos ejercicios de elongacin de la cadera posterior de miembros inferiores y dos ejercicios de elongacin de la musculatura anterior del muslo) y uno se destina al trabajo propioceptivo. Los ejercicios se detallan ms adelante. 1. La segunda etapa inicia una vez que el paciente alcanza ms de 100 grados de flexin en amplitud angular. A los ejercicios de la etapa inicial se aaden dos ejercicios para fortalecer la musculatura periarticular de rodilla. Los ejercicios se detallan ms adelante. 1. La tercera etapa inicia cuando el paciente no experimenta dificultad en realizar los ejercicios aadidos en la segunda etapa. Se modifican los ejercicios de musculatura periarticular aadidos en la segunda etapa de forma de ofrecer resistencia al movimiento. Los ejercicios se detallan ms

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adelante. De esta forma, mediante el fortalecimiento de la musculatura y el consiguiente aumento de la estabilidad articular, se prepara al paciente para el trabajo en gimnasio. Los cinco ejercicios que componen la primer etapa se aplican segn la secuencia que sigue: primero un ejercicio de elongacin de la cadena posterior de MMII, luego un ejercicio de elongacin de la musculatura anterior del muslo, luego un ejercicio de propiocepcin, luego un segundo ejercicio de elongacin de la cadena posterior de MMII, y finalizando un segundo ejercicio de elongacin de la musculatura anterior del muslo. En cada ejercicio de elongacin destinado a ampliar rangos articulares se explica al paciente que una ligera tensin en el msculo es normal, mientras que los dolores son un signo de estiramiento excesivo o daino. La intensidad del estiramiento es dosificada por el propio paciente. El estiramiento se realiza lento para evitar el reflejo de extensin o flexin. De esta forma se consigue que el msculo sea estirado sin tensin refleja no deseada. Para el primer ejercicio deelongacin de la cadena posteriordel MMII, el paciente se ubica de espalda a la pared de la piscina y se coloca un flotador largo (gusano) en la cara posterior del tobillo del miembro inferior lesionado. Por el principio de flotacin se logra la flexin pasiva de la cadera con extensin de la rodilla. Durante este ejercicio se solicita al paciente activar los flexores dorsales del pie y mantener la columna y el miembro inferior de apoyo adosado a la pared de la piscina. La frecuencia de este ejercicio es de tres repeticiones durante 10-20 segundos, para conseguir un estiramiento ptimo ([7], [12]). El ejercicio se realiza con cada miembro. Para el primer ejercicio deelongacin de la musculatura anterior de muslo, el paciente se ubica de frente a la pared de la piscina y se coloca el flotador largo en la cara anterior del tobillo. La frecuencia de este ejercicio es de 3 repeticiones durante 10-20 segundos, para conseguir un estiramiento ptimo ([7], [12]). El ejercicio se realiza con cada miembro Para trabajar la propiocepcin, el paciente se ubica de pie en la piscina. Pisando un flotador tipo tabla con uno de los pies, el paciente sita al flotador contra el suelo de la piscina. Manteniendo la tabla solidaria al pie, al ras del suelo de la piscina, el paciente desplaza el pie hacia delante y luego hacia atrs, en tres series de 25 repeticiones cada una ([8]). Luego, el paciente desplaza el pie hacia los costados en tres series de 25 veces cada una ([8]). Los ejercicios se realizan con cada miembro. Para el segundo ejercicio de elongacin de la cadena posterior de MMII, el paciente se ubica de frente a la escalera de la piscina, con el pie del miembro afectado apoyado sobre el primer escaln. Manteniendo la rodilla del miembro afectado extendida, el paciente lleva todo el cuerpo en bloque, traccionando hacia adelante tomado de la escalera hasta alcanzar la mxima extensin de rodilla que tolera. La frecuencia de este ejercicio es de 3 repeticiones durante 10-20 segundos, para conseguir un estiramiento ptimo ([7], [12]). El ejercicio se realiza con cada miembro. Para el segundo ejercicio de elongacin de la musculatura anterior del muslo, el paciente se ubica de frente a la escalera, con el pie del miembro afectado apoyado sobre el primer escaln. Manteniendo la rodilla del miembro afectado flexionada, el paciente lleva todo el cuerpo en bloque, traccionando hacia adelante tomado de la escalera, hasta alcanzar la mxima flexin de rodilla que tolera. La frecuencia de este ejercicio es de 3 repeticiones durante 10-20 segundos, para conseguir un estiramiento ptimo ([7], [12]). El ejercicio se realiza con cada miembro. Para el primer ejercicio de fortalecimiento de la musculatura periarticular, el paciente se ubica de pie de frente al borde de la piscina. Tomado del borde de la piscina, realiza ejercicios de abduccin-aduccin de cadera con rodilla extendida. Para el segundo ejercicios de fortalecimiento de la musculatura periarticular, el paciente se ubica de pie de costado al borde de la piscina. Tomado con una mano al borde de la piscina, realiza ejercicios de flexin de cadera con rodilla extendida. Se hace notar que los ejercicios se plantean para dar como resultado el trabajo isomtrico de cuadriceps. La frecuencia de cada uno de los ejercicios es tres series de 15-20 repeticiones ([8], [11]). Los ejercicios se realizan con cada miembro. Para ofrecer resistencia al movimiento en los ejercicios de la musculatura periarticular, se coloca un flotador que rodea el tercio proximal de la pierna. La frecuencia de cada uno de los ejercicios es de tres series de 15-20 repeticiones ([11]). Los ejercicios se realizan con cada miembro. Vuelta a la calma

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Idntica a la entrada en calor. Fundamento terico de los ejercicios seleccionados Analoga con ejercicios en gimnasio La mayora de los ejercicios planteados para el trabajo en el agua son anlogos a ejercicios utilizados normalmente en gimnasio entre la cuarta y la novena semana posciruga ([3]). En el anlisis que sigue se anotar esta analoga en cada ejercicio que corresponda. Se hace notar que el apoyo parcial ([3]) recomendado para esta fase en los ejercicios correspondientes en gimnasio no es necesario dentro del agua debido a la ingravidez parcial por el principio de Arqumedes. En efecto, la inmersin del paciente hasta el cuello o hasta las axilas libera a la rodilla de su carga dando como resultado movimientos con ms facilidad y sin dolor ([6]). Tcnicas para aumentar movilidad articular Se elige mejorar la movilidad articular mediante tcnicas de estiramiento muscular esttico totalmente pasivo. Cada uno de los cuatros ejercicios propuestos a estos efectos tiene correspondiente en el gimnasio. En el primer ejercicio de elongacin de la cadena posterior de miembros inferiores, la funcin del terapeuta en el gimnasio la realiza en el agua un flotador largo puesto en el extremo distal del miembro del paciente. En gimnasio, el terapeuta estira el msculo hasta alcanzar el grado mximo de extensin (0 a 130); una vez alcanzado el grado mximo de extensin, el msculo se sigue estirando provocando pequeos cambios de posicin. En el primer ejercicio de elongacin de la musculatura anterior muslo, la funcin de estiramiento del paciente sobre s mismo en gimnasio se sustituye en agua por un flotador largo colocado en el extremo distal del miembro.

El segundo ejercicio de elongacin de la cadena posterior de miembros inferiores es anlogo al ejercicio correspondiente en gimnasio ([3], [7]). El segundo ejercicio de elongacin de la musculatura anterior del muslo es anlogo al ejercicio correspondiente en gimnasio ([3], [7]). Entrenamiento propioceptivo El paciente sumergido en la piscina est sometido a la accin simultnea de gran nmero de factores: presin hidrosttica, viscosidad, tensin superficial, etc. Estos factores originan estmulos propioceptivos actuando sobre las terminaciones nerviosas cutneas a travs de friccin y actuando sobre los mecanorreceptores neuromusculares a travs de la activacin muscular necesaria para vencer la resistencia al movimiento ([4]). La inmersin origina nuevas condiciones de equilibrio que se aprovechan para estimular el circuito propioceptivo creando situaciones de desequilibrios que el paciente deber controlar poco a poco. Por ejemplo, el ejercicio de trabajo propioceptivo propuesto permite una facilitacin neuromuscular de la rodilla, actuando sobre el equilibrio y reforzando la vigilancia neuromuscular. En efecto, el paciente debe coordinar esfuerzos horizontales y verticales de pie, tobillo y rodilla para equilibrar la resistencia al desplazamiento y el empuje vertical aplicados a la tabla sumergida ([8]). Por otro lado, segn se muestra a continuacin los dems ejercicios planteados en el protocolo de trabajo estimulan al sistema propioceptivo en mayor o menor grado. Los ejercicios de estiramiento producen simultneamente una respuesta a nivel de los receptores de los husos neuromusculares y un aumento gradual en la descarga de impulsos originados en los receptores tendinosos, proporcionales al estiramiento de la unidad msculotendinosa ([6]). Los ejercicios de contraccin isomtrica producen predominantemente una descarga de los receptores tendinosos potenciada por el fuerte estiramiento que sufre el tendn. La respuesta de los receptores del

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huso neuromuscular est disminuida debido al acortamiento del msculo ([6]). Los ejercicios de activacin dinmica producen una descarga de receptores tendinosos variable de acuerdo al nivel de elongacin del tendn y de la carga a la que el msculo est sometido. La respuesta de los receptores del huso neuromuscular est disminuida debido a la contraccin dinmica concntrica del msculo ([6]). La repeticin de cada ejercicio con el miembro sano permite la estabilizacin del equilibrio y la coordinacin a travs de contracciones alrededor de la articulacin del miembro lesionado. Estas contracciones equilibran la flotabilidad y las turbulencias generadas por el movimiento del miembro sano ([8]). Para mejorar la coordinacin se elige una intensidad de esfuerzo reducida, pero un nmero de repeticiones elevado (tres series de 25 repeticiones) ([7]). Fortalecimiento y tonificacin de la musculatura periarticular El trabajo de fortalecimiento y tonificacin de la musculatura periarticular en agua escapa al objetivo del presente trabajo. Sin embargo, el tratamiento aplicado prev el fortalecimiento y la tonificacin de la musculatura periarticular, preparando al paciente para un eventual trabajo en el gimnasio. En lo que sigue se analiza tericamente el efecto sobre la musculatura del trabajo en agua. Mientras en gimnasio nicamente acta la gravedad, el agua proporciona resistencia en mltiples direcciones. La consecuencia es que en gimnasio el trabajo de dos grupos musculares opuestos requiere de cambio de posicin y repeticin del ejercicio, mientras que en el agua la resistencia permite trabajar dos grupos musculares opuestos en cada repeticin con igual resistencia. Por ejemplo, en el ejercicio de abduccin de cadera se ejercita asimismo la aduccin de cadera al retorno a la posicin inicial; esto no ocurre as en el gimnasio ([11]). El nivel de resistencia es determinado por la fuerza, por la velocidad de accin o por materiales de resistencia orientados a la flotacin ([11]). El nmero de repeticiones planteado sigue el objetivo de incrementar la resistencia muscular. Una vez incrementada la resistencia muscular, se aaden materiales de resistencia para dar ms nfasis a la fuerza ([11]). ANALISIS DE LOS RESULTADOS Variacin de rango articular de la flexin La variacin de rango articular de la flexin entre el inicio y el final del tratamiento de cada paciente se muestra en la Tabla 1: Tabla 1. Variacin de rango articular de la flexin. Antes tratamiento () 84 100 110 106 95 70 90 100 95 111 del Despues del Rangos recuperados tratamiento () () 100 130 130 127 126 105 130 130 130 130 16 30 20 21 31 35 40 30 35 19

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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A partir de la tabla anterior se determina que el promedio de recuperacin del rango articular en la flexin es <x> = 28 y la desviacin estndar es = 8. Definiendo los tres intervalos (x < <x> - ), (<x> - <= x < <x> + ) y (x >= <x> + ), se obtiene el histograma definido a partir de las primeras dos columnas de la Tabla 2. La tercer columna de la tabla muestra el nmero de pacientes esperado para una distribucin gaussiana de valor medio 28 y desviacin estndar 8 para cada uno de los intervalos de la primer columna. Tabla 2. Histograma de variacin de rango articular de la flexin. Comparacin con una gaussiana G (28,8). Pacientes observados 3 6 1 10 Pacientes esperados G (28,8) 1.5865 6.827 1.5865 10

Rangos recuperados() x<20 20<=x<36 x>=36 Total de pacientes

Grfico 1. Histograma de variacin de rango articular de la flexin.

Anlisis de la variacin del rango articular de la flexin El 20% de los pacientes tratados presenta recuperacin menor a 20, el 60% presenta recuperacin entre 20 y 36, y el 10% restante presenta recuperacin mayor a 36. El 60% recupera la amplitud de flexin angular a rangos normales, mientras que el restante 40% no alcanza rangos normales. Debido al nmero extremadamente pequeo de muestras, el promedio y la desviacin estndar presentan incertidumbre considerable ([15]). En efecto, la incertidumbre del promedio es <x> ~= / n = 8 / 10 = 3 ~= [(2n-1) * 4 / n2] = (19 * 84 / 102) = 28 Suponiendo que la variacin del rango articular de la flexin responde a una distribucin Gaussiana, se desprenden las siguientes proyecciones: 1. El 70% de los pacientes presentan recuperacin de rango de flexin articular 20<=x<=36 (intervalo entre lmites <x> ). 2. El 95% de los pacientes presentan recuperacin de rango de flexin articular 12<=x<=40

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(intervalo entre lmites <x> 2). El nmero de muestras es mucho ms pequeo que el nmero de muestras mnimo (10 muestras por intervalo ([15])) recomendado para la verificacin de ajuste a una distribucin dada. Variacin de rango articular de la extensin La variacin de rango articular de la extensin entre el inicio y el final del tratamiento de cada paciente se muestra en la Tabla 3: Tabla 3. Variacin de rango articular de la extensin. Antes del Despus del tratamiento() tratamiento () 10 10 5 10 7 10 7 8 7 10 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 Rangos recuperados () 8 8 3 10 7 10 7 8 7 10

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A partir de la tabla anterior se determina que el promedio de recuperacin del rango articular en la extensin es <x> = 8 y la desviacin estndar es = 2. Definiendo los tres intervalos (x < <x> - ), (<x> - <= x < <x> + ) y (x >= <x> + ), se obtiene el histograma definido a partir de las primeras dos columnas de la Tabla 3. La tercer columna de la tabla muestra el nmero de pacientes esperado para una distribucin gaussiana de valor medio 8 y desviacin estndar 2 para cada uno de los intervalos de la primer columna. Tabla 4. Histograma de variacin de rango articular de la extensin. Comparacin con una gaussiana G (8,2). Rangos recuperados() Pacientes observados x<6 6<=x<10 x>10 Total de pacientes 1 9 0 10 Pacientes esperados 1.5865 6.827 1.5865 10

Grfico 2. Histograma de variacin de rango articular de la extensin.

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Anlisis de la variacin de los rangos articulares de la extensin El 10% de los pacientes tratados presenta recuperacin menor a 6 y el 90% presenta recuperacin entre 6 y 10. El 70% recupera la amplitud de extensin angular a rangos normales, mientras que el restante 30% no alcanza rangos normales. Debido al nmero extremadamente pequeo de muestras, el promedio y la desviacin estndar presentan incertidumbre considerable ([15]). En efecto, la incertidumbre del promedio es: <x> ~= / n = 2 / 10 = 1 ~= [(2n-1) * 4 / n2] = (19 * 24 / 102) = 2 Suponiendo la recuperacin del rango articular responde a una distribucin Gaussiana, se desprenden las siguientes proyecciones: 1. El 70% de los pacientes presentan recuperacin de rango de extensin articular 6<=x<=10 (intervalo entre lmites <x> ). 2. El 95% de los pacientes presentan recuperacin de rango de extensin articular 4<=x<=12 (intervalo entre lmites <x> 2). El nmero de muestras es mucho ms pequeo que el nmero de muestras mnimo (10 muestras por intervalo ([15])) recomendado para la verificacin de ajuste a una distribucin dada. Test de Romberg modificado La variacin del Test de Romberg modificado entre el inicio y el final del tratamiento de cada paciente, se muestra en la Tabla 5: Tabla 5 ."Test de Romberg" modificado Descartado Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 No Si Si Si No Si Si Si Antes tratamiento Si Si delDespus tratamiento No No del

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9 10

Si No

No

No

De la Tabla 5 se obtiene el histograma en el Grfico 3. Se subraya que, dado el alto nmero de pacientes descartados, este histograma se basa nicamente en 2 pacientes. Grfico 3: Alteracin propioceptiva esttica.

Anlisis del Test de Romberg modificado Los resultados indican que el 70% de los pacientes se descartan de acuerdo a los criterios establecidos en la seccin Criterios de evaluacin. El 10% de los pacientes no presenta oscilacin de la lnea media del cuerpo respecto a la vertical previo al tratamiento, mientras el 20% restante presenta oscilacin de la lnea media del cuerpo respecto a la vertical previo al tratamiento. El 100% de los pacientes que presenta oscilacin de la lnea media del cuerpo respecto a la vertical previo al tratamiento no presenta oscilacin al final. Test propioceptivo dinmico No se considera que existe una alteracin propioceptiva dinmica si la medida se encuentra en el rango 55 a 65. Una medida X superior a 65 se considera una alteracin propioceptiva dinmica de X-65. Una medida X inferior a los 55 se considera una alteracin propioceptiva dinmica de X-55. Test propioceptivo dinmico La variacin de la alteracin propioceptiva dinmica entre el inicio y el final del tratamiento de cada paciente se muestra en Tabla 6: Tabla 6. Test propioceptivo dinmico Antes del Despus del Error antes del Error despus del tratamiento() tratamiento() tratamiento (x-65), (x- tratamientos(x-65), (x55) 55) 71 61 6 0 69 65 4 0 80 60 15 0 49 60 -6 0 54 60 -1 0 50 63 -5 0 54 65 -1 0 70 62 5 0 70 60 5 0 71 62 6 0

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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De la Tabla 6 se obtiene el histograma en el Grfico 4. Grfico 4. Alteracin propioceptiva dinmica.

Anlisis de la propiocepcin dinmica Los resultados indican que el 100% de los pacientes presenta alteracin de la propiocepcin dinmica antes del tratamiento. El 100% de los pacientes que presentan alteracin de la propiocepcin dinmica al inicio recupera la propiocepcin al final. CONCLUSIONES Las conclusiones que siguen refieren a la muestra evaluada de 10 pacientes. El 100% de los pacientes presenta resultados positivos en la recuperacin de rango de movimiento osteokinemtico, tanto en la flexin como en la extensin. El promedio de recuperacin en la flexin para la muestra estudiada es 28 y el promedio de recuperacin de la extensin es 8. Se obtiene un 100% de mejora en aquellos pacientes que presentan alteracin de la propiocepcin esttica y dinmica. El tamao extremadamente pequeo de la muestra no permite hacer proyecciones con incertidumbres tolerables. En cuanto al objetivo general del trabajo, se constata la eficacia de la hidroterapia como etapa previa a la rehabilitacin en el gimnasio sobre la muestra de pacientes estudiada. ANEXO Test propioceptivo dinmico en personas sin patologa de rodilla Para determinar la distribucin de la medida propioceptiva dinmica en personas sin patologa de rodilla, se llevan a cabo medidas sobre 3 personas sin patologa de rodilla. Cada persona se coloca en decbito dorsal con la rodilla izquierda a 60 grados de flexin. Se pide a la persona que cierre los ojos y que lleve la rodilla derecha a igual actitud angular que la rodilla izquierda. Se mide con gonimetro el rango articular de la rodilla derecha y se calcula la diferencia con 60. Se repite la medida 10 veces para cada persona. Se determina que el promedio de las medidas propioceptivas dinmicas es <x>=0.2 y la desviacin estndar es = 2.4. Definiendo los tres intervalos (x < - ), (- <= x < ) y (x >= ), se obtiene el histograma definido a partir de las primeras dos columnas de la Tabla 7. La tercer columna de la tabla muestra el nmero de pacientes esperado para una distribucin gaussiana de valor medio 0 y desviacin estndar 2.4 para cada uno de los intervalos de la primer columna.

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Tabla 7. Histograma de medida propioceptiva dinmica en personas sin patologa de rodilla. Comparacin con una gaussiana G(0,2.4). Pacientes observados 5 22 3 Pacientes esperados 4.5 21 4.5

Rangos -2.37 2.37 y mayor...

El nmero de muestras es ms pequeo que el nmero de muestras mnimo (10 muestras por intervalo ([15])) recomendado para la verificacin de ajuste a una distribucin dada. Sin embargo, si se supone que las muestras se distribuyen segn una poblacin gaussiana de valor medio 0 y desviacin estndar 2.4, se encuentra que el 95% de las medidas propioceptivas dinmicas en personas sin patologa de rodilla se concentran en el intervalo (-1.96 <= x < 1.96 ), esto es, (-4.7 <= x < 4.7 ). De acuerdo a estos resultados, de forma conservadora se considera una incertidumbre de 5 en la medida de la propiocepcin dinmica en personas sin patologa. BIBLIOGRAFA [1] Cristina Aramburu de Vega, Emilio Muoz Daz, Celedonia Igual Camacho, Electroterapia, termoterapia e hidroterapia, Editorial Sntesis S.A., 1998. [2] M.Martnez Morillo, J.M. Pastor Vega, F. Sendra Portero, Manual de Medicina Fsica, Editorial Harcourt Bbrace de Espaa S.A., 1998. [3] A. Basas Garca, C.Fernandez de las Peas, J.A. Martn Urriarde, Tratamiento fisioterapico de la rodilla, Editorial McGraw Hill Interamericana. [4] Josefina San Martin Bacaiocoa. Catedra de Hidrologa Mdica, Universidad de Complutense de Madrid,Tcnicas Actuales de Tratamiento Balneario. Balneocinesiterapia. http://www.igme.es/internet/web aguas/igme/publica/pdfart3/tecnicas.pdf [5] Javier Jimnez Martinez, Columna Vertebral y medio acutico. Ejercicios preventivos y teraputicos. Editorial Gymnos, 1998. [6] Joan Ramn Barbandy, Fundamentos de fisiologa del ejercicio y del entrenamiento, Editorial Barcanova S.A., 1 edicin, 1998. [7] Hans Spring, Jiri DvoraK, Werner Schneider, Thomas Tristschler y Beatvilliger, Teora y Practica del ejercicio teraputico (movilidad, fuerza, resistencia, coordinacin), Editorial Paidotribo, 2000. [8] KEMOUN G, DURLENT V, VEZIRIAN T et TELMAN, -hydrokinesithrapie- Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paria France), Kinsitherapie-Medecine Physquie-Radaptation, 26-140-A-10, 1998, 24p. [9] I.A. Kapangi, Cuadernos de Fisiologa Articular, Cuaderno II, Editorial Masson S.A., 4 edicin, 1987. [10] Lars Peterson, Dr. M., FD, LESIONES DEPORTIVAS Su prevencin y tratamiento, Editorial Jims S.A., 3 edicin,1986. [11] MaryBeth Pappas Gaines, Actividades Acuticas, ejercicios de tonificacin, cardiovasculares y de rehabilitacin, Editorial Paidotribo, 1 edicin. [12] Thomas Eisengbach, Fisioterapia y rehabilitacin en el deporte, Editorial Scriba S.A., 1 edicin, 1998. [13] Isall y Scott, Rodilla Tomo I, Editorial Marban Libros SRL, 2004. [14] R.G Danowiski, J.C. Chanussot, Manual de Traumatologa del deporte Editorial Masson S.A., 1

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