GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN

FRANKFURT AM MAIN

SURAT PERNYATAAN
(Diisi dengen huruf CETAK atau di KETIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

Pihak Pertama:
(Warga negara Indonesia)
Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat & tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Status Hidup (Kawin/Tidak kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati) : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………….

Pihak Kedua:
Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat & tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Status Hidup (Kawin/Tidak kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati) : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………….

Menyatakan dengen penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan ataupun paksaan dari siapapun juga, bahwa kami akan
menikah.

Demikian Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebagai bukti pernayataan kami, dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………………..,………/………../20…..

Pihak Pertama: Pihak Kedua:

( ) ( )

Pasfoto Pasfoto
Berwarn Berwarn
a4x6 a4x6
cm cm

Zeppelinalle 23, 60325 Frankfurt am Main, Tel.: 069-

2470980,
 GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN
FRANKFURT AM MAIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : ……………………………………………………………………….

Tempat & tanggal lahir
Pemegang paspor RI No.
Dikeluarkan di/tanggal
Pekerjaan
Alamat di PFJ
Alamat di Indonesia
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa sampai Surat Pernyataan ini dibuat belum pernah menikah. Dengan penuh kesadaran
dan tanpa adanya tekanan dari siapapun juga menyatakan ingin menikah dengan
……………………………………………………………………………………….. warga negara
……………………………………. Alamat …………………………………………..
Demikianlah Surat Pernyataa ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan berdasarkan
hukum yang berlaku di pengadilan apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan ini tidak benar.

……………… / ……… / 20 ..…

( )

Saksi I

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Pemegang paspor & Nomor : ……………………………………………………………………….
Kebangsaan : ………………….…………… Tandatangan

Saksi II

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Pemegang paspor & Nomor : ……………………………………………………………………….
Kebangsaan : ………………….…………… Tandatangan

Zeppelinalle 23, 60325 Frankfurt am Main, Tel.: 069-

2470980,