PLANTILLA DE CORRECCION DEL OMS - ASSIS

Prueba de Evaluacin de Adiccin al Alcohol,. Tabaco y Sustancias) Adul Diseada por Ps. Miguel E. Caldern Castillo (201
INSTRUCCIONES GENERALES 1.-

Grabe el documento con el nombre o cdigo de la persona evaluada, por eje Pedro Perez Perez.xlsx Perez Perez Pedro.xls PPP.xlsx P-Perez Perez.xls Segn la version de Office que est utilizando
DATOS PERSONALES Nombre Edad Lugar Procedencia 34 LA CHIRA LOPEZ JUAN aos

CASTILLA CERCADO

GRADO INSTRUCCIN

SECUNDARIA

Fecha de atencin

2.-

3.-

Las respuestas deben ser digitadas de la siguiente manera: a. Vaya a la hoja de "Respuestas" b. Encontrar la columna R sombreada de amarillo, anote el numero que Va a la pagina RESULTADOS y encontrara automaticamente las puntuacione trabajo respectivo con el paciente

CION DEL OMS - ASSIST V3. 0

l,. Tabaco y Sustancias) Adultos y Adolescentes. el E. Caldern Castillo (2010)

e la persona evaluada, por ejemplo: Perez Perez Pedro.xls P-Perez Perez.xls e est utilizando

SONALES H.CL Estado civil CONV. 0cupacin Fecha de atencin MOZO 8/2/2010 DD/MM/AA

15711

e amarillo, anote el numero que corresponde a la alternativa de los items omaticamente las puntuaciones y la ZONA que corresponde para el

Gracias por aceptar esta breve entrevista sobre alcohol, tabaco y otras drogas. Le voy a hacer algunas preguntas sobre su experiencia de consumo de sustancias a lo largo de su vida, as como en los ltimos tres meses Estas sustancias pueden ser fumadas, ingeridas, as como en los ltimos tres meses. Estas sustancias pueden ser fumadas, ingeridas, aspiradas, inhaladas, inyectadas o tomadas en forma de pastillas o pldoras (muestre la tarjeta de drogas) Algunas de las sustancias incluidas pueden haber sido recetadas por un mdico (p.ej. pastillas adelgazantes, tranquilizantes, o determinados medicamentos para el dolor). Para esta entrevista, no vamos a anotar medicinas que hayan sido consumidas tal como han sido prescritas por su mdico. Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos por motivos distintos a los que fueron prescritos o los toma ms frecuentemente o en en dosis ms altas a las prescritas, por favor dgamelo. Si bien estoy interesado en conocer su consumo de diversas drogas, tenga la plena seguridad que esta informacin ser tratada con absoluta confidencialidad. 1 (Si luego hace seguimiento, compare las respuestas del consultante con las que dio a la P1 del cuestionario inicial. Cualquier diferencia en esta pregunta debe ser explorada) A lo largo de su vida, cual de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (SOLO PARA USOS NO-MDICOS) a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores destilados, etc.) c. Cannabis (marihuana, hierba, hashish, etc.) d. Cocana (coca, basuco, crack, paco, etc.) e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis, pldoras adelgazantes, etc.) f. Inhalantes (pegantes, colas, gasolina, solventes, etc.) g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (Valium/Diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.) h. Alucingenos (LSD, cidos, hongos, mezcalina, ketamina, PCP, etc.) i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina, dolantina/petidina, etc.) j. Otras - especifique: GHB Compruebe si todas las respuestas son negativas: 1 2 VECES C/ SEMANA 1 C/ SEMANA Si contest "No" a todos los tems, termine la entrevista. Si contest "Si" a alguno de estos tems, siga a la Pregunta 2 para cada sustancia que ha consumido alguna vez. 2 En los ltimos tres meses, con qu frecuencia ha consumido las sustancias que mencion (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)? a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores destilados, etc.) c. Cannabis (marihuana, hierba, hashish, etc.) d. Cocana (coca, basuco, crack, base, paco, etc.) e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis, pldoras adelgazantes, etc.) f. Inhalantes (pegantes, gasolina, solventes, etc.) g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (Valium/Diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.) h. Alucingenos (LSD, cidos, hongos, mezcalina, PCP, etc.) i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina, dolantina/petidina, etc.) j. Otras - especifique: GHB 1 2 VECES Si ha consumido alguna de las sustancias de la Pregunta 2 en los ltimos tres meses, contine con las preguntas 3, 4 y 5 para cada una de las sustancias. 3 En los ltimos tres meses, con qu frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)? a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores destilados, etc.) c. Cannabis (marihuana, hierba, hashish, etc.) d. Cocana (coca, basuco, crack, base, paco, etc.) e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis, pldoras adelgazantes, etc.) f. Inhalantes (pegantes, gasolina, solventes, etc.) g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (Valium/Diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.) h. Alucingenos (LSD, cidos, hongos, mezcalina, PCP, etc.) i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina, dolantina/petidina, etc.) j. Otras - especifique: GHB 1 1 1 NUNCA DIARIO C/DIARIO Si respondi "Nunca" a todos los tems en la Pregunta 2, salte a la Pregunta 6. CADA MES NUNCA DIARIO C/DIARIO Tampoco en fiestas, o cuando iba al colegio? CADA MES 1 1 1 1 SI 1 1 1 1 1 1 NO

1 1

4 En los ltimos tres meses, con qu frecuencia le ha llevado su consumo de (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC) a problemas de salud, sociales, legales o econmicos? a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores destilados, etc.) c. Cannabis (marihuana, hierba, hashish, etc.) d. Cocana (coca, basuco, crack, base, paco, etc.) e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis, pldoras adelgazantes, etc.) f. Inhalantes (pegantes, gasolina, solventes, etc.) g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (Valium/Diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.) h. Alucingenos (LSD, cidos, hongos, mezcalina, PCP, etc.) i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina, dolantina/petidina, etc.) j. Otras - especifique: GHB 5 En los ltimos tres meses, con qu frecuencia dej de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)? a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores destilados, etc.) c. Cannabis (marihuana, hierba, hashish, etc.) d. Cocana (coca, basuco, crack, base, paco, etc.) e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis, pldoras adelgazantes, etc.) f. Inhalantes (pegantes, gasolina, solventes, etc.) g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (Valium/Diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.) h. Alucingenos (LSD, cidos, hongos, mezcalina, PCP, etc.) i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina, dolantina/petidina, etc.) j. Otras - especifique: GHB
ULTIM 3 MESES
SI, PERO NO EN LOS

SEGUNDA DROGA, ETC)?

a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores destilados, etc.) c. Cannabis (marihuana, hierba, hashish, etc.) d. Cocana (coca, basuco, crack, base, paco, etc.) e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis, pldoras adelgazantes, etc.) f. Inhalantes (pegantes, gasolina, solventes, etc.) g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (Valium/Diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.) h. Alucingenos (LSD, cidos, hongos, mezcalina, PCP, etc.) i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina, dolantina/petidina, etc.) j. Otras - especifique: GHB 7 Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir (PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC) y no lo ha logrado? a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores destilados, etc.) c. Cannabis (marihuana, hierba, hashish, etc.) d. Cocana (coca, basuco, crack, base, paco, etc.) e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis, pldoras adelgazantes, etc.) f. Inhalantes (pegantes, gasolina, solventes, etc.) g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (Valium/Diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.) h. Alucingenos (LSD, cidos, hongos, mezcalina, PCP, etc.) i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina, dolantina/petidina, etc.) j. Otras - especifique: GHB 8 Ha consumido alguna vez alguna droga por va inyectada? (NICAMENTE PARA USOS NO MDICOS) 1 1

ULTIM 3 MESES

NO, NUNCA

SI, EN LOS

HagaUnpreguntas 6 y 7 para alguien ms alguna vez ha mostrado preocupacin ha consumido alguna vez (es decir, aquellas mencionadas en la Pregunta 1) las amigo, un familiar o todas las sustancias que el consultante o paciente por su consumo de (PRIMERA DROGA, 6

SUSTANCIA
TABACO ALCOHOL CANABIS COCAINA ANFETAMINAS INHALANTES TRANQUILIZANTES ALUCINOGENOS OPIACEOS OTROS

PTJ
0 0 30 0 0 0 0 0 0 0

NIVEL DE RIESGO BAJO BAJO ALTO BAJO BAJO BAJO BAJO BAJO BAJO BAJO

Qu significan sus puntuaciones? Su actual patrn de consumo de sustancias BAJO

representa un riesgo bajo para

su salud y otros posibles problemas. Su actual patrn de consumo de sustancias

MODERADO

representa un riesgo para su

salud y otros tipos de problemas. Usted presenta un riesgo elevado de experimentar

problemas graves (de salud, sociales, econmicos,

ALTO legales, de pareja, etc.) derivado de su patrn actual de consumo y probablemente sea dependiente

e experimentar

su patrn actual

ependiente

ASSIST V3. 0
Nombre I. E. EST. CIVIL PROCEDENCIA edad G.I OCUP

SEXO

M F

Gracias por aceptar esta breve entrevista sobre alcohol, tabaco y otras drogas. Le voy a hacer algunas preguntas sobre su experiencia de consumo de sustancias a lo largo de su vida, as como en los ltimos tres meses Estas sustancias pueden ser fumadas, ingeridas,.aspiradas, inhala das inyectadas o tomadas en forma de pastillas o pldoras (muestre la tarjeta de drogas). Algunas de las sustancias incluidas pueden haber sido recetadas por u n mdico (p.ej. pastillas adelgazantes, tranquilizantes. o determinados medicamentos para el dolor). Para esta entrevista, NO vamos anotar medicinas que hayan sido consumidas tal como han sido prescritas por su mdico. Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos por motivos distintos a los que fueron pre scritos o los toma ms frecuentemente o en dosis ms altas a las prescritas, por favor dgamelo. Si bien estoy interesado en conocer su consumo de diversas drogas, tenga la plena seguridad que esta informacin ser tratada con absoluta confidencialidad. 1 A lo largo de su vida, cual de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (solo N0 SI para usos no-mdicos) a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohlicas c. Marihuana d. Cocana, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o xtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucingenos i. Herona, morfina j. Otras - especifique: Si todas las respuestas son negativas, compruebe: Tampoco en fiestas o cuando iba al colegio? Si contest No a todos los tems, termine la entrevista. Si contest Si a algn tem, siga a la Pregunta 2 para cada sustancia que ha consumido.

2
En los ltimos tres meses, con qu frecuencia ha consumido las sustancias q mencion (primera droga, segunda droga, etc.)? a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohlicas c. Marihuana d. Cocana, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o xtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucingenos i. Herona, morfina j. Otras - especifique:
NUNCA 1 2 VECES CADA MES CADA SEMAN A DIARIO C/D

NUNCA 1 2 VECES CADA MES CADA SEMAN NUNCA 1 2 VECES

Si respondi Nunca a todos los tems, SALTE a la Pregunta 6. Si consumi alguna sustancia en los ltimos tres meses, contine con las preguntas 3, 4 y 5 para cada sustancia que haya consumido.

con qu frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir (primera droga, segunda droga, etc.)? a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohlicas c. Marihuana d. Cocana, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o xtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucingenos i. Herona, morfina j. Otras - especifique:

NUNCA 1 2 VECES CADA MES CADA SEMAN A DIARIO C/D

NUNCA 1 2 VECES CADA MES CADA SEMAN A DIARIO C/D

econmicos?
a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohlicas c. Marihuana d. Cocana, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o xtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucingenos i. Herona, morfina j. Otras - especifique: Ha intentado alguna vez

SI, EN LOS ULTMOS TRES MESES

SI, EN LOS ULTMOS

7
NUNCA 1 2 VECES CADA MES CADA SEMAN A DIARIO C/D

controlar, reducir o dejar de consumir (primera droga, segunda, etc.) y no lo ha logrado? a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohlicas c. Marihuana d. Cocana, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o xtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucingenos i. Herona, morfina j. Otras - especifique:

8
Ha consumido alguna vez una droga por va inyectada? (nicamente para usos no mdicos)

TRES MESES

NO, NUNCA

a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohlicas c. Marihuana d. Cocana, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o xtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucingenos i. Herona, morfina j. Otras - especifique: Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias que ha consumido alguna vez (es decir, mencionadas en la P 1 ).

CADA SEMAN

CADA MES

En los ltimos tres meses, con qu frecuencia el consumo le ha causado problemas de salud, sociales, legales,

En los ltimos tres meses, con qu frecuencia ha dejado de hacer lo que se esperaba de usted por consumir (primera droga, segunda, etc.)?

Un amigo, un familiar o alguien ms alguna vez ha mostrado preocupacin por su consumo de (primera droga, segunda droga, etc.)? a. Tabaco / cigarrillo b. Bebidas alcohlicas c. Marihuana d. Cocana, basuco, crack, paco e. Anfetaminas o xtasis f. Inhalantes g. Tranquilizantes h. Alucingenos i. Herona, morfina j. Otras - especifique:

A DIARIO C/D

En los ltimos tres meses,

mo de sustancias as en forma de

A DIARIO C/D