SNDROME DE DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

EL SNDROME DE DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD COMO EXPRESIN DE UN TRASTORNO FUNCIONAL ORGNICO Resumen. Introduccin. El diagnstico de SDAHA se determina de acuerdo con la historia clnica; sin embargo, las causas y la fisiopatologa del trastorno en s permanecen an sin clarificar. Conclusiones. Estudios recientes usando imgenes de resonancia magntica, estudios de PET y SPECT, as como estudios que evalan el funcionamiento cerebral y la estimulacin magntica transcraneal, sugieren que alteraciones en los circuitos neurales que unen la corteza prefrontal, el estriado y el cerebelo se implicaran en las manifestaciones clnicas de pacientes con SDAHA. [REV NEUROL 2002; 35: 1-11] Palabras clave. Dopamina. Ganglios basales. Neuroanatoma. PET. Potenciales evocados. Resonancia magntica. RMf. Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad. SPECT.

A SNDROMA DE DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE COMO EXPRESSO DE UMA PERTURBAO ORGNICA FUNCIONAL Resumo. Introduo. O diagnstico da SDAHA determinado de acordo com a histria clnica; contudo, as causas e fisiopatologia da perturbao em si, continuam ainda por esclarecer. Concluses. Estudos recentes, em que foram utilizadas imagens de ressonncia magntica, estudos de PET e SPECT, assim como estudos que avaliam o funcionamento cerebral e a estimulao magntica transcraniana, sugerem que alteraes dos circuitos neuronais que ligam o crtex pr-frontal, o estriado e o cerebelo estariam envolvidas nas manifestaes clnicas dos doentes com SDAHA. [REV NEUROL 2002; 35: 1-11] Palavras chave. Dopamina. Gnglios da base. Neuroanatomia PET. Potenciais evocados. Ressonncia magntica. RMf. Sndroma de dfice de ateno com hiperactividade. SPECT.

Enfermedad comrbida del sndrome de dficit de atencin con hiperactividad

I. Pascual-Castroviejo
COMORBID DISORDERS OF THE ATTENTION DEFICIT WITH HYPERACTIVITY DISORDER Summary. Objective. To show the comorbid pathology associated with the attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) during the pediatric and adult ages. Patients and methods. We use the disorders included by the international literature as the most frequents. There are included as main disorders: problems of affectivity, learning disabilities, dyslexia, vehicle driving problems, anxiety, bipolar disorder, motor coordination problems, tics and Tourette syndrome, oppositional defiant disorder, impulsive-aggressive, antisocial behavior , and predisposition to delinquency, and to be alcohol and drugs abusers. Conclusion. The presence of comorbid disorders in the ADHD may show a higher severity of the disorder which makes that many of these subjects to be predisposed to be in contact with psychiatrics, policemen and justice during the entire life. [REV NEUROL 2002; 35: 11-7] Key words. Alcohol and drugs abusers. Antisocial behavior. Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Bipolar disorder. Comorbidity. Learning disabilities. Motor coordination disease. Oppositional defiant disorder. Tics.

INTRODUCCIN El sndrome de dficit de atencin con hiperactividad (SDAHA) es el trastorno ms frecuente de los que pueden verse actualmente en un servicio de neurologa peditrica. Sin embargo, este cuadro es bastante ignorado por mdicos, psiclogos, profesores y padres, que se ven desbordados por el comportamiento inexplicable de un hijo menos frecuentemente de una hija que, a pesar de recibir un trato similar al resto de los hermanos, va a su aire, independientemente de la influencia externa. No obstante, pocos nios son remitidos al hospital para estudio con el diagnstico de presuncin de SDAHA. La mayora de los nios consultan por cefaleas o por bajo rendimiento escolar, y slo el interrogatorio bien realizado lleva a los padres a manifestar la sintomatologa en toda su magnitud. El diagnstico del SDAHA se sustenta en la presencia de alguno o de todos los sntomas fundamentales, que son tres: dficit de atencin, impulsividad e hiperactividad. Estas alteraciones clni-

cas suelen detectarse en la infancia y resultan fciles de identificar y objetivar, si nos atenemos a los criterios diagnsticos unnimemente admitidos [1]. Algunos de los trastornos comrbidos son conocidos tradicionalmente entre los psiquiatras, que asignaban en tiempos pasados la denominacin de psicpatas inestables a muchos adultos con serios trastornos del comportamiento. El SDAHA se diagnostica en mayor nmero a medida que los padres, los profesores y los pediatras van conociendo ms este trastorno. En pases pioneros en el estudio de esta patologa se ha objetivado mejor esta afirmacin, como por ejemplo en Estados Unidos, pas en donde se ha pasado de un censo de menos de un milln en 1990, a ms de dos millones en 1993 [2]. Slo algunos trastornos comrbidos se ven durante la infancia. stos pueden ser los de menos repercusin sobre la vida del propio paciente, sobre la familia y sobre la sociedad. La comorbididad ms trascendente y de efectos ms dainos, tanto para los pacientes como para el entorno, son los que tienen lugar o los que persisten en la adolescencia y en la edad adulta. TRASTORNOS COMRBIDOS Slo en los ltimos aos estn siendo aceptados como trastornos comrbidos algunos de los sntomas, generalmente importantes, que presentan los sujetos con SDAHA. No obstante, hay que

Recibido: 11.03.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 14.03.02. Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Ignacio Pascual-Castroviejo. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261. E-28046 Madrid. E-mail: ipascual@hulp. insalud.es 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

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consignar que muchos de los problemas que estos sujetos presentan en la infancia fracaso escolar, mayor nmero de accidentes en la conduccin de vehculos, trastornos afectivos, cambios fciles de humor se han considerado tradicionalmente como alteraciones consustanciales con el SDAHA. Aunque no existe un acuerdo unnime respecto a los cuadros que deben considerarse como trastornos comrbidos, los ms admitidos se exponen en la tabla [3]. Problemas de afectividad Una caracterstica comn a los sujetos con SDAHA es su amor por ellos mismos. Ello queda expresado desde las primeras edades hasta los ltimos aos de vida. Este sentimiento no nace de una autoestima alta, ya que generalmente los pacientes la tienen baja, sino de una personalidad muy egosta y egocentrista (su crculo afectivo est bloqueado hacia el medio externo por una barrera impermeable que los asla del exterior). Desde los primeros aos de vida, estos nios comienzan a manifestar su egocentrismo y sus deseos de tener a todo el mundo a su servicio y a sus rdenes. Es muy tpico de estos nios el tener a los dos padres pendientes de l cuando le dan la comida con frases que se repiten alternativamente en forma de ahora quiero que me lo d mam para pasar a decir, al instante, ahora quiero que me lo d pap. Desde los primeros aos muestran indiferencia o grandes celos hacia sus hermanos, sin asumir ninguna responsabilidad en los cuidados de los ms pequeos ellos siempre asumen el papel del ms pequeo y reclaman todos los mimos y atenciones. Cuando no tienen hermanos, su comportamiento es interpretado como sndrome del hijo nico. El hecho real es que se comportan igual cuando son dos, tres o ms hermanos: ellos precisan todas las atenciones y los dems no existen. Siempre intentan sacar el mayor provecho y poner el menor esfuerzo en cualquier faceta que emprendan o en el entorno familiar; casi siempre lo consiguen, y nunca estn contentos porque estiman que deberan haber obtenido ms, es decir, todo el afecto, atenciones, obsequios, beneficios econmicos, etc. Dado que el problema fundamental de estas personas no importa la edad que tengan radica en su insensibilidad afectiva, incluso cuando obtienen todo para s y dejan sin nada a los dems (sean hermanos, compaeros, etc.) todava siguen considerndose perjudicados porque piensan que debe haber quedado algo la mayora de las veces ni ellos saben qu que no ha ido a su poder. Por ello, siempre se quejan de todo y se consideran perjudicados e infravalorados. Naturalmente, su destino final es el de perdedores porque no cuentan con ningn amigo y, en la edad adulta, sus parejas, que los conocen bien porque los sufren a diario, aguantan como pueden la relacin, que suele ser ms convencional que amorosa. Pese a que se enfatice poco habitualmente sobre el problema de la afectividad en las personas con SDAHA, nosotros lo consideramos como la faceta ms consustancial con la personalidad de estos sujetos y la que los condena a una vida en la que tienden a rodearse de mucha gente, pero a encontrarse siempre solos. Trastornos del lenguaje y de la comunicacin. Problemas para el aprendizaje: fracaso escolar El conjunto de estos problemas es, junto con las cefaleas, la causa ms frecuente que lleva a estos sujetos a la consulta de neurologa peditrica. Los problemas del aprendizaje, que puede constituir el cuadro conocido como fracaso escolar, se pueden constatar en un 2040% de los nios con SDAHA [4]. Previamente, en los aos que preceden a la escolaridad, ya se han observado problemas en la comprensin o en la emisin del lenguaje. En muchos de los nios ha sido

Tabla I. Trastornos comrbidos del sndrome de dficit de atencin con hiperactividad. Problemas de afectividad Trastornos del lenguaje y de la comunicacin Fracaso escolar Trastornos de la coordinacin Problemas en la conduccin de vehculos Tics crnicos o sndrome de Gilles de la Tourette Actitud oposicional desafiante Comportamiento impulsivo-agresivo Ansiedad Cambios de humor: sndrome bipolar Comportamiento antisocial

preciso un tratamiento logopdico. Una vez iniciada la escolaridad se aprecian las dificultades para la lectura y la escritura, con el cambio de letras e incluso en el orden de las slabas, problemas conocidos como dislexia y disgrafa, aunque se tiende a incluir ambos trastornos en el concepto de dislexia. Hay una dislexia no relacionada con el SDAHA, sino con trastornos transmitidos por va dominante a travs de alteracin en algn cromosoma, que se han relacionado con alteraciones en el cromosoma 15 [5], en el brazo corto del cromosoma 6 [6-9], cromosoma 1 [10] y cromosoma 3 [11]. En cualquier caso, las dificultades para la lectura en los sujetos con SDAHA son muy superiores a las mostradas por los nios que no padecen este trastorno [12]. Parece que dichas dificultades se derivan de problemas para mantener una atencin selectiva [13], diferentes de la incapacidad para mantener una atencin global de forma sostenida, cuyo origen parece estar en una disfuncin frontal [14] y posiblemente tambin lmbica. Sin embargo, en los ltimos aos se estn aportando datos objetivos de imagen que demuestran de forma cada vez ms evidente la importancia del cerebelo en el proceso integral de la lectura [15]. Cuando se han llevado a cabo estudios en sentido inverso, es decir, cuando se han investigado los signos de SDAHA en sujetos con dificultades para el aprendizaje, se ha visto que entre el 41 y el 80 % presentaban comportamiento hiperactivo [16,17]. Tambin se ha observado que, de los nios con SDAHA que presentaban otro trastorno comrbido, como dificultades para la coordinacin motriz, hasta un 65% manifestaban tambin problemas del lenguaje [18,19]. Algunos autores, sin embargo, han estudiado el problema del aprendizaje en nias y consideran que ste no tiene relacin directa con el SDAHA, sino que est ms ligado a las dificultades que han presentado los progenitores y otros familiares para aprender ciertas materias que con la presencia de SDAHA [20]. Las principales dificultades para el aprendizaje de los sujetos con SDAHA se dan principalmente en matemticas, y a continuacin en lengua, ingls y ciencias. Ello tiene su traduccin en la edad adulta: son muy pocos los cientficos que presentaron este cuadro en las edades infantil y juvenil y, en mayor o menor grado, siguen mostrando algunos signos en la edad adulta, mientras que abundan los literatos y artistas de todo tipo (los integrantes del considerado mundo de la cultura), creadores de moda, abogados, etc.; es decir, los que se mueven fundamentalmente a golpe de inspiracin y de ingenio, pero cuyas obras no requieren de una elaboracin exacta ni de un esfuerzo continuo. Es muy difcil que un sujeto con SDA-

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HA lleve a cabo una labor de investigacin cientfica y escriba trabajos bien razonados, pero en cambio es capaz de pintar una magnfica obra o de escribir una novela muy ingeniosa. Las dificultades para el aprendizaje de las matemticas se han relacionado con una menor comprensin de la lectura [21] que puede derivarse de la incapacidad para mantener la atencin y, por ello, de la facilidad para perderse mientras se est leyendo o escuchando el enunciado [22,23]. No cabe duda de que una buena parte de los nios con SDAHA precisan ayuda extra por parte de profesores en la materia para sacar adelante las matemticas. Trastornos de la comunicacin Todos cuantos profundizan en el estudio de la patologa completa del SDAHA pueden percatarse pronto de la falta de coordinacin motriz de estos sujetos, especialmente para los ejercicios de habilidad tanto con las manos como con los pies. La prctica totalidad de los estudios comparativos han mostrado, mediante pruebas realizadas en nios con SDAHA y sujetos sanos con edades inferiores y superiores a los 10 aos, que un elevado porcentaje de nios con SDAHA son ms lentos en la motricidad fina de los dedos de las manos y de los pies [24-26]. Hay trabajos en los que incluso se encuentran dificultades diferentes en la motricidad segn del subtipo de SDAHA. As, los sujetos en los que predomina el dficit de atencin presentan mayores dificultades en la habilidad manual, mientras que los nios con trastorno combinado fallan ms en la coordinacin de los movimientos [27]. Esta falta de habilidad y de coordinacin motriz la observamos en la prctica diaria, no slo en la motricidad de los dedos sino tambin en el lenguaje, traducida en una mala pronunciacin y vocalizacin, en precipitacin incluso con la supresin de algunas slabas y con incoherencias del lenguaje y en la sensacin de que el centro emisor cerebral del lenguaje y el ejecutor bucal, con todas las partes participantes, funcionan descoordinadamente. No existen problemas de fuerza muscular ni de agilidad. Hay problemas de coordinacin y, por ello, de habilidad. Pueden golpear con fuerza el baln, pero regatean con l muy torpemente y, por ello, hay muchos ms porteros y defensas que delanteros con SDAHA. Ello no quiere decir que no haya deportistas buenos con SDAHA. Puede haber muchos que practiquen deportes que requieran ms fuerza que habilidad, como esqu, natacin, balonmano, baloncesto, judo, karate, balonvolea, boxeo, etc., es decir, en aquellos en los que se mueven grupos musculares globalmente y no unos pocos msculos con accin muy selectiva. No obstante se dan casos muy excepcionales que, mostrando todos los signos de SDAHA en su mxima expresin, no presentan trastornos de coordinacin y son o han sido buenos delanteros de ftbol, con un regateo habilidoso. Igualmente se da mucho mayor nmero de msicos de rock (especialmente duro) que de concertistas de violn, guitarra o piano, o bien muchas ms bailarinas de jazz que de ballet. Cualquier estudioso del SDAHA sabe de la mala caligrafa de los sujetos con este trastorno, circunstancia que debe achacarse a problemas de coordinacin (si nos atenemos al defecto o cualidad negativa por la que siempre han sido famosos los mdicos, que es su ininteligible letra, podra pensarse, en deduccin lgica, que en nuestra profesin deben abundar tambin muchos profesionales con SDAHA). Todos los fenmenos fsicos e intelectuales de las personas tienen o deben tener una explicacin anatomofisiolgica. Es indudable que una buena parte de los sujetos con SDAHA muestran hipotona generalizada [28], con pies planovalgos no constitucionales, sino secundarios a la hipotona. Ello es lo que da origen a su falta de habilidad con los pies, no slo para driblar al contrario jugando al

ftbol, sino tambin para bailar e incluso para conducir vehculos. Pese a la aparentemente poca importancia que parece tener para algunos la coordinacin motriz a la vista de las pocas referencias que existen en los trabajos tradicionales, algunos estudios longitudinales recientes, con muchos aos de seguimiento, han encontrado que hasta un 58% de los sujetos con SDAHA y trastornos de la coordinacin mostraban evolucin pobre, contra slo el 13% de los casos con SDAHA sin importantes trastornos de la coordinacin [29]. Entre las alteraciones observadas en el primer grupo, se encontraban la personalidad antisocial, el abuso de alcohol, la personalidad criminal, las dificultades para la lectura y los bajos niveles de educacin. No existe un tratamiento eficaz para corregir este problema y, pese a las terapias de tipo ocupacional y a la obsesin por mejorar la coordinacin motriz, los resultados son siempre modestos [30]. Problemas en la conduccin de vehculos Aparte de la impulsividad y el deseo de borrachera de velocidad que demanda toda persona joven cuando se encuentra con un volante en la mano y con un vehculo que responda brioso a poco que se toque el acelerador, hay otros factores que hacen que los jvenes con SDAHA estn fuera de los estndares mximos de infraccin de las reglas de circulacin y de siniestralidad, con cifras muy superiores a las que pueden mostrar los sujetos sin SDAHA [31-35]. Las irregularidades se manifiestan en varias facetas: 1. Tendencia a conducir lgicamente sin carnet antes de la edad permitida; 2. Utilizan poco las seales de conduccin (cesin de paso, stop, respeto del paso de cebra, luz de intermitencia, etc.); 3. Exceso de velocidad; 4. Continuas infracciones al cdigo de circulacin y frecuentes multas; 5. Los sujetos con SDAHA cuadriplican el nmero de accidentes respecto al resto de la poblacin. A ello hay que aadir problemas con otros conductores, como insultos desde el vehculo, falta de reconocimiento de su culpabilidad en las infracciones, ansiedad y cambios de humor, desobediencia a las rdenes de parada, conduccin en estado de embriaguez con cifras altas de alcoholemia, conducir pese a la retirada del carnet, etc. Infracciones que no perece que se cometan por falta de conocimientos tericos ni por bajo nivel intelectual, sino por impulsividad y por disminucin de la capacidad de anlisis de cada circunstancia respecto a lo que conviene hacer en un momento dado [34]. Los accidentes parecen estar originados por los factores referidos anteriormente y por la facilidad para dispersar su pensamiento, amn de la incapacidad para mantener la atencin concentrada durante un tiempo prolongado. Tics crnicos o sndrome de Gilles de la Tourette Existen discrepancias sobre la inclusin de este cuadro, tambin conocido abreviadamente como ST, del SDAHA o como una entidad que forma parte exclusiva de los trastornos extrapiramidales. Sin embargo, el hecho de que las alteraciones del comportamiento y las caractersticas neuropsicolgicas ansiedad, depresin, problemas de concentracin de los sujetos con tics asociados a SDAHA sean considerablemente ms patolgicos que los que pueden observarse en sujetos con tics aislados, hace pensar en la verdadera comorbilidad de los tics del ST en el SDAHA [35]. Hay estudios, sin embargo, en los que no ha podido constatarse una relacin cerrada entre ST con SDAHA, ni entre los sujetos con ST ni entre los familiares [36]. En la vida de quienes padecen ST y SDAHA pueden existir ms problemas derivados de los trastornos propios del SDAHA, especialmente durante los primeros aos de la escolaridad, que los propios tics [37]. Estudios de imagen por resonancia magntica (RM) han mostrado desproporciones en el desarrollo de ciertas estructuras cerebrales

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con relacin a otras y respecto al tamao que se encuentra en los sujetos sin ST, en las que se asocia mayor gravedad de los tics con un menor desarrollo de las regiones orbitofrontal, temporal media y parietoccipital [38]. Ciertos estudios anatomofuncionales hacen pensar en que la iniciacin y ejecucin de diversos comportamientos motores y de vocalizacin, que caracterizan al ST, as como las manifestaciones impulsivas que frecuentemente les acompaan, pueden estar causados por una actividad aberrante de los circuitos paralmbicos que interaccionan con las actividades sensoriomotoras, de lenguaje y de ejecucin de funciones [39]. Algunos entienden que estos trastornos orgnicos se ven favorecidos por la situacin mental de los sujetos, cuyos cambios pueden favorecer la presencia de los tics [40]. Esta influencia, sin embargo, tambin puede apreciarse en casi todas las expresiones funcionales del SNC. Asimismo, se ha sugerido que fallan los sistemas inhibitorios corticales motores en los sujetos con SDAHA y tics tras estimulacin magntica transcraneal [41]. ltimamente se estn sobrevalorando las cifras de sujetos que pueden padecer ST [42] y tambin los casos de ST relacionados SDAHA, que algunos sitan hasta en el 60% [43]; estas cifras podran ser exageradas, en opinin de algunos, por la inclusin en ellas de nios tratados con psicoestimulantes [44]. Actitud oposicional desafiante Se trata de un trastorno comrbido muy frecuente entre los nios preadolescentes y adolescentes incluso puede encontrarse en nios ms pequeos especialmente con la madre, y se puede observar no slo en varones, sino tambin en mujeres, aunque el predominio en el sexo masculino es evidente. A veces es difcil separar los conceptos de actitud oposicional desafiante y los trastornos de conducta, especialmente cuando se dan fuera de la esfera familiar. Se considera que ambos trastornos representan del 30 al 50% de las alteraciones comrbidas [45]. En mayor o menor grado, la actitud negativa y desafiante se presenta hasta en un 60% de los sujetos con SDAHA, mientras que slo se encuentra en el 11% de la poblacin sana [46,47]. Las caractersticas ms sobresalientes de la actitud oposicional desafiante son: negativismo, hostilidad y comportamiento desafiante. Existen muchos grados en este cuadro, dentro del cual el problema es ms grave cuanto ms predomina la actitud desafiante sobre la oposicional, cuanto ms acontece esta actitud hacia el padre normalmente la muestran predominantemente con la madre y cuanto ms se niega el sujeto a admitir los consejos, correcciones y castigos. Se considera que la actitud oposicional desafiante es un trastorno comrbido menos grave que los problemas de conducta, pero todo es cuestin de matices y, en muchos casos, stos pueden ser precursores de aqullos [48]. Hay estudios longitudinales en los que ha podido comprobar que los sujetos con SDAHA y comorbilidad de tipo desafiante durante la niez eran ms frecuentemente detenidos por la polica y cometan un mayor nmero de delitos de tipo felnico que los nios con menores grados de gravedad; estos ltimos cometan tambin ms delitos que los controles [49]. La presencia del cuadro durante la infancia en grado grave puede ser la expresin de lo que ms tarde, al llegar a la edad puberal y adulta, constituye el cuadro comrbido con trastornos del comportamiento o personalidad psicoptica [50], especialmente si el trastorno tiene carcter familiar. Impulsividad/Agresividad Aunque la impulsividad se considera uno de los signos bsicos del SDAHA, existen grados muy graves que entran dentro de los trastornos comrbidos y que pueden inscribirse dentro del comportamiento antisocial. Si la impulsividad se acompaa de agresividad, el cuadro puede conllevar una gravedad alta y los sujetos que lo presentan

pueden representar un peligro para cualquier persona que convive, trabaja o se relaciona con ellos. Padres, hermanos, esposas, hijos y compaeros de trabajo, que son las personas de su entorno, o bien antiguas novias, antiguos socios de negocios, anteriores esposas, as como cualquier persona con la que contacten ocasional o accidentalmente, pueden pasar malos momentos en su compaa, e incluso en su ausencia, ya que estn expuestos a sufrir agresiones con consecuencias a veces irremediables. Los hechos ms trgicos pueden ocurrir cuando los afectos se encuentran en estado de embriaguez o bajo el efecto de drogas sus estados de depresin, dentro del cuadro bipolar tan frecuentemente padecido por estas personas, les hacen recurrir frecuentemente al consumo exagerado de alcohol y de drogas, o bien por sus reacciones mentales en cortocircuito, que pueden llevarles a tomar determinaciones y a cometer actos brutales e irracionales, como ilustran las pginas de sucesos de los peridicos. Una persona con estas caractersticas en nuestro entorno familiar y social es una bomba de relojera que llevamos constantemente con nosotros y cuya explosin puede ocurrir en cualquier momento. Ansiedad Cuatro son las facetas que expresan los trastornos de ansiedad: afectiva, cognitiva, fsica y de comportamiento [51]. Los problemas de ansiedad son signos desfavorables para el funcionamiento de los sujetos con SDAHA en la edad adulta [52]. La ansiedad parece asociarse ms con el dficit de atencin que con la hiperactividad. Ello puede concordar con un reconocimiento emocional reducido ante los estmulos auditivos que muestran los pacientes con SDAHA y ansiedad respecto a los que no presentan esta alteracin comrbida [53]. Cambios de humor: sndrome bipolar Los cambios de humor forman parte de la personalidad de los sujetos con SDAHA y se aprecian desde los primeros aos de vida. Es una de las caractersticas que definen mejor a estos nios, especialmente a los que cursan con predominio de la hiperactividad, de los que se puede decir, en lenguaje coloquial, que cambian del beso al sopapo y viceversa antes de que cante un gallo. Lo mismo ocurre con los adultos, que pasan de ser amigos a ser enemigos y, viceversa, una simple mirada pueden interpretarla como amistosa o de enemistad. La presencia de mana o de sndrome bipolar est bastante condicionada a que el cuadro tenga carcter familiar [54]. Los descendientes de los sujetos con sndrome bipolar tienen altos niveles de psicopatologa. La historia de padres con sndrome bipolar de comienzo temprano y de nios con SDAHA puede incrementar los riesgos de sndrome bipolar en la descendencia. Los sntomas prodrmicos de nios que desarrollarn sndrome bipolar pueden ser sutiles cambios de humor y dificultades para disimularlos y, en menor grado, presencia de los clsicos signos de mana [55]. La comorbilidad del sndrome bipolar con el SDAHA es variable, con cifras muy desiguales segn los autores: entre el 9 [56] y el 94% [57], pasando por otras intermedias como el 21,3% [58]. Las alteraciones afectivas en edades tempranas de los sujetos con SDAHA pueden significar la probabilidad de un alto riesgo para la aparicin de sndrome bipolar en la edad adulta [59]. Este cuadro bipolar, lgicamente, puede relacionarse frecuentemente con alteraciones de conducta, ansiedad y cuadros psicticos. Parece que la depresin en los adultos con SDAHA se desarrolla de forma insidiosa [60]. El trastorno bipolar con predominio de mana se observa ms frecuentemente en nios y adolescentes con SDAHA en los que predomina la hiperactividad [61]. Hay que recalcar, sin embargo, que no todos los sujetos con sndrome bipolar padecen SDAHA, puesto que hay series en las que se ha podido encontrar SDA-

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HA slo en el 21% de los adolescentes con trastorno bipolar [62]. La presencia de SDAHA asociado a trastorno bipolar suele acarrear tambin la compaa de otros tipos de enfermedad comrbida como la actitud oposicional desafiante, ansiedad, irritabilidad, trastornos de conducta, depresin mayor, etc. [63]. Cuando esta comorbididad se asocia con bajo rendimiento escolar, baja autoestima y problemas familiares y sociales, puede precipitar o agravar el cuadro depresivo [64]. Se ha observado que hasta un 43% de los prepberes y adolescentes con sndrome bipolar mostraban signos de hipersexualidad en una manifestacin ms de las que pueden aparecer en la fase de mana [65]. La depresin parece relacionarse con el dficit cerebral de norepinefrina y dopamina [66], lo cual apoyara su conexin con el SDAHA. Es relativamente frecuente la asociacin de alcoholismo y de intentos de suicidio con el sndrome bipolar. Dicha relacin parece tener alto componente gentico [67]. Comportamiento antisocial Se estima que entre el 10 y el 15% de los nios y adolescentes con SDAHA presentan en la edad adulta un comportamiento antisocial [68]. No existe uniformidad de criterios en la catalogacin de este trastorno. Las deficiencias sociales que muestran estos pacientes van asociadas a una percepcin emocional muy baja, mientras que los sujetos con SDAHA sin comportamiento antisocial reaccionan socialmente de forma anormal debido a una deficiencia en los adecuados signos de afecto. Los trastornos de conducta (TC) estn considerados entre los ms frecuentes de la enfermedad comrbida del SDAHA. Se ha estimado que entre el 30 y el 50% de los delincuentes jvenes han sido diagnosticados previamente como sujetos que padecen SDAHA [69]. Anlogamente, se ha observado que aproximadamente la mitad de los nios con SDAHA muestran signos emergentes de comportamiento antisocial [70,71]. Adems, los jvenes que presentan ambos cuadros, SDAHA y TC, muestran problemas de comportamiento ms graves y persistentes que aquellos que padecen slo SDAHA o TC [72,73].

Si la sola presencia del SDAHA es causa de una mayor tendencia al consumo de drogas y de una mayor dificultad para desintoxicarse [74], la asociacin del SDAHA a los TC incrementa considerablemente el problema [75]. Se ha debatido mucho y no existe uniformidad de opinin acerca de la posibilidad de que ambos trastornos, SDAHA y TC, formen parte de una patologa comn o constituyan dos entidades independientes. La personalidad impulsiva, desinhibida y que busca novedades, a pesar de lo que pueden acarrearles sus palabras y sus acciones poco reflexivas, suele ser una constante en los sujetos en los que se asocian SDAHA y TC. Todo lo que pasa por su pensamiento es digno de ser realizado en un momento dado y, en lo posible, mejor pronto que tarde. Esta forma de actuar puede significar, en opinin de algunos, que estos sujetos tienen muchas dificultades o incluso imposibilidad para la inhibicin y control del comportamiento, a pesar de la inconveniencia social y la cascada de consecuencias familiares, educacionales, psicolgicas y posiblemente legales [76]. Algunas de las caractersticas de los nios con deseos continuos de bsqueda de cosas nuevas, especialmente la curiosidad por las drogas, el alcohol y el tabaco, podran heredarse por va autosmica dominante [70,76]. Estos sujetos, en su bsqueda de novedades que les hagan ir por delante de todos por desgracia lo consiguen ms en lo malo que en lo bueno, curiosean pronto con el alcohol, el tabaco y, ms tarde, con las drogas, si bien parece que el riesgo subyacente por fumar y por la dependencia de la nicotina tiene una fuerte carga gentica [77-80], al igual que ocurre con la tendencia al consumo de alcohol y de drogas. Estudios llevados a cabo con parejas de gemelos hacen muy sugestiva la posibilidad de que los factores genticos y ambientales llevan a los sujetos, por igual a mujeres y a varones, al consumo de alcohol y de drogas [81]. En los ltimos aos se han encontrando alteraciones anatmicas que afectan a la corteza en la zona frontal que condicionaran el comportamiento de los TC [82], y en cuya patologa podran esta involucrado el mal funcionamiento de los circuitos corticales frontosubcorticales (amgdala, algunos ncleos basales, ncleos del tronco cerebral, etc.) [83].

BIBLIOGRAFA
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SNDROME DE DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

ENFERMEDAD COMRBIDA DEL SNDROME DE DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD Resumen. Objetivo. Hacer una exposicin de la patologa comrbida que se asocia al sndrome de dficit de atencin con hiperactividad (SDAHA), tanto en la edad infantil como en la adulta. Pacientes y mtodos. Se utilizan los cuadros considerados por la literatura internacional como aquellos que se presentan en un mayor o menor porcentaje de sujetos: problemas de afectividad, dificultades en el aprendizaje, dislexia, problemas para conducir vehculos, ansiedad, sndrome bipolar, trastornos de coordinacin motora, tics crnicos o sndrome de Gilles de la Tourette, actitud oposicional desafiante, comportamiento impulsivo-agresivo, comportamiento antisocial y tendencia a la delincuencia y al consumo de alcohol y de drogas. Conclusin. La presencia de trastornos comrbidos en el SDAHA suele indicar una mayor gravedad del trastorno que puede provocar que muchos de estos sujetos sean candidatos a permanecer toda su vida en contacto con psiquiatras, la polica y la justicia. [REV NEUROL 2002; 35: 11-7] Palabras clave. Comorbidad. Comportamiento antisocial. Consumidores de alcohol y drogas. Dificultades en el aprendizaje escolar. Sndrome bipolar. Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad (SDAHA). Sndrome oposicional desafiante. Tics. Trastornos de coordinacin motora.

PATOLOGIA COMRBIDA DA SNDROMA DE DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE Resumo. Objectivo. Fazer uma exposio da patologia comrbida que se associa sndroma de dfice da ateno com hiperactividade (SDAHA), quer na idade infantil quer no adulta. Doentes e mtodos. So utilizados os quadros considerados na literatura internacional, como os que se apresentam numa maior ou menor percentagem de indivduos. So eles os problemas de afectividade, dificuldades de aprendizagem, dislexia, problemas na conduo de veculos, ansiedade, sndroma bipolar, perturbaes de coordenao motora, tiques crnicos ou sndroma de Gilles de la Tourette, atitude oposicional desafiante, comportamento impulsivo-agressivo, comportamento anti-social, tendncia para a delinquncia e para o consumo de lcool e drogas. Concluso. A presena de perturbaes comrbidas na SDAHA indica habitualmente, maior gravidade da perturbao, fazendo com que muitos destes indivduos, sejam candidatos a passar toda a sua vida em contacto com os psiquiatras, os polcias e a justia. [REV NEUROL 2002; 35: 11-7] Palavras chave. Comorbilidade. Comportamento anti-social. Consumidores de lcool e drogas. Dificuldades na aprendizagem escolar. Perturbaes da coordenao motora. Sndroma bipolar. Sindroma de dfice de ateno com hiperactividade (SDAHA). Sndroma oposicional desafiante. Tiques.

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