Socialstyrelsen

Avsndarensdiarienummer

ANMLAN - lex Sarah

enligt 14 kap. 7 SoLeller 24 f LSS ett allvarligt missfrhllande en ptaglig riskfr ett allvarligt missfrhllande

Anmlangrs till den tillsynsregion som har tillsyn ver den verksamhetdr det allvarliga missfrhllandethar intrffat eller riskenfr ett allvarligt missfrhllandehar frelegat.

Socialstyrelsen Region Stockholm

SOCIALSTYRELSEN
REGIONST Ink
Anmlan grs av Nmnd

2011 0 1 -11pn,,,., 97 02_,07 t

kommun/landsting (namnet p t.ex. bolaget, stiftelsen)

.E< Enskildverksamhet Entreprenad Carema are

Statensinstitutionsstyrelse

Kontaktperson

Titel/funktion

CarinaJansson
Arbetsplats

Verksamheteschef
Utdelningsadress

Kastanjenskorttidsboende
Postnr

Birgittavgen 6
Postort

17731
Telefon riktnr)

Jrflla
E-postadress

0733-27 17 21

carina.jansson@carema.se

Var och nr har det allvarliga missfrhllandetintrffat eller risken fr ett allvarligt missfrhllandefrelegat
Enhet/avdelning Typ av verksamhet

Kastanjen,
Gatuadress

J.

ldreomsorg, korttidsboende
Postnr Postort

Birgittavgen 6
Telefon(inkl. riktnr)

177 31

Jrflla

Datum, veckodaq samt klockslagfr det intrffade

0733-27 17 21

2011E,

7-2011E

Kortfattad beskrivning av det allvarliga missfrhllandeteller risken fr ett allvarligt missfrhllande och konsekvensernafr den enskilde Verksamhetschefenhar tagit emot muntliga klagoml frn nrstende 2011r Joch d upprttades avvikelser,bilaga 1. Uppfljningarna av dessaavvikelserskickadestill kommunen och verksamhetschefenhade uppfljningssamtal 2011-L 7 med nrstende.Verksamhetschefenhar haft ytterligare uppfljningssamtal med nrstendeefter det. Det har ven komr-nit skriftliga klagoml via kommunen 2011-1 bilaga 2. Verksamhetschefenhar ven informerat kommunens medicinskt ansvarigasjukskterska(MAS)om detta klagOml.Klagomlen beskriver brister i bemtande, brister i respekten fr den boendes behov och nskeml samt brister utifrn gllande rutiner. Delarav de inlmnade klagomlen har lett till missfrhllanden och allvarliga missfrhllandenfr den boende utifrn brister i bemtande och respekt fr den boendes behov och nskeml. Det har ven brustit i fljsamheten till gllande rutiner.

Berrdaenskilda har underrttats om anmlan om det allvarliga missfrhllandet eller risken fr ett allvarligt missforhallande

Bifogade handlingar

Slutfrd utredning enligt 14 kap.6 SoL Slutfrd utredning enligt 24 e LSS Gllanderutiner i verksamhetensom r av betydelsefor det aktuellamissfrhllandet vrigt Bilagor med skriftligt klagomlfrn nrstendeoch utredning av verksamhetschefen.

Beskrivning av verksamhetensorganisation och bemanning Kastanjens korttidsboende bedriver korttidsvrd p entreprenad t Jrfllakommun sedan2009. Kastanjenhar 40 platserfrdelat p 4 enheter varav tv vxelvrdsenheter med inriktning mot personermed demens en diagnossamt en vxelvrdsavd med somatiskinriktning. Tv enheter bedriver korttidsvrd dr vra boenden kommerfrn sjukhusen.Det finns en verksamhetschef en bitrdande verksamhetschef och samt 3 gruppchefer som r underskterskor och fungerar som arbetsledare vriga underskterskoroch vrdbitrden.Det finns en kurator p 50%tjnst i fr verksamheten. Tillgng till lkaredygnet runt, planerade besk 1,5dag/vecka. Kastanjenr bemannaddygnet runt, sjukskterska finns p plats dygnet runt. Bemanningp Kastanjen/avdelning: 3 Omsorgspersonaldag/kvll 1 Omsorgspersonal/under natten 1 sjukskterska/natt, sjukskterskor 2 kvllstid 4 sjukskterskor dagtid vardagar,helg 2 sjukskterskordag och kvll 1 sjukskterska/natt

1 I

Unnoifter om oersonalensutbildning, tjnstgringstid och anstllningsform( p den berrda enheten) , nedanstende personaltjnstgjorde under aktuell tid utifrn klagomlet: 3 aktuella underskterskorna varit tillsvidareanstlldasedanl har 1 underskterska tillsvidarenstlldsedan

Ett vrdbitrde tillsvidareanstllci sedan nTre timanstlldavikarier,anstlldasedant. 3 Erisiukskterska tillsvidareanstlldsedan -J. Ensjukskterska tillsvidareanstlldsedanE 3 men tjnstgjort som ,.., i .Ensjukskterska tillsvidareanstlldsedanr Tre vikarierandesjukskterskor som tjnstgjort sedanf_ j L

1.

ochL

At rder som har vidta its eller laneras i verksamheten fr att frhindra att liknande missfrhllandenintrffar i en Sebilagor av verksamhetschefens utredning.

Datum

Den anmjl gsansvariges derskrift/protokollsutdrag u /

Namnfrtydligande

2011-10-28

ri 3

Avvikelserapport
Utskrift 2011-1 0-2 7 Sidan I

Uppgifter om den som skadats mm

Enhet

Typ av hndelse
Kategori

Kastan'en
Namn Persnr

Klagoml/Synpunkter anhrig/nrstende/foretrdare

Typ av avvikelse Framfrt av

Rapportr Datum fr hndelse Tidpunkt

Berrd personal

3
Redogrelse av hndelsefrlopp

2011-r

jMnda

Gllande Nrstende framfr klagoml kring vistelsen p Kastanjen De knner sig otrygga i vrden av sin Bemtandet har upplevts varit under all kritik man har ftt en knsla av att man str inte blivit lyssnad phar upplevt det svrt att f information har ej ftt ngot frklarat fr sig. Sjukskterska som bemt nrtendet med otrevlig ton . I kontaktar E J avdelningen dt: lhar nskeml om att f samtala med sjukskterka samt avdelningens lkare, samtalet med sjukskterska kndes otrevligt sjukS terskan upplevdes mycket stressad man upplevde ingen frstelse fr nskemlet, ingen lkare ringde upp den dagen.

Skada till fljd av hndelsen

Vad anser du vara orsak till det intrffade Vad skulle kunna ras r att motverka att det u re as

Uppfljning aV hndelsen
Datum: 20111 Noterat av: tgrd: Rutin fr-ankomst till enheten finns samt checklistor,dessa kommer att uppdateras p avdelningen Ansvarig sjukskterska har samtal med den boende samt nrstende om den boende tillter.Under detta mte samlar sjukskterskan in information samt ger information i HSL frgor Vrden kring den boende diskuteras samt planeras. Sjukskterska informerar om hur han /hon planerar Nrtsende tillfrgas hur de vill bli kontaktade/informerade detta noteras i ornvrdnadsjournal Samtal med berrd sjukskterska har enomfrts

Datum: 2011 t iNoterat avt r informerad 11

Ansvari

che

Tel nr

Datum

Avvikelse nr 99110

Avvikelserapport
Utskrift 2011-10-27 Sidan I

Uppgifter om den som skadats mm

Enhet

Typ av hndelse
Kategori

Klagontal/Synpunkter anhriff/nrstende/fretrdare

Kastan'en
Namn Persnr

Typ av avvikelse Framfrt av

Rapportr Datum fr hndelse Tidpunkt

Berrd personal

2011

Mnda

Redogrelse av hndelsefrlopp kommer till avd j samt e

J blev hnvisade till rummet och uppmanades att lsa

informations prmen. Ingen mottagnings mte. Upptcker tidigare natient personliga prm i denna finns allt om fregende patients data samt anhriga, uppgifter om 1sjukdomsbild j ekar detta och lmnar rm till verksamhetschef

Skada till fljd av hndelsen

Vad anser du vara orsak till det intrffade Vad skulle kunna ras r att motverka att det u re as

UppfljningEv:hndelseit
Daturn: 2011 Verksamhetschef tar emot detta klagoml muntligt avt per telefon [ terkopplar

r JNoteratavt
7 [ ,1

Lovar att terkoppla inom en vecka

Noterat av Datum: 2011 tgrd: Diskuterar i personal grupp samt med gruppchef vikten av att dagens arbetet skall planeras p morgonen planerings schema skall anvndas. Nr ny boende skall komma till oss planeras p morgonen vem som tar emot samt avstter tid fr ett informations samtal. Detta diskuteras avdelin smte med

C
1

-I

i.: .3

Noterat av Datum: 2011 tgrd: Checklista fr stdning av rum skall anvndas fr att frhindra att prm inte blir tmd Grupp chef tar upp detta avd mte

r 3

,1 ,

rAnsvari che Tel nr Datum

Avvikelse nr 103514

Avvikelserapport
Utskrift 2011-1 0-2 7 Sidan 1

Uppgifter om den som skadats mm

Enhet

Typ av hndelse
Kategori

Kastan'en
Namn Persnr

Klagoml/Synpunkter

J
Berrd personal

Typ av avvikelse Framfrt av anhri2/nrstende/fretrdare

Rapportr Datum fr hndelse Tidpunkt

2011

Tisdag C

Redogrelse av hndelsefrlopp
kommer till ska p en underskning p Karolinska sjukhuset. Transport r bestlld tidigt J 08:00 p morgonen morgonen blev onocugt stressig fr d man ej planerat rtt och det blev kort om tid Stdstrumpor var psatt p avigan och var slarvigt kldd. blodoscker var lgt p morgonen 2,3mmol Diskussion frdes mellan personalen om att skaffa fram en rullstol,dr till slut en ur personalen sa att nu fr det vara nog och skaffade fram en rullstol knde en oro innfr taxi resan d blodsockret var lgt. Sjukskterskan slngde till dem en smrgs samt ngra sockeroltar om det skulle behvas. Det visar sig att taxin var felbestlld taxin stannar utanfr karolinska sjukhuset stora entren underskningen skulle utfras p thora xkfiniken fick taxi chauffr att kra rtt, detta frdrjde samt skapade oro fr 1,ven hemresan blev hade vissa oklarheter och resan mste bestllas om frdr'de hemresan

Skada tillfljd av hndelsen

Vad anser du vara orsak till det intrffade Vad skulle kunna ras r att motverka att det u re as

Uppfljning av hndelsen
Datum: 2011-1 terkopplat

JNoterat av:

Datum: 2011.1 JNoteratav tgrd: Samtal med berrd personal Sjukskterskan skall kvllen innan informera berrd personal att tidig resa skall ske Personalen under kvllen ansvarar att de hjlpmedel som behvs finns p plats Vid bestllnin av resa ska u ifterna dubbel kontrolleras mot kallelse s att alla u

'fier r korrekta

Datum: 2011 Noterat av: S'ukskterska skter om bestllnin arna nr det ller resor till och frn ex besk p sjukhus

J
Ansvarig che Tel nr

Si-citr
Datum

Avvikelse nr 103516

Avvikelserapport
Utskrift 2011-1 0-2 7 Sidan I

Uppgifter om den som skadats mm

Enhet

Typ av hndelse
Kategori

Kastan'en
Namn I Berrd personal Persnr

Klagoml/Synpunkter

Typ av avvikelse Framfrt av anhri2/nrstende/fretrdare

Rapportr Datum fr hndelse Tidpunkt

2011-E

Onsdag

Redogrelse av hndelsefrlopp
Nrstende knner sig otrygga i vrden av [ Bemtandet har upplevts varit under all kritik manliar ftt en knsla av att man str har upplevt det svrt att f information har ej ftt ngot frklarat fr sig. Siukskterska som beintt nrstende med otrevlig ton. lkontaktar avdelningen d har nskeml om att f samtala med sjukskterska samt avd lkare samtalet med sjukskterska kndes otrevligt sjukskterskan upplevdes stressad man upplevde inen frstelse fr nskemlet In en lkare rin de u den da en.

Skada till fljd av hndelsen

Vad anser du vara orsak till det intrffade Vad skulle kunna ras r att motverka att det u re as

Uppfljning qv:hndeken
Datum: 2011-t tgrd terkopplat

3Noterat av: E

Datum: 2011-1 ]Noterat av: Samtalat med berrd sjukskterska om ovanstende Sjukskterska framfrde nskeml om nrstendes nskan om samtal dock fanns ej tid fr detta den dagen detta borde ansvari s'ukskterska framfrt till nrstende samt bokat ett samtal annan da er telefon eller mte nsta rond Datum: 2011 .1.- J Noterat av: tgrd: Lkare uppmanas kontakta nrstende vilket grs per telefon samt lkar samtal p plats samtal med avd lkare fr justering av insulindos R/T mycket lga blodsockervrden,ven smrtlindring justeras samt samial kring kosten detta grs i samrd med samt nrstendes nrvaro

[J

cg

t 3

Datum: 2011 iNoterat av: tgrd: Ansvarig sjukskterska har samtal med boende samt nrstende om boende tillter under detta samtal samlar sjukskterskan in information samt ger information i HSL frgor Vrden kring den boende diskuteras samt planeras Sjukskterska informerar hur/han hon diskuterar Nrstende informeras hur de vill bli kontaktade/informationen noteras i omvrdnadsjournal Detta r en unkt sjukskterskemte

J
Ansvari che Tel nr Datum

Avvikelse nr 103521

Avvikelserapport
Utskrift 2011-10-27 Sidan I

Uppgifter om den som skadats mm

Enhet

Typ av hndelse
Kategori Klagoml/Synpunkter Typ av avvikelse Framfrt av anhri2/nrstende/fretrdare
Rapportr Datum fr hndelse Tidpunkt

Kastan'en
Namn Persnr

Berrd personal

2011C

3 Onsdag

.]

Redogrelse av hndelsefrlopp
p besk en kvll upplever att det luktar urin o rummet informerar personal om detta som svarar att det kan komma frn undrar vilken kompetens man har konstaterar att urin psen lcker ber d en personal att kontrollerapsen personen i frga upptcker inte frst att psen lcker men 3pvisar fr personen att s r fallet och psen byts. ber att ska f hiln art duscha fr d till svar att kontakt nersonen kommer att ta hand om duschning och att hon ej r p plats ida Fr an d stller Om en boende har j fr den d vnta tills kontakt ersonen r lats
kroppen

t j

E j

Skada till fljd av hndelsen

Vad anser du vara orsak till det intrffade Vad skulle kunna ras r att motverka att det u re as

Uppfljning av hndelsen
Datum: 2011-1 Noterat av: tgrd samtalat med berrd personal som inte kan redogra hur hon tnkte med den kommentaren Detta r ej Kastanjens rutiner vi har brustit i detta fall

1 A)lic
Ansvari che Tel nr Datum

Avvikelse nr 103522

Avvikelserapport
Utskrift 2011-10-27 Sidan 1

Uppgifter om den som skadats mm

Enhet

Typ av hndelse
Kategori

Kastan'en
Namn Persnr

Klagoml/Synpunkter

Berrd personal

Typ av avvikelse Framfrt av anhrig/nrstende/fretrdare

Rapportr Datum fr hndelse Tidpunkt

2011f:

Torsda

Redogrelse av hndelsefrlopp
r insulin diabetiker och har alltid sktt sig perfekt gllande kosten. P kastanjen har blivit severad sta desserter samt kaffe brd och godis Vi ett tillflle serverades pannkaka med grdde och sylt och nr nrstende ppekade detta fr personalen som serverade u levdes det som man evar medveten om att lr diabetiker

Skada till fljd av hndelsen Vad anser du vara orsak till det intrffade Vad skulle kunna ras r att motverka att det u Uppfljning av hndelsen
Datum: 2011-E Noterat av: E 1 tgrd: Nr den boende kommer skall det upprttas en social journal samt HSL journal dr information skall infras hur den boende vill ha det kring som i detta fall sin diabetes sjukskterskan upprttar vrdplan utifrn de behov som freligger ex kost blod socker kontroller Ovanstende kommer att f dli as avd mte Datum: 2011- t Noterat av: t Under hst/vinter kommer enhetschef att hlla intern utbildnin om diabetes och kost Datum: 2011 [ I Noterat av: 1.g terkoppling till C j

re as

lit

Datum: 2011-i: 3 Noterat av: E. 1 Kontaktperson har reviderat genomfrande plan E I dr det str om nskeml om kost, samt att dessert ej skall serveras Sockerfria alternativ ssom ex saft frvaras i E I kylskp Boendeansvari sUkskterska samt enhetschef/s'ukskterska samtalar med nrstende,C j krin kosten t
Ansvari che Tel nr

fLc.)iit
Datum

Avvikelse nr 103559

Dokumentnamn:8.3 Rapporteringom Kapitel: 8

missfrhllande Lex Sarah

Avsnitt: Version:

Giitigt inom organisation:Carema Care Dokumentansvarig:

Rapporteringav hndelser Avvikelsehantering Dokumenttyp: Blankett

Godknt av:

R2

Ansvang_kvalitetsutvecklare

Ansvarig affrsomrdeschef

Godknt datum: 2011-07-04

Rapportering om missfrhllande/risk fr missfrhllande (Lex Sarah)

Fylls i av den som upptcker hndelsen och lmnas till verksamhetschef (eller till annan chef om s r lmpligast) x[I] enligt SoL 14 kap. 2

E Risk fr missfrhllande

LIIenligt LSS 24 a
Datum, klockslag for handelsen Verksamhet Kastanjens

2011-1:

Namn p kund/vrdtagare

Personnummer [

Adress e Postnummer och ort

r IJrflla
Up giftslmnare
Namn

Telefon

Befattning nrstende

Ty av hndelse
xfl Brister i bemtande avser bemtandet som klart avviker frn grundlggande krav p respekt fr sjlvbestmmande, integritet, trygghet och vrdighet.

fl

vergrepp Ange vilken/vilka typer av vergrepp (flera alternativ r mjliga) fl Fysiska (t.ex. slag, nypningar, hrda tag) fl Psykiska (t.ex. hot, bestraffningar, trakasserier, skrmsel, krnkningar fl Sexuella fl Ekonomiska (t.ex. stld, utpressning, frskingring) fl vergrepp eller krnkning av annat slag ange vad.

xfl Brister i omsorg Ange vilken/vilka typer av brister (flera alternativ r mjliga) xfl Personlig hygien fl Tand- och munhygien xfl Mathllning fl Brister i tillsyn xr] Brister av annat slag ange vad. medicinering

1 (2)

Hndelsefrlopp:
Beskriv hndelsen och trolig orsak, eventuella skador som uppkommit, nr och hur det intrffade upptcktes:

Rapport muntligt mottagen frnC se medskickad bilaga

3samt skriftligt via Jrflla kommun

tgrder akut/omgende (ange datum och om ndvndigt klockslag):

Beskriv vad som gjordes nr hndelsen upptcktes:

Datum fr rapportering 2011t jsamt2O11 t

Underskrift av rapportr Muntligt samt skriftligt frn t Namnfrtydl igande

2 (2)

Giltigt inom organisation: Dokumentansvarig:

Carema Care

8.4 Utredningav rapportering om missfrhllanden (Lex Sarah) Kapitel: 8 Rapporteringav hndelser Avsnitt: Avvikelsehantering Version R7 Dokumenttyp: Biankett
Dokumentnamn Godknt av: Godkant datum:

2011-t

Ansvarig kvalitetsutvecklare

Ansvarig affrsomrdeschef

UTREDNING AV RAPPORTERING OM MISSFRHALLANDE (Lex Sarah) Den nya Lex Sarah freskriften gller inom socialtjnsten, barn, unga och ldre (SoL), i verksamheter enligt lagstiftningen om std och service till vissa funktionshindrade (LSS) och vid Statens institutionsstyrelse.
Fyll i nedanstende uppgifter direkt p skrmen

Ange lagrum fr rendet LSS SoL x Namn p kund/vrdtagare Personnummer Rapporteringen inkom den och togs emot av Carina Jansson Verksamhetschef skriftligt muntligt 2011t 2011f: via kommun Nr intrffade missfrhllandet

Verksamhet/Arbetsplats

Kastanjent Birgittav 6 11731 Jrflla Nr och hur missfrhllandet uppmrksammades Olika incidenter mellan Nrstende ptalar 2011 J Rapporteringen gjordes av, ange namn, befattning, titel Nrstende Ansvarig verksamhetschef fr utredning och tgrder Carina Jansson Redogrelse fr vad som har hnt eller risken fr vad som skulle kunna ha hnt samt vilka konsekvenser det har ftt eller kunde ha ftt fr kunden Nrstende upplevde att den information som finns att lsa om Kastanjen inte j vrdades hr De knde stmmer verens med det de upplevde under tiden E en stark oro ver hur personalen behandlade nrstende samt boende har knt att de fr kontrollera att personalen skter sitt 2 Felaktig vrd och behandling: Nrstende upplevde att sjukskterskorna inte har jblev enligt nrstende serverad fel kost och inte kunskap om diabetesl. anpassad insulin dos. Upplevde att man ej fick information eller kontakt med Kastanjens lkare. 3. Brister i arbetsrutiner: Nrstende upplever att personalen ej arbetar efter samma rutiner.Man har upplevt att de som nrstende ftt informera om allt. Redogrelse fr orsaker till missfrhllandet eller risken fr missfrhllande som har identifierats 1. Enheten fljde inte vid detta tillflle rutinen fr mottagande av ny boende 2. Sjukskterskor har brustit i information till boende samt nrstende gllande HSL 3 Bristande dokumentation/ planering av vrden kring

Ii

1 (2)

Redogrelse fr om ngot liknande har intrffat och i s fall varfr det har intrffat igen Ingen utredning i liknande fall har tidigare gjorts p Kastanjen Bedm om ngot liknande skulle kunna intrffa igen Risken bedms som minimerad nu d rutiner reviderats samt frtydligats Redogrelse av de tgrder som genomfrdes vid missfrhllandet eller risken fr missfrhllandet.Ange tid fr de olika tgrderna Efter samtal med nrstende t I Samtalade verksamhetschefen med kontaktman som samma kvll tar kontakt med nrstende fr ankomst samtal .Verksamhetschef genomfrde samtal i grupp och individuellt med inblandad personal p enheten-Om bemtande av boende samt nrstende. Hur viktig planering av det dagliga arbetet r ,samt mottagande av ny boende. 2.Samtal med sjukskterske gruppen om information till boende samt nrstende Angende den vrd man planerar s att boende har en delaktighet i sin vrd Verksamhetschef hade sista uppfljningssamtal med per telefonf j J Genomfrande plan detali oenomfrdes jtillsammans med nrstende och boende,uppdaterades Sjukskterskans HSL dokumentation brister i vrdplan mest information antecknad i status angende tgrder Dessa rutiner frtydligades vi ett HSL mte

Se bilaga Redogr fr planerade tgrder fr att frhindra att liknande missfrhllande eller risken fr missfrhllande hnder igen Se bilagor Sammanfattning och bedmning Denna utredning har visat att Kastanjen skall arbeta aktivt med bemtande och att boende nrstende ska knna delaktighet i vrden .Vid terkoppling med per telefon informerarE Aatt de har upplevt en frndring till det bttre efter vrt samtal den I lingaklagoml finns efter den javslutade sin vrdtid hos oss 2011 r= Jag anser detta vara ett allvarligt missfrhllande d vi brustit i bemtande och respekt fr den boende Aterkoppling med information till de berrda (ange ven datum) 3Aterkoppling via telefon av verksamhetschef till C J Samt den 1Information muntligt till tf ldreomsorgs chef Karin Borgstrm att utred-ning pgr bistndshandlggare Jenny Lf Samtal med C angende terkoppling s fort denna utredning r klar.

Datum vid verlmnande till kvalitetsavdelningen: 2011 Undertecknas av verksamhetschef \AAAk, eller annan:

(LCII

V1YA'

Namnfrtydligande:

Carina Jansson

2 (2)

CRTC.c
Kastanjens t Birgittavgen 6 177 31 Jrflla Telefon: 0733-271721 Telefax: 08-580-30-608 www.caremacare.se

care

2011-10-24

Hndelse
D j tillsammans med kommer till Kastanjent: joch blir visade in p rummet hittar tidigare patients personliga pnn.i denna finns allt om fregende patients data, anhrigas uppgifter, sjukdomsbild osv. ,3 lmna denna till personalen och ppekar deras misstag. Den hittar prmen ter p rummet utan att den tmts p sitt innehll. 3 3

Utredning Samtalar med all personal p enheten kring detta Informerar att detta r mycket allvarligt Frklaring till att pnnen ter placerades p rummet var ingen tog p sig ansvaret direkt att plocka ur prmen och att den lades tillbaka p rummet i tron att den var tom

tgrd Vi har brustit i vr rutin Stdning av boende rum Checklista har ej anvnts Gruppehef kommer att ha ansvar att kontrollera att checklistor stdning av rum anvnds Dessa checklistor skall sparas i en egen prm p enheten s man kan kontrollera att rum r stdat innan ny boende kommer Lokal rutin kommer att skrivas

renia care
Kastanjens Birgittavgen 6 177 31 Jrflla Telefon: 0733-271721 Telefax: 08-58030608 www.caremacare.se

2011-10-24

Utredning av rapporteringom missfrhllande.

Felaktig information t samt 3 kommer till t 3 kl 14,00. Blev hnvisad till rummet och uppmanades att lsa informationsprmen. Inget mottagningsmte. Man frsker prata med personalen om J mediciner men inget intresse frn personalen.

-Nrstende har upprepade gnger knt sig otrevligt bemtta av sjukskterskorna se medfljande bilaga.

Iringer verksamhetschef flera gnger men fr upptages ton samt telefon svarare. llnmar sitt telefon nummer.

tgrder: Verksamhetschef har efter detta haft samtal med berrd personal bde i grupp och enskilt. D vra rutiner ej hll har vi reviderat vra lokala rutiner samt n frtydligat dessa i personal gruppen. Fr att skerstlla att bemtandet vid ankomsten till oss blir vlkomnande Arbetsgruppen skall p morgonen planera sin dag vem som tar emot vid ankomst till oss Gruppchef kornmer att kontrollera planeringen om den ordinarie gruppchefen r borta kommer den gruppchef som erstter kontrollera att planering r gjord. Sjukskterskan skall avstta tid fr mottagningsbesk dr boende och nrstende kan ge samt f information gllande det medicinska. Sjukskterskan skall erbjuda tid fr uppfljningssamtal, hon skall dessutom anteckna i journal hur nrstende vill bli informerade.

Verksamhetschef samt enhetschef kommer att skerstlla vem av oss som vlkomnar vra nya boende samt nrstende. Vi kommer att ha ett lpande arbete med vrt koncept Den goda dagen dr vi ska bemta varje mnniska som den unika individ han eller hon r. Den goda dagen kommer att vara en stende punkt p avdelningens mte. Caremas vrderingsspel kommer att spelas p varje mte.

Ett av vra motton r att vi ska vara nbara och vi terkopplar. Tyvrr hade vi under en tid problem med vra mobiltelefoner samtal kopplades ej fram och sms blev frsenade vilket var orsakat av problem med en telefon mast .

carem
Kastanjens Birgittavgen 6 177 31 Jrflla Telefon:0733-271721 Telefax: 08-580-30-608 www.caremacare.se

ccre

2011-10-24

Felaktigvrd och behandling

kommer till Isitter p sngkanten och ter frukost. t r inte kldd och mr mycket dligt och knner sig svag. Blodsockret ligger p 2,3 mmol j fr tjata sig till en rullstol och personalen r mycket otrevlig. Efter mycket krngel fr vi en rullstol. r likblek och mr mycket illa. Skterskan skickar med en smrgs och sex sockerbitarmed stor irritation nr C jfrgar hur t ska gra. I bilen fryser .1 alldeles fr lite klder p sig.0 Jr orolig ver sockret samt att ska Har gra en olycka i bilen d jej ftt g p toaletten innan resan. Skterskan har bestllt resan till fel adress (Karolinska sjukhuset huvudentre'n istllet fr Thorax) ven vid hemresan stllde detta till problem. Vid terkomst till [ upptcker j J att I stdstrumpor sitter p avigsidan vilket lett till att de hasat ned. Utredning e hade p morgonen ett lgt blodsocker hade dock tit frukost. Sjukskterskan knde sig osker p om hon skulle skicka [ Itill underskningen d blodsocker var lgt och ivar svag p benen. D det ptalats hur viktig denna underskning var fr r valde .1att skicka sjukhuset tillsammans med L Hon skickade med dem sockerbitar och en smrgs i bilen fr att skulle ha mjlighet att ytterligare hja sitt blodsocker under transporten. Transport var felbestlld. Oklart var detta fel ligger om det sagts fel vid bokning eller om taxibestllningen skrivit fel adress. Informationen gllande t tidiga resa frmedlades inte till den personal som tjnstgjorde under kvllen samt till personalen som tjnstgjorde under natten. Hade detta fungerat s hade personalen under kvllen frberett s att alla hjlpmedel var p plats p morgonen samt att den personal som tjnstgjorde p natten hade vcktE j tidigare s ej hade behvt jkta. tgrd Lokal rutin r nu utarbetad s att tjnstgrande sjukskterska informerar personal om att resa skall ske och vilket klockslag. Ser till att informationen kommer fram till berrd personal s de frberedelser som behvs r gjorda. S den boende fr en lugn start Sjukskterska skall frskra sig om att omsorgspersonalen har kunskap om hur stdstrumpor skall sttas p.

cafi

,03) I 1101

re

1 2011-10-24

Kestanjens Birgittav'gen 6 177 31 Jrflia Tel 0733-271721 Telefax: 08-58030608

Felaktigvrd och behandling

Nrstende har upplevt att sjukskterskorna samt omsorgs personal inte har tillrcklig kunskap om diabetes. lhar alltid sktt sin diabetes med strng diet och stor kontroll angende rtt insulindos. Nrstende hade tidigare velat haft kontakt med Kastanjens lkare fr att diskutera smrtlindring samt att man fr sjukskterska fick flera gnger frklara att lkare p Thorax sagt att t mste f mer smrtlindring. Utredning.E

zefter untligt klagoml samt komplettering efter skriftlig anmlan efter m

kommer till Kastanjen den t jfrn Danderyds sjukhus dr man bland annat har justerat insulin dos d blodsocker svngt samt insatt smrtstillande lkemedel med god effekt. blodsocker kontakt med jourlkare under natten fr Under de frsta dygnen svnger t medicinjustering. Lkare p Thorax meddela inte Kastanjen om ndrad dos smrtlindring dock flnns i journal dokumenterat att smrtstillande lkemedel har givits enligt vid behovs ordination . Kastanjens lkare kontaktades vid ett flertal tillfllen fr medicinjusteringar gllande insulin dos samt smrtlindring. Kastanjens lkare hade denE samtal med nrstende per telefon frsta gngen. t besvrades i brjan av illamende. Lkemedel mot detta ordinerades och gav gott aptit var nedsatt pga av sjukdomstillstnd samt som utryckte det resultat. sjlv ville ej bli tjock. Samtal med om vikten att f i sig nring samt energi . j mat var tanken i frsta hand att Nr man serverade L ikulle ta. Att kosten var rtt enligt tidigare strikta diet tnkte man inte p. kost. Hur L Sjukskterska borde ha samtalat med j 2samt nrstende kring E har sktt sin diabetes samt hur ville ha det idag. Under detta samtal kunde sjukskterskan ha frklarat hur hon tnkte kring den mat som serverades. Det saknas ordentliga vrdplaner vilket frsvrade fr sjukskterskoma att arbeta likadant vilket ocks gjorde att nrstende knde sig otrygga.

Kastanjens Bigittavgen 6 177 31 Jrflla Telefon:0733-271721 Telefax: 08-580 30 608 www.caremacare.se

t-

2011-10-24

Felaktig vrd och behandling

Kateterpsen lcker. j j stdstrumpor och sockor r blta av kiss.r sger till personalen. Personalen sger att det inte lcker. E jvisar att det skvtter tom p sger du knner vl att det luktar kiss.Personalen svara: jag har knt att det luktar kiss men gamla mnniskor luktar kiss frn kroppen. L lber att 1ska f duscha.Personalen sger att kontaktpersonen till C j r ledig s jkan inte f ngon dusch

Utredning/ tgrd Enskilt samtal med berrd personal om allvaret i ovanstende Berrd personal kan inte ge ngon frklaring till ovanstende kommentar Detta r ej Kastanjens rutiner vi har brustit i detta fall.

ica
Dokumentansvarig:

a care

Dokumentnamn:Beslut/stllningstagande till

om hndelsen var ett allvarligt

missfrhllande
Kapitel: Dokumenttyp: Blankett Godknt av: Avsnitt: Version:

Giltigt inom organisation: Carema Care

R2

Godknt datum:

Ansvarig kvalitetsutvecklare

Ansvarig Ansvarig affrsomrdeschef

2011

Beslut/stllningstagande till om hndelsen var ett allvarligt missfrhllande

Namn Personnummer

Kvalitetsutvecklare frn Carema Cares kvalitetsavdelning gr bedmning

Beslut/stllningstagande frn kvalitetsutvecklare: Inget missfrhllande Risk fr missfrhllande Missfrhllande Ptaglig risk fr allvarligt missfrhllande Allvarligt missfrhllande Kontakt med Socialstyrelsen: Kontaktperson p Socialstyrelsen. Ska anmlan skickas till Socialstyrelsen: Ja X Nej Datum: 2. C X Ja Nej X Datum:

1E

Kommentar till beslut/stllningstagande Delar av de inlmnade klagomlen har lett till missfrhllanden och allvarliga missfrhllanden utifrn brister i bemtande och respekt fr den boendes behov och nskeml. Det har ven brustit i fljsamheten till gllande rutiner.

Datum fr beslut/stllningstagande: Kvalitetsutvecklare: Namnfrtydligande:

2011t

Christina Undberg

1 (2)

111111

5.Ukt. 2011 1U:il

1 r. UOYI 1 !

0.

ein

jffignnaun

2011-10-05

Nr: 2.011/50

Till: Kastanjens

Hej! Snder ver ett klagoml som gller din enhet. Jag vill ha ett Skriftligt svar frn dig senast 11j:

Med vilnliga hlsningar

olec49,60

.-5L.n.47<gw Bistndshandlggare ldreenheten Jrflla kommun Vibblabyvgen 3 177 80 Jrflla 08-58029270 070-0024335 jermy.1oow@jarfalla.se

Jrfdlla kommun Sodalfrvallningen ldreenheten 177 80 JRFLLA

Besksadress

E-postadress
socia1namndengarfalla,se

VibbIabyvagen Jakobsberg 3,
Telefon / Fax

Webbplats

08-580285 00 vx 108-580 280 96

w".Jarfalla.se

5. Ukt, 2011 IU: I

UOYI

1 (2)

diiiii(lffnnzun
Utredning av inkommen synpunkt/klagoml
Vi har mottagit ett klagoml/synpunkt som gller er verksamhet. Vi vill att ansvarig chefbesvarar klagomlet/synpunkten inom 14 dagar frn ankomstdaturn och sedan skickar svaret till nedansffiendeadress (mottagare). Det r viktigt att ni beskriver genomfrda och planerade tgrder.
1. Motta are av s n unkt/kla oml:
Namn Befattning

Diarienummer

Son 2011/506

Datum

Senn Lw
Verksamhetlenhet

Bistndshan.dl are

nE

ldreenheten
2. Vem har framfrts n unkt/kla oml?
1 Kund Namn Adress Telefon [X] Anhrig [1 Frelrdare M Annan

Jrflla
som omfattasav s n unkt/kla oml 3. Verksamhet/enhet
Namn Ansvarigchef Telefon

Kastanjens E
Adress

Bir ittav en 6
4. Beskrivningav synpunktIklagoml

0733271721

Se bifogad fil.

5. Okt. 2011 10:31

U91

2 (2)

diiiMff(nnzniun
5. Orsak tll synpunktiklagoml?

Olarlenummer

Son 2011/506

Att fler individer inte skall rka ut fbr samma sak.

6. Vidtagen tgrd (genomfrda och planerade tgrder)

Har den person som lmnat synpunktIklagat ftt information om vidtagna tgrder?

Ja

1 Nej

8. Underakrift av ansv ari chef

Datum Namnteckning Namnfrtyagande

Anmlan gllande Kastanjens

Yrflla,

Kastanjens punkter anser anhrigaatt -Nedanstendo anmlan:

e

en i JrfllafiSranleder

C information till anhriga och nrstAendc "1(astanjens Fehartig

1 omsorghela dygnet runt. vnder sig till-dig som E handlarom dig.Vi som arbetar hr finns tilI dr att sttta Dinvistelse Kastanjen. grundatp ditt och hjlpa cng att uppfylladinaegnaml och aMbitioner

tsjlv" Hr bistndsbeslut. finnsvi alltidtillhandsmen du grmycketav arbete medan mot "En av vra enheterr inriktad personermen minnesfunktionsnedsttning, enheter En ornaorgsbehov, av deSsa tre enhetervndersig tillpersonermed allMn avlastnine (citatenr hmtadofrn Kastanjens inriktadmot regelbunden ihemsida) e. J fr anhriga. om infoimationsfilmen boendetutlovarman entrygghetoch
stmmer.Vi knner en Mte V Kornmentar: i anhrigaknneg att dennainformation V behar4 stark oro ver hur prsonal6ii 1arde boende och ss anhriga. i har haft har somknnerp.sanunastt, Alla anhriga inte styrkan kontaktmed andraanhriga on r att frSvarasina ntira och kra eftersomman sm anhrig re,dan i en svr situati

'dr man skt E

stt Vkknner inte pngot avvi har blivitt

Vi far kontrlleraatt personalen och sasommedicinering sittiationer skter sitt, till och medvid livsviktiga belastningi stlletfbr en Fr dietfreskrifier, osshar dottyvrrblivit en ytteeligare

relaktig vrd och behandliug

1 har boendet inte kunskapom.Diabetes Vi fr flera Sktergkornap Kornmentar: 3harhaft diabetesi mer n femtio r. gngerfrklaravad dettainnebr,t Detta har t klatat bra tackvare strngdiet och stor kontrollangende-rtt I harvid fiertaltillfllenserveratsfel kost och inte anpassad insulindos.t insulindos, t 3har nyligenfttVetaatt t jhar lungeancer. j har smrtoroch b ehver flera gngeratt lkarenpTtkoraxhar sagt att Vi stnrtlindring, anhrigafiekfrklara Vi E 3 mste far mersmrtlindring, har bett skterskanatt vi vill ha kontaktmed ehefeasom lkaten p boondet,Mendethar vi inte ftt Efter samtalmedverksamhets vi begrdeett mte med, s ndradesdosen.
Brister i arbetsrutiner vi g orterin r bristflligeftersom anhri verrapp Kornmentar: Personalens gafr de har om ven informeta all personalom allt.Det frelcomrner att deninformation fel,

ulk 1.

LV I I

IV.

JL

r.

1,./U

0.

Mndag

7
3 odh J kommer till t

det ca ld 14.00.Blev hnvisadetill raramet och uppmanade att lsa i informationsprmen. Inget mottagningsmte. e Upptcker tidigares patients personliga prm. I demiafinns allt om fregendepatientsdata, anhrigasuppgifter,sjukdomsbildosv, till lmnar ver den. personalen och ppekarderas misstag, Amedieiner. Inget intresse Frskerprata med personalen ornt och jag blir oroliga,Vi bda vet att det r frnpersonalen. t. 1 mediciner om allt ska fungera. mycket viktigt med har haft * E 3 ska till Thoraxp lugnrntgentidigt nsta dag. denna tid inbokadsedan Inge och har vntatp.dennaviktiga har lovat fljamed. underskningoch samtalmed lkare,E att bestlla frdtjnstfr morgondagen. Skterskan ber r ]insisterar p atte 2fr gra det. Skferskansger attr. Dar C. bestller mycket att gra och har inte tid, mycket otrevlig! Skterskan, frdtjnsttill morgondagenkl.8.50 .

Tisdage

sitterp sngkantenoch ter 7 8.00,E frukost.[ gr inte pkldd och mr mycketdligt och Unner sig svag, fr Modsockret ligger pA2,3. [ J kan inte st p benen, tjata sig till en.rullstoloch personalen r mycketotrevlig. Efter mycket j r krngel s.far vi en rullstolsom jag fr lnaner till entrn. L likblek och mr mycketiila. Skterskanskickarmed en smrgs och sex j frgarhur jska gra, sockerhitarmed stor irritation nr 1 r orolig alldeles fr lite ldderp sigt I bilen fryser 1 ver sockret och att 1 jska gra en olyelea" bilen eftersom C linte kte.Vi hannknappt in s fick vi uppska fick g p toaletten innan

J kommertill t

en toalettl

Sj Skterskan har bestllt till fel adress. (ICarolinska huvudentre istllet fr Thorax.)Mycket krngel innanvi kom p rtt plats Stor frvirringvid hemresan eftersomskterskanven d har bestllt till fel adress.Lng vntan och mngasamtaltill frdtjnst innan vi efter en och en halv timme kan ka hetn.ter igen stmmerinte

.fl

L.' V

IV

JL

III

VU.fi

medicin och matrutinernaettersomvi blev mycket frsenademed hentesari. ] upptckerattE Tillbakatill stdstrumpor sitter p avigsidan vilket gr att de har suttit fel under dagen och har hasat ner Onsdagen E

o fr ett telefonsamtal13:46till arbetet:Mycket trevlig s 5. ka till Thorax fr skterska tinger och talar om attt: Afrnte prata till punkt och i underskningdent 3Under sanitaletsker skterskansger att vi anhrigaska ka med stora sprkfrbristningar oche frskerfrtydliga sina frgor angendevad 3 kan hjlpaoss anhrigamed eftersom arbetarheltid , Skterskansvararatt hon r myeket upptagen . ska hflpatill. L 1frgarvarfr hon r s och vill att vi aggressivoch inte lter mig tala till punkt.Kommentarerfrn skterslcan skrov ner under satntalet;" Frstr att du som anhrigr som ledsen och drfr upplever du migaggressiv","Vi kan inte ta hand om Du fr prata med vr lkare." 3 ber.e JElera gnger.attlkaren ska kontaktar ringer kuratorn p boendet,Talar in sitt mobilnummer. Kuratorn har semester t.om i morgon ringer verksamhetschefen flera gnger men fr upptagetston lmnarsitt mobilnummer. och telefonsvarare,f r 17,00,-e_ smrtor japplever att kommer till r jnte fr hjlp. jsger:Oj Skterskan blir myeket Blodsockret ligger p 12. r: i ber att f prata med.henne oxn irriterad och sger att det r bra,t 3 snirtlindring och annanmedicinering.Hon svarar ati hon bl.a.[ r upptagen. stdstmmporoch sockor r blta av kiss, Kateterpsen l eker. sger till personalen.Personalensger att det inte lcker,t sger: Du knnervl att 3visar och detskvtter tom p det luktar kiss, Personalen svarar:"Jag har knt att ddluktar inen garnla mnniskor luktar kiss frn kroppen"

J.

Vt\l

LV

IV

JL

ulo

vv,

iska f duscha,Personalen sger att j r ledig sL, J kan inte f ngon dusch. kontaktpersonen till [ t j sger till skterskanatt 1fr medicin.r: Zkrks upp. [ j fr g medicin kanske kom upp. Skterska nonchalerar [ I sjlv kontrollera om tabletternaliggeri krkpsen. Torsdag J, 1sgertill personalen att C IJfrpannkakor med stad sylt. t fick Personalensger att _INTOG det fr att det rfel diet till blodsockret Ig lgt i morse.Under natten hade det varit 1gtmen blodsockret ligger nu I-TGT! 3 frgar vad det r fdr medicin.Personalen I medicin. r Personalen kan inte svara p "tv-medicin". svararatt det rtvad fr medicin det r och tar heller inte reda p det. j frsker n verksamhetschefen igen. Inget svar, Talar in meddelande igen t ringer kurator Fr tid fr samta1kl. 14.00 sammadag. Vi samtal med kurator: Vi anhrigaberttar om vra upplevelser. frgar . ota det r vanligt med denna dliga behandling p. detta boende Kuratorn svarar att hon har tystnadsplikt.Hon ringer verksatnhetschefen och ber henne komma. Hon har inte tid. Kuratorn insisterarp att hn kommer, Vi anhrigapratar ortivra mste komrna,Verksamhetschefen upplevelser och berttar att vi kommeratt gra en annibilan.VI lmnar ocks ver den personligapnnen frn fregende patientsoni ter !! rund Vi anhrigasa att det r intebara Vr igen haninat p behandling och bemtandetav familjsom blir krnktaver L oss anhriga. Vi uppleveratt ven fregende patient och anhriga r krnkta med att lta s klnslig information ligga ppet fr vein som helstl Verksamhetschefensvarar att hon inte Unner igen frfarandetoch ska omedelbart prata med personalenbde enskilt och i grupp, Hon sger att hon ska gra en LexSara anmlan. kontaktpersonatt vi ska ha 1(1,17:47fr vi anhriga samtalfrn ;00. k1.15 Fem dagar senare n nr Viborde haft mtet! mte fredag har. vilken sorts diabetes fr frklarafr skterskan Vi j INTE har Det tog en bra stund innan hon frstod att [ ldersdiabetes.

2 ber att r

'J\H.

L IJ I 1

En personal idag har hett oss att g vidare med detta och vdiar att

vi gr eii anmlan.Hon sger att detta inte r ovanligt1I Fredag

Vi mter ytterligare en skterska som Inte har frsttt vilken sorts diabete [ har. Rutinerna angendehur maten ska serveras,blodsockretkontrolleras och insulinets tas r olika fr varje mltid. Rutinerna fr nr medicinernaska tas r inte konstant. Idag fick vi veta att "tv-medicinen" r idag "fyra-medicin"men jficksin medicin klockan 17.00 efter att t j pminner personalen. Vlkomstmtet fem dagar fr sent med kontaktperson:orutinerat och svit att hlla den rda trden, Vi anhriga fick tolka rubrikerna flera gnger. t J berttaratt jhar ftt veta frn personalenatte jr fr krVande. Dettahar bde [ och t ftt hra, Ytterligare en personalber oss idag att vi ska gra en anmlan och pratar om missfrhllandetp boendet.Hon bekrftaratt fiera av personalen mr dligt.Hon och fier av personeaen hade hrt telefonsanitalet raellan[ j ch sktiterska i onsdags dr skterskan varit vldigt otrevlig. Personalen hade upplev samtalet( obehagligt oth att sktersItan varit vldigt aggressiv. Vi frgade ytterligareen personal idag om de trodde att verksainbtschefenkomtneratt gra en LexSara anniln. Vi fick ett starkt nej frn henneskroppssprk.Nr vi sger att" vi ser med kroppen att du sgernej" Hon nickarja att vi har frsttt rtt. Lrdag

Till lunchen fick 3 2 glas till maten och konserverad frukt med grdde til1efterrtt. j blir ocks erbjuden. godis! De har fortfarande inte frsttt vilken sorts diabetes j har. Rutinen med blodsockerkontroll och insulinet fungerar inte idag. Ny rutin: kontroll och medicin gavs UNDER lunchen. I hr samtali korridorenidag mellanen anhrig till en annan patient och personal:De ppekar att rutinerna r dliga p boendet och att bl.a vikten av att hjlpaderas med hrselapparatentrots tidigare ptryckningarinte fungerar. Detta frsmrar att den anhrigas

ZU I I

ll):)2.

II

I.

VUJI

V.

j konnnunikationmedperscnalen,. Ett knvert med pengar kom ocl.cs tal som hade legat p rummet hade eirsvunnit ochpersonalen p. kunde inte svara p vat pengarna var. anhrigahade ocks kpt nya byxor till siniz j som ocks var frsvunna, *- kommer till [ j 16,30 och frgar omE iharftt 161: medicinen. berttade attt 3hade frgat eiter medieinen runt 16.00 och hade d ftt svar frn skterskan"oj, den skulle du haft k1.14.00".Nr skat Jha sin medicin? Frvirratfr bdeC jo E j Var r rutinerna?

Sndag Anhrig till en av grannar p boendet r upprrd ver hrapparaten sorn inte kommit till rtta. 1mnartelefon och namn til1anhriga.Viyratar en stund om misren p boen.det.Den anhriga knner I tvrtom.De kmpar att f sin till annat boende. Man fror inte detta r sant! r och jpratade med skterskanom JJ 4 diabetes igen1 De kan inte ordineraratt eftersomlkaren har ordinerat???1! ber Vi att lkaren ska ringa upp oss anhriga imorgon, Vi frgar om verksamhetschefenhar pratat med henne men hon sger nej, r t_ j blir erbjudenrisgrynsgrt till middag! Ingen kontroll p dietenl Idag har flertal av personalen inte kunnatkommuniceramed pga att svenskanhar varit

Dokumentnarnn: amtal nrstende s Kapitel: Giltigt inom organisation: Carema Care Dokumentansvarig:Carina Dokumenttyp: Lokal rutin Godknt av: Avsnitt: Version:

P1,2,3 eller R1,2,

Jansson

Godknt datum: 2011 t

Samtal nrstende Sjukskterska skall erbjuda nrstende till nyinflyttade boende ett samtal under de frsta dagarna p Kastanjen. Dr skall sjukskterskan presentera sig ,informera om hur sjukskterskan kan kontaktas enklast och om hur vi arbetar p respektive enhet. Samtycke till detta samtal skall in hmtas frn den boende. Samtycke samt att samtal har skett skall dokumenteras i journalen Om samtal ej kan genomfras p enheten kan det gras per telefon Viktig att anhriga knner sig trygga med sin nrstendes vrd

V Dokumentnamn: rdplan diabetes

Kapitel: Giltigt inom organisation: Carema Dokumentansvarig:Carina Avsnitt: Version: P1,2,3 eller Godknt datum: 2011

Care

Dokumenttyp:Lokal rutin Godkntav:

R1,2,3

Jansson

Vrdplan diabetes

Boende med diabetes skall ha ett samtal med sjukskterska och man skall tillsammans med den boende utforma en vrdplan ver hur personen vill ha sin diabetesbehandling upplagd samt g igenom vilken typ av kost som personen vill eller inte vill ta pga sin sjukdom. Skall dokumenteras i journal s att samtliga sjukskterskor gr likadant

arem a care
Giltigt inom organisation:Carerna Care
Dokumentansvarig:

Dokumentnamn: Kapitel:Lokalrutin Dokumenttyp:

Godknt av:

Avsnitt:

Version: P1,2,3 eMerR1,2,3

Godknt datum:

Carina Jansson

NN

2010-C

Mottagande av ny boende.

Kontaktman eller vice kontaktman har avsatt tid fr att mta den nya boende. Visar den boende till rummet, namn utanfr ska finnas uppsatt. Verksamhetschef hlsar vlkommen om hon icke p plats r detta delegerat till enhetschef, gruppchef. Visa, samt g igenom vlkomstprmen med den boende samt medfljande nrstende. Om kontaktman ej p plats, frskra dig om att den boende samt nrstende har ftt information sanit uppfattat namnen p kontaktman samt vice kontaktman Boka en tid fr ankomst samtal redan nu. Informera om att hembesk konmier att erbjudas och om tillfllet tillter boka in en tid fr detta

-741

rei

a care

Dokumentnamn: Kapitel:Lokalrutin Dokumenttyp: Godkntav: Avsnitt: Version: P1,2,3 eller R1,2,3 Godknt datum: 2010-1-

Giltigt inom organisation: CaremaCare Dokumentansvarig: Carina Jansson

NN

Planering infr boendes ankomst till enheten Sjukskterskan informerar omvrdnadspersonalenatt en ny boende ska komma. Informerar vilken tid under dagen som ankomsten r planerad. Rapporterar kort om den boende. Under morgonplaneringen bestmmerman vem som vlkomnar den nya boenden, om kontakt person eller vice kontakt person r p plats r det dessa som tar emot. Den boendes namn stts upp utanfr drren.

C Dokumentnamn: hecklista stacining av

Kapitel: Giltigt inom organisation: Carema Care Dokumentansvarig:Carina Dokumenttyp:Lokal rutin Godknt av:

rum

Avsnitt: Version: P1,2,3 eller R1,2,3 Godkntdatum: 2011C

Jansson

Checklista stdning av rum.

Checklista stdning av rum skall alltid anvndas d rum stdas efter boendes utskrivning. Srskilt viktigt r att kontrollera att boende prmen r utplockad Dessa checklistor skall sparas i prm mrkt checklista stdning av rum Detta fr att alla ska kunna kontrollera att stdning r utfrd innan ny boende flyttar in Ansvarig gruppchef kontrollera att detta utfrs

R Dokumentnamn: utin
Kapitel: Giltigt inom organisation: Carema Dokumentansvarig:Carina

vid sjukbesk
Avsnitt: Version: P1,2,3 eller Godknt datum: 2011

Care

Dokumenttyp:Lokal Godkntav:

rutin

R1,2,3
--

Jansson

Planering vid sjukbesk. Tjnstgrande sjukskterska informerar enhetens personal om att resa skall ske och vilket klockslag Tjnstgrande sjukskterska ansvarar fr att informationen kommer fram till berrd personal s att frberedelser som behvs r gjorda

S att den boende fr en lugn start

Dokumentnamn:Rutin vid sjukbesk Kapitel: Giltigt inom organisation: Carema Care Dokumentansvarig:Carina Dokumenttyp: Lokal Godknt av: Avsnitt:

rutin

Version:

P1,2,3 eller R1,2,3

Jansson

Godknt datum: 2011

Planering vid sjukbesk.

Tjnstgrande sjukskterska informerar enhetens personal om att resa skall ske och vilket klockslag

Tjnstgrande sjukskterska ansvarar fr att informationen kommer fram till berrd personal s att frberedelser som behvs r gjorda

S att den boende fr en lugn start

Dokumentnamn: Anvndande av Kapitel: Giltigt inom organisation: Carema Care Dokumentansvarig:Carina Dokumenttyp: Godknt av:

dagplanering
Avsnitt Version:

Lokal rutin

P1,2,3 eller R1,2,3 2011r:

Jansson

Godknt datum:

Anvndande av dagplanering. Dagens arbete skall planeras p morgonen p anvisad dagplanerings blad. Dr skall dokumenteras vem som ansvarar fr vilka boende Vem som ansvarar fr att de boende kommer till vra aktiviteter p Mingla Vem som ansvarar fr att ta emot ny boende samt nrstende Vem som ansvarar fr att flja med boende p ex sjukbesk Ansvarig grupp chef kontrollerar att denna planering utfrs varje morgon. Om ansvarig gruppchef r ledig eller av annan orsak frn varande skall den gruppchef som r p plats kontrollera planeringen

Dokumentnamn: .1 2 Kapitel:2 Giltigt inom organisation:Carema

Kontaktmannens ansvar
Avsnitt: Version: R2 Godknt datum: 2O10

Omsorg med omtanke

ldreornsorg

care 1

Dokumenttyp:Styrdokument Godkntav: Ansvarig affrsomrdeschef

Dokumentansvarig: nsvarig A kvalitetutvecklare

KONTAKTMANNENS ANSVAR
Kontaktmannaskapet innebr att kunden har en egen kontaktman med huvudansvar fr just den kunden. Det ger kunden kontinuitet, trygghet och frtroende. Verksamhetschefen utser kontaktman vid frsta hembesket utifrn kundens nskeml. Om inte relationen fungerar mellan kund och kontaktman genomfrs ett byte av kontak tman.

Kontaktmannen har huvudansvaret fr kontakten och kommunikat ionen med kunden, nrstende och god man (i frekommande fall) fr att ge mjlighet till ett gott samar bete och delaktighet. Kontaktmannen ansvarar fr att upprtta genomfrandeplan i samve rkan med kunden o Kontaktmannen ska dokumenterahndelser av vikt i social journal. D Kontaktmannen ansvarar fr att upprtta Hemprm enligt styrdo kument Hemprm. o Kontaktmannen ansvarar fr att vriga i arbetslaget informeras om eventuella frndringar som pverkar kundens insatser. O Kontaktmannen ansvarar fr att ha dokumenterad uppfljning utifrn genomfrandeplanen tillsammans med kund minst tv gnger per r. o Nr kontaktmannen r ledig, sjuk eller har semester ska denne ersttas av en och samma person eller s f personer som mjligt. Ersttaren ska vara knd av kunden.
Hrmed bekrftar jag att jag har lst och frsttt mitt ansvar som kontaktrnan: Namn: Datum:

Dokumentnarnn: Giltigtinom organisation:

ChecklistaVlkomstmapp Kastan jens

Avsnitt: Version: R1 Godkntdatum: 2007-f

Kapitel:2 Inflyttning Dokumenttyp: hecklista C Godkntav: Linus Elmgren

ldreomsorg

Carema omsorg / Ritzn Jonsson

Dokumentansvarig: ena L

CHECKLISTAVLKOMSTMAPP Goda exempel p innehll i Vlko

Informationsbladom enheten(har delats ut av bistndshandlggaren ) D Lkarinformationsbroschyr

mstmappen

o o

Viktiga telefonnummer Checklista fr kund och/eller nrste ndeom ndvndiga saker att ta me d(finns i enhetens informationsblad)

Ge ven muntlig informationom

fljande

taganden enligt Den Goda Dag

en

111Kontaktmannaskapet O De olika rdsfunktionerna

Hantering av synpunkter och klag oml O Nycklar O Egna inkp

o o

Informationsmtenoch anslagstavl

atill de nrstende

o o

Telefon Parkering

O Besk (beskstider) D vernattning fr nrstende D Besk till lkare/tandlkaremm Lgenhetsstdningvid utflytt Observera att checklistan kan inne hlla aktiviteter som ejpassar de lokala frhllandenap enheten, fall br checklista anpassas. i dessa RUM: UTFRTAV:

DATUM:

f
C Dokumentnamn:g74 hecklistaRum innan ny kund anlndertill
tLft.11.

korttidsboende Kapitel:2 Inflyttning

omsorg /
Dokumenttyp: Checklista Godknt av:

Kastan'ens
P1

Avsnitt: Version:

Gilugt inom organisation: Carerna

ldreornsorg
Dokumentansvarig: Lena Ritzn Jonsson

Linus Elmgren

Godknt datum: 2007-

CHECKLISTA RUM INNAN NY KUNDANLNDERTILL

o o o

finnas dr i "Checklista att "Vlkomstmappen"finns framlagd p bordet(se exempelp vad som br vlkomstmapp")
Vlkomstblommaeller choklad finns vid mappen

O att namnet p kundenhar satts upp utanfrdrren,om inte sekretessfreligg att rummet r stdat och vdrat D att det finns ndvndigtmblemang 111att rtt hjlpmedelfinns, exempelvis:dvert,

er

D att sngen fungeraroch r bddad s Tnk p att sngenska vara lmpligtplaceradmed hnsyntill den boendesdiagno

o o o o o o o o o

att handdukarr framlagdap sngen

D att det finns vggklockasom gr rtt att alla lamporfungerar att det finns fjrrkontrolltill tv:n och tangentbordtill datornrengjort att gardiner och persiennerr i ordning ytdesinfektion att alla blankaytor inklusivesng och madrassr avtorkade'med . (obs! att detta inte gller fr golvet)

D att larmet fungerar

O att garderoberoch medicinskphar ytdesinficerats

att kylskpetr rent och luktar frscht .att extra soppsarr pfyllt

D att toalettskpetr rent och pfyllt med tvttlappar att toapapperr pfyllt i badrummet att golvbrunnaroch avlopp r rensadei duschen

RUM:

UTFRT AV:

DATUM: