Anda di halaman 1dari 10

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

Artigo Original Original Article Artculo Original

Repercusses neonatais do uso de leite materno com aditivos e frmula para pr-termo em recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer
Repercussions of human milk with additives and preterm formula in very low birth weight newborns Repercusiones neonatales del uso de leche materna con aditivos y frmula para prematuros en recin nacidos de peso muy bajo al nacer
Marta Maria Galli Bozzo Mataloun1, Cla Rodrigues Leone2, Nilce Ono3, Flvio Adolfo Costa Vaz4
Servio de Pediatria Neonatal e Intensiva, Berrio Anexo Maternidade, Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

Resumo
Objetivo: avaliar as repercusses da alimentao com leite da prpria me, acrescido de aditivos (LMA), e de uma frmula para pr-termo (F), em recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer. Foram comparados aspectos do crescimento e da morbidade no perodo neonatal. Mtodos: realizou-se um estudo clnico prospectivo em um servio neonatal universitrio com recm-nascidos de muito baixo peso (< 1.500g). Constituiu critrio de incluso o recebimento de volume mnimo de 60 ml/kg de dieta, por sonda orogstrica, no 14 dia de vida. Foram excludos os pacientes que no alcanaram uma ingesto de leite materno > 100 ml/kg/dia durante a internao, os que utilizaram aleitamento misto, e os que apresentavam malformao. Foram excludos os casos que no momento da avaliao inicial estavam com enterocolite necrosante, instabilidade hemodinmica, insuficincia respiratria, malformao cardaca e mielomeningocele. Foram selecionados para o grupo LMA 18 casos, durante dois anos, enquanto o grupo F incluiu 24 casos. Foram comparados o ganho de peso dirio, e o comprimento e permetro ceflico finais, na alta. A morbidade avaliada durante o protocolo foi enterocolite necrosante, infeco e doena metablica ssea. Resultados: no foram verificadas diferenas entre os grupos LMA e F, respectivamente, quanto ao: ganho de peso - 18,9 x 17,3 g/kg/dia; comprimento final - 42,4 x 43,5 cm; e permetro ceflico final - 32,1 x 32,9 cm. Para os grupos LMA e F, no foram diversas a incidncia de enterocolite necrosante, infeco e doena metablica ssea. Concluses: o leite da prpria me com aditivos possibilitou a recm-nascido de muito baixo peso ao nascer obter um crescimento semelhante ao verificado com o uso de frmula para pr-termo. Descritores: Recm-nascido. Prematuro. Leite humano. Nutrio infantil.

Doutora em Pediatria - FMUSP. Mdica Assistente do Berrio Anexo Maternidade, Servio de Pediatria Neonatal e Intensiva, ICr HC FMUSP 2 Professora Associada do Departamento de Pediatria - FMUSP Mdica Chefe do Berrio Anexo Maternidade, Servio de Pediatria Neonatal e Intensiva, ICr HC FMUSP 3 Neonatologista. Mdica Assistente do Berrio Anexo Maternidade, Servio de Pediatria Neonatal e Intensiva, ICr HC FMUSP 4 Professor Titular do Departamento de Pediatria da FMUSP. Chefe da Disciplina de Pediatria Neonatal e Intensiva, ICr HC FMUSP * Apresentado no Congresso Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Sade da Criana e do Adolescente, em 2002, So Paulo-SP; e no XVII Congresso Brasileiro de Pediatria, em 2001, Florianpolis-SC

247

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

Abstract
Objective: to evaluate the repercussions of feeding with mothers milk containing additives (LMA), and with preterm formula (F) in very low birth weight newborns. Aspects of growth and morbidity were compared in the neonatal period. Methods: a prospective clinical study was performed on very low birth weight newborns (<1,500 g) at a neonatal university service. Inclusion criteria were receiving a minimum volume of 60 ml/kg diet, by orogastric tube on day 14 of life. Patients were excluded that did not reach an ingestion of maternal milk >100 ml/kg/day during hospitalization, those that used a mixed diet and those that presented malformation. Cases were excluded that at the moment of the initial evaluation presented necrotizing enterocolitis, hemodynamic instability, respiratory insufficiency, cardiac malformation and myelomeningocele. Over two years, 18 cases were selected for the LMA group; and group F comprised 24 cases. The daily weight gain, final length and final cephalic perimeter were compared at hospital discharge. The morbidity evaluated during the protocol was necrotizing enterocolitis, sepsis and metabolic bone disease. Results: at the end of the protocol, no differences were verified between the LMA and F groups, respectively, regarding: weight gain 18.9 vs 17.3 g/kg/day; final length 42.4 vs 43.5 cm; and final cephalic perimeter 32.1 vs 32.9 cm. For the LMA and F groups, there was no variation in the incidence of necrotizing enterocolitis, infection and metabolic bone disease. Conclusions: mothers milk with additive enabled very low birth weight newborns to obtain growth similar to that verified using preterm formula. Keywords: Infant newborn. Infant premature. Milk human. Infant nutrition.

Resumen
Objetivo: avaliar las repercusiones de la alimentacin con leche materna mezclado con aditivos y de una frmula para prematuros sobre recin nacidos prematuros de peso muy bajo al nacer. Fueram comparados aspectos del crecimento y de morbidad en el periodo neonatal. Mtodos: se realiz un ensayo clnico en uno servicio neonatal universitario, en el cual se incluyeron recin-nacidos de peso muy bajo al nacer (<1500g). Fu criterio de inclusin el recibimiento de volume mnimo de 60 ml/kg de dieta por sonda orogastrica, en el 14 dia de vida. Fueran excluidos los pacientes que non alcanzaron una ingesta de leche materna > 100 ml/kg/dia durante la internacin, los que tuvieram alechamiento misto, y los que presentavan mala formacin congenita. Fueram tambin excluidos los casos que en instante de la evaluacin inicial tivessen con enteritis necrosante, instabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratria, mala formacin cardiaca y mielomeningocele. Fueran selecionados para el grupo LMA 18 casos, durante dos aos, y lo grupo F incluy 24 casos. Furan comparados el gano de peso diario, lo comprimiendo y lo permetro cefalico finales, la infeccion y la doena ossea metabolica. Resultados: los grupos LMA y F no presentaran diferencias entre elos, respectivamente, quanto al: gano de peso 18,9 x 17,3 g/ kg/dia; comprimiendo final 42,4 x 43,5 cm; e lo permetro cefalico final 32,1 x 32,9 cm. Para los grupos LMA e F non fueron diferentes la incidencia de enterocolitis necrosante, infeccin y doena metabolica ossea. Conclusiones: la leche materna de la propria madre aditivado possibilit a el recin nacido de muy bajo peso al nacimiento obtener uno crecimiento semejante al verificado con el uso de formula para prematuros. Palabras-clave: Recin nacido. Prematuro. Leche humana. Nutricin infantil.

Introduo
A nutrio de recm-nascidos pr-termo de muito baixo peso ao nascer (MBP) ainda constitui um importante problema nos dias de hoje, contribuindo para sua morbimortalidade. A abordagem nutricional atual no obtm, ainda, um padro de crescimento semelhante ao intra-uterino, objetivo a ser alcanado1. Isto se deve a caractersticas destes recm-nascidos que, devido imaturidade, tm um maior tempo de esvaziamento gstrico, ondas peristlticas desor248

ganizadas e menor volume gstrico2. Estes fatores dificultam a ministrao de volumes adequados de dieta por via enteral. Em algumas situaes no possvel administrar o volume adequado de dieta, e utiliza-se a nutrio parenteral. No entanto, esta facilita a ocorrncia de infeces. Por isto, os autores 3 recomendam a introduo de alimentao por via enteral, preferencialmente o leite materno da prpria me, o mais precoce possvel, desde que o recmnascido esteja estvel.

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

O leite da me de recm-nascido pr-termo tem maiores concentraes de nitrognio, lpides, cidos graxos de cadeia mdia, clcio, fsforo e sdio, em relao ao leite produzido por mes de recm-nascidos de termo, principalmente no colostro e no leite de transio4-6. Evolutivamente esta composio alterase, sendo que, ao final do primeiro ms de lactao, torna-se semelhante ao de mes de recm-nascido de termo4,7,8. Nesta fase, as caractersticas do leite limitam ainda mais a oferta energtica e protica7,8, dificultando o crescimento adequado dos recmnascidos de muito baixo peso. Nos ltimos anos, foram desenvolvidos aditivos ao leite materno contendo protenas, hidratos de carbono, sdio, clcio e fsforo, com o objetivo de suplementar o leite materno, a fim de torn-lo mais adequado s necessidades dos MBP9,10. Dessa maneira, obtm-se as vantagens imunolgicas e a qualidade nutricional do leite materno, no obtidas com frmulas para recm-nascidos pr-termo, com a oferta de determinados nutrientes em maiores concentraes. Alguns ensaios clnicos randomizados tm mostrado que os aditivos promovem crescimento e mineralizao ssea adequada em recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer11,12. Porm, importante salientar que nestes estudos alguma frmula para prematuros foi utilizada como complementao alimentar10,13. Estes autores verificaram um maior ganho de peso nos MBP alimentados com frmula para recm-nascido pr-termo, quando comparados com os que receberam leite humano com aditivos11,13. No sentido de avaliar a nutrio por via enteral mais adequada para o MBP, desenvolveu-se um estudo prospectivo para comparar o crescimento de um grupo de recm-nascidos alimentados com leite materno de sua prpria me com aditivo e outro grupo que recebeu uma frmula para recm-nascidos pr-termo. Foram tambm avaliados alguns possveis efeitos adversos durante administrao destas dietas.

amostra mnima de 18 recm-nascidos em cada grupo, supondo-se uma diferena de, pelo menos, 10% nos pesos entre os grupos, um p< 0,05 e um poder de teste de 80%. Foram includos os recm-nascidos de muito baixo peso (PN < 1500 gramas) que estavam recebendo por sonda orogstrica um volume de dieta (leite materno ou frmula) maior que 60 ml/kg/dia, no 14 dia de vida. Neste momento, foram excludos os recm-nascidos com doenas gastrintestinais (enterocolite necrosante 14), instabilidade hemodinmica 15 (cardiopatias congnitas, choque), insuficincia respiratria grave 16 (doena de membranas hialinas, pneumonia, pneumotrax), malformaes congnitas graves (cardiopatias, mielomeningocele). Foram tambm excludos os MBP que no chegaram a receber um volume de leite materno 100 ml/kg/dia durante a hospitalizao, como tambm aqueles em aleitamento misto, e os que morreram durante o estudo. O perodo de incluso de casos foi encerrado quando os dois grupos atingiram o nmero mnimo de 18 casos. Os recm-nascidos selecionados, pelos critrios acima, foram distribudos em dois grupos: Grupo LMA - composto de MBP que receberam leite de sua prpria me, acrescido de aditivo, e o Grupo F que incluiu recm-nascidos sem possibilidade de receber leite materno, e que receberam frmula para pr-termo. O perodo de comparao dos dois grupos teve incio no 14 dia de internao e terminou no dia de alta hospitalar de cada caso. O desenho do estudo est sintetizado na Figura 1.

A alimentao dos MBP no protocolo


A composio do leite materno com aditivos e da frmula para recm-nascido pr-termo, esto descritos na tabela 117. Inicialmente administrou-se 1ml/mamada (leite materno ou frmula) de 3/3 horas, por sonda orogstrica e, aps, foram realizados aumentos de at 20 ml/kg/ dia, quando as condies clnicas o permitiam. Na alimentao com leite materno e aditivos, as mes dos RN coletaram o seu leite, aps higienizao dos seios e lavagem das mos, o qual foi armazenado em recipiente estril, em geladeira. O aditivo foi colocado no leite conforme a concentrao descrita a seguir, e conservado em geladeira at 24 horas. Adicionou-se 2,5 g FM85/100 ml de leite nos primeiros 4 a 7 dias aps a introduo e, a seguir, 5g/100 ml de
249

Mtodos
Foi realizado um ensaio clnico no Berrio Anexo Maternidade do Servio de Pediatria Neonatal e Intensiva, do Instituto da Criana, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, no perodo de janeiro de 1999 a dezembro de 2002. No planejamento do estudo, calculou-se uma

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

Critrios de excluso: (n=240) RNMBP (n=282) Doenas gastrintestinais (8) Instabilidade hemodinmica (23) Malformaes congnitas (36) Insuficincia respiratria grave (146) Produo insuficiente de leite materno, aps o incio do estudo (27)

GRUPO LMA LM + Aditivo (n=18)

GRUPO F Frmula PT (n=24)

Parmetros de avaliao . Crescimento: P, C, PC . Morbidade: . Infeco . ECN

Alta hospitalar

P - peso

C - comprimento

PC - permetro ceflico

ECN - enterite necrosante

DMO doena metablica ssea

Figura 1 Desenho do estudo Tabela 1 Composio de leite materno com aditivo (FM85) e da frmula para recm-nascido pr-termo (Pr-Nan 16,3%)17. NUTRIENTES Energia (Kcal) Protenas (g) Gorduras (g) Hidratos de carbono (g) Clcio (mg) Fsforo (mg) Cloreto (mg) Potssio (mg) Sdio (mg) Ferro (mg) FM 85 + LM/100 ml 85 2 3,8 10,6 82 49 61 64 42 0,9 - 1,5 Frmula 16,3%/100 ml 80 2,35 3,91 9,1 80 52 46 86 29 1,2

leite humano. Foram retiradas alquotas para serem oferecidas ao recm-nascido a intervalos, temperatura ambiente10. A partir de 34 1,5 semana de idade gestacional corrigida, iniciou-se a suco ao seio materno no grupo LMA, sendo que a partir de 38 1,3 semana de idade gestacional corrigida, estes sugavam ao seio, pelo menos, 3 a 4 vezes por dia, dependendo da permanncia da me na unidade. A alimentao com frmula para recm-nascido prtermo foi oferecida aos recm-nascidos que no
250

puderam receber o leite materno, devido ao uso de medicao e/ou por doena materna. Foi prescrita frmula para pr-termo (Pr-Nan) diluda a 1:30. Aps uma semana da introduo da dieta, aumentou-se a concentrao para 1:25.

Rotinas e parmetros adotados


Diariamente, foi registrada a oferta enteral, volume, calorias, e quantidade de protenas administradas. Os recm-nascidos foram pesados, sem roupa, em balana Filizolla com escala em gramas. As medidas

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

de comprimento e de permetro ceflico foram anotadas semanalmente. Mediu-se o comprimento, com o recm-nascido deitado e com a cabea fixa pela mo de um observador e a perna fixa por outro, com antropmetro. A medida do permetro ceflico foi realizada a partir do ponto mais proeminente do occipcio, com fita mtrica inextensvel. A dosagem srica de sdio foi semanal. Com 3 semanas de vida, colheu-se urina de 6 horas para determinao de calciria e fosfatria. Com 40 semanas de idade gestacional corrigida, ou no momento da alta hospitalar, foram dosadas a fosfatase alcalina, o clcio e o fsforo sricos; estes ltimos, tambm, na urina de 6 horas. Neste momento, foram realizadas radiografias de ossos longos. Foram classificados como pr-termo os recmnascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas18. A idade gestacional foi determinada pela data da ltima menstruao, exceto se: a) esta diferiu em mais de duas semanas da indicada pelo ultra-som, realizado com at 20 semanas de gestao; ou b) quando da ausncia do exame no prazo, se havia uma diferena maior do que duas semanas em relao determinao pelo mtodo de New-Ballard21. Os recm-nascidos foram classificados como adequados para a idade gestacional quando o peso de nascimento estava entre o percentil 10 e o percentil 90 da curva de crescimento intra-uterino de Ramos20, e pequenos para a idade gestacional, quando o peso de nascimento era inferior ao percentil 10 da curva19. Diagnosticou-se infeco do MBP quando havia piora do estado geral, instabilidade hemodinmica, hemograma alterado e/ou hemocultura positiva22. O diagnstico de enterocolite necrosante (ENC) foi realizado na presena de distenso abdominal, sangue

nas fezes, dor palpao e/ou qualquer das seguintes alteraes radiolgicas: alas intestinais distendidas, paredes intestinais com edema, pneumatose intestinal14. Definiu-se asfixia perinatal grave utilizando-se o escore de Apgar de 5 minuto < 623. A hiponatremia foi diagnosticada com valor de sdio srico inferior a 130mg/dl24. A deficincia de fsforo foi detectada frente a calciria superior a 4mg/kg/dia e fosfatria inferior a 1mg/kg/dia 25,26. A doena metablica ssea (DMO) foi diagnosticada na presena de um destes parmetros: fsforo srico inferior a 5 mg/dl, fosfatase alcalina srica elevada superior a duas vezes o valor normal26, e/ou sinais radiolgicos de rarefao ssea e/ou alargamento de epifse27. Anlise estatstica - a comparao entre os grupos LMA e F, para o crescimento, foi feito atravs das mdias de peso, estatura e permetro ceflico, obtidas na 30, 34, 36 e 38 semanas de idade gestacional corrigida. Foram tambm comparadas, entre os dois grupos, as mdias de ganho de peso dirio durante a permanncia no protocolo, do 14 dia at a alta hospitalar. Foi criado um banco de dados no EPI INFO 6.0 e realizou-se o teste de Qui-Quadrado para variveis categricas e teste t de Student para variveis contnuas.

Resultados
O grupo LMA foi constitudo por 18 MBP e o grupo F por 24 MBP. Pelos critrios seletivos, foram excludos 240 recm-nascidos, como consta da Figura 1. No se observaram diferenas entre os grupos quanto a sexo, peso de nascimento, idade gestacional, prevalncia de pequenos para a idade gestacional (PIG) e de asfixia perinatal (Tabela 2).

Tabela 2 - Caractersticas dos grupos leite materno com aditivo (LMA) e frmula (F). Grupo LMA (n = 18) Peso nascimento (g) Idade gestacional (s) Masculino PIG Asfixia perinatal
p - probabilidade g - grama s - semanas

Grupo F (n = 24) 1115,65 254 30,3 2,0 37,5% 21% 8,5%

1131,87 212 29,9 2,3 27,7% 30% 4%

1,0 1,0 0,59 0,6 0,1

251

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

Iniciou-se a dieta enteral, no grupo LMA, com 7 7,6 dias, e no grupo F com 7 5,4 dias. No grupo LMA, atingiu-se a oferta de 120 kcal/kg/dia a partir de 27 8,1dias e, no grupo F, a partir de 21,6 9,7 dias (p = 0,10). Ocorreu um ganho de peso de 18,9 gramas/kg/dia no grupo LMA e de 17,3 g/kg/dia no grupo F (p > 0,05). Introduziu-se aditivo para o grupo LMA a partir de 20,8 5,9 dias e 32 1,2 semana de idade gestacional corrigida.

A morbidade observada para os grupos LMA e F, aps o 14 dia de vida at a alta pode ser verificada na Tabela 3. As trs variveis analisadas enterocolite necrosante, infeco e doena metablica ssea, no apresentaram diferena significante entre as freqncias, quando analisadas separadamente. Porm, o total de distrbios observados tenderam maior freqncia no grupo LMA. No ocorreu hiponatremia nos grupos durante o perodo de estudo.

Tabela 3 - Morbidade nos grupos leite materno com aditivo (LMA) e frmula (F). Morbidade Grupo LMA n % 5 1 6 12 27,7 5,5 33,3 Grupo F n 3 0 3 6
p - probabilidade

p %

Infeco ECN DMO Total


ECN- enterocolite necrosante

12,5 0 12,5

0,23 0,41 0,12 0,06

DMO doena metablica ssea

A evoluo dos grupos LMA e F quanto ao peso, comprimento e permetro ceflico esto contidos nas Figuras 2,3 e 4, e na Tabela 4.

No houve diferenas, entre os grupos, em relao ao peso, comprimento e permetro ceflico desde o incio do estudo at a alta.

Figura 2 - Mdias de peso ao nascimento, com 34, 36 e 38 semanas de idade gestacional corrigida (Gs) (Curva de crescimento intra-uterino de Ramos)19.

Figura 3 - Mdias de comprimento ao nascimento, com 34, 36 e 38 semanas de idade gestacional corrigida (Gs) (Curva de crescimento intra-uterino de Ramos)19.

Figura 4 - Mdias de permetro ceflico ao nascimento, com 34, 36 e 38 semanas de idade gestacional corrigida (Gs) (Curva de crescimento intra-uterino de Ramos)19. 252

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

Tabela 4 Evoluo de peso, comprimento e permetro ceflico dos grupos leite materno com aditivo (LMA) e frmula (F). Peso (gramas) Idade*
30 s 34 s 36 s 38 s

Comprimento (cm) P
0,50 0,47 0,54 0,39

Permetro ceflico (cm) P


0,38 0,57 0,50 0,14

LMA M DP

F M DP
1072 240 1274 281 1549,41 277 2121 256

LMA M DP
36,3 3,15 39,3 2,78 41,2 2,1 42,4 5,7

F M DP
35,5 2,4 38,5 2,35 40,1 2,8 43,5 1,9

LMA M DP
25,2 1,72 28,4 2 29,7 1,9 32,1 1,24

F M DP
26,3 1,63 28,7 1,6 30,6 1,6 32,9 1,5

P
0,86 0,43 0,69 0,54

1056,42 212 1267,66 279 1543 326 2048,33 323

* idade gestacional corrigida

Discusso
Desde o incio do uso de leite humano com aditivos, tem-se avaliado os seus efeitos sobre o crescimento, a curto10-13 e a longo prazo28, e a mineralizao ssea29-31 de recm-nascidos pr-termo, especialmente nos de muito baixo peso. Recentemente, Berseth et al32 relataram que recm-nascidos pr-termo alimentados com leite humano e aditivo tinham taxas de crescimento semelhantes s do presente estudo, tambm inferiores ao almejado padro de crescimento intra-uterino. A oferta protica e calrica obtida atravs do leite humano pode no suprir as necessidades nutricionais do recm-nascido pr-termo e, assim, dificultar que ocorra o crescimento em velocidade semelhante intra-uterina. Um outro aspecto a ser considerado no LMA aditivado, e que pode influenciar negativamente o crescimento, a insuficiente oferta de minerais para promover incorporao ssea. Neste estudo, no se observaram diferenas em relao evoluo do ganho de peso, do comprimento e do permetro ceflico, entre os recm-nascidos prtermo que receberam predominantemente leite humano da prpria me com aditivos, e os que receberam frmula para prematuros durante o perodo neonatal. Diferentemente, outros autores verificaram maior ganho de peso e do crescimento linear nos MBP que foram alimentados por via enteral com frmula para pr-termo, exclusivamente; quando comparados com os alimentados com leite humano com aditivos10,13. Uma das explicaes para o maior crescimento observado entre os recm-nascidos pr-termo que receberam frmula seria a maior oferta energtica ministrada. Outro aspecto envolveria a digestibilidade do LMA aditivado, independentemente do teor calrico ser equivalente ao das frmulas para pr-termo. O leite

humano pode ter uma menor absoro da gordura, quando aditivado10. Possivelmente, isto ocorra por causa da elevada quantidade de minerais contida nos aditivos, o que poderia aumentar a osmolaridade, quebrar os glbulos de gordura e liberar cidos graxos, com formao de sabes insolveis10. Deve ser observado que os estudos citados10,13,28 obtiveram maiores velocidades de ganho de peso e de crescimento, tanto para os MBP que receberam leite materno aditivado, como para a frmula, quando comparados aos pacientes do presente estudo. Os motivos desta diferena em relao ao padro de crescimento podem estar relacionados com a gravidade dos recm-nascidos, ou com a suplementao parenteral oferecida. possvel que nestes estudos, os recm-nascidos includos sejam menos graves, contribuindo para as melhores taxas de crescimento obtidas. Em relao suplementao nutricional parenteral, neste estudo os recm-nascidos no a recebiam no momento de incluso, enquanto nos outros protocolos o uso de nutrio parenteral prolongada no foi restrito. Apenas alguns pesquisadores compararam os efeitos do leite materno aditivado aos de frmulas sobre o crescimento de MBP a longo prazo, no tendo detectado diferenas at um ano de idade gestacional corrigida13,28. Com relao morbidade analisada nesta casustica, no houve diferenas em relao incidncia de enterocolite necrosante, infeco, e DMO, da mesma forma que em outros estudos13,28. Porm, verificou-se uma tendncia maior freqncia de efeitos adversos no grupo LMA. No entanto, Schanler et al10 descreveram maior incidncia de
253

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

enterocolite necrosante entre os que receberam frmula para pr-termo em relao aos que receberam leite humano com aditivos, sugerindo um efeito protetor do leite humano, mesmo quando aditivado. As propriedades de defesa do leite materno so reconhecidas, porm, para o leite materno sem aditivos. O uso destes aumenta a osmolaridade do leite e pode alterar suas propriedades. Analisando este aspecto, foi descrita a interferncia dos aditivos sobre os fatores trficos intestinais33. O pequeno nmero de casos em que foi comparada a taxa de infeco, neste e noutros estudos, no possibilita, ainda, concluses sobre o aspecto imunitrio do leite aditivado. No foram constatadas diferenas quanto aos marcadores bioqumicos de doena metablica ssea - calciria, fosfatria, clcio, fsforo e fosfatase alcalina sricos, bem como em relao a alteraes radiolgicas. Outros estudos que compararam os efeitos do uso de leite humano com aditivos e de frmulas sobre os marcadores bioqumicos de mineralizao ssea, no observaram diferenas entre os grupos; os nveis destes marcadores eram normais em ambos os grupos10,11. O uso de leite materno da prpria me com aditivos em recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer

permitiu crescimento semelhante ao obtido com frmula para pr-termo. No entanto, verificou-se que o uso enteral exclusivo de leite materno aditivado s foi possvel em uma pequena porcentagem destes MBP, devido, principalmente, insuficincia da lactao, dificuldades para coleta de leite e, ainda, doenas maternas, que dificultaram ou impediram o aleitamento materno exclusivo. Um fator que contribui para o uso restrito do LMA, em unidade de cuidado intensivo neonatal, a necessidade de diluio do aditivo, em volume de leite humano prximo a 100 ml/kg/dia, para reduzir a osmolaridade. Neste estudo, o nmero de recm-nascidos excludos foi muito grande, devido elevada proporo de MBP em aleitamento misto. Isto deve ser observado para antever o limite de utilizao exclusiva de LMA aditivado, para a nutrio enteral de MBP.

Concluso
O uso de leite humano com aditivos promoveu um crescimento semelhante ao de frmula para pr-termo em recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer. No houve diferena no ganho de peso, crescimento linear e de permetro ceflico entre os dois grupos durante o perodo neonatal.

Referncias
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of low birt weight infants. Pediatrics 1977;60:519-30. 2. Ryckman FC, Flake AW, Balistreri WF.The neonatal gastrointestinal tract. In Fanaroff AA, Martin RJ editors. Neonatal-Perinatal Medicine-Diseases of the Fetus and Infants. 5ed.St Louis, Missouri. Mosby Year Book. 1992. p1019-23. 3. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Smith EO, Heutkemper MM. Feeding strategies for premature infants: Randomized trial of gastrointestinal priming and tube feeding method. Pediatrics 1999;103:434-9. 4. Atkinson SA, Bryan MH, Anderson GH. Human milk feeding in premature infants: protein, fat and carbohydrate balance in the first two weeks of life. J Pediatr 1981;99:617-24. 254 5. Barros MD, Carneiro-Sampaio MMS. Milk composition of low birthweight infants mothers. Acta Paediatr 1984;73:693-4. 6. Calil VMLT. Composio nutricional do colostro de mes de recm-nascidos de termo adequados e pequenos para a idade gestacional. [Dissertao de Mestrado]. So Paulo:Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,1990. 7. Fomon SJ, Ziegler EE, Vzquez HD. Human milk and the small premature infant. Am J Dis Child 1977;131:463-7. 8. Anderson GH, Atkinson S, Bryan MH. Energy and macronutrient content of human milk during early lactation from mothers giving birth prematurely and at term. Am J Clin Nutr 1981;34:258-65.

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

9. Schanler RJ. The role of human milk fortification for premature infants. Clin Perinatol 1998; 25:645-57. 10. Schanler RJ, Schulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics 1999; 103:1150-7. 11. Kuschell CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 4, 2000. Oxford: Update Software. 12. Schanler RJ, Abrams AS. Postnatal attainment of intrauterine macromineral acrettion rates in low-birthweight infants fed fortified human milk. J Pediatr 1995; 126:441-7. 13. OConnor DL, Jacobs J, Hall R, Adamkin D, Auestad N, Castillo M, et al. Growth and development of premature infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a combination of human milk and premature formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:437-46. 14. Kliegman RM; Fanaroff AA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 1984;310:1093-5. 15. Hohn AR, Stanton RE. The cardiovascular system. In Fanaroff AA, Martin RJ ed. Neonatal-Perinatal Medicine-Diseases of the Fetus and Infants.5 ed. St Louis, Missouri. Mosby Year Book.1992 p884-901. 16. Goldsmith JP, Karotkin EH. Assisted Ventilation of the Neonate.2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Company. p1-21: Introduction to assisted ventilation. 17. Composio de frmulas para recm-nascido prematuro e de aditivo para leite humano (online). Disponvel: http//www. Nestle.com.br/nutricaoinfantil. 18. OMS Public health aspects of low birth weight. Geneva:OMS;1961. Tech Rep Series, n217. 19. Ramos JLA. Avaliao do crescimento intra-uterino por medidas antropomtricas do recm-nascido. [Tese de doutorado] So Paulo:Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo;1983. 20. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71:159-61.

21. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, EilersHalsman BL, Lipp R. Assessment of gestational age coming the revised Ballard method. J Pediatr 1991;119:417-23. 22. Felgin RD, Adcock LM, Miller DJ. Postnatal bacterial infections. In Fanaroff AA, Martin RJ editors. Neonatal- Perinatal Medicine- Diseases of the Fetus and Infants.5 ed. St Louis, Missouri. Mosby Year Book.1992 p619-59. 23. Tyson JE. Immediate care of the newborn infant. In: Sinclair JC; Bracken MB editors. Effective care of the newborn infant.1 ed. Oxford, Oxford University Press 1992 p.21-39. 24. Day GM, Radde IC, Balfe JW, Chance GW. Electrolyte abnormalities in very low birthweight infants. Pediatr Res 1976;10:522-6. 25. Catache M, Leone CR. Role of plasma and urinary calcium and phosphorus measurements in early detection of phosphorus deficiency in very low birth weight. Acta Paediatr 2003;92:76-80. 26. Brooke OG, Lucas A. Metabolic bone disease in preterm infants. Arch Dis Child 1985;60:682-5. 27. Koo WWK, Gupta JM, Nayanas VV, Wilkinson M. Skeletal changes in preterm infants. Arch Dis Child 1982;57:447-52. 28. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, Lucas PJ, Baker BA, Lister G, et al. Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in preterm infants. Am J Clin Nutr 1996;64:142-51. 29. Pettifor JM, Rajah R, Venter A, Moodley GP, Opperman L, Cavaleros M, et al. Bone mineralization and mineral homeostasis in very-low-birth-weight infants fed either human milk or fortified human milk. Paediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:217-24. 30. Faerk J, Petersen S, Petersen B, Michaelsen KF. Diet and bone mineral content at term in premature infants. Pediatr Res 2000;47:148-56. 31. Kashyap S, Schulze KF, Forsyth M, Dell RB, Ramakrishman R, Heird WC. Growth, nutrient retention, and metabolic response of low birth weight infants fed supplemented and unsupplemented preterm human milk. Am J Clin Nutr 1990; 52: 254-62. 255

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):247-56

Leite materno com aditivos baixo peso ao nascer Mataloun MMGB, et al.

32. Berseth CL, Van Aerde JE, Gross S, Stolz SL, Harris CL, Hansen JW. Growth, efficacy and safety of feeding and iron-fortified human milk fortifier. Pediatrics 2004;114:e699-706. Disponvel: http//: pediatrics.aappublications.org/cgi/content/114/6/e699?

33. Lessaris KJ, Forsythe DW, Wagner CL. Effect of human milk fortifier on the immunodetecction and molecular mass profile of transforming growth factoralpha. Biol Neonate 2000;77:156-61.

Endereo para correspondencia: Dra. Marta Maria Galli Bozzo Mataloun Rua Antnio Jlio dos Santos, 524 apto 33 CEP: 05661-020 - So Paulo - SP Brasil Fone : 0XX (11) 37421042 E-mail: mataloun@uol.com.br

Recebido para publicao: 04/09/2004 Aceito para publicao: 08/12/2004

256

Anda mungkin juga menyukai