Estrategias teraputicas Puntos clave:

El objetivo de los tratamientos rotativos es impedir que se acumulen las toxinas en el cuerpo del enfermo, y resolver el problema de la disminucin de la eficacia del tratamiento con el paso del tiempo. Los tratamientos intermitentes incluyen dosis elevadas de frmacos recetados durante breves perodos de tiempo, que se van reemplazando o combinando paulatinamente con otros medicamentos.

En ambas estrategias existe el riesgo de que el paciente desarrolle una dependencia de un frmaco a pesar de su toxicidad. Las terapias combinadas renen varios frmacos para optimizar su eficacia.

Monoterapia La monoterapia consiste en un tratamiento psorisico de un solo agente activo. Las ventajas de esta estrategia incluyen su comodidad y simplicidad. La principal desventaja es la presencia de efectos secundarios adversos que se produce con el uso prolongado de la mayora de frmacos.

Para superar las limitaciones de la monoterapia, muchos dermatlogos utilizan una terapia combinada en la que emplean dos o ms frmacos con distintos mecanismos de accin. Se ha demostrado que esta estrategia maximiza los beneficios clnicos y la tolerabilidad de cada frmaco, disminuyendo al mismo tiempo los efectos secundarios. Una combinacin clsica es la de un corticosteroide superpotente con un anlogo de la vitamina D(Calcipotriol).

Qu es la "terapia rotatoria"? La terapia rotatoria consiste en utilizar un solo frmaco durante un perodo determinado, y a continuacin cambiar a otro(s). Esto significa que se suspende una terapia eficaz pero potencialmente txica, y se inicia un tratamiento con un producto menos peligroso aunque posiblemente menos eficaz. La terapia rotatoria se suele usar para tratar las formas ms graves de la enfermedad, para las que se requiere el uso de agentes sistmicos potencialmente txicos como el metotrexato, la ciclosporina o los retinoides de toma oral. El objetivo es evitar una dosis acumulativa que resultara txica para el paciente (muchos frmacos tienen efectos secundarios). Tambin puede usarse para resolver el problema de la disminucin de la eficacia del tratamiento con el paso del tiempo, como suele suceder con la monoterapia. Por ejemplo puede recetarse ciclosporina para casos graves al principio, seguida de un retinoide a los seis meses, y de otro medicamento a continuacin. De igual modo, cuando un paciente tiene un brote de psoriasis o efectos secundarios por el uso de un frmaco, el mdico puede recetar una monoterapia distinta. Tambin pueden usarse rotatoriamente los frmacos tpicos. Se aplica principalmente esta estrategia teraputica a los casos de psoriasis moderada a grave, y puede no ir seguida de suspensiones programadas del tratamiento.

El mdico puede recetar un tratamiento rotatorio desde el principio, o como consecuencia de la respuesta clnica del paciente. Qu son los "tratamientos intermitentes"? Algunas veces resulta ms eficaz recetar grandes dosis de un frmaco durante poco tiempo para despus combinarlo con otros. En tal caso deben calcularse las dosis idneas para conseguir unos resultados ptimos con un mnimo de toxicidad. Una terapia muy usada consiste en administrar ciclosporina en grandes dosis durante un mes, para despus combinarla con un retinoide durante dos meses. Cuando empieza a actuar el segundo frmaco, el mdico disminuye la dosis del primero. Esta secuencia se repite en cada nuevo brote. Limitaciones de los tratamientos rotatorios e intermitentes Como en el caso de la terapia rotatoria, hay desventajas. Por ejemplo, es imposible predecir la reaccin del paciente al nuevo medicamento. Adems, no existen tratamientos intermitentes estndar, ya que cada paciente responde al tratamiento de un modo distinto. Todo depende de la historia del enfermo, de su edad, gravedad de las lesiones y curso de la enfermedad. Enambas estrategias existe el riesgo de que los pacientes acaben dependiendo de un tratamiento eficaz aunque ste sea txico. Tanto el mdico como el paciente deben dar su consentimiento a cualquier terapia que se elija.

Qu se sabe de las terapias combinadas? El trmino "terapia combinada" significa que se utilizan varios tratamientos (localizados o sistmicos) a la vez. Por ejemplo, para los casos ms graves el dermatlogo puede recetar fototerapia y retinoides. Estas combinaciones se emplean cuando los tratamientos actan sinrgicamente, y los resultados se observan con ms rapidez. Tambin puede utilizarse una terapia tpica que combine dos compuestos (un anlogo de la vitamina D y un corticosteroide), lo que ofrece una opcin de tratamiento de accin rpida, eficaz y bien tolerada. Los efectos irritantes de la vitamina D se reducen gracias al corticosteroide. Las terapias combinadas no multiplican necesariamente los efectos

secundarios, ya que los dermatlogos poseen los conocimientos y la experiencia necesarios para saber qu frmacos pueden combinarse con xito. No obstante, algunos frmacos como los inmunosupresores no deben ser combinados, y cada frmaco tiene una dosis mxima que no debe sobrepasarse.

Tratamientos tpicos (y medida de la Unidad del Dedo ndice) Un medicamento tpico es de uso externo, y se aplica directamente a la piel. El tratamiento, que normalmente consiste en una crema o pomada, se aplica de forma localizada sobre la zona afectada.

Los tratamientos tpicos son de primera lnea, es decir, que suelen utilizarse antes de que entren en escena los sistmicos. La Unidad de la Punta del Dedo ndice (Finger Tip Unit, o el acrnimo FTU en ingls) es la piedra angular para aplicar adecuadamente un frmaco tpico. La FTU es una medida individualizada sencilla, que le informa de cunta crema o pomada debe aplicar a una lesin psorisica. Una FTU es la cantidad de crema o pomada que cubre la distancia desde la punta de su dedo ndice hasta la primera articulacin mientras se extrae el preparado del tubo ver la foto ms abajo. Una FTU basta para cubrir una superficie del cuerpo del tamao de 2 manos. Por tanto, 2 FTU's bastan para cubrir una superficie corporal de 4 manos.

A continuacin encontrar ms detalles sobre las distintas opciones de tratamientos tpicos. Combinacin de calcipotriol y betametasona Ya se encuentra en el mercado un nuevo tratamiento que combina un anlogo de la vitamina D3 y un corticosteroide.

Debe aplicarse una vez al da, y se ha demostrado que acta rpidamente y es eficaz. Las lesiones se blanquean en la mayora de pacientes a las 4 semanas de tratamiento. Tiene pocos efectos secundarios. En un estudio sobre su seguridad a largo plazo, se lleg a la conclusin de que el producto se tolera bien. Los efectos secundarios son los mismos que para el calcipotriol, aunque la irritacin de la piel es mucho menor. Es adecuado para personas con psoriasis vulgar leve, moderada o grave, en las que no est afectado ms del 30% de la superficie corporal. Slo est en el mercado en forma de pomada. Calcipotriol

El calcipotriol es un anlogo de la vitamina D3 para la psoriasis vulgar. Todava no se comprende bien el modo en que acta, pero se cree que el calcipotriol frena el ritmo de hiperproliferacin de queratinocitos y de las mutaciones inmunolgicas de la piel psorisica. Debe aplicarse dos veces al da. Alrededor del 70% de pacientes

experimentan desaparicin total o casi totalmente de las lesiones despus de 8 semanas de tratamiento. Los efectos secundarios ms comunes son sensacin de quemazn, picor e irritacin de la piel, que se producen en alrededor del 10-15% de pacientes.

Alquitrn mineral (brea) Esta modalidad de tratamiento es antiqusima, pero an se encuentra en champs para psoriasis leve del cuero cabelludo, as como en curas intensivas de rgimen hospitalario. Se desconoce el mecanismo exacto de accin, pero el alquitrn sensibiliza la piel a la luz, y puede frenar la proliferacin de queratinocitos. La brea ayuda adems a reducir la inflamacin, el picor y la descamacin de la piel. Las mejoras se experimentan a las pocas semanas, pero puede llevar hasta 2 meses conseguir unos resultados ptimos. El alquitrn mineral contiene ms de 10.000 ingredientes, de los que solamente se han identificado alrededor del 50%, y puede haber grandes diferencias entre las distintas frmulas que se encuentran en el mercado. Corticosteroides (tambin llamados esteroides) Los corticosteroides y los esteroides se suelen usar para la psoriasis leve a moderada. Los esteroides son de accin rpida, pero no se ha estudiado la seguridad del tratamiento a largo plazo. Los esteroides que pueden adquirirse sin receta son (en la mayora de pases) demasiado dbiles para resultar eficaces con respecto a la psoriasis.

Productos hidratantes, aceites de bao y ducha Los humidificantes, aceites de bao y de ducha hidratan la piel y la ayudan a recuperarse, as como a mantenerse blanca y libre de psoriasis. Pueden adquirirse sin receta, y se encuentran en muchas marcas y con distintas frmulas. cido saliclico Suele combinarse el cido saliclico con otros productos tpicos para reforzar su efecto. Se encuentra en el mercado en forma de champs, jabones, lociones y geles, y es queratoltico, es decir, que es eficaz sobre todo para desprender las escamas. El cido saliclico tiene un escaso efecto teraputico sobre la propia lesin psorisica. Puede adquirirse a varias concentraciones. Los preparados ms fuertes pueden irritar la piel si se dejan actuar durante demasiado tiempo. Tazaroteno El tazaroteno es un retinoide tpico que se emplea para tratar la psoriasis leve a moderada de placas. Es un derivado de la vitamina A, que es necesario adquirir con receta, y que acta frenando la hiperproliferacin de los queratinocitos.

Tratamientos sistmicos Los tratamientos sistmicos no se aplican directamente a la piel, sino que se administran de otras formas (pldoras, inyecciones, luz, etc.). Este tipo de tratamientos afecta a la totalidad del cuerpo, y por ello solamente se utiliza en los casos ms graves de psoriasis. Hay muchos frmacos sistmicos distintos entre los que se encuentran los siguientes: Terapias biolgicas Los agentes biolgicos proceden de organismos vivos e inciden en el sistema inmunolgico. Las terapias biolgicas utilizan las protenas y clulas involucradas en la psoriasis. Las terapias biolgicas se han utilizado durante algn tiempo para otras enfermedades, y actualmente se estn empezando a autorizar para el tratamiento de la psoriasis. Ciclosporina Los efectos secundarios pueden ser graves, y por tanto debe llevarse a cabo una cuidadosa seleccin del paciente y un estrecho seguimiento posterior cuando se recete ciclosporina. Los efectos secundarios graves incluyen el deterioro renal y la hipertensin. Otros incluyen el hirsutismo (crecimiento excesivo del vello) y la hiperplasia de las encas. En los hombres se pueden dar casos de crecimiento del pecho. Otro factor importante a tener en cuenta es que cuando se interrumpe el tratamiento, la psoriasis suele volver.

Fototerapia No se sabe exactamente cmo afecta la luz a la piel; lo que se sabe es que la luz natural y algunas formas de tratamientos UV pueden mejorar la psoriasis. La terapia UV se usa para tratar casos moderados a graves que son Suelen resistentes administrarse a las las cremas en y una pomadas clnica tpicas. fotosesiones dermatolgica.

Actualmente existen tres clases de tratamiento ultravioleta (UV):

Tratamiento

UVB

Para recibir este tratamiento, debe usted entrar en una cabina de luz (no un solarium), llevando gafas y otros tipos de proteccin. La piel se expone a los rayos UVB durante un perodo establecido. Debera administrar los UVB un fotodermatlogo con experiencia. Muchos pacientes necesitan 18-30 sesiones para notar una mejora.

Tratamiento

PUVA

El PUVA es una combinacin de la exposicin a los rayos UVA con un agente fotosensibilizante (que se toma por separado). El tratamiento PUVA es eficaz, pero algunos estudios recientes indican que representa un riesgo de daos a la piel y de cncer.

UVB

de

banda

estrecha,

fototerapia

lser

En este tratamiento se administra con gran precisin una radiacin UV de alta intensidad a las clulas cutneas afectadas. Este tipo de exposicin UV es eficaz, y pueden verse resultados despus de una serie de 10 a 13 exposiciones, administradas en un perodo de 3 a 4 semanas.

Metotrexato (MTX) El MTX es un frmaco que ralentiza el crecimiento rpido de las clulas cutneas y suprime el sistema inmunolgico. Este frmaco citotxico se empez a usar para tratar el cncer, y se autoriz su empleo para la psoriasis a principios de la dcada de los 1970. Es eficaz, pero txico para las clulas y otros sistemas orgnicos. El MTX puede tomarse oralmente o inyectarse. No deberan usar este frmaco las personas que consuman alcohol regularmente, las que sufran de un funcionamiento anormal heptico o renal, de inmunodeficiencias o de infecciones activas. Debe realizarse un estrecho seguimiento del hgado, el rin y la mdula sea, siendo necesarias biopsias del hgado. El MTX puede causar defectos congnitos y abortos, y no deberan usarlo las gestantes. Otros efectos secundarios incluyen la anemia, nuseas, fatiga, prdida del apetito, fototoxicidad, diarrea, lceras bucales, dolor de cabeza, fiebre y escalofros. Retinoides orales No deberan usar este frmaco las personas que consuman alcohol regularmente, las que sufran de un funcionamiento anormal heptico o renal, de inmunodeficiencias o de infecciones activas. Debe realizarse un estrecho seguimiento del hgado, el rin y la mdula sea, siendo necesarias biopsias del hgado. El MTX puede causar defectos congnitos y abortos, y no deberan usarlo las gestantes. Otros efectos secundarios incluyen la anemia, nuseas, fatiga, prdida del apetito, fototoxicidad, diarrea, lceras bucales, dolor de cabeza, fiebre y escalofros.

Puesto que son derivados de la vitamina A, estos frmacos regulan el modo en que crecen las clulas cutneas y se desprenden de la superficie de la piel. Estn asociados a la vitamina A, y funcionan normalizando el crecimiento de queratinocitos. Pueden ser tiles para tratar algunas formas graves de psoriasis que no hayan respondido bien a otras terapias. Los efectos secundarios incluyen piel reseca, labios agrietados, sequedad de ojos y canal nasal, sensibilizacin al sol, prdida de la densidad del pelo y espolones en los huesos largos o la espina dorsal. Las gestantes o mujeres que planeen un embarazo no pueden usar retinoides. Debido al riesgo potencial de graves defectos en el feto, las mujeres que toman acitretina deben evitar embarazos durante los tres aos siguientes a la interrupcin del tratamiento, y no deberan ingerir alcohol mientras lo estn tomando ni 2 meses despus de haberlo dejado.