PRODI PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA TOMOHON

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Preseptee :……………….. TglPengkajian :…………………

Nim :…………………… Ruangan/RS :………………….

Data Umum klien

Inisial klien :

Usia :

Status perkawinan :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Jenis Jenis Keadaan bayi Masalah

No Tahun Penolong
persalinan kelamin waktu lahir kehamilan

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :

1
Riwayat ginekologi

1. Masalah ginekologi :

2. Riwayat KB :

Riwaat kehamilan saat ini

HPHT :………. Taksiran partus:……………

BB sebelum hamil :……………. TD sebelum hamil :……….

BB / Letek presentasi Usia

TD TFU DJJ keluhan Data lain
TB janin gestasi

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…P…A….H….minggu

Keadaan umum : ……………….kesadaran :…………………BB/TB :…….kg/cm

Tanda vital

TD :…………mmHg; N :………x/mnt; Suhu :……………….C

Pernapasan :……………x/mnt

Kepala & leher

Kepala :

Mata :

Hidung:

Mulut :

Telinga:

Leher :

2
 Masalah Khusus:

Dada

Jantung :

Paru :

Payudara :

Putting susu :

Pengeluaran ASI :

Masalah khusus :

Abdomen

Uterus

TFU : …………cm

Leopold I : kepala/bokong/kosong

Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala

Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala

Leopold III : kepala/bokong/kosong

Leopold IV : bagian masuk PAP

Pigmentasi

Linea nigra :

Striae :

Fungsi pencernaan :

Masalah khusus :……………………………………..

Perineum dan genitalia

Vagina : varises; ya/tidak

Kebersihan :

Keputihan :

3
 Jenis/warna :………… konsistensi : ………… Bau :……………

Hemorrhoid :

Derajat :……..lokasi:………..

Berapa lama :……… nyeri:ya/tidak

Masalah khusus :…………………………………..

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Ekstremitas bawah

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Refleks patella : +/- jika ada : +1/+2/+3

Masalah Khusus :……………….

Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK ………………………………………

Fekal : Kebiasaan BAB ……………………………………...

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : ………………………………………..

Latihan/senam : ………………………………………..

Masalah Khusus : ………………………………………..

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi :………………………..nafsu makan :Baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan :………………………...Cukup/kurang

Masalah Khusus :……………………………………………

4
Pola tidur yang meningkatkan risiko kehamilan :

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Persiapan Persalinan

 Senam hamil

 Rencana tempat melahirkan

 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

 Kesiapan mental ibu dan keluarga

 Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara manangani nyeri,

proses persalinan

 Perawatan payudara.

Obat – obatan yang dikomsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

…………………………………………………………….

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

5
Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN

INTRA NATAL

Nama preseptee : ……………………………….. Tanggal Pengkajian :

……………………

Nim :…………………………………. . . . . . . . . . RS/Ruangan :

……………………………

I. DATA UMUM

Inisial Klien :…………….. ..(…th) Nama Suami :………………..(….th)

Pekerjaan :…………………….. Pekerjaan :……………………….

Pendidikan terakhir :……………… pendidikan terakhir :………………..

Agama :…………………………... Agama :……………………………..

Suku bangsa :……………………..

Status perkawinan:…………………..

Alamat :…………………….

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB :………….cm/………..kg

BB sebelum hamil :…………..kg

Masalah kesehatan khusus :……………………………………

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):………………………...

Diet Khusus : ………………………….

Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)

6
 Lain – lain : ……………………………………………….

Frekuensi BAK/BAB

Masalah BAK/BAB

Kebiasaan waktu tidur

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)

Status obstetri : G………P………..A……….H……..(minggu)

HPHT :……….Taksiran partus

Jumlah anak di rumah

Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
kelamin

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : ………

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :…………….

Masalah kehamilan yang lalu :…………….

Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………….

Rencana KB : ………………………………………..

Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya

Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)

7
 Relaksasi, /pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol /senam

nifas/metode KB, - perawatan perineum/perawatan payudara/lain – lain,

jelaskan………………………………… …………..

………………………………......................................................................................

.............................................

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :

………………………………….

Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………………………..

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) : tanggal/jam :……………..

Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : …………………..

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):

……………………

…………………………………………………………………………………………...

Denyut jantung janin : Frekuensi :……………..

Kualitas : ……………………….

Irama : ……………………..

Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama hamil : ………..kg

TTV : TD ………mmHg, N……x/mnt S…0c, P……x/mnt

Kepala dan leher :………….

Jantung :……………..

Paru – paru :………….

8
 Payudara :

……………………………………………………………………………………….

Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetri) :

…………………………………………

Ekstremitas : edema/tidak

Refleks :……………………

Pemeriksaan dalam pertama : (jam) :……………………..oleh :……………………..

Hasil :……………………….

Ketuban :(utuh/pecah), jika sudah pecah :tgl/jam :

…………………………………………….

Warna : ……………………………………

Laboratorium :

………………………………………………………………………………….

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan :

…………………………………………………………….

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :

………………………………………………….

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :

………………………………………………...

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :

………………………………………...

9
LAPORAN PERSALNAN

I. Pengkajian awal

Tanggal :……………………….jam:………………..

TTV :TD……….mmHg, N…………x/mnt, S……oc, P………..x/mnt

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I:……………

Leopold II :………..

Leopold III : ………………

Leopold IV :…………………….

Hasil pemeriksaan dalam :

………………………………………………………………….

Pemeriksaan perineum :

…………………………………………………………………….

Dilakukan klisma :ya/tidak

Pengeluaran pervaginam :

…………………………………………………………………..

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :

…………………………………………

DJJ: (frekuensi/kualitas)

……………………………………………………………………

Status jam (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :

………………………………………………

II. Kala persalinan

Kala I

Mulai persalinan : (tanggal /jam)

10
Tanda dan gejala :

…………………………………………………………………………..

Lama kala I : (jam/menit/detik)

Keadaan psikososial :………………………..

Kebutuhan khusus klien :…………………………

Tindakan :………………………………….

Pengobatan :…………………………………………………….

Observasi kemajuan persalinan :………………………………………………

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

Kala II

Kala II dimulai : (tgl /jam) :

………………………………………………………………...

TTV :TD………mmHg, N……………x/mnt, S……..oc, P………x/mnt

Lama kala II : (jam/menit/detik)

Keadaan psikososial :………………………………………………………

Kebutuhan khusus klien :……………………..

Tindakan :………………………………..

Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ruptur :

……………………………

Bonding ibu dan bayi :……………………………………………..

TTV bayi : TD….mmHg, P….x/mnt, S…..oc, N…..x/mnt

Pengobatan :…………………………………

Catatan kelahiran :………………………………………

11
Bayi lahir jam :…………………………………………………..

Jenis kelamin :……………………………………………………………

Nilai APGAR menit I…….menit V……

BB/PB/lingkar kepala :…..gram……cm……cm

Karakteristik khusus bayi :………………………………………….

Kaput suksadaneum/chepal hematoma :……………………………….

Anus : berlubang /tertutup

Perawatan tali pusat :…………………………..

Perawatan mata :………………………………….

Kala III

Mulai jam : ………………………………

TTV bayi : TD….mmHg, P….x/mnt, S…..oc, N…..x/mnt

Tanda dan gejala :…………………….

Plasenta lahir jam :……………………………

Cara lahir plasenta :……………………………………..

Karakteristik plasenta :…………………………………….

Diameter : ……………….cm

Ketebalan :…………..cm

Panjang tali pusat :…………………

Jumlah pembuluh darah :……………………arteri…………vena…………..

Intersio tali pusat ……………..

Kelainan :…………………………….

Perdarahan :……………………………………ml

Karakteristik perdarahan :……………………………….

12
Keadaan psikososial :……………………………..

Kebutuhan khusus :……………………………………………

Tindakan : …………………………………..

Pengobatan :………………………………………..

Kala IV

Mulai jam :……………………………

TTV :TD………mmHg, N……………x/mnt, S……..oc, P………x/mnt

Kontraksi uterus :………………………………..

Perdarahan : …………………………….ml

Krakteristik : ……………………………………………………

Tindakan :……………………………………..

13
Lampiran 3

FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi :…………………………………………………………………………

Tanggal pengkajian :…………………………………………………………

Proses kelahiran bayi :………………………………………………………………

Perawatan bayi yang dilakukan :

14
Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN

POST PARTUM

Nama preseptee : ………………………. Tanggal pengkajian :

……………

Stambuk :……………………….. Ruangan/RS :

……………………

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Inisial suami :

2. usia : Usia : :

3. Status perkawainan : Status perkawinan

4. Pekerjaan : Pekerjaan :

5. pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Keadaan Masalah
Tipe Jenis
No Tahun Penolong BB lahir bayi waktu kehamila
persalinan kelamin
lahir n

Pengalaman menyusui ;ya/tidak

Riwayat kehamilan saat ini

15
 1. berapa kali periksa kehamilan

2. masalah kehamilan

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF)

SC………………. Tgl/jam:…………….

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :……….gram/….cm

3. Perdarahan :………………cc

4. Masalah dalam persalinan : ………………………………

Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi

2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetri : G……..P……..A………H…….bayi rawat gabung :ya/tidak, jika

tidak.alasan….

Keadaan umum :…………….kesadaran :………………….BB/TB:……..kg/cm

TTV :TD………mmHg, N……………x/mnt, S……..oc, P………x/mnt

Kepala leher

Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Teling :

Leher :

16
 Masalah khusus :………………………………………………………………….

Dada

Jantung :

Paru :

Payudara :

Putting susu :

Pengeluaran ASI :

Masalah Khusus :…………………………………………………………………………

Abdomen

Involusi uterus

Fundus uteri :……….kontraksi……………posisi…………………

Kandung kemih :………………………

Diastasis rektus abdominalis :…………..x………..cm

Fungsi pencernaan :………………………………………………..

Masalah khusus :…………………………………………………………………………

Perineum dan genitalia

Vagina : integritas kulit….edema…….memar………..hematom……

Perineum : utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA

R : Kemerahan :ya/tidak

E : Edema :ya/tidak

E : Ekimosis : ya/tidak

D : Discharge : serum/pus/darah/tidak ada

A : Approximate : baik/tidak

Kebersihan :………………………………………………………

Lokia

17
 Jumlah :…………jenis/warna:…….konsistensi :……Bau………………………

Hemoroid

Derajat :………..lokasi……………………

Berapa lama :……….nyeri :ya/tidak

Masalah khusus :

……………………………………………………………………………

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Edema :ya/tidak

Varises : ya/tidak

Ekstremitas bawah

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Tanda hormon : +/-

Masalah khusus :

………………………………………………………………………

Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK………………

BAK saat ini………….nyeri/tidak

Fekal : kebiasaan BAB…………………………………………………..

BAB saat ini………….konstipasi/tidak

Masalah khusus :

……………………………………………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama tidur, frekuensi……………….

18
 Pola tidur saat ini……………………..

Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi………………sifat………

intensitas………….

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi :………………………………..

Latihn /senam :……………………………………………….

Masalah khusus :…………………………………………………………………..

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi :……………nafsu makan ; baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan :…………….cukup/kurang

Masalah khusus :…………………………………………………………………………

Keadaan mental

Adaptasi psikologis :……………………………..

Penerimaan terhadap bayi :……………………………..

Masalah khusus :

……………………………………………………………………………

Kemampuan menyususi :……………………………………….

Obat – obatan yang dikonsumsi saat ini :

………………………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………

19
PerencanaaPulang :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

20
Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

No Reg. ibu : Nama mahasiswa :

Initial : Nim :

Alamat :

Tgl MRS :

Tgl pengkajian :

Tindakan medis :

Masalah utama

1. Keluhan utama :

2. Riwayat keluhan utama :

a. Mulai timbulnya :

b. Sifat keluhan :

c. Lokasi keluhan :

d. Faktor pencetus :

e. Keluhan lain :

f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas / fungsi tubuh :

g. Usaha klien untuk mengatasinya :

Seksualitas

Subjektif :

Usia Menarche : _______________ Siklus

Haid : ________ Durasi haid : _______

o Dismenore

21
 o Polimenore

o Oligomenore

o Menometroragia

o Amenore

o Rabas pervagina : Warna : ______

Jumlah _____ berapa lama : _______

Metode kontrasepsi terakhir : ______

o Gravida (jumlah) : _____

o Para :______

o Aborsi : ______

o Term penuh : _____

o Premature : _____

o Melahirkan multiple : _____

Riwayat melahirkan sebelumnya (tahun dan tempat) : ______ lama gestasi : _____

Lama persalinan : _____

Jenis melahirkan : _____ berat badan : ______

Komplikasi maternal/bayi : ______

Objektif :

PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) : _______

Tes serologi (tanggal dan hasil) : ______

Makanan / Cairan

Subjektif :

Masukan oral 4 jam terakhir : ______

o Mual / muntah

22
 o Hilang nafsu makan

o Masalah mengunyah

o Sakit kepala

Pola makan

o Teratur

o Tidak teratur

Frekuensi makan :_____

Konsumsi cairan : _____

Objektif :

Berat badan saat ini : ____

Tinggi badan : ______

Turgor kulit :

o Lembab

o Kering

Membrane mukosa mulut :

o Lembab

o Kering

o Edema (lokasi dan derajat) : _____

o Bau mulut, kondisi gigi/gusi : _____

Kebutuhan cairan : _____

Bising usus : _____

Pemeriksaan Hb/Ht (tanggal dan hasil) ____ : ______

Eliminasi

Subjektif :

23
Frekuensi defekasi : __________

o Penggunaan laksatif, karakter feses : ______

Waktu defekasi terakhir : _________

o Perdarahan

o Hemoroid

o Diare

o Konstipasi

Frekuensi berkemih : _______

o Inkontinensia

o Urgensi

o Retensi

Karakter urin : ______

Objektif

o Karakter Bising usus : _____

Urine output/24 jam : _____

Warna : _____ konsistensi feses _____ warna feses _____

o Hemoroid

Palpasi kandung kemih :

o Teraba

o Tidak teraba

o Berkemih berlebihan

Laporan urinalis (tanggal)

o Albuminuria

o Glikosuria

24
 o Darah samar

o Darah samar feses

o Nyeri/rasa terbakar/kesulitan

o Riwayat penyakit ginjal

o Penyakit kandung kemih

o Penggunaan diuretik

Aktivitas/Istirahat

Subjektif :

Pekerjaan : _________

Hobby : _________

Aktifitas yang dilakukan semenjak sakit : _______

Tidur malam (jam) : ____

o Insomnia

Objektif :

Kardiovaskuler (x/menit) : _______

Pernafasan : _______

Status neurologi :

o CM

o Letargi

o Stupor

o Semikoma

o Koma

GCS : ______

25
Pengkajian neuromuskuler : muscle stretch refleks (biseps, triseps, brachioradialis,

patella, achiles) : ____

o Tremor

o Deformitas

Rentang pergerakan sendi ( ROM) : ______

Derajat kekuetan otot : _____

Kuku : warna:_____, tekstur : ______

Membran mukosa : konjungtiva : _____

Skelera : ______

Hygiene

Subjektif :

Kebersihan rambut : ______

kebersihan badan : ____

kebersihan mulut/gigi : ____

kebersihan kuku tangan dan kaki : _____

Objektif :

Cara berpakaian :

o Rapi

o Kurang rapi

o Bau badan

o Kondisi kulit kepala

o Ada kuku

Sirkulasi

Subjektif :

Riwayat :

26
 o Peningkatan TD

o Masalah jantung

o Demam reumatik

o Edema tungkai

o Flebitis

o Penyembuhan lambat

o Kesemutan

Objektif :

TD : frekuensi nadi perifer : ____ frekuensi nafas : _____ distensi vena jugularis

Bunyi jantung : Frekuensi : ______

Irama :

o Teratur

o Tidak teratur

Kualitas :

o Kuat

o Lemah

o Rub/murmur

Ekstremitas :

Suhu :

o Hangat

o Acral dingin

o Pengisian kapiler : < 3 detik / > 3 detik

o Varises

Nyeri/Ketidaknyamanan

27
Subjektif :

Lokasi :______ intensitas : (0 – 10 pada 10 paling berat) : _____Frekuensi: _____

Kualitas : _____ Durasi:_____ Faktor pencetus: _____ Bagaimana hilangnya :

_____ faktor yang berhubungan : _____

Objektif :

o Wajah meringis

o Melindungi area yang sakit

o Fokus menyempit

Pernapasan :

Subjektif

o Dispnea

o Batuk / sputum

o Riwayat bronchitis

o Asma

o Tuberkulosis

o Emfisiema

o Pneumonia berulang

o Perokok Pak/hari : _____

o Penggunaan alat bantu pernapasan Oksigen (L/menit : _____)

Objektif

Frekuensi : _____

Irama pernapasan ;

28
 o Eupnea

o Takipnea

o Bradipnea

o Apnea

o Hiperventilasi

o Cheyne – stokes

o Kusmaul

o Biot’s bunyi

Bunyi napas

o Vesikuler

o Bronkovesikuler

o Bronkeal

o Trakeal

Karakteristik sputum : _____

Hasil sinar X dada : _____

Interaksi Sosial

Subjektif

Status kehamilan : _____ lama pernikahan : _____ Tinggal serumah dengan: _____

Rencana untuk periode intra / pascanatal : _____

Objektif

Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat/keluarga : _____

Integritas Ego :

Subjektif

Perencanaan kehamilan :

29
 o Ya

o Tidak

Perasaan klien / ayah tentang kehamilan : _____

Status hubungan : _____

Masalah keungan :

o Ada

o Tidak

Cara mengatasi stress : _____

Agama ibu / ayah : _____

Muncul perasaan :

o Tidak berdaya

o Putus asa

o Tidak mampu

Objektif

Status emosional (cemas, apatis, dll) : _____

Respon fisiologis yang teramati : _____

Neurosensori :

Subjekti :

o Pingsan / pusing

o Saki kepala frekuensi : _____ Kesemutan / kebas / kelemahan (lokasi) :

_____

o Kejang cara pengontrolan : _____

Objektif :

Status mental (orientasi tempat, waktu, orang) : _____

o Kacamata

30
 o Alat bantu dengar

o Gangguang penciuman

o Gangguan komunikasi

Keamanan :

Subjektif :

Alergi/sensivitas : _____ Reaksi :

o Tipe I

o Tipe II

o Tipe III

o Tipe IV

Riwayat PHS (tanggal/jenis): _____

o Transfusi darah Jumlah : _____ Kapan : _____

o Reaksi penyakit masa kanak – kanak : _____

Riwayat imunisasi : _____

Infeksi virus terakhir : _____

Binatang peliharaan di rumah : _____

Masalah obstetric sebelumnya :

o HKK

o Ginjal

o Hemoragi

o Jantung

o Diabetes

o Infeksi/ISK

o ABO/sensivitas Rh

31
 o Bedah uterus

o Anemia

Jarak waktu kehamilan terakhir : _____

o Riwayat kecelakaan

o Fraktur/dislokasi

o Arthritis

o Masalah punggung

o Pembesaran kelenjar

o Gangguan penglihatan

o Gangguan pendengaran

o Prostese

Objektif

Suhu (0 C) : _____

o Diaforesis

Integritas kulit :

o Jaringan parut

o Ruam

o Ekimosis

o Kulit/lesi vagina.

Cara berjalan : _____

o Parestesia/paralisis

Penyuluhan/Pembelajaran

Subjektif

Bahasa dominan : _____

32
Pendidikan terakhir : _____

Suami : pendidikan terakhir : _____

Pekerjaan : _____

Faktor penyakit dari keluarga (uraikan) : _____

Harapan akan penyakit ; _____

Pertimbangan Rencana Pulang (bila dirawat di rumah sakit)

Tanggal informasi diambil : _____

Pertimbangan Rencana pulang (Bila dirawat di rumah sakit).

Tanggal perkiraan pulang : _____

Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : ____

33