FORMULIR KLAIM

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah pihak yang mengajukan klaim dengan identitas
sebagai berikut :

Nama :

No KTP :
Alamat :
No Telp :

Dengan ini menerangkan data barang dan pengiriman paket sebagai berikut:
No TTK / Resi :

Nama Pengirim :

Nama Penerima :
Alamat Tujuan :

No Telp Penerima :
Isi Barang :
Nilai Barang : Rp.

Untuk paket kiriman atau barang tersebut dinyatakan Hilang oleh Pihak PT. Wahana Prestasi
Logistik, untuk penggantian kehilangan dapat di transfer ke Nomor Rekening dengan data
sebagai berikut:
Nama Bank :
Nomor Rekening :
Nama Pemilik Rekening :

Status Hubungan Dengan Pengaju Klaim:

(apabila pengaju klaim berbeda dengan pemilik rekening)

Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Materai 10.000

( )