PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI – 11 BAAMANG TENGAH
NSS : 101140402026, NPSN : 30201698, Akreditasi B
Alamat : sdn11sampit@gmail.com Jln. Tidar Blok A Baamang Tengah Sampit 74312

REKOMENDASI PENERIMAAN MUTASI SISWA

Nomor : 421.2 / 005 / SD / I / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : L I L I E, S.Pd
NIP : 19770508 200904 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I, IIId
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa, mengingat daya tampung sekolah kami masih
memungkinkan, maka pada dasarnya kami tidak keberatan untuk menerima siswa
tersebut dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD FAEYZA RAFIQI

Kelas : III (Tiga)
Nama orang tua : Muhammad Noor Rahman, S.E
Asal sekolah : SDI Baiturrahim Kec. MB. Ketapang
Kab. Kotawaringin Timur Prov. Kalimantan Tengah

Selanjutnya siswa yang bersangkutan dapat diterima sebagai siswa kami secara resmi
setelah mendapatkan :

1. Surat keterangan Pindah Sekolah

2. Surat/Tanda Bukti Sudah Dimutasi Pada Dapodik (Wajib Dipenuhi)
3. Raport asli
4. Fc. Akta Lahir
5. Fc. Kartu Keluarga

Dan dikemudian hari ternyata data yang disampaikan siswa tersebut diatas tidak benar
atau tidak terpenuhi, maka rekomendasi ini menjadi batal.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana
semestinya.

Dibuat di : Kab. Kotawaringin Timur

PadaTanggal : 4 Januari 2024
Kepala SD Negeri 11 Baamang Tengah

L I L I E, S.Pd
NIP. 19770508 200904 2 003