Anexos Embrionarios Son estructuras que colaboran en la formacin del embrin sin convertirse en parte de l al final de su desarrollo.

Cada anexo tiene un origen y funcin especfica. Los anexos se originan a partir del blastodermo extraembrionario, constituido por la somatopleura (ectodermo y mesodermo somtico) y la esplacnopleura (endodermo y mesodermo esplcnico), separadas por un espacio (el celoma extraembrionario).

Organizacin de las membranas fetales Estn disponibles muchas descripciones de la formacin de la placenta y las membranas fetales. Sin embargo, la complejidad de la formacin enmascara los orgenes del amnios, del corion y su desarrollo. El corion se forma del blastocisto implantado en el polo que apunta hacia la cavidad endometrial, la cual es cubierta por el corion frondoso y la decidua capsular. El flujo de sangre se restringe en esta rea y las vellosidades degeneran formando el corion avascular. El amnios se forma separadamente del componente epitelial y mesenquimal y se fusiona con el mesodermo del corion formando el "corioamnios". Cuando el embrin crece, el remanente de la decidua vascular adherida al corion se opone a la decidua parietal materna. Adems, el tero ofrece soporte a las membranas fetales las cuales se alinean completamente con ste a la mitad del embarazo. La organizacin normal y la anatoma microscpica del corion y amnios humano han sido descritas en detalle por los estudios clsicos de Bourne y es difcil mejorarlo. El diagrama de Bourne muestra la organizacin general de este sistema de multicapas. La capa ms interna es el epitelio amnitico, en contacto directo con el lquido amnitico. ste se superpone a la membrana basal la cual se opone a la capa compacta, que vara en espesor. Sobre sta se ubica la capa de fibroblastos, una regin de clulas mesenquimales dispersas. La capa esponjosa es rica en proteoglicanos los cuales permiten el paso del agua, facilitando que el amnios pueda deslizarse sobre el corion, un mecanismo que ha sido propuesto como un sistema de reparacin mecnica a corto plazo (10,11). La matriz extracelular corinica subyacente y las clulas del citotrofoblasto en el embarazo a trmino estn firmemente adheridas a la decidua materna y cuando se usan marcadores especficos para las clulas deciduales es comn encontrar a estas clulas infiltrando a travs del citotrofoblasto hacia la membrana seudobasal. La ultraestructura de las membranas amniticas ha sido objeto de un gran nmero de estudios a nivel de la microscopia electrnica de transmisin. Los principales componentes son clulas y matriz extracelular. Las primeras son responsables de la sntesis, degradacin y recambio de la ltima. La matriz extracelular en cambio influye sobre las funciones de los componentes celulares durante el embarazo. La mayor fuerza

tnsil del amnios es dada por los colgenos de la capa compacta ms all del epitelio amnitico. Sin embargo, este arreglo de los colgenos ms all del intersticio y conectados a los colgenos de la membrana amnitica basal da fuerza extra a los tejidos expuestos a las fuerzas mecnicas tanto de tipo repetitivo, como en los vasos sanguneos, o de tipo continuo como el que es necesario cuando las membranas son estiradas en el embarazo a trmino.

Principales componentes extracelulares Colgenos Se conocen hasta el momento por lo menos 19 tipos genticamente distintos de colgenos, los cuales son codificados por lo menos por 30 genes formando una familia especializada de glicoprotenas estructurales. La clasificacin como colgeno est basado sobre si contiene una secuencia repetida de Gli-X-Y y si ste forma un componente integral de la matriz extracelular. El conocimiento de cmo se ensambla la triple hlice de colgeno y cmo interacta con otros componentes extracelulares de la matriz se ha incrementado rpidamente en aos recientes y ha sido discutido con detenimiento. Los colgenos son los principales componentes estructurales de las membranas fetales como se ha demostrado tanto por estudios de extraccin y caracterizacin como su inmunolocalizacin especfica dentro de estos tejidos Las clulas epiteliales amniticas sintetizan tanto el colgeno constituyente de su lmina basal (tipo IV) como los colgenos del estroma intersticial (tipo I y III) de la lmina compacta (14). Se ha demostrado que la produccin de estos componentes de la matriz extracelular contina hasta el trmino del embarazo. Estudios recientes han usado preparaciones similares de clulas epiteliales amniticas, adems de cultivos de clulas mesenquimales confluyentes que se aislaron del estroma y se usaron en paralelo. Se demostr que la sntesis de los colgenos intersticiales era una funcin primaria, pero no exclusiva, de las clulas mesenquimales ms que de las clulas epiteliales (30). Se observ que la mayor actividad de sntesis del mesnquima para el colgeno intersticial era temprana en el embarazo, declinando al trmino de ste. Sin embargo, esto va en paralelo con una disminucin de la densidad de las clulas mesenquimales por unidad de rea de amnios.

Desarrollo embrionario de los anexos fetales Al comienzo del 2 mes, el trofoblsto se caracteriza por abundantes vellosidades secundarias y terciarias que le dan un aspecto radiado. Las vellosidades estn ancladas en el mesodermo de la lmina corinica y se unen a la decidua materna por la envoltura citotrofoblstica externa. La superficie de las vellosidades est formada por sincitio que descansan sobre el citotrofoblasto, el cual cubre al mesodermo vascularizado. El sistema capilar de las vellosidades se pone en contacto con los capilares de la lmina corinica y del pedculo de fijacin, dando origen al sistema vascular extra embrionario.

En los meses siguientes de los troncos vellosos salen prolongaciones a los espacios lacunares. Segn Lagman (2001a), En los meses siguientes, de las vellosidades de anclaje salen abundantes prolongaciones pequeas que se dirigen hacia los espacios intervelIosos o lacunares circundantes. Estas vellosidades neoformadas al principio son primitivas, pero hacia el comienzo del cuarto mes las clulas citotrofoblsticas desaparecen, lo mismo que algunas de las clulas de tejido conectivos. En consecuencia las nicas capas que separan la circulacin materna y fetal son: el sincitio y la pared endotelial de los vasos. La desaparicin de las clulas citotrofoblstica avanza desde las vellosidades menores a las mayores. Corion frondoso y decidua basal. En las primeras semanas las vellosidades cubren la superficie del corion. A medida que avanza la gestacin, las vellosidades del polo embrionario crecen y dan origen al corion frondoso, mientras las del polo abembrionario degeneran al 3 mes y se llaman corion calvo o leve. La decidua es la capa funcional del endometrio. La decidua cubre al corion frondoso en el polo embrionario es la decidua basal y la que cubre al polo abembrionario es la decidua capsular. La nica porcin del corion que participa en los procesos de intercambio es el corion frondoso que junto con la decidua basal forma la placenta. La fusin del amnios y el corion forman la membrana amniocorinica que se rompe al entrar en trabajo de parto. Placenta. Hacia el comienzo del 4 mes, la placenta esta constituida por una porcin fetal, que deriva del corion frondoso y una porcin materna que deriva de la decidua basal. El espacio entre las laminas corinicas y la decidua fetal, esta ocupado por los espacios intervellosos, llenos de sangre materna. En el curso del 4 y 5 mes, la decidua forma los tabiques deciduales en los espacios intervellosos, compuestos por un ncleo materno y una cubierta sincitial. De manera que la capa sincitial separa la sangre materna de los lagos intervellosos del tejido fetal de las vellosidades. Como formacin de estos tabiques, la placenta queda dividida en 15 a 25 cotiledones. Los tabiques no llegan a la lmina corinica, se mantiene contacto entre los espacios intervellosos y los cotiledones. Las principales funciones de la placenta son: intercambio de gases, intercambio de elementos nutricios y electrolitos, transmisin de anticuerpos e IGg dando inmunidad pasiva al feto, produccin de hormonas (progesterona, estradiol, estrgenos, GCH, GH, LPl), y destoxificacin. La lnea de reflexin entre el amnios y el ectodermo es ovalada y se denomina anillo umbilical primitivo. En la 5 semana pasan por este anillo: el pedculo de fijacin (alantoides y los vasos umbilicales, 2 arterias y 1 vena), conducto vitelino junto con sus vasos, y el conducto que comunica las cavidades celmicas intraembrionaria y extraembrionaria. El saco vitelino ocupa el espacio entre el amnios y la lmina corinica. Despus la cavidad amnitica crece a expensas de la cavidad corinica y el amnios

envuelve al pedculo de fijacin y al saco vitelino formando el cordn umbilical primitivo. En sentido distal el cordn esta formado por el pedculo del saco vitelino y los vasos umbilicales; en sentido proximal incluye las asas intestinales y el resto del alantoides. Hacia el final del 3 mes se dilata y oblitera la cavidad corinica. La cavidad abdominal es pequea para las asas intestinales que sobresalen de ella formando la hernia fisiolgica, despus vuelven a la cavidad abdominal y desaparece la cavidad celmica en el cordn umbilical. Cuando se obliteran la alantoides, el conducto vitelino y los vasos, quedan en el cordn umbilical los vasos umbilicales rodeados de la gelatina de Warthon revestida por el amnios. El amnios es un saco que contiene liquido en el cual flota el feto suspendido por el cordn umbilical. El liquido amnitico tiene la funcin de: Amortiguar sacudidas, permite los movimientos del feto e impide que el embrin se adhiera a los tejidos circundantes. Amnios y cordn umbilical Segn Lagman (2001b), La lnea ovalada de reflexin entre el amnios y el ectodermo embrionario (la uninamnioectodrmica) es el anillo umbilical primitivo. En la quinta semana de desarrollo pasan a travs de este anillo las siguientes estructuras: a) el pedculo de fijacin, que incluye la alantoides y los vasos umbilicales, consistentes en dos arterias y una vena; b) el pedculo del saco vitelino (conducto onfalomesentrico o vitelino), acompaado por los vasos vitelinos, y c) el canal que comunica las cavidades intraembrionaria y extraembrionaria. El saco vitelino propiamente dicho ocupa un espacio en la cavidad corinica, que es el espacio entre el amnios y la lmina corinica. Durante el desarrollo ulterior, la cavidad amnitica crece rpidamente a expensas de la cavidad corinica, y el amnios comienza a envolver a los pedculos de fijacin y del saco vitelino, agrupndolos y formando el cordn umbilical primitivo. En sentido distal, el cordn comprende entonces el pedculo del saco vitelino y los vasos umbilicales. En sentido proximal incluye algunas asas intestinales y el resto de la alantoides. El saco vitelino se encuentra en la cavidad corinica unido al cordn umbilical por supedculo. Hacia el final del tercer mes, el amnios se ha expandido en tal medida que se pone en contacto con el carian, obliterando la cavidad corinica. Es habitual que el saco vitelino se encoja y se vaya obliterando poco a poco. Por el momento la cavidad abdominal es demasiado pequea para las asas intestinales que se desarrollan rpidamente, y algunas de ellas sobresalen hacia el espacio extraembrionario en el cordn umbilical. Estas asas intestinales forman la hernia umbilical fisiolgica. Hacia el final del tercer mes, las asas intestinales vuelven al cuerpo del embrin y la cavidad en el cordn umbilical desaparece. Cuando adems se obliteran la alantoides, el conducto vitelino y sus vasos, slo quedan en el cordn los

vasos umbilicales rodeados por la gelatina de Wharton. Este tejido, rico en proteoglucanos, funciona como capa protectora para los vasos sanguneos. Las paredes de las arterias son musculares y contienen muchas fibras elsticas, las cuales contribuyen a la rpida constriccin y contraccin de los vasos umbilicales despus de ligar el cordn ocupa un espacio en la cavidad corinica, que es el espacio entre el amnios y la lmina corinica. Durante el desarrollo ulterior, la cavidad amnitica crece rpidamente a expensas de la cavidad corinica, y el amnios comienza a envolver a los pedculos de fijacin y del saco vitelino, agrupndolos y formando el cordn umbilical primitivo. En sentido distal, el cordn comprende entonces el pedculo del saco vitelino y los vasos umbilicales. En sentido proximal incluye algunas asas intestinales y el resto de la alantoides. El saco vitelino se encuentra en la cavidad corinica unido al cordn umbilical por su pedculo. Hacia el final del tercer mes, el amnios se ha expandido en tal medida que se pone en contacto con el carian, obliterando la cavidad corinica. Es habitual que el saco vitelino se encoja y se vaya obliterando poco a poco. Por el momento la cavidad abdominal es demasiado pequea para las asas intestinales que se desarrollan rpidamente, y algunas de ellas sobresalen hacia el espacio extraembrionario en el cordn umbilical. Estas asas intestinales forman la hernia umbilical fisiolgica. Hacia el final del tercer mes, las asas intestinales vuelven al cuerpo del embrin y la cavidad en el cordn umbilical desaparece. Cuando adems se obliteran la alantoides, el conducto vitelino y sus vasos, slo quedan en el cordn los vasos umbilicales rodeados por la gelatina de Wharton. Este tejido, rico en proteoglucanos, funciona como capa protectora para los vasos sanguneos. Las paredes de las arterias son musculares y contienen muchas fibras elsticas, las cuales contribuyen a la rpida constriccin y contraccin de los vasos umbilicales despus de ligar el cordn.

Cordn umbilical

El cordn umbilical es, por lo general, de unos 56 cm de longitud y de 1 a 2 cm de dimetro. Dicha longitud puede variar desde la acordia, que es la ausencia del cordn umbilical, hasta ms de 300 cm. Los cordones umbilicales son de naturaleza helicoidal, con hasta 380 hlices. En promedio el cordn umbilical tiene 10 a 11 hlices. Por razones que se desconocen, la mayora de los cordones giran o rotan hacia la izquierda. Ms del 5% de los cordones son ms cortos de 35 cm, y otro 5% miden ms de 80 cm. Contiene dos arterias umbilicales y una vena umbilical, sepultada dentro de la gelatina de Wharton. El CU tiene una estructura sencilla pero muy especializada, las dos arterias que forman parte de tienen su origen en dos arterias importantes del beb (Arterias Iliacas) y por lo tanto tienen latido propio porque estn en relacin directa con el corazn fetal. La vena umbilical se genera de la fusin de muchas venas placentarias de menor calibre hasta formarse un solo conducto que saliendo de la placenta se dirige hacia el beb manteniendo un flujo continuo sin latidos ya que la presin intraplacentaria y el efecto de succin del sistema circulatorio del beb hacen que la sangre se dirija hacia l. El corazn del beb es el motor que impulsa la sangre fetal, baja en oxigeno y llena de impurezas, hacia las dos arterias umbilicales con el prepsito de llevarla a la placenta para que mediante un intercambio a distancia con la madre, la placenta pueda oxigenarla y limpiarla en cuestin de mili-segundos. La presin intraplacentaria, fenmenos hidrostticos y efectos circulatorios fetales generan presin suficiente como para que la sangre renovada sea conducida nuevamente hasta el beb. La gelatina de Wharton y su envoltorio le dan rigidez y elasticidad al CU de manera que no se acode ni se comprima con los movimientos del beb. As mismo, su longitud le permite al feto moverse con libertad sin comprometer su circulacin. Cual es la funcin del cordn: El feto no respira y nunca tiene hambre dentro del vientre materno. Aunque lo veamos con movimientos respiratorios y tragando dentro del vientre materno (por Eco) l solo esta ejercitando ciertas funciones muy importantes, pero sin valor nutricional. Todo lo que necesita el beb proviene de la madre en forma de Oxigeno y nutrientes que se encuentran en la sangre materna y que filtrados por la placenta son derivados hacia el beb mediante el CU. El beb depende del CU para vivir y desarrollarse hasta estar listo para nacer, si por alguna razn la circulacin del cordn se obstruye repentinamente el feto fallecer en cuestin de 3 a 5 minutos.

ORIENTACIN CLNICA Anormalidades del cordn umbilical Segn Lagman (2001c), Al nacimiento, el cordn umbilical tiene 2 cm de dimetro y de 50 a 60 cm de longitud aproximadamente. Es de aspecto tortuoso, presentando los llamados nudos falsos. Un cordn extremadamente largo puede rodear al cuello del feto, por lo general sin aumentar el riesgo, mientras que un cordn corto puede provocar dificultades durante el parto debido a que tracciona a la placenta desde su sitio de insercin en el tero. En condiciones normales se encuentran dos arterias y una vena en el cordn umbilical. Sin embargo, en uno de cada 200 recin nacidos slo una arteria est presente yesos nios tienen una probabilidad del 20%, aproximadamente, de presentar defectos cardacos, y vasculares de otro tipo. La arteria que falta no se ha formado (agenesia) o ha degenerado al comienzo de su desarrollo. Bandas amniticas En ocasiones, los desgarros del amnios provocan la formacin de bandas amniticas que pueden rodear parte del feto, sobre todo las extremidades y los dedos. Esto puede generar amputaciones, constricciones en anillo y otras anomalas que tambin incluyen malformaciones craneofaciales. El origen, estas bandas se encuentra probablemente en las infecciones o ciertos efectos txicos sobre el feto, las membranas fetales, o ambos. Entonces se forman bandas a partir del amnios, lo mismo que tejido cicatrizal, que comprimen las estructuras fetales.

Patologas del cordn umbilical

Prolapso del cordn umbilical, ilustrado por William Smellie, 1792. Las complicaciones del cordn umbilical en el embarazo son mltiples, y van desde nudos falsos, que no tienen significado clnico, hasta la vasa previa, que a menudo conduce a la muerte fetal. Como la ecografa prenatal se vuelve cada vez ms sofisticadas, muchas de estas complicaciones estn siendo diagnosticados en el tero. Sin embargo, muchas no son

evidentes antes del parto y la nica indicacin est relacionada con su asociacin con ciertas patologas, tales como gemelos monocorinicos ydesprendimiento placentario. Las anormalidades y trastornos ms frecuentes que afectan al cordn umbilical antes del nacimiento y que pueden causar desafos para la vida del feto y de su madre incluyen:1 Circular del cordn: el cordn se enrolla alrededor de una parte el feto, habitualmente el cuello.

Arteria umbilical nica: es la ausencia de una de las dos arterias umbilicales. Prolapso de cordn: salida del cordn por el canal del parto antes del feto. Nudo de cordn umbilical: se presentan en menos del 1.5% de los embarazos.

Insercin velamentosa de cordn: los vasos del cordn se separan antes de llegar a la placenta. Vasa previa: cuando de una insercin velamentosa, algn vaso pasa por el orificio cervical antes que el feto.

Importancia mdica del CU: El CU puede ser estudiado por ecografa. Lo primero que debe hacerse es determinar la presencia de sus 3 componentes vasculares ya que cuando falta una arteria umbilical (menos del 1% de los bebs) con mucha frecuencia (30%) hay otras anomalas fetales asociadas. Una vez revisado esto podemos evaluar la longitud aproximada del cordn, ver cualitativamente la longitud de los trayectos observados y su movilidad. Podemos ver tambin si existen circulares de cordn alrededor del cuello fetal y si estas son laxas o apretadas. El estudio con carcter pronstico ms importante que podemos hacer en el CU es el Estudio Doppler o el estudio de flujo sanguneo a travs del cordn. Mediante el estudio Doppler podemos evaluar de manera indirecta la oxigenacin del beb y las condiciones de su medio interno (acidez sangunea) para separar bebs sanos de aquellos bebs comprometidos por enfermedades fetales o enfermedades maternas que afectan al feto (Ej. Preeclampsia). Recientemente el cordn ha recibido mucha atencin desde el punto de vista curativo: existen compaas Americanas y algunas latinoamericanas que recolectan su sangre (Bancos de Sangre de Cordn) al momento del nacimiento para obtener clulas fetales Pluripotenciales que permitiran obtener sistemas celulares 100% compatibles para el tratamiento de ciertas enfermedades Malignas y Transplantes de Medula sea en el desafortunado evento de que el beb, el nio o el adulto sufran enfermedades malignas como Leucemia o Linfomas. Este es un futuro muy promisorio y una garanta para el futuro de la vida de un beb. En pocas palabras evitara el va-crucis que se requiere para obtener un donante de clulas compatible con el paciente afectado.

Quizs en un futuro se podran obtener rganos completos (riones, hgado) para un transplante 100% compatible mediante el uso de tcnicas de Ingeniera Gentica. Recientemente, se ha descubierto que la sangre del cordn umbilical es una fuente fcilmente disponible de clulas madre que se pueden utilizar para el trasplante de mdula destruida al tratar leucemia. En ciertos casos el cordn umbilical se dona a hospitales pblicos. En otros casos procede de hermanos seleccionados a partir dediagnstico gentico preimplantacional Posteriormente, se lo utiliza para realizar trasplantes de clulas madre adultas obtenidas de la sangre del cordn umbilical, una alternativa ms eficaz al tradicional trasplante de mdula sea, ya que disminuye la probabilidad de rechazo y mejora y acelera el resultado teraputico. La anomala ms frecuente del cordn umbilical es la presencia de slo dos vasos,[ una arteria y una vena, denominada arteria umbilical nica (AUU)

Que ocurre al cortar el CU: Al nacer el beb y cortar su cordn umbilical el Recin Nacido se convierte en un ser independiente, tendr que comenzar a respirar, alimentarse y cumplir funciones metablicas por si solo. Se convierte en un ser indefenso que requiere de todos los cuidados y atenciones externas de su madre para poder sobrevivir durante sus primeros meses y aos

Amnios y lquido amnitico

Es una membrana compuesta por somatopleura, que rodea al embrin, el cual queda suspendido en el lquido amnitico que lo protege evitando la desecacin, y adems le proporciona equilibrio osmtico y temperatura constante. El amnios permite los movimientos fetales, ofrece proteccin contra eventuales golpes, ya que flota en el lquido, y permite que las sustancias de desecho ingresen a la circulacin materna para su excrecin

Puede formarse por plegamiento, cuando dos hojas convergen y se unen en la regin medial, o por cavitacin, cuando se vaca una masa slida de clulas para formarlo.

A medida que crece el blastocito aparece un espacio en el embrioblasto que constituye el primordio de la cavidad amnitica. Poco despus se separan del epiblasto las clulas de esta cavidad los amnioblastos Al mismo tiempo se define el disco embrionario bilaminar compuesto de epiblasto e hipoblasto. El saco amnitico es la cubierta de dos membranas que cubre al embrin y que se forma entre el octavo y noveno da de la fecundacin. La membrana interna llamada amnios contiene el lquido amnitico y el feto en su interior. La membrana exterior, llamado corion, contiene el amnios y es parte de la placenta. El amnios envuelve el pediculo de fijacion y el saco vitelino formando el Cordn Umbilical Primitivo.

Lagman Lquido amnitico La cavidad amnitica est ocupada por un lquido acuoso y cristalino producido en parte por las clulas amniticas, pero al principio se origina a partir de la sangre materna. La cantidad de lquido aumenta desde aproximadamente 30 mL a las 10 semanas de gestacin hasta 350 mL a las 20 semanas, y de 800 a 1.000mL a las 37 semanas. En los primeros meses de la gestacin, el embrin, sujeto por el cordn umbilical, flota en este lquido, que le sirve como almohadilla de proteccin.El volumen dellquido amnitico es reemplazado cada tres horas. A partir del quinto mes el feto traga lquido amnitico y se estima que ingiere unos 400 mL por da, aproximadamente el 50% del volumen total. Tambin en el quinto mes de la gestacin se aade orina fetal diariamente allquido amnitico; esta orina es, en su mayor parte, agua, puesto que la placenta acta como mecanismo de intercambio de los desechos metablicos. Durante el perodo de parto, la membrana amniocorinica forma una cua hidrosttica que ayuda a dilatar el canal cervical.

Durante el embarazo, dicho lquido amnitico aumenta en volumen a medida que el feto crece. Este volumen alcanza su punto mximo aproximadamente en la semana 34 degestacin, cuando llega a un promedio de 800 ml. Aproximadamente 600 ml de lquido amnitico rodean al beb a trmino (a la semana 40 de la gestacin). El beb hace circular constantemente este lquido al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo a travs de la "exhalacin" y la miccin.

Semana de Gestacin 5 10 16 20 22 30 40

Volumen de LA 5 10 ml 30 ml 170 180 ml 350 ml 400 550 ml 650 ml 700 800 ml

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO Son numerosas las funciones que se le reconocen al lquido amnitico (LA).a) Un medio en el que el feto se mueve libremente.b) Es proteccin fetal para las agresiones externas.c) Mantiene una temperatura fetal uniforme.d) Proteccin fetal a las agresiones por contracciones.e) Constituye un ambiente ptimo para el crecimiento y desarrollo fetal.f) Es un medio til para valorar la salud y la madurez fetal.g) Es un medio til para administrar medicacin al feto.h) Es un elemento favorecedor de la dilatacin cervical.ORIGEN Y CIRCULACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Ya HIPOCRATES sostena que el LA provena del feto (orina).HARVEY (1961), sostena la participacin activa fetal en la renovacin del LA (deglucin).A los 12 das post-fecundacin, se forma una hendidura adyacente a la lmina embrionaria, que crece rpidamente. El amnios envolvente se fusiona, primero con el

tallo corporal y luego con el corion, formndose el saco amnitico, lleno de lquido incoloro.A las 9 semanas, la cavidad amnitica est totalmente formada, y el LA rodea al feto.El LA mantiene constante intercambio con las circulaciones materna y fetal.Hasta las 20 semanas, la participacin materna es fundamental en la formacin del LA, con algunas secesiones fetales, digestivas y respiratorias, y escasa participacin de la membrana amnitica. Existe, a esta edad gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y el plasma materno, que puede considerarse una dilisis materna.A partir de las 20 semanas, comienza la participacin fetal en la formacin del LA, cada vez ms relevante, fundamentalmente a travs de los riones y pulmones. El funcionamiento renal fetal comienza hacia las 14 semanas, pero muy poco importante.a) Participacin Del Rin Fetal: puesta de manifiesto por el incremento progresivo, en el LA, de la urea, creatinina, cido rico, y disminucin de la osmolaridad. El aporte renal al LA a las 18 semanas gestacionales, es de unos 7 ml /da; a las 25 semanas, de unos 60 ml /da; al trmino, de unos 600 ml /da. Adems, aporta sustancias osmticamente activas. Al trmino, la orina fetal es isotnica respecto al plasma materno. El rin fetal es capaz de modificar la composicin de la orina en respuesta a estmulos como: cambios en el volumen circulatorio, stress fetal, actividades hormonales (vasopresina, aldosterona).b) Participacin Respiratoria Fetal: se la puede inferir porque el polihidramnios se relaciona con atresia trqueoesofgica, y la concentracin del surfactante pulmonar aumenta al trmino del embarazo. La contribucin respiratoria al LA, no se equipara a otros rganos.c) Participacin Digestiva Fetal: evidenciada por la relacin del polihidramnios con las atresias del tubo digestivo (esfago, duodeno, yeyuno). Habra un mecanismo regulador del intestino, en la depuracin del LA y en la reabsorcin del Na y del agua. La depuracin aumenta con la edad gestacional, siendo de unos 7 ml /da a las 16 semanas, y de unos 500 ml /da al trmino. No se conocen los mecanismos reguladores de la deglucin fetal.d) Participacin De La Placenta Y Membranas Ovulares: la transferencia de sustancias a travs de las membranas ovulares, se realiza por dos mecanismos: d.1) Flujo No Difusional: por los canales intercelulares.d.2) Flujo Difusional: mecanismo regulado por gradientes osmticos e hidrostticos.La difusin de una sustancia, depende de su peso molecular y su solubilidad en los lpidos de membrana. A las 20 semanas gestacionales, las fuerzas osmticas e hidrostticas, favorecen el paso de agua y solutos desde el compartimento materno hacia el LA. Luego este gradiente se invierte. Al trmino del embarazo, las diferencias de fuerzas osmticas entre la amnitica y la materna, permiten el paso de 4 veces ms agua hacia el compartimiento materno, que a las 20 semanas.e) Participacin De La Vascularizacin Materna: es diferente, segn se trate de: e.1) Corion Calvo: tiene escasa vascularizacin, con mnimos intercambios de membranas.e.2) Placenta: donde el corion y amnios se encuentran en estrecho contacto con la circulacin materna, con importantes intercambios de membranas. Este mecanismo estara regulado por la prolactina decidual.f) Otros Sitios De Intercambios: se han descripto que pueden ser: f.1) La Piel Fetal: es permeable al agua y electrolitos, al comienzo del embarazo, impermeabilizndose a partir de las 20 semanas gestacionales, por queratinizacin.-

f.2) El Cordn Umbilical: controvertido como sitio de intercambios.COMPOSICION DEL LIQUIDO AMNIOTICO Y CARACTERES FISICOS Al trmino de la gestacin, la composicin y los caracteres fsicos del LA, se resumen de la siguiente manera: 1) Agua: entre el 98 al 99 %.2) Solutos: del 1 al 2 %, por partes iguales orgnicos e inorgnicos.3) Turbidez: aumenta con el tiempo de gestacin.4) Peso Especfico: en promedio 1,0078.5) Valor Crioscpico: de alrededor de 0,504 grados C.6) Presin Osmtica: de alrededor de 6,072 atmsferas a 0 grado C.7) Gases: pO 2 = 4 a 43 mm Hg y pCO 2 = 38 a 50 mm Hg.8) pH: desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en delante.9) Componentes Inorgnicos: no varan el Zn, Cu St, Mn, Fe.10) Componentes Orgnicos: a) Protenas: tienen concentracin 20 a 25 veces menor que en plasma materno, disminuyendo con la EG. La mayor parte es procedencia materna, pasando al LA por pinocitosis. Se dara una relacin inversa entre el peso fetal y la concentracin proteica en el LA, alcanzando unos 200 a 300 mg % al trmino del embarazo). Electroforticamente, son semejantes a las maternas, con 60 % de albminas y 40 % de globulinas, de las que un 6,8 % son alfa-1, 6,5 % son alfa-2, 16 % son beta, y 10,7 % son gamma. La alfa-feto-protena, originada en el hgado fetal, aumenta su concentracin en LA hasta las 14 semanas gestacionales, para luego disminuir, relacionndose su aumento patolgico con defectos de cierre del tubo neural (DCTN). El origen de los amniocidos en LA no est muy claro, transfirindose por transporte activo; su concentracin acompaa a la de las protenas, pudiendo identificarse, por electroforsis, celuloplasmina, transferrina, IgG, IgA, IgM, siendo las dos primeras, de origen materno, y la ltima aparece por infecciones intratero.b) Aminocidos: su concentracin en el LA es un 50 a75 % menor que en plasma materno; disminuyen con la EG. Algunos de ellos, permitiran detectar tempranamente, algunas anomalas del desarrollo fetal.c) Componentes Nitrogenados No Proteicos: urea, cido rico, creatinina; aumentan con la EG, especialmente por el aporte urinario fetal.d) Lpidos: su concentracin en LA vara con la EG. Los lpidos totales al trmino del embarazo, oscilan alrededor de 13,61 mg %; los lpidos polares, representan un 69,50 % de ese total; los fosfolpidos aumentan su concentracin con la EG, siendo su origen principalmente pulmonar (surfactante).e) Carbohidratos: estn presentes, en diferentes concentraciones, glucosa, sacarosa, arabinosa, fructuosa, lactosa. La concentracin de glucosa verdadera es menor que en plasma materno, alcanzando al trmino, 20 mg %.f) Vitaminas: las concentraciones de B-1 y C, son semejantes a las del plasma materno.g) Enzimas: de significacin y aplicacin clnica no aclarada. La oxitocinasa no placentaria (cistino-aminopeptidasa), presenta muy poca actividad al trmino de la gestacin. Tiene origen en el tubo digestivo fetal, aumentando su concentracin con el meconio en LA. La acetil-colinesterasa, est relacionada con DCTN. La fosfatasa alcalina, aumenta con la EG, y en forma patolgica en las pacientes pre-eclmpticas, a

una determinada EG. La amilasa, aumenta en forma brusca despus de las 36 semanas, por madurez fetal.h) Hormonas: los corticoides, andrgenos, progesterona y sus metabolitos, gonadotrofina corinica, lactgeno placentario, renina, prostaglandinas, oxitocina. Las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios. Los esteroides puede ser eliminados por la orina fetal.11) Citologa: las clulas del LA, proceden del amnios, mucosas y piel fetal. A las 14 semanas gestacionales, el LA es prcticamente celular. Entre las 14 y 32 semanas, se observa una escasa celularidad del LA, la que aumenta brscamente a partir de las 37 semanas. Existen clulas nucleadas y nucleadas; con citoplasma basfilo o acidfilo. La mayora de las clulas aparecen en la segunda mitad gestacional, provenientes de la piel fetal, clulas superficiales, intermedias y profundas. Con sulfato azul de NILO al 1 %, agregando gota a gota al LA, se pondr en evidencia el material lipdico de las clulas, con una coloracin naranja, y con la misma coloracin, los lpidos libres.lagman ORIENTACIN CLNICA Liquido amnitico El trmino hidramnios o polihidramnios se usa para describir el exceso de lquido amnitico (1.500 a 2.000 mL), que con frecuencia acompaa a los embarazos mltiples (mellizos o trillizos), anomalas congnitas o a la diabetes gestacional. Mientras queoligohidramnios se refiere a la reduccin de volumen (menos de 400 mL). puede acompaar a embarazos postrmino, ruptura de membranas, disfuncin placentaria Ambas condiciones se asocian con aumento de la incidencia de defectos congnitos. Las principales causas de hidramnios son idiopticas (35%), 'diabetes materna (25%) y anomalas congnitas que comprenden trastornos del sistema nervioso central (11.ej., anencefalia) y defectos gastrointestinales (atresias, p. ej., esofgicas) que impiden la actividad normal del mecanismo de deglucin del lquido. El oligohidramnios es poco frecuente y puede ser consecuencia de agenesia renal. En el 10% de los embarazos, aproximadamente, se produce la rotura prematura del amnios,Jo que representa la causa ms comn de parto pretrmino. Adems, el pie zambo y la hipoplasia pulmonar pueden ser causados por oligohidramnios como consecuencia de la rotura del amnios. En general se desconocen las causas de esta rotura aunque en algunos casos pueden ser traumticas El trastorno en el que se presenta una cantidad excesiva de lquido amnitico se denomina polihidramnios o hidramnios, que con frecuencia acompaa a los embarazos mltiples (mellizos o trillizos), anomalas congnitas o a la diabetes gestacional. El trastorno en la que hay una disminucin de cantidad de lquido amnitico se denomina oligohidramnios u oligoamnios, y puede acompaar a embarazos postrmino, La extraccin de una muestra de lquido amnitico se denomina amniocentesis y puede proporcionar informacin con respecto al sexo, estado de salud y madurez del feto. El lquido amnitico es una fuente importante de clulas madre que se pueden utilizar para tratamientos mdicos de ltima generacin.

ESTUDIOS EN LIQUIDO AMNIOTICO El LA puede aportar datos sobre la madurez y la condicin (salud) fetal.Tales valoraciones pueden realizarse por amniocentesis, amnioscopa o ecografa.1) Amniocentesis: puncin de la cavidad amnitica para obtencin de LA. No est exenta de riesgos. Debe ser realizada con tcnica quirrgica. De preferencia, realizarla bajo control ecogrfico. Para decidir el "sitio de puncin", conocer previamente la localizacin placentaria.Los sitios de puncin pueden ser: 1-a) Mitad de lnea umblico-pbica: especial para embarazos menores de 28 semanas gestacionales.1-b)- Pequeas partes fetales: lago amnitico entre abdomen y miembros, especial para embarazos mayores de 28 semanas.1-c)- Nuca fetal: cuando la presentacin est fija o insinuada, especial para embarazos mayores de 35 semanas gestacionales.1-d)- Suprapbica: con presentaciones mviles y vejiga vaca.1-e)- Transvaginal: en casos de piodermitis, embarazos menores de 20 semanas gestacionales.En cuanto al aspecto fsico del LA obtenido, puede ser: cristalino (inmadurez fetal); con vrmix y lanugo (madurez fetal); amarillo (bilirrubina aumentada); meconial (hipoxia fetal); sanguinolento (muerte fetal).Entre la indicaciones de la amniocentsis se cuentan: riesgos de cromosomopatas fetales; riesgos de trastornos metablicos hereditarios; alfa-feto-protena materna elevada; evaluaciones de la salud fetal y de su madurez.-

Entre las complicaciones de la amniocentesis, poco frecuentes, se describen: a) Complicaciones maternas: como puncin vesical; hematomas de la pared abdominal y /o uterina; infecciones de la pared abdominal y /o cavidad amnitica; irritabilidad uterina (hiperdinamia); parto prematuro.b) Complicaciones Ovulares: hematomas de la placenta y /o del cordn umbilical; desprendimiento prematuro de la placenta; microtransfusiones; RPM.c) Complicaciones fetales: hematomas; zonas de necrosis; neumotrax; lesiones en cuello o axila; bito fetal (muy raro).Entre los inconvenientes de la amniocentesis, se pueden mencionar: a) Puncin negativa: ocurre en menos del 5 % de las punciones. En estas situaciones, hacer rotar la aguja 90 a 180 Gdos. continuando la aspiracin.b) Contaminacin: del material obtenido, con sangre o meconio.2)- Amnioscopa: es la observacin del LA a travs del polo ovular inferior intacto, contrastando con el polo ceflico. Es til en las ltimas semanas gestacionales. Es de tcnica sencilla, indolora, de bajo riesgo, repetible y de forma ambulatoria.En cuanto a la tcnica, deber identificarse previamente las caractersticas del cuello uterino, el que es permeable en el 80 % de los embarazos al trmino. La presentacin no debe estar muy alta. Se observa la caracterstica del LA; su cantidad (la ausencia de LA es compatible con embarazo prolongado).-

Entre las indicaciones, luego de las 36 semanas gestacionales, se mencionan: embarazo postrmino; diabetes; RCIU; HTA ; colestsis intraheptica; RPM.Como contraindicaciones, figuran: metrorrgicas del 3er. trimestre; amenaza de parto prematuro; presentaciones no ceflicas; condiciones inadecuadas del cuello uterino, lo que ocurre en un 15 % de las primigestas.Entre las complicaciones, aunque poco frecuentes se mencionan: parto prematuro; RPM; infecciones ovulares; metrorragias.3)- Ecografa: para valorar el volumen de LA. Una forma es medir un bolsillo de LA en uno o dos dimetros. La otra forma, es medir los dimetros verticales de un bolsillo en cada uno de los cuatro cuadrantes uterinos, y sumarlos, obteniendo as el ndice de LA. Si la sumatoria se encuentra entre 10 y 20 cm, se estara ante un volumen normal de LA. Valores entre 5 y 10 cm, estara a favor de un oligohidramnios moderado. Con valores inferiores a los 5 cm, se estara ante un oligohidramnios severo. Valores entre 20 y 25 cm, estaran a favor de un polihidramnios moderado y con valores de 25 cm o ms, se considera polihidramnios. La imagen ecogrfica puede semejarse a un nevisca, en los bolsillo de LA, lo que estara a favor de madurez fetal, incluso de feto a trmino o postrmino. Esta misma imagen puede corresponder a LA meconial en grumos espesos (estructuras de mayor refringencia ultrasnica). Una brusca y severa disminucin del volumen de LA, apoyara la sospecha de amniorrexis.