FORMAT PENDATAAN ALAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI POSYANDU

Desa : Kertajaya
Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021
Alat Pemantau Pertumbuhan
Alat ukur Alat ukur Timbangan Alat ukur Alat pemantau
No Desa Nama Posyandu
panjang bayi tinggi badan Dacin berat badan dewasa perkembengan
(ada/tidak) (ada/tidak) (ada/tidak) (ada/tidak) ada/tidak
1 KERTAJAYA CEMPAKA TIDAK TIDAK ADA ADA TIDAK
EDELWIS TIDAK TIDAK ADA ADA TIDAK
LILI TIDAK TIDAK ADA ADA TIDAK
PALEM TIDAK TIDAK ADA ADA TIDAK
SERUNI TIDAK TIDAK ADA ADA TIDAK

Pandeglang, 15 Desember 2021

 FORMAT JADWAL KEGIATAN RUTIN POSYANDU

Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

*Berilah tanda (Ö) pada kolom berikut sesuai dengan jadwal buka posyandu
Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
No Nama Desa Nama Posyandu
Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka Buka
Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup Tutup
(Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka) (Layanan) (Hari buka)
1 KERTAJAYA CEMPAKA Senin 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Selasa 08.00 12.00 Jumat 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Rabu 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Sabtu
1/11/2021 2/11/2021 3/11/2021 4/12/2021 5/11/2021 6/11/2021 7/12/2021 8/11/2021 9/11/2021 10/11/2021 11/11/2021 12/11/2021
EDELWOS Rabu 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Selasa 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Selasa 08.00 12.00 Jumat 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Rabu 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Senin
1/13/2021 2/13/2021 3/13/2021 4/13/2021 5/13/2021 6/12/2021 7/13/2021 8/13/2021 9/13/2021 10/13/2021 11/13/2021 12/13/2021
LILI Sabtu 08.00 12.00 Selasa 08.00 12.00 Selasa 08.00 12.00 Jumat 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Selasa 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Rabu 08.00 12.00 Jumat 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Rabu
1/16/2021 2/16/2021 3/16/2021 4/16/2021 5/15/2021 6/15/2021 7/15/2021 8/16/2021 9/15/2021 10/15/2021 11/15/2021 12/15/2021
PALEM Senin 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Selasa 08.00 12.00 Jumat 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Rabu 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Sabtu
1/18/2021 2/18/2021 3/18/2021 4/17/2021 5/18/2021 6/18/2021 7/17/2021 8/18/2021 9/18/2021 10/18/2021 11/18/2021 12/18/2021
SERUNI Selasa 08.00 12.00 Jumat 08.00 12.00 Jumat 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Rabu 08.00 12.00 Sabtu 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Kamis 08.00 12.00 Senin 08.00 12.00 Selasa 08.00 12.00 Jumat 08.00 12.00 Senin
1/19/2021 2/19/2021 3/19/2021 4/19/2021 5/19/2021 6/19/2021 7/19/2021 8/19/2021 9/20/2021 10/19/2021 11/19/2021 12/20/2021
Desember
Buka
Tutup
(Layanan)
08.00 12.00

08.00 12.00

08.00 12.00

08.00 12.00

08.00 12.00
 FORMAT CAKUPAN SASARAN PELAYANAN POSYANDU

Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
No Nama Desa Nama Posyandu
KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB KIA Gizi Imunisasi KB
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
1 KERTAJAYA CEMPAKA 50 43 4 4 45 45 6 1 27 47 12 3 50 49 7 3 40 42 2 5 40 65 6 1 33 73 3 3 40 62 4 4 60 64 4 6 50 55 2 3 50 62 3 4 60 42 4 3
EDELWIS 50 85 7 5 33 84 9 4 41 82 9 4 33 99 8 3 26 97 4 3 26 100 7 3 25 100 3 4 25 100 6 3 41 100 12 5 30 100 4 2 50 100 2 3 33 97 6 2
LILI 45 55 10 3 23 58 12 3 50 60 15 2 45 65 5 4 22 68 3 5 22 83 11 5 22 82 2 2 37 84 2 6 50 87 5 1 33 82 3 4 33 86 2 1 33 68 2 2
PALEM 50 60 8 3 40 62 7 4 25 64 11 4 33 66 4 4 50 74 2 4 50 86 5 4 50 88 2 1 33 87 2 4 57 91 5 2 37 100 4 2 25 99 2 2 50 74 5 4
SERUNI 40 70 12 2 33 73 8 3 33 78 6 3 40 85 6 3 20 89 4 1 20 100 4 1 33 100 2 1 33 100 3 5 60 100 2 3 38 100 2 2 23 100 4 1 20 89 2 3
Jumlah

Pandeglang, 15 Desember 2021

 FORMAT PENDATAAN KADER POSYANDU

Puskesmas :Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

(*) Masukkan nomor SK jika diketahui

No Nama Desa Nama Posyandu Jumlah Kader Status SK
1 KERTAJAYA CEMPAKA 5 SK Kepala Desa
EDELWIS 5 SK Kepala Desa
LILI 5 SK Kepala Desa
PALEM 5 SK Kepala Desa
SERUNI 5 SK Kepala Desa

Pandeglang, 15 Desember 2021

U

(*) Nomor SK
821/06/DS.2002/2022
821/06/DS.2002/2022
821/06/DS.2002/2022
821/06/DS.2002/2022
821/06/DS.2002/2022

g, 15 Desember 2021
 KEGIATAN PENGEMBANGAN POSYANDU

Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

Berilah tanda (Ö) pada kolom dibawah ini

Kesehatan Kesehatan Kesehatan Pengendalian
Reproduksi Usia Lanjut TOGA Penyakit dan
No Nama Desa Nama Posyandu
Remaja Kerja Usia Penyehatan Lingkungan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1 KERTAJAYA CEMPAKA √
EDELWIS √
LILI √
PALEM √
SERUNI √
DU

Pengendalian Bina POS UKK/

Penyakit dan Keluarga Kesehatan Posbindu
Penyehatan Lingkungan Balita Kerja
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

Pandeglang, 15 Desember 2021

 DATA DUKUNG POSYANDU
Puskesmas : Sumur
Kecamatan : Sumur
Tahun : 2021

Jumlah
No Nama Desa Nama Posyandu Kode Posyandu Alamat RT/RW PJ Umum PJ Operasional Ketua Pelaksana Sekretaris
Kader Petugas KB Petugas Medis Bidan Desa
1 KERTAJAYA CEMPAKA KP. CIBAYONI 02/02 Bidan Bidan Bidan Kader 5 1 2
EDELWIS KP. MASJID 02/04 Bidan Bidan Bidan Kader 5 4 2
LILI KP. KOPI 02/01 Bidan Bidan Bidan Kader 5 0 2
PALEM KP. DAYEUH 01/03 Bidan Bidan Bidan Kader 5 4 2
SERUNI KP. DAPLANGU 04/05 Bidan Bidan Bidan Kader 2 0 2

Pandeglang, 15 Desember
 PELATIHAN ORIENTASI NAKES / KADER

Kecamatan : Sumur
Puskesmas : Sumur
Tahun : 2021

No Indikator Bidan
1 Jumlah petugas tenaga kesehatan yang dilatih / diorientasi KAP
2 Jumlah petugas tenaga kesehatan yang telah di latih / diorientasi KAP

No Indikator Jumlah
1 Jumlah sasaran kader yang akan dilatih/diorientasi KAP
2 Jumlah sasaran kader yang telah dilatih/diorietasi KAP
IENTASI NAKES / KADER

Perawat Nutrision/Gizi Tenaga Promkes Sanitarian/Kesling Lainnya Jumlah

 KEGIATAN IMPLEMENTASI KAP OLEH PETUGAS KESEHATAN
(BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES, SANITARIAN)

Kecamatan : Sumur
Puskesmas : Sumur
Tahun : 2021

(*)Berilah tanda ceklis (Ö) pada kolom berikut sesuai dengan kegiatan yang telah dilakukan
No Indikator YA TIDAK
1 Langkah 4 posyandu √
2 STBM/pemicuan √
3 Kelas ibu hamil √
4 PLA malaria √
5 Konseling √
6 Kunjungan rumah √
7 penyuluhan kelompok √

*Keterangan :
1. Langkah 4 posyandu, YA - jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluha
2. STBM/ pemicuan , YA - jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan STB
3. Kelas ibu hamil, YA – jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes pada kelas ibu hamil di tingkat desa minimal 1 kali dalam
4. PLA malaria, YA – jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan pengendalian mala
5. Konseling, YA – jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan konseling minimal 4 k
6. Kunjungan rumah, YA – jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada kegiatan kunjungan ru
7. Penyuluhan kelompok, YA - jika desa telah melaksanakan KAP oleh nakes kepada kelompok sasaran pada saat penyuluhan k
asaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
an pada kegiatan pemicuan STBM di minimal 1 kali dalam 1 tahun
ngkat desa minimal 1 kali dalam setahun
da kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partisipasi masyarakat minimal 1 kali dalam setahun
a kegiatan konseling minimal 4 kali dalam setahun di desa
ran pada kegiatan kunjungan rumah untuk memberi informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 kali dalam setahu
sasaran pada saat penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 kali dalam setahun, misalnya di forum-forum kesehatan
ng minimal 1 kali dalam setahun
m-forum kesehatan