SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. KTP:

Alamat :

Dengan ini menyatakan

Bahwa, pada tanggal ………….. saya telah meminjam uang kepada saudara...............sebesar Rp.
10.000.000 (sepuluh juta rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka
waktu 60 (enam puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal ………….. .

Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut saya belum dapat mengembalikan pinjaman saya
kepada saudara …………..

Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara...............agar diberi perpanjangan waktu
untuk melunasi pinjaman hutang saya untuk 60 (enam puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada ………….. .

Bahwa, jika saya tidak dapat melunasi pinjaman tersebut sebagaimana tertera pada surat pernyataan,
sesuai dengan tanggal perpanjangan waktu untuk pelunasan hutang, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan pinjaman tersebut secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan, secara sadar, tanpa adanya paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun.

………….. , ……………..

Ttd dan materai