---[NAMA PENYEDIA]---
---[alamat penyedia]---
yang dalam hal ini diwakili oleh ---[NAMA WAKIL SAH PENYEDIA]---, selanjutnya disebut
sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Rincian Barang
Tanggal
Harga
Nama Produk Kuantitas Mata Uang Harga Satuan Pengiriman Total Harga
Kirim
Produk
Untuk dan atas nama ---[nama opd]--- Untuk dan atas nama Penyedia/ Kemitraan
Pejabat Penandatangan/ Pengesahan (KSO)
Tanda Bukti Perjanjian, ---[NAMA PENYEDIA]---