TATA CARA PELAKSANAAN PENDATAAN EVALUASI KEBERFUNGSIAN IBM SANITASI TAHUN PEMBANGUNAN 2022

1. Surveyor mengisi form Identifikasi (Form 1) sesuai jenis kegiatan pada semua lokasi pendataan
2. Untuk lokasi berfungsi, Surveyor melanjutkan pendataan dengan mengisi form Evaluasi Sarana Berfungsi (Form 2)
3. Untuk lokasi tidak berfungsi, Surveyor melanjutkan pendataan dengan mengisi form Evaluasi Sarana Tidak Berfungsi (Form 3)
4. Surveyor menginput data dari lokasi berfungsi ( Form 1 + Form 2) dan data dari lokasi tidak berfungsi (Form 1 + Form 3) ke aplikasi Google Form
5. Jumlah lokasi berfungsi yang harus diinput pada Google Form sesuai alokasi sampel lokasi berfungsi pada Tabel 1
6. Setiap lokasi yang tidak berfungsi, harus diinput pada Google Form.
7. Pemilihan lokasi yang akan disampling, diserahkan pada kebijakan BPPW
8.
9. Batas waktuForm
Link Google penginputan
: data ke Google Form, paling lambat tanggal 30 September 2023
https://linktr.ee/bantekibmsanitasi2023

Daftar Form
SPALD-T SPALD-S TPS 3R LPK
Form 1A Form 1B Form 1C Form 1D
Form 2A Form 2B Form 2C Form 2D
Form 3A Form 3B Form 3C Form 3D

Tabel 1. Sebaran Data dan Jumlah Sampel Lokasi Keberfungsian IBM Sanitasi Tahun 2022

Lokasi IBM 2022 Alokasi Sampel Lokasi Berfungsi Lokasi

Provinsi Tidak
SPALD-T SPALD-S TPS 3R LPK Total SPALD-T SPALD-S TPS 3R LPK Total Berfungsi *
Aceh 6 91 4 133 234 1 8 1 11 21
Sumatera Utara 3 61 0 53 117 1 5 0 5 11
Sumatera Barat 0 9 0 6 15 0 1 0 1 2
Riau 4 23 0 34 61 1 2 0 3 6
Jambi 1 40 0 40 81 1 3 0 4 8
Sumatera Selatan 5 22 0 67 94 1 2 0 6 9
Bengkulu 3 10 0 18 31 1 1 0 1 3
Lampung 1 15 0 23 39 1 1 0 2 4
Kep. Bangka Belitung 0 10 0 7 17 0 1 0 1 2
Kepulauan Riau 0 0 0 6 6 0 0 0 1 1
Kalimantan Barat 7 70 6 73 156 1 6 1 6 14
Kalimantan Tengah 0 0 4 10 14 0 0 1 1 2
Kalimantan Selatan 3 10 8 25 46 1 1 1 1 4
Kalimantan Timur 2 20 0 8 30 1 1 0 1 3
Kalimantan Utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DKI Jakarta 0 0 0 6 6 0 0 0 1 1
Jawa Barat 62 64 32 162 320 6 6 3 13 28
Jawa Tengah 14 195 14 162 385 2 16 1 13 32
DI Yogyakarta 3 0 2 20 25 1 0 1 1 3
Jawa Timur 11 147 12 215 385 1 12 1 19 33
Banten 2 19 0 77 98 1 2 0 6 9
Bali 4 8 16 21 49 1 1 1 2 5
Nusa Tenggara Barat 3 23 0 44 70 1 2 0 3 6
Nusa Tenggara Timur 0 10 0 6 16 0 1 0 1 2
Sulawesi Utara 2 14 0 10 26 1 1 0 1 3
Sulawesi Tengah 0 0 0 17 17 0 0 0 2 2
Sulawesi Selatan 8 93 2 51 154 1 7 1 4 13
Sulawesi Tenggara 2 30 2 30 64 1 2 1 2 6
Gorontalo 0 10 2 2 14 0 1 1 1 3
Sulawesi Barat 4 0 2 16 22 1 0 1 1 3
Maluku 3 0 0 5 8 1 0 0 1 2
Maluku Utara 0 10 0 10 20 0 1 0 1 2
Papua Barat 0 0 0 12 12 0 0 0 1 1
Papua 2 10 0 12 24 1 1 0 1 3
Jumlah 155 1014 106 1381 2656 29 85 15 118 247
FORM 1A: FORM SURVEI IDENTIFIKASI KEBERFUNGSIAN SANIMAS SPALD-T TAHUN PEMBANGUNAN 2022

I. DATA SURVEYOR (KI KEBERFUNGSIAN)

1 Nama Lengkap

2 BPPW Provinsi

3 Jabatan

4 No. Telepon

II. DATA NARA SUMBER SANIMAS SPALD-T

1. Data Narasumber Pemda/Pemdes

- Nama Narasumber

- Jabatan

- No. Telepon Narasumber

- Tgl Wawancara

2. Data Narasumber KPP/KMP

- Nama Narasumber

- Jabatan dalam KPP/KMP

- No. Telepon Narasumber

- Tgl Wawancara

1A. Identifikasi SPALD-T Page 2

III. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KEBERFUNGSIAN SPALD-T
No Komponen Data Isian Data Satuan

A. DATA UMUM

Nama Sanimas SPALD-T:

Lokasi
1
Nama : Desa, Dusun, Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota
2 Pagu Rupiah

3 Biaya Fisik Rupiah

4 Biaya Upah Rupiah

5 Tahun Pembangunan

6 HOK Orang Hari

7 Nama KMP (Kelompok Masyarakat Penyelenggara)

8 Ketua KMP

9 No. Telpon Ketua KMP

10 Jumlah Anggota KMP Orang

11 Koordinat X

12 Koordinat Y

13 Luas Lahan m2

14 Status Lahan Hibah/ Aset/ swasta

Pemda Lampiran
Jika lahan hibah, kepada siapa dihibahkannya lahan tersebut? Dokumen/Surat
15 Pemdes
Lampirkan Surat Hibah (Jika ada) Keterangan Hibah (Jika
Lainnya, sebutkan Ada)

16 Keberfungsian Berfungsi / Tidak Berfungsi

1A. Identifikasi SPALD-T Page 3

 No Komponen Data Isian Data Satuan

17 Kualitas Keberfungsian Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/ Tidak Berfungsi

Lingkup Wilayah Pelayanan
18
Nama Lokasi (Desa/RT/RW) yang dilayani
19 Jumlah Penduduk Terlayani KK

20 Sistem Sanimas Perpipaan/ Kombinasi Perpipaan+MCK

B. PRASARANA

21 Luas Bangunan m2

22 Konstruksi Bangunan Beton/Kayu/Besi/Baja/Batubata/lainnya

23 Kondisi bangunan Baik/ Rusak Ringan/ Rusak Berat

24 Material Perpipaan yang digunakan PVC/HDPE/Lainnya, sebutkan

Petunjuk menjawab pertanyaan No.25 sd No. 31

Baik : keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi baik
Rusak Sebagian : sebagian dari keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi rusak
Rusak Semua : keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi rusak

25 Kondisi Jaringan Perpipaan Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

26 Kondisi Bak kontrol Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

27 Kondisi Grease Trap Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

28 Kondisi IPALD Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

29 Kondisi Bilik Kakus Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

30 Kondisi Bilik Kamar Mandi Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

31 Kondisi Tempat Cuci Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

33 Jalan Tanah/aspal/pasir/cor beton/paving blok

34 Listrik VA

35 Air Bersih Perpipaan/Non Perpipaan

1A. Identifikasi SPALD-T Page 4

 No Komponen Data Isian Data Satuan

C. KELEMBAGAAN

36 Tingkat Kompetensi Pengelola Kompeten / Kurang Kompeten

1A. Identifikasi SPALD-T Page 5

 No Komponen Data Isian Data Satuan

37 Ketersediaan operator dan tenaga kerja Cukup / Kurang

38 Pengurus KPP/KMP merangkap sebagai operator Ya / Tidak

39 Pengurus KPP/KMP mendapatkan honor bulanan Ada dan rutin / Ada tetapi tidak rutin / Tidak ada
Pendampingan atau pelatihan yang dibutuhkan untuk
40
meningkatkan pengelolaan Sanimas SPALD-T
D. KEUANGAN

41 Dana KPP/KMP disimpan di Bank Ya / Tidak

42 Besaran iuran perbulan per KK (realisasi) Rp

43 Besaran iuran perbulan per KK (rencana RKM) Rp

E. PARTISIPASI

44 Jumlah pelanggan saat ini SR

45 Jumlah pelanggan rencana (RKM) SR

Subsidi Biaya Operasional

Pelatihan

46 Bentuk partisipasi pemerintah daerah (Dapat dipilih lebih dari satu) Bantuan Prasarana Sarana

Lainnya, sebutkan

Tidak ada

Subsidi Biaya Operasional

Pelatihan
Bentuk partisipasi pemerintah desa
47 Bantuan Prasarana Sarana
(Dapat dipilih lebih dari satu)
Lainnya, sebutkan

Tidak ada

1A. Identifikasi SPALD-T Page 6

 No Komponen Data Isian Data Satuan

Subsidi Biaya Operasional

Pelatihan
Bentuk partisipasi swasta/BUMN/BUMD/Bumdes
48 Bantuan Prasarana Sarana
(Dapat dipilih lebih dari satu)
Lainnya, sebutkan

Tidak ada

F. KETERSEDIAAN SARANA IPLT

49 Ketersediaan IPLT di Kota/Kabupaten Sudah ada / Belum ada

G. SERAH TERIMA

50 Serah terima pekerjaan Sudah / Belum / Dalam Proses

Jika sedang dalam proses serah terima, jelaskan sudah sejauh

51
mana prosesnya

52 Serah terima barang/ sarana infrastruktur Sudah / Belum / Dalam Proses

Jika sedang dalam proses serah terima, jelaskan sudah sejauh

53
mana prosesnya

CATATAN

PERMASALAHAN

1A. Identifikasi SPALD-T Page 7

No Komponen Data Isian Data Satuan

1A. Identifikasi SPALD-T Page 8

 No Komponen Data Isian Data Satuan

DOKUMENTASI

Sertakan foto bangunan IPALD, kompartemen IPALD, perpipaan, bak kontrol, grease trap dan/atau MCK dan sarana pendukung lainnya

1A. Identifikasi SPALD-T Page 9

FORM 2A: FORM SURVEI EVALUASI KEBERFUNGSIAN SANIMAS SPALD-T TAHUN PEMBANGUNAN 2022

Nama Sanimas SPALD-T :

Nama KPP/KMP :
Lokasi :

Pilih salah satu dari masing-masing parameter

Aspek/Kriteria Indikator Parameter Ceklist Keterangan
No.
(1) (2) (3) (4) (5)

Ada Peraturan Daerah yang mengatur tentang pengelolaan Ipal secara

detail

Adanya Pengaturan di Ada Peraturan Daerah yang mengatur tentang Pengelolaan Ipal tetapi
Daerah Tentang SANIMAS tidak mengatur pelaksanaan SANIMAS secara detail

Belum ada Peraturan Daerah yang mengatur tentang pengelolaan Air

Limbah Domestik
1 Produk Pengaturan
Ada program pembangunan SANIMAS dalam RT/RW dan sudah
melakukan revisi SSK

Rencana Pengembangan Ada program pembangunan SANIMAS di dalam RT/RW akan tetapi
SANIMAS belum melakukan revisi SSK

Tidak ada program pembangunan SANIMAS di dalam RTRW

> 70 KK

Kapasitas Pelayanan
= 50 – 69 KK
SPALD-T

Teknis – SPALD-T skala < 50 KK

2 permukiman dengan sistem
perpipaan Kondisi sarana dan prasarana berfungsi dengan baik

Kondisi Sarana dan

Kondisi sarana dan prasarana berfungsi sebagian
Prasarana SPALD-T

2A. SPALD-T Berfungsi Page 10

 Teknis – SPALD-T skala
2 permukiman dengan sistem
perpipaan

Kondisi Sarana dan Pilih salah satu dari masing-masing parameter

Aspek/Kriteria PrasaranaIndikator
SPALD-T Parameter Ceklist Keterangan
No.
Kondisi sarana dan prasarana tidak berfungsi

4 bilik dengan > 25 KK

Kapasitas Pelayanan MCK 4 bilik dengan < 25 KK

> 4 bilik dengan < 25 KK

Teknis – MCK Kombinasi
SPALD-T
Kondisi sarana dan prasarana berfungsi dengan baik

Kondisi Sarana
Kondisi sarana dan prasarana berfungsi sebagian
MCK

Kondisi sarana dan prasarana tidak berfungsi

KPP Berbadan Hukum (Terdaftar di Menkumham)

Lembaga Pengelola KPP Memiliki Akte Notaris

KPP Berdasarkan SK Kepala Desa/Lurah

Struktur lengkap dan pengelola berfungsi aktif

Struktur Organisasi Struktur lengkap akan tetapi pengelola kurang aktif

Ada struktur akan tetapi organisasi tidak berjalan

Pengelola kompeten, operator dan tenaga kerja cukup

3 Kelembagaan Pengelola Sumber Daya Manusia Pengelola kompeten, operator dan tenaga kerja kurang

Pengelola kurang kompeten, operator dan tenaga kerja kurang

2A. SPALD-T Berfungsi Page 11

3 Kelembagaan Pengelola

Pilih salah satu dari masing-masing parameter

Aspek/Kriteria Indikator Parameter Ceklist Keterangan
No.
Dilakukan pencatatan operasional SANIMAS secara baik

Administrasi Pengelolaan Dilakukan pencatatan operasional SANIMAS tetapi kurang baik

Tidak dilakukan pencatatan operasional SANIMAS

Ada fasilitasi kelembagaan secara rutin dari Pemda (minimal 1

kali/bulan)

Fasilitasi Kelembagaan oleh

Pernah ada fasilitas dari Pemda (minimal 1 kali dalam 3-6 bulan)
Pemda

Tidak pernah ada fasilitas dari Pemda

Keuangan bulanan surplus

Kondisi Keuangan Keuangan bulanan cukup (balance)

Keuangan bulanan minus

Ada pencatatan lengkap disertai dengan bukti pendukung dan dana

KPP disimpan di bank

Ada pencatatan lengkap tetapi tidak disertai bukti pendukung dan dana
4 Keuangan KPP Pengelolaan Keuangan
KPP tidak disimpan di Bank

Tidak ada pencatatan

Masyarakat membayar Iuran dan nilainya

melebihi dengan hasil kesepakatan dalam RKM

Masyarakat membayar Iuran dan nilainya sesuai dengan hasil

Iuran dari Masyarakat
kesepakatan dalam RKM

Masyarakat membayar Iuran dan nilainya kurang dari hasil kesepakatan

dalam RKM

Dilakukan pembersihan secara rutin oleh masing-masing penerima

manfaat

Pemeliharaan

2A. SPALD-T Berfungsi Page 12

 Pilih salah satu dari masing-masing parameter
Aspek/Kriteria Indikator Parameter Ceklist Keterangan
No. Dilakukan pembersihan secara rutin hanya oleh petugas yang ditunjuk
Pemeliharaan
oleh KPP

5 Partisipasi

2A. SPALD-T Berfungsi Page 13

 Pemeliharaan Pilih salah satu dari masing-masing parameter
Aspek/Kriteria Indikator Parameter Ceklist Keterangan
No.
Tidak ada pembersihan secara rutin

Ada Penambahan nilai ekonomi di tingkat Masyarakat (penerima

manfaat)

Dampak Ekonomi Ada Penambahan Nilai ekonomi di Pengelola (KPP)

5 Partisipasi

Tidak Ada Penambahan nilai ekonomi

Penambahan SR ≥ 100%

Pengembangan Sambungan Penambahan SR 50% - 99%

Rumah (SR)

Penambahan SR sebesar < 50%

2A. SPALD-T Berfungsi Page 14

2A. SPALD-T Berfungsi Page 15
FORM 3A: FORM SURVEI EVALUASI KETIDAKBERFUNGSIAN SANIMAS S

I. DATA NARA SUMBER

1 Nama Lengkap
2 Jabatan
3 No. Telepon
4 Lokasi

II. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KETIDAKBERFUNGSIAN SPALD-T

No Komponen Data
A. KONDISI KETIDAKBERFUNGSIAN

1 Apakah sejak serah terima, sarana pernah berfungsi/difungsikan

2 Jika pernah berfungsi, sejak kapan sarana menjadi tidak berfungsi

Jika sarana pernah berfungsi, lanjutkan menjawab pertanyaan
poin B.
Jika sarana belum pernah berfungsi, lanjutkan menjawab
pertanyaan poin C.
B. SARANA YANG PERNAH BERFUNGSI
B.1 Permasalahan
Apakah terdapat masalah pada hal-hal di bawah ini. Jika terdapat
masalah, jelaskan

B.1.1 Aspek Teknis

3 Sambungan perpipaan
4 Kondisi bak kontrol
5 Kondisi grease trap
6 Kondisi bangunan MCK
7 Kondisi bangunan IPALD
8 Pengaliran air limbah dari rumah hingga IPALD
9 Proses pengolahan di IPALD
Kondisi lahan terbangun (misalnya pernah terkena banjir, longsor,
10
dsb)
11 Lainnya, sebutkan

B.1.2 Aspek Kelembagaan

12 Keaktifan pengurus
13 Ketersediaan tenaga kerja/operator
14 Kompetensi pengurus
15 Kompetensi tenaga kerja
16 Honor untuk pengurus
17 Lainnya, sebutkan

B.1.3 Aspek Keuangan

 18 Penarikan iuran
19 Pendanaan untuk operasional dan pemeliharaan
20 Bantuan operasional dari Pemda atau Pemdes
21 Lainnya, sebutkan

B.1.4 Aspek Peran Serta Masyarakat

22 Tingkat partisipasi masyarakat dalam membayar iuran
23 Tingkat partisipasi masyarakat dalam pemeliharaan sarana
24 Minat masyarakat menjadi pelanggan
25 Kebiasaan hidup BABS
26 Sengketa akibat keberadaan sarana
27 Lainnya, sebutkan

B.1.5 Pengaturan/Regulasi
28 Aturan terkait legalitas kelembagaan
29 Aturan terkait hubungan dengan pelanggan
30 Lainnya, sebutkan

B. 2 Upaya Memfungsikan Kembali

Jelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan untuk memfungsikan
31
atau memperbaiki kembali infrastruktur
32 Kendala dalam memfungsikan kembali infrastruktur
Sejauhmana keberminatan pengurus untuk kembali aktif sebagai
33
pengelola
C. SARANA YANG BELUM PERNAH BERFUNGSI
C.1 Permasalahan
34 Jelaskan masalah utama penyebab sarana belum pernah berfungsi

C.2 Upaya Memfungsikan

Jelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan untuk memfungsikan
35
infrastruktur
36 Kendala dalam memfungsikan infrastruktur
Sejauh mana keberminatan pengurus untuk kembali aktif sebagai
37
pengelola
IDAKBERFUNGSIAN SANIMAS SPALD-T TAHUN PEMBANGUNAN 2022

ERFUNGSIAN SPALD-T
Isian Data Satuan

a. Pernah
b. Tidak Pernah
bulan, tahun
AN 2022
FORM 1B: FORM SURVEI IDENTIFIKASI KEBERFUNGSIAN SANIMAS SPALD-S TAHUN PEMBANGUNAN 2022

I. DATA SURVEYOR (KI KEBERFUNGSIAN)

1 Nama Lengkap

2 BPPW Provinsi

3 Jabatan

4 No. Telepon

II. DATA NARA SUMBER SANIMAS SPALD-S

1. Lokasi
Nama : Desa, Dusun, Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota

2. Data Narasumber Pemda/Pemdes

- Nama Narasumber

- Jabatan

- No. Telepon Narasumber

- Tgl Wawancara

3. Data Narasumber KPP/KMP/Rumah Tangga

- Nama Narasumber

- Jabatan dalam KPP/KMP/Rumah Tangga

- No. Telepon Narasumber

- Tgl Wawancara

1B. Identifikasi SPALD-S Page 21

III. ISIAN FORM PENDATAAN KEBERFUNGSIAN SPALD-S
No Komponen Data Isian Data Satuan

A. DATA UMUM

Nama Sanimas SPALD-S:

Lokasi
Nama : Desa, Dusun, Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota

1 Pagu Rupiah

2 Biaya fisik Rupiah

3 Biaya upah Rupiah

4 Tahun pembangunan

5 Nama KMP (Kelompok Masyarakat Penyelenggara)

6 Ketua KMP

7 No. Telpon Ketua KMP

8 Jumlah anggota KMP Orang

9 Koordinat X

10 Koordinat Y

11 Luas Lahan m2

12 Status Lahan (Jawaban dapat lebih dari satu) Hibah

Aset Pemda

Milik PT

Milik Perorangan

Lainnya, sebutkan

1B. Identifikasi SPALD-S Page 22

 No Komponen Data Isian Data Satuan

Pemda
Lampiran
Jika lahan hibah, kepada siapa dihibahkannya lahan tersebut?
Dokumen/Surat
15 (jawaban boleh lebih dari satu) Pemdes
Keterangan
Lampirkan Surat Hibah (Jika ada)
Hibah (Jika Ada)
Lainnya, sebutkan

16 Keberfungsian Berfungsi / Tidak Berfungsi

17 Kualitas Keberfungsian Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/ Tidak Berfungsi

Lingkup Wilayah Pelayanan

18
Nama Lokasi (Desa/RT/RW) yang dilayani

19 Jumlah Penduduk Jiwa

20 Jumlah KK KK

21 BABS KK

22 Jumlah Stunting Jiwa

B. Data Kontrak & Pemanfaat

23 Tahun Evaluasi

24 Jumlah Rumah Dilayani (Kontrak/RKM) Rumah

25 Jumlah KK Dilayani (Kontrak/RKM) KK

26 Jumlah Rumah Dilayani Saat ini Rumah

27 Jumlah KK Terlayani Saat ini KK

28 Jumlah Bilik Unit

29 Tangki Septik Individual KK

30 Tangki Septik Komunal KK

C. Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana Sanitasi

1B. Identifikasi SPALD-S Page 23

 No Komponen Data Isian Data Satuan

Petunjuk menjawab pertanyaan No.31

100% : jika keseluruhan unit dimanfaatkan
75% : jika sebagian besar dari keseluruhan unit dimanfaatkan
50% : jika setengah dari keseluruhan unit dimanfaatkan
25% : jika sebagian kecil dari keseluruhan unit dimanfaatkan
0% : jika tidak ada unit yang dimanfaatkan

31 Jumlah keseluruhan Unit Dimanfaatkan 100%/ 75%/ 50%/ 25%/ 0% %

Petunjuk menjawab pertanyaan No.32 sd No. 37

Baik : jika keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi baik
Rusak Sebagian : jika sebagian dari keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi rusak
Rusak Semua : jika keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi rusak

32 Kondisi Bilik Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

33 Kondisi Bangunan Tangki Septik Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

34 Kondisi Pengolahan Lanjutan Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

35 Kondisi Pengolahan Lanjutan Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

36 Kondisi Asesoris Lainnya Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

37 Suplai Air Bersih Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

Perpipaan
38 Sistem penyaluran Air Bersih (dapat dijawab lebih dari satu)
Non Perpipaan

39 Sistem Pengaliran Ke Tangki Septik Seluruhnya Lancar / Sebagian lancar / Seluruhnya tidak lancar

D. Kondisi Pemeliharaan Rutin (Pembersihan)

40 Kondisi kebersihan bilik Seluruhnya terawat / Sebagian terawat / Seluruhnya tidak terawat

41 Kondisi Tanki Septik Seluruhnya penuh / Sebagian penuh / Seluruhnya belum penuh

E. Penyedotan & Pengolahan Lumpur Tinja

42 Penyedotan lumpur tinja Seluruhnya sudah pernah / Sebagian sudah pernah / Seluruhnya belum pernah

1B. Identifikasi SPALD-S Page 24

 No Komponen Data Isian Data Satuan

F. KETERSEDIAAN SARANA IPLT

43 Ketersediaan IPLT di Kota/Kabupaten Sudah ada / Belum ada

1B. Identifikasi SPALD-S Page 25

 No Komponen Data Isian Data Satuan

G. KELEMBAGAAN

44 Iuran dari pengguna Ada / Tidak ada

45 Jika ada iuran, berapa besar iuran Rp

46 Bentuk partisipasi pemerintah daerah (Dapat dipilih lebih dari satu) Subsidi Biaya Operasional

Pelatihan

Bantuan Prasarana Sarana

Lainnya, sebutkan

Tidak ada

47 Bentuk partisipasi pemerintah desa (Dapat dipilih lebih dari satu) Subsidi Biaya Operasional

Pelatihan

Bantuan Prasarana Sarana

Lainnya, sebutkan

Tidak ada

48 Pengurus KMP merangkap sebagai operator Ya / Tidak

49 Pengurus KMP mendapatkan honor bulanan Ada dan rutin / Ada tetapi tidak rutin / Tidak ada

Pendampingan atau pelatihan yang dibutuhkan untuk

50
meningkatkan pengelolaan Sanimas SPALD-S

H. SERAH TERIMA

51 Serah terima pekerjaan Sudah / Belum / Dalam Proses

Jika sedang dalam proses serah terima, jelaskan sudah sejauh

52
mana prosesnya

53 Serah terima barang/ sarana infrastruktur Sudah / Belum / Dalam Proses

1B. Identifikasi SPALD-S Page 26

No Komponen Data Isian Data Satuan
Jika sedang dalam proses serah terima, jelaskan sudah sejauh
54
mana prosesnya

1B. Identifikasi SPALD-S Page 27

 No Komponen Data Isian Data Satuan

CATATAN

PERMASALAHAN

DOKUMENTASI
Sertakan foto bangunan, bilik, tangki septik, pengolahan lanjutan, dan prasarana sarana pendukung lainnya

1B. Identifikasi SPALD-S Page 28

FORM 2B: FORM SURVEI EVALUASI KEBERFUNGSIAN SANIMAS SPALD-S TAHUN PEMBANGUNAN 2022

Nama Sanimas SPALD-S :

Nama KPP/KMP :

Lokasi :

Pilih salah satu dari masing-masing parameter

No. Aspek/Kriteria Indikator Parameter Ceklist Keterangan
Kelembagaan KPP ada dan berjalan dengan baik (kampanye PHBS, penyedotan lumpur
Keaktifan KPP dalam
tinja, dll)
1 Kelembagaan Operasional dan
Pemeliharaan Kelembagaan KPP ada tetapi tidak berjalan

Bilik masih berfungsi dan terawat dengan baik

a) Kondisi Bilik/Jamban
Terjadi kerusakan pada bilik dan tidak diperbaiki oleh pemanfaat

Tangki septik terawat dan tidak timbul bau

b) Kondisi Tangki Septik
Timbul bau dari tangki septik
Keberfungsian sarana
2
dan prsarana
Pengolahan lanjutan berfungsi dengan baik dan tidak meluap
c) Kondisi Pengolahan
Lanjutan
Terjadi luapan air dari pengolahan lanjutan

Kran, floordrain, perpipaan dll masih lengkap dan berfungsi

d) Kondisi Asesoris lainnya
Terjadi kerusakan kran/floordrain/perpipaan dll dan tidak diperbaiki

Pemanfaat rutin melakukan perawatan bilik dan asesoris lainnya

Operasional dan
3 Perawatan oleh Pemanfaat
Pemeliharaan
Bilik terlihat kotor dan tidak terawat

Mendanai replikasi kegiatan sejenis dari APBD/APBDes

Dukungan Dana
Tidak pernah pendanaan dari APBD/APBDes untuk kegiatan sejenis

Dukungan Pemda/Pemdes pernah menyelenggarakan bimbingan teknis untuk KPP/Pemanfaat

4 Dukungan Teknis
Pemda/Pemdes
Belum pernah ada bimbingan teknis dari Pemda/Pemdes untuk KPP dan Pemanfaat

Tedapat regulasi (Perda/Perdes/SK) yang mendukung keberlanjutan SPALD-S

Dukungan Regulasi
Belum ada regulasi (Perda/Perdes/SK) yang mendukung keberlanjutan SPALD-S

2B. SPALD-S Berfungsi Page 29

FORM 3B: FORM SURVEI EVALUASI KETIDAKBERFUNGSIAN SANIMAS S

I. DATA NARA SUMBER

1 Nama Lengkap
2 Jabatan
3 No. Telepon
4 Lokasi

II. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KETIDAKBERFUNGSIAN SPALD-S

No Komponen Data
A. KONDISI KEBERFUNGSIAN

1 Apakah sejak serah terima, sarana pernah berfungsi/difungsikan

2 Jika pernah berfungsi, sejak kapan sarana menjadi tidak berfungsi

Jika sarana pernah berfungsi, lanjutkan menjawab pertanyaan
poin B.
Jika sarana belum pernah berfungsi, lanjutkan menjawab
pertanyaan poin C.
B. SARANA YANG PERNAH BERFUNGSI
B.1 Permasalahan
Apakah terdapat masalah pada hal-hal berikut ini. Jika terdapat
masalah, jelaskan.

B.1.1 Aspek Teknis

3 Kondisi bangunan bilik
4 Kondisi tangki septik
5 Kondisi bangunan pengolahan lanjutan
6 Suplai air bersih
Kondisi lahan terbangun (misalnya pernah terkena banjir, longsor,
7
dsb)
8 Keamanan pemakaian
9 Lainnya, sebutkan

B.1.2 Aspek Kelembagaan

10 Keaktifan pengurus
11 Ketersediaan tenaga kerja/operator
12 Kompetensi pengurus
13 Kompetensi tenaga kerja
14 Honor untuk pengurus
15 Lainnya, sebutkan

B.1.3 Aspek Keuangan

16 Pendanaan untuk operasional dan pemeliharaan
17 Bantuan operasional dari Pemda atau Pemdes
 18 Lainnya, sebutkan

B.1.4 Aspek Peran Serta Masyarakat

Tingkat partisipasi masyarakat dalam membayar iuran/membantu
19
pendanaan
20 Tingkat partisipasi masyarakat dalam pemeliharaan sarana
21 Minat masyarakat menjadi pemanfaat
22 Kebiasaan hidup BABS
23 Sengketa akibat keberadaan sarana
24 Lainnya, sebutkan

B.1.5 Aspek Pengaturan/Regulasi

25 Permasalahan di pengaturan, sebutkan

B.2 Upaya Memfungsikan Kembali

Jelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan untuk memfungsikan
26
atau memperbaiki kembali infrastruktur
27 Kendala dalam memfungsikan kembali infrastruktur
C. SARANA YANG BELUM PERNAH BERFUNGSI
C.1 Permasalahan
28 Jelaskan masalah utama penyebab sarana belum pernah berfungsi

C.2 Upaya Memfungsikan

Jelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan untuk memfungsikan
29
infrastruktur
30 Kendala dalam memfungsikan infrastruktur
IDAKBERFUNGSIAN SANIMAS SPALD-S TAHUN PEMBANGUNAN 2022

ERFUNGSIAN SPALD-S
Isian Data Satuan

a. Pernah
b. Tidak Pernah
bulan, tahun
AN 2022
FORM 1C: FORM SURVEI IDENTIFIKASI KEBERFUNGSIAN TPS 3R TAHUN PEMBANGUNAN 2024

I. DATA SURVEYOR (KI KEBERFUNGSIAN)

1 Nama Lengkap

2 BPPW Provinsi

3 Jabatan

4 No. Telepon

II. DATA NARA SUMBER TPS 3R

1. Data Narasumber Pemda/Pemdes

- Nama Narasumber

- Jabatan

- No. Telepon Narasumber

- Tgl Wawancara

2. Data Narasumber KPP/KMP

- Nama Narasumber

- Jabatan dalam KPP/KMP

- No. Telepon Narasumber

- Tgl Wawancara

III. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KEBERFUNGSIAN TPS 3R

No Komponen Data Isian Data Satuan

A. Data Umum

Nama TPS 3R:

Lokasi
1
Nama : Desa, Dusun, Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota
2 Pagu Rupiah

3 Biaya fisik Rupiah

4 Biaya upah Rupiah

5 Tahun pembangunan
6 Nama KMP (Kelompok Masyarakat Penyelenggara)
7 Ketua KMP

8 No. Telpon Ketua KMP

9 Jumlah anggota KMP Orang

10 Koordinat X

11 Koordinat Y

12 Luas lahan m2

13 Status lahan Hibah/ Aset/ swasta

1C. Identifikasi TPS 3R Page 35

 No Komponen Data Isian Data Satuan
15 Jika lahan hibah, kepada siapa dihibahkannya lahan Pemda Lampiran
tersebut? Dokumen/Surat
Lampirkan Surat Hibah (Jika ada) Pemdes Keterangan
Hibah (Jika
Lainnya, sebutkan Ada)

16 Keberfungsian Berfungsi / Tidak Berfungsi

17 Kualitas keberfungsian Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/ Tidak Berfungsi

Lingkup wilayah pelayanan

18
Nama lokasi (Desa/RT/RW) yang dilayani

19 Jumlah penduduk terlayani Jiwa

20 Jumlah KK KK

21 Volume sampah masuk m3/ Hari

22 Volume residu keluar m3/ Hari

23 Cara pembuangan residu Di angkut oleh Dinas Pemda / Pengelola

24 Pembayaran retribusi pembuangan residu kepada Pemda Ada / Tidak ada
B. PRASARANA

25 Luasan hanggar m2

26 Konstruksi hanggar Beton/Kayu/Besi/Baja/Batubata/lainnya

27 Kondisi hanggar Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat

28 Luas Kantor m2

29 Konstruksi Kantor Beton/Kayu/Besi/Baja/Batubata/lainnya

30 Akses jalan ke TPS 3R Tanah/aspal/pasir/cor beton/paving blok

31 Listik Va

32 Sumber air Bersih Perpipaan/ non perpipaan

33 Kondisi suplai air bersih Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat

C. SARANA
Petunjuk menjawab pertanyaan No. 36, 38, 41, 44
Petunjuk pengisian Kondisi Sarana :
Baik : sarana dalam kondisi baik/tidak rusak
Rusak Ringan : sarana dalam kondisi rusak, namun masih bisa digunakan
Rusak Berat : sarana dalam kondisi Rusak dan tidak bisa digunakan

34 Jenis becak motor

35 Jumlah becak Motor Unit

36 Kondisi Becak Motor Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat

37 Jumlah gerobak Sampah Unit

38 Kondisi gerobak Sampah Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat

39 Jenis mesin pencacah kompos

40 Jumlah mesin pencacah kompos Unit

41 Kondisi mesin pencacah kompos Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat

42 Jenis mesin pencacah plastik

43 Jumlah mesin pencacah plastik Unit

44 Kondisi mesin pencacah plastik Baik/ Rusak Ringan/ Rusak berat

45 Tipe Hanggar Hanggar tipe – 1 (Bangunan tangki septik
berada diluar hanggar) /
Hanggar tipe – 2 (Bangunan tangki septik
berada didalam hanggar)

1C. Identifikasi TPS 3R Page 36

 No Komponen Data Isian Data Satuan
46 Sistem Pengolahan Prototype Tipe 2

Pemilahan

Pengkomposan

Pencacah Plastik

Pemilahan dan Pengkomposan

Pemilahan dan Pencacah Palastik

Pengkomposan dan Pencacah Palstik

Pemilahan, Pengkomposan dan Pencacah Plastik

Lainnya, sebutkan

D. PARTISIPASI

47 Bentuk partisipasi masyarakat Pembayaran Iuran/ Tidak ada Pembayaran Iuran

48 Besaran iuran perbulan per KK (realisasi) Rp

49 Besaran iuran perbulan per KK (rencana RKM) Rp

50 Jumlah pelanggan saat ini KK

51 Jumlah pelanggan rencana (RKM) KK

Bentuk partisipasi pemerintah daerah (Dapat dipilih lebih
52 Subsidi Biaya Operasional
dari satu)
Pelatihan

Pemasaran

Bantuan Prasarana Sarana

Lainnya, sebutkan

Tidak ada
Bentuk partisipasi pemerintah desa (Dapat dipilih lebih
53 Subsidi Biaya Operasional
dari satu)
Pelatihan

Pemasaran

Bantuan Prasarana Sarana

Lainnya, sebutkan

Tidak ada
Bentuk partisipasi swasta/BUMN/BUMD/Bumdes
54 Subsidi Biaya Operasional
(Dapat dipilih lebih dari satu)
Pelatihan

Pemasaran

Bantuan Prasarana Sarana

Lainnya, sebutkan

Tidak ada

E. PEMASARAN/PENJUALAN PRODUK
Jenis produk olahan
55 Anorganik ekonomis
(Dapat dipilih lebih dari satu)
Kompos

Maggot BSF

Ecoenzym

Lainnya, sebutkan
Kemana produk olahan dipasarkan
56 Anorganik ekonomis :
(sebutkan sesuai jenis produk olahan)
Kompos :

Maggot BSF :

Ecoenzym :

Lainnya, ….................................... :

1C. Identifikasi TPS 3R Page 37

 No Komponen Data Isian Data Satuan

F. KELEMBAGAAN
57 Pengurus KMP merangkap sebagai operator Ya / Tidak
58 Pengurus KMP mendapatkan honor bulanan Ada dan rutin / Ada tetapi tidak rutin / Tidak ada
Pendampingan atau pelatihan yang dibutuhkan untuk
59
meningkatkan pengelolaan TPS 3R
H. SERAH TERIMA
60 Serah terima pekerjaan Sudah / Belum / Dalam Proses

Jika sedang dalam proses serah terima, jelaskan sudah

61
sejauh mana prosesnya

62 Serah terima barang/ sarana infrastruktur Sudah / Belum / Dalam Proses

Jika sedang dalam proses serah terima, jelaskan sudah

63
sejauh mana prosesnya

CATATAN

PERMASALAHAN

DOKUMENTASI

Sertakan foto bangunan, kantor, hanggar, peralatan mesin pencacah, komposting, kendaraan/gerobak pengangkut, tempat pengolahan, bak lindi, dsb

1C. Identifikasi TPS 3R Page 38

FORM 2C: FORM SURVEI EVALUASI KEBERFUNGSIAN TPS 3R TAHUN PEMBANGUNAN 2024

Nama TPS 3R:

Nama KPP/KMP :
Lokasi :
Pilih salah satu dari masing-masing parameter
No. Aspek/Kriteria Indikator Parameter Ceklist Keterangan
(1) (2) (3) (5) (6)

Ada Peraturan Daerah yang mengatur tentang pengelolaan persampahan, dan memuat
pengaturan pelaksanaan TPS 3R secara detail

Adanya peraturan di daerah Ada Peraturan Daerah yang mengatur tentang Pengelolaan Persampahan tetapi tidak
tentang TPS 3R mengatur pelaksanaan TPS 3R secara detail

Produk Belum ada Peraturan Daerah yang mengatur tentang pengelolaan Persampahan
1 peraturan yang
mendukung Ada program pembangunan TPS 3R dalam RTRW dan sudah melakukan revisi SSK

Ada program pembangunan TPS 3R di dalam RTRW akan tetapi belum melakukan
Rencana pengembangan TPS 3R
revisi SSK

Tidak ada program pembangunan TPS 3R di dalam RTRW

Proses Pemilahan, pengolahan sampah organik dan anorganik

Jenis pengelolaan Proses Pemilahan dan pengolahan sampah organik/anorganik

Hanya proses pemilahan

Volume ≥ 60% dari kapasitas layanan yang direncanakan

Volume sampah dikelola 30% ≤ Volume <60% dari kapasitas layanan yang direncanakan

Volume < 30% dari kapasitas layanan yang direncanakan

Kondisi semua bangunan dan prasarana berfungsi dengan baik

Kondisi bangunan dan prasarana Kondisi bangunan dan prasarana berfungsi sebagian

Kondisi bangunan dan prasarana tidak berfungsi

Teknis -
2
Teknologi
Peralatan pendukung cukup memadai dan kondisi berfungsi baik

Kondisi peralatan Peralatan pendukung cukup memadai, namun sebagian tidak berfungsi dengan baik

Peralatan pendukung kurang memadai, dan tidak ada peralatan yang berfungsi dengan
baik

> 70% sampah organik diolah menjadi kompos

Produksi kompos ≤ 70% sampah organik diolah menjadi kompos

Tidak ada sampah organik diolah menjadi kompos

< 30% dari sampah total yang dikelola

Volume Residu diangkut ke TPA 30% - 40% dari sampah total yang dikelola

> 40% dari sampah total yang dikelola

KPP Berbadan Hukum (Terdaftar di Menkunham)

Legalitas KPP KPP Memiliki Akte Notaris

KPP Berdasarkan SK Kepala Desa/Lurah

Kelompok Swadaya Masyarakat

Lembaga pengelola Dinas/Desa

Perorangan

Kelembagaan
3
Pengelola

2C. Evaluasi TPS 3R Page 39

No. Aspek/Kriteria Indikator Parameter Ceklist Keterangan
(1) (2) (3) (5) (6)

Struktur lengkap dan pengelola berfungsi aktif

Struktur organisasi Struktur lengkap akan tetapi pengelola kurang aktif

Ada struktur akan tetapi organisasi tidak berjalan

Pengelola sangat kompeten

Kelembagaan
3 Kompetensi pengelola Pengelola cukup kompeten
Pengelola

Pengelola kurang kompeten

Operator atau tenaga kerja cukup

Ketersediaan operator atau

Operator atau tenaga kerja kurang
tenaga kerja

Tidak ada operator

Dilakukan pencatatan operasional TPS 3R secara baik

Administrasi pengelolaan Dilakukan pencatatan operasional TPS 3R tetapi kurang baik

Tidak dilakukan pencatatan operasional TPS 3R

Ada fasilitasi kelembagaan secara rutin dari Pemda (minimal 1 kali/bulan)

Fasilitasi kelembagaan oleh

Pernah ada fasilitasi dari Pemda (minimal 1 kali dalam 3-6 bulan)
Pemda

Tidak pernah ada fasilitasi dari Pemda

Keuangan bulanan surplus

Kondisi keuangan Keuangan bulanan cukup (balance)

Keuangan bulanan minus

Ada buku kas dan dana KSM disimpan di bank

Pengelolaan Keuangan Ada buku kas, namun dana KSM dipegang bendahara

Keuangan dicatat seadanya

4 Keuangan
Masyarakat membayar iuran dan nilainya melebihi atau sesuai dengan hasil
kesepakatan dalam RKM

Iuran Masyarakat Masyarakat membayar iuran dan nilainya kurang dari hasil kesepakatan dalam RKM

Masyarakat tidak membayar iuran

Ada bantuan dana operasional sesuai kebutuhan

Bantuan keuangan dari

Ada bantuan dana operasional seadanya
Pemerintah

Tidak ada bantuan dana operasional

Seluruh masyarakat memilah sampah

Pemilahan sampah oleh

Hanya sebagian masyarakat memilah sampah
masyarakat

Tidak ada pemilahan sampah pada rumah tangga

Ada Penambahan nilai ekonomi di tingkat Masyarakat (penerima manfaat)

5 Partisipasi Dampak ekonomi Ada Penambahan Nilai ekonomi di Pengelola TPS 3R

Tidak Ada Penambahan nilai ekonomi

Penambahan Pelanggan > 50%

Pengembangan pelanggan Penambahan pelanggan ≤ 50%

Ada pengurangan pelanggan

2C. Evaluasi TPS 3R Page 40

FORM 3C: FORM SURVEI EVALUASI KETIDAKBERFUNGSIAN TPS 3R TAHUN PEMBANGUNAN 2024

I. DATA NARA SUMBER

1 Nama Lengkap
2 Jabatan
3 No. Telepon
4 Lokasi

II . DATA ISIAN FORM PENDATAAN KETIDAKBERFUNGSIAN TPS 3R

No Komponen Data Isian Data Satuan
A. KONDISI KEBERFUNGSIAN
a. Pernah
1 Apakah sejak serah terima, sarana pernah berfungsi/difungsikan
b. Tidak Pernah
2 Jika pernah berfungsi, sejak kapan sarana menjadi tidak berfungsi bulan, tahun
Jika sarana pernah berfungsi, lanjutkan menjawab pertanyaan
poin B.
Jika sarana belum pernah berfungsi, lanjutkan menjawab
pertanyaan poin C.
B. SARANA YANG PERNAH BERFUNGSI
B.1 Permasalahan
Apakah terdapat masalah pada hal-hal berikut ini. Jika terdapat
masalah, jelaskan

B.1.1 Aspek Teknis

3 Kegiatan pemilahan di pelanggan
4 Kegiatan pemilahan di TPS 3R
5 Pengangkutan sampah
6 Pengolahan sampah
7 Pembuangan residu
Kondisi lahan terbangun (misalnya pernah terkena banjir, longsor,
8
dsb)
9 Lainnya, sebutkan

B.1.2 Aspek Kelembagaan

10 Keaktifan pengurus
11 Ketersediaan tenaga kerja/operator
12 Kompetensi pengurus
13 Kompetensi tenaga kerja
14 Honor untuk pengurus
15 Lainnya, sebutkan

B.1.3 Aspek Keuangan

16 Penarikan iuran
17 Pendanaan untuk operasional dan pemeliharaan
18 Bantuan operasional dari Pemda atau Pemdes
19 Pemasaran hasil olahan
20 Lainnya, sebutkan

B.1.4 Aspek Peran Serta Masyarakat

21 Tingkat partisipasi masyarakat dalam membayar iuran
22 Tingkat partisipasi masyarakat dalam pemilahan sampah
23 Minat masyarakat menjadi pelanggan
24 Sengketa akibat keberadaan sarana
25 Lainnya, sebutkan

B.1.5 Pengaturan/Regulasi
26 Aturan terkait legalitas kelembagaan
27 Aturan terkait hubungan dengan pelanggan
28 Lainnya, sebutkan

B.2 Upaya Memfungsikan Kembali

Jelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan untuk memfungsikan
29
atau memperbaiki kembali infrastruktur
30 Kendala dalam memfungsikan kembali infrastruktur
Sejauhmana keberminatan pengurus untuk kembali aktif mengelola
31
TPS 3R
C. SARANA YANG BELUM PERNAH BERFUNGSI
C.1 Permasalahan
32 Jelaskan masalah utama penyebab sarana belum pernah berfungsi

C.2 Upaya Memfungsikan

Jelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan untuk memfungsikan
33
infrastruktur
34 Kendala dalam memfungsikan infrastruktur
Sejauhmana keberminatan pengurus untuk kembali aktif sebagai
35
pengelola
FORM 1D: FORM SURVEI IDENTIFIKASI KEBERFUNGSIAN SANITASI LPK TAHUN PEMBANGUNAN 2022

I. DATA SURVEYOR (KI KEBERFUNGSIAN)

1 Nama Lengkap

2 BPPW Provinsi

3 Jabatan

4 No. Telepon

II. DATA NARA SUMBER SANITASI LPK

1. Data Narasumber Pemda/Pemdes

- Nama Narasumber

- Jabatan

- No. Telepon Narasumber

- Tgl Wawancara

2. Data Narasumber Pengelola

- Nama Narasumber

- Jabatan dalam Lembaga Pengelola

- No. Telp Narasumber

- Tgl Wawancara

1D. Identifikasi LPK Page 42

III. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KEBERFUNGSIAN LPK
No Komponen Data Isian Data Satuan

A. Data Umum

Nama LPK:

Nama KPP/KMP:

Lokasi
1 Nama : Ponpes/ Lembaga Keagamaan, Nama Jalan, Desa,
Kelurahan, kecamatan, Kab/Kota ….

2 Pagu Rupiah

3 Biaya Fisik Rupiah

4 Biaya Upah Rupiah

5 Tahun Pembangunan

6 Keterangan LPK tahap 1, LPK Tahap 2

7 Jumlah Pekerja Orang

8 HOK Orang Hari

9 Nama Tim Pelaksana (KMP) / Penyedia Jasa Terpilih

10 Ketua Lembaga Pengelola Orang

11 No. Telepon Ketua Lembaga Pengelola

12 Koordinat X

13 Koordinat Y

14 Luas Lahan m2

15 Status Lahan Hibah/ Aset/ Swasta

16 Keberfungsian Berfungsi / Tidak Berfungsi

1D. Identifikasi LPK Page 43

 No Komponen Data Isian Data Satuan

17 Kualitas Keberfungsian Berfungsi Baik/ Berfungsi Sebagian/ Tidak Berfungsi

Lingkup Wilayah Pelayanan
18
Nama Lokasi (Desa/RT/RW) yang dilayani
19 Jumlah Pemanfaat Saat ini Jiwa

20 Jumlah Pemanfaat Rencana (RKM) Jiwa

21 Sistem IPALD IPAL Non Pabrikasi /IPAL Pabrikasi

B. PRASARANA

22 Luas Bangunan m2

23 Konstruksi Bangunan Beton/Kayu/Besi/Baja/Batubata/lainnya

24 Kondisi Bangunan Baik/ Rusak Ringan/ Rusak Berat

25 Jalan Jalan Tanah/ Jalan Aspal/ Jalan Beton/Paving Blok/cor Beton

26 Listrik Va

27 Sumber Air Bersih Perpipaan/ non perpipaan

Kran/Bak Mandi/Pintu Kamar Mandi/Penyaluran Air Limbah (perpipaan)/Bak
28 Fasilitas sarana
Kontrol/Bak Penangkap Lemak

Petunjuk menjawab pertanyaan No.29 sd No. 35

Baik : keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi baik
Rusak Sebagian : sebagian dari keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi rusak
Rusak Semua : keseluruhan sarana terbangun dalam kondisi rusak

29 Kondisi Bilik Kamar Mandi Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

30 Kondisi Bilik Kakus Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

31 Kondisi Tempat Cuci Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

32 Kondisi Tempat Cuci Tangan Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

33 Kondisi Tempat Wudhu Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

34 Kondisi IPALD Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

1D. Identifikasi LPK Page 44

No Komponen Data Isian Data Satuan

35 Kondisi Suplai Air Bersih Baik/ Rusak Sebagian/ Rusak Semua

1D. Identifikasi LPK Page 45

 No Komponen Data Isian Data Satuan

C. PARTISIPASI

36 Bentuk Partisipasi Masyarakat Pemeliharaan fasilitas / pembayaran iuran

Bentuk partisipasi pemerintah daerah (Dapat dipilih lebih dari
37 Subsidi Biaya Operasional
satu)
Pelatihan

Bantuan Prasarana Sarana

Lainnya, sebutkan

Tidak ada

38 Bentuk partisipasi pemerintah desa (Dapat dipilih lebih dari satu) Subsidi Biaya Operasional

Pelatihan

Bantuan Prasarana Sarana

Lainnya, sebutkan

Tidak ada

D. KELEMBAGAAN
39 Pengurus KMP merangkap sebagai operator Ya / Tidak
40 Pengurus KMP mendapatkan honor bulanan Ada dan rutin / Ada tetapi tidak rutin / Tidak ada
Pendampingan atau pelatihan yang dibutuhkan untuk
41
meningkatkan pengelolaan sanitasi LPK
E. KETERSEDIAAN SARANA IPLT
42 Ketersediaan sarana IPLT di Kabupaten/Kota Sudah ada / Belum ada
H. SERAH TERIMA
43 Serah terima pekerjaan Sudah / Belum / Dalam Proses

Jika sedang dalam proses serah terima, jelaskan sudah sejauh

44
mana prosesnya

45 Serah terima barang/ sarana infrastruktur Sudah / Belum / Dalam Proses

Jika sedang dalam proses serah terima, jelaskan sudah sejauh

46
mana prosesnya

1D. Identifikasi LPK Page 46

 No Komponen Data Isian Data Satuan

CATATAN

1D. Identifikasi LPK Page 47

 No Komponen Data Isian Data Satuan

PERMASALAHAN

DOKUMENTASI

Sertakan foto bangunan, bilik, tempat cuci tangan, temapt cuci, tempat wudhu, IPALD dan sarana pendukung lainnya

1D. Identifikasi LPK Page 48

FORM 2D: FORM SURVEI EVALUASI KEBERFUNGSIAN SANITASI LPK TAHUN PEMBANGUNAN 2022

Nama LPK :

Nama KPP/KMP :

Lokasi :

Pilih salah satu dari masing-masing parameter

No. Aspek/ Kriteria Pertanyaan Parameter (Pilihan Jawaban) Ceklist Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

a. Ada SOP, dan dijalankan

Apakah tersedia SOP Operasi dan Pemeliharaan
1 PENGATURAN sarana dan prasarana sanitasi di LPK terbangun b. Ada SOP, tidak dijalankan
serta bagaimana pelaksanaan terhadap SOP?
c. Tidak ada SOP

a. > 50 orang
Berapakah jumlah pengguna sarana dan prasarana
b. 30 - 50 orang
sanitasi di LPK terkait?
c. < 30 orang
2 TEKNIS
a. Kondisi sarana dan prasarana berfungsi dengan baik
Bagaimana kondisi keberfungsian sarana dan
b. Kondisi sarana dan prasarana berfungsi sebagian
prasarana sanitasi di LPK?
c. Kondisi sarana dan prasarana tidak berfungsi

a. Dibentuk berdasarkan SK yang disusun oleh Pengurus LPK

Bagaimana legalitas pembentukan pengelola sarana
b. Dibentuk tidak berdasarkan SK
sanitasi?
c. Tidak dibentuk

a. Ada pengelola dan aktif

Bagaimana struktur organisasi pengelola? b. Ada pengelola namun kurang aktif

KELEMBAGAAN
3
PENGELOLA 2D. Evaluasi LPK Page 49
 Pilih salah satu dari masing-masing parameter

Bagaimana struktur organisasi pengelola?

No. Aspek/ Kriteria Pertanyaan Parameter (Pilihan Jawaban) Ceklist Keterangan
c. Tidak ada pengelola

a. Pengelola kompeten, tenaga kerja cukup

KELEMBAGAAN Bagaimana kondisi sumber daya manusia dari
3 b. Pengelola kompeten, tenaga kerja kurang
PENGELOLA pengelola sarana sanitasi?
c. Pengelola kurang kompeten, tenaga kerja kurang

a. Dilakukan pencatatan operasional sanitasi LPK secara baik

Apakah dilakukan pencatatan terhadap operasional
b. Dilakukan pencatatan operasional sanitasi LPK tetapi kurang baik
sarana dan prasarana sanitasi di LPK?
c. Tidak dilakukan pencatatan operasional sanitasi LPK

a. Ada fasilitasi kelembagaan secara rutin dari Pemda

Apakah terdapat pembinaan dari Pemda kepada
b. Pernah ada fasilitasi dari Pemda minimal 1 kali
pengelola sarana sanitasi?
c. Tidak pernah ada fasilitasi dari Pemda

a. Biaya operasi dan pemeliharaan cukup

Bagaimana kondisi dari biaya operasi dan
b. Biaya operasi dan pemeliharaan kurang
pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK?
c. Tidak ada biaya operasi dan pemeliharaan
4 KEUANGAN
a. Dilakukan pengeluaran biaya OP secara berkala
Bagaimana penggunaan/pengeluaran biaya oleh
Pengelola? b. Dilakukan pengeluaran biaya OP tidak berkala
c. Tidak dilakukan pengeluaran biaya OP
a. Dilakukan pemeliharaan dan pembersihan oleh siswa, petugas yang
ditunjuk pengelola sarana
Siapa yang terlibat dalam pemeliharaan sarana dan
5 PARTISIPASI b. Dilakukan pemeliharaan dan pembersihan hanya oleh petugas yang
prasarana sanitasi di LPK?
ditunjuk pengelola sarana

2D. Evaluasi LPK Page 50

FORM 3D: FORM SURVEI EVALUASI KETIDAKBERFUNGSIAN SANITASI L

I. DATA NARA SUMBER

1 Nama Lengkap
2 Jabatan
3 No. Telepon
4 Lokasi

II. DATA ISIAN FORM PENDATAAN KETIDAKBERFUNGSIAN SANITASI LPK

No Komponen Data
C. KONDISI KEBERFUNGSIAN

1 Apakah sejak serah terima, sarana pernah berfungsi/difungsikan

2 Jika pernah berfungsi, sejak kapan sarana menjadi tidak berfungsi

Jika sarana pernah berfungsi, lanjutkan menjawab pertanyaan
poin B.
Jika sarana belum pernah berfungsi, lanjutkan menjawab
pertanyaan poin C.
B. SARANA YANG PERNAH BERFUNGSI
B.1 Permasalahan
Apakah terdapat masalah pada hal-hal berikut ini. Jika terdapat
masalah, jelaskan

B.1.1 Aspek Teknis (Jelaskan)

3 Kondisi bangunan MCK
4 Kondisi bangunan IPALD
5 Suplai air bersih
6 Proses pengolahan di IPALD
Kondisi lahan terbangun (misalnya pernah terkena banjir, longsor,
7
dsb)
8 Keamanan pemakaian
9 Lainnya, sebutkan

B.1.2 Aspek Kelembagaan (Jelaskan)

10 Keaktifan pengurus
11 Ketersediaan tenaga kerja/operator
12 Kompetensi pengurus
13 Kompetensi tenaga kerja
14 Honor untuk pengurus
15 Lainnya, sebutkan

B.1.3 Aspek Keuangan (Jelaskan)

16 Pendanaan untuk operasional dan pemeliharaan
17 Bantuan operasional dari Pemda atau Pemdes
 18 Lainnya, sebutkan

B.1.4 Aspek Peran Serta Siswa

19 Tingkat partisipasi siswa dalam pemeliharaan sarana
20 Jumlah pengguna/pemanfaat
21 Lainnya, sebutkan

B.1.5 Aspek Pengaturan/Regulasi

22 Permasalahan di pengaturan, sebutkan

B.2 Upaya Memfungsikan Kembali

Jelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan untuk memfungsikan
23
atau memperbaiki kembali infrastruktur
24 Kendala dalam memfungsikan kembali infrastruktur
C. SARANA YANG BELUM PERNAH BERFUNGSI
C.1 Permasalahan
25 Jelaskan masalah utama penyebab sarana belum pernah berfungsi

C.2 Upaya Memfungsikan

Jelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan untuk memfungsikan
26
infrastruktur
27 Kendala dalam memfungsikan infrastruktur
IDAKBERFUNGSIAN SANITASI LPK TAHUN PEMBANGUNAN 2022

ERFUNGSIAN SANITASI LPK

Isian Data Satuan

a. Pernah
b. Tidak Pernah
bulan, tahun