SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………..

Menyatakan bahwa saya yang namanya tersebut diatas sebagai Pihak I, memang
benar dan dengan keadaan sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun termasuk
dari pihak keluarga saya.

Dengan ini menyatakan akan memberikan anak saya yang baru saya lahirkan
kepada pasangan suami istri yang Bernama : ……………………. Dan ………………
(Pihak II).

Maka daripada ini saya suaminya yang bernama .......................... dan istri saya yang
bernama ........................... (Pihak I) tidak akan tutut-menuntut ataupun mengambil
kembali.

Dengan ditanda tangani surat perjanjian ini, maka saya berhak & wajib menerima
tuntutan apapun dari pasangan suami istri tersebut (Pihak II). Apabila terjadi
pelanggaran dikemudian hari kami (Pihak I) siap diseret ke ranah hukum.

..…………..…. , …………..….
Pihak I Pihak II

(…………………………….) (…………………………….)

Saksi :
1 .................................
2 .................................