Insuficiencia renal La insuficiencia renal es una alteracin de la funcin de los riones en la cual stos son incapaces de excretar las

sustancias txicas del organismo de forma adecuada. Las causas de la insuficiencia renal son diversas; algunas conducen a una rpida disminucin de la funcin renal (insuficiencia renal aguda), mientras que otras conducen a una disminucin gradual de dicha funcin (insuficiencia renal crnica). Insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda es una rpida disminucin de la capacidad de los riones para eliminar las sustancias txicas de la sangre, llevando a una acumulacin de productos metablicos de desecho en la sangre, como la urea. La causa de una insuficiencia renal aguda puede ser cualquier afeccin que disminuya el aporte de flujo sanguneo hacia los riones, que obstruya el flujo de la orina que sale de los mismos o que lesione los riones. Diversas sustancias txicas pueden lesionar los riones, como frmacos, txicos, cristales que precipitan en la orina y anticuerpos dirigidos contra los riones. Sntomas y diagnstico Los sntomas dependen de la gravedad de la insuficiencia renal, de la concentracin de iones y de la causa subyacente. El cuadro que conduce a la lesin renal a menudo produce sntomas graves que no tienen relacin con los riones. Por ejemplo, antes de la insuficiencia renal puede manifestarse fiebre elevada, shock, insuficiencia cardaca e insuficiencia heptica, circunstancias que pueden ser ms graves que cualquiera de los sntomas provocados por la propia insuficiencia renal. Algunas de las situaciones que causan la insuficiencia renal aguda tambin afectan a otras partes del organismo. Por ejemplo, la granulomatosis de Wegener, que lesiona los vasos sanguneos en los riones, puede daar

tambin los vasos sanguneos de los pulmones y producir hemoptisis, es decir, tos sanguinolenta. Las erupciones cutneas son caractersticas de algunas causas de insuficiencia renal aguda, como la poliarteritis, el lupus eritematoso sistmico y algunos medicamentos txicos. La hidronefrosis puede provocar insuficiencia renal aguda debido a la obstruccin del flujo de orina. El reflujo de la orina al interior de los riones hace que la zona de recoleccin (pelvis renal) se dilate, produciendo un dolor que vara de leve a muy agudo, por lo general en el costado. Alrededor del 10 por ciento de las personas presentan sangre en la orina. La insuficiencia renal aguda se sospecha cuando disminuye el volumen de produccin de orina. Los anlisis de sangre que determinan las concentraciones de creatinina y de nitrgeno ureico (urea) en la sangre (productos de desecho presentes en la sangre que normalmente son eliminados por los riones) contribuyen a ratificar el diagnstico. Un aumento progresivo de la creatinina indica insuficiencia renal aguda. Durante el examen clnico, el mdico explora los riones para determinar si estn agrandados o si duelen al tacto. Un estrechamiento de la arteria principal que va al rin puede producir un ruido como de corriente (murmullo), que se puede escuchar cuando se coloca un fonendoscopio en la espalda encima de los riones. Cuando se detecta una vejiga aumentada de tamao, el mdico puede introducir un catter en la misma para averiguar si est demasiado llena de orina. Especialmente en las personas de edad avanzada, el flujo de orina por lo general se obstruye a la salida de la vejiga (la abertura de la misma hacia la uretra). Como consecuencia, la vejiga aumenta de tamao y la orina refluye, lesionando los riones. Cuando se sospecha una obstruccin, se practica un examen del recto o de la vagina, segn el caso, para determinar si una masa est causando la obstruccin en cualquiera de dichas zonas.

Anlisis de laboratorio pueden ayudar a indicar con toda precisin la causa de la insuficiencia renal y la gravedad de la misma. En primer lugar, se examina la orina a fondo. Si la causa de la insuficiencia renal es un inadecuado aporte sanguneo o una obstruccin urinaria, generalmente la orina es normal. Pero cuando se trata de un problema interno de los riones, puede contener sangre o aglomerados de glbulos rojos y blancos. La orina puede tambin contener grandes cantidades de protenas o de tipos de protenas que normalmente no estn presentes en ella. Los anlisis de sangre detectan valores anormalmente elevados de urea y creatinina y desequilibrios metablicos, como acidez anormal (acidosis), una concentracin elevada de potasio (hipopotasemia) y una baja concentracin de sodio (hiponatremia). Los estudios de los riones con pruebas de imagen son muy tiles, ya sea la ecografa o la tomografa axial computadorizada (TC). Se pueden realizar estudios con rayos X de las arterias o de las venas renales (angiografa), cuando la obstruccin de los vasos sanguneos sea la causa probable. Cuando se sospeche que las sustancias radiopacas utilizadas en los estudios radiogrficos entraan demasiado riesgo, se puede realizar una resonancia magntica nuclear (RM). Si dichos estudios no revelan la causa de la insuficiencia renal, puede ser necesario practicar una biopsia. Tratamiento La insuficiencia renal aguda y sus complicaciones inmediatas a menudo se pueden tratar con xito. El ndice de supervivencia es variable, y oscila desde menos del 50 por ciento para los que sufren insuficiencia de varios rganos, hasta cerca del 90 por ciento para aquellos con disminucin del flujo de sangre a los riones causada por la prdida de lquidos corporales, producida por una hemorragia, vmitos o diarrea. Con frecuencia, lo nico que se requiere para que los riones puedan curar por s mismos es un tratamiento simple pero meticuloso. El consumo

de agua se limita a reemplazar el volumen perdido por el organismo. Se mide diariamente el peso corpreo para controlar el consumo de agua. Cuando el peso aumenta de un da para otro significa que se est tomando demasiado lquido. Adems de alimentos con glucosa o con hidratos de carbono altamente concentrados, para mantener los valores apropiados de protenas se administran por va oral o endovenosa ciertos aminocidos (que son los componentes que van a constituir las protenas). Se debe limitar estrictamente el consumo de todas las sustancias que se eliminan a travs de los riones, incluyendo varios frmacos como la digoxina y algunos antibiticos. Dada la capacidad que tienen los anticidos, que contienen aluminio, de adherirse al fsforo en el intestino, estos anticidos se pueden suministrar para prevenir que el valor sanguneo del fsforo aumente demasiado. A veces se administra sulfonato de polistireno sdico por va oral o rectal, para tratar una concentracin elevada de potasio en sangre. La insuficiencia renal puede llegar a ser tan severa que la dilisis se vuelve imprescindible para prevenir graves daos a otros rganos y para controlar los sntomas. En estos casos, la dilisis se comienza lo ms pronto posible una vez efectuado el diagnstico. La dilisis puede requerirse slo temporalmente como ayuda hasta que los riones recuperen su funcionamiento, lo que habitualmente puede tardar varios das o semanas. Por otra parte, si los riones estn demasiado lesionados como para recuperarse, la dilisis puede necesitarse para siempre, a menos que se efecte un trasplante de rin. Insuficiencia renal crnica La insuficiencia renal crnica es una lenta y progresiva disminucin de la funcin renal que evoluciona hacia la acumulacin de productos metablicos de desecho en la sangre (azoemia o uremia). Las lesiones producidas en los riones, por muchas enfermedades, pueden ocasionar daos irreversibles.

Sntomas En la insuficiencia renal crnica, los sntomas se desarrollan

lentamente. Al inicio estn ausentes y la alteracin del rin slo se puede detectar con anlisis de laboratorio. Una persona con insuficiencia renal entre ligera y moderada presenta slo sntomas leves a pesar del aumento de la urea (un producto metablico de desecho) en la sangre. En este estadio, puede sentirse la necesidad de orinar varias veces durante la noche (nicturia) porque los riones no pueden absorber el agua de la orina para concentrarla como lo hacen normalmente en la noche. Como resultado, el volumen de orina al cabo del da es mayor. En las personas que padecen insuficiencia renal a menudo aparece hipertensin arterial porque los riones no pueden eliminar el exceso de sal y agua. La hipertensin arterial puede conducir a un ictus (accidente cerebral vascular) o una insuficiencia cardaca. A medida que la insuficiencia renal evoluciona y se acumulan sustancias txicas en la sangre, el sujeto comienza a sentirse pesado, se cansa fcilmente y disminuye su agilidad mental. Conforme aumenta la formacin de sustancias txicas, se producen sntomas nerviosos y musculares, como espasmos musculares, debilidad muscular y calambres. Tambin puede experimentarse una sensacin de hormigueo en las extremidades y perderse la sensibilidad en ciertas partes. Las convulsiones (ataques epilpticos) se pueden producir como resultado de la hipertensin arterial o de las alteraciones en la composicin qumica de la sangre que provocan el mal funcionamiento del cerebro. La acumulacin de sustancias txicas afecta tambin al aparato digestivo, provocando prdida del apetito, nuseas, vmitos, inflamacin de la mucosa oral (estomatitis) y un sabor desagradable en la boca. Estos sntomas pueden llevar a la desnutricin y a la prdida de peso. Los sujetos que padecen una insuficiencia renal avanzada desarrollan frecuentemente lceras intestinales y hemorragias. La piel puede volverse de color marrn amarillento y, en algunas ocasiones, la

concentracin de urea es tan elevada que se cristaliza en el sudor, formando un polvo blanco sobre la piel (escarcha urmica). Algunos de los que sufren de insuficiencia renal crnica tienen picores generalizados muy molestos. Diagnstico La insuficiencia renal crnica se diagnostica mediante un anlisis de sangre. La sangre se caracteriza por volverse moderadamente cida (acidosis). Dos productos metablicos de desecho, la urea y la creatinina, que normalmente son filtrados por los riones, se acumulan en la sangre. La concentracin de calcio disminuye y aumenta la de fosfato. La concentracin de potasio en la sangre es normal o slo ligeramente incrementada pero puede volverse peligrosamente alta. El volumen de orina tiende a permanecer estable, generalmente de 1 a 4 litros diarios, independientemente de la cantidad de lquido consumido. Por lo general, el sujeto tiene una moderada anemia. Los anlisis de orina pueden detectar muchas alteraciones, tanto de las clulas como de la concentracin de sales. Pronstico y tratamiento Por lo comn, la insuficiencia renal crnica tiende a agravarse independientemente del tratamiento, y si no se trata es mortal. La dilisis o el trasplante de rin pueden salvar la vida del paciente. Los cuadros que causan o agravan la insuficiencia renal se deben corregir lo ms pronto posible. Estas acciones comprenden: la correccin de los desequilibrios de sodio, agua y acidobsico, la eliminacin de las sustancias txicas de los riones, el tratamiento de la insuficiencia cardaca, la hipertensin arterial, las infecciones, las concentraciones elevadas de potasio o de calcio en la sangre (hipercalcemia) y cualquier posible obstruccin del flujo de orina. Un ajuste minucioso de la dieta ayuda a controlar la acidosis y el aumento de las concentraciones de potasio y fosfato en la sangre. Una dieta pobre en protenas (0,2 a 0,4 gramos por 0,5 kilogramo del peso corporal

ideal) puede disminuir el aumento de la concentracin de iones que se presenta al pasar la insuficiencia renal crnica a una insuficiencia renal terminal, momento en el cual es necesario efectuar la dilisis o el trasplante de rin. Los diabticos por lo general necesitan uno de estos tratamientos ms temprano que los que no padecen esta enfermedad. Cuando la dieta es muy estricta o cuando se debe comenzar la dilisis, se recomienda un suplemento que contenga vitaminas del grupo B y vita-mina C. La elevada concentracin de triglicridos en la sangre, hecho frecuente entre los que sufren de insuficiencia renal crnica, aumenta los riesgos de ciertas complicaciones tales como accidentes vasculares cerebrales y ataques cardacos. Los frmacos como el gemfibrozilo pueden reducir los valores de los triglicridos, aunque no se ha demostrado an que estos frmacos disminuyan las complicaciones cardiovasculares. Durante el curso de la insuficiencia renal, las alteraciones de la sed normalmente determinan la cantidad de agua consumida. A veces se restringe el consumo de agua para impedir que la concentracin de sodio en la sangre disminuya demasiado. Habitualmente no se limita el consumo de sal (sodio) a menos que haya acumulacin de lquidos en los tejidos (edema) o aparezca hipertensin arterial. Se deben evitar los alimentos con un alto contenido de potasio, como por ejemplo los sustitutos de la sal, y una elevada concentracin de potasio en la sangre (hiperpotasemia) es peligrosa porque aumenta el riesgo de arritmias y de paro cardaco. Si el valor del potasio se elevara demasiado, se pueden suministrar frmacos como el sulfonato de poliestireno sdico, que se adhiere al mismo haciendo que sea eliminado con las heces; sin embargo, a veces se requiere la dilisis de emergencia. La formacin de los huesos se puede ver afectada si determinadas circunstancias persisten durante mucho tiempo. Estas circunstancias son la existencia de una concentracin baja de calcitriol (un derivado de la vitamina D), un escaso consumo y absorcin de calcio y las concentraciones elevadas

de fosfato y hormona paratiroidea en la sangre. La concentracin de fosfatos en la sangre se controla con la restriccin del consumo de alimentos ricos en fsforo, como los productos lcteos, el hgado, las legumbres, las nueces y la mayora de las bebidas no alcohlicas. Los frmacos que se adhieren a los fosfatos, como el carbonato de calcio, el acetato de calcio y el hidrxido de aluminio (un anticido corriente), ingeridos por va oral, pueden tambin ser de ayuda. La anemia es causada por la incapacidad de los riones de producir cantidades suficientes de eritropoyetina (una hormona que estimula la produccin de glbulos rojos). La anemia responde lentamente a la epoetina, un frmaco inyectable. Se efectan transfusiones de sangre slo cuando la anemia es grave o provoca sntomas. Los mdicos tambin buscan otras causas de anemia, en particular las deficiencias de ciertos nutrientes en la dieta como el hierro, el cido flico (folato) y la vitamina B12, o un exceso de aluminio en el organismo. La tendencia a la hemorragia en la insuficiencia renal crnica se puede evitar transitoriamente mediante transfusiones de glbulos rojos o plaquetas, o bien administrando frmacos como la desmopresina o los estrgenos. Dicho tratamiento puede ser necesario tras una herida o antes de efectuar un procedimiento quirrgico o una extraccin de un diente. Los sntomas de la insuficiencia cardaca, que con frecuencia son el resultado del exceso de sodio y de la retencin de agua, mejoran si se reduce la cantidad de sodio en la dieta. Los diurticos furosemida y bumetamina tambin pueden ser eficaces, incluso cuando la funcin renal es escasa. Los aumentos moderados o graves de la presin arterial se tratan con frmacos antihipertensivos corrientes para impedir el deterioro del funcionamiento cardaco y renal. Cuando los tratamientos iniciales para la insuficiencia renal ya no son eficaces, se considera la dilisis a largo plazo o el trasplante de rin.

Dilisis La dilisis es el proceso de extraccin de los productos de desecho y del exceso de agua del cuerpo. Hay dos mtodos de dilisis: la hemodilisis y la dilisis peritoneal. En la hemodilisis se extrae la sangre del cuerpo y se bombea al interior de un aparato que filtra las sustancias txicas, devolviendo a la persona la sangre purificada. La cantidad de lquido devuelto se puede ajustar. En la dilisis peritoneal se infunde dentro de la cavidad abdominal un lquido que contiene una mezcla especial de glucosa y sales que arrastra las sustancias txicas de los tejidos. Luego se extrae el lquido y se desecha. La cantidad de glucosa se puede modificar para extraer ms o menos lquido del organismo. Razones para efectuar una dilisis Los mdicos deciden comenzar la dilisis cuando la insuficiencia renal causa un funcionamiento anormal del cerebro (encefalopata urmica), inflamacin de la envoltura del corazn (pericarditis), elevada acidez de la sangre (acidosis) que no responde a otros tratamientos, insuficiencia cardaca o una concentracin muy elevada de potasio en la sangre (hiperpotasemia). La reversin de los sntomas de alteracin del funcionamiento cerebral causados por insuficiencia renal, una vez iniciada la dilisis, por lo general necesita varios das y, en raras ocasiones, hasta 2 semanas de tratamiento. Muchos mdicos usan la dilisis de forma preventiva en caso de insuficiencia renal aguda, cuando la produccin de orina es baja, y continan el tratamiento hasta que los anlisis de sangre indiquen que la funcin renal se est recuperando. En el caso de una insuficiencia renal crnica, se puede comenzar con la dilisis cuando las pruebas indican que los riones no estn extrayendo los productos de desecho de modo suficiente, o cuando la persona ya no puede llevar a cabo sus actividades diarias habituales.

La frecuencia de las sesiones de dilisis vara de acuerdo con el nivel de funcin renal restante, pero habitualmente se requiere dilisis tres veces por semana. Un programa de dilisis permite llevar una vida razonablemente normal, ingerir una dieta adecuada, disponer de un recuento aceptable de glbulos rojos, tener una presin arterial normal y no desarrollar ninguna lesin nerviosa. Se puede usar la dilisis como terapia a largo plazo para la insuficiencia renal crnica o como medida provisional hasta que se pueda efectuar un trasplante de rin. En los casos de insuficiencia renal aguda, la dilisis se puede necesitar slo durante unos pocos das o semanas, hasta que se restablezca la funcin renal. Tambin se puede usar la dilisis para eliminar ciertos medicamentos o txicos del organismo. La persona sobrevive con frecuencia a la intoxicacin si se le proporciona asistencia respiratoria y cardaca inmediata mientras el txico es neutralizado. Problemas Los pacientes que se someten a dilisis necesitan dietas y frmacos especiales. Debido al escaso apetito y a la prdida de protenas durante la dilisis peritoneal, estas personas necesitan por lo general una dieta relativamente rica en protenas, alrededor de 0,5 gramo de protena diaria por cada kilo de peso ideal. Para los que estn en hemodilisis, la ingestin de sodio y potasio se debe reducir a 2 gramos al da de cada uno. Tambin se debe restringir el consumo de alimentos ricos en fsforo. El consumo diario de bebidas se limita solamente en aquellos individuos que tienen una concentracin persistentemente baja o decreciente de potasio en la sangre. Es importante controlar el peso a diario, puesto que un aumento excesivo de peso entre las sesiones de hemodilisis sugiere un consumo exagerado de lquido. Para las personas en dilisis peritoneal, las restricciones de potasio (4 gramos al da) y de sodio (de 3 a 4 gramos diarios) son menos severas. Se necesitan suplementos multivitamnicos y de hierro para sustituir los nutrientes que se pierden a travs de la dilisis. Sin embargo, las

personas sometidas a dilisis y tambin a transfusiones de sangre, a menudo reciben demasiado hierro ya que la sangre contiene grandes cantidades de este mineral; por consiguiente, no deben tomar suplementos del mismo. Se pueden suministrar hormonas, como la testosterona o la eritropoyetina, para estimular la produccin de glbulos rojos. Los compuestos que adhieren el fosfato, como el carbonato de calcio o el acetato de calcio, se utilizan para eliminar el exceso de fosfato. La baja concentracin de calcio en la sangre o una enfermedad sea por hiperparatiroidismo severo, se pueden tratar con calcitriol (una forma de vitamina D) y suplementos de calcio. La hipertensin arterial es frecuente entre los sujetos que sufren de insuficiencia renal. En aproximadamente la mitad de ellos se puede controlar simplemente mediante la extraccin de suficiente lquido durante la dilisis. La otra mitad puede necesitar frmacos para disminuir la presin arterial. A los pacientes que necesitan dilisis crnica, los tratamientos regulares los mantienen con vida. Sin embargo, a menudo la dilisis causa estrs porque las sesiones se hacen varias veces por semana y duran varias horas. Las personas sometidas a dilisis pueden experimentar limitaciones en todos los aspectos de su vida. La potencial prdida de independencia puede llegar a ser especialmente frustrante. Estas personas estn bajo la dependencia del equipo de terapia. Los pacientes sometidos a hemodilisis necesitan que su transporte a los centros de tratamiento sea organizado de modo regular, porque deben tener un acceso ininterrumpido a esta terapia. Las sesiones de dilisis, planificadas a menudo segn la conveniencia de otros, influyen en los horarios laborales o escolares y en las actividades de ocio. Un puesto de trabajo a tiempo completo podra llegar a ser algo imposible. Las personas sometidas a dilisis pueden necesitar una ayuda por parte de la comunidad para hacer frente a los costos elevados del tratamiento, de los frmacos, de las dietas especiales y del transporte. Las

personas de edad sometidas a dilisis pueden volverse ms dependientes de sus hijos o pueden ser incapaces de vivir solas. A menudo, tienen que modificarse las responsabilidades y los roles establecidos para adaptarlos a la rutina de la dilisis, creando estrs y sentimientos de culpa e incapacidad. Las personas en dilisis se enfrentan tambin a alteraciones

estresantes de su propia imagen y de las funciones corporales. Los nios con problemas de crecimiento pueden sentirse aislados y distintos a sus compaeros. Los jvenes y los adolescentes que normalmente se cuestionan sobre su propia identidad, la independencia y su imagen corporal, pueden encontrar mas problemas de este tipo, si estn sometidos a dilisis. Como consecuencia de estas prdidas, muchas personas que estn en dilisis se deprimen y se vuelven ansiosas. No obstante, la mayora de los sujetos se adaptan a la dilisis. La manera como las personas en programa de dilisis (as como su equipo de terapia) se enfrenten a estos problemas afecta no solamente a su adaptacin social sino tambin a su supervivencia a largo plazo. Los problemas psicolgicos y sociales por lo general disminuyen cuando los programas de dilisis motivan a las personas a ser independientes y a asumir de nuevo sus intereses anteriores. La asistencia psicolgica y de trabajo social es til tanto a las familias como a las personas en programa de dilisis, en los casos de depresin, problemas de comportamiento y circunstancias que impliquen prdidas o modificaciones de las costumbres. Estos equipos estn formados por asistentes sociales, psiclogos y psiquiatras. Muchos centros de dilisis brindan apoyo psicolgico y social. Hemodilisis La hemodilisis es un procedimiento mediante el cual se extrae la sangre del cuerpo y se hace circular a travs de un aparato externo denominado dializador; se requiere acceder de forma repetida al flujo

sanguneo. Para facilitar este acceso se efecta quirrgicamente una conexin artificial entre una arteria y una vena (fstula arteriovenosa). En la hemodilisis, la sangre sale por un tubo conectado a la fstula arteriovenosa (A-V) y se bombea al dializador. Durante el procedimiento, se utiliza heparina, un frmaco que evita la coagulacin de la sangre e impide que se coagule en el dializador. Dentro del dializador, una membrana porosa artificial separa la sangre del lquido (lquido de dilisis), cuya composicin qumica es similar a los lquidos normales del cuerpo. La presin en el compartimiento del lquido de dilisis es ms baja que la del compartimiento de la sangre, permitiendo as que el lquido, los productos de desecho y las sustancias txicas de la sangre se filtren a travs de la membrana que separa ambos compartimientos. Sin embargo, las clulas sanguneas y las protenas de gran tamao son demasiado grandes para filtrarse a travs de los pequeos poros de la membrana. La sangre dializada (purificada) es devuelta al organismo. Los dializadores tienen diversos tamaos y diversos grados de eficacia. Las unidades ms modernas son muy eficaces, permitiendo que la sangre fluya ms rpidamente y acortando el tiempo de la dilisis, por ejemplo, de 2 a 3 horas, tres veces por semana, en comparacin con las 3 a 5 horas, tres veces por semana, necesarias con las unidades ms antiguas. Los que padecen insuficiencia renal crnica, por lo general, necesitan hemodilisis tres veces por semana para mantenerse en buen estado de salud. Dilisis peritoneal En la dilisis peritoneal, el peritoneo, una membrana que reviste el abdomen y recubre los rganos abdominales, acta como un filtro permeable. Esta membrana posee una extensa superficie y una rica red de vasos sanguneos. Las sustancias provenientes de la sangre pueden filtrarse fcilmente a travs del peritoneo al interior de la cavidad abdominal si las condiciones son favorables. El lquido se infunde a travs de un catter que penetra a travs de la pared abdominal hasta el espacio peritoneal, en el

interior del abdomen. Dicho lquido debe permanecer en el abdomen durante un tiempo suficiente para permitir que las materias de desecho provenientes del flujo sanguneo pasen lentamente hacia l. Luego se saca el lquido, se desecha y se reemplaza con otro nuevo. Por lo general se usa un catter blando de goma de silicona o de poliuretano poroso porque permite que el lquido fluya uniformemente y es improbable que cause lesiones. Si el catter se instala por un perodo corto de tiempo, se puede colocar cuando el paciente est en la cama. Si es permanente, se debe colocar en la sala de operaciones. Existe un tipo de catter que finalmente se cierra con la piel y que se puede dejar tapado cuando no se usa. Para la dilisis peritoneal se utilizan varias tcnicas. En la ms simple, la dilisis peritoneal manual intermitente, las bolsas que contienen el lquido se calientan a la temperatura del cuerpo; el lquido se infunde dentro de la cavidad peritoneal por espacio de 10 minutos, se deja permanecer all entre 60 y 90 minutos y luego se extrae durante 10 a 20 minutos. El tratamiento completo puede necesitar 12 horas. Esta tcnica se usa sobre todo para tratar la insuficiencia renal aguda. Comparacin entre la hemodilisis y la dilisis peritoneal Cuando los riones fallan, se pueden extraer los productos de desecho y el exceso de agua de la sangre por hemodilisis o dilisis peritoneal. En la hemodilisis, la sangre se extrae del cuerpo y se hace circular a travs de un aparato denominado dializador que filtra la sangre. En la dilisis peritoneal, el peritoneo, una membrana en el abdomen, se usa como filtro. En la hemodilisis, se crea quirrgicamente una conexin entre una arteria y una vena (una fstula arteriovenosa), para facilitar la extraccin y el retorno de la sangre. La sangre fluye a travs de un tubo conectado a la fstula dentro del dializador.

En el interior del dializador, una membrana artificial separa la sangre de un fluido (el dialisato) que es similar a los fluidos normales del cuerpo. El fluido, los productos de desecho y las sustancias txicas de la sangre se filtran a travs de la membrana dentro del dialisato. La sangre purificada es devuelta al cuerpo del paciente. En la dilisis peritoneal, se introduce un catter a travs de una pequea incisin en la pared abdominal hacia el espacio peritoneal. El dialisato drena por el efecto de la gravedad o se bombea a travs del catter y se deja en el espacio un tiempo lo suficientemente largo como para permitir que los productos de desecho provenientes del flujo sanguneo se filtren a travs del peritoneo dentro del dialisato. Luego el dialisato se drena, se lo descarta y se reemplaza. La dilisis peritoneal intermitente automatizada se puede realizar en casa, eliminando la necesidad de una asistencia de enfermera constante. Un dispositivo con reloj automtico bombea el lquido hacia dentro y hacia fuera de la cavidad peritoneal. Por lo general, se coloca el ciclador en el momento de acostarse para que la dilisis se realice durante el sueo. Estas terapias necesitan realizarse 6 o 7 noches por semana. En la dilisis peritoneal continua a domicilio, el lquido se deja en el abdomen durante intervalos muy prolongados. Normalmente, el lquido se saca y se repone cuatro o cinco veces al da, se recoge en bolsas de cloruro de polivinilo que se pueden doblar cuando estn vacas, se colocan dentro de una funda y pueden utilizarse para un drenaje subsiguiente sin ser desconectadas del catter. Generalmente se efectan tres de estos intercambios de lquido durante el da, a intervalos de 4 horas o ms. Cada intercambio precisa entre 30 y 45 minutos. Un tiempo de intercambio ms prolongado (de 8 a 12 horas) se lleva a cabo por la noche, durante el sueo. Otra tcnica, la dilisis peritoneal continua asistida con un ciclador, utiliza un ciclador automtico para realizar intercambios breves por la noche durante el sueo, mientras que los intercambios ms extensos se llevan a

cabo durante el da, sin el ciclador. Esta tcnica minimiza el nmero de intercambios durante el da, pero impide la movilidad por la noche debido a que el equipo es voluminoso. Complicaciones Aunque muchas personas se someten a la dilisis peritoneal durante aos sin problemas, a veces se pueden presentar complicaciones. Se puede producir una hemorragia en el punto donde el catter sale del cuerpo o en el interior del abdomen, o se puede perforar un rgano interno durante la colocacin del mismo. El lquido se puede extravasar y salir alrededor del catter o ir hacia el interior de la pared abdominal. El paso del lquido se puede obstruir por la presencia de cogulos u otros residuos. Sin embargo, el problema ms grave de la dilisis peritoneal es la posibilidad de infeccin. sta puede localizarse en el peritoneo, la piel donde se ubica el catter o la zona que lo circunda, causando un absceso. La infeccin por lo general se produce por un error en la tcnica de esterilizacin en algn paso del procedimiento de la dilisis. Habitualmente, los antibiticos pueden eliminarla; de lo contrario, es probable que se deba extraer el catter hasta que se cure la infeccin. Otros problemas pueden asociarse con la dilisis. Es frecuente que haya una baja concentracin de albmina en la sangre (hipoalbuminemia). Las complicaciones raras comprenden la aparicin de cicatrices en el peritoneo (esclerosis peritoneal), dando como resultado una obstruccin parcial del intestino delgado, concentraciones por debajo de lo normal de la hormona tiroidea (hipotiroidismo) y ataques epilpticos. Tambin es raro que aparezca un elevado valor de azcar (glucosa) en la sangre (hiperglucemia), excepto en los pacientes que sufren de diabetes. En aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes se producen hernias abdominales e inguinales. Los pacientes sometidos a dilisis peritoneal pueden ser propensos al estreimiento, lo que interfiere con la salida del lquido por el catter. Por

consiguiente, es posible que necesiten tomar laxantes o sustancias que ablanden la consistencia de las heces. Generalmente, la dilisis peritoneal no se efecta en aquellas personas que tienen infecciones de la pared abdominal, conexiones anormales entre el pecho y el abdomen, un injerto de un vaso sanguneo recientemente colocado en el interior del abdomen, o una herida abdominal reciente.

ASPECTOS

PSICOLGICOS

DEL

PACIENTE

CON

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA ENFOQUES NO CONDUCTUALES Desde la primera mitad de este siglo empez a tratarse el FRA (fracaso renal agudo) como una

enfermedad susceptible de ser controlada con mtodos artificiales. El perfeccionamiento de stos ha llevado a tratar la I.R.C. con notables xitos. Estos progresos han posibilitado el mantener con vida a estas personas durante muchos aos, con unas caractersticas peculiares tanto fsicas como de su entorno y su rgimen de vida, lo que hace considerarles como enfermos crnicos con la carga cultural que estos dos trminos <enfermo> y <crnico> conlleva, para ellos y la sociedad. Las actuaciones en estos enfermos, desde el punto de vista no mdico, han sido hechas la mayora por profesionales no psiclogos, los cuales, al no disponer de ellos de tcnicas psicolgicas, recurren constantemente a otros tratamientos de escasos resultados. Los grandes cambios que se producen en el enfermo renal crnico (fsicos, sociales, familiares, etc.) hacen que la actividad social de los mismos disminuya, siendo ms notable en personas trabajadoras que lleven una vida activa fuera de casa, sean hombres o mujeres, que en personas cuya vida est centrada de forma rutinaria en labores domsticas.

Muchos

enfermos

profesionales

achacan

su

depresin y apata a problemas de cansancio, sed, cefaleas y alteraciones gstricas y seas. Al principio de la entrada en programa hay ansiedad, depresin, y negacin de la enfermedad, que en parte queda paliado por la mejora que el enfermo experimenta en la calidad de vida, una vez que empieza a dializarse respecto de los das previos a la primera dilisis y en parte tambin por la posibilidad que tienen algunos de ser trasplantados, aunque no a todos se les pueda trasplantar ni a todos los trasplantados les vaya bien. Aunque caractersticas el enfermo renal tiene respecto unas de claras otras

diferenciadoras

personas y por ello debera ser objeto de estudio por parte de la Psicologa Cientfica, sta ha permanecido al margen del estudio por dos causas fundamentales y muy difciles en la actualidad de salvar. Por un lado est el hecho de la inexistencia de Psiclogos en el hospital y por otro, caso de haberlos, han sido siempre un instrumento en manos del Psiquiatra, quien ha sido inexcusablemente el que tomaba la ltima decisin.

ANLISIS FUNCIONAL DE LA I.R.C. La I.R.C. es la enfermedad a la que se llega por mltiples causas, bien sean congnitas o adquiridas (traumatismos, hipertensin, medicamentos, etc.) A esta situacin suele llegarse tras un deterioro progresivo que requiere revisiones peridicas en ambulatorio u hospital o bien por un fracaso renal agudo que precisa hospitalizacin. Cada cronicidad, uno de estos procesos, agudizacin y

tienen

caractersticas

diferenciales

que

convienen estudiar por separado. Segn peor va perdiendo La el rin sus propiedades es variada,

funcionales la persona se va encontrando paulatinamente fsicamente. sintomatologa calambres, mareos, vmitos, cefaleas, cansancio, dolores generalizados, etc. Todo esto en parte se palia por la medicacin que se les da, y tambin hay que decir que no todos los enfermos tienen porqu presentar sntomas. Tambin el hecho de acudir al mdico de forma peridica y las constantes analticas y revisiones y el saber que est abocado a la I.R.C. es algo negativo para la persona. Todos estos sntomas podemos considerarlos

funcionalmente como estimulacin consecuente aversiva. Segn esto, podemos decir que la persona soporta una estimulacin aversiva peridica, de intensidad, duracin y frecuencia variable, que incluso puede ir en aumento a medida que el deterioro renal avanza, sobre todo el cansancio fsico. Esta estimulacin aversiva intermitente produce en el organismo un estado de alerta que provoca la activacin tanto del sistema nervioso simptico (respuestas fisiolgicas) como del S.N.C., bajando por ello el umbral de percepcin del dolor, el cansancio, los calambres, etc. Existen tambin una serie de condiciones o variables del organismo que suelen darse con frecuencia en estos pacientes que influyen en su estado fsico y psicolgico, como por ejemplo su estado de nutricin, su posible o casi segura anemia u otras patologas aadidas. Es importante tambin sealar la gran influencia que los estmulos ambientales tienen en la persona. Desde el primer momento en el que el paciente empieza a ser tratado todas las revisiones y tratamientos son llevados a cabo por un mdico especialista y generalmente en un

hospital, siendo stos, por sus singulares caractersticas y su asociacin a situaciones peligrosas, un factor muy importante y un autntico E.C. (estmulo condicionado) para las respuestas de alerta que se dan tambin en esta situacin. La consulta otros se realiza enfermos, en un cada local uno donde con se sus

encuentran

caractersticas y sus patologas y todos ellos con ganas de contar sus problemas a otros enfermos y familiares, para mantener un vinculo con otros que se asimilen a el. Esto provoca un mantenimiento del estado de alerta. Tambin hay que considerar las expectativas

negativas de peligro, que se producen a medida que el deterioro funcional renal avanza pues el enfermo se va encontrando paulatinamente peor en su estado general. Estas expectativas negativas son un elemento ms de activacin del estado de alerta. La propia persona genera tambin expectativas negativas, lo cual dispara el estado de alerta. Esto sucede cuando el enfermo se da cada vez ms cuenta de que su actividad habitual no va a poder desarrollarla como l desea, sobre todo determinados trabajos y mucho peor si

la manutencin de su familia depende de l, pues algunos deban dejar de trabajar, con el perjuicio econmico que supone. La continua estimulacin aversiva a que se ve sometido el paciente, junto a los los estimulos que pueden provocar una respuesta futura sucesiva y las expectativas negativas, hacen que se desencadene y mantenga la activacin del estado de alerta, dando lugar a un organismo sobre activado. El aviso al paciente del inminente ingreso en la sala de Agudos o Crnicos de su primera HD genera o puede generar dos reacciones totalmente opuestas una de otra. Para algunas personas supone la inminente mejora de su estado general, el cual se ha ido deteriorando paulatinamente y con sus primeras HD mejora, y aunque estas expectativas de refuerzo pueden tener como resultado un descenso del estado de alerta, esto no palia el hecho de la definitiva entrada en programa con la carga negativa que arrastra. Otros sujetos, por el contrario, y sobre todo si el desenlace ha sido muy brusco, muestran una sobreactivacin permanente y la anticipacin de la

estimulacin aversiva (ED-) lleva a afrontar el comienzo de las primeras dilisis con una mayor activacin de respuestas fisiolgicas y motoras. (Es muy frecuente en estas situaciones la agitacin del enfermo, con continuo movimiento de piernas e incluso sudoracin y tensin algo ms elevada de lo normal y la respuesta automtica del personal que le atiende con frases como <tranquilo que esto no es nada>, o <reljese que est muy nervioso>) La sala de HD o la habitacin de la unidad de Agudos donde se realiza la primer HD, supone un gran cambio, para muchos, respecto de la habituacin habitual de un hospital y mucho ms respecto de las habitaciones de su domicilio. Estas habitaciones tienen para muchas personas propiedades aversivas, por lo que estar en ellas y ver todo el aparataje que encierran desencadena normalmente una disminucin del estado de alerta (RC), Respuesta Condicionada, anticipa el bienestar posterior a la HD. Tambin hay que considerar el papel del personal profesional que atiende en esos momentos al enfermo, ya

que las recomendaciones previas sobre lo que se le va a hacer y cmo actuar en algunos momentos para que el enfermo lo pase mejor y el estar pendiente de l, dndole nimos, tiene efectos beneficiosos sobre el estado de alerta y la colaboracin que el enfermo pude prestar.

Ante todas estas situaciones y gracias al anlisis funcional realizado (Cuadro 1), podemos delimitar qu variables controlan estos procesos y por ello sabremos en qu puntos debemos actuar. 1. Respecto a las variables del organismo, la actuacin ser encaminada a optimizar el estado general del organismo. 2. La actuacin en la estimulacin consecuente tendr como objetivo que el enfermo conozca todo lo que habitualmente suele pasar en estas situaciones, especificando y aclarando, cuantas veces sean necesarias, que no a todas las personas les pasa, ni por supuesto tiene porqu pasarle a l. 3. Ensear a controlar el exceso de activacin que en algunas ocasiones se produce. 4. Hacer control de estmulos y/o detencin del pensamiento, poniendo especial cuidado en eliminar las expectativas negativas sobre el proceso y el resultado de su enfermedad, ensendole la cantidad de cosas buenas que puede hacer y puede tener en adelante y las actividades que podr realizar.

5. Minimizar la estimulacin aversiva que la prctica mdica y de enfermera tiene, haciendo que sean los menos agresivas posibles tanto las fsicas sobre el enfermo, como del medio donde se encuentra, descondicionando la estimulacin ambiental que provoca respuestas de alerta y temor. 6. Como el enfermo piensa que eso ya es el principio del fin de pocas cosas o ninguna encuentra reforzante, por lo que para suplir esa ausencia de estimulacin reforzante, es fundamental, adems de que se encuentra un buen ambiente en el servicio donde se dializa, el proveerle de un amplio repertorio de auto refuerzos. Para lograr los objetivos anteriormente mencionados, podemos

seleccionar tcnicas y procedimientos que nos ayuden a lograrlos. A. Para optimizar el estado general del organismo, la actuacin del nefrlogo en los momentos iniciales es fundamental. Evidentemente esto es imposible en un punto, el deterioro de la funcin renal, pero si puede hacerse que los problemas aadidos a ese deterioro desaparezcan casi totalmente y circunscribir la importancia el problema nico y exclusivamente a la funcin renal, actuando sobre ella para prolongar el mayor tiempo posible la entrada en programa con un buen tratamiento nefrolgico. B. La relajacin en alguno de estos enfermos es algo casi tan fundamental como un buen tratamiento mdico, ya que son bastante frecuentes las situaciones en las que se necesita un nivel de activacin bajo. C. Para algunos enfermos sera conveniente, la realizacin de una Desensibilizacin Sistemtica que le ayude en determinados momentos, pues hay personas que lo han pasado tan mal o piensan que lo van a pasar tan mal que en ocasiones se descontrolan totalmente. D. Como he dicho anteriormente, conviene hacer entrenamiento en Autoinstrucciones para que haga verbalizaciones tranquilizadoras y de nimo en las distintas situaciones importantes para la persona. Esto puede suplir la

falta de refuerzos provenientes de personas cercanas o del personal especializado que le atiende. Las fases pues seran las siguientes: 1. FASE EDUCATIVA Se facilita informacin sobre su enfermedad y sobre las conductas que debe seguir en cada una de las situaciones. Adems de informar, hay que discutir y resolver todas las dudas e interpretaciones errneas que pueda tener y que vayan surgiendo. 2. FASE DE APRENDIZAJE Se adquiere los patrones de respuestas necesarias, para afrontar las situaciones conflictivas o de eliminacin de conductas que interfieren. En concreto, se ensear relajacin, tcnicas respiratorias, control de estmulos, entrenamiento autoinstruccional y desensibilizacin sistemtica. 3. FASE EJECUTIVA En esta fase se pone en prctica lo aprendido. Ensayo cognitivo y conductual. Esta fase est estrechamente ligada a la anterior. Adems convendra que el personal que atiende al enfermo estuviese al corriente de todas esas tcnicas e informado de cules de todas ellas se est poniendo en prctica con cada enfermo. Parte fundamental en todo este entramado es la familia, ya que es ella quien tiene que estar continuamente con el enfermo y quien tendr que recibir las quejas, preocupaciones, y enfados y por ello, a la familia debera dotrsela de la informacin necesaria sobre el problema mtodos de ayuda mejor al enfermo para que se adapte de la manera menos traumtica para l. Por ltimo cabe sealar que aunque este artculo pueda expresar una visin demasiado negativa del enfermo renal, esta problemtica es aplicable a un grupo reducido de ellos, pues un porcentaje bastante elevado se adapta sin grandes problemas a su nueva situacin.

DEPRESIN EN EL ENFERMO CON I.R.C. Es sabido de todo los profesionales que estn ms o menos en contacto con estos enfermos, que suelen mostrar conductas depresivas, abatimiento, lloros, dejan de hacer cosas que antes hacan, llegando incluso algunos al aislamiento social. Este fenmeno tiene para algunos cierta base fsica buscando en el laboratorio la explicacin al fenmeno, mientras que otros buscan esta explicacin en el fondo de una personalidad ya predispuesta aunque <no hubiese cado enfermo del rin>. Otros estudios ya ms cercanos que tienden busca causas situacionales apuntan la idea de ausencia de apoyo social, trabajo o algunas otras causas. Dado que estos enfermos no han sido vistos y tratados por psiclogos, el tratamiento casi siempre ha ido acompaado de tcnicas n psicolgicas e incluso de ingreso en los casos, para ellos, ms graves. ANLISIS FUNCIONAL DEL I.R.C. EN PROGRAMA DE HD Las conductas depresivas, que se dan en estos pacientes, si no en todos s en la mayora, estn estrechamente ligadas a la entrada del enfermo en programa de HD y lo que todo ello conlleva. Tras las primeras dilisis en las cuales el enfermo se va encontrando paulatinamente mejor, pasa esa <luna de miel> y se da cuenta de la realidad que le esperar, que no es otra que su permanente dependencia de la mquina si quiere seguir viviendo, o la posibilidad de un trasplante renal si puede recibirlo y le llega alguna vez. Un modelo que nos podra servir de referencia para explicar el proceso que se da en estos sujetos es la Teora Conductual o de aprendizaje social de la depresin de Lewinson. Segn l, la depresin es el resultado de la reduccin de reforzamiento contingente a las respuestas del sujeto; es decir, la disminucin de sucesos cosas agradables, gratificantes, que siguen a una conducta o respuesta. As la presencia o ausencia de sucesos reforzantes son el principal motivo del inicio y mantenimiento de la depresin. Para

Lewinson la obtencin de poco reforzamiento o excesivo castigo es causa y origen de la depresin. El que la respuesta tenga baja tasa de reforzamiento positivo (que se vea poco reforzada, poco recompensada) de forma contingente puede ser: -Porque el acontecimiento contingente a la conducta no sea reforzante por haber perdido efectividad como reforzante o por no haberlo sido nunca (sucesos, cosas, situaciones, etc. que antes nos agradaban, ahora dejan de hacerlo incluso no lo hicieron nunca). -Por falta de disponibilidad de los acontecimientos reforzantes (lo que esperamos que suceda despus de una conducta no sucede por no estar al alcance en ese momento). -Por falta de habilidades del sujeto para conseguir reforzadores que s existen en el entorno. Si la estimulacin aversiva ocurre en una tasa alta (sucede muy a menudo), o el individuo tiene una sensibilidad elevada a los estmulos aversivos, o no tiene habilidades para enfrentarse y eliminar los acontecimientos aversivos, tambin existe en estos casos la posibilidad de la depresin o de conductas depresivas. Segn estos principios, describir la nueva situacin que se le plantea al enfermo que ingresa en un programa de HD, tanto en sus cambios fsicos, como en su modo de vida, y buscar los elementos aversivos que puedan producirse. Los cambios fsicos que se producen en el paciente no slo son de mal funcionamiento o nulo funcionamiento del rin sino que otros trastornos se aaden a esta patologa a lo largo del tiempo. Anemia, cambios frecuentes en la tensin arterial, cambios hormonales, problemas sexuales, respiratorios, cambios de coloracin de la piel, V.A.V. en el brazo (varias de ellas a lo largo de su vida en HD), dolencias oseoarticulares, etc., son algunos de los problemas ms frecuentes en ellos, que les obliga unas veces a realizar ocupaciones que nunca haban tenido, o a dejar de hacer algunas

de las que haba venido practicando toda la vida. Si los cambios son lentos, es ms fcil que se adapte a la nueva situacin, pero cuando estos cambios son muy bruscos son una condicin muy propicia para provocar un estado de tensin elevado. Este cambio de vida se centra, pues, en dos puntos fundamentales, pero con evidente repercusin en el resto de la actividad del paciente. Por un lado se produce un reajuste o mejor un desajuste del organismo el paciente y por otro se produce un cambio en el modo de vida. Los cambios fsicos son muy importantes y amplios como para extenderme en este artculo y son de competencia mdica, pero s podemos decir que algunos de ellos pueden suponerle la muerte en poco tiempo. Uno de los cambios fsicos que ms marca al paciente y que le hace estar ms pendiente de su enfermedad es la falta de orina que le obliga a tener que beber e forma controlada para no tener problemas posteriores, siendo especialmente difcil en ocasiones el control de la ingesta. Algunos de estos problemas son fundamentalmente tan relevantes como para que aparezcan <conductas depresivas>. El reajuste fisiolgico, la anemia, el salir cansado de la dilisis por problemas durante la misma o simplemente por el cambio analtico y de peso en la misma, pueden ser responsables de que el enfermo experimente con frecuencia una elevada fatiga. Las frecuentes molestias fsicas tanto por las exploraciones a que son sometidos en ocasiones, como los problemas durante la HD, los cambios en el organismo, enfermedades frecuentes que padecen, el descontento por los cambios que ven experimentar en su cuerpo, sobre todo la F.A.V., son elementos los suficientemente aversivos como para generar una respuesta de alerta que har aumentar la sensibilidad a la estimulacin aversiva. Estos problemas fsicos, traern como consecuencia, en muchos de los enfermos, la restriccin de actividades personales y de relaciones interpersonales.

Actualmente, al enfermo renal se le permite comer casi e todo, pero hace muy pocos aos tena importantes restricciones en la dieta. Hoy da las restricciones se refieren a la ingesta de lquidos y a no comer alimentos ricos en Potasio. El estado de cansancio proveniente de la anemia y lo mal que pasan la HD algunas veces, junto con los periodos prolongados de insomnio que suelen tener, aumenta la sensacin de cansancio durante el da. El pasa visita el medico cada da de dilisis hace que muchos enfermos estn pendientes de su propio cuerpo para buscarse sntomas que decir al mdico o al personal que le atiende, aumentndose as el estado de alerta para buscar indicios o seales de malestar (a veces se ponen excesiva ropa de abrigo, piden pastillas para dormir aunque no las necesiten, se controlan la temperatura aunque no tengan sntomas, etc.). Este estado de alerta entorpece la adecuada adaptacin a su nueva situacin. Estas respuestas de evitacin activan ms el estado de alerta (quieren evitar encontrarse mal y se vigilan ms a s mismos). Laboralmente, a muchos de estos enfermos se les <invita>, por parte de la empresa a que dejen de trabajar ya que faltan demasiado al trabajo por sus sesiones de dilisis, con la prdida de este importante reforzador para las personas, y si se les mantienen en el trabajo no todos conservan el mismo puesto. Los ingresos hospitalarios repetidos o el malestar frecuente o los pequeos problemas que suelen tener, hacen que se vaya produciendo un distanciamiento de las amistades que tenan, con la importancia que puede tener para estas personas el perder estos reforzadores, pues acaban circunscribindose a la familia muchos de ellos casi de forma exclusiva, pues debido a la disminucin de relaciones interpersonales y de actividades reforzantes fuera del domicilio, la fuente de reforzamiento queda constituida casi exclusivamente por la familia y el personal de la sala de HD donde se dializa.

Con los cambios laborales y de rgimen de vida, la comunicacin y toma de decisiones, la planificacin del tiempo libre y las relaciones familiares se ven afectadas. El cansancio y los problemas fsicos hacen que las relaciones sexuales en la pareja se vean marcadas de forma muy especial, lo cual provoca en muchos de estos pacientes frecuentes visitas al especialista por problemas de impotencia. Si la persona enferma es la mujer trabajadora, en la familia los problemas suelen ser si cabe ms importantes ya que a ella estn encomendadas tradicionalmente tareas domsticas que a partir de este momento hay que volver a plantearse al menos durante un tiempo, lo cual genera en ella malestar, pues el sentirse intil y no poder atender al marido o la familia produce en ella un autntico estado de inutilidad. La disminucin de las acciones que habitualmente desarrollaba debido al tiempo que pasa en la dilisis, ingresos en el hospital de forma frecuente, descansos durante el da despus de llegar de la sesin, etc., altera la relacin que mantena en casa con el marido al disminuir la atencin que le dispensaba, pues es ahora ella quien las reclama, o viceversa si es el marido el enfermo. Todo esto puede experimentarse como abandono por parte del sano y prdida de la importancia que tena, segn l, lo que desencadenar quejas y alejamiento de la relacin. El cambio en el modo de vida cotidiano, unido a la disminucin de actividades reforzantes realizadas de forma conjunta por la pareja o la familia fuera de casa (contacto con amistades, ocio, etc.) tambin es importante por la disminucin de reforzamiento, incidiendo de forma negativa en la cohesin de la familia, ya que la relacin de la familia y muy especialmente de la pareja, tiene en el intercambio de reforzadores y en la realizacin de acciones conjuntas reforzantes uno de sus mayores pilares. Las alteraciones en el rea de las relaciones sexuales no slo representan una privacin ms de reforzamiento mutuo, sino que adems sta situacin puede verse agravada si el enfermo, por su estado de fatiga,

malestar, ingresos frecuentes, etc., no responde a las solicitudes que su pareja le puede hacer en este terreno pues a la prdida de reforzamiento puede seguirle la emisin de insistencias o quejas (castigo). En parejas jvenes, un elemento importante de la relacin es la atraccin fsica, ya que el paulatino deterioro fsico, mal olor de aliento, cambio de coloracin de la piel, F.A.V., problemas en extremidades por accesos vasculares repetidos, etc., pueden dificultar su atraccin y esa funcionalidad evidente que tiene en la relacin de pareja se pierde por el deterioro fsico y el enfermo puede perder atraccin, prdida que se pude acentuar debido al abandono del cuidado personal, caso de que se produzca (lo cual no es infrecuente). Con el paso del tiempo puede haber muchos cambios en el modo de vida de la pareja o de la familia, surgiendo situaciones que pueden propiciar la aparicin de discrepancias en la toma de decisiones, frecuentes disputas sobre cmo debe cuidarse la persona enferma, ya que a menudo existe una sobreproteccin hacia el enfermo especialmente si es el marido y de una edad media alta. Tambin a veces aparecen discrepancias a la hora de redistribuir las tareas domsticas de las que se tiene que ocupar cada uno siendo aqu frecuentes los pensamientos negativos sobre s mismo que tiene la persona enferma como consecuencia de su enfermedad. Estas discrepancias generan a veces discusiones que son fuente de intercambio de estimulacin aversiva que incidir de forma negativa en la relacin. DETERMINANTES A mi modo de ver, la <depresin> o conductas depresivas que muestran algunos de estos pacientes pueden considerarse el resultado de un proceso fundamentalmente operante que se produce tras la <luna de miel> de las primeras dilisis, fundamentalmente, cuando el enfermo empieza a darse cuenta de su deterioro paulatino o el estancamiento en su evolucin, dndose la situacin del enfermo debilitado, con un reajuste fisiolgico

posterior importante. Carezco de datos para decir si hay o no factores hormonales que faciliten la inestabilidad. En el paciente se producen de manera frecuente estmulos aversivos derivados de su patologa o de sus sesiones de hemodilisis (calambres, vmitos, mareos, etc.) que contribuyen a debilitar ms el organismo y a general un estado de alerta. Hay que tener en cuenta que a estos pacientes se les quita del orden de 2,5 Kg. Por dilisis cada dos das, con lo que su pone un reajuste corporal constante. Si el tener la atencin centrada en su problema, desencadenando un estado de alerta persistente y la alteracin del sueo es una constante en la mayora de estos enfermos, hay algo que es fundamental par entender el hecho de que muchos de ellos en ocasiones no hagan ni cumplan las recomendaciones que se les da. Se dan cuenta de que todo lo que se les hace no es para que se pongan bien, pues esto es imposible, aunque se haga para que se encuentren mejor, pero eso a ellos no les satisface, ya que a pesa de eso tienen que seguir acudiendo a sesin, por eso muchas veces, a las recomendaciones de no beber mucho lquido o no comer determinados alimentos o hacer o no hacer determinadas actividades, no contestan que por lo menos quieren vivir lo que les quede de vida satisfaciendo determinados <vicios>, pues estn cansados de no poder hacer muchas cosas que antes s podan y el no poder hacer frente a algunos problemas les ocasiona gran malestar e incluso discusiones con la familia. La disminucin de contactos entre la pareja o entre la familia, incluyendo relaciones sexuales, la disminucin del contacto social, el distanciamiento de algunos o todos los miembros de la familia, la prdida de atraccin fsica o incluso el desagrado para el sano de algunas cosas del enfermo (continuas molestias fsicas, olores...) es una fuente importante de reduccin de reforzamiento. Existe un elemento reforzador muy importante y es la esperanza que la mayora tiene depositada en el posible trasplante. ste no llega a todos, y de los puestos no a todos les va bien, lo cual puede ser todava ms

angustioso, ya que realizan conductas de autocuidados encaminadas no slo a pasar mejor la dilisis y mejorar su estado de salud, sino a estar en las mejores condiciones para recibir el rin y el hecho de que a estas conductas les siga una consecuencia en principio buena, pero que se vuelve luego aversiva, acaba siendo muy perjudicial para la estabilidad emocional de la personal, pues ven que hagan lo que hagan no reciben la consecuencia esperaban. De este modo el enfermo se ve realizando prioritariamente conductas que o bien son castigadas o al menos no son reforzadas con el problema aadido de que restringe la emisin e otras conductas que anteriormente eran reforzadas. Evidentemente un facto muy importante en todo este proceso es la estimulacin proveniente de su organismo, que fundamentalmente es una estimulacin aversiva. Esta exposicin de hechos puede hacernos comprender que es fcil que surjan cefaleas, prdida de apetito, sed en exceso, llantos, cansancio, malestar fsico, fuerte ansiedad por su estado de salud, sentimientos de pesimismo, de inseguridad, irritabilidad, inapetencia sexual, desnimo, apata por todo y lo que es mas grave deseos de morir (se han constatado bastantes casos de suicido entre estos enfermos). Buscaremos la mxima efectividad en el tratamiento encaminado al control de alimentos y de la sed. Tambin es importante mantener los aspectos reforzantes de la relacin tanto de la pareja como de la familia y procuraremos reducir la prdida de reforzamiento social. Contrarrestar el debilitamiento y la anemia es algo que depende de la medicina, as como la prevencin de las complicaciones fsicas propias de la enfermedad y de las sesiones de HD, pero conseguir que el tiempo de sueo sea suficiente y aprovechado y mantener un bajo estado alerta s es campo de actuacin de la psicologa. Hay que lograr la adquisicin de conductas implicadas en los autocuidados y habilidades que ayuden a la persona a hacer frente a los problemas que surjan respecto a su salud, reduciendo as el impacto de la

estimulacin aversiva y el estado de alerta que provoca la aparicin de problemas. Deberemos organizar actividades y la posibilidad de compartirlas para que el sujeto encuentre el mayor nmero de reforzadores posibles tanto en la familia como fuera de casa. Dotar a la familia o mejor a la pareja de las habilidades necesarias para resolver de modo conjunto los problemas que planea y plantear la situacin, favoreciendo el sistema de comunicacin para resolver las discrepancias sin que sea necesario recurrir a la estimulacin aversiva. Si el enfermo no puede salir de casa por periodos ms o menos largos tendr que mantener contacto con el exterior para no perder los reforzadores sociales de que dispona aumentando las llamadas telefnicas, invitaciones a los amigos para merendar o cenar con ellos en su casa, etc. Esto tiene el inconveniente de necesitar ms dinero para mantenerlo, siendo para muchos de ellos ms difcil pues deben cambiar de trabajo o cobrar la incapacidad laboral absoluta. Habr que conseguir que el sano y el resto de la familia dispensen reforzadores al enfermo, sobre todo en los momentos ms delicados y que sea mnima la estimulacin aversiva, haciendo tambin que el enfermo tenga alta tasa de refuerzos hacia el sano y se establezca un buen sistema de comunicacin y de resolucin de problemas en la pareja y si se puede en la familia. Habr que dotar al enfermo de un amplio repertorio de autorrefuerzos y entrenarle para que los utilice. ste quiz es uno de los puntos clave de toda esta terapia y uno de los ms difciles de conseguir. Para cubrir todo estos objetivos podemos seguir las siguientes indicaciones: Para el debilitamiento y cansancio fsico, el tratamiento ser mdico, aunque nosotros podemos actuar organizando el descanso y enseando a

dormir, y actuaremos directamente sobre el insomnio (con relajacin muscular al intentar dormir y que no duerman en la dilisis). Hacer ejercicio fsico moderado que les mantenga en buena forma, para favorecer un buen tono muscular y circulatorio. Suministrar informacin sobre alimentacin adecuada, cuidado

personal, etc., incidiendo en los alimentos no recomendables y ensendoles a n beber en exceso, con control de estmulos y reorganizacin de la ingesta de lquidos. Organizacin y dosificacin de tareas y algo fundamental como es ensearles relajacin muscular para ponerla en prctica en los momentos claves, ayudndoles esto a disminuir el estado de alerta. Tambin contribuye a disminuir el estado de alerta la informacin al enfermo y familiares de todo el proceso que va a ir experimentando el enfermo, entrenamiento en los cuidados de la F.A.V., manejo de los sntomas post-HD y estos mismos en su casa (mareos, picores, calambres...). Estableceremos un buen intercambio de reforzamiento con un adecuado sistema de comunicacin y de resolucin de problemas, entrenando el incremento de refuerzos y la comunicacin efectiva as como la resolucin de problemas. De esta forma podemos anticipar toma de decisiones que eviten la aparicin de problemas y fortalezca la relacin de la pareja. Habr que programar tambin la recuperacin y mantenimiento de reforzadores sociales sobre todo en los momentos importantes (patologas aadidas, ingresos, etc.), y entrenar el autorrefuerzo mediante el entrenamiento en autoinstrucciones. Hay que tener en cuenta que esta patologa renal es crnica y por lo tanto est sujeta a mltiples alteraciones en toda la vida del enfermo. Habr momentos en los que tendremos que actuar por presentar unas conductas problemas importantes y otros casos nos permitirn actuar ms bien para prevenir todas las conductas depresivas del sujeto. En la prevencin ser

necesario tanto informar como entrenar, utilizar y ampliar tcnicas que eviten males mayores. Informar sobre su patologa y la evolucin que va experimentando, cambios fsicos y motivos por los que se producen, cambios en el modo de vida del enfermo, la pareja y la familia en general, alimentacin, higiene, salud y problemas ms frecuentes que surgen y modo de afrontarlos. La informacin debe tener un buen feed-back por parte del informador, con discusin y resolucin de dudas y conceptos errneos que se forja el enfermo y la familia. Las tcnicas sern de ejercicio fsico, entrenamiento en relajacin muscular, planificacin del descanso y sueo, organizacin de las tareas de la casa y fuera de ella y de actividades de interaccin social, as como fortalecer la relacin familiar y de pareja aumentando en este caso los reforzamientos, entrenando la comunicacin y la resolucin de problemas y haciendo entrenamiento en autoinstrucciones .

lUISANA LUCIA NELSOM SOPHIA VICTORIA