Cmo formular una pregunta clnica.

Fuentes de preguntas clnicas; lagunas del conocimiento.

Al enfrentarnos a un paciente nos aparecen lagunas de conocimientos, temas que desconocemos y a medida que nos acostumbremos a hacernos preguntas al visitar pacientes stas se irn haciendo cada vez ms frecuentes. Las preguntas pueden aparecer en diversos escenarios. Sntomas clnicos: cmo detectar e interpretar los sntomas que relata un paciente. Signos clnicos: cmo detectar e interpretar los signos aparecidos en la exploracin fsica. Etiologa: cmo identificar las causas o los factores de riesgo de una enfermedad. Manifestaciones clnicas de la enfermedad: cmo sopesar qu manifestaciones clnicas son ms valiosas en el diagnstico de una enfermedad. Diagnstico diferencial. Utilidad de las pruebas diagnsticas: qu valor y utilidad tiene una prueba en el diagnstico de una determinada enfermedad? Pronstico. Tratamiento: cul es el tratamiento ms til para un paciente concreto? Prevencin: es eficaz una accin preventiva concreta ante una noxa concreta?

Supongamos que estamos en un Servicio de Urgencias en el que consulta un paciente de 63 aos de edad por episodios de palpitaciones. En sus antecedentes no existen alergias ni tampoco hbitos txicos. Es un hipertenso de ms de 10 aos de evolucin y presenta una dislipemia habiendo sido diagnosticado de una estenosis artica hace cinco aos. Otros problemas que presenta son los de un glaucoma, una lumbalgia episdica por artropata degenerativa y un sndrome ansioso depresivo. Hace siete aos se le implant una prtesis de rodilla izquierda. Sigue tratamiento con nifedipino 30 mg diarios, cido acetilsaliclico 100 mg diarios, hidroclorotiazida 12,5mg / losartn 50 mg, doxasozina 4mg dia, lorazapam 1m por la noche, simvastatina 20mg diarios y latanoprost en colirio. En los quince das previos viene presentando episodios de palpitaciones que duran menos de 15 minutos y se autolimitan y en las ltimas seis horas ha presentado el mismo cuadro pero en esta ocasin persistente. No refiere disnea , dolor en trax,

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fiebre, ni sntomas de patologa infecciosa .El paciente adems presenta ansiedad con parestesias peribucales y preocupacin inmediata por su vida. En la exploracin fsica presenta TA: 154 /95 mmHg. Fr. Card.: 110x Fr. Resp.: 32 x T. Axil.: 36 Pulsioximetra 92%. Buen estado general, normohidratado y normocoloreado sin exantemas ni petequias. Pulsos perifricos y centrales palpables y simtricos, arrtmicos. Yugulares no ingurgitadas. No edemas maleolares ni signos de patologa venosa aguda. Tonos cardiacos audibles sin roces y con soplo sistlico 3/6 en foco artico irradiado a cuellos. No se ausculta 3 ni 4 tono cardiaco. Murmullo vesicular conservado con crepitantes en bases. Abdomen no defendido, sin peritonismo, sin masas ni visceromegalias y no doloroso a la palpacin en ningn cuadrante; orificios herniarios libres. Puo percusin renal negativa. Orientado en tiempo y espacio, Glasgow 15, sin focalidad neurolgica aguda ni signos menngeos. Rx Trax: cardiomegalia con signos de distribucin vascular y lneas B de Kerley. Electrocardiograma: fibrilacin auricular con respuesta ventricular a 133x y signos de hipertrofia de ventrculo izquierdo. Hemograma, glucemia, ionograma y funcin renal dentro de parmetros normales. Este paciente tiene una serie de problemas ms o menos urgentes, ms o menos graves que podramos listar. Hipertensin arterial. Dislipemia. Estenosis artica. Glaucoma. Artropata degenerativa. Sndrome ansioso depresivo. Prtesis de rodilla izquierda. Fibrilacin auricular de seis horas de evolucin. Insuficiencia cardiaca. Hipertrofia ventricular izquierda.

Estos problemas pueden generarnos cada uno de ellos mltiples dudas o preguntas clnicas. Cul es el tratamiento de eleccin en un paciente hipertenso con signos de hipertrofia ventricular izquierda? En un paciente de 65 aos hipertenso, dislipmico, con episodios de fibrilacin auricular paroxstica cul es el mejor abordaje preventivo de la enfermedad embolica? Cules son los criterios quirrgicos de una estenosis artica?. Cul es el pronstico de un glaucoma? Cul es el tratamiento de un glaucoma? Cada cunto tiempo debe establecerse el control de la presin intraocular en un

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glaucoma? En un paciente con sndrome ansioso depresivo es preferible el tratamiento con psicoterapia de apoyo o el tratamiento farmacolgico con benzodiacepinas y paroxetina? Cul es la vida media esperable en una prtesis de rodilla? En un paciente con fibrilacin auricular de seis horas de evolucin cul es la actitud teraputica a seguir? Cules son los criterios para diagnosticar una insuficiencia cardiaca? Cules son los criterios electrocardiogrficos para diagnosticar una hipertrofia ventricular izquierda?. Cmo priorizar las preguntas? Para plantearse lagunas de conocimientos debemos plantearnos los problemas del paciente y sobre ese listado es recomendable agruparlos en una table 2x2.

Grave

Urgente

No urgente

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No grave

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En nuestro hipottico paciente el resultado sera:

Urgente No urgente Hipertensin arterial. Hipertrofia ventricular izquierda. Fibrilacin auricular de seis horas de evolucin. Grave Insuficiencia cardiaca. Estenosis artica. Glaucoma. Artropata degenerativa. No grave Sndrome ansioso depresivo. Prtesis de rodilla izquierda. Dislipemia.

Abordaremos prioritariamente las lagunas de conocimiento que afectan a problemas graves y urgentes.
Urgente No urgente Cul es el tratamiento de eleccin en un paciente En un paciente con fibrilacin auricular de seis horas de evolucin cul es la actitud teraputica a seguir? Cules son los criterios para diagnosticar una insuficiencia cardiaca? Grave En un paciente de 65 aos hipertenso, Cul es el tratamiento de un glaucoma? Cada cunto tiempo debe establecerse el control de la presin intraocular en un glaucoma? Cules son los criterios electrocardiogrficos para diagnosticar una hipertrofia ventricular izquierda?. En un paciente con sndrome ansioso depresivo No grave es preferible el tratamiento con psicoterapia de apoyo o el tratamiento farmacolgico con benzodiacepinas y paroxetina? Cul es la vida media esperable en una prtesis de rodilla? Artropata degenerativa. Prtesis de rodilla izquierda. dislipmico, con episodios de fibrilacin auricular paroxstica cul es el mejor abordaje preventivo de la enfermedad embolica? hipertenso con signos de hipertrofia ventricular izquierda? Cules son los criterios quirrgicos de una estenosis artica?. Cul es el pronstico de un glaucoma?

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Tipos de pregunta.
Las preguntas que nos hacemos en la actividad clnica diaria pueden considerarse de dos tipos. 1. Preguntas de primer orden. Se refieren a hechos relativamente bien establecidos. Son preguntas cortas para las que se puede encontrar una respuesta adecuada en libros o guas clnicas. Cules son los criterios diagnsticos de la diabetes mellitus tipo II?, cmo se dosifica la nitroglicerina endovenosa?, qu es el signo de la silueta en radiologa pulmonar? Normalmente estas preguntas constan de dos partes: la periodstica quin, qu, dnde, por qu o cmo y el nombre de una enfermedad o tratamiento. Son las preguntas tpicas de estudiantes y Residentes de primer ao. En el caso de nuestro paciente stas podran ser: Cul es el pronstico de un glaucoma? Cul es la vida media esperable en una prtesis de rodilla? Cules son los criterios para diagnosticar una insuficiencia cardiaca? Cules son los criterios electrocardiogrficos para diagnosticar una hipertrofia ventricular izquierda?. 2. Preguntas de segundo orden. Se refieren a la mejor informacin actualizada sobre diagnstico, tratamiento o pronstico de un trastorno. Por ejemplo. Una paciente de 19 aos de edad presenta una sinusitis maxilar aguda. Acaba de or que existe la posibilidad de tratar la sinusitis con antibiticos durante tres das en lugar del habitual de 10 das y se pregunta si debera prescribir esa pauta. Un hombre de 44 aos de edad, enlico conocido, se presenta en Urgencias tras una hemorragia digestiva alta. El Residente le pregunta si debe ponerle o no una sonda nasogastrica. Un hombre de 69 aos jubilado y profesor consulta para el seguimiento de un fallo cardiaco congestivo de un mes de evolucin. El paciente pregunta por su pronstico. Cul es el tratamiento de eleccin en un paciente hipertenso con signos de hipertrofia ventricular izquierda? En un paciente de 65 aos hipertenso, dislipmico, con episodios de fibrilacin auricular paroxstica cul es el mejor abordaje preventivo de la enfermedad embolica? Cules son los criterios quirrgicos de una estenosis artica?.

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Cul es el tratamiento de un glaucoma? Cada cunto tiempo debe establecerse el control de la presin intraocular en un glaucoma? En un paciente con sndrome ansioso depresivo es preferible el tratamiento con psicoterapia de apoyo o el tratamiento farmacolgico con benzodiacepinas y paroxetina?

En un paciente con fibrilacin auricular de seis horas de evolucin cul es la actitud teraputica a seguir?

Inicialmente estudiantes y Residentes de primeros aos se hacen preguntas de primer orden, poco a poco van predominando las de segundo orden a medida que el nivel de conocimientos se incrementa.

Preguntas de segundo orden

Preguntas de primer orden

Tiempo

Estrategia para elaborar una pregunta clnica.

Que tienen los escenarios de preguntas de segundo orden en comn? Entre otras cosas todos ellos son oportunidades para hacer un uso sistemtico y explcito de la mejor evidencia disponible en el trabajo diario. Pero para eso se deben cumplir dos requisitos: 1. Que el profesional sea curioso y detecte cosas que no sabe, lagunas de conocimiento. 2. Que sepa construir una pregunta de una forma que despus facilite su respuesta. Que es lo que hace que una pregunta est bien construida, est bien hecha? En primer lugar la cuestin debera ser directamente pertinente al problema que tenemos entre manos, adems, la pregunta debera ser escrita para facilitar la bsqueda de una respuesta precisa.

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Para alcanzar estos objetivos la pregunta debe estar bien enfocada y bien articulada en cuatro apartados. 1. Poblacin (paciente o problema del que se trata). 2. Intervencin. 3. Comparacin (puede no ser posible). 4. Outcome (resultado). Esta estructura se resume en el acrnimo P.I.C.O. y por tanto hablamos de pregunta PICO.
1 Poblacin (paciente o problema del que se trata). Definir el paciente: cmo puedo Construccin de la pregunta describir un grupo de pacientes similares al mo?. Buscar el equilibrio entre precisin y brevedad. "En pacientes con insuficiencia cardicac por una Ejemplo miocardiopata dilatada y en ritmo sinusal ..." "... el aadir anticoagulacin al tratamiento habitual de la insuficiencia cardiaca ..." "... cuando lo comparamos con el tratamiento habitual slo ..." "... conduce a disminuirla morbimortalidad por tromboemboismo?. Esa disminucin compensa el riego de un mayor sangrado? 2 Intervencin (causa, pronstico, tratamiento, etc.) 3 Comparacin (si es possible) 4

Outcome

Preguntarse cul es Preguntarse cul es Preguntarse qu la principal intervencin que consideramos? Ser especfico. la principal alternativa para comparar con la intervencin? Ser especfico. deseo o espero conseguir? o cmo puede realmente afectar la exposicin a la intervencin? Ser especfico.

Escenario 1 Varn de 70 aos, diabtico tipo 2 con AVC previo con buenos controles de factores de riesgo: LDL medio en ltimo ao 120 mg/dl, glucemia capilar y HbAc1 en rangos de buen control metablico. Su tratamiento incluye Sulfonilureas, AAS, IECA y pravastatina. Reingresa por un episodio de IAT. Nos planteamos: si sera conveniente aumentar la dosis de cido acetilsaliclico para prevenir un nuevo AVC, variar el tipo de estatina que estamos utilizando para disminuir el valor del colesterol LDL y cul es su pronstico. En ste caso tenemos que elaborar preguntas sobre: Tratamiento. Pronstico.

Componentes de la primera pregunta:

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1. Pacientes (P): Pacientes diabticos tipo 2 mayores de 65 aos con AVC previo. 2. Intervencin (I): 300 mg/da de AAS. 3. Comparacin (C): 100 mg/da de AAS. 4. Outcome (O): Aparicin de nuevos AVC. Redaccin final de la primera pregunta: En pacientes diabticos tipo 2 mayores de 65 aos con AVC previo, la dosis de 300 mg/da de AAS frente a la de 100 mg/da, previene la aparicin de nuevos AVC? Componentes de la segunda pregunta: 1. Pacientes (P): Pacientes diabticos tipo 2 mayores de 65 aos con AVC previo. 2. Intervencin (I): Atorvastatina. 3. Comparacin (C): Pravastatina 4. Outcome (O): Niveles de colesterol LDL. Redaccin final de la segunda pregunta: En pacientes diabticos tipo 2 mayores de 65 aos con AVC previo, la administracin de atorvastatina frente a dosis equivalente de pravastatina reduce ms los niveles de colesterol LDL? Componentes de la tercera pregunta: 1. Pacientes (P): Pacientes diabticos tipo 2 mayores de 65 aos con AVC previo. 2. Intervencin (I): Nuevo episodio de AVC. 3. Comparacin (C): 4. Outcome (O): Pronstico. Redaccin final de la pregunta: Cul es el pronstico de los pacientes diabticos tipo 2, mayores de 65 aos y con AVC previo que presentan un nuevo AVC? Escenario 2: Paciente de 85 aos que presenta desde hace 3 das dolor y tumefaccin progresiva en miembro inferior derecho, sin fiebre ni cambios en la coloracin cutnea. En la exploracin fsica se aprecia la presencia de pulsos perifricos y una maniobra de Hoffman positiva en el miembro afectado. Ante sta situacin clnica nos planteamos cual es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la trombosis venosa profunda (TVP). En ste caso tenemos que elaborar preguntas sobre: Diagnstico.

Componentes de la pregunta: 1. Pacientes (P): Pacientes ancianos. 2. Intervencin (I): Ecografa vascular.

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3. Comparacin (C): Presencia de dolor, tumefaccin unilateral de miembro inferior y maniobra de Hoffman positiva. 4. Outcome (O): Mejor sensibilidad y especificidad diagnstica para la TVP. Redaccin final de la pregunta: En pacientes ancianos la realizacin de una ecografa vascular comparada con los signos fsicos y maniobra de Hoffman positiva, mejora la sensibilidad y especificidad diagnstica para TVP?

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