Anda di halaman 1dari 24

1

TRAUMA CAPITIS

PENDAHULUAN
Trauma kapitis merupakan salah satu kausa mayor kematian, terutama pada dewasa
muda dan merupakan penyebab terbesar terjadinya disabilitas. Lebih dari 2 juta orang pasien
dilihat secara berkala di ruang darurat Amerika Serikat dengan trauma kepala. Hampir 10
dari seluruh kematian disebabkan karena trauma, dan setengah dari kematian karena trauma
melibatkan trauma kapitis. Trauma capitis muncul di semua usia dan kecelakaan lalu lintas
adalah penyebab paling sering trauma capitis sedangkan di daerah metropolitan disebabkan
oleh kekerasan.
1
Kasus trauma capitis mempunyai beberapa aspek khusus, antara lain kemampuan
regenerasi sel otak yang amat terbatas, kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa atau
menyebabkan kecacatan, juga karena terutama mengenai pria dalam usia produktiI yang
biasanya merupakan kepala keluarga.
2

Fokus utama penatalaksanaan pasien-pasien yang mengalami cedera kepala adalah
mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Pemberian oksigenasi dan memelihara tekanan
darah yang baik dan adekuat untuk mencukupi perIusi otak adalah hal yang paling utama dan
terutama untuk mencegah dan membatasi terjadinya cedera otak sekunder yang akhirnya akan
memperbaiki hasil akhir penderita.
3
Setelah tindakan ABCDE maka hal penting lainnya adalah mengidentiIikasi adanya lesi
masa intrakranial yang memerlukan tindakan pembedahan yaitu dengan tindakan pemeriksaan
CT scan kepala segera. Namun demikian, pemeriksaan CT scan kepala tidak diperkenankan
menunda perujukan pasien apabila diperlukan ke rumah sakit pusat trauma yang memiliki
kemampuan intervensi bedah saraI secara cepat dan deIinitiI.
3



EPIDEMIOLOGI
Trauma capitis muncul di semua usia, tapi puncaknya pada dewasa muda dengan
rentang usia antara 15 dan 24. Trauma capitis adalah kausa utama penyebab kematian pada
orang-orang dengan usia di bawah 24 tahun. Kurang lebih ada 500.000 kasus cedera kepala
yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahun. Kira kira 10 diantaranya meninggal dunia
sebelum tiba di Rumah Sakit. Dari seluruh pasien cedera kepala yang mendapat perawatan di
2

rumah sakit dapat dikategorikan sebagai cedera kepala ringan sebanyak 80, cedera kepala
sedang 10 dan cedera kepala berat 10 . Setiap tahun lebih dari 100.000 pasien ini
mengalami berbagai tingkat kecacatan akibat cedera otak.
3


ETIOLOGI
Sesuai dengan judul laporan ini, trauma capitis disebabkan oleh trauma. Sementara
mekanismenya terdiri dari berbagai macam, yang paling umum disebabkan karena kecelakaan
lalu lintas, baik antara kendaraan dengan kendaraan, ataupun kendaraan dengan manusia.
Penyebab lain yang paling sering adalah jatuh, kekerasan/serangan Iisik, olahraga, dan trauma
penetrasi.
4


ANATOMI
A.Kulit Kepala (Scalp)
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai scalp yang menutupi tulang
tengkorak yaitu:
1. Skin atau kulit
2. 4nnective tissue atau jaringan penyambung.
3. Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung
dengan tengkorak.
4. 44se are4lar tissue atau jaringan penunjang longgar.
5. Pericranium.
3



Gambar 1. kiri: gambar kulit kepala, tengkorak dan meninges. Kanan: gambar cranium. (dikutip dari
kepustakaan nomor 5)


3


B.Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak atau cranium terdiri dari atap atau calvarium dan basis atau dasar
kranium. Calvaria dibagian temporal tipis namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis
kranium berbentuk tidak rata dan tidak teratur sehingga ini berperan dalam cedera otak saat
otak bergerak terhadap tulang tengkorak saat terjadi akselerasi dan deselerasi. Rongga
tengkorak dibagi atas 3 Iossa yaitu: Iossa anterior, Iossa media dan Iossa posterior. Secara
sederhana Iossa anterior ditempati oleh lobus Irontalis, Iossa media oleh lobus temporalis dan
Iossa posterior ditempati oleh batang otak bagian bawah dan cerebelum.
3

C.Otak
Otak merupakan organ yang sangat vital dalam kehidupan kita. Otak yang mengatur
pikiran, memori, Iungsi sensoris (melihat, mendengar, menghidu, mengecap dan merasa) dan
motoris (berbicara, pergerakan tangan dan kaki), dan Iungsi organ-organ lain di tubuh kita.
Berat dari otak berubah dari waktu ke waktu, pada saat seseorang baru lahir, berat otaknya
sekitar 0,5 kg. Sedang pada saat dewasa, berat otak dari laki-laki dewasa sekitar 1,5 kg, sedang
pada perempuan dewasa sekitar 1,35 kg.
6
Otak atau biasa disebut encephalon terbagi atas menjadi: prosencephalon, mesencephalon
dan rhombencephalon. Prosencephalon terbagi lagi menjadi telencephalon dan diencephalon.
Sedang rhombencephalon terbagi lagi menjadi metencephalon (terdiri dari pons serta
cerebellum) dan medulla oblongata.
7
Telencephalon menjadi hemispherium cerebri, merupakan bagian yang terbesar dari
proncephalon, menempati Iossa crania anterior dan Iossa crania media. Medulla oblongata,
pons dan cerebellum berada di dalam Iossa crania posterior. Struktur susunan saraI pusat terdiri
dari substantia grisea, yang adalah kumpulan nukleus, dan substantia alba yang dibentuk oleh
kumpulan serabut saraI bermyelin.
7
Suatu neuron (sel saraI) adalah suatu unit anatomis dan unit Iungsional dari susnan saraI,
terdiri dari cell b4/ dan serabut-serabut pendek dan panjang. Serabut-serabut pendek
menerima impuls dari luar dan membawanya masuk ke dalam cell body, disebut dendrit.
Serabut panjang, hanya sebuah yang menghantar impuls keluar dari cell b4/, disebut neurit.
Kumpulan cell b4/ di dalam susunan saraI pusat dinamakan nukleus. Kumpulan cell b4/ di
luar susunan saraI pusat disebut ganglion. Tempat perpindahan impuls dari suatu neuron ke
neuron lain, dinamakan sinaps.
7
4

Otak ditutupi rangka yang disebut os cranium. Cranium ini melindungi otak dari cedera. Di
antara otak dan cranium terdapat menings, yang terdiri dari 3 lapisan yaitu duramater,
arachnoid, dan piamater yang membungkus encephalon dan medulla spinallis.
6,7

Duramater terdiri dari jaringan Iibrous yang kuat, berwarna putih, terdiri dari lamina
meningealis dan lamina endostealis. Lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior
cranium, terutama pada sutura, basis cranii dan tepi Ioramen occipitale magnum. Lamina
meningealis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan
membentuk empat buah septa yaitu: Ialx cerebri, tentorium cerebelli, Ialx cerebelli, dan
diaphragma sellae.

Falx cerebri memisahkan hemispherium cerebri sinister daripada
hemispherium dexter, sedang tentorium cerebelli memisahkan cerebellum daripada lobus
occipitalis cerebri.
6,7

Lapisan menings yang kedua adalah arachnoid. Membran ini tipis dan menutupi seluruh
bagian dari otak. Arachnoid tersusun dari jaringan elastic dan halus serta pembuluh darah
dalam berbagai ukuran. Antara arachnoid dan duramater terdapat ruang yang disebut ruang
subdural yang berisi cairan lymphe.
6,7
Lapisan yang ketiga adalah piamater yang langsung melapisi permukaan otak. Pada
piamater terdapat banyak pembuluh darah yang menjangkau sampai ke dalam permukaan
cerebral. Piamater yang melingkupi seluruh permukaan otak mengikuti bentuk lipatan-lipatan
dari otak. Terdapat suatu ruang antar membran arachnoidea dan piamater yang disebut ruang
subarachnoideum.
6












Gambar 1. Potongan axial otak pada level kapsula interna dan ganglia basalis. (dikutip dari kepustakaan no. 8)

5

Dalam ruang subarachnoid ditemukan erebr4spinal flui/ (CSF). CSF berwarna jernih
dan turut berperan dalam mekanisme proteksi terhadap otak. CSF ini bersirkulasi melalui
saluran-saluran yang berada di medulla spinalis dan otak, dan secara rutin diabsorpsi lalu
diganti dengan yang baru. CSF diproduksi di dalam ventrikel, dan pleksus choroideus yang
memegang peranan penting dalam proses ini.
6


Gambar 2. Kiri: gambar basis diencephalon dan nervus cranialis. Kanan: potongan midsagital otak dan batang
otak. (dikutip dari kepustakaan nomor 8)

Pada hemispherium cerebri terdapat beberapa lobus, sebagai berikut:
7
- Lobus Irontalis
Merupakan bagian yang terbesar dari hemispherium cerebri, mempunyai Iacies lateralis, Iacies
medialis, dan Iacies inIerior. Di sebelah posterior dibatasi oleh sulcus centralis dan di bagian
inIerior dibatasi oleh Iissura lateralis. Lobus Irontalis berIungsi memulai dan mengatur gerakan
motoris, berbicara dan berperan dalam proses berpikir.

-
Lobus parietalis

Membentuk sebagian Iacies lateralis dan Iacies medialis hemispherum cerebri. Lobus parietalis
berIungsi menerima stimulus somatosensibel, memori yang berkaitan dengan bahasa dan
belajar.

-
Lobus occipitalis

Berbentuk piramid dengan polus occipitalis sebagai puncaknya, dan membentuk Iacies
medialis, lateralis dan inIerior. Lobus occipitalis berIungsi sebagai pusat dari penglihatan.
-
Lobus temporalis

6

Lobus ini terpisah dari lobus Irontalis oleh Iissura lateralis cerebri. Pada ujung posterior Iissura
tersebut terdapat 3-4 gyri yang dinamakan gyrus temporalis transversus dengan arah
lateroventralis, dan salah satu daripada gyrus tersebut tadi merupakan centrum pendengaran.

Di dalam encephalon dan medulla spinalis terdapat rongga-rongga yang merupakan sisa dari
canalis neuralis, yaitu canalis centralis di dalam medulla spinalis dan di dalam cl4se/ part
medulla oblongata, ventriculus quartus yang dibatasi oleh bagian 4pen part medulla oblongata,
pons dan cerebellum; aquaductus cerebri Sylvii di dalam mesencephalon, ventriculus tertius di
antara diencephalon sinister et dexter, dan ventriculus lateralis yang terdapat di dalam
hemispherum cerebri. Di dalam rongga tersebut terdapat liquor cerebrospinalis, yang
merupakan hasil Iiltrasi darah dan membawa nutrisi ke sel saraI.
7

D.Cairan Serebrospinalis
Cairan cerebrospinal dihasilkan oleh plexus choroideus (yang berlokasi di atap-atap
ventrikel) dengan kecepatan produksi kira-kira 20 ml/jam. Cairan cerebrospinalis ini mengalir
dari dalam ventrikel lateralis baik kanan maupun kiri melalui Ioramen Monroe ke dalam
ventrikel tertius dan selanjutnya ke dalam ventrikel quadrates melalui aquaductus Sylvii.
Kemudian mengalir dari sistim ventrikel ini ke dalam ruang subaracnoid yang berada di
seluruh permukaan otak dan medula spinalis lalu akan diserap ke dalam sirkulasi vena melalui
granulasio arachnoid yang bermuara ke sinus sagitalis superior. Adanya perdarahan ke cairan
cerebrospinalis dapat menyumbat granulasio araknoid sehingga mengganggu penyerapan
cairan cerebrospinal dan selanjutnya menyebabkan peningkatan tekanan intracranial
(hidrocephalus communicans pasca trauma).
3

PATOFISIOLOGI
A.Tekanan Intrakranial (TIK)
Tekanan perIusi cerebral merupakan salah satu konsep trauma capitis yang didasarkan
pada perbedaan antara 2ean arterial pressure (MAP) dan tekanan intracranial. Dimana
tekanan perIusi cerebral sama dengan selisih MAP dengan tekanan intracranial.
3
Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
intrakranial yang selanjutnya akan menganggu perIusi otak dan akan memacu terjadinya
iskemia. Tekanan intracranial normal pada saat istrahat adalah 10 mmHg. Tekanan
7

intrakranial yang lebih dari 20 mmHg khususnya bila berkepanjangan dan sulit diturunkan
akan menyebabkan hasil akhir yang buruk terhadap penderita. CPP MAP ICP.
3
Saat MAP kurang dari 50 mm Hg atau lebih dari 150 mm Hg, arteriol tidak dapat
mengautoregulasi dan aliran darah bergantung sepenuhnya pada tekanan darah sehingga
situasi ini disebut dengan pressure-passive fl4. Aliran darah cerebral tidak lagi konstan
tapi bergantung dan proporsional terhadap tekanan perIusi cerebral. Saat MAP turun
dibawah 50 mm Hg, otak berisiko iskemia karena insuIisienssi aliran otak, sedangkan bila
MAP lebih besar dari 160 mm Hg, tekanan intrakranial dapat meningkat. Saat seseorang
tidak sedang mengalami trauma, mekanisme autoregulasi terhadap perubahan tekanan ini
bekerja dengan baik, sedangkan bila terjadi trauma, mekanisme ini tidak dapat berlangsung
baik.
3
B.Doktrin Monro-Kellie
Adalah suatu konsep sederhana namun penting sekali yang dapat menerangkan
pengertian dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume total intrakranial harus
selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang non elastic
dan tidak mungkin membesar. Oleh karena itu segera setelah cedera kepala, suatu massa
perdarahan dapat membesar sementara tekanan intrakranial masih tetap normal. Namun bila
batas penggeseran cairan serebrospinal dan darah intravaskuler terlampaui maka tekanan
intrakranial akan mendadak meningkat dengan cepat. Volume intracranial meliputi:
Volume intrakranial Volume otak Volume cerebrospinal Iluid Volume darah
Umumnya pada dewasa volume intracranial mencapai sekitar 1500 mL, dimana massa
otak sekitar 85-90, volume darah intravascular cerebral sekitar 10, dan cerebrospinal
Iluid (CSF) sisanya sekitar (3). Saat trauma kapitis signiIikan terjadi, edema cerebri
biasanya muncul. Karena volume intracranial tetap, tekanan dalam kompartemen cranium
meningkat kecuali jika terdapat beberapa aksi kompensatoir seperti penurunan volume dari
salah satu komponen intracranial tadi. Hal ini berhubungan erat dengan terpenuhinya konsep
terhadap volume intracranial tadi, dimana perubahan tekanan terjadi karena perubahan
volume.
4
Indeks tekanan volume kompartemen intracranial mendeskripsikan perubahan
intracranial terjadi saat jumlah kecil cairan ditambahkan atau diambil dari kopartemen
intracranial. Singkatnya, otak memiliki kemampuan terbatas untuk mentolerir peningkatan
signiIikan dalam cranium yang dapat tarjadi dari adanya edema cerebral diIIus atau lesi
massa yang signiIikan seperti hematoma. Terapi untuk tiap-tiap trauma didasarkan pada
8

konsep doktrin Monro-Kellie dan bagaimana intervensi particular mempengaruhi keadaan


intracranial.
4

COMMOTIO CEREBRI
Commotio cerebri atau geger otak adalah perubahan Iisiologis yang reversibel pada
Iungsi susunan saraI tanpa kelainan anatomi. Akselerasi rotasional yang diprovokasi dengan
gerakan kepala tiba-tiba menginduksi pergerakan dari hemisIer sekitar diencephalon. Dengan
cepat kemudian mengacaukan Iungsi ARAS dan berujung pada kehilangan kesadaran.
Akselerasi dan dekselerasi linear mengakibatkan perubahan tekanan intracerebral tiba-tiba.
9,10
Kehilangan kesadaran yang singkat, dan bersiIat sementara, biasanya berlangsung tidak
lebih dari beberapa menit dan kadang-kadang diikuti dengan periode disorientasi. Periode dari
amnesia retro- dan anterograde juga berlangsung singkat. Nyeri kepala, pusing dan nausea serta
kadang-kadang muntah adalah tanda commotio pada Iase awal. Pada kasus yang berat seperti
kecelakaan lalu lintas mungkin ditemukan kelainan neurologis, disorientasi, agitasi sampai
kelainan bersikap rasional selama beberapa waktu, yang kemudian akan membaik selama
waktu penyembuhan. Pada anak-anak, dapat ditemukan letargi, iritabel, pucat dan muntah.
9,10

Pemeriksaan standar neurologis tidak ditemukan adanya deIisit. Dahulu kala, dikatakan
bahwa gegar otak sama sekali tidak menyebabkan adanya kerusakanpada otak, tapi pada T2-
weighted MR images ditemukan, dan menggambarkan /iffuse ax4nal infur pada beberapa
pasien. Lebih lanjut, tes neuroIisiologis pada mereka yang mengaku menderita tidak lebih dari
sekedar geger ternyata memiliki deIisit dengan karakteristik tertentu dan disebut sebagai
2ini2al brain infur Terkadang pasien menderita nyeri kepala post trauma.
9,10

Penanganan paseien dengan commotio adalah pembatasan gerak untuk sementara (be/
rest untuk beberapa hari), dikombinasikan dengan medikasi simptomatis bila perlu. Pasien
perlu didampingi selama hari-hari penyembuhan.
9,10


CONTUSIO CEREBRI
Contusio berhubungan dengan memar nekrosis dari korteks dan ite 2atter, dengan
beragam jumlah edema dan peteki hemoragik. Contusio mirip dengan commotio tetapi
contusio lebih parah dan disertai dengan deIisit neurologis lokal. Contusio dapat merupakan
akibat dari memar otak dari area yang terkena trauma (c4up), Iragmen tulang dibawah Iraktur
depresi, atau luka pada area berlawanan dari yang terkena trauma (c4ntrec4up) Gejala yang
9

ditemukan seperti kehilangan kesadaran yang lebih lama daripada commotio dan ditemukan
pula amnesia retro- and anterograde. Adapun sering ditemukan anosmia residual.
9

Pemeriksaan CT dan MRI dapat menemukan lesi contusion atau perdarahan
intracranial. Kerusakan parenkinal dapat ditemukan lesi trauma ('c4up` infuries) dan lokasi
oposisi dari trauma ('c4ntrec4up` infuries) Pada temuan patologi anatomi didapatkan jaringan
iskemi dan nekrosis jaringan hemoragik, perdarahan kecil, robekan jaringan otak dan pembuluh
darah. Contusio cerebri yang luas dan hematoma traumatic yang ekstensiI dapat disertai
dengan edema cerebri sekunder yang menyebabkan peningkatan yang cepat dari tekanan
intracranial sehingga dapat terjadi herniasi dan kompresi otak dan diencephalon. Gejala klinis
dari herniasi batang otak seperti kehilangan kesadaran progresiI sampai koma, pupil dilatasi
ipsilateral, spasme Ileksor dan lama kelamaan ekstensor dan akhirnya gangguan Iungsi regalasi
otonom (bernapas, suhu, jantung dan tonus vaskuler) dan berujung paada kematian.
9
Kebanyakan contusio dapat diterapi dengan medikasi, meskipun demikian, harus
dikenali ada tidaknya edema yang merupakan tanda lesi massa Iokal. Pembedahan harus
dipikirkan bila ada area otak tertentu yang terganggu sehingga dapat menyebabkan kerusakan
Iungsi neurologis. Penanganan contusio sendiri berdasarkan status klinis. Pasien harus dirawat
di ruang intensive care unit untuk meniinjau tanda vital dan Iungsi neurologis.
9
Luka parenkimal ekstensiI disertai edema serebri dapat meningkatkan tekanan
intracranial, sehingga perlu diberikan penanganan untuk mengurangi tekanan intracranial
seperti meninggikan posisi kepala pasien, hyperventilasi, osmotherapy, atau bahkan
craniect42 untuk mengurangi kompresi otak. MRI dapat memperlihatkan trauma permanen
pada parenkim otak.
9


Gambar 3. CT scan pada contusio cerebral. Dapat dilihat adanya lesi hemoragik pada kedua lobus temporal.
(dikutip dari kepustakaan 9)

10

HEMATOMA EPIDURAL
Hematoma epidural adalah penumpukan darah pada ruang antara duramater dan tulang
kepala. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan
Iraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.
11,12
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.
Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea
media robek. Robekan ini sering terjadi bila Iraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.
Hematom dapat pula terjadi di daerah Irontal atau oksipital.
11,12

Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresiI. Pasien dengan
kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering
juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di
observasi dengan teliti. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat
dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.
Gejala yang sering tampak penurunan kesadaran;bisa sampai koma, bingung, penglihatan
kabur, susah bicara, nyeri kepala yang hebat, keluar cairan darah dari hidung atau telinga,
nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala, mual, pusing, berkeringat, kejang,
pucat, pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar. Pada tahap kesadaran sebelum
stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi Iokal. Pada perjalannya,
pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positiI
menjadi negatiI. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan
darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil
kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi
cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.
11,12

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu Ioto polos kepala dengan proyeksi
Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada Iilm untuk mencari
adanya Iraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. CT-Scan dapat
menunjukkan lokasi, volume, eIek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural
biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral),
berbentuk bikonIeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen
(hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Magnetic Resonance
Imaging (MRI) menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi
duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan
11

batas Iraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk
menegakkan diagnosis.
11,12

Penanganan darurat yaitu dekompresi dengan trepanasi sederhana dan kraniotomi untuk mengevakuasi
hematom. Elevasi kepala 30 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan
posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena.
Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason untuk mengatasi
edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik.
Dianjurkan untuk memberikan terapi proIilaksis dengan Ienitoin sedini mungkin (24 jam pertama)
untuk mencegah timbulnya Iocus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan
dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) untuk mengurangi tekanan
intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan
mempunyai eIek protektiI terhadap otak dari anoksia dan iskemik. Operasi di lakukan bila terdapat
volume hamatom ~ 30 ml ( kepustakaan lain ~ 44 ml), keadaan pasien memburuk, atau pendorongan
garis tengah ~ 3 mm.
11,12


HEMATOMA SUBDURAL
Hematoma subdural biasanya berasal dari vena, dimana darah mengisi dural dan
membran arachnoid. Pada kebanyakan kasus, perdarahan terjadi karena pergerakan otak yang
menyebabkan penarikan dan robekan pada vena. Sumber dari hematoma berasal dari rupture
arteri. Kebanyakan hematoma subdural berlokasi pada cerebral lateral, tapi perdarahan
subdural dapat terkumpul di sepanjang permukaan medial dari hemisIer, di antara tentorium
dan lobus occipital, di antara lobus temporal dan basis cranii, atau di Iossa posterior. CT scan
biasanya menemukan adanya densitas tinggi, gambaran crescentic pada area konveks
hemisIer.
1,9

Gambar 4. Hematoma subdural akut. CT axial nonkontras memperlihatkan gambaran yang hiperdens, bentuk
crescent, akumulasi extra-axial menunjukkan eIek massa dan midline shiIt dari kiri ke kanan.
12

Hematoma subdural akut, simptomatik dalam 72 jam post injury, tapi kebanyakan
pasien memiliki gejala neurologis setelah trauma. Hal ini dapat muncul setelah beberapa tipe
trauma kepala tapi kurang umum ditemukan setelah kecelakaan lalu lintas dan relatiI lebih
umum ditemukan setelah jatuh ataupun akibat kekerasan. Sebagian pasien dari hematoma
subdural akut kehilangan kesadaran pada saat trauma, 25 berada dalam koma saat tiba di RS,
dan sebagian lainnya yang sadar kehilangan kesadaran untuk kedua kalinya (lucid interval).
Hemiparesis dan abnormalitas pupil adalah tanda Iokal neurologis paling umum, hal ini tampak
pada setengah sampai dua per tiga pasien. Gambaran yang umum ditemui adalah dilatasi pupil
yang ipsilateral dan hemiparesis kontralateral. Kehilangan kesadaran pada hematoma subdural
terjadi dengan cepat dan progresiI.
1,9

Hematoma subdural kronik bergejala setelah 21 hari atau lebih setelah trauma. Lebih
sering ditemui pada pasien dengan usia lebih dari 50 tahun. Pada 25 sampai 50 kasus,
trauma kapitis tidak diketahui. Faktor risiko lain untuk hematoma subdural kronik meliputi
overdrainase dari ventriculoperitoneal shunts dan kelainan pendarahan, termasuk kondosi yang
berhubungan dengan terapi antikoagulan. Kebanyakan kasus hematoma subdural kronik,
perdarahannya berasal dari trauma sepele dengan kompresi kecil bahkan tidak ada. Gejala yang
ditemukan adalah nyeri kepala yang makin lama makin parah, gangguan kesadaran
berIluktuasi, bingung, dan somnolen progresiI. Bila terdapat hemiparese, biasanya ringan dan
merupakan tanda hipertensi intracranial yang biasanya tidak ada sebelumnya. Setelah 1
minggu, Iibroblasts di permukaan dalam dura membentuk membran tebal dan setelah 2 minggu
membran tipis di dalam berkembang, membentuk enkapsulasi dari agregasi pembekuan yang
kemudian mulai mencair. Pembesaran hematoma sebagai hasil dari perdarahan rekuren
(sebagai contoh hematoma subdural kronik) atau karena eIek osmotik terkait dengan konten
tinggi protein dalam cairan tubuh. Gejalanya terbatas sampai status mental terganggu, sindroma
yang sering disalahartikan sebagai demensia. CT menunjukkan gambaran isodens atau
hipodens, massa bentuk crescent yang terbentuk pada permukaan otak, dan membrane yang
meningkat karena kontras intravena. Pada jangka panjang, hematoma subdural kronik pada
akhirnya mencair, membentuk hygroma dan pada beberpa kasus membrannya menjadi
kalsiIikasi.
1,9

Bedah untuk mengevakuasi gumpalan darah yang berkonstitusi sebagai hematoma
subdural akut biasanya membutuhkan large-in/4 crani4t42. Hasil setelah pembedahan
bergantung pada beratnya deIisit dan interval pembedahan dari traumanya. Mencairnya
hematoma subdural kronik sering dievakuasi dengan drainase.
1,9


13

PERDARAHAN SUBARACHNOID
Perdarahan subarachnoid merupakan perdarahan ruang subarachnoid yang terletak di
antara membran bagian tengah (arachnoid) dan membran terdalam (piamater) dari menings,
yang menutupi otak. Perdarahan subarachnoid dapat terjadi akibat dari trauma tumpul kepala
yang berat. Perdarahan subarachnoid sering terjadi bersamaan dengan perdarahan lain di otak
seperti perdarahan epidural, subdural, atau intraserebral.
13
Untuk mendiagnosis, perlu ditanyakan adanya riwayat trauma kepala yang berat.
Adanya penurunan kesadaran atau kejang menunjukkan perdarahan yang lebih berat. Penderita
yang sadar dapat mengeluhkan sakit kepala yang sangat hebat. Gejala tambahan lainnya seperti
pusing, kekakuan pada leher, mual, muntah, IotoIobia, penglihatan ganda, hemiparese, dan
penurunan kesadaran.
13
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu lumbal punksi, menunjukkan
adanya perdarahan pada cairan serebrospinal. CT-scan akan memberikan gambaran PSA jika
terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang besar, menunjukkan distribusi perdarahan pada
sisterna basalis akibat akumulasi darah dari kebocoran aneurisma.
13

Gambar 5. CT-scan menunjukkan perdarahan subarachnoid yang mengisi sisterna basalis. (dikutip dari
kepustakaan 14)

Penanganan awal berupa general life-supp4rt seperti memastikan jalan napas tidak
tersumbat dan pemberian cairan melalui intravena. Pembedahan dilakukan untuk mengatasi
aneurisma dan dilakukan setelah keadaan pasien stabil.
13

PERDARAHAN INTRASEREBRAL
Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa
perdarahan kecil-kecil saja. Perdarahan semacam itu sering terdapat di lobus temporalis dan
14

Irontalis. Yang tersebut belakangan berkolerasi dengan dampak pada oksiput dan yang pertama
berasosiasi dengan tamparan dari samping. Kebanyakan dari perdarahan intra lobus temporalis
justru ditemukan pada sisi dampak.
15
PIS dapat menimbulkan eIek massa, disertai dengan edema di sekitarnya sehingga
dapat memberikan tekanan yang cukup pada otak untuk menimbulkan kehilangan kesadaran
yang progresiI dan peningkatan deIisit neurologis yang parah.
9
Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan
direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan
maniIestasi neurologik sesuai dengan Iungsi bagian otak yang terkena.
15
Kriteria diagnosis hematom supra tentorial
O nyeri kepala mendadak
O penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam.
O Tanda Iokal yang mungkin terjadi ;
4 Hemiparesis / hemiplegi.
4 Hemisensorik.
4 Hemi anopsia homonym
4 Parese nervus III.
Kriteria diagnosis hematom serebeller ;
O Nyeri kepala akut.
O Penurunan kesadaran.
O Ataksia
O Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial.
Kriteria diagnosis hematom pons batang otak:
O Penurunan kesadaran koma.
O Tetraparese
O Respirasi irreguler
O Pupil pint point
O Pireksia
O Gerakan mata diskonjugat.
16

Pemeriksaan penunjang yaitu CT-scan, menunjukkan hiperdens dikelilingi zona
berdensitas rendah. Hematoma kecil yang multipel biasanya disebut sebagai kontusio jaringan
otak dan cirri-cirinya pada CT-scan adalah gambaran menyerupai 'garam dan merica (salt
an/ pepper appearance).
17
15


Gambar 6. CT-scan : perdarahan intrakranial. (dikutip dari kepustakaan 16)
Indikasi operasi pada perdarahan intraserebral yaitu penurunan keasadaran progresiI,
hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan naIas, dan perburukan deIisit neurologi
Iokal.
16


PERDARAHAN INTRAVENTRIKULAR
Perdarahan intraventrikular biasanya dianggap sebagai Ienomena yang mempunyai
prognosis buruk, namun anggapan itu ternyata tidak benar. Perdarahan ini kerap disertai
dengan perdarahan parenkimal. Darah akan menjadi isodens secara relative cepat dan tidak
tampak sama sekali dalam beberapa minggu. Dengan tindakan ventrikulostomi maka CSS akan
mengalir keluar sehingga tekanan intracranial menurun dan perdarahan akan berhenti.
17

FRAKTUR CRANIUM
Fraktur cranium dapat terjadi pada atap maupun dasar tengkorak, dapat berbentuk garis
atau bintang dan dapat pula terbuka ataupun tertutup. Fraktur basis cranii biasanya memerlukan
pemeriksaan CT scan dengan teknik 'Jendela Tulang (b4ne in/4) untuk mengidentiIikasi
garis Irakturnya. Adanya tanda-tanda klinis Iraktur basis cranii menjadikan petunjuk
kecurigaan kita untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.
3
Fraktur basis cranii terbuka dapat menyebabkan terjadinya hubungan antara luka kulit
'Scalp` dengan permukaan otak oleh karena sering duramater mengalami robekan. Bila
ditemukan adanya Iraktur tulang tengk4rak maka kita harus waspada, sebab artinya trauma
yang terjadi cukup adekuat.
3
Bila ditemukan Iraktur linier pada calvarianya akan meningkatkan resiko kemungkinan
akan adanya perdarahan intracranial yaitu 1 dari 400 pasien sedangkan bila penderita tersebut
16

koma kemungkinan ditemukannya perdarahan intracranial menjadi 1 dari 20 kasus karena


resiko adanya perdarahan intracranial memang sudah lebih tinggi.
3


Gambar 7. sketsa susunan tulang pada cranium aspek lateral. (dikutip dari kepustakaan 18)

Gambar 8. sketsa cranium potongan sagital dilihat dari bawah. (dikutip dari kepustakaan 18)

Tanda-tanda tersebut antara lain:
1. Fraktur Iossa anterior
a. Foramen cribiIorm mencakup struktur nervus olIaktorius (I) yang berIungsi untuk
menghidu. Gejalanya: anosmia, epistaxis, dan rinore.
b. Foramen opticus mencakup nervus opticus (II) yang berIungsi untuk penglihatan.
Gejalanya: gangguan visus, gangguan reIlex cahaya langsung dan tak langsung,
hemoragik periorbital (racc44n ees) dan perdarahan subconjungtival.
c. Fisura orbitalis superior mencakup nervus oculomotoris (III) yang berIungsi pada
gerakan mata atas dan bawah ipsilateral, elevasi palpebra superior, dan konstriksi
17

pupil, nervus trochlearis (IV) yang berIungsi pada gerakan mata ke bawah
kontralateral dan ke tengah, nervus ophtalmicus (V1) yang berIungsi sensasi corneal
ipsilateral, hidung dan dahi, dan nervus abducens (VI) yang berIungsi pada gerakan
mata ipsilateral ke arah temporal. Gejalanya; gangguan atau diskonjugasipergerakan
bola mata, ptosis, dilatasi pupil ipsilateral dan kehilangan sensasi pada dahi, kornea
(termasuk reIlex kornea) dan hidung.
3,18

2. Fossa medial
a. Foramen rotundum mencakup nervus maxillaries yang berIungsi terhadap sensasi
region maxilla ipsilateral wajah. Gejalanya: kehilangan sensasi pada setengah daerah
wajah bagian tengah.
b. Foramen ovale mencakup nervus mandibularis yangberIungsi terhadap sensasi
region mendibular wajah. Gejalanya adalah kehilangan sensasi pada wajah bagian
tengah dan kelemahan otot M.masticator ipsilateral.
c. Foramen lacerum mencakup arteri karotis interna dan plexus sympathetic yang
berIungsi mensuplai korteks cerebral anterior dan media serta arteri ophthalmica.
Gejalanya: kerusakan korteks cerebral (kerusakan upper motor neuron dengan
kehilangan Iungsi motorik wajah, ekstremitas superior dan inIerior kontralateral,
serta kebutaan pada ipsilateral.
d. Foramen spinosum mencakup arteri dan vena meningea media yang berIungsi
mensuplai darah ke lobus temporal. Gejalanya adalahkerusakan lobus temporal
(gangguan pendengaran, komprehensi, memori)
e. Meatus acusticus interna yang mencakup nervus Iacialis (VII) yang berIungsi
pergerakan ipsilateral wajah, lakrimasi, salivasi, pengecap 2/3 anterior lidah dan
sensasi sekitar telinga, nervus vestibulocochlearis (VIII) berIungsi untuk
pendengaran dan keseimbangan, arteri labyrinthine dan arteri auditory interna yang
berIungsi mensuplai darah ke labirin. Gejalanya: kelemahan wajah ipsilateral,
ketidakmampuan menutup mata ipsilateral, /r ee ipsilateral, mulut kering,
hemotympanium, tinnitus dan kehilangan pendengaran.
3,18


3. Fossa posterior
a. Foramen jugularis yang mencakup vena jugularis dan sinus sigmoid yang berIungsi
terhadap drainase darah dari otak, nervus glossopharyngeus (IX) yang berIungsi
pada stimulasi glandula protid, sensasi pada Iaring, palatum molle, 1/3 posterior
lidah, tuba auditori dan cavum timpani dan sinus carotis, nervus vagus (X) yang
18

berIungsi pada otot palatum molle dan Iaring, control parasimpatis dari jantung dan
otot halus, serta nervus accesorius (XI) yang berIungsi terhadap pergerakan leher dan
bahu. Gejalanya: ekimosis retroaurikuler (attles sign), hilangnya gag reflex,
bradikardi dan inabilitas pergerakan leher.
b. Canalis hypoglossus mencakup nervus hypoglossus yangberIungsi terhadap
pergerakan lidah. Gejalanya: ketidakmampuan untuk menggerakkan lidah.
c. Foramen magnum mencakup meninges; medulla oblongata yang merupakan pusat
pernapasan dan tekanan darah; arteri vertebralis dan cabang meningeal yang
bertanggung jawab terhadap batang otak, lobus occipital dan cerebellum; serta
serabut saraI dari nervus accesorius. Gejalanya: bradipneu dan iregularitas
pernapasan, bradikardi dan hipertensi, inIark cerebellar (gangguan keseimbangan
dan koordinasi motorik halus), kerusakan lobus occipital (kehilangan visus
kontralateral dan gangguan lapangan pandang).
3,18

Kerusakan yang katastropik dapat timbul bila ada gangguan pada arteri carotid
(vaskularisasi korteks cerebri media dan anterior) atau arteri vertebralis (vaskularisasi korteks
cerebri posterior dan batang otak), atau bila ada lesi pada batang otak. Fraktur basis cranii yang
melintang canalis carotis dapat mencederai arter carotis (diseksi, pseuoaneurisma ataupun
trombosis) dan perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan Angiography serebral.
3,18
Biasanya pemeriksaan X-ray bahkan sampai CT terkadang sulit mendeteksi Iraktur
jenis ini. Fraktur basis biasanya ditegakkan dengan temuan klinis dan dengan pemeriksaan
teliti. CT dapat menemukan akumulasi cairan yang abnormal di sekitar Iraktur bila terdapat
perdarahan dari berbagai Ioramen yang ada di cranium maupun dari kebocoran CSF.
3,18
Penanganan yang dapat diberikan adalah analgesic dan NSAID sebagai anti inIlamasi.
Kebanyakan kebocoran CSF akan berhenti dengan spontan dengan elevasi posisi kepala.
Kebocoran yang bersiIat pesisten membutuhkan drainase lumbar kontinyu atau pembedahan
untuk memperbaiki dan menghindari meningitis.
3,18


DIAGNOSIS DAN TERAPI
Secara umum, diagnosis trauma capitis biasanya tidak sulit ditegakkan. Riwayat
kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahian hampir selalu ditemukan. Pada orang
tua dengan kecelakaan yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar mandi
atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak
19

(stroke) karena keluarga kadang-kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya : jatuh
kemudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu sebelum jatuh.
2

Anamnesis yang lebih terperinci meliputi :
1. SiIat kecelakaan atau trauma.
2. Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit.
3. Ada tidaknya benturan kepala langsung.
4. Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa.
Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwanya sejak sebelum
terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya
amnesia antegrad ataupun retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan
intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/turun kesadarannya), tapi dapat
kelihatan bingung/disorientasi (kesadaran berubah).
2
Pada pemeriksaan Iisik hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah status Iungsi vital
dan status kesadaran pasien. Ini dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului anamnesis
yang teliti.

1. Status Iungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai ialah :
aira, breating, dan circulati4n Jalan naIas harus segera dibersihkan dari benda asing,
lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/oroIaring; diikuti dengan pemberian
oksigen. Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa : pernaIasan Cheyne Stokes,
pernaIasan Biot/hiperventilasi, pernaIasan ataksik yang menggambarkan makin memburuknya
tingkat kesadaran. Pemantauan Iungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock,
terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax, trauma abdomen,
Iraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan melambatnya
Irekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggian tekanan intrakranial, yang biasanya
dalam Iase akut disebabkan oleh hematoma epidural.

2. Status kesadaran
Dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatiI, terutama pada kasus trauma
kapitis sudah mulai ditinggalkan karena subjektivitas pemeriksa; istilah apati, somnolen, sopor,
koma, sebaiknya dihindari atau disertai dengan penilaian kesadaran yang lebih objektiI,
terutama dalam keadaan yang memerlukan penilaian/perbandingan secara ketat. Cara penilaian
kesadaran yang luas digunakan ialah dengan lasg4 42a Scale, cara ini sederhana tanpa
memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan baik oleh dokter maupun perawat.
20

Melalui cara ini pula, perkembangan/perubahan kesadaran dari waktu ke waktu dapat diikuti
secara akurat.

1. Kemampuan membuka kelopak mata (E)
O Secara spontan 4
O Atas perintah 3
O Rangsangan nyeri 2
O Tidak bereaksi 1
2. Kemampuan komunikasi (V)
O Orientasi baik 5
O Jawaban kacau 4
O Kata-kata tidak berarti 3
O Mengerang 2
O Tidak bersuara 1
3. Kemampuan motorik (M)
O Kemampuan menurut perintah 6
O Reaksi setempat 5
O Menghindar 4
O Fleksi abnormal 3
O Ekstensi 2
O Tidak bereaksi 1
Interpretasi: berat: 7, sedang 7-13, ringan 14-15
2

3. Status Neurologik Lain
Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus trauma kapitis
terutama ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda Iokal yang dapat menunjukkan
adanya kelainan Iokal, dalam hal ini perdarahan intrakranial. Tanda Iokal tersebut antara lain:
1. Fungsi kortikal luhur,
2. Pemeriksaan rangsang menings (kaku kuduk, Kernig`s sign, Brudzinski),
3. Pemeriksaan nervi craniales
4. Pemeriksaan motorik, contohnya
a. Pergerakan, kekuatan dan tonus otot, serta klonus
b. ReIlex Iisiologis seperti KPR, APR, BPR dan TPR
c. ReIlex patologis seperti HoIIman-Tromner, Babinsky, Chaddock, Gordon,
Oppenheim, dll
d. Sensibilitas, pemeriksaan ekstroseptiI seperti rasa raba, nyeri dan suhu,
pemeriksaan proprioseptiI dan Iungsi kortikal.
21

e. Otonom seperti tes perspirasi, gangguan BAB, BAK, dll


2


Pemeriksaan penunjang yang menjadi modalitas utama dalam hal ini adalah radiologi.
CT Scan adalah pemeriksaan radiologis yang terbaik. Bila tidak memiliki CT scan,
pemeriksaan sinar X dapat dilakukan pada cedera kepala tembus maupun tumpul. Bila
pemeriksaan rontgen kepala yang dilakukan maka yang harus diperhatikan adalah apakah ada
gambaran berikut ini: (1) Iraktur tulang bentuk garis atau bintang, (2) posis kelenjar pineal di
garis tengah (bila berkalsiIikasi), (3) adanya gambaran batas udara- air di sinus-sinus, (4) udara
dalam intrakranial, (5) Irkatur tulang wajah, (6) adanya benda asing.
3

MRI memiliki peran yang terbatas dalam evaluasi trauma capitis. Meskipun MRI
mempu menerangkan detail anatomi dengan amat bagus, pemeriksaan ini tidak umum
digunakan. MRI digunakan untuk control subakut dalam mengevaluasi pasien dengan deIisit
neurologis yang sulit dijelaskan.
3
Angiography jarang digunakan sekarang ini untuk mengevaluasi trauma capits.
Meskipun demikian, angiography konvensional telah menjadi modalitas pilihan untuk
screening dan diagnostic untuk identiIikasi trauma tumpul cerebrovascular pada pasien
trauma.
4

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul adalah:
1) Karena penyakit
O Pendarahan yang bertambah
O Edema serebri yang meluas
O Epilepsi
O Gangguan jiwa organik
O InIeksi
O Kematian total sel saraI
2) Karena tindakan
O Herniasi otak (akibat pungsi lumbal yang dilakukan pada keadaan TIK meningkat)
O Cedera sekunder akibat manipulasi yang keliru
3) Karena perawatan
Akibat baring lama (dekubitus, /eep vein tr42b4sis, emboli paru, dll).
19



22

PROGNOSIS
Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien
dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang
besar: skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85 atau tetap dalam kondisi
vegetatiI, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau
vegetatiI hanya 5 10. Sindrom pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri
kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan
kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala. Sering kali
berturnpang-tindih dengan gejala depresi.
Semua penderita mendapat terapi agresiI menurut konsultasi seorang ahli bedah saraI.
Terutama pada penderita anak-anak yang biasanya memiliki daya pemulihan yang baik.
Penderita berusia lanjut biasanya mempunyai kemungkinan yang lebih rendah untuk pemulihan
dari cedera kepala.
17




















23

DAFTAR PUSTAKA
1. Rowland, Lewis P. Head injury. Merritt's Neurology, 11th Edition. New
York:Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p.1,6-8.
2. Riyanto, B. Penatalaksanaan Iase akut cedera kepala. Cermin Dunia Kedokteran No. 77.
1992. |cited on : May 11
th
, 2011|. Available Irom :
http://www.kalbe.co.id/Iiles/cdk/Iiles/16PenatalaksanaanFaseAkut077.pdI
3. Anonymous. Updated on February 8
th
, 2011. |cited on : May 11
th
,2011|. Available Irom :
http://ilmubedah.inIo/cedera-kepala-20110208.html
4. Crippen, DW. Head Trauma. Updated on November 1
st
, 2010. |cited on : May 11
th
, 2011|.
Available Irom : http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview
5. Rohkamm R.Color Atlas oI Neurology. New York: Thieme. 2004. p.5,7.
6. Anonymous. Anatomy oI the brain. |serial online|. Updated on June 2006 |cited on : May
11
th
, 2011|. Available Irom: URL: http://www.neurosurgerytoday.org/
7. Luhulima JW. Anatomi susunan saraI pusat. Makassar: FK UH; 2003. p 1-4, 56-58.
8. James F. Board review series: Neuroanatomy. 2
nd
edition. United States: Lippincott Williams
& Wilkins. 1995. p 2,6,12.
9. Mumenthaler M, Mattle H. traumatic brain injury. In: Fundamentals oI neurology. Germany:
Georg Thieme Verlag; 2006. p 87-89, 91, 114-118.
10.Martuza RL, Coumans JV. Trauma : Severe Head Injury, Spinal Cord Injury. In : Manual oI
Neurology. United States: Saunders. 1998. p. 13.
11.Price DD. Epidural Hematoma in Emergency Medicine Clinical Presentation. 2010.
|cited on : May 11
th
, 2011|. Available Irom :
http://emedicine.medscape.com/article/824029-clinical.
12."auliyah A. Epidural Hematoma. 2007. |cited on : May 11
th
, 2011|. Available Irom :
http://astaqauliyah.com/2007 /02/reIerat-epidural-hematoma.
13.Anonymous. Subarachnoid Hemorrhage (Traumatic). 2010. |cited on : May 11
th
,
2011|. Available Irom : http://www.mdguidelines.com/subarachnoid-hemorrhage-
traumatic.
14.Gershon, Abner. Imaging in Subarachnoid Hemorrhage. 2009. |cited on : May 11
th
,
2011|. Available Irom : http://emedicine.medscape.com/article/344342-overview.
15.Marjono M, Sidartha P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. p 255.
16.PERDOSSI. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal.
Jakarta: CV. Prikarsa Utama. 2006 ; p 1-18.
24

17.American College oI Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma LiIe


Support. USA: First Impressions, 1997. p.221, 226.
18.Morgan B. Basal Skull Fractures. Updated on November 19
th
, 1999. |cited on : May
11
th
, 2011|. Available Irom :
http://www.lhsc.on.ca/HealthProIessionals/CCTC/edubrieIs/baseskull.htm.
19.Bagian SMF. Ilmu penyakit SaraI FK Unhas. Standar Pelayanan Medik. Makassar:
FK. Unhas. 2007. p. 20.