Universidade Federal do Par Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto Residncia Mdica de Endocrinologia

Diabetes e Gestao
Mnica Ribeiro Maus

Consideraes
DM complica 3% das gestaes
90% 10% DM Gestacional Diagnstico prvio

Complicaes Maternas
Polidramnio Ruptura prematura membrana Parto prematuro Toxemia gravdica ITU Monilase vaginal Cesareana > Mortalidade complicaes hipertensivas e obsttricas Recidiva de DMG DM, Dislipidemia e HAS

Complicaes Fetais
Macrossomia Malformaes congnitas Abortos espontneos bito fetal Asfixia perinatal e trauma no parto Hipoglicemia Ictercia / Policitemia Sndrome de desconforto respiratrio Hipocalcemia Hipomagnesemia Obesidade e DM

Gestao

Metabolismo CHO
antagonista insulnico

Resistncia insulina

Hormnio lactognio placentrio Estrognio Progesterona Cortisol Prolactina Trofinas secretadas pela placenta

GESTAO = ESTADO DIABETOGNICO

Degradao da insulina

Enzimas da membrana placentria semelhante s insulinases hepticas

Gestao

Metabolismo CHO

Potncia diabetognica dos hormnios

Pico de Elevao Prolactina Estradiol HCS Cortisol Progesterona 10 26 26 26 26 Potncia diabetognica Fraca Muito fraca Moderada Muito forte Forte

Gestao

Metabolismo CHO

Resistncia insulina Aumento da liberao pancretica de insulina Prejuzo na capacidade funcional de clulas beta DM Gestacional

Diabetes Pr-gestacional
Aumento da necessidade de insulina exgena Controle glicmico difcil Retinopatia e nefropatia Cardiopatia aterosclertica

DM Gestacional
Conceito
Intolerncia glicose de grau variado Diagnstico na gravidez Pode ou no persistir aps o parto No exclui intolerncia pr-gestacional Hiperglicemia na 1 metade ???

Prevalncia
0,15-15,3% Brasil 7,6%

DM Gestacional
Fatores de Risco
Histria familiar de DM Histria de morte fetal ou neonatal Histria de RN GIG ou > 4000g Histria de DMG prvio + IMPORTANTE Abortos de repetio Histria de malformaes congnitas fetais HAS ou DHEG Obesidade > 25 anos

DM Gestacional
Efeitos do DMG sobre me e feto
Macrossomia
a mais caracterstica 30% Traumas obsttricos e distocia de ombro (3-15%) Mortalidade perinatal 5x> Hiperinsulinemia fetal secundria a hiperglicemia materna

Malformaes congnitas Abortos espontneos Obesidade / DM

DM Gestacional
Rastreamento
Teste de Sobrecarga com 50g
50g glicose VO Glicemia 1h 24-28 semana Indicaes: > 25 anos < 25 anos com histria familiar DM, obesas Na 1 consulta se fator de risco positico Confirmar com teste de 75 ou 100g > 140mg/dl ADA Se > 1854 DMG Repetir 24 semana Se Normal

DM Gestacional
Diagnstico
TOTG Qtde / Durao / Pontos de corte TOTG com 75g

OMS Jejum 1h 2h 3h 110-125 140-199 -

Gilmer 105 225 170 135

EASD 96 200 165 150

IV Work 95 180 155 -

2 ou + valores alterados

DM Gestacional
Diagnstico
TOTG Qtde / Durao / Pontos de corte TOTG com 100g

ADA Jejum 1h 2h 3h
2 ou + valores alterados

110-125 140-199 -

Counstan / Carpenter 105 225 170 135

DM Gestacional
Diagnstico
IV Workshop Conference Internacional (Chicago, 1997)
100 ou 75g

ADA
GJ > 110 < 126 GJ Alterada GJ > 126 DM Negativo com forte suspeita Repetir 32 semana

DM Gestacional
Tratamento
Manter
GJ < 105 Ps-prandial <120

Hipoglicemiantes orais

CI

DM Gestacional
Tratamento
Dieta
Forma inicial de tto Controle 50-80% Evitar ganho ponderal materno de acordo com o IMC (limite inferior 1600kcal/dia) VCT 35-40 kcal/kg/dia < 20 20-25 30-35 kcal/kg/dia 20-25 kcal/kg/dia >25 Carboidratos 50-55% Protenas 15-20% Gorduras 30%

DM Gestacional
Tratamento
Atividade fsica
Gravidez no ocasio para iniciar

DM Gestacional
Tratamento
Insulinoterapia
Humana / Lispro Mau controle glicmico com dieta Ajustes Monitorizao Esquemas NPH + R antes do caf NPH antes caf e jantar NPH + R antes do caf e jantar NPH + R antes caf // R antes do jantar // NPH ceia R antes das refeies // NPH antes da ceia

DM Gestacional
Tratamento
Insulinoterapia
Dose total varia: Peso Semana da gestao (28) 1 trimestre = 0,5-0,7 U/Kg/d 2 trimestre = 0,7-0,8 U/Kg/d 3 trimestre = 0,9-1,0 U/Kg/d

DM Gestacional
Tratamento
Insulinoterapia
Morte fetal Hipoglicemia severa 1 unid 20mg/dl Ajuste Fatores que alteram a glicemia Drogas Dieta inadequada Preparao incorreta Aplicao incorreta Infeces Bomba de insulina

DM Gestacional
Seguimento da Gestao
Perfis glicmicos 30/30d Hemoglobina glicosilada Frutosamina 10-15d Rastrear ITU / TTo Bacterria assintomtica Controle PA Provas de funo renal e perfil lipdico Fundoscopia na 1 consulta Consultas
15/15 dias at 32 semana semanal

DM Gestacional
Parto
Completa maturidade fetal Preferncia parto vaginal Indicaes de cesareana
Macrossomia Pssimo controle glicmico Histria natimortalidade prvia Vasculopatia hipertensiva

38-42 semana

DM Gestacional
Parto
Monitorizao horria Manter 70SG 5% 100ml/h 120mg/dl 25 unid em 250ml Infuso venosa Regular com bomba SF 0,9% de acordo com glicemia Suspender insulinoterapia imediatamemte aps o parto diminui necessidade de insulina Parto consome glicose

DM Gestacional
Seguimento Ps Parto
98% no necessitam de insulina Monitorizao da glicemia na internao TOTG 75g 6-8 sem
Normal Avaliao anual Intolerncia Peso / Atividade fsica 5-15% com peso normal 36-60% com obesidade DM 5 - 20 anos

DM Pr-Gestacional
Efeitos do DM sobre a gestao
Hiperglicemia na concepo e organognese fetal (1s 8 semanas) > Risco de malformaes congnitas
Esquelticas Sndrome da regresso caudal Espinha bfida Neurolgicas Anencefalia Hidrocefalia Mielocele

DM Pr-Gestacional
Efeitos do DM sobre a gestao
> Risco de malformaes congnitas
Cardiovasculares Dextrocardia Defeito no septo ventricular Defeito no infundbulo ventricular Renais Agenesia e hipoplasia renal Cistos renais Tubo digestivo Atresia de duodeno Atresia retal / anal Sndrome do clon curto

DM Pr-Gestacional
Influncia da gestao sobre o DM
Maior tendncia a hipoglicemia 1 trimestre > sensibilidade insulina Aumento crescente das necessidades de insulina (metade da gestao) hormnios da gravidez Agravamento de complicaes crnicas
Retinopatia Nefropatia

DM Pr-Gestacional
Influncia da gestao sobre o DM
Retinopatia
Alteraes retinianas podem ser reversveis no fim da gestao sem TTo Cegueira RDP TTo antes da gestao Controles peridicos LASER --> pode ser necessrio durante a gestao

Nefropatia
Avaliar antes e durante periodicamente

DM Pr-Gestacional
Tratamento
Insulina Suspender ADO Insulinoterapia semelhante ao DMG Ps-parto imediato diminuio drstica das necesidades de insulina