DANA BERGULIR LPDB-KUMKM

I. Tentang LPDB-KUMKM
Dalam rangka mengoptimalkan pengelolaan dana bergulir, Kementerian Koperasi
dan UKM membentuk Lembaga Pengelola Dana Bergulir Koperasi, Usaha Mikro, Kecil
dan Menengah (LPDB-KUMKM) yang bertugas melaksanakan pengelolaan dana bergulir
untuk pembiayaan KUMKM antara lain berupa pinjaman dan bentuk pembiayaan lainnya
yang sesuai dengan kebutuhan KUMKM, dimana ketentuan mengenai kriteria KUMKM di
tetapkan oleh LPDB-KUMKM.
Sebelum dibentuknya LPDB-KUMKM, pengelolaan Dana Bergulir untuk Koperasi
dan UMKM dilaksanakan oleh Deputi-Deputi lingkungan Kementerian Koperasi dan UKM.
LPDB-KUMKM dibentuk dengan Surat Keputusan Menteri Negara Koperasi dan
UKM Republik Indonesia Nomor 19.4/Per/M.KUMKM/VIII/2006 tanggal 18 Agustus 2006
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Negara Koperasi dan UKM
Republik Indonesia Nomor 11/Per/M.KUKM/VI/2008 tanggal 26 Juni 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pengelola Dana Bergulir Koperasi dan Usaha Mikro,
Kecil dan Menegah Sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor KEP-
292/MK.5/2006 Tanggal 28 Desember 2006 LPDB-KUMKM ditetapkan sebagai instasi
pemerintah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-
BLU).
Dengan dibentuknya LPDB-KUMKM diharapkan pengelolaan dana bergulir dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mencapai tujuan dan menghasilkan manfaat
berkelanjutan atas penyaluran dana bergulir kepada Koperasi dan UMKM.

II. Visi dan Misi

Visi
Lembaga yang dapat diandalkan dalam memberikan layanan pinjaman/pembiayaan
kepada Koperasi UMKM, serta mampu menjadi integrator dan percepatan,
pengembangan industri keuangan mikro di daerah.

Misi
a. Mewujudkan kualitas layanan LPDB-KUMKM yang handal, akuntabel, transparan, tepat
waktu, dan berkelanjutan, serta mudah diakses oleh UMKM dan Koperasi.
b. Mengelola dan mengembangkan dana bergulir KUMKM secara profesional,
akuntabel dan berkelanjutan.
c. Mengembangkan skim pembiayaan yang sesuai dengan kebutuhan KUMKM dalam
rangka perluasan akses permodalan bagi KUMKM.
d. Memberikan pembiayaan kepada lembaga keuangan mikro agar dapat menyalurkan
pinjaman/pembiayaan murah kepada usaha mikro.
e. Melaksanakan pembiayaan usaha kepada KUMKM baik secara langsung maupun
melalui Lembaga Perantara.
f. Mengintegrasikan pengelolaan dana bergulir KUMKM lintas instansi untuk
meningkatkan efektivitas dan akuntabilitas pemberdayaan KUMKM.
g. Mewujudkan program pemerintah di bidang pembiayaan usaha KUMKM dalam
upaya meningkatkan produktivitas dan daya saing ekonomi rakyat, serta
menciptakan lapangan kerja dan pengentasan kemiskinan.

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
III. Tempat dan Kedudukan LPDB-KUMKM
a. Kantor Pusat
Gedung LPDB-KUMKM
Jalan Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53, Provinsi DKI Jakarta.
Kode Pos: 12770;
Telepon/Fax (021)7990756/7989746;
Website: www.lpdb.id;
E-mail: info@lpdb.id.

b. Kantor Satuan Wilayah di Indonesia dan cakupan wilayahnya:

1. Satuan Wilayah Daerah Jawa Barat; Kota Bandung.
Wisma Koperasi Jawa Barat,
Jalan Soekarno-Hatta No.641, Kel. Sukapura, Kec. Kiaracondong, Kota Bandung,
Prov. Jawa Barat.
Kode Pos: 40285;
Telpon: (022) 87356032;
Wilayah Cakupan: Provinsi Jawa Barat.

2. Satuan Wilayah Daerah Jawa Tengah; Kota Semarang.

Gedung UMKM Center Jawa Tengah,
Jalan Setiabudhi No. 192, Srondol Wetan, Banyumanik, Kota Semarang, Prov.
Jawa Tengah.
Kode Pos: 50263;
Telepon: 024-76402035;
Wilayah Cakupan: Provinsi Jawa Tengah, Provinsi D.I Yogyakarta, Provinsi
Kalimantan Tengah, Provinsi Kalimantan Selatan, Provinsi Kalimantan Timur dan
Provinsi Kalimantan Utara.

3. Satuan Wilayah Daerah Jawa Timur; Kota Sidoarjo.

Gedung Cooperative Trading House,
Jalan Raya Juanda No. 22, Semambung, Kota Sidoarjo, Jawa Timur.
Telpon: 031 99041670 / 031 99687707;
Wilayah Cakupan: Provinsi Jawa Timur, Provinsi Bali, Provinsi NTB dan Provinsi
Nusa Tenggara Timur.

4. Satuan Wilayah Daerah Riau; Kota Pekanbaru.

Jalan Hangtuah No. 96, kel. Sukamulya, kec. Sail, Kota Pekanbaru
Telpon: 0761-8658991
Wilayah Cakupan: Prov. Riau, Prov. Aceh,Prov. Sumatera Utara, Prov. Sumatera
Barat, Prov. Kepulauan Riau, Prov. Jambi, Prov. Sumatera Selatan, Prov.
Kepulauan Bangka Belitung, Prov. Bengkulu, Prov. Lampung

5. Satuan Wilayah Daerah Sulawesi Selatan.

Gedung UKM Center Lantai 2, Dinas Koperasi dan UKM Prov. Sulawesi Selatan.
Jalan A.P Pettarani 72, Makassar,Sulawes Selatan
Wilayah Cakupan: Prov. Sulawesi Selatan, Prov. Sulawesi Barat, Prov. Sulawesi
Tengah, Prov. Sulawesi Tenggara, Prov. Gorontalo, Prov. Sulawesi Utara.

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
IV. Keunggulan Pinjaman di LPDB-KUMKM
a. Merupakan Lembaga Pemerintah
Surat Keputusan Menteri Negara Koperasi dan UKM Republik Indonesia
Nomor:19.4/Per/M.KUMKM/VIII/2006 tanggal 18 Agustus 2006; diubah dengan
Peraturan Menteri Negara Koperasi dan UKM Republik Indonesia
Nomor:11/Per/M.KUKM/VI/2008 tanggal 26 Juni 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Lembaga Pengelola Dana Bergulir Koperasi dan Usaha Mikro, Kecil
dan Menegah.

b. Nilai permohonan pinjaman/pembiayaan di LPDB-KUMKM

Plafon Pinjaman mulai dari Rp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) sampai
dengan Rp250.000.000.000,- (dua ratus lima puluh miliar rupiah).

c. Peruntukan dan jangka waktu pinjaman/pembiayaan

• Modal Kerja sampai dengan 5 tahun/60 bulan.
• Investasi sampai dengan 10 tahun/120 bulan.

d. Suku Bunga Rendah

Tarif Reguler LPDB-KUMKM Pola Konvensional dan Pola Syariah
Tarif permohonan pinjaman pola konvensional dari LPDB-KUMKM kepada
Koperasi:
• Sektor Riil:
Bunga sebesar 5% efektif sliding per tahun atau setara dengan 2,57%
flat per tahun.
• Simpan Pinjam:
Bunga sebesar 5% efektif sliding per tahun atau setara dengan 2,57%
flat per tahun.
Tarif permohonan pembiayaan pola syariah dari LPDB-KUMKM kepada Koperasi:
• Bagi Hasil Maksimal:
70% untuk Koperasi dan 30% untuk LPDB-KUMKM

e. Proses Relatif Cepat

Beberapa kemudahan prosedural dalam pengajuan dana bergulir mengacu
pada Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 6 Tahun 2019. Ditegaskannya
persyaratan dokumen pengajuan tidak lagi bertele-tele dan dipastikan dana akan
cair dengan cepat manakala seluruh persyaratannya terpenuhi. Bersama dengan
tiga stakeholder yang digandeng oleh LPDB melakukan perannya untuk
mendampingi koperasi dan UMKM dalam menyusun dokumen-dokumen
persyaratan.

V. Cara mengajukan permohonan pinjaman/pembiayaan

a. Proses Pengajuan melalui LPDB-KUMKM Satuan Wilayah Jawa Barat
1. Koperasi/calon mitra dapat berkunjung secara langsung ke Satuan Wilayah
Jawa Barat untuk mendapatkan penjelasan secara rinci mengenai kriteria dan
proses pengajuan permohonan pinjaman/pembiayaan dana bergulir LPDB-
KUMKM.
2. Koperasi/calon mitra memenuhi seluruh dokumen persyaratan yang
dibutuhkan sesuai dengan jenis koperasinya.

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
 3. Seluruh dokumen persyaratan kemudian akan dipindai menjadi
dokumen elektronik untuk selanjutnya didaftarkan oleh petugas Satuan
Wilayah untuk mendapatkan identitas proposal agar dapat diproses lebih lanjut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Setelah mendapatkan identitas proposal koperasi dapat menunggu proses
lebih lanjut serta memantaunya secara periodik baik secara mandiri atau
ditanyakan kepada petugas Satuan Wilayah.

b. Proses Pengajuan secara mandiri

1. Buka portal resmi LPDB-KUMKM di www.lpdb.id kemudian pilih e-proposal.

2. Daftar akun lpdb menggunakan email milik koperasi.

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
3. Upload seluruh dokumen persyaratan, untuk koperasi sektor riil ada 10
(sepuluh) dokumen persyaratan sedangkan untuk KSP/KSPPS/BMT ada 12
(dua belas) dokumen persyaratan.

4. Jika semua dokumen sudah lengkap, tunggu respon dari LPDB-KUMKM

dan lakukan perbaikan jika ada catatan dalam proposal. Jika telah lengkap dan
sesuai maka koperasi/calon mitra akan mendapatkan ID Proposal
permohonan pinjaman.
Akan tetapi, jika dokumen persyaratan belum sesuai/lengkap maka akan
diberikan catatan terhadap koreksi tersebut untuk diperbaiki.

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
 VI. Kriteria Koperasi dan Dokumen Persyaratan
a. Koperasi Sektor Riil
Kriteria
No. Kriteria Koperasi
1 Berbadan Hukum Koperasi.
2 Memiliki Sertifikat Nomor Induk Koperasi.
3 Status Kantor yang Jelas.
4 Memiliki Usaha Produktif.
Kinerja pengembalian kategori lancar dan tidak memiliki tunggakan
atas pinjaman atau pembiayaan sebelumnya dakam hal koperasi
5
sedang menerima pinjaman atau pembiayaan dana bergulir dari
LPDB-KUMKM.

Dokumen Persyaratan
No. Dokumen Persyaratan Asli/Copy
1 Formulir aplikasi permohonan yang telah diisi. 1) Asli
Akta pendirian atau anggaran dasar dan/atau perubahan-
2
perubahannya beserta keputusan pengesahan. 2) Copy
3 Laporan hasil Rapat Anggota Tahunan (RAT) terakhir. Copy
Mutasi rekening operasional bank usaha koperasi minimal 6 (enam)
4
bulan terakhir yang dilegalisasi. Asli
Laporan keuangan unit usaha yang akan dibiayai atau laporan
5
keuangan konsolidasi 1 (satu) tahun terakhir. 3) Copy
KTP Pengurus dan Pengawas. Copy
6
Dewan Pengawas Syariah (jika Kop. Syariah). Copy
Legalitas Koperasi:
NPWP atas nama Koperasi. Copy
7
TDP/NIB. Copy
SK Domisili/SITU. Copy
SIUP/Ijin usaha yang dipersamakan. Copy
8 Bukti Status Kepemilikan Kantor. 4) Copy
9 Dokumen objek yang akan dijaminkan. 5) Copy
10 Sertifikan Nomor Induk Koperasi (NIK). Copy

NB:
1) Dipenuhi jika koperasi mengajukan permohonan pinjaman/pembiayaan dana bergulir
LPDB-KUMKM.
2) Jika surat keputusan pengesahan belum ada dapat diganti pelaporan pemberitahuan.
Jika akta pendirian dan/atau perubahan-perubahannya serta pengesahan ada yang
hilang. Dapat diganti dengan Salinan atau surat keterangan hilang dari kepolisian dan
surat keterangan dari perangkat daerah atau Kementerian yang membidangi koperasi.
3) Laporan keuangan minimal terdiri dari Neraca, Perhitungan hasil usaha dan arus kas.
Untuk pengajuan pinjaman di atas atau sama dengan Rp5.000.000.000,- (lima miliar
rupiah), fotokopi laporan keuangan harus hasil audit oleh Kantor Akuntan Publik
(KAP).

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
4) Bukti status kantor dapat berupa sertifikat kantor (jika status kantor milik sendiri).
Perjanjian sewa atau bukti pembayaran sewa (jika status kantor sewa), surat pernyataan
(jika status kantor dipinjami/pinjam pakai).
5) Jika objek jaminan berupa sertifikat tanah dan/atau bangunan, dilengkapi dengan
fotokopi bukti pembayaran pajak PBB. Jika rencana jaminan berupa kendaraan
berupa fotokopi BPKB, jika rencana jaminan berupa mesin berupa fotokopi faktur
pembelian. Atau jika berupa gadai deposito /cash collateral, asuransi/Lembaga
penjaminan, dan lainnya yang belum tersedia buktinya, terdapat isian rencana jaminan
pada formular aplikasi.

b. Koperasi Sektor Simpan Pinjam Konvensional/Koperasi Simpan Pinjam

Pembiayaan Syariah/ BMT
Kriteria
No. Kriteria Koperasi
1 Berbadan Hukum Koperasi.
2 Memiliki Sertifikat Nomor Induk Koperasi.
3 Status Kantor yang Jelas.
4 Memiliki Usaha Produktif.
Kinerja pengembalian kategori lancar dan tidak memiliki tunggakan
atas pinjaman atau pembiayaan sebelumnya dakam hal koperasi
5 sedang menerima pinjaman atau pembiayaan dana bergulir dari
LPDB-KUMKM.

Dokumen Persyaratan
No. Dokumen Persyaratan Asli/Copy
1 Formulir aplikasi permohonan yang telah diisi. 1) Asli
Akta pendirian atau anggaran dasar dan/atau perubahan-
2 perubahannya beserta keputusan pengesahan. 2) Copy
3 Laporan hasil Rapat Anggota Tahunan (RAT) terakhir. Copy
Mutasi rekening operasional bank usaha koperasi minimal 6 (enam)
4 bulan terakhir yang dilegalisasi. Asli
Laporan keuangan unit usaha yang akan dibiayai atau laporan
5 keuangan konsolidasi 1 (satu) tahun terakhir. 3) Copy
KTP Pengurus dan Pengawas. Copy
6
Dewan Pengawas Syariah (jika Kop. Syariah). Copy
Legalitas Koperasi:
NPWP atas nama Koperasi. Copy
7 TDP/NIB. Copy
SK Domisili/SITU. Copy
SIUSP/Ijin usaha yang dipersamakan. Copy
8 Bukti Status Kepemilikan Kantor. 4) Copy
9 Dokumen objek yang akan dijaminkan. 5) Copy
Rekap data pencairan pinjaman 12 (dua belas) bulan terakhir
10 ditandatangani pengurus dan dicap. Asli
Rekap data kolektibilitas piutang 12 (dua belas) bulan terakhir
11 ditandatangani pengurus dan dicap. Asli
12 Sertifikan Nomor Induk Koperasi (NIK). Copy

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
NB:
1) dipenuhi jika koperasi mengajukan permohonan pinjaman/pembiayaan dana
bergulir LPDB-KUMKM.
2) Jika surat keputusan pengesahan belum ada dapat diganti pelaporan
pemberitahuan. Jika akta pendirian dan/atau perubahan-perubahannya serta
pengesahan ada yang hilang. Dapat diganti dengan Salinan atau surat
keterangan hilang dari kepolisian dan surat keterangan dari perangkat daerah
atau Kementerian yang membidangi koperasi.
3) Laporan keuangan minimal terdiri dari Neraca, Perhitungan hasil usaha dan arus
kas. Untuk pengajuan pinjaman di atas atau sama dengan Rp5.000.000.000,-
(lima miliar rupiah), fotokopi laporan keuangan harus hasil audit oleh Kantor Akuntan
Publik (KAP).
4) Bukti status kantor dapat berupa sertifikat kantor (jika status kantor milik sendiri).
Perjanjian sewa atau bukti pembayaran sewa (jika status kantor sewa), surat
pernyataan (jika status kantor dipinjami/pinjam pakai).
5) Jika objek jaminan berupa sertifikat tanah dan/atau bangunan, dilengkapi dengan
fotokopi bukti pembayaran pajak PBB. Jika rencana jaminan berupa kendaraan
berupa fotokopi BPKB, jika rencana jaminan berupa mesin berupa fotokopi faktur
pembelian. Atau jika berupa gadai deposito /cash collateral, asuransi/Lembaga
penjaminan, dan lainnya yang belum tersedia buktinya, terdapat isian rencana
jaminan pada formular aplikasi.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi:

LPDB KUMKM Satuan Wilayah Jawa Barat
Alamat :
Wisma Koperasi Jawa Barat,
Jalan Soekarno-Hatta No.641, Kel. Sukapura, Kec. Kiaracondong, Kota Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
Telp: (022) 8735 6032

Contact Person telefon/WA Petugas LPDB-KUMKM Satuan Wilayah Jawa Barat:

Evin : 0813 1432 9819
Agung : 0811 2220 897
Seno : 0856 5902 6062
Anita : 0856 2467 3070
Agus : 0821 2864 9907
Olivia : 0822 4037 6867
Ichsan : 0815 7301 7653

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
Tabel Angsuran Simulasi Pinjaman dari LPDB-KUMKM ke Koperasi

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
 SIMULASI JADWAL ANGSURAN UNTUK PROGRAM REGULER KOPERASI SEKTOR RIIL
Pola Konvensional
Pinjaman Pokok 1.000.000.000
Tarif Layanan/ Imbal Jasa 5,00% Per th Sliding Pencairan Tgl. 01-Jan-21
Jangka Waktu 36 b ulan
Grace Periode 0 b ulan

Angs Jumlah Pokok Jumlah Angsuran Angsuran Pokok Angsuran Bunga Baki Debet
Tanggal Jatuh Tempo
Hari
ke Rp Rp Rp Rp Rp
0 01-Jan-21 0 1.000.000.000 -
0 01-Jan-21 0 1.000.000.000 - 1.000.000.000
1 01-Feb-21 31 1.000.000.000 32.083.556 27.778.000 4.305.556 972.222.000
2 01-Mar-21 28 972.222.000 31.558.863 27.778.000 3.780.863 944.444.000
3 01-Apr-21 31 944.444.000 31.844.356 27.778.000 4.066.356 916.666.000
4 01-May-21 30 916.666.000 31.597.442 27.778.000 3.819.442 888.888.000
5 01-Jun-21 31 888.888.000 31.605.157 27.778.000 3.827.157 861.110.000
6 01-Jul-21 30 861.110.000 31.365.958 27.778.000 3.587.958 833.332.000
7 01-Aug-21 31 833.332.000 31.365.957 27.778.000 3.587.957 805.554.000
8 01-Sep-21 31 805.554.000 31.246.358 27.778.000 3.468.358 777.776.000
9 01-Oct-21 30 777.776.000 31.018.733 27.778.000 3.240.733 749.998.000
10 01-Nov-21 31 749.998.000 31.007.158 27.778.000 3.229.158 722.220.000
11 01-Dec-21 30 722.220.000 30.787.250 27.778.000 3.009.250 694.442.000
12 01-Jan-22 31 694.442.000 30.767.959 27.778.000 2.989.959 666.664.000
13 01-Feb-22 31 666.664.000 30.648.359 27.778.000 2.870.359 638.886.000
14 01-Mar-22 28 638.886.000 30.262.557 27.778.000 2.484.557 611.108.000
15 01-Apr-22 31 611.108.000 30.409.159 27.778.000 2.631.159 583.330.000
16 01-May-22 30 583.330.000 30.208.542 27.778.000 2.430.542 555.552.000
17 01-Jun-22 31 555.552.000 30.169.960 27.778.000 2.391.960 527.774.000
18 01-Jul-22 30 527.774.000 29.977.058 27.778.000 2.199.058 499.996.000
19 01-Aug-22 31 499.996.000 29.930.761 27.778.000 2.152.761 472.218.000
20 01-Sep-22 31 472.218.000 29.811.161 27.778.000 2.033.161 444.440.000
21 01-Oct-22 30 444.440.000 29.629.833 27.778.000 1.851.833 416.662.000
22 01-Nov-22 31 416.662.000 29.571.961 27.778.000 1.793.961 388.884.000
23 01-Dec-22 30 388.884.000 29.398.350 27.778.000 1.620.350 361.106.000
24 01-Jan-23 31 361.106.000 29.332.762 27.778.000 1.554.762 333.328.000
25 01-Feb-23 31 333.328.000 29.213.162 27.778.000 1.435.162 305.550.000
26 01-Mar-23 28 305.550.000 28.966.250 27.778.000 1.188.250 277.772.000
27 01-Apr-23 31 277.772.000 28.973.963 27.778.000 1.195.963 249.994.000
28 01-May-23 30 249.994.000 28.819.642 27.778.000 1.041.642 222.216.000
29 01-Jun-23 31 222.216.000 28.734.763 27.778.000 956.763 194.438.000
30 01-Jul-23 30 194.438.000 28.588.158 27.778.000 810.158 166.660.000
31 01-Aug-23 31 166.660.000 28.495.564 27.778.000 717.564 138.882.000
32 01-Sep-23 31 138.882.000 28.375.964 27.778.000 597.964 111.104.000
33 01-Oct-23 30 111.104.000 28.240.933 27.778.000 462.933 83.326.000
34 01-Nov-23 31 83.326.000 28.136.765 27.778.000 358.765 55.548.000
35 01-Dec-23 30 55.548.000 28.009.450 27.778.000 231.450 27.770.000
36 01-Jan-24 31 27.770.000 27.889.565 27.770.000 119.565 -
. . 1095 Jum lah 1.078.043.389 1.000.000.000 78.043.389 .

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
Template Formulir Aplikasi Permohonan untuk KSP/KSPPS/BMT/Koperasi Sektor Riil

Format dokumen excel dapat di unduh di:

a. Koperasi Simpan Pinjam:
https://www.lpdb.id/lpdb-document/d1-7-formproposal/
b. Koperasi Sektor Riil:
https://www.lpdb.id/lpdb-document/formulir-permohonan-pinjaman-pembiayaan-lpdb-
kumkm-koperasi-sektor-riil-primer-sekunder/

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@lpdb.id
 FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN LPDB-KUMKM
KOPERASI SEKTOR RIIL (PRIMER/SEKUNDER)
Nomor : …… *) diisi nomor surat dari Koperasi

Hal : Permohonan Pinjaman/Pembiayaan

Kepada Yth.
Direktur Utama LPDB-KUMKM
Jl. Letjend. MT. Haryono Kav. 52-53 Jakarta 12770
Telp. 021-7990756

UNTUK KEPERLUAN LPDB-KUMKM (diisi oleh petugas LPDB-KUMKM)

ID Proposal Tgl Penerimaan / / Tgl / Bln / Thn
ID Mitra Nama PIC
.

Nama Koperasi Kontak HP PIC

Plafon Pengajuan Rp. . . . ,-

Provinsi

Mengetahui pinjaman/pembiayaan dana bergulir LPDB-KUMKM dari mana? Pilih dengan memberikan tanda √
Sosialisasi dan Bimbingan Teknis LPDB-KUMKM Media sosial Koperasi lain
Sosialisasi Kementerian Koperasi dan UKM P LUT
Dinas Koperasi Online/website LPDB-KUMKM

PROFIL KOPERASI SEKTOR RIIL (wajib diisi)

1. Nama lengkap Koperasi sesuai Akta Pendirian/Perubahan. 10. Grade Koperasi (lihat di nik.depkop.go.id)

11. Wilayah Penerbit Badan Hukum Koperasi. (Pilih Salah Satu)

2. Nomor Induk Koperasi (NIK). Primer Kab/Kota Primer Provinsi Primer Nasional

3. Alamat Koperasi. Sekunder Kab/Kota Sekunder Provinsi Sekunder Nasional

12. Tanggal Pendirian (Tgl/Bln/Thn). Tgl Pengesahan (Tgl/Bln/Thn).
/ / / /
13. Nomor Badan Hukum
RT RW Kode Pos
14. NPWP
Kelurahan/Desa . . . - .
15. Ijin Usaha
Kecamatan Nomor : Tanggal :

16. Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Kota/Kabupaten Nomor : Tanggal :

17. SK. Domisili/Sejenisnya

Provinsi Nomor : Tanggal :

4. Telepon Kantor (kode wilayah / nomor) / Nomer HP Jika tidak ada no kantor. 18. Email korespondensi
/
5. Fax Kantor (kode wilayah / nomor). Jika tidak ada dikosongkan
/ 19. Website Koperasi (jika ada)
6. Status Kantor. (Pilih salah satu dengan X) 7. Laporan RAT tahun terakhir (X)
Milik Koperasi Pinjam Pakai Ada 20. Sektor Usaha Koperasi yang dimiliki Koperasi saat ini. (Bisa dipilih lebih dari satu)
Pertanian Perikanan Peternakan Perdagangan Industri
Sewa Lainnya, …………….. Tidak ada
Jasa-jasa Lainnya,…............

7. Jumlah anggota dan karyawan (2 tahun terakhir) 21. Segmen pasar/sasaran yg dituju dari produk yg dijual. (Bisa dipilih lebih dari satu)

Tahun Anggota Calon Anggota Karyawan Manajer Ritel/Ecer Agen Kecil Agen Besar Industri Lainnya

22. Total Omzet Usaha dalam satu tahun terakhir. Pilih salah satu
≤ Rp.300 jt > Rp.300 jt ≤ Rp.2,5 Milyar > Rp.2,5 Milyar ≤ Rp.50 Milyar/lebih
8. Penjualan 6 (enam) bulan terakhir 23. Pesaing utama Produk/Jasa yang dijual saat ini. (Bisa dipilih lebih dari satu)
No. Bulan Volume Nominal (Rp.) Produk Pabrik Produk Impor Usaha Besar Lainnya
1 …. Ton/Kg/ dll 24. Riwayat Pinjaman Tahun terakhir (Rp.Juta)
Tenor Bunga
2 No. Kreditur Th. Cair (Th) Plafon (Rp.Juta) (%)/Tahun Sisa pokok (Rp.)

3 1
4 2

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 1 of 5 Paraf pengurus

 5 3
6 4

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 2 of 5 Paraf pengurus

9. Kondisi keuangan 25. Kantor Cabang
No Pos Keuangan Tahun …. Tahun … sd. bulan …. 1 Jumlah *) jika tidak memiliki kantor cabang isi angka 0

1 Total aset 2 Yang sudah berijin

2 Piutang Usaha 3 yang belum berijin
3 Persediaan
4 Modal
5 Hutang
6 SHU
7 Omset

26. PIC yang ditunjuk oleh Koperasi selama proses pengajuan dana bergulir LPDB-KUMKM
Nama Person in charge (PIC) Jabatan PIC dalam Koperasi

Nomor Handphone Aktif Nomor Handphone/Kantor Alternatif Status PIC di Koperasi. Pilih salah satu (X)
- - Pegawai Tetap Pegawai Kontrak Pihak Eksternal Pengurus

DATA PENGURUS/PENGAWAS/PENGELOLA (wajib diisi)

I. DATA PENGURUS
Jumlah Pengurus : Orang

No. Nama Jabatan Periode Kepengurusan No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone

1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy

2
3
4
5

6
7
8
9

II. DATA PENGAWAS

Jumlah Pengawas : Orang

No. Nama Jabatan Periode Pengawas No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone

1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy

2
3
4
5

III. DATA DEWAN PENGAWAS SYARIAH (jika Koperasi Syariah)

Jumlah DPS : Orang

No. Nama Jabatan Periode Pengawas No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone

1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy

2
3
4
5

III. DATA PENGELOLA

Jumlah Pengelola (Direktur/Manajer) : Orang

No. Nama Jabatan No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone Sertifikasi (Y/N)
1 ……….., dd mm yyyy

2
3
dst

DATA RINCIAN PERMOHONAN PINJAMAN (wajib diisi)

1. Jenis Pinjaman, nominal, jangka waktu permohonan pinjaman.

Modal Kerja Rp. . . . ,- Tenor Tahun (Maksimal 5 tahun)

Investasi Rp. . . . ,- Tenor Tahun (Maksimal 10 tahun)

Total Nilai : Rp. . . . ,-

Terbilang :

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 3 of 5 Paraf pengurus

 NB: Daftar rincian modal kerja dan/atau investasi yang dimohonkan dilampirkan, format di sheet berikutnya

2. Alasan mengajukan pinjaman.

Aaaaa
Bbbbb
untuk buat alenia baru pencet Alt+Enter

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 4 of 5 Paraf pengurus

 3. Rencana jaminan:
No. Jenis Jaminan Perkiraan Nilai (Rp.)
1
2
dst

CEKLIST PERSYARATAN
Harap di pilih/klik (√) kelengkapan dokumen persyaratan:
Ceklist √
No. Dokumen
Ada Tidak

1 Formulir aplikasi ini telah diisi

2 Fotocopy akta pendirian/anggaran dasar, seluruh perubahan dan pengesahannya *) jika hilang, copy salinan atau surat kehilangan dari kepolisian dan keterangan dari Dinas/Kementerian

3 Fotocopy laporan RAT tahun terakhir

4 Asli rekening koran bank operasional 6 (enam) bulan terakhir
5 Fotocopy Laporan keuangan Koperasi tahun terakhir (permohonan >Rp.5 Miliar audited KAP)
6 Fotocopy KTP pengurus dan pengawas
7 Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
8 Fotocopy Ijin Usaha yang masih berlaku
9 Fotocopy SK Domisili/Sejenisnya
10 Fotocopy NPWP
11 Fotocopy bukti status kantor (sertifikat kantor, perjanjian sewa/bukti sewa, dan lainnya)
12 Fotocopy dokumen rencana jaminan (sertifikat & bukti setor PBB, BPKP, bilyet deposito, atau lainnya)
13 Fotocopy sertifikat Nomor Induk Koperasi (NIK)

PERNYATAAN PENGURUS
1 Bahwa seluruh data dan/atau informasi yang diberikan adalah benar dan telah sesuai dengan fakta. 9 Pemohon dilarang menjanjikan dan/atau memberi suatu apapun kepada pegawai LPDB-KUMKM.

2 Data/Informasi dan dokumen pengajuan yang dikirimkan menjadi hak dan milik LPDB-KUMKM. 10 Segala bentuk penyimpangan terhadap penggunaan dana, mutlak menjadi tanggung jawab pemohon.

3 LPDB-KUMKM berhak menolak pengajuan dengan/tanpa memberitahukan alasan. 11 Bahwa pengurus menjamin selama proses permohonan pinjaman/pembiayaan tidak terdapat praktik
korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
4 Mitra/Calon Mitra bertanggung jawab mutlak terhadap pemanfaatan dan pengembalian dana bergulir. 12 Penyelesaian sengketa antara LPDB-KUMKM dan Pemohon apabila ada ditemukan di kemudian hari
akan dilakukan musyawarah dan dilanjutkan melalui ketentuan perundangan yang berlaku.

5 Pemohon/Penandatangan formulir ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi sesuai kewenangan. 13 Penandatangan pernyataan ini menyatakan sehat dan tanpa adanya paksaan/tekanan dari manapun.

6 Pemohon akan menjamin kelancaran angsuran pinjaman/pembiayaan kepada LPDB-KUMKM. 14 Bahwa diantara pengurus tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kesatu/pertama dan
semenda.
7 Setiap data/informasi yang diberikan dapat digunakan oleh dan untuk kepentingan LPDB-KUMKM. 15 Bahwa pengurus mengerti dan memahami isi dari maksud dari permohonan dan formulir ini.

8 Pemohon bersedia memberikan data kepada LPDB-KUMKM untuk membuktikan validitas persyaratan. 16 Bersedia memberikan data/dokumen tambahan yang diperlukan sesuai dengan pola bisnis

Demikian permohonan, segala isi dan pernyataan yang terdapat pada formulir ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari suatu apapun.

dibuat di : …............
Hari/tanggal : …............

Atas nama Koperasi : ….........................................

Kota/Kabupaten : ….........................................

Materai + ttd + stempel

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Tanda tangan Ketua Koperasi Tanda tangan Sekretaris Koperasi Tanda tangan Bendahara Koperasi
Tgl / Bln / Thn / / Tgl / Bln / Thn / / Tgl / Bln / Thn / /

Formulir Koperasi Sektor Riil Page 5 of 5 Paraf pengurus

DAFTAR RENCANA MODAL KERJA

NO. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) NILAI PEROLEHAN (Rp)
1 aaa pack 1000 500.000 500.000.000
2
dst

JUMLAH

……………….., dd mm yyyy
Pengurus,

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

…………… ……………… …………..

DAFTAR RENCANA INVESTASI

NO. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) NILAI PEROLEHAN (Rp) UMUR TEKNIS (THN) PENYUSUTAN/THN (Rp)
1 aaa pack 1000 500.000 500.000.000 3 166.666.667
2
dst

JUMLAH

……………….., dd mm yyyy
Pengurus,

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

…………… ……………… …………..

 FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN LPDB-KUMKM
KOPERASI SIMPAN PINJAM (PRIMER/SEKUNDER KSP/KSPPS/USP/USPPS)
Nomor : …… *) diisi nomor surat dari Koperasi

Hal : Permohonan Pinjaman/Pembiayaan

Kepada Yth.
Direktur Utama LPDB-KUMKM
Jl. Letjend. MT. Haryono Kav. 52-53 Jakarta 12770
Telp. 021-7990756

UNTUK KEPERLUAN LPDB-KUMKM (diisi oleh petugas LPDB-KUMKM)

ID Proposal Tgl Penerimaan / / Tgl / Bln / Thn

ID Mitra Nama PIC

.

Nama Koperasi Kontak HP PIC

Plafon Pengajuan Rp. . . . ,-

Provinsi

Mengetahui pinjaman/pembiayaan dana bergulir LPDB-KUMKM dari mana? Pilih dengan memberikan tanda √
Sosialisasi dan Bimbingan Teknis LPDB-KUMKM Media sosial Koperasi lain
Sosialisasi Kementerian Koperasi dan UKM PLUT
Dinas Koperasi Online/website LPDB-KUMKM

PROFIL KOPERASI (wajib diisi)

1. Nama lengkap Koperasi sesuai Akta Pendirian/Perubahan. 9. Wilayah Penerbit Badan Hukum Koperasi. (Pilih Salah Satu)
Primer Kab/Kota Primer Provinsi Primer Nasional

2. Nomor Induk Koperasi (NIK). 3. Grade Koperasi (lihat di nik.depkop.go.id) Sekunder Kab/Kota Sekunder Provinsi Sekunder Nasional
10. Penilaian Kesehatan Terakhir
4. Alamat Koperasi. Tahun Buku 2 0 ….. Score ….
11. Tanggal Pendirian (Tgl/Bln/Thn). Tgl Pengesahan (Tgl/Bln/Thn).
/ / / /
12. Nomor Badan Hukum
RT RW Kode Pos

Kelurahan/Desa 13. NPWP.

. . . - .

Kecamatan 14. Ijin Usaha Simpan Pinjam

Nomor : Tanggal :
Kota/Kabupaten 15. Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor : Tanggal :
Provinsi 16. SK. Domisili/Sejenisnya
Nomor : Tanggal :
5. Telepon Kantor (kode wilayah / nomor) / Nomer HP Jika tidak ada no kantor. Wajib Diisi. 19. Email korespondensi
/
6. Fax Kantor (kode wilayah / nomor). Jika tidak ada dikosongkan
/ 20. Website Koperasi (jika ada)
7. Status Kantor. (Pilih salah satu dengan X) 8. Laporan RAT tahun terakhir (X)
Milik Koperasi Pinjam Pakai Ada
21. Produk/jasa pelayanan yang dimiliki Koperasi saat ini. (Bisa dipilih lebih dari satu)
Sewa Lainnya, …………….. Tidak ada Simpanan Berjangka Kredit Penyertaan Lainnya, …..........

Jumlah 22. Segmen pasar produk Simpanan. (Bisa dipilih lebih dari satu)
No. Tahun Nominal (Rp.) Pegawai/
Peminjam
30. Total penyaluran kredit/pembiayaan 2 (dua) tahun terakhir Umum UKM pensiunan Pelajar Lainnya, …..........
1
23. Segmen pasar produk Kredit/pembiayaan. (Bisa dipilih lebih dari satu)
2
Pegawai/
Umum UKM pensiunan Pelajar Lainnya, …..........

24. Pesaing utama produk Simpanan. (Bisa dipilih lebih dari satu)
LKM Bank/BPR Koperasi Lainnya, …….

31. Kolektibilitas Kredit/Pembiayaan 2 (dua) Tahun dan bulan terakhir 25. Pesaing utama produk Kredit/Pembiayaan. (Bisa dipilih lebih dari satu)
LKM Bank/BPR Koperasi Rentenir Lainnya, ……..

No Kolektibilitas Hari Terlambat Tahun ….. Tahun …. Bulan …..

1 Lancar - - -

2 Kurang Lancar - - - 26. Riwayat Pinjaman Tahun terakhir (Rp.Juta)

Tenor Bunga
3 Diragukan - - - No. Kreditur Th. Cair Plafon (Rp.Juta) Sisa pokok (Rp.)
(Th) (%)/Tahun
4 Macet - - -
KSP/USP/KSPPS/USPPS-Primer/Sekunder Page 1 of 5 Paraf Pengurus
Jumlah - - -
 1

KSP/USP/KSPPS/USPPS-Primer/Sekunder Page 2 of 5 Paraf Pengurus

 NPL Gross 3

27. Sertifikasi Manajer/Pengelola/Pengurus (pilih X )

Belum Bersertifikat Sudah Bersertifikat, Tahun Perolehan ………..

KSP/USP/KSPPS/USPPS-Primer/Sekunder Page 2 of 5 Paraf Pengurus

32. Kondisi Keuangan 28. Jumlah anggota dan karyawan (2 tahun terakhir)
No Pos Keuangan Tahun …. Tahun … sd. bulan …. Tahun Anggota Calon Anggota Karyawan Manajer
1 Total aset
2 Piutang
3 Modal
4 SHU 29. Kantor Cabang
5 Volume pinjaman 1 Jumlah *) jika tidak memiliki kantor cabang isi angka 0
6 Simpanan 2 Yang sudah berijin
7 Hutang 3 yang belum berijin

33. PIC yang ditunjuk oleh Koperasi selama proses pengajuan dana bergulir LPDB-KUMKM
Nama Person in charge (PIC) Jabatan PIC dalam Koperasi

Nomor Handphone Aktif Nomor Handphone/Kantor Alternatif Status PIC di Koperasi. Pilih salah satu (X)
- - Pegawai Tetap Pegawai Kontrak Pihak Eksternal Pengurus

DATA PENGURUS/PENGAWAS/PENGELOLA (wajib diisi)

I. DATA PENGURUS
Jumlah Pengurus : Orang

No. Nama Jabatan Periode Kepengurusan No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone
1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy
2
3
4
5

6
7
8
9

II. DATA PENGAWAS

Jumlah Pengawas : Orang

No. Nama Jabatan Periode Pengawas No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone
1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy
2
3
4
5

III. DATA DEWAN PENGAWAS SYARIAH (jika Koperasi Syariah)

Jumlah DPS : Orang

No. Nama Jabatan Periode Pengawas No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone
1 ………..sd. ………. ……….., dd mm yyyy
2
3
4
5

IV. DATA PENGELOLA

Jumlah Pengelola (Direktur/Manajer) : Orang

No. Nama Jabatan No. KTP Tempat & Tgl. Lahir Status Perkawinan Jenis Kelamin (L/P) No. Handphone Sertifikasi (Y/N)
1 ……….., dd mm yyyy

2
3
dst

DATA RINCIAN PERMOHONAN PINJAMAN (wajib diisi)

1. Jenis Pinjaman, nominal, jangka waktu permohonan pinjaman
Modal Kerja Rp. . . . ,- Jangka Waktu : Tahun (maksimal 5 tahun)

Terbilang :
2. Alasan mengajukan pinjaman.
Aaaaa
Bbbbb
untuk buat alenia baru pencet Alt+Enter

KSP/USP/KSPPS/USPPS-Primer/Sekunder Page 3 of 5 Paraf Pengurus

3. Jumlah nominatif/calon penerima dana bergulir sementara

Anggota/calon anggota Rata-rata pinjaman per anggota/calon anggota (Rp.) :

NB: Nama-nama nominatif/calon penerima dana bergulir sementara dilampirkan, format di sheet berikutnya

KSP/USP/KSPPS/USPPS-Primer/Sekunder Page 4 of 5 Paraf Pengurus

4. Rencana jaminan:
No. Jenis Jaminan Perkiraan Nilai (Rp.)
1
2
dst

CEKLIST PERSYARATAN
Harap di pilih/klik (√) kelengkapan dokumen persyaratan:
Ceklist √
No. Dokumen
Ada Tidak

1 Formulir aplikasi ini telah diisi

2 Fotocopy akta pendirian/anggaran dasar, seluruh perubahan dan pengesahannya *) jika hilang, copy salinan atau surat kehilangan dari kepolisian dan keterangan dari Dinas/Kementerian

3 Fotocopy laporan RAT tahun terakhir

4 Asli rekening koran bank operasional 6 (enam) bulan terakhir
5 Fotocopy Laporan keuangan Koperasi tahun terakhir (permohonan >Rp.5 Miliar audited KAP)
6 Fotocopy KTP pengurus dan pengawas
7 Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
8 Fotocopy Ijin Usaha yang masih berlaku
9 Fotocopy SK Domisili/Sejenisnya
10 Fotocopy NPWP
11 Fotocopy bukti status kantor (sertifikat kantor, perjanjian sewa/bukti sewa, dan lainnya)
12 Fotocopy dokumen rencana jaminan (sertifikat & bukti setor PBB, BPKP, bilyet deposito, atau lainnya)
13 Rekap data pencairan pinjaman/pembiayaan 12 bulan terakhir, ditandatangani & cap
13 Rekap data kolektibilitas 12 bulan terakhir, ditandtangani & cap
14 Fotocopy sertifikat Nomor Induk Koperasi (NIK)

PERNYATAAN PENGURUS
1 Bahwa seluruh data dan/atau informasi yang diberikan adalah benar dan telah sesuai dengan fakta. 9 Pemohon dilarang menjanjikan dan/atau memberi suatu apapun kepada pegawai LPDB-KUMKM.

2 Data/Informasi dan dokumen pengajuan yang dikirimkan menjadi hak dan milik LPDB-KUMKM. 10 Segala bentuk penyimpangan terhadap penggunaan dana, mutlak menjadi tanggung jawab pemohon.

3 LPDB-KUMKM berhak mengembalikan dokumen pengajuan dengan/tanpa memberitahukan alasan.
4 Mitra/Calon Mitra bertanggung jawab mutlak terhadap pemanfaatan dan pengembalian dana bergulir.
5 Pemohon/Penandatangan formulir ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi sesuai kewenangan.
11 Bahwa pengurus menjamin selama proses permohonan pinjaman/pembiayaan tidak terdapat praktik
korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
12 Penyelesaian sengketa antara LPDB-KUMKM dan Pemohon apabila ada ditemukan di kemudian hari
akan dilakukan musyawarah dan dilanjutkan melalui ketentuan perundangan yang berlaku.
13 Penandatangan pernyataan ini menyatakan sehat dan tanpa adanya paksaan/tekanan dari manapun.

6 Pemohon akan menjamin kelancaran angsuran pinjaman/pembiayaan kepada LPDB-KUMKM. 14 Bahwa diantara pengurus tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kesatu/pertama dan
semenda.
7 Setiap data/informasi yang diberikan dapat digunakan oleh dan untuk kepentingan LPDB-KUMKM. 15 Bahwa pengurus mengerti dan memahami isi dari maksud dari permohonan dan formulir ini.
8 Pemohon bersedia memberikan data kepada LPDB-KUMKM untuk membuktikan validitas persyaratan.

Demikian permohonan pinjaman/pembiayaan ini disampaikan, segala isi dan pernyataan yang terdapat pada formulir ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari suatu apapun.

dibuat di : …............
Hari/tanggal : …............

Atas nama Koperasi : ….........................................

Kota/Kabupaten : ….........................................

Materai + ttd + stempel

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Tanda tangan Ketua Koperasi Tanda tangan Sekretaris Koperasi Tanda tangan Bendahara Koperasi
Tgl / Bln / Thn / / Tgl / Bln / Thn / / Tgl / Bln / Thn / /

KSP/USP/KSPPS/USPPS-Primer/Sekunder Page 5 of 5 Paraf Pengurus

DAFTAR NOMINATIF/CALON PENERIMA DANA BERGULIR SEMENTARA

No. Nama Calon Peminjam Alamat Jenis Usaha Plafon (Rp) Jangka Waktu (bulan) Agunan Jumlah Tenaga Kerja (Org)
1
2
dst

Jumlah - 0

……….., tgl bln th

Pengurus,

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ttd+stempel

Nama Nama Nama

 DAFTAR DATA PENCAIRAN PINJAMAN 12 (DUA BELAS) BULAN TERAKHIR
KOPERASI ………

No. Bulan Jumlah Peminjam Nominal (Rp.)

1 Oktober 2019 *) 142 2.100.000.000
2 September 2019
3 Agustus 2019
4 Juli 2019
5 Juni 2019
6 Mei 2019
7 dst…
8
9
10
11
12
Total 142 2.100.000.000

……….., tgl bln th

Pengurus,

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ttd+stempel

Nama Nama Nama