APNDICETOMIA POR LAPAROSCOPIA.

Doctores Lzaro Antonio Arango Molano Alberto ngel Pinzn Cirujanos Generales y Gastrointestinales laparoscopistas

Facultad de ciencias para la salud Universidad de Caldas Manizales Jess Cure M Cirujano General Gastrointeestinal Laparoscopista Facultad de ciencias para la salud Universidad Metropolitana de Baranquilla Clinica Bautista Barranquilla .

El diagnstico mas frecuente dentro de los casos de abdomen agudo y de dolor abdominal no poda escaparse al abordaje por laparoscopia, incluso se realiz por esta va primero que la Colecistectoma.

En los ltimos aos que la laparoscopia se ha aumentado en su uso, el auge por realizar la apendicectoma por

laparoscopia tambin ha aumentado dramticamente y en el momento aparecen en la literatura mltiples reportes que demuestran el beneficio y la bondad de este abordaje (1).

El diagnstico de la apendicitis es cada vez realizado en forma ms precoz y a finales del siglo XX comienzos del XXI, no es justo que un caso de apendicitis de las llamadas tpicas, llegue a su estado purulento sin antes haberse intervenido quirrgicamente.

El cuadro tpico de dolor epigstrico que en horas se va localizando en la fosa iliaca derecha, puede o no en sus

comienzos acompaarse de fiebre o signos de sepsis general. Lo usual en las primeras horas es que exista solo un leve dolor que localizado en la fosa iliaca derecha hace sospechar el cuadro y que lleva a realizar una serie de exmenes que en su orden son: Cuadro hemtico con VSG y Parcial de orina.

Estos exmenes llamados de primera lnea, nos demuestran

por lo general una leucocitosis, con neutrofilia y en algunas ocasiones aumento del conteo de bandas o formas inmaduras. El parcial de orina por lo general no muestra nada excepto en los casos de apendicitis retrocecal, en la que pueden aparecer eritrocitos.

Cuando el cuadro es dudoso deber dejarse al paciente en observacin, intentando que este periodo no sea superior a 18 horas, ya que se ha encontrado como por encima de este tiempo las complicaciones en caso de ser apendicitis se aumentan (2).

En la actualidad ha tomado mucha fuerza la realizacin ante la duda del diagnstico de una serie de exmenes que

incluyen la Protena C reactiva y la Ecografa de Abdomen (Fosa iliaca derecha), aumentando con estas ayudas el porcentaje de verdaderos positivos (sensibilidad), en el diagnstico de esta enfermedad.

Lo cierto es que la mayora de enfermos ingresan con el cuadro tpico y no hay dudas clnicas, ni paraclnicas de la enfermedad y por lo tanto son llevados a ciruga.

HISTORIA:

El apndice como rgano fue descrito por Da Vinci en 1492, y a su reporte continuaron escritos y tratados sobre el mismo en 1543 por Vesalius y Verheyen en 1710 (3) El apndice como causante de enfermedad y muerte, empez a ser reconocida en el ao de 1500 por medio de los hallazgos de autopsias con perforaciones y abscesos secundarios a ella (4). Solo hasta el ao de 1886 se describen en forma correcta los signos y sntomas de la enfermedad por Reginald Fizt, el que promovi el concepto de cura de la enfermedad por medio de la APNDICECTOMIA (5)

Sin embargo, la ciruga fue descrita

adecuadamente en el

ao 1735 en el St Georges Hospital por Claudius Amyand.

Entre los aos de 1900 a 1925, esta enfermedad tena el 50% de mortalidad y la expectativa de muerte por ella en esta

poca era de 15 por 100.000 habitantes, comparativo al 1 por 100.000 que se tiene en el da de hoy(6). La primera apendicectoma por laparoscopia reportada fue realizada por Kurt Semm que es profesor de Ciruga en la universidad de Kiel en el ao de 1983 (7). Desde esta

descripcin mltiples apendicetomas se han realizado en todo el mundo y este procedimiento se populariza cada vez ms.

INDICACIONES LAPAROSCPICA

PARA

APNDICECTOMIA

Segn el manual de SAGES las indicaciones para este procedimiento son (8). 1- Sospecha de Apendicitis aguda (lo anterior es

especialmente til en los obesos y en mujeres jvenes en las que existan dudas). En las mujeres cuando se hace el diagnstico de apendicitis aguda, se ha encontrado que

existe entre un 33 y 46 % de error en el diagnstico, por lo que muchos grupos han propuesto la realizacin sistemtica de laparoscopia en las mujeres con

sospecha de apendicitis(9). Adems es obvio que si al momento de hacer la incisin por pequea que esta sea, si el diagnstico no es correcto, deber hacerse una laparotoma formal lo que nos lleva a muchos problemas que van desde lo esttico hasta graves e indeseables complicaciones. llevados a Los pacientes tipo de obesos ciruga cuando deben son ser

cualquier

intervenidos por medio de grandes incisiones, contrario a lo que se hace en la laparoscopia, y estos mismos pacientes pueden ser aliviados de su problema con pequeas punciones que no llegan a sumar entre todas 20 mm. 2- Remocin del apndice aunque esta sea normal, si el motivo de consulta fue dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

En el libro de CIRGIA LAPAROSCPICA AVANZADA DE AWAD Y HEPP de Chile (10) existe otra indicacin adicional que es:

Sospecha de perforacin: En este punto hay acuerdo en que la va Laparoscpica es superior a al va abierta, ya que la exposicin a la infeccin por parte de la piel es menor y por lo tanto la infeccin de esta se reduce notoriamente. As mismo cuando hay plastrn o

adherencias secundarias al problema inflamatorio, se puede hacer lavado y liberacin del tejido sin tantas complicaciones como las que se podran dar con ciruga abierta, incluso por una ms pequea incisin (10):

Es

para

nosotros

recomendable

hacer

laparoscopia

diagnostica y apendicectoma en pacientes jvenes, ancianos o mujeres con sospecha de la enfermedad pero sin diagnstico certero. el

En realidad para nosotros la va Laparoscpica es comparable a la abierta en el paciente no complicado, pro tiene ventajas obvias en los grupos ya descritos.

TECNICA

El monitor debe estar colocado hacia la derecha del paciente y el equipo de cirujanos hacia la izquierda del mismo. En esta posicin el Ayudante manejar la cmara y el cirujano con

ambas manos operar. Con lo anterior se cumple el principio de triangulacin.

FIGURA 1 POSICION DEL PACIENTE Y DEL EQUIPO MEDICO:

C: CIRUJANO A: AYUDANTE.

La tcnica se inicia con la colocacin de un trcar umbilical o en cualquier sitio de la lnea media (generalmente por debajo del ombligo). Como en cualquier ciruga Laparoscpica se hace un paneo de la cavidad y se descartan otras anomalas.

Es fcil de realizar y generalmente se hace por medio de tres puertos de entrada

FIGURA

B.

PUERTOS

DE

ENTRADA

MAS

FRECUENTEMENTE UTILIZADOS PARA EL MANEJO DE LAS APENDICITIS. SIEMPRE SE CUMPLE EL PRINCIPIO DE

TRIANGULACION. EN EL PUNTO ROTULADO COMO A SE COLOCA LA CAMARA Y EN LOS OTROS DOS VAN LAS PINZAS OPERADORAS. EL CIRUJANO DEBE OPERAR A DOS MANOS.

Los trcares segundo y tercero se ponen bajo visin directa. Nosotros preferimos la colocacin de los trcares como se ve en la figura 2 marcada como A, ya que nos permite mejor manipulacin de los tejidos y comodidad tcnica. Mas sin embargo las posiciones A y B son propuestas por Katkhouda, como ideales para manejar en forma diferente la apendicitis de acuerdo a los sexos (11). La tcnica varia de acuerdo al estadio de la apendicitis. Cuando es una apendicitis edematosa o purulenta sin plastrn, que tenga localizacin plvica o abdominal clara, el rgano es fcilmente visible por medio de la movilizacin instrumentada del ciego. Al visualizarla, esta es tomada con una pinza de agarre en cualquiera de sus formas utilizando la mano izquierda de quien opera. El puerto operador se maneja desde la mano derecha, ejecutando la ciruga por diseccin del meso del apndice bien sea con armnico, coagulador tripolar o clips de titanio. Muchos grupos utilizan grapadoras mecnicas para ligar todo el meso. La anterior conducta hace el procedimiento ms rpido, pero mucho ms costoso.

Nosotros utilizamos la combinacin de tripolar y clips, teniendo excelentes resultados con esta forma de operar.

El manejo del mun en estas circunstancias se puede realizar entre clips o por medio de endo loops comerciales o fabricados (Figura 3).

Diseccin del meso apndice y del mun. Se pueden utilizar tijeras, pinzas de agarre y loops.

En la ligadura del mun se pueden poner dos endo loops o uno y un clip. El mun as manejado se deja libre en la cavidad. No lo invaginamos y solo toamos esta conducta

cuando es muy ancho o el proceso inflamatorio a este nivel

es grande. La invaginacin la realizamos con sutura de anudado externo.

La extraccin del apndice la realizamos por el mismo trcar dejndola introducida toda en l, para evitar la contaminacin de la piel.

Cuando el apndice es grueso y no cabe por el trcar lo extraemos por medio de una bolsa comercial . Cuando el apndice est perforado o hay un gran plastrn o absceso de la cavidad, el manejo es mucho ms delicado. El absceso debe drenarse primero y el epipln debe removerse con cuidado. Se realizan movimientos de traccin juiciosa entre ambas pinzas y se desmantela el plastrn. En este momento puede aparecer un sangrado que obscurece el campo operatorio, pero que por lo general sede solo. De no ser as se har hemostasia con cauterio o con clips. o un preservativo

Si el apndice es plvico o abdominal, se le puede realizar el manejo igual al ya nombrado, teniendo mucho cuidado al ligar o cauterizar la arteria apendicular. No se debe olvidar que el meso en estas circunstancias es ms grueso y que unos clips en el pueden desgarrarse fcilmente y as darse un sangrado intenso.

El apndice debe extraerse siempre en bolsa cuando est perforada, ya que los riesgos de contaminacin de la piel son grandes.

Una ventaja de la laparoscopia en estas circunstancias es que nos permite visualizar los abscesos extraos fcilmente, derivados lo que del no se proceso, logra y fecalitos o cuerpos pudiendo fielmente retirarlos con la

tan

laparotoma que por lo general no es lo suficientemente amplia.

El apndice retrocecal, tambin puede ser manejado por laparoscopia, pero esta circunstancia requiere de mayor

habilidad y de la movilizacin del ciego, la cual se realiza con tijeras o armnico, como lo realizamos en la ciruga abierta. Expuesto as el apndice se maneja de igual forma a la ya nombrada.

Los muones de apndices perforados son ms difciles de manejar y por lo tanto, se requiere de loops bien sujetados o de invaginacin en el ciego.

La cavidad debe lavarse al final del procedimiento. Se deben exponer los abscesos inter asas y de ser necesario por

seguridad se puede o no optar por dejar un dren, el cual se saca por uno de los orificios de los trcares. Nosotros utilizamos drenes blandos tipo pen-rose.

En casos de apndices

que son pequeos y que no tienen un

proceso inflamatorio marcado se puede utilizar la variante tcnica que se llama APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA, esta consiste de tomar el apndice y sacarla por el orificio del trcar que est en la fosa iliaca derecha. El

apndice

es laxo y se deja sacar y afuera se completa la completando as el

tcnica ligando el meso del apndice procedimiento (Figura 4)

. Figura 4: Apendicectoma asistida

NUESTRA EXPERIENCIA

En el momento en tanto en la Clnica Bautista de Barranquilla como en La Clnica de la Presentacin de Manizales, muchos de los casos de apendicectoma se hacen por laparoscopia, preferimos hacerla por la tcnica completa Laparoscpica. Pocos casos hemos manejado con la Forma asistida. Al momento no tenemos casos complicados en mas de 90 casos manejados entre ambas instituciones y tampoco hemos tenido que reoperar.

La tcnica es fcil

y la recomendamos en todo tipo de

apendicitis, pero ms en los obesos, en los pacientes perforados y en los casos de dudas diagnosticas.

Es aconsejable que para hacer el procedimiento ms fcil que este se haga en quirfanos de mesas que roten, para cambiar de posicin y hacer la exposicin del rea ms fcil.

BIBLIOGRAFIA

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for suspected acute appendicitis : A restrospective study 1986-1993 . Dig sur jan 1999.
3- Herrington, J.L. The vermiforme appendix; its surgical

history. Contemporary Surgery, 39:36-44,1991. 4- Melier, F Memoire et observations sur quelques maladies de lappendicce caecale, J.Gen.Med.Chir.Pharm(Paris), 100:317,1827. 5- Fitz R. H. Perforating inflammation of the vermiform

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R.E, Telford, G.L. Appendicitis Textbook of

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9- PATERSON-Brown S, Eckersley J R T, Sim AJW, Dudley

HAF: laproscopy as an adjunct to decision making in the acute abdominal. Br J Surg 1986; 1022-4. Videla D Len R: Abdomen agudo Rol de la cirga

laparoscpica en Awad W, Hepp J Ciruga Laparoscpica Avanzada. Merimex Santiago Chile.1998.pp: 221-35.). 11- Katkhouda N: Advanced Laparoscopic Surgery: Techniques & Tips. Saunders Philadelphia 1998.pp: 100-107.