Lembar Kesatu

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL No. DIPA : 0152.0/023-04.2/XII/2009

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Tanggal DIPA : 31-12-2008

Jalan Tamansari No. 64,( (022) 2504048 Pes. 13305 Bandung 40116
No. Dok. :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama Pegawai diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan (PP No.6/1997) a.
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga/keterangan
1. _______________________________ 1. ____________________________________
2. _______________________________ 2. ____________________________________
3. _______________________________ 3. ____________________________________
9. Pembebanan anggaran
a. Kantor Satuan Kerja (Satker) a. Institut Teknologi Bandung
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di Bandung
Pada tanggal

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Penanggung Jawab Kegiatan

Ir. Ari Saptari, MES

NIP. 131 473 977
 Lembar Kedua

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH UANG (Rp) KETERANGAN

1. Biaya Transportasi/Ticket
x Rp. Rp. -

2. Akomodasi/Hotel
x Rp. Rp. -

3. Uang Harian/Makan
x Rp. Rp. -

JUMLAH Rp. -

Telah dibayar sejumlah Bandung,

Rp. - ,00
** terbilang **

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. -

Bendahara Pengeluaran DIPA

Institut Teknologi Bandung Yang bepergian,

Bambang Sutoyo, A.Md

NIP. NIP.
 No. / Tgl. DIPA : 0152.0/023-04.2/XII/2009, Tgl. 31 Desember 2008
Jenis Pengeluaran / Belanja : Perjalanan Dinas Kegiatan Satuan Kerja

KUITANSI
Sudah Terima dari : Rektor Institut Teknologi Bandung

Uang sebesar : Rp. -

Terbilang : ** terbilang **

Guna pembayaran biaya perjalanan dinas pelaksanaan kegiatan Satuan Tugas, berdasarkan perintah
Rektor/ Ketua Satuan Kerja Institut Teknologi Bandung Tahun 2008

Nomor :

Tanggal :

Untuk perjalanan dari :

Nama :

Pangkat / Jabatan :

Tempat kedudukan :

Bandung,
Yang Bepergian

NIP.

Setuju dibayar :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran DIPA
Penanggung Jawab Kegiatan Institut Teknologi Bandung,

Ir. Ari Saptari, MES Bambang Sutoyo, A.Md

NIP. 131 473 977 NIP.

dok:\ags\ku\sppd\2006
dok:\ags\ku\sppd\2006
 Lembar Ketiga

KUITANSI

n dinas pelaksanaan kegiatan Satuan Tugas, berdasarkan perintah

dok:\ags\ku\sppd\2006
dok:\ags\ku\sppd\2006
 I. Berangkat dari : Bandung
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Institut Teknologi Bandung

Penanggung Jawab Kegiatan

Ir. Ari Saptari, MES

NIP. 131 473 977

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala, Pada tanggal :
Kepala,

Nama Panitia yang menandatanga Nama Panitia yang menandatangani

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala, Pada tanggal :
Kepala,

IV. Tiba kembali di Bandung Telah diberikan dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Penanggung Jawab Kegiatan Penanggung Jawab Kegiatan

Ir. Ari Saptari, MES Ir. Ari Saptari, MES

NIP. 131 473 977 NIP. 131 473 977

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan
kepada peraturan-peraturan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan dan kealpaan