DF-Format CP RSUD Margono Purwokerto

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ............................ RSUD DR. MARGONO PURWOKERTO

……………….
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
……………………………………………………………..
2008
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
……………………  Utama ……………………… ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
……………………………………………………………..
2008
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
……………………  Utama ……………………… ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
……………………………………………………………..
2008
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:

Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
……………………  Utama ……………………… ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
……………………………………………………………..
2008
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
……………………  Utama ……………………… ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
……………………………………………………………..
2008
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Komplikasi
Asessmen Klinis:

Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
……………………  Utama ……………………… ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

DF-Format CP RSUD Margono Purwokerto

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DF-Format CP RSUD Margono Purwokerto

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ............................ RSUD DR. MARGONO PURWOKERTO

Anda mungkin juga menyukai