Anda di halaman 1dari 48

TATALAKSANA ARITMIA PERIOPERATIF,

IDENTIFIKASI ARITMIA MALIGNA, TERAPI LISTRIK PADA JANTUNG

Dr Hardiono

Lab. Anestesiologi dan Reanimasi, Instalasi rawat Intensif Fak. Kedokteran Unair, RSUD dr Soetomo, Surabaya

Course : 2 Year : 2010

Language : Malay

Country : Indonesia

City : Medan

Weight : 1653 kb

Related text : no

: 2010 Language : Malay Country : Indonesia City : Medan Weight : 1653 kb Related

http://www.euroviane.net

Aritmia perioperatif

Kelainan jantung yang sering dijumpai pada perioperatif

Dapat terjadi baik pada pasien dengan kelainan jantung

atau tanpa kelainan jantung sebelumnya

Dapat terjadi baik pada operasi jantung atau bukan

Anestesia regional atau umum

Dengan atau tanpa keluhan

Perlu diagnosis segera dan terapi

jantung atau bukan • Anestesia regional atau umum • Dengan atau tanpa keluhan • Perlu diagnosis

Angka kejadian aritimia jantung

Pembedahan dengan anestesia umum : 70,2 %

Metoda monitoring

Intermitent ECG monitoring

Continuous Holter

Pembedahan kardiak

: 16,3 61,7 %

: 89 %

: > 90 %

– Intermitent ECG monitoring – Continuous Holter • Pembedahan kardiak : 16,3 – 61,7 % :

Penyebab aritmia perioperatif

Penyakit jantung

Obat anestesi

Obat jantung : digoxin, antiaritmia

Gangguan elektrolit

Gangguan asam basa / gas darah

Suhu

Pemasangan kateter vena sentral

Laringoskopi

Proses intra kranial / ICP meningkat

Manipulasi bedah

Reflex : vagal

Kelainan endokrin : Basedow, DM

• Proses intra kranial / ICP meningkat • Manipulasi bedah • Reflex : vagal • Kelainan

Fisiologi

Sistem Konduksi :

S.A Node

Inter Nodal Pathway

AV Node

HIS Bundle

- Right Bundle Branch

- Left Bundle Branch

- Purkinje System

Konduksi : S.A Node Inter Nodal Pathway AV Node HIS Bundle - Right Bundle Branch -
Konduksi : S.A Node Inter Nodal Pathway AV Node HIS Bundle - Right Bundle Branch -

Aritmia ( Disritmia ) Jantung

Definisi :

Suatu keadaan abnormalitas dari kecepatan denyut jantung

( rate ), Irama ( rhythm ) atau konduksi ( conduction ) yang

dapat berakibat letal ( sudden cardiac death ) atau

simptomatik ( sinkope,near sinkope, pusing,berdebar ).

Diagnosis dan terapi yang tepat dan segera akan mencegah

terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.

pusing,berdebar ). Diagnosis dan terapi yang tepat dan segera akan mencegah terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.

Terminologi irama EKG

1.

Normal Sinus Rhythm ( NSR )

2.

Sinus Arrythmia

3.

Ectopic beat, ectopy pacemaker

4.

Supraventricular rhythm

 

Atrial

AV nodal ( junctional )

5.

Ventricular rhythm

6.

Escape beat or escape beat

  • Atrial • AV nodal ( junctional ) 5. Ventricular rhythm 6. Escape beat or

Diagnosis aritmia

Gelombang P dan komplek QRS harus

dianalisis berdasarkan 5 parameter dasar :

1.

Kecepatan gelombang P dan kecepatan QRS, keduanya harus

sesuai.

2.

Keteraturan gelombang P dan komplek QRS

3.

Interval : PR dan QRS

4.

Hubungan antara gelombang P dan komplek QRS setiap P

diikuti oleh QRS

QRS 4. Hubungan antara gelombang P dan komplek QRS – setiap P diikuti oleh QRS 5.

Diagnosis

Apakah denyut nadi > 100 X permenit atau < 60 X

permenit

Apakah komplek QRS lebar ( 120 ms atau 3 kotak

kecil di EKG ) atau sempit ( < 120 ms atau kurang dari

3 kotak kecil di EKG )

Apakah iramanya teratur atau tidak teratur

EKG ) atau sempit ( < 120 ms atau kurang dari 3 kotak kecil di EKG

Normal Sinus Rhythm

R R R R R R p p p p p p qRS qRS qRS
R
R
R
R
R
R
p
p
p
p
p
p
qRS
qRS
qRS
qRS
qRS
qRS
R R R R p p p p p p qRS qRS qRS qRS qRS qRS

- jarak antar ‘p’ selalu sama - setiap ‘p’ diikuti qRS, PR interval sama Rate = 1500 : kotak kecil R-R 1500 : 20 kk = 75 x pm

sama - setiap ‘p’ diikuti ‘ qRS ’ , PR interval sama Rate = 1500 :
sama - setiap ‘p’ diikuti ‘ qRS ’ , PR interval sama Rate = 1500 :

Gejala / keluhan

Syok

Gagal Jantung

Angina

Palpitasi

Sinkop

Gejala / keluhan • Syok • Gagal Jantung • Angina • Palpitasi • Sinkop

Klasifikasi Aritmia

Atrial

1.

Kontraksi atrial prematur

2.

Wandering atrial pacemaker

3.

Multifokal atrial takhikardi

4.

Atrial Flutter

5.

Atrial Fibrillasi

Junctional

1.

2.

3.

4.

5.

Supraventricular tachycardia (SVT)

AV nodal reentrant tachycardia penyebab tersering PSVT

Irama junctional

Junctional takhikardi

Prematur junctional komplek

AV nodal reentrant tachycardia penyebab tersering PSVT Irama junctional Junctional takhikardi Prematur junctional komplek

Klasifikasi Aritmia

Atrioventrikular AV reentrant takikardia

Wolff-Parkinson-White Syndrome

Lown-Ganong-Levine Syndrome

Heart block ( sering disebut AV blok, penyebab

tersering bradikardi )

First degree AV block

Second degree AV block ( tipe 1 dan tipe 2

Third degree AV block total AV blok

– First degree AV block – Second degree AV block ( tipe 1 dan tipe 2

Klasifikasi aritmia

Ventrikular

1.

Premature Ventricular Contraction ( PVC )

2.

Ventricular Bigeminy Trigeminy

3.

Salvo / Kuplet

4.

Ventricular Tachycardia

5.

Monomorphik Ventricular Tachycardia

6.

Polymorphic Ventricular Tachycardia

7.

Ventricular Fibrillation

8.

Accelerated Idioventricular Rhythm

6. Polymorphic Ventricular Tachycardia 7. Ventricular Fibrillation 8. Accelerated Idioventricular Rhythm

Pre operative arrhythmias

(ACC/AHA 2007)

Major Clinical Predictors ( needs delay & evaluation

before proceeding for surgery )

»Acute coronary syndrome »Decompensated HF

»Significant arrhythmias

»Severe Valvular Heart disease

for surgery ) » Acute coronary syndrome » Decompensated HF » Significant arrhythmias » Severe Valvular

Significant arrhythmias

( ACC/AHA 2007 )

Supraventricular arrhythmias with ventricular

rates > 100 at rest

Symptomatic ventricular arrhythmias

High grade AV block

Symptomatic bradycardia

Newly recognized ventricular tachycardia

arrhythmias • High grade AV block • Symptomatic bradycardia • Newly recognized ventricular tachycardia

Aritmia Atrial

Atrial Fibrillation

Atrial Flutter

Goal terapi

Kontrol denyut jantung

Irama sinus

Pencegahan tromboemboli

Tatalaksana

Kardioversi

Antikoagulan

Obat anti-aritmia

jantung – Irama sinus – Pencegahan tromboemboli Tatalaksana – Kardioversi – Antikoagulan – Obat anti-aritmia

Atrial Fibrillation

Atrial rate 350 500 beat / menit, ventrikel rate 60 170 beat

/ menit

Irama : tidak teratur kacau ( chaotik )

P : QRS, tidak tampak gelombang P digantikan oleh

gelombang f atau tidak tampak aktifitas atrial sama sekali

QRS komplek normal

Predisposisi ( sama sepert A. Flutter )

f atau tidak tampak aktifitas atrial sama sekali • QRS komplek normal • Predisposisi ( sama

Atrial fibrillation

Kontrol denyut nadi lebih baik dibandingkan kontrol irama

Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al, for The Atrial Fibrillation Follow-up

Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison

of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J

Atrial Flutter

Atrial rate 350 500 beat / menit, ventrikel rate 150 beat / menit (

2 :1 atau 3:1 blok atrioventrikel )

Irama atrial teratur, irama ventrikel mungkin teratur

P : QRS berkisar 2 : 1 sampai 8 : 1

Gambaran seperti gigi gergaji

Arti klinis : mungkin menyertai pasien pasien dengan PJK, penyakit katup Mitral, Emboli paru, Hipertiroid trauma jantung, Cancer di

jantung dan miokarditis

Terapi : farmakologis atau Cardioversi

Terapi awal kontrol kecepatan ventrikel dengan obat yang

memperlambat konduksi AV node.

atau Cardioversi • Terapi awal – kontrol kecepatan ventrikel dengan obat yang memperlambat konduksi AV node.

Gambaran EKG

Gambaran EKG

Atrial Flutter

Obat yang sering digunakan :

- blocker : Esmolol i.v 1 mg / Kg bolus )

Calcium blocker : Verapamil 5 10 mg atau Diltiazem

Bila respon ventrikel cepat dan terdapat gangguan hemodinamik :

Cardioversi

Pemberian antiaritmia klas III Ibutilide, dapat diulang sekali lagi dapat merangsang terjadinya Torsade de Pointes.

Procainamide 5 10 mg / Kg ( jangan lebih cepat daroi 0,5 mg / Kg / menit )

Perhatikan kemungkinan terjadinya tromboemboli

5 – 10 mg / Kg ( jangan lebih cepat daroi 0,5 mg / Kg /

Recommended Therapy

Control Rate

Normal Heart

Impaired Heart

Diltiazem or another Ca + channel blocker Metaprolol or another blocker

Digoxin or

Diltiazem or Amiodarone

Ca + channel blocker  Metaprolol or another  blocker  Digoxin or  Diltiazem or

Control Rhythm

Normal Heart

Impaired Heart

DC cardioversion or Amiodarone Provide anticoagulation

DC cardioversion or Amiodarone Provide anticoagulation

 Amiodarone  Provide anticoagulation  DC cardioversion or  Amiodarone  Provide anticoagulation

Ventrikel Aritmia

Kontraksi Ventrikel Prematur

1)

Tidak ada impuls dari area supraventrikel, merangsang

2)

timbulnya rangsangan ektopik di ventrikel Aritmia ventrikel yang sering terjadi

3)

Tidak tampak gelombang P

4)

QRS > 0,12 ms, bentuknya bizzare

Aritmia ventrikel yang sering terjadi 3) Tidak tampak gelombang P 4) QRS > 0,12 ms, bentuknya

Aritmia Ventrikel

Aritmia Ventrikel

PVC yang maligna

Multiple PVC

Multifokal

Salvo

R on T

PVC pada infark jantung

PVC yang maligna • Multiple PVC • Multifokal • Salvo • R on T • PVC
R on T
R on T
Salvo = kuplet
Salvo = kuplet
SALVO
SALVO

BIGEMINI

TRIGEMINI

Fibrilasi Ventrikel

Aktifitas listrik yang kacau tidak beraturan, multiple ectopic

pacemaker, tidak ada cardiac output, kematian mendadak

Tidak ada pola ( pattern ) atau keteraturan

Gelombang P, komplek QRS, PR interval, gelombang T : tidak dapat ditentukan.

Gelombang fibrillasi yang kasar ( coarse ) : keberhasilan terapi DC shock lebih besar dibandingkan dengan gelombang yang fine

fibrillasi yang kasar ( coarse ) : keberhasilan terapi DC shock lebih besar dibandingkan dengan gelombang

Fibrillasi Ventrikel

Fibrillasi Ventrikel
Fibrillasi Ventrikel

Torsade de Pointes

Polimorfik VT

Terdapat pemanjangan QT

Tatalaksana :

Terapi faktor pencetus : gangguan elektrolit, stop obat pencetus misalnya antiaritmia ( klas I dan kelas III ), antihistamin, antifungal dan butyrophenon

Cardioversi bila hemodinamik tidak stabil

Pemberian Magnesium 1 2 g - IV

Kadang-2 diperlukan Pacemaker atau infus katekolamin bila episode torsade de ponites diawali dengan bradikardi

g - IV – Kadang-2 diperlukan Pacemaker atau infus katekolamin bila episode torsade de ponites diawali

Torsade de Pointes

Torsade de Pointes
Torsade de Pointes

Bradiaritmia

Pada umumnya tak perlu terapi

Denyut nadi < 60 / menit

Penyebab :

Infark jantung

Digitalis

SSS

Vagal

Blok simpatik / rengsangan parasimpatik

menit • Penyebab : – Infark jantung – Digitalis – SSS – Vagal – Blok simpatik
menit • Penyebab : – Infark jantung – Digitalis – SSS – Vagal – Blok simpatik

Tatalaksana bradikardia

Terapi , bila disertai keluhan / gangguan

hemodinamik

Terapi Oksigen

intervensi

Atropine 0.5 to 1mg i.v

Transcutaneous pacing bila tersedia

Pemberian katekolamin pada kasus berat

Dopamine 5 - 20 μg/kg/min

Epinephrine 2 -10 μg/min

Isoproterenol 2 -10 μg/min

pada kasus berat • Dopamine 5 - 20 μg /kg/min • Epinephrine 2 -10 μg /min

Blok jantung

Blok jantung
Blok jantung

Tatalaksana Perioperatif Aritmia

Treat the patient and not the ECG

Terapi sesuai kegawatan : ABCD

Stabilisasi hemodinamik

Terapi antiaritmia yang spesifik

Target irama sinus

Pencegahan komplikasi

ABCD • Stabilisasi hemodinamik • Terapi antiaritmia yang spesifik • Target irama sinus • Pencegahan komplikasi

Tatalaksana secara umum

Obat anti - aritmia

Kardioversi - Defibrillasi

Pacemaker

Vagal manuver

Tatalaksana secara umum • Obat anti - aritmia • Kardioversi - Defibrillasi • Pacemaker • Vagal

Klasifikasi obat anti - aritmia

Vaughan William’s Classification

1)

Class I

2)

Class II

3)

Class III

4)

Class IV

- aritmia Vaughan William’s Classification 1) Class I 2) Class II 3) Class III 4) Class

Obat antiaritmia

Class I

Mencegah masuknya Na kedalam sel.

Menghambat konduksi, memperlambat masa pemulihan (

recovery ) dan mengurangi kecepatan otot jantung untuk

discharge secara spontan.

Class Ia memperpanjang Aksi Potensial

Class II

Anti simpatetik, mencegah efek katekolamin pada aksi

potensial

Termasuk gol - adrenergik antagonis

• Anti – simpatetik, mencegah efek katekolamin pada aksi potensial • Termasuk gol  - adrenergik

Obat antiaritmia

Class III

Memperpanjang waktu aksi potensial

Class IV

Mencegah masuknya Calcium kedalam sel otot jantung

Mengurangi waktu plateau aksi potensial, effektif memperlambat konduksi di jaringan nodal.

kedalam sel otot jantung • Mengurangi waktu plateau aksi potensial, effektif memperlambat konduksi di jaringan nodal.

Obat antiaritmia

Reseptor

Klas

Obat

Saluran Na + , K + ,

IA

Procainamide, Quinidine,

Amiodarone

Saluran Na +

IB

Lidokain, Phenitoin,

- adrenergik

II

Esmolol, Metoprolol, Propranolol,

Sotalol*, Amiodarone

Saluran K +

III

Sotalol*, Bretylium, Ibutilide, Dofetilide

Saluran Ca +

IV

Verapamil, Diltiazem, Amiodarone

Tempat kerja obat antiaritmia

Tempat kerja obat antiaritmia

Terapi Listrik Jantung

1.

Pacemaker

 

1.

Indikasi

2.

Macamnya :

 

1. Transkutan

2. Transvenous

3. Permanen

2.

Defibrillator

 

1.

Cardioversi

2.

DC shock

3.

Implantable Cardioverter Defibrillator ( ICD )

4.

Cardiac Resynchronization Therapy ( CRT )

5.

Cardiac Contractility Modulation

Cardiac Contractility Modulation

Indikasi Pemasangan Pacemaker

Bradikardi dengan keluhan sinkope

Gangguan konduksi di AtrioVentrikel

Kardiomiopati

Gangguan saraf otonom

Adjunct terapi Atrial Fibrillasi

Istilah pada pacemaker :

• Kardiomiopati • Gangguan saraf otonom • Adjunct terapi Atrial Fibrillasi • Istilah pada pacemaker :

Kardioversi

Indikasi :

1.

Adanya hipotensi

2.

Iskemia miokard

3.

Congestive heart failure

4.

LV hipertrofi , disfungsi diastolik

Monophasik

Atrial Flutter : 50 100 J

Atrial Fibrillasi : 100 200 J

Biphasik

AF 50 100 J

Perlu sedasi

Komplikasi : Aritmia ventrikel, bradikardia dan

thromboemboli.

– AF – 50 – 100 J • Perlu sedasi • Komplikasi : Aritmia ventrikel, bradikardia

Implantable Cardiac Defibrillator

Indikasi

Pasien dengan riwayat Aritmia Ventrikuler

Pasien yang mempunyai resiko Aritmia Ventrikuler

1.

Post Infarct jantung dengan EF 30 40 %

2.

LV-EF < 30 %

3.

Durasi QRS > 120 ms

4.

Sindroma Pemanjangan interval QT

Komponen : generator dan elektrode defibrillator

Maksimal output 30 Joule ( 45 Joule pada high energy )

Kejutan listrik terjadi 10 15 detik setelah dideteksi adanya VF.

ICD modern dapat pula difungsikan sebagai pacemaker

listrik terjadi 10 – 15 detik setelah dideteksi adanya VF. • ICD modern dapat pula difungsikan

Penanganan perioperatif pada pasien dengan peralatan listrik jantung

Rule : harus tersedia back up pacing dan defibrillator

Penggunaan Magnet

Monitoring EKG 5 lead

Elektrokauter

Pengaruh obat, metabolik dan keseimbangan

elektrolit

Eksternal defibrillator.

Keadaan khusus : MRI, operasi dengan shock

waves, TUR proasta, terapi radiasi.

• Eksternal defibrillator. • Keadaan khusus : MRI, operasi dengan shock waves, TUR proasta, terapi radiasi.