Anastomose Porto-Cave HTP

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Techniques chirurgicales - Appareil digestif
[40-805]
Chirurgie de l'hypertension portale

Anastomose portocave
Corinne Vons : Chirurgien des Hôpitaux

Dominique Franco : Chirurgien des Hôpitaux, professeur des Universités
Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141
Clamart cedex France
Résumé
L'anastomose portocave a été décrite chez l'homme pour la première fois par Vidal [7] en
1904 et popularisée par Blakemore en 1946 [1]. C'est une intervention bien réglée, simple,
non hémorragique, à condition d'en suivre rigoureusement les étapes. Certaines difficultés
peuvent provenir de variantes anatomiques, d'une thrombose de la veine porte, d'un
épaississement important du péritoine précave chez les malades ayant ou ayant eu une ascite
prolongée. Il est important de vérifier, avant l'intervention, la perméabilité de la veine porte.
Une artériographie digestive n'est plus nécessaire pour vérifier cette perméabilité depuis
l'avènement de l'échographie-doppler. Cet examen permet en outre de mesurer la distance
entre la veine porte et la veine cave, de juger le sens du flux portal, et de mesurer la taille du
lobe de Spigel ainsi que son interposition entre les deux vaisseaux.
© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.
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VOIE D'ABORD
Le principe de la voie d'abord pour réaliser une anastomose portocave est de superficialiser la
veine cave inférieure sous-hépatique et d'exposer le bord droit du pédicule hépatique. Le
malade est installé en léger décubitus latéral gauche. La meilleure voie d'abord est une longue
incision sous-costale droite, suivant le rebord costal à environ 3 cm. Il est important que cette
incision sous-costale dépasse légèrement la ligne blanche, vers la gauche, et surtout contourne
la pointe de la dixième côte droite en remontant légèrement le long de cette côte. Cette
dernière manoeuvre permet une ouverture importante de l'incision sous-costale et une très
bonne exposition de la région rétropéritonéale droite. L'exposition de la région est complétée
par une rétraction du rebord costal à l'aide de deux valves placées en traction sur des piquets
de Toupet.
Les autres voies d'abord ne sont plus guère utilisées. L'incision médiane donne une exposition
médiocre sur la région sous-hépatique droite. La thoraco-phréno-laparotomie n'est, dans notre
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expérience, jamais nécessaire.
L'opérateur est placé à la droite du malade. Le premier aide est placé à sa gauche, en face de
l'opérateur. Le deuxième aide est placé à droite du malade, à gauche de l'opérateur. Son rôle
est de rétracter le foie vers le haut à l'aide d'une ou deux valves placées sur le foie droit et sur
le segment IV, de façon à exposer la région sous-hépatique, le pédicule hépatique et la veine
cave inférieure.
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DISSECTION DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE
Après avoir rétracté le foie vers le haut, l'intervention commence par la section des adhérences
péritonéales qui réalisent souvent un véritable ligament entre la face inférieure du foie et le
péritoine prérénal (fig 1 A). Ce ligament est souvent épais et hypervasculaire chez le
cirrhotique. Sa section permet de mieux rétracter le foie vers le haut et d'exposer le relief de la
veine cave inférieure.
Le péritoine précave est incisé transversalement, un peu en dessous du bord inférieur du foie
(fig 1 B). En général, la face antérieure de la veine cave inférieure est facilement repérée. Il
existe un mince feutrage, entre le péritoine et la veine cave inférieure, qui est libéré de la
pointe des ciseaux. Deux sortes de difficultés peuvent être rencontrées :
l lorsque le péritoine pariétal postérieur est très épaissi, le relief de la veine cave inférieure
n'est pas vu ; le péritoine doit être incisé à l'aplomb du pédicule hépatique au bord inférieur
du lobe de Spigel ; cette incision peut être hémorragique et la découverte de la veine cave
longue et difficile ;
l parfois le péritoine est ferme, inflammatoire et le plan de la veine cave est difficile à
trouver, entraînant un risque de plaie cave.
Une fois reconnu le plan de la veine cave, l'incision péritonéale est prolongée longitudinalement
sur sa face antérieure et le péritoine est décollé des faces antérieures droite et gauche de la
veine cave depuis le bord inférieur du foie jusqu'à la terminaison des deux veines rénales.
Cette manoeuvre est facilement réalisée en saisissant la veine cave avec une pince à disséquer
mousse et en refoulant le péritoine du bout des ciseaux. Les collatérales du bord droit de la
veine cave sont très rares. Cependant, parfois, il peut exister une veine surrénalienne dans la
portion sous-hépatique de la veine cave inférieure. Les collatérales du bord gauche de la veine
cave, entre le bord inférieur du foie et la veine rénale gauche, sont très exceptionnelles. Il
n'est pas nécessaire de passer un lacs autour de la veine cave mais il peut être important de
libérer légèrement sa face postérieure pour permettre une ascension de la veine vers le
pédicule hépatique. Il existe très souvent des veines sus-hépatiques directes, courtes, se
rendant de la face postérieure du lobe caudé jusqu'à la face antérieure de la veine cave
inférieure. La section de ces veines facilite la mobilisation de la veine cave (fig 1 C).
La longueur de veine cave inférieure ainsi libérée est de 5 à 7 cm (fig 1 D). Une fois cette
libération terminée, il est très souvent facile d'amener largement en contact la face antérieure
de la veine cave inférieure et le pédicule hépatique. Il n'est pas nécessaire de faire de
décollement duodénopancréatique, ni d'abaisser l'angle colique droit, pour mobiliser la veine
cave inférieure.
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DISSECTION DE LA VEINE PORTE
Exposition du pédicule hépatique
Le pédicule hépatique est exposé en plaçant l'une des deux valves sur la vésicule biliaire. Le
deuxième aide, qui tient cette valve, doit faire très attention à ne pas déchirer ou désinsérer la
vésicule biliaire de son lit. Le premier aide aplatit la base du pédicule hépatique et imprime une
légère rotation au pédicule vers la gauche pour mieux exposer sa face postérieure (fig 2 A).
Dissection de la veine porte
Le péritoine du pédicule hépatique est incisé longitudinalement à son bord postérodroit, en

arrière des lymphatiques du bord droit, à niveau où le péritoine est mince et le relief bleuté de
la veine porte visible. Le péritoine est incisé longitudinalement, au milieu du pédicule
hépatique, puis vers le haut et vers le bas. La lèvre inférieure de la berge péritonéale est saisie
avec une pince à disséquer et la face postérieure de la veine porte est libérée. Il n'existe pas
de branche collatérale au niveau de la face postérieure de la veine porte. Un petit écarteur
(écarteur à paupière) est placé au niveau de la lèvre péritonéale supérieure de l'incision de
façon à rétracter légèrement vers le haut le pédicule hépatique et à disséquer la face
antérieure et le bord gauche de la veine porte (fig 2 B). Un lacs vasculaire est placé autour de
la veine porte, à sa partie moyenne. La libération de la veine porte est prolongée vers le haut
et vers le bas. Vers le haut, il peut exister, au niveau du bord droit de la veine porte, une
petite branche spigelienne qu'il est rarement nécessaire de sectionner. La dissection du pied du
pédicule hépatique est plus difficile en raison de l'existence d'un amas ganglionnaire entourant
le bord droit de la veine porte. La section de cet amas ganglionnaire peut être hémorragique.
Assez fréquemment, il existe, au sein de cet amas ganglionnaire, une branche portale longeant
la partie basse de la veine porte dont la section permet de gagner un bon centimètre de
longueur portale. On peut enfin être amené à sectionner une arcade pancréaticoduodénale
lorsque la première branche de l'artère gastroduodénale naît haut. Le bord gauche de la veine
porte est ensuite libéré prudemment, depuis le bord inférieur de la bifurcation portale jusqu'au
pied du pédicule hépatique. Il existe dans la moitié des cas une collatérale à la face antérieure
de la veine porte, près du bord gauche, au pied du pédicule hépatique. Cette branche doit être
sectionnée pour pouvoir mobiliser facilement la veine porte vers la veine cave inférieure. La
ligature de cette branche peut être difficile en raison de son siège (fig 2 C).
Mobilisation de la veine porte
La longueur de la dissection de la veine porte dépend de la longueur nécessaire pour

l'anastomose. Lorsque la veine cave inférieure monte très facilement au contact de la veine
porte, il n'est nécessaire de libérer qu'une partie de veine porte suffisante pour mettre un
clamp latéral. Si la veine porte et la veine cave sont séparées par un espace important, il est
nécessaire de mobiliser le plus possible la veine porte pour éviter de faire une anastomose
sous traction. Lorsque l'interposition d'un greffon entre la veine porte et la veine cave est
prévue, la longueur de mobilisation portale est relativement petite.
Difficultés de la dissection de la veine porte
Liées aux variations anatomiques
L'anatomie du tronc de la veine porte présente peu de variations. Cependant, la bifurcation

portale peut être située relativement bas et la branche portale gauche naître au milieu du
pédicule hépatique. Cette circonstance rend difficile une mobilisation complète de la veine
porte. Par ailleurs, la dissection de la veine porte peut être rendue difficile lorsqu'il existe une
angiomégalie portale (diamètre de la veine porte supérieur à 20 mm). Dans ces conditions, le
passage d'un dissecteur autour de la veine porte peut être dangereux.
Liées aux variations anatomiques de l'artère hépatique
Lorsqu'il existe une artère hépatique droite, ou lorsqu'il existe une division précoce de l'artère
hépatique moyenne, l'artère hépatique droite ou la branche droite de l'artère hépatique
circulent sur le bord droit de la veine porte, à la partie droite du pédicule hépatique (fig 2 D).
Cette variation anatomique, présente chez près de 20 % des patients, rend plus difficile la
dissection de la veine porte. La veine a en effet un trajet situé plus à gauche que normalement
et le plan d'ouverture du pédicule hépatique est éloigné et profond. Une traction excessive sur
l'artère doit être évitée pendant la dissection de la veine porte.
Liées à l'existence d'une thrombose portale murale
Lorsqu'il existe une thrombose portale murale, le diamètre de la veine porte est augmenté, et
surtout la paroi portale est épaissie et inflammatoire. Il est donc difficile de trouver le plan de
dissection entre le tissu cellulolymphatique du pédicule hépatique et la veine elle-même. Par
ailleurs, la paroi portale est fragilisée.
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LOBE CAUDÉ
Au cours de la cirrhose, il existe fréquemment une hypertrophie du lobe caudé qui peut
s'insérer largement entre le pédicule hépatique et la veine porte ou même descendre jusqu'au
pied du pédicule hépatique. L'interposition d'un volumineux lobe caudé rend difficile la
réalisation d'une anastomose portocave, de quelque type qu'elle soit, terminolatérale,
latérolatérale, ou avec interposition d'un greffon (fig 3 A). Dans ces conditions, il est justifié
de réséquer la partie du lobe caudé s'interposant entre les deux vaisseaux. Ceci nécessite la
section des petites branches collatérales se rendant du lobe caudé à la veine cave inférieure.
Le tracé de l'incision est choisi de façon à réséquer la partie gênant l'approximation des deux
vaisseaux et dessiné à la face inférieure et à la face supérieure du lobe caudé au bistouri
électrique. La résection est effectuée aux ciseaux et l'hémostase est faite progressivement par
des points en X placés sur la tranche de résection (fig 3 B). Lorsque le lobe caudé est très
volumineux, cette résection peut être difficile et hémorragique. L'existence d'un très gros lobe
caudé peut faire changer de stratégie au cours de l'intervention et choisir un autre type de
dérivation portale. Cette éventualité doit normalement être évoquée avant l'intervention sur
les données de l'échographie couplée au doppler.
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ANASTOMOSE PORTOCAVE LATÉROLATÉRALE DIRECTE
Préparation de l'anastomose
Cette anastomose nécessite une libération très complète des deux vaisseaux afin qu'ils
viennent largement au contact l'un de l'autre, sans traction. Si la traction est excessive, il faut
poursuivre la libération des deux vaisseaux. Chez certains malades, l'importance de la distance
entre la veine porte et la veine cave, l'épaisseur et la rigidité du péritoine pariétal postérieur et
pédiculaire, l'interposition d'un très volumineux lobe caudé, l'existence d'une artère hépatique
droite, rendent impossible une anastomose portocave latérolatérale directe. Dans ces
conditions, il est préférable d'interposer un greffon portocave.
La difficulté de l'anastomose portocave latérolatérale directe réside dans la mise en place des
clamps vasculaires sur la veine porte et sur la veine cave. Il est nécessaire d'utiliser deux
clamps de type Satinsky ou Debakey.
La veine porte et la veine cave sont rarement parallèles. Le tracé de l'incision sur la veine cave
doit être parallèle à la direction de la veine porte et présente donc une obliquité variable avec
la direction de la veine cave inférieure. Le clamp sur la veine cave inférieure est placé en
fonction de la direction de l'incision cave, c'est-à-dire parallèle au clamp portal. Il est
nécessaire de bien vérifier le positionnement des deux vaisseaux et des deux clamps avant
d'inciser les vaisseaux. On peut s'aider de fils repères passés dans la veine porte et la veine
cave préalablement au clampage. Le clampage est latéral sur les deux vaisseaux. Il doit être
suffisant pour disposer de la paroi vasculaire nécessaire à l'anastomose. Il doit cependant
préserver un flux dans les deux vaisseaux. La taille des clamps doit être différente, le clamp de
la veine porte étant plus petit que le clamp de la veine cave, de façon à pouvoir croiser les
deux clamps et rapprocher les deux parois vasculaires (fig 4 A).
Confection de l'anastomose
Le premier aide tient les deux clamps vasculaires de façon à mettre en contact les parois de la
veine porte et de la veine cave. Le deuxième aide relève le foie avec deux valves, l'une placée
sur le segment IV, l'autre sur le segment V. La veine cave puis la veine porte sont ouvertes par
une incision longitudinale. Il n'est pas nécessaire de réséquer de paroi cave ni de paroi portale
dans l'anastomose portocave latérolatérale. La longueur de l'incision est de 15 mm en
moyenne [3].
L'anastomose est débutée par le plan postérieur, c'est-à-dire son versant gauche pour le
malade. Cette anastomose peut être confectionnée soit à points séparés, soit par des surjets.
Les surjets réalisent une suture moins souple et nous préférons les points séparés.
Généralement, le premier point ou le départ des surjets est effectué à la partie moyenne du
plan gauche (fig 4 B). Le fil utilisé est un monobrin 5/0 ou 6/0. La réalisation du plan
postérieur et des deux angles de l'anastomose doit être particulièrement soigneuse car une
hémorragie à ce niveau est difficile à contrôler et peut nécessiter le démontage et une nouvelle
confection de l'anastomose.
Lorsque les clamps ne sont pas occlusifs, il n'est pas nécessaire de purger l'anastomose. Le
clamp porte est ouvert le premier de façon à chasser l'air contenu au niveau de l'anastomose.
Le clamp cave est ensuite ouvert. Il est prudent de conserver les clamps dans leur position
pendant 1 ou 2 minutes afin de vérifier qu'il n'existe pas d'hémorragie au niveau de
l'anastomose. En effet, la mise en place des clamps une fois l'anastomose achevée est difficile.
Il est souvent plus facile de retirer d'abord le clamp cave, puis le clamp porte. Après ablation
des clamps, il est important de vérifier qu'il n'existe pas de torsion au niveau de l'anastomose.
Très souvent, un flux sanguin turbulent est visible à travers la paroi de la veine cave inférieure
en regard de l'anastomose.
Mesure des pressions
Les pressions sont mesurées respectivement dans la veine cave inférieure, un peu au-dessus
de l'anastomose, puis dans la veine porte sans, puis après clampage de l'anastomose. Dans
une anastomose portocave latérolatérale large, le gradient de pression portocave après
anastomose est normalement inférieur à 5 mm de mercure. Après clampage de l'anastomose,
le gradient de pression doit être supérieur à 10 mm de mercure. L'absence de remontée de la
pression portale après clampage de l'anastomose doit faire suspecter son mauvais
fonctionnement et en particulier une torsion de la veine porte au niveau du pied du pédicule
hépatique.
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ANASTOMOSE PORTOCAVE LATÉROLATÉRALE AVEC

INTERPOSITION D'UN GREFFON
L'interposition d'un greffon est indiquée si les conditions anatomiques rendent difficile une
anastomose portocave latérolatérale directe ou lorsqu'une dérivation portale partielle, de
calibre contrôlé, est réalisée.
Nature du greffon
En 1951 Reynolds et Southwick [5] ont, les premiers, décrit une anastomose portocave
latérolatérale utilisant une autogreffe veineuse. La veine jugulaire interne et la veine iliaque
primitive sont le plus souvent utilisées.
Actuellement, les prothèses vasculaires en Dacron ou en PTFE (polytétrafluoroéthylène) ont

remplacé les greffons veineux. Pour les greffons larges, le Dacron annelé présente l'avantage
d'être extensible. Le greffon peut ainsi être mis en place en extension, évitant les coudures au
moment où la traction sur le foie n'est plus exercée. Les greffons de PTFE présentent
l'inconvénient, même lorsqu'ils sont armés, d'être moins extensibles, et donc plus susceptibles
de se couder. Lorsqu'un greffon de petit calibre est utilisé, il semble que le PTFE soit préférable
pour éviter les thromboses précoces [6].
Diamètre du greffon
En fonction de la taille de la veine porte, le diamètre du greffon est situé entre 14 et 20 mm.
Dans les dérivations portales partielles, le diamètre du greffon est par obligation de 8 à 10 mm
de diamètre.
Confection de l'anastomose
Anastomose avec la veine cave inférieure
Le greffon est d'abord anastomosé à la veine cave inférieure de façon terminolatérale. En

général, le greffon est implanté perpendiculairement ou obliquement vers le haut sur la face
antérieure de la veine cave, ou très légèrement sur le flanc gauche. La veine cave est clampée
latéralement avec un clamp de Satinsky. Une pastille de paroi cave adaptée au diamètre du
greffon est réséquée. L'anastomose est faite par des surjets de monobrin 5/0 (fig 5 A). La
perméabilité et l'étanchéité de l'anastomose sont testées et le greffon clampé immédiatement
au-dessus de l'anastomose.
Recoupe du greffon
L'extrémité supérieure du greffon doit être recoupée pour s'adapter à la direction de l'axe
portal. Cette recoupe est effectuée en exerçant sur le greffon une tension forte vers le haut, de
façon à éviter toute coudure à la fin de l'intervention. Un double biseau est généralement
nécessaire aux dépens du bord inférieur du greffon et de sa face gauche (fig 5 B). Dans les
dérivations portales partielles, le greffon doit être implanté de façon très oblique avec une
implantation basse sur la veine cave et haute sur la veine porte. Sarfeh et al [6] insistent
beaucoup sur cet artifice technique qui serait l'un des facteurs du caractère partiel de la
dérivation.
Anastomose avec la veine porte
Cette anastomose, terminolatérale, est plus difficile que celle entre le greffon et la veine cave
inférieure en raison de la fragilité de la paroi portale et de la nécessité d'effectuer le plan
postérieur par en dedans (fig 5 C). Cette anastomose est généralement faite à l'aide de
surjets. Il est préférable de ne pas réséquer de pastille de paroi portale pour éviter d'en
rétrécir le diamètre. Après confection de l'anastomose entre le greffon et la veine porte, la
veine porte est déclampée de façon à purger l'air présent dans le greffon. Le clamp placé sur le
greffon est ensuite enlevé (fig 5 D).
Mesure des pressions
La pression est mesurée par ponction directe du greffon en le clampant successivement au-
dessus du point de ponction (équivalent de la pression cave inférieure), puis au-dessous du
point de ponction (équivalent de la pression portale). Après une anastomose portocave par
interposition d'un greffon de large diamètre, le gradient de pression portocave est inférieur à 5
mm de mercure. La persistance d'un gradient de pression supérieur à 10 mm de mercure doit
faire rechercher une malfaçon de l'anastomose.
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ANASTOMOSE PORTOCAVE TERMINOLATÉRALE
La dissection de la veine porte est identique à celle effectuée pour une anastomose portocave
latérolatérale directe. La veine porte est sectionnée haut dans le pédicule hépatique, après
clampage transversal au pied du pédicule hépatique par un clamp de Satinsky et clampage de
l'extrémité supérieure au niveau de la bifurcation portale. Après section de la veine porte,
l'extrémité distale est refermée par un surjet aller et retour de monobrin 5/0. Ce surjet doit
être réalisé avec beaucoup d'attention car, après ablation du clamp, la veine porte se rétracte
dans le hile du foie et une hémostase ultérieure est difficile à réaliser. L'extrémité distale de la
veine porte peut être fermée par une agrafeuse mécanique vasculaire.
Le site d'implantation de l'anastomose au niveau de la veine cave inférieure est choisi en

fonction du trajet de la veine porte. Parfois la veine porte tombe verticalement sur la veine
cave inférieure. Le plus souvent, il est nécessaire de recouper en léger biseau l'extrémité de la
veine porte pour la réimplanter de façon harmonieuse dans la veine cave inférieure.
L'anastomose est réalisée après clampage latéral de la veine cave inférieure et résection d'une
petite pastille de paroi cave. L'anastomose peut être réalisée soit par des surjets, soit par des
points séparés (fig 6). L'utilisation de points séparés est souvent plus facile et permet d'avoir
une anastomose plus souple que celle obtenue avec l'utilisation de surjets.
Il est particulièrement important de vérifier l'augmentation de la pression portale après

clampage de l'anastomose. En effet, l'absence d'augmentation de la pression doit faire
rechercher une compression ou une torsion de la veine porte au niveau du pied du pédicule
hépatique, lorsque le tronc porte amorce une courbe pour rejoindre la veine cave inférieure. En
présence d'une telle torsion, il faut poursuivre l'ouverture du bord inférieur du pédicule
hépatique.
Quand il existe une artère hépatique droite volumineuse, celle-ci contourne le bord droit de la
veine porte au pied du pédicule hépatique, ou parfois un peu plus haut dans le pédicule. Dans
cette circonstance, qui est rare, il peut être nécessaire de décroiser la veine porte par rapport
à l'artère hépatique droite pour réaliser une anastomose portocave terminolatérale. L'artère
hépatique droite est alors libérée sur tout son trajet pédiculaire.
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VARIANTES DE L'ANASTOMOSE PORTOCAVE
[4]
Double anastomose portocave
Cette intervention, décrite par McDermott, avait pour but de dériver de façon aussi efficace le
territoire splanchnique et le territoire sinusoïdal afin de traiter l'ascite de la cirrhose. La veine
porte est disséquée le plus loin possible vers le haut et vers le bas. Elle est sectionnée
transversalement au milieu du pédicule hépatique et ses deux extrémités sont implantées
séparément par deux anastomoses terminolatérales dans la veine cave inférieure.
[2]
Anastomose portorénale gauche
Cette anastomose a été décrite par Erlik et al en 1967 [2] chez les malades chez qui une
anastomose portocave directe était techniquement difficile. La dissection de la veine cave
inférieure est poursuivie vers la veine rénale gauche qui est libérée jusqu'à gauche de l'aorte.
La veine rénale est sectionnée en aval des veines collatérales surrénaliennes et génitale. La
veine rénale est ensuite retournée vers le pédicule hépatique et son extrémité distale est
anastomosée de façon terminolatérale à la face postérieure de la veine porte. La veine rénale

gauche se comporte ainsi comme un greffon portocave. Cette intervention n'est plus guère
réalisée depuis la disponibilité de prothèses vasculaires.
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FIN DES INTERVENTIONS
Une fois l'anastomose réalisée et étanche, et les pressions prises, il n'est pas nécessaire de
faire de péritonisation des zones de dissection. L'hémostase doit être réalisée de façon très
soigneuse pour éviter tout saignement postopératoire. Le drainage abdominal est déconseillé
car il est la source d'une fuite et d'une infection d'ascite. La fermeture de l'incision sous-costale
est réalisée de façon habituelle.
Références
[1] Blakemore AH Portacaval anastomosis. A report on fourteen cases. Bull NY Acad

Med 1946 ; 22 : 254-263
[2] Erlik D, Barzilai A, Shramek A Portorenal shunt : a new technique for porto-systemic anastomosis
in portal hypertension. Ann Surg 1964 ; 159 : 72-78
[3] Johansen KH Partial portal decompression for variceal hemorrhage. Am J Surg 1989 ; 157 : 479-
482
[4] McDermott WV The treatment of ascites by combined hepatic and portal decompression. N Engl J
Med 1958 ; 259 : 897-900
[5] Reynolds JT, Southwick HW Portal hypertension. Use of venous grafts when side-to-side
anastomosis is impossible. Arch Surg 1951 ; 62 : 789-800
[6] Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR A systematic appraisal of portacaval H-graft diameters. Clinical
and hemodynamic parameters. Ann Surg 1986 ; 204 : 356-363
[7] Vidal M Traitement chirurgical des ascites dans les cirrhoses du foie. Cong Fr Chir 1904 ; 12 : 294
© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.
Fig 1 :
Fig 1 :
Dissection de la veine cave inférieure.
A. Section des adhérences entre le péritoine prérénal et la face inférieure du foie. Ce geste est plus souvent fait au
bistouri électrique, au ras du foie.
B. Ouverture du péritoine pariétal postérieur : tracé de l'incision.
C. Veines collatérales spigéliennes de la veine cave inférieure. Une, deux, ou trois veines peuvent exister. La section de
ces veines permet de mobiliser la veine cave inférieure et facilite sa traction vers le pédicule hépatique.
D. Mobilisation de la veine cave inférieure afin de l'amener au contact du pédicule hépatique.
Fig 2 :
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Fig 2 :
Dissection de la veine porte.
A. Exposition du pédicule hépatique. La main gauche du premier aide abaisse le duodénum et soulève légèrement le
pédicule hépatique pour présenter sa face postérieure. En pointillé, tracé de l'incision péritonéale, en arrière des
lymphatiques du bord droit.
B. Ouverture du péritoine du pédicule hépatique. L'incision est faite aux ciseaux fins, d'abord à la partie moyenne du
pédicule, puis agrandie vers le haut et vers le bas. La lèvre supérieure de l'incision est soulevée par un petit rétracteur
(petit écarteur de Farabeuf ou écarteur à paupière) afin d'exposer la face antérieure de la veine. Dès l'incision
péritonéale, la veine saille généralement par la brèche.
C. Veines collatérales de la veine porte. La veine n o 1 est très fréquente et doit presque toujours être sectionnée pour
mobiliser la veine porte. La veine n o 2 n'est sectionnée que lorsque la libération portale doit être extensive. La veine n o
3 (destinée à la partie droite du segment I) peut presque toujours être conservée.
D. Artère hépatique droite. Trajet de l'artère hépatique sur le bord droit de la veine porte.
Fig 3 :
Fig 3 :
Section du lobe caudé. Un écarteur de Farabeuf écarte le pédicule hépatique. L'incision est tracée au bistouri électrique
à la surface du lobe caudé (A). Le procédé le plus simple est de sectionner le parenchyme en réalisant au fur et à
mesure l'hémostase par des points en X de fil 2/0 ou 3/0 (B).
Fig 4 :
Fig 4 :
Réalisation d'une anastomose portocave latérolatérale.
A. Clampage des vaisseaux.
B. Confection du plan postérieur de l'anastomose. Les points séparés permettent de réaliser une anastomose plus
souple. Il est préférable, pour le plan postérieur, d'utiliser un fil doublement serti avec des aiguilles 3/8 de 12 à 13 mm
de long.
Fig 5 :
Fig 5 :
Réalisation d'une anastomose portocave par interposition d'une prothèse en Dacron.
A. Anastomose entre l'extrémité inférieure de la prothèse et la veine cave inférieure.
B. Recoupe de l'extrémité supérieure de la prothèse. Le biseau de la recoupe est adapté à la direction de l'axe de la
veine porte.
C. Anastomose entre l'extrémité supérieure de la prothèse et la veine porte. Cette anastomose est confectionnée par
un surjet postérieur allant de bas en haut et deux hémisurjets antérieurs se rejoignant au milieu de l'anastomose.
D. Vue du greffon interposé avec une légère obliquité entre la veine cave inférieure et la veine porte.
Fig 6 :
Fig 6 :
Anastomose portocave terminolatérale. L'emplacement de l'anastomose sur la veine cave inférieure est déterminé
après section de la veine porte.

Anastomose Porto-Cave HTP

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Imprimé par Sans appel. carole DOUCET le lundi 13 octobre 2008

Chirurgie de l'hypertension portale

Corinne Vons : Chirurgien des Hôpitaux

© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

expérience, jamais nécessaire.

DISSECTION DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE

DISSECTION DE LA VEINE PORTE

Exposition du pédicule hépatique

Dissection de la veine porte

Le péritoine du pédicule hépatique est incisé longitudinalement à son bord postérodroit, en

Mobilisation de la veine porte

La longueur de la dissection de la veine porte dépend de la longueur nécessaire pour

Difficultés de la dissection de la veine porte

Liées aux variations anatomiques

L'anatomie du tronc de la veine porte présente peu de variations. Cependant, la bifurcation

Liées aux variations anatomiques de l'artère hépatique

l'artère doit être évitée pendant la dissection de la veine porte.

Liées à l'existence d'une thrombose portale murale

ANASTOMOSE PORTOCAVE LATÉROLATÉRALE DIRECTE

Mesure des pressions

ANASTOMOSE PORTOCAVE LATÉROLATÉRALE AVEC

Actuellement, les prothèses vasculaires en Dacron ou en PTFE (polytétrafluoroéthylène) ont

Anastomose avec la veine cave inférieure

Le greffon est d'abord anastomosé à la veine cave inférieure de façon terminolatérale. En

Anastomose avec la veine porte

Mesure des pressions

faire rechercher une malfaçon de l'anastomose.

ANASTOMOSE PORTOCAVE TERMINOLATÉRALE

Le site d'implantation de l'anastomose au niveau de la veine cave inférieure est choisi en

Il est particulièrement important de vérifier l'augmentation de la pression portale après

VARIANTES DE L'ANASTOMOSE PORTOCAVE

anastomosée de façon terminolatérale à la face postérieure de la veine porte. La veine rénale

FIN DES INTERVENTIONS

[1] Blakemore AH Portacaval anastomosis. A report on fourteen cases. Bull NY Acad

© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Dissection de la veine cave inférieure.

B. Ouverture du péritoine pariétal postérieur : tracé de l'incision.

D. Mobilisation de la veine cave inférieure afin de l'amener au contact du pédicule hépatique.

Dissection de la veine porte.

Réalisation d'une anastomose portocave latérolatérale.

A. Clampage des vaisseaux.

Réalisation d'une anastomose portocave par interposition d'une prothèse en Dacron.

A. Anastomose entre l'extrémité inférieure de la prothèse et la veine cave inférieure.

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