Boletn de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela Editorial

Los hacedores de historias Rafael Muci-Mendoza1 Hay dos cosas infinitas, el universo y la estupidez humana, y no estoy muy seguro del Universo". Albert Einstein
La medicina se aprende al lado de la cama y no en el saln de clases. No dejes que tus concepciones de enfermedad vengan de palabras odas en clases o ledas en un libro. Ve, luego razona, compara y controla. Pero primero ve. Sir William Osler

Figura 1. En orden cronolgico, los pioneros, los hacedores de historias a lo largo de los siglos.
Ante la inminente emergencia a la escena de la salud de 8.250 mdicos, llamados integrales comunitarios (MIC) bajo la gida de la Misin Mdica Cubana, imbuida de la visin comunista de enseanza de una medicina amputada, superficial, ms ideolgica que cientfica, donde se timaron y deformaron jvenes en recintos cerrados, en negacin de una tradicin milenaria de cerca de 2.500 aos de gesta, al aprender la realizacin de la historia o expediente clnico en ausencia del enfermo, en cercana con este a su cabecera, pues la instruccin se dio a travs de tecno-enseanza a solas: computadores, videos, fotografas y pginas seleccionadas de libros de texto para memorizar, consideramos que debemos hacer algunas reflexiones sobre la evolucin de la historia mdica.
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Vicepresidente de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela. Individuo de Nmero Silln IV. 11.11.2011

Hipcrates (459 335 a.C.), figura mxima de la medicina helnica y la Escuela de Cos, genio mayor de la medicina de todos los tiempos, quien en su obra Epidemias, libros I y III, recogi las historias particulares de 42 enfermos cuyas descripciones abren las verdaderas puertas a la medicina cientfico-natural y al ejercicio de la clnica. La primera de esas historias debe ser transcrita nuevamente -en estos crudos tiempos de olvido-, en la versin del mdico y fillogo francs Emile Littr, traducida al espaol: Con ellas se abren las puertas a la clnica y a la comprensin del enfermo. Filisco, que viva cerca de la muralla, se meti en cama. Primer da, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo da, exacerbacin general, ms por la tarde; una pequea lavativa produjo evacuacin favorable y la noche fue tranquila. Tercer da, por la maana y hasta el medioda pareci haber cesado la calentura, pero a la tarde se present con intensidad, hubo sudor, sed, la lengua empez a secarse, la orina se present negra, la noche fue incmoda, se durmi el enfermo y delir sobre varias cosas. Cuarto da, exacerbacin general, orinas negras, la noche menos incmoda y las orinas tuvieron mejor color. Quinto da, hacia el medioda se present una pequea prdida de sangre por la nariz, de sangre muy negra, las orinas eran de aspecto vario y se vean flotar nubecillas redondas semejantes a la esperma y diseminadas que no formaban sedimento. Con la aplicacin de un supositorio, evacu una pequea porcin de excremento con ventosidad, la noche fue penosa, durmi poco, habl mucho y de cosas incoherentes, las extremidades se pusieron fras sin que pudieran recibir el calor y la orina se present negra. A la madrugada se qued dormido, perdi el habla, sudor fro, lividez en las extremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sexto da. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiracin grande, rara, como sollozosa, el bazo se le hinch y form un tumor esferoidal, los sudores fros duraron hasta el ltimo instante y los paroxismo se verificaron en los das pares. Esta magistral descripcin clnica es el resultado metodolgico de siglos de observacin a la cabecera del enfermo, en ella no hay nada de misticismo ni de magia, se describe lo que se ve y se palpa y se toman medidas teraputicas que responden a un pensamiento lgico razonado. Todo este saber mdico alejado de especulaciones abstractas y encaminadas a la curacin del enfermo es, no otra cosa, que verdadero arte clnico. El prrafo que acabamos de leer, a la que nada escrito con anterioridad puede compararse, valga decir las descripciones de las tablas votivas que se colgaban de las paredes o columnas de los templos griegos, dio nacimiento documental a la clnica en la historia mdica de la humanidad El propio Hipcrates en su Tratado del Pronstico nos precisa la metodologa de la exploracin clnica e incluye el concepto de pronstico con el que se completa el primer mtodo clnico conocido hasta entonces: El mdico escribi Hipcrates- deber hacer en toda enfermedad aguda las siguientes observaciones: primero examinar la cara del enfermo y notar si se asemeja a las de las personas sanas, y sobre todo, si se parece a la del mismo cuando estaba saludable; esta circunstancia es la mejor, pues cuanto ms se aparta al parecido natural, tanto mayor ser el peligro. Las facciones llegan a su mayor grado de alteracin cuando la nariz se afila, los ojos se hunden, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y enfran, sus lbulos se inclinan hacia fuera, la piel de la frente se pone tirante, seca y rida, toda la cara, en fin, queda verdosa, negra, lvida o aplomada. Si desde el principio del mal el rostro presenta estos caracteres y los dems signos no suministran indicaciones suficientes, se preguntar si el enfermo ha estado mucho tiempo desvelado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufrido hambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de estos accidentes, deber considerarse menos inminente el peligro. Semejante estado morboso se juzg en 24 horas cuando las causas que acabo de indicar son las productoras de la alteracin fisonmica, pero si as no fuera, si la enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerte no se har esperar.

A Thomas Sydenham (1624-1689), genial clnico llamado el Hipcrates ingls, le corresponde el gran mrito histrico de haber hecho comprender en el siglo XVII la necesidad del regreso a la observacin de los fenmenos clnicos a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrtico, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina, curar al enfermo. Mientras los yatroqumicos y los yatrofsicos sostenan las ms speras polmicas, l volva a la Escuela Helenstica y afirmaba la necesidad de actuar prximo al enfermo. Una ancdota de este brillante clnico que no slo enseaba medicina, sino que tambin procuraba que la cultura permeara en sus alumnos es esta que se resea. En ocasin de su graduacin, uno de ellos, Richard Blackmore le pidi la recomendacin de una gran obra de medicina para su mejor preparacin. Aqul le dijo: Leed el Quijote, y al repetirle la pregunta, no le habl de una obra de Shakespeare, el Cisne de Avon, sino que le insisti: Releed El Quijote. Hermann Boerhaave (1668-1738), tambin llamado Hipcrates Holands del siglo XVIII, dar nuevo ordenamiento a la relacin entre la prctica y la elaboracin de las ideas abstractas para enriquecer el mtodo clnico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teora, adaptando a ella la experimentacin y el enfermo. Boerhaave ense a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y despus sobre esa base construir la doctrina. En dos pequeas salas con slo doce camas en el Hospital de Leyden, apoyado en su mtodo, dira el erudito historiador mdico Henry E. Sigerist2, form a los clnicos de media Europa. Ren Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), en 1819, producto de su intenso trabajo a la cabecera del enfermo pulmonar ese que le llev a la muerte por tuberculosis -, publica en dos voluminosos tomos su obra, Tratado de la auscultacin mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazn. En ella expuso los detalles que le llevaron a la invencin del estetoscopio y al descubrimiento y pulimentacin de la auscultacin mediata o instrumental. Entraba en la clnica un nuevo lenguaje muy emparentado con el de la percusin o inventum novum de Leopold Auenbrugger (1761), y los mdicos de todo el mundo repetiran sin cansancio las descripciones de los sonidos orgnicos, ya del sano o del enfermo, as como descritas por el genial clnico en el Hpitaux Charit, fundado en Paris en el siglo XVII. El estertor crepitante hmedo describi Laennec- es un ruido que se produce evidentemente en el tejido pulmonar. Se le puede comparar al de la sal que se hace crepitar a un calor suave en una sartn, al que produce una vejiga seca que se insufla, o menos todava, al que deja or el tejido de un pulmn sano e hinchado de aire que se aprieta entre los dedos; slo que es un poco ms fuerte que ste ltimo y, adems de la crepitacin, lleva consigo una sensacin de humedad muy marcada. Joseph Skoda, internista (1805-1881), apoyado por el patlogo Karl von Rokitansky (1804-1878), apodado el "Linneo de la anatoma patolgica", con su Tratado sobre la percusin y la auscultacin, publicado en 1839, es en opinin de Sigerist el basamento del diagnstico fsico moderno. El mtodo clnico se haba completado, pero faltaba el pensamiento unificador que habr de interrelacionar todas sus partes para llegar al diagnstico: el interrogatorio o dilogo diagnstico, la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin, sobre todo las dos ltimas. Esta labor la realizara cabalmente Skoda, la ms alta figura de la clnica de la Escuela Mdica Vienesa. El siglo XIX y la primera mitad del XX constituirn la poca de oro de la clnica, principalmente en Europa. En ese tiempo aparecern las obras de los grandes sistematizadores del conocimiento clnico de la Escuela Francesa: Armand Trousseau
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Henry Ernest Sigerist (Pars, 18911957), profesor en Europa y Norteamrica, fue uno de los ms influyentes historiadores de la medicina del siglo XX.

(1801-1867), Segismundo Jaccoud (1830-1912), Pierre Potain (1825-1901), Claude Bernard 3 y George Dielafoy (1840-1911). La inspeccin ser llevada a su mximo por la Escuela Italiana de Aquiles de Giovanni (1837-1916) y Nicolas Pende (1880-1950). La palpacin lograr perfecciones en las manos de Ernest Lasgue (1816-1883) y Franz Glenard (1848-1920). La percusin alcanzar su cspide con la tcnica concntrica y convergente de Potain dibujando los difciles perfiles del corazn. Y la auscultacin llegar a su ms alta expresin en los odos virtuossimos de Austin Flint (1812-1886) y Henry Vaquz (1830-1936). Sir William Osler (1849-1919), patlogo, clnico, educador, biblifilo, historiador y escritor del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, llamado Padre de la moderna medicina e Hipcrates Americano. Poco despus de llegar a Baltimore, Osler insisti en que sus estudiantes de medicina en formacin tempranamente se adiestraran junto a la cama de los pacientes: En su tercer ao tomaban las historias y realizaban de exmenes fsicos y adems, sencillas pruebas de laboratorio de las secreciones, sangre y heces4. Fue pionero de la enseanza junto a la cama del enfermo pasando revista con un puado de estudiantes, donde enseaba su mtodo incomparable de " exploracin fsica minuciosa". Su mayor contribucin fue el insistir en que los estudiantes aprendieran a ver y hablar con los pacientes, complementando su formacin mediante el establecimiento de la residencia mdica. Esta ltima idea se disemin por el mundo de habla inglesa y sigue en pie hoy en da en la mayora de hospitales docentes. A travs de este sistema, los mdicos en formacin constituyen una gran parte del personal mdico de un hospital. El xito de la residencia dependa, en gran parte, de su estructura piramidal, con pasantes, residentes, asistentes y un jefe de residentes, que originalmente ocupaba el puesto por aos. Estableci el tiempo completo, as que los mdicos del personal vivan en el Edificio de Administracin del Hospital durante siete u ocho aos durante los cuales llevaban una vida restringida, casi monstica. Aplicado a la situacin de la Venezuela actual y la de-formacin de los MIC cubanizados, gustaba decir: El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido, pero quien estudia medicina sin pacientes no navega del todo. Su aforismo ms conocido que hace hincapi en la importancia de obtener una historia clnica integral, reza como sigue, "Escucha a tu paciente, te est diciendo el diagnstico". Redujo el papel de las conferencias didcticas y una vez dijo no deseo otro epitafio ... que la afirmacin de que, Ense a los estudiantes de medicina en las salas, ya que lo consider el trabajo ms til e importante que hayan sido llamados a hacer." Viktor von Weiszcker (1886-1957), neurlogo e internista alemn, considerado como uno de los fundadores de la Medicina Antropolgica, lder de la medicina psicosomtica en Alemania, basada en el principio de que los fenmenos psquicos y los somticos son dos aspectos de un mismo proceso, hasta el punto de llegar a considerar a todas las enfermedades como dolencias "psico-somticas", aun cuando en muchas de ellas el componente "psicolgico" no sea identificable o tenga muy escasa relevancia. En su Proyecto para una teora general de la enfermedad, bsicamente consider que toda enfermedad pasa por tres fases: neurosis, biosis y esclerosis. Cuando un problema del ello no se resuelve satisfactoriamente se manifiesta como sntoma corporal, que es la expresin simblica de un rgano. Si el mdico desapercibido no intenta la psicoterapia adecuada y una relacin satisfactoria con el paciente, aparece la biosis, la enfermedad orgnica, y los signos fsicos de
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No hay enfermedades, slo enfermos Segn estos preceptos, en 5 y 6 ao de medicina mis compaeros y yo, bajo la tutela del Maestro Otto Lima Gmez y de la Doctora Estela Hernndez entre otros-, aprendimos y realizamos sencillas pruebas complementarias de nuestros pacientes en un pequeo laboratorio en el fondo de la Sala 7 del Hospital Vargas de Caracas, que incluan desde la hematologa completa con VSG hasta la determinacin de clulas LE, qumica sangunea, heces y orina. Debamos tener lista esa informacin para el momento de la revista de sala.
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ella. La actitud del mdico suele ser dar una receta la que, con frecuencia, controla la enfermedad brevemente, por efecto placebo. Pero la enfermedad recurre y finalmente la funcin del rgano "muere" (esclerosis) y ya no es posible la teraputica adecuada ni la curacin Es un hecho que cuando enferma un rgano enferma el hombre entero y cuando enferma la mente tambin enferma todo el hombre. Pedro Lan Entralgo (1908-2001), mdico espaol universalmente reconocido como un notable investigador en el campo de la historia de la medicina, as como en diversos mbitos del pensamiento y la cultura. Para muchos, es el humanista e investigador mdico ms destacado de la Espaa del Siglo XX y el precursor de una enseanza renovada y creativa de las ciencias sociales y humanas en la formacin del mdico. Varios connotados mdicos haban desarrollado previamente una visin antropolgica de la medicina: von Weiszcker, Deutsch y Alexander pero difcilmente se puede encontrar un anlisis de naturaleza antropolgica de la medicina tan sistemtico, detallado y profundo como el que el hizo. Su extraordinario libro, "La historia clnica" (1950, 1961), lo habran de conducir a su teora de la relacin entre el mdico y el paciente. Seal con mucha claridad el pensamiento central de su exposicin: "El fundamento de la patologa general est constituido por un conocimiento del hombre en cuanto sujeto a la vez enfermable y sanable, en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad y, por lo tanto, que est sano y en cuanto sujeto que padece de hecho enfermedad. En cuanto sujeto que puede ser tcnicamente curado de su enfermedad y en cuanto sujeto que puede ser librado de la enfermedad antes de que llegue a padecerla. El conocimiento cientfico del hombre en cuanto sujeto enfermable y sanable: esto es justamente, tal como yo lo entiendo, la Antropologa mdica". Gregorio Maran (1887-1960), llamado el Hipcrates Espaol, se destac en tres facetas fundamentales de su vida: la de mdico, la de historiador y la de moralista. Para referirse a la importancia de la comunicacin entre un mdico y su paciente, del dilogo exploratorio o anamnesis, se haca la siguiente pregunta, - Cul es el instrumento que ha ms ha hecho progresar a la medicina?, y sin titubear l mismo se contestaba, La silla! Pues es ella donde el mdico al escuchar con atencin, inteligencia y destreza, se deja ensear por el enfermo, calza sus zapatos pudiendo as entender el cuadro patolgico que trae a consideracin, puede percibir la enfermedad y entender la subjetividad de la persona que la sufre. Por cierto, el profesor Carlos Jimnez Daz (1898-1967), gloria de la clnica espaola, sealaba que, Antes de la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin -pilares del diagnstico fsico-, el mdico debe saber efectuar la escuchacin. En nuestro pas, Venezuela, una plyade de insignes mdicos desde la poca del Sabio Jos Mara Vargas (1786-1854) y que sera muy largo de mencionar han enseado y siguen enseando medicina a la cabecera de la cama del sufrido en el Hospital, en el Ambulatorio o en el domicilio, Cmo debe ser!

Colofn
En el aqu y el ahora del desarrollo mdico actual presenciamos un progresivo, tumultuoso e incesante avance en las tcnicas de exploracin morfolgica y funcional, al

punto de equipararlas a la realizacin de una autopsia, virtual, se entiende. As, no deja de impresionar el avance tecnolgico mediante el cual diversos mtodos, la ms de las veces sofisticados y costosos, permiten descubrir alteraciones sistmicas y trastornos de las funciones orgnicas que hasta hace poco podamos detectar con esfuerzo. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, no es menos cierto que los avances en los mtodos diagnsticos han hecho olvidar con frecuencia otro mtodo indiscutible, el de la semiologa clsica y, en particular, la cuidadosa obtencin, anlisis y valoracin inteligente de los datos de la historia clnica, que siguen conservando un valor insospechado en la medicina moderna, pues permiten realizar un diagnstico acertado hasta en un 90% de los casos. El estudiante de medicina y posteriormente el graduado, silla frente a silla y a vida entera, debe entrenarse para acometer el proceso de una comunicacin individual adecuada y fructfera, que sirva de guiador para indicarle durante el examen fsico, el nfasis requerido en aquellas reas de reparo que la conversacin haya sugerido, permitiendo al mismo tiempo, ver la persona tras la enfermedad. Este examen deber ser completo, aplicando los procederes clnicos bsicos al mismo tiempo que sabiendo cmo registrar y transcribir en forma comprensible, cronolgica y legible, sin errores ortogrficos 5, los datos recogidos en las diferentes postas del examen, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios bsicos de la tica mdica. Para finalizar, deseable sera incluir una corta epicrisis: juicio o apreciacin clnica de la enfermedad bajo consideracin e inclusive, alguna bibliografa bsica si se tratara de una condicin poco conocida. Entre enero y julio de 2008 un comit de mdicos cubanos evalu la calidad de los profesores del programa de Medicina Integral Comunitaria en el Municipio Marcano del Estado Nueva Esparta, concluyendo que tenan escasa experiencia docente, insuficiencia de conocimientos y habilidades para desempearse pedaggica y metodolgicamente En la formacin de pregrado se apreci que estas deficiencias impiden un adecuado desempeo metodolgico en la preparacin y la imparticin de los contenidos6. Cmo pudieron cohonestar mdicos venezolanos, egresados de universidades nacionales segn planes programticos consagrados por el tamiz del tiempo y que han ido evolucionando con miras al futuro, por una nueva forma de enseanza que soslaya de plano el contacto con el enfermo?, Cmo el coordinador de su programa, mdico venezolano, exprofesor de la Escuela Jos Mara Vargas, pudo afirmar que los mdicos venezolanos desconocen a sus comunidades y por lo tanto, no estn formados para atenderla, traicionando y entregando la soberana de la educacin mdica en manos ignaras de empricos, aprendices y saltabancos? Por qu tanto odio destructivo para con la madre clnica y para con su Alama Mater? Al mdico comunitario le llamaban en Cuba, Cinco Picos, pues con solo subir cinco veces el Pico Turquino en la Sierra Maestra le daban el ttulo de mdico, y se deca que su especialidad era dar el certificado de defuncin. Quiera Dios que con estos jvenes que han enajenado sus vidas y sus prctica no se cumpla el decir de Carlos Alberto Montaner acerca de los esclavos modernos o mdicos cubanos: Son los esclavos preferidos del Comandante: Los alquila, los vende, los presta, los cambia por petrleo, los utiliza como coartada para justificar su dictadura Bajo esta forma sucinta de repasar la historia de la clnica, podemos apreciar que con esta cohorte de 8.250 mdicos integrales y otra veintena de mil por venir, el gobierno nacional har naufragar la medicina nostra mediante una oferta engaosa con avieso fin de
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Todo mdico debe tener al alcance de sus manos un ejemplar del Diccionario de la Lengua Espaola (Real Academia Espaola de la Lengua) y un Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas (por ej., de editoriales Salvat o Masson). 6 Zayas Fernndez M, Lachicott Frias E, Hidalgo Len N, Gonzlez Feria A. Caracterizacin del desempeo docente del ncleo de profesores de Barrio Adentro del Municipio Marcano. Humanidades Mdicas, versin on line eneroabril de 2011. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000100013&script=sci_arttext

sumergirnos ms en el atraso cuartelario, destruir la medicina nacional y poner en riesgo la salud de la nacin. Dios y la Patria a todos se los reclamar

rafael@muci.com; rafael@mucimail.com Addendum. Aforismos de Sir William Osler, Padre de la Medicina Interna7
1. El buen mdico trata la enfermedad; el gran mdico trata al paciente que tiene la enfermedad. 2. Estamos aqu para aadir lo que podemos a la vida, no para sacar lo que podemos de la vida. 3. No hay arte ms difcil de adquirir que el arte de la observacin, y para algunos es realmente difcil registrar sus observaciones en lenguaje breve y sencillo. 4. El deseo de tomar medicinas es quiz la caracterstica ms grande que distingue al hombre de los animales. 5. Uno de los primeros deberes del mdico es educar a la poblacin a no tomar medicinas. 6. El joven mdico comienza la vida con 20 drogas para cada enfermedad, y el mdico viejo termina la vida con una droga para 20 enfermedades. 7. El coraje y la alegra no slo te harn sobrellevar los momentos speros en la vida, sino que te capacitar para llevar confort y ayuda a los corazones dbiles y te consolar en las horas tristes. 8. Es mucho ms importante conocer qu suerte de paciente tiene la enfermedad, que qu suerte de enfermedad tiene el paciente. 9. La prctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocacin, no un negocio; una vocacin en la cual tu corazn se ejercitar igualmente que tu cabeza. Con frecuencia la mejor parte de tu trabajo no tendr que hacer nada con pociones o pldoras, y ms con el ejercicio de la influencia de lo fuerte sobre lo dbil, de lo derecho sobre lo torcido, de lo sabio sobre lo tonto. 10. Observa, registra, tabula, comuncate. Usa tus cinco sentidos... Aprende a ver, aprende a or, aprende a sentir, aprende a oler, y ten seguro que mediante la sola prctica puedes volverte un experto. 11. La mejor preparacin para el maana es hacer el trabajo de hoy superlativamente bien. 12. El valor de la experiencia est no en ver mucho, sino en ver sabiamente. 13. El enemigo ms peligroso que tenemos que combatir no es la carencia de conocimientos, es la apata, el desinters, es la indiferencia de cualquier causa. 14. Es mucho ms simple comprar libros que leerlos y ms fcil leerlos que absorber sus contenidos. 15. Preocpate ms por el individuo que por las caractersticas especiales de su enfermedad Ponte en su lugar La palabra amable, el saludo alegre, la mirada de afectoeso que el paciente entiende. 16. No vivas en el pasado ni en el futuro, pero deja que cada da absorba todo tu inters, energa y entusiasmo. La mejor preparacin para el maana es vivir bien el presente. 17. Mientras mayor la ignorancia, mayor ser el dogmatismo. 18. Elimina toda ambicin ms all de hacer bien el trabajo diario. Para tener xito, los viajeros en el camino viven en el presente sin considerar el maana. No vivas ni en
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ThinkExist.com. William Osler Quotes. http://thinkexist.com/quotes/william_osler/

el pasado ni en el futuro, sino deja que el trabajo de cada da absorba toda tu energa y satisfaga tu ms deseada ambicin. 19. Trabajo es el brete ssamo de cada portal, el gran ecualizador en el mundo, la verdadera piedra filosofal que transmuta en oro todo el metal de la humanidad . 20. Para el mdico general una biblioteca bien usada es uno de los pocos correctivos de la senilidad prematura que est tan dispuesta para engullirlo.... 21. El primer paso hacia el xito en cualquier ocupacin es interesarse en ella. 22. Jabn y agua, y sentido comn son los mejores desinfectantes. 23. Ningn ser humano est hecho para conocer la verdad, la completa verdad y nada ms que la verdad; an los mejores hombres deben contentarse con fragmentos, con miradas parciales, nunca con la verdad completa. 24. No hay, en verdad, especialidades en medicina. Para saber completamente muchas de las enfermedades ms importantes, basta con familiarizarnos con sus manifestaciones en muchos rganos. 25. Las filosofas de una poca se han vuelto los absurdos de la siguiente, y las tonteras de ayer se han vuelto la sabidura del maana. 26. Estudia hasta los 25, investiga hasta los 40, ejerce hasta los 60, edad en que yo te retirara con doble paga.