Dalam rangka penggunaan KJP Plus Tahun ……….., maka yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
2. Setiap bulan melaporkan penggunaan KJP Plus secara jujur, transparan dan
bertanggungjawab; dan
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan
penghentian KJP Plus.
Jakarta, ………………………….
Jakarta, ...............................................
...............
Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
RT/RW : ………………………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
: Kota ……………………………. Kode Pos …...…………
Telpon/HP : ………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : ………………………………………………………
RT/RW : ………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
: Kota ……………………… Kode Pos ………….
Nama Sekolah/Madrasah : SMP Negeri 63 Jakarta
………………………………………………………
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Perniagaan No.31
………………………………………………………
RT/RW : 007 / 001
………………………………………………………
Kelurahan : Tambora
………………………………………………………
Kecamatan : Tambora
………………………………………………………
: Jakarta Barat
Kota ……………………… 11220
Kode Pos ………….
Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas fotokopi kartu keluarga.
Pemohon,
(Nama Lengkap)
(.....................................)
14
BERITA ACARA
PENILAIAN KELAYAKAN CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Pada hari ………….. tanggal ……. bulan ….………….. tahun ............... telah dilakukan penilaian
kelayakan terhadap calon penerima bantuan sosial oleh :
Nama :
Jabatan di sekolah :
2 Terdapat anggota keluarga dalam satu Kartu Keluarga yang memiliki kendaraan
YA / TIDAK
roda empat/mobil
3 Terdapat anggota keluarga dalam satu Kartu Keluarga yang memiliki asset
YA / TIDAK
(tanah/bangunan) dengan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) di atas 1 Miliar
Demikian berita cara penilaian ini dibuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya dan penuh
tanggung jawab.
(………………………..……….) (………………………..……….)
Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 63 Jakarta