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UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

HISTORIA CLINICA PSICOLGICA

Establecimiento: Subcentro de Salud San Martin N2


Fecha: 5 de julio del 2011
l. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombres y apellidos: Mery Loaiza Ordez
Lugar y fecha de nacimiento: 1 de abril de 1949
Procedencia: San Pedro, Loja
Edad: 62 aos
Sexo: Femenino
Instruccin: Secundaria
Profesin: Ninguna
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Viuda
Nmero de hijos: 4 hijos
Religin: Catlica
Fecha de evaluacin: 5 de julio del 2011

ll. MOTIVO DE CONSULTA.


La paciente es llevada a consulta por una pareja de vecinos, quienes son los que
inicialmente solicitaron la cita. Mery refiere problemas en sus pensamientos, dice ser
vctima de la envidia de otras personas, pues comenta que la molestan a cada instante
lanzando basura a su casa, para ella esto se trata de brujera. Ante estas manifestaciones
ha acudido a ayuda psicolgica. Esta situacin se desencadena a partir de su segundo
matrimonio, su ex cnyuge le confes que tuvo en el pasado algunas relaciones de
pareja, Mery no le dio importancia a esto, ya que para ella eso fue parte del pasado, pero
gente cercana a ella le ha manifestado que hay gente que quiere perjudicarla, ella dice
que intenta salir adelante, pero en ocasiones esos comentarios la hacen sentir mal.
lll. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.

ENFERMEDAD ACTUAL
-

Otomicosis
Gastritis
Reumatismo
Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 5 aos atrs.

Evolucin de la enfermedad:
Su mdico de cabecera le ha manifestado que la falta de defensas ha provocado que las
enfermedades vayan desarrollndose.
La presencia de bacterias son las principales causantes de infecciones del odo externo,
lo cual ha ido afectando su audicin.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:


Nada a referir
IV. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLGICA
Su nacimiento fue normal, prematuro, por lo que su madre fue atendida por facultativos.

V. PSICOANAMNESIS SOCIOFAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA


GRUPO FAMILIAR
1. Tipo de hogar
-

Organizado:...........................................................................................................

Desorganizado:.....................................................................................................

Otros (explique):....................................................................................................

2. Conformacin FAMILIAR: Grupo de origen.


PADRE:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:
MADRE:

Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:
HERMANOS:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:
CONYUGE:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:
HIJOS:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Ingreso Mensual:
Relaciones Afectivas:

HISTORIA LABORAL SOCIAL


1. Historia Laboral

2. Historia Social..

VI. EVALUACIN PSICOLGICA DE FUNCIONES.


Conciencia:
Orientacin:
Atencin:
Memoria:
Sensopercepciones:

Voluntad:
Afectividad:
Actividad:
Instinto: sueo.alimenticio.sexual
Hbitos: AlcoholismoTabaquismo..Drogadiccin
VII. DIAGNSTICO PRESUNTIVO.

VIII. APLICACIN DE REACTIVOS PSICOLGICOS Y EXMENES


COMPLEMENTARIOS.

IX. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLGICAS.

X. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
Eje 1. Diagnstico de Entidad Clnica

Eje 2. Diagnstico de Personalidad

Eje. 3 Diagnstico de Enfermedades Mdicas

Eje 4. Diagnstico de problemas psicosociales y ambientales

Eje 5. Diagnstico de la escala de evaluacin de actividad global

XI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

XII. DIAGNSTICO DEFINITVO:

XIII. PRONSTICO:

1. rea de adecuacin.

2. rea de debilidad e inadecuacin.

..

XIV. PLAN DE TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

.
XV. POSIBILIDADES ACTITUDINALES OCUPACIONALES

XVI. OBSERVACIONES GENERALES:

REGISTRO DE TARAPIAS
NOMBRE: H.C.U.
FECHA:
TERAPIA:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBSERVACIONES GENERALES:

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