Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Perubahan - Nama KTP

    Diunggah oleh

    davelyntopay
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    perubahan_nama ktp

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Perubahan - Nama KTP

    Diunggah oleh

    davelyntopay

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    F-2.

    01 PERMENDAGRI 109 TAHUN 2019

    PROVINSI : SULAWESI SELATAN


    Kabupaten/Kota : MAKASSAR
    Kecamatan : .................................................................................................................
    Desa/Kelurahan : .................................................................................................................
    Kode Wilayah : 7371……………….

    FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI


    PERUBAHAN NAMA

    Data Pelapor
    1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................................................
    2. Nama Lengkap : ........................................................................................
    3. Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................
    4. Pekerjaan : ........................................................................................
    5. Nomor Telp. / HP : ........................................................................................
    6. Alamat : ........................................................................................
    Kecamatan : …………………… Kab/Kota : …………....…………..
    Kelurahan : …………………..... Provinsi : ……................…….…

    Data Perubahan Nama


    1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................................
    2. Nama Anak : .......................................................................................
    3. Perubahan menjadi : .......................................................................................
    4. Alasan Perubahan : .......................................................................................
    5. Nomor Akta Kelahiran : .......................................................................................
    6. Nama Ayah/Ibu/Wali : ........................................................................................
    (Bagi yang di Bawah Umur)
    7. NIK Nama Ayah/Ibu/Wali : ........................................................................................
    8. Kewarganegaraan : ........................................................................................
    9. Nomor Penetapan Pengadilan : ........................................................................................
    10. Tanggal Penetapan Pengadilan : .........................................................................................
    11. Nama Lembaga Pengadilan : ........................................................................................
    12. Nomor Telp. / HP / WA (*) : ........................................................................................
    13. Email Yang Masih Aktif (*) : ........................................................................................

    Makassar, ……………..20….…

    Mengetahui : Pelapor
    Pejabat Dukcapil Yang Membidangi

    ……………………………… ………………………………

    Nb. Tanda (*) Wajib Isi

    Anda mungkin juga menyukai