£ r im i $

m p r -

LfNiVEKSliAS
INPOSSSJA

\ A K V l JAN

Kl: D O KTl: RAN

NEUROLOGI
ED ITO R
TIARA ANINDITHA
WINNUOROHO WIRATMAN

D I M 1 T IM IN N E U R O W G I
FA K U LtT A S K I D O K .T E E A N U N IV E X IS IT A S IN I> O N E S lA --
Buku Ajar Neurologi

Hak Cipta Dilindungi Undang-Vndang

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku
ini dengan cara dan dalam bentuk apapun jug a tanpa seizin editor dan penerbit.

BUKU AJAR NEUROLOGI

18x23
H alam an: i -xli / 3 42

D iterb itk an p ertain a kali oleh :

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah SakitCipto M angunkusumo
Jakarta, 2 0 1 7

Cetakan p e rta m a : Maret, 2 0 1 7

D icetak p e rta m a kali oleh ;

PENERBIT KEDOKTERAN INDONESIA
Tangerang
Email perkisa.indonesia@gmailcom

ISBN: 9 7 8 - 6 0 2 - 7 4 2 0 7 - 4 - 8
 Baku Ajar Neurologi

KONTRIBUTOR
Adre Mayza
Ahmad Yanuar Safri
A1 Rasyid
Amanda Tiksnadi
Astri Budikayanti
Darma Imran
Diatri Nari Lastri
Eva Dewati
Fitri Octaviana
Freddy Sitorus
Henry Riyanto Sofyan
Jan Sudir Purba
Luh Ari Indrawati
Manfaluthy Hakim
Mohammad Kurniawan
Ni Nengah Rida Ariarini
Pukovisa Prawiroharjo
Rakhmad Hidayat
Riwanti Estiasari
Salim Harris
Siti Airiza Ahmad
Taufik Mesiano
Teguh AS Ranakusuma
Tiara Aninditha
Winnugroho Wiratman
Yetty Ramli
Zakiah Syeban
Ade Wijaya
Dyah Tunjungsari
Kartika Maharani
Ramdinal Aviesena Zairinal
Rima Anindita Primandari
Wiwit Ida Chahyani

SEKRETARIS
Intan Nurul Azni
Mumfaridah

ILUSTRATOR
Marshal Sumampouw
Ni Nengah Rida Ariarini
Uti Nilam Sari

COVER
Ni Nengah Rida Ariarini

ill
 Buku Ajar Neurologi

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT Tuhan Pencipta sem esta alam, karena atas berkat RahmatNya
kita diberi kesem patan dan kemampuan m empelajari ciptaanNya, ilmu Neurologi yang
menakjubkan. Ilmu ini sangat sempurna dan sangat khusus, yaitu susunan saraf pusat,
susunan saraf otonom, dan susunan saraf tepi, serta hubungan timbal balik sistem dan
organ {brain-m ind-behaviour dan brain-neural-vascular-network-system -organs] dal am
keadaan sehat maupun sakit akibat berbagai faktor, yaitu vaskular, inflamasi, trauma,
autoimun, metabolik, iatrogenik, dan neoplasma (VITAMIN).

Para ahli penyandang ilmu saraf atau neurologi, disebut neurolog, mempunyai hak
dan kewajiban dalam bidang ilmu pengetahuan, teknologi, kedokteran, dan kesehatan
(IPTEKDOKKES). Oleh karena itu, setiap neurolog wajib m em pelajari ilmu itu secara
tuntas, dalam keadaan sehat maupun sakit dan cacat, sebagai upaya m empertahankan
maupun meningkatkan kualitas hidupnya. Proses tersebut perlu mengikutsertakan
semua strata penyedia kesehatan dalam masyarakat, antara lain pasien sendiri, keluarga,
kerabat kerja, perawat, dokter layanan pertama, sistem kedaruratan medis, neurolog
umum dan subspesialis, serta penyandang disiplin ilmu lainnya, dalam tim yang terpadu
struktural dan nonsktuktural di kehidupan m asyarakat dan bernegara.

Maka melalui buku ajar ini, seseorang mendapat kesem patan mengetahui, memahami,
dan menghayati ilmu yang berasal dari Tuhan Yang Maha Esa dan Sang Pencipta
sebagai bekal m enjalani kehidupan yang berguna untuk dirinya, orang lain, dan dunia
ingkungannya.

Mempelajari neurologi bagaikan menyusun kepingan-kepingan puzzle dari anamnesis

dan pem eriksaan fisik neurologis yang sistem atis untuk m embentuk suatu gambar yang
ituh dan memiliki makna. Kepingan kepinganan tersebut berupa simtom (gejala dan
teluhan) serta tanda-tanda berbagai penunjang baik klinis, laboratorium, radiologis, dan
ain-lain sesuai dengan fasilitas yang tersedia. Gambaran yang utuh akan membawa ke
:egaknya suatu diagnosis, yang tentunya harus diikuti dengan langkah tata laksana yang
:epat, tepat, cerm at, akurat, serta dapat dipertanggungjawabkan.

v
Buku Ajar Neurologi

Semoga melalui buku ajar yang berhasil disusun dari berbagai sum ber aktivitas
profesional di Departemen Neurologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo ini dapat
menambah khazanah literatur ilmu kedokteran dan kesehatan serta pengetahuan
pembaca sekalian dalam upaya peningkatan kualitas hidup manusia. Teruslah belajar
jangan pernah berhenti. Karena ilmu berlimpah telah disediakan oleh Tuhan Yang Maha
Kuasa dan Maha Penyayang pada umat dan alam semestaNya.

Belajarlah-bacalah-pikirkanlah... iqra ; iqra. Semoga Allah SWT selalu melindungi kita

aamiin.

Teguh A.S. Ranakusuma

Guru Besar Departemen Neurolog:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

vi
 Bukit Ajar Neurologi

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT karena buku ini dapat selesai atas pertolongan dan
rahmatNya. Kami sangat menghargai kerja keras para penyusun dan pihak-pihak lain
yang berkontribusi terhadap terbitnya buku ini. Untuk semua perjuangan yang panjang,
kami ucapkan terim a kasih, Insya Allah buku ini menjadi investasi amal yang terus
mengalir sepanjang kegunaannya.

Perkembangan ilmu neurologi terus berkem bang setiap saat. Selain itu, anggapan selama
ini yang ada di kalangan mahasiswa atau tem an sejaw at adalah ilmu neurologi sulit untuk
dipahami. Kebutuhan akan ketersediaan sum ber kepustakaan yang mudah dimengerti
merupakan hal yang sangat penting. Oleh karena itu, Departemen Neurologi FKUI/RSCM
menyusun buku ajar ini, yang diharapkan setelah membacanya, ilmu neurologi menjadi
lebih dimengerti dan semakin tertarik untuk mendalaminya.

Buku ajar ini adalah persem bahan dari kami untuk seluruh mahasiswa kedokteran,
peserta program studi dokter spesialissaraf, dan tem an sejawat, serta orang yang tertarik
m empelajari ilmu neurologi. Dengan adanya buku ini, semoga kita dapat bersam a-sam a
memajukan ilmu neurologi dan meningkatkan kualitas pelayanan pasien.

Diatri Nari Lastri

Ketua Departemen Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Vll
 Buku Ajar Neurologi

KATA PENGANTAR G u ru B e s a r
Teguh AS Ranakusuma ................... ......................... v
K etu a D ep a rtem en
Diatri Nari L a s tri................. ............ ................. . vii

1. Pen d ek atan Klinis Gangguan N eu rolo gis..... 3

Tiara Aninditha, Ni Nengah Rida Ariarini,
Pukovisa Prawiroharjo
NEUROLOGI UMUM 2. P en u ru n an K e s a d a r a n ..................................... 16
Tiara Aninditha, Pukovisa Prawiroharjo
3. P en in g k atan T ek an an I n tr a k r a n ia l............. 36
Taufik Mesiano
4 . Pun gsi Lum bal d an A nalisis
C airan S e r e b r o s p in a l......................... 45
Riwanti Estiasari, Ramdinal Aviesena Zairinal,
Kartika Maharani
5. Evaluasi N eurologis P e rio p e ra tif................... 53
Mohammad Kurniawan

6. B an g k itan d an E p ile p s i................................... 75

Fitri Octaviana, Astri Budikayanti,
Winnugroho Wiratman, Luh Ari Indrawati,
EPILEPSI Zakiah Syeban

7. S tatu s E p ile p tik u s .............. ............... 98

Luh Ari Indrawati, Winnugroho Wiratman,
Astri Budikayanti, Fitri Octaviana, Zakiah Syeban

IX
Buku Ajar Neurologi

8. Penyakit Parkinson..................................... 109

Eva Dewati, Dyah TunjungsariNiNengah Rida Ariarini
9. Hemifasial Spasme......... 136
GANGGUANGERAK Amanda Tiksnadi

10. Neurobehavior Dasar dan

Pemeriksaannya.......... . ........ 149
Adre Mayza, Diatri Nari Lastri
NEUROBEBAVIOR 11. A fasia............... ..... . ....... 181
Pukovisa Prawiroharjo, Amanda Tiksnadi,
Diatri Nari Lastri
12. Mild Cognitive Impairment.................. ...... 195
Yetty Ramli
13. Demensia.................... ....... . ....... 205
Diatri Nari Lastri

14. Infeksi Tuberkulosis pada

Susunan Saraf Pusat................ ....... .......... . 227
Darma Imran
NEUROINFEKSI DAN 15. Infeksi Oportunistik
NEUR0IMUN0L0GI Susunan Saraf Pusat pada AIDS......... .... 239
Darma Imran, Riwanti Estiasari, Kartika Maharani
16. Multipel Sklerosis............... ....................... 249
Riwanti Estiasari
17. Neuromielitis Optik.................................. 258
Riwanti Estiasari

x
 Buku Ajar Neurologi

18. Vertigo Vestibular Sentral...... ................ 267

Eva Dewati
19. Vertigo Vestibular P erife r ........ . ........ 271
NEUROOTOOMOLOGI- Freddy Sitorus, Ni Nengah Rida Ariarini,
NEURO0TOLOGI Kartika Maharani
20. Gangguan Gerakan Bola Mata........... ....... 285
M Nengah Rida Ariarini

INDEKS

XI
 NEU ROLOGfUMUM
Pendekatan Minis Gangguan Neurologis
Penurunan Kesadaran
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Pungsi Lumbal dan Analisis Cairan Serebrospinal
Evaluasi Neurologis Perioperatif
 PENDEKATAN KLINIS GANGGUAN NEUROLOGIS

1 Tiara Aninditha, Ni Nengah Rida Ariarini,

Pukovisa Prawiroharjo

PENDAHULUAN sistem persarafan itu demikian luas, maka

Seperti halnya di dalam ilmu kedokteran,
pendekatan Minis gangguan neurologis sangat
ditentukan dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Anamnesis terutama bertujuan untuk
mendapatkan ada tidaknya defisit neuro­
logis yang kemudian dibuktikan secara
obyektif pada pemeriksaan fisik. Berbeda
dengan organ lainnya, pembuatan diagno­
sis pada gangguan neurologis juga disertai
dengan diagnosis topis untuk dugaan letak
lokasi penyebab munculnya gejala Minis,
serta diagnosis etiologi dan patologis untuk
kemungkinan mekanisme penyebab kelainan-
nya. Hal ini dapat dibuat bahkan sebelum
dilakukan pemeriksaan penunjang dengan
mengikuti prinsip cara kerja otak yang
sangat sistematis. Oleh karena itu, anam­
nesis dan pemeriksaan fisik yang teliti yang
menghasilkan diagnosis Minis, topis, etiolo-
gis, dan patologis akan sangat membantu
menentukan pemeriksaan yang dibutuhkan
serta tata laksana yang tepat.
DEFISIT NEUROLOGIS
Defisit neurologis adalah istilah yang dipakai
untuk suatu gejala dan tanda yang muncul
pada pasien akibat gangguan di sistem per-
sarafan, baik sel otaknya (neuron/sel glia)
hingga jarasnya (akson) dari reseptor untuk
sistem sensorik, maupun ke target organ
dalam sistem motorik dan otonom. Karena
defisit neurologis dapat bersinggungan di-
pelajari di disiplin ilmu kedokteran lain.
Bahkan defisit neurologis pada fungsi luhur
dipelajari juga di luar disiplin ilmu kedok­
teran dan kesehatan, seperti Psikologi, Ilmu
Pendidikan, Ilmu Manajemen, dan sebagainya.
Secara umum berdasarkan keterlibatan
sistem saraf, defisit neurologis dapat dibagi
menjadi fokal maupun global. Defisit neu­
rologis fokal adalah gejala dan tanda akibat
kerusakan dari sekelompok sel saraf atau
jarasnya di suatu area tertentu (fokal). Misal-
nya pada pasien yang mengalami kelemahan
(paresis) sesisi tubuh kanan, maka kemung­
kinan ada gangguan di sistem piramidalis
mulai dari korteks motorik primer hingga
jarasnya ke otot. Karena sistem piramidalis
hanyalah bagian dari seluruh sistem saraf,
maka kelemahan sesisi sebagai gangguan
sistem motorik dikategorikan sebagai de­
fisit fokal.
Defisit neurologis lainnya yang dapat di­
kategorikan defisit neurologis fokal di an-
taranya:
1. Paresis dengan berbagai polanya, di an-
taranya hemiparesis sesisi/alternans/
dupleks, tetraparesis, paraparesis, pare­
sis pada miotom saraf tertentu, paresis
pada polineuropati, dan sebagainya.

3
Baku Ajar Neurologi
2. Gangguan gerak motorik meliputi gerakan
involunter (misalnya tremor, balismus,
dan sebagainya) dan gangguan koordinasi
otot (misalnya diskinesia, dismetria, dan
sebagainya).
3. Gangguan pola pernapasan.
4. Kejang fokal, misal mulut mencong ke satu
sisi, salah satu tangan bergerak-gerak, dan
lain-lain.
5. Gangguan sensorik eksteroseptif hipestesi
atau hiperestesi seperti hiperalgesia dan
alodinia, maupun proprioseptif.
6. Gangguan sensorikproprioseptif, misalnya
hipestesi untuk sensasi getar dan posisi.
7. Gangguan sensorik khusus akibat gang­
guan sistem saraf, seperti sistem visual
(pola hemianopia, kuadranopia, buta kor-
tikal, dan sebagainya), sistem penghidu
(hipo/anosmia, kakosmia, dan sebagainya),
sistem pendengaran (tuli perseptif dan
sebagainya), dan sistem pengecapan.
8. Gangguan keseimbangan misalnya vertigo
dan ataksia.
9. Nyeri fokal seperti nyeri leher, punggung
bawah, dan sebagainya.
10. Gangguan otonom misalnya sindrom
Horner, hipo atau hiperhidrosis, hipotensi
ortostatik, inkontinensia atau retensi uri
dan alvi, serta gangguan ereksi dan ejaku-
lasi akibat gangguan sistem saraf.
11. Gangguan fungsi luhur fokal, seperti afasia,
akalkulia, amnesia, dan seterusnya.
12. Gangguan neuropsikiatrik fokal, misal­
nya agitasi, depresi, dan sebagainya.
13. Sindrom neurologis yang bersifat fokal,
misalnya sindrom lobus frontal dan se­
bagainya.
4
Defisit neurologis global adalah jika pada geja-
fa dan tanda diakibatkan oleh kerusakan saraf
yang luas, difus, atau menyeluruh. Meskipun
nantinya pada analisis lanjutan dari sinte-
sis diagnosis topis yang paling cocok ternyata
hanya suatu lesi fokal tertentu yang mengaki-
batkan gejala dan tanda ini terjadi.
Beberapa gejala dan tanda yang dikategori-
kan defisit neurologis global di antaranya
adalah:
1. Penurunan kesadaran, karena salah satu
diagnosis topis bandingnya adalah keru­
sakan hemisfer serebri bilateral, meskipun
dapat pula disebabkan lesi fokal pada as­
cending reticular activating system (ARAS).
2. Delirium, sebagai bagian dari penurunan
kesadaran.
3. Kejang umum, misal kaku atau kelojotan
pada kedua sisi ekstremitas secara ber-
samaan.
4. Nyeri kepala yang difus, karena bisa akibat
perangsangan serabut peka nyeri intrakra-
nial yang difus.
5. Sindrom peningkatan tekanan intrakranial.
6. Demensia, karena salah satu diagnosis
bandingnya adalah atrofi serebri meny­
eluruh.
Untuk melatih cara berpikir, pada pembuatan
diagnosis neurologis pada kegiatan akademik,
tidak hanya memerlukan diagnosis klinis,
tetapi juga dianalisis lebih lanjut menjadi di­
agnosis yang khas berupa: diagnosis Idinis,
topis, etiologis, dan patologis.
Malta langkah-langkah merangkai defisit
neurologis menjadi suatu kajian diagnosis
yang lengkap diperlukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti.

ANAMNESIS
Pada anamnesis perlu dilakukan beberapa
langkah penting, yaitu:
a. Inventarisasi keluhan (gejala yang dira-
sakan secara subyektif oleh pasien).
b. Dari inventarisasi keluhan itu turut dipi-
lah jika ada yang masuk ke dalam suspek
(kecurigaan) defisit neurologis.
c. Keluhan termasuk defisit neurologis dia-
nalisis dari sisi kronologis waktu (durasi,
awitan/onset), kemunculan (insidens,
frekuensi), intensitas gejala (progresivi-
tas memburuk, membaik, atau acak), dan
faktor yang memperburuk atau mengu-
rangi gejala.
d. Riwayat penyakit dahulu, termasuk pada
anak adalah riwayat tumbuh kembang,
kehamilan dan persalinan, dan vaksina-
si. Perdalam anamnesis tentang analisis
faktor risiko tertentu, misalnya hiper-
tensi, diabetes melitus atau penyakit jan-
tung koroner pada pasien yang dicurigai
etiologinya vaskular.
e. Riwayat penyakit keluarga; beberapa pe­
nyakit neurologis bersifat genetik yang
terdapat riwayat keluraga yang sama,
seperti amyotrophic lateral sclerosis
(ALS), epilepsi, migren, dan sebagainya.
f. Riwayat pajanan, sosial ekonomi, budaya,
dan kebiasaan yang relevan; pasien dengan
keluhan nyeri punggung bawah misalnya,
perlu diketahui faktor sosio-ekonomi dan
kebiasaan untuk menentukan penyebab
nyerinya serta edukasi untuk pencegahan
nyeri berikutnya.
Anamnesis neurologi pada dasarnya sama
dengan anamnesis pada umumnya, dimulai
dengan gejala yang menyebabkan pasien
datang atau dibawa untuk mendapatkan
5
Pendekatan Klinis Gangguan Neurologis
pertolongan. Pasien dibiarkan menjelaskan
keluhan dengan istilahnya sendiri, kemu-
dian diarahkan dengan lebih spesifik oleh
dokter pemeriksa. Namun dalam neurologi,
pemeriksa harus bisa mendapatkan 3 hal dari
anamnesis, yaitu durasi dan perjalanan penya­
kit, lesi bersifat fokal atau difus (menyeluruh),
serta kemungkinan komponen sistem saraf
yang terkena. Hal ini disebabkan oleh kerja
sistem saraf pusat (SSP) yang sangat rapi dan
sistematis. Setiap area di SSP sudah mempu-
nyai fungsi tersendiri, sehingga kerusakan di
area tertentu sudah pasti akan menyebabkan
gejala yang khas sesuai dengan fungsinya, apa-
pun penyebabnya. Dengan mengetahui durasi
waktu, serta daerah dan perldraan luasnya lesi,
maka anamnesis saja sudah dapat membantu
perldraan diagnosis dan kemungkinan penye­
bab dengan lebih seksama.
Onset yang bersifat akut (dalam hitungan
menit atau jam) dimungkinkan oleh kelain-
an vaskular atau kejang. Kelainan vaskular
berupa cerebrovascular disease atau smoke
berlangsung akut saat pasien sedang berakti-
vitas atau bangun tidur. Gejala dapat sangat
bervariasi tergantung pada pembuluh darah
otak yang terkena, hingga menyebabkan
gangguan pada bagian otak tertentu. Pasien
akan mengalami gejala yang bersifat fokal,
seperti kelemahan tubuh sesisi (hemipare-
sis), rasa baal/kesemutan pada tubuh sesisi
(hemihipestesia/hemiparestesia), kesulitan
menelan (disfagia), bicara cadel (disartria),
dan sebagainya secara mendadak.
Kadang gejala tidak segera disadari baik oleh
pasien maupun lingkungannya, seperti gang­
guan fungsi kognitif. Pasien bisa mendadak
terlihat linglung atau tidak mengerti pem-
bicaraan orang (afasia sensorik) atau tidak
Buku Ajar Neurologi
dapat mengeluarkan kata-kata dengan jelas
(afasia motorik). Apalagi jika gejala bersifat
singkat, tidak sampai 24 jam sudah terjadi
perbaikan sempurna, yang disebut sebagai
transient ischemic attack . Namun pada prin-
sipnya, seminimal apapun kelainan yang
muncul selama berlangsung mendadak, baik
membaik sempurna atau menetap, maka
dapat dicurigai sebagai suatu serangan stroke.
Gejala stroke dapat berat jika meliputi area
otak yang luas akibat besarnya pembuluh
darah yang tersumbat pada stroke iskemik
atau besarnya hematoma seperti atau stroke
hemoragik. Hal ini menyebabkan pasien bisa
mengalami penurunan kesadaran hingga
koma. Pada perdarahan subaraknoid pasien
didahului dengan sakit kepala hebat yang be-
lum pernah dialami sebelumnya.
Pada onset akut akibat kejang, gejalanya
biasanya khas berupa pergerakan abnor­
mal tubuh baik sebagian atau kedua sisi tu-
buh sekaligus secara involunter yang tidak
dapat dihentikan oleh pasien. Kejang dapat
didahului dengan aura, seperti halusinasi,
terlihat bingung, mengecap-ngecap, atau
sensasi aneh di epigastrium. Kalaupun ke­
jang berlangsung lama hingga hitungan jam,
maka pasien biasanya akan mengalami penu­
runan kesadaran setelah kejang. Harus dibeda-
kan juga dengan malingering pada gangguan
psikiatri, yang biasanya serangan selalu ter­
jadi saat ada orang lain yang memerhatikan,
tidak pernah saat pasien sedang sendirian,
serta terdapat stresor sebelumnya. Pada onset
yang subakut (berjam-jam hingga harian) ter­
jadi pada reaksi inflamasi (meningitis, abses
serebri, sindrom Guillain Barre) yang biasa­
nya didahului oleh demam. Onset yang lebih
kronik mengarah kepada neoplasma. Anam­
6
nesis khusus lengkap dapat dilihat pada topik-
topik yang terkait selanjutnya.
Berdasarkan anamnesis, seorang dokter harus
sudah dapat memperldrakan apakah kelainan
yang terjadi bersifat lokal atau difus. Hal ini
cukup mudah dengan mempertimbangkan
prinsip kerja SSP yang bersifat simetris, bahwa
kedua sisi otak akan bekerja bersama-sama
memberi impuls yang sama kuatnya ke kedua
sisi. Sifat simetris ini yang menyebabkan se-
seorang dapat berdiri tegak di tengah, perge­
rakan bola mata yang seiring dan seirama
saat melirik ke arah manapun, ekspresi wajah
yang sama kuatnya saat pasien berbicara atau
tersenyum, dan sebagainya.
Oleh karena itu, setiap hal yang tidak simetris
harus dicurigai sebagai adanya kelainan di satu
sisi. Adanya defisit neurologis fokal, seperti
bicara cadel, wajah terlihat mencong, berjalan
miring ke satu sisi, atau penglihatan dobel
(diplopia) menunjukkan lesi di satu sisi/bagian
otak Demikian pula jika seseorang dilaporkan
kejang dengan pergerakan pada hanya satu
sisi tubuh atau wajah tertarik ke satu sisi akan
dianggap sebagai suatu lesi fokal.
Sebaliknya jika bersifat difus, kelainan justru
akan bersifat simetris. Misalnya pada kejang
akan terlihat pergerakan pada kedua tangan
dan Itakinya sekaligus, yang disebut sebagai ke­
jang umum. Kelainan yang difus biasanya lebih
menyebabkan penurunan kesadaran tanpa
adanya defisit fokal, seperti gangguan meta-
bolik (syok hipovolemik, hiper/hipoglikemia,
hiper/hiponatremia, dan sebagainya) yang
mengganggu kerja otak secara keseluruhan.
Terakhir, dalam anamnesis sudah harus
dapat diperkirakan, sistem SSP bagian mana
yang terkena. Secara umum, sistem saraf ter-

bagi dalam 4 area kerja yang berbeda, yaitu:
sistem saraf perifer, medula spinalis, intrakra-
nial fossa posterior (termasuk batang otak),
dan hemisferserebri (Gambar 1]. Hal ini sangat
penting, sebagaimana seorang internis yang
tidak mengetahui organ tubuh pasien yang
terganggu, apakah di paru, lambung, atau
ginjal, sehingga tidak dapat ditentukan di­
agnosis dan tata laksananya.
Gejala di intrakranial dapat berupa gang­
guan di hemisfer serebri atau fossa posterior,
Daerah fossa posterior yang terdiri dari
serebelum dan batang otak sangat khas.
Serebelum merupakan pusat keseimbangan,
sehingga akan muncul keluhan seperti pusing
berputar (vertigo) atau sensasi bergoyang
( dizziness). Pada pasien dengan gangguan
batang otak dapat muncul keluhan dari saraf-
saraf kranialis seperti diplopia, disfagia, atau
disartria, Kesemua ini sangat berbeda dengan
gejala di hemisfer serebri yang biasanya di-
dominasi dengan nyeri kepala, kelemahan tu­
buh sesisi, atau gangguan fungsi kognitif.
Daerah hemisfer serebri dapat disebabkan
oleh lesi di daerah korteks dan subkorteks.
Hal ini dapat dibedakan berdasarkan anam­
Gambar 1. Skema Kemungkinan Topis Berdasarkan Anamnesis
7
Pendekatan Klinis Gangguan Neurologis
nesis kekuatan ekstremitas yang mengalami
kelemahan. ]ika kekuatan tangan sama dengan
kaki, maka dipikirkan lesi di daerah subkorteks
akibat berkumpulnya jaras motorik dari da­
erah tangan dan kaki. Namun jika kekuatan
tangan dan kaki ada yang lebih dominan, ke-
mungldnan lesi di korteks motorik, sesuai
dengan homonkulus perbedaan area eks­
tremitas atas dan bawah. Hal ini ditunjang
dengan adanya kejang akan lebih sesuai untuk
lesi di daerah korteks.
Gejala akibat gangguan di sistem saraf peri-
fer dan medula spinalis biasanya berupa
kelemahan dan gangguan sensasi di anggota
gerak tertentu. Gangguan di sistem ini tidak
akan menyebabkan keluhan sakit kepala
atau nervus kranialis yang menunjukkan ke­
luhan berasal dari kelainan di intrakranial.
Gangguan pada medula spinalis bisa disertai
nyeri lokal atau menjalar di area yang ter­
ganggu, atau gangguan berkemih dan buang
air besar. Adapun lesi di ssaraf perifer dapat
menyebabkan paresis yang fokal, misalnya
pada 1 ekstremitas atau area otot tertentu.
Anamnesis khusus selengkapnya dapat di-
lihat pada Bab Saraf Tepi.
Buku Ajar Neurologi
Setelah mendapatkan gejala neurologis
yang saat ini muncul, harus ditanyakan pula
riwayat gangguan neurologis atau penyakit
lain dan hasil pemeriksaan sebelumnya.
Pada pasien dewasa dengan kejang, perlu
ditanyakan apakah itu kejang pertama kali
atau sudah mengalami kejang sejak kecil.
Pada pasien dewasa atau tua dengan kejang
pertama kali harus dipildrkan adanya lesi
struktural baru seperti infeksi, neoplasma,
atau stroke. Namun jika sudah ada riwayat
kejang sejak kecil, maka bisa diperkirakan
pasien tersebut adalah penderita epilepsi.
Pada penderita seperti ini harus ditanyakan
apakah sudah mendapat terapi yang adekuat
serta pemeriksaan elektroensefalografi (EEG)
sebagai penunjangnya.
Pasien dengan kecurigaan stroke harus
ditanyakan pernah mengalami serangan
serupa sebelumnya atau tidak. Jadi gejala
klinis yang muncul merupakan gejala yang
betul-betul baru pertama kali muncul atau
sudah pernah sebelumnya. Apabila sudah
pernah, juga harus dipastikan apakah gejala
sebelumnya segera pulih dalam waktu kurang
dari 24 jam atau menetap lebih dari itu. Jika
pasien pernah mengalami stroke sebelumnya,
perlu ditanyakan gejala sisa yang dialami dan
sejauh apa pasien bisa beraktivitas.
Hal ini penting untuk memastikan apakah
gejala yang muncul saat pasien datang
merupakan gejala yang sama atau lebih berat
dibanding sisa serangan stroke sebelumnya
sehingga dianggap stroke berulang. Jika
pasien membawa hasil CT scan atau MRI
yang memang memastikan adanya riwayat
stroke, akan lebih mudah bagi Dokter untuk
menegakkan diagnosis stroke berulang,
oleh karena kemungkinannya sangat tinggi
pada yang sudah pernah stroke sebelumnya.
8
Terminologi yang digunakan oleh pasien
juga harus dipastikan sama dengan yang
diketahui oleh dokter pemeriksa. Misalnya
istilah 'kepala pusing' yang dimaksud oleh
pasien apakah nyeri kepala atau pusing
berputar. Oleh karena diagnosis banding
keduanya sangat jauh berbeda. Demikian
pula dengan keluhan 'kejang'. Banyak gejala
yang mirip kejang, namun yang khas pada
kejang adalah kejadiannya yang mendadak,
gerakannya biasanya ritmis sekejap dalam
hitungan menit, serta berpola.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Pemeriksaan tanda vital; dapat meng-
gambarkan defisit neurologis misal­
nya pola nafas tertentu dan hipotensi
ortostatik. Informasi tanda vital lain-
nya dapat membantu penegakan diag­
nosis pasien dengan penting.
b. Pemeriksaan skrining nyeri misalnya
menggunakan Numeric Rating Scale
(NRS) atau Visual Analogue Scale
(VAS), dan risiko jatuh.
c. Pemeriksaan fisik umum lainnya
akan sangat membantu diagnosis.
Pada kasus trauma, perlu dilakukan
pemeriksaan terkait organ yang ter-
kena dampak trauma secara teliti,
sehingga mencegah perburukan yang
biasanya ter jadi secara drastis.
d. Inventarisasi beberapa faktor risiko
dan komplikasinya pada organ non
neurologis dapat dikonfirmasi dengan
pemeriksaan fisik ini. Pada pasien
dengan stroke, karena etiologinya
vaskular, perlu diperhatikan se­
cara umum ada tidaknya efek fak-

tor risiko vaskular terhadap organ tar­
get lain. Misalnya pada pasien stroke
dengan hipertensi, perlu diketahui ke-
lainan pada jantung, ginjal, dan retina.
Pada pasien trauma, perlu diperiksa
kemungkinan trauma di organ lain.
Demikian pula pasien neoplasma dan
infeksi, sesuai dengan patogenesisnya
masing-masing.
2. Pemeriksaan Fisik Neurologis Dasar
a. Pemeriksaan kesadaran secara kualita-
tif (kompos mentis, delirium, somnolen,
sopor, atau koma], dan kuantitatif meng-
gunakan Skala Koma Glasgow (SKG) dan
atau Four Score (baca topik Penurunan
Kesadaran].
a. Pemeriksaan pupil yang mendeskrip-
sikan bentuk, isokoria/anisokoria, di­
ameter pupil mata kanan dan kiri, serta
bagaimana reaksinya terhadap cahaya
langsung dan tak langsung (baca topik
Penurunan Kesadaran].
b. Pemeriksaan nervus kranialis I sampai
XII. Pada pasien tidak sadar, dapat di-
gantikan pemeriksaan refleks-refieks
batang otak.
c. Pemeriksaan motorik lengkap meliputi
kekuatan otot dengan skala 0-5, trofi,
tonus, refleks fisiologis tendon dalam,
dan refleks patologis. Dijelaskan pula
pola distribusi paresisnya, misal hemi-
paresis, tetra/paraparesis, paresis mio-
tom/otot tertentu.
d. Pemeriksaan sensorik lengkap beserta
pola distribusi lesinya (misalnya hemi-
hipestesi, hipestesi setinggi dermatom
medula spinalis tertentu, hipestesi pada
dermatom saraf tertentu, hipestesi pola
sarung tangan & kald]. Termasuk di
9
Pendekatcm Klinis Gangguan Neurologis
dalamnya distribusi dan karakteristik
nyeri seperti hiperalgesia dan alodinia.
Untuk menilai tingkat baal dan tingkat
nyeri dapat menggunakan Visual Ana­
logue Scale (VAS] 0-10 dan dilaporkan
per regio yang mengalami baal/nyeri.
e. Pemeriksaan otonom, seperti adakah
inkontinensia/retensio uri et alvi, gang­
guan ereksi/ejakulasi terkait neurologi,
hipo/hiperhidrosis, dan berbagai sin-
drom defisit otonom lainnya.
f. Pemeriksaan keseimbangan dan koor-
dinasi otot.
g. Pemeriksaan fungsi luhur, setidaknya
skrining menggunakan MMSE, Mini Cog,
MoCA INA, atau perangkat penapisan
fungsi luhur lainnya.
Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik,
dapat dibuat diagnosis kerja dengan bebe-
rapa diagnosis banding yang bersifat umum
yang akan jadi acuan pemeriksaan langkah-
langkah selanjutnya, Pemeriksaan penun-
jang termasuk laboratorium dan radiologi,
serta penunjang lain yang akan dijelaskan
di bab-bab selanjutnya dari buku ini, dilaku-
kan secara prioritas bergantung pada arah
diagnosis tersebut. Baru kemudian ber-
dasarkan hasil-hasil penunjang, dibuat diag­
nosis kerja yang lebih akurat dan diagnosis
banding (jika masih dipertimbangkan] yang
lebih khusus. Kadang pemeriksaan penun­
jang yang dibutuhkan tidak dapat dilakukan
secara lengkap, namun perkiraan diagnosis
tetap diupayakan untuk dibuat.
DIAGNOSIS NEUROLOGIS
Khusus bidang neurologi, dibuat analisis lebih
lanjutdari diagnosis yang dibuat, yaitu diagno­
sis berdasarkan aspek klinis, topis, patologis,
Baku Ajar Neurologi
dan etiologis. Analisis ini penting untuk men-
jaga pola berpikir khas neurologis yang akan
memudahkan penentuan tata laksana beri-
kutnya. Walaupun biasanya keempat diagno­
sis tersebut hanya ditulis untuk kepentingan
akademik, namun analisisnya harus menjadi
bagian dari manajemen pasien sehari-hari
dengan prinsip seperti pada Gambar 2.
X. Diagnosis (Aspek) Klinis
Berisi semua gejala klinis yang ditemukan
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Di-
tuiis secara sistematis mulai dari keluhan
utama dan keluhan lain, lalu dilanjutkan
dengan pemeriksaan neurologis beruru-
tan dari paresis nervus kranialis dan defisit
lainnya. Hal ini dimaksudkan agar semua
gejala klinis dapat ditulis lengkap, oleh
karena diagnosis klinis akan berdampak
menentukan diagnosis topis selanjutnya.
Misal pasien dengan tumor di serebe-
lum akan mengalami gejala sakit kepala
yang l<ronik progresif dan vertigo, tanpa
lateralisasi atau defisit neurologis lainnya.
Jika pada diagnosis klinis tidalc ditulis
vertigo, hanya sakit kepala yang kronik
progresif, maka tidak dapat ditentukan
secara spesifik lokasi lesinya.
Contoh lain pasien dengan stroke hemor-
agik dapat mempunyai diagnosis klinis:
sakit kepala, riwayat penurunan kesadaran,
paresis nervus VII dan XII sentral dekstra,
serta hemiparesis delcstra. Gejala Minis
yang sudah dibuktikan dengan pemerik­
saan fisik maka cukup ditulis hasil peme­
riksaan fisiknya saja. Misal: keluhan bicara
pelo yang sudah dibuktikan dengan adanya
paresis N. XII, tidak perlu ditulis disartria
lagi.
10
2. Diagnosis (Aspek) Topis
Merupakan perldraan lokasi lesi atau topis
paling mungkin berdasarkan temuan pada
diagnosis klinis. Dugaan ini dibuat ber­
dasarkan neuroanatomi dan fisiologi, suatu
analisis secara neurologis yang dibuat tanpa
melihat pemeriksaan radiologis dan peme­
riksaan penunjang lainnya. Pemeriksaan
radiologis dapat membuktikan diagnosis
topis dan pemeriksaan penunjang lainnya
dalam menggambarkan kondisi pasien se­
cara lebih tepat.
Penentuan diagnosis topis sejak awal
juga akan membantu menentukan diag­
nosis kerja, bahwa lesi di daerah tertentu
biasanya disebabkan oleh patologis ter­
tentu. Misalnya, sakit kepala yang disertai
gangguan lapang pandang hemianopia
bitemporal merupakan gajala khas di
daerah sella yang biasanya akibat tumor
sella, seperti adenoma hipofisis. Diplopia
akibat paresis N. VI disertai paresis N.
VII perifer sisi yang sama, tanpa adanya
gejala lain, menunjukkan topis berupa
lesi kecil di daerah pons yang umumnya
disebabkan oleh stroke.
3. Diagnosis (Aspek) Patologis
Analisis ini biasanya ditentukan dari
gambaran patologi anatomi. Namun, oleh
karena pemeriksaan Ini tidak memung-
kinkan dilakukan pada semua pasien,
maka diagnosis patologi dapat berdasar­
kan pengetahuan secara teoritis maupun
bukti ilmiah terhadap kasus-kasus umum,
dengan membayangkan gambaran jika
lesi topis itu dilakukan analisis patologi.
Sebagai contoh, pada kasus tumor in-
trakranial dengan gejala klinis hemiano-
 Pendekatan Klinis Gangguan Neurologis

I II 111 IV

Gambar 2. Tahap Pembuatan Diagnosis Neurologis

Sumber: Ropper AH, dkk. Adams and Victor's principles of neuroiogi. 2005.

pia bitemporal dan gangguan endokrin, Pada infeksi intrakranial, diagnosis etiolo­
maka diagnosis patologis yang dapat gis adalah dugaan presumtif kuman penye-
dipikirkan adalah adenoma hipofisis. bab yang dapat dibuktikan dengan hasil
Pemeriksaan penunjang berupa MRI ada- kultur. Misal pada meningitis TB etiologis-
nya dumbell-shape pada daerah sella juga nya adalah M. tuberkulosis, pada ensefali-
dapat membantu menentukan diagnosis tis toksoplasma etiologisnya toksoplasma
patologi, mesldpun belum dilakukan biopsi. gondii, dan pada multipel sklerosis berupa
Contoh lain, pada kasus stroke iskemik, autoimun.
maka diagnosis patologinya adalah infark
Diagnosis klinis, topis, etiologi, dan patolo­
parenkim otak, meningitis yaitu inflamasi,
gi harus saling berkesinambungan. Penu-
dan multipel sklerosis berupa demielinisasi.
lisan keempat diagnosis tersebut murni
4. Diagnosis (Aspek) Etiologis berdasarkan gejala klinis, dan hasil analisis
Menganalisis proses patofisiologi me- topis, etiologis, dan patologis, tanpa men-
kanisme yang mendasari kelainan pada cantumkan nama penyakit Jadi tidak akan
sistem saraf yang terlibat, yaitu proses ada kata 'stroke, meningitis, atau ensefali-
penyakit yang berkontribusi menimbul- tis' di dalam keempat diagnosis itu. Nama-
kan gejala dan tanda klinis. Sebagai contoh, nama penyaldt atau sindrom tersebut akan
pada stroke iskemik dengan klinis hemi- disebutkan secara terpisah dalam diagno­
paresis dektra mendadak dan muncul sis kerja, yang akan menjadi dasar untuk
saat istirahat, maka dipikirkan diagnosis merencanakan pemeriksaan penunjang
etiologinya adalah sumbatan trombus. dan tata laksana selanjutnya.
Contoh lain pada tumor intrakranial
Diagnosis topis memuat lokasi anatomi
dengan klinis penurunan kesadaran dan
yang terlibat pada suatu penyakit sehingga
hemiparesis dekstra, maka dipikirkan
menyebabkan munculnya gejala dan tanda
diagnosis etiologi yakni proses desak
klinis tertentu. Dengan demikian, diagnosis
ruang akibat tumor dan edema.

11
Buku Ajar Neurologi
topis berkorelasi dengan diagnosis klinis.
Diagnosis topis membantu menentukan di­
agnosis banding dan merencanakan peme-
riksaan penunjang. Sebagai contoh, adanya
klinis paraparesis UMN dengan hipestesi
setinggi umbilikus ke bawah, maka diagno­
sis topis yang dipikirkan adalah meduia
spinalis segmen torakal 10. Dengan adanya
klinis tersebut, tentunya tidak akan dipikir­
kan lesi intrakranial atau saraf perifer seperti
radikulopati atau neuropati. Implikasinya,
klinisi akan merencanakan MRI torakal
dan somatosensory evoked potential (SSEP),
dibandingkan MRI kepala atau konduksi
hantar saraf (KHS) dan elektromiografi (EMGj.
DIAGNOSIS KERJA
Pada akirnya klinisi harus membuat diagnosis
kerja. Formulanya adalah memuat gejala dan
tanda klinis serta nama penyakit Namun hal
yang perlu ditekankan, tid ak seluruh gejala
dan tanda penyakit dituliskan dalam
diagnosis kerja.
Pada prinsipnya, gejala dan tanda yang
perlu dicantumkan adalah:
a. Gejala dan tanda klinis yang menjadi ke-
luhan utama atau bersifat kegawatdaru-
ratan
Sebagai contoh pada stroke hemoragik
dengan manifestasi penurunan kesadaran,
paresis N. VII dan N. XII sentral kanan, dan
hemiparesis kanan, maka dalam diagnosis
kerja cukup dituliskan penurunan kesada­
ran et causa (ec] stroke hemoragik. Dalam
hal ini, penurunan kesadaran merupakan
klinis yang membutuhkan tata laksana
kegawatdaruratan.
12
Pada pasien dengan keluhan utama mulut
mencong akibat paresis nervus fasialis
perifer, jika diduga sebagai kasus Bell's
palsy maka diagnosis kerjanya yakni pa­
resis nervus fasialis perifer ec Bell's palsy .
Pada kasus ini, paresis nervus fasialis di-
masukkan dalam diagnosis kerja karena
merupakan keluhan utama dan menjadi
tujuan utama tata laksana penyakit ini.
b. Gejala dan tanda klinis yang memerlu-
kan pemantauan khusus dalam terapi
Contoh pada pasien sebelumnya dengan
stroke hemoragik, gejala yang perlu di-
Iakukan pemantauan adalah penurunan
kesadaran. Adapun gejala paresis N. VII
dan N. XII sentral kanan, dan hemipa­
resis kanan bukan merupakan target
pemantauan khusus, karena akan ikut
membaik seiring dengan tata laksana
stroke hemoragik sebagai penyebabnya.
Oleh karena pada dasarnya diagnosis ker­
ja berfungsi sebagai penentu terapi, maka
gejala klinis yang ditulis bersifat fleksibel
sesuai dengan perjalanan penyakit pasien.
Misal jika selama perawatan pasien stroke
hemoragik tersebut merasakan sakit ke­
pala setelah perbaikan kesadaran, maka
diagnosis kerja berubah menjadi sefalgia
ec stroke hemoragik. Oleh karena sefalgia
itu merupakan gejala yang dikeluhkan
pasien dan dapat menjadi indikator tata
laksana peningkatan tekanan intrakranial.
Berikut ini diberikan beberapa contoh ske-
nario klinis dan cara penulisan diagnosis
klinis, topis, etiologi, patologi dan diagnosis
kerja (label 1)
Tabel 1. Skenario Klinik dan Penullsan Diagnosis
Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis
Skenario Klinik Klinis Etiologi Patologi Kerja
Topis
Laki-laki 25 tahun masuk dengan penurunan kesadaran 4 jam Penurunan kesada­ Epidural di Lesi desak Hematoma EDH trauma-
sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasca-kecelakaan lalu ran dan hemipare­ regio frontal ruang akibat pada epi­ tik dengan
Iintas. Pasien sempat sadar, kesan lucid interval. Pemeriksaan sis sinistra atau temporal perdarahan dural penurunan
fisik ditemukan SKG E2M5 V3 dan hemiparesis sinistra. dekstra epidural kesadaran
■l'i.r ‘[ill'll.HI i-dH'.-i |. Ii-ll.i ■"■ i. ■.iiil-i ■iN P I'Ll' ! .■ l V-.'l l-.'i i Mehingo- - i
idar'.iii i-u n ilr.r- ■■ i ' i r.i-K:- i >.: ■
. i- ■Mil ■■! ■;=■!'■ ....... . = -n ■i! U f a ’ p'lii.l L'l"!! ensoKilitts
ib l.it ■hllMl'l li HI s-'ili’;: I.:- 1 i i'i ■1 j' !. ■x' i■=.!.[< \ni--.i- m> -r TB dengan
H poin. n i'ji. !' '-.I i ; ■ . ■ ■ -m' ■■ =■■'. =■ .1 n v, pesuirunan
Kd'-ln1- . ! .. =1.1.: S.i'ii v:; .i ! kesadatvm
Laki-laki 31 tahun dibawa ke poiildinik dengan keluhan rasa Disekuilibrium, nyeri Sudut serebelo- Lesi desak Neuroma Tumor CPA
bergoyang sejak 1 bulan SMRS yang hanya timbul saat berja- kepala sekunder, pontin ruang tumor akustik dengan
lan. Sejak 2 tahun pasien mengeiuh gangguan pendengaran ataksia serebelar, [cerebellopon­ dan edema diseltuilibrium,
diikuti nyeri kepala yang memberat. Pada pemeriksaan fisik tremor intensi, lesi tine an glej nyeri kepala
ditemukan ataksia serebelar, tremor intensi, lesi nervus Vl-3 nervus Vl-3 kanan, CPA) selamder dan
kanan, serta tuli sensori neural kanan. dan tuli sensori tuli sensori­
neural kanan. neural
L/ib-bb 5.: 1 1 ■'> ■:■■i ..................!.!■! ■> ......I'!'."- 1■ !■ "I,' I- ■ fi! 11! 1!''■IL.l j 1 !ni.., t Stroke
‘Mlii ■■!. d.llr; i- -i '■' .■ k . =' -■'*! ' ■ o. li.ii.ihu-- -! l!.! ■' iskem'ik
i;ip-.ri ■■IJ'.I l i . "1 ! ■•=. ■=i ■ 1 ■■■■■'
• a'!; .! i] ■ il=.:: : i "■ m > ■ ■■■■ ■ ■■■■ -! .: ■
1■■! u.'l.u! ■I - ■■ ■■■ ;.i-' : ‘ ■■= -k-i ■ij
Perempuan 20 tahun dibawa ke IGD dengan kejang beru- Status epileptikus Lobus temporal Peningkatan sklerosis Epilepsi lobus
lang sejak 3 jam SMRS. Kejang berupa kelojotan seluruh dengan bangkitan aktivitas hipokampus temporal
tubuh dan sebelumnya tampak bibir mengecap-ngecap, secondary gen eral­ listrik otak dengan status

Pendekatan Klinis Gangguan Neurologis

frekuensi 3 kali, selama 15 menit, dan tidak sadar di antara ized seizure (SGS) epileptikus
kejang. Sebelum kejang terdapat rasa tidak nyaman di ulu
hati. Kejang seperti ini sudah dialami pasien sejak usia 14
tahun dan pernah kejang demam. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan SKG E2M5V3 dan tanpa defisit neurologis fokal.
iis iia » « a ! ■■ ' ■ h nl.ri Penyaku1
Parkinson . ;

(■>vi! d.;.' 1 ::.U' ; i‘ ' .•■.=.■ * . m ' , ■!' ■; .

i i ".
SKG: skaia koma Glasgow (Glasgow coma sra/e/GCS); EDH: epidurah hematom
Buku Ajar Neurologi
PENUTUP
Pembuatan diagnosis kerja neurologis beserta
keempat aspek diagnosis Minis, topis, etiolo-
gis, dan patologis terkesan sulit, karena mem-
butuhkan pengetahuan Minis, neuroanatomi,
dan patofisiologi penyaldt-penyaMt neurolo­
gis. Namun hal ini dapat dipelajari dan akan
menjadi suatu ketrampilan tersendiri seiring
dengan banyaknya kasus yang dihadapi, se-
lama klinisi memahami pentingnya prinsip
pembuatan diagnosis tersebut. Oleh karena
manfaat utamanya adalah bagi Minisi sendiri
yang akan menjadi terbiasa untuk berpikir
sistematis, sesuai dengan cara kerja otak,
serta memudahkan pemilihan tata laksana
pasien yang tepat selanjutnya.
CONTOH KASUS
Tn. A, 23 tahun mengalami kecelakaan sepeda
motor berkecepatan tinggi hingga dahi depan-
nya terbentur tiang listrik, lalu terbentur aspal.
Pasien tidak sadar sampai 4 jam kemudian
tiba di RS, lalu pasien sadar namun mengalami
perubahan perilaku. Pasien menjadi sering
marah (sebelumnya dikenal penyabar), apati,
mengucapkan kata-kata kotor, BAK dan BAB
sembarangan (tidak dapat ditahan), tiba-tiba
ingin berbuat seks dengan perempuan di
dekatnya saat perawatan, serta lupa kejadian
sebelum dan sesudah kecelakaan.
Pasien juga mengalami perdarahan hidung
dan telinga. Tiga hari perawatan tampak
mulut mencong ke kiri, kerutan dahi kanan
berkurang, dan kelopak mata kanan lebih
tampak terbuka. Pada pemeriksaan fisik di-
dapatkan tanda vital normal, jejas trauma
di dahi depan dan wajah serta di temporal
kanan, tes halo positif pada darah yang ke-
luar dari hidung dan telinga, serta adanya
battle sign dan brill hematoma. Pasien juga
14
mengalami paresis sisi kanan pada m. Leva­
tor sulci nasolabialis, m. Frontalis, m. Orbi-
kularis okuli, dan m. Orbikularis oris dengan
skala House-Brackmann 3. Belum ada hasil
pemeriksaan lab dan radiologi.
Gejala dan tanda Minis yang terkait bidang
neurologi adalah:
1. Riwayat pingsan pasca onset trauma
kepala 4 jam. Riwayat pingsan setelah
trauma adalah bagian dari patofisiologi
trauma kepala pada umumnya.
2. Perubahan kepribadian (sering marah
padahal awalnya penyabar).
3. Mengucapkan kata-kata kotor.
4. Disinhibisi sosial termasuk disinhibisi
terhadap BAB, BAK, dan seksual
Poin 2-4 ini dapat dikelompokkan dalam
sindrom lobus frontal, khususnya bagian
(dorsolateral) korteks prefrontal dan orbi-
toffontal.
5. Amnesia anterograd dan retrograd.
Amnesia dapat merupakan bagian dari
sindrom lobus frontal dengan kerusakan
di bagian mesial inferior. Namun karena
mempertimbangkan kemungkinan lain-
nya, lebih baik amnesia ini dipisahkan
dari sindrom lobus frontal, kecuali Minisi
sudah berkeyakinan dari pemeriksaan
lanjutan bahwa hal itu akibat sindrom
lobus frontal.
6. Rhinorhea dengan kebocoran cairan se-
rebrospinal (CSS).
7. Otorhea dengan kebocoran CSS.
8. Battle sign.
9. Brill hematoma.
Poin 6-9 dapat dikelompokkan dalam
sindroma fraktur basis kranii, khususnya
fossa anterior dan os petrosus.

10. Paresis m. levator sulci nasolabialis kanan.
11. Paresis m. Frontalis kanan.
12. Paresis m. Orbikularis okuli kanan.
13. Paresis m. Orbikularis oris kanan.
Poin 10-13 ini dapat dikelompokkan dalam
sindrom paresis N. VII perifer, sehingga cukup
dituliskan dalam diagnosis klinis sebagai
paresis N. VII perifer kanan. Meskipun pa­
resis N. VII perifer kanan yang terjadi dapat
merupakan bagian dari sindroma frak-
tur basis kranii di atas yang berhubungan
dengan fraktur os petrosus, namun karena
sangat mungkin ada dd/ topis segmen N.
Fasialis lain (selanjutnya akan dilakukan
pemeriksaan fisik dan penunjang memasti-
kan topis segmen N. VII ini], maka lebih baik
dipisah dituliskan paresis N. VII perifer kanan
traumatik ini dari sindrom fraktur basis kranii
os petrosus, kecuali pemeriksa/akademisi su-
dah berkeyakinan dari pemeriksaan lanjutan
bahwa memang yang paling tepat menjelas-
kan amnesia pada pasien adalah semata-mata
terkait fraktur os petrosus. Lengkapi paresis
n. VII perifer kanan ini dengan keterangan
tingkat keparahannya (dalam hal ini terdapat
keterangan skala House Braclonann 3].
Maka menuliskan 4 dimensi diagnosis pada
pasien ini yang baik adalah sebagai berikut:
1. Diagnosis klinis: sindroma lobus fron­
tal, amnesia anterograd dan retrograd,
15
Pendekatan Klinis Gangguan Neurologis
sindroma fraktur basis kranii, paresis
N.VII kanan perifer traumatik House
Brackmann 3 (lebih baik dari hanya
dituliskan tanpa keterangan tingkat
keparahan penyakit). Klasifikasi House-
Brackmann dapat dilihat pada Topik
Komplikasi Pascacedera Kepala.
2. Diagnosis topis: korteks dorsolateral pre­
frontal, korteks orbitoffontal (lebih spesi-
fik dari hanya dituliskan lobus frontal, akan
lebih baik]; basis kranii fossa anterior dan
os petrosus (lebih spesifik dari hanya ditu­
liskan basis kranii, akan lebih baik]; N.VII
kanan (sementara tak mengapa menulis­
kan N. VII kanan saja, setelah pemeriksaan
penunjang perlu disempurnakan menjadi
segmen manakah dari N.VII yang terkena:
intrakranial, meatal, labirin, timpanik,
mastoid, atau ekstratemporal].
3. Diagnosis patologi: kemungkinan sebelum
adanya pemeriksaan penunjang adalah:
kontusio (tidak mungkin komosio], axonal
injury "baik di lobus frontal maupun N. VII",
dan fraktur (untuk area basis kranii].
4. Diagnosis etiologi: trauma.
DAFTAR PUSTAKA
1. Aninditha T, Estiasari R, Octaviana F. Pemeriksaan
sistem saraf. Dalam: Sedati S, Naffialdi, Alwi 1, Fahrial
AS, Simadibrata M, editor. Panduan sistematis untulc
diagnosis fisik: anamnesis dan pemeriksaan fisis
komprehensif. Jakarta: Interna Publishing; 2013.
2. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s.prin­
ciples of neurologi, Edisi ke-8. New York: Mc-
Graw Hill; 2005.
 PEMURUNAM KESADARAN
2 Tiara Aninditha, Pukovisa Prawiroharjo
PENDAHULUAN
Kesadaran merupakan manifestasi dari nor-
mainya aktivitas otak. Kesadaran ditandai
dengan adanya awareness (sadar) terhadap
diri sendiri dan lingkungan, serta memiliki
kemampuan untuk merespons stimulus in­
ternal maupun eksternal. Menurut Plum dan
Posner, kesadaran memiliki dua aspek, yaitu:
derajat dan kualitas., sehingga berhubungan
dengan tingkatkewaspadaan ( alertness ) atau
tingkat keterjagaan [wakefulness].
Sementara itu, kualitas kesadaran meng-
gambarkan fungsi kognitif dan afektif mental
seseorang. Kualitas kesadaran bergantung
pada cara pengelolaan impuls aferen oleh
korteks serebri yang kemudian akan meng-
hasilkan isi pikir, Jika derajat kesadaran ter-
ganggu, secara otomatis kualitas kesadaran
juga akan terganggu. Namun, terganggunya
kualitas kesadaran tidak selalu diikuti oleh
terganggunya derajat kesadaran.
PATOFISIOLOGI
Terdapat dua struktur anatomi yang mem-
pengaruhi derajat kesadaran, yaitu kedua
hemisfer otak dan brainstem reticular ac­
tivating system [RAS). Kedua struktur ini
berperan dalam proyeksi dan penerim aan
impuls aferen. Ada dua lintasan yang di-
gunakan untuk menyampaikan impuls aferen
ke korteks serebri, yaitu:
16
1. Lintasan sensorik spesifik, menghantar-
kan impuls dari reseptor ke satu titik
di korteks sensorik primer. Lintasan ini
melalui traktus spinotalamikus, lemniskus
medialis, lemniskus lateralis, atau radi-
asio optika.
2. Lintasan sensorik nonspesifik, terdiri
atas serabut-serabut yang ada pada for-
masio retikularis. Serabut-serabut ini
memanjang di sepanjang batang otak. For-
masio retikularis menerima serabut afe­
ren, lalu memproyeksikan serabut eferen
dari dan ke korda spinalis, nukleus saraf
kranial, serebelum, dan hemisfer serebri.
Beberapa nukleus yang ada di formasio
retikularis; khususnya yang ada di mid­
brain, diproyeksikan ke pusat yang lebih
tinggi (kedua hemisfer otak) dan mener­
ima input kolateral dari berbagai serabut
asending (seperti traktus spinotalamikus,
traktus spinalis nervus trigeminal, trak­
tus solitarius, dan serabut dari nukleus
vestibular serta koklear). Berdasarkan
beberapa studi diketahui bahwa sistem
ini memiliki peran meng-atur derajat kes­
adaran pada manusia dan menjaga siklus
tidur-bangun [sleep-wake cycle]. Selanjut-
nya sistem tersebut dikenal dengan nama
ascending reticular activa-ting system
(ARAS) (Gambar 1).
 Penurunan Kesadaran

Gambar 1. Skema Ascending Arousal System

jaras berwarna biru mencakup jaras noradrenergik, serotonergik, histaminergik, dan dopaminergik, Jaras
berwarna merab mencakup jaras kolinergik.

Penurunan kesadaran dapat dibagi ber-
dasarkan etiologi, lokasi, dan karakteristik
lesx. Berdasarkan etiologi, penurunan ke­
sadaran dapat disebabkan oleh kelainan
struktural (lesi diskret pada bagian atas
batang otak dan bagian bawah diensefalon
atau lesi yang mengenai kedua hemisfer)
dan kelainan metabolik (yang mengakibat-
kan gangguan aktivitas neuron). Berdasar­
kan lokasi lesi, penurunan kesadaran dapat
terjadi akibat: a) lesi difus kedua hemisfer;
b) yang bisa diakibatkan oleh kelainan me­
tabolik; c) lesi di diensefalon atau hipota-
lamus di mesensefaion (midbrain) atas; d)
pons atas seperti pada emboli diarteri basi­
lar; dan e) pons (Gambar 2).
Penurunan kesadaran juga dapat disebab­
kan oleh lesi kompresi dan lesi destruksi.
Penurunan kesadaran akibat lesi kompresi,
yaitu: 1) lesi secara langsungmengakibatkan
distorsi ARAS; 2} lesi menyebabkan pening-
katan tekanan intrakranial secara difus se-
hingga mengakibatkan terganggunya aliran
darah ke otak; 3) lesi menyebabkan iskemia
lokal; 4) lesi menyebabkan edema otak; dan
5) lesi menyebabkan herniasi. Contoh lesi
kompresi adalah tumor, hematoma, dan
abses. Lesi kompresi umumnya hanya m e­
ngenai satu bagian korteks atau substansia
alba, namun seringkali menyebabkan keru-
sakan struktur yang lebih dalam. Kerusakan
struktural ini umumnya diakibatkan oleh

17
Buku Ajar Neurologi
pergeseran salah satu atau beberapa bagian
otak akibat efek desak ruang. Pergesaran ini
mengakibatkan hernias! dan kompresi pada
mesensefaion dan RAS.
Sementara itu, penurunan kesadaran pada
lesi destruksi disebabkan oleh kerusakan
langsung struktur RAS, seperti lesi pada di-
ensefalon atau batang otak yang bilateral, atau
dapat juga fokal namun mengenai mesense­
faion atau kaudal diensefalon. Lesi destruksi
kortikal dan subkortikal harus bersifat bila­
teral dan difus untuk dapat mengakibatkan
penurunan kesadaran, misalnya lesi akibat
Gambar 2, Lesi-Iesi yang Dapat Menyebabkan Penurunan Kesadaran
18
gangguan metabolik, infeksi, dan trauma.
Ketidakseimbangan alttivitas metabolik pada
neuron di korteks serebral dan nukleus sen-
tral di otak merupakan salah satu jenis gang­
guan yang dapat mengakibatkan penurunan
kesadaran. Etiologinya dapat berupa hipok-
sia, iskemia global, hipoglikemia, kondisi hip­
er- dan hipo-osmolar, asidosis, alkalosis, hi-
pokalemia, hiperamonemia, hiperkalsemia,
hiperkarbia, intoksikasi obat, dan defisiensi
vitamin. Penurunan kesadaran tersebut dise­
babkan oleh reduksi metabolisme akibat
menurunnya aliran darah ke otak.
 Penurunan Kesadaran

Sebagai contoh, dalam kasus iskemia, pe­
nurunan akut aliran darah ke otak hingga
25mL/menit/100g jaringan otak (nilai
normal: 55mL/menit/100g jaringan otak]
akan mengakibatkan perlambatan gelom-
bang elelctroensefalografi (EEG), sinkop,
atau penurunan kesadaran. Sementara itu,
penurunan aliran darah hingga 12-15mL/
menit/lOOg jaringan otak dapat mengaki­
batkan electrocerebral silence, koma, dan
perlambatan proses metabolik neuron serta
fungsi sinaps. Neuron tidak akan bertahan
jika aliran darah otak berkurang di bawah
8-10mL/menit/100g, Berkurangnya aliran
darah ke otak sebanding dengan penurunan
kecepatan metabolik sel-sel otak.
Pada kasus koma, penyebab koma seperti
toksin metabolik endogen tidak selalu dapat
teridentifikasi. Pada pasien dengan diabetes,
badan keton (asam asetoasetat, asam beta-
hidroksibutirat, dan aseton) dapat terde-
teksi dalam konsentrasi yang tinggi. Pada
pasien dengan uremia dapat ditemukan
akumulasi molekul toksin yang terdialisasi,
seperti derivat fenol yang merupakan bagian
dari asam amino aromatik. Pada pasien
dengan koma hepatik, peningkatan lcadar
amonia lima sampai 6 kali di atas normal
berhubungan dengan peningkatan risiko
mengalami koma. Pasien dengan asidosis
laktat juga berisiko mengalami penurunan
kesadaran jika pH darah arteri kurang dari
7. Sementara itu, penurunan kesadaran
pada pasien dengan insufisiensi pulmoner
dihubungkan dengan kondisi hiperkapnia.
Pada pasien dengan hiponatremia (kadar
Na<120 meq/L] akibat penyebab apapun,
terjadi penurunan kesadaran akibat per-
pindahan molekul air yang menyebabkan
edema neuron dan hilangnya kalium klorida
intrasel. Beberapa jenis obat seperti sebagian
besar obat anestesi, alkohol, opiat, barbiturat,
fenitoin, antidepresan, dan benzodiazepin
dapat menginduksi koma karena obat-obat
tersebut berkerja langsung pada membran
neuron serebrum, RAS, atau neurotransmiter
dan reseptornya.
Sebagian besar koma akibat toksin dan pe-
nyakit metabolik umumnya akan melewati
beberapa tahapan penurunan kesadaran
yang dimulai dari drowsiness, confusion, dan
stupor, namun tiap penyakit memiliki mani-
festasi klinis yang khas. Perbedaan mani-
festasi klinis ini diduga berhubungan dengan
mekanisme dan lokus yang terkena efek
gangguan metabolik.
Pada pasien dengan epilepsi dengan bang-
kitan fokal, umumnya tidak akan menye­
babkan hilangnya kesadaran, kecuali bang-
kitan kejang menyebar dari satu hemisfer ke
hemisfer lainnya. Sementara itu, pada bang-
kitan umum (kesadaran menurun sejak awal
kejang], sumber bangkitan diduga berasal
dari diensefalon. Penurunan kesadaran pada
kasus infeksi intrakranial terjadi karena lesi
yang difus pada seluruh hemisfer baik aki­
bat inflamasi maupun edema yang disebab-
kannya. Pada cedera kepala tumpul, getaran
yang terjadi akibat benturan pada tengkorak
akan ditransmisikan ke otak sehingga meng­
akibatkan kerusakan jaringan otak Beberapa
benturan bahkan mengakibatkan gerakan ro-
tasi pada hemisfer di sekitar medula oblongata
bagian atas, sehingga dapat menyebabkan
hilangnya kesadaran. Sementara itu cedera
kepala tajam dapat mengakibatkan hilangnya
kesadaran jika mengenai diensefalon dan
medula oblongata bagian atas.

19
Buku Ajar Neurologi
Secara umum teori ARAS masih berlaku
untuk kesadaran secara umum. Namun
dengan semakin detilnya topografi sistem
saraf karena teknologi pencitraan otak mu-
takhir, kini dikenal teori neural correlates
o f consciousness (NCC) sebagai susunan
sistem saraf yang bertanggungjawab pada
kesadaran. Pada teori NCC dianut bahwa
kesadaran adalah suatu kondisi seseorang
mampu menanggapi stimulus yang adekuat.
Stimulus dari lingkungan yang bervariasi
ini memiliki sirkuit yang menerima sampai
menanggapinya sendiri, sehingga mampu
menjelaskan pasien penurunan kesadaran
hingga tingkat koma menurut pemeriksaan
CCS sama sekali tidak menanggapi stimulus
tertentu namun masih mampu merespons
stimulus lainnya. Koch dan Tononi menye-
butkan hal ini sebagai content-specific NCC.
Teori ini menjelaskan bahwa kesadaran
bukanlah semata-mata berkaitan dengan
ARAS dan korteks hemisfer bilateral namun
jauh lebih kompleks dari itu. Terdapat re-
lasi antara batang otak, struktur subkortikal
dan kortikal tertentu pada spesifik konten
kesadaran, terutama berbagai struktur jeja-
ring pusat di frontoparietal bilateral.
Dalam pembahasan content-specific NCC,
dijelaskan bahwa sekelompok neuron di-
mungldnkan memiliki perbedaan daya re-
sistensi terhadap suatu pajanan zat yang
neurotoksik atau mempengaruhi kesadaran
secara umum. Teori ini ke depannya men-
jadi landasan untuk membantu memahami
fenomena yang dijumpai pada beberapa
pasien yang dalam pengaruh anestesi umum
masih dapat menanggapi stimulus spesifik
tertentu. Termasuk menjelaskan kemung-
kinan perbedaan klinis respons stimulus
spesifik pada suatu ensefalopati metabolik,
20
contohnya pasien dengan intoksikasi/over-
dosis zat A dengan zat B dapat berbeda pro-
fil klinis kesadarannya dalam hal menang­
gapi ragam stimulus yang spesifik. Walau
demikian, penelitian yang dilakukan Koch
dan Tononi belum sampai pada evaluasi
pasien koma karena berbagai keterbatasan
teknis penelitian.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Anamnesis merupakan hal terpenting yang
harus dilakukan terhadap semua riwayat
penurunan kesadaran. Secara klinis, ke­
sadaran dapat dinilai berdasarkan respons
pasien terhadap pemeriksanya di sisi tempat
tidur. Namun pada pasien dengan penu­
runan kesadaran, anamnesis hanya dapat
dilakukan pada orang lain yang menge-
tahui gejala dan riwayat penyakit pasien.
Jika tanpa riwayat penyakit sebelumnya,
penurunan kesadaran tiba-tiba umumnya
disebabkan oleh keracunan obat, perdara-
han subaraknoid, atau trauma kepala. Pada
pasien lansia, penurunan kesadaran yang
tiba-tiba seringkali terjadi akibat perdarah-
an serebral atau infark. Lesi kompresi pada
kasus penurunan kesadaran seringkali ber-
hubungan dengan trauma (perdarahan epi­
dural). Gejala yang sering dikeluhkan pasien
adalah nyeri kepala yang semakin lama se­
makin memberat.
Onset penurunan kesadaran yang gradual
merupakan ciri khas kasus penurunan ke­
sadaran yang diakibatkan oleh gangguan
metabolik. Jika terdapat riwayat depresi atau
kelainan psikiatri lainnya bisa diakibatkan
oleh intoksikasi obat. Pasien dengan riwayat
penyakit diabetes melitus, gagal ginjal, pe­
nyakit jantung, atau penyakit kronik lainnya
seringkali mengalami penurunan kesada-

ran akibat gangguan metabolik atau infark
batang otak. Riwayat gejala kelemahan tubuh
atau gangguan sensoris unilateral atau dip-
lopia umumnya mengarahkan lesi pada se-
rebral atau batang otak.
K e m u n g k in an p en y e b a b p e n u ru n a n k e ­
s a d a r a n b e r d a s a r k a n a n a m n e s is
1. Penurunan kesadaran yang tiba-tiba
disertai defisit neurologis adalah khas
akibat gangguan vaskular, seperti stroke
atau perdarahan subaraknoid. Jika ter-
dapat riwayat trauma dapat dicurigai
perdarahan intrase rebral.
2. Penurunan kesadaran yang gradual
(dalam hitungan beberapa hari hingga
beberapa minggu atau lebih) sering-
kali disebabkan oleh tumor, abses, atau
perdarahan subdural kronik.
3. Penurunan kesadaran yang didahului
oleh acute confusional state atau delirium,
tanpa tanda dan gejala lateralisasi, ke­
mungkinan besar disebabkan oleh ke-
lainan metabolik atau infeksi (meningitis
atau ensefalitis).
Pemeriksaan ini harus dilakukan pertama
kali sebelum melakukan pemeriksaan lain-
nya. Pemeriksaan airway berfungsi untuk
memastikan jalan napas pasien terbuka,
sedangkan breathing untuk menilai per-
napasan spontan dan pola pernapasan
pasien, Pola pernapasan dapat menjadi
petunjuk etiologi atau topis yang menye-
babkan pernapasan abnormal, seperti: a]
Cheyne-Stokes, pada ensefalopati metabo­
lik atau pada lesi yang mengganggu fungsi
otak depan atau diensefalon; b) hiperven-
tilasi neurogenik sentral, pada ensefalopati
metabolik; c) apneusis, pada pasien lesi di
21
Pernrunan Kesadaran
pons bilateral; d) Master dan ataxic , pada
pasien lesi di pontomedullary junction ; dan
e) apneu, pada lesi di medula sisi ventrola­
teral bilateral.
Pemeriksaan circulation berfungsi untuk
memastikan ada atau tidaknya hubungan
penurunan kesadaran pada pasien dengan
perfusi darah ke jaringan. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan melihat warna kulit pasien;
sianosis merupakan tanda kekurangan oksi-
gen, kemerahan ( cherry red color) merupa­
kan indikasi adanya intoksikasi gas karbon
monoksida, dan sebagainya. Pemeriksaan
oksigenasi yang lebih akurat dapat dilaku­
kan dengan menggunakan pulse oximetry di
ujungjari pasien.
Pemeriksaan fisik umum dilakukan setelah
yakin pasien telah dalam kondisi stabil (dari
segi airway, breathing, dan circulation), untuk
mencari tanda dan gejala kemungkinan pe­
nyebab terjadinya penurunan kesadaran.
1. T e k a n a n D a ra h
Tekanan darah yang tinggi pada penu­
runan kesadaran umumnya berhubungan
dengan peningkatan tekanan intrakranial,
seperti perdarahan intraserebral atau lesi
desak ruang. Namun, peningkatan ini bisa
jadi merupakan suatu konsekuensi dari
proses lain yang menjadi penyebab penu­
runan kesadaran.
2 . Suhu
Hipotermia dapat ditemukan pada penu­
runan kesadaran akibat intoksikasi obat
sedatif atau etanol, hipoglikemia, ense­
falopati Wernicke, atau ensefalopati
hepatikum. Hipertermia umumnya akibat
stroke, status epileptikus, intoksikasi obat
anestesi, intoksikasi obat antikolinergik,
Buku Ajar Neurologi
perdarahan pontin, atau lesi pada hipo-
talamus.
3 . P e rn a p a s a n
Bertujuan untuk memastikan pernapasan
pasien adekuat untuk memasok oksigen
jaringan, terutama otak. Hal ini dapat
diketahui dengan cara menilai frekuensi dan
kedalaman pernapasan pasien. Frekuensi
pernapasan normal adalah 14-20 kali
permenit.
4. T a n d a T ra u m a :
a. Raccoon eyes, suatu ekimosis perior­
bital.
b. Tanda Battle, suatu pembengkakan
dan perubahan warna pada jaringan
yang melapisi tulang mastoid di be-
lakang telinga.
c. Rinorea atau otorea, merupakan suatu
kondisi ketika cairan serebrospinal
mengalir keluar melalui hidung atau
telinga. Rinorea cairan serebrospinal
harus dibedakan dari rinorea aldbat
penyakit lain seperti rinitis alergi.
d. Pada palpasi dapat ditemukan tanda
fraktur tulang tengkorak, fraktur tulang
belakang, atau edema jaringan lunak
pada sisi yang mengalami trauma.
5 . T a n d a p a d a K ulit
Pada inspeksi kulit dapat ditemukan
beberapa tanda yang dapat membantu
mencari penyebab turunnya derajat ke-
sadaran. Selain warna kulit seperti pada
pemeriksaan circulation , adanya memar
multipel pada skalp termasuk tanda
fraktur intrakranial, telangiekstasis dan
hiperemia pada wajah dan konjungtiva
dapat menjadi tanda keracunan alkohol.
Adanya jejak bekas suntikan pada kulit
dapat ditemukan pada pasien yang me-
22
miliki riwayat penyalahgunaan obat,
keringat yang berlebihan dapat menjadi
tanda hipoglikemia atau syok, serta kulit
yang sangat kering dapat menjadi tanda
asidosis diabetik atau uremia. Turgor
kulit akan menurun pada dehidrasi. Se-
mentara itu, luka akibat tekanan atau
bula dapat menjadi tanda pasien telah
berbaring pada satu posisi dalam waktu
yang cukup lama.
P e m e rik s a a n N e u ro lo g is
Pemeriksaan neurologis merupakan peme­
riksaan utama untuk menegakkan etiologi
penurunan kesadaran. Yang penting dicari
adalah ada tidaknya tanda-tanda herniasi
sebagai keadaan gawat darurat, serta defisit
neurologis untuk menentukan lesi penyebab-
nya, yaitu fokal atau difus, dan merupakan
lesi intrakranial atau sistemik, Pemeriksaan
yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan
derajat kesadaran, ukuran dan reaktivitas
pupil, pergerakan bola mata, dan kekuatan
motorik,
1 . P e m e rik s a a n D e ra ja t K e s a d a ra n
Dapat dilakukan secara kualitatif mau-
pun kuantitatif, berdasarkan dua hal,
yaitu: 1) besarnya stimulus yang dibutuh-
kan untuk membangunkan pasien hingga
memberikan respons dan 2} kualitas res-
pons pasien saat terbangun.
Jika pasien tidak berespons terhadap sti­
mulus suara atau guncangan yang keras,
selanjutnya diberikan rangsang nyeri.
Nyeri pertama dicoba pada permukaan
kuku atau supraorbita atau sendi tem­
poromandibular, pada satu sisi dahulu
disusul pada sisi lainnya. Hal ini dilakukan
untuk menilai kemungkinan lateralisasi
respons motorik. Jika tidak berespons,

rangsang nyeri diberikan di sternum.
Pada penurunan kesadaran ringan, rang­
sang nyeri berupa gesekan pada sternum
seharusnya bisa membangunkan pasien.
Pasien yang dapat dibangunkan dengan
stimulus panggilan nama atau guncangan
ringan pada tubuh, dikatakan berada
dalam kondisi somnolen. Pasien yang
berespons dengan stimulus guncangan
kuat, dikatakan dalam kondisi letargi.
Pasien yang baru berespons dengan
rangsang nyeri pada sternum, kemudian
berespons dengan cara melokalisir ke
arah datangnya rangsang, dikatakan be­
rada dalam kondisi stupor. Sementara
itu, jika pasien tidak melokalisir arah
datangnya rangsang dan hanya mem-
berikan respons motorik yang nonspesi-
fik, pasien dikatakan dalam kondisi semi-
koma. Pasien yang sama sekali tidak
memberikan respons terhadap rangsang
nyeri, dikatakan berada dalam kondisi
koma. Penentuan tersebut merupakan
cara penentuan kasar atau hanya bersifat
kualitatif.
Penentuan derajat kesadaran secara
kuantitatif dilakukan dengan menggu-
nakan skala koma, yang dapat digunakan
sebagai prognosis. Terdapat beberapa
macam skala koma, yaitu skala koma
Glasgow (SKG), alert; confused, drowsy,
unresponsive (ACDU), alert, response
to voice, response to pain, unresponsive
(AVPU), dan full outline o f unresponsive
(FOUR). Skala koma Glasgow merupakan
skala koma yang lebih sering digunakan
pada cedera kepala. ACDU dan AVPU
merupakan skala koma yang hampir
sama akuratnya dengan SKG, namun
23
Penurunan Kesadaran
lebih mudah untuk digunakan. ACDU
diketahui lebih baik dalam mengidenti-
fikasi tanda awal penurunan kesadaran
dibandingkan AVPU. FOUR menyediakan
status neurologis pasien dengan lebih
detil, sehingga pemeriksaannya juga lebih
rumit
Skala koma yang paling sering diguna­
kan adalah skala koma Glasgow/SKG
[Tabel 1], Hal ini disebabkan karena
dapat mendeskripsikan dan menilai
derajat penurunan kesadaran, dapat
digunakan untuk memonitor derajat
penurunan kesadaran, dan dapat men-
jadi indikator tingkat keparahan suatu
penyakit Pasien dengan skor SKG <15
dikatakan mengalami penurunan ke­
sadaran, lebih khusus lagi jika skor SKG
<8 berarti pasien berada dalam keadaan
koma.
Berikut ini adalah definisi derajat ke­
sadaran dimulai dari yang tertinggi hing-
ga terendah:
a. Kompos mentis, merupakan suatu kondi­
si sadar penuh terhadap isi pikir atau
persepsi dari diri sendiri dan lingkungan
yang dibuktikan dengan respons berupa
sikap dan kemampuan berbahasa yang
sesuai dan sama dengan pemeriksa.
b. Kesadaran berkabut, merupakan suatu
kondisi penurunan kesadaran dalam
bentuk hipereksitabilitas dan iritabilitas
yang berselang-seling dengan kondisi
mengantuk, Pasien dengan kesadaran
berkabut umumnya mengalami disorien-
tasi ringan terhadap waktu dan tempat,
serta cenderung sulit memusatkan per-
hatian. Pasien akan mengalami kesulitan
jika diminta menghitung mundur angka
Buku Ajar Neurologi

serta cenderung mengantuk di siang hari
dan agitasi di malam hari.
c. Delirium, berdasarkan Diagnostic and
Statistical Manual o f Mental Disorder
4tbed (DSM-lVj, didefinisikan sebagai:
1) gangguan kesadaran yang ditandai oleh
menurunnya kemampuan memusatkan
perhatian; 2) perubahan kemampuan kog-
nitif (seperti: defisit memori, disorientasi,
dan gangguan berbahasa) atau gangguan
perpsepsi yang tidak didahului oleh de-
mensia; 3) dalam satu hari, gangguan
ke-sadaran bersifat fluktuatif. Pasien
delirium akan mengalami disorientasi
waktu, tempat, dan orang. Pasien juga
cen-derung memberikan respons ber-
lebihan atau mudah marah terhadap hal-
hal atau tindakan yang sepele. Seringkali
ditemukan delusi dan halusinasi dalam
peme-riksaan. Kondisi delirium umum-
nya berlangsung 4-7 hari.
d. Letargi, merupakan suatu kondisi ketika
pasien masih bisa dibangunkan oleh
stimulus sedang, namun ingin kembali
tidur saat stimulus hilang.
e. Obtundation, merupakan suatu kondisi
mirip letargi, namun respons terhadap
stimulus lebih lambat, lebih banyak ter-
tidur serta cenderung mengantuk saat
dibangunkan.
f. Stupor, merupakan suatu kondisi tidur
dalam (deep sleep), sehingga dibutuhkan
stimulus yang kuat dan berulang-ulang
untuk membangunkan pasien.
g. Koma, merupakan suatu kondisi ketika
pasien tidak bisa dibangunkan atau tidak
berespons terhadap stimulus yang kuat dan
berulang-ulang. Kadang dapat ditemukan
respons wajah meringis dan gerakan tungkai
serta lengan yang stereotipik, namun tidak
melolcalisir atau menghalangi arah stimulus.

Tabel 1. Skala Koma Glasgow

Kriteria Nilai
Respons mata:
« Mata terbuka spontan 4
• Mata terbuka dengan rangsang suara (perintah) 3
• Mata terbuka dengan rangsang nyeri 2
o Mata tidak terbuka 1
Respons motorik:
• Mengikuti perintah 6
• Melokalisasi nyeri 5
e Menjauh dari rangsang nyeri 4
« Memberikan respons fleksi saat diberikan rangsang nyeri 3
• Memberikan respons ekstensi saat diberikan rangsang nyeri 2
8 Tidak ada respons 1
Respons verbal:
• Menjawab dengan orientasi yang baik 5
• Menjawab namun dengan orientasi yang tidak baik[confused) 4
• Menjawab namun dengan kata-kata tidak sesuai 3
« Menjawab hanya dengan suara (erangan) 2
° Tidak menjawab/tidak ada respons verbal____________________________f
Sumber: Posner JB, dkk. Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma. 2007.

24
 Penurunan Kesadaran

Adapun aspek yang dinilai pada skor
FOUR tidak hanya respons mata dan mo­
tor ik, tetapi juga refleks batang otak dan
respirasi (Tab el 2}. Berbeda dengan SI<G
yang setiap aspek memiliki rentang nilai
berbeda, FOUR terdiri dari empat aspek
dengan rentang nilai yang sama, antara 0
hingga 4. Dalam praktiknya, skor FOUR
ditulis nilai tiap aspeknya, misalnya
E4M4B4R4=16.
Skor FOUR memiliki beberapa keunggul-
an daripada SKG, di antaranya lebih dapat
menjelaskan keadaan pasien dengan nilai
SKG yang rendah, bisa mengenali sindrom
locked-in, lebih sensitif dalam menunjuk-
kan perubahan kesadaran pasien, dan lebih
menggambarkan tahapan herniasi otak
saat perburukan derajat kesadaran pasien.
Selain itu, skor FOUR juga tidak menilai
aspek respons verbal yang kadang sulit
dievaluasi pada pasien terintubasi. Oleh
sebab itu, skor FOUR lebih dianjurkan
aplikasinya pada pasien penurunan ke­
sadaran dengan bantuan ventilator di
ruang rawat intensif.
Baik SKG maupun Skor FOUR, keduanya
memiliki prinsip yang sama saat menilai
derakat kesadaran, yaitu pemeriksa harus
memperhatikan intensitas rangsangan
yang diberikan dan respons yang ditim-
bulkan oleh pasien. Jika pasien tidak mem-
berikan respons terhadap suara, maka
selanjutnya pemeriksa memberikan rang­
sangan nyeri yang dilakukan di lekukan
supraorbital, bantalan kuku jari tangan,
sternum, atau sendi temporomandibular.

Tab el 2, Deskripsi FOUR

____________________________ Komponen______________________________Nilai
Respons mata (E ye/E]
Mata terbuka spontan, dapat mengikuti atau berkedip saat diperintah 4
Mata terbuka, tetapi tidak mengikuti perintah 3
Mata hanya terbuka terhadap suara keras 2
Mata hanya terbuka terhadap rangsangan nyeri 1
Mata tidak terbuka, watau diberi rangsangan nyeri 0
Respons motorik (Motor respon se/M)
Dapat mengacungkan ibu jari tangan, menggenggam, atau p eace sign 4
Dapat melokalisasi rangsangan nyeri 3
Respons fleksi terhadap rangsangan nyeri 2
Respons ekstensi terhadap rangsangan nyeri 1
Tidak ada respons motorik terhadap nyeri atau status mioklonus umum 0
Refleks batang otak (Brainstem reflex/B)
Refleks pupil dan kornea baik 4
Salah satu pupil midriasi dan terfiksasi 3
Tidak ada refleks pupil atau kornea 2
Tidak ada refleks pupil dan kornea 1
Tidak ada refleks batuk, kornea, dan pupil 0
Respirasi (Respiration/R)
Tidak terintubasi, pola napas teratur 4
Tidak terintubasi, pola napas Cheyne-Stokes 3
Tidak terintubasi, pernapasan tidak teratur 2
Bernapas di atas laju ventilator 1
Bernapas sesuai laju ventilator atau apnea_______________________________ 0
Sumber: Posner JB, dkk. Plum and Posner's diagnosis of stupor and coma. 2007

25
Buku Ajar Neurologi
Pemberian rangsangan nyeri pada lekuk-
an supraorbital pada pasien penurunan
kesadaran dapat memberikan respons
buka mata dan verbal, serta gerakan
ekstrimitas atas untuk melokalisasi
nyeri, Bila tangan dapat melewati man-
dibula, maka respons tergolong dapat
melokalisasi rangsangan nyeri (SKG mo-
torik 5], Respons motorik yang ditimbul-
kan juga tidak keliru dengan fleksi terha-
dap rangsangan nyeri (SKG motorik 3).
Selain kekeliruan tersebut, pemberian
rangsangan sebaiknya dilakukan pada
kedua supraorbital untuk memastikan
respons motorik yang berbeda antara
sisi kanan dan kiri tubuh aldbat late-
ralisasi. Oleh karena itu, lekukan supra­
orbital lebih dianjurkan sebagai daerah
rangsangan nyeri daripada sternum atau
pilihan lainnya.
2 . T a n d a R a n g s a n g M en in g eal
Tanda rangsang meningeal akan positif
jika terjadi iritasi pada meningen, berupa
kaku kuduk dan Brudzinski. Adanya tan­
da rangsang tersebut bisa menjadi tanda
bahwa penurunan kesadaran berhubun-
gan dengan iritasi selaput meningen,
seperti meningitis atau perdarahan
subaraknoid. Tanda ini umumnya mun-
cul dalam waktu 12-24 jam sejak onset
penurunan kesadaran dan menghilang
pada keadaan koma dalam.
3 . P e m e rik s a a n P u p il
Pemeriksaan pupil dapat membantu
menentukan letak dan penyebab lesi
(Gambar 3), yaitu:
a. Pupil normal
Diameter pupil normal berldsar antara
3-4mm (pada anak-anak sedikit lebih
26
besar dan lebih kecil pada lansia], Kedua
pupil berukuran sama dan berkonstrik-
si secara cepat dan simetris saat diberi-
kan rangsang cahaya. Jika pemeriksaan
pupil normal dan reaktif, penyebab
turunnya kesadaran umumnya ber-
hubungan dengan gangguan metabolik.
b. Thalamic pupils
Pupil yang berukuran lebih kecil
(<2mm), namun masih reaktif terha-
dap cahaya, dapat ditemui pada kom-
presi talamus.
c. Fixed, dilated pupils
Pupil berukuran lebih dari 7mm dan
terfiksasi (tidak reaktif terhadap ca­
haya} dapat ditemukan pada kompresi
saraf kranial III (nervus okulomotor)
atau intoksikasi obat antikolinergik
atau simpatomimetik. Namun penye­
bab tersering pada penurunan ke­
sadaran adalah akibat herniasi trans­
tentorium oleh massa supratentorial.
d. Fixed, midsized pupil
Pupil yang terfiksasi dan berukuran
sekitar 5mm umumnya ditemukan
pada pasien dengan kerusakan batang
otak di level midbrain. Kerusakan pada
regio tersebut akan mengganggu fungsi
simpatis, pupilodilator, dan parasimpa-
tis, serta serat saraf pupilokonstriktor.
1) Pinpoint pupils
Pinpoint pupils (berukuran diame­
ter 1-1,5mm) pada pasien dengan
penurunan kesadaran, umumnya
merupakan tanda overdosis opiat
atau lesi struktural fokal pada
pons. Lesi struktural fokal pada
pons umumnya disertai gangguan

pergerakan bola mata. Pembe-
rian nalokson dapat membedakan
kedua penyebab tersebut, yaitu
memberi perbaikan pada overdosis
4. Pem eriksaan Pergerakan Bola Mata
opiat, tidak pada lesi di pons.
2) Asymmetric pupils
Perbedaan ukuran pupil <lmm ma-
sih dapat dianggap fisiologis asalkan
refleks-nya normal dan simetris ke-
tika mendapat rangsang cahaya, tan-
pa adanya gangguan pergerakan
ekstraokular. Namun jika ukuran
pupil berbeda >lmm malm disebut
pupil anisokor. Apabila konstrik-
sinya tidak simetris dan tidak
sama cepat, umumnya disebabkan
Gambar 3. Pola Gambaran Pupil Berdasarkan Lesi di Batang Otak
27
Penurunan Kesadaran
oleh kelainan struktural pada mid-
braili, nervus okulomotor, atau in­
traorbital.
Pada pasien dengan penurunan kesa­
daran, pergerakan bola mata tetap harus
dilakukan karena bernilai penting unutk
mengetahui lesi di batang otak. Hal ini
dilakukan dengan menstimulasi sistem
vestibular [kanalis semisirkular pada
telinga tengah), yaitu merotasi kepala se-
cara pasif (refleks okulosefalik atau doll's-
head maneuver) atau memberikan stimulasi
yang kuat berupa irigasi air dingin pada
membran timpani (refleks okuloVestibular
atau tes kalori air dingin).
Buku Ajar Neurologi
Doll's-head maneuver dilakukan dengan
cara merotasi kepala secara horizontal un-
tuk menimbulkan gerakan horizontal, ke-
mudian dilakukan juga rotasi vertikal un-
tuk menimbulkan gerakan vertikal. Bola
mata akan bergerak ke arah yang berla-
wanan dengan arah rotasi [Gambar4),
Tes kalori air dingin atau cold-water
caloric [okulovestibular], merupakan
stimulus yang lebih poten dan dilaku­
kan dengan cara mengirigasi membran
timpani oleh air dingin. Sebelum tes ini
dilakukan, membran timpani harus di-
pastikan intak karena tes ini dikontra-
indikasikan pada perforasi membran
timpani. Pada pasien yang sadar, irigasi
membran timpani unilateral dengan air
dingin akan memunculkan nistagmus
fase cepat dengan arah yang menjauh
dari sisi yang diirigasi. Pada pasien penu-
runan kesadaran dengan fungsi batang
otak yang intak, irigasi unilateral mem­
bran timpani akan menghasilkan deviasi
tonik searah dengan sisi yang diirigasi.
Irigasi bilateral dengan air dingin akan
memunculkan deviasi bola mata ke arah
bawah, sedangkan irigasi bilateral dengan
air hangat (44°C) akan menginduksi de­
viasi bola mata ke atas. Jika respons bola
mata tidak adekuat atau tidak muncul
setelah diberikan stimulasi berupa irigasi
dengan air dingin (sebanyak 50mL) maka
perlu dicurigai adanya lesi struktural
pada fosa posterior (serebelum atau
batang otak), penyakit vestibular perifer,
atau intolcsikasi obat sedatif.
Pasien penurunan kesadaran dengan
fungsi batang otak yang intak akan me-
28
miliki pergerakan horizontal bola mata
yang terkonjugasi. Gerakan ini dapat
muncul secara spontan atau melalui in-
duksi dengan doli’s-head maneuver. Se-
lain itu, deviasi bola mata yang terkonju­
gasi ke sisi irigasi [pada tes kalori) juga
merupakan tanda fungsi batang otak
yang intak. Jika terdapat pergerakan bola
mata yang horizontal pada pasien penu­
runan kesadaran, kemungkinan penye-
babnya bukan akibat lesi struktural di
batang otak, namun kelainan nonstruk-
tural (seperti gangguan metabolik) atau
lesi bilateral pada hemisfer.
Pergerakan bola mata dikatakan tidak normal
jikaiPada tes kalori dengan air dingin, jika
bola mata ipsilateral tidak bisa melakukan
gerakan aduksi, sementara bola mata kon-
tralateral dapat melakukan gerakan abduksi
dengan normal, perlu dicurigai adanya lesi
yang mengenai nervus okulomotor (ner-
vus III). Lesi tersebut bisa dalam bentuk
lesi hemisfer yang mengaldbatkan herniasi
transtentorium.
• Jika bola mata tidak berespons ter-
hadap tes kalori dengan air dingin,
perlu dicurigai adanya lesi struktural
di pons atau kelainan metabolik yang
mengenai batang otak, seperti intok-
sikasi obat sedatif.
® Deviasi bola mata ke bawah pada
salah satu atau kedua mata pada tes
kalori dengan air dingin, umumnya
ditemukan pada kasus intoksikasi
obat sedatif.
5. Pemeriksaan Respons Motorik fcerha-
dap Nyeri

Pemeriksaan respons motorik terhadap
nyeri dilakukan dengan cara memberi-
kan tekanan pada supraorbita, sternum,
atau kuku, Respons terhadap stimulus
ini dapat mengindikasikan penyebab
penurunan kesadaran di hemisfer secara
simetris (gangguan metabolik atau lesi
difus) atau asimetris (lesi struktural uni­
lateral), serta membantu lokalisasi letak
disfungsi serebral.
Pada disfungsi serebral derajat sedang,
respons pasien terhadap nyeri adalah
dengan cara melokalisasi ke arah datang-
nya stimulus. Jika lesi mengenai talamus,
maka respons akan berupa dekortikasi,
yaitu fleksi lengan, aduksi bahu, dan eks-
tensi tungkai serta kaki yang terjadi se­
cara simultan (Gambar 5). Pada disfungsi
otak yang lebih berat, rangsang nyeri
akan direspons dalam bentuk deserebrasi,
yaitu ekstensi lengan, rotasi internal
bahu dan lengan, serta ekstensi tungkai
yang terjadi secara simultan (Gambar 5).
Respons postur yang bilateral dan simetris
akan ditemukan pada lesi hemisfer bilateral
dan metabolik. Postur yang unilateral dan
Respons okulosefalik
Menghadap Menghadap Mendongak Menunduk
kanan kiri
— > <— i >
Gambar 4. Pola Refleks Okulosefalik dan Tes Kalori pada Lesi di Batang Otak
29
Penurunan Kesadaran
asimetris umumnya mengindikasikan lesi
struktural pada 1 hemisfer atau batang otak
sisi kontralateral tubuh yang mengalami de-
fisit neurologis. Pada pasien dengan lesi di
pons bawah dan medula, umumnya tidak
ada respons terhadap rangsang nyeri, hanya
akan ada refleks spinal dalam bentuk fleksi
tungkai di lutut Pada penurunan kesadaran
akibat gangguan metabolik atau intoksikasi,
refleks tendon umumnya akan tetap dapat
ditemukan, kecuali pada kondisi koma dalam.
Satu hemisfer luas, respons abnormal pada
ekstremitas kontralateral berupa dekor­
tikasi (atas); lesi di mesensefalon, berupa
dekortikasi (tengah); dan di pons atas beru­
pa deserebrasi (bawah)
6 . F u n d u sk o p i
Pemeriksaan funduskopi dapat memberi-
kan gambaran papiledema atau perdara-
han retina yang dapat terjadi pada kasus
hipertensi akut atau kronik, atau pening-
katan tekanan intrakranial. Sementara itu,
perdarahan subhialoid (superficial retina)
merupaican suatu tanda kuat perdarahan
subaralmoid.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Respons kalori
Air'hangat Airdingin
Kariah Riri Kanan Kiri
>
Buku Ajar Neurologi
i. issetsijoffic
2. feraste pasM a£$so£ak
5. Kemsstot: pada bagtsn atss ps&s
Gambar 5. Postur Abnormal Pascarangsang Nyeri Akibat Lesi
Umumnya sebagian besar diagnosis penu-
runan kesadaran dapat dibuat segera ber-
dasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
yangteliti. Pemeriksaan penunjang dibutuh-
kan untuk mencari etiologinya. Pada pasien
dengan tanda dan gejala lesi struktural atau
peningkatan tekanan intrakranial, memer-
lukan pemeriksaan CT scan atau MRI ke-
pala. Pungsi lumbal dilakukan jika terdapat
kecurigaan infeksi intrakranial, asal berhati-
hati dengan risiko herniasi.
30
Jika penurunan kesadaran dicurigai akibat
intoksikasi zat tertentu, dapat dilakukan as-
pirasi dan analisis isi lambung, juga analisis
kromatografi darah dan urin untuk menge-
tahui konsentrasi opiat, benzodiazepin, bar-
biturat, alkohol, dan substansi toksik lain-
nya. Spesimen urin dikumpulkan dengan
kateter guna menentukan kadar glukosa,
keton, dan protein urin. Proteinuria dapat
ditemukan 2-3 hari pasca perdarahan sub-
araknoid. Urin dengan kadar glukosa dan
keton tinggi ditemukan pada pasien koma di-

abetikum, sedangkan urin dengan glikosuria
transien dan hiperglikemia dapat ditemu-
kan pada pasien dengan lesi serebral.
Pemeriksaan darah terhadap konsentrasi
glukosa, ureum, kreatinin, amonia, elektrolit/
SGOT, dan SGPT perlu dilakukan pada evalu-
asi awal pasien untuk mengeksklusi kemung-
kinan penurunan kesadaran akibatgangguan
metabolik. Begitu juga dengan analisis gas
darah, hanya jika pasien menunjukkan tan-
da dan gejala insufisiensi pernapasan atau
gangguan asam-basa. Hitung jenis dan apus
darah tebal-tipis dilakukan pada pasien den­
gan riwayat berpergian ke daerah endemik
malaria. Leukositosis neutrofilik ditemukan
pada kasus infeksi bakteri dan perdarahan
serta infark otak. EEG juga dapat dilakukan
jika pada pemeriksaan awal tidak ditemukan
bukti yang adekuat, untuk menegakkan sta­
tus epileptikus nonkonvulsif yang dapat me-
nyebabkan penurunan kesadaran.
K lasifik asi
1. Penyakit yang menyebabkan penurunan
kesadaran tanpa adanya tanda defisit
neurologis fokal atau lateralisasi, umum-
nya dengan fungsi batang otak normal.
Pemeriksaan CT scan atau MRI dan anali­
sis cairan serebrospinal (CSS) umumnya
normal.
a. Intoksikasi: alkohol, barbiturat, opiat,
dan obat sedatif lainnya.
b. Gangguan metabolik: anoksia, asido-
sis metabolik, uremia, gagal hati, hi-
perosmolar hiperglikemia nonketotik,
hipo- dan hipernatremia, hipoglike-
mia, krisis adrenal, defisiensi nutrisi,
intoksikasi karbon monoksida, dan
ensefalopati Hashimoto.
c. Infeksi sistemik yang parah: pneumo­
Penurunan Kesadaran
nia, peritonitis, demam tifoid, malaria,
septikemia, dan sindrom Waterhouse-
Friderichsen.
d. Kegagalan sirkulasi (syok).
e. Post-seizure state , status epileptikus
konvuisif dan nonkonvulsif.
f. Ensefalopati hipertensi dan eklampsia.
g. Hipertermia dan hipotermia.
h. Concussion.
i. Hidrosefalus akut.
j. Penyakit degeneratif stadium akhir
dan Creutzfeldt-Jakob disease.
2. Penyakit yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran disertai dengan
iritasi selaput meningen dengan atau
tanpa demam. Analisis CSS ditemukan
peningkatan sel darah putih, umumnya
tanpa tanda lateralisasi atau lesi fokal di
serebral atau batang otak, gambaran CT
scan atau MRI abnormal.
a. Perdarahan subaraknoid yang berasal
dari ruptur aneurisma, malformasi
arteri-vena, atau trauma.
b. Meningitis bakterial akut, ensefalitis
virus, parasit.
3. Penyakit yang dapat menyebabkan penu­
runan kesadaran disertai dengan latera­
lisasi atau tanda fokal batang otak atau
serebral dengan atau tanpa abnormali-
tas hasil analisis CSS. Hasil pemeriksaan
CT scan dan MRI memberikan gambaran
abnormal.
a. Perdarahan hemisfer atau infark masif.
b. infark batang otak akibat trombosis
arteri basilar atau emboli.
c. Abses otak, empiema subdural, ense­
falitis herpes.
31
Buka Ajar Neurologi
d. Perdarahan epidural dan subdural;
kontusio otak.
e. Tumor otak.
f. Perdarahan serebelar dan pontin.
g. Lain-lain: trombosis vena korteks,
ensefalitis virus (herpes), infark em­
boli fokal akibat endokarditis bakteri-
al, leukoensefalitis perdarahan akut,
ensefalomielitis diseminata, lirhfoma
intravaskuiar, trombositopenia pur­
pura, emboli lipid difus, dan lainnya.
DIAGNOSIS BANDING
1. Psychogenic unresponsiveness
Diagnosis ini merupakan suatu diagno­
sis eksklusi dan ditegakkan hanya jika
tidak terdapat bukti yang kuat untuk
menegakkan diagnosis penyakit lainnya.
Psychogenic unresponsiveness merupakan
manifestasi Minis dari skizofrenia (tipe
katatonik), kelainan somatoform, atau
malingering . Pa da pemeriksaan fisik
umum tidak ditemukan adanya kelainan
dan pada pemeriksaan fisik neurologis
terdapat penurunan tonus otot simetris,
refleks yang normal, dan respons yang
normal terhadap stimulasi plantar. Pada
pemeriksaan tes kalori dengan air dingin
ditemukan adanya nistagmus fase cepat
yang tidak akan ditemukan pada pasien
dengan penurunan kesadaran. Selain itu,
pemeriksaan dengan EEG akan mem-
berikan gambaran gelombang normal
pada pasien sadar.
2. Persistent vegetative state
Beberapa pasien dengan penurunan ke­
sadaran akibat hipoksia serebral, iske-
mia serebral global, trauma kepala, atau
stroke yang mengenai kedua hemisfer
32
dapat kembali sadar setelah mengalami
penurunan kesadaran, namun kembali-
nya tingkat kesadaran tersebut tidak
diikuti dengan kembalinya kewaspadaan
( awareness ). Jika kondisi ini ter us ber-
langsung selama >1 bulan, pasien ini di-
katakan berada dalam kondisi vegetatif
(persistent vegetative state). Pasien yang
berada dalam kondisi vegetatif memi-
liki kemampuan membuka mata secara
spontan, siklus bangun-tidur yang normal,
dan fungsi batang otak serta otonom
yang intak.
3. Locked-in syndrome
Transeksi fungsional pada batang otak di
bawah pons tengah, dapat mengganggu
jalur descending form ation retikularis
(yang bertanggung jawab mengatur ke­
sadaran). Transeksi ini dapat diakibatkan
oleh infark pons, perdarahan, mielinolisis
pontin sentral, tumor, atau ensefalitis. Tran­
seksi ini akan mengakibatkan kondisi
akinetik dan mute state, namun dengan
derajat kesadaran penuh. Pasien yang
mengalami kondisi ini akan terlihat be­
rada dalam kondisi stupor-koma, tetapi
sebenarnya sadar penuh walaupun men-
galami kuadriplegia dan mutisme. Pada
pemeriksaan fisik akan ditemukan gam­
baran pergerakan volunter yang dikenda-
likan oleh midbrain , seperti kemampuan
membuka mata spontan, pergerakan ver-
tikal bola mata, dan gerakan konvergen
bola mata. Hasil pemeriksaan EEG akan
menunjukkan gambaran normal.
4. Brain death
Diagnosis brain death ditegakkan jika:
1) fungsi respirasi dan sirkulasi berhenti
secara ireversibel atau 2) seluruh fungsi

otak terhenti secara ireversibel. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan semua re-
fleks batang otak negatif.
TATA LAKSANA
Pada prinsipnya, setiap gangguan di in-
trakranial yang mendesak ARAS, maupun
gangguan sistemik tubuh yang mengganggu
neuron secara difus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran. Maka pada setiap
pasien d e n g an penurunan kesadaran,
yang pertama dicari adalah adanya gangguan
intrakranial, oleh karena harus ditatalaksana
segera untuk mencegah kerusakan lebih
lanjut. Jika ternyata penyebabnya adalah ke-
lainan sistemik, maka penanganannya pun
perlu dipertimbangkan dari sudut pandang
neurologi agar otak tetap terjaga dan terhin-
dar dari komplikasi ensefalopati yang dapat
bersifat ireversibel di kemudian hark
Jadi tata laksana akan sangat bergantung
pada etiologinya. Namun kadang etiologi
tidak dapat langsung ditemukan, sehingga
tatalaksananya belum bisa spesifik. Oleh
karena pada penurunan kesadaran terjadi
penurunan refleks-refleks dasar termasuk
menelan dan bisa terjadi gangguan napas,
maka diperlukan tata laksana awal yang
bersifat suportif, untuk memperbaiki kondi-
si akutyang mengancam nyawa seperti:
a. Bebaskan jalan napas dengan suction jika
terdapat lendir di jalan napas atau posisi-
kan pasien sehingga menghadap ke lateral.
b. Berikan oksigen dengan nasal kanul
atau sungkup dan lakukan pemeriksaan
analisis gas darah jika dibutuhkan. Jika
pasien diketahui terdapat hipoksia atau
hipoventilasi dan tidak memiliki kemam-
puan mencegah aspirasi, maka dapat di­
pertimbangkan intubasi endotrakeal
Penurunan Kesadaran
c. Untuk mencegah kegagalan sirkulasi, pa-
sang jalur intravena dan lakukan pemer­
iksaan darah untuk mengetahui kadar
glukosa, elektrolit, fungsi hati, fungsi gin-
jal, atau kadar obat-obatan tertentu yang
dicurigai menyebabkan terjadinya penu­
runan kesadaran.
d. Jika terdapat tanda dan gejala pening-
katan tekanan intrakranial akibat stroke
atau perdarahan, dapat diberikan manitol
25-50m g dalam solusio 20% intravena
selama 10-20 menit, atau deksametason
loading lOmg IV jika diperkirakan akibat
massa atau infeksi intrakranial.
e. Antibiotik spektrum luas diberikan pada
pasien dengan gejala dan tanda yang
mengarah pada meningitis atau ensefali-
tis bakterialis, jika pungsi lumbal tidak
dapat dilakukan segera.
f. Jika pasien kejang, berikan diazepam in­
travena perlahan.
g. Jika terdapat tanda dan gejala intoksikasi
zat atau substansi tertentu, perlu dilaku­
kan bilasan lambung untuk diagnosis dan
terapi. Namun, perlu diperhatikan terdapat
beberapa obat (salisilat, opiat, dan obatan-
tikolinergik) yang dapat menyebabkan ato-
nia gaster sehingga bilasan lambung tidak
dapat dilakukan karena dapat mengakibat-
kan perforasi. Pada kasus seperti ini, pasien
dapat diberikan activated charcoal
h. Jika pasien mengalami gangguan peng-
aturan suhu tubuh, perlu dilakukan koreksi
guna mencegah hipo- atau hipertermia.
i. Pemasangan kateter urin guna mencegah
peningkatan intra-abdomen yang berba-
haya pada kasus penurunan kesadaran
dengan peningkatan tekanan intrakra­
nial, juga berfungsi untuk memonitor ba-
lans cairan pasien.
33
Buku Ajar Neurologi
j. Pemasangan pipa nasogastrik untuk
memudahkan pemberian nutrisi dan
mencegah aspirasi.
k. Mobilisasi pasif dengan cara merubah
posisi pasien miring ke kiri dan kanan se-
cara teratur tiap 2 jam untuk mencegah
uikus dekubitus.
L Jaga kebersihan konjungtiva dan mulut
pasien untuk mencegah pertumbuhan
bakteri.
Pada dasarnya, prognosis pasien dipengaruhi
oleh penyakit dasar yang menyebabkan penu-
runan kesadaran. Pemulihan akibat gangguan
metabolik memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan penurunan kesadaran
aldbat anoksia. Jika dalam pemeriksaan fisik
tidak ditemukan adanya respons pupil, kor-
nea, atau okulovestibular dalam beberapa jam
setelah onset koma, maka sangat kecil kesem-
patan untuk perbaikan kembali. Hal itu teru-
tama jika tidak terjadi pemulihan dalam 1-3
hari setelah onset penurunan kesadaran.
CONTOH KASUS
Wanita, 65 tahun, tiba-tiba tidak sadar-
kan diri saat bangun tidur di pagi hari. Se-
belumnya ia merasa lemas seluruh badan
dan sakit kepala, tak lama kemudian suami
pasien menemukannya terjatuh dan tidak
memberikan respons. Pasien pernah ter­
jatuh hingga kepala terbentur tiga hari yang
lalu. Pasien memiliki riwayat mengonsumsi
obat-obatan untuk hipertensi dan diabetes.
Riwayat penyakit keluarga pasien meliputi
stroke pada ibu pasien dan tumor telinga
tengah pada saudara laki-lakinya.
P e rta n y a a n :
1. Apakah kemungkinan diagnosis pada
pasien?
34
2. Apakah intervensi awal yang dibutuh-
kan pasien ketika pasien sampai di IGD?
3. Apakah pemeriksaan yang dibutuh-
kan pada pasien?
4. Apakah pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan pada pasien dalam waktu
24 jam?
ja w a b a n :
1. Diagnosis banding etiologi penurunan
kesadaran pada pasien adalah sebagai
berikut:
a. Hipoglikemia karena pasien memiliki
riwayat mengonsumsi obat-obat untuk
hiperglikemia
b. Trauma kepala karena pasien memi­
liki riwayat trauma kepala tiga hari
yang lalu
c. Stroke karena pasien memiliki riwayat
hipertensi dan memiliki riwayat pe­
nyakit keluarga stroke
d. Massa intrakranial karena pasien me­
miliki riwayat penyakit keluarga tumor
pada telinga
2. Tata laksana awal pada pasien dengan
penurunan kesadaran, meliputi:
a. Bebaskan jalan napas dengan suction
(jika terdapat cairan di jalan napas)
atau posisikan pasien sehingga meng-
hadap ke lateral.
b. Berikan pasien oksigen dengan nasal
kanul atau sungkup dan lakukan pemer­
iksaan analisis gas darah jika dibutuhkan.
c. Untuk menghadapi kemungkinan
adanya kegagalan sirkulasi, pasang
jalur intravena dan lakukan pemerik­
saan darah untuk me-ngetahui kadar
glukosa, elektrolit, fungsi hati, fungsi

ginjal, atau kadar obat-obatan ter-
tentu yang dicurigai menyebabkan
terjadinya penurunan kesadaran.
d. Jika terdapat tanda dan gejala pen-
ingkatan tekanan intrakranial akibat
perdarahan intrakranial akibat stroke
atau trauma, diberikan manitol 25-
50mg dalam solusio 20% secara intra­
vena dalam waktu 10-20 menit Jika
disebabkan oleh lesi desak ruang aid-
bat inflamasi atau neoplasma, diberi­
kan deksamethason bolus lOmg IV.
e. Jika pasien kejang, berikan antikon-
vulsan.
f. Lakukan pemasangan kateter urin.
g. Pertimbangkan pemasangan pipa naso-
gastrik untuk memudahkan pemberian
nutrisi dan mencegah aspirasi.
h. Lakukan imobilisasi dengan cara
merubah posisi pasien miring ke ldri
dan kanan secara teratur tiap 2 jam un­
tuk mencegah ulkus dekubitus.
i. Jaga kebersihan konjungtiva dan mulut
pasien untuk mencegah pertumbuhan
bakteri.
3. Pemeriksaan fisik:
a. Primary survey: airway, breathing, cir­
culation.
b. Pemeriksaan umum, meliputi tanda
vital, tanda trauma, tanda pada kulit,
funduskopi.
c. Pemeriksaan neurologis, meliputi
pemeriksaan derajat kesadaran,
tanda rangsang meningeal, pemerik­
saan pupil, pemeriksaan gerakan bola
mata, dan pemeriksaan respons mo-
torik terhadap nyeri.
Penurunan Kesadar
4. Pemeriksaan penunjang yang dibutuh-
kan, meliputi:
a. CT scan atau MRI kepala mutlak pada
penurunan kesadaran akut dengan
defisit fokal atau gejala peningkatan
tekanan intrakranial.
b. Spesimen urin dikumpulkan dengan
kateter untuk pemeriksaan urinali-
sis guna menentukan kadar glukosa,
aseton, dan protein.
c. Pemeriksaan darah guna mengetahui
konsentrasi glukosa, ureum, kreatinin,
amonia, elektrolit, SCOT, dan SGPT perlu
dilakukan secara rutin untuk mengek-
sklusi kemungkinan penurunan kesada­
ran akibat gangguan metabolik. Begitu
juga dengan analisis gas darah, dilaku­
kan hanya jika pasien menunjukkan tan­
da dan gejala insufisiensi pernapasan
atau gangguan asam-basa.
DAFTAR PUSTAKA
1.Aminoff M, Greenberg D, Simon R. Clinical neuro­
logy. Edisi ke-6. California: Lange; 2005. h. 45-51.
2. McNarry AF, Goldhill DR. Simple bedside assess-
mentoflevel ofconciousness: comparison oftwo
simple assessment scales with the Glasgow coma
scale. Anaesthesia. 2004;59(l):34-7.
3. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and
Posner’s diagnosis of stupor and coma. Oxford:
Oxford University Press; 2007;h.38-46, 77-81.
4. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor's prin­
ciples of neurology. Edisi ke-8. USA: McGraw-Hill;
2005. h. 302-20.
5. Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM.
Evidance-based guideline update: determining brain
death in adults. Neurology, 2010;74(23):1911-18.
6. Koch C, Massimini M, Bolly M, Tonon i G. Neural
correlates of consciousness; Progress and prob­
lems. Nature reviews [serial online] 2016. [di-
unduh 20 Apr 2016];2016:1038. Tersedia dari:
Nature Reviews.
35
 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Taufik Mesiano
PENDAHULUAN
Tempurung kepala manusia dewasa meru-
pakan rongga yang berisi tiga komponen, yai-
tu jaringan otak (serebral serebelum, batang
otak, dan medula spinalis], darah di dalam
pembuluh darah, dan cairan serebrospinal
(CSS). Ketiganya terselubungi oleh struktur
jaringan yang kuat dan inelastis, yakni dura-
mater. Dengan struktur tersebut, tempurung
kepala manusia dewasa merupakan rongga
yang tertutup dengan volume yang tetap dan
dalam keadaan yang seimbang, yang dikenal
sebagai doktrin Monro-Kellie.
Adanya peningkatan salah satu dari kompo­
nen akan dikompensasi dengan penurunan
volume komponen yang lain, sehingga
tekanan intrakranial (TIK) akan dipertah-
ankan konstan. Contohnya penambahan
volume otak oleh massa intrakranial, akan
menyebabkan kompensasi berupa pemin-
dahan CSS ke rongga spinal, deformasi otak
melalui peregangan otak, serta penguran-
gan produksi CSS, Proses ini dinamakan
daya akomodasi tekanan volume otak atau
intracranial compliance.
Jika kompensasi tersebut gagal, maka akan
terjadi peningkatan TIK yang menyebabkan
gangguan perfusi atau herniasi otak, se­
hingga berujung pada kematian. Sementara
berbagai keadaan patologis di otak, seperti
iskemia, perdarahan, inflamasi, neoplasma,
36
dan sebagainya dapat menyebabkan pen­
ingkatan TIK yang dapat berlangsung cepat
jika tidak segera ditatalaksana.
Oleh karena itu, semua tindakan neuroemer­
gency pada prinsipnya adalah mengatasi pe­
ningkatan TIK untuk mencegah kecacatan
dan kematian. Hal ini hanya akan dapat berhasil
dengan memahami gejala dan mekanisme pe-
rubahan TIK, serta tata laksana peningkatan
TIK berdasarkan patofisiologinya.
EPIDEMIOLOGI
Penyebab tersering peningkatan TIK pada
kasus neurologi adalah trauma otak, stroke,
neoplasma, hidrosefalus, ensefalopati hepa-
tikum, trombosis vena, ensefalitis, dan ab-
ses. Peningkatan TIK merupakan prediktor
perburukan keluaran pada banyak kasus
neurologi. Pada suatu studi trauma otak,
pada TIK kurang dari 20mmHg perburukan
keluaran terjadi pada 18,4% kasus. Pada
TIK lebih dari 40mmHg, keluaran membu-
ruk hingga 3 kali lipatnya.
PATOFISIOLOGI
TIK pada orang dewasa normal adalah seki-
tar 100-180mmH20 (8-14mmHg) pada po-
sisi dekubitus lateral, tenang, dan tungkai
lurus. Rentang nilai normal TIK ini berubah
sesuai dengan keadaan dan posisi tubuh.
TIK juga berubah seiring mengikuti satu
siklus ritme pernapasan. Pada keadaan se-
 Peningkatan Tekanan Intrakranial

seorang mengedan dan batuk, TIK akan me-
ningkat sementara imtuk kemudian kem-
bali normal.
Sebagaimana dijelaskan pada pendahuluan,
terdapat mekanisme kompensasi terha-
dap perubahan volume intrakranial untuk
menjaga TIK dalam rentang fisiologis. Kom­
pensasi pertama yakni melalui sistem vena
yang dapat dengan mudah untuk kolaps
mengeluarkan darah melalui vena jugularis,
vena emisari, dan vena daerah kulit kepala
[scalp). Kompensasi kedua melalui pening­
katan pemindahan aliran CSS dari foramen
magnum ke ruang subaraknoid.
Oleh karena itu, penambahan volume intrakra­
nial sampai batas tertentu tidak akan segera
meningkatkan TIK. Namun jika volume terus
bertambah sementara mekanisme kompensasi
sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi
peningkatan TIK [intracranial pressure/ICP)
(Gambar 1) yang akan menyebabkan kematian
melalui gangguan perfusi dan hemiasi otak
Peningkatan TIK akan menurunkan tekan­
an perfusi serebral [cerebral perfusion pres-
sure/C PP), yang selanjutnya menyebabkan
penurunan aliran darah serebral atau cere­
bral blood flow (CBF) dan memicu iskemik
global yang berakhir pada kematian. Jantung
dan sistem pembuluh darah juga berusaha
mengkompensasi dengan meningkatkan
rerata tekanan darah arteri [mean arterial
pressure/MA?) agar pada saat peningkatan
ICP tidak segera menurunkan CPP. Hal ini
sesuai dengan formula; CPP= MAP-ICP
Mekanisme kedua, peningkatan TIK yang tinggi
aldbat penambahan massa fokal di otak dapat
mendorong sebagian parenkim otak ke daerah
yang lemah yang tidak dibatasi oleh duramater,
seperti folks atau tentorium, yang disebut her-
niasi otak Pada akhirnya, dorongan parenldm
itu akan masuk ke satu-satunya daerah kosong
di intrakranial, yaitu foramen magnum, yang
menuju area batang otak yang sangat vital
fungsinya, Inilah yang paling ditakutkan dari
peningkatan TIK, yaitu kematian aldbat her-
niasi ke batang otak sebagai pusat kesadaran,
respirasi, dan kardiovaskular.

Gambar 1. Kurva Hubungan Penambahan Volume dan Tekanan Intrakranial

37
Buku Ajar Neuroiogi
Berdasarkan lokasinya herniasi otak dapat
dibagi menjadi empat, yaitu [Gambar 2):
1. H e rn ia s i C in g u lata
Terjadi akibat penambahan massa in-
trakranial di daerah supratentorial.
Penambahan ini mendorong girus cin-
guli yang terletak di dekat falks serebri
(lapisan meningen yang memisahkan
kedua hemisfer), sehingga bergeser ke
hemisfer kontralateral.
2. H e rn ia s i S e n tra l
Terjadi akibat penambahan massa in-
trakranial yang jauh dari daerah tento­
rium, seperti pada lobus frontal, parietal,
dan atau oksipital. Sebagai contoh penam­
bahan massa akibat perdarahan subdural
38
di lobus parietal dari kedua belah hemis­
fer akan mendorong diensefalon dan mid­
brain ke bawah melalui insisura tentorium.
3. H e rn ia s i T e n to ria l (H e rn ia si U n k a l}
Merupakan herniasi yang sering terjadi,
terutama pada perdarahan epidural lo­
bus temporal. Berbeda dengan herniasi
sentral, herniasi unkal terjadi akibat ada-
nya penambahan massa intrakranial di
daerah temporal. Penambahan massa
tersebut, menekan massa otak di daerah
inferomedial (unkus) sehingga terdorong
kebawah melalui celah antara tentorium
dengan batang otak. Gejala khas herniasi
unkal adalah penurunan kesadaran yang
semakin memberat, dilatasi pupil ipsilat-
eral, dan hemiplegia kontralateral
 Peningkatan Tekanan Intrakranial

4, H e rn ia si T o n sila r Paresis nervus kranialis juga dapat terjadi

Penambahan massa intrakranial di daerah pada keadaan peningkatan TIK yang telah
fossa posterior atau infratentorial dapat menekan nukleus di batang otak Tanda yang
mengakibatkan herniasi tonsilar. Sebagai khas pada herniasi unkal yaitu dilatasi pupil
contoh perdarahan di daerah serebelum ipsilateral akibat penekanan nukleus Edinger-
yang masif dapat menekan serebelum Westphal di mesensefalon, sehingga tampak
dan selanjutnya menekan batang otak, se- pupil anisokor. Adapun nervus kranialis yang
hingga keluar melalui foramen magnum. paling sering terkena adalah nervus abdusens,
yang merupakan nervus terpanjang yang ber-
g e ja l a d a n t a n d a k l in is jalan di daerah subaraknoid, setelah keluar
Efek yang ditimbulkan akibat peningkatan dari batang otak melintas di atas klivus. Maka
TIK tergantung pada patologi dan anatomi hal ini dapat dicari pada pemeriksaan fisik
yang menjadi penyebabnya. Pada kasus tu­ atau ditanyakan Idiusus ada tidaknya diplopia
mor intrakranial yang patologinya terjadi bersamaan dengan gejala saldt kepala.
secara gradual, gejala utama yang dikeluh-
Peningkatan TIK dapat menyebabkan peruba-
kan berupa sakit kepala, sedangkan pada
han tanda vital. Pada fase awal keadaan terse-
kasus perdarahan intraserebral masif akibat
but akan terjadi aktivasi sistem simpatis se­
stroke akut dapat terjadi gejala yang sangat
bagai usaha tubuh untuk meningkatkan suplai
berat, yaitu penurunan kesadaran. Adaka-
darah ke otak, sehingga terjadi peningkatan
lanya peningkatan massa intrakranial tidak
tekanan darah dan takikardi. Jika peningka­
bergejala sampai terjadi kegagalan kompen-
tan TIK terus berlanjut hingga menyebabkan
sasi untuk menurunkan TIK. Lesi desak ru-
penekanan batang otak, maka akan terjadi
ang di serebelum tidak selalu menimbulkan
Trias Cushing, yaitu peningkatan tekanan
gejala, namun pasien dapat datang dengan
darah, bradikardia, dan pola napas ireguler.
peningkatan TIK akibat hidrosefalus dari
Trias ini merupakan gejala khas yang terjadi
obstruksi di ventrikel keempatyang menye-
pada keadaan iskemia general ataupun iske-
babkan kegagalan kompensasi.
mia lokal akibat penekanan pada batang otak
Gejala dan tanda klasik peningkatan tekanan in­
Pola napas akan berbeda sesuai dengan
trakranial adalah adanya salat kepala, muntah,
level batang otak yang mengalami keru-
dan papiledema. Sakit kepala dialdbatkan oleh
sakan (Gambar 3). Lesi di daerah diense-
peregangan struktur peka nyeri di meningen
falon dapat menyebabkan pola napas
pada peningkatan TIK. Muntah biasanya me-
Cheyne-Stokes. Pernapasan hiperventilasi
nyertai saldt kepala tanpa didahului oleh mual,
aldbat kerusakan di midbrain dan pons ba-
karena perangsangan pusat muntah di area
gian atas. Lesi di pons bagian tengah dapat
postrema (di sekitar ventrikel 4, dorsal dan
terjadi napas apneustik. Pola napas klaster
medula oblongata). Papiledema dapat men­
terjadi pada kerusakan terjadi pada bagian
jadi tanda patognomonik adanya peningkatan
bawah pons, sedangkan tipe ataksik pada
TIK dengan spesifisitas yang tinggi. Namun pe­
kerusakan di daerah medula oblongata.
ningkatan TIK tanpa adanya papilledema juga
dapat terjadi pada lesi daerah oksipital.

39
Buku Ajar Neurologi

,~^ij
Pels pematJasai^Cheyraj tmhm
U a i Q k ih t i p a d s a e r a b r u m f p e m g k a l M T t * , p e n s w u li
tifppu^a#3fwtg»{H#Junturg# ^ ii tfflth

/ . » . \ | . . . Q (

^ *"'*3 ^ -w ^ w / Paid pemapassn ttipcruenLildsi Ncuragenik5crrttt£

Lesi [ikls dMar e lk tsrsgeh dirrtefjs'i alas pcr»

.^ S J V
Pola pernapaian Apneuitik
L es i p a d s b s g l s n l e n p h j m s

led p*a1i3 pc*?*

V ■\ Pols pernapasmj?£2tefe
kesijkx» itstwvikliimi nSSulsrdsnf^sduiscfe*jos»t*

Gambar 3. Pola Pernapasan Abnormal pada Penekanan Batang Otak

TIK: tekanan intrakranial

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING sakit kepala, muntah, dan papiledema. Se-
Keadaan intrakranial dapat ditegakkan lain gejala tersebut penting mengetahui
dengan melihat gejala yang timbul pada kumpulan gejala yang menunjukkan tingkat
pasien. Diperlukan anamnesis yang detail herniasi dan lokasi kerusakan yang terjadi
mengenai patofisiologi penyebab terjadinya akibat herniasi tersebut. Kumpulan gejala
peningkatan TIK untuk memastikan patologi perubahan pola napas, refleks pupil, refleks
penyebab. Hal ini bermanfaat dalam memilih okulosefaiik dan okulovestibular, serta res-
modalitas tata laksana penurunan TIK. pons motorik dapat membantu menentukan
topis kerusakan akibat herniasi (Gambar 4).
Tiga gejala kardinal keadaan peningkatan
TIK yang sebelumnya disebutkan adalah

40
 Peningkatan Tekanan Intrakranial

Immp
pemapason
r«gi^er
Iq w m en o u
To>i*iV>g O^eyr* -
Stokes
p em jp jso n
Ei^nea* tUsertaJ ftelaon
rVi(WHdm tTKngtup
0 «CYr'C - Slotos

OkuTOO pupH UkunJf) pupil

dan malol dan reofel
PHipa
3
P»*>a U i iptlLjhWt
pcnttaLfr? *dn pmblhVt bcrukurin kerf fnbVnul

Rtspuns
okukKcfs^k QkutacteEik
don dart
clajEovestitKAar ckukjsrtstlbotar

fes kilarl slrdei^n Manuvw Doits h ex l toterl air iS n ^ in ^ ^ MsnuvwOnto head ^

fieipons Rcipont \J . •' ji S:j •‘''■'■•'•u

motodksdat

terhadap
dan
( ' ’<>*
\
•LMdwnteiil motortkoaot
tsOrahat dan V '/ \ . 1 y*?-.
icftvxJop
fpmuktst stlmUasi x "* *
\ ^ L ^ \
'’- S v X
H e r n ia s i U n k a l
/ ^ H e r n ia s i p o n s baw ah - M O ^

Irsma Imma
pem spassn / # W A W M
H^erwrtiati reguier Terbadsng Cbc^T*-
C b v k 'S t e t o terns rneram £i&k«

Ukurw pupil UkurUn pupil

dan reafcsi
pupa
dan reaksf
pupH X Z X X ( tC r i- .t 1 A A

5
Pvipa ix n * ^art teal
Pupa midpojisi 1
/< ^ >^ r Klax ^

Rw poni Respons
Okukre&£k okuloicfoSik
dan
okukM e^atiar :r ' T ; ■" ''r'^P dan
okuEovestibutw =" " J l-: < : Y Y jr ; Hl:' Y c? r'

4
Tes tote** * (Jrrjso f^aouv^Po^ head TfeskaSertairtftngin Manuvcr Do$% head

flcspons ''•J:.: TiOlkadA J VC -V-A-?; -- 4

IMrikH W^Jp* «• •• ^ Itownr* tWafc- (' r .; ••>• s bb rtiwt dn )4
tw>i Wrst*rtixs
m d to r tk w t
IsUratot dan
\V t
petyr+i*aa ■f {^ \ i
1
■••< ! ..-»' '••
hMuovi kt^kd
tkrt^Sh Muldal
Rw poni
motonk
\y._J
"v> «a*s?o»kH A\
~J"'vs s Uwyww K*
V 'o V "* ^ dan \ ••s \ . ’ ••'\ . M f*w n dwt led
terttadap tcrhodap
V i - s “\ v\ '" ,'v , ■ s v v 'A \ <&»u 'y v A \
stknulasl stlmtAisi
'■"^A., 'A ' v ,
H e r n ia s i s e n t r a l ( e a r l y d i e n c e p h a l i c s t a g e ) H e r n i a s r j i o n s a t a s - m id b r a ir r '

pemapasan
^y^A/^JVVV/,A*V^A^ «tau —A_/|— A ^ V a —A— A _ \
Inama
pcmapasan / ' / A w v A / A ^ A A / A w v A / w \ / , 'A fA V 1
Eupneft, nrnfcupun ru p a
(KMldfniian^lilirinKTrui 44
iItti a n t^ i,^ CUmifi*Mo
(fan Urrte^n (« ki£k)

l^OB’pn pi^il Ufcurim pufril

nsaksi dan reoksi
fwp 3 pwpti
£ ' i O ) J.j | •"( -..J© f ^ © j j -v •:© ? •„

Ptipbi n v ^ r ^ i " 4
y ,l^ ^ ^ " T t l k « a pm ri^iw IMP# cenricrung <S&afs$i / ^ O v ^ T U ik te n Js p s tfe ik jl

Fte^ppns X <' ,_ \ j ftespons

okutoMdftE-k ckuloscfe&k
dftn
OkuluvGst^n^ftr okuloyostfeular

TeijLskml tw d n ^ t H « w CWTr head T « tobjrt fttf ffiftgJn

*«MI« p«*ww n * *r**ajp 9
m m * ** Qi&S head
Lcbi* iK+pm* Mri,

_ A -i> , 7<Jjf. rij IritAi'l .•J"]!

y t' r ,
H
TTi ,
. r/r,J
4
*#t#M*fcm* w**«*«*t**i
i
Respons B tap o rti
motorik a^at
btM’phptdpn
m obxik saat
is & a te td a n \ \ j- 'Iwidi fcatitT*** 1 _
tertmdap
j^rwjtaai
\ \ 'v ':<', \
•■-> >.. \
fliatl
x'^’ - 4
rrlpMModtu'ik>
' v * b«whtc Aj<fefnUt
tcrhadap
itkoukisi
*****

\ ^ ■■-. >.v-. '■

A
H e r n ia s i s e n t r i jf (la te d ie n c e p h a lic s t a g e ) ^ ^ H e r n ia s i d o r s a l m id b r a in ^

Gambar 4. Jenis Herniasi Otak Beserta Gambaran Klinis

Tanda herniasi unkal, tahap kompresi ianjut nervus ill (Gambar A). Tanda herniasi transtentorial sentral atau
pergeseran diensefalon ke lateral yaitu early diencephalic stage (Gambar B), late diencephalic stage (Gambar C],
tahap pons bagian bawah-medula oblongata bagian atas (Gambar D), dan tahap midbrain-pons bagian atas (Gam­
bar E). Tanda kompresi dorsal midbrain (Gambar F).

41
Buku Ajar Neurologi
TATA LAKSANA
Tata laksana terbaik untuk menurunkan TIK
adalah mengatasi penyebabnya. Namun bila
hal tersebut tidak dapat dilakukan, maka
dilakukan pendekatan lain baik secara me-
dikamentosa maupun mekanik. Pada prin-
sipnya, tidak ada satu modalitas yang sangat
sesuai untuk mengatasi peningkatan TIK,
karena perubahan TIK yang sangat dinamik.
Target akhirnya adalah menjaga TIK di
bawah 20mmHg dan CPP diatas 60mmHg.
Pada pasien dengan peningkatan TIK yang
memerlukan pengawasan ketat, dapat
menggunakan kateter intrakranial untuk
memantau besarnya TIK sekaligus mengu-
ranginya bila terfadi peningkatan.
Tata laksana umum peningkatan TIK adalah
menjaga oksigenasi dengan target saturasi
>94% atau Pa02 >80mmHg serta mem-
pertahankan CBF tetap optimal dengan
menjaga tekanan darah sistolik >90mmHg
dan CPP >60mmHg. Selain itu diperlukan
pemantauan keseimbangan cairan dengan
target mempertahankan status cairan eu-
volemi serta menurunkan kebutuhan me-
tabolisme dengan mencegah rasa nyeri, de-
mam, dan agitasi.
Rumus berikut menggambarkan kompo-
nen/faktor yang memengaruhi perubahan
TIK untuk pertimbangan tata laksana khu-
sus pada peningkatan TIK:
VCSS + V d a ra h + V o ta k + V m a s s a lain =
V ru a n g in tra k ra n ia l
K e te ra n g a n :
VCSS: volume cairan serebrospinal; V darah: vol­
ume darah dalam pembuluh darah; V otak: volume
otak; massa lain: volume massa tambahan; V ruang
intrakranial: volume ruang intrakranial.
42
V olum e CSS
Pada peningkatan TIK akibat hidrosefalus,
tata laksana bisa dilakukan secara mekanik,
yaitu melakukan diversi aliran CSS. Diversi
ini dapat dilakukan secara permanen de­
ngan pemasangan pirau ventrikel peritone­
al (VP shunt) ataupun tindakan sementara
seperti drainase eksternal. Hal ini untuk
mengalihkan aliran CSS dari sistem ven­
trikel ke ekstrakranial ataupun peritoneum.
Bila tindakan diversi tersebut tidak dapat
dilakukan karena faktor dari pasien atau­
pun patologinya, dapat diberikan medika-
mentosa untuk mengurangi produksi CSS,
seperti asetazolamid, furosemid, dan kor-
tikosteroid. Asetazolamid merupakan suatu
agen karbonik anhidrase yang dapat mengu­
rangi produksi CSS bervariasi hingga 66%.
Namun, asetazolamid juga memiliki efek
vasodilator yang dapat juga memperburuk
peningkatan TIK, sehingga harus hati-hati
pada cedera kepala tertutup.
V olum e D a ra h
Peningkatan CBF dapat meningkatkan cere -
bral blood volume (CBV) yang dapat berkon-
tribusi meningkatkan TIK. Peningkatan CBV
atau keadaan hiperemia dapat menurunkan
compliance pembuluh darah dan pening­
katan TIK. Hiperemia dapat terjadi pada
trauma kepala sebagai prediktor buruknya
keluaran pasien.
Tata laksana peningkatan TIK akibat hiper­
emia harus secara hati-hati dan dipastikan
diketahui proses patologi penyebabnya.
Beberapa tata laksana yang dianggap efek-
tif untuk menurunkan CBV, di antaranya
adalah dengan hiperventilasi dan elevasi
kepala 30°. Elevasi kepala akan memperlan-
car drainase vena dan aliran CSS yang di ke-

luarkan melalui sistim vena. Dengan tingkat
elevasi kepala hingga 60° tidak mengganggu
perubahan CPP.
Hiperventilasi dapat menyebabkan vaso-
konstriksi pembuluh darah daerah pial de­
ngan menahan responsivitas C02 pembuluh
darah. Responsivitas ini masih terjaga wa-
laupun terjadi gangguan pada mekanisme
autoregulasi pembuluh darah akibat trauma
pada otak. Pada dewasa perubahan lto rr
PaC02 menurunkan 3% CBF. Dengan me­
kanisme vasokonstriksi ini, CBV akan turun,
diikuti penurunan TIK. Hiperventilasi dapat
memicu terjadinya alkalosis pada jaringan,
sehingga dapat menjadi buffer asidosis in-
traseluler dan CSS, yang sering terjadi pada
cedera kepala berat. Namun efek tersebut
tidak dapat berlangsung lama. Apabila di-
lakukan hiperventilasi berlebihan, maka
akan menyebabkan iskemia yang berujung
pada kematian sel. Hiperventilasi dengan
target PaC02 32-35Torr dianggap cukup
menghindari risiko terjadinya iskemia.
V olu m e O tak
Faktor ketiga dari volume intrakranial
adalah penambahan massa otak, Hal ini ter­
jadi karena edema otak yang dapat disebab-
kan oleh berbagai patologi, yaitu:
° Edema interstisial
Edema akibat peningkatan tekanan CSS,
seperti pada keadaan hidrosefalus atau
gangguan penyerapan CSS akibat perda-
rahan intraventrikel
• Edema sitotoksik
Merupakan edema neuronal yang ter­
jadi sekunder dari kerusakan sel akibat
gangguan pompa ATPase, seperti pada
keadaan diffuse axonal injury (DAI) atau
hipoksia pascastroke.
43
Peningkatan Tekanan Intrakranial
© Edema vasogenik
Akibat peningkatan permeabilitas endo-
tel kapiler otak oleh pelepasan sitokin
proinflamasi pada tumor, abses, ensefali-
tis, dan meningitis.
Perbedaan mekanisme edema tersebut
akan memengaruhi tata laksana penu­
runan TIK. Pemberian cairan hiperosmolar
seperti manitol dan salin hipertonik akan
bekerja optimal bila sawar darah otak ma­
sih baik pada edema sitotoksik dan jangan
diberikan pada edema vasogenik. Beberapa
studi telah melaporkan efikasi pemberian
cairan ini pada cedera kepala, perdarahan
intraserebral, dan perdarahan subaraknoid.
Dosis manitol yang disarankan berkisar
0,18 hingga 2,5g/kg, sedangkan dosis salin
hipertonik belum terdapat pedoman yang
jelas. Salah satu rekomendasinya adalah
salin hipertonik 3% secara infus intravena
perifer dengan kecepatan 30cc per jam dan
target konsentrasi sodium 145-155mmol/L
dicapai dalam 6 jam.
Pemberian steroid seperti deksametason
dianjurkan diberikan pada edema va­
sogenik akibat tumor intrakranial yang
menyebabkan kerusakan pada sawar darah
otak, namun harus dihindari pemberiannya
pada keadaan patologi edema sitotoksik
karena tidak terbukti bermanfaat.
V olu m e M assa Lain
Peningkatan volume akibat massa lain, se­
perti perdarahan, abses, ataupun tumor
ditatalaksana dengan evakuasi massa ter­
sebut.
Semua tindakan tata laksana tersebut meru­
pakan keadaan neuroemergency yang harus
dilakukan sesegera mungkin dengan mem-
pertimbangkan prinsip-prinsip ABC (air­
Buku Ajar Neurologi
way, breathing, circulation) seperti halnya
pada kegawatdaruratan lain dengan peman-
tauan k etat Adapun tata laksana spesifik
masing-masing dapat dilihat di topik se-
lanjutnya sesuai penyebab (Cedera Kepala,
Stroke, Tumor Otak, dan sebagainya)
DAFTARPUSTAKA
1. Ropper AH, Brown RH, Adams Victor's principles
of neurology. Edisi ke-8, New York: Me Graw Hill;
44
2005.
2. Rengachary SS, Ellenbogen RG. Principles of neu­
rosurgery. Edisi ke-2, Edinburg: Elsevier Mosby;
2005.
3. Sadoughi AIL Rybinnik Igor. Measurement and
management of increased intracranial pressure.
The Open Critical Critical Care Medicine Journal.
2013;6(Suppl l:M 4]:56-65.
4. Marmarou A, Beaumont A. Physiology of cere­
brospinal fluid and intracranial pressure. Dalam:
Winn HR. Youmans neurological surgery. Edisi
ke-6. Elsevier. 2011. h. 176.
 PUNGSI LUMBAL DAN
ANALISIS CAIMAN SEREBROSPINAL
Riwanti Estiasari, Ramdinal Aviesena Zairinal, Kartika Maharani
PENDAHULUAN
Analisis cairan serebrospinal (CSS) meru-
pakan salah satu pemeriksaan penunjang
di bidang neurologi, di samping pemerik­
saan neurofisiologi (elektroensefalografi/
EEG, elektromiografi/EMG, evoked poten­
tial} dan pencitraan (CT scan, MRI, ultra-
sonografi/USG Doppler). Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mendiagnosis beberapa
penyakit, antara lain meningitis, ensefalitis,
perdarahan subaraknoid, sindrom Guillain-
Barre, dan sindrom paraneoplastik. Analisis
cairan serebrospinal juga dilakukan untuk
menyingkirkan diagnosis banding. Untuk
dapat melakukan analisis cairan serebro­
spinal, klinisi perlu melakukan tindakan
pungsi lumbal dan selanjutnya dianalisis di
laboratorium. Bab ini menjelaskan fisiologi
cairan serebrospinal, prosedur pungsi lumbal,
dan pemeriksaan cairan serebrospinal.
CAIRAN SEREBROSPINAL
Cairan serebrospinal merupakan filtrat
jernih dari plasma yang diproduksi oleh
sel-sel pleksus koroid, yang berada di ven-
trikel lateral, ventrikel ketiga, dan ventrikel
keempat (Gambar 1). Sekitar dua pertiga
volume CSS diproduksi di ventrikel lateral
dan ventrikel keempat, sedangkan sumber
45
produksi sepertiga lainnya belum jelas.
CSS yang diproduksi di ventrikel lateral
akan mengalir ke ventrikel ketiga, melewati
akuaduktus sylvii, dan mencapai ventrikel
keempat. Selanjutnya, CSS mengalir melalui
foramen Luschka dan Magendie untuk dapat
keluar dari serebelum dan masuk ke ruang
subaraknoid. Di dalam ruang subaraknoid,
CSS beredar ke atas melalui tentorium se-
rebral dan mencapai ke seluruh konveksitas
serebrum, hingga akhirnya menemui struk-
tur vili araknoid. Melalui vili araknoid, CSS
kemudian keluar dari ruang subaraknoid
menuju sistem sinus serebral untuk diab-
sorpsi, dan bergabung dengan aliran vena.
Dengan demikian, CSS berasal dari dan
kembali ke sirkulasi darah.
Orang dewasa memiliki volume CSS sekitar
140mL, dengan sebaran 25mL di ventrikel,
30mL di ruang subaraknoid medula spina­
lis, dan sisanya 85mL di ruang subaraknoid
otak. Laju produksi CSS berkisar antara 20-
25mL/jam atau 500-600mL/hari. Dengan
demikian, CSS mengalami pergantian se-
banyak empat kali sehari, Produksi CSS ini
tidak bergantung kepada tekanan CSS, ke-
cuali pada kondisi tekanan CSS >45cmH20,
sedangkan absorpsi CSS berbanding lurus
dengan tekanan CSS.
Baku A jar Neurologi
Gambar 1. Aliran Cairan Serebrospinal di Dalam Sistem Saraf Pusat
PUNGSI LUMBAL
Secara umum, pungsi lumbal bertujuan untuk
diagnostikdan terapeutik. Pada aspek diagnos­
tic tindalcan ini dilakukan untuk mendapat-
kan sampel CSS dan pengukuran tekanan
pembukaan {opening pressure). Selain itu,
pungsi lumbal juga dilakukan untuk injeksi
zat kontras pada pemeriksaan mielografi dan
agen radioaktif untuk sistemografi radionuk-
lida. Pada aspek terapi, pungsi lumbal dapat
menurunlcan tekanan intrakranial serta untuk
memberikan antibiotik, kemoterapi, dan obat
anestesi intratekal.
46
Namun pungsi lumbal juga memiliki kontra-
indikasi, baik absolut maupun relatif. Kon-
traindikasi absolut pungsi lumbal adalah
kondisi kardiopulmonal yang tidak stabil
dan adanya infeksi kulit di lokasi tindakan.
Sementara kontraindikasi relatif ialah koagu-
lopati, jumlah trombosit <50,000/mm3, dan
peningkatan tekanan intrakranial dengan
ancaman herniasi,
Beberapa komplikasi dapat terjadi pasca-
tindakan pungsi lumbal, antara lain nyeri
lokal, nyeri kepala pascapungsi (post lumbar

puncture h ead ach e/ PLPH], infeksi, perda­
rahan, nyeri radikular, hingga herniasi se-
rebral. Nyeri kepala merupakan komplikasi
pascatindakan pungsi lumbal yang cukup
sering ditemukan, yaitu sekitar 25% dan ber-
langsung hingga 2-8 hari. Hal ini akibat ke-
bocoran CSS melalui lubang bekas pungsi
lumbal yang menyebabkan penurunan
tekanan CSS, sehingga dapat dicegah dengan
menggunakan jarum berdiameter kecil dan
sebisa mungkin tidak melakukan pungsi
berulang-ulang dalam satu kesempatan. Se-
lain itu, perlu diatur kemiringan needle bevel
saat insersi, sehingga paralel dengan sumbu
longitudinal. Anjuran untuk berbaring posisi
horizontal pascatindakan dan hidrasi yang
cukup tidak terbukti bermanfaat.
Ulasan Cochrane terkini menyebutkan pern-
berian kafein cukup efektif untuk mengu-
rangi nyeri pada PLPH bila dibandingkan
dengan plasebo, demikian pula gabapentin,
hidrokortison, dan teofilin. Jika penanganan
konservatif tidak berhasil, dapat diberikan
blood patch untuk mengatasi tekanan CSS
yang rendah.
Perdarahan lokal tempat insersi jarum atau
perdarahan di ruang epidural spinal juga
merupakan komplikasi yang dapat ter-
jadi pascatindakan. Pencegahannya adalah
dengan pemeriksaan hemostasis sebelum
pungsi lumbal serta memerhatikan penggu-
naan obat antikoagulan/antiplatelet. Perda­
rahan akibat koagulopati harus dikoreksi,
bila perlu tindakan operasi untuk evakuasi
bekuan darah.
47
Pungsi Lumbal dan Analis is Cairan Serebrospinal
Herniasi serebral pada kondisi peningkatan
tekanan intrakranial ialah komplikasi yang
paling dikhawatirkan pada tindakan pungsi
lumbal. Pada penilaian klinis awal, dapat di-
deteksi gejala dan tanda peningkatan tekanan
intrakranial yang sebaiknya dikonfirmasi me­
lalui pemeriksaan CT scan/MRl. Oleh karena
itu, pasien dengan kecurigaan lesi desak ruang
dan ancaman herniasi perlu dilakukan peme­
riksaan CT sran/MRl sebelum tindakan untuk
meminimalisasi komplikasi ini dengan melihat
seberapa besar edema atau potensi herniasi
serebral yang bisa terjadi.
Beberapa gambaran CT scan yang dapat
menjadi petunjuk tingginya risiko herniasi
pada pasien pascadekompresi kompartemen
spinal ialah: 1) pergeseran garis tengah ( mid­
line shift), 2) hilangnya sisterna suprasela
dan sisterna basalis, 3] obliterasi ventrikel
keempat, dan 4) obliterasi sisterna serebelar
superior dan sisterna kuadrigerminalis. Ada-
pun pasien dengan lesi intrakranial difus dan
tidak dijumpai ancaman herniasi, tidak rutin
diperiksakan CT scem/MRI sebelum pungsi
lumbal, contohnya pada kondisi ensefa-
lopati metabolik. Pada prinsipnya, klinisi se­
baiknya tidak ragu untuk tetap melakukan
tindakan pungsi lumbal demi kepentingan
pasien.
Tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan
secara steril dan karena berkaitan dengan
cairan tubuh pasien, maka operator harus
memakai alat pelindung diri serta memper-
siapkan alat dan bahan secara seksama se-
belumnya (Tabel 1).
Buku Ajar N eurobgi

Tabel 1. Alat dan Bahan Pungsi lumbal

_______________________ Peraiatan___________________________ lumlah
Baju steril 1.
Masker 1
Topi 1
Jarum spinal no.20/ no.18/ no. 22 2
Sarung tangan steril 2
Kontainer steril (untuk pengiriman spesimen] 3
Jarum suntik 2,5cc 2
jarum suntik See 3
Manometer steril (atau blood set} 1
Penggaris dengan skala ukur panjang 50cm 1
Midazolam* vial 15mg 1
Lidokain ampul 1% 2
Povidon iodin 1
Alkohol 70% 1
Plester 1
Three way stopcock 1
Kantong plastik (untuk pengiriman spesimen) 3
Stiker label identitas-nama pasien_______________________________ 3
*Hanya digunakan bila pasien gelisah dan perlu dilakukan pemantauan fungsi per-
napasan

Setelah alat dan bahan siap, maka prosedur
pungsi lumbal dapat dimulai. Awalnya, pasien
diposisikan lateral dekubitus atau duduk di
tempat tidur. Dianjurkan posisi lateral dekubi­
tus dengan punggung di pinggir tempat tidur
dan garis vertebra lurus untuk kemudahan
prosedur. Bahu dan pinggul pasien diposisi­
kan tegak lurus terhadap bidang datar sumbu
vertebra, panggul dan lutut difleksikan.
Bantal dapat diletakkan di bawah telinga.
Kemudian lokasi insersi jarum ditentukan
dengan mengambil perpotongan garis ima-
jiner antara kedua krista iliaka dengan sumbu
vertebra. Perpotongan ini biasanya jatuh
pada celah intervertebralis L3-L4 (Gambar
2). Insersi jarum spinal dapat dilakukan
pada celah tersebut dan dapat bergeser
satu celah ke arah kaudal atau kranial. Pada
anak/bayi, lokasi insersi dapat lebih ke arah
kaudal, mengingat medula spinalisnya masih
ditemukan sampai tingkat celah interver­
tebralis L3-L4. Sedasi dengan midazolam
dilakukan jika pasien gelisah dan inko-
operatif.
Selanjutnya, langkah-langkah tindakan pungsi
lumbal, sebagai berikut:
1. Gunakan alat pelindung diri (baju dan sa­
rung tangan steril serta masker dan topi).
2. Lakukan antisepsis pada lokasi pungsi
dengan povidone iodin dan alkohol 70%.
3. Pasang duk steril pada lokasi pungsi.
4. Lakukan anestesi lokal dengan lidokain
1% pada kulit dan subkutis lokasi pungsi.
5. Dengan menggunakan jarum spinal beser-
ta stilet, lakukan pungsi pada titik tengah
celah intervertebralis. Jaga posisi jarum
tetap sejajar permukaan tempat tidur dan
mengarah agak ke umbilikus atau kranial.
Pastikan needle bevel tetap menghadap ke
wajah pemeriksa (atas langit-langit).
6. Dorong jarum spinal secara perlahan
hingga menembus ligamentum flavum

48
 Pungsi Lumbal dan Ana Iisis Cairan Serebrospinal

Lokass Sumba? pungsi tertetak

pada cslsh intervsrtabro L3-L4
setinggf gads iraaf rsasi
di antara kedua krista iliaka

Gambar 2. Posisi Dekubitus Lateral untuk Pungsi Lumbal

dan menimbulkan sensasi seperti me-
nembus kertas. Cabut perlahan-Iahan
stilet untuk mengetahui adanya aliran
CSS. Jika belum ada aliran CSS, maka
stilet kembali dipasang dan secara per-
lahan dorong lagi jarum spinal hingga
ada aliran CSS. Jika jarum tidak dapat
didorong lagi, maka kemungkinan jarum
mengenai tulang. Tarik kembali jarum
perlahan-lahan dan dorong kembali dengan
sudut insersi yang sedikit berbeda.
7. Setelah ada aliran CSS, masukkan kem­
bali stilet dan siapkan manometer untuk
mengukur tekanan pembukaan. Pasang
three way stopcock , lalu sambungkan
salah satu jalur ke manometer dan tutup
jalurlainnya. CSS akan mengalir ke dalam
manometer hingga tidak ada peruba-
han, dan didapatkan nilai tekanan awal
CSS. Nilai normal tekanan awal CSS pada
orang dewasa adalah 10-18cm H zO, se-
dangkan pada anak adalah 28cmH20.
Tekanan ini akan sedikit meningkat bila
pungsi lumbal dilakukan dalam posisi
duduk. Beberapa kondisi yang dapat
meningkatkan nilai ini adalah obesitas,
agitasi, peningkatan tekanan intraab­
dominal (lutut dan perut difleksikan),
dan tingginya tekanan intrakranial.
8. Jika tekanan CSS sudah didapatkan, tutup
jalur ke arah manometer dan buka jalur
lainnya untuk mengalirkan CSS ke dalam
kontainer. Tampung CSS hingga diper-
oleh volume yang dibutuhkan.
9. Tutup jalur ke arah kontainer dan buka
kembali jalur ke arah manometer untuk
mengukur tekanan penutupan (closing
pressure ).
10.Setelah selesai mengukur tekanan akhir
CSS, lepaskan three way stopcock dari
jarum spinal.
11, Masukkan kembali stilet ke dalam jarum
spinal. Tarik secara perlahan jarum spinal.
Tutup lokasi pungsi dengan kassa steril.

49
Buku Ajar Neurologi

12. Ambil darah sebanyak 5cc untuk peme-
riksaan gula darah sewaktu, untuk me-
nentukan rasio glukosa CSS/darah.
13. Kirim sampel CSS dan darah yang telah
diambil ke laboratorium.
ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL
Analisis CSS meliputi aspek makroskopik dan
mikroskopik. Analisis aspek makroskopik
CSS meliputi warna dan kejernihan, karena
CSS yang normal jernih dan tidak berwarna.
Perubahan warna dapat dideteksi dengan
membandingkan warna CSS pada kontainer
dengan air pada latar belakang dinding atau
kertas putih dan pencahayaan matahari
siang [daylight). Kelainan warna CSS dapat
menjadi merah muda akibat hemoglobin,
loaning akibat bilirubin, atau bahkan hitam
akibat melanin. CSS yang tidak jernih bisa
disebabkan oleh jumlah leukosit >200/gL.
Jika CSS berwarna merah umumnya akibat
perdarahan subaraknoid atau kesalahan saat
pungsi [traumatic tap). Kesalahan traumatic
tap dapat terjadi karena jarum spinal menge-
nai venula di pleksus Batson, sehingga darah
ikut keluar mengalir bersama CSS. Kedua pe-
nyebab ini harus dibedakan mengingat kon-
sekuensi tata laksana yang sangat berbeda
satu sama lain. Cara membedakannya dengan
mengambil dua atau tiga serial sampel CSS
pada satu waktu yang sama. Pada traumatic
tap, terjadi tren penurunan jumlah eritrosit
pada sampel CSS kedua dan ketiga. Pada
perdarahan subaraknoid, tren penurunan
ini tidak terjadi, oleh adanya hemolisis dan
dilusi darah dengan CSS. Proses sentrifugasi
CSS juga dapat membedakan CSS berwarna
merah akibat traumatic tap atau perdarahan
subaraknoid. Pada traumatic tap, supernatan
yang dihasilkan tidak berwarna, sementara
perdarahan subaraknoid menunjukkan war­
na merah muda (awitan beberapa jam] atau
santrokrom (beberapa hari).
Aspek mikroskopik yang dinilai meliputi
analisis rutin, kultur, polymerase chain reac­
tion (PCR), dan beberapa pemeriksaan spe-
sifik lain (pita oligoklonal, venereal disease
research laboratory/V DRL, sitologi), dengan
nilai normal seperti pada Tabel 2.

Tabel 2, Nilai Normal Pem eriksaan Mikroskopik CSS

Pem eriksaan Nilai normal
Eritrosit <5sel/mm3
Leukosit 5-10sel/mm3
Hitung jenis Dominan sel mononuldear
Protein total <30mg/dL (CSS sisterna] atau<25mg/dL (CSS ventrikel)
atau rata-rata 10-45mg/dL
Glukosa >40mg/dL
Rasio glukosa CSS/darah >60%
Pewarnaan Gram Negatif
Pewarnaan BTA Negatif
Pewarnaan tinta India Negatif

Kultur Sterii untuk bakteri, TB, jamur, dan virus

PCR Negatif untuk TB, jamur, dan virus
CSS: cairan serebrospinal; BTA: basil tahan asam; PCR: polym erase chain reaction; TB: tuberkulosis
SumbenChatterjea MN, dkk. Textbook of medical biochemistry. 2012.

50

Analisis rutin umumnya terdiri dari hitung
jenis sel, glukosa dan rasio glukosa CSS/
darah, serta protein. Pada orang dewasa,
leukosit pada CSS normal ialah <10sel/mm3
dengan predominan mononuklear atau lim-
fosit Peningkatan leukosit ditemukan pada
kondisi infeksi terutama bakteri, keganasan,
atau perdarahan intraserebral, termasuk
pada keadaan traumatic tap .
Kadar glukosa pada CSS lebih rendah dari-
pada darah. Namun rasio glukosa CSS/darah
lebih memiliki makna Minis, sehingga sangat
penting untuk melengkapi pemeriksaan
glukosa darah sewaktu setelah melakukan
pungsi lumbal. Dalam keadaan normal, rasio
glukosa CSS yaitu sekitar 60% glukosa darah,
karena adanya penetrasi selektif dari sawar
darah otak [SDO] atau blood brain barrier
(BBB). Turunnya rasio glukosa ditemukan
pada kondisi patologis, seperti infeksi bak­
teri, tuberkulosis, dan jamur, karena bersifat
glikolisis sehingga terjadi peningkatan kon-
sumsi glukosa. Namun, rasio glukosa yang
normal tidak dapat menyingkirkan infeksi.
Adapun peningkatan rasio glukosa umum­
nya terjadi pada keadaan hiperglikemia.
Protein pada CSS didominasi oleh albumin,
sedangkan globulin didapatkan dalam jumlah
kecil. Nilai normal protein pada CSS ialah
15-45mg/dL, kadar di CSS ventrikel lebih
rendah daripada CSS sisterna. Peningkatan
protein disebabkan oleh kerusakan SDO
pada keadaan inflamasi dan infeksi, namun
dapat juga akibat obstruksi aliran CSS baik
oleh tumor atau kondisi lain. Pada keadaan
51
Pungsi Lumbal dan Analysis Cairan Serebrospinal
obstruksi, peningkatan ini karena terjadi
kebocoran albumin plasma. Pada penyakit
kronik seperti multipel sklerosis, juga ter­
jadi peningkatan protein berupa y-globulin
di CSS. Peningkatan protein umumnya di-
sertai dengan peningkatan sel sebagai respons
tubuh akibat proses inflamasi dan infeksi.
Namun dapat juga terjadi disproporsi pe­
ningkatan protein yang tidak sebanding
dengan peningkatan sel, contohnya pada
tumor spinal, infark serebral, dan sindrom
Guillain-Barre.
Saat ini analisis protein kebanyakan diker-
jakan secara kuantitatif. Pada keterbatasan
fasilitas, pemeriksaan protein kualitatif juga
dapat membantu mengetahui adanya pe­
ningkatan protein, yaitu dengan tes Pandy
dan tes Nonne-Apelt. Tes Pandy dilakukan
dengan memberikan 1 tetes CSS pada reagen
Pandy, dinyatakan positif bila cairan men-
jadi keruh akibat peningkatan globulin. Tes
Nonne-Apelt dilakukan dengan pemberian
ImL CSS pada lm L larutan amonium sul-
fat dan memberikan hasil positif jika ter-
dapat cincin putih pada batas cairan, yang
juga mengindikasikan adanya peningkatan
globulin.
Bila hasil analisis CSS tidak sesuai dengan
nilai normal, maka dapat menunjang ke
arah suatu diagnosis. Terdapat beberapa di­
agnosis yang memiliki karakteristik tertentu
pada analisis CSS, antara lain perdarahan
subaraknoid, multipel sklerosis, metastasis
leptomeningeal, serta infeksi bakteri, TB,
dan virus [Tabel 3).
Buku Ajar Neurologi

Tabel 3. Karakteristik Analisis CSS Berdasarkan Etiologi

Rasio glukosa Keterangan atau pem eriksaan lain/
Diagnosis Sel Protein
CSS:serum laniutan
N ilaijiorm ai <10/pL <45mg/dL >50%
K.ii’nidi'n-ilik ;m Minim1.)
Infeksi bakteri T T I Pewarnaan Gram, kultur CSS, dan cek
[Dominan PMN) resistensi antibiotik

fnfeksi virus =/t =/t =/i Pemeriksaan PCR virus spesifik

Infeksi jamur T T 4 Pewarnaan tinta India untuk kripto-
(Dominan MN) kokus
Kultur jamur
Infeksi TB T T Pewarnaan BTA (■*■)
[Dominan MN) GeneXpert MTB/Rifdan kultur TB
Perdarahan t f Harus dibedakan dengan traumatic tap
subaraknoid (Ditemukan
eritrosit)
Multipel sklerosis =/T =/T =/4 Peningkatan IgG
Pemeriksaan pita oligoldonal
Metastasis T =/4 Sel neoplastik di CSS, peningkatan pro­
leptomeningeal tein tertentu (82-mikroglobulin)
Sindrom = /l t Disosiasi sitoalbumin (peningkatan
Guiilain-Barre protein tanpa disertai peningkatan sel)
CSS: cairanserebrospinal; PMN: polimorfonuldear (neutrofil); MN: mononuklear (limfosit); PCR: polymerase chain reaction;
TB: tuberkulosis; BTA: basil tahan asam; IgG: imunoglobulin G.Tanda: t(meningkat); 4 (menuran); = [dal am batas normal)
Sumber:
^eisenbammer F, dkk. European handbook of neurological management 2010. h. 5-17,
2Ropper AH, dkk. Adams and Victor's principles of neurology. 2009.

DAFTAR PUSTAKA 7. Gower DJ, Baker AL, Bell WO, Ball MR. Contrain­
dications to lumbar puncture as defined by com­
1. Aminoff JA, Greenberg DA, Simon PA. Clinical Neu-
puted cranial tomograpgy. J Neurol Neurosurg
rology.Edisi ke-9. New York: McGraw-Hill; 2015.
Psychiatry. 1987;50(8):1071-4.
2. Ropper AH, Samuels MA, editor. Special techniques
8. Imran D. Lumbal Punksi. Dalam: Imran D, Estiasa-
for neurologic diagnosis. Dalam: Ropper AH, editor.
ri R, editor, Modul Workshop NeuroAIDS; 2011
Adams and Victor’s Principles of Neurology. Edisi
Maret21-22; Jakarta, Indonesia: Departemen Neu­
ke-9. New York: McGraw-Hill; 2009, b. 13-9.
rologi FKUI/RSUPN Dr. Mangunkusumo; 2011.
3. Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Lum­
9. Chatterjea MN, Shinde R Cerebrospinal fluid (CSF)
bar puncture. N Engl J Med. 2 006;355[13):el2.
chemistry and clinical significance. Dalam: Saxena R
4. Davis LE, KingMK, Schultz JL. Fundamentals of neu­
Textbook of medical biochemistry. Edisi ke-8. New
rologic disease. Demos Medical: New York; 2005.
Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2012.
5. Basurto Ona X, Osorio D, Bonflll Cosp X. Drug therapy
10. Deisenhammer F, Bartos A, Egg R, Gilhus NE,
fortreating post-dural puncture headache. Cochrane
Giovannoni G, Rauer S, dkk. Routine cerebrospi­
Database of Systematic Reviews. 2015;7:14-6.
nal fluid [CSF) analysis. Dalam: Gilhus NE, Barnes
6. Lybecker H, Moller JT, May 0, Nielsen HR. In­
MR, Brainin M, editor. European handbook of
cidence and prediction of postdural puncture
neurological management. Edisi ke-2. London:
headache. Anesth Analg. 1990;70[4):389-94.
Blackwell Publishing; 2010. h.5-17.

52
 EVALUASI NEUROLOGIS PERIOPERATIF
Mohammad Kurniawan
pen d ah uluan
Sistem saraf amat terkait dan dipengaruhi
oleh sistem organ lain. Seluruh penyakit,
kelainan, atau cedera pada sistem organ di
bagian tubuh manapun dapat berpenga-
ruh pada sistem saraf dan bermanifestasi
sebagai gejala neurologis. Hal ini menye-
babkan seorang neurolog dapat menerima
permintaan konsultasi dari spesialisasi lain,
pada berbagai kondisi pasien. Oleh karena
itu, konsultasi dan rawat bersama merupa-
kan bagian dari tugas sehari-hari seorang
neurolog dalam membantu mengatasi masalah
kesehatan pasien secara komprehensif.
Angka konsultasi ke neurolog di negara
dengan layanan spesialis emergensi yang
telah mapan adalah berkisar 14,7%. Kon­
sultasi tersebut bermanfaat untuk memban­
tu memastikan diagnosis dan mengubah tata
laksana secara bermakna pada 52,5% kasus.
Di bangsal atau ruang rawat, angka
perawatan pasien neurologi berkisar 10-
20% dari total pasien di RS. Angka tersebut
mencakup tidak hanya pasien yang dirawat
dengan kelainan neurologis sebagai masalah
primer, namun 3-5% kasus merupakan pasien
dengan masalah primer nonneurologis yang
dikonsultasikan. Konsultasi sebagian besar
berasal dari bidang penyakit dalam, disusul
psikiatri, dan onkologi. Masalah tersering
yang dikonsultasikan ke neurolog adalah
penurunan kesadaran, kejang, dan stroke.
53
Konsultasi neurologi juga terjadi di ruang
perawatan intensif atau intensive care unit
(ICU), Studi di Amerika Serikat pada tahun
2015 menunjukkan bahwa angka konsultasi
neurologi baik di ICU medik maupun bedah
mencapai 50% kasus, terutama pada kasus
ensefalopati, stroke, dan hypoxic-anoxic brain
injury.
Secara umum, konsultasi neurologi dalam fase
perawatan amat bermanfaat dalam manaje-
men pasien. Konsultasi neurologi membantu
memperpendek lama perawatan pada 65% ka­
sus, membantu memperbaild diagnosis secara
bermakna pada 55% kasus, dan 70% kasus
akan mengalami perubahan manajemen pe­
rawatan yang signifikan. Di Indonesia, belum
ada data pasti mengenai angka konsultasi
neurologi baik di unit gawat darurat (UGD),
ruang rawat, maupun ruang intensif. Namun
demikian diyakini angkanya tidak jauh berbeda
dibandingkan data tersebut.
Selain konsultasi di UGD dan perawatan, neu­
rolog juga seringkali dikonsulkan oleh spesi­
alis bedah untuk mengevaluasi risiko tinda-
kan sebelum prosedur invasif atau menilai
kondisi pascatindakan operatif. Pada praktek
sehari-hari, selain pada kasus bedah saraf,
konsultasi untuk menilai risiko maupun kom-
plikasi neurologis ini sering dimintakan pada
pasien operasi jantung, operasi pembuluh
darah, serta kasus transplantasi, baik pada
Baku Ajar Neurologi
pasien dengan atau tanpa riwayat penyaldt
neurologis sebelumnya.
Bab ini akan membahas evaluasi neurologis
perioperatif (periode preoperatif, intraoperatif
sampai dengan 30 hari pascaoperasi) dengan
struktur pembahasan dimulai dari komplikasi
neurologi perioperatif yang mungkin terjadi,
termasuk komplikasi neurologis pada trans-
plantasi, cara melakukan penilaian neurologis
preoperatif secara umum, dan diakhiri dengan
penilaian preoperatif pada kondisi pasien
dengan riwayat kelainan neurologis tertentu.
KOMPLIKASI NEUROLOGIS PERIOPERATIF
Komplikasi neurologis perioperatif tidak
jarang terjadi, amat bervariasi, serta memi-
liki dampak morbiditas dan mortalitas yang
bermakna. Adapun komplikasi yang paling
banyak dan memiliki dampak prognosis
yang bermakna pada pasien, serta men-
jadi penyebab tersering konsultasi untuk
evaluasi neurologis intra dan pascaoperasi,
adalah delirium, kejang, dan stroke.
1. Delirium
Delirium atau acute confusional state
merupakan perubahan akut dalam hal
kognitif dan atensi yang dapat mencakup
gangguan kesadaran dan organisasi ber-
pikir. Delirium pada pasien rawat inap
menyebabkan mortalitas rawat inap sebe-
sar 4-17%, mortalitas 1 tahun sebesar
35-40%, dan memperpanjang lama rawat
5-10 hari. Delirium pascaoperasi juga
merupakan hal yang tidak jarang terjadi,
dengan insidens 10-18% pascaoperasi
bedah umum, 53% pascaoperasi ortopedi,
dan 74% pascaoperasi jantung. Meskipun
sering terjadi, delirium merupakan kondisi
54
yang dapat dicegah dan saat ini digunakan
sebagai salah satu indikator kualitas pe-
rawatan dan keselamatan pasien.
Mengingat tingginya angka morbiditas
dan mortalitas delirium, seluruh pasien,
khususnya pasien lanjut usia, harus di-
lakukan penapisan delirium. Penapisan
ini minimal dilakukan 1 kali sehari atau
lebih sering jika pasien memiliki risiko
tinggi delirium. Algoritma untuk pena­
pisan dan diagnosis delirium yang saat
ini dianggap reliabel, sensitif, dan spe-
sifik adalah confusion assessment method
[CAM] (Gambar 1). Terdapat 4 fitur yang
dinilai, yaitu onset akut dan fluktuatif,
gangguan atensi, gangguan organisasi ber-
pikir, serta penurunan kesadaran dengan
menggunakan alat penilaian yang berbeda.
Neurolog memiliki peran penting dalam
pencegahan dan penanganan delirium,
termasuk delirium pascaoperasi. Salah
satu tujuan utama evaluasi neurologi
preoperatif adalah untuk mencegah ter-
jadinya delirium saat dan pascaoperasi
dengan mengenali faktor risiko delirium,
baik yang dapat dimodifikasi maupun
tidak.
Beberapa faktor risiko yang diidentifi-
kasi terkait erat dengan delirium adalah
usia >70 tahun, gangguan fungsi kogni­
tif, dan ketergantungan fungsional sebe-
lum operasi, Usia lanjut mengakibatkan
berkurangnya neurological reserve dan
kecenderungan untuk memiliki komorbi-
ditas medis lain seperti stroke, penyaldt
ginjal atau penyaldt hati kronik, dan pe-
nyakit terminal, sehingga meningkatkan
kerentanan terjadinya delirium.
 Evaluasi Neurologis Perioperatif

Gambar 1. Algoritma Diagnosis Delirium Berdasarkan Confusion Assessment Method (CAM)

Pasien didiagnosis delirium bila memiiiki gambaran klinis 1 dan 2, serta salah satu dari gambaran Idinis 3 atau 4
Dimodifikasi dari: Ely EW, dkk. JAMA; 2001. h. 2703-10.

Faktor lain adalah penyakit sistemik, de-
hidrasi, dan malnutrisi. Malnutrisi dibuk-
tikan dengan adanya hiponatremia, hipo-
kalemia, kadar glukosa darah abnormal,
hipermagnesemia, blood urea nitrogen
(BUN)/creatinine ratio >18, dan hipoalbu-
minemia. Adanya hendaya panca indera
yang mengakibatkan gangguan sensorik
(khususnya gangguan pendengaran dan
penglihatan) juga merupakan salah satu
faktor risiko kuat terjadinya delirium. Be-
berapa faktor risiko delirium yang bersifat
ringan hingga sedang adalah penyalah-
gunaan alkohol, depresi, penggunaan
psikotropik preoperatif, serta adanya gejala
psikopatologi sebelumnya.
Oleh karena gangguan kognitif dan de-
mensia memiliki hubungan kuat dengan
delirium pascaoperasi, maka perlu dilaku-
kan evaluasi fungsi kognitif. Beberapa
pemeriksaan sederhana yang dapat di-
gunakan adalah tes clock-drawing tasks ,
Mini-Cog, dan Mini-Mental Status Exami­
nation (MMSE). MMSE merupakan tes
yang paling banyak dipakai, yaitu skor
<24/30 berhubungan dengan peningkatan
risiko delirium pascaoperasi.
Pada pasien dengan demensia harus
dilakukan evaluasi menyeluruh untuk
mencari etiologinya. Jika etiologi bersifat
reversibel maka sebaiknya segera diatasi
sebelum tindakan operasi. Namun jika
etiologi bersifat ireversibel, maka pasien
dan keluarganya harus diberi edukasi
tentang kemungkinan terjadinya delirium
pada pasien.

55
Buku Ajar Neurologi
Tabel 1. Obat-obatan yang Memiiiki Hubungan dengan Kejadian Delirium
Yang Memiiiki Hubungan Berm akna
Opioid
Antihistamin
Benzodiazepin
Antikolinergik
Sumber:
'■Probasco J, dkk. The Neurohospitalist, 2013. h. 209-20.
2~Clegg A, dkk. Age Ageing. 2011. h. 23-9.
Selain mengenali faktor risiko, jika ter-
dapat obat-obat preoperasi yang me­
miiiki hubungan bermakna dengan ke­
jadian delirium [Tabel 1), maka harus
dihentikan untuk mencegah terjadinya
delirium. Evaluasi pemberian obat
tersebut dilakukan terutama bila dikon-
sumsi oleh pasien lanjutusia dan pasien
dengan gangguan fungsi kognitif.
Saat ini terdapat beberapa instrumen
untuk memprediksi delirium baik untuk
operasi kardiak, nonkardiak, serta
operasi ortopedi, yang dapat membantu
untuk evaluasi neurologi preoperatif.
Pada operasi kardiak, penskoran untuk
menilai risiko delirium adalah sebagai
berikut: a) nilai MMSE<24 (skor 2) dan
nilai MMSE 24-27 [skor 1); b) riwayat
stroke/TIA [skor 1); c) depresi [skor
1); dan d] kadar albumin <3 [skor 1).
Jika total skor preoperatif pasien adalah
1 maka risiko relatif untuk mengalami
delirium adalah 2,4 kali dibandingkan
pasien dengan skor 0 sebagai baseline.
Jika skor 2, risiko delirium 3,4 kali; dan
jika skor >3 menjadi 4,9 kali lipat dari
pasien normal.
Pada operasi nonkardiak, risiko delirium
dapat dipredikasi dengan mengguna-
Yang Memiiiki Hubungan Kurang Berm akna
Penghambat histamin (H2)
Antidepresan trisiklilc
Obat antiinfiamasi nonsteroid
Dihydropyridine calcium-channel blockers
Antiparkinson
kan Inouye's Risk Classification , meng-
gunakan 4 parameter yang masing-masing
diberi skor 1, yakni: gangguan penglihatan,
kondisi penyakit dasar yang berat, adanya
gangguan kognitif, dan gangguan fungsi
ginjal [dapat dinilai dengan meningkat-
nya rasio blood urea nitrogen/kreatinin).
Risiko delirium rendah bila total skor 0,
risiko sedang bila total skor 1-2, dan risiko
tinggi bila total skor 3-4. Pada pasien risiko
tinggi, setelah dilakukan validasi kohort,
kejadian delirium mencapai 32% dengan
angka lcematian 42%.
Pada pasien dengan risiko tinggi delirium
"atau pasien pascaoperasi yang mengalami
delirium" dapat dilakukan upaya tata lak-
sanapencegahan dengan intervensi nonfar-
makologis [Tabel 2).
Pemberian obat-obatan untuk delirium
sebaiknya hanya dilakukan pada kondisi
agitasi berat yang dapat mengakibatkan
gangguan perawatan dan mengancam
keselamatan pasien. Antipsikosis atipikal
seperti olanzapin atau quetiapin lebih
dianjurkan dan dapat menjadi alternatif
yang bermanfaat pada kondisi tersebut,
mengingat efek samping ektrapiramidal
yang minimal dibandingkan antipsikosis
tipikal.
56
 Evaluasi Meurologis P erioperatif

Tabel 2. Intervensi Nonfarmakologis Preoperatif Delirium

Faktor Risiko Intervensi
Gangguan kognitif/ Orientasi protokol:
Disorientasi « Berada di daiam ruangan dengan disertai nama anggota kelompok
dan jadwal dalam suatu hari
® Melakukan komunikasi untuk reorientasi keadaan seldtar
® Aktivitas terapeutik; melakukan aktivitas yang dapat menstimulasi
kognitif 3 kali sehari
Deprivasi tidur Protokol nonfarmakologis:
" Minum susu hangat (susu atau teh herbal) sebelum jam tidur
« Memasang musik relaksasi
o Pijatpunggung
Protokol optimalisasi tidur:
® Pengurangan suara bising
® Penjadwalan medikasi dan prosedur untuk membantu proses tidur
Immobilisasi Protokol mobilisasi awal:
® Perpindahan atau latihan ruang gerak aktif 3 kali sehari
* Penggunaan alat-alat yang dapat menyebabkan immobilisasi secara
minimal (contoh: kateter urin, restrain)
Gangguan visual Protokol visual:
® Alat bantu penglihatan (contoh: kaca mata atau lensa)
» Instrumen adaptif (contoh: keypad dan buku dengan tulisan besar,
alat menggunakan bahan fluorescent)
® Latihan adaptasi menggunakan instrumen sehari-hari
Gangguan pendengaran Protokol pendengaran:
® Alat bantu dengarportabel
o Earwax
* Teknik komunikasi khusus
® Latihan adaptasi sehari-hari
Dehidrasi Protokol dehidrasi:
® Pengenalan dini terhadap kondisi dehidrasi dan substitusi cairan
(contoh: menyarankan konsumsi cairan peroral)
Sumber: Probasco J, dkk. The Neurohospitalist. 2013. h. 209-20.

Pada saat pulang, baik obat antipsikotik 2 . K ejan g

tipikal maupun atipikal harus dihentikan
karena meningkatkan risiko mortalitas,
terutama pada pasien demensia. Penggu-
naan obat golongan benzodiazepin dalam
manajemen delirium harus benar-benar
dihindari, kecuali pada kondisi khusus
seperti efek putus alkohol, penyakit Par­
kinson, Demensia badan Lewy, neuroleptic
malignant syndrome (NMS), atau pasien
dengan epilepsi intraktabel.
Kejang adalah salah satu komplikasi
perioperatif yang paling dihindari karena
akan mengaldbatkan prognosis yang
buruk. Angka kejadian kejang perioperatif
nonbedah saraf berkisar antara 2-6%,
sementara pada operasi bedah saraf
antara 3% (padd operasi Frazier untuk
kasus trigeminal neuralgia) hingga 92%
(pada kasus operasi abses otak).

57
Buku Ajar Neurologi
Berdasarkan waktu kejadiannya, kejang
pascaoperasi dibagi menjadi 3 kategori,
yaitu immediate postoperative seizure
yang muncul dalam 24 jam pascaoperasi,
early se/zure yang muncul dalam 1 minggu,
dan late seizure yang muncul setelah 1
minggu pascaoperasi,
Faktor risiko yang meningkatkan kemung-
Idnan terjadinya kejang di antaranya adalah
adalah tumor otak, stroke, trauma kepala,
gangguan metabolik, serta riwayat kejang
atau epilepsi sebelumnya. Pada pasien yang
pemah memiliki riwayat kejang, frekuensi
kejang sebelum operasi berbanding lurus
dengan angka kejadian kejang periopera-
tif. Oleh karena itu, pasien epilepsi memi­
liki risiko kejang perioperatif lebih tinggi
dibandingltan pasien nonepilepsi, terutama
pasien epilepsi dengan kejang yang tidak
terkontrol sebelum operasi.
Dalam literatur disebutkan pula beberapa
hal yang potensial menjadi penyebab kejang
pascaoperasi yakni gangguan elektrolit
(hiponatremia, hipokalsemia), hipoksia,
hipokarbia, hipoglikemia, asidosis, demam,
penggunaan obat-obatan (anestesi lokal,
anestesi inhalasi, opioid, dan reaksi obat),
kejang psikogenik, dan iskemik serebri
baik fokal maupun global. Demildan pula
beberapa faktor terkait operasi, seperti
terganggunya terapi rumatan obat an-
tiepilepsi (OAEJ karena pasien harus
dipuasakan menjelang tindakan, adanya
stres fisik dan psikologis akibat operasi,
serta penggunaan obat-obatan anestesi
yang bersifat prokonvulsif.
Mengingat tingginya risiko kejang peri­
operatif pada pasien epilepsi, maka dian-
jurkan untuk mengkonsumsi OAE sesuai
58
jadwal rutin pengobatan, termasuk pada
pagi hari menjelang operasi. Dengan per-
setujuan dokter bedah dan dokter anes­
tesi, pasien dapat minum obat dengan
sedikit air. Segera setelah operasi, OAE
juga sebaiknya segera diberikan kern-
bali. jika pemberian secara enteral tidak
memungkinkan, maka pemberian OAE in­
travena seperti fenitoin atau fenobarbital
dapat dilakukan dengan dosis ekuivalen
terhadap dosis oral yang biasa dikonsumsi.
Kejang perioperatif pada pasien epilepsi juga
berhubungan dengan rendahnya kadar OAE
dalam darah. Namun demikian, pemeriksaan
kadar OAE rutin sebelum operasi tidak
direkomendasikan, kecuali diperkirakan
akan terjadi penghentian OAE lama atau
altan terjadi perubahan kadar yang signifikan
akibat adanya pengunaan obat-obat lain
yang mempengaruhi kadar OAE. Obat-
obatan tersebut antara lain antibiotik beta-
laktam yang mengurangi kadar valproat,
atau obat golongan penyekat kanal kalsium
dan penyekat beta yang menurunkan kadar
fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, dan
oksltarbazepin dalam darah.
OAE juga dapat memengaruhi obat yang
rutin dikonsumsi pasien, sehingga akan
meningkatkan risiko preoperatif. Sebagai
contoh, valproat memiliki efek hematolo-
gi seperti trombositopenia, menginhibisi
agregasi trombosit, dan mendeplesi kadar
fibrinogen yang menyebabkan risiko
perdarahan pada pasien yang rutin meng­
konsumsi antiplatelet dan antikoagulan.
Oleh karena itu bila pasien mengkonsumsi
valproat dan warfarin rutin, maka dian-
jurkan pemantauan INR secara ketat pada
periode preoperatif.

Selain efek epilepsi dan OAE terhadap
operasi, operasi sendiri memilild dampak
terhadap kejang. Beberapa jenis obat anes-
tesi dapat memengaruhi ambang kejang
pasien. Secara umum obatanestesi seperti
etomidat dalam dosis rendah cenderung
bersifat prokonvulsif, sementara dalam
dosis tinggi justru bersifat antikonvulsif.
Sebagai pengecualian adalah golongan
opioid yang hanya bersifat prokonvulsif
Namun demikian, studi menunjukkan
bahwa sebagian besar kejang tidak ber-
hubungan dengan jenis obat anestesi
yang digunakan, namun terkait dengan
kondisi dasar epilepsi pada pasien.
Dalam hal kejang pascaoperatif, literatur
belum menyepakati indikasi pemberian
dan jenis antikonvulsan yang dianjur-
kan. Sebagian besar menyarankan agar
antikonvulsan diberikan pada pasien
yang memang memiliki riwayat kejang se­
belumnya, pasien yang mengalami kejang
pascaoperatif, dan pasien yang memi­
liki risiko tinggi kejang seperti kondisi
gangguan kesadaran jangka panjang,
kontusio, dan perdarahan intraserebral.
Pilihan antikonvulsan yang diberikan
disesuaikan dengan kondisi klinis dan
penyulit yang diderita oleh pasien.
3. Stroke
Stroke perioperatif berkaitan erat dengan
masa rawat yang lebih lama serta morbi-
ditas dan mortalitas yang tinggi. Risiko ke-
matian meningkat 8 kali lipat jika terjadi
stroke perioperatif dengan insidens men-
capai 26%. Penyebab stroke pada periode
perioperatif umumnya adalah emboli,
disusul hipoperfusi, dan yang lebih jarang
59
Evaluasi Neurologis P erioperatif
adalah infark hemoragik, emboli udara,
dan lemak, emboli paradoksikal, serta di-
seksi arteri aldbat manipulasi daerah leher.
Secara umum, risiko stroke perioperatif
sama dengan faktor risiko tradisional stroke
pada populasi umum, seperti riwayat stroke
sebelumnya, hipertensi, penyaldt jantung,
dislipidemia, diabetes melitus, dan rokok.
Terdapat pula faktor risiko tambahan,
yakni jenis kelamin wanita, gangguan
fungsi ginjal, penyaldt paru, penghentian
obat antitrombotik preoperatif untuk
pasien yang pemah mengalami stroke
sebelumnya, serta komplikasi pascaoperasi
seperti fibrilasi atrial dan hiperkoagulasi.
Berdasarkan jenis operasinya, risiko
stroke perioperatif juga berbeda-beda,
Risiko stroke pada operasi bedah umum
rendah (0,08-0,7%), berbanding terbalik
dengan risiko stroke pada operasi jantung,
pembuluh darah, dan bedah saraf. Risiko
stroke preoperatif pada operasi pembuluh
darah karotis (carotid end-arterectomy/
CEA) dapat mencapai 6,1%, sementara
pada tindakan coronary artery bypass
grafting (CABG) dan operasi katup dapat
mencapai 8% pada pasien tanpa riwayat
stroke serta 13% pada pasien yang pernah
menderita serangan stroke atau transient
ischemic attack (TIA).
Pada pasien yang akan menjalani operasi
CABG, terdapat model untuk memprediksi
risiko stroke yang terdiri atas 7 variabel
preoperatif (Tabel 3 dan 4). Namun untuk
operasi nonkardiak belum ada model
prediktor seperti ini.
Buku Ajar Neurologi
Tabel 3. Variabel Preoperatif
Faktor Risiko Skor
Usia
® 55-59 tahun
« 60-64 tahun
® 65-69 tahun
® 70-74 tahun
® 75-79 tahun
® >80 tahun
Tindakan bedah nonelektif
o Urgent
® Emergent
® Jenis kelamin perempuan
® Fraksi ejeksi <40%
® Penyakit vaskular*
» Diabetes mellitus
® Kreatinin >2mg/dL atau dialisis
*termasuk riwayat stroke, transient ischemic attack
[TIA], stenosis/bruit karotis, atau operasi vaskular
termasuk amputasi tungkai
Sumber: Charlesworth DC, dkk. Ann Thorac Surg; 2003.
h. 436-43.
Evaluasi preoperatif pasien yang berisiko
stroke mencakup anamnesis untukmenggali
faktor risiko stroke, evaluasi jantung, dan
pembuluh darah karotis, pencitraan otak
dan pembuluh darah otak, dan evaluasi
pengobatan terutama antitrombotik. Pada
operasi elektif, dianjurkan untuk menunda
tindakan sampai 6 bulan pascastroke atau
TIA, mengingat waktu tersebut adalah
waktu ideal yang dibutuhkan untuk
stabilisasi kondisi hemodinamik dan status
neurologis. Pertimbangan lainnya terkait
dengan penurunan risiko stroke perioperatif
menurut waktu, Risiko stroke preoperatif
pada pasien yang barn terkena stroke 3
bulan sebelumnya, lebih tinggi 67 kali lipat
dibandingkan pada pasien tanpa riwayat
stroke. Risiko tersebut akan berkurang
menjadi 24 kali, apabila operasi dilakukan
3-6 bulan pascastroke.
Evaluasi jantung dan pembuluh darah
karotis terkait dengan kebutuhan tindakan
Tabel 4. Model Prediktor Risiko Stroke Berdasar-
kan Variabel Preoperatif
Skor Total Risiko Stroke (% )
1,5 0-1 0,3
2,5 2 0,4
3,5
3 0 ,6
4,0
4,5 4 0,8
5,5 5 1,0
6 1,2
1,5
2,5 7 1,6
1,0 8 2,1
1,5 9 2,9
2,0
1,5 10 5,8
2,0 11 9,8
12 >10,0
Sumber: Charlesworth DC, dkk. Ann Thorac Surg;
2003. h. 436-43.
revaskularisasi sebelum operasi. Pendekatan
pada pasien stenosis karotis bergantung
pada jenis operasi. Pada operasi bedah
umum, tidak terdapat rekomendasi untuk
melakukan tindakan revaskularisasi karotis,
baik dengan CEA atau carotid artery stenting
(CAS) sebelum operasi. Pada operasi
jantung atau pembuluh darah, pendekatan
preoperatif ditentukan pula berdasarkan
ada tidaknya gejala stenosis tersebut
Pada pasien dengan stenosis karotis yang
simtomatik (memiliki riwayat stroke atau
TIA dalam 6 bulan) dapat bermanfoat untuk
mencegah stroke preoperatif jika dilaku­
kan tindakan revaskularisasi karotis se­
belumnya. Jika terdapat indikasi urgent
untuk operasi jantung, tindakan operasi
yang bersamaan atau simultan dapat
dikerjakan, namun memiliki risiko mor-
biditas lebih tinggi.
Pada kasus stenosis karotis yang
asimtomatik, pendekatan preoperatif
60

disesuaikan dengan kondisi individual
pasien, Adanya bruit yang asimtomatik
tidak berhubungan dengan derajat
beratnya stenosis dan bukan merupakan
prediktor stroke preoperatif. Oleh karena
itu tindakan revaskularisasi karotis tidak
dianjurkan pada pasien ini.
Pemeriksan pencitraan otak bertujuan
untuk menyingldrkan ada tidaknya silent
infarct, yang akan menguatkan argumentasi
perlu tidaknya revaskularisasi karotis se-
belum operasi pada pasien dengan stenosis
karotis. Selain itu, pemeriksaan pencitraan
pembuluh darah otak, seperti Doppler tran-
skranial (transcranial Doppler/ICQ) dan
computed tomographic atau magnetic reso­
nance angiography [CTA atau MRA], dapat
digunakan untuk membantu menilai ada
tidaknya mikroemboli intrakranial, aliran
darah intrakranial, serta dampak hemodi-
namik dari stenosis pembuluh darah
karotis ekstrakranial.
Evaluasi obat antitrombotik [antiplatelet
dan antikoagulan) preoperatif penting di-
lakukan, untuk menentukan apakah an­
titrombotik dihentikan atau diteruskan.
Penghentian obat antitrombotik pada
periode preoperatif akan meningkatkan
risiko stroke, khususnya pasien dengan
riwayat stroke dan penyakit jantung ko-
roner. Sebaliknya, meneruskan antitrom­
botik berisiko perdarahan. Oleh karena
itu, penting untuk memperhatikan ke-
seimbangan antara risiko perdarahan dan
tromboemboli terkait penggunaan anti­
trombotik. Hal tersebut bersifat individual
pada setiap pasien.
Secara umum berdasarkan bukti ilmiah
terkini, berkurangnya risiko stroke dan
61
Evaluasi Neurologis P erioperatif
kematian preoperatif lebih bermakna
ketimbang risiko potensial perdarahan
akibat penggunaan antiplatelet dengan
rekomendasi sebagai berikut:
® Pada sebagian besar operasi, seperti
operasi dermatologi, gigi, dan katarak,
direkomendasikan untuk meneruskan
aspirin tunggal ataupun dual antiplatelet
[kombinasi aspirin ldopidogrel).
® Pada operasi besar seperti CABG,
dipertimbangkan penghentian anti­
platelet.
© Penghentian antiplatelet tidak boleh
lebih awal dari 5 hari sebelum tindakan.
Reinisiasi antiplatelet dapat dilakukan
segera, 6 jam setelah operasi untuk as­
pirin atau 24 jam setelah operasi untuk
klopidogrel.
Adapun rekomendasi pengunaan antiko­
agulan warfarin preoperatif adalah sebagai
berikut:
® Pada prosedur operasi gigi, katarak,
artrosentesis, dan endoskopi diag-
nostik dengan atau tanpa biopsi di­
rekomendasikan bahwa warfarin aman
diteruskan. Bukti ilmiah juga mendu-
kung tidak menghentikan warfarin
pada prosedur invasif tertentu seperti
kolonoskopi dan bedah minor.
® Pada operasi penggantian lutut atau
panggul, warfarin dosis moderat dengan
INR 1,8-2,1 aman dilanjutkan
® Pada operasi besar, direkomendasikan
penghentian warfarin 5 hari sebelum
tindakan dengan target INR<1,5 dan
penggunaan vitamin K untuk reversal
dosis warfarin jika diperlukan.
Buku Ajar Neurologi
® Untuk mencegah risiko tromboemboli
dan stroke pre dan perioperatif, dian-
jurkan bridging therapy dengan heparin
intravena atau low-molecular-weight
heparin (LMWH] subkutan. Bridging
therapy dapat diberikan hingga 6-12
jam sebelum tindakan operasi dan
dilanjutkan pascaoperasi sebelum di-
hentikan kembali dan diganti dengan
warfarin oral 24 jam pascaoperasi.
Data mengenai penggunaan new oral
anticoagulant (NOAC], seperti golongan
penghambat trombin langsung dan peng-
hambat faktor Xa masih minimal. Lai dkk
(2014) mengajukan algoritma manajemen
NOAC preoperatif berdasarkan risiko tin­
dakan bedah yang akan dilakukan, yaitu:
® Pada prosedur dengan risiko minimal
seperti prosedur dermatologi, dian-
jurkan menghentikan NOAC 18-24
jam sebelum prosedur.
® Pada prosedur dengan risiko sedang,
dianjurkan menghentikan NOAC >24
jam sebelum prosedur.
• Pada prosedur dengan risiko tinggi,
hentikan >48 jam sebelum prosedur.
® Reinisiasi NOAC dapat dilakukan se-
lama kondisi hemostasis adekuat,
yaitu 24 jam setelah tindakan dengan
risiko minimal dan 48-72 jam setelah
tindakan dengan risiko tinggi.
® Bridging therapy dengan LMWH harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan
risiko tinggi tromboemboli atau pasien
yang akan menjalani prosedur yang
berhubungan dengan imobilisasi jang-
ka panjang.
62
KOMPLIKASI NEUROLOGIS PASCATRANS-
PLANTASI
Dalam 2 dekade terakhir, perkembangan
dalam bidang transplantasi organ begitu
signifikan. Teknik operasi serta m anaje­
men preoperatif yang semakin baik, me*
ningkatkan angka keberhasilan sekaligus
mengurangi morbiditas dan mortalitas
pascatransplantasi. Namun demikian, kom-
plikasi neurologis pascatransplantasi masih
umum dijumpai dengan morbiditas yang cu-
kup bermakna, yaitu seldtar 10-59%. Kom-
plikasi ini dildasifikasikan menjadi komplikasi
yang bersifat umum pada seluruh kasus tran-
plantasi dan komplikasi yang berhubungan
dengan organ tranplantasi.
KOMPLIKASI NEUROLOGIS UMUM PADA
TRANSPLANTASI
Komplikasi umum transplantasi dapat
berupa kejang, ensefalopati, infeksi opor-
tunistik intrakranial, dan stroke. Komplika­
si umum ini terkait erat dengan terapi imu-
nosupresan yang dikonsumsi oleh pasien.
Kejang merupakan salah satu komplika­
si tersering dengan faktor risiko utama
adalah toksisitas imunosupresan, gang-
guan elektrolit dan osmolaritas akut, infek­
si intrakranial, dan lesi iskemik/hemoragik.
Pencegahan kejang dilakukan terutama
dengan menjaga parameter metabolik
dalam kondisi normal, sedangkan tata lak-
sananya dengan pemberian OAE. Pilihan
utama OAE pada kejang pascatransplantasi
adalah fenitoin intravena, gabapentin, dan
levetirasetam oral. Adanya interaksi antara
antikonvulsan dan agen imunosupresan
yang dikonsumsi pasien membutuhkan
perhatian khusus, oleh karena itu amat di-

anjurkan pemantauan kadar fenitoin dan
imunosupresan dalam darah.
Ensefalopati pascatranplantasi dapat
terjadi akibat efek neurotoksik agen imu­
nosupresan, gangguan metabolik, infeksi
intrakranial, dan stroke. Tata laksananya
mencakup manajemen elektrolit dan gula
darah serta optimasi kadar imunosupresan
untuk mencegah timbulnya kondisi ensefa­
lopati berat berupa reversible posterior leu-
koencephalopathy maupun koma.
Infeksi oportunistik intrakranial terjadi pada
5-10% kasus transplantasi, dapat berupa in­
feksi bakteri, virus atau jamur akibat kondisi
imunokompromais. Komplikasi ini umum-
nya terjadi 2-6 bulan pascatransplantasi dan
memiliki angka mortalitas yang tinggi.
Komplikasi umum lainnya adalah stroke.
Namun hal ini jarang terjadi, kecuali pada
transplantasi ginjal dan hati. Stroke dapat
terjadi karena adanya endokarditis bakte-
rial, hiperkoagulasi, aterosklerosis, vasku-
litis maupun aritmia, serta akibat lepasnya
emboli dari karotis atau pembuluh darah
intrakranial. Tata laksana pencegahan yang
utama adalah dengan melakukan deteksi
dan penanganan faktor risiko sebelum, se-
lama, dan setelah transplantasi.
Demikian pula dapat muncul komplikasi neu-
rotoksisitas yang berhubungan penggunaan
imunosupresan golongan penghambat kalsi-
neurin, seperti takrolimus dan siklosporin.
Kedua obat ini merupakan vasokonstrik-
tor kuat yang merangsang endotelin dan
tromboksan serta memicu produksi re ­
active oxygen species yang berlebihan. Va-
sokonstriksi tersebut juga mengakibatkan
63
Evaluasi Neurologis P erioperatif
gangguan mikrovaskular di otak dan keru-
sakan sawar darah otak (blood brain bar­
rier). Adapun gejalanya dapat ringan (28%},
seperti tremor, neuralgia, dan neuropati perifer,
atau berat (5%} seperti psikosis, halusinasi,
kebutaan, kejang, ataksia serebelar, kelemahan
motorik dan leukoensefalopati.
Tata laksana komplikasi ini dengan mengoreksi
elektrolit, mengatasi hipertensi, mengurangi
dosis obat, dan mengganti takrolimus menjadi
siklosporin atau sebaliknya. Terapi kombinasi
dengan mycophenolate mofetil dapat mem-
bantu mengurangi dosis takrolimus atau
siklosporin.
Neurotoksisitas juga dapat terjadi pada peng­
gunaan kortikosteroid (3-4% ) yang bersifat
reversibel dengan pengurangan dosis atau
penghentian kortikosteroid. Komplikasi neu­
rologis yang umum adalah gangguan perilaku,
mencakup confusion, gangguan mood , kondisi
manik, dan reals! psikosis.
KOMPLIKASI NEUROLOGIS TRANSPLAN­
TASI TERKAIT SPESIFIK ORGAN
Komplikasi neurologis pascatransplantasi
dapat bersifat spesifik organ. Misal, kom­
plikasi pascatransplantasi paru umumnya
kejang, ensefalopati, nyeri kepala, depresi,
dan stroke. Pada transplantasi jantung,
ginjal dan hati, komplikasi neurologis akan
berbeda.
Komplikasi neurologis tersering pascatrans­
plantasi jantung adalah stroke (50-70% )
dengan angka kematian 20%, Stroke yang
terjadi dapat berupa stroke iskemik, stroke
hemoragik, ataupun stroke hemodinamik
akibat henti jantung dan iskemia global
berkepanjangan di otak.
Buku Ajar Neurologi
Transplantasi ginjal dapat menimbulkan kom-
plikasi neurologis sekitar 6-21%, terutama
stroke (8%), disusul neuropati akut (umumnya
neuropati N. Femoralis) akibat kompresi saraf
oleh retraktor saat tindakan operasi, dan poli-
neuropati. Prognosis komplikasi ini umumnya
baik dengan kemungkinan pulih yang besar.
Komplikasi neurologis merupakan kom­
plikasi yang paling sering terjadi pada pas-
catransplantasi hati, yaitu mencapai 70%.
Hal ini disebabkan oleh rumitnya prosedur
transplantasi dan buruknya kondisi pasien,
sehingga terutama menyebabkan ensefa-
lopati, disusul kejang dan stroke.
EVALUASI NEUROLOGIS
Evaluasi neurologis mencakup anamnesis
detail mengenai keluhan dan riwayat pe-
nyakit pasien, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis, serta pemeriksaan penunjang
jika diperlukan.
1. Anamnesis
Dalam anamnesis sebaiknya ditanyakan
keluhan neurologis, riwayat penyakit non-
neurologis (seperti diabetes, hipertensi,
penyaldt jantung, dan gangguan darah)
dan penyaldt neurologis (seperti stroke,
epilepsi, atau penyakit Parkinson}. Hal
ini penting untuk mengidentifikasi pasien
dengan risiko tinggi mengalami komplikasi
preoperatif. Selain itu, riwayat pengobatan
juga perlu ditanyakan untuk dilakukan
evaluasi terhadap pemberiannya.
Pasien diabetes, terlebih yang kontrol
64
glikemiknya kurang baik, memiliki risiko
komplikasi infeksi perioperatif dan kom­
plikasi neurologis yang tinggi. Pasien
hipertensi memiliki risiko perdarahan
pascaoperasi lebih tinggi serta kemung­
kinan terjadinya hipoperfusi serebral
pascaanestesi akibat terganggunya me-
kanisme autoregulasi serebral. Riwayat
penyakit jantung dan aritmia juga me-
ningkatkan risiko terjadinya hypoxic is­
chemic injury serta kejadian emboli serebral.
Adanya riwayat gangguan darah pen-
ting untuk dideteksi sebelum operasi
karena dapat menyebabkan komplikasi
perdarahan atau sumbatan pascaoperasi.
Demikian pula ada tidaknya gangguan
fungsi hati yang mengganggu fungsi ko-
agulasi penting untuk diketahui, meng-
ingat akan mempengaruhi pemilihan obat
sedasi, anestesi, dan antibiotik serta ke­
mungkinan komplikasi perdarahan pas­
caoperasi
Riwayat gangguan neurologis termasuk
stroke dan TIA, epilepsi, serta penyaldt
Parldnson akan memengaruhi kemung­
kinan komplikasi neurologis preoperatif
pada jenis operasi tertentu serta pemili­
han obat-obat sedasi dan jenis anestesi.
Riwayat pengobatan pasien juga menjadi
hal yang penting untuk dievaluasi (Tabel
5). Termasuk penilaian riwayat diet dan
perubahan berat badan pasien dapat meng-
gambarkan status nutrisi pasien, karena
kondisi malnutrisi dapat meningkatkan
risiko komplikasi neurologis preoperatif.
 Evaluasi Neurologis P erioperatif

Tabel 5. Jenis Obat dan Rekomendasi

[enis obat_______________Rekomendasi Preoperatif____________ _____________ K eterangan_____ ______
Antihiper- Seluruh obat dapat dilanjutkan, kecuali golongan angio- ACE Inhibitor dan ARB berpotensi me-
tensi tensin converting enzyme (ACE) inhibitors dan angiotensin nyebabkan hipotensi refrakter intraop e-
receptor blockers (ARB) dihentikan saat hari operas!. ratif, sehingga meningkatkan risiko
cedera otak hipoksik iskemik
Antidiabetes Semua dapat dilanjutkan, kecuali metformin dihentikan 1 Metformin meningkatkan risiko asidosis
hari menjelang operasi dan dilanjutkan kembali 2-3 hari laktat
pascaoperasi
Antiaritmia Dapat dilanjutkan hingga sebeium operasi Kecuali pada pasien miastenia gravis
karena mempengaruhi taut otot saraf
Anti inflama- jika memungldnkan dihentikan 2-3 hari sebeium operasi. AINS meningkatkan risiko perdarahan
si nonsteroid Jika sangat diperlukan, boleh diberikan pada operasi intraoperatif
(A1NS) non bedah saraf
Steroid Suplementasi steroid: Pada pasien yang rutin diberikan steroid
® Operasi ringan (contoh; operasi hernia atau operasi jangka panjang (minimal dalam 3 buian tera-
tangan): 25mg hidrokortison saat induksi khir diberikan prednisolon lOmg, atau setara
• Operasi sedang (contoh: operasi histerektomi): dengan betametason l,5mg/deksametason
2Smg hidrokortison saat induksi (+) lOOmg hidro­ l,5mg/hidrokortison40mg /metilpredniso-
kortison 1 hari setelah operasi lon 8 mg), terdapat kecenderungan supresi
® Operasi berat atau lama: 25mg hidrokortison saat in­ HPA, sehingga meningkatkan risiko instabili-
duksi (+) lOOmg hidrokortison 2-3 hari setelah operasi tas hemodinamik intra dan pascaoperasi.
Antikoagu- « Warfarin dihentikan 5-6 hari sebeium operasi be- Pada operasi ringan seperti operasi kulit
lan sar/operasi bedah saraf. dan ekstraksi gigi, warfarin boleh untuk
o Melakukan bridging therapy dengan heparin atau tidak dihentikan.
heparinoid. Heparin dapat dihentikan 4-6 jam sebeium
operasi dan dilanjutkan kembali setelah operasi. Satu
hari pascaoperasi, heparin dapat dihentiican dan war­
farin dapat diberikan kembali,
Antiplatelet “ Aspirin dihentikan 2-3 hari sebeium operasi besar Pada pasien yang menggunakan klopi-
dan operasi bedah saraf. dogrel, direkomendasikan untuk diganti
® Pada anestesi spinal regional, blok saraf, operasi kulif prose- sementara dengan aspirin hingga 2 hari
dur gigi, prosedur mata, prosedur vaskular perifep operasi menjelang operasi
jantung dan endoskopi, aspirin aman untuk tetap diberikan,
namun Idopidogrel tidak seaman aspirin, sehingga sebai-
Itnya dihentikan 5-7 hari sebeium prosedur bedah
• Obat antiplatelet lain disarankan untuk dihentikan
5-7 hari sebeium prosedur operasi
Antiparkin- • Karbidopa/Ievodopa dapat dilanjutkan hingga pagi Untuk mencegah withdrawal syndrome
son menjelang operasi dan mulai kembali segera setelah operasi
® Selegilin dihentikan 2 minggu sebeium operasi

Antiepilepsi Seluruh jenis obat anti kejang dianjutkan Untuk mencegah kejang preoperatif
Antidepre- ® Amitriptilin dapat dilanjutkan namun hati-hati dan • Meningkatkan risiko terjadinya efek
san, disesuaikan dengan pemilihanobat-obat preoperatif antikolinergik preoperatif
Antipsiko- lainnya • Untuk menghindari interaksi dengan
tik, Mood ® Penghambat MAO dihentikan 2-3 minggu sebeium obat-obat preoperatif lainnya
stabilizers, prosedur » Untuk mencegah withdrawal syndrome
dan Anti « SSRI dapat dilanjutkan terus « Untuk mencegah withdrawal teru-
ansietas * Seluruh jenis obat ini dapat diteruskan sebeium dan tama withdrawal seizure pada peng-
______________ sesudah operasi_________________________________ gunaan benzodiazepin_____________
HPA: hypothalamus hypophysis axis-, MAO: monoamin oksidase; SSRI: selective serotonin re-uptake inhibitors
Sumber: Mercado DL, dkk. Med Clin North Am; 2003. h. 41-57.

65
Buku Ajar Neurologi

2. Pemeriksaan Fisik cedera medula spinalis), dan pada

Pemeriksaan fisik umum terutama pe- operasi urologi.
nilaian sistem kardiovaskular dan per-
Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)
napasan pending untuk dikerjakan pada
preoperatif diperlukan pada riwayat pe-
evaluasi preoperatif. Pada pasien dengan
nyakit kardioserebrovaskular dan pulmo-
riwayat trauma kepala perlu dipastikan
nar, pasien lald-laki usia >40 tahun atau
bahwa tulang servikal stabil dan tidak ter-
wanita >50 tahun, dan pasien dengan faktor
dapat gejala kompresi medula spinalis.
risiko multipelyang akan menjalani operasi
Oleh karena adanya kelainan tersebut akan
kardiovaskular. Pemeriksaan Rontgen
mengubah manajemen operasi dan sistem
toraks diperlukan pada pasien dengan
pemapasan, seperti kebutuhan tindakan
riwayat merokok, infeksi saluran per-
intubasi khusus dengan serat optik serta
napasan, obstruksi saluran napas kronik,
pengawasan pemapasan yang lebih ketat
dan riwayat penyakit kardioserebro­
Pemeriksaan status neurologis lengkap vaskular.
amat penting untuk mengetahui kondisi
Pemeriksaan penunjang lain yang
klinis terkini pasien, perlu tidaknya tin­
spesifik dengan kondisi klinis pasien
dakan operasi segera, dan menentu-
serta jenis tindakan operasi akan dibahas
kan prognosis pascaoperasi. Sebagai
lebih detail berikut ini.
contoh, pasien dengan skor SKG <9
sebelum operasi memiliki risiko tinggi
EVALUASI PREOPERATIF PADA PASIEN
untuk mengalami hipoksia dan hiper-
DENGAN PENYAKIT NEUROLOGIS SPESIFIK
karbia yang akan meningkatkan tekan-
1. Penyakit Neuromuskular
an intrakranial. Pasien dengan kesada-
Pasien dengan penyakit neuromuskular
ran menurun seperti ini harus segera
seperti distrofi muskular, miotonia,
dilakukan ventilasi mekanik dan stabil-
isasi sebelum prosedur operasi.
amyotrophic lateral sclerosis (ALS), dan
miastenia gravis (MG) memiliki risiko
3. Pemeriksaan Penunjang komplikasi jantung dan paru yang tinggi
Pemeriksaan laboratorium rutin seperti bila akan dilakukan tindakan operasi.
darah perifer, hemostasis, fungsi ginjal, Risiko komplikasi jantung dapat meng-
fungsi hati, elektrolit, dan gula darah ancam nyawa berupa disritmia dan
penting untuk dievaluasi. Pemeriksaan depresi kontraktilitas otot miokard, se-
laboratorium lain dilakukan atas indikasi hingga pemeriksaan fungsi jantung pre­
berdasarkan anamenesis, pemeriksaan operatif seperti EKG dan ekokardiografi
fisik ataupun dari jenis operasi yang harus dilakukan. Bila ditemukan adanya
akan dilakukan. Misal, pemeriksaan gangguan konduksi jantung, maka obat-
albumin perlu dilakukan jika pasien obatan yang dapat memperlambat
dicurigai malnutrisi dan urinalisis jika konduksi jantung (seperti halotan atau
dicurigai terdapat infeksi saluran kemih atropin) serta memiliki efek disritmia
(ISK) atau risiko tinggi ISK (pada pasien jantung (seperti suksinilkolin) harus

66

dihindari. Anestesi umum dengan pro-
pofol dan short-acting opioid lebih di-
anjurkan pada pasien seperti ini.
Faktoryangmeningkatkan risiko komplikasi
paru adalah beratnya penyakit sebelum
operasi, riwayat krisis miastenia, gejala
bulbar yang berat, durasi MG >6 tahun,
riwayat penyakit saluran napas obstruktif
kronik, dosis piridostigmin >750mg/hari,
dan kapasitas vital paru preoperative <3L.
Risiko pneumonia juga meningkat, sehingga
penting untuk dievaluasi riwayat penyakit
saluran napas dan pemeriksaan fungsi
respirasi sebelum operasi. Pada pasien MG,
risiko komplikasi paru pada fase preoperatif
amat besar aldbat kelemahan otot orofaring
dan otot pernapasan, serta prosedur
operasi itu sendiri yang merupakan salah
satu pencetus krisis miastenia.
Pada fase preoperatif, harus dipastikan
status respirasi dalam kondisi optimal
untuk mencegah krisis pascaoperasi, an-
tara lain dengan penghentian rokok, suc­
tion agresif, fisioterapi dada, penggunaan
bronkodilator, ventilasi tekanan positif
non-invasif, dan terapi infeksi pernapas­
an. Obat-obatan yang dapat menyebab-
kan kelemahan otot juga sedapat mung-
kin dihindari, seperti agen anestesi yang
bersifat memblok neuromuskular, aneste­
si lokal (seperti prokain dan silokain}, anti-
biotik (terutama golongan aminoglikosida,
beta-laktamase, florokuinolon, makrolid,
sulfonamid, tetrasiklin, ldindamisin, po-
limiksin B, dan vankomisin), antikonvul-
san (seperti barbiturat, benzodiazepin,
gabapentin, fenitoin, dan trimetadion),
antireumatik (seperti penisilamin dan
klorokuin), obat kardiovaskular (golongan
anti aritmia, penyekat beta, penyekat
67
Evaluasi Neurologis P erioperatif
kanal kalsium, dan diuretik), obat saluran
cerna (seperti antasida, laksatif, dan to-
kolitik intravena), obat psikiatri golongan
litium, obat yang mempengaruhi hormon
(seperti kortikosteroid, estrogen, dan hor­
mon tiroid) serta obat-obat lain seperti in­
terferon, agen kontras iodin, kuinin, opiat/
narkotika, timolol oftalmik, dan triheksi-
fenidil.
Operasi sebaiknya ditunda pada kondi­
si miastenia yang belum stabil. Untuk
mengoptimalkan status respirasi, memi-
nimalisir kelemahan otot, dan mengurangi
risiko krisis pascaoperasi, dapat dipertim-
bangkan pemberian imunoglobulin intra­
vena (IVIG) atau plasmafaresis preoperatif.
Demildan pula terapi tersebut dapat diberi-
kan segera jika teijadi krisis pascaoperasi.
Manajemen anestesi dan obat antikolin-
esterase sangat penting diperhatikan.
Obat antikolinesterase harus dihentikan
sehari sebelum atau jika memungkinkan
pada hari operasi dengan komunikasi ke
dokter anestesi apabila menggunakan
neuromuscular blocking agent untuk
anestesi. Pasien MG sangat sensitif ter-
hadap agen anestesi nondepolarisasi.
Oleh karena itu, dianjurkan menggu­
nakan agen nondepolarisasi yang bersi­
fat kerja cepat (seperti mivakurium atau
atrakurium), menghindari penggunaan
suksinilkolin, dan menurunkan dosis
agen anestesi, yaitu 20-50% dari dosis
pasien non-MG untuk mencegah kelema­
han otot yang signifikan. Apabila me­
mungkinkan, sebaiknya menggunakan
anestesi inhalasi, anestesi regional, dan
blok spinal yang dapat mengurangi ke-
butuhan blok neuromuskular. Blok saraf
tepi dan/atau blok spinal dapat diper-
Buku Ajar Neurologi
timbangkan untuk diperpanjang hingga
periode preoperatif untuk mencapai
manaj emen nyeri yang optimal, mengingat
stres akibat nyeri dapat mempresipitasi
krisis miastenia.
Kebutuhan pasien akan antikolinesterase
biasanya berkurang dalam 48 jam pertama
pascaoperasi, sehingga obat ini harus di-
berikan kembali dengan titrasi bertahap
untuk mencegah krisis kolinergik. Pern-
berian dimulai dari setengah dosis pre­
operatif pada 12 jam pascaprosedur dan
dititrasi hingga dosis penuh dalam 48 jam.
Jika kondisi pasien cukup berat sehingga
diperlukan antikolinesterase intravena,
maka pasien sebenarnya dalam kondisi
krisis terindikasi pemberian IVIG atau
plasmafaresis.
2. Penyakit Parkinson dan Parkinsonism
Penyakit Parkinson dan parldnsonisme
seperti multiple system atrophy (MSA]
dan progressive supranuclear palsy (PSP)
memiliki risiko infeksi saluran kemih
(ISK], pneumonia aspirasi, delirium,
jatuh, serta komplikasi akibat imobilisasi,
seperti ulkus dekubitus, dan trombosis
vena dalam pascaoperasi.
Pneumonia akibat aspirasi yang sering
terjadi preoperatif terutama saat obat
golongan dopaminergik dihentikan, men-
jadi penyebab utama kematian. Selain itu,
berkurangnya kapasitas pernapasan juga
dapat meningkatkan risiko pneumonia,
dan atelektasis pasca operasi. Oleh karena
itu, pada pasien penyakit Parkinson peme-
riksaan fungsi paru preoperatif harus men-
jadi perhatian ldiusus, dilanjutkan latihan
pernapasan pascaoperasi.
68
Manajemen antiparkinson juga penting di-
perhatikan; golongan penghambat mono-
amin oksidase (MAO) sebaiknya dihenti­
kan untuk mencegah sindrom serotonin,
golongan dopaminergik dianjurkan untuk
dilanjutkan (Tabel 5). Oleh karena peng-
hentian obat dopaminergik meskipun
singkat, 6-12 jam, juga meningkatkan
risiko terjadinya parkinsonism-hyperpi-
rexia syndrome (PHS).
PHS memiliki gejala menyerupai neuro­
leptic malignant syndrome (NMS), yakni
hiperpireksia, disautonomia, rigiditas,
penurunan kesadaran, dan peningkatan
kadar kreatinin-kinase. Rigiditas pada
PHS dapat amat berat, sehingga meng-
ganggu ventilasi dan mengakibatkan kom­
plikasi lanjutan seperti disseminated intra­
vascular coagulation (DIG), tromboemboli
vena, pneumonia aspirasi, dan acute kid­
ney injury. Apabila dicurigai terjadi PHS,
dianjurkan pemberian obat dopaminergik
segera serta terapi suportif berupa resusi-
tasi cairan, antipiretik, bantuan ventilasi,
dan hemodialisis jika diperlukan.
Seperti halnya epilepsi, jangka waktu
penghentian obat dianjurkan untuk di-
minimalisir. Operasi sebaiknya dilakukan
pada pagi hari dan obat-obat dilanjutkan
sampai menjelang operasi dan dilanjut­
kan kembali segera setelahnya, melalui
jalur nasogastrilc jika pasien tidak dapat
menelan atau jalur alternatif levodopa
parenteral/topikal,
3. Demensia
Pada pasien demensia atau gangguan
fungsi kognitif, harus dilakukan evaluasi
diagnostik untuk menentukan penyebab
dan reversibilitas demensianya. Jika pe-

nyebabnya reversibel dianjurkan dikoreksi
sebelum tindakan. Namun jika ireversibel,
maka perlu edukasi pasien dan keluarga
bahwa pemulihan fungsi kognitif pasca-
operasi akan lama atau bahkan tidak pulih
total, serta akan ada kemungkinan terjadi
delirium. Oleh karena itu setidaknya diper-
lukan evaluasi diagnostik, seperti pemerik-
saan fungsi tiroid, kadar vitamin B, penanda
infeksi, penanda toksisitas obat, serta pen-
citraan untuk menemukan ada tidaknya
hematoma subdural, normal pressure hy­
drocephalus (NPH), dan tumor intrakranial.
Manajemen pengobatan demensia dengan
penghambat kolineseterase penting diper-
hatikan, karena berpotensi mengalami
gangguan fungsi hati. Oleh karena itu,
sebaiknya berhati-hati menggunakan
anestesi uap yang mengandung halogen,
dianjurkan pemeriksaan fungsi hati se­
belum tindakan, dan hindari penggunaan
antikolinergik Namun jika tetap diperlu-
kan antikolinergik, gunakan glikopirolat
ketimbang tropin atau skopolamin. Peng­
gunaan obat anestesi seperti propofol atau
sevofluran dapat mempercepat pemulihan
status mental pascaanestesi.
4. Multipel Sklerosis
Beberapa studi mengindikasikan bahwa
anestesi, terutama anestesi regional dapat
memperburuk kondisi klinis pasien multi-
pel sklerosis (MS). Karena itu, penting un­
tuk mengedukasi pasien sebelum tindakan
bahwa tindakan bedah dan anestesi dapat
mengakibatkan relaps meskipun telah di-
lakukan manajemen preoperatifyangbaik.
Manajemen pengobatan penting di-
perhatikan. Pemberian antikolinergik
69
Evaluasi Neurologis P erioperatif
seperti atropin pada pasien MS yang
menggunakan kateter intermiten atau
telah menkonsumsi antikolinergik, mem-
butuhkan kehati-hatian. Pasien MS yang
mendapatkan kortikosteroid mungkin
memerlukan suplementasi steroid se-
lama periode preoperatif. Pasien MS yang
mendapatkan baklofen dan asupan oralnya
terhenti selama periode preoperatif, dapat
diganti sementara dengan diazepam se-
cara bertahap. Baklofen tidak tersedia
dalam bentuk injeksi, sehingga peng-
hentian secara tiba-tiba dapat mengaki­
batkan kejang atau halusinasi. Terakhir,
pemberian interferon dan glatiramer
asetat dapat dilanjutkan selama periode
preoperatif.
5. Stroke dan T ran sien t Isc h em ic At­
ta c k (TIA)
Pasien dengan riwayat stroke dan TIA
memiliki risiko tinggi untuk mengalami
stroke pada periode preoperatif khusus-
nya pada prosedur operasi jantung dan
pembuluh darah besar. Pada prosedur
operasi nonkardiak, pasien dengan fak-
tor risiko kardiovaskular yang minimal
biasanya tidak memerlukan evaluasi pre­
operatif yang khusus. Namun pada pasien
dengan riwayat stroke atau TIA dan akan
dikerjakan operasi kardiovaskular, maka
evaluasi preoperatif harus dilakukan se­
cara detail, yakni mencakup pemeriksaan
transesophageal echocardiography (TEE),
serta Doppler karotis dan transkranial.
Stroke preoperatif biasanya disebabkan
kardioemboli, sehingga perlu dilakukan
evaluasi fibrilasi atrial. Pemberian amio-
daron atau penyekat beta dapat menurun-
kan insidens AF dan stroke pascaoperasi.
Baku Ajar Neurologi
6. Epilepsi
Pasien epilepsi berisiko tinggi untuk
mengalami kejang preoperatif yang ke-
mudian meningkatkan risiko hipoksia,
menunda perbaikan kesadaran pascaanes-
tesi, memperpanjang ventilasi mekanik,
dan bahkan meningkatkan kematian
akibat instabilitas otonom. Risiko ini ter-
utama pada pasien yang kejangnya be-
lum terkontrol baik Untuk itu, meskipun
tidak direkomendasikan secara rutin,
penting memastikan OAE berada dalam
kadar terapeutik selama periode pre­
operatif. OAE harus harus terus diberi-
kan sampai pagi liari menjelang operasi
dan jika diperlukan berikan secara intra­
vena sampai asupan oral dapat diberikan
kembali. Selain itu, interaksi OAE dengan
agen anestesi juga penting diperhatikan,
misal: fenobarbital dapat mempercepat
dan meningkatkan biotransformasi obat
anestesi. Obat anestesi juga dapat me­
ningkatkan kerentanan terhadap kejang,
maka pertimbangkan penggunaan obat
anestesi seperti barbiturat, benzodia-
zepin, propofol, halotan, atau isofluran.
Selain mengatasi kejang, tata laksana
pascaoperasi juga penting untuk meng-
identifikasi dan mengatasi pemicu kejang
secara cepat, dapat berupa gangguan
metabolik, efek obat, atau adanya injury
intrakranial. Pada pasien yang tidak per­
baikan kesadaran pascakejang meskipun
telah diberikan OAE, harus dipertimbang-
kan kemungkinan nonconvulsive status
epilepticus (NCSE). Oleh karena itu diper­
lukan pemeriksaan EEC dan EEC monitor­
ing. Jika disertai defisit neurologis fokal,
dianjurkan pemeriksaan pencitraan otak
untuk memastikan penyebab kejang atau
70
kelainan struktural otak yang mungkin
terjadi.
Pasien epilepsi juga berisiko mengalami
bangkitan nonkonvulsif psikogenik (psy­
chogenic nonepiieptic convulsions') pada
periode preoperatif. Komplikasi pas­
caoperasi lain adalah pneumonia, sepsis,
perdarahan, gagal ginjal akut, dan infeksi.
Pasien epilepsi umumnya memiliki komor-
biditas preoperatif dibandingkan pasien
nonepilepsi.
DAFTARPUSTAKA
1. Moulin T, Sablot D, Vidry E, Belahsen F, Berger E,
Lemounaud P, dkk Impact of emergency room neu­
rologists on patient management and outcome. Eur
Neurol 2003;50(4]:207-14.
2. Douglas MR, Peake D, Sturman SG, Sivaguru A,
Clarke CE, Nicholl DJ. The inpatient neurology con­
sultation service: value and cost. Clin Med (Lond].
2 0 1 1 :ll(3}:215-7.
3. Garcia-Ramos R, Garcia-Morales I, Vela A, Galan L,
Serna C, Matfas-Guiu J, Analysis of hospital consulta­
tions to neurology in a tertiary hospital. Neurologia.
2009.;24(10):835-40.
4. Liu CY, Chiang HL, Fu SC, Su YC, Hsiao CL, Yang FY,
Lin SKI. Common neurological disorders involving
inpatient liaisons at a secondary referral hospital in
Taiwan: a retrospective cross-sectional study. ] Clin
Neurol. 2016;12(1):93-100.
5. Mittal MK1, Kashyap R, Herasevich V, Rabinstein
AA, Wijdicks EF. Do patients in a medical or surgi­
cal ICU benefit from a neurologic consultation? Int j
Neurosci, 2015;125{7]:512-20.
6. Roberts N, Costelloe D, Hutchinson M, Tubridy
N. What difference does a neurologist make in a
general hospital? estimating the impact of neu­
rology consultations on in-patient care. Irish
journal Medical Sciences. 2007;176(3):211-4.
7. The American Psychiatric Association. The diagnostic
and statistical manual of mental disorders: DSM-IV
American Psychiatric Association [serial online]. 1994
[diunduh 19 januari 2017]. Edisi ke-4. Tersedia dan:
Psychiatryonline.
8. Allen SR, Frankel HL. Postoperative complications:
delirium. Surg Clin North Am. 2012:92(2] :409-31.

9. Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA, Postoperative
delirium: a review of 80 primary data-collection
studies. Arch Intern Med, 1995;155[5):461-65.
10. Inouye S. Delirium in older persons. N Engl J Med.
2006;354:1157-65.
11 . Rudolph ]L, Marcantonio ER Postoperative De­
lirium: Acute change with ongl-term implications.
Anesth Analg. 2011; 112:1202-1211.
12. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis
J, May L, dkk. Delirium in mechanically ventilated
patients: validity and reliability of the confusion
assessment method for the intensive care unit
[CAM-ICUJ. JAMA. 2001;286(21):2703-10.
13. Probasco J, Bogachan S, Tran T, Chung TH, Rosenthal
LS, Mari Z, dkk. The preoperative neurological eval­
uation. The Neurohospitalist2013:3(4):209-20.
14. Inouye SK, Bogardus ST Jr; Charpentier PA, Leo-Sum-
mers L, Acampora D, Holford TR, dkk. Amulticompo-
nent intervention to prevent delirium in hospitalized
older patients. N Engl J Med. 1999;340[9):669-76.
15. Long LS, Saphiro WA, Leung JM. A brief review of
practical preoperative cognitive screening tools.
Can J Anaesth. 2012;59(8):798-804.
16. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in
people at risk of delirium: a systematic review.
Age Ageing. 2011;40(l):23-9.
17. Rudolph JL, Jones RN, Levkoff SE, Rockett C, Inouye
SK, Sellke FW, dkk. Derivation and validation of a
preoperative prediction rule for delirium after cardiac
surgery. Circulation. 2009;119(2):229-36.
18. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz Rl, Hurst LD, Tinetti
ME. A predictive model for delirium in hospitalized
elderly medical patients based on admission
characteristics. Ann Intern Med. 1993;119[6):474-81.
19. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assess­
ment for delirium after noncardiac surgery: a system­
atic review. J Am GeriatrSoc 2006;54(10):1578-89.
20. Reuber M, Enright SM, Goulding PJ. Postopera­
tive pseudostatus: not everything that shakes is
epilepsy. Anaesthesia. 2000;55(l):74-8,
21. Manaka S, Ishijima B, Mayanagi Y. Postoperative
seizure: epidemiology, pathology and prophylaxis.
Neurol Med Chir. 2003;43(12):589-600.
22. Kerem E, Gokcen B, Numan K, Emre I, Unal E,
Haluk O, dkk. Unexpected postoperative seizure
after mastoid surgery: a case report. Middle East
J Anesthesiol. 2010;20[4):597-8.
23. Niesen AD, Jacob AK, Aho LE, Botten EJ, Nase KE, Nelson
JM. Pre-operatif seizures in patients with a history of a
seizure disorder. Anesth Analg 2010;lll(3):729-35.
71
Evaiuasi Neurologis P erioperatif
24. Limburg M, Wijdicks EF, Li H. Ischemic stroke after
surgical procedures: clinical features, neuroimaging
and risk factors. Neurology. 1998;50(4):895-901.
25. Selim M. Pre-operatif stroke. N Engl J Med.
2007;356(7]:706-13.
26. Chariesworth DC, Likosky DS, Manin CA, Maloney CT,
Quinton HB, Morton JR dkk Development and validation
ofa prediction model for strokes after coronary artery by­
pass grafting Ann Thome Surg 2003;76[2]:436-43.
27. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM, Bell PR Carotid
artery disease and stroke during coronary artery
bypass: a critical review of the literature. Eur J
Vase Endovasc Surg. 2002;23(4):283-94.
28. Mackey AE, Abrahamowicz M, Langlois Y, Bat­
tista R, Simard D, Bourque F. Outcome of asymp­
tomatic patients with carotid disease. Asymp­
tomatic Cervical Bruit Study Group. Neurology.
1997;48[4):896-903.
29. Larson BJ, Zumberg MS, Kitchens CS. A feasibility
study of continuing dose-reduced warfarin for inva­
sive procedures in patients with high thromboem­
bolic risk. Chest 2005; 127(3) :9 22-7.
30. Senzolo M, Ferronato C, Patrizia B. Neurologic
complication after solid organ transplantation.
Transpl Int. 2009;22(3):269-78.
31. Estol CJ, Lopez 0, Brenner RP, Martinez AJ. Seizures
after liver transplantation: a clinicopathological
study. Neurology 1989;39(10):1297-301.
32. Chabolla DR, Hamois DM, Meschia JF. Levetdracetam
monotherapy for liver transplant patients with sei­
zures, Transplant Proc 2003;35{4):1480-1.
33. Chang SH, Lim CS, Low TS, Chon HT, Tan SY. Cy­
closporine associated encephalopathy: a case
report and literature review. Transplant Proc.
2 0 0 1 ;3 3 (7 -8 ):3 7 0 0 -l.
34. Paul LC. Overview of side effects of immu­
nosuppressive therapy. Transplant Proc.
2001;33(3):2089-91.
35. Benchstein WO. Neurotoxicity of calcineurin in­
hibitors: Impact and clinical management Trans­
plant Int, 2000;13(5):313-26.
36. Resener M, Martin E, Zipp F, Dichgans J, Martin R
Neurological side-effects of pharmacologic corti-
coid therapy. Neverarzt 1996;67(12):983-6.
37. Perez-Miralles F, Sanchez Manso JC, Almenar Bonet
L, Sevilla Montecon T, martinez Dolz L, Vilchez Pa­
dilla JJ. Incidence and risk factors for neurologic
complications after heart transplantation. Transpl
Proceed. 2005;37(9):4067-70.
Buku Ajar Neurologi
38, Wong M, Mallory GB Jr, Goldstein J, Goyal M, Yama-
da KA Neurologic complications of pediatric lung
transplantation. Neurology. 1999;53(7):1542-9.
39. Ponticelli C, Campise MR. Neurological complica­
tions in kidney transplant recipients. J Nephrol
2005;18(5):521-8.
40, Saner FH, Sotiropoulos GC, Gu Y, Paul A, Radtke A,
Gensicke J, dldc Severe neurological events following
liver transplantation. Arch Med Res, 2007;38(l):75-9.
41. Lieb K, Selim M, Preoperative evaluation of pa­
tients with neurological disease. Semin Neurol.
2008;28{5):603-10.
42. Mercado DL, Petty BG. Pre-operatif medication man­
agement Med Clin North Am. 2003;87(l):41-57.
43, Fleisher LA. Preoperative evaluation. Dalam:
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editor. Clini­
cal anesthesia. Edisi ke-4. Philadelphia PA: Lip-
pincott Williams and Wilkins; 2001. h. 4 7 3 -8 9 .
72
44. Romero A, Joshi GP. Neuromuscular disease and
anesthesia. Muscle Nerve. 2013;48(3}:451-60.
45. Hudson K, Greene j. Pre-operative consultation
for patients with preexisting neurologic disor­
ders, Semin Neurol. 2015;35(6):690-8.
46. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia
and myasthenia gravis, Acta Anaesthesiol Scand.
2012;56(T}:17-22.
47. Juel VC. Myasthenia gravis: management of my­
asthenic crisis and pre-operatif care. Semin Neu­
rol. 2004;24(1):75-81.
48. Lai A, Davidson N, Galloway SW, Thachil j. Pre­
operative management of patients on new oral
anticoagulants. Br J Surg. 2014;101:742-9.
49. Perks A, Cheema S, Mohanraj R. Anaesthesia and
epilepsy. Br j Anaesth. 2012;108(4):562-71.
EPILEPSI
Bangkitan dan Epilepsi
Status Epileptikus
 BANGKITAN DAN EPILEPSI
Fitri Octaviana, Astri Budikayanti, Winnugroho Wiratman,
Luh Ari Indrawati, Zakiah Syeban
pendahuluan
Bangkitan epileptik dan epilepsi adalah dua
terminologi yang berbeda, namun saling
berkaitan, sehingga harus dipahami dalam
praktik sehari-hari. Bangkitan epileptik
adalah tanda dan/atau gejala yang timbul
sepintas akibat aktivitas neuron di otak yang
berlebihan dan abnormal serta sinkron. Epi­
lepsi adalah gangguan otak yang ditandai
oleh adanya faktor predisposisi sec ara terus
menerus untuk terjadinya suatu bangkitan
epileptik, dan juga ditandai oleh adanya fak­
tor neurobiologis, kognitif, psikologis, dan
konsekuensi sosial akibat kondisi tersebut.
EPIDEMIOLOGI
Menurut WHO, diperldrakan terdapat 50
juta orang di seluruh dunia yang menderita
epilepsi. Populasi yang menderita epilepsi
aktif (terjadi bangkitan terus menerus dan
memerlukan pengobatan) diperkirakan
antara 4 -1 0 per 1 0 0 0 penduduk. Namun,
angka ini jauh lebih tinggi di negera dengan
pendapatan perkapita menengah dan ren-
dah yaitu antara 7-14 per 1000 penduduk.
Secara umum diperkirakan terdapat 2,4
juta pasien yang didiagnosis epilepsi setiap
tahunnya.
Angka prevalensi dan insidens epilepsi di
Indonesia belum diketahui secara pasti. Ha-
sil penelitian Kelompok Studi Epilepsi Per-
himpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
75
(Pokdi Epilepsi PERDOSSI) di beberapa RS di
5 pulau besar di Indonesia [2013) mendapat-
kan 2.288 penyandang epilepsi dengan 21,3%
merupakan pasien baru. Rerata usia pasien
adalah usia produktif dengan etiologi epi­
lepsi tersering adalah cedera kepala, infeksi
susunan saraf pusat (SSP), stroke, dan tumor
otak. Riwayatkejang demam didapatkan pada
29% pasien. Sebagian besar (83,17%) adalah
epilepsi parsial dengan aura yang tersering
adalah sensasi epigastrium dan gejala au-
tonom (60,1%).
Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM),
jumiah penyandang epilepsi yang rutin kon-
trol tiap bulan berkisar 30-40 orang; pasien
epilepsi yang baru berobat ke RSCM seldtar
5-6 orang tiap bulannya; rerata usia pasien
adalah usia produktif yaitu 35,2 (16-76)
tahun. Riwayat kejang demam pada 37,9%,
gangguan perilaku didapatkan pada 29,1%.
Sebagian besar penyandang mengalami bang­
kitan fokal (64,15% ) dan sebanyak 15,5%
mengalami bebas bangkitan.
PATOFISIOLOGI BANGKITAN EPILEPTIK
Secara normal aktivitas otak terjadi oleh
karena perpindahan sinyal dari satu neu­
ron ke neuron yang lain. Perpindahan ini
terjadi antara akson terminal suatu neuron
dengan dendrit neuron yang lain melalui
sinaps (Gambar 1). Sinaps merupakan area
yang penting untuk perpindahan elektrolit
Buku Ajar Neurologi
dan sekresi neurotransmiter yang berada
di dalam vesikel presinaps. Komposisi elek-
trolit dan neurotransmiter saling mempe-
ngaruhi satu sama lain untuk menfaga ke-
seimbangan gradien ion di dalam dan luar
sel melalui ikatan antara neurotransmiter
dengan reseptornya serta keluar masuknya
elektrolit melalui kanalnya masing-masing.
Aktivitas tersebut akan menyebabkan ter-
jadinya depolarisasi, hiperpolarisasi, dan
repolarisasi, sehingga terjadi potensial eksi-
tasi dan inhibisi pada sel neuron. Potensial
eksitasi diproyeksikan oleh sel-sel neuron
yang berada di korteks yang kemudian
diteruskan oleh akson, sementara sel inter­
neuron berfungsi sebagai inhibisi.
Akson dari neuron pengirim sinya!
Gambar 1. Penampang Sinaps Normal
76
Elektrolit yang berperan penting dalam ak­
tivitas otak adalah natrium (Na+), kalsium
(Ca2+), kalium (IC), magnesium (Mg2+), dan
klorida (Cl'). Neuro transmiter utama pada
proses eksitasi adalah glutamat yang akan
berikatan dengan reseptornya, yaitu N-
metil-D-aspartat (NMDA) dan non-NMDA
(.amino-3-hydroxy-5-methyl-isoxasole pro­
pionic a c id /k W k dan kainat). Sementara
pada proses inhibisi, neurotransmiter utama
adalah HS-asam aminobutirik (GABA) yang
akan berikatan dengan reseptornya GABAa
dan GABAb (Gambar 2b). GABA merupakan
neurotransmiter yang disintesis dari gluta­
mat oleh enzim glutamic acid decarboxylase
(GAD) dengan bantuan piridoksin (vitamin
B6) di terminal presinaps.
Neurotransmiter
Reseptor
j j) Vesikel presinaps
Kanai katsium
Kanai natrium
Kanai klorida
| l Kana! katium
 Bangkitan dan Epilepsi

Gambar 2. Proses Eksitasi (a) dan Inhibisi (b)

GAD: glutamic acid decarboxylase; GABA: gamma-aminobutyric acid; NMDA: N-methyl-D-aspartate;
Glu: glutamat, Gli: glisin

Saat potensial eksitasi dihantarkan oleh ak-
son menuju celah sinaps, akan terjadi sekre-
si glutamat ke celah sinaps. Glutamat akan
berikatan dengan reseptor non-NMDA, dan
Na* akan masuk ke dalam sel menyebabkan
terjadinya depolarisasi cepat [Gambar 2a).
Apabila depolarisasi mencapai ambang po­
tensial 10-20mV, maka Mg2+yang mendudu-
ki reseptor NMDA yang sudah berikatan
dengan glutamat dan ko-agonisnya (glisin)
dikeluarkan ke celah sinaps (Gambar 2a),
sehingga Na+akan masuk ke dalam sel diikuti
oleh Ca2+. Masuknya Na+ dan Ca2+akan mem-
perpanjang potensial eksitasi, disebut seb-
agai depolarisasi lambat Setelah Na+mencapai
ambang batas depolarisasi, K+ akan keluar
dari dalam sel, yang disebut sebagai repolari-
sasi (Gambar 2a).
Sementara itu, Ca2+ yang masuk ke dalam
sel juga akan mendorong pelepasan neu-
rotrasmiter GABA ke celah sinaps (Gambar
2b). Saat GABA berikatan dengan reseptor
GABAa pascasinaps dan mencetuskan po­
tensial inhibisi, Cl' akan masuk ke dalam
sel dan menurunkan ambang potensial
membran sel sampai kembali ke ambang
istirahat pada -70pV yang disebut sebagai
hiperpolarisasi. Reseptor GABAe di presin-
aps berperan memperpanjang potensial
inhibisi. Hasil akhir aksi potensial yang di-
hasilkan merupakan sumasi dari potensial
eksitasi dan inhibisi yang dipengaruhi oleh
jarak dan waktu.
Setelah hiperpolarisasi, selama beberapa saat
membran sel terhiperpolarisasi dibawah
ambang istirahatnya, disebut sebagai after
hyperpolaritation (AHP). AHP terjadi se­
bagai hasil dari keseimbangan antara Ca2+
di dalam sel dan I<+ di luar sel. Pada masa
ini sel neuron mengalami fase refrakter dan
tidak dapat terstimuli, sampai terjadi per-
tukaran Ca2+ke luar sel dan K+ ke dalam sel
melalui kanal yang tidak dipengaruhi oleh
gradien voltase. Keseimbangan ion di dalam

77
Baku Ajar Neurologi
dan luar sel dikembalikan oleh pompa Na+-I<+
dengan bantuan adenosin triphosphate (ATP}.
Sel giia turut berperan dalam menjaga ke-
seimbangan eksitasi dan inhibisi dengan ber­
peran sebagai spons yang berfungsi untuk
'menghisap1IC dan glutamat yang berlebihan
di celah sinaps untuk kemudian disintesis
dan dikembalikan lagi ke neuron presinaps.
Adanya ketidakseimbangan antara eksitasi dan
inhibisi akan menyebabkan hipereksitabilitas
yang pada akhimya akan menyebabkan bang-
Idtan epileptik. Ketidak seimbangan tersebut
dapat disebabkan oleh faktor internal dan
elcstemal. Penyebab internal antara lain be-
rupa mutasi atau kelainan pada kanal-kanal
elektrolit sel neuron. Beberapa mutasi yang
sudah diketahui adalah mutasi kanal Nak Ca2+,
dan K+, Mutasi ini menyebabkan masuknya Na+
dan Ca2* ke dalam sel secara terus menerus
sehingga terjadi paroxymal depolaritation shift
(PDS). PDS diinisiasi oleh reseptor non-NMDA,
aldbat peningkatan jumlah Na+yang masuk ke
dalam sel, pada mutasi kanal Na+, dan dapat
diperlama saat reseptor NMDA terbuka diikuti
masuknya Na+ sehingga semaldn banyak Na+
di dalam sel. Pada mutasi kanal Ca2+, PDS ter-
jadi karena depolarisasi lambat semaldn lama
aldbat peningkatan Ca2+ di dalam sel. Semen-
tara mutasi pada kanal K+akan menghambat
keluamya K+ ke ekstrasel yang justru akan
menghambat terjadinya repolarisasi, mem-
perpanjang depolarisasi, dan akhimya menye­
babkan PDS.
Pada hipereksitabilitas akan terjadi pe­
ningkatan sekresi glutamat ke celah sinaps,
sehingga terjadi peningkatan jumlah Ca2+ di
dalam sel. Jumlah Ca2+yang berlebihan ini
akan mengaktifkan enzim intrasel yang me­
78
nyebabkan kematian sel. Hal ini merangsang
keluarnya berbagai faktor inflamasi yang
akan meningkatkan permeabilitas sel, gang-
guan keseimbangan elektrolit, edema otak,
kerusakan sawar darah otak (SDO) atau blood
brain barrier (BBB}, dan sebagainya.
Faktor eksternal terjadi aldbat berbagai pe-
nyakit, baik penyakit otak maupun sistemik.
Penyakit-penyakit tersebut dapat menye­
babkan kerusakan sel neuron, glia, dan SDO
(Gambar 3). Kerusakan sel glia akan menye­
babkan kelebihan K+ dan glutamat di celah
sinaps karena tidak 'terhisap', sehingga sel
neuron akan mudah tereksitasi. Keadaan
tersebut juga akan mengaktivasi faktor-
faktor inflamasi, kemudian merangsang pe­
ningkatan eksitasi dan akhirnya membentuk
lingkaran yang berkepanjangan. Kerusakan
yang terjadi secara terus menerus dalam
jangka waktu yang lama akan menyebabkan
perubahan aktivitas otak, struktur neuron,
dan ekspresi gen.
Hipereksitabilitas satu sel neuron akan
memengaruhi sel neuron di sekitamya. Seke-
lompok neuron yang mencetuskan aktivitas
abnomal secara bersamaan disebut sebagai
hipersinkroni. Pada saat satu sel neuron ter-
aktivasi maka sel-sel neuron di sekitarnya
juga akan ikut teraktivasi. Jika sel-sel neu­
ron sekitarnya teraktivasi pada waktu yang
hampir bersamaan, maka akan terbentuk
suatu potensial eksitasi yang besar dan me-
nimbulkan gejala klinis. Penyebaran PDS
hipersinkroni ke seluruh hemisfer saat iktal
maupun interiktal tergantung pada aktivitas
interneuron di talamus yang sebagian besar
bersifat inhibisi.
Status epileptikus terjadi karena kegagalan
 Bangkitan dan Epilepsi

® gerubahan dPsa^agdarah otak ©

o ©
,
mm 5 3 4■ i tsjgtflppiil

T me3! l l! a> ° t Tobin Infeksi Edtna

A \ Tv / l PerSarah ----- P-Heme
Abnormalitas
elektrolit Ft -
m i
3H j ■' ' Radikal bebas
I
Peroksidasi lipid

ieuron
/ ' ' r

Edema . 3 O..-
_
Sjelgeiitumor,;

Gambar 3. Berbagai Penyebab Bangkitan Epileptik

proses inhibisi di otak. Salah satunya dise-
babkan oleh sifat reseptor glutamat dan
GABA dalam merespons jumlah neurotrans­
miter di celah sinaps. Reseptor glutamat
merupakan reseptor yang peka terhadap
perubahan jumlah glutamat. Pada keadaan
eksitasi berlebihan maka reseptor akan
meningkatkan kepekaan atau jumlah resep-
tor. Sebaliknya dengan respons reseptor
GABA terhadap peningkatan aktivitas GABA,
reseptor-reseptor tersebut justru akan ter-
sublimasi dan menjadi bentuk yang tidak sen-
sitif terhadap neurotransmiternya. Ini yang
menyebabkan pada status epileptikus yang
berkepanjangan, reseptor glutamat akan se-
makin meningkat dan reseptor GABA akan
semakin berkurang (Gambar 4).

79
Baku Ajar Neurologi

Gambar 4. Perbedaan Respons Reseptor GABA £Atas) dan Giutamat (Bawah)

Model hipotesis transisi reseptor pada bangkitan tunggal menjadi status epileptikus. Gambar atas: setelah
bangkitan berulang, reseptor GABAapada membran sinaps membentuk clathrin-coatedpits, yang diinternalisasi
menjadi clathrin-coated vesicles (C). Terjadi inaktivasi reseptor karena sudah berada di luar jangkauan neu­
rotransmiter. Vesikel ini berubah menjadi endosom (E), mengantarkan reseptor ke lisosom (L) untuk dihancur-
kan, atau ke badan Golgi (G) untuk dibentuk kembali ke membran. Gambar bawah: pada sinaps NMDA, subunit
dimobilisasi ke membran sinaps dan dibentuk kembali menjadi reseptor tambahan. Sebagai hasil dari proses ini,
jumlah reseptor NMDA yang fungsional bertambah, sedangkan jumlah reseptor GABA berkurang. GABA: gam m a-
aminobutyric acid; NMDA: N-metil-D-aspartat

KLASIFIKASI EPILEPSI klonik, mioklonik, dan absans tipikal atau

Epilepsi dapat diklasifikasikan menurut tipe
bangkitan (sesuai International League Against
Epilepsi/1LAE tahun 1981] dan menurut sin-
drom epilepsi [ldasifikasi ILAE 1989]. Secara
garis besar menurut klasifikasi ILAE tahun
1981, bangkitan epileptik dibagi menjadi:
1. Bangkitan parsial (fokal atau lokal]
2. Bangkitan umum (tonik, klonik atau tonik-
atipikal]
3. Bangkitan epileptik tidak terklasifikasi
4. Bangkitan berkepanjangan atau beru­
lang (status epileptikus]
Klasifikasi bangkitan dapat dilihat pada Ta-
bel 1 untuk bangkitan parsial danTabel 2 un­
tuk bangkitan umum.

80
 Bangkitan dan Epiiepsi

Tabel 1. Klasifikasi Bangkitan Parsial (1LAE 1981)

_________________________________ Klasifikasi Bangkitan Parsial___________________________________
1. Bangkitan parsial sederhana (kesadaran tidak terganggu)
a. Dengan gejala m otorik
o Motorik fokal tanpa gerakan march
« Motorik fokal dengan gerakan march (Jacksonian)
® Versive
® Postural
o Fonasi (vokalisasi atau speech arrest)
b. Dengan gejala som atosensori atau sensori spesial (halusinasi, seperti: rasa keserautan, kilat-
an cahaya, telinga berdenging)
* Somatosensori
« Visual
o Auditori
• Olfaktori
* Gustatori
a Vertigo
c. Dengan gejala autonom ik (sensasi epigastrik, pucat, berkeringat, wajah kemerahan, bulu
kuduk berdiri, dilatasi pupil)
d. Dengan gejala psikis (gangguan fungsi kortikal luhur)
» Disfasia
o Dismnesia (misal: deja ra)
• Kognitif (misal: seperti bermimpi, disorientasi waktu)
« AFektif (misal: rasa takut, rasa marah)
® Ilusi (misal: makropsia)
« Halusinasi terstruktur (misal: mendengar musik, melihat pemandangan)
2. Bangkitan parsial kompleks (disertai gangguan kesadaran; dapat didahului bangkitan parsial
sederhana)
a. Parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran
® Dengan bangkitan parsial sederhana (la -ld ) diikuti gangguan kesadaran
® Dengan automatisme
b. Gangguan kesadaran sejak awai onset bangkitan
® Dengan gangguan kesadaran saja
® Dengan automatisme
3. Bangkitan parsial berkem bang menjadi bangkitan umum sekunder (tonik-klonik umum, tonik
atau klonik)
a. Bangkitan parsial sederhana (1) berkembang menjadi bangkitan umum
b. Bangkitan parsial kompleks (2) berkembang menjadi bangkitan umum
c. Bangkitan parsial sederhana berkembang menjadi bangkitan parsial kompleks dan kemudian
________ berkembang menjadi bangkitan umum________________________________________________________
Sumber: Panayiotopoulos CP. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment 2010.

81
Buku Ajar Neurologi

Tab el 2. Klasifikasi Bangkitan Umum (ILAE 1981)

______________________________ Klasifikasi Bangkitan Umum______________________________
1. Bangkitan absans
a. Bangkitan absans
« Hanya gangguan kesadaran
® Dengan komponen klonik ringan
® Dengan komponen atonik
® Dengan komponen tonik
® Dengan automatisme
® Dengan komponen autonomi
b. Bangkitan absans atipikai
Dapat disertai:
® Perubahan tonus otot yang lebih jelas dibandingkan la
o Awal mulai bangkitan dan berhentinya bangkitan tidak terjadi mendadak
2. Bangkitan mioklonik
3. Bangkitan klonik
4. Bangkitan tonik
5. Bangkitan tonik-klonik
6. Bangkitan atonik (astatik)_________________________________________________________
Pada bangkitan umum dapat terjadi kombinasi beberapa bangkitan, misal: kombinasi antara mioklonik
dengan atonik, atau absans dengan mioklonik
Sumber: Panayiotopoulos CP, A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. 2010.

Klasifikasi sindrom epilepsi (ILAE 1989] menjadi 4, yaitu:

dibuat berdasarkan tipe bangkitan dan etiolo-
gi epilepsi. Penegakan diagnosis berdasarkan
sindrom dapat mengarahkan ke tata laksana
yang lebih spesifik dan dapat menentukan
prognosis pasien. Klasifikasi sindrom epi­
lepsi dapat dilihat pada Tabel 3.
Klasifikasi sindrom secara garis besar dibagi
1. Epilepsi dan sindrom localization-relat­
ed (fokal, lokal, dan parsial)
2. Epilepsi dan sindrom generalized atau
umum
3. Epilepsi dan sindrom yang tidak dapat
ditentukan apakah fokal atau umum
4. Sindrom spesial

82
 Bangkitan dan Epileps

Tabel 3. Klasifikasi Sindrom Epilepsi (ILAE 1989)

______________________________________Sindrom Epilepsi______________________________________ _ _ _
1. localization -related (fokal, lokal, parsial)
a. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan)
® Benign childhood epilepsy with centrotemporal spike
o Childhood epilepsy with occipital paroxysm
° Primary reading epilepsy
b. Simtomatik
« Chronik progressive epilepsia partialis continua o f childhood (sindrom Kozhevnikov)
• Sindrom dengan bangkitan yang dipresipitasi oieh faktor tertentu
® Epilepsi lobus temporal
• Epilepsi lobus frontal
« Epilepsi lobus parietal
® Epilepsi lobus oksipital
c. Kriptogenik
Epilepsi kriptogenik dianggap sebagai simtomatik namun etiologi masih belum diketahui secara pasti
2. Generalised/umum
a. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan)
® Benign neonatal fam ilial convulsions
® Benign neonatal convulsions
® Benign myoclonic epilepsy in infancy
® Childhood absence epilepsy (pyknolepsy)
® Juvenile absence epilepsy
® Juvenile myoclonic epilepsy
• Epilepsi dengan bangkitan tonik-klonik umum saat bangun
• Epilepsi umum lainnya
« Epilepsi dengan bangkitan yang dipresipitasi oieh faktor tertentu
b. Kriptogenik atau simtomatik
® Sindrom West (spasme infant'll)
® Sindrom Lennox-Gastaut
® Epilepsi dengan bangkitan mioklonik-astatik
® Epilepsi dengan absans mioldonik
c, Simtomatik
® Etiologi nonspesifik
- Ensefalopati early myoclonic
- Ensefalopati epileptik early infantile dengan gambaran suppression burst
- Epilepsi umum simtomatik lainnya
® Sindrom spesifik
Bangkitan epileptik dapat menyebabkan komplikasi beberapa penyakit lainnya. Pada sub-klasifi-
kasi ini termasuk penyakit dengan gejala bangkitan sebagai manifestasi klinis utama.
3. Epilepsi dan sindrom yang tidak dapat ditentukan apakah fokal atau umum
a. Dengan bangkitan umum dan fokal
® Bangkitan neonatus
® Severe myoclonic epilepsy pada infant
® Epilepsi dengan gelombang paku-ombang kontinu saat tidur slow-wave
® Acquired epileptic aphasia (Sindrom Landau-Kleffner)
® Epilepsi yang tidak dapat ditentukan lainnya
b. Tanpa bentuk bangkitan umum atau fokal
Semua kasus bangkitan umum tonik-klonik dengan gambaran elektroensefalografi (EEG) yang tidak
jelas apakah berhubungan dengan umum atau fokal, misal: bangkitan umum tonik ldonik saat tidur
dianggap tidak menunjukkan gambaran khas untuk bangkitan umum atau fokal.
4. Sindrom spesial
a. Kejangdemam
b. Bangkitan tunggal atau status epileptikus tunggal
c. Bangkitan yang hanya timbul saat terjadi kelainan metabolik akut atau intoksikasi zat seperti alkohol,
_________obat, eklamsia, hiperglikemia non-ketosis.______________________________________________________
Sumber: Epilepsia. 1989. h. 389-99.

83
Buku Ajar Neurologi

GEJALA DAN TANDA KLINIS aktivitas epileptiform umum berupa gelom­

1. Bangldtan Umum Tonik-klonik bang paku, paku multipel, atau kombinasi
Bangkitan ini secara etiologi dapat berupa gelombang irama cepat dan lambat.
idiopatik, kriptogenik, atau simtomatik.
4. Bangkitan Mioldonik
Tipe bangkitan ini dapat terjadi pada
Mioklonik adalah gerakan kontraksi invo-
semua usia kecuali neonatus. Manifestasi
lunter mendadak dan berlangsung sangat
klinis: hilang kesadaran sejak awal bang­
singkat (jerk) tanpa disertai hilangnya ke­
kitan hingga akhir bangkitan, bangkitan
sadaran. Biasanya berlangsung 10-50mi-
tonik-klonik umum, dapat disertai gejala
lidetik, durasi dapat mencapai lebih dari
autonom seperti mengompol dan mulut
lOOmilidetik. Otot yang berkontraksi
berbusa. Gambaran iktal: tiba-tiba mata
dapat tunggal atau multipel atau berupa
meiotot dan tertarik ke atas, seluruh tu-
sekumpulan otot yang agonis dari berbagai
buh kontraksi tonik, dapat disertai suara
topografi, Mioklonik dapat berlangsung
teriakan dan nyaring, selanjutnya diikuti
fokal, segmental, multifokal, atau umum.
gerakan Idonik berulang simetris di selu­
Gambaran EEG berupa gelombang poly­
ruh tubuh, lidah dapat tergigit dan mulut
spikes yang bersifat umum dan singkat.
berbusa serta diikuti mengompol. Setelah
iktal, tubuh pasien menjadi hipotonus, 5. Bangkitan Atonik
pasien dapat tertidur dan terasa lemah. Bangkitan ditandai oleh hilangnya tonus
otot secara mendadak. Bangkitan atonik
Pada pemeriksaan elektroensefalografi
dapat didahului oleh bangkitan mio­
(EEG) saat inter iktal didapatkan aktivi-
klonik atau tonik. Bentuk bangkitan bisa
tas epileptiform umum berupa kompleks
berupa "jatuh" atau "kepala menunduk".
gelombang paku-ombak [spike wave) ter-
Pemulihan pascaiktal cepat, sekitar 1-2
utama pada saat tidur stadium non-REM.
detik. Gambaran EEG dapat berupa ge­
2. Bangldtan Tonik lombang paku [spikes) atau polyspikes
Bangkitan tonik ditandai oleh kontraksi se­ yang bersifat umum dengan frekuensi
luruh otot yang berlangsung terus menerus, 2-3Hz dan gelombang lambat.
berlangsung selama 2-10 detik namun
6. Bangkitan Absans Tipikal
dapat hingga beberapa menit, di-sertai hi-
Bangkitan absans [petit mal) berlang­
langnya kesadaran. Dapat disertai gejala
sung sangat singkat (dalam hitungan
autonom seperti apnea. Gambaran EEG in-
detik) dengan onset mendadak dan ber-
teriktal menunjukkan irama cepat dan ge­
henti mendadak, Bentuk bangkitan beru­
lombang paltu atau kompleks paku-ombak
pa hilang kesadaran atau "pandangan
frekuensi lambat yang bersifat umum.
kosong". Dapat pula disertai komponen
3. Bangkitan Klonik motorik yang minimal (dapat berupa
Bangkitan ini ditandai oleh gerakan kon­ mioklonik, atonik, tonik, automatisme).
traksi klonik yang ritmik (1-5 Hz) di seluruh Pada pemeriksaan EEG didapatkan ak-
tubuh disertai hilangnya kesadaran sejak tifitas epileptiform umum berupa kom­
awal bangldtan. Pada EEG iktal didapatkan pleks paku-ombak 3Hz (>2,5Hz).

84

7. B a n g k ita n A b sa n s A tip ik al
Bangkitan berupa gangguan kesadaran
disertai perubahan tonus otot [hipoto-
nia atau atonia], tonik, atau automatisme.
Pasien dengan bangkitan absans atipikal
sering mengalami kesulitan belajar akibat
seringnya disertai terjadinya bangkitan
tipe lain seperti atonik, tonik, dan mio-
ldonik. Pada absans atipikal, onset dan
berhentinya bangkitan tidak semendadak
bangkitan absans tipikal, dan peruba­
han tonus otot lebih sering terjadi pada
bangkitan tipe absans atipikal. Pada EEG
didapatkan gambaran kompleks paku-
ombak frekuensi lambat [1-2,5Hz atau
<2,5Hz) yang iregular dan heterogen dan
dapat bercampur dengan irama cepat.
8. B a n g k ita n F o k a l/P a r s ia l
Bentuk bangkitan yang terjadi tergan-
tung dari letak fokus epileptik di otak.
Fokus epileptik berasal dari area terten-
tu yang kemudian mengalami propagasi
dan menyebar ke bagian otak yang lain,
Bentuk bangkitan dapat berupa gejala
motorik, sensorik (kesemutan, baal),
sensorik spesial [halusinasi visual, halusi-
nasi auditorik), emosi [rasa takut, marah),
autonom [kulit pucat, merinding, rasa
mual). Bangkitan parsial sederhana yang
diikuti dengan bangkitan parsial kom­
pleks atau bangkitan umum sekunder
disebut sebagai aura.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Epilepsi adalah suatu penyakit atau gang­
guan di otak yang ditegakkan jika terdapat:
1. Paling sedikit 2 kali bangkitan tanpa pro-
vokasi [atau refleks) dengan jarak antar
2 bangkitan tersebut >24 jam.
85
Bangkitan dan Epilepsi
2. Satu kali bangkitan tanpa provokasi
[atau refleks] dan kemungkinan ter­
jadinya bangkitan berikutnya hampir
sama dengan risiko timbulnya bangki­
tan [paling sedikit 60% ) setelah terjadi
2 kali bangkitan tanpa provokasi, dalam
10 tahun ke depan.
3. Diagnosis sindrom epilepsi,
Penegakkan diagnosis pada epilepsi dilaku-
kan secara bertahap dan sedapat mungldn
ditegakkan sindrom epilepsi yang dialami
oleh pasien, Karena tiap sindrom epilepsi
tertentu memiliki tata laksana dan progno­
sis yang berbeda-beda.
Langkah-langkah menegakkan diagnosis:
1. Apakah gejala paroksismal tersebut
merupakan bangkitan epileptik?
2. Apakah tipe bangkitan epileptik yang di­
alami pasien?
3. Apakah etiologinya?
4. Apakah sindrom epilepsi yang dialami
oleh pasien?
Id en tifik a si B a n g k ita n E p ile p tik
Anamnesis memegang peranan terbesar
dalam mengidentifikasi bangkitan epileptik.
Anamnesis dimulai dengan menggali semi-
ologi bangkitan epileptik, yang paling utama
adalah semiologi iktal.
Semiologi iktal antara lain adalah aura, latera-
lisasi, kesadaran, dan perkembangan bang­
kitan menjadi umum. Aura, yaitu gejala yang
dirasakan pasien saat masih sadar dan ter­
jadi dalam hitungan detik sebelum pasien
kehilangan kesadarannya, merupakan pe-
tunjuk fokus bangkitan. Aura sensorik
menunjukkan fokus pada korteks sensorik
sesuai homenkulus di lobus parietal, aura
Baku Ajar Neurologi
auditorik pada Iobus temporal lateral, aura
visual pada jaras visual tergantung pada
kompleksitasnya dapat berasal dari lobus
temporal atau oksipital, dan lain sebagai-
nya. Kemudian lateralisasi, beberapa ben-
tuk bangkitan seperti arah gerakan mata,
mulut, wajah, kepala, postur distonik dapat
menunjukkan hemisfer yang terlibat.
Lirikan mata saat pasien mulai kehilang-
an kesadaran akan menunjukkan keter-
libatan hemisfer kontralateral dari arah
mata, sementara arah kepala tertarik saat
pasien masih sadar biasanya menunjukkan
hemisfer ipsilateral. Kesadaran dan perkem-
bangan bangkitan menjadi umum biasanya
sejalan, kesadaran akan menghilang dengan
berkembangnya bangkitan menjadi umum,
apabila kesadaran masih intak saat bangkitan
menjadi umum, maka perlu dipikirkan diag­
nosis banding bangkitan non-epileptik.
Semiologi pascaiktal terutama kesadaran
setelah bangkitan selesai juga dapat men­
jadi petunjuk etiologi dan topis. Kesadaran
yang langsung kembali intak dapat terjadi
pada epilepsi idiopatik dan lobus frontal, se­
mentara kebingungan yang terjadi sebagai
gejala pascaiktal merupakan patognomonik
epilepsi lobus temporal.
Pada bangkitan fokal/parsial, durasi bang­
kitan dapat terjadi sampai dengan 5 menit,
sementara pada bangkitan umum tonik
klonik berkisar antara 1-2 menit. Apabila
terjadi lebih lama pikirkan kemungkinan
status epileptikus. Namun apabila dipadu-
kan dengan semiologi bangkitan tidak di-
dapatkan kesesuaian, maka pertimbangkan
diagnosis banding bangkitan non-epileptik.
Kesesuaian antara runutan semiologi bang­
kitan dengan asal fokus merupakan kunci
86
utama. Bila terdapat lebih dari satu kali,
maka bentuk bangkitan akan selalu sama.
Frekuensi bangkitan, durasi antar bangki­
tan dan waktu terjadi bangkitan mempunyai
kekhasan pada tiap lobus.
P e n e g a k a n S in d ro m E p ilep si
Sindrom epilepsi ditegakkan selain ber-
dasarkan semiologi bangkitan dan EEG, juga
pemeriksaan fisik, topis, pemeriksaan penun-
jang lainnya serta usia. Pemeriksaan EEG di-
lakukan untuk memastikan adanya aktivitas
epileptiform yang bersifat fokal atau umum.
Pada EEG juga perlu diperhatikan latar be-
lakang serta ada tidaknya perlambatan fokal
monomorfik atau polimorfik.
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menge-
tahui adanya defisit neurologis fokal maupun
global. Bila didapatkan defisit neurologis
maka ditegakkan diagnosis epilepsi sim-
tomatik, bahkan pada bangkitan epilep-
tik pertama kali. Pada epilepsi simtomatik
pencarian etiologi merupakan keharusan,
Pemeriksaan penunjang seperti pemerik­
saan laboratorium, pencitraan otak, dan
pungsi lumbal sangat membantu dalam
menemukan etiologi.
Bila pada pemeriksaan fisik dan penunjang
tidak ditemukan kelainan maka kemungkinan
diagnosis adalah epilepsi kriptogenik atau
idiopatik. Pada bayi, anak-anak, dan remaja,
idiopatik dipikirkan apabila terdapat riwayat
keluarga terutama pada orangtua dan sau-
dara kandung.
TATALAKSANA
M e d ik a m e n to s a
Titik berat tata laksana epilepsi adalah pence-
gahan bangkitan berulang dan pencarian eti­
ologi. Bangkitan epileptik dapat merupakan
gejala dari suatu penyakit sistemik maupun

akibat kelainan intrakranial. Bangkitan epi-
leptik pertama yang terjadi pada fase akut
akibat penyakit yang mendasarinya, biasa-
nya tidak memerlukan terapi jangka panjang.
Sementara bangkitan epileptik yang terjadi
akibat suatu kelainan intrakranial yang kro-
nis diperlukan terapi jangka panjang.
Pada bangkitan epileptik pertama, terapi obat
anti epilepsi [OAE) dapat langsung diberikan
bila terdapat risiko yang tinggi untuk terjadi-
nya bangkitan berulang. Misalnya pada status
epileptikus sebagai bangkitan epileptik per­
tama, ditemukannya lesi intrakranial sebagai
penyebab bangkitan, riwayat keluarga epilep­
si dan beberapa indikasi lainnya,
OAE diberikan berdasarkan tipe bangkitan.
OAE pilihan pada kejang tipe parsial berdasar­
kan pedoman ILAE 2013 antara lain adalah
karbamazepin, levetirasetam, zonisamid, dan
fenitoin. Pilihan OAE pada anak adalah okskar-
bazepin dan pada lanjut usia adalah lamotrigin
dan gabapentin. Sementara pada bangkitan
pertama umum tonik klonik pada dewasa dan
anak adalah karbamazepin, okskarbazepin,
fenitoin, dan lamotrigin (Tabel 4).
Dosis obat dimulai dari dosis kecil dan dinai-
kkan secara bertahap sampai mencapai dosis
terapi. Pantau efek samping jangka pendek,
seperti mengantuk, gangguan emosi dan
perilaku, gangguan hematologi, fungsi hepar,
atau alergi. Jika tidak ditemukan efek samp­
ing dan pasien merasa nyaman dengan obat
tersebut, dosis obat dapat dinaikkan bertahap
sampai tercapai bebas bangkitan atau terjadi
intoksikasi. Gejala dan tanda intoksikasi dapat
muncul ringan sampai berat. Bila muncul ge­
jala dan tanda intoksikasi ringan, serperti diz­
ziness dan nistagmus pada intoksikasi fenito­
in, dosis dapat diturunkan ke dosis sebelum
87
Bangkitan dan Epilepsi
tanda intoksikasi tersebut muncul. Namun
apabila terjadi intoksikasi berat seperti penu-
runan kesadaran pada intoksikasi valproat
maka obat harus langsung dihentikan dan di-
ganti dengan obat yang tidak mempunyai pro-
fil efek samping yang sama serta waktu steady
state cepat untuk mencegah status epileptikus
akibat efek withdrawal
Selain tipe bangkitan, pemilihan OAE perlu
memperhatikan faktor-faktor individual se­
perti komorbiditas, usia, ekonomi, interaksi
obat, ketersediaan, dan lain sebagainya. Ko-
munikasi, edukasi, dan informasi merupa-
kan salah satu falctor penting untuk mening-
katkan kemungkinan bebas serangan.
Prinsip pengobatan epilepsi adalah monote-
rapi dengan target pengobatan 3 tahun bebas
bangkitan. Bila pemberian monoterapi tidak
dapat mencegah bangkitan berulang, poli-
terapi dapat diberikan dengan pertimbangan
profil obat yang akan dikombinasikan. Apa­
bila masih tidak dapat diatasi, maka perlu di-
pertimbangkan tindakan pembedahan untuk
menghilangkan fokus epileptik.
N o n m e d ik a m e n to sa
Tata laksana nonmedikamentosa pada epi­
lepsi antara lain:
1. Pembedahan epilepsi
2. Stimulasi nervus vagus
3. Diet ketogenik
Pembedahan epilepsi adalah salah satu tata
laksana nonmedikamentosa yang efektif pada
pasien epilepsi fokal resisten obat. Angka ke-
berhasilan pembedahan epilepsi antara lain
66% pasien bebas bangkitan pada epilepsi
lobus temporal, 46% pada epilepsi lobus ok-
sipital dan parietal, serta 27% pada epilepsi
lobus frontal
Buku Ajar Neurologi
Stimulasi nervus vagus [SNV) merupakan
metode invasif pada terapi pasien epilepsi
yang resisten obat. Metode ini menggunakan
suatu elektroda yang ditanam di bawah kulit
pada dada kiri dan berhubungan dengan
elektroda stimulator yang diletakkan pada
nervus vagus kiri. Stimulator ini menge-
luarkan impuls dengan berbagai frekuensi
sesuai dengan kebutuhan pasien. Frekuensi
bangkitan sangat menurun setelah penggu-
naan stimulasi nervus vagus ini. Penurunan
frekuensi bangkitan sekitar 35-75% setelah
10 tahun penggunaan SNV.
Diet ketogenik sampai saat ini terbukti
efektif pada pasien epilepsi anak-anak. Diet
ketogenik adalah diet dengan tinggi lemak,
rendah protein, dan rendah karbohidrat.
Angka bebas bangkitan pada anak-anak
mencapai 16%, penurunan >90% frekuensi
bangkitan sebesar 32% , penurunan >50%
frekuensi bangkitan sebesar 56% . Namun
diet ketogenik ini belum terbukti efektif
pada pasien dewasa.
SIN D R O M E P IL E P S I
Berikut adalah sindrom yang tersering di-
jumpai pada klinis:
1. Benign Focal Epilepsy with Centrotem-
poral Spikes (B E C T S )
BECTS merupakan sindroma epilepsi fokal
yang paling sering didapatkan pada anak-
anak. Insidens pada anak di bawah 16 ta­
hun sekitar 21 per 100.000. Sedikit lebih
sering terjadi pada laki-laki dengan per-
bandingan 3:2. Sebagian kecil pasien me-
milild faktor predisposisi kejang demam
[16% ) dan bangkitan pada saat infant
( 1 - 8 % ).
88
a. Gambaran klinis dan semiologi
Onset terjadinya BECTS rerata 8 tahun
[3-13 tahun) dan akan remisi pada hampir
semua pasien menjelang usia 16 tahun. Se-
rangan paling sering terjadi pada malam
hari, dan dikatakan terjadi saat peralihan
dari kondisi sadar menuju tidur dan dari
tidur ke kondisi sadar. Durasi serangan
berkisar antara beberapa detik sampai
menit. Status epileptikus dilaporkan
pada beberapa pasien [17% ).
Aura sensori hemifasial sering mengawali
serangan. Aura ini digambarkan seperti
sensasi parastesi [kesemutan) atau baal
pada perioral maupun intraoral, rahang dan
lidah kaku, dan kadang sensasi terceldk. Na­
mun aura ini mungkin sulit untuk didapat­
kan dalam anamnesis karena keterbatasan
kemampuan anak untuk mendeskripsikan-
nya tergantung usia mereka.
Sebagian pasien mengalami serangan mo-
torik berupa klonik, tonik, maupun tonik
klonik pada ekstremitas maupun daerah
kepala unilateral yaitu pada bibir, wajah,
dan lidah. Sebagian pasien mengalami se­
rangan yang melibatkan orofaring, laring,
dan orofaringeal. Keterlibatan bagian ini
ditandai dengan guttural noises, gargling,
grunting, maupun "death rattle " Speech
arrest atau ketidakmampuan berbicara
merupakan gejala yang dapat muncul
pada serangan laring dan orofaringeal,
namun komprehensi dan kemampuan
memahami sign language pada pasien
masih baik, Gambaran klinis lainnya
yang sering dianggap penting oleh orang
tua adalah adanya liur yang keluar dari
mulut pasien, dan sering terjadi muntah
pascaiktal.
 Bangkitan dan Epilepsi

Tabel 4. Rangkuman Studi dan Peringkat Bukti Efikasi dan Efektivitas Obat Anti-epilepsi Berdasarkan
Tipe Bangkitan dan Sindrom Epilepsi ILAE 201 3
Tipe Bangkitan atau Sindrom
Penelitian Kelas Peringkat Bukti Efikasi dan Efektivitas
Epilepsi
1 II II
Bangkitan parsial pada dewasa 4 1 34 Level A: CBZ, LEV, PHT, ZNS
Level B : VPA
Level C: GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB
Level D: CZP, PRM
Bangkitan parsial pada anak 1 0 19 Level A: OXC
Level B: tidak ada
Level C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA, VGB
Level D: CLB, CZP, LTG, ZNS
Bangkitan parsial pada lansia 1 1 3 Level A:GBP, LTG
Level B: Tidak ada
Level C: CBZ
Level D: TPM, VPA
Bangkitan umum tonik lclonik 0 0 27 Level A: Tidak ada
pada dewasa Level B: Tidak ada
Level C: CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA
Level D: GBP, LEV, VGB
Bangkitan umum tonik klonik 0 0 14 Level A: Tidak ada
pada anak Level B: Tidak ada
Level C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA
Level D: OXC
Bangkitan absans pada anak 1 0 7 Level A: ESM, VPA
Level B: Tidak ada
Level C: LTG
Level D: Tidak ada
Benign epilepsy with centrotem­ 0 0 3 Level A: Tidak ada
poral spikes(BECTS) Level B: Tidak ada
Level C: CBZ, VPA
Level D: GBP, LEV, OXC, STM
Epilepsi mioklonik pada dewasa 0 0 1 Level A: Tidak ada
Level B: Tidak ada
Level C: Tidak ada
Level D: TPM, VPA
CBZ; carbamazepine; LEV: levetiracetam; PHT: phenytoin; ZNS; zonisamide; VPA: valproic acid; GBP: gabapentine; OXC:
oxcarbazepine; PB: phenobarbital; TPM; topiramate; VGB: vigabatrin; CZP: clonazepams; PRM: primidone; CLB: clobazame;
LTG; lamotrigine; STM: sulthiame, ESM; ethosuximide.
Sumber: Glauser T, dkk, Epilepsia, 2013. h. 551-63.

89
Bulat Ajar Neurologi
Pasien sadar saat fase awal serangan ke-
cuali bila serangan dengan cepat berubah
menjadi umum-sekunder. Sebanyak 54%
pasien mengalami evolusi serangan men­
jadi tonik-klonik. Manifestasi fungsi luhur
dapat terjadi pada pasien BECTS dianta-
ranya gangguan memori auditori-verbal
dan visospasial, fungsi eksekutif, bahasa,
dan atensi.
b. Pemeriksaan penunjang
Pencitraan tidak rutin dilakukan pada
pasien ini kecuali jika terdapat gejala-gejala
yang atipilcal atau dicurigai karena keterli-
batan atau etiologi lain. Namun, bila fasilitas
dan kondisi memungldnkan pemeriksaan
pencitraan dapat dilakukan tidak hanya
untuk menyingldrkan faktor simptomatik
lainnya atau perkembangan ilmu, namun,
sekali diagnosis ini telah tegak, pencitraan
juga dapat dilakukan untuk membuat orang
tua menjadi lebih tenang.
EEG interiktal wajib dilakukan pada
pasien ini karena salah satu penyingkir
dan kadang menjadi penegak diagnosis.
Gambaran EEG ditandai dengan gelom-
bang paku difasik amplitudo tinggi {high
voltage ] diikuti gelombang lam bat Dis-
tribusi gelombang ini paling jelas terlihat
di centrotemporal (elektroda C3/T3 atau
C4/T4), namun sebagian kecil kadang
dapat ditemukan pada centroparietal
dan midtemporal. Contoh gambaran EEG
interiktal BECTS dapat dilihat pada buku
Atlas EEG dan suplemen evoked potential
yang dikeluarkan Departemen Neurologi
FKUI/RSCM. Pemeriksaan fungsi luhur
sebaiknya juga dilakukan pada pasien
BECTS mengingat adanya gangguan
memori pada beberapa pasien.
90
c. Genetik dan patofisiologi
Secara patofisiologi, gambaran klinis yang
berkaitan dengan umur, gambaran klinis
yang self-limiting dengan remisi saat pu-
bertas, dan riwayat penyakit dalam ke-
luarga yang serupa merupakan indikasi
yang sangat kuat bahwa sindrom BECTS
merupakan sindrom "gangguan matu-
rasi otak herediter". Dugaan ini diperkuat
dengan ditemukannya beberapa gen yang
terkait. Keterlibatan gen brain-derived neu­
rotrophic factor (BDNF] dan elongator pro­
tein complex 4 (ELP4) yang diperldrakan
berperan pada motilitas sel, migrasi, dan
adesi memberikan pandangan yang lebih
baik tentang dasar molekuler yang kom-
pleks tentang epilepsi fokal pada anak.
d. Tata laksana dan prognosis
Karena dianggap sebagai suatu yang b e­
nign dan dapat remisi {self-limiting course},
banyak ahli berpendapat BECTS tidak me-
merlukan pengobatan secara farmakologi.
Namun keputusan tata laksana memerlu-
kan berbagai pertimbangan antara risiko,
keutungan, dan alternatif obat antiepilep-
si yang ada. Jika serangan jarang terjadi
mungkin saja terapi farmakologis tidak
perlu diberikan.
Pada kasus dengan onset kurang dari 4
tahun, pasien dengan serangan di siang
hari, serangan tonik klonik umum yang
berulang, atau status epileptikus pem-
berian terapi farmakologis sangat disa-
rankan. Terapi farmakologis yang men­
jadi obat pilihan untuk BECTS adalah
asam valproat. Adapun karbamazepin
menyebabkan perburukan klinis dan
elektrofisiologis (EEG).
 Bangkitan dan Epilepsi

2, Childhood Absence Epilepsy (C A E ) klinik. Riwayat keluarga dan riwayat

CAE merupakan salah satu subtipe bang­ penyakit dahulu harus ditanyakan.
kitan umum idiopatik yang paling sering Sebagian pasien memiliki riwayat ke-
ditemukan dengan prevalensi sekitar 5,9- jang demam.
12,3% anak-anak dengan epilepsi di bawah
b. Pemeriksaan penunjang
16 tahun. Onset CAE biasanya antara 4-10
EEG CAE iktal menunjukkan gamba­
tahun dengan puncak usia 5-7 tahun. Pasien
ran 3-hertz (Hz) kompleks gelombang
biasanya tidak memiliki gangguan neuro-
paku dan lambatberamplitudo tinggi di
logis lainnya dan fungsi luhur baik de­
seluruh elektroda (generalisata), fron­
ngan tingkat intelegensia yang baik pula,
tal biasanya lebih dominan. Cetusan
namun dari anamnesis kadang gangguan
yang muncul ini biasanya sangat regu­
atensi di kelas merupakan kunci untuk
lar. Cetusan biasanya muncul tiba-tiba
eksplorasi lebih lanjutberikutnya.
dan berakhir tiba-tiba seperti gamba­
a. Gambaran klinis dan semiologi ran klinis yang didapatkan pada CAE.
Semiologi CAE dimulai dengan serang- Latar belakang biasanya normal, walau
an absans tipikal yang muncul tiba-tiba sebagian pasien dapat muncul occipi­
disertai dengan hilangnya kesadaran tal intermittent rhythmic delta activity
dan pasien terlihat terhenti melakukan (OIRDA).
aktivitas yang sedang dikerjakannya.
Pada EEG interiktal gambaran yang
Serangan ini berlangsung singkat anta­
muncul dapat berupa gelombang paku
ra 4-20 detik, diikuti perbaikan kesada­
dan lambat sesekali terutama saat tidur.
ran yang tiba-tiba pula dan kembali ke
Keasimetrisan yang muncul tidak regu­
aktivitas yang dilakukan sebelumnya.
lar atau tidak konsisten dapat muncul
Namun, dibutuhkan bebe-rapa detik
pada EEG iktal maupun interiktal. Apa-
untuk kembali ke perilaku yang nor­
bila keasimetrisan ini muncul lebih
mal, dan pasien dapat menyadari ter-
persisten atau konsisten di regio
dapat jeda waktu yang hilang cukup
frontal, maka diagnosis banding yang
panjang bagi dirinya. Meskipun demiki-
harus dipikirkan adalah frontal lobe
an tidak ada perubahan pascaiktal yang
epilepsy. Contoh gambaran EEG CAE
signifikan.
dapat dilihat dalam buku atlas EEG
Gejala motor seperti kedipan mata dan suplemen evoked potential yang
yang random, atau klonus pada diterbitkan Departemen Neurologi
kelopak mata, sedikit deviasi mata ke FKUI/RSCM.
atas, dan automatisme ringan dapat
Pemeriksaan MR1 tidak rutin namun
terjadi pada saat iktal terjadi. Namun
dapat dilakukan untuk menyingkirkan
mioklonus tidak mungkin terjadi pada
diagnosis banding lainnya. Saat ini ba-
CAE. CAE yang tipikal dapat diprovoka-
nyak studi MRI fungsional (fMRI) yang
si dengan hiperventilasi 3 menit diang-
dikombinasikan dengan EEG untuk
gap cukup untuk diagnosis di setting
menilai mekanisme patofisiologi yang

91
Buku Ajar Neurologi

melatarbelakangi bangldtan umum topiramat, zonisamid, lamotrigin, leveti-

idiopatik Terdapat variabilitas regio rasetam, dan klonazepam.
yang mengalami peningkatan aktivitas.
Bangldtan absans tipikal memiliki
Hal ini disimpulkan sebagai variabilitas
prognosis yang baik. Pada pasien yang
fenotip dan genetik
hanya memiliki bangkitan absans, 90%
c. Genetik di antaranya akan remisi. Namun seba-
Sekitar 15-44% pasien memiliki riwa- gian lainnya dapat berlanjut menjadi
yat yang sama dalam keluarga. Walau- bangkitan umum tonik Idonik. Faktor-
pun gen yang diturunkan masih belum faktor yang memperburuk prognosis
konklusif, hal ini jelas menunjukkan diantaranya gangguan kognitif saat
adanya hu-bungan antara genetik dan onset, latar belakang EEG abnormal,
CAE. Kandidat gen yang berperan di- riwayat status epileptikus, adanya bang­
antaranya chloride voltage-gated chan­ kitan umum tonik klonik, atau mio-
nel 2 (CLCN2), gamma-aminobutyric klonik saat serangan absans.
acid type A receptor gamma-2 subunit
3. Juvenile Absence Epilepsy (JA E )
(GABRG2], gamma-aminobutyric acid
a. Gambaran klinis
type A receptor gamma-3 subunit (GA-
CAE dan JAE memiliki semiologi yang
BRG3), calcium voltage-gated channel
hampir sama. Bahkan beberapa ahli
subunit alpha-1 H (CACNA1H), adenos­
menganggap JAE tidak perlu dibedakan
ine deaminase acting on RNA (ADAR),
dengan CAE. Perbedaan mendasar an­
trafficking kinesin-binding protein 1
tara CAE dan JAE adalah onsetnya. On­
[TRAK1), calcium voltage-gated chan­
set JAE adalah saat pubertas atau sekitar
nel auxiliary subunit alpha-2 delta-2
9-13 tahun. Frekuensi serangan absans
[CACNA2D2], calcium voltage-gated
lebih jarang dibandingkan CAE, namun
channel auxiliary subunit gamma 2
durasinya lebih panjang. JAE tidak mu-
(CACNG2), calcium voltage-gated chan­
dah dipicu dengan hiperventilasi.
nel subunit alpha-1 A (CACNAla), dan
calcium voltage-gated channel auxilary b. Pemeriksaan penunjang
subunit beta- 4 (CACNB4J. Latar belakang EEG interiktal pasien
JAE dalam batas normal. Tampak
d. Tata laksana dan prognosis
gelombang tajam atau polyspike and
CAE perlu dikontrol karena absans
slow-wave yang dapat muncul pada
sering terjadi sepanjang siang hari se-
EEG interiktal maupun iktal. Frekuensi
hingga dapat memengaruhi fungsi kog-
gelombang lebih cepat dibandingkan
nitif. Obat pilihan untuk CAE dianta-
CAE yaitu sebesar 3,5-4Hz. Secara
ranya etosuksimid atau asam valproat.
umum gambaran EEG lebih regular
Asam valproat lebih disarankan jika
jika dibanding JME namun lebih ter-
terdapat bangldtan umum tonik-klonik
fragmentasi bila dibandingkan CAE.
yang menyertai. Pilihan OAE lainnya
Durasi gelombang iktal lebih lama
adalah yang berspektrum luas yaitu
dibandingkan CAE dan JME.

92

c. Genetik
Pasien JAE sering kali memiliki riwa-
yat keluarga epilepsi. CAE lebih sering
didapatkan dalam riwayat keluarga
pasien dibandingkan riwayat keluarga
yang mengalami JME. Hal ini menggam-
barkan bahwa JAE kemungkinkan be-
sar memiliki kesamaan genetik dengan
CAE dibandingkan JAE dengan JME.
Terdapathubungan antara JAE dengan
mutasi gen glutamate ionotropic re­
ceptor kainate type subunit 1 (GRIK1)
pada kainite-selective glutamate re-
cep to ray a dan gen subunit kanal
kalsium, namun temuan ini belum
konsisten dengan temuan-temuan
lainnya. Gen lainnya yang berkaitan
dengan JAE adalah inhibin alpha sub­
unit (INHA).
d. Tata laksana dan prognosis
JAE memiliki respons yang baik ter-
hadap pengobatan walaupun disertai
dengan bangkitan umum tonik klonik.
Namun pasien JAE yang tanpa disertai
kejang umum tonik klonik memiliki
prognosis bebas bangkitan yang lebih
kecil. Sedangkan mioklonik tidak mem-
pengaruhi renspon terhadap pengo­
batan.
Uni pertama OAE untuk JAE adalah
asam valproat. Jika tidak respon terha­
dap asam valproat maka dapat diberi-
kan lamotrigin, topiramat, atau zonisa-
mid. Sedangkan karbamazepin dan
okskarbazepin dapat memperburuk
serangan.
4. Juvenile Myoclonic Epilepsy (JM E )
JME merupakan salah satu bentuk epilepsi
yang paling sering, paling tidak salah satu
93
Bangkitan dan Epilepsi
bentuk epilepsi yang paling sering pada ke-
lompok epilepsi umum idiopatik Seldtar
5-10% dari seluruh epilepsi adalah JME,
dan sekitar 20-27% dari seluruh epilepsi
umum idiopatik merupakan JME. Sebagian
besar onset pasien antara 12-18 tahun,
dengan rentang 7-26 tahun. Walaupun
termasuk sindroma yang sering, namun
masih banyak kasus yang terlambat untuk
terdiagnosis dengan tepat.
a. Gambaran klinis dan semiologi
Pada prinsipnya JME mudah didiag­
nosis karena memiliki karakteristik
yang khas. Gejala utama sindrom ini
adalah morning jerks . Sesuai nama-
nya gerakan ini sering muncul pada
pagi hari. Ge-rakan ini jarang dike-
luhkan oleh pasien, sehingga harus
ditanyakan khusus oleh ldinisi. Se-
lain myoclonic jerk, bangkitan umum
tonik klonik, dan absans tipikal juga
dapat muncul pada pasien.
Bangkitan mioklonik yang muncul ini
sifatnya bilateral, dapat tunggal mau-
pun repetitif, artimik, iregular, dan pre-
dominan pada tangan. Gerakan teru-
tama pada bagian proksimal, kadang
dapat juga muncul pada fleksi dan ab-
duksi paha atau pada otot-otot spinal.
Serangan jerk yang muncul dapat me-
nyebabkan pasien terjatuh tiba-tiba
atau melempar benda yang sedang
dipegangnya. Bangkitan biasanya mun­
cul sesaat sampai setengah jam setelah
ba-ngun tidur dan sering dipresipi-
tasi oleh deprivasi tidur, atau minum
alkohol semalam sebelumnya. Bangki­
tan dapat juga muncul pada sore hari
setelah tidur siang atau saat terbangun
Buku Ajar Neurologi
di tengah-tengah tidur. Selain itu JME
dikenal sebagai sindrom epilepsi yang
paling fotosensitif. Mioldonik biasa-nya
mudah dibangkitkan dengan stimulasi
visual berupa kilatan seperti TV, video
games, lampu disko, dan sinar matahari
yang intermiten. Bangkitan mioklonik
ini tidak disertai dengan gangguan ke-
sadaran.
Bentuk bangkitan kedua tersering
pada JME adalah bangkitan umum
tonik-klonik, yaitu sekitar 80-95% ,
yang membuat pasien datang ber-
obat. Gerakan mioklonik sering tidak
dianggap keluhan oleh pasien diband-
ingkan bangkitan umum tonik klonik,
sehingga tidak didapatkan dalam
anamnesis. Bangkitan umum ini me-
miliki faktor presipitasi dan muncul
pada waktu-waktu yang sama dengan
bangkitan mioklonik. Walaupun be-
gitu, bangkitan umum jarang kambuh
pada pasien dengan JME, hanya se­
kitar satu sampai dua kali pertahun,
dan biasanya muncul karena peruba-
han pola tidur, tidur tidak teratur,
atau faktor pencetus lainnya.
b. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan EEG interiktal menun-
jukkan latar belakang normal. Ter-
dapat gelombang polyspike and
slow-wave umum [general] kadang
asimetris atau hanya dominan pada
daerah anterior, dan lebih sering mun­
cul pada saat tidur. Gelombang epilep­
tiform ini muncul ireguler dan dengan
frekuensi lebih cepat dari 2,5-3,5Hz.
c. Genetik
EEG iktal menunjukkan satu hurst ge­
lombang polispike bilateral, sinkrom,
94
dan simetrik, yang kemudian segera
diikuti dengan mioklonicjerk (tere-kam
pada elektorda EMG). Cetusan ini ter-
diri dari 5-20 gelombang tajam [spike],
dengan frekuensi 12-lHz, amplitudo
makin meningkat di daerah fron­
tal sebesar 200-300mV. Gelombang
lambat dapat muncul sebelum atau
sesudah gelombang tajam dengan
frekuensi antara 3-4Hz dan amplitu­
do 200-250mV. Gelombang polispike
dan lambat ini membentuk kompleks
gelombang polyispike-and-slow-wave
yang durasinya lebih panjang dari mio­
klonik jerk yang mucul saat dilakukan-
nya perekaman.
Pencitraan seperti MRI dan CT scan
tidak bermakna dalam penentuan di­
agnosis melainkan dilakukan untuk
menyingkirkan diagnosis banding atau
evaluasi. Positron emission tomography
(PET) scan menunjukkan penurunan
tingkat fluorodeoksiglukosa di korteks
prefrontal dorsolateral saat melakukan
perintah yang berka-itan dengan fungsi
worlung memory. Dilaporkan peningka-
tan distribusi benzodiazepin dan resep-
tor GABA pada sistem talamo-kortikal.
Magnetic resonance spectroscopy (MRS)
menunjukkan penurunan tingkat kadar
N-acetyl aspartate di daerah prefron­
tal, sedangkan pada MR! 40% pasien
menunjukkan sedildt perubahan struk-
tur menjadi abnormal. Pemeriksaan
fungsi luhur menjadi pemeriksaan stan-
dar sebagai data dasar dan evaluasi
pasien-pasien epilepsi.
JME merupakan sindrom epilepsi yang

paling sering dipelajari oleh para ahli
genetik. Riwayat bangkitan atau epi­
lepsi pada keluarga didapatkan sekitar
30-50% pasien. Mutasi nonsense gen
EE-hand domain containing 1 (EFHC1}
didapatkan pada JME familial. Gen ini
mengkode protein yang meregulasi
aktivitas kanal kalsium dan mempe-
ngaruhi kematian sel terprogram. Gen
ini terletak pada 6 p ll-p l2 . Gen bro-
modomain containing-2 (BRD2) pada
6p21, glutamate metabotropic recep-
tor-4 (GRM4) pada Gp21.3 juga ter-
dapat pada JME, namun gen-gen terse-
but tidak hanya ditemukan pada JME,
namun juga pada variasi idiopathic
generalized epilepsies [IGE] lainnya
yang menunjukkan asosiasi antara
JME dan IGE lainnya. Kandidat gen
lainnya yang berkaitan dengan JME
diantaranya gamma-aminobutyric
acid type A receptor delta subunit
(GABRD), CLCN2, cholinergic receptor
nicotinic alpha-4 subunit (CHRNA4),
dan gamma-aminobutyric acid recep­
tor subunit alpha-1 (GBRAl).
d. Tata laksana dan prognosis
Hal yang perlu ditekankan saat edu-
kasi pada pasien JME adalah meng-
hindari faktor-faktor pencetus seperti
kilatan dari video gam es dan lain-lain.
Pola tidur juga perlu dijaga kualitas
dan kuantitasnya. Hindari minuman/
makanan beralkohol. Hindari menye-
tir/menggunakan mesin berat di
malam hari atau saat baru bangun
tidur.
Asam valproat merupakan terapi pili-
han untuk JME pada pasien remaja
95
Bangkitan dan Epilepsi
laki-laki. Levetirasetam, lamotrigin,
atau topiramat merupakan terapi pi-
lihan untuk remaja perempuan karena
efek teratogenik dari asam valproat
pada wanita. Walaupun begitu, asam
valproat masih merupakan terapi yang
paling efektif dibandingkan levetirase­
tam, lamotrigin, dan topiramat. Karba-
mazepin dan okskarbazepin sebaiknya
dihindari untuk terapi JME. Kedua obat
ini telah dilaporkan meningkatkan ke-
jadian bangkitan dan status mioklonik
pada pasien JME.
Berbagai studi menunjukkan respon
pengobatan terhadap JME baik. Sekitar
80-90% pasien dapat terkontrol de­
ngan obat, walaupun memerlukan
pengobatan jangka panjang atau bah-
kan seumur hidup. Tingkat kekambu-
han biasanya disebabkan karena faktor
pencetusnya. Namun dalam suatu studi,
dari 18 pasien yang bebas bangkitan
terdapat 4 pasien yang bebas pengo­
batan. Pengontrolan bangkitan pada
JME sangat pending karena gangguan
fungsi luhur dan gangguan psikiatri lebih
sering muncul pada pasien-pasien yang
tidak terkontrol dengan obat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Eogacz A,
Cross H, Eiger CE, dkk. A practical clinical defini­
tion of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4]:475-82.
2. World Health Organization. Epilepsy: Fact sheet
WHO [serial online] 2016. [diunduh 11 Novenber
2016];2016;999, Tersedia dari: WHO Media Centre.
3. Kusumastuti K, Kustiowati E, Gunadharma S, Mi-
rawati K, Octaviana F, Aulina S, dkk. Character­
istics of epilepsy at 5 main islands in Indonesia.
Poster at 10th Asian & Oceanian Epilepsy Con­
gress; 2014 Agustus 24-27; Singapore: ILAE/1BE
Congress: Epilepsy Congress; 2014.
Buku Ajar Neurologi
4. Octaviana F, Budikayanti A] Belfas Z, Ayuputri M.
Characteristics of epilepsy patients in outpatient
clinic neurology departement Cipto Mangungkusu-
mo Hospital Jakarta. Poster at 10thAsian & Oceani­
an Epilepsy Congress; 2014 Agustus 24-27; Singa­
pore: 1LAE/1BE Congress: Epilepsy Congress; 2014.
5. Engelborghs S, D'Hooge R, De Deyn PP. Pathopysiolo-
gy of epilepsy. Acta neural belg. 2000;100(4}:201-13.
6. Stafstrom CE. The pathophysiology of epileptic
seizures: a primer for pediatricians. Pediatr Rev
1998;19(10):342-51.
7. Penderis J. Pathophysiology of epileptic seizure.
In practice. 2014;36(suppl l):3-9.
8. Vezzani A. Epilepsy and inflammation in the
brain: overview and pathophysiology. Epilepsy
curr. 2014;14(suppl l):l-7 .
9. Proposal for revised classification of epilepsies
and epileptic syndromes. Commission on classifi-
cationand terminology of the international league
against epilepsy. Epilepsia. 1989;30(4):389-99.
10. Engel J. ILAE classification of epilepsy syn­
dromes, Epilepsy Res. 2006;70(suppl}:5-10.
11. Panayiotopoulos CP, penyunting. A clinical guide
to epileptic syndromes and their treatment. Lon­
don: Springer Healthcare Ltd; 2010.
12. Heijbel J, Bloom S, Bergfors. Benign epilepsy of chil­
dren with temporal EEC foci. A study of incidence
rate in ouptaientcare. Epilpesia, 1975;16(5):57-664.
13. MA CK, Chan KY. Benign childhood epilepsy with
centrotemporal spikes: a study of 50 Chinese
children. Brain Dev. 2003;25(6):390-5.
14. Chanine LM, Milcati MA. Benign pediatric lo­
calization-related epilepsies. Epileptic Disord.
2006;8(4):243-58.
15. Gobbi G, Boni A, Filippini M. The spectrum of
idiopatic Rolandic epilepsy syndromes and idio-
patic occipital epilepsies: from the benign to the
diabling. Epilepsia. 2006;47(suppl 2):62-6.
16. Bouma PA, Bovenkerk A, Westendrop RG, Brou­
wer OF. The course of benign partial epilepsy in
childhood with centrotemporal spikes a meta­
analysis. Neurology. 1997;48(2):430-7.
17. Wirrel EC. Benign epilepsy of childhood with cen­
trotemporal spikes. Epilepsia. 1998;39:S32-41.
18. Loddenkemper T, Wyllie E, Hirsch E. Epileptic
syndromes with focal sizures of childhood and
adolescence. Dalam: Stefan H, Theodore WH, edi­
tor. Handbook of Clinical Neurology. Edisi ke-3.
2012;107:195-208.
19. Panayiotopoulus CP, Michael M, Sanders S, Valeta T,
Koutroumanidis M. Benign childhood focal epilep­
sies: assessment of established and newly recog­
nized syndromes. Brain. 2008:131(Pt 9);2264-86.
96
20. Pardoe HR, Berg AT, Archer JS, Fulbright RK, Jack-
son GD. A neurodevelopmental basis for BECTS:
evidence from structural MRI. Epilepsy Res.
2013;105(0):139-9.
21. Holmes GL. Rolandic epilepsy: clinical an electro-
encephalographic features. Epilepsy Res Suppl.
1992:6;29-43.
22. Sarkis RA, Loddenkemper T, Burgess RC. Child­
hood absence epilepsy in patients with benign
focal epileptiform disharges. Pediatr Neurol.
2009:41 (6 ) ;428-34.
23. Gkampeta A, Pavlou E. Emerging genetic influences
in benign epilepsy with centro-temporal spikes-
BECTS. Epilepsy Res. 2012;101(3):197-201.
24. Hughes JR. Benign epilepsy of childhood with
centrotemporal spikes (BECTS): to treat or not
to treat, that is the question. Epilepsy Behav.
2010;19(3):197-203.
25. Kao A, Rao PM. Chapter 13: Idiopathic general­
ized epilepsies. Dalam: Stefan H, Theodore WH,
editor. Handbook of clinical neurology. Edisi ke-
3. 2012;107:210-24.
26. Berman R, Negishi M, Vestal M, Spann M, Chung
MH, Bai X, dkk. Simultaneous EEG, fMRI, and
behavior in typical childhood absence seizures.
Epilepsia. 2010;51(10):2011-22.
27. Carney PW, Masterton RA, Harvey AS, Scheffer IE,
Berkovic SF, Jackson GD. The core network in ab­
sence epilepsy, differences in cortical and thalamic
BOLD response. Neurology. 2010;75(10):904-11,
28. Loiseau P, Panayiotopoulos CP, Hirsch E. Chapter 19:
Childhood absence epilepsy and related syndromes.
Dalam: Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tas-
sinari CA, Wolf P, editor. Epileptic syndromes in in­
fancy, childhood and adolescence. Edisi ke-3. Mon-
trouge: John Libbey Eurotext Ltd; 2002. h. 285-303,
29. Sander T, Hildmann T, Krets R, Furst R, Sailer
U, Schmitz B, dkk. Allelic association of juvenile
absence epilepsy with a GluR5 kainate receptor
gene (GRIK1) polymorphism. Am J Med Genet.
1997;74(4):416-21.
30. Izzi C, Barbon A, Kretz R, Sander T, Barlati S. Se­
quencing of the GRIK1 gene in patients with juve­
nile absence epilepsy does not reveal mutations
affecting receptor structure. Am J Med Genet.
2002;114(3):354-9.
31. Yalfin 0, Baykan B, Agan K, Yapici Z, Yalfin D,
Dizdarer G, dkk. An association analysis at 2q36
reveals a new candidate susceptibility gene for
juvenile absence epilepsy and/or absence sei­
zures associated with generalized tonic-clonic
seizures. Epilepsia. 2011;52(5):975-83.

32. Genton P, Gelisse P, Thomas P. Juvenile myoclonic
epilepsy today: Current definitions and limits.
Dalam: Schmits B, Sander T, editor, juvenile myo­
clonic epilepsy: the Janz syndrome. Petersfield:
Wrightson Biomedical Publishing, 2000; h. 11-31.
3 3 . Thomas P, Genton P Gelisse P, Wolf P. Chapter
24: Juvenile myoclonic epileps. Dalam: Roger },
Bureau M, Dravet P, Tassinari CA, Wolf P, editor.
Epileptic syndromes in infancy, childhood and
adolescence. Edisi ke-3. Montrouge: John Libbey
Eurotext Ltd; 2002. h. 335-55.
34. Pung T, Schmitz B. Circardian rhythm and per­
sonality porfile in juvenile myoclonic epilepsy.
Epilepsia. 2006;47(Suppl 2 } :l ll - 4 .
35. Koepp MJ, Richardson MP, Brooks DJ, Cunning­
ham VJ, Duncan JS. Central benzodiazepine/
gamma-amminobutyric acid a receptors in id-
iopatic generalized epilepsy: an [nC] flumazenil
positron emission tomography study. Epilepsia.
1997;38(10};1089-197.
36. Szaflarski JP, Di-Francesco M, Hirschhauer T,
Banks C, Privitera MD, Gotman j, dkk. Cortical
and subcortical contributions to absence seizure
onset examined with EEG/fMRI. Epilepsy Behav.
2010;18(4):404-13.
37. Muhle H, Steinich I, von Spiczak S, Franke A, We­
ber Y, Lerche H, dkk, A duplication in lq21.3 a
family with early onset and childhood absence
epilepsy. Epilepsia, 2010:51{12);2453-6.
38. Brodie MJ. Modern management of juvenile
myoclonic epilepsy. Expert Rev Neurother.
2016;16(6):681-8.
39. Fanella M, Egeo G, Fattouch J, Casciato S, Lapenta
L, Morano A, dkk. Oxcarbazepine-induced myo­
97
Bangkitan dan Epilepsi
clonic status epilepticus in juvenile myoclonic
epilepsy. Epileptic Disord. 2013;15(2]:181-7.
40. Genton P, Gelisse P, Thomas P, Dravet C. Do carba-
mazepine and phenytoin aggravate juvenile myo­
clonic epilepsy? Neurology. 2000;55(8): 1106-9,
41. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A,
Guerreiro C, Kalviainen R, dkk. Updated ILAE evi­
dence review of antiepileptic drug efficacy and effec­
tiveness as initial monotherapy for epileptic seizures
and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.
42. Ryvlin P, Cross JH, Rheims S. Epilepsy surgery in chil­
dren and adults. Lancet Neurol. 2014;13(11):1114-26.
43. Elliot RE, Morsi A, Tanweer O, Grobelny B,
Geller E, Carlson C, dkk. Efficacy of vagus nerve
stimulation over time: review of 65 consecu­
tive patients with treatment-resistant epilepsy
treated with VNS>10 years. Epilepsy & Behavior.
2011;20(3):478-83.
44. Lefevre F, Aronson N. Ketogenic diet for the treat­
ment of refractory epilepsy in children: a system­
atic review of efficacy Pediatrics. 2000; 105 (4): 1-7.
45. Yogaswara R, Octaviana F, Budikayanti A, Prihar-
tono J, Syeban Z, Mayza A, dkk. Aktifitas epilep­
tiform pada elektroeesefalografi pasien epilepsi
dengan hiperventilasi selama lima menit [tesis].
Jakarta: Universitas Indonesia: 2014.
46. Kelompok Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Pedoman
tatalaksana epilepsi. Surabaya: Airlangga Univer­
sity Press; 2014.
47. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Uni­
versitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunku-
sumo. Atlas EEG praktis. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI; 2016.
 STATUS EPILEPTIKUS

Luh Ari Indrawati, Winnugroho Wiratman, Astri Budikayanti,

Fitri Octaviana, Zakiah Syeban

PENDAHULUAN motor yang prominen (Tabel 1}.

Status epileptikus (SE) penting untuk dikenali
ILAE juga menentukan definisi operasional
secara dini, sehingga dapat ditatalaksana se-
SE berdasarkan dua dimensi waktu, yaitu 1)
segera mungldn dimulai pada fase prarumah
durasi dan waktu kemungldnan bangkitan
sakit. Tata laksana SE yang tepat akan me-
epileptik menjadi berkepanjangan atau terus
ningkatkan probabilitas terminasi bangkitan
menerus dan 2) durasi dan waktu bangkitan
epileptik dan pada akhirnya menurunkan
epileptik menyebabkan konsekuensi j angka
angka morbiditas dan mortaiitas. Menurut
panjang (kerusakan dan kematian neuronal,
International League Against Epilepsy [ILAE]
perubahan jaringan koneksi neuronal, dan
tahun 2015, terdapat 2 jenis SE berdasarkan
defisit fungsional). Dimensi waktu pertama
bentuk bangldtannya, yaitu 1) SE dengan gejala
merupakan batasan waktu untuk memulai
motor yang prominen dan 2] SE tanpa gejala
protokol tata laksana SE.

Tabel 1. Klasifikasi SE Berdasarkan Bentuk Bangkitan

1, Dengan gejala motor yang prominen
a. SE konvulsif (SE dengan bentuk bangkitan tonik klonik)
b . SE mioklonik
C. SE dengan bentuk bangkitan motorik fokal
d. SE tonik
6. SE hiperkinetik
2. Tanpa gejala motor yang prominen (nonkonvulsif)
a. SE nonkonvulsif dengan koma
b . SE nonkonvulsif tanpa koma
1) Umum
- Status absans tipikal
- Status absans atipikai
- Status absans mioklonik
2) Foltal
- Tanpa gangguan kesadaran (aura kontinua, misalnya gejala otonom,
sensorik, auditorik, visual, olfaktori, gustatori, emosi, atau psilds)
- Status afasia
- Dengan gangguan kesadaran
3) Tidak diketahui umum atau fokal
_______________ - SE otonom___________________________________________________
SE: status epileptikus
Sumber: Trinka E, dkk. Epilepsia, 2015. h. 1515-23.

98

Definisi SE konvulsif tonik klonik adalah
bangkitan epileptik yang berlangsung se-
cara terus menerus selama minimal 30 menit
atau berulang tanpa pulihnya kesadaran di
antara bangkitan. Batasan waktu atau durasi
30 menit tersebut merupakan batasan waktu
dimensi kedua, yaitu saat terfadi kerusakan
neuronal. Tetapi batasan waktu atau durasi
bangkitan epileptik tonik klonik minimal
5 menit digunakan sebagai dasar untuk
memulai langkah tata laksana SE sehingga
bangkitan tidak terjadi berkepanjangan.
Bangkitan epileptik tonik klonik kemung-
kinan tidak akan berhenti spontan apabila
telah terjadi selama 5 menit. Batasan waktu
SE pada bentuk bangkitan yang lain dipapar-
kan pada Tabel 2.
E P ID E M IO L O G I
Insidens SE episode pertama mencapai 42
kasus per 100.000 penduduk pertahunnya
dengan rasio yang hampir sama pada laki-
laki dan perempuan. Berdasarkan National
Health Discharge Survey (NHDS) insidens ini
bersifat bimodal, yaitu lebih tinggi pada usia
dekade pertama dan setelah usia 60 tahun. Di
Amerika Serikat insidensnya berkisar antara
6,2-18,3 per 100.000 populasi.
Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)
pada bulan Juni 2013 hingga Januari 2014 ter-
dapat 31 pasien SE di instalasi gawat darurat
(IGD), 45,2% dengan bangkitan umum, dan
54,8% dengan bangkitan fokal Sebanyak
22,6% pasien meninggal dan kesemuanya
mengalami bangkitan umum. Penelitian Loho
2016 di RSCM menunjukkan bahwa 61,8%
kasus ensefalopati metabolik mengalami SE
nonkonvulsif.
SE merupakan kegawatdaruratan medis yang
sering dengan morbiditas dan mortalitas yang
99
Status Epileptikus
tinggi, yaitu 3-50%. Angka ini bervariasi ter-
gantung etiologinya, anglta mortalitas SE re-
frakter pada pasien usia tua mencapai 76%.
E T IO L O G I
Secara umum etiologi SE terdiri dari etiologi
yang diketahui (simtomatik) dan etiologi yang
tidak diketahui (kriptogenik). Berdasarkan
waktu terjadinya abnormalitas penyebabnya,
etiologi SE dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Proses A k u t
® Gangguan metabolik: gangguan elektro-
lit, hipoglikemia, dan gangguan ginjal
® Sepsis
® Infeksi susunan saraf pusat: meningi­
tis, ensefalitis, dan abses
® Stroke: stroke iskemik, perdarahan in-
traserebral, perdarahan subaraknoid,
dan trombosis sinus serebral.
® Trauma kepala dengan atau tanpa he-
matom epidural atau subdural
® Obat-obatan:
- Intoksikasi obat atau alkohol.
- Withdrawal obat golongan opiod,
benzodiazepin, barbiturat, atau
alkohol,
• Hipoksia
® Ensefalopati hipertensif, sindrom
ensefalopati posterior reversibel
® Ensefalitis autoimun
2. Proses Kronik
® Epilepsi: penghentian atau penu-
runan obat anti epilepsi (OAE)
® Penyalahgunaan alkohol kronik
® Gangguan susunan saraf pusat lampau
(misalnya pascastroke, pascaensefalitis)
® Gangguan metabolisme bawaan pada
anak
Baku Ajar Neurologi

3. Proses Progresif berikutnya, pada beberapa menit hingga jam,

» Tumor susunan saraf pusat terjadi peningkatan substansi P eksitatorik dan
penurunan penggantian neuropeptida Y yang
Etiologi akut SE yang paling sering adalah
bersifat inhibitor! k. Pada stadium keempat,
stroke (22%), diikuti gangguan metabolik
pada beberapa hari hingga minggu, akan terjadi
(15%), hipoksia (13%), infeksi sistemik (7%),
perubahan genetik dan epigenetik berupa pe-
dan anoltsia (5%). Namun yang menyebabkan
rubahan ekspresi gen, metilasi deoxyribonucleic
mortalitas tertinggi adalah anoksia (71%,) dii­
acid (DNA), dan regulasi ribonucieic acid (RNA)
kuti hipoksia (53%), stroke (33%), dan gang­
mikro. Hal-hal tersebut mendasari perubahan
guan metabolik (30%). Etiologi proses kro-
dari suatu bangkitan epileptik tunggal menjadi
nik yang paling sering adalah konsentrasi OAE
keadaan SE (Gambar 1).
yang rendah pada pasien epilepsi (34%) diikuti
penyebab simtomatik seperti tumor, stroke,
KOMPLIKASI
dan trauma (25%). Angka mortalitas SE yang
Berbeda dengan SE nonkonvulsif, SE kon-
disebabkan etiologi akut lebih tinggi diband-
vulsif memiliki dampak sistemik yang luas,
ingkan akibat etiologi kronik.
meliputi susunan saraf pusat (SSP), kardio-
vaskular, respirasi, metabolik, ginjal, en-
PATOFISIOLOGI dokrin, dan lain-lain, yaitu:
Pada umumnya bangkitan epileptik dapat
1. Sistem saraf pusat
berhenti spontan. Namun semakin lama
Edema serebral, narkosis akibat penumpu-
durasi suatu bangkitan epileptik, maka se­
kan C02, hipoksia serebral, dan perdarahan
makin kecil kemungkinan akan berhenti
serebral.
spontan. Pada detik-detik pertama terjadi-
2. Kardiovaskular
nya bangkitan epileptik terjadi fosforilasi
Aritmia, henti jantung, takikardia, bradi-
protein, pembukaan dan penutupan kanal
kardia, gagal jantung kongestif, hipertensi,
ion, serta pelepasan neurotrasmiter. Kemu-
dan hipotensi.
dian pada tahap kedua, pada beberapa detik
3. Respirasi
hingga menit, terjadi penurunan subunit re-
Apneu, edema paru, acute respiratory
septor gamma-aminobutyric acid (GABA) (32,
distress syndrome, infeksi nosokomial,
(33, y2, serta peningkatan reseptor eksitatorik
aspirasi, spasme laring, asidosis respira-
N-metil-D-aspartat (NMDA) dan a-amino-3-hy-
torik, dan emboli paru.
droxy-5-methylisoxazole-4“propionic acid
4. Metabolik
(AMPA). Reseptor GABA di permukaan akan
Asidosis metabolik, hiperkalemia, hipona-
membentuk cekungan yang dilapisi clathrin
tremia, hipomagnesemia, hipermagnese-
kemudian menjadi vesikel yang dilapisi ciath-
mia, dan dehidrasi.
rin sehingga tidak dapat dijangkau oleh neu­
5. Ginjal
rotransmiter. Vesikel tersebut berubah menjadi
Asidosis renal tubular, sindrom nefritik
endosom dan akan dihancurkan oleh lisosom.
akut, oligouria, uremia, rabdomiolisis,
Penelitian imunohistokimia menunjukkan
dan mioglobinuria.
subunit NR1 reseptor NMDA bermigrasi dari
6. Endokrin
subsinaps ke permukaan sinaps. Pada stadium

100
 Status Epileptikus

Tabel 2. Dimensi Waktu Status Epileptikus

Dimensi Operasional 1 (Waktu Dimensi Operasional 2 (Waktu saat
saat Bangkitan Epileptik Ke- Bangkitan Epileptik Menyebabkan
Tipe SE
mungkinan Menjadi Berkepan- Konsekuensi Jangka Panjang)
jangan)
“SE tonik ldonik 5 menit 30 menit
SE folcal dengan gangguan 10 menit >60 menit
kesadaran
SE absans 10-15 menit Tidak diketahui
SE; status epileptikus
Sumber; Trinka E, dkk. Epilepsia. 2015. h. 1515-23.

Tahap t (mllidetlk hlngga dctlk)

Fosforllasl protein
Pembukami dan penutupan kanal Ion
Penglepasan neurotransm lter

Tiahap 2 (dctlk hlngga me nit)

Pengaturnn rcseptor
» Penurunan CABA* subunit (53/P3 dan y2 yang berslfot Inhlbltorlk
« Pcnlngkatan rcseptor NMDA yang berslfflt eksltatorlk
• Pcnlngkatan rcseptor AMPA yang b m l fat eksltatorlk

I Tali a p 3 (menlt blngga |am)

I
1 Ekspresl nciiropeptlda
i
j • Pcnlngkatan substansl P yang bersifat cksitatorlk
| • Neuropeptkiay yang bersifat inhlbitoiik tklak cukup tcrgatitlkan

Taltap 4 {barl - rolnggu)

Peru bait an gcnetlk dan eplgenetlk
ft Ekspresi gen
ft MetUasi DNA
Regul.isl RNA mlkro

Gambar 1. Kaslcade dari Mekanisme yang Terlibat pada Transisi dari Bangkitan Tunggal hingga Menjadi
Status Epileptikus
GABA mma - a mmob utynca c/d; NMDA: N-m et i1- D-a spa r ta t; AMPA: a- a mino-3 -hydroxy® 5 fflm ethylisoxazole® ^ p r o ­
pionic acid; DNA: deoxyribonucleic acid; RNA: ribonucleic acid
Dimodifikasi dari: Betjemann JP, dkk. Lancet Neurol. 2015. h, 615-24.

Hipopitutarisme, peningkatan prolaktin, Koagulasi intravaskular diseminata,

vasopresin, dan kortisol, penurunan penurunan motilitas intestinal, pandiso-
berat badan. tonomia, sindrom disfungsi organ multi-
7. Lain-lain pel, dan fraktur.
TATA LAKSANA

101
Buku Ajar Neurologi

\ Stabilises! ABC Termtnasi Stabilises! ABC j

bangkitan
Efcspiorssi etiotogi, manajemen komplikasi, tata laksana penyebab |

Tenminasi bangkitan

Eiftiportass LtniIcctEiKj IGJ ■

Es.'saifeaiE'Xi'K j * fc"I &-
* re’tlaJ |* Ef&lazciaroirs “ !v
* f.tafsasIasK j * FcrssisariKtaShr j * t& ttiiS S Z ii'J & j
sSwasat, j * tcrsiessrej hf * A izm vaspraat i»* I * T^js^Saf:v
* tescfeaiaua'!*k! :i * WjSszc-.-^ y
* Tes&arrsa:ore! :l * tV-KfcvU

Gambar 2. Skema Tata Laksana Status Epileptikus

Dimodifikasi dark Kelompok Studi Epilepsi PERDOSSL Pedoman tatalaksana epilepsi. 2014. h. 35-45.

Tujuan manajemen SE adalah menghentikan dalam tata laksana SE adalah rute pembe-
bangkitan dengan segera, mengidentifikasi rian yang mudah dan cepat mencapai kadar
dan mengatasi penyebab, serta mengatasi terapeutik, sehingga dapat segera mengon-
komplikasi yang ditimbulkannya dengan trol bangkitan. Tata laksana lini pertama
skema pada Gambar 2. Langkah-langkah dapat dimulai sejak di luar RS sesuai de­
tersebut sudah dapat dimulai jika terjadi ngan kemampuan penolong. Tata laksana
bangkitan konvulsif tonik klonik lebih dari 5 pertama yang dilakukan secara dini akan
menit, oleh karena bangkitan tersebut yang meningkatkan probabilitas terminasi bang­
terjadi 5 menit atau lebih, kemungkinannya kitan dengan protokol seperti pada Tabel 3.
kecil untuk berhenti spontan.
Tabel 3. Protokol Tata Laksana SE

Karakteristik antikonvulsan yang ideal

 Status EpHeptikus

Waktu Intervensi
Fase ® Stabilisasi pasien (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, dan disabilitas neurologis)
stabilisasi: o Catat waktu mulai bangkitan, monitor tanda vital
0-5 menit ® Evaluasi oksigenasi, berikan oksigen melalui nasal kanul atau masker, pertim-
bangkan intubasi bila diperlukan.
® Monitor EKG
® Pemeriksaan kadar gula darah. Jika kadar gula darah <60mg/dL:
- Dewasa: tiamin lOOmg IV lalu 50mL dekstrosa 50% IV
- Anak >2 tahun: dekstrosa 50% 2mL/kgBB
- Anak <2 tahun: dekstrosa 50% 4mL/kgBB
® Pemasangan akses IV dan mengambil sampel darah untuk pemeriksaan hema-
tologi, elektrolit, skrining toksikologi, dan bila diperlukan kadar OAE
® Vasopresor atau resusitasi cairan dapat diberikan jika TD sistoiik <90mmHg
atau MAP <70mmHg
Fase Benzodiazepin
terapi inisial: Pilih salah satu dari benzodiazepin berikut:
5-20 m enit » Midazolam intramuskular (dosis tunggal lOmg untuk BB >40kg, 5mg untuk
BB13-40kg) atau
® Lorazepam IV* (0,lmg/kgBB/dosis maksimal 4mg/dosis, kecepatan pemberian
2mg/menit, dapat diulang 1 kali) atau
« Diazepam IV (0,15-0,2mg/kgBB/dosis, maksimal lOmg/dosis, dapat diulang 1
kali)
Jika pilihan di atas tidak tersedia maka dapat diberikan:
® Fenobarbital IV (15mg/kgBB/dosis, dosis tunggal) atau
® Diazepam rektal (0,2-0,5mg/kgBB maksimal 20mg/dosis, dosis tunggal) atau
® Midazolam intranasal* atau intrabukal*
Fase Pilih salah satu dari OAE beriltut:
terapi lini ® Fosfenitoin IV* (20mg/kgBB, maksimal 1500mg/dosis, kecepatan pemberian
kedua: maksimal 150 mg/menit, dosis tunggal atau bila perlu dapat diulang 5-10mg/
20-4 0 m enit kgBB) atau
® Fenitoin IV (20mg/kgBB, kecepatan 50mg/menit, dosis tunggal, bila perlu dapat
diulang 5-10mg/kgBB) atau
® Asam valproat IV* (20-40mg/kgBB, maksimal 30Q0mg/dosi$, kecepatan
lOOmg/menit, dosis tunggal) atau
« Levetirasetam IV* (20-60mg/kgBB, maksimal 4500mg/dosis, dosis tunggal)
Jika pilihan di atas tidak tersedia, maka dapat diberikan:
® Fenobarbital IV (15mg/kgBB, kecepatan 50-75mg/menit)____________________
Waktu Intervensi
Buku Ajar Neurologi

Tabel 3. Protokol Tata Laksana SE, (lanjutan)

Fase Pilihan:
terapi lini » Memberikan kembali salah satu terapi Uni kedua atau obat anestesi:
ketiga: - Tiopental (dosis awal 2-7mg/kgBB IV bolus, kecepatan <50mg/menit dilan­
4 0 -6 0 menit jutkan 0,5-5mg/kgBB/jam infus IV kontinu, bila status epileptilcus terjadi
kembali bo!usl-2mg/kgBB dan tingkatkan dosis 0,5-lmg/kgBB/jam setiap
12 jam] atau
- Midazolam (dosis awal 0,2mg/kgBB IV kecepatan 2mg/menit dilanjutkan
0,05-0,2mg/kgBB/jam infus IV kontinu, bila status epileptilcus terjadi kem­
bali bolus 0,l-0,2mg/khBB dan tingkatkan dosis 0,05-0,lmg/kgBB/jam se­
tiap 3-4 jam] atau
- Propofol (dosis awal l-2mg/kgBB IV dilanjutkan 30-200mcg/kgBB/menit
infus IV kontinu, bila status epileptikus terjadi tingkatkan kecepatan infus IV
5-10mcg/kgBB/menit setiap 5 menit atau bolus lmg/kgBB dan titrasi naik
infus IV kontinu] atau
- Pentobarbital (dosis awal 5-15mg/kgBB IV, dapat ditambahkan 5-10mg/
kgBB IV diberikan dengan kecepatan 50mg/menit, dilanjutkan 0,5-Smg/
kgBB/jam infus IV kontinu, bila status epileptilcus terjadi kembali bolus
5mg/kgBB dan tingkatan dosis infus kontinu 0,5-lmg/kgBB/jam setiap 12
jam]
® Pemberian obat anestetik sebaiknya dilalcukan di ruang perawatan intensif
® Lakukan pemantauan EEG
« Setelah penggunaan 2-3 hari kecepatan harus diturunkan karena terjadi satu-
rasi pada jaringan adiposa
q Obat anestesi dilanjutkan hingga 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau elek-
trografis berhenti. Dosis obat anestesi kemudian diturunkan perlahan,_________
’"belum tersedia di Indonesia
IV: intravena; TD: tekanan darah; MAP: mean arterial pressure, EEG: elektroensefalografi, EKG: elektrokardiogram
Sumber:
^Iauser T, dkk. Epilepsy Curr. 2016. h. 48-61.
2Brophy GM, dklc. Neurocrit Care. 2012. h. 3-23.

Seiring dengan langkah untuk menghentikan bangkitan epileptik, maka harus dilakukan
eksplorasi etiologi SE dan mendeteksi kom- bel 4).
piikasi yang terjadi dengan pemeriksaan
penunjang yang sesuai dengan indikasi (Ta-
Tabel 4, Pemeriksaan Penunjang pada Kasus SE

104
 Status EpUeptikus

Kemungkinan Etiologi atau Komplikasi

pemeriksaan Panel Pemeriksaan
yang Dapat Ditemukan
'Tab orator ium Darah perifer lengkap
Toksikologi Kokain, alkohol, antidepresan trisiklik,
simpatomimetik, teofilin, organofosfat,
siklosporin, INH
Elektrolit (Na, K, Ca, Mg) Hiponatremia, hipernatremia, hipokalsemia,
hipomagnesemia
Gula darah Hipoglikemia, hiperglikemia
Analisis gas darah Hipoksia
Urinalisis Infeksi
Kadar obat antiepileptik dalam darah Kadar obatantiepilepsi rendah
Cairan serebrospinal Infeksi
Tes fungsi hati
Parameter koagulasi
Parameter gangguan metabolisme bawaan
{inborn error metabolism) pada kasus anak
Pencitraan Rontgen toraks Infeksi paru
CT scan atau MR1 kepala Etiologi intrakranial
SE: status epileptikus INH: isoniazid
Sumber: Brophy GM, dkk. Neurocrit Care. 2012. h. 3-23.

PROGNOSIS

Prognosis SE ditentukan oleh beberapa faktor,
yaitu usia, tipe bangkitan SE, durasi, kecepatan
inisiasi tata laksana, dan etiologi. Walaupun
SE sering terjadi pada usia dekade pertama,
namun angka mortalitasnya lebih rendah
dibandingkan usia dewasa atau usia tua.
Secara keseluruhan angka mortalitas pada usia
dewasa mencapai 26% dan meningkat dua
kali lipat pada usia >80 tahun yang mencapai
50%. Mortalitas lebih tinggi pada SE mioklonik,
durasi SE >60 menit, inisiasi tata laksana 30
menit sejak onset, dan SE simptomatik akut.
Mortalitas SE tertinggi mencapai 60-80%
kasus pada SE akibat anoksia atau hipoksia
akut yang berat (Tabel 5).
Tabel S. Mortalitas SE

Etiologi Populasi Mortalitas

Stroke Usia tua 20-40%
Penyalahgunaan alkohol Dewasa 0-10%
Penyalahgunaan obat-obatan Dewasa 20%
Penurunan kadar obat antiepilepsi Dewasa <10%
Hipoksia atau anoksia akut berat Dewasa 60-80%
Infeksi susunan saraf pusat Anak 30%
Tumor otak Dewasa 0-20%
Trauma Dewasa 11-25%
Kriptogenik Bervariasi
Sumber: Sanchez S, dkk. J Clin Med. 2016. h. 71.

CONTOH KASUS

105
Buku Ajar Neurologi
Laki-laki usia 50 tahun dibawa ke IGD karena
mengalami bangldtan berulang sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit;. Bentuk bangkitan
berupa kepala tertarik ke kanan diilcuti
kekakuan pada lengan kanan, diikuti kaku
dan kelojotan pada keempat ekstremitas. Saat
bangkitan pasien tidak sadar dengan durasi
3-4 menit. Pascabangldtan pasien tampak
meracau. Bangldtan berulang lima kali. Sekitar
3 hari sebelum masuk RS pasien mengalami
saldt kepala, demam tinggi, dan kadang bicara
kacau. Selama 2 hari terakhir pasien hanya
makan dan minum dalam jumlah sedikit Saat
tiba di IGD pasien sedang mengalami bangkitan
yang sudah berlangsung selama 5 menit tanpa
henti dan langsung dibawa ke ruang resusitasi,
Pada pemeriksaan fisik tampak saliva di mulut,
saturasi oksigen 95%.
Pasien dilakukan pembersihan jalan napas,
suplementasi oksigen nasal kanul 3 liter/
menit, injeksi midazolam lOmg intramus-
kular. Kejang berhenti pascainjeksi mida­
zolam. Pemeriksaan fisik menunjukkan TD
130/80mmHg, nadi 98 kali per menit, napas
22 kali per menit, suhu 38,2°C, saturasi ok­
sigen 97%, SKG E3M5V4, tampak gelisah,
turgor kulit menurun, kaku kuduk positif.
Berat badan pasien 55kg berdasarkan infor-
masi keluarga. EKG menunjukkan irama sinus
dan gula darah sewaktu stik menunjukkan
kadar 90mg/dL. Sampel darah diambil un-
tuk pemeriksaan darah perifer lengkap, elek-
trolit, analisis gas darah, fungsi hepar, fungsi
ginjal, dan urinalisis. Pasien direncanakan
untuk pemeriksaan CT scan kepala dengan
kontras dan pungsi lumbal Pasien kemudian
mendapatkan fenitoin llOOmg intravena
dalam NaCl 0,9% 50cc dan diberikan dengan
106
kecepatan 50mg/menit. Pasien tidak meng­
alami kejang konvulsif kembali. Contoh kasus
di atas menunjukan keadaan SE konvulsif.
DAFTARPUSTAKA
1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO,
Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon S, dkk. Definition
and classification of status epilepticus-report of
the ILAE task force on classification of status epi-
lepticus. Epilepsia. 2015;56[10):1515-23.
2. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, Alldredge B, Arya
R, Bainbridge J, dkk. Evidence-based guideline:
Treatment of convulsive status epilepticus in
children and adults: report of the guideline com­
mittee of the american epilepsy society. Epilepsy
Curr. 2016;16C1):48-61.
3. Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in
adults. 2015. Lancet Neurol. 2015;14(6):615-24.
4. Kelompok Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Pedoman
tatalaksana epilepsi. Surabaya: Airlangga Univer­
sity Press; 2014.
5. Sanchez S, Rincon F. Status epilepticus: epidemi­
ology and public health needs. 2016. J Clin Med.
2016;5(8):71.
6. Loho AM, Budikayanti A, Kurniawan M, Octavi-
ana F, Sugiarto A, Hakim , dkk Gambaran elek-
troensefalografi dan prevalensi SE non konvul­
sif pada ensefalopati metabolik di rumah sakit
umum pusat nasional Cipto Mangunkusumo [te-
sisj. Jakarta: Universitas Indonesia; 2016.
7. Tunjungsari D, Loho AM, Budikayanti A, Octavi-
ana F. Outcome of acute symptomatic seizure at
emergency department in Cipto Mangunkusumo
hospital June 2013-January 2014. Poster pada
10th Asian & Oceanian Epilepsy Congress; 2014;
24-27 Agustus; Singapore: ILAE/IBE Congress:
Epilepsy Congress.
8. Chen JWY, Wasterlain CG. Status epilepticus:
pathohysiology and management in adults. 2006.
Lancet Neurol. 2006;5:246-56.
9. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck
TP, Glauser T, dkk. Guideline for the evaluation
and management of status epilepticus. 2012.
Neurocrit Care. 2012;17[l):3-23.
GAN GGUAN G ERAH
Penyakit Parkinson
Hemifasial Spasme
 PENYAKIT PARKINSON
Eva Dewati, Dyah Tunjungsari, Ni Nengah Rida Ariarini
PENDAHULUAN
Parldnsonisme merupakan kumpulan gejala
yang terdiri dan tremor, rigiditas, bradildnesia,
dan instabilitas postural, Fahn dkk (2011) meng-
usulkan klasifikasi terbaru parldnsonisme yang
digunakan hingga saat ini, yakni: 1) Parldnson
primer (ekuivalen dengan penyakit Parkinson
(PP) atau Parkinson idiopatik atau paralisis agi-
tans); 2) Parldnsonisme sekunder (parldnson-
isme aldbat infeksi, toksin, obat-obatan, tumor,
trauma, vaskular dan metabolik); 3) sindrom
Parkinsonism-Plus (seperti progressive supranu­
clear palsy, multiple system atrophy, corticobasal
degeneration}; dan 4) Gangguan heredodege-
neratif (seperti benign parldnsonism). Namun,
tidalc seluruhnya akan dibahas dalam topik ini,
melainkan dibatasi hanya pada PP.
Gejala nonmotorik seperti hiposmia, gangguan
tidur, gangguan perilaku, gangguan kognitif,
dan gangguan otonom termuat pada kriteria
diagnosis penyakit Parkinson menurut United
Kingdom Parkinson's Disease Brain Bank
Criteria (UKPDBBC), namun dahulu belum
menjadi perhatian. Seiring dengan perubahan
fenotip PP, mulai terdapat peningkatan ke-
waspadaan terhadap gejala nonmotorik ini.
Dengan demikian terdapat perubahan dalam
mendefinisikan PP yang lebih kompleks
dibandingkan dengan sebelumnya.
PP merupakan salah satu kelainan gang­
guan gerak neurodegeneratif yang bersifat
109
progresif ditandai dengan parldnsonisme.
Nama Parkinson berasal dari James Par­
kinson yang pertama kali mendeskripsikan
kelainan ini pada tahun 1817. Penyakit Par­
kinson ditandai dengan gambaran patologis
berupa degenerasi neuron disertai adanya
badan Lewy (Lewy bodies ) pada substansia
nigra pars kompakta.
Keberadaan sistem dopaminergik pada
batang otak pertama kali dideskripsikan
oleh Dahlstrom dan Fuxe. Carlsson did-: di
akhir tahun 1950 mengajukan teori menge-
nai pentingnya deplesi dopamin dalam pato-
fisiologi penyakit Parkinson. Hal ini menun-
jukkan bahwa inhibisi ambilan dopamin oleh
reserpin menyebabkan Parkinson-like syn­
drome pada hewan percobaan dan keadaan
ini dapat dikembalikan setelah pemberian
levodopa (prekursor dopamin). Tidak lama
setelah itu, Ehringer dan Hornykiewicz
mengidentifikasi adanya defisiensi dopamin
bermakna di daerah striatum pada pasien PP,
Penyakit ini termasuk ke dalam kelompok
a -synucleinopathies, atau kelainan pada
a -sinuklein, suatu protein yang terlokalisir
di terminal presinaps dan dikoding oleh kro-
mosom 4. Fungsinya belum sepenuhnya di-
mengerti, namun diduga berhubungan dengan
pembentukan vesikel. Protein ini dapat meng-
alami agregasi dan membentuk kelompok
yang tidak larut, sehingga mengalami deposisi
Buku Ajar Neurologi
di otak dan menjadi komponen utama dalam
proses pembentukan badan Lewy.
Selain penyakit Parkinson, deposisi badan
Lewy juga merupakan penanda patologis yang
khas pada kasus lain, seperti demensia badan
Lewy dan multiple system atrophy. Falctor yang
mendasari adanya disregulasi alfa sinuklein
dan pembentukan badan Lewy masih beium
diketahui. Terdapat teori adanya peningkatan
produksi protein ini aldbat perubahan ekspresi
mRNA. Teori lain menyatakan bahwa adanya
badan Lewy di otak merupakan respons
normal dari neuron terhadap fibril toksik hasil
dari disfungsi proteosom.
EPIDEMIOLOGI
Data The Global Burden o f Disease Study (2015)
mengindikasikan adanya kecenderungan usia
yang lebih tua pada saat terjadi kematian.
Fenomena demografik ini menyebabkan
peningkatan prevalensi penyakit degeneratif,
yaitu penyaldt Alzheimer diilcuti penyakit
Parldnson (PP) pada peringkatke-dua terse ring,
Dengan meningl<atnya angka harapan hidup,
PP menjadi salah satu tantangan terberat yang
dihadapi dunia kesehatan.
Prevalensi PP bervariasi di beberapa
benua. Pringsheim dkk menemukan bahwa
prevalensinya pada usia 70-79 tahun lebih
rendah di Asia (646/100.000 individu),
dibandingkan Eropa, Amerika Utara, dan
Australia (p<0,05). Adapun insidens penyakit
ini berkisar 16-19 kasus per 100.000 individu
pertahun. Savica dlck memperoleh insidens
21 kasus per 100.000 penduduk pertahun di
Minnesota yang dapat dipengaruhi oleh jenis
kelamin, usia, dan etnis. PP lebih tinggi pada
laki-laki dibandingkan perempuan dengan
rasio 3:2. Studi meta-analisis oleh Hirsch
110
dkk menunjukkan insidens laki-laki sebesar
61,21 per 100.000 individu per tahun dan
hampir dua kali lipat dari perempuan, yakni
37,55 per 100.000 individu pertahun.
TerdapatpeningkataninsidensPPseiringdengan
bertambahnya usia, baik pada lald-lald dan
perempuan. Pada kelompok laki-laki, insidens
berkisar dari 3,59 per 100.000 penduduk pada
usia 40-49 tahun yang meningkat menjadi
132,72 per 100.000 penduduk pada usia 70-
79 tahun, lalu menurun menjadi 110,48 per
100.000 penduduk pada usia diatas 80 tahun.
Pada kelompok perempuan, insidens mulai
dari 2,94 per 100.000 penduduk (usia 40-49
tahun), mencapai insidens tertinggi 104,99 per
100.000 penduduk pada usia 70-79 tahun, lalu
menurun menjadi 66,02 per 100.000 penduduk
(usia di atas 80 tahun). Menurut Dorsey dkk
berdasarkan peningkatan angka harapan hidup
ini, proyelcsi jumlah kasus PP meningkat lebih
dari 50% pada tahun 2030.
Adanya perbedaan metodologi dan latar be-
lakang geografi menyebabkan perbedaan ha­
sil penelitian yang bermakna dari beberapa
studi, terutama perbedaan kriteria klinis
yang digunakan. De Rijk dkk melaporkan
perubahan diagnostik kriteria dapat menye­
babkan perubahan identifikasi kasus sekitar
36%. Sebagai tambahan, banyak penelitian
yang menggunakan kuesioner klinis dan tidak
melakukan pemeriksaan langsung yang juga
menyebabkan variabilitas ini. Karakteristik
geografik juga harus diperhitungkan, karena
akan berguna untuk mengidentifikasi per­
bedaan paparan falctor lingkungan.
ANATOMI GANGLIA BASAL
Ganglia basal merupakan sekelompok nukleus
subkortikal yang terdiri dari neostriatum
 Penyakit Parkinson

(nukleus kaudatus dan putamen), striatum
ventral, globus palidus segmen interna dan
eksterna (GPi, GPe], nukleus subtalamikus
{subthalamic nucleus/STN}, dan substansia
nigra pars retikulata dan pars kompakta
(SNr, SNc). Ganglia basal merupakan
salah satu bagian dari sirkuit kortikal-
subkortikal yang lebih besar, yang berasal
dari seluruh korteks dan berkaitan dengan
ganglia basal dan talamus [Gambar 1).

_... !&&&$ .
V Tfc&fei'ftus

Ssjgmsn

V&sritet.K /
P3fi

Gambar 1. Anatomi Ganglia Basal

Gambar 2. Hubungan Anatomi Ganglia Basal dengan Korteks, Talamus dan Batang Otak.
GPe: globus palidus ekternus; SNc: substansia nigra pars kompakta; STN: subthalamicus nucleus; GPi: globus
palidus internus; SNr: substansia nigra pars retikulata

111
Buku Ajar Neurologi
Sirkuit ganglia basal-talamokortikal tersu-
sun dalam suatu jaras fungsional, secara
garis besar dibagi menjadi sirkuit motorik,
asosiatif, dan limbik, yang bekerja secara in-
dependen satu sama lain (Gambar 2). Stria­
tum dan STN merupakan titik masuk utama
bagi input yang menuju ke ganglia basal.
Striatum menerima input dari korteks dan
talamus, sedangkan STN menerima input
dari korteks dan batang otak. Dari nukleus
tersebut, infomasi diteruskan melalui ber-
bagai jaras dan masuk ke nukleus keluaran
utama yaitu GPi dan SNr. Keluaran ganglia
basal dari Gpi dan SNr akan diteruskan
menuju ke talamus serta batang otak (ko-
likulus superior, nukleus pedunkulopontin
(pedunculopontine nucleus/ PPN), dan par -
vocellular reticular form ation).
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi utama yang menyebabkan geja-
la motorik kardinal pada PP, khususnya bra-
dikinesia, dikaitkan dengan disfungsi sirlaiit
motorik yang menghubungkan korteks pre­
frontal, ganglia basal, dan talamus.
Berdasarkan sirkuit motorik ganglia basal
yang diajukan dan dikembangkan oleh Ale­
xander dkk, hubungan antara striatum sebagai
titik masuk utama dan GPi/SNr sebagai titik
keluaran utama dari ganglia basal tersusun
menjadi jaras langsung (direct) berupa jaras
monosinaptik GABA-ergik inhibitorik dan
jaras tidak langsung (indirect) yang mencakup
GPe dan STN. Striatum memiliki peran utama
dalam memproses informasi sensorimotor
dan meneruskannya ke GPi. Selanjutnya,
stimulus akan diteruskan melalui proyeksi
GABAergik yang bersifat inhibitorik menuju
segmen motorik talamus anterior ventral,
yang akan meneruskan stimulus melalui jaras
112
glutamaergik menuju korteks, dan berperan
dalam proses perencanaan dan inisiasi
gerakan motorik (Gambar 3a). Sirkuit ini
dikendalikan dan dimo-dulasi oleh proyeksi
dopamin nigrostriatal.
Pada PP, terjadi n euro degene rasi substansia
nigra pars kompakta, input dopaminergik
menuju striatum akan menurun menyebab­
kan penurunan eksitatorik dopaminergik
pada reseptor D1 dan input dopaminergik
inhibitorik pada reseptor D2. Adanya de-
fisiensi dopamin dan kelainan patologi pada
reseptor dopamin di striatum akan menye­
babkan perubahan pada dua jaras keluaran
striatopalidal utama yang menuju GPi se­
cara monosinaptik melalui jaras langsung
atau melewati proyeksi ke GPe melalui jaras
tidak langsung.
Hasil akhir dari disfungsi input dopaminer­
gik dari kedua neuron striatum tersebut
adalah peningkatan aktivitas GPi melalui
jalur langsung dan tidak langsung, sehingga
memberikan efek inhibisi ke talamus dan
korteks, terjadi disfungsi inisiasi, kecepa-
tan, dan amplitudo gerak (Gambar 3b). Efek
serupa juga dapat disebabkan oleh adanya
penurunan aktivitas palidum, talamus ba-
gian motorik, atau proyeksi talamokortikal.
Faktor Risiko
Berdasarkan metaanalisis dari 30 faktor
risiko potensial, ditemukan 11 faktor risiko
yang mempengaruhi penyakit Parkinson se­
cara bermakna (Gambar 4).
Risiko PP bersifat multifaktorial yang di-
duga saling berinteraksi satu sama lain. Se­
bagai contoh, paparan terhadap pestisida
(l,r-d im etl“4,4'-bipiridinium diklorida) dan
riwayat cedera kepala meningkatkan risiko
 Penyakit Parkinson

secara sinergis, Terdapat pula pengaruh
faktor risiko genetik terhadap faktor ling-
kungan. Sebagai contoh, penurunan risiko
pp dengan konsumsi kopi dikaitkan dengan
polimorfisme single-nucleotide pada CYP1A2
(pada encoding isoform sitokrom P450 yang
bertanggung jawab dalam metabolisme ka-
fein) atau GRIN2A (pada encoding subunit
rseseptor N-metil-D-aspartat/NMDA).
Satu hal menarik menurut Wijaya dkk bah-
wa merokok sebagai faktor risiko negatif,
yang berarti merokok bersifat neuropro-
tektif, yakni dapat menurunkan risiko PP.
Namun, sebuah studi kasus kontrol menun-
jukkan bahwa efek neuroprotektif yang di-
periihatkan pada studi epidemiologi dise-
babkan oleh reverse causation. Pada studi
ini diperoleh lebih sedikit pasien PP yang
masih merokok dibandingkan kontrol dan
pasien PP lebih mudah untuk berhenti
merokok. Hal ini dipikirkan adanya penu­
runan respons nikotin pada fase prodromal
pasien PP.
Patologi Penyakit Parkinson
Patologi utama adalah hilangnya neuron do-
paminergikpada SNc. Area SNc yang terkena
adalah ventrolateral tier, yang mengandung
neuron yang terproyeksi ke putamen dorsal
dari striatum. Kerusakan neuron pada PP
juga terjadi pada beberapa regio, termasuk
lokus sereolus, nukleus basal Meynert, nu-
kleus pedunkulopontin, nukleus raphe, nu­
kleus motor dorsal nervus vagus, amigdala,
dan hipotalamus.

Ketorangaa

|— Dapzmln Clutamat

[A) CB)

Gambar 3. Sirkuit Motorik Ganglia Basal pada Keadaan Normal (A) dan Penyakit Parkinson (B)
SNc: substantia nigra pars kompakta; GPe: globus palidus eksternus; STN: subthalamic nucleus; GPi: globus pali-
dus internus; SNr: substansia nigra pars retikulata; Th: talamus; Glu: glutamat; Enk: enkefalin; SP: substansi P;
MSN: medium spiny neurons; GABA: gamm a-am inobutyric acid

113
Buku Ajar Neurologi

: ----- . _ . — ^ *
* y.t i
* * r_*. !iTS ■»
* :s i i h .i r: f:s■r I/.- ' .i.::
* | -k r . 1 | l % -
H | |
“ j u iii ■ll? *-'..!
H M H j
* I ■*; .MJ

i ^

A := fr/rr.*j*. ■
:
Kj. .■■■'jrr'i k- j■■ 7.M-,
r5..'r ^ ' j r i . : i ■r; - . -l j
iv :.:i;: R fI2
fAM47E*SCARB?
Ivr.^.iur j j i f . : i : - i=:a: .
ij'.-'-'jn;i jli.-s S !/■■ ] SR£BF1=RA!1

Gambar 4. Faktor Risiko pada Penyakit Parkinson

Tanda patologi khas lain pada PP adalah form ation , nukleus raphe posterior),
badan Lewy. Pada penyakit Parkinson, pro­ substansia abu-abu medula spinalis.
tein terbanyak yang menyusun badan Lewy ® Tahap 3: melibatkan Pons (nukleus pe-
adalah a -sinuklein. Protein ini mengalami dunkulopontin), midbrain (substansia
agregasi dan membentuk inklusi intra- nigra pars kompakta), basal forebrain
seluler di dalam badan sel (badan Lewy] (nukleus magnoselular termasuk nukle­
dan pada prosesus neuron (Lewy neurites). us basalis Meynert), sistem limbik (sub-
Braak dkk mengajukan teori progresifitas nukleus sentral amigdala).
penyakit Parkinson berdasarkan distribusi • Tahap 4: melibatkan sistem limbik
topografi a-sinuldein. Pada proses ini, keru- (korteks asesorius dan nukleus basola-
sakan dimulai pada sistem saraf tepi dan teral amigdala, nukleus interstisial stria
berkembang mengenai sistem saraf pusat terminalis, klaustrum ventral), talamus
secara progresif, dari arah kaudal menuju (nukleus intralaminar), korteks temporal
rostral. Progresifitas penyakit Parkinson (mesokorteks temporal anteromedial,
menu rut Braak (Braak Staging) dibagi men- region CA2 hipokampus).
jadi 6 tahap (Gambar 5), yaitu:
© Tahap 5 dan 6: melibatkan regio korteks
® Tahap 1: melibatkan sistem saraf peri- multipel (korteks insula, area korteks
fer (neuron autonomik), sistem olfaktori asosiasi, area korteks primer).
(bulbus olfaktorius, nukleus olfaktorius),
Tahap 1 dan 2 berkaitan dengan onset gejala
medula oblongata (nukleus dorsal motor
premotorik, tahap 3 merupakan tahap mun-
vagal dan nervus glosofaringeus).
culnya gejala motorik akibat defisiensi dopa-
• Tahap 2: melibatkan pons ( locus coeru- min nigrostriatal, dan tahap 4-6 dapat muncul
leus, magnocellular portion o f reticular dengan gejala non-motorik pada tahap lanjut

114
 Penyakit Parkinson

Neokorteks
primer,
sekunder

Neokorteks,
asosiasi
tingkat tinggi

Mesokorteks,
thalamus

Substansia
nigra dan
amygdala

Gain setting
nuclei

Nukleus
dorsal
motor X
JJ

Gambar 5. Tahap Patologi pada Penyakit Parkinson (B ra a k S ta g in g )

GEJALA DAN TANDA KLINIS dengan derajat keparahan defisit dopa-

Manifestasi Motorik
Gejala motorik utama dari PP adalah bra-
dikinesia, rigiditas, tremor, dan instabilitas
postural
1. Tremor
Merupakan salah satu gambaran khas PP.
Namun 30% pasien dapat tidak menge-
luhkan tremor pada awal gejala dan
sekitar 25% kasus tanpa tremor selama
perjalanan penyakit. Derajat keparahan
tremor tidak dikaitkan dengan progress
vitas penyakit dan tidak berhubungan
minergik di striatum.
Tremor seringkali terjadi pada eks-
tremitas, lengan lebih sering dibanding-
kan dengan tungkai. Pada awal penyakit,
tremor ber-sifat unilateral, kemudian
seiring perjalanan penyakit, terjadi pada
esktremitas kontralateral. Hal ini juga
dapat terjadi secara intermiten pada
rahang, bibir dan lidah. Tremor kepala
biasanya merupa-kan perluasan dari
tremor yang melibatkan badan dan eks-
tremitas.

115
Baku Ajar Neurologi
Tremor sebagian besar terjadi pada ba-
gian distal dan lebih jelas pada jari-jari
tangan atau kaki. Gerakan berupa fleksi
ekstensi yang melibatkan jari-jari atau
pronasi-supinasi pergelangan tangan
yang disebut “pill-rolling tremor” meski-
pun tanpa komponen gerakan rota-
toar seperti saat melakukan pill-rolling .
2. Rigiditas
Tremor mencapai amplitudo maksimal
pada saat istirahat, sehingga dikenal se-
bagai tremor istirahat atau resting tremor
Pada otot proksimal, tremor lebih jelas
pada saat mempertahankan postur, se­
perti pada saat sedang duduk.
Tremor parkinson klasik memiliki freku-
ensi 4-6Hz, bersifat intermiten, sering-
kali dicetuskan ketika pasien dilihat oleh
orang Iain, serta dipengaruhi emosi atau
stres. Tremor akan berkurang dan meng-
Tremor
Gambar 6. Postur Simian, Khas pada Penyakit Parkinson
116
hilang saat melakukan gerakan bertujuan
atau mempertahankan postur tertentu.
Efek ini hanya bertahan selama beberapa
detik, kemudian muncul kembali (re­
amerges tremor ). Namun menurut Lance
dkk tremor postural dapat ditemukan
bersamaan dengan tremor istirahat.
Merupakan peningkatan tonus otot di
seluruh lingkup gerak sendi ( range o f
movement ) dan tidak tergantung dari ke-
cepatan otot saat digerakkan. Rigiditas
dapat ditemukan pada leher, badan, dan
ekstremitas dalam keadaan relaksasi.
Pemeriksaan pergelangan tangan dengan
gerakan fleksi-ekstensi merupakan salah
satu cara deteksi adanya rigiditas roda
gigi ( cogwheel ) dan dapat dilakukan juga
pada sendi siku.

Rigiditas dapat mempengaruhi postur
pasien, fieksi pada sebagian besar sendi,
termasuk tulang belakang, dan memben-
tuk postur simian [simian posture ], suatu
postur yang khas pada PP (Gambar 6].
Bentuk ekstrim dari gangguan postur
ini dikenal sebagai camptocormia . Ab-
normalitas postur dapat mempengaruhi
ekstremitas bagian distal berupa eksten-
si jari-jari dan fleksi dari sendi metakar-
pofalangeal dan dorsifleksi ibu jari kaki
[striatal hand atau striatal toe).
Mengangkat salah satu lengan atau
menggenggam salah satu tangan dapat
menyebabkan rigiditas semakin jelas pada
ekstremitas kontralateral (manuver Fro-
ment]. Tremor yang terus menerus dapat
menyulitkan pasien untuk mengalami
relaksasi dan menyulitkan pemeriksa
untuk menemukan rigiditas.
3. Akinesia
Akinesia merupakan salah satu gejala
yang sangat mempengaruhi kualitas
hidup pasien, karena gerakan volunter
pasien menjadi lambat. Pasien menga­
lami kesulitan dalam melakukan inisiasi
gerakan, mempertahankan gerakan, dan
mengubah berbagai pola gerakan mo-
torik. Pada awal perjalanan penyakit,
akinesia terjadi unilateral dan sering-
kali bersifat ringan. Pada tahap lanjut,
akinesia terfadi pada kedua ekstremitas
dan bertambah berat. Derajat keparahan
ini tidak berhubungan dengan derajat
keparahan tremor dan rigiditas. Akine­
sia dapat ditemukan pada inspeksi se-
cara umum. Pasien duduk diam dengan
ekspresi wajah minimal seperti topeng
[facial amimia atau "masked face"). Ges-
117
Penyakit Parkinson
tur, komunikasi, dan gerakan pasien juga
berkurang, sehingga menyebabkan ada-
nya halangan antara pasien, keluarga,
dan teman-temannya.
Akinesia dapat dinilai dengan manual
agility test yang seringkali abnormal,
yaitu tangan pasien yang terkena cen-
derung melambat dan mengalami penu-
runan amplitudo gerakan secara pro-
gresif [early fatiguing) atau terhentinya
gerakan atau terputus-putus [freezing ].
Pemeriksaan ini berupa gerakan seperti
bermain piano dengan cepat. Pemerik­
saan akinesia lain dapat dilakukan dengan
repetitive tapping antara ibu jari dan jari
telunjuk, atau hand movement dengan
membuka dan menutup tangan, serta
rapid alternating movement dengan pro-
nasi dan supinasi secara bergantian.
Pasien juga memiliki kesulitan untuk
melakukan dua gerakan dalam waktu
yang sama. Sebagai contoh, ketika pasien
hendak menyambut tamu yang datang,
pasien dapat bangkit dari kursi dan
berdiri secara perlahan namun ketika
hendak mengangkat lengan untuk ber-
salaman, pasien akan jatuh terduduk
kembali.
Terdapat pula gangguan dalam menulis,
huruf menjadi kecil-kecil (mikrografia).
Pada saat awal menulis bentuknya ma-
sih normal, namun semakin lama akan
semakin mengecil. Pada saat menggam-
bar spiral, pasien akan kehilangan kelan-
caran, yaitu menggambar secara perla­
han dengan ukuran spiral yang menjadi
kecil disertai tremor, sehingga garis yang
dibentuk juga tidak mulus.
Baku Ajar Neurologi
4. In s ta b ilita s P o s tu ra l
Pasien dapat mengaiami kesulitan pada
saat bangkit dari kursi. Posisinya cen-
derung membungkuk ke depan untuk
meletakkan pusat gravitasi di atas kaki
dan seringkali harus dibantu menggu-
nakan lengan. Hal ini dicoba lakukan be-
berapa kali hingga berhasil berdiri dan
seringkali terjatuh.
Pada tahap awal, dapat ditemui gang-
guan cara berjalan berupa berkurang-
nya ayunan lengan. Tahap selanjutnya
panjang langkah akan berkurang dan
kaki tidak dapat diangkat secara normal
pada saat melangkah, sesuai dengan
gambaran shuffling g a it Pasien dengan
penyakit parkinson dapat memodulasi
frekuensi langkah dan meningkatkan
irama jalan, namun tetap berjalan lebih
lambat dibandingkan normal karena
langkahnya lebih kecil. Sesekali lang-
kah-langkah pasien juga semakin cepat
(festination), bahkan dapat berlari tan-
pa bisa ditahan sampai ada halangan di
depan pasien. Pasien juga cenderung
jatuh ke depan (propulsi) maupun ke
belakang (retropulsi).
Pada awal tahap penyakit, postur bisa
normal. Seiring perjalanan penyakit,
postur akan mengaiami perubahan, se-
hingga leher cenderung mengaiami fleksi
dan fdfosis di daerah torakal (Gambar
5). Bahu akan mengaiami aduksi. Siku,
perge-langan tangan, dan jari akan semi-
fleksi. Sendi panggul dan lutut akan
tertekuk secara parsial. Berjalan dan
khususnya berjalan memutar menjadi
semakin sulit, dengan meningkatnya
kekhawatiran terhadap jatuh. Insidens
118
jatuh pada penyakit Parkinson mening-
kat seiring dengan durasi penyakit Dalam
jangka waktu 5 tahun, individu dengan
parkinsonisme mengaiami cedera karena
jatuh 1,3 kali lipat dibandingkan dengan
tanpa parkinsonisme.
M a n ife sta si N o n m o to rik
Gejala nonmotorik jarang dikenali dalam prak-
tik Idinis. Baik klinisi maupun pasien sering­
kali mengenyampingkan gejala ini dan lebih
fokus pada gejala motorik yang membawa
pasien ke dokter. Shulmann dkkmendapatkan
bahwa lebih dari 50% gejala depresi, ansietas,
dan fatig, tidak dikenali oleh neurolog. Pada-
hal sebagian besar pasien penyaldt Parkinson
memiliki gejala nonmotorik, termasuk lebih
dari 40% gangguan tidur.
Berdasarkan studi PRIAMO (PaRkinson
And nonMotor symptoms] yang melibatkan
1072 pasien dengan menggunakan kue-
sioner, 98,6% pasien memiliki setidaknya
satu gejala motorik, terutama gejala psiki-
atrik, sensoris, atau gangguan tidur dan se-
tiap pasien memiliki rerata delapan gejala
motorik. Studi lainnya yang membanding-
kan dengan subjek individu sehat menggu­
nakan Nonmotor Symptom Questionnaire ,
diperoleh bahwa pasien PP memiliki ge­
jala nonmotor yang lebih banyak, berupa
hipersalivasi, mudah lupa, sulit menahan
berkemih (urinary urgency), hiposmia, dan
konstipasi.
Gejala nonmotorik memiliki spektrum
yang luas dan mencakup 4 ranah [domain),
yakni 1) gangguan autonom; 2) gangguan
tidur; 3) neuropsikiatrik; dan 4) gangguan
sensoris (Tabel 1).
 Penyakit Parkinson

Tabel 1, Empat Ranah Gejala Nonmotorik pada Penyakit Parkinson

Domain Nonmotorik Gejala Nonmotorik
Gangguan autonom Saliva menetes,disfagia, mual, konstipasi, urinary frequency and
urgency, nokturia, urinary voiding, disfungsi seksual, hipotensi
ortostatik, supine hypertension (recumbent), keringat berlebihan
Gangguan tidur Excessive daytime sleepiness, vivid dreams/REM behavioral disorder
(RBD), insomnia, sindrom restless legs
Gangguan neuropsikiatri Gangguan kognitif, gangguan mood, apatis, anhedonia, psikosis,
halusinasi, gangguan kompulsif-impulsif
Gangguan sensoris dan gejala Gangguan olfaktori, visual, auditorik, dan nyeri, fatig
nonmotorik lain ________
REM: rapid eye movement
Sumber: Erro R, dkk. Journal of Parkinsonism and Restless Legs Syndrome. 2015. h. 1-10,

Gejala nonmotorik dapat terjadi pada setiap
tahap dari. perjalanan klinis penyakit Par­
kinson yang masing-masing memiliki pola
onset dan progresifitas tertentu. Oleh kare-
na itu dapat ditemukan kecenderungan ge-
jala nonmotorik lebih sering dijumpai pada:
1) fase premotor, sebelum munculnya gejala
motorik; 2) stadium awal penyakit, dan 3)
stadium lanjut penyakit. Gejala nonmoto­
rik yang sering dijumpai pada fase premo­
tor adalah rapid eye movement ( REM] sleep
behavior disorder [RBD], konstipasi, dan hi-
posmia.
Pada studi multisenter di Spanyol dan Aus­
tria, The Onset o f Nonmotor Symptoms in
Parkinson's Disease (The ONSET PD Study)
diperoleh interval waktu yang berbeda
dari munculnya gejala nonmotorik hingga
terjadi gejala motorik penyakit Parkinson,
yaitu dapat mencapai lebih dari 10 tahun.
Gejala nonmotorik yang sering dijumpai
pada stadium awal adalah disautonomia,
gangguan tidur, dan gangguan sensoris, se-
dangkan psikosis dan demensia umumnya
pada stadium lanjut. Depresi memiliki kurva
bimodal, yakni terdapat dua onset terse-
ring pada stadium awal dan stadium lanjut,
dengan periode normal di antaranya.
Selain onset, perjalanan natural gejala non­
motorik ini juga bervariasi dapat progresif
atau stabil akibat multifaktor, tidak semata
oleh durasi dan tingkat keparahan penyakit.
Sebagian besar gejala nonmotorik pada ta­
hap awal dikaitkan dengan proses intrinsik
patogenesis penyakit yang kompleks yang
tidak hanya melibatkan jaras striatonigral
dan neurotransmiter dopaminergik, namun
juga jalur ekstranigral dan berbagai neuron
non-dopaminergik. Hal ini sesuai dengan
hipotesis Braak yang mengusung konsep
kaudo-rostral asending (Tabel 2}.

119
 Buku A jar N eurologi
Tabel 2. Gejala Nonmotorik Menurut Substrat Neuropatologis pada Struktur Anatomi dan Stadium Braak
Regio Anatomi Patologi a-sinuklein Stadium Braak Gejala Nonmotor
Sistem saraf otonom
e Ganglion simpatik (paravertebral, celiac} Badan Lewy dan neurit Lewy 1 -6 Gejala autonom
o Pleksus gastroesofageal/enterik Badan Lewy dan neurit Lewy 1 -6 Konstipasi
® Pleksus pelvik Badan Lewy dan Neurit Lewy 1 -6 Nokturia, impotensi, urgensi
® Saraf simpatis kardiak Badan Lewy dan Neurit Lewy Tidak diketahui Hipotensi ortostatik
o Kelenjar adrenal Badan Lewy 1-6 Fatig, adinamia
Kulit
Saraf epidermal Neurit Lewy 2 -6 Sensasi abnormal, nyeri
Bulbus olfaktori
Nukleus olfaktori anterior Badan Lewy dan Neurit Lewy 1 Hiposmia
Medula Oblongata
Nukleus dorsal motor vagus (parasimpatis) Badan Lewy dan Badan Lewy insidental 1 Disautonomia (gastrointestinal,
120

kandung kemih)
Pons
» Lokus seruleus, nukleus raphe, nukleus Badan Lewy dan Neurit Lewy 2 Depresi, gangguan tidur, REM
tegmental lateral behavior disorder (RBD)
M idbrain
® Substansia nigra Badan Lewy dan Neurit Lewy 3 Gejala Motorik ekstrapiramidal
® Diensefalon Badan Lewy dan Neurit Lewy 3-4 Gangguan tidur, perubahan berat
« Talamus badan
® Hipotalamus
Basal F orebrain
® Nukleus basal Meynert Badan Lewy kortikal 4 Gangguan eksekutif, emosional,
® Hipokampus, amigdala Badan Lewy kortikal dan perilaku
Neokorteks
» Korteks prefrontal Badan Lewy kortikal 5 Agnosis, apraksia
» Korteks parieto-temporal Badan Lewy kortikal 6 Demensia, psikosis
Retina Neurit Lewy Tidak diketahui Diplopia, gangguan membaca
Sumber: Jellinger KA. J Neural Transm. 2015. h. 1429-40.

Selain akibat proses patogenesis intrinsik,
beberapa gejala nonmotorik juga dikaitkan
dengan obat. Obat-obat yang sering dipa-
kai di awal penyakit, seperti antikolinergik
dan amantadin, inhibitor monoamin oksidase,
dopamin agonis, dan levodopa dapat menye-
babkan efek samping atau meningkatkan
potensi gejala nonmotorik pada PP. Contohnya
gejala hipotensi ortostatik, halusinasi, exces­
sive daytime sleepiness (EDS) atau insomnia
akibat agen dopaminergik dan gangguan
memori pada penggunaan antikolinergik
Oleh karena itu, perubahan modalitas terapi
dapat mengurangi gejala nonmotorik tersebut.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Terdapat beberapa kriteria diagnosis yang
dapat digunakan, di antaranya sesuai de­
ngan United Kingdom Parkinson's Disease
Society Brain Bank (la b e l 3). Penilaian yang
juga sebaiknya dilakukan adalah stadium
penyakit berdasarkan klasifikasi modified
Hoehn and Yahr (Tabel 4).
Penyakit parkinson didiagnosis berdasar­
kan kriteria klinis. Tidak didapatkan
pemeriksaan yang bersifat definitif untuk
menegakkan diagnosis, kecuali konfirmasi
histopatologis adanya badan Lewy pada
autopsi. Pemeriksaan penunjang dilaku­
kan untuk membedakan dengan kelainan
degeneratif lain, terutama parkinsonisme
sekunder atau atipikal.
1. M agnetic R esonance Im aging (MRI)
Untuk menyingkirkan diagnosis banding
lain, seperti parkinsonisme vaskular, Pe­
nyakit Wilson, dan sindrom parkinson­
isme atipikal.
121
Penyakit Parkinson
2. Positron Em ission Tom ography (PET)
dan Single-Photon Em ission Com puted
Tom ography (SPECT)
PET dan SPECT dapat membantu pro­
ses visualisasi bagian pre dan pascasi-
naps dari proyeksi nigrostriatal serta
mendapatkan gambaran semikuantitatif
jaras-jaras tersebut. Hal ini digunakan
untuk membedakan PP dengan sindrom
parkinsonisme atipikal lain atau tremor
esensial. Defisit dopaminergik dapat
diidentifikasi melalui dopamine trans­
porter single-photon emission computed
tom ography/ DaT-SPECT (DaTSCAN®)
menggunakan [1231]-FP-CIT yang meng-
ukur penghantar dopamin presinaps di
sinaps dopaminergik striatum.
3. Ultrasonografi Transkranial
Untuk mengkonfirmasi gambaran hi-
perekoik di substantia nigra pada ham-
pir dua pertiga pasien PP dan dapat
terdeteksi pada tahap awal penyakit. Na-
mun hasil tersebut juga dapat ditemukan
pada 10% dari orang normal, sehingga
pemeriksaan ini hanya bersifat suportif
dalam penegakan diagnosis.
TATALAKSANA
Tata Laksana Gejala M otorik
1. Stadium Awal
a. Edukasi
Merupakan hal penting yang harus
dilakukan oleh klinisi setelah diag­
nosis PP ditegakkan kepada pasien
dan/atau pengasuh (caregiver )-nya
mengenai perjalanan klinis penya­
kit, tata laksana, dan perubahan gaya
hidup.
Buku Ajar Neurologi

Tabel 3. Kriteria Diagnosis Penyakit Parkinson Berdasarkan UKParkinson's Disease Society Brain Bank
Langkah 1 :
Diagnosis
Sindrom Parkinsonisme
Bradikinesia
ditambah satu atau lebih
dari gambaran berikut:
• Rigiditas muskular
• Tremor istirahatfrekuensi 4-6 Hz
• Instabilitas postural yang
tidak disebabkan oleh
disfungsi visual primer,
vestibular, serebelar, atau
proprioseptif
Langkah 2 :
Kriteria Eltskiusi
Penyakit Parkinson
Satu atau lebih
gambaran berikut
mengindikasikan
diagnosis alternatif:
* Riwayat stroke berulang dengan progresi-
fitas gejala parkinsonisme yang bertahap
• Riwayat cedera kepala berulang
• Riwayat ensefalitis definit
* Pengobatan neuroleptik pada onset gejala
* Paparan l-m etil-4 ~phenyl-l,2,3,6-tetra-
hidropiridin (MPTP)
* Respons negatif levodopa dosis tinggi
[dengan mengeksklusi malabsorbsi)
• Lebih dari satu anggota keluarga
terlibat
• Remisi menetap
• Gejala tetap unilateral setelah 3 tahun
• Gejala autonom berat pada tahap dini
• Demensia berat dengan gangguan
memori, bahasa, dan praksis pada
tahap dini
• Krisis okulogirik
• Tanda Babinski
• Tanda serebelar
• Tumor serebral atau hidrosefalus ko-
munikans pada CT scan atau MRI
Langkah 3 :
Kriteria Pendulcung Positif
untuk Penyakit Parkinson
Tiga atau lebih
gambaran berikut
untuk diagnosis definit
penyakit Parkinson:
• Tremor istirahat
• Onset unilateral
* Asimetri persisten melibat-
kan sisi onset lebih hebat
■ Gejala progresif
* Perjalanan klinis penyakit
10 tahun atau lebih
* Respons sangat baik [70-
1 0 0 %) dengan levodopa
• Respons levodopa selama
5 tahun atau lebih
• Korea hebat yang diin-
duksi pemberian levodopa

Tabel 4. Stadium Penyakit Parkinson Berdasarkan Modified Hoehn and Yahr

Stadium Keterangan
Stadium 0 Tidakada gejala dan tanda penyakit
Stadium 1 Gejala dan tanda yang ringan pada satu sisi yang dapat dikenali oleh orang terdekat [teman),
terdapat gejala yang mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya tremor pada
satu anggota gerak.
Stadium 1,5 Gejala dan tanda yang ringan pada satu sisi yang dapat dikenali oleh orang terdekat [teman),
terdapat gejala yang mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat
tremor pada satu anggota gerak.
Terdapat keterlibatan batang tubuh.
Stadium 2 Terdapat gejala bilateral, kecacatan minimal, sikap/cara jalan terganggu
Stadium 2,5 Terdapat gejala bilateral, kecacatan minimal, sikap/cara jalan terganggu.
Pull test negatif, namun terdapat retropulsi 1-2 langkah.
Stadium 3 Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi
umum sedang.
Pull test positif, yakni terdapat retropulsi 3 langkah atau lebih.
Stadium 4 Terdapat gejala yang lebih berat, rigiditas, dan bradikinesia, masih dapat berjalan hanya untult
jarak tertentu, tidak mampu berdiri sendiri. Tremor dapat berkurang dibanding sebelumnya.
Stadium 5 Stadium kakhektik (cachetic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan,
memerlukan perawatan tetap_________________________________________________________

122

b. Nonfarmakologi
Latihan regular sangat penting untuk
meningkatkan mobilitas dengan mem-
perbaiki pola berjalan {gait) dan memi-
nimalisir risiko jatuh, meringankan keti-
daknyamanan muskuloskeletal, mencegah
sendi kaku, dan mengurangi kecenderung-
an terjadi-nya kontraktur atau deformitas.
Keluar-an dari latihan ini dapat memper-
baiki kemandirian melalui skor activity
daily living (ADL) dan motorik UPDRS
secara signifikan. Selain itu, terapi wicara
serta latihan menelan iuga sangat ber-
manfaat untuk pasien.
c. Farmakologi
1} Neuroprotektor
Terapi simtomatik pada umumnya
efektif pada stadium awal penyakit,
Namun dengan berjalannya waktu,
sebagian besar pasien akan mengalami
penyulit yang beragam dan disabilitas
yang berkelanjutan akibat progresifltas
penyakit Oleh karena itu, perlu pembe-
rian terapi untuk memperlambat atau
menghentikan progresifitas penyakit
Hingga saat ini belum ada agen far-
makologis yang terbukti efektif untuk
memodifikasi penyakit, karena belum
ada mekanisme yang dapat menjelas-
kan etiopatogenesisnya dengan tepat.
Berbagai upaya terapi telah dikem-
bangkan berdasarkan stres oksidatif,
disfungsi mitokondria, perubahan de-
gradasi protein, inflamasi, eksitotok-
sitas, dan apoptosis. Demikian pula
hasil studi hewan percobaan maupun
uji klinis kurang memuaskan, yakni
analog FK-506 sebagai imunosupre-
san selektif meningkatkan regenerasi
123
Penyakit Parkinson
neuron yang rusak, CEP-1347 (atau
KT7515) sebagai antiinflamasi dan
antiapoptotik, TCH346 (atau CGP3466
atau CGP3466B] sebagai antiapopto­
tik, dan riluzol sebagai inhibitor eksi-
totoksisitas glutamanergik.
Beberapa agen farmakologis yang
digunakan untuk pengobatan penya­
kit Parkinson, juga memiliki properti
yang berpotensi sebagai neuropro­
tektor, namun hasilnya pun masih
belum memuaskan. Adapun agen far­
makologis yang dimaksud antara lain:
a) Inhibitor MAO-B seperti selegilin dan
rasagilin
Kedua agen ini memiliki cincin propar-
gil yang memiliki efek antiapoptotik.
Studi DATATOP (selegilin) dan ADA­
GIO (rasagilin) meragukan keluaran
balk dari terapi tersebut semata-mata
karena efek neuroprotektif.
b) Agonis dopamin seperti pramipeksol
Stimulasi pada reseptor dopaminergik
presinaps menyebabkan penurunan
distribusi dopamin endogen dan me­
ngurangi turnover dopamin pada neu­
ron dopaminergik. Hal ini menjadi
perdebatan mengenai potensi neuro­
protektif atau kemampuan memodifi­
kasi penyakit dari agonis dopamin.
c) Vitamin D dan koenzim Q10 juga men­
jadi kandidat agen neuroprotektif, na­
mun studinya masih kurang memadai.
2) Simtomatik
Terapi farmakologis yang ada saat ini
masih bersifat simtomatik untuk me­
ningkatkan kualitas hidup pasien. Oleh
karena bertujuan simtomatik, pada
Buku Ajar Neurologi
umumnya klinisi berupaya mengurangi
gejala dengan dosis terkecil yang paling
efektif untuk menghindari efek yang ti-
dak diinginkan. Dengan demikian terapi
bersifat individual disesuaikan dengan
kebutuhan masing-masing pasien,
Terdapat berbagai pendekatan untuk
menetapkan kapan waktu yang tepat
untuk mulai terapi simtomatik. Sebagian
besar studi merekomendasikan untuk
menginisiasi terapi simtomatik secara
dini setelah diagnosis ditegakkan. Namun
sebagian lagi, menunda pemberian terapi
dengan pertimbangan efek samping atau
komplikasi yang akan dihadapi pasien.
Hingga saat ini, agen yang dapat
meningkatkan konsentrasi dopamin atau
menstimulasi reseptor dopamin, yakni
levodopa dan agonis dopamin masih
menjadi terapi utama untuk gejala motorik
pada penyakit Parkinson. Namun keduanya
memilild kelebihan dan kekurangan ma­
sing-masing. Berbagai agen yang sering
digunakan sebagai terapi simtomatik dapat
dilihat pada Tabel 5, dengan mekanisme
kerja pada Gambar 7.
Levodopa meskipun merupakan agen
farmakologis yang paling efektif dan
menjadi balm emas pada studi agen far­
makologis baru, namun memiliki resiko
tinggi terjadinya komplikasi motorik.
Dosis harian lebih dari 400mg/hari, du-
rasi lebih dari 5 tahun, serta usia muda
memiliki risiko komplikasi motorik yang
lebih tinggi. Sementara, agonis efektifi-
tas dopamin masih lebih inferior diban-
124
dingkan levodopa serta memiliki efek
samping yang cukup banyak dan lebih
berat dibandingkan levodopa, seperti
gangguan kognitif, halusinasi, hipotensi
ortostatik dan gangguan kontrol impuls.
Meskipun demikian, risiko terjadinya
komplikasi motorik lebih rendah diban­
dingkan levodopa. Oleh karena itu pada
pasien usia lanjut dengan gejala yang
lebih berat, memiliki gangguan kognitif,
gangguan kontrol impuls, serta riwayat
gangguan psikiatri, levodopa menjadi
pilihan utama. Sebaliknya, pada pasien
usia muda, diberikan agonis dopamin
atau inhbitor MAO-B, dan menunda
pemberian levodopa hingga agen terse-
but tidak lagi memberikan kontrol yang
memuaskan.
Pertimbangan gejala motorik yang domi-
nan juga mempengaruhi pemilihan te­
rapi. Pada pasien yang memiliki gejala
tremor dominan, antikolinergik seperti
triheksifenidil dapat dijadikan alternatif.
Ada hal yang perlu mendapat perhatian
tentang antikolinergik, yaitu 1} belum
jelas superioritas antikolinergik diban­
dingkan dopaminergik untuk mengatasi
tremor; 2) mekanisme yang mendasari
antikolinergik juga belum dapat dipahami
sepenuhnya, namun diperkirakan deplesi
dopamin menyebabkan hipersensitifitas
kolinergik, sehingga perlu antikolinergik;
serta 3) efek samping yang ditimbulkan
akan memperberat disabilitas, diantara-
nya gangguan kognitif, konstipasi, retensi
urin, dan gangguan prostat.
 i

Tirosin
Levodopa
M enlngkatkan
kad ar L- D opa
L- Dopa \
\

Amantadine Dopamin Degrade

m e m a c u p e le p a s a n
DA dan m en g h am b at Rasagil in/Selegil in
/ * *
reuptake $£ /w A ° \ M enqinhlblsi M AO -B

// 1 \ f« D A *
SZl

ffl yf /
f ■
t! DA
\ ! * Mitokondria
' '' '■ • m |
Reuptake r-. ■■■■■■''
M engham bat ............ * , W e p s a n D A
reuptake ♦
•
MB.

DA Agonis * s Degradasl * Inhibitor COMT

M e n g lk a t w -si J M e n g h a m b a t degradasi
resep to r DA D A d a n L-Dopa
w ft ft

P enyakit Parkinson
"COM T
R eseptor DA

Gambar 7. Mekanisme Kerja Obat-obatan Simtomatik pada Penyakit Parkinson

DA: dopamin, MAO: monoamin oksidase; COMT: catechol-O-methyltransferase
 Buku A jar N eurologi
•Anti-oksfdan
i'i Tgrapi Neuroprotekiif
•Agon is Dopamin/Pramipeksol
Gangguan Fungsional

o T i l J i: I ■■i n ■;■]! Tremor Dominan

r v
a ll!! Ya
I
■r"'
I

Anti kolinergik
•Agorij.'iop-jm ir-
^ ram ip ek soi::
126

Responsterhadappengobatan

X
T

3 1 1 3 1
d c ;:.; i
a- ■ ■ :'« = : v ^ .-'

?$r.£i'.£‘'.'.3r' c : '. V: iiii

'" ••-W . ! ", \m

. ."t

J “ ; *1 ;J-. ■.

Gambar 8. Algoritma Tata Laksana Penyaldt Parkinson

Dimodifikasi dari: Husni A, dkk. Buku panduan tatalaksana parldnson dan gangguan gerak lainnya. 2013. h. 7-24.
 Penyakit Parkinson

Tabel 5, Terapi Farmakologis Simtomatik Penyakit Parkinson

Kelas Terapi Dosis Efek Samping
Levodopa plus inhibitor Dosis inisial: 3 x 100/25mg/hari Mual, hipotensi ortostatik, diskinesia,
dekarboksilase (karbidopa/ Dosis maksimal: 1500/375mg/ halusinasi
benserazid) hari bergantung gejala

Levodopa bekerja dengan me-

ningkatkan kadar L-dopa
Inhibitor MAO-B
Menghambat metabolisme
dopamin oleh enzim Monoamin
oksidase-B (MAO-B)
■ Rasagilin Img/hari Saldt kepala, artralgia, konjungtivi-
tis, dermatitis, dispepsia, depresi,
diskinesia jika dikombinasi dengan
levodopa
° Selegilin Dosis inisial: 2,5mg/hari Efek stimulan, nausea, saldt kepala,
Dosis maksimal: lOmg/hari dizziness, diskinesia apabila dikombi­
nasi dengan levodopa
Inhibitor COMT
Menghambat degradasi dopamin
dan L-dopa oleh enzim Catechol-
O-methyltransferase (COMT)
H Entakapon 2 0 0 mg pertiap dosis levodopa Perubahan warna urin, diare, diskine-
Dosis maksimal 8 x 200mg/hari sia jika dikombinasi dengan levodopa
H Tolkapon 3 x 200 mg/hari Hepatotoksisitas, perubahan warna
urin, diare, diskinesia jika dikombi­
nasi dengan levodopa
Agonis Dopamin
Berikatan dengan reseptor dopa­
min pascasinaps
H Piribedil Dosis inisial: 3 x 50mg/hari Mual, halusinasi, konfusi, hipotensi
Dosis maksimal: 250mg/hari ortostatik, gangguan kontrol impuls,
edema pergelangan kaki
■ Pramipeksol Sediaan standar Mual, halusinasi, konfusi, hipotensi
Dosis inisial: 3 x 0,125mg/hari ortostatik, gangguan kontrol impuls,
Dosis maksimal: 24mg/hari edema pergelangan kaki, rasa me-
Sediaan prolonged release ngantuk, serangan tidur
Dosis inisial: 0,52mg/hari
Dosis maksimal: 3,15mg/hari
° Ropinirol Sediaan standar Nausea, halusinasi, konfusi, hipotensi
Dosis inisial: 3 x 0,25mg/hari ortostatik, gangguan kontrol impuls,
Dosis maksimal: 24mg/hari edema pergelangan kaki, rasa me-
Sediaan prolonged release ngantuk, serangan tidur
Dosis inisial: 6 mg/hari
Dosis maksimal: 24mg/hari

a Rotigotin Dosis inisial: 2 mg per 24 jam* Nausea, halusinasi, konfusi, hipotensi

Dosis maksimal: 16 mg per 24 ortostatik, gangguan kontrol impuls,
jam* edema pergelangan kaki, rasa me-
*transdermal patch ngantuk, serangan tidur

127
Baku Ajar Neurologi

Tabel S. Terapi Farmakologis Simtomatik Penyakit Parkinson (Lanjutan)

Kelas Terapi Dosis Efek Samping
Antikolinergik
Triheksifenidil Dosis inisial: 1 mg/hari Gangguan kognitif, halusinasi, konfusi,
Dosis maksimal 3 x 2mg/hari mulutkering, retensi urin, konstipasi
Neuroleptik
Klozapin Dosis inisial: 6.25-12,5mg malam Agranulositosis, hipotensi ortostatik,
Dosis maksimal 150mg/hari miokarditis, kejang
Penyekatbeta
Propanolol Dosis inisial: 2 x 40mg/hari Dizziness, fatig
Dosis maksimal 320mg/hari
Lain-lain
Amantadin Dosis inisial: 1 x lOOmg Livedo retikularis, nausea, mulut
Dosis maksimal: 4 x lOOmg leering, halusinasi, konfusi edema
Mekanisme antiparldnson belum pergelangan kaki, konstipasi, gang­
diketahui dengan pasti, namun guan tidur, dizziness, aritmia jantung
dipikirkan dengan meningkat-
kan pelepasan dopamin dan
menghambat reuptake dopamin
MAO: monoamin oksidase; COMT: catechol-O-methyl transferase; NMDA; N-metil-D-aspartat
Sumber:
5 Ossig C, dkk. Neurol Clin. 2015. h. 19-37.
2Spielberger S, dkk. Oxford textbook of movement disorders. 2013. h. 61-72.

Sebagai alternatif, pada gejala tremor domi-
nan, dapat diberikan klozapin. Namun se-
baiknya pemberian klozapin ditunda un-
tuk kasus yang berat dan resisten dengan
terapi lainnya, oleh karena menimbulkan
efek samping seperti agranulositosis dan
leukopeni. Algoritma penatalaksanaan PP
berdasarkan Konsensus Kelompok Studi
Movement Disorder Perdossi tahun 2013
tercantum pada Gambar 8.
Terdapat beberapa poin rekomendasi praktis
berdasarkan telaah kritis sejumiah studi, yaitu:
kan fluktuasi motorik dan diskinesia,
namun lebih sering menimbulkan efek
samping.
c. Inhibitor MAO-B kemungkinan efektif
pada stadium awal tanpa efek samping
yang signifikan.
d. Berdasarkan studi STalevo Reduction in
Dyskinesia Evaluation in Parkinson Dis­
ease (STRIDE-PD], penambahan inhibitor
COMT pada levodopa di stadium awal ti-
dak menunda onset ataupun menurunk-
an frekuensi diskinesia.

a. Levodopa lebih superior dibandingkan e. Pada tahun 2015, Movement Disorder

agonis dopamin dan agen farmakologis
lain dalam semua uji perbandingan yang
mengevaluasi perbaikan gejala parkin-
sonisme motorik. Namun, levodopa me-
miliki insidens fluktuasi motorik dan
diskinesia yang lebih tinggi.
b. Agonis dopamin lebih jarang menyebab-
Society (MDS) melakukan rekomendasi
penggunaan agen farmakologis pada PP
(Tabel 6).
2. Stadium Lanjut
Pada stadium awal penyakit, respons
terapi simtomatik sangat efektif untuk
mengontrol gejala, baik levodopa dan

128
 Penyakit Parkinson

agonis dopamin, secara monoterapi atau
kombinasi. Hal ini disebut juga sebagai
"honeymoon period yang dapat berlang-
sung selama 3-6 tahun. Namun pada saat
stadium lanjut, respons ini berkurang
dan muncul komplikasi motorik. Oleh
karena itu, fokus tata laksana gejala mo­
torik pada stadium lanjut adalah untuk
mengatasi komplikasi motorik. Pada
umumnya spektrum komplikasi motorik
terbagi menjadi dua, yaitu fluktuasi mo­
torik dan diskinesia (Tabel 7].
Komplikasi motorik dapat terjadi pada peri-
ode “off' dan "on". Pasien Parkinson menga-
lami kembali gejala Parkinson pada saat ka-
dar obat mulai berkurang (atau habis), yang
disebut periode “off”. Jika kembali mengalami
perbaikan gejala motorik sebagai respons
terhadap pengobatan disebut periode “on".
Fluktuasi motorik adalah suatu kondisi pasien
mengalami kedua kondisi tersebut dan ber-
bagai respons terhadap pemberian levodopa.
Pada saatbersamaan, pasien seringkali menga­
lami gerakan involunter, yakni diskinesia.

Tabei 6. Rekomendasi Movement Disorder Society Tahun 2 0 1 5 untuk Gejala Motorik pada Penyakit Parkinson
Neuropro- Bukti insufisien dan membutuhkan Inhibitor MAO-B (selegilin, rasagilin), vitamin D, dan
tektor investigasi lebih lanjut ropinirol
Bukti insufisien/kemungkinan ti- Pramipeksol, koenzim Q10, dan pergolid
dak efektif dan kemungkinan tidak
bermanfaat [unlikely useful)
Monoterapi Efektif (efficacious) Levodopa sediaan standar dan lepas lambat, agonis dopa-
dan bermanfaat secara ldinis {clini­ min non-ergot (piribedil, pramipeksol IR dan ER, ropinirol,
cally useful) rotigotin), agonis dopamin ergot (kabergolin, DHEC, per­
golid), inhibitor MAO-B (selegilin dan rasagilin)
Kemungkinan efektif {likely effica­ Agonis dopamin non-ergot (ropinirol PR), agonis dopamin
cious) dan kemungkinan berman­ ergot (bromokriptin, lisurid), dan amantadin
faat {possibly useful)
Kemungkinan efektif {likely effica­ Antikolinergik
cious) dan bermanfaat secara klinis
{clinically useful)
Bukti insufisien dan memerlukan Agonis dopamin non-ergot (apomorfm), levodopa onset
investigasi lebih lanjut cepat, dan zonisamid
Kombinasi Efektif [efficacious) Seluruh agonis dopamine non-ergot, agonis dopamine er­
dengan Le­ dan bermanfaat secara klinis {clini­ got (kabergolin, bromokriptin, pergolid), infus levodopa,
vodopa cally useful) inhibitor COMT (entakapon dan tolkapon), inhibitor MAO
(rasagilin), dan zonisamid
Kemungkinan efektif [likely efficacious) Agonis dopamin ergot (lisurid) dan amantadin
dan kemungkinan bermanfaat {pos­
sibly useful)
Kemungkinan efelctif [likely efficacious) Antikolinergik
dan bermanfaat secara klinis {clini­
cally useful)
Bukti insufisien dan memerlukan Levodopa onset cepat, agonis dopamin ergot (DHEC) dan
_____________ investigasi lebih lanjut______________inhibitor MAO-B (selegilin)____________________________
MAO: monoamin ol^Fdase;IR: immediate release; ER: extended release; PR: prolonged release; COMT: catechol-o-methyl-
transferase; DHEC: dihydroergocryptine; ropinirol PR: prospect
Sumber: Fox SH, dkk. Mov Disord. 2015. h. 1-40.

129
Buku Ajar Neurologi

Tabel 7. Komplikasi Motorik pada Pengobatan Penyakit Parkinson

Fluktuasi motorik Diskinesia
P red ictab le w earin g o f f P eak-d ose d y skin esia
Merupakan flulttuasi motorik yang pertama terjadi, berupa Merupakan diskinesia yang terjadi pada saat mencapai
pemendekan durasi respons terhadap Ievodopa. Pasien puncak dosis.Manifestasinya dapat berupa campuran
merasa bahwa dosis yang sebelumnya dapat mengurangi korea, balismus, dan distonia serta lebih jarang miok-
gejala motorik dalam waktn beberapa jam, terakhir hanya lonus. Manifestasi yang paling sering berupa gerakan
bertahan dalam periode yang lebih singkat, biasanya 4 jam khoreiformis pada ekstremitas dan yang cukup jarang
atau kurang. yakni diskinesia okular dan diskinesia respirasi.
Komplikasi ini biasanya dapat diprediksi waktunya, terjadi
pada saat akhir dosis sebelum dimulainya dosis berikutnya.
U npredictable off, sudden “off" dan o n -o ff D iphasic dyskin esia
Merupakan komplikasi yang tidak dapat diprediksi, Merupakan diskinesia yang terjadi pada saat awal do­
pasien dapat mengalami "wearing off’ secara cepat, tidak sis dan akhir dosis Manifestasinya predominan pada
beraturan dan tidak berhubungan dengan waktu dosis tungkai dan dapat melibatkan gerakan tungkai yang
akhir Ievodopa. Pasien tersebut dapat mengalami seran- berubah-ubah secara cepat dan stereotipik. Diskinesia
gan “off' yang muncul dalam hitungan detik yang men- ini lebih jarang terjadi.
galdbatkan aldnesia beratyang disebut "sudden o ff atm off
freezing’' Selain itu pasien juga dapat mengalami peralihan
periode"on" dengan kondisi mobile disertai disldnesia dan
“o ff’ dengan kondisi imobilitas yang dapat ataupun tidak
dapat diprediksi, yang disebut "on-offfluctuation".
D ose fa ilu re, d ela y ed on, atau p a r tia l on resp o n se D istonia w earin g o f f / o f f p er io d
Levodopa dapat tidak memberikan efek yang disebut merupakan diskinesia yang terjadi selama periode "off'.
"dose failu re” atau memberikan efek terlambat yang Berbeda dengan diskinesia pada kondisi "on" yang
disebut “delayed on”. Kondisi ini dapat dikaitkan den­ lebih sering berupa korea, diskinesia yang terjadi selama
gan sediaan obat seperti sediaan controlled release, per- periode “o ff’ dan “wearing o f f didominasi gambaran
lambatan pengosongan lambung, dan adanya makanan distonia, dan melibatkan tungkai dan kaki. Manifestasi
yang menggangu absorbsi Ievodopa dan berkompetisi distonia yang jarang yakni blefarospasme, ja w opening,
dengan asam amino transporter. distonia servikal, distonia tangan, dan stridor.

Beginning o f d o s e w orsening
Merupakan perburukan transien, biasanya 5-15 menit,
pada awal dosis Ievodopa, dan seringkali bermanifestasi
dengan peningkatan tremor dan setelahnya baru akan
terlihat respon Ievodopa.____________________________

a. Tata laksana farmakologis makologis dengan teknik deep brain

Algoritma tata laksana farmakologis
komplikasi motorik secara umum ber-
dasarkan Konsensus Kelompok Studi
Movement Disorder Perdossi tahun
2013, telah tercantum pada gambar 7.
b. Tata laksana bedah
Selain famakologis, intervensi be­
dah juga dibutuhkan terutama yang
resisten terhadap tata laksana far­
stimulation (DBS) dan operasi ablatif
[lesioning).
1) Deep brain stimulation (DBS)
DBS pada umumnya dilakukan un-
tuk penyakit Parkinson stadium
lanjut de-ngan komplikasi moto­
rik berat dan tidak terkontrol de­
ngan terapi farmakologis. Teknik
ini melibatkan implantasi elek-

130

trode yang dihubungkan dengan
pulse generator dan memodulasi
aktivitas neuronal melalui stimula-
si frekuensi tinggi pada area target.
Stimulasi tersbut menyebabkan
inhibisi dan normalisasi parsial.
Adapun area target stimulasi yakni
struktur yang termasuk dalam loop
gang-lia basal-talamokortikal se-
perti nukleus subtalamikus, globus
palidus interna dan ventral inter-
medius talamus (VIM). Area tera-
khir, terutama diindikasikan untuk
gejala tremor dominan.
Perbandingan antara area target
nukleus subtalamikus dan globus
palidus interna menunjukkan hasil
yang lebih baik pada nukleus sub­
talamikus dengan perban-dingan
persentase perbaikan 49% vs 37%.
Efekini terbukti berlangsung jangka
panjang dengan keluaran yang se-
dikit lebih baik pada nukleus sub­
talamikus (48% vs 39%). Selain itu,
DBS nukleus subtalamikus berhasil
c. Tata laksana lain
mengurangi dosis levodopa hingga
50-60%, yang tidak terjadi pada
DBS dengan area target ganglia ba­
sal. Efek samping DBS pada nukleus
subtalamikus, antara lain: gang-
guan kognitif dan episode psikosis,
depresi, manik, dan perilaku agresif.
Gangguan kognitif juga terjadi pada
DBS pada globus palidus interna.
2) Operasi ablatif (lesioning)
Pada umumnya, tindakan ini
menggunakan teknik stereotaktik
untuk menentukan target lesion­
ing dan modalitas yang digunakan
131
Penyakit Parkinson
untuk menimbulkan lesi cukup
beragam yakni radiosurgery , ra-
diofrekuensi, dan ultrasound.
Area target lesioning yang sering
dikerjakan yakni talamus dan glo­
bus palidus.
Talamotomi terutama efektif un­
tuk gejala tremor, namun tidak
bermanfaat untuk bradikinesia,
Talamotomi juga dapat mereduk-
si diskinesia yang diinduksi le­
vodopa, namun dibutuhkan lesi
yang luas. Sementara palidotomi,
tidak saja dapat memperbaiki ge­
jala tremor dan rigiditas, namun
juga bradikinesia dan gait. Selain
itu, palidotomi juga dapat men­
gurangi diskinesia yang diinduksi
levodopa. Operasi ablatif biasanya
dilakukan apabila pasien kontra-
indikasi terhadap tindakan DBS.
Salah satu kekurangan teknik ini
dibandingkan DBS yakni hanya
dapat dikerjakan unilateral.
Adapun tata laksana lain penyakit Par­
kinson selain yang telah disebutkan
di atas adalah transcranial magnetic
stimulation (TMS), sel punca, trans-
planstasi brain graft, dan terapi gen.
Terdapatbeberapa poin rekomendasi
penting tata laksana penyakit Parkin­
son pada stadium lanjut:
1) Levodopa sediaan lepas lambat ma-
sih belum cukup bukti untuk menun­
jukkan perbaikan pada komplikasi
motorik. Levodopa infus duodenal
menunjukkan perbaikan yang sig-
nifikan, namun memiliki komplikasi
Baku Ajar Neurologi
terapi yang lebih sering.
2) Rasagilin efektif dalam menurun-
kan waktu "off" dan meningkat-
kan waktu "on' tanpa menimbul-
kan diskinesia,
3) Agonis dopamin dan entakapon le­
bih efelctif dalam memperbaild fluk-
tuasi motorik dibandingkan plasebo,
namun berasosiasi dengan pening-
katan frekuensi diskinesia dibanding­
kan plasebo.
4) Apomorfin subkutan efektif se-
bagai rescue therapy memperbaiki
kondisi "off" dengan segera.
5) DBS pada nukleus subtalamikus
dan globus palidus interna meru-
pakan standard o f care therapy
dalam perbaikan gejala motorik,
mereduksi waktu "off", dan diski­
nesia.
d. Tata laksana
132
6) Berikut adalah kategori efektifi-
tas dan implikasi pada praktik Mi­
nis tata laksana nonfarmakologis
menurut hasil telaah Movement
Disorder Society (MDS) tahun
2015.
- Efektif [efficacious) dan ber-
manfaat secara Minis [clinically
useful)-. DBS subtalamikus bi­
lateral, DBS globus palidus in­
terna bilateral, dan palidotomi
unilateral.
- Kemungkinan efektif ( likely
efficacious ) dan kemungkinan
berm anfaat (possibly useful)-.
talamotomi unilateral.
- Bukti insufisien dan membu-
tuhkan investigasi lebih lanjut:
subtalamotomi dan repetitive
TMS CrTMS).
gejala nonm otorik
(Tabel 8)
 Tabel 8. Pilihan Tata Laksana Gejala Nonmotorik pada Parkinson
Geiala Nonmotorik Kelompok Obat Nama Obat Keterangan
Gangguan kognitif Demensia Inhibisi asetilkolinesterase Rivastigmin
Gangguan psikiatrik Depresi Agonis dopamine Pramipeksol
SSRI Citalopram, escitalopram, fluokse-
tin, paroksetin
SNRI Venlafaksin ER
Antidepresan trisiklik Despiramin, nortriptilin
Psikosis Antipsikosis atipikal Klozapin Level A
Quetiapin Quetiapin cenderung
aman, tidak memerlukan
monitor
Inhibisi asetilkolin esterase Rivastigmin Level B [Rivastigmin]
Donepezil Level C (Donepezil]
Gangguan tidur REM sleep behavior Benzodiazepin Kionazepam
disorders Hormonal Melatonin
Insomnia Benzodiazepin Zolpidem
Hormonal Melatonin
EDS Stimulan Modafinil
Disfungsi otonom Konstipasi Laksatif Polietilen glikol
133

Aktivator kanal klorida Lubriproston

Gangguan motilitas Antagnis dopamin perifer Domperidon
gastrointestinal
Hipotensi ortostatik Antagonis dopamin perifer Domperidon

Mineralokortikosteroid Fludrokortison
Vasopresor Midodrin
Inhibitor asetilkolinesterase Piridostigmin
Norepinefrin
Sialorhea Antikolinergik Atropin, glikopirolat
Neurotoksin Injeksi toksin botulinum
Disfungsi seksual Dopaminergik Injeksi apomorfin
Inhibitor fosfodiesterase

Penyakit Parkinson
Nyeri Neurotoksin Injeksi toksin botulinum Untuk nveri fokal distonia
SSRI: selective serotonin reuptake inhibitors; SNRI: Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors; ER: extended release; EDS: excessive daytime sleepiness; REM:
rapid eye movement
Sumber:
1Kalla LV, dkk. Lancet. 2015. h. 896-912.
zChild ND, dkk. Evidence-based neurology: management of neurological disorders. 2015. h. 358-88.
Buku Ajar Neurologi

D A FTA RPU STA K A BaQhr M. Diagnosis and differential diagnosis of

parkinson's disease, diagnosis and treatment
1. Savica R, Boeve BF, Logroscino G. Epidmiology of
of Parkinson's disease. Mental and Behavioural
alpha-synucleinopathies: from Parkinson disease
Disorders and Disease of The Nervous System,
to dementia with lewy bodies. Daiam: Rosano C,
[serial online], 2011 [diunduh 28 Juni 2016],
Ikram MA, Ganguli M, editors. Handbook of clini­
Tersedia dari: Intech.
cal neurology. Oxford: Elsevier;2016. h. 153-8.
13. Fahn S. Classification of Movement Disorders.
2. Olanow CW, Stocchi F, Lang AE. Dopaminergic and
Mov Disord 2011;26(6):947-57,
non-dopaminergic features of Parkinson's disease,
14. Kalia LV, Lang AE. Parkinson's disease. Lancet.
Daiam: Olanow CW, Stocchi F, Lang AE, editors. Par­
2015;386(9996):896-912.
kinson's disease non motor and non-dopaminergic
15. Wijaya W, Syamsudin T, Panggabean R, Hubungan
features, Oxford: Wiley Blakcwell; 2011. h. 1-5.
status merokok dengan kejadian penyakit
3. Olanow CW, McNaught K. The etiopathogenesis of
Parkinson. Neurona 2015;32(4):244-8.
Parkinson's disease: basic mechanism of neurode­
16. Tolosa E, Gaig C, Santamaria J, Compta Y, non-motor
generation. In: Hallett M, Poewe W. Therapeutics
symptoms in the early motor stages of Parkinson's
of Parkinson's disease and other movement disor­
disease, Chaudhuri KR, Tolosa E, Schapira AHV, Poewe
ders. Oxford: Wiley Blackwell;2008. h. 3-7,
W. Non-motor symptoms of parkinson's disease.
4. Pringsheim T, Jette N, Frolkis A, Steeves TD.
Oxford: Oxford University Press; 2014. h. 24-43
The prevalence of Parkinson's disease: a sys­
17. Rana AQ, Ahmed US, Chaudry ZM, Vasan S. Par­
tematic review and metaanalysis. Mov Disord,
kinson’s disease : a review of non motor symp­
2014;29(13):1583-90.
toms. Expert Rev Neurother. 2015;15(5):549-62.
5. Hirsch L, Jette N, Frolkis A, Steeves T,
18. Erro R, Santangelo G, Barone P, Vitale C. Nonmo­
Pringsheim T. The incidence of Parkinson's
tor symptoms in Parkinson's disease: classifica­
disease: a systematic review and meta analysis.
tion and management. Journal of Parkinsonism
Neuroepidemiology 2016;46(4):292-300.
and Restless Legs Syndrome 2015;2015(5):1-10.
6. Spielberger S, Poewe W. Overview of parkin­
19. Munhoz RP, Moro A, Moriyama LS, Teive HA. Non­
sonism and approach to differential diagnosis.
motor signs in Parkinson’s disease: a review. Arq
Daiam: Burn D, editor. Oxford textbook of move­
Neuro-Psiquiatr. 2015;73(5):454-62.
ment disorders. Oxford: Oxford University Press;
20. Jellinger KA. Neuropathobiology of non-mo­
2013. h. 61-72.
tor symptoms in Parkinson's disease. J Neural
7. Schapira AHV, Gallagher D. Parkinson's
Transm. 2015;122(10):1429-40,
disease: premotor features, diagnosis and
21. Adler CH, Beach TG. Neuropathological basis of
early management. In: Burn D, editor. Oxford
nonmotor manifestations of Parkinson's disease.
Textbook of Movement Disorders. Oxford: Oxford
Mov Disord. 2016;31(8):1114-9.
University Press; 2013. h. 73-81.
22. Lim SY, Lang AE. The nonmotor symptoms of
8. Parkinson's disease. Daiam: Donaldson I, Mars-
Parkinson's disease-an overview. Mov Disord.
den CD, Schneider S, Bhatia K. Marsden's Book of
2010;25(Suppl l):S123-30.
Movement Disorders. Oxford: Oxford University
23. Sunyer CP, Hotter A, Gaig C, Seppi K, Compta Y,
Press; 2012. h. 159-379.
Katzenschlager R, dkk. The Onset of Nonmotor
9. Wichmann T, Delong MR. Anatomy and
Symptoms in Parkinson's Disease (The ONSET
physiology of the basal ganglia: relevance to
PD Study). Mov Disord. 2014:30(2):229-37.
Parkinson's disease and related disorders. Daiam:
24. Chauduri KR, Quinn N, What are the non-motor
Aminoff MJ, Boiler F, Swaab DE, editor. Handbook
symptoms of Parkinson's disease? Daiam: Chaudhuri
of clinical neurology. Parkinson's Disease and
KR, Tolosa E, Schapira AH, Poewe W, editor. Non­
Related Disorders Part 1. Philadelphia: Elsevier.
motor symptoms of Parkinson's disease. Edisi ke-2,
2007. vol 83. h. 3-13.
Oxford: Oxford University Press; 2014. h. 1-9.
10. DeLong MR, Wichmann T. Circuits and Circuit
25. Gallagher DA, Shapira AHV. Non-motor symptoms
Disorders of the Basal Ganglia, Arch Neurol.
and premotor diagnosis of Parkinson's disease.
2007;64(l):20-4.
Daiam: Chaudhuri KR, Tolosa E, Schapira AH,
11. Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features
Poewe W, editor. Non-motor symptoms of
and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
Parkinson's disease. Edisi ke-2. Oxford: Oxford
2008;79(4):368-76.
University Press; 2014. h. 10-23.
12. Linger P, Liman J, Kallenberg K, Sahlmann CO,

134

26. Goetz CG, Poewe W, Rascol 0, Sampaio C, Steb-
bins GT, Counsell C, dkk. Movement disorder
society task force report on the Hoehn and Yahr
staging scale: status and recommendations.
2004;19(9}: 1020-8.
27. Ropper AH, Samuels M A, Klein JP, penyunting.
Adam and Victor's principles of neurology. Edisi
ke-10. United States: McGraw-Hill; 2014. h. 65.
28. Husni A, Suryamiharja A, Ahmad B, Purwasama-
tra D, Akbar M, Tumewah R, dkk. Buku panduan
tatalaksana parkinson dan gangguan gerak lain-
nya. Jakarta: Kelompok Studi Movement Disor­
ders Perdossi; 2013. h. 7-24.
29. Thanvi BR, Lo TCN. Long Term motor complica­
tions of levodopa: clinical feature, mechanisms,
and management strategies. Postgrad Med J.
2004;80(9):452-8.
30. Oliver R, Sampaio C. Experimental therapeutics of
Parkinson's disease and the development of new
symptomatic medicines for Parkinson's disease.
Dalam : jankovic J, Tolosa E. Parkinson's disease
and movement disorders, Edisi ke-5. Philadelpia.
Lippincot William and Wilkins 2007. h. 146-51.
31. Fox SH, Lang AE. Treatment of motor complica­
tions in advanced Parkinson's disease. Dalam:
135
Penyakit Parkinson
Hallett M, Poewe W. Therapeutics of parkinson's
Disease and other, Mov Disord: Willey-Blackwell;
2008. h. 71-86.
32. Fox SH, Katzenschiager R, Lim S-Y, Barton B,
De-Bie RMA, Seppi K, dkk. Updates on treat­
ment of motor symptoms of PD. Mov Disord.
2015:26[S3):l-40.
33. Fox SH, Shah B, Walsh R, Lang A. Parkinson's
disease: advenced disease, motor complications
and management. Dalam: Burn D, editor. Oxford
Textbook of Movement Disorders. Oxford: Oxford
University Press; 2013. h. 96-112.
34. Aquino CC, Fox SH. Clinical spectrum of
levodopa-indusced complications. Mov Disord.
2015;30(l):80-9.
35. Ossig C, Reichmann H. Treatment strategies in
early and advenced parkinson disease. Neurol
Clin. 2015;33(T):19-37.
36. Child ND, Klassen BT, Evidence-based treatment
of Parkinson's disease. Dalam: Damaerschalk BM,
WingerchukD, editors. Evidence-based neurology:
management of neurological disorders. Edisi ke-2.
Oxford: Willey Blackwell; 2015. h. 358-88.
 HEMIFASIAL SPASME
Amanda Tiksnadi
PENDAHULUAN
Hemifasial spasme (hemifacial spasm/HFS)
merupakan suatu gangguan gerak yang ditan-
dai dengan kontraksi tonik-ldonik otot-otot
wajah bagian atas dan bawah (termasuk M.
Platysma} yang diinervasi oleh nervus Fasialis
(N. Fasialis atau N. VII] ipsilateral.
Perjalanan penyakit HFS cenderung bersifat
progresif cepat, remisi spontan transien ja-
rang terjadi. Oleh karena itu, HFS dianggap
penyakit kronik dengan tingkat komplikasi
sosial yang tinggi dan memengaruhi kuali-
tas hidup pasien.
E P ID E M IO L O G 1
Prevalensi HFS seldtar 7,4-14,5 per 100.000
populasi, perempuan lebih banyak daripada
laki-laki dengan rasio 1,5-2:1. HFS dapat dite-
mukan pada rentang usia juvenil hingga usia
lanjut, walaupun tersering pada dekade 50
tahun. Poungvarin dkk melaporkan HFS lebih
banyak pada populasi Asia, mesld belum ada
studi epidemiologi yang menyokong data ini.
P A T O FISIO L O G I
Penyebab HFS sangat bervariasi, kebanyakan
bersifat sporadis, walaupun ada laporan HFS
familial autosomal dominant yang menunjuk-
kan kemungldnan faktor genetik sebagai pato-
fisiologi HFS. Ada 2 jenis HFS, yaitu HFS primer
dan sekunder. Mayoritas HFS primer terjadi
akibat abnormalitas pembuluh darah di fossa
136
posterior yang menekan N. Fasialis saat ber-
jalan keluar dari pons di fossa posterior. Ada-
pun HFS sekunder sering dijumpai pasca-
paralisis N. Fasialis perifer akibat neoplasma,
demielinisasi, atau trauma, dan infeksi (lebih
jarang terjadi}.
1. H e m if a s ia l S p a s m e P r i m e r
Kasus yang paling banyak dijumpai
adalah akibat distensi, dilatasi, atau deviasi
a. Cerebellaris inferior anterior [AICA],
a. Cerebellaris inferior posterior [PICA],
a. Cerebellaris superior, dan a. Basilaris
(Gambar 1]. Walaupun jarang, kelainan
akibat abnormalitas vena juga dapat
dijumpai.
Proses yang terjadi pada HFS diyakini aki­
bat kerusakan mielin dan transmisi ephap-
tic pada pintu keluar N. Fasialis (nerve
root entry zone], sehingga pasase impuls
neuronal terhambat. Hal ini menyebabkan
penurunan ambang rangsang dan terjadi
eksitasi ektopik sampai ke taut saraf-otot
(neuromuscular junction} yang menim-
bulkan gerakan involunter pada otot-otot
fasialis. Nerve root entry zone tersebut
merupakan area transisi antara sel mielin-
isasi sentral (oligodendrosit} dan peri­
fer (sel Schwann}. Daerah ini hanya dilapisi
oleh membran araknoidal serta misldn
jaringan interfasikular dan epinerium, se­
hingga rentan terhadap kompresi dan me­
nyebabkan kerusakan mielin.

Nervus kranialis Nervus kranialis VI
VII dan VIII
Nervus kranialis
IX dan X
Gambar 1. Letak Nervus Fasialis dan Nervi Kranialis Sekitarnya Terhadap Pembuluh Darah di Batang Otak
Setidaknya terdapat 3 hipotesis yang dapat
menjelaskan terfadinya eksitasi ektopik. Per-
tama, teori nuklear/sentral bahwa cedera N.
Fasialis menyebabkan perubahan medular
regresif dengan reorganisasi fungsional
jaringan pengikat, sehingga mengakibatkan
hipereksitasi nukleus untuk membentuk
badan sel sarafbaru. Kedua, teori perifer me-
nyatakan bahwa simptom HFS merupakan
akibat dari impuls ektopik dan "cross-talld'
antar serabut saraf di tempat cedera. Ketiga,
hipotesis simpatetik bahwa ujung-ujung se­
rabut saraf simpatis di lapisan adventisia ar-
teri turut rusak dan mengakibatkan gangguan
neuro transmiter yang menginduksi poten-
sial aksi ektopik.
Berdasarkan polanya, kompresi neuro-
vaskular yang terjadi dibedakan ke dalam 6
137
Hemifasial Spasme
kategori, yaitu:
1. Loop type; pembuluh darah berjalan
mengelilingi dan menjepit nervus
(Gambar 2).
2. Arachnoid type; trabekula araknoid antara
pembuluh darah dan batang otak sempit
yang menjerat nervus.
3. Perforator type; jeratan nervus oleh ca-
bang-cabang arteri perforata yang me-
nempel di batang otak.
4. Branch type; nervus terperangkap antara
pembuluh darah dan cabang-cabangnya.
5. Sandwich type; nervus terjepit di antara
dua pembuluh darah yang berbeda.
6. Tandem type; satu pembuluh darah lain
menekan pembuluh darah yang meng-
kompresi nervus.
Buku Ajar Neurologi
Tentu saja kelainan pembuluh darah ini dapat
pula mempengaruhi fungsi nervi kranialis
lain yang letaknya berdekatan, yang paling
seringsering dijumpai bersamaan dengan HFS
adalah neuralgia trigeminal. Selain itu neural­
gia gloss ofaringeal, vertigo posisional, dan
tinnitus juga tidak jarang dijumpai.
Kompresi vaskular multipel dijumpai pada
sekitar 38% kasus, namun pada bebera-
pa pasien dapat tidak dijumpai kelainan
vaskular apapun. Beberapa studi men-
jumpai hubungan antara hipertensi dengan
HFS primer. Hipertensi kronis dianggap
sebagai faktor predisposisi HFS, karena
dapat menyebabkan deviasi vaskular yang
merupakan predisposisi terjadinya HFS.
Kemungkinan lainnya adalah kompresi
vaskular pada jaras medula ventro lateral
(ventrolateral medulla/VLM) yang menye­
Gambar 2. Gambaran Kompresi Pembuluh Darah pada Nervus Fasialis
138
babkan hipertensi. Hal ini ditunjang oleh
berbagai studi teknik MRI resolusi tinggi
bahwa penderita HFS dengan hipertensi
memiliki risiko kejadian VLM lebih tinggi
dibandingkan dengan tanpa hipertensi.
2. Hemifasial Spasme Sekunder
HFS sekunder terjadi bila ada kerusakan,
dan/atau iritasi N. Fasialis sepanjang
kanalis auditorik interna dan foramen
stilomastoid. HFS sekunder pemah di-
laporkan pada kasus tumor cerebello­
pontine angle (CPA), malformasi arterio-
venosus, paralisis traumatik N. Fasialis,
penyakit demielinisasi, infeksi, dan cedera
vaskular. Pada usia muda biasanya akibat
malformasi Chiari tipe I, karena area fossa
posterior sempit dan dangkal, sehingga
menyebabkan kompresi saraf maupun
pembuluh darah di sisterna CPA.
Nervus fasialis
Nervus
vestibulokoklearis
Anteriorinferior
cerebellarartery
menempel pada saraf

gejala dan tanda klinis
HFS biasanya unilateral, hanya <1% ltasus
yang bilateral. Kontraksi otot-otot wajah
yang terjadi biasanya bersifat singkat dan
repetitif. Spasme yang berlangsung lebih lama
maupun yang menetap (diselingi dengan
periode singkat hilangnya aktivitas otot).
Gerakan terjadi secara spontan, dapat juga
terpicu saat upaya merelaksasikan wajah
setelah melakukan kontraksi otot-otot wajah
secara maksimal. Gejala juga dapat diperberat
dengan stres, fatig, ansietas, dan perubahan
posisi kepala (misal saat berbaring miring
ke salah satu sisi). Pada HFS tipe sekunder,
gerakan sinkinesia terutama jelas pada saat
pasien berbicara atau makan. Asimetri wajah
aldbat paralisis N. Fasialis ringan juga dapat
terlihat, ter-utama pada kasus HFS sekunder
yang mengalami demielinisasi N. Fasialis.
HFS dapat terjadi pada wajah bagian atas
maupun bawah, tapi umumnya diawali
dengan kontraksi tonik-klonik di daerah mata
(90% pada M. Orbikularis okuli), yang tampak
sebagai tertutupnya kelopak mata dan elevasi
ails di sisiyangsama. Seiring dengan perjalanan
penyakitnya, kontraksi abnormal tersebut
meluas ke area pipi dan/atau area perioral
(Mm. Orbikularis oris dan Mm. Zigomatikus),
serta area frontalis, corrugator, mentalis,
dan platisma. Pada tahap lanjut, kontraksi
ini menetap pada seluruh otot yang terlibat,
sehingga terlihat ekspresi ganjil pasien tampak
seperti menyeringai dengan mata setengah
tertutup yang disebut “tonus phenomenon”.
Gerakan involunter ini dapat terus terjadi saat
tidur dan dapat mengaldbatkan insomnia pada
beberapa kasus.
Pada kasus HFS sekunder bilateral, spasme
terjadi secara asinkron pada kedua sisi wa­
139
Hemifasial Spasme
jah. Pernah juga dilaporkan keterlibatan
N. Vestibulokoklearis yang menyebabkan
gejala gangguan pendengaran uni maupun
bilateral.
Studi konsekutif dari 214 pasien HFS primer
dan sekunder tidak menunjukkan perbedaan
karakteristik demografik, seperti usia onset,
atau jenis kelamin, serta sisi paresis maupun
kinesia. Walaupun demikian karakteristik
klinis antara keduanya berbeda. Pada pasien-
pasien HFS primer, kontraksi umumnya
hanya melibatkan otot-otot fasialis bagian
bawah, seperti Mm. Periokular saja atau
kadang menyebar ke platisma. Adapun pada
mayoritas pasien HFS sekunder (72% ),
kontraksi umumnya melibatkan otot-otot
wajah bagian atas dan bagian bawah.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
D iag n osis
Diagnosis HFS ditegakkan secara klinis.
Fenomena tanda Babinsky II atau brow-
lift sign, merupakan manuver pemeriksaan
yang mempunyai sensitifitas (86% ) dan
spesifitas (100% ) tinggi untuk penegakan
diagnosis. Fenomena ini dikatakan positif
bila terjadi elevasi alis ipsilateral saat
kontraksi Mm. Frontalis ipsilateral terhadap
spasme fasialis, yang menunjukkan aktivitas
asinkron antara Mm. Frontalis dan Mm.
Orbikularis okuli. Pada keadaan normal saat
M. Orbikularis berkontraksi seharusnya M.
Frontalis sisi yg sama (ipsilateral) rileks,
sehingga alis dan dahi-nya turun. Namun
pada HFS, M. Frontalis justru berkontraksi
ke arah yg berlawanan, sehingga terlihat
asinkron (Gambar 3b dan c).
Pemeriksaan fisik neurologis rutin perlu
dikerjakan pada setiap pasien dengan ke-
Buku Ajar Neurologi

luhan HFS untuk menyingkirkan defisit
neurologis fokal. Demikian pula MRI kepala
untuk menyingkirkan diagnosis banding
proses intrakranial lainnya, atau untuk me-
lihat kompresi neurovaskular (T2 -weighed).
Teknik MRI yang lebih advance, seperti
fusion magnetic resonance/ MR yang meng-
gabungkan antara MRI statis dengan MR
angiografi 3 dimensi dapat memvisualisasi-
kan anatomi spesifik pada area pintu keluar
N. Fasialis, terutama untuk pasien kandidat
tindakan operatif (bila manajemen konser-
vatif tidak berhasil).
Pemeriksaan diagnostik tambahan lainnya
adalah CT angiogram, terutama untuk tinda­
kan bedah mikro. Studi terbaru juga mulai
melihat perubahan hemodinamik menggu-
na-kan pemeriksaan ultrasonografi dupleks,
yaitu rerata kecepatan aliran darah di A1CA
dan PICA sisi yang terkena HFS tampak lebih
tinggi dibandingkan dengan sisi kontralateral
D iag n o sis B an d in g
Gerakan involunter otot-otot wajah bukan
merupakan suatu yang jarang ditemukan
pada populasi umum. Diagnosis yang paling
sering menyerupai HFS adalah blefarospasme
(blepharospasme/BSP], distonia oromandibu-
lar, tardif disldnesia (TD), tiks motorik {motor
tics), spasme hemimastikatorius, miokimia,
bangkitan {seizure) fokal yang melibatkan
otot-otot wajah, dan regenerasi abberant
pascacedera N. Fasialis, serta spasme fasial
psikogenik.
Membedakan HFS dan BSP atau TD sebenar-
nya cukup mudah. BSP melibatkan kedua sisi
wajah (bilateral), sering disertai penyebaran
aktivitas involunter ke area oromandibular.
Sementara HFS hampir selalu unilateral. Pada
HFS bilateral, yang sangat jarang terjadi, kon-
traksi otot-otot wajah di kedua sisi terjadi
secara asimetri berbeda dengan BSP yang
terjadi secara bersamaan pada kedua sisi
wajah (Gambar 3a). Selain itu, pada pasien
BSP, spasme Mm. Orbikularis okuli (menu-
tupnya kelopak mata) berasosiasi dengan
turunnya alis sampai di bawah garis rima
orbita superior (tanda Charcot).

Gambar 3. Perbedaan Kontraksi Otot-otot Wajah pada Saat Menutup Mata Kiri
[a) penutupan mata fungsional (alls pada sisi mata yang tertutup akan menurun, sedangkan alis pada sisi
kontralateral akan terangkat); (b) blefarospasm; (c) hemifasial spasme (pada sisi mata yang tertutup, alis
cenderung terangkat)

140

Pasien dengan TD mempunyai riwayat
konsumsi obat-obatan neuroleptik atau
antagonis dopaminergik. Gerakan-gerakan
involunter yang timbul pada TD merupakan
gerakan stereotipik yang tidak terbatas
pada otot-otot wajah saja, melainkan juga di
leher, badan, lengan, dan tungkai.
Aktivitas involunter pada tiks motorik biasanya
singkat, cepat, dan nonritmik serta dapat
disupresi secara volunter selama periode yang
bervariasi. Tiks motorik biasanya disertai
dengan ciri-ciri lain dari sindrom Tourette.
Kejang parsial akibat cetusan di korteks mo­
torik dapat bermanifestasi sebagai gerakan
klonik di wajah, kepala, dan leher unilateral,
serupa dengan kontraksi pada HFS. Demikian
pula dengan gerakan stereotipik, kontinu, dan
repetitif pada wajah dan kepala sesisi yang
tampak pada epilepsi fokal sebagai mani-
festasi dari status epileptikus nonkonvulsif,
sangat suiit dibedakan secara klinis dari HFS.
Informasi yang mungkin dapat berguna untuk
membedakan keduanya adalah pada epilepsi
fokal, kontraksi involunter hilang saat tidur
serta berespons dengan obat-obatan an-
tiepilepsi, EEG kadang dapat memberikan
informasi tambahan untuk menegakkan di­
agnosis. Gerakan mioklonik otot-otot fasialis
pada penyaldt Whipple biasanya bilateral dan
ritmik.
Regenerasi aberrant pascacedera N. Fasialis
atau sinkinesia pascaparalisis berbeda
dari HFS, karena pada umumnya gerakan
sinkinesia selalu dipicu oleh gerakan volunter
(misal kontraksi Mm. Orbikularis okuli saat
gerakan membuka mulut secara volunter).
Selain itu, sinkinesia ini tidak terjadi pada
saat istirahat. Pemeriksaan neurofisiologis
141
Hemifasial Spasme
menunjukan bahwa pada sinkinesia, setiap
kontraksi Mm. Orbikularis okuli akan selalu
diikuti penyebaran ke area Orbikularis oris,
namun tidak demikian dengan HFS.
TATA LAKSANA
Manajemen HFS terdiri dari obat-obatan far-
makologis oral, tindakan operatif (dekom-
presi mikrovaskular), dan injeksi lokal toksin
botulinum [Botulinum neurotoxin/BoNT).
Obat-obatan farmakologis oral yang biasa
digunakan adalah antikonvulsan (karba-
mazepin, klonazepam, atau golongan ben-
zodiazepin lainnya) atau golongan gamma-
aminobutyric acid (GABA)-ergik (baklofen,
gabapentin, pregabalin). Walaupun beberapa
laporan menyebutkan medikamentosa ini
membantu mengurangi spasme, namun tidak
ada studi randomized controlled trial (RCT)
yang sudah dipublikasikan. Selain itu efektifi-
tasnya masih belum dapat dibuktikan karena
pada umumnya terkendala oleh efek samping
utamanya, yaitu sedasi kuat.
Tindakan operatif yang paling sering dilaku-
kan adalah dekompresi mikrovaskular, yaitu
tindakan memisahkan pembuluh darah (ar-
teri/vena) yang menekan nervus. Tindakan
ini mempunyai angka keberhasilan yang
tinggi (90%), walaupun dengan tingkat reku-
rensi yang juga cukup tinggi (20%). Selain itu
dekompresi merupakan tindakan yang cukup
invasif dengan komplikasi pascatindakan yang
tidak jarang terjadi (gangguan pendengaran,
cedera serebelum, dan kebocoran cairan sere-
brospinal). Namun risiko ini dapat diminimal-
isir dengan memanfaatkan teknologi intra­
operative evoked potential monitoring.
BoNT merupakan terapi standar untuk HFS
dan telah mengurangi kebutuhan tindakan
Buku Ajar Neurologi
operatif secara bermakna. BoNT merupa-
kan neurotoksin paten yang menghambat
pelepasan asetilkolin di taut sinaps (synaptic
junction ) dan menyebabkan kemodenervasi
lokal yang bersifat reversibel. Setelah
diinjeksikan, BoNT akan dipecah oleh tripsin
menjadi komponen rantai tunggal dan
rantai ganda. Komponen rantai ganda akan
berikatan dengan protein vesikel sinaptik 2,
trisialogangliosid lb , dan sinaptotagmin-1.
Adapun rantai tunggal akan berikatan
dengan kompleks SNARE serta memecah
protein SNAP-25 dan sinaptobrevin-2 untuk
mencegah eksositosis neurotransmiter dari
terminal presinaptik, yang menyebabkan
paralisis otot-otot pascasinaps.
BoNT serotipe A merupakan jenis yang paling
banyak digunakan. Beberapa studi kasus
kontrol besar menunjukkan efektifitasnya
mencapai 76-100% . Oleh karena aman dan
berefektifitas tinggi, BoNT merupakan pilihan
pertama terapi simtomatik untuk HFS primer.
Penggunaan BoNT-A juga dapat mengurangi
nyeri kepala yang disebabkan oleh HFS.
BoNT tipe A diinjeksikan secara subkutan
pada Mm, Orbikularis okuli atau otot-otot
wajah bagian bawah. Toksin diencerkan ter-
lebih dahulu hingga mencapai konsentrasi te-
rendah untuk meminimalisasi difusi, kemudi-
an diinjeksikan (menggunakan jarum no. 30)
di beberapa tempat (4-6 tempat) pada Mm.
Orbikularis okuli bagian palpebral dan orbital,
paling banyak di ujung regio pretarsal. Pe-
milihan area yang diinjeksi tergantung dari
Minis otot-otot yang terlibat, dan pada umum-
nya direkomendasikan menggunakan dosis
rendah (Gambar4).
142
Injeksi pada wajah bagian atas umumnya
culoip untuk mengurangi spasme otot wajah
bagian bawah. Namun BoNT juga dapat diin­
jeksikan pada otot-otot wajah bagian bawah
(Mm. Orbikularis oris, Mm. Levator angularis,
Mm. Depressor anguli oris, dan Mm. Bucci­
nator) bila masih ada spasme yang cukup
berat. Perlu diingat bahwa injeksi BoNT
pada otot-otot bagian bawah wajah umum­
nya tidak ditoleransi oleh pasien karena
akan menyebabkan kelumpuhan dan distorsi
ekspresi wajah. Dosis toksin botulinum yang
diberikan berbeda-berbeda, tergantung pada
tempat injeksi (Tabel 1)
Simbol bintang dan segitiga menunjukkan
lokasi penyuntikan toksin botulinum. Pada
kasus blefarospasme, dilakukan penyuntikan
pada kedua daerah periokular (tanda segitiga).
Pada kasus hemifasial spasme penyuntikan
dilakukan pada satu sisi muka yang mengalami
gangguan yaitu 6 suntikan periokular dan 2-3
suntikan perioral (tanda bintang)
Sebagian respons terhadap injeksi BoNT
bergantung pada dosisnya ( dose-depen­
dent ■}. Pada umumnya efek baru terasa
3 -6 hari pascainjeksi, bertahan rerata
selama 2,8 bulan. Yanni dkk melaporkan
hasil yang serupa, pasien HFS dengan
skala Jankovic derajat 2 memperlihatkan
perbaikan derajat spasme yang signifi-
kan sampai bulan ke-3, sementara pasien
dengan derajat 1 memperlihatkan perbaikan
sampai bulan ke-2. Efek sampingyangbersifat
transien terjadi pada 20% kasus, termasuk
ptosis, paresis otot-otot wajah ringan, lebam,
dan lebih jarang terjadi diplopia, produksi
air mata yang berlebihan, dan sakit kepala.
 Hemifasial Spasme

Blefarospasm e

Gambar 4. Lokasi Injeksi Toksin Botulinum pada Blefarospasme dan Hemifasial Spasme
Simbol bintang dan segitiga menunjukkan lokasi penyuntikan toksin botulinum. Pada kasus blefarospasme,
dilakukan penyuntikan pada kedua daerah periokular (tandasegitiga).Pada kasus hemifasialspasme penyuntikan
dtlakukan pada satu sisi wajah yang mengalami gangguan yaitu 6 suntikan periolailar (tanda segitiga di sekitar mata
kanan) dan 2-3 suntikan perioral (tanda bintang di wajah kanan)

Tabel 1. Dosis Injeksi Toksin Botulinum

Lokasi Injeksi Dosis
M. Frontalis 6 -8 unit
M, Procerus 5 unit
Kelopak mata atas (M. Orbikularis okuli), injeksi di kedua sisi 2 unit tiap sisi
Kelopak mata bawah (M. Orbikularis okuli), injeksi di kedua sisi 2 unit tiap sisi
M. Kantus lateral 4-6 unit
M. Zigomatikus major 2 unit
M. Masseter. inieksi di kedua sisi Total 25 unit
Sumber: Singh S. Indian J Plas Surg. 2013. h. 159-60.

143
Buku Ajar Neurologi

Umumnya penderita HFS jarang mengalami riwayat keluhan serupa di keluarga ataupun
remisi spontan, sehingga memerlukan in- adanya keluhan kelemahanpadaekstremitas,
jeksi lanjutan selama bertahun-tahun. Efek- keganasan, Bell's palsy , atau sakit kepala
tifitas dan keamanan BoNT jangka panjang sebelumnya. Terdapat riwayat hipertensi
telah dilaporkan oleh Defazio dkk yang sejak 2 tahun yang lalu, 140-150/90mmHg,
diukur berdasarkan rerata respons, rerata berobat dengan herbal.
durasi respons, sertadosisyangtidakberubah
selama 10 tahun pertama. Angka efek sun- Pertanyaan:
tikan lokal (termasuk ptosis, kelemahan otot 1. Apakah diagnosis pada pasien tersebut?
wajah, dan diplopia) berlcurang drastis dalam
a. Stroke iskemik cabang arteri serebri
10 tahun pertama ini, namun injeksi tetap
anterior
harus diulang setiap 3-6 bulan.
b. Stroke iskemik cabang arteri serebri
Toleransi dapat terjadi pada beberapa kasus, media
tetapi jarang terjadi, Injeksi yang berulang kali c. Miastenia gravis
dapat menyebabkan atrofi otot, sehingga me­ d. Bell's palsy kanan
merlukan injeksi di sisi kontralateral untuk e. Hemifasial spasme
alasan kosmetik. Walaupun jumlah studi RCT Jawaban: e.
tentang BoNT untuk terapi HFS masih subop- 2. Apa yang menjadi dasar diagnosisnya?
timal, BoNT masih tetap dianggap sebagai pen-
a. Mulut mencong dan gangguan berbicara
gobatan paling efektif untuk HFS dengan efek
b. Mata kiri yang terlihat lebih kecil dari-
sampingyang minimal (Kelas II dan Kelas III}.
pada kanan
c. Kedutan yang melibatkan satu sisi wajah
CONTOH KASUS
d. Riwayat hipertensi
Seorang wanita 43 tahun, guru SMA swasta,
e. Riwayat Bell's Palsy sebelumnya disangkal.
datang dengan keluhan mulut mencong dan
Jawaban: c.
mata kiri yang terlihat lebih kecil dibandingkan
mata kanannya. Keluhan mulai dirasakan sejak 3. Pemeriksaan penunjang yang paling
10 bulan yang lalu berupa kedutan di sudut penting dilakukan adalah:
mata kiri, kadang timbul saat pasien sedang a. CT scan kepala dengan kontras
mengajar di kelas. Lama-kelamaan, kedutan b. MRI dan MRA kepala
lebih sering dan selalu muncul pada setiap ak- c. Pemeriksaan refleks kedip
tivitas fisik, ringan maupun berat, tanpa atau d. Pemeriksaan EMG otot-otot wajah
disertai tingkat stres maupun kecemasan ber- e. Pemeriksaan repetitive nerve stimulation
lebih. Dua bulan terakhir kedutan semakin me- Jawaban: b.
luas sampai ke pipi dan bibir yang semakin be­
rat, sehingga menyebabkan mata tertutup dan DAFTARPUSTAKA
mulut mencong, serta bicara sering terganggu. 1. Abbruzzese G, Berardelli A, Defazio G. Hemifacial
spasm. Dalam: Stefan H, Theodore WH, editor Hand­
Pasien menjadi malu untuk mengajar book of clinical neurology. 2012;100:675-9.
maupun bersosialisasi. Pasien menyangkal 2. Nilsen B, Le KD, and Dietrichs E. Prevalence of

144

hemifacial spasm in Oslo, Norway, Neurology.
2004;63(8):1532~3.
3. Lu AY, Yeung JT, Gerrard JL, Michaelides EM, Sekula
RF, Bulsara KR Hemifacial spasm and neurovas­
cular compression. The Scientific World Journal.
2014;2014:349319:l-7.
4. Miwa H, Mizuno Y, Kondo T. Familial hemifacial
spasm: report of cases and review of literature. J
Neurol Sci. 2002;193(2):97-102.
5. Han IB, Kim NK, Huh R, Shin DA, Moon JY, Park
HM, and Chung SS. The role of genetic factors in
the development of hemifacial spasm: preliminary
results. Dalam: Chiu WT, Kao MC, Hung CC, editor.
Reconstructive neurosurgery. New York: Springer
Wien New York; 2008, h. 107-10.
6. Evidente VGH and Adler CH. Hemifacial spasm
and other craniofacial movement disorders. Mayo
Clinic Proceedings, 1998;73(1):67-71.
7. Sekula RF, Bhatia S, Frederickson AM, Jannetta PJ,
Quigley MR, Small GA, dkk. Utility of intraoperative
electromyography in microvascular decompression
for hemifacial spasm: a meta-analysis. Neurosurg
Focus. 20G9;27(4):E10.
8. Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Shields PT,
and Larkins MV. Microvascular decompression for
hemifacial spasm. J Neurosurg. 1995;82(2):201-10.
9. WangA, JankovicJ. Hemifacial spasm: clinical findings
and treatment Muscle Nerve. 1998;21(12):1740-7.
10. Colosimo C, Bologna M, Lamberti S, Avanzino L,
Marinelli 3, Fabrini G, dkk. A comparative study of pri­
mary and secondary hemifacial spasm. Arch Neurol.
2006;63(3):441-4.
11. Sindou MR Icrovascular decompression for pri­
mary hemifacial spasm, importance of intraopera­
tive neurophysiological monitoring. Acta Neurochir.
2005:147(103:1019-26.
12. Park JS, Kong DS, Lee JA, and Park K. Hemifacial spasm:
neurocascular compressive patterns and surgical sig­
nificance. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):235-41.
13. Campos-Benitez M, Kaufmann AM. Neurovascular
compression findings in heifacial spasm, J Neuro­
surg. 2008;109(3]:416-20.
14. Yaltho TC, Jancovic J. The many faces of hemifacial
spasm: differential diagnosis of unilateral facial
spasms. Mov Disord. 2011;26(9):1582-92.
15. Defazio G, Martino D, Aniello MS, Masi G, Logrosci-
no G, Manobianca G, dkk. Influence of age on the
association between primary hemifacial spasm
and arterial hypertension. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2003;74(7):979-81.
16. Defazio G, Berardelli A, Abbruzzese G, Coviello V, De-
Salvia R, Federico F, dltk. Primary hemifacial spasm
and arterial hypertension: a multicenter case control
145
Hemifasial Spasme
study. Neurology. 2000;54(53:1198-200G.
17. Colosimo C, Bologna M, Lamberti S, Avanzino L, Mari­
nelli L, Fabrini G, dkk. A comparative study of pri­
mary and secondary hemifacial spasm. Arch Neurol.
2006;63(3):441-4.
18. Felicio AC, De-Godeiro C, Borges V, De-Azedevo SSM,
Ferraz HB. Young onset hemifacial spasm in patient
with Chiari type 1 malformation. Parkinsonism Relat
disord 2008:14(l}:66-8.
19. Kamiguchi H, Ohira T, Ochiai M, Kawase T. Com­
puted tomographic analysis of hemifacial spasm:
narrowing of the psoterior fossa as a possible fa­
cilitating factor for neurovascular compression. J
Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997;62(5):532-4,
20. Nielsen VK. Electrophysiology of the facial nerve
in hemifacial spasm: ectopic/ephaptic exccitation.
Muscle Nerve. 1985;8(7):545-55.
21. Pawlowsld M, Gess B, Evers S. The Babinslty-2 sign in
hemifacial spasm. Mov Disord. 2013;28(9]:1298-300.
22. lijima K, Horiguchi K, Yoshimoto Y. Microvascular
decompression of the root emerging zone for
hemifacial spasm: evaluation by fusion magnetic
resonance imaging and technical considerations,
Acta Neurochir (Wien), 2013:155 (5):855-62.
23. Perren F Magistris MR Is hemifacial spasm accompa­
nied by hemodynamic changes detectable by ultra­
sound? Acta Neurochir (Wien). 2014;156(8):1557-60,
24. Husni A, Suiyamiharja A, Ahmad B, Purwasama-
tra DPG, Akbar M, Tumewah R, dkk, penyunting.
Spasme hemifacial. Dalam: Buku panduan tatal-
aksana penyakit parkinson dan gangguan gerak
lainnya kelompok studi gangguan gerak Perhim-
punan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Edisi ke-
1. Depok: Desantra Utama; 2013. h. 156-63.
25. Esquenazi A, Albanese A, Chancellor MB. Evidence-
based review and assessment of botulinum neuro­
toxin for the treatment ofadult spasticity in the upper
motor neuron syndrome. Toxicon. 2013;67:115-28,
26. Aoki KR, Smith LA, Atassi MZ. Mode of action
of botulinum neurotoxins: Current vaccination
strategies and molecular imune recognition. Grit
Rev Immunol. 2010;30:167-87.
27. Lim EC, SeetRC. Use of botulinum toxin in the neu­
rology clinic. Nat Rev Neurol. 2 0 10;6(ll):624-36.
28. Peeraully T, Tan SF, Fook-Chong SM, Prakash KM,
Tan EK. Headache in hemifacial spasm patients.
Acta Neurol Scand. 2013;127(5):e.24-7.
29. Yanni, Ong PA, Gunadharma S. Efikasi dan kualitas
hidup pasien spasme himifasial dengan suntikan
toksin botulinum tipe A. Neurona. 2010;27(2).
30. Singh S. Botulinum toxin in hemifacial spasm:
revisited. Indian J Plas Surg. 2013;46(l):159-60.
 NEUROBEHAVIOR
N e u ro b e h a v io r Dasar dan Pemeriksaannya
Afasia
M ild Cognitive Im pairm en t
Demensia
 NEUROBEHAVIOR DASAR DAN PEMERIKSAANNYA
Adre Mayza, Diatri Nari Lastri
PENDAHULUAN
Fungsi kognitif merupakan modal utama
manusia dalam aktivitas kehidupan sehari-
hari. Fungsi ini terbagi menjadi lima ranah
[domain) besar, yaitu atensi, memori, visuo-
spasial, bahasa, dan fungsi eksekutif, yang
tidak dapat berdiri sendiri melainkan saling
berhubungan. Penurunan dan gangguan
fungsi kognitif dapat terjadi karena ke-
rusakan struktur dan fungsi otak disebab-
kan oleh bertambahnya usia, faktor-faktor
risiko yang terjadi sepanjang kehidupan,
seperti penyakit hipertensi, diabetes, disli-
pidemia, gangguan gizi, penyakit pembuluh
darah otak (otak, jantung, ginjal, dan lain],
dan penyakit autoimun.
Kemajuan perkembangan teknologi pen-
citraan di bidang neurologi banyak memberi-
kan kontribusi untuk menjelaskan hubungan
gangguan fungsi kognitif dengan struktur dan
fungsi otak [brain behaviour interrelationship]
sehingga penegakan diagnostik gangguan
fungsi otak dapat dilakukan dengan lebih te-
pat dan cepat. Demikian pula penemuan neu-
rosains dengan teori plastisitas memberikan
harapan baru untuk melakukan intervensi
non-invasif (neurorestoratif) pada penurunan
dan gangguan fungsi kognitif untuk memper-
baiki gangguan fungsi kognitif khususnya aki-
bat kerusakan otak.
149
Oleh karena itu, diperlukan pedoman peme-
riksaan gangguan fungsi kognitif sebagai acuan
dalam melakukan pemerilcsaan fungsi kogni­
tif. Diharapkan gangguan fungsi kognitif dapat
dikenal secara lebih dini [early detection), se­
hingga penatalaksanaannya dapat dilakukan
lebih terarah untuk hasil yang lebih baik
EPIDEMIOLOGI
Menurut data Riset Kesehatan Dasar (RIS-
KESDAS] 2013 sebanyak 61,7% pasien
pascastroke mengalami penurunan fungsi
kognitif. Terjadinya transisi epidemiologi di
Indonesia dan bertambahnya usia harapan
hidup dari 65 tahun menjadi 75 tahun diser-
tai tidak terkendalinya faktor-faktor risiko
penyakit tidak menular, seperti metabolik,
kardiovaskular, dan serebrovaskular akan
meningkatkan penyakit neurodegeneratif
nondemensia di masa yang akan datang.
Oleh karena itu, diperlukan pedoman
pemeriksaan gangguan fungsi kognitif se­
bagai acuan untuk melakukan pemeriksaan
fungsi kognitif agar penegakan diagnostik
gangguan fungsi kognitif dapat dilakukan
dengan lebih tepat. Dengan adanya buku
pedoman ini diharapkan dokter umum dan
dokter spesialis dapat bekerjasama melaku­
kan penilaian gangguan fungsi kognitif di
berbagai tingkat layanan kesehatan (primer,
sekunder dan tersier].
Baku Ajar Neurologi

Gambar 1. Eagan Pembagian Memori

Dimodifikasi dari: Hodges JR, Cognitive assessment for clinicians. 1995. h. 6

MEMORI {working memory), yaitu memori yang

Memori didefinisikan sebagai proses peng-
ambilan, penyimpanan, dan pemunculan
kembali informasi yang telah terekam se-
saat atau dalam waktu yang lama. Secara
garis besar, memori terbagi berdasarkan
durasi tersimpannya informasi menjadi
memori jangka pendek {short-term m em o­
ry) dan memori jangka panjang {long-term
memory). Adapun klasifikasi memori di tiap
kepustakaan dapat berbeda-beda, antara
lain menurut Hodges [Gambar 1).
1. Memori Jangka Pendelt
Memori jangka pendek disebut sebagai
memori primer. Informasi pada memo­
2. Memori Jangka Panjang
ri ini memiliki durasi singkat dengan
kapasitas yang terbatas. Istilah "memori
jangka pendek" pada klinis adalah meng-
ingat atau pemanggilan kembali infor­
masi baru yang diterima dalam jangka
pendek, dalam 5 sampai 30 menithingga
beberapa hari.
Memori jangka pendek memiliki mak-
na yang sama dengan memori kerja
bertanggung jawab untuk mengingat
kembali hal-hal kecil terkait verbal mau-
pun spasial. Hal ini menyebabkan pada
memori jangka pendek, komponen aten-
si akan lebih banyak berperan daripada
komponen lainnya.
Pada praktek klinis, lebih banyak digu-
nakan pembagian memori anterograd,
untuk proses memperoleh informasi
baru, serta memori retrograd, untuk pe­
manggilan kembali informasi yang telah
ada sebelumnya. Kedua komponen ini
dapat mengalami gangguan tersendiri.
Memori jangka panjang disebut sebagai
memori sekunder. Informasi yang telah
tersimpan dalam area penyimpanan di
otak secara permanen dan memiliki kapa­
sitas yang tidak terbatas. Hal ini memung-
kinkan informasi dalam memori jangka
panjang dapat tetap diingat, walaupun
telah beberapa menit bahkan tahun
setelah informasi tersebut didapatkan.

150

Memori jangka panjang dapat dibedakan
berdasarkan prosesnya, yaitu memori
deklaratif dan memori nondeldaratif.
a. Memori deklaratif
Merupakan memori yang diperoleh
dari pembeiajaran deklaratif, Pembe-
lajaran ini merupakan basis penge-
tahuan seseorang yang menyiratkan
kesadaran dan kemampuan untuk
melaporkan sesuatu secara eksplisit,
yang didapatkan berdasarkan fakta
dan peristiwa. Kedua subsistem yang
termasuk dalam memori deklaratif,
yaitu:
Memori episodik: suatu kapasitas
belajar pemanggilan kembali ( recall )
pengalaman pribadi dan suatu ke-
jadian spesifik yang ditandai dalam
waktu dan tempat.
Contoh: mengingat kembali percakapan
yang terjadi di pagi hari atau mengenai
liburan tahun lalu.
Memori semantik; merupakan recall
kosakata yang terkait dengan penge-
tahuan umum (nama orang, tempat,
benda), fakta, dan konsep, termasuk
kata-kata dan maknanya. Memori ini
umumnya diperoleh pada usia dini,
namun terus berlanjut dan berkem-
bang seumur hidup.
Contoh: mengetahui arti feta 'perime­
ter*, ibu kota Perancis, titik didih air, atau
mampu mengenali burung kecil ber-
wama kuning sebagai burung kenari.
A. Neuroanatomi
b. Memori nondeklaratif
Memori nondeklaratif disebut juga
memori implisit (prosedural), suatu
pemanggilan kembali ingatan yang
151
Neurobehavior Dasar dan Pemerilcsaannya
telah tersimpan yang didapat dari:
Kebiasaan (habit), merupakan pro­
ses pembeiajaran tanpa disadari se­
cara berulang dalam aktivitas sehari-
hari dan sudah menjadi pola yang
terotomatisasi.
Priming , merupakan pemanggilan
kembali yang akurat berdasarkan po-
tongan informasi parsial atau informasi
yang disajifen sebelumnya, tanpa indi-
vidu menyadarinya.
Contoh:
Jika Anda memberi seseorang daf-
tar kata yang mencakup kata kursi
(ichair ) dan setelahnya didiamkan,
kemudian ditampilkan stimulus kata
"ch_", orang tersebut lebih senang
untuk mengatakan “chair" daripada
mengatakan “chain" atau kata lain
yang akan cocok dalam susunan,
meskipun ia mungkin tidak ingat per-
nah melihat kata "chain" tersebut.
Pembeiajaran prosedural, meru­
pakan memori yang didapat berdasar­
kan latihan atau pembeiajaran secara
prosedural yang berulang-ulang. In-
dividu dengan gangguan memori be-
rat dapat belajar untuk melakukan
beberapa keterampilan, tanpa harus
mengingat saat pelatihannya. Con-
tohnya keterampilan mengendarai
mobil, memainkan musik, dan seb-
againya.
Memori, seperti halnya atensi, meru­
pakan sebuah sistem yang terbentuk dari
gabungan beberapa subsistem yang saling
berkaitan. Beberapa subsistem ini mem-
Buku Ajar Neurologi
bentuk tahapan-tahapan memori dimulai
dari atensi, pengkodean [encoding), pe-
nyimpanan (storage), dan pemanggilan
kembali (retrieval). Pada setiap tahapan,
terdapat substrat neuroanatomi yang
terkait dan akan saling memengaruhi ke-
mampuan memori seseorang.
Struktur yang berperan penting dalam
memori episodik adalah temporal media
(hipokampus, girus parahipokampus,
dan korteks entorinal), diensefalon yang
mengelilingi ventrikel ketiga (korpus
mamilare, nukleus anterior dan dorso-
medial talamus, serta jaras penghubung),
dan nukleus pada basal forebrain (nukle­
us septal, diagonal band, dan nukleus ba-
salis). Area penting ini dihubungkan oleh
Gftnus
152
beberapa jaras, termasuk forniks dan gi­
rus singulata. Bersama-sama memben-
tuk sistem limbik, yang kadang dikenal
pula dengan sirk u it Papez (Gambar 2).
Secara tradisional, hipokampus diang-
gap sebagai komponen utama sistem
memori. Sistem ini menerima aferen dan
mengirimnya ke area asosiasi sensorik,
seperti visual, auditorik, dan somatosen-
sorik. Sirkuit internal dari hipokampus
juga bekerja terhadap input dari girus
dentata melalui jalur perforantes; girus
dentata lalu memproyeksikan ke zona
CA3, lalu ke CA1; yang akan di lanjutkan
ke subikulum, yang mengirimkan sinyal
eferen kembali ke area asosiasi dan ke
badan mamilari melalui forniks.
 Neurobehavior Dasar dan Pemerii<saannya

Kerusakan dimanapun pada sistem C. Pemeriksaan Gangguan Memori

limbik dapat menghasilkan gangguan
memori, namun hal ini dapat terjadi sub-
klinis dan bersifat "material-spesific". Con-
tohnya reseksi area hipokampus kiri akan
menyebabkan gangguan memori verbal.
Sedangkan reseksi dari hipokampus sisi
kanan akan menyebabkan gangguan
memori nonverbal, contohnya informasi
spasial dan fungsi mengenali wajah, yang
mungkin tidak tampak bila tidak dilaku-
kan asesmen yang mendalam. Kerusakan
bilateral kepada baik regio temporal me­
dial dan atau diensefalon, bagaimanapun
akan menghasilkan sindrom amnesia
baik materi verbal ataupun nonverbal.
B. Gangguan Memori
Gangguan memori disebut sebagai am­
nesia. Gangguan ini didefinisikan dengan
kalimat yang berbeda-beda oleh pasien
maupun pendamping. Pada sindrom am­
nesia, pasien hanya terbatas dengan gang­
guan memori murni, sementara fungsi
intelektual global lainnya masih baik. Ter-
dapat pula gangguan jenis memori lain
berdasarkan neuroanatomi yang berkai-
tan (Tabel 1).
Dalam menilai gangguan memori, ada be-
berapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:
1. Penilaian Gangguan Memori An­
te rograd/Retrograd Episodik
Perlu dipastikan ada tidaknya gang­
guan memori anterograd, karena bila
terjadi gangguan tersebut berarti
pasien tidak dapat mengingat informa-
si-informasi baru dan terjadi hambatan
dalam proses komunikasi. Penting juga
dicatat bahwa pasien tidak mengalami
gangguan pemusatan perhatian.
Instrumen yang digunakan:
a. Anterograd verbal (auditorik]
Gangguan memori ini dapat di-
lakukan dengan meminta pasien
untuk mengingat nama dan ala-
mat, mengingat secara insidentil
percakapan sebelumnya, per-
jalanan menuju ke RS, kejadian
di bangsal, dan sebagainya. Tes
formal dapat dilakukan dengan
mengingat cerita dan daftar kata
[restricted reminding) (Tabel 2).

Tabel 1. Gangguan Memori

Jenis Gangguan Substrat Neural yang berkaitan
'V-'jiPsil
Episodik Sulit mengingat pengalaman pribadi dan kejadian spesifik Sistem limbik
yang ditandai dalam waktu dan tempat
Semantik Sulit mengingat pengetahuan umum (nama orang, tempat, Neokorteks temporal
benda), fakta, dan konsep, termasuk kata-kata dan maknanya.
Umumnya diperoleh pada usia dini, berlanjut dan berkem-
bang seumur hidup.

Prosedural * Keterampilan motorik (menyetir, memainkan alat musik) Ganglia basal

* Priming Korteks serebri

153
Buku Ajar Neurologi

Tabel 2. Tes Mengingat Daftar Kata (R estricted Rem inding)

Tanggal:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Baju © 0 0 0 0 9 0 9 0 0 0 0

Pakaian © 0 0 0 0 0 9 0 0 9 0 9

Mantel 9 0 0 0 9 0 0 0 9 0 9 0

Topi o 9 0 9 0 0 0 9 0 0 0 9

Sepatu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9

Rok 9 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 0

Sarung tangan o 9 0 0 0 0 0 9 0 0 0 9

Ikat pinggang G 0 9 0 9 0 9 0 0 0 0 0

Sepatu bot 0 9 0 9 0 9 0 0 0 0 0 0

Jaket 0 9 0 9 0 0 0 9 0 9 0 9

Recall (sum) 0 0 9 0 9 0 9 O 0 0 0 0

Recall without Presentation 0 0 @ 9 0 9 0 0 0 0 0 0

Recall without Presentation 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 0 0

Long term storage (1ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 0

List learning
(Consistent LTR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 6
Random LTR 9 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 0

Gambar 3. Rey-O sterrieth Com plex F igu re Test

b. Anterograd nonverbal [visual) tang bulan, tahun, kejadian yang cu-

® Mempelajari rute
• Mengingat wajah
® Tes formal: tes Inga tan Mengenali
[wajah), Rey-Osterrieth complex
figure test [ROCFT) [Gambar 3).
kup terkenal, seperti peristiwa olah
raga terbaru, pemilihan umum, atau
ingatan mengenai orang jauh atau
diri sendiri. Memori ini disebut juga
sebagai remote memory.

c. Retrograd Pemeriksaannya dapat dengan me-

Memori retrograd dapat diperiksa nanyakan identitas pribadi tempat
dengan pertanyaan sistematis ten- lahir, informasi sekolah, riwayat

154
 ' Neurobehavior Dasar dan Pemerilisaannya

pekerjaan, informasi keluarga, dan bilan kembali dari storage (retrieval),

sebagainya. Remote memory juga da-
3. Penilaian Gangguan Memori Seman-
pat diperiksa dengan menanyakan
tik atau Memori Episodik
sejarah yang umum diketahui seperti
Gangguan memori semantik terkait
dua nama presiden, atau kapan pe-
penamaan orang-orang tertentu, tempat
rang terakhir.
dan benda, sedangkan gangguan memori
2. Penilaian Gangguan pada Tahapan episodik adalah gangguan kegiatan prib-
Memori (Atensi, Encoding, Storage, adi dari informasi yang didapatkan sebe-
R etrieval, Recall) lum pemeriksaan.
Gangguan pada tahapan memori dapat
4. Penilaian Gangguan Memori Deklara-
diperiksa dengan skrining yang sudah
tif atau Memori Nondeklaratif
banyak digunakan, diantaranya dengan
Penderita gangguan memori nondeklara­
Mini Mental State Examination (MMSE;
tif tidak dapat mengingat aktivitas sehari-
Gambar 4], Montreal Cognitive Assess­
harinya, sedangkan pada gangguan memo­
ment versi Indonesia (MoCA-Ina] khu-
ri deklaratifmasih dapat mengekspresikan
susnya untuk memori delayed dan re­
pengetahuan-pengetahuannya mengenai
call (Gambar 5), atau menggunakan
hal yang baru ataupun hal lampau, atau
pemeriksaan yang dikembangkan oleh
salah satunya. Penilaiannya menggunak­
Consortium to Establish A Registry fo r Al­
an instrumen indeks Katz.
zheimer's Disease (CERAD) untuk meni-
lai penyimpanan [storage) dan pengam-

155
Baku Ajar Neurologi

Nama Pasien :
Tgl Lahir :
Tgl pemeriksaan :

ORIENTASI 1. Tanggal .............

I, Jawab pertanyaan 1 -1 0 2. Hari .............
3. Bulan .............
4. Tahun .............
5. Musim .............
6. Ruangan (klinik, lantai) .............
7. Rumah Sakit .............
8. Kota .............
9. Propinsi .............
10. Negara .............
II. REGISTRASI (Immediate 11. Bola .............
Recall) 12. Melati .............
(mengingat 3 kata: 11-13) 13. Kursi .............
III. ATENSI/Kalkulasi (Serial 100- 14. 93 U .............
7 atau sebuturutan huruf dari 15. 86 Y .............
belakang kata WAHYU) 16. 79 H .............
17. 72 A .............
18. 65 W .............
IV. REKOL (Delayed recall) 19. Bola .............
(Mengingat kembali 11-13) 20. Melati
21. Kursi .............
V. BAHASA
penyebutan 22. Jam tangan (arloji) .............
23. Pensil
pengulangan 24. Namun, tanpa dan bila .............
pengertian verbal 25. Ambil kertas ini dengan .............
(perintah kalimat 25-27) 26. tangan kanan .............
27. Lipatlah menjadi dua dan .............
membaca + pengertian 28. Letakan di lantai .............
bahasa tulisan Tutup mata anda
menulis 29. (Tulis kalimat lengkap) .............
VI. KONSTRUKSI 30. Tiru gambar ini .............

TUTUP MATAANDA / \ C )
C \ Total Skor:

K /
0
Gambar 4. Mini-Mental State Examination (MMSE)

156
 Neurobehavior Dasar dan Pemeriksaamya

NAMA:
MONTREAL COGNITIVE ASSESMENT-Vcrsi Indonesia (MoCA-lna) Pendidikan: Tgl Lahir:
Jon. Kolamin: Tgl Pemoriksaan:
V IS U O S P A S IA U E K S E K U TIF
/ salir)
gambar
: Gambar jam {11 lebih 10 menit)
(3 poin)

4:__ /

PEN® M N

Baca kata berikut dan minta

subjek mengulanginya. lakukan 2 kati, me ski berhast!
pada percobaan ke-1. Sakukan recall setelah 5 menit

Baca daflar angka (1 angka/detik) Subjek harus menguianrji dan awal (

Subjek harus mengulangi dart balakang [

Boca cfoftar huruf. subjek harus mengetuk dengan tongannyo setiap IcafS huruf A muncul. poin no! jika £ 2 kesalahan
[ ] F BAC M NAAJ K L B A F A K D E A A A J A M O F A A B

Pengurangan berurutan dengan angka 7. Mulai darM 00 [ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65

4.5 hasi! benar: 3 potn, 2 atau 3 benar 2 poin; 1 benar: 1 poin, 0 benar: 0 poin ,../3
Ulangi; Wati rmmbontu saya menyapu [onto! hori ini. [ j
Ttkus berssmburtyi ell bar,'ah dlpan ke'.Ska kuclng datang. t ) ... 12.
Sebulkan sebanyok mungkin kata yang dimulai dengan huruf F [ ] ... (N 3:11 kata) ,../1
ABSTR A KSI Kemiripan antara, contoh pi sang - jeruk = buah [ ] kereta - sepeda [ ] jam tangan - penggans , ,/2
Harus mengingat kata; wajah Sutara f.taojid onggrek me rah
T AN PAPETUN JU K I I [ ] t ] ^ ^ poin untuk reca!!
petunjuk kategori tanpa petunjuk
Optional
pelunjuk pliihan ganda ...J5

ORIENTASI [ ] Tangga! Bulan |Tahun [ ] Hari ] Ternpat [ ] Kota ,../6

Normal £ 2 5 / 3 0 : Total ....730

Dilakukan oleh............. ............. ________Tambahkan 1 poin jika pend. 512 tahun

Gambar 5. M on treal Cognitive A ssessm en t Versi Indonesia (MoCA-lna)

157
Buku A jar Neurologi

ATENSI dominan. Sirkuit ini terletak di sisi

Atensi merupakan peningkatan aktivitas ke-
giatan otak berupa pemilahan dan kategori-
sasi rangsangan yang diterima. Atensi juga
B. Gangguan Atensi
didefinisikan sebagai persiapan fisiologis
untuk bertindak atau bereaksi dan proses
mempertahankan aktivitas di dalam menca-
pai sasaran.
A. Neuroanatomi
Posner dan Petersen (1990) mengemuka-
kan terdapat tiga bagian sirkuit otak ma-
nusia yang terpisah namun saling terkait
dalam mengontrol fungsi atensi, yaitu:
1. Orientasi Atensi dalam Ruang
Orientasi spasial tergantung pada
sistem atensi posterior, meliputi lo-
bus parietal posterior, kolikulus su­
perior dan nukleus pulvinar lateral.
Sirkuit ini merupakan sistem atensi
primitif yang berespons terhadap
stimulus sederhana.
kanan (daerah prefrontal kanan) dan
sistem norepinefrin.
Berikut ini adalah beberapa hal yang per-
lu diperhatikan terkait gangguan atensi:
1. Gangguan yang telah terdiagnostik,
seperti atensi yang terlalu pendek,
tidak stabil, mudah teralihkan, dan
sebagian disertai hiperaktivitas, se-
bagian tidak. Daya perhatian lemah
dijumpai pada retardasi mental, de-
mensia, dan skizofrenia, serta tidak
jarang terdapat pada anak. Perkem-
bangan sel atensi dan penghambat
refleks atensi tidak normal pada au­
tism e, sehingga terjadi pengabaian
terhadap banyak rangsangan dari
luar. Apabila perhatian tertarik pada
suatu tindakan, tidak segera dapat
dialihkan.

2. Seleksi Target dan Resolusi Konfiik 2. Gangguan perhatian akibat hal lain,
Merupakan sirkuit kedua untuk pe- seperti penurunan kesadaran yang
milihan target dan resolusi konfiik. timbul di dalam serangan-serangan
Sirkuit ini diolah di daerah anterior pada epilepsi dan pada gangguan
otak (girus cinguli anterior dan area emosional berat.
motoriktambahan). Inti nukleus me-
C. Pemeriksaan Atensi
mainkan peran dalam menganalisis
Kemampuan untuk memelihara perha­
informasi yang diterima dan memilih
tian dan memahami peristiwa yang te-
apa yang akan diteruskan untuk
ngah terjadi dapat dinilai dengan peme­
peng-olahan tingkat yang lebih tinggi.
riksaan:
3. K ew aspadaan/M em pertahankan
1. Substraksi 7 Berantai
Atensi
Pasien dengan kerusakan hemisfer
Adalah sirkuit ketiga yang bertujuan
ldri fokal melakukan kesalahan pengu-
menjaga kewaspadaan dengan cara
rangan berantai, namun banyak juga
mempertahankan perhatian utama
lansia normal yang melakukan ke­
dari rangsangan eksternal baru yang
salahan ini.

158

Contoh: hasil pengurangan dan pen-
jumlahan angka (100 dikurangi 7
sampai 5 kali).
2. Tes Rentang Digit (Digit Span)
Tes ini berupa tes rentang digit maju
{forw ard span ) dan tes rentang digit ter-
balik ( backward span). Berkurangnya ke-
mampuan dalam tes ini merupakan gam-
baran gangguan perhatian seperti yang
ditemukan pada kondisi kebingungan
akut {acute confusional state], demensia
sedang ke berat, dan pasien dengan lesi
hemisfer kiri fokal.
Hasil pemeriksaan yang adekuat menun-
jukkan pasien mampu memperhatikan
stimulus verbal dan mempertahankan
atensi untuk periode waktu tertentu de­
ngan cara mengulang beberapa digit.
Pada pasien afasia, pemeriksaan tidak
dapat dilakukan jika terdapat gangguan
modalitas pemahaman dan pengulangan.
Katakan kepada pasien, "Saya akan me-
nyebutkan beberapa angka, dengarkan
baik-baik. Jika saya selesai, sebutkan
angka-angka tersebut." Bacakan setiap
digit dengan suara intonasi normal, satu
digit per satu detik. Jangan menyebutkan
digit dalam kelompok.
Contoh rentang digit maju:
3 -7
7 - 4 -9
8 - S-2-7
2- 9-6-S-3
5- 7_2- 9- 4- 6
8-1-5-9-3-6-2
3- 9-8-2-5-1-4-7
7-2-8-S-4-6-7-3-9
159
Neurobehavior Dasar dan Pemeriicsaannya
Teknik yang persis sama dilakukan pada
tes rentang digit terbalik, pasien di-
minta untuk mengulangi angka-angka
secara terbalik. Nilai normal tes rentang
digit adalah 6±1. Seorang dewasa muda
cerdas diharapkan mampu melakukan
minimal 6, sedangkan nilai 5 dapat di-
anggap normal pada lansia atau individu
dengan kemampuan intelektual rendah.
Jika pasien hanya mampu mengulang
kurang dari lima digit mengindikasikan
gangguan atensi. Nilai normal tes ren­
tang digit terbalik biasanya lebih rendah
1 poin dibanding tes rentang digit maju.
D, Diagnosis Banding
Sindrom klinis yang menggambarkan
gangguan atensi ialah acute confusional
state , yang juga sering disebut sebagai
sindrom psikiatrik organik akut atau de­
lirium. Namun pada delirium, kesadaran
berkabut merupakan tanda yang utama
dibandingkan gangguan atensi.
VISUOSPASIAL
Kemampuan visuospasial didefinisikan
sebagai kemampuan pengenalan bagian-
bagian tubuh, dan kesadaran posisi tubuh
terhadap ruang pada kedua belahan otak.
A. Neuroanatomi dan Fisiologi
Proses visual dan visuospasial melibat-
kan banyak area di korteks dan area sub-
korteks, tergantung aspek fungsional apa
yang terlibat. Korteks visual primer yang
bertanggung j awab terhadap banyak
fungsi visual dasar adalah lobus oksipi-
tal. Stimulus dari lapang pandang perifer
diproses oleh korteks bagian anterior
lobus oksipital, medial dari fisura kalka-
rina, sedangkan stimulus pada lapang
Buku Ajar Neurologi

pandang sentral diproses oieh korteks di
korteks visual bagian posterior. Bagian
otak yang berkaitan langsung dengan ke-
jadian pengabaian tubuh ( body neglect)
adalah lobus frontal. Sementara itu, ke-
jadian pengabaian yang berhubungan
dengan lingkungan/sparia/ neglect [en­
2. Sistem “W here”
vironment-centered neglect) berkaitan
langsung dengan lesi pada lobus parietal.
Prosesi pemrosesan stimulus visual, infor-
masi yang ditangkap oleh retina dihantar-
kan melalui nervus optikus secara lang­
sung ke korteks visual primer atau korpus
genikulatum lateral. Sebagai tambahan, se-
bagian informasi visual diproyeksikan ke
kolikulus superior yang dapat membantu
orientasi visual terhadap pergerakan di
dalam lapang pandang tersebut.
Secara garis besar proses visual dibagi
menjadi dua sistem, yaitu (Gambar 6):
1. Sistem “W h at’
Disebut juga ventral stream , meru-
pakan sistem untuk memproses per-
sepsi visual, atau yang dikenal. Sistem
"What" juga dimulai dari korteks vi­
sual primer (VI) dan diproyeksikan
menuju V2 dan V3 ke V4 dan berjalan
di bagian ventral dan inferior terhadap
lobus temporal inferior dan posterior.
Sistem “Where" (atau dorsal stream)
merupakan sistem untuk mengenali
letak stimulus. Sistem ini dimulai di
lobus oksipital melibatkan korteks vi­
sual primer (area V I) menuju V2 dan
V3 terproyeksi menuju area middle
temporal (MT) dan berjalan di bagian
dorsal dan superior terhadap area
medial superior dan lobus parietal.
Proses visuokonstruksi dan gerakan
kompleks telah diidentifikasi melibat­
kan sistem superior temporal sulcus
(STS) yang berjalan lateral dari korteks
oksipital primer (area VI), lateral dari
sulkus temporal superior yang melibat­
kan girus temporal superior.

Korteks parietal

Gambar 6. Proses Visual “DorsalStream" dan “Ventral Streams” pada Korteks Serebri
KMT: middle temporal; STS: sulcus temporalis superior

160

B. Gangguan Visuospasial
Gangguan visuospasial meliputi fenomena
pengabaian {neglect), didefmisikan sebagai
kesulitan untuk bereaksi, dan mengalihkan
orientasi menuju stimulus barn atau stimu­
lus bermakna. Stimulus baru atau stimulus
bermakna tersebut berasal dari lesi kon-
tralateral (sisi yang berseberangan dengan
gangguan]. Fenomena ini terdiri dari peng­
abaian personal dan ekstrapersonal. Peng­
abaian personal berkaitan dengan satu
bagian tubuh dengan bagian tubuh yang
lainnya, sedangkan pengabaian ekstraper-
sonal berhubungan dengan posisi tubuh
terhadap lingkungan di seldtamya.
C. Pemeriksaan Gangguan Visuospasial
Sebelum melakukan pemeriksaan sebaik-
nya pemeriksa sudah mengenal gambaran
Minis gangguan visuospasial. Pasien tidak
boleh mengalami gangguan sensorik, taktil,
visual maupun pendengaran. Oleh karena
itu perlu dilakukan pemeriksaan pada se-
tiap modalitas tersebut, misalnya dengan
sentuhan, penglihatan, dan pendengaran
satu sisi tubuh secara bergantian. Selanjut-
nya dibedakan antara gangguan personal
atau ekstrapersonal secara terarah dengan
menggunakan instrumen-instrumen ter-
tentu, yaitu:
1. Pemeriksaan Pengabaian [N eglect}
Ekstrapersonal
a. Apraksia berpakaian {dressing apraxia )
Gangguan pada kemampuan berpakaian
secara mandiri, disebut juga dressing
apraxia, biasanya merefleksikan gangguan
visuo-spasial yang kompleks. Gerakan ber­
pakaian melibatkan keselarasan bagian
tubuh dan rotasi mental yang bergantung
pada hemisfer nondominan.
161
Neurobehavior Dasar dan Pemerifaaannya
b. Neglect dyslexia dan neglect dysgraphia
Keadaan mengabaikan situasi pada area
tertentu berkaitan dengan kerusakan
hemisfer otak kanan. Disleksia abai
dapat dinilai dengan membaca teks yang
terdiri dari barisan kata-kata. Pasien
dengan kelainan ini akan menghilang-
kan bagian inisial (kiri] dari setiap baris,
sehingga mengangap teks tersebut ti­
dak ada artinya sama sekali. Sebaliknya
dalam tulisan, pasien menulis pada ba­
gian kanan halaman, dan sering mem-
buat batas yang semakin melebar.
c. Pemeriksaan kemampuan konstruksional
Kemampuan konstruksi (kemampuan
persepsi] lebih sering ditemukan pada
pasien dengan profesi yang membu-
tuhkan kemampuan khusus dalam hal
konstruksi (arsitek, pembuat model ma-
ket) dengan keluhan berupa kesulitan
menggambar dalam sudut pandang tiga
dimensi, yang mengindikasikan adanya
gangguan parietal kanan. Penurunan ke­
mampuan dalam hal merakit benda atau
kehilangan kemampuan menggambar
dapat mengindikasikan adanya patologi
pada sisi kanan.
Mendeteksi gangguan kemampuan kon­
struksi yang terbaik adalah dengan meng-
ajak pasien untuk menyalin gambar 3
dimensi, seperti kubus, atau bentuk 2 di­
mensi yang kompleks, seperti segilima
yang saling terkait yang merupakan ba­
gian dari MMSE. Pasien dengan gang­
guan kemampuan konstrksi yang cukup
berat masih dapat menyalin bentuk yang
lebih sederhana, seperti pada Gambar 7.
Buku Ajar Neurologi

Gambar 7. Salinan Gambar Pasien dengan Lesi Otak Kanan

Menunjukkan kemampuan menyalin gambar sederhana tetapi tidak mampu untuk menyalin kubus 3 Dimensi.

Gambar 8.1 lustrasi Contoh Salinan Rey-Osterrieth Complex Figure Test pada Kondisi Gangguan
Kemampuan Konstruksi
[a] Salinan normal; [b) ringan; (c) sedang; [d) berat

Direkomendasikan menggunakan ROCFT bat ( delayed) terhadap gambar, biasanya

untuk tes yang lebih ketat dan kuantitatif,
karena salinan gambar pasien dapat di-
berikan skor nilai dengan menggunakan
kriteria standar (Gambar 8). Ingatan lam-
setelah 30-40 menit, juga dapat digunakan
sebagai sebuah ukuran memori nonverbal.
d. Kemampuan visuopersepsi kompleks
Jika pasien tidak mampu mengenali obyek

162
 Neurobehavior Dasar dan Pemeriksaannya

yang sederhana atau gambar mesldpun ket- asosiatif ditandai dengan adanya ketidak-
ajaman visual baik dan kemampuan bahasa mampuan dalam identifikasi visual, dan
utuh, patut diduga merupakan satu bentuk biasanya pada pengetahuan terhadap
agnosia visual yang terdiri dan agnosia vi­ benda serta penamaan benda melalui sen-
sual aperseptif dan agnosia visual asosiatif. tuhan.
Pemeriksaannya dapat dilakukan dengan
f. Prosopagnosia
cara meminta pasien mendeskripsi obyek-
Prosopagnosia adalah hilangnya kemam­
obyek yang disajikan secara visual, menco-
puan deskipsi, pengenalan, dan penco-
cokkan benda dalam susunan-susunan, me-
cokan wajah. Pemeriksaan yang dapat
nyalin gambar obyek, mencocokkan obyek,
dilakukan, antara lain memberikan
menanyakan pengetahuan lisan tentang
potongan-potongan wajah orang-orang
benda-benda, atau menamai sebuah benda
yang pernah dikenal. Biasanya pada
dengan cara menyentuh {tactile naming).
gangguan klasik akan terdapat retensi
Uji formal yang dapat digunakan adalah
pengetahuan mengenai orang-orang ter-
Visual Object and Space Perception (VOSP)
kenal, teman, dan kerabat, terlepas dari
Battery.
ketidakmampuannya untuk menyebut-
e. Agnosia benda visual kan nama mereka berdasarkan foto.
Defisit dalam pengenalan obyek/benda
g. Menyalin bebas gambar representasional
dan wajah sulit dinilai secara bedside tanpa
Jika pasien diminta untuk menyalin se­
material-material uji khusus, tetapi de­
buah susunan benda (misalnya, rumah,
ngan melakukan tugas-tugas sederhana
pohon, dan seorang pria) mereka menye-
disertai petunjuk berikut, dapat dicurigai
lesaikan hanya setengah dari setiap item
adanya agnosia. Terdapat dua bentuk ag­
(lihat Gambar 9). Fenomena ini disebut
nosia visual, yaitu aperseptif dan asosiatif.
sebagai pengabaian yang berpusat pada
Pada agnosia aperseptif, terdapat gangguan
benda {object-centered neglect). Kelain-
dalam mendeskripsikan gambar obyektif
an ini menunjukkan bahwa defisit bukan
(relatif), identifikasi visual, menyalin gam­
berupa pengabaian secara umum pada
bar garis, dan mencocokan benda, tetapi
ruang kiri, melainkan kerusakan/defek
kemampuan pengetahuannya akan suatu
khusus dalam menyusun kembali/me-
benda dan penamaan benda melalui sen-
rekonstruksi representasi internal dari
tuhan. Gangguan yang terjadi pada agnosia
obyek-obyek individual.

Hustrasi salinan gambar pasien pengabaian terhadap tiga item dalam sebuah susunan tunggal

163
Buku Ajar Neurologi
h. Orientasi spasial (kemampuan orientasi
ruang)
Merupakan disorientasi topografi, mera-
sa asing pada lingkungan yang familiar,
biasanya merupakan bagian dari gejala
demensia. Hal ini dapat pula mengindi-
kasikan adanya patologi pada hemisfer
dekstra yang bersifat fokal Hal ini dapat
pula terjadi akibat kurangnya memori
spasial atau ketidakmampuan menge-
nali landmark.
2. Pemeriksaan Pengabaian Personal
Pemeriksaan orientasi visospasial dapat
juga dilakukan dengan behavioral inatten­
tion test (BIT). Pemeriksaan ini menilai
kemampuan pasien dalam mengerjakan
kegiatan sehari-hari yang berkaitan de­
ngan kemampuan visual. Subtes pemer­
iksaan ini terdiri dari subtes tertulis line
crossing (tes Albert), letter cancelation ,
star cancelation, meniru bentuk dan ban-
gun yang diambil dari bagian pemerik­
saan MMSE, MoCA, dan CERAD, represen­
tational drawing, dan line bisection; serta
subtes perilaku yang terdiri atas memutar
nomor telepon, membaca menu, mem-
baca artikel, membaca dan mengatur jam
(clock drawing test), mengelompokkan
koin, menyalin alamat dan kalimat, navi-
gasi, mengelompokkan kartu, dan alter-
a. Somatognosia
na ting sim ultaneous stimuli,
i. Pengabaian hemispasial ( hem ispatial
neglect)
Pasien dengan gangguan ini, akan men-
galami kesulitan dalam menyadari ke-
beradaan benda, kata, atau kalimat yang
berada pada lapang pandang kiri. Peme­
riksaan keadaan ini dilakukan dengan
cara observasi sikap pasien pada saat
dilakukan pemeriksaan di sisi tempat
164
tidurnya, misalnya dengan mengajak
pasien berbicara dari sisi kiri tempat ti­
durnya. Harus dibedakan antara pasien
mengalami pengabaian hemispasial murni
atau hemianopia murni atau kombinasi
keduanya. Cara membedakannya dapat
dilihat dari posisi kepala dan mata pasien
dengan infark pada arteri serebri media
kanan akan mengalami deviasi ke kiri
tanpa berusaha melakukan koreksi.
Gangguan personal terkadang disebut
juga sebagai gangguan body schem e yang
didefinisikan sebagai gangguan repre-
sentasi hubungan spasial antar bagian
tubuh seseorang. Fungsi ini dibentukoleh
integrasi dari proprioseptif, talctil dan
tekanan. Body scheme menjadi sebuah
pondasi dalam pembentukan persepsi
seseorang terhadap posisi dan hubung­
an antara anggota tubuh satu dengan
lainnya. Dalam keadaan intak, fungsi ini
membantu tubuh dalam mengenali ma-
sukan sensori spasial yang kemudian
akan memicu tubuh untuk menimbulkan
gerakan yang bertujuan, Berikut adalah
beberapa gangguan dan pemeriksaan
yang digunakan untuk mendiagnosisnya:
Manifestasi klinis yang dapat dilihat
adalah adanya kesulitan menggunakan
salah satu sisi alat gerak yang kontrala-
teral dengan lesi, kesulitan dalam mem-
bedakan sisi kanan dan kiri, serta tidak
dapat menunjukkan struktur tubuh yang
diminta baik pada tubuhnya ataupun tu­
buh pemeriksa. Pasien melihat tubuhnya
dalam keadaan terdistorsi.

Somatognosia dapat dibagi menjadi dua,
yaitu m ikrosom atognosia dan m akro-
som atognosia. Pasien mikrosomatogno­
sia akan mempersepsikan bagian tubuh
kontraiateral lesi atau, pada sebagian
kasus, seluruh tubuhnya menjadi sangat
kecil, sedangkan makrosomatognosia se-
baiiknya.
Pemeriksaan somatognosia:
® Menunjuk bagian tubuh sesuai de-
ngan perintah verbal
Pada pemeriksaan ini, pemeriksa akan
meminta pasien menunjuk bagian
tubuhnya sendiri, pada tubuh peme­
riksa, pada replika tubuh manusia,
dan pada puzzle tubuh manusia yang
telah disediakan sesuai dengan nama
bagian tubuh yang disebutkan oleh
pemeriksa.
Hasil dari pemeriksaan ini dibagi men­
jadi tidakterganggu [intak] dantergang-
gu. Pasien dinyatakan tidak mengalami
somatognosia jika dapat menunjukkan
seluruh bagian tubuh yang diperin-
tahkan pemeriksa dengan tepat dalam
jangka waktu yang telah ditentukan oleh
pemeriksa (disertai dengan hasil intak
dari 4 pemeriksaan lain).
® Menunjuk bagian tubuh sesuai de­
ngan perintah nonverbal
Pemeriksa akan memberikan aba-aba
untuk mengikuti gerakannya dalam
menunjuk bagian tubuh yang akan ia
tunjuk pada tubuhnya. Proses ini di-
lakukan pada enam hingga sepuluh
bagian tubuh.
Hasil yang didapatkan adalah intak
atau tidak intak. Pasien dinyatakan
165
Neurobehavior Dasar dan Pemetiicsaannya
intak jika mampu meniru seluruh
gerakan pemeriksa dalam jangka
waktu yang telah ditentukan oleh
pemeriksa.
® Visualisasi tubuh dan konsep spasial
Pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa adalah pertanyaan-per-
tanyaan yang berhubungan dengan
posisi bagian tubuh satu terhadap ba­
gian tubuh lainnya, seperti:
"Apakah kaki Anda berada di bawah
perut Anda?"
"Manakah yang lebih jauh dari hidung
Anda, kaki atau perut Anda?"
"Apakah mulut Anda berada diatas
mata Anda?", dan sebagainya.
Pasien dinyatakan tidak memiliki
gangguan (intak) jika dapat menjawab
semua pertanyaan dengan benar (seki-
tar 14-15 pertanyaan) selama waktu
yang telah ditentukan oleh pemeriksa.
Pasien dengan afasia tidak dianjurkan
untuk dilakukan pemeriksaan ini.
b. Anosognosia
Pasien dengan anosognosia akan me-
nyangkal ada gangguan/penyakit atau
merasa tidak peduli. Pasien tidak mam­
pu membentuk gambaran realita yang
konsisten dari kondisi tubuhnya. Ke-
banyakan pasien juga mempunyai visual
neglect. Penyangkalan dapat berbentuk
suatu pengalaman yang dibuat secara
imajiner oleh pasien dan pasien akan
sangat teguh untuk percaya hal itu wa-
laupun telah diberikan demonstrasi ber-
ulang pada gangguan yang dideritanya
[disability).
Buku Ajar Neurologi
Tidak ada pemeriksaan spesifik terstan-
darisasi untuk pemeriksaan anosogno-
sia. Pemeriksaan anosognosia kurang
Iebih sama dengan pemeriksaan penu-
runan kesadaran [decreased awareness)
pada fungsi eksekutif, yang meliputi satu
bagian yang ditujukan untuk penurunan
kesadaraan akan sensorik dan motorik.
c. Pengabaian sensori (sensory neglect)
Pengabaian sensori biasa terjadi pada
pasien dengan tingkat gangguan peng­
abaian yang tinggi. Pasien ini akan cen-
derung mengabaikan rangsang sensori
yang diberikan pada sisi tubuh yang dia-
baikan, Iebih sering ditemukan pada sisi
tubuh sebelah kiri.
Pengabaian ini dapatberupa pengabaian
penglihatan (visual), pendengaran (au-
Gambar 10. Skema Gangguan Visuospasial
166
ditori), atau pun perabaan (taktil), yaitu:
® Pengabaian visual (visual neglect)
Pemeriksaan pada pengabaian visual
dapat dilakukan dengan pemeriksaan
penglihatan dikotik. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan cara menunjukkan
dua benda yang masing-masing be-
rada pada sisi lapang pandang kanan
dan kiri selama beberapa saat dengan
menggunakan sebuah kinetoskop.
Pada lesi di hemisfer kanan, pasien
akan mengatakan ia melihat gambar
yang terletak pada sisi lapang pan­
dang kiri dan dapat menggambar-
kannya. Ketika diperlihatkan gambar
hanya pada sisi lapang pandang kiri,
pasien tidak mampu mengatakan apa
yang dilihatnya, tetapi dapat meng-
gambarkannya (Gambar 10).
 Neurobehavior Dasar dan Pemeriltsaannya

© Pengabaian auditori [auditory neglect) BAHASA

Seperti halnya dengan pengabaian
visual, pasien dengan pengabaian au­
ditori akan merasa tidak mendengar
sumber suara yang berada pada sisi
kontralateral lesi. Pada pengabaian
auditori dengan lesi di hemisfer
kanan, maka suara dapat didengar
oleh telinga kanan namun tidak pada
telinga kiri. Jika sumber suara diper-
dengarkan bergantian antara telinga
kanan dan kiri, pasien akan dapat
mendengar kedua suara tersebut
© Pengabaian perabaan [tactile neglect)
Pasien akan mengabaikan seluruh
rangsang taktil pada sisi kontralateral
lesi. Pada kasus ini, pasien mampu
menunjukkan benda yang menyentuh
atau disentuhnya dengan menggu-
nakan tangan kontralateral lesi, namun
pasien tidak dapat menyebutkan nama
benda tersebut
Bahasa didefinisikan sebagai proses encod­
ing dan decoding dari elemen-elemen se-
mantik dan sintaksis yang digunakan dalam
memproduksi dan memahami pemikiran
atau ide yang dimiliki seseorang.
A. Neuroanatomi
Fungsi bahasa diperankan oleh kedua
hemisfer otak, yaitu:
1. Dominasi pada Hemisfer Sinistra
Area pada hemisfer sinistra yang me-
miliki peran penting dalam fungsi
pemahaman dan pembentukan ba­
hasa adalah area posterior-superior
lobus temporal (area Wernicke]. De-
fisit pada area ini menyebabkan gang-
guan pada proses encoding bahasa
yang digunakan untuk berbicara dan
menulis.

Gambar 11. Area Utama Fungsi Bahasa

BA: Broca's area; WA: Wernicke's area; AF: arcuate fasciculus; SMG: supramarginal gyrus; AG: angular gyrus

167
Buku Ajar Neurologi
Area lain yang berperan penting adalah
inferior lobus frontal (area Broca) dan
area sekitarnya (Gambar 11). Lesi pada
daerah ini akan menyebabkan distorsi
bahasa yang digunakan, gangguan moto-
rik berupa suara yang terbata-bata, dan
tata bahasa yang tidak sesuai. Lesi daerah
ini tidak menimbulkan gangguan pada
pemahaman bahasa lisan maupun tulisan.
Kedua area ini dihubungkan oleh fasiku-
lus arkuata. Lesi yang terjadi pada fasi-
kulus ini akan menimbulkan afasia kon-
duksi yang umunya terjadi aldbat adanya
cedera pada girus supramarginal atau
area di sekitarnya.
Hemisfer sinistra juga berperan sebagai
pusat membaca, di daerah girus angu-
laris lobus parietal dan pusat menulis
di lobus parietal bersama dengan lobus
frontal (kemampuan motorik menulis).
Pusat ingatan terhadap benda terletak di
lobus parietal yang berbatasan dengan lo­
bus oksipital meluas hingga perbatasan
oksipital dengan lobus temporal. Jika ter-
dapat lesi pada daerah ini manifestasi-
nya berupa anomia atau afasia nominal.
2. Hemisfer Dekstra
Hemisfer dekstra berperan dalam fungsi
bahasa, walaupun tidak dominan. Hemis­
fer ini bertanggung jawab dalam pemaha­
man kata-kata sederhana terutama kata
benda, tetapi tidak disertai dengan ke­
mampuan motorik bahasa. Individu de­
ngan kerusakan hemisfer ldri tanpa diser­
tai kerusakan hemisfer kanan akan dapat
memahami kata-kata sederhana, namun
tidak dapat membalas kata-kata tersebut
Fungsi prosodi juga terletak di sini, tepat-
nya di lobus temporal dan frontal.
168
B. Gangguan Fungsi Berbahasa
Gangguan fungsi berbahasa disebut afa­
sia, Kemampuan berbahasa merupakan
aktivitas yang kompleks melibatkan
banyak sirkuit-sirkuit, sehingga gang­
guan fungsi berbahasa yang disebut afa­
sia, sangat bervariasi tergantung lokasi
kerusakan yang didapat. Namun secara
umum gangguan tersebut akan ber-
hubungan dengan kelancaran bicara/
fluensi (fluency), repetisi/pengulangan,
pemahaman, dan penamaan, yang se-
lanjutnya dibahas lebih lanjut pada Bab
Afasia.
C. Pemeriksaan
Secara Umum
Secara garis besar, penilaian gangguan
berbahasa dilihat dari:
a. Artikulasi/pengucapan
Pasien menjadi sulit mengeluarkan
kata-kata atau terpatah-patah dengan
ucapan yang tidak jelas. Gangguan ini
terjadi pada lesi yang letaknya ante­
rior atau hemisfer ldri dalam.
b. Fluensi
Pada keadaan normal seharusnya
pseseorang dapat berbicara dua atau
lebih frasa dengan panjang normal
di antara jeda. Pasien dengan bi­
cara yang kurang lancar mempunyai
tingkat produksi istilah kata-kata
yang selalu rendah per menitnya, dan
hanya menghasilkan frasa pendek.
Panjang frasa seharusnya, dinilai han­
ya setelah mendengar pembicaraan
selama beberapa menit.
Gangguan ringan dapat dideteksi
dengan pemeriksaan verbal fluency

test. Cara pemeriksaan adalah dengan
meminta pasien untuk menyebutkan
nama binatang sebanyak-banyaknya
dalam 1 menit. Catat jumlah binatang
yang disebutkan berupa jawaban
benar dan jawaban parafasik. Indivi-
du normal dapat menyebutkan nama
1 8 -2 2 nama binatang dalam 1 menit
dengan standar deviasi 5-7 . Untuk
usia <69 tahun menyebutkan 20±4,5
nama, usia 7 0 -7 9 tahun dapat me­
nyebutkan 17±2,8 nama, dan usia >80
tahun dapat menyebutkan 15,5±4,8
nama binatang.
c. Bentuk sintaktik (gramatikal)
Saat pasien berbicara, perlu diperha-
tikan kesesuaian dengan tata bahasa
aslinya. Pembicaraan tanpa memerha-
tikan tata bahasa (agrammatis) adalah
pembicaraan yang disederhanakan,
karena kekurangan kata-kata grammatis
(pelafalan, preposisi, dan lain-lain) dan
mengandung kesalahan tensis. Agram-
matisme berkaitan erat dengan bahasa
nonfluen.
d. Kesalahan parafasik
Pasien dapat mengalami kesalahan peng-
gantian kata {word subtitution). Kesala­
han tersebut dapat berasal dari bunyi
(parafasia fonemik) seperti "kursi" dise­
butkan "kudri" atau "fena" pada "pena".
Atau kesalahannya bisa berupa makna
(parafasia verbal), yaitu mengganti arti
sebuah kata dengan kata yang mempu-
nyai konotasi sama, misalnya "bangku"
disebutkan "meja", atau "garpu” disebut­
kan "sendok".
e. Penemuan kata {word finding)
Pada gangguan ini, pembicaraan pasien
169
' Neurobehavior Dasar dan Pemerilisaannya
terdapat jeda {pause) yang mengikuti
pembicaraan yang bertele-tele. Misal:
"hal yang anda tubs di kertas dengan_".
f. Garis melodik (prosodi)
Gangguan pada prosodi sering meng-
iringi artikulasi pengucapan yang
buruk dan menurunnya kelancaran
bicara. Pasien berbicara dengan me-
maksa, canggung, dan tidak mampu
menjaga bentuk melodisnya. Gangguan
prosodi emosional (misal, modulasi su-
ara, nada, dan titinada yang digunakan
untuk mengekspresikan kondisi emo­
sional) dapat terjadi pada kerusakan
hemisfer kanan.
Secara Khusus
Gangguan berbahasa secara khusus berkai­
tan dengan kerusakan pada struktur otak
tertentu dan diagnostik gangguan yang di-
dapat sesuai dengan:
a. Fluensi
Hal ini menunjukkan kerusakan berada
pada anterior atau posterior dari fisura
sylvii. Ketidakfasihan bahasa yang dimak-
sudkan adalah bicara menjadi lambat,
nada bicara menjadi tidak normal, dan
artikulasi menjadi tidak jelas. Gangguan
jenis ini berkaitan dengan kerusakan pada
fisura sylvii anterior.
b. Repetisi
Gangguan ini disebabkan oleh kerusakan
daerah perisilvian atau disebut sebagai
'zona bahasa'. Gangguan lanjut terjadi
jika kerusakan mengenai arteri serebri
media, dan menyertakan bagian sekitar
dari fisura sylvii yang mencakup area
Broca pada sisi anterior, Wernicke pada
sisi posterior, dan fasikulus arkuatus di-
antaranya. Ketika pasien tidak menga-
Buku Ajar Neurologi
lami gangguan pada fungsi repetisinya,
tetapi mengalami gangguan pada fungsi
bicara spontan, dap at dikatakan bahwa
kerusakan tidak mengenai bagian-ba-
gian bahasa tersebut, dan diperkirakan
berada di luar area perisylvian.
Repetisi harus diuji dengan serangkaian
kata dan kalimat dengan kompleksitas
yang semakin meningkat. Paling baik
dimulai dengan kata-kata tunggal pendek.
kemudian dilanjutkan ke kata-kata de­
ngan banyak suku kata, lalu akhirnya ke
kalimat-kalimat.
c. Pemahaman/komprehensi {com prehen­
sion)
Secara Minis dapat dilihat pasien den­
gan gangguan pada tingkat pemahaman
kata dan kalimat, dengan yang tidak ter-
dapat gangguan. Pasien dengan gang­
guan tingkat pemahaman, berkaitan
dengan kerusakan pada lobus temporal,
tepatnya pada area Wernicke. Gangguan
pemahaman bahasa sering mempenga-
ruhi pasien dalam bertatabahasa atau
sintaks. Hal ini teridentifikasi pertama
kali pada saat pasien melakukan sebuah
instruksi yang rumit dan saat berusaha
mengikuti percakapan dalam kelompok.
Umumnya kemampuan pemahaman
pada pasien afasia terutama didasari
pemahaman mereka terhadap percakap­
an yang tidak berstruktur. Percakapan
bebas biasa disertai dengan isyarat
gerak tubuh, mimik wajah, dan proso-
dik [nada suara], Penderita afasia yang
lancar seringkali merespons sesuai awal
pembicaraan pembuka ('Apa kabar hari
ini?'], walaupun memiliki masalah pema­
haman yang berat
170
Pasien dengan gangguan pemahaman
umumnya masih dapat melakukan perin-
tah sederhana, seperti 'tutup mata anda','
buka mulut anda', dan 'berdiri'. Belum
diketahui dengan jelas penjelasan terha­
dap respons yang masih bagus tersebut.
Pemeriksaan lain yang lebih kompleks
adalah menguji tiga bagian yang sulit,
contohnya, "(1] Sentuh telinga kiri anda
dengan (2) jari telunjuk kanan anda, lalu
(3] sentuh tangan saya". Pasien dengan
gangguan pemahaman ringan masih
dapat melakukan instruksi yang seder­
hana, namun tidak dapat mengikuti in­
struksi yang lebih kompleks. Sementara
pasien dengan gangguan pemahaman
yang lebih berat tidak dapat mengikuti
instruksi yang sederhana.
® Pemahaman terhadap kata tunggal
Dengan menggunakan benda-benda
yang ditemui sehari-hari yang biasa
dimasukkan ke dalam saku (contoh,
koin, pena, jam, kunci, dan lain-lain]
dan benda-benda di bangsal atau klinik
(ranjang, kursi, meja, bunga, dan lain-
lain], pasien diminta untuk menunjuk-
kannya satu per satu secara bergiliran.
Jangan lupa untuk menggunakan spek-
trum dari benda-benda tersebut yang
berbeda familiaritasnya dan bagian-
bagian dari benda, karena kemam­
puan memahami selalu terpengaruh
oleh variabel ini. Penderita afasik berat
mungkin mampu menunjukkan benda
yang umum namun tidak mampu pada
benda yang tidak umum.
© Pemahaman terhadap kalimat [sintaktik]
Tes ini dapat dengan mudah dilakukan
dengan menggunakan sekelompok

tiga buah benda yang umum ada di
saku. Setelah dipastikan bahwa pasien
dapat memahami nama benda-benda
tersebut, tes pemahaman dimulai
menggunakan kisaran sebuah struk-
tur sintaktik, seperti:
- "Letakkan pena di atas jam !”
- "Sentuh jam dengan pena!”
- "Sentuh kunci dan kemudian pena!"
- "Sentuhlah pena sebelum me-
nyentuh kunci!"
- "Sentuh pena, namun jangan sentuh
kunci!"
- "Letakkan pena diantara jam dan
kunci!"
- "Ambil jam dan berikan saya
pena!"
- "Sentuhlah tidak hanya pena, na^
mun juga kunci!" dan sebagainya.
® Pemahaman konseptual
Ini dapat diuji dengan mengguna­
kan sekelompok benda di saku yang
sama dengan uji sebelumnya, dengan
menanyakan pertanyaan-pertanyaan
berikut:
- "Tunjuk ke arah benda yang
menunjukkan berjalannya waktu!"
- "Sentuh benda yang digunakan
untukmenulis!"
Atau pertanyaan-pertanyaan lain
yang serupa berdasarkan konsep,
yaitu:
- "Apa yang Anda sebut debu abu-
abu yang tersisa setelah meng-
hisap rokok?"
- "Apa nama burung yang terbang
pada malam hari dan memekik?"
171
Neurobehavior Dasar dan Pemeriltsaannya
- “Apa nama lapisan keras yang me-
lin-dungi hewan seperti siput dan
kura-kura?"
Tes formal yang dapat dilakukan dianta-
ranya uji token, yaitu pasien harus mengi-
kuti perintah yang kerumitan sintaktiknya
semakin meningkat Selain itu juga ada uji
Peabody picture vocabulary, suatu uji pen-
cocokan gambar-kata pada pemahaman
kata tunggal.
d. Penamaan
Kemampuan untuk menyebutkan nama
obyek dengan benar atau menggam-
barkan obyek yang disebutkan akan
terganggu pada hampir seluruh pasien
dengan afasia dalam tingkatan yang ber-
beda-beda. Benda-benda yang memiliki
kemiripan yang beragam harus digunakan
karena afasik adalah hal umum terjadi dan
menunjukkan efek frekuensi yang jelas.
Pasien cenderung menunjukkan kesalahan
menamai/menyebut benda-benda ber-
frekuensi rendah (kurang familiar]. Hal
ini dapat dinilai menggunakan benda-
benda yang umum ditemui sehari-hari.
Harus diingat bahwa identifikasi akurat
benda-benda yang nampak secara visual
juga tergantung pada proses persepsial
yang utuh. Terdapat sejumlah tes formal
yang mudah dilakukan dalam mengukur
kemampuan penamaan, termasuk Graded
Naming Test dan Boston Naming Test
e. Membaca
Berkurangnya minat baca di waktu seng-
gang dapat mengindikasikan adanya
disleksia ringan, tetapi gangguan memori
tetap harus dipikirkan. Gangguan mem­
baca dapat terjadi paralel dengan gang-
Baku Ajar Neurologi
guan berbicara, pada cedera hemisfer
dominan. Beberapa kasus dapat diser-
tai aleksia murni. Manifestasi gangguan
membaca sangat jelas dan hampir selalu
disertai sindrom lokal berupa hemiano-
pia dekstra, gangguan persepsi warna,
dan gangguan memori verbal.
Kebanyakan contoh menyebutkan ke-
mampuan membaca sejalan dengan ke-
mampuan bahasa dalam berucap, namun
terkadang aleksia dapat terjadi bersama
dengan agrafia, tanpa defisit afasik lainnya.
Lebih jarang, dapat terjadi aleksia tanpa
agrafia atau aleksia murni. Membaca
dengan keras maupun membaca dengan
memahami isi bacaan sama-sama penting,
namun harus hati-hati dalam membeda-
kannya. Gagal memahami biasanya diiringi
dengan pembacaan keras (reading aloud )
yang kurang benar. Walaupun demikian,
banyak pasien yang tidak dapat membaca
lantang dengan benar, tetapi mengerti isi
bacaan dengan baik.
Pasien yang berhasil membaca kata
dan lcalimat, juga harus dinilai kapasi-
tas membaca dan memahami paragraf
pendeknya. Membaca seksama yang
simpel dapat diuji dengan menuliskan
sebuah perintah, seperti "tutup mata
Anda” atau "letakkan tangan di atas ke-
pala Anda jika Anda berusia di atas enam
puluh tahun.” Memahami bacaan dalam
bentuk yang lebih rumit dapat diuji de­
ngan meminta pasien untuk membaca
sebuah paragraf di koran, kemudian di-
tanyakan tentang isi paragraf tersebut.
Setelah ditemukan permasalahan dalam
membaca, selanjutnya ditentukan aspek
yang telah terganggu pada proses mem­
172
baca normal. Berbagai jenis disleksia
telah dikenal, terdiri dari aleksia murni
[membaca huruf demi huruf), neglect
dyslexia, dan disleksia sentral.
® Identifikasi huruf
Kesalahan-kesalahan dalam mem­
baca huruf tunggal dan strategi dalam
kesusahan menyebut huruf dengan
benar (membaca huruf demi huruf),
terkadang terbantu dengan melacak
sketsa huruf dengan jari, menunjuk-
kan aleksia murni.
® Jenis kesalahan membaca
Kesalahan-kesalahan yang terbatas
pada bagian awal kata terjadi pada
neglect dyslexia (tidak membaca atau
salah membaca 1-2 huruf pertama
sebuah kata, misal: 'dan' dibaca 'ban',
'malam' menjadi 'alam', 'mulut' menjadi
'lutut') akibat sekunder dari kerusakan
hemisfer kanan. Membaca sebuah kata
sebagai sesuatu yang lain terkait kon-
septual, namun bukan merupakan kata
yang bunyinya tidak berkaitan (misal,
aksi dan kerja, kakak dan paman, saat
dan kesem-patan). Untuk disleksia
dalam, kesalah-an penglihatan san­
gat sering terjadi (misal, 'stock' pada
‘shock1, ‘crowd 'pada ‘crown', dll).
® Membaca kata umum/lazim/reguler
versus eksepsional/tidak lazim/tidak
umum
Kesulitan membaca kata-kata terten-
tu yang tidak mematuhi aturan bu-
nyi bentuk huruf dalam bahasa Inggris
disebut 'kata talc lazim'. Adanya kecen-
derungan kesalahan kebiasaan kata
(misal, pint bersajak mint) merupakan
tanda past! disleksia permukaan.

• Membaca nonkata
Pasien dengan disleksia, mengalami
gangguan pada rute membaca yang
berakar dari bunyi, tidak mampu
membaca non-kata yang masih terba-
ca (misal: nek, glem, minth, deak, dan
lain-lain). Terdapat defisit lain pada
disleksia dalam, tetapi pada disleksia
fonologis, satu-satunya permasalahan
utama adalah dengan membaca kata-
kata yang tidak mempunyai arti ini.
f. Menulis
Jika terdapat gangguan dalam menulis,
perlu digali apakah kesulitan pada ke­
rnampu an mengeja kata-kata atau pada
kemampuan pengendalian motorik ke-
tika menulis. Gangguan pada kemam­
puan membaca dan menulis tidak selalu
menunjukkan adanya gangguan pada
hemisfer dominan. Gangguan lain se-
perti disleksia abai, perlu dipikirkan jika
tidak ditemukan gangguan pada aspek
bahasa lain.
Kemampuan menulis dapat dianalisis
melalui manual menulis, mengingat ka­
g. Berbicara spontan
ta-kata dan huruf individu, serta kompo-
sisi kalimat. Terdapat tiga jenis disgrafia
utama yang telah dikenal, yaitu disgrafia
disfraksis, disgrafia spasial atau neglect/
acuh (acuh terhadap kata dan baris], dan
disgrafia sentral (linguistik): permukaan
(leksikal), fonologis, dan dalam. Jenis
gangguan menulis biasanya dapat dike-
tahui dengan menulis spontan, mengi-
kuti dikte, dan pengejaan lisan.
Menulis spontan. Untuk mendeteksi
disgrafia, pasien diminta menyusun be-
berapa kalimat mengenai sesuatu yang
mereka suka atau sarankan tentang per-
173
Neurobehavior Dasar dan Pemeriltsaannya
jalanan yang ditempuh atau deskripsi
tentang rumah mereka. Gangguan dalam
merangkai huruf, mengeja, dan kom-
posisi gramatikalnya harusnya sudah
tampak. Jika kesalahan terjadi, maka
diperlukan analisis terhadap adanya
kemungkinan defisit yang lebih spesi-
fik. Di sisi lain banyak pasien disgrafia
berat yang masih memiliki kemampuan
untuk menuliskan nama mereka sendiri,
karena dapat dianggap hampir sebagai
sebuah aktivitas refleks otomatis.
Menulis mengikuti dikte. Untuk nie-
nganalisis jenis defisit linguistik dalam
menulis, sebaiknya dibuatkan daftar kata-
kata dengan penyesuaian bunyi, pengejaan
yang biasa, dan kata-kata dengan peng­
ejaan yang tidak biasa.
Rengejaan_lisaiL Jika gangguan dalam
menulis tampaknya bersifat motorik,
(huruf tidak terbaca jelas), hendaknya
memeriksa pengejaan secara lisan, Hal
ini dapat terjadi pada disfraksia dan
agrafia abai (neglect agraphia}.^
Analisis bicara spontan merupakan as­
pek yang paling penting dalam peme-
riksaan bahasa untuk pengelompokkan
afasia. Penilaian dilakukan setelah men-
dengar selamabeberapa menit percakapan
spontan dan setelah meminta pasien untuk
menggambarkan sebuah pemandangan
yang rumit. Harus diingat bahwa analisis ini
jauh lebih siap diterapkan pada afasia yang
dialdbatkan stroke dan lesi-lesi fokal lain-
nya dibandingkan dengan afasia yang
terlihat pada pasien dengan penyakit
otak degeneratif.
Buku Ajar Neurologi

FUNGSI EKSEKUTIF pada lobus frontal bagian medial.

Fungsi eksekutif berkaitan dengan kemam-
B. Gangguan Fungsi Eksekutif dan
puan kognitif yang lebih kompleks. Secara
Pemeriksaannya
sederhana, Funahashi menyimpulkan bah-
1. Inisiasi
wa fungsi eksekutif merupakan gabungan
Kemampuan inisiasi yang dimaksud
berbagai proses perilaku yang memiliki tu-
mencakup inisiatif untuk memulai per-
juanyang jelas.
cakapan, kegiatan, atau pun melakukan
Fungsi eksekutif adalah sistem yang diregu- tugas yang diembannya.
lasi dan dikontroi oleh dirinya sendiri dalam
a. Observasi klinis dan analisis akti-
mengatur perilaku seseorang dan terdiri
vitas pasien
atas kemampuan perencanaan, pengambil-
Secara umum pemeriksaan ini di-
an keputusan, menentukan tujuan utama,
lakukan dengan melihat performa
penahanan diri, pengawasan diri, evalu-
pasien dalam melakukan kegiatan-
asi diri, penyelesaian masalah serta inisiasi,
kegiatan yang berbeda. Beberapa
dan kesadaran diri. Manifestasi gangguan
hal penting yang perlu diingat
eksekutif terlihat berupa kesulitan dalam
dalam observasi pasien dengan
menjalankan hal-hal yang berkaitan dengan
gangguan fungsi inisiasi, antara lain:
komponen-komponen tersebut.
® Apakah terdapat gangguan kepriba-
A, Neuroanatomi
dian: pasien cenderung tampak da-
Fungsi eksekutif diketahui memiliki
tar atau sering melamun, atau pasien
hubungan dengan struktur korteks pre­
cenderung meledak-ledak?
frontal. Hal ini tampak pada pasien de­
• Apakah pasien cenderung pasif baik
ngan gangguan pada struktur korteks
prefrontal akan mengalami gangguan terhadap aktivitas-aktivitas di seki-
tarnya maupun dalam merespons
dalam hal pengambilan keputusan, mem-
bedakan benar dan salah, pengorganisa- pertanyaan atau masukan dari luar?
sian, dan perencanaan. Dampaknya lebih ® Apakah pasien masih dapat melaku­
lanjut terdapat pada gangguan perilaku kan kegiatan sehari-hari?
yang tidak dapat dikendalikan dan penu- ® Aktivitas seperti apa yang dapat
runan tingkat intelektualitas. Selain pasien lakukan sendiri tanpa bantuan
korteks prefrontal, terdapat struktur lain supervisi baik tertulis maupun lisan?
yang membentang dari korteks frontal • Apakah pasien menyadari bahwa ia
hingga struktur striatal melewati talamus memiliki gangguan inisiasi? Bagaima-
dan globus palidus yang disebut sebagai na respons pasien ketika informasi
sirkuit kortikostriatal. Bagian otak yang ini sampai padanya?
berperan dalam proses inisiasi adalah ba­
® Apakah terdapat gangguan atensi
gian mediosagital dari frontal, terutama
atau memori pada pasien saat ini?
pada girus singulata dan area motorik, se-
dangkan pusat pengendali insiasi berada b. Pemeriksaan khusus gangguan
inisiasi

174

® Kelancaran huruf (F, A, S)
Pasien akan diminta untuk untuk
menghasilkan sebanyak mungkin
kata, kecuali nama orang atau tempat
dalam satu menit. Huruf awal yang
paling sering digunakan adalah F, A,
dan S. Pasien muda yang normal ha-
rus menghasilkan sekurangnya 15
kata untuk setiap hurufnya. Jumlah
total pada F, A, S yang kurang dari 30
kata dianggap tidak normal, namun
sejumlah keringanan bisa dipertim-
bangkan mengenai usia dan latar be-
lakang intelektualitas.
• Kelancaran menyebutkan nama he-
wan, buah-buahan, dan sayur-sayuran
Pasien akan diminta untuk menye­
butkan sebanyak mungkin contoh
dari kategori semantik seperti he-
wan, buah-buahan, sayur-sayuran,
dan lain-lain. Untuk kategori hewan,
dewasa muda normalnya menghasil­
kan lebih dari 20 item dalam satu me­
nit, 15 adalah batas bawah rata-rata,
dan 10 sudah pasti ada gangguan.
Kemampuan menurun sesuai dengan
pertambahan usia dan untuk lansia
yang sangat tua, angka 10 mungkin
masih bisa dimaklumi.
2. Set-shifting
Merupakan kemampuan untuk beralih
dari satu modalitas kognitif ke yang lain
dan mencegah respons yang tidak sesuai,
Pemeriksaan tidak mudah diuji bedside.
Berikut ini adalah beberapa instrumen
untuk pemeriksaan set-shifting:
a. Wisconsin card sorting test
Pemeriksaan ini juga melibatkan pe-
175
Neurobehavior Dasardan Pemeriltsaannya
nye-lesaian-masalah [problem-solving]
dan uji hipotesis. Pasien diminta me-
milih kartu yang berisi bentuk geome-
tris yang berbeda jumlah, bentuk, dan
warnanya. Setelah menarik kesimpulan
dimensi pilihan yang benar, pasien ke-
mudian diminta untuk beralih ke dimensi
lain (contoh, dari warna ke bentuk) pada
beberapa kesempatan. Pasien dengan lesi
frontal tidak mampu untuk beralih dari
satu kriteria penyeleksian ke kriteria lain-
nya, dan membuat kesalahan-kesalahan
perseveratif (sering dan banyak),
b. Membuat j ejak/jalur/tra/7 [trail making test)
Pengukuran kuantitatif terhadap pera-
lihan perhatian [attention-shifting] dan
respons-cegah [response-inhibition]. Ter-
dapat dua bagian, A dan B, Bagian A meng-
haruskan pasien menggambar garis yang
menghubungkan angka secara berurutan
(1 -2 -3 , dan seterusnya) dari sejumlah
angka yang tersebar secara acak. Hampir
sama dengan bagian A, bagian B meru­
pakan subtes yang mengharuskan pasien
menghubungkan angka dan huruf secara
berurutan (1-A -2-B , dan seterusnya)
dari sejumlah angka dan huruf yang terle-
tak secara acak. Kemampuan ini dipenga-
ruhi oleh kecerdasan dan usia.
3. Kalkulasi
Kesulitan dalam menulis, membaca, dan
memahami angka, disebut akalkulia.
Gangguan ini harus dibedakan dari an-
aritmetria yaitu, pasien tidak mampu
melakukan perhitungan aritmatika, na­
mun penomoran dasar masih baik. An-
aritmetria paling sering terjadi terkait
afasia, keduanya bisa saja berkaitan.
Baku Ajar Neurologi
Penilaian komponen-komponen afasik
pada akalkulia dimulai dengan menanyakan
pasien pertanyaan-pertanyaan berikut:
® Menuliskan serangkaian angka seder-
hana (7, 2, 9, dan lain-lain) dan kom-
pleks (27, 93, 107, 1226, dan lain-
lain] yang didiktekan
o Menyebutkan angka dengan keras
® Mengingat angka
® Menunjukkan angka berdasarkan
perintah
® Meminta pasien untuk melakukan
penghitungan aritmatika dasar secara
oral berupa penambahan, pengurang-
an, pembagian, perkalian, Hasil perhi-
tungan kemudian diuji
® Memeriksa penalaran aritmatik, se-
perti ''Jika dibutuhkan dua orang se-
lama tiga had untuk menyelesaikan
sebuah pekerjaan, berapa lama waktu
yang dibutuhkan untuk empat orang
untuk menyelesaikan pekerjaan yang
sama?"
4. Perencanaan dan Organisasi {Se­
quencing)
Kemampuan mempelajari dan men-
capai tujuan dalam perencanaan dan
organisasi. Selain perencanaan, setiap
individu harus dapat membuat konsep
perubahan dari situasi saat ini. Obyek
yang berhubungan dengan lingkungan,
penyusunan alternatif, pertimbangan
alternatif dan membuat pilihan, dan
menyusun struktur untuk memberikan
arahan dalam melakukan perencanaan,
Kelainan dalam perencanaan dan or­
ganisasi pada umumnya berhubungan
dengan disfungsi lobus frontal dan dapat
176
dibedakan dari memori, atensi dan de-
fisit fleksibilitas mental.
Pemeriksaan dilakukan dengan melaku­
kan observasi klinis dan analisis aktivitas.
Secara umum evaluasi dapat dilakukan
dengan mengamati jumlah pengaturan
dan aktivitas pasien dalam sehari penuh,
dapatkah pasien merencanakan aktivi­
tas yang memerlukan operasi sebanyak
dua langkah? Cara lain dengan meminta
pasien untuk mengambil kertas di atas
meja dengan tangan kanannya, lalu ker­
tas tersebut di lipat menjadi dua, kemu­
dian di taruh di bawah kursi.
Selanjutnya pemeriksaan dilakukan
dengan memberikan perintah kompleks
tanpa instruksi. Jika pasien memulai pe­
rintah tanpa suatu perencanaan, minta
pasien untuk menciptakan suatu tugas
dan mulai mengerjakan tugas tersebut
Rencana pasien dapat dievaluasi untuk
organisasi dan penyelesaiannya.
Fungsi perencanaan yang lebih kom­
pleks dapat diperilcsa dengan melakukan
pengukuran berbasis fungsional. Menen-
tukan durasi dan frekuensi suatu masalah.
Memilih tugas fungsional yang relevan
sebagai dasar evaluasi dan pengkajian.
Apakah pasien memunculkan kerangka
pemikiran untuk suatu rencana atau arah
demonstrasi untuk penyelesaian tugas?
Observasi dan pertanyaan-pertanyaan
di atas dapat diaplikasikan dalam tugas
persepsi motorik fungsional dan kogni-
tif. Pertanyaan-pertanyaan yang familiar
dapat dikorelasikan ke dalam checklist
atau digunakan dalam konjungsi dengan
skala rating frekuensi (seperti selalu,
kadang-kadang, jarang, dan tidak per-

nah). Pemeriksaan ini hingga saat ini be-
lum ada standardisasinya.
5. Fleksibilitas Mental dan Abstraksi
Pasien dengan gangguan fleksibilitas
mental akan mengalami kesulitan dalam
mengkonsep dan merespons perubahan
situasi. Ketika ada perubahan keadaan
atau adanya suatu kesalahan, pasien ke­
sulitan mengubah strategi atau detail
dari suatu pelaksanaan tugas. Pasien juga
kesulitan dalam membebaskan stimulus
tertentu dari perhatiannya. Berikut ini
ada beberapa pemeriksaan yang dapat
dikerfakan untuk menilai fleksibilitas
mental dan abstraksi:
a. Odd-even cross out
Tes ini mencari tahu apakah pasien
dapat berpindah dari satu tugas ke
tugas lainnya. Pasien diberikan lem-
bar kerja pencarian visual dengan
nomor serinya, Pasien kemudian di-
minta mencoret semua nomor genap
dan untuk mencoret sebagian hanya
nomor ganjil. Instruksi ini kemudian
dibalikkan kembali ke nomor genap
dan kembali ke nomor ganjil, dan se-
terusnya. Penilaian belum memiliki
standar khusus.
b. Konsep formasi dan abstraksi
Konsep formasi meliputi kemam-
puan mendefinisikan, membanding-
kan, dan membedakan obyek, meli­
puti hubungan logis dan kategorisasi.
Berikut ini merupakan contoh per-
tanyaan untuk mengevaluasi bebe­
rapa komponen konsep formasi dan
abstraksi.
Neurobehavior Dasar dan Pemeri!<saannya
° Definisi abstraksi. Pasien diminta
mendefinisikan kata-kata spesifik
seperti apel, bangku.
• Komparasi-perbedaan. Pasien di­
minta menghubungkan sepasang
ide, meliputi:
- Dasar umum seperti, kulkas dan
kompor gas, mesin jahit dan sofa
- Perbedaan, seperti perbedaan an-
tara anjing dan rubah.
® Hubungan logis. Pasien diminta
menghubungkan kata yang di­
berikan, seperti anjing adalah
seekor_____, pisau adalah se­
tauah___ .
® Lawan kata. Pasien diminta me-
nyebutkan lawan kata seperti
tinggi-rendah, besar-kecil.
® Kategori. Pasien diminta menye-
butkan kata yang tidak termasuk
dalam kategori suatu seri, seperti
ayah, ibu, saudara laki-laki, sauda-
ra perempuan, teman.
Untuk memperbaiki validitas peme­
riksaan, singkirkan penurunan atensi,
memori, dan afasia (khususnya kompa-
rasi) sebagai kausa performa yang
buruk.
c. Abstraksi
® Peribahasa/pepatah
Sejumlah kesan konseptualisasi ab-
strak dapat diperoleh dari inter-
pretasi peribahasa dan uji serupa.
Interpretasi konkret, dengan ketida-
kmampuan untuk membuat analogi,
menandakan pasien memiliki keru-
177
Buku Ajar Neurologi
sakan di lobus frontal. Interpretasi
pepatah sangat bergantung pada
tingkat pendidikan dan latar be-
lakang budaya.
© Similarity test
Tes persamaan termasuk dengan me-
na-nyakan pada pasien dengan cara
apa dua item berkaitan secara kon-
septual terlihat serupa. Dimulai den­
gan yang sederhana antara pasangan
seperti 'pisang dan apel' dan ‘kursi
dan meja' dan berlanjut ke pasangan
yang lebih abstrak seperti 'puisi dan
patung' dan 'pujian dan hukuman'.
Respons normal adalah dengan mem-
bentuk sebuah kategori abstrak, con-
toh buah, perabot, karya seni. Pasien
dengan gangguan frontal dan demen-
sia bisa membuat interpretasi yang
sangat konkret (sebagai contoh, kursi
dan meja, "anda duduk di salah satu-
nya, dan makan di yang satunya lagi",
atau "keduanya mempunyai kaki”)
dan seringkali monoton meskipun
di-minta untuk memildrkan cara lain
atau item lain yang serupa,
Selain itu terdapat Cognitive Esti­
mates Test merupakan uji formal
yang dapat dilakukan untuk pemer-
iksaan abstraksi. Pasien ditanyakan
pertanyaan mengenai yang memerlu-
kan penilaian wajar untuk menjawab-
nya. Contohnya, "Seberapa cepat kaki
kuda berderap?" "Seberapa berat
menara kantor pos?”
CONTOH KASUS
Pasien, 65 tahun, pensiunan, datang ke IGD
dengan bicara tidak nyambung, tetapi tidak
178
tampak ada gangguan memori persisten
atau gangguan perilaku. Pasien mengatakan
masih aktif dalam pelayanan di angkatan
Iaut, dan saat ini memiliki tempat tinggal di
pinggir pantai.
Enam bulan sebelumnya, pasien ditemu-
kan tidak sadarkan diri di atas tempat tidur.
Pasien sadar kembali, namun tampak bi-
ngung, bicara meracau berat dan persisten.
Pasien percaya bahwa sekarang ini sedang
masa perang dan masih menjadi anggota
aktif. Tidak ada gangguan memori terhadap
kejadian 50 tahun yang lalu. Tidak mampu
mengingat hal baru. Pasien kurang motivasi
dan dorongan, sebelumnya pasien sangat ak­
tif, sekarang hanya menonton TV setiap hari.
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi dan
merokok ada. Tidak ada penyakit serebro-
vaskuler sebelumnya. Konsumsi alkohol ada.
Pem eriksaan fisik: terdapat gangguan ger-
ak bola mata ke atas ( vertical gaze palsy).
Penilaian kognitif:
1. Penilaian umum: apatis dan tidak fokus.
Tidak ada insight, perhatian penuh
2. Orientasi: disorientasi berat: mengatakan
saat ini adalah tahun 1945, gagal meng­
ingat waktu lain
3. Atensi: normal; menghitung bulan ke be-
lakang: cepat dan akurat; Rentang digit
ke depan: 7; Rentang digit ke belakang: 5
4. Fungsi eksekutif frontal: terdapat gang­
guan yang ringan
Kelancaran bicara: berkurang, dengan
beberapa perseverasi: F, A, S: 10 kata per
huruf; hewan 12; abstraksi: interpretasi
normal pada proverb dan persamaan;
respons inhibisi: normal

5. Memori: terdapat defelc yang buruk; An-
terograd: registrasi alamat dan nama:
normal: 6/7 pada percobaan pertama;
Incidental recall pada percakapan: sangat
buruk; Retro grad: recall mengalami de-
fisit berat pada riwayat pribadi dan ke-
jadian pada tahun 1940
5. Bahasa: bicara spontan normal, fasih,
dengan fonologi dan sintaks yang normal;
tidak ada parafasia; Pemahaman: normal;
Penamaan: normal: 10/10; Pengulangan:
normal; Membaca: normal; Menulis: normal
7. Kalkulasi: normal
8. Praksia: tidak ada apraksia orobukal dan
ekstremitas
9. Fungsi hemisfer kanan: normal; Neglect
phenom ena : tidak ada; Visuokonstruksi:
normal dalam meniru figur 3 dimensi
dan ROFCT; Visuo-persepsi: tidak ada
defisit
Skoruji Mental
MMSE: 21/30: berkurang pada poin orien-
tasi dan recall 3 benda
Investigasi
® CT scam normal
® MRI: infark talamus bilateral dan sime-
tris dengan keikutsertaan grup nuclear.
Diagnosis: amnestic stroke : bilateral
thalamic infarction (memori)
Diagnosis banding: onset akut dari sin-
drom amnestik:
® Stroke talamus bilateral atau temporal
bagian medial
• Sindrom Wernicke-Korsakoff (defisiensi
vitamin b l), biasanya berkaitan dengan
alkoholisme
179
Neurobehavior Dasar dan Pernerilisaannya
• Kerusakan hipokampus anoksik diikuti
dengan henti jantung, dll
® Ensefalitis virus herpes simpleks
® Cedera kepala tertutup
Kesim pulan
Adanya manifestasi Minis koma, yang
berkembang menjadi amnestic state dengan
defisit memori anterograd dan retrograd.
Merupakan Minis khas untuk infark talamus
bilateral. CT scan pada pascastroke biasanya
normal, tetapi didapatkan lesi yang klasik
pada MRI. Semua struktur memori vital di-
perdarahi oleh A. Serebri posterior. Normal-
nya, kedua area talamus medial diperdarahi
oleh arteri yang menembus ke daerah terse-
but. Perlu penilaian neuropsikologis pada
kasus ini.
Catatan:
® Memori jangka pendek baik
® Terdapat disfungsi frontal karena ada
gangguan aferenisasi frontal sekunder
• Kelainan pergerakan mata khas untuk
sindrom ini
DAFTARPUSTAKA
1. Hodges JR. Cognitive assessment for clinicians.
Oxford University Press, New York: 1995.
2. Umarova RM, Saur D, Kailer CP, Vry MS, Glauche
V, Mader I, etal. Acute visual neglect and extinc­
tion: distinct functional state of the visuospatial
attention system. Brain 2011;134(11):3310~25.
3. Danckert J, Ferber S. Revisiting unilateral neglect.
Neuropsychologia. 2006;44(6):987-1006.
4. Scott JG, Schoenberg MR. Deficits in visuospa-
tial/visuo constructional skills and motor praxis,
Dalam: Schoenberg MR, Scott JG, editor. The little
black book of neuropsychology. Springer: New
York; 2011. h 201-18.
5. Weintraub S. Neuropsychological assessment of
mental state in principles of behavioral and cog­
nitive neurology. Edisi kedua. Oxford University
Buku Ajar Neurologi
Press, New York: 2000. h 122-62.
6. Nasreddine ZS, Philips NA, Bedirian V, Charbon-
neau S, Whitehead V, Collin I, dkk. The Montreal
cognitive assessment, MoCA: a brief screening
tool for mild cognitive impairment. J am geriatr
soc.2000;53(4}:695-9.
7. Smith T, Glideh N, Holmes C. The Montreal cogni­
tive assessment: validity and utility in a memory
clinic setting. Can j psych. 2007; 52(5]: 329-32.
8. Husein N, Lumempouw S, Ramli Y, Herqutanto.
Uji validitas dan reliabilitas Montreal cognitive
assessment versi Indonesia (MoCA-Ina] untuk
Skrining Gangguan Fungsi Kognitif, Neurona.
2010; 27(4].
9. Burgess PW. Assesment of executive function.
Dalam: Halligan PW, Marshall JC. Handbook
of clinical neuropsychology. Oxford University
180
Press. New York: 2003. h 302-19.
10. Zillmer EA, Spiers MV, Culbertson WC, Principle
of neurophysiology. Edisi ke-2, Belmont: Thomp­
son; 2008. h. 62-90.
11. Erkinjuntti T, Gauthier S. Vascular cognitive im­
pairment. Martin Duntz. London. 2004.
12. Cozolino L. The neuroscience of psychotherapy,
healing the social Brain. Edisi ke-2. New York: W.
W. Norton & Company; 2010.
13. Pincus JH, Tucker GJ. Behavioral neurology. Edisi
ke-4. Oxford University Press. Oxford; 2003.
14. Eichenbaum H. The cognitive neuroscience of
memory, an introduction. Boston: Oxford Univer­
sity Press; 2009.
15. Smith EE, Kosslyn SM, 2007. Psikologi kognitif;
pikiran dan otak. Prajitno HS, Soetjipto SM, pen-
erjemah. Jakarta: Penerbit Pustaka Pelajar; 2014.
16. Solso RL, Maclin OH, Maclin MK. 2008. Psikologi
kognitif. Rahardanto M, Batuadji K, penerjemah.
Jakarta: Penerbit Erlangga; 200. Terjemahan
dari: Cognitive psychology.
17. Reed SK. 2007. Kognisi; terapi dan aplikasi. Edisi
ke-7, Tusyani A, penerjemah. Jakarta: Penerbit
Salemba Humanika; 2011. Terjemahan dari: Cog­
nition; theory and applications.

Pukovisa Prawiroharjo, Amanda Tiksnadi, Diatri Nari Lastri
PENDAHULUAN
Bahasa, bersama dengan bicara [speech],
dan pemikiran [thoughts], merupakan kom-
ponen utama dalam pembentukan proses
berkomunikasi. Pemikiran merupakan ba-
gian dari aspek bahasa dan bergantung pada
fungsi bahasa, namun bahasa dapat berdiri
sendiri tanpa adanya pemikiran.
Afasia merupakan gangguan fungsi bahasa
karena kerusakan pusat bahasa di otak.
Kerusakan tersebut dapat disebabkan lang-
sung maupun tidak langsung dari penyakit
otak, ataupun dapat diakibatkan oleh pro­
ses degeneratif. Stroke merupakan penye-
bab utama terjadinya afasia. Dengan me-
ningkatnya insidens stroke, maka semakin
tinggi pula penderita afasia di dunia.
Ada berbagai jenis afasia yang dapat menu-
runkan kualitas hidup pasien, sehingga perlu
pemeriksaan khusus yangteliti. Perkembangan
teknologi pencitraan (imaging] otak memang
akan sangat membantu, namun dibutuhkan
penilaian ldinis yang lebih spesifik sesuai de­
ngan patologi dan lokasi lesi penyebab afasia.
EPIDEMIOLOGY
Afasia merupakan defisit neurologis fokal
yang dapat memengaruhi hidup penderita-
nya akibat hendaya komunikasi. Insidens
afasia menurut National Stroke Association
tahun 2 0 0 8 terdapat 80.000 kasus baru per-
tahunnya di Amerika Serikat. National Insti­
181
AFASIA
tute o f Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) menyatakan penderita afasia di
Amerika Serikat mencapai 1 juta orang, atau
satu dari 250 warga negara Amerika Serikat
mengalami afasia. Sebanyak 15% diantara-
nya berusia <65 tahun dan 43% berusia >85
tahun. Tidak terdapat perbedaan bermakna
antar jenis kelamin dengan afasia. Walau-
pun demikian, terdapat kecenderungan
bahwa perempuan lebih banyak mengalami
afasia Wernicke dan global, sedangkan laki-
laki lebih sering mengalami afasia Broca.
Studi kohort oleh Pedersen dkk di Copenhagen
tahun 2004 melaporkan prevalensi sindrom
afasia pada stroke akut pertama kali yaitu,
afasia global 32%, Broca 12%, transkortikal
motorik 2%, Wernicke 16%, transkortikal
sensorik 7%, konduksi 5%, dan anomik 25%.
Setelah diikuti selama satu tahun, didapatkan
afasia global 7%, Broca 13%, transkortikal
motorik 1%, Wernicke 5%, transkortikal
sensorik 0%, konduksi 6%, dan anomik 29%,
selebihnya fungsi bahasa kembali sempuma.
PATGFISIOLOGI
Permukaan otak terdiri atas korteks atau grey
matter, yang menjadi pusat sebagian besar
aktivitas manusia termasuk pengaturan tata
bahasa yang merepresentasikan pula penge-
tahuan tentang bahasa. Korteks adalah or­
gan tempat pengambilan keputusan, setelah
menerima pesan dari seluruh organ sensori
dan melakukan segala aktivitas volunter.
Buku Ajar Neurologi

Serabut arkuata serebri

Kcrpus kafoswrt

ScriLuterkuata
""x / Serab u t arkuata

K^psuE»totems

fpsihbus
( r c . i a
/Jh W^VV S G<tnu anterior

vupvrsa’
faiifailw j
fmpiudlm'^ "7
" iu p s u o r
f&m®ura interior

fansktiius
frowjota'ptaiis
superior
Serabut arkuata
Fatlkulusummstus %/
“ ..../ - ------------|

b.

Gambar 1. Fasikulus Arkuata

(a) Serabut fasikulus potongan sagitai, [b) serabut fasikulus potongan koronal

182
 Afasia

Gambar2, Hustrasi Sumbatan Arteri Karotis Media Terkait Afasia

a, afasia Broca: oldusi a. serebri media segmen M2 divisi superior; b, afasia Wernicke: oklusi a. serebri media seg-
men M2 divisi inferior; c. afasia global: oklusi total a. serebri media segmen Ml

Otak juga disusun oleh hemisfer serebri kiri
dan kanan, serta dihubungkan oleh korpus
kalosum. Secara umum, hemisfer kiri meng-
atur bagian tubuh sebelah kanan dan hemis­
fer kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri,
Pusat bahasa tradisional adalah pusat bahasa
motorik Broca dan pusat bahasa reseptif
Wernicke yang biasanya terletak di hemisfer
dominan (tersering adalah hemisfer kiri baik
pada dominansi tangan kanan maupun kiri],
Keduanya dihubungkan oleh jaras transkor-
tikal yang disebut fasikulus arkuata.
Komponen neuroanatomi yang berperan
dalam proses produksi bahasa dan pemaha-
man sangat rumit Komponen ini meliputi
masukan (inputj auditori dan pengkodean
bahasa di lobus temporal superior, analisis
bahasa di lobus parietal, dan ekspresi di lobus
frontal, Masukan tersebut kemudian nailc ke
traktus kortikobulbar menuju kapsula interna
dan batang otak, dengan efek modulator dari
ganglia basal dan serebelum. Terakhir, masuk­
an dimaknai sebagai bahasa lengkap dengan
kosakata, makna sintaksis, dan gramatikal di
interkoneksi antar pusat-pusat bahasa.

183
 Buku A jar N eurologi
Tabel 1. Neuroanatomi Klinis Afasia dan Gangguan Bahasa Lainnya
Afasia & Gangguan Lain Lokasi Anatomi Pembuluh Darah Penvuplai Geiala/Tanda Tetangga
Perisylvian

Broca Korteks insula media orbitofrontal MCA M2 superior Apraksia bicara &wajah, agrafia, hemipare-
(AB 44,45] sis kekuatan lengan<tungkai
Wernicke Lobus temporal superior (AB 22] MCA M2 inferior Hemi/kuadranopia homonim superior
kontralateral
Global Lobus fronto-parieto-temporal MCA Ml (oklusi total] Apraksia bukofasial, apraksia ideomotor
teritori MCA
Konduksi Girus supramarginal area superior MCA M2 inferior bagian limb Sama dengan Wernicke
temporal
Nonperisylvian/Ekstra-
sylvian
Transkortikal Ekstrasylvian Tipe I: superior anterior dari MCA M2 Superior (evolusi Hemiparesis tungkaiclengan, abulia,
Motorik Broca (AB 45]. Broca]. mutisme, apraksia extremitas kiri (sindrom
Tipe II: supplementary m otor area ACA diskoneksi anterior], inkontinensia uri,
184

(SMA] disinhibisi

Transkortikal Ekstrasylvian
Sensorik
Transkortikal
Ekstrasylvian campuran
Anomik
Anomik dengan aleksia
tanpa agrafia
Subkortikal Striatokapsular
Tipe I: junction PTO, girus angula-
ris bawah (evolusi Wernicke]
Tipe II: multipel: parietal & tem­
poral
Area w atershed antara teritori ACA
&MCA
Evolusi terakhir bentuk afasia lain
Temporo-oksipital
Ganglia basa, nukleus kaudatus
MCA M2 inferior I: quadrantopia inferior/hemi-anopia
homonim, Gangguan atensi
Cabang MCA
II: sindrom Gertsmann
ACA-MCA, hipoksik-iskemik Paralisis UMN bilateral/dupleks (lesi 2
hemisfer]
PCA Sindrom Balint (buta kortikal), sindrom
Anton, memori, gangguan menyebut warna
MCA cabang lentikulostriata Hemiparesis

Subkortikal talamus Talamus bagian media, anterior, & MCA cabang lentikulostriata Gejala talamus
lateral

MCA: middle cerebral artery (arteri serebri media]; ACA: anterior cerebral artery (arteri serebri anterior]; PCA: posterior cerebral artery (arteri serebri pos­
terior]; Ml dan M2: segmen dari MCA; superior dan inferior; divisi dari segmen M2 MC; PTO: parietotemporooksipital; AB: area Broadmann; UMN: upper
motor neuron
Sumber: Prawiroharjo P. Neurobehavior: kumpulan makalah workshop neurobehavior jAKNEWS 2014. 2014. h. 20.

la b e l 2. Jenis Kelancaran Bicara
lenis Kelancaran Bicara
Variabel Tidak Lancar
Kecepatan Lambat (<50 kata/menit)
Usaha Meningkat
Artikulasi Disartrofonik
Panjang kalim at Singkat (<5 kata]
Ritme bicara Abnormal, disprosodik
Isi Agramatisme, banyak tambahan
Kesalahan parafasik Jarang, biasa literal
Sumber: Lastri D N. Scientific full paper JAKNEWS 2016. h. 32.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Pengklasifikasian sindrom afasia dapat di-
awali dan dikerjakan secara bedside dengan
menilai modalitas dari fungsi bahasa, yaitu:
® Kelancaran bicara {fluency) (Tabel 2}.
© Pemahaman (pemahaman).
© Kemampuan pengulangan (repetisi).
© Kemampuan menemukan kata yang sesuai
(wordfinding) dan atau penamaan {nam­
ing). Semua pasien afasia yang juga diser-
tai dengan adanya gangguan kemampuan
penamaan termasuk dalam parafosia.
Klasiflkasi Afasia
Kemampuan berbahasa merupakan aktivitas
yang kompleks melibatkan banyak sirkuit,
sehingga ldasifikasi gangguan fungsi berba­
hasa sangat bervariasi tergantung pada Mi­
nis dan lokasi kerusakan yang terjadi.
Secara umum sindrom afasia terbagi menjadi:
1. Afasia Broca
Area Broca berada di korteks insula me­
dia dan mendapatkan suplai darah dari
arteri serebri media segmen M2 divisi
superior. Sumbatan atau oklusi di arteri
tersebut dapat menyebabkan terjadinya
afasia Broca.
185
Afasia
Lancar
Normal (>90 kata/menit]
Normal
Normal
Normal (>5 kata]
Normal, prosodik
Berisi
Banyak kesalahan literal dan semantik; neologisme
Area Broca bertetangga dengan area
Exner yang merupakan pusat menulis
dan girus presentralis yang merupakan
pusat motorik primer sehingga umum-
nya gambaran Minis penderita Afasia
Broca adalah selain adanya afasia juga
disertai hemiparesis berupa kekuatan
lengan lebih lemah dibandingkan tung-
kai, serta adanya gangguan menulis.
Apraksia wajah dan bicara juga sering di-
jumpai pada pasien dengan afasia Broca.
Gangguan bahasa yang dijumpai adalah
gangguan ekspresi bahasa dan repetisi
yang buruk (tingkat kata hingga kalimat].
Bicara pasien sangat lambat dan penuh
usaha. Pasien juga mengalami kesulitan
menamai suatu obyekdan repetisi. Pasien
dapat mengerti percakapan sehari-hari
dan instruksi verbal, namun mulai ke­
sulitan pada sintaksis yang kompleks.
Dalam berbicara pasien terlihat penuh
usaha untuk mengucapkan setiap kata,
dengan diiringi jeda dan kata-kata yang
dihasilkan tidakjelas.
2. Afasia Wernicke
Afasia Wernicke adalah sindrom afasia Ma-
sik yang berhubungan dengan gangguan
Baku Ajar Neurologi
pada pemahaman berbahasa akibat lesi
pada korteks temporoparietal posterior
kiri, yang akan memengaruhi elemen uta-
ma sistem fonologi dan semantikyang ber-
peran dalam pemahaman bahasa. Kelainan
tersebut disebabkan sumbatan akibat
trombosis maupun emboli pada arteri sere-
bri media segmen M2 divisi inferior pada
sisi hemisfer dominan (umumnya kiri) yang
memperdarahi lobus superior temporal,
Gangguan pemahaman bahasa pada
afasia Wernicke dimodulasi oleh derajat
analisis fonologi. Pemahaman berbahasa
yang diucapkan, yang membutuhkan
analisis fonologi derajat tinggi, menga-
lami kerusakan yang parah pada afasia
Wernicke. Kemampuan pemahaman me-
nulls kata, yang dimediasi oleh fonologi
dan proses visual, hanya mengalami se-
dikit kerusakan dibandingkan pemaha­
man pengucapan kata.
3. Afasia Global
Afasia tipe ini terjadi karena adanya lesi
luas yang meliputi area Broca maupun
Wernicke, bisa akibat infark luas daerah
parenkim otak yang diperdarahi oleh
arteri serebri media. Gangguan terjadi
pada seluruh komponen fungsi berba­
hasa. Terkadang afasia global juga dapat
disertai dengan apraksia verbal.
Fluensi terganggu dengan produksi kata
terbatas pada satu-dua kata yang tidak
memiliki makna, bahkan pasien tidak
dapat berkata-kata sama sekali. Selain
itu, gangguan juga nampak pada kemam­
puan pemahaman baik verbal maupun
literal, serta kemampuan repetisi, mem-
baca, dan menulis.
186
4. Afasia Transkortikal (Ekstrasylvian)
Istilah afasia transkortikal pertama kali
dikenalkan oleh Carl Wernicke, 1881
dan Lichtein, 1885. Goldstein tahun
1917 dalam die transkortikalen aphasien
memberi catatan bahwa istilah trans­
kortikal yang disematkan pada afasia itu
keliru, karena dapat dipersepsi sebagai
afasia yang menghubungkan antara dua
area kortikal (Broca dan Wernicke). Ben­
son dan Ardila mengusulkan istilah baru
yaitu ekstrasylvian untuk menggantikan
transkortikal, Afasia ekstrasylvian ini
memiliki neuroanatomi di luar area peri-
sylvii. Afasia ekstrasylvian motorik me­
miliki gangguan klinis berupa kesulitan
dalam mengekspresikan bahasa, namun
pemahaman relatif baik, dan repetisi
yang intak. Menurut Benson dan Ardila
afasia jenis ini terbagi menjadi dua tipe:
a. Tipe I (afasia dinamik), merupakan
bentuk evolusi dari afasia Broca. Afa­
sia ekstrasylvian motorik tipe I diper-
kirakan berada di area Broadmann 45
hemisfer dominan, lebih anterior dari
area Broca.
b. Tipe II (afasia supplementary motor
a r e a / SMA), berada di supplementary
area hemisfer dominan.
Afasia ekstrasylvian sensorik pada konsep
Wemicke-Lichtheim merupakan akibat
putusnya hubungan antara area bahasa
reseptif/sensorik (Wernicke) dengan
pusat konsep. Afasia ekstrasylvian menu-
rut Wernicke-Lichteim ini terbagi menjadi
dua tipe:
a. Tipe i, terkadang disebut afasia amnes-
tik Afasia jenis ini terletak di perba-
tasan antara lobus temporal, parietal,

dan oksipital, terutama di girus angula-
ris inferior dan area Broadmann 37.
b. Tipe II (afasia semantik). Afasia jenis
ini terletak di korteks bagian posterior,
termasuk girus temporalis posterior
superior dan girus temporalis media.
Afasia ekstrasylvian campuran dapat
terjadi pada gangguan perfusi sere-
brovaskular akibat hipoksia, keracu-
nan karbonmonoksida, syok hiperten-
sif, dan henti jantung, Infark/iskemik
akibat gangguan perfusi itu dapat
melibatkan zona batas otak, yaitu area
yang berada di antara dua teritori
pembuluh darah besar, dalam hal ini
di antara teritori arteri serebri ante­
rior dan serebri media.
5. Afasia Anomik
Semua pasien dengan afasia tipe anomik,
memiliki masalah dalam mengingat nama
sebuah benda. Gangguan penamaan ini
disebabkan oleh gangguan dalam kemam-
puan berbahasa. Misalnya saat seorang
pasien diminta untuk menyebutkan
nama dari gambar pulpen, pasien akan
menjawab "Benda yang digunakan untuk
menulis" pasien tidak bisa menyebutkan
bahwa benda tersebut bernama pulpen.
Afasia anomik yang terjadi pada se-
seorang dapat diakibatkan oleh adanya
aneurisma pada pembuluh darah otak,
sehingga menghambat aliran darah
menuju area berbahasa. Afasia anomik
biasanya disebabkan oleh adanya lesi
pada Iobus temporal kiri inferior, di
187
Afasia
dekat batas antara lobus temporal dan
oksipital. Afasia ini juga dapat merupakan
evolusi/perbaikan dari afasia global atau
Wernicke. Kuadranopia kanan atas meru­
pakan gejala lain yang dapat menyertai
keadaan afasia anomik akut
6. Afasia Konduksi
Afasia konduksi memiliki gejala ketidak-
mampuan dalam mengulangi bahasa
yang diucapkan. Afasia ini disebabkan
adanya diskoneksi antara area Broca dan
Wernicke, disebabkan oleh rusaknya fa-
sikulus arkuata.
Seperti pasien pada afasia Wernicke,
pasien afasia konduksi mampu me-
ngucapkan kata dengan lancar namun
banyak terdapat kesalahan parafrase.
Pemahaman pada pasien afasia konduksi
masih bagus, namun karena adanya keru-
sakan pada jalur yang menghubungkan
area Wernicke dan Broca menyebabkan
gangguan kemampuan repetisi dan nam­
ing. Pasien afasia konduksi tidak dapat
membaca dengan suara keras, tetapi dapat
membaca dalam hati dengan pemahaman
yang bagus.
Kemampuan menulis juga kemungkinan
terganggu, kemampuan mengeja bunik,
disertai adanya penghilangan dan penggan-
tian huruf. Banyak pasien afasia konduksi
juga terganggu pergerakan voluntemya.
Secara ringkas gejala klinis sindrom afasia
klasik yang dinilai meliputi empat kompo-
nen (Tabel 3 dan Gambar 3] beserta alur
Buku Ajar Neurologi

penentuannya pada Gambar 4.

Tabel 3. Perbandingan Gejala Klinis Gangguan Bahasa pada Sindrom Afasia Klasik
Karakteristik
Fluency Pemahaman Repetisi Naming
Khusus
Broca Tidak Baik/menurun Terganggu Terganggu Telegraphic speech
ringan
Wernicke Lancar Terganggu Terganggu Terganggu Parafasia
Global Tidak Terganggu Terganggu Terganggu
Transkortikal Tidak Baik/terganggu Baik Terganggu Repetisi reiatif cukup
Motorik ringan baik
Transkortikal Lancar Terganggu Baik Terganggu Repetisi reiatif cukup
Sensorik baik
Transkortikal Tidak Terganggu Baik Terganggu
Campuran
Konduksi Lancar Baik Terganggu Terganggu Parafasia fonemik
ringan
Anomik Lancar Baik Baik Terganggu Word-finding prob­
lems
Afemia/mutisme/ Mutisme Baik Baik Mutisme, dapat Dapat menulis; for­
apraltsia verbal* menulis eign accent syndrome
*bulcan merupakan bagian dari klasifikasi afasia, tetapi dimasuklcan sebagal perbandingan gejala klinis gangguan berbahasa
Sumber:
^Prawiroharjo P, Neurobehavtor: taimpulan makalah workshop neurobehavior JAKNEWS 2014. 2014. h. 19.
2-Lastri DK. Scientific full paper JAKNEWS. 2016. h. 32.

Broca

Gambar 3. Gambaran Sindrom, Modalitas, dan Gejala Khusus Afasia

188

| AFASIA
Gambar 4. Alur Diagnosis Afasia
Menurut Boston dkk, afasia diklasifikasikan
berdasarkan:
1. Afasia fluen dan nonfluen
2. Afasia kortikal, subkortikal, atau trans-
kortikal
3. Afasia konduksi (gangguan repetisi
akibat kerusakan pada lobus parietal
(insular) kiri)
Adapun berdasarkan teori Luria, subtipe
afasia terbagi menjadi:
1. Afasia motorik-eferen atau kinetik
2. Afasia motor-aferen atau kinestetik
3. Afasia akustik-agnostik
189
Afasia
|
4. Afasia akustik-amnestik
5. Afasia semantik
6. Afasia dinamik
7. Afasia amnestik
Seperti tel ah dijabarkan sebelumnya, bah-
wa Benson dan Ardilla menolak adanya
terminologi afasia transkortikal. Keduanya
mengintegrasikan teori Boston dan Luria
menjadi klasifikasi baru pada dua kriteria
anatomi yang berbeda, yaitu (Tabel 4):
1. Afasia pre-Rolandik (anterior, nonfluen)
atau post-Rolan dik (posterior, fluen)
2. Afasia perisylvian dan ekstrasylvian
uku Ajar Neurologi

Tabel 4. Klasifikasi Sindrom Afasia Menurut Benson dan Ardila (1 9 9 6 )

Pre-Rolandik Post-Rolandik
Perisyl- Broca tipe I Konduksi
vian (sindrom triangular) (sindrom parietal-insular)
Broca tipe II Wernicke tipe i
(sindrom triangular-operkular) (sindrom insularis posterior-ismus temporal)
Wernicke tipe II
(sindrom girus temporalis superior dan medial)
Ekstras- Motorik ekstrasylvian tipe 1 Sensorik ekstrasylvian tipe I
ylvian (sindrom prefrontal dorsolateral (sindrom temporooksipital)
kiri) Sensorik ekstrasylvian tipe II
Motorik ekstrasylvian tipe II (sindrom parietooksipital-angularis)
(sindrom supplementary m otor a rea)
Sumber: Ardila A. Aphasiology. 2010;24(3):363-94.

Namun kedua klasifikasi tersebut diang- guan berbahasa primer/sentral maupun

gap masih beium memuaskan untuk peng- sekunder/perifer. Oieh karena itu, Ardila
gunaan sehari-hari. Kenyataannya, istilah (2010) mengajukan klasifikasi baru seperti
"afasia'’ digunakan pada kasus-kasus gang- pada Tabel 5.

Tabel 5. Usulan Interpretasi Klasifikasi Sindrom Afasia oleh Ardila (2 0 1 0 )

Tipe
Afasia prim er (sentral)
O Afasia Wernicke (afasia fluen)
e Afasia Broca (afasia nonfluen)
Afasia sekunder (perifer)
& Afasia konduksi
9 Afasia supplementary m otor area
Afasia diseksekutif
9 Afasia motorik ekstrasylvian (trans
kortikal)
Sumber: Ardila A. Aphasiology. 2010;24(3):363-94.
Gangguan
Gangguan sistem berbahasa
Fonologi, leksikal, semantik
Tingkat runtunan ekspresi sintaksis dan fonetik
Gangguan mekanism e produksi
Apraksia ideomotor verbal
Gangguan inisiasi dan mempertahankan produksi bicara
volunter
Gangguan kontrol ekseloitif berbahasa
Kontrol eksekutif berbahasa

190
 Afasi

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING terdapat ranah (domain) gangguan fungsi

Menegakkan diagnosis afasia, sebagaimana luhur lain yang nyata sesuai dengan kriteria
diagnosis pada kasus neurologi pada umum- diagnosis demensia, maka lebih tepat diag-
nya, perlu dikaji dari empat aspek, yaitu aspek nosisnya ditegaMcan sebagai demensia.
Minis, topis, patologis, dan etiologis. Kajian
3. Psikosis
dimulai sejak awal pemeriksaan Minis me-
Gangguan isi pikir atau asosiasi pikir
lalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kajian
pada diagnosis psikiatri perlu dibedakan
diagnostik akan berkembang dan semakin
dari gangguan pemahaman kemampuan
akurat ditunjang oleh pemeriksaan Minis
bahasa. Pasien afasia memiliki tilikan
fungsi luhur lanjutan terutama modalitas
yang baik, menyadari ada yang tidak
bahasa, radiologis otak, dan penunjang lain-
beres dengan komunikasinya. Lain hal-
nya yang relevan. Dalam Minis, diagnosis
nya dengan skizofrenia, kemampuan
afasia dapat berubah dan/atau berkembang
pemahaman bahasa tidak terganggu,
sesuai dengan kelengkapan pemeriksaan
tetapi memiliki tilikan yang buruk.
afasia selama pemantauan.
4. Gangguan Pendengaran (Tuli Resep-
Sebelum menentukan diagnosis afasia,
tif maupun Perseptif)
penting diperhatikan diagnosis banding
Pasien dengan gangguan pendengaran
gangguan bicara atau gangguan komunikasi
yang didapat setelah dewasa, isi bicara-
pada pasien. Hal ini untuk memastikan afasia
nya dapat dimengerti dan terstruktur
atau gangguan Minis lain, yaitu:
baik, meskipun kadangsalah dengar. Pada
X. Disartria Berat gangguan pendengaran sebelum kemam­
Disartria yang dimaksud tidak hanya pa­ puan bahasa matur, ekspresi bicaranya
resis saraf XII, tetapi dapat merupakan de- dapat terganggu, namun dapat berkomu-
fisit neurologis berbagai pusat atau jaras nikasi dengan bahasa isyarat, pertanda ia
motorik otot-otot bicara lainnya. Disartria memahami dan mampu mengekspresi-
dapat disalahartikan sebagai afasia non- kan maksudnya dengan baik. Kiinis ber-
fluen. Pada disartria, gangguan terletak beda yang ditampilkan oleh pasien afasia
pada vokalisasi hurufkonsonan. Jika pasien adalah adanya gangguan pemahaman
mampu menirukan tata urutan hurufvokal yang bermasalah dan pemahamannya.
dari kata atau kalimatyang diberikan, maka Kadang juga muncul hal yang tidak dipa-
lebih diduga suatu disartria. Gangguan pada hami dan pola kalimatnya tidak teratur.
afasia nonfluen lebih diaMbatkan pada
5. Afemia/Mutisme
pemrograman kata, sehingga tata urutan
Pasien afemia atau mutisme bukanlah
huruf vokal tidak dapat benar disebutkan
afasia motorik. Afemia didefinisikan
pasien. Pada tipe yang berat, cenderung
sebagai hilangnya kemampuan artiku-
hanya bicara aaa.. aaa.. saja.
lasi kata tanpa kehilangan kemampuan
2. Demensia untuk menulis dan pemahaman bahasa
Afasia dapat merupakan bagian dari sin- yang diucapkan. Afemia juga mungkin
drom demensia. Namun demikian, jika berkaitan dengan apraksia bukofasial,

191
luku. Ajar Neurologi
sehingga menyebabkan kehilangan ke-
mampuan untuk menggerakkan mulut
dan tidak mampu untuk menghasilkan
suara, Pada pasien afasia motorik tam-
pak usahanya yang memadai untuk bi-
cara, namun terganggu ekspresi bicaranya,
sedangkan pada afemia tidak terlihat
usaha tersebut sama sekali,
Afemia biasanya disebabkan lesi fokal
hemisfer kiri yang memengaruhi bagian
bawah dari korteks motorik primer (gi-
rus presentralis) dan korteks premoto-
rik (area 44), serta diasosiasikan dengan
penyakit serebral, seperti penyakit Pick,
Alzheimer, dan Creutzfeldt-Jakob.
Pemeriksaan Penunjang
Metode pencitraan dapat mengkonfirmasi
lokasi gangguan pusat bahasa. Termasuk
pencitraan pembuluh untuk sistem karotis,
vertebralis, dan intrakranial melalui angio-
grafi, CT dan/atau MRI angiografi, USG Dop­
pler arteri karotis dan vertebra, serta Dop­
pler transkranial.
TATA LAKSANA
Proses pemulihan afasia cenderung me-
makan waktu lama, dari bulan hingga ta-
hunan. Bahkan pada sebagian pasien de­
ngan tingkat keparahan afasia berat, dapat
menetap sepanjang sisa hidupnya. Maas dkk
menunjukkan hanya 38% penderita afasia
yang mengalami resolusi pada 7 hari per-
tama pascastroke. Lazar dkk mendapatkan
bahwa 18 bulan setelah onset stroke, resolusi
afasia komplit hanya didapatkan pada 24% ,
sedangkan 43% pasien masih menderita
afasia yang signifikan.
Medikamentosa
Hingga saat ini belum ada penatalaksanaan
192
medikamentosa yang dinilai efektif. Tata
laksana medikamentosa afasia akut akibat
stroke terbatas pada kesegeraan pengem-
balian perfusi otak dalam satu jam pertama
onset. Walaupun demikian, terdapat studi
terhdap pirasetam, donepezil, dan bro-
mokriptin dapat memberikan luaran yang
cukup menjanjikan.
Zhang dkk (2016) memaparkan pada ulasan
sistematisnya bahwa terdapat variasi pem-
berian pirasetam dari 7 studi randomized
controlled trial (RCT) antara 6 minggu sam-
pai 6 bulan. Dosis pemberiannya konsisten
yaitu 4800m g dan dapat diberikan dalam
dosis terbagi dua kali perhari. Pirasetam
merupakan turunan siklik dari asam gamma
aminobutirat (GABA) serta dianggap dapat
berperan dalam fase akut dan subakut Na­
mun mekanisme pirasetam belum dipahami
dengan baik. Kasler dkk menduga pirase­
tam meningkatkan aliran darah otak di dae-
rah bahasa utama yang berkorelasi positif
dengan pemulihan bahasa. Mekanisme lain
adalah melibatkan modulasi kolinergik, glu-
tamatergik, dan dalam sistem neurotrans­
miter seperti GABA-ergik.
Donepezil dan agen kolinergik lain, seperti
galantamin, bifeleman, dan fisostigmin
menunjukkan beberapa efek terapi positif
afasia pascastroke. Donepezil merupakan
penghambat antikolinesterase yang bekerja
sentral dan selektif. Donepezil diduga mem-
fasilitasi neurotransmisi pada sambungan
kolinergik otak ke daerah bahasa. Jalur ini
berperan penting untuk plastisitas poten-
sial jangka panjang meningakatkan atensi,
pembelajaran dan memori.
Sebuah studi meneliti efek donepezil pada
11 pasien yang di evaluasi selama 20 minggu.

(a)
Gambar S. MRI Kepala Potongan Aksial
a, sekuens fluid-attenuated inversion recovery [FLAIR), b. sekuens difussion-weighted imaging (DWI)
(Doit: PribadQ
impat minggu pertama diberikan dosis 5mg,
iilanjutkan lOmg selama 12 minggu. Selama
)bservasi empat minggu selanjutnya, ter-
;atat efek perbaikan fungsi berbahasa pada
Dasien, yaitu diskriminasi fonemik, repetisi
sata, mencocokkan gambar, menamai benda
ian peningkatan skor proses semantik leksi-
<al, serta luaran fonologi yang signifikan.
Vlemantin merupakan agonis reseptor N-
netil-d-aspartat (NMDA], juga sudah diuji
iengan RCT pada afasia dengan dosis lOmg
iua kali sehari dan dilaporkan berhubung-
m dengan efek jangka panjang perbaikan
temampuan komunikasi fungsionai.
M o n m e d ik a m e n to s a
Kemajuan teknologi mutakhir dan perkem-
itangan studi neurosains menghasilkan
nemahaman lebih mendalam tentang neu-
rorestoratologi, yaitu ilmu yang mempela-
ari proses reorganisasi otak dan relearning
pemulihan fungsionai suatu keterampilan
pascacedera otak.
Dleh karena itu, penatalaksanaan nonmedi-
tamentosa pada afasia perlu mempertim-
Afasia
(b)
bangkan dasar serta prinsip neurorestorasi
tersebut, terutama mekanisme neuroplastis-
itas. Untuk tata laksana neurorestorasi bagi
afasia, selengkapnya dapat dilihat pada bab
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera
Saraf.
C O N T O H KASUS
Laki-laki 44 tahun datang dengan keluhan ti-
dak nyambung ketika diajalc bicara sejak 4 bu-
lan sebelum masuk RS. Keluhan ini dirasakan
oleh istri pasien secara mendadak. Pasien
tampak tidak memahami pertanyaan, kesuli-
tan mengulang pertanyaan, dan jawaban inko-
heren dengan pertanyaan, tetapi pengucapan
kata-katanya jelas. Kadangkala jawaban juga
bercampur dengan kata-kata baru yang tidak
dimengerti. Pasien terkesan sulit mengingat,
berhitung, dan menjalankan suatu kegiatan.
Pasien masih dapat melakukan alctivitas dasar
sehari-hari secara mandiri seperti makan,
mandi dan berpakaian. Tidak didapatkan ke­
luhan lain ataupun riwayat penyakit
Pada pemeriksaan didapatkan tekanan da-
rah 180/100mmHg, keadaan fisik lain dan
status neurologis dalam batas normal. Di-
193
Buku Ajar Neurologi
lakukan MRI kepala menggunakan kontras
dua minggu kemudian (Gambar 5),
P e rta n y a a n :
1. Apakah diagnosis yang paling mung-
kin pada pasien di atas?
2. Komponen bahasa apa sajakah yang
terganggu pada pasien di atas?
3. Jelaskan korelasi Idinis pasien di atas
dengan penunjang yang diberikan?
4. Berdasarkan lokasi lesi, vaskularisasi
manakah yang paling mungkin ter­
ganggu?
5. Tata laksana apakah yang dapat di-
rekomendasikan?
Ja w ab an :
1. Afasia tipe fluen (afasia Wernicke]
pada stroke iskemik.
2. Repetisi, pemahaman, penamaan,
memori, terdapat neologisme.
3. Lokasi lesi terletak pada lobus tempo­
ral lari, dapat sesuai dengan hemisfer
dominan sebagai pusat bahasa. Seba-
gian besar strulctur yang berperan pada
gangguan dari komponen bahasa poin
nomor 2 terdapat pada lobus tersebut.
4. Arteri serebri media (MCA) segmen
M2 ldri.
5. Medikamentosa terapi sesuai etiologi.
Dapat ditambah neuroprotektor sep-
erti Piracetam, donepezil, atau me-
mantin. Nonmedikamentosa dapat
dipilih terapi multi mo dalitas bahasa
dengan variasi sensorik serta rTMS.
DA FTARPUSTAKA
1. NINDS. Aphasia. NINDS [serial online]. 2016 [di-
unduh 30 Oktober 2016], Tersedia dari: NINDS
Aphasia Information Page.
194
2. National Stroke Association. Aphasia. National
Stroke Association [serial online]. 2008 [diun-
duh 28 Oktober 2016]. Tersedia dari: National
Stroke Association.
3. Aphasia Institute. Aphasia. ASHA [serial online]. 2008
[diunduh 30 Oktober2016].Tersedia dari: ASHA
4. Kertesz A, Sheppard A. The epidemiology of
aphasic and cognitive impairment in stroke,
age, sex, aphasia type and laterality differences.
Brain. 1981;104(l]:117-28.
5. Yao ], Han Z, Song Y, Li L, Zhou Y, Chen W, dkk. Rela­
tionship of post-stroke aphasic types with sex, age
and stroke types. World ] Neurosci. 2015;5[l):34-9.
6. Pedersen PM, Vinter K, Olsen TS. Aphasia after
stroke: type, severity and prognosis, the Copenhagen
aphasia study. Cerebrovasc Dis. 2004;17[l):36-43.
7. Prawiroharjo P, Afasia pada stroke: tinjauan neu-
roanatomi Idinis. Dalam: Prawiroharjo P, Lastri
DN, Ramli Y, Mayza A. Neurobehavior: kumpulan
makalah workshop neurobehavior jAKNEWS
2014. Jakarta: Badan Penerbit FKU1; 2014.
8. Ardila A. A proposed reinterpretation and reclas-
sificaation of aphasic syndromes. Aphasiology.
2010;24(3):363-94.
10. LaneZP,Singer A, RoffwargDE.MessiasE. Differenti­
ating psychosis versus fluent aphasia. Clin Schizophr
Relat Psychoses. 2011;4[4]:258-61.
11. Fridriksson J, Fillmore P, Guo D, Rorden C. Chronic Br­
oca's aphasia is caused by damage to Broca's and Wer­
nicke’s area. Cerebral Cortex. 2015;25(12):4689-96.
12. Robson H, Zahn R, Keidel JK, Binney Rj, Sage K
Ralph MA The anterior temporal lobes support re­
sidual comprehension in Wernicke's aphasia. Brain.
2014;137(3]:931-43.
13. Zhang J, Wei R, Chen Z, Luo B. Piracetam for apha­
sia in post-stroke patients: A systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. CNS
drugs. 2016;30[7):575-87.
14. Cohen L, Benoit N, Van Eeckhout P, Ducame B, Bru­
net P. Pure progressive aphemia. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry. 1993;56{8):923-24.
15. Zumbansen A, Thiel A Recent advances in the
treatment of post-stroke aphasia. Neural Regen
Res. 2014;9(7):703-6.
 MILD COGNITIVE IM PAIRM ENT
PENDAHULUAN
Keberhasilan pencapaian pembangunan ke-
sehatan akan meningkatkan usia harapan
hidup. Di Indonesia angka harapan hidup
meningkat dari 68,6 tahun menjadi 70,8 ta-
hun periode 2 0 0 4 -2015 dan diperkirakan
akan semakin meningkat pada tahun 2030-
2035 menjadi 72,2 tahun. Peningkatan usia
harapan hidup tentu akan menimbulkan
masalah kesehatan, termasuk penyakit de-
generatif yang berdampak terhadap penu-
runan fungsi kognitif. Adanya penurunan
fungsi kognitif akan mengganggu aktivitas
sehari-hari bila sudah berlanjut menjadi de-
mensia. Perawatan demensia sendiri meru-
pakan beban berat yang berdampak sosial
dan ekonomi bagi keluarga.
Gangguan kognitif seringkali dildasifikasi-
kan sebagai gangguan kognitif demensia dan
gangguan kognitif nondemensia [mild cogni­
tive impairment/MCI). MCI didefinisikan se­
bagai penurunan fungsi dari satu atau lebih
ranah (domain) kognitif sebanyak 1-1,5 stan-
dar deviasi di bawah usianya tanpa adanya
gangguan pada aktivitas sehari-hari. Kondisi
ini merupakan transisi antara kondisi nor­
mal dengan patologis (stadium simptomatik
predemensia). Demensia diartikan sebagai
penurunan fungsi dari satu atau lebih ranah
kognitif dan disertai adanya gangguan fungsi
sosial dan kehidupan sehari-hari.
195
Yetty Ramli
EPIDEMIOLOGI
MCI merupakan kondisi yang sering terjadi
pada usia 65 tahun ke atas dengan preva-
lensi sekitar 10-20% pada orang tanpa de­
mensia. Prevalensinya meningkat seiring
pertambahan usia. Beberapa penelitian me-
nyebutkan bahwa MCI dapat menjadi salah
satu bagian dari stadium prodromal demen­
sia Alzheimer (DA). Berdasarkan hasil pene­
litian yang ad a, MCI berisiko berkembang
menjadi demensia sebanyak 10-15% per-
tahun dan 80% setelah 6 tahun.
Insidens terjadinya MCI berkisar antara
1-6% per tahunnya, sementara prevalen­
sinya diperkirakan antara 3-22% pertahun.
Secara umum, prevalensi MCI menurut
Cardiovascular Health Study adalah 22% .
Sebanyak 6% diantaranya merupakan MCI
tipe amnestik dan 16% lainnya mengalami
MCI ranah jamak, Prevalensi lebih kecil dite-
mukan oleh grup peneliti dari Australia. Hal
ini diduga berkaitan dengan adanya bias
taksiran usia yang lebih rendah dari preva­
lensi MCI yang sebenarnya.
ETIOLOGI, PATOFISIOLGGI, DAN FAKTOR
RISIKO
Kelainan patologis pada MCI menyerupai pe-
rubahan yang didapat pada demensia dan lan-
sia dengan kognitif yang masih baik. Penelitian
oleh Sidhi (2006) menemukan 89,6% kasus
Buku Ajar Neurologi
MCI pada lansia >60 tahun di dua puskesmas
Jakarta yang memiliki faktor risiko terbanyak
berupa diabetes melitus dan tingkat pendi-
dikan rendah. Oleh karena itu, pengendalian
fal<tor risiko merupakan upaya yang harus
dilakukan dalam mencegah tidak terjadinya
penurunan fungsi kognitif abnormal.
Secara garis besar faktor risiko pada MCI
terbagi menjadi faktor risiko demografis
dan biologis, yaitu:
1. Faktor Risiko Demografis
a. Usia
Merupakan salah satu faktor risiko
utama penurunan fungsi kognitif.
Secara umum, semakin tua usia se-
seorang, maka semakin tinggi ke-
mungkinan untuk mengalami gang-
guan kognitif. Berbagai studi tentang
proses penuaan otak menyebutkan
proses degenerasi otak dimulai
pada usia 50 tahun dan meningkat
seiring pertambahan usia. Shankar
mendapatkan bahwa volume dan
berat otak berkurang sekitar 5% di
usia 40 tahun dan pengurangan se­
makin besar setelah usia 70 tahun.
Penurunan ini sejalan dengan penu­
2. Faktor Risiko Biologis
runan fungsi kognitif. Penurunan
terjadi terutama pada korteks pre­
frontal, sehingga dapat mengganggu
fungsi kognitif, khususnya fungsi
eksekutif.
b. Jenis kelamin
Secara umum, tidak ada perbedaan
bermakna antara gangguan kognitif
pada perempuan dan pria. Walaupun
demikian, Artero melaporkan ter-
dapat faktor risiko bermakna pada
pria untuk mengalami perburukan
196
MCI menjadi demensia. Faktor terse-
but mencakup mutasi gen Apoli-
poprotein alel-E4 (ApoE4), stroke,
obesitas, diabetes melitus, tingkat
pendidikan yang rendah, penurunan
kemampuan instrumental activities
o f daily living (IADL), dan usia. Pada
wanita, penurunan ini lebih berkait-
an dengan penurunan kemampuan
IADL, ApoE4, tingkat pendidikan
yang rendah, adanya depresi subkli-
nis, pemberian obat antikolinergik,
dan pertambahan usia. Selain itu,
keterbatasan lingkungan pergaulan
dan insomnia juga dapat memperbu-
ruk fungsi kognitif pada wanita.
c. Pendidikan
Pendidikan rendah dinilai berhubun-
gan dengan peningkatan prevalensi de­
mensia, sedangkan pendidikan tinggi
akan memperlambat timbulnya onset
demensia. Graves dkk mendapatkan
orang yang berpendidikan tinggi mem-
punyai kapasitas otak yang jauh lebih
besar dengan jumlah sinaps yang lebih
banyak jika dibandingkan dengan yang
berpendidikan rendah.
Faktor biologis dan riwayat penyakit ke-
luarga juga berperan dalam meningkat-
kan risiko demensia. Beberapa di anta-
ranya adalah:
a. Penyakit dan faktor risiko kardio-
vaskular
Baik penyakit maupun faktor risiko
kardiovaskular telah banyak dise-
butkan berperan penting pada pato-
genesis terjadinya penurunan fungsi
kognitif, terutama demensia. Walden-
stein meneliti mengenai peripheral

arterial disease (PAD} dan mendapat-
kan bahwa fungsi kognitif pada
pasien ini lebih buruk dibandingkan
pasien normotensi dan hipotensi.
Meski demikian, fungsi kognitif pada
penyakit stroke masih lebih buruk
bila dibandingkan dengan PAD.
Telah banyak penelitian yang menyim-
pulkan bahwa gangguan regulasi tekanan
darah, khususnya hipertensi, memiliki
hubungan positif terhadap penurunan
fungsi kognitif. Mekanisme utamanya
dipengaruhi oleh tekanan darah sisto-
lik Keadaan ini menyebabkan adanya
gangguan mikrosirkulasi dan disfungsi
endotel. Studi dari Fakhrunnisa dkk
mendapatkan prevalensi gangguan
kognitif pada pasien hipertensi de-
rajat II lebih tinggi (62,5% ) daripada
derajat I (35,1% ). Namun, hipotensi
bukanlah merupakan faktor protek-
tif. Tekanan darah rendah kronis juga
akan mengiringi penurunan performa
kognitif, terutama atensi dan memori.
Hubungan antara hiperkolesterol-
emia dengan gangguan fungsi kognitif
masih kontroversi. Dikatakan hiper-
kolesterolemia memiliki hubungan
yang kuat sebagai faktor risiko ter-
jadinya DA dan demensia vaskular
(DVa). Sementara itu, pada studi lain
justru menyebutkan hiperkolesterol-
emia merupakan faktor protektif ter-
hadap kejadian DA. Meski demikian,
dari beberapa studi eksperimental
menyebutkan bahwa metabolisme
lipid berasosiasi dengan patogenesis
terjadinya DA dan DVa.
197
Mild C ognitive Im p a irm en t
b. Cedera kepala
Terdapat korelasi antara kerusakan
otak kronik akibat trauma dengan
terjadinya DA. Sebanyak 60% kasus
DA memiliki riwayat pernah menga-
lami cedera kepala di masa lampau.
Studi oleh DeKosky mendapatkan
bahwa 20-30% kelompok dengan Al­
zheimer dan Parkinson memiliki ri­
wayat cedera kepala, hanya terdapat
8-10% riwayat cedera kepala saja
pada kelompok kontrol.
Selain DA, dikenal pula demensia pUgi-
listik atau sindrom punch-drunk yang
sering terjadi pada mantan petinju,
pemain bola, dan pegulat. Kedua jenis
demensia ini berkaitan dengan adanya
disposisi sel (3-amiloid dan plak seni­
lis. Perbedaan keduanya, yaitu pada
demensia pugilistik peningkatan dis­
posisi sel p-amiloid tidaklah sebanyak
pada DA, selain itu, distribusinya lebih
difus dibandingkan pada Alzheimer.
c. Penyakit endokrin dan metabolik
Fellgiebel dkk mendapatkan bahwa
gangguan metabolik berperan dalam
percepatan terjadinya aterosklerosis
dan penurunan perfusi darah ke otak
yang berimbas terhadap terjadinya
neurodegenerasi. Gangguan metabo­
lik yang dapat menyebabkan penu­
runan fungsi kognitif terutama dikait-
kan dengan gangguan kadar glukosa
darah. berupa hiperglikemia maupun
hipoglikemia.
Sejumlah bukti menunjukkan bahwa
peningkatan kadar glukosa darah kro­
nik dan buruknya kendali glikemik
Buku Ajar Neurologi
berkaitan dengan rendahnya performs
tes memori dan kognitif. Kurniawan
dkk menyebutkan bahwa kejadian
MCI berhubungan erat de-ngan ken-
dali glikemik. Semakin buruk kendali
glikemik, semakin besar kemungki-
nan terjadinya gangguan kognitif. Hal
ini diduga berkaitan dengan adanya
penurunan sintesis dan pelepasan
asetilkolin serta neurotransmiter lain
dalam otak.
Kelainan pada hormon tiroid disinyalir
menjadi salah satu faktor penyebab
gangguan fungsi kognitif. Terdapat
dua hipotesis besar yang diterima
dalam menjelaskan hubungan antar
keduanya, Hipotesis pertama dan pa­
ling diterima adalah efek toksik hor­
mon tiroid di SSP. Stres oksidatif otak
akibat hormon tiroid berlebih atau
adanya tromboemboli dari jantung
akibat hipertiroidisme ringan menjadi
mekanisme yang mendasari terjadi­
nya gangguan fungsi kognitif.
Mekanisme kedua terkait adanya per-
ubahan neurodegeneratif di otak Tu-
runnya kadar thyroid releasing hormone
(TRH) akan menyebabkan penurunan
kadar thyroid stimulating hormone
(TSH). TRH disekresi tidak hanya oleh
hipotalamus, tetapi juga bagian lain
dari otak dan berperan dalam produksi
neurotransmiter sistem saraf pusat.
Penurunan TRH ini dikaitkan dengan
fosforilase dari protein Tau yang ber­
peran dalam patogenesis DA. Selain
itu, penurunan TRH juga diasosiasikan
dengan penurunan sintesis asetilkolin
yang juga terjadi pada DA.
198
Beberapa studi melaporkan bahwa
estrogen merupakan neuroprotektor
yang dapat memperlambat manifestasi
DA. Defisiensi hormon ini mengakibat-
kan beberapa gangguan fungsi otak ter-
masuk gangguan transportasi glukosa
ke hipokampus. Defisiensi juga akan
berdampak pada gangguan pengambi-
ian kolin sebagai bahan dasar asetilko­
lin di presinaptik serta merusak resep-
tor di postsinaptik.
Menurunnya kadar estrogen di hipo-
talamus mengakibatkan gangguan
vasomotor perubahan selera makan,
dan perubahan tekanan darah. Se­
lain itu dapat muncul tanda-tanda
gangguan perilaku, seperti depresi,
ansietas, stres, dan demensia. Gang­
guan tidak hanya terjadi pada wanita
menopause, tetapi juga lansia pria
pada umumnya.
Beberapa penelitian mendapatkan
peningkatan kadar testosteron bebas
berkorelasi dengan fungsi kognitif
secara global. Penelitian oleh Moffat
dkk dan Cherrier dkk menemukan
bahwa peningkatan kadar testosteron
bebas pada usia lanjut berdampak
pada perbaikan perilaku yang nyata
serta perbaikan memori visual dan
verbal, atensi, serta kemampuan vi-
suospasial. Sebaliknya, kadar testos­
teron rendah berasosiasi dengan pe­
ningkatan faktor risiko DA yang tidak
berkaitan dengan kondisi kesehatan,
umur, ataupun pendidikan.
d. Faktor genetik
Seperti disebutkan sebelumnya, MCI
disinyalir merupakan stadium pro­

dromal dari terjadinya DA. ApoE4
disebut berperan secara genetik
terhadap terjadinya MCI. ApoE4
berperan sebagai mediator depo-
sisi amiloid dan peningkatan depo-
sisi ini ditemukan pada stadium dini
DA. Sekitar 70% autosomal dominan
dari DA presenilis memiliki kesalah-
an pada kromosom 14, 21, dan 1,
sedang-kan pada DA senilis terletak
pada kromosom 19 dari gen ApoE4.
e. Faktor neuropsikiatrik
Canadian Study o f Health dan Aging
(CSHA) mendapatkan bahwa gang-
guan psikiatrik berisiko meningkat-
kan angka demensia adalah depresi,
kehilangan minat, perubahan kepriba-
dian, dan mood. Gangguan ini berisiko
berkembang menjadi demensia dalam
5 tahun. Stres berlebih dan berkelan-
jutan akan memperburuk fungsi hi-
pokampus. Ini terjadi akibat intoksi-
kasi kortisol langsung di hipokampus
dapat menyebabkan gangguan me-
tabolisme ataupun kematian neuron,
berupa gangguan pembelajaran dan
memori bailt pada hewan percobaan
maupun pada manusia.
f. Proses autoimun dan inflamasi
Proses penuaan dan kerusakan sel
otak dapat dipercepat dengan adanya
proses autoimun maupun inflamasi.
Autoantibodi yang bereaksi dengan
sel-sel saraf dapat ditemukan pada
plasma hewan percobaan dan juga
usia lanjut. Pada serum pasien DA
sering ditemukan antigen terhadap
199
Mild Cognitive Im p airm en t
neurofilamen. Penanda imun seperti
human leukocyte antigen (HLA-B7,
BW15, dan CW3) juga ditemukan me-
ningkat sebagaimana pada penyakit
autoimun lainnya. Proses inflamasi
dapat mengakibatkan kerusakan
neuron pada patofisiologi DA dengan
cara peningkatan IL-1 dan penurunan
CD8. Berbeda dengan penyakit Par­
kinson dan DVa, ditemukan penum-
pukan sitokin IL-ip, IL-2, dan IL-3
pada jaringan hipokampus pasien DA.
g. Radikal bebas
Radikal bebas dapat menyebabkan
perubahan ldmiawi yang berimplikasi
terhadap kerusakan berbagai kompo-
nen jaringan tubuh seperti protein, li­
pid, karbohidrat, dan nukleotida. Pros­
es peroksidasi lipid pada membran sel
kemudian berlanjut menjadi proses
autokatalisis pada neuron menjadi
penyebab DA. Proses ini secara lang­
sung menyebabkan kematian neuron
yang dapat berdampak pada aktivasi
neurotransmiter lainnya, seperti asam
amino eksitatorik yang bersifat toksik
dan mengganggu produksi ATP.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
MCI pertama kali diperkenalkan oleh Peter­
sen pada tahun 1999, Istilah ini digunakan
untuk menggambarkan suatu keadaan tran-
sisi antara stadium normal dan stadium
ringan DA, yaitu adanya gangguan kognitif
awal berupa gangguan fungsi memori, na-
mun aktivitas sehari-hari masih dalam batas
normal.
Buku Ajar Neurologi
Tabel 1, Klasifikasi Tipe Mild Cognitive Im pairm ent (MCI) Berdasarkan Dugaan Etiologi
Klasifikasi Klinis
Degeneratif Vaskular
MCI am nestik
° Ranah tunggal DA
* Ranah jamak DA DVa
MCI non-am nestik
* Ranah tunggal FTD 00
• Ranah jamak DLB DVa
MCI: mild cognitive impairment; DA: demensia Alzheimer; DFT: demensia frontotemporal; DIB:
demensia badan Lewy; Dva: demensia vaskular; Depr: depresi
Sumber: Petersen RC, Journal oflnternal Medicine. 2004. h. 183-94.
Dalam berbagai penelitian, Petersen me-
nemukan subyek dengan MCI dapat me-
miliki gangguan pada satu atau beberapa
ranah lainnya selain memori. Keadaan ini
terutama pada kelompok lanjut usia yang
sudah memiliki faktor risiko vaskular, sep-
erti hipertensi dan diabetes melitus. Pe­
tersen kemudian membagi MCI menjadi
empat subgrup, yaitu (Tabel 1):
1. MCI amnestik (MCIa) ranah tunggal
MCIa ialah tipe MCI dengan gangguan
memori saja tanpa disertai gangguan fung-
si kognitif lain. Etiologi tipe ini ialah faktor
degeneratif. Jenis ini diasumsikan sebagai
subkelas MCI yang akan berkembang men-
jadi DA. Menurut Petersen RC, 10-15%
subyek dengan MCIa akan berkonversi
menjadi DA dalam waktu 3-6 tahun.
2. MCI amnestik ranah jamak (memori di­
sertai gangguan kognitif lain]
MCI tipe Ini merupakan MCI dengan gang­
guan memori sebagai gangguan utama
dan disertai gangguan fungsi kognitif
lainnya. MCI tipe amnestik, baik ranah
tunggal maupun jamak, berpotensi men­
jadi DA ke depannya.
200
Etiologi
Psikiatrik Keadaan Medis
00
Depr 00
Depr (0
00
(-1
to
3. MCI non-amnestik ranah tunggal (MCI
non-amnestic single dom ain/ MCI-NASD)
MCI non-amnestik ranah tunggal adalah
MCI dengan gangguan pada satu ranah
fungsi kognitif selain memori. Etiologi
tipe ini adalah faktor degeneratif, tetapi
dapat pula vaskular. Mayoritas pasien,
akan berkembang menjadi demensia
lain selain DA.
4. MCI non-amnestik ranah jamak (satu
atau lebih ranah nonmemori)
MCI tipe ini merupakan MCI dengan
gangguan pada lebih dari satu ranah
kognitif. Etiologinya adalah campuran
antara faktor degeneratif dan vaskular.
jenis ini diasumsikan akan berkembang
menjadi DVa atau demensia badan Lewy.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Penegakan diagnosis MCI dilakukan ber­
dasarkan anamnesis lengkap, pemeriksaan
status neurologi termasuk pemeriksaan
status mental dan neurobehaviour lengkap.
Berikut ini adalah kriteria yang dibutuhkan
dalam penegakan MCI:

1. Keluhan penurunan fungsi memori dari
pasien dan informan
2. Gangguan memori sesuai dengan usia
dan pendidikan.
3. Fungsi kognitifsecara umum masih baik
4. Fungsi aktivitas sehari-hari masih baik
5. Tidak demensia
Secara umum, penegakan diagnosis pada
MCI, dimuiai dengan ditentukan dari ada/ti-
daknya gangguan memori. Jika hanya ranah
memori saja yang terganggu, termasuk MCI
tipe amnestik, namun jika disertai ranah
yang lain terganggu, maka termasuk MCI
tipe amnestik ranah jamak. Apabila keluhan
awal bukan memori, ini merupakan MCI
tipe non-amnestik (Gambar 2].
Gambar 2. Algoritma Pendefeatan Diagnosis Mild Cognitive Impairment (MCI)
Sumber: Petersen RC, N Engl I Med. 2011. h. 2227-34.
201
Mild Cognitive Im p a irm en t
Selain anamnesis yang didapat dari pasien
dan informan, penegakan diagnosis MCI juga
ditunjang dengan pemeriksaan lanjutan.
Pemeriksaannya mencakup pemeriksaan
laboratorium dan pencitraan untuk men-
cari etiologi. Sindrom MCI akibat degeneratif
akan memberikan gejala klinis yang sifatnya
bertahap dan progresif, sedangkan apabila
etiologi akibat gangguan pembuluh darah
akan bersifat akut, memiliki faktor risiko
vaskular, riwayat stroke, dan serangan iske-
mik sepintas/transient ischemic attack (TIA].
Pada akhirnya gejala dan tanda klinis MCI
dapat berakhir menjadi penyakit degenera­
tif yang lebih berat. Tabel 2 merupakan ben-
tuk lanjut dari MCI sesuai dengan riwayat,
gejala, ataupun tanda ldinisnya.
Buku Ajar Neurologi

Tabel 2. Diagnosis Banding Menurut Riwayat, Gejala, atau Tanda Minis

Riwayat, Gejala, atau Tanda Minis Diagnosis Banding
Gangguan memori mencolok Penyakit Alzheimer
Kemungkinan lain:
o Efeksampingobat
® Demensia badan Lewy
® Depresi
® Demensia vaskular
® Ensefalopati kronik akibat trauma
Rigiditas, tremor, gangguan gait, dan/atau gejala Demensia badan Lewy
parkinsonisme Kemungkinan lain:
« Penyakit Parkinson
» Progressive supranuclear palsy
® Degenerasi kortikobasal
® Demensia vaskular
® Demensia frontotemporal
* Normal pressure hydrocephalus
® Penyakit Creutzfeldt-Jakob
Halusinasi visual mengenai orang dan/atau hewan
Demensia badan Lewy
Kemungkinaniain:
Penyakit Alzheimer, terutama bila halusinasi berkaitan
dengan distorsi memori atau salah persepsi (contoh: suami
disangka ayah pasien]
Gangguan perilaku dini dan mencolok atau dis- • Penyakit Alzheimer
fungsi eksekutif » Demensia frontotemporal
Kemungkinan lain:
• Demensia vaskular
• Demensia badan Lewy
» Progressive supranuclear palsy
® Degenerasi kortikobasal
® Normal pressure hydrocephalus
Disfungsi dari berbahasa dan/atau bicara yang ® Penyakit Alzheimer
terjadi dini dan mencolok ® Primary progressive aphasia

® Demensia frontotemporal
® Progressive supranuclear palsy
« Degenerasi kortikobasal
« Apraksia bicara progresifprimer
® Demensia vaskular
Riwayat stroke dan/atau transient ischemic at­ Demensia vaskular
tacks (TIA) Penyakit Alzheimer
Riwayat olahraga kontak dan/atau konkusi berulang ® Penyakit Alzheimer
« Ensefalopati kronis akibat trauma
Penurunan kognitif dengan cepat ® Efek samping obat
« Masalah medis akut
® Masalah neurologis akut
Kemungkinan lain:
® Penyakit Creutzfeldt-Jakob
® Riwayat penyakit yang tidak tepat (penurunan sebenar-
^ _____ ______nva lambatl_______ _____________________
dumberbtiudson At, dKit. Memory loss, Alzheimer's disease, and dementia: a practical guide tor clinicians. Z U lb . n. 3y-4-d.

202

TATA LAKSANA
Tidak ada bukti ilmiah obat-obatan yang
dapat mencegah MCI menjadi demensia se-
cara efektif. Strategi utama tata laksana pence-
gahan terjadinya demensia lebih ditekankan
pada pengendalian faktor risiko vaskular dan
prevensi stroke primer maupun sekunder.
Strategi ini mencakup kontrol tekanan darah,
berhenti merokok, penggunaan statin, terapi
antiplatelet, dan antikoagulan.
Meski demikian, selain strategi di atas, bebe-
rapa kepustakaan masih tetap memberikan
terapi medikamentosa pada pasien-pasien
dengan gangguan kognitif, Penggunaan
penghambat kolinesterase [memantin] di-
rekomendasikan untuk mengatasi gejala
apati, dan pemberian golongan SSRI untuk
mengatasi gejala depresi serta ansietas.
Beberapa penelitian menyebutkan terdapat
hubungan plastisitas otak dengan fungsi kog­
nitif. Melalui mekanisme ketahanan faktor
neurotropik pada otak terutama brain-derived
neurotrophic factor (BDNF). BDNF akan ber-
peran sebagai mediator utama dari efikasi
sinaptik, penghubungan sel saraf dan plas­
tisitas sel saraf. Aktivitas fisik dan mental/
kognitif yang rutin dilakukan setiap hari akan
meningkatkan sirkulasi dan oksigenasi otak,
sehingga dapat meningkatkan kemampuan
berpikir. Aktivitas fisik dapat berupa olahraga
rutin, kendali stres, interaksi sosial yang baik
dengan lingkungan, dan stimulasi kognitif.
Wreksoatmodjo memperlihatkan bahwa
pasien lanjut usia yang melakukan aktivitas
kognitif secara rutin akan mempunyai fungsi
kognitif yang lebih baik dibandingkan yang
tidak menggunakan penilaian indeks social
disengagem ent Aktivitas kognitif tersebut
meliputi, kegiatan berupa permainan hal-
203
Mild Cognitive Im p airm en t
ma/catur/teka teki silang/kartu/sudoku
secara teratur, kegiatan memasak mandiri,
mengerjakan hobi, membaca buku/ma-
jalah/koran, menonton siaran berita, atau-
pun menonton siaran televisi/bioskop.
CONTOH KASUS
Pasien laki-laki-laki 56 tahun berobat ke
poli fungsi luhur dengan keluhan mulai
sering lupa dalam aktivitas sehari-hari.
Pasien diketahui menderita hipertensi se-
menjak 5 tahun yang tidak kontrol rutin
makan obat. Tidak ada riwayat diabetes,
stroke, penyakit jantung, dan pasien tidak
merokok. Pasien tidak pernah olahraga ru­
tin sejak pensiun dan lebih banyak diam
di rumah. Pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 180/90mmHg, nadi 88x/
menit, suhu 36,5°C respirasi 18x/menit.
status neurologi tidak ada defisit neurolo-
gis saraf kranial funduskopi ditemukan
fundus hipertensi derajat II, motorik, sen-
sorik, dan otonom. Pemeriksaan tes MoCA
didapatkan skor 25/30.
Pertanyaan
1. Anamnesis dan pemeriksaan apa yang
perlu ditambahkan?
2. Apa diagnosis gangguan kognitif pada
pasien ini?
3. Bagaimana tata laksana pada pasien ini?
Pembahasan kasus
X. Anamnesis yang perlu ditanyakan:
® Pendidikan terakhir pasien
• Riwayat penyakit dan obat-obatan
yang dapat menggangu fungsi kognitif
® Riwayat penyakit lain seperti trauma
kepala, infeksi otak, tumor otak, epi-
lepsi, dan lain-lain
Buku Ajar Neuro log i
• Riwayat keluarga dengan penurunan
kognitif seperti DA, vaskular, dan lain-lain
© Riwayat aktivitas sehari-hari dan
hobi yang masih disenangi, interaksi
aktivitas sosial
Pemeriksaan yang perlu ditambahkan:
® Pemeriksaan fisik
® Status emosional
® Pemeriksaan laboratorium: laborato-
rium darah tepi, hiperlipidemia, hiper-
urisemia, gangguan tiroid, fungsi ginjal
® Pemeriksaan imaging MRI |ika dicuri-
gai gangguan akibat hipertensi small
vesel disease
2. MCI tipe amnestik
3. Tatalaksana
® Pengendalian faktor risiko yang di
dapatkan dan terapi nonmedikamen-
tosa aktivitas fisik dan mental dengan
stimulasi kognitif
® Edukasi
© Penjelasan tentang perjalanan penya-
kit dan pentingnya pengendalian fak­
tor risiko hipertensi dengan kognitif
DAFTAR PUSTAKA
1. Mesulam MM. Principal of behavioral and cogni­
tive neurology. Edisi ke-2. New York. Oxford Uni­
versity Press; 2000.
2. Mayeux R, Stern Y, Epidemiology of Alzheim­
er Disease. Cold Spring Harb Perspect Med.
2012;2(8):a006239.
3. Petersen RC, Caracciolo B, Brayne C, Gauthier S, Jel-
ic V, Fratiglioni L. Mild cognitive impairment: a con­
cept in evolution. J o Int Med. 2014;275(3):214-28.
204
4. Petersen RC. Mild cognitive impairment. N engl j
med. 2011;364(23];2227-34.
5. Sidhi P. Gambaran gangguan kognitif pada lanjut usia
nondemensia di puskesmas Tebet dan Pasar Minggu
[Tesis]. Depok: Universitas Indonesia; 2003.
6. Rizzi L, Rosset I, Roriz-Cruz M. Global epidemiology
of dementia: Alzheimer's and vascular types. Bio
Med Research Ind. 2014:1-8.
7. Moon JH. Endocrine risk factors for cognitive im­
pairment. Endocrinol metab. 2016;31(2]-.185-92.
8. Kurniawan M, Mayza A, Harris S, Budiman. Hubun-
gan hendaya kognitif non demensia dengan kendali
glikemik pada penyandang diabetes melitus tipe 2 .
Neurona. 2010;27(3):1-12
9. Fakhrunnisa. Gambaran gangguan kognitif pada
penyandang hipertensi dan faktor-faktor yang
mempengaruhi pada beberapa puskesmas di Ja­
karta [Tesis], Depok: Universitas Indonesia; 2012.
10. Duschek S, Schandry R. Reduced brain perfusion
and cognitive performance due to constitutional
hypotension. Clin auton res. 2007;17(2):69-76.
11. Sundman MH, Hall EE, Chen NK. Examining the
relationship between head trauma and neuro-
degenerative disease: a review of epidemiology
pathology and neuroimaging techniques. J AI-
zheimers dis Parkinsonism. 2014;4:137-83.
12. Petersen RC. Mild cognitive impairment: current
research and clinical implications. Semin Neurol.
2007;27(1):22-31.
13. Prawiroharjo P, Lastri DN, Ramli Y, Mayza A. Neu­
robehavior: kumpulan makaiah workshop neu­
robehavior Jaknews 2014. Jakarta: Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014.
14. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a di­
agnostic entity. Journal of Internal Medicine.
2004;256:183-94.
15. Budson AE, Solomon PR. Approach to patient with
memory loss, mild cognitive impairment, or de­
mentia. Dalam: Budson AE, Solomon PR. Memory
loss, Alzheimer's disease, and dementia: a practical
guide for clinicians. Elsevier Inc; 2016. h. 39-45.
 DEMENSIA

Diatri Nari Lastri

PENDAHULUAN laksanaan yang komprehensif baik dari segi

Peningkatan pelayanan kesehatan yang di- medis maupun sosial ekonomi.
sertai dengan peningkatan kualitas hidup,
akan meningkatkan usia harapan hidup di EPIDEMIOLOGI
negara maju dan berkembang. Hal ini me­ Data World Health Organization (WHO)
ningkatkan populasi usia lanjut, sehingga menunjukan hampir 48 juta orang di dunia
akan terjadi peningkatan jumlah orang de­ hidup dengan demensia. Terdapat 7,7 juta ka­
ngan demensia. sus baru tiap tahun dan lebih dari setengah-
nya (63%) hidup di negara-negara kelas
Demensia merupakan sindrom penurunan
menengah ke bawah. Prince dkk (2010)
fungsi intelektuai yang cukup berat diban-
mendapatkan 58% orang dengan demen­
dingkan sebelumnya, sehingga mengganggu
sia hidup di negara kelas menengah ke
aktivitas sosial dan profesional dalam akti-
bawah yang diramalkan meningkat hingga
vitas hidup keseharian (actvity o f daily living),
63% di tahun 2030 dan 71% di tahun 2050.
biasanya disertai perubahan perilaku yang
Sayangnya angka ini tidak mencakup studi
bukan disebabkan oleh delirium maupun
dari Indonesia.
gangguan psikiatri mayor. Penyakit ini ter-
utama terjadi pada usia lanjut dan bukan Data statistik mengenai DA secara global
merupakan kondisi normal karena berkai- diperkirakan mencapai 24 juta kasus, yaitu
tan dengan penyakit neurodegeneratif. 60% dari keseluruhan demensia, sedangkan
DVa merupakan tipe demensia terbanyak
Demensia yang paling banyak terjadi adalah
kedua setelah DA (20% ). Hal ini tampak-
demensia Alzheimer [DA), mencapai lebih
nya berkaitan karena kedua tipe demensia
dari setengah kasus demensia. Demensia
ini memiliki faktor risiko yang sama. Pre-
lainnya yang juga umum terjadi adalah de­
valensi DLB maupun DFT belum diketahui
mensia vaskular (DVa), demensia badan
secara pasti. Prevalensi DLB ditaksir antara
Lewy/Lewy bodies [DLB], demensia penya­
satu kasus per 25 kasus demensia di ko-
kit Parkinson (DPP), demensia frontotem­
munitas dan satu per 13 kasus di fasilitas
poral (DFT), dan demensia campuran. Si-
kesehatan sekunder. Angka tersebut diper­
fatnya yang kronik progresif memengaruhi
kirakan dapat lebih tinggi, namun terken-
kapasitas dan kualitas hidup pasien, se­
dala penegakan diagnosisnya. DFT meru­
hingga diagnosis demensia penting ditegak-
pakan bentuk demensia onset dini tersering
kan sejak dini agar dapat dilakukan penata-

205
Buku Ajar Neurologi
kedua setelah DA, dengan prevalensi antara
2,7-15,1 per 100.000 usia dewasa. Preva­
lensi tertinggi DFT dilaporkan dari studi
di Inggris dan Italia, yaitu 15-22 kasus per
100,000 penduduk berusia 45-65 tahun,
DEMENSIA ALZHEIMER
A. Patofisiologi
Neuropatologinya terutama berhubungan
dengan peptida beta-amiloid (A(3), serta
neurofibrillary tangles (NFTsj yang berasal
dari hiperfosforilasi protein tau, Karak-
teristik neuropatologi DA adalah berupa
hilangnya neuronal selektif dan sinaps,
adanya plak neuritik yang mengandung
peptida beta-amiloid (Ap), serta neurofi­
brillary tangles (NFTsj yang berasal dari
hiperfosforilasi protein tau (Gambar 1).
Plak neuritik yang terjadi merupakan
lesi ekstraseluler yang tersusun atas inti
sentral dari agregasi Ap peptida yang
dikelilingi oleh distrofi neuritik, aktiva-
si mikroglial, dan astrosit reaktif. NFTs
sendiri merupakan buntalan filamen
dalam sitoplasma sel saraf yang menge-
lilingi sel saraf.
Deposisi Ap pada otak merupakan salah
satu implikasi dari patogenesis DA. Pada
proses neurodegenerasi demensia, aku-
mulasi Ap (khususnya Ap42peptida) pada
otak merupakan inisiasi terjadinya dis-
fungsi neuron. Adanya mutasi gen amy­
loid precursor protein (APP) padakromo-
som 21, presenilin (PS)1 pada kromosom
14, dan PS2 pada kromosom 1 mengarah
pada early-onset DA tipe familial. Pada tipe
ini terjadi produksi berlebihan dan/atau
peningkatan agregasi Ap. Beta-amiloid
206
merupakan produk fisiologi normal dari
APP dan merupakan komponen solubel
dari plasma dan cairan serebrospinal.
Terdapat dua varian terminal karboksil
dari Ap, yaitu AP40yang merupakan sekret
spesies utama dari sel kultur dan terdapat
pada cairan serebrospinal. Varian kedua
adalah Ap42 yang merupakan komponen
utama amiloid yang berdeposit di otak
pada DA. Peningkatan Ap42 lebih sering
mengalami agregasi dan membentuk
fibril. Neurotoksin yang dihasilkan oleh
agregasi Ap akan menyebabkan beberapa
mekanisme, seperti akumulasi radikal
bebas, disregulasi dari homeostasis kal-
sium, respons inflamasi, dan adanya ak-
tivasi dari beberapa signaling pathway
Dapat disimpulkan bahwa neuropatologi
DA kompleks, multifaktorial, dan meli-
batkan berbagai mediator kimiawi yang
berkaitan dengan proses degeneratif di
otak (Gambar 1).
B. Gejala dan Tanda Klinis
DA ditandai dengan penurunan fungsi
kognitif yang didahului oleh penurunan
daya ingat dan pada akhirnya akan me-
ngenai seluruh intelektualitas pasien
dan menyebabkan beban dalam men-
jalani aktivitas sehari-hari ringan sekali-
pun. Ranah kognitif yang paling tergang-
gu adalah memori dengan kemampuan
rekognisi terganggu. Gejala ini muncul
perlahan-lahan dan bertambah berat, se-
hingga ranah kognitif lain, seperti visuo-
spasial, fungsi eksekutif, memori, atensi,
dan bahasa dapat terganggu.
 Demensia

Gangguan Disregulasi A(J42

vaskularlsasi otak Agregasi AB clearance Faklorrisifeo
42^ DAfamilial
~ r ~ Mutasi gen APP di kromosom 21
Astrosit Aktivass Mutasi PS1 di kromosom 14
reaktif mlkroglia PlakAp Mutasi PS2 di kromosom 2
-------" 1.......... 1

\;_____
Disregulasi Dlstrofi
toksin
kalsium neuritik

\f
Gsnggu
Red kal Reaksi
signaling
bebt s infiamasi
mthwm?
Jk.
Disfungsi neuronal <:
T
HIperfosforilasi protein tau

HFT

Plak neuritik

D E M E N S IA
ALZHEIMER
Gambar 1. Patofisiologi Demensia Alzheimer
Ap: p-amiloid; DA: demensia Alzheimer; APP: amyloid precursor protein; PS1: presenilin-1; PS2: presenilin-2;
NFT: neurofibrillary tangles

C. Diagnosis dan Diagnosis Banding ditambah satu dari afasia, apraksia, ag­
Diagnosis demensia harus dilakukan nosia, atau disfungsi eksekutif.
melalui evaluasi komprehensif dengan
D. Tata Laksana
tujuan untuk diagnosis dini, penilaian
1. Medikamentosa
komplikasi, dan penegakan penyebab
a. Inhibitor asetilkolinesterase
demensia. Pedoman DSM-IV sering di-
[acetylcholinesterase inhibitor j
gunakan sebagai baku emas, yaitu meng-
AChE-I)
haruskan adanya gangguan memori

207
Buku Ajar Neurologi

AChE-I bekerja sebagai penguat
kognisi dengan meningkatkan ka-
dar asetilkolin di otak untuk meng-
kompensasi hilangnya fungsi kolin-
ergik. Ada beberapa pilihan, yaitu:
® Donepezil
Donepezil efektif dalam terapi
penurunan kognisi DA ringan-
sedang dan DA sedang-berat.
Dosis lOmg/hari memberikan
manfaat iebih besar diban-
dingkan 5mg/hari. Insidens
efek samping donepezil diban-
dingkan dengan plasebo tidak
jauh berbeda, efek itupun hanya
bersifat sementara, dengan de-
rajat ringan atau sedang.
® Galantamin
Galantamin memberi manfaat,
namun hanya sedildt perbaikan
pada DA ringan-sedang, demiki-
an pula pada DA sedang-berat
Meskipun galantamin dapat
memperbaiki fungsi kognitif,
namun tidak menunjukkan per­
baikan dalam aktivitas global
sehari-hari.
• Rivastigmin
Bermanfaat untuk DA dengan
dosis Iebih tinggi (6-12mg/
hari}. Patch rivastigmin 17,4mg
dan 9,5mg menunjukkan efi-
kasi yang sama dengan kapsul
(6mg dua kali sehari). Terdapat
sedildt keuntungan penggunaan
rivastigmin pada DA sedang-be­
rat, namun tidak ada bukti yang
mendukung pada DA berat. Bila
dibandingkan dengan kapsul,
patch 9,5mg hanya menghasil-
kan efek samping 2/3 Iebih se-
dikit, berupa mual dan muntah.
b. Antagonis reseptor NMDA (me-
mantinj
Penggunaan memantin 20mg/hari
memberikan sedikit perbaikan un­
tuk pasien dengan DA ringan-se­
dang setelah 24 minggu. Memantin
disetujui untuk demensia sedang
hingga berat dengan memberikan
manfaat pada fungsi kognisi, mood,
dan perilaku.
c. Kombinasi obat golongan AChE-I
dengan memantin
Pada penelitian uji klinis terhadap
404 subyek dengan demensia se­
dang sampai berat yang sedang
menggunakan donepezil, kemudian
subyek dibagi menjadi dua kelom-
pok, masing-masing ditambahkan
memantin atau plasebo. Kelompok
yang memperoleh donepezil plus
memantin menunjukkan hasil se­
dikit Iebih baik pada fungsi global,
fungsi kognitif, ADL, dan behavioral
and psychological symptoms o f de­
mentia (BPSD).
2. Nonmedikamentosa
Tujuan terapi nonmedikamentosa
atau intervensi psikososial adalah
meningkatkan kualitas hidup orang
dengan demensia. Apabila pendeka-
tan psikososial tunggal tidak opti­
mal, diperlukan pendekatan multidi-
mensial untuk intervensi yang Iebih
efektif. Pendekatan sebaiknya terfokus
pada individu dan disesuaikan dengan
kebutuhan, kepribadian, kekuatan dan
preferensi.

208

Beberapa hal penting yang harus di-
perhatikan, yaitu masalah aktivitas
sehari-hari agar mandiri, meningkat-
kan fungsi, beradaptasi dan belajar
keterampilan, serta meminimalkan
bantuan. Oleh karena itu, intervensi
dibagi menjadi 3 kelompok:
a. Mempertahankan fungsi
® Mengadopsi strategi untuk
meningkatkan kemandirian
® Memelihara fungsi kognitif
b. Manajemen perilaku sulit: agitasi,
agresi, dan psikosis
c. Mengurangi gangguan emosional
komorbid
DEMENSIA VASKULAR
A. Patofisiologi
Secara umum patofisiologi terjadinya DVa
Gambar 2. Patofisiologi Utama pada Demensia Vaskular
Dimodifikasi dari: Korczyn AD, dkk. Vascular dementia, J neurol sci. 2012. h. 2-10,
209
Demensia
melibatkan kelainan pembuluh darah
dengan manifestasi perdarahan (terma-
suk perdarahan mikro] ataupun iskemia
(hipoksemia], Hipoksemia yang terjadi
dapat bersifat akut dan kronik. Hipok­
semia akut dengan lesi lokal, biasanya
berupa infark, sedangkan hipoksemia
global berbentuk nekrosis korteks lami-
ner, sklerosis hipokampus, dan infark
watershed, Pada hipoksemia kronik,
mani-festasinya berupa lesi pada sub-
stansia alba (Gambar 2). Manifestasi Mi­
nis tampak lebih jelas
pada keterlibatan pembuluh darah be-
sar, sedangkan pada pembuluh darah
otak yang lebih kecil (perdarahan mikro
dan leukoaraiosis], manifestasinya mini­
mal atau bahkan asimtomatik {silent in­
farct).
Baku Ajar Neurologi

Gambar 3. Patofisiologi Terjadinya Demensia Vaskular

ApoE2: apolipoprotein alel-E2
Dimodifikasi dari:

Berikut beberapa jenis demensia vaskular
beserta penyebabnya (Gambar 3):
X, Demensia Pascastroke
Demensia pascastroke atau post-stroke
dementia (PSD] didefinisikan sebagai
demensia yang terjadi setelah stroke
dan disebabkan oleh penyakit vaskular,
degeneratif, atau keduanya, Pasien den-
gan riwayat stroke akan lebih berisiko
mengalami demensia 3-5 kali lebih be-
sar dibandingkan dengan pasien tanpa
riwayat stroke sebelumnya. Terdapat
sekitar 20% pasien yang kemudian akan
mengalami kejadian DVa dalam 6 bulan
setelah serangan stroke pertama (.single­
infarct dementia ). Kejadian timbulnya
gejala DVa meningkat seiring dengan
besar lesi yang dihasilkan pascastroke
dan banyaknya riwayat kejadian stroke
(stroke berulang) yang memungkinkan
terjadi lesi yang lebih banyak.
a. Single strategic-infarct dementia
DVa pascastroke dapat terjadi akibat
lesi pada regio kortikal maupun sub-
kortikal, dan dapat berupa suatu pro­
ses iskemik maupun hemoragik Pada

210

lesi di regio kortikal, demensia akan
terjadi jika daerah fungsi heteromodal
otak ikut terlilbat, termasuk sistem lim-
bik atau area asosiasi kortikal. Tiga lo-
kasi utama infark terisolasi yang akan
mengacu pada kejadian DVa, yaitu: gi-
rus angularis pada regio arteri serebri
media, inferomesial lobus temporal
pada regio arteri serebri posterior, dan
mesial lobus frontal pada regio arteri
serebri anterior.
Lesi subkortikal terutama subcortical-
cortical loops akan memberikan mani-
festasi demensia. Tiga lokasi utama
yang dapat menyebabkan terjadinya
DVa adalah talamus, genu kapsula in-
terna, dan nukleus kaudatus.
b. Demensia multi-infark
Merupakan akumulasi infark berulang
pada bagian kortikal maupun subkor­
tikal, kejadian demensia meningkat
seiring dengan kejadian infark beru­
lang yang terlihat dengan j elas.
2. Demensia Terkait Sm all Vessel D isease
a. Subcortical ischemic vascular disease
(penyakit Binswanger)
Penyakit ini merupakan stadium final
dari riwayat panjang penyakit arteri
kecil (.small vessel disease } terkait
hipertensi. Sejak awal 1990, studi
longitudinal menunjukkan gambaran
abnormalitas pada substansia alba
(white matter) pada 95% subyek ber-
usia di atas 65 tahun, Keadaan ini sangat
leuat terkait hipertensi dan berkaitan de­
ngan fungsi eksekutif.
211
Demensia
b. Cerebral autosomal dominant arteri -
opathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy (CADASIL)
CADASIL mulai dikenal pada tahun 1993
sebagai penyebab baru DVa murni. Pe­
nyakit ini merupakan penyakit bawaan
langka akibat adanya mutasi NOTCH3
kromosom 19. Pada pemeriksaan his-
topatologisnya, didapatkan deposisi ma­
ted granular dalam dinding arteri kecil
dan arteriol, sehingga menyebabkan pe-
nyempitan lumen dan destruksi sel otot
polos dinding pembuluh. Gambaran um-
umnya berupa infark lakunar multipel
dan substansia alba pucatyang luas.
3. Demensia Terkait Angiopati Amiloid
Hal ini disebabkan oleh cerebral amy­
loid angiopathy akibat deposisi amiloid
di dinding pembuluh darah korteks dan
leptomeningen. Apolipoprotein alel-E2
berkontribusi dalam deposisi p-amiloid
ini yang menyebabkan angiopati amiloid
dan perdarahan mikro. Lokasi perdarah-
an serebral akan menentukan terjadinya
gangguan kognitif.
4. Demensia Terkait Mekanisme Hemo-
dinamik
Terjadi kegagalan hemodinamik pada
area perbatasan frontal yang diperda-
rahi oleh cabang distal dan cabang pia-
mater arteri serebri anterior dan media,
menyebabkan lesi iskemik reversibel
di lokasi yang berdekatan dengan area
Sylvii. Proses ini dapat disebabkan oleh
beberapa keadaan sistemik, seperti henti
jantung, aritmia, gagal jantung, atau hi-
potensi.
Buku Ajar Neurologi
A. Gejala dan Tanda Klinis
1. Demensia Pascastroke
a. Single strategic-infarct dementia
Stroke mendasari terjadinya DVa
ini. Lesi pada bagian girus angula-
ris hemisfer kiri akan memberikan
manifestasi klinis berupa sindrom
afasia, ganggnan fungsi konstrulcsi,
dan sindrom Gerstmann. Pada in-
fark di girus angularis nondominan
akan menunjukkan gejala hemine-
glek spasial dan gangguan visuokon-
struktifyang dapatdisertai gangguan
memori. Infark pada mediotemporal
lobus temporal alcan menunjuldcan
gejala amnesia, disertai gangguan
fungsi bahasa, visuospasial, dan
apraksia konstruksional sesuai de-
ngan hemisfer yang terlibat
Lesi pada subcortical-cortical loops
yang berperan dalam memperta-
hankan fungsi kortikal dan status
kognitif akan memberikan mani­
festasi demensia. Terdapat tiga
lokasi strategis yang dapat menye-
babkan terjadinya DVa adalah ta-
lamus, genu kapsula interna, dan
nukleus kaudatus.
b. Demensia multi-infark
Infark pada talamus akan berman-
ifestasi sebagai gangguan memori
episodik dan sindrom afasia, teru-
tama afasia transkortikal motorik.
Pada infark talamus paramedian
dengan keterlibatan jaras mami-
lotalamik akan menunjukkan
penurunan kesadaran, gangguan
neurofisiologi yang dapat disertai
dengan amnesia dengan konfabu-
lasi yang jelas.
212
Gangguan kognitif yang lebih berat
dapat terjadi jika terdapat lesi pada
talamik-subtalamik paramedian
bilateral, dengan gejala amnesia
dan gangguan eksekutif seperti
abulia, inersia, serta menurunnya
gerakan spontan. Infark pada genu
kapsula interna hemisfer kiri dapat
mendeaktivasi daerah kortikal
terutama korteks frontal dengan
mengganggu fungsi dari pedunkel
talamus anterior, sehingga dapat
memberikan gambaran demensia
fokal. Infark pada nukleus kauda­
tus memberikan gambaran klinis
berupa gangguan fungsi eksekutif
yang jelas, yaitu infark pada dorso­
lateral akan menunjukkan menu­
runnya aktivitas motorik, abulia,
dan depresi dengan gejala psikotik,
sedangkan infark pada ventrome­
dial akan menunjuldcan hiperaktif,
dan gangguan pemusatan perha-
tian. Demensia dapat ditemukan
pada infark multipel dan/atau leu-
koaraiosis, tetapi tidalc ditemukan
pada infark murni di lentikulostria-
turn, serta infark di kaudatus.
Demensia ini terjadi akibat aku-
mulasi infark berulang baik pada
bagian kortikal maupun sublcor-
tikal. Kejadian demensia mening-
kat seiring dengan kejadian infark
berulang. Hal ini disimpulkan dari
observasi terhadap onset demen­
sia yang mendadak, riwayat stroke
berulang, dan ditemulcannya ge­
jala fokal dibuktikan dengan lesi
hipodens pada CT scan.

!. Demensia TerkaitSmatf Vessel D isease
a. Subcortical ischemic vascular disease/
penyakit Binswanger
Gejala Minis yang paling menonjol
adalah disfungsi eksekutif (perenca-
naan, abstraksi, seri konsep, shifting
o f idea), perlambatan proses pikir,
serta gangguan konsentrasi dan
working memory . Gangguan memori
dapat menyertai, namun fungsi re-
kognisi masih terpelihara dan tidak
seberat pada AD.
b. Cerebral and autosomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts
and leukoencephalopathy [CADASIL)
Pada sepertiga pasien CADASIL de-
ngan usia awitan rata-rata 30 tahun,
penyakit diawali dengan serangan
mendadak migren dengan aura. Mani-
festasi Minis yang tersering adalah
transient ischemic attack (TIA) sub-
kortikal atau stroke pada usia 40-50
tahun. Gangguan kognitif merupakan
gejala kedua terbanyak, berupa gang­
guan fungsi eksekutif dan kecepatan
proses pikir.
3. Demensia Terkait Angiopati Amiloid
Angiopati amiloid merupakan satu aspek
penyaMt serebral dengan deposit amiloid.
Kebanyakan pasien dengan angiopati
amiloid biasanya merupakan tipe spo-
radik dan lebih dari 40% berhubungan
dengan DA. Lokasi perdarahan serebral
akibat angiopati amiloid inilah yang
akan menentukan terjadinya gangguan
kognitif.
4. Demensia Terkait Mekanisme Hemo-
dinamik
Manifestasi Minis pada demensia tipe ini
213
Demertsia
berupa afasia, apraksia, atau hemineglek
tanpa defisitmotorikyangnyata. Adanya
stenosis berat pada arteri karotis interna
dapat menimbulkan iskemia berulang
tanpa disertai terjadinya infark. Dapat
terjadi manifestasi sindrom demensia
yang reversibel bila gangguan hemodin-
amik ini terkoreksi.
B. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Gejala dan tanda Minis dari DVa menurut
DSM-IV didefinisikan sebagai demensia
yang disertai oleh adanya defisit neu-
rologis fokal dan diperkuat dengan buk-
ti Minis dari pemeriksaan penunjang,
seperti hasil laboratorium. Kriteria ini
merupakan kriteria yang sensitif namun
tidak spesifik.
Kriteria lain yang digunakan sebagai
definisi dari DVa lainnya adalah Interna­
tional Statistical Classification o f Disease
and Related Health Problems 10th revi­
sion (ICD-10), Neurological Disorders and
Stroke and The Association Internationale
pour la Recherche et TEnseignement en
Neurosciences (NINDS-AIREN), dan skor
iskemik Hachinski. ICD-10 memiliki ke-
dekatan definisi dengan Diagnostic and
Statistical Manual fo r Mental Disorder,
edisi keempat (DSM-IV), pembedanya
berupa bukti lesi fokal di otak. Adapun
skor iskemik Hachinski dikembangkan
untuk membedakan demensia multi in­
fark terkait lesi iskemik dengan DA.
Kriteria diagnosis dari NINDS-AIREN le­
bih spesifik dan saat ini banyak diguna­
kan dalam keperluan penelitian. Kriteria
probable demensia berdasarkan kriteria
NINDS-AIREN mengharuskan adanya:
Baku Ajar Neurologi

1. Gejala dan tanda demensia. Memantin disetujui untuk demen­

2. Penyakit serebro vaskular, yang ter-
bukti secara pemeriksaan fisik dan
pencitraan (CT scan dan atau MRI).
3. Adanya hubungan dari kondisi 1 dan
2. (a] onset demensia dalam 3 bulan
setelah diketahui memilild stroke dan
£b} penurunan fungsi kognitif yang
drastis atau berfluktuasi.
Vascular cognitive impairment £VCI)
merupakan terminologi yang meng-
gambarkan gangguan kognisi mulai dari
gangguan kognisi ringan sampai demen­
sia, yang berkaitan dengan faktor risiko
vaskular. Keadaan ini biasanya berkaitan
dengan terjadinya DVa di kemudian hari.
C. T ata L a k sa n a
sia sedang hingga berat, dengan
memberikan manfaat pada fungsi
kognisi, mood dan perilaku.
c. Selain penggunaan obat-obatan
penguat kognisi di atas, medika­
mentosa pengontrol faktor risiko
vaskular juga harus tetap diberi-
kan. Hal ini diasumsikan dapat
menurunkan risiko perburukan,
walaupun belum terbukti memi-
liki efek langsung terhadap fungsi
kognitif.
d. Pertimbangan terapi lainnya: pro-
pentofilin, nimodipin, dan golong-
an selective serotonin reuptake in­
hibitors (SSRI).

1. M e d ik a m e n to s a e. Kombinasi obat golongan AChE-I

a. inhibitor asetilkolinesterase [AChE-I) dengan memantin
Pada penelitian uji Minis terha­
AChE-I bekerja sebagai penguat kog­
dap 404 subyek dengan demensia
nisi dengan meningkatkan kadar
sedang sampai berat yang sedang
asetilkolin di otak untuk mengkom-
menggunakan donepezil, kemudian
pensasi hilangnya fungsi koiinergik
subyek dibagi menjadi dua kelom-
Secara umum penggunaan ACHE-I
pok, masing-masing ditambahkan
(donepezil, galantamin, rivastigmin)
memantin atau plasebo. Kelompok
direkomendasikan untuk demensia
yang memperoleh donepezil plus
ringan hingga sedang, tetapi hanya
memantin menunjukkan hasil se­
donepezil yang disetujui untuk de­
dikit lebih baik pada fungsi global,
mensia berat
fungsi kognitif, ADL, dan BPSD.
b. Antagonis reseptor NMDA [me-
2 . N o n m e d ik a m e n to sa
mantin]
Seperti halnya DA, tujuan terapi nonme­
Selain AchE-I, memantin juga dise-
dikamentosa pada DVa adalah mening-
butkan sebagai salah satu penguat
katkan kualitas hidup orang dengan
kognisi yang direkomendasikan
demensia. Apabila pendekatan psiko-
untuk DVa. Penggunaan memantin
sosial tunggal tidak optimal, diperlukan
20 mg/hari memberikan sedikit
pendekatan multidimensial untuk inter-
perbaikan untuk pasien dengan AD
vensi yang lebih efektif.
ringan-sedang setelah 24 minggu.

214
 Demensia

D E M E N SIA F R O N T O T E M P O R A L 43 dalam jumlah lebih besar di neuron

A. P a t o f is i o l o g i
Proses patologi pada DFT sifatnya hete­
rogen, ditandai dengan gliosis, hilangnya
neuron, dan degenerasi superfisial spo­
ngiform di korteks frontal dan/atau tem­
poral. Neuron yang berbalon {pick cells),
jumlahnya bervariasi dalam semua sub-
tipe. Terdapat bukti beberapa tipe pro-
teinopati abnormal berupa inklusi pro­
tein ubiquitin pada sitoplasma atau inti
sel glia dan neuronal. Secara garis besar
neuropatologi DFT dibagi menjadi va-
riasi tau positif dan tau negatif. Sekitar
80-95% pasien DFT dengan tau negatif
mengandung inklusi transactive response
(TAR} DNA-binding protein 43 kDa (TDP-
43}. Menariknya, terdapat inklusi TDP-
Von Economo terkonsentrasi pada insula
anterior.
Klasifikasi perubahan patologis pada DFT
didasari pada pola endapan protein dan
terlihat sebagai degenerasi lobus fron­
totemporal (DLFT}, Perubahan patologis
yang terlihat secara mikroskopik adalah
atrofi lobus frontal dan temporal berupa
hilangnya neuron dengan gambaran mik-
rovakuolisasi (seperti spons} atau gliosis
transkortikal. Atrofi biasa terlihat pada
neokorteks prefrontal dan anterior. Dis-
tribusi topografik atrofi yang berbeda
menentukan sindrom Minis dari DFT, yai-
tu varian behavioral atau varian frontal
(bvDFT/fvDFT}, demensia semantik, dan
primary progressive aphasia (PPA}.

Gambar 4. Skema Gambaran Histologi dan Imunohistokimia pada Demensia Frontotemporal

DLFT: demensia lobus frontotemporal; DLDH: dementia lacking distinctive histopathology; TDP-43: transactive
response [TAR) DNA-binding protein 43 kDa; FUS: fu sed in sarcom a; UPS: ubiquitine proteasom e system; N1FID:
neuronal interm ediate filam en t inclusion disease

215
Buku Ajar Neurologi
Secara histologi dan imunohistokimia,
kelainan ini dikategorikan sebagai gang-
guan protein spesifik berdasarkan inklu-
si utama yang terkandung di dalamnya
(Gambar 4), antara lain:
1. Degenerasi lobus frontotemporal-tau
(DLFT-tau)
Terdapat inldusi protein tau yang terhi-
perfosforilasi pada sel neuron dan glia.
Kelainan ini dihubungkan dengan DFT
dan Parkinsonisme, sindrom progres­
B. Gejala dan Tanda IClinis
sive supranuclear palsy (PSP), degen­
erasi kortiko-basal (corticobasal degen­
eration/CBD), dan argyrophilic grain
disease (AGD).
2. DLFT-ubiquitin atau DLFT-U
Pada pemeriksaan mikroskopik, lebih
dari 50% pasien DLFT memperlihat-
kan adanya inklusi ubiquitin dalam si-
toplasma atau nukleus sel neuron dan
sel glia. Sebanyak 80-95% inklusi yang
ditemukan terdiri dari TDP-43 (DLFT-
TDP) atau TDP-43-negatif. Proteinopati
jenis TDP-43 ditemukan pada pasien
dengan DLFT tanpa protein tau. Selain
itu, terdapat juga inldusi protein fused
in sarcoma (FUS). Kasus yang memilild
proteinopati jenis ini disebut sebagai
DLFT-FUS. Namun, pada jumlah yang
sedikit, pasien dengan DLFT memiliki
protein inldusi yang belum diketahui.
Kelompok ini disebut sebagai DLFT-
ubiquitin pro tea some system (DLFT-
UPS).
216
3. Dementia lacking distinctive histo-
patho-logy (DLDH)
Pada tipe ini ditemukan mikrovakuol-
isasi tanpa inklusi neuron.
4. Tipe-tipe lain yang jarang
Tipe ini terdiri dari demensia dengan
badan inklusi basofilik dan penyakit
neuron inklusi filamen menengah
[neuronal intermediate filam ent inclu­
sion disease).
DFT dapat dibedakan menjadi beberapa
tipe berdasarkan gejala awal yang mun-
cul dalam perjalanan penyakitnya, yaitu:
1) Demensia frontotemporal varian be­
havior (DFTvb): berupa gangguan ke-
pribadian/perilaku secara progresif.
Tipe ini memiliki karakteristik gejala
awal berupa perubahan kepribadian,
tingkah laku, emosi, dan perubahan
dalam mengambil keputusan.
2) Afasia progresif primer: tipe penu-
runan bahasa secara progresif, sep-
erti kelancaran berbicara (fluency),
kemampuan mengerti sesuatu, mem-
baca, dan menulis.
3) Penurunan fungsi motorik secara
progresif dengan karakteristik ke-
sulitan gerakan fisik, seperti berjabat
tangan, kesulitan berjalan, sering ter-
jatuh, dan koordinasiyangburuk.

Tabel 1. Tipe-tipe Kelainan Frontotemporal
Diagnosis
Penurunanperilaku/kepribadiansecaraprogresif
o Demensia frontotemporal varian
behavioral (DFTvb)
o DFT varian temporal/frontal
(DFTvt, DFTvf)
• Penyakit Pick
Penurunan ltemampuan bahasa secara progresif
Prim ary progressive aphasia (PPA)
» Semantic dem entia/Sem antic PPA
(demensia semantik)
o Progressive nonfluentAphasia
(agram m atic PPA]
« Logopenic PPA
Penurunan fungsi m otorik secara progresif
o Corticobasal syndrome (CBS)
• Progressive supranuclear palsy (PSP) *
® Frontotem poral disorder with p ar-
kinsonism
® Frontotem poral disorder with amyo-
trophic lateral sclerosis (FTD-ALS)
Sumben The national institute on aging (N1A). Frontotemporal disorder: information for patients, families, and caregivers. 2012. h. 6,
Namun, sulit untuk membedakan ketiga tipe
tersebut, karena gejala dapat bervariasi pada
setiap pasien. Selain itu, gejala yang sama dapat
timbul pada tipe yang berbeda [Tabel 1}.
Gejala kelainan frontotemporal berbeda
pada setiap individu, tergantung keparahan
dan lob us otak yang terkena. Perubahan
perilaku umumnya berkaitan dengan keru-
sakan lobus frontal, sedangkan gangguan
emosi dan bahasa berkaitan dengan lesi di
lobus tem poral
Demensia
Gejala Awal
® Apatis, inisiatif menurun
» Perilaku yang impulsif dan tidak seharusnya
« Emosi datar atau berlebihan
• Memori biasanya intak
* Pasien tidak dapat mengerti kata-kata, mengenal orang/obyek
yang familiar
Pasien sering menghilangkan kata sambung, bicara tidak lancar,
'gagap' kadang disertai apraksia bukofasial, dan kesulitan menelan
Kesulitan menemukan kata yang tepat ketika berbicara, ragu-ragu,
dan/atau berhenti seeara tiba-tiba pada saat berbicara.
• Kekakuan otot
® Kesulitan mengancingkan pakaian, kesulitan mengoperasikan alat
yang sederhana
• Masalah bahasa dan kesulitan orientasi mengenai ruang
Masalah dengan keseimbangan dan berjalan yang progresif
Gerakan lambat, sering jatuh, dan kekakuan badan
Terbatasnya gerakan mata (upward gaze palsy)
® Masalah pergerakan sama dengan penyakit Parkinson, seperti
gerakan menjadi lambat dan terdapat kekakuan
® Perubahan pada perilaku atau bahasa
® Kombinasi gejala kelainan frontotemporal dan amyotrophic lateral
sclerosis (penyakit Lou Gehrig's)
® Perubahan pada perilaku dan/atau bahasa
« Otot menjadi lemah, mengecil, dan menyentak
1. Gejala perilaku
Pasien dengan kelainan frontotempo-
ral dapat mengalami gejala gangguan
perilaku sebagai berikut:
a. Gangguan fungsi eksekutif
Pasien biasanya mengalami kesulitan
dalam perencanaan, pola pikir, mem-
prioritaskan sesuatu, pengerjaan tu-
gas jamak [multitasking), pemantau-
an diri, dan perbaikan perilaku.
217
Buku Ajar Neurologi
b. Perseverasi
Pasien biasanya memiliki kebiasaan
mengulang aktivitas atau kata-kata
yang sama [tidak dapat/kesulitan
mengubah aktivitas atau kata-kata
dan yang sebelumnya barn dilakukan).
c. Disinhibisi
Pasien biasanya bertindak impulsif
tanpa memedulikan bagaimana orang
lain melihat/menilai tindakannya
tersebut (tidak ada rasa malu sosial).
d. Perubahan perilaku makan
Sering meraih makanan termasuk
mengambil makanan dari piring milik
orang lain, terutama makanan yang
mengandung banyak karbohidrat,
seperti roti dan kue kering.
e. Perubahan perilaku untuk menggu-
nakan suatu benda
Pasien memiliki kesulitan untuk me-
nahan perasaan untuk menyentuh
atau menggunakan benda yang ia
dapat gapai atau lihat.
2. Gejalabahasa
Terjadi perburukan kemampuan berba-
hasa secara kronik progresif setidaknya
dalam dua tahun setelah gejala pertama
muncul. Kemampuan berpikir dan ber-
sosialisasi biasanya bertahan lebih lama
sebelum akhirnya berkurang. Pasien
dengan kelainan frontotemporal dapat
mengalami gejala gangguan kemampuan
bahasa sebagai berikut:
a. Afasia
Afasia merupakan gangguan kemam­
puan berbahasa dimana pasien tidak
218
dapat mengerti kata-kata dan/atau
kemampuan menggunakan kata-
kata berkurang, namun gangguan ini
bersifat kronik-progfesif (awalnya
pasien masih dapat berbicara seperti
orang normal).
b. Disartria
Disartria adalah ketidakmampuan
mekanik otot-otot untuk berbicara,
namun pesan yang ingin disampaikan
tidak mengalami gangguan (fungsi
bahasa intak).
3. Gejala emosional
a. Apatis
Perasaan suka atau ketertarikan ter-
hadap sesuatu, nafsu, dan inisiatif
berkurang. Seringkali gejala ini di-
anggap sebagai depresi, namun gejala
apatis ini tidak memiliki perasaan
sedih. Pasien biasanya mengalami ke­
sulitan untuk memulai suatu aktivitas
(inisiasi), namun dapat tetap berpar-
tisipasi bila orang lain melakukan
perencanaan.
b. Perubahan emosional
Emosi menjadi datar, berlebihan, atau
tidak semestinya. Emosi biasanya ti­
dak sesuai dengan situasi, sehingga
sering kali diekspresikan pada waktu,
tempat atau keadaan yang salah (ti­
dak pada tempatnya).
c. Perubahan sosial-interpersonal
Pasien tidak mampu membaca atau
memahami sinyal sosial, seperti
ekspresi wajah dan salah mengerti
hubungan personal. Pasien terlihat
egois, tidak peduli karena tidak ada
rasa empati.

d. Perubahan insight
Pasien tidak mampu mengenal per­
ubahan kondisi dirinya yang dapat
memengaruhi orang Iain. Hal ini akan
menyulitkan pengasuh karena pasien
akan menolak bantuan.
4. Gejala motorik
Pasien dengan kelainan frontotemporal
dapat mengalami gejala gangguan gerak
sebagai berikut:
a. Distonia
Terdapat kelainan postur pada tang-
an atau kaki. Anggota gerak dapat
dibengkokkan secara kaku atau tidak
digunakan saat melakukan aktivitas
yang secara normal dilakukan dengan
menggunakan dua tangan.
b. Kelainan berjalan
Pasien biasanya berjalan dengan me-
nyeret kaki dan sering terjatuh.
c. Tremor
Gejala tremor biasanya terjadi pada
tangan. Pasien biasanya sering men-
jatuhkan benda-benda kecil atau Per­
ubahan perilaku berupa kesulitan
dalam mengatur perilaku, sehingga
respons yang diberikan tidak sesuai.
C. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis definitif kelainan frontotem­
poral ditegakkan berdasarkan peme-
riksaan patologi anatomi berupa autopsi
otak setelah pasien meninggal dunia.
Oleh karena itu, pada pasien yang masih
hidup diagnosis ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan neurologis (anamnesis,
pemeriksaan fisik umum, dan neuro-
logi), uji neuropsikologi, neuropsikiatri,
dan pencitraan.
219
Demensia
Biasanya fungsi memori masih terpelihara
pada pemeriksaan neuropsikologi. Orien-
tasi dan memori jangka pendek {immedi­
ate memory) juga baik, namun uji memori
anterograd (recent memory) dapat berva-
riasi. Pasien tidak mampu mengingat kem-
bali hal yang baru saja dilakukan atau di-
ucapkan. Kemampuan berbicara spontan
berkurang dan kemampuan visuospasial
masih terpelihara, walaupun aspek organ-
isasional pasien menurun.
Neary dkk mengembangkan kriteria di-
agnostik dan membagi menjadi tiga sin-
drom, yaitu frontal atau DFTvb, demensia
semantik, dan afasia progresif nonfluen.
Lain halnya dengan Me Khan dick yang
membagi kriteria diagnosis DPT sebagai
berikut:
1. Perubahan perilaku dan berkurang-
nya kemampuan kognitif dengan
manifestasi:
a. Perubahan perilaku berupa ke­
sulitan dalam mengatur perilaku,
sehingga respons yang diberikan
tidak sesuai.
b. Gangguan fungsi bahasa dengan
karakteristik kesuliltan mengeks-
presikan kata-kata, kesulitan me-
namai obyek, dan gangguan pema-
haman kata dan kalimat.
2. Gejala yang terjadi pada poin 1, harus
dapat menyebabkan kelainan dalam
bersosialisasi atau mengganggu fung­
si okupasi, dan terlihat penurunan
fungsi dari sebelumnya.
3. Gejala tersebut terjadi secara kronik
progresif.
Buku Ajar Neurologi
4. Gejala pada poin 1 bukan disebabkan
oleh kelainan atau penyakit sistem
saraf maupun sistemik lainnya.
5. Penurunan fungsi tidak terjadi saat
pasien mengalami delirium.
6. Kelainan tersebut bukan disebabkan
oleh gangguan psikiatri.
Kriteria tambahan dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis atau mengeliminasi
kemungkinan penyakit lain:
1. Onset sebelum usia 65 tahun.
2. Memperlihatkan gejala penyakit mo­
tor neuron .
3. Gejala dan tanda motorik sama de-
ngan sindrom kortikobasal dan PSP,
antara lain:
a. Penamaan terganggu
b. Penurunan kemampuan motorik
berbicara
c. Penurunan kemampuan tata ba-
hasa, seperti berkurangnya kemam­
puan mendeskripsikan gambar se-
cara lisan maupun tulisan. Pasien
dapat juga mengalami gangguan
pemahaman kompleks,
Terdapat kriteria lain yang dikembangkan
oleh Rascovsky dkk, yaitu:
1. P ossible DFTvb, jika terdapat tiga dari
enam gejala di bawah ini:
® Perilaku sosial tidak sesuai, hilangnya
aturan, impulsif, tidak ada perhatian
® Apatis/inersia dini
® Hilangnya rasa simpati dan empati
220
® Gejala preseverasi, stereotipik, atau
kompulsif/ritualistik
® Perubahan perilaku diet dan hiperoral
® Defisit fungsi eksekutif dan/atau de-
fisit kognitif umum ditambah gangguan
rnemori episodik dan fungsi visuospasial
2. P robable DFTvb, jika didapatkan lebih
dari tiga gejala di atas ditambah dengan
kriteria pencitraan berupa:
• MRI atau CT: gambaran atrofi frontal
dan atau temporal anterior, atau
® Positron emission tomography (PET)
atau single photon emission computed
tomography (SPECT): gambaran hi-
poperfusi dan atau hipometabolisme
frontal dan/atau temporal anterior.
3. Definite DFTvb, jika memenuhi kriteria:
® Possible atau probable DFTvb
® Terbukti pada pemeriksaan histopa-
tologis (biopsi atau post-mortem )
® Diketahui adanya mutasi patogen
PPA sebagai salah satu varian dari DFT, memi-
lild alur diagnosis berdasarkan karakteristik
fluensi, pemahaman, dan repetisi (Gambar 5).
Terdapat tiga tipe PPA, yaitu tipe nonfluen/ti-
dak lancar/agramatik, semantik, dan logope-
nik. Adanya gangguan pada kelancaran bicara
atau fluensi (fluency), gangguan pemahaman
kalimat kompleks sintaksis, dan pengulang-
an kata dapat digolongkan sebagai PPA tipe
nonfluen. Jika hanya ada gangguan pada kom-
ponen pemahaman, dikatakan PPA tipe se­
mantik. Terakhir, adanya perlambatan bicara
disertai gangguan pengulangan kalimat, teta-
pi pemahaman relatif terpelihara, merupakan
PPA tipe logopenik.
 Demensia

Fluenty Pemahaman RepeUsI

Gambar 5. Proses Diagnostik Tiga Varian Primary Progressive Aphasia (PPA) Berdasarkan Karakteristik
Fluensi, Pemahaman, dan Repetisi
Dimodifikasi dari: Gorno-Tempini MI dkk, Neurology; 2011. h. 1006-14.

D. Tata Laksana b. Disease modifying therapy

1. Medikamentosa
a. Simtomatik
Neuron kolinergik relatif diper-
tahankan pada DFT. Penggunaan
inhibitor asetilkolinesterase me-
nimbulkan gangguan perilaku yang
lebih berat, sehingga tidak direko-
mendasikan. Beberapa obat dapat
digunakan untuk mengurangi ma-
salah perilaku. Obat antidepresi
golongan SSRI dapat diberikan
untuk mengatasi masalah kognitif,
sosial, dan perilaku impulsif. Ge-
jala agresi [sikap menyerang) atau
waham dapat diberikan antipsiko-
tik dosis rendah.
Sampai saat ini belum ada pengo-
batan yang dapat memodifikasi
atau menghambat progresivitas
degenerasi lobus frontotemporal.
2. Nonmedikamentosa
Bertujuan agar pasien memilliki
kualitas hidup lebih baik; mencakup
manajemen masalah perilaku, baha-
sa, dan gerak.
a. Manajemen masalah perilaku
Perilaku pasien dengan DFTvb
dapat berupa sedih yang membuat
frustrasi keluarganya atau pe-
ngasuhnya. Pengertian terhadap
perubahan kepribadian, perilaku
dan mengetahui bagaimana cara

221
Buku Ajar Neurologi
untuk memberikan respons yang
baik dapat mengurangi rasa frus-
trasi yang pengasuh alami. Bila
pengasuh merasa frustrasi dapat
dianjurkan untuk pengambilan
napas dalam, menghitung sampai
10, kemudian menghembuskan
napas secara perlahan atau ke-
luar dari ruangan untuk beberapa
m enit
Bila pasien apatis, sebaiknya beri-
kan pilihan yang spesifik (beri-
kan pertanyaan tertutup], hindari
memberikan pilihan. Selain itu
mempertahankan jadwal yang bi-
asa pasien lakukan dan memodifi-
kasi lingkungan dapat membantu.
Pada pasien dengan gejala perubah-
an perilaku makan, pengasuh harus
memperhatikan saat pasien makan,
kurangi pilihan makanan, mengunci
tempat penyimpanan makanan dan
kulkas, serta berikan kegiatan lain
saat makan.
b. Manajemen masalah bahasa
Tujuan pengobatan pasien dengan
PPA, yaitu memelihara kemam-
puan bahasa serta penggunaan
cara lain untuk berkomunikasi.
Pengasuh dapat berbicara de­
ngan perlahan dan jelas, meng-
gunakan kalimat-kali mat seder-
hana, menunggu respons dari
pasien, dan mengklarifikasi pasien
mengerti atau tidak. Ketidakmam-
puan berkomunikasi secara verbal
dapat diatasi dengan berkomuni­
kasi melalui bahasa tulisan, gerak
tubuh, dan gambar. Selain itu,
222
penggunaan daftar kata-kata dan
frase pada komputer atau personal
digital assistant untuk berkomuni­
kasi dapat dilakukan.
c. Manajemen masalah gerak
Terapi fisik dan okupasi dapat
membantu pasien dengan sin-
drom kortikobasal bergerak lebih
mudah. Pada tipe PSP, latihan fisik
dengan cara berjalan mengguna-
kan karung pasir di atas anak tang-
ga yang lebih rendah, dapat mem-
buat sendi menjadi lebih lentur
dan memelihara keseimbangan.
Pada tipe FTD-ALS, pergerakan
akan berkurang setelah 2-3 tahun
mengalami penyakit ini. Terapi
fisik dapat membantu mengurangi
gejala pada otot, dan penggunaan
alat bantu berjalan dapat ber-
manfaat. Perlu penanganan kom-
prehensif melalui tim yang ter-
diri dari dokter, perawat, pekerja
sosial, serta terapis fisik, okupasi
dan bicara yang mengerti kelainan
frontotemporal, agar pasien mem-
peroleh kualitas hidup yang baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Prince M, Bryce R, Albanese E, Wimo A, Ribeiro
W, Ferri CP. The global prevalence of dementia: A
systematic review and metanalysis. Alzheimer's
& Dementia. 2013;9[l}:63-75.
2 . Mesulam MM. Principal of behavioral and cogni­
tive neurology. Edisi ke-2. New York: Oxford Uni­
versity Press; 2000.
3. World Health Organization. The epidemiology
and impact of dementia. World Health Organi­
zation [serial online]. 2016 [diunduh tanggal 20
Oktober 2016]. Tersedia dari: World Health Or­
ganization.
4. Mayeux R, Stern Y. Epidemiology of alzheim­

er disease. Cold Spring Harb Perspect Med.
2012;2(8):a006239.
5. Rizzi L, Rosset I, Roriz-Cruz M. Global epidemiol­
ogy of dementia: alzheimer's and vascular types.
Bio Med Research Inti. 2014;908915:1-8.
6 . Vann Jones SA, O'Brien JT. The prevalence and
incidence of dementia with Lewy bodies: a sys­
tematic review of population and clinical studies.
Psychological med. 2013;44(4}:678-83.
7. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Panduan nasional praktik klinik: diagnosis dan
penatalaksanaan demensia. Jakarta. Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia; 2014. h. 2-84,
8 . Korczyn AD, Vakhapova V, Grinberg LT. Vascular
dementia. J neurol sci. 2012;322(l-2):2-10.
9. Seelaar H, Rohrer JD, Pijnenburg YAL, Fox NC,
223
Demensia
Swieten JCV. Clinical, genetic and pathologi­
cal heterogeneity of frontotemporal demen­
tia: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2011;82[5):476-86.
10 . The national institute on aging. Frontotemporal
disorder: information for patients, families, and
caregivers. New York: US Department of health
and human services; 2 0 1 2 . h. 1-26.
1 1 . Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez
MF, Kramer JH, Neuhaus J, dkk. Sensitivity of
revised diagnostic criteria for the behavioural
variant of frontotemporal dementia. Brain.
2011; 134(9) :2456-77.
1 2 . Gorno-Tempini MI, Hillis AE, Weintraub S,
Kertesz A, Mendez M, Cappa SF, dkk. Classifica­
tion of primary progressive aphasia and its vari­
ants. Neurology. 2011;76(11):1006-14.
 NEUROINFEKSI OC
NEUROIMUNOLOG
Infeksi Tuberkulosis pada Susunan Saraf Pusat
Infeksi Oportunistik Susunan Saraf P u s a t pada AIDS
Multipel Sklerosis
Neuromielitis Optik
 IN F E K S ITUBERKULOSIS PADA
14 SUSUNAN SARAF PUSAT
PENDAHULUAN
Patologi infeksi tuberkulosis (TB) di sistem
saraf pusat (SSP) adalah meningitis, ense-
falitis, massa intrakranial, mielitis, vasku-
litis, dan infark. Patologi lain yang juga di-
jumpai adalah hidrosefalus, ventrikulitis,
araknoiditis, tuberkuloma, dan abses otak.
Pada tulisan ini istilah meningitis TB akan
digunakan sebagai nama umum untuk
semua bentuk patologi infeksi TB di sistem
saraf pusat.
Setiap keadaan yang menurunkan imunitas
akan memudahkan terjadinya reaktivasi
dan penyebaran infeksi TB. Infeksi human
immunodeficiency virus/acquired immuno­
deficiency syndrome (HIV/AIDS], diabetes
melitus, dan penggunaan obatyang bersifat
imunosupresif memudahkan terjadinya in­
feksi TB.
Dalam menghadapi kasus meningitis TB,
dokter spesialis saraf tidak hanya bertang-
gung jawab pada diagnosis dan kuratif,
namun juga memiliki tanggung jawab ke-
sehatan masyarakat oleh karena TB adalah
penyakit menular yang wajib dilaporkan.
Kecepatan dalam menegakkan diagnosis
meningitis TB merupakan indikator prog­
nosis yang dapat menurunkan angka kema-
tian dan kecacatan.
227
Darma Imran
EPIDEMIOLOGI
Meningitis TB merupakan manifestasi infeksi
tuberkulosis yang paling berat dan menim-
bulkan kematian dan kecatatan pada 50%
penderitanya. Angka kejadian meningitis
sekitar 1% dari seluruh kasus TB. Berdasar-
kan WHO Global TB Report 2016, estimasi
insidens TB di Indonesia pada tahun 2015
adalah 1.020.000 orang.
Enam negara dengan insidens TB tertinggi
didunia secara berurutan dari yang paling
tinggi adalah India, Indonesia, Cina, Nigeria,
Pakistan, dan Afrika Selatan yang menyum-
bang 60% dari total insidens TB secara
global. Adapun jumlah kematian akibat TB
di Indonesia diperkirakan berjumlah 61.000
per tahunnya, diperkirakan sebagian besar
disebabkan oleh meningitis TB.
TB merupakan infeksi oportunistik tersering
pada pasien HIV, dan merupakan penyebab
kematian terbanyak pada pasien dengan
AIDS. Meningkatnya angka infeksi HIV juga
memiliki kontribusi terhadap peningkatan
insidens TB di seluruh dunia. Estimasi jum­
lah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia
sekitar 1 9 0 .0 0 0 -4 0 0 .0 0 0 , sedangkan esti­
masi nasional prevalensi HIV pada pasien
TB baru adalah 2,8% . Di RSUPN Cipto
Mangunkusumo pada bulan Januari 2015
Buku Ajar Neurologi

hingga April 2016 didapatkan 116 (40,1%]
kasus meningitis TB dari total 289 kasus in-
feksi otak (Tabel 1].
PATOFISIOLOGI
Bakteri M. tuberculosis bersifat anaerob, ti-
dak membentuk spora, dengan pewarnaan
Ziehl Neelsen akan menghasilkan basil tahan
asam (BTA) yang berukuran lebar 0,3-0,6 pm
dan panjang l-4pm . Bakteri ini tumbuh lam-
bat dan tahan terhadap suhu rendah (4-7°C),
namun peka terhadap panas, sinar matahari,
dan sinar ultraviolet
Kuman TB masuk melalui inhalasi bakteri
yang berlanjut dengan kolonisasi makrofag
dalam alveolus. Pada infeksi TB paru yang
aktif, bakteri akan mengalami penyebaran ke
kelenjar getah bening dan masuk dalam aliran
darah sistemik, Secara hematogen bakteri TB
mencapai SSP dan membentuk fokus infeksi
di parenkim otak. Secara patologi, fokus in­
feksi memperlihatkan gambaran lesi fokal
berupa peradangan granulomatosa nekrotik.
Fokus infeksi di parenkim otak dapat menjadi
infeksi laten atau mengalami aktivasi di kemu-
dian hari. Fokus infeksi di daerah subkortikal
yang mengalami aktivasi dapat pecah ke dalam
ruang subaraknoid dan melepaskan bakteri
TB ke dalam cairan serebrospinal (CSS] dan
bermanifestasi sebagai meningitis (Gambar 1].
Fokus infeksi di parenkim otak dapat
berkembang menjadi tuberkuloma atau
membesar menjadi abses TB. Selain di pa­
renkim otak, fokus infeksi juga terjadi di
dinding pembuluh darah (vaskulitis] dan
dapat bermanifestasi sebagai stroke. Ca-
bang perforata arteri serebri media meru-
pakan pembuluh darah yang paling sering
terlibat dan menimbulkan infark di ganglia
basal dan kapsula interna.

Tabel 1. Etiologi Kasus Infeksi Otak di RSUPN Cipto Mangunkusumo Berdasarkan Stratifikasi HIV
Diagnosis HIV Negatif HIV Positif Total
n= 139 f4 8 % l n=150 f5 2 % l
Meningitis tuberkulosis 75 41 116 [40,1%]
Ensefalitis toksoplasma 0 61 61 [ 2 1 ,2 %]
Ensefalitis virus 5 8 13 [4,5 %]
Meningitis kriptokokus 1 14 15 [5,2%]
Abses otak 13 2 15 [5,2%]
Meningitis bakteri akut 2 0 2 [0,7%]
Neurosifilis 0 1 1 [0,3 %]
Mukormikosis intrakranial 1 0 0 [0,3 %]
Tidak terdiagosis 42 23 65 [22,5%]
HIV: human immunodeficiency virus
Sumber: Imran D, dkk. The 1st Annual International Conference and Exhibition on Indonesian Medical Education and
Research Institute [ICE on IMERI], Jakarta. 2016.

228
 -v i- ' i i if. r - c z';i ;KCTOI Ke-ra'.itn i!ji.
;?anM>*»erwaknKi)4lii ; ti&abii.tst
Biktcremla
| i

Cs's; p r.v: i : 1*Lstat CSS

r.i- :c CVS

;
Kuptur foku* 'Rich"
j !n f » n c c t e t v b t r W f c n a |
I- =L^ ;StttfTOWfsiui |
1 Tri'-st:;. ;fcficjrru
-t ;ftrvwfUstibTie
229

l.:~:
■v L a * u :C 5 i
Viin..1: ■. r F r.is.'.C ii
i:v .v j!s c :i;-r i Waktutecw*
l: «i •".Si H i Vi: t d i t
■.-'.if: !■, ;-^CS3
i i "3
V e-
Id-. * ii v

Infeksi Tuberkulosis p a d a Susunan S arafP u sa t

jtUh»tawtCSS J ;
! 4r |r.}>jT-«i b js il
14- V * s f c » s
.i J i.if‘jtCSS
■J c:s
.. I : - : l

Gambar 1. Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis

HIV: human immunodeficiency virus; TB: tuberkulosis; IL: interleukin; CSS: cairan serebrospinal; TNF-a: tumor necrosis factor- a; IFN-y: interferon-y;
SDO: sawar darah otak; TIK: tekanan intrakraniai; MMP: matrix metalloproteinase;
Sumber: Thwaites GE, dkk. Lancet Neurol; 2005, h, 160-70.
Buku Ajar Neurologi
Sistem imun di parenkim otak bersifat
kurang tanggap dibandingkan pada organ
lain. Hal ini ditandai oleh minimnya ekspresi
antigen presenting cells (APC), rendahnya ke-
beradaan sel dendrit, dan rendahnya ekspre­
si moleku! major histocompatibility com­
plex (MHC) kelas II, Diduga sifat ini penting
untuk membatasi kerusakan akibat reaksi
infiamasi di otak yang memiliki tingkat re-
generasi yang minimal. Pada meningitis TB,
sasaran utama infeksi M. tuberculosis adalah
mikroglia. Mikroglia merupakan makrofag
utama pada parenkim otak yang memiliki
kemampuan yang rendah dalam pengenalan
antigen. Pada aktivasi mikroglia yang terin-
feksi terjadi produksi dan pelepasan sitokin
dan kemokin, hal ini bersifat destruktif ter-
hadap parenkim otak. Kerusakan mikroglia
juga menyebabkan apoptosis dan gangguan
regenerasi sel neuron.
Reaktivitas imun yang bersifat selektif menye­
babkan reaksi infiamasi di parenldm otak ti-
dak terjadi segera setelah diseminasi hemato-
gen bakteri TB ke dalam ruang intrakranial.
Penelitian Rich dan McCordock memperlihat-
kan bahwa respons infiamasi pada meningitis
terjadi beberapa bulan setelah proses penya-
kit menjadi aktif. Studi pada tikus menunjuk-
kan bahwa tidak segera terlihat respons dari
sel T dan antibodi di parenkim otak setelah
penyuntikan Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
secara intrakranial. Respons intrakranial baru
akan timbul setelah terjadi sensitisasi sistem
imun di perifer. Fenomena lambatnya respons
imun intrakranial ini dapat dilihat pada kasus
bertambahnya tuberkuloma mesldpun pe-
ngobatan meningitis TB telah diberikan.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Diagnosis dini dan mulainyaobat anti tu-
230
berkulosis (OAT) secara cepat sangat me-
nentukan prognosis meningitis TB. Untuk
membuat diagnosis dini, dokter tidak perlu
menunggu gejala klinis meningitis yang kla-
sik menjadi lengkap. Gambaran klinis infek­
si TB pada susunan saraf pusat tidak khas,
terutama pada awal penyakit, bergantung
pada proses patologi yang terjadi dan per-
jalanan penyakitnya.
Rerata durasi onset gejala meningitis TB
adalah 5-30 hari, tidak ada perbedaan antara
pasien dengan atau tanpa HIV. Durasi gejala
lebih dari 6 hari telah dapat membantu memi-
lah etiologi meningitis TB dan bakterialis pada
pasien anak dan dewasa dengan HIV negatif,
namun tidak dapat membedakan meningitis
TB dengan meningitis kriptokokus yang juga
bermanifestasi sebagai meningitis subakut.
TB milier dengan keterlibatan SSP akanber-
manifestasi infeksi sistemik berat dengan de-
mam beserta tanda infeksi lainnya. Manifestasi
stroke akibat fokus infeksi TB di pembuluh da-
rah dapat saja terjadi tanpa disertai manifesta­
si meningitis. Demam tidak selalu ditemukan,
baik dalam anamnesis maupun melalui pengu-
kuran suhu dengan menggunakan termometer.
Infeksi TB pada SSP juga dapat bermanifestasi
sebagai tuberkuloma, yang dapat terjadi tanpa
memperlihatkan gejala klinis yang berarti dan
baru menimbulkan keluhan setelah menim-
bulkan efek massa kejaringan disekitarnya.
Secara umum dapat dikatakan bahwa pada
saat ini di Indonesia, untuk setiap kasus yang
menunjukkan infeksi otak dengan gejala dan
tanda klinis neurologi yang bersifat subakut-
kronik hingga persisten dan pada keadaan
lanjut menjadi progresif, maka harus selalu
dipikirkan diferensial diagnosis infeksi TB
pada sistem saraf pusat. Demikian pula pada
 Infeksi Tuberkulosis pada Susunan SarafPusat

setiap keadaan demam yang tidak diketahui
penyebabnya, kemungkinan TB di SSP juga
harus dipertimbangkan.
Tingkat keparahan meningitis TB yang di-
perkenalkan oleh Medical Research Council
(MRC) pada tahun 1948 masih sesuai hingga
saat ini untuk menentukan prognosis, yaitu:
® MRC derajat I: Skala koma Glasgow
(SKG) 15, tanpa defisit neurologis fokal
® MRC derajat I: SKG 11-14, atau SKG 15
dengan defisit neurologis fokal
© MRC derajat III: SKG <10, dengan atau
tanpa defisit neurologis fokal
Secara berurutan, gambaran pencitraan
otak yang paling sering dijumpai pada men­
ingitis TB adalah hidrosefalus, penyangatan

Gambar 2. Pencitraan Otak pada Kasus Meningitis Tuberkulosis

[a) Pemeriksaan CT scan dengan kontras menunjukkan penyangatan leptomeningeal disertai infarkpada iobus
temporal kiri [panah hitam); (b) Hidrosefalus komunikans; (c) Pemeriksaan MR1 sekuens T1 dengan kontras
memperlihatkan tuberkuloma pada area hipokampus kiri [panah putih pendek) dan tuberkuloma pada cerebel­
lopontine angle kiri [panah putih panjang)
(Dok: Pribadi)

231
Buku Ajar Neurologi
meningen, penyangatan pada daerah basal,
tuberkuloma, dan infark (Gambar 2). Sekitar
20-40% pasien meningitis memperlihatkan
gambaran infark pada CT scan. MRI otak
jauh lebih sensitif untuk melihat infark pada
meningitis TB dibandingkan CT scan dengan
lokasi tersering di ganglia basal.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Analisis cairan serebrospinal pada ke-
banyakan kasus meningitis TB m em per­
lihatkan pleiositosis dengan predominan
limfosit, protein yang tinggi, dan rasio
glukosa CSS dibandingkan glukosa serum
yang rendah. Walaupun demikian gamba­
ran analisis CSS seperti ini dapat dijumpai
pada keadaan Iain baik itu infeksi otak
maupun bukan infeksi otak.
Pemeriksaan BTA di CSS dengan pewar-
naan Ziehl-Neelsen dapat dikerjakan de­
ngan cepat, namun memiliki sensitivitas
yang rendah (10-20% ). Untuk pemerik­
saan BTA disarankan menggunakan vol­
ume CSS>6mL dengan sentrifugasi dan
pengamatan mikroskopis yang dikerjakan
selama 20-30 menit.
Pemeriksaan kultur yang merupakan baku
emas memiliki sensitivitas yang lebih baik
(60-70%), namun membutuhkan waktu 2-8
minggu. Walaupun demikian, kultur tidak
cukup sensitif untuk menyingldrkan adanya
meningitis TB. Keputusan untuk memberikan
terapi tidak harus menunggu hasil kultur jika
kemungkinan meningitis TB tinggi.
Berdasarkan konsensus International Tu­
berculous Meningitis Workshop di Afrika Se-
Iatan (2009), diagnosis definitif meningitis
TB ditegakkan berdasarkan salah satu dari
kriteria berikut:
232
® Ditemukannya basil tahan asam (BTA)
pada CSS.
• M. tuberculosis tumbuh pada kultur CSS.
® Pemeriksaan asam nukleat M. tuberculo­
sis (GeneXpert® MTB/Rif atau polymerase
chain reaction/PCR) positif pada pasien
dengan klinis meningitis TB.
Pada tahun 2014 WHO merekomendasikan
pemeriksaan GeneXpert® MTB/Rif seb-
agai alat diagnositik meningitis TB. Peme­
riksaan ini mudah dikerjakan oleh tenaga
laboratorium dan hasilnya cepat, selain juga
dapat diperoleh informasi ada tidaknya re-
sistensi terhadap rifampisin. Namun hasil
GeneXpert® MTB/Rif yang negatif tidak me-
nyingkirkan diagnosis meningitis TB.
Pada bulan Mei 2015 para peneliti TB yang
berkumpul di Dalat Vietnam merekomenda­
sikan suatu algoritma pemeriksaan cairan
yang cocok diterapkan untuk kasus meningi­
tis dengan onset >5 hari dan pada populasi
daerah endemis infeksi TB dan HIV sedang
sampai tinggi (Gambar 3).
Terapi empirik meningitis TB dapat diberikan
pada keadaan demam, saldt kepala, gangguan
kesadaran, kejang dan atau gangguan neurolo-
gis Iain yang bersifat progresif, dengan onset
subakut sampai kronik. Pada umumnya, onset
meningitis TB di atas 7 hari dan diperkuat den­
gan ditemukannya salah satu hal di bawah ini:
® Adanya pleiositosis (jumlah sel >5) dan
rasio glukosa CSS:darah <50% pada
analisis rutin CSS.
® Pencitraan memperlihatkan gambaran
yang sesuai dengan meningitis TB, misal-
nya hidrosefalus, obliterasi sisterna basal
oleh reaksi peradangan, dan tuberkuloma.
® Foto toraks menunjukkan TB mi Her.
 Irifeksi Tuberkulosis pada Susunan SarafPusat

Gambaran klinis meningitis kriptokokus- tut perbaikan dalam tatalaksana. Pemerik­

sangat sulit dibedakan dengan meningitis
TB, karena keduanya memiliki perjalanan
penyakit yang kronik. Waiaupun dapat ter-
jadi pada pasien HIV negatif, namun men­
ingitis kriptokokus umumnya terjadi pada
pasien HIV positif. Kedua keadaan ini hanya
dapat dibedakan dengan pemeriksaan mik-
robiologi atau molekular pada CSS.
TATA LAKSANA
Hingga saat ini panduan pengobatan meni­
ngitis TB mengikuti panduan pengobatan
TB paru. Tingginya kematian pasien meni­
ngitis TB dan perbedaan daya tembus obat ke
otak dan CSS dengan jaringan paru menun-
saan laboratorium untuk diagnosis men­
ingitis TB juga belum memiliki sensitivitas
yang cukup tinggi, sehingga pada keadaan ter-
tentu dokter harus memulai pengobatan em-
pirik, Waiaupun terapi empirik sudah dimu-
lai, usaha untuk mendapatkan diagnosis
mikrobiologi dan molekular harus tetap
dilakukan karena pengobatan meningitis TB
yang memakan waktu panjang dan berisiko
menghadapi efeksamping. Diagnosis defini-
tif akan membantu dokter membuat pilihan
yang rasional saat menghadapi komplikasi
atau membuat keputusan menghentikan
OAT karena hepatitis toksik terkait OAT

Gejala meningitis >5 hari

Bila manometer ^ [ F in ger stick antigen Kri ptokokus LFA

tidaktersedia, ... --------------------- Ambil S-lO m l CSS
ambil 20mL CSS Pungsi lumbal
Manometer Manom eter

r Antigen Kriptokokus UFA dari CSS

Tint* India CSStldak
adekuat untuk Analisls CSS: Hitung sal, protein,
menyingkirkan kriptokokus glutesa, protein, pewamaan
gram, dan kultur bakterl Hksplorasl adanya gejala
Tatalaksana sebagai tambahan TO {Paru atau
m eningitis kriptokokus CSS dlsentrlfugasl pada ekstfs-paru)
3000g selama 20 menit
Slmpan 3mL
kacurignsr! TB haul,
supematan
Vorteks untuk resu sp en d
iisriya hi-;!'.
[ 2m l »f G m sM p erfi1
r Bi!a GmeXpert® negatif da n ^
0,5mL Kultur TB
diagnosis tidaktegak, ulangi
pungsi lumbal dengan f O.lmL Pewamaan tahan
volume besar ......... ^ asam

Gambar 3. Aigoritma Diagnosis Meningitis Subakutpada Area Endemik HIV dan Tuberkulosis
CSS: cairan serebrospinal; TBituberkulosis; LFA: lateral flow assay
Sumber: Bahr NC, dkk. Clin Infect Dis; 2016. h.1133-5.

233
Baku Ajar Neurologi

Tabel 2. Rekomendasi OAT Lini Pertam a pada Pasien Anak dan Dewasa dengan Meningitis Tuberkulosis
Obat Dosis Harian (Anak <12 Tahun) Dosis Harian (Dewasa)
Isoniazid (INH) lOmg/kgBB 5mg/kgBB
(ldsaran 6-15mg/kgBB) (kisaran 4-6mg/kgBB)
Rifampisin (RIF] 15mg/kgBB lOmg/kgBB
(kisaran 10-20mg/kgBB) (kisaran 8-12mg/kgBB)
Pirazinamid (PZA) 35mg/kgBB 25mg/kgBB
(kisaran 30-40mg/kgBB) (kisaran 20-30mg/kgBB)
Streptomisin (SM) 17,5mg/kgBB 15mg/kgBB
(kisaran 15-20mg/kgBB} (kisaran 12-18mg/kgBB)
Etambutol (EMB) 20mg/kgBB 15mg/kgBB
f kisaran 15-25mg/keBB1 fkisaran IS-ZOms/keBBI
Sumber: Thwaites G, dkk. ] Infect; 2009. h. 167-87.

Tata Laksana Medikamentosa
Agar berhasil dalam fungsinya, OAT harus
dapat menembus CSS serta mencapai fokus
infelcsi TB di parenldm dan selaput otak. Ada
dua penghalang untuk mencapai hal ini, yaitu
sawar darah-otak (SDO) atau blood brain barri­
er (BBB) dan sawar darah-CSS.SDO terdiri dari
kapiler di parenldm otak dan sel glia, sedang-
kan sawar darah-CSS adalah pleksus koroid
dan sel epitel yang meliputinya. Sudah banyak
studi yang mempelajari daya tembus OAT me-
lalui sawar darah-CSS, namun pengetahuan
tentang daya tembus OAT melalui sawar darah-
otak dan cara kerja OAT di jaringan parenldm
otak masih belum banyak diketahui.
Tatalaksana OAT lini satu untuk meningitis
TB diberikan selama 12 bulan yang dibagi
menjadi 2 fase, yaitu pengobatan 2 bulan
pertama dan pengobatan 10 bulan beri-
kutnya. Untuk 2 bulan pertama digunakan
kombinasi 4 obat yaitu isoniazid, rifampi-
sin, pirazinamid, dan etambutol atau strep-
tomisin, sedangkan untuk 10 bulan selan-
jutnya hanya 2 obat yaitu isoniazid dan
rifampisin (Tabel 2),
Isoniazid merupakan obat yang memiliki
daya tembus yang sangat baik ke CSS de­
ngan kadar puncak tercapai 6 jam setelah
pemberian oral. Obat ini memiliki early bac­
tericidal activity (EBA)tertinggi diantara
semua obat lini satu.
Rifampisin merupakan salah satu tulang
punggung dalam pengobatan meningitis
TB. Hal ini diperlihatkan dengan tingginya
angka kematian pasien meningitis TB yang
memiliki resistensi terhadap rifampisin.
Sayangnya, daya tembus rifampisin ke CSS
tidak terlalu baik, sehingga beberapa pene-
litian berusaha memperbaiki ldnerja terse-
but. Ganiem, dkk di Bandung mendapatkan
perbedaan keluaran tingkat kematian pada
pasien yang mendapatkan pengobatan stan-
dar dibandingkan dengan rifampisin dosis
tinggi intravena yang dikombinasikan de­
ngan moksifloksasin. Penelitian pada TB
paru di Afrika Selatan melaporkan dosis
rifampisin sampai 35mg/kg cukup aman
dan dapat ditoleransi oleh pasien selama 2
minggu.
Pirazinamid memiliki daya tembus yang sa­
ngat baik ke CSS. EBA pirazinamid rendah
pada beberapa hari di awal pengobataan, na­
mun pada hari ke 4 sampai 14, kemampuan-
nya menjadi setara dengan rifampisin dan
isoniazid. Pirazinamid juga bersifat aktif terha­
dap bakteri ekstra selular, Mengingat tingginya

234

resistensi isoniazid dan daya tembus rifampi-
sin yang tidak terlalu baik, peran pirazinamid
dalam pengobatan meningitis TB perlu untuk
mendapatkan penelitian lebih lanjut.
Etambutol sedikit lebih baik daya tembus-
nya ke otak bila dibandingkan dengan strep-
tomisin. Peningkatan dosis etambutol dapat
meningkatkan kadarnya di CSS, namun hal
ini akan meningkatkan risiko toksisitas reti­
nitis retrobulbar,
Streptomisin merupakan obat dengan daya
tembus ke otak sangat buruk, pada keadaan
tidak ada inflamasi di otak, obat ini tidak
dapat tembus ke CSS sama sekali. Walaupun
demildan obat ini masih mendapat tempat
sebagai obat ke empat bila ada kontraindika-
si etambutol. Untuk pasien HIV disarankan ti­
dak menggunakan streptomisin, karena obat
ini harus disuntikkan secara intramuskular.
Penambahan deksametason pada pengo­
batan meningitis TB dapat menurunkan
mortalitas pada kelompok pasien HIV negatif
Tabel 3. Rekomendasi Dosis D eksam etason pada Pasien Meningitis Tuberkulosis
M RCDerajatl
Minggu
Dosis dan Rute Deksametason
Minggu 1 0,3mg/kgBB/24 jam, intravena
Minggu 2 0,2mg/kgBB/24 jam, intravena
Minggu 3 0,lmg/kgBB/24 jam, intravena
Minggu 4 3mg/24 jam, peroral
Minggu 5 2mg/24 jam, peroral
Minggu 6 lmg/24jam, peroral
Minggu 7 Stop
Minggu 8
Sumber: Thwaites GE, dfck. N Engl J Med; 2004. h. 1741-51.
235
Infeksi Tuberkulosis pada Susunan Sara/Pusat
dengan rekomendasi dosis seperti pada Tab el
3. Untuk pasien HIV positif, manfaat deksam­
etason belum jelas. Efek samping yang dapat
terjadi akibat pemberian deksametason
adalah perdarahan gastrointestinal. Bila ter­
jadi perdarahan gastrointestinal direkomen-
dasikan untuk rnenghentikan deksametason.
Tidak dianjurkan pemberian obat pengham-
bat reseptor H2 dengan tujuan untuk mence-
gah perdarahan gastrointestinal akibat pem­
berian deksametason.
KOMPLIKASI
Hiponatremia merupakan salah satu kom-
plikasi yang cukup sering dijumpai pada
meningitis TB dan merupakan penyebab
perburukan yang harus dicari karena ke­
adaan ini sebagian besar dapat ditatalaksana
dengan baik. Hiponatremia pada meningitis
TB dapat disebabkan oleh insufisiensi adre­
nal, syndrome o f inappropriate secretion o f
antidiuretic h orm on e(S IADH), dan cerebral
salt wasting syndrome (CSWS).
MRC D erajat II dan III
Dosis dan Rute Deksametason
0,4mg/kgBB/24jam, intravena
0,3mg/kgBB/24 jam, intravena
0,2mg/kgBB/24 jam, intravena
0,lmg/kgBB/24 jam, intravena
4mg/24 jam,peroral
3mg/24 jam,peroral
2mg/24 jam,peroral
lmg/24 jam,peroral
Buku Ajar Neurologi

Tabel 4. Rekomendasi Re-introduksi Regimen OAT pada Hepatotoksisitas Imbas Obat

Isoniazid Rifamplsin Pirazinamid
Hari
Dewasa Anak Dewasa Anak
Hari ke-1 ISOmg Smg/kgBB - - -
Hari ke-2 ISOmg Smg/kgBB - - -
Hari ke-3 300mg lOmg/kgBB - - -
Hari ke-4 300mg lOmg/kgBB 150mg Smg/kgBB
Hari ke-5 300mg 10-20mg/kgBB 300mg Smg/kgBB
[maks 500 mg]
Hari ke-6 300mg 10-20mg/kgBB 4 5 0 mg lOmg/kgBB
[maks 500mg]
Hari ke-7 300mg 10-20mg/kgBB 450mg 10-20mg/kgBB Pertimbangkan reintroduksi
[maks SOOmg] C<50 kg) [males 60 mg) bertahan setelah 14 hari
600mg pemberian isoniazid dan
[S50 kg) rifampisin. Bila pirazinamid
tidak diberikan, terapi
selama 18 bulan
Sumber: Ramappa V, dkk. J Clin Exp Hepatol;2013.h. 37-49.

Komplikasi lain yang juga banyak ditemukan
ialah hidrosefalus, baik komunikans maupun
nonkomunikans, Tindakan pirau ventrikulo-
peritoneal (yentriculo-peritoneal shunt) di-
anjurkan sedini mungkin untuk pasien de-
ngan hidrosefalus obstruktif. Selain itu dapat
juga dipertimbangkan pemasangan drainase
ventrikel eksternal dan ventrikulostomi ven-
trikel III perendoskopik. Untuk pasien de-
ngan hidrosefalus komunikans, pada tahap
awal dapat diberikan furosemid (40mg/24
jam pada pasien dewasa; lmg/kgBB pada
pasien anak), pemberian asetazolamid (10-
20mg/kg8B pada pasien dewasa; 30-50mg/
kgBB pada pasien anak), atau pungsi lum­
bal berulang. Bila pengobatan tersebut ti-
dak menunjukkan perbaikan Minis dengan
pengobatan medikamentosa, tindakan pirau
tersebut juga dianjurkan.
Stroke pada meningitis TB merupakan
prediktor yang buruk. Deksametason saja
tampaknya tidak dapat mencegah kejadian
infark pada meningitis TB. Suatu penelitian
meningitis TB dengan komplikasi vaskulitis
di India memperlihatkan manfaat aspirin
dosis ISOmg terhadap mortalitas dan per­
baikan gambaran MRI.
Peningkatan enzim transaminase terjadi
pada 20% pasien yang mendapatkan OAT
lini pertama. Hal ini dapat terjadi sebe-
lum atau setelah pengobatan dimulai, dan
seringkali akan membaik dengan sendiri-
nya. Penghentian pemberian OAT akibat
efek hepatotoksisitas imbas obatpada men­
ingitis TB sangat mempengaruhi keluaran-
meningitis TB. Sampai saat ini belum ada
suatu penelitian yang cukup baik dalam tata-
laksana hepatotoksisitas imbas OAT. Gejala
klinisnya sangat bervariasi dari yang tanpa
gejala sama sekali sampai terjadi kegagalan
hati, seperti ikterus, anoreksia, mual, dan
nyeri abdomen.

236

Gejala Minis gangguan fungsi hati aMbat OAT
tidak spesifik. Diperlukan monitor peme­
riksaan iaboratorium secara berkala, oleh
karena hepatotoksisitas imbas OAT sangat
sulit diprediksi. Faktor-faktor yang berpe-
ran diantaranya kerentanan secara genetik,
adanya malnutrisi, serta hepatitis C dan B.
Penting untuk menerangkan kepada pasien
mengenai masalah inidan menekankan pen-
tingnya pemeriksaan rutin untuk memantau
perkembangan penyakit Manajemen hepa-
totoksisitas imbas OAT pada panduan men­
ingitis TB dari British Infection Association
adalah sebagai berikut:
® Bila serum transaminase meningkat le-
bih dari 5 kali normal, direkomendasi-
kan untuk menghentikan pirazinamid,
tetap melanjutkan isoniazid dan rifam-
pisin dengan melakukan pemeriksaan
fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin, albu­
min, dan waktu protrombin) setiap hari.
® Bila serum albumin turun dan waktu
protrombin meningkat, atau enzim
transaminase meningkat terus, iso­
niazid dan rifampisin juga diberhenti-
kan. Selanjutnya diberikan etambutol,
streptomisin, dan levofloksasin.
® Rifampisin dan isoniazid harus segera
diberikan kembali secara bertahap
setelah fungsi hati menjadi normal.
Setelah dosis terapi rifampisin dan iso­
niazid tercapai, barulah pirazinamid
diberikan.
® Pemberian kembali OAT setelah dihen-
tikan akibat hepatotoksitas imbas OAT
dapat dilihat pada Tabel 4.
DAFTARPUSTAKA
1. Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningi­
tis: many questions, too few answers. Lancet Neurol.
237
Infeksi Tuberkulosis pada Susunan SarafPusat
2005;4(3);160-70,
2. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solo­
mon T, Innes J. British Infection Society guidelines for
the diagnosis and treatment of tuberculosis of the
central nervous system in adults and children.J In­
fect. 2009;59(3):167-87.
3. Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewsla F, Mc-
Adam K, Farrar J.Tuberculous meningitis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry,2000;68:289-99.
4. WHO. Global tuberculosis report 2016. Geneva:WHO
Library Catalouging-in-PublicationData;2016.
5. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyaldt dan
Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. Strategi nasional pengendalian
TB di Indonesia 2010-2014. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia; 2011.
6. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Pe­
nyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Re­
publik IndonesiaPedoman nasional pengendalian
tuberculosis, Jakarta:Kementerian Kesehatan Re­
publik Indonesia; 2014.
7. Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson
PK. Central nervous system tuberculosis patho­
genesis and clinical aspects.Clin Microbiol Rev.
2008;2(2):243-61.
8. Be NA, Kim KS, Bishai WRJain SKPathogenesis of
central nervous system tuberculosis.Curr Mol Med.
2009;9(2):94-9.
9. Maty$2ak MK, Periy VH. Bacillus Calmette-Guerin se­
questered in the brain parenchyma escapes immune
recognition.J Neuroimmunol. 1998;82(l]:73-80.
10. Galea I, Bechmann I, Perry VH.What is immune privi­
lege (notJTTrends Immunol. 2007;28(l):12-8.
11. Ford AL, Foulcher E, Lemckert FA, Sedgwick JD. Mi­
croglia induce CD4T lymphocyte final effecto function
and deathj Exp Med. 1996;184(5J:1737-45.
12. Jain SK, Kwon P, Moss WJ. Management and out­
comes of intracranial tuberculomas developing dur­
ing antituberculous therapy: case report and review,
Clin. Pediatr. CPhila). 2005;44{5);443-50.
13. Imran D, Estiasari R, Karuniawati A, Timan IS, Muly-
adi R, Yunus RE, dkk. Clinical presentation, etiology
and outcome of central nervous system infections in
RSCM Hospital. Dipresentasikan pada The 1st Annual
International Conference and Exhibition on Indone­
sian Medical Education and Research Institute (ICE on
1MERI), November 14-16; Jakarta, Indonesia; 2016.
14. Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan
Rakyat Republik Indonesia, Komisi Penanggulan-
gan AIDS Indonesia. Ringkasan eksekutif: strategi
dan rencana aksi nasional penanggulangan HIV dan
Buku Ajar Neurolog i
AIDS 2010-2014, Komisi Penanggulangan AIDS In­
donesia [serial online], 2010 [diunduh 30 Oktober
2016] :2 010:1-8, Tersedia dari:AIDS Indonesia.
15. Thwaites GE, van Toorn R Schoeman J.Tuberculous
meningitis: more questions, still too few answers.
Lancet Neurol 2013;12(10):999-1010.
16. Rich AR, McCordock HA. The pathogenesis of
tuberculous meningitis. Bull Johns Hopkins
Hosp,1933;52:5~37.
17. Ho J, Marais BJ, Gilbert GL, Ralph AP. Diagnosing tu­
berculous meningitis - have we made any progress?
Trap Med Int Health. 2013;18(6):783~93.
18. Marais S, Thwaites G, Schoeman JR Torok ME, Kisra
UK, Prasad K, dkk Tuberculous meningitis: a uni­
form case definition for use in clinical research. Lan­
cet Infect Dis. 2010;10(11]:803-12.
19. Patel VB, Theron G, Lenders L, Matinyenya B, Con­
nolly C. Diagnostic accuracy of quantitative PCR
[Xpert MTB/RIF) for tuberculous meningitis in a
high burden setting: a prospective study. PLoS Med.
2013;10(l0):el001536,
20. WorldHealthOrganization, Automated real-time
nucleic acid amplification technology for rapid and
simultaneous detection of tuberculosis and rifompi-
cin resistance: XpertMTB/RIFassayforthediagnosis
of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and
children. WHO [serial online]. 2013 [diunduh 7 Juni
2015]. Tersedia dari: WHO.
21. World Health Organization. Xpert MTB/RIF imple­
mentation manuaktechnical and operational 'how-to':
Practical considerations. WHO [serial online], 2014
[diunduh 30 Oktober 2016]. Tersedia dari: WHO,
22. Bahr NC, Marais S, Caws M, van Crevel R, Wilkinson
RJ, Tyagi JS, dkk GeneXpert MTB/Rif to diagnose tu­
berculous meningitis: perhaps the first test but not
the last Clin Infect Dis. 2016;62(9):1133-5.
23. Donald PR Cerebrospinal fluid concentrations of an­
tituberculosis agents in adults and children. Tuber­
culosis [Edinb). 2010;90[5):279-92.
24. Cecchini D, Ambrosioni J, Brezzo C, Corrt M, Rybko A,
Perez M, dkk Tuberculous meningitis in HlV-infect-
ed patients: drug susceptibility and clinical outcome,
AIDS, 2007;21(3}:373-4.
238
25. Ruslami R, Ganiem AR, Dian S, Apriani L, Achmai
TH,van Crevel R, dkk Intensified regimen contain
ing rifampicin an moxifloxacin for tuberculou;
meningitis: an open-label, randomised controllec
phase 2 trial. Lancet infect Dis. 2013;13[l):27-35
26. Boeree MJ, Diacon AH, Dawson R A dose-ranginj
trial to optimize the dose of rifampin in the treat
ment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med
20l5;191(9]:l058-65.
27. Thwaites GE, Due Bang N, Huy Dung NH, Thi Qu}
H, Tuoang Oanh DT, Farrar JD, dkk Dexametha
sone for the treatment of tuberculous meningiti:
in adolescents and adults. Thwaites N Engl J Med
2004;351(17):1741-51.
28. Lawn SD, Zumla Al, Diagnosis of extrapulmonary tu­
berculosis using the Xpert® MTB-RIF assay. Experl
Rev Anti Infect Ther. 2012;10(6):631-35.
29. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL
Misra RR Tuberculosis: a radiological review. Radio-
graphics.2007;27[5):1255~73,
30. Pienaar M, Andronikou S, van Toorn R MRI to demon­
strate diagnostic features and complications of TBM
not seen with CT. Childs Nerv Syst 2009;25[8):941-*7,
31. Misra UK, Kalita J, Nair, PP. Role of aspirin in tuber­
culous meningitis: a randomized open label placebo
controlled trial. Journal of the Neurological Sciences.
2010;293(l-2):12-7.
32. Kalita J, Misra UK, Ranjan R Predictors of long-term
neurological sequelae of tuberculous meningitis: a
multivariate analysis. Eur J Neurol. 2007; 14(1) :33-7,
33. Zeier G. Hyponatraemic syndrome in a patient with
tuberculosis—always the adrenals?Nephrol Dial
Transplant 2008;23(l);393-5.
34. Marais S, Pepper DJ, Schutz C, Wilkinson RJ, Meintjes
G. Presentation and outcome of tuberculous men­
ingitis in a high HIV prevalence setting. PLoS
One.2011;6[5}:e20077,
35. Mitchell JR Zimmerman HJ, Ishak KG. Isoniazid liver in­
jury: clinical spectrum, pathology and probable patho­
genesis. Ann Intern Med. 1976;84(2}:181-92.
36. Ramappa V, Aithal GP. Hepatotoxicity related to
anti-tuberculosis drugs: mechanisms and man­
agement. J Clin Exp Hepatol. 2 013;3(l):37-49.
 INFEKSI OPORTUNISTIK SUSUNAN SARAF PUSAT
PADA AIDS
Darma Imran, Riwanti Estiasari, Kartika Maharani
MENINGITIS KRIPTOKOKUS
Pendahuluan
Meningitis kriptokokus merupakan salah
satu infeksi oportunistik tersering pada
pasien imunokompromais. Sebagian besar
bermanifestasi sebagai meningitis subakut/
kronik, meskipun temuan patologis menun-
jukkan adanya invasi jaringan yang luas pada
parenkim otak dan meningen. Penyakit ini
memiliki angka mortalitas yang sangat tinggi,
meskipun dengan pemberian kombinasi anti-
jamur. Pada uji klinis di Vietnam, angka ke-
matiannya mencapai 35,9%; sedangkan pada
studi Cryptodex, angka kematian 10 minggu
pada subyek dari Indonesia mencapai 52,7%.
Tata laksana segera berdasarkan diagnosis
yang cepat dan tepat merupakan kunci dalam
menghadapi infeksi fatal ini. Oleh karena itu
kemungkinan meningitis kriptokokus ha-
rus selalu dipertimbangkan dalam meng­
hadapi pasien imunokopromais, terutama
pada pasien human immunodeficiency virus/
acquired immunodeficiency syndrome (HIV/
AIDS). Manajemen kasus meningitis kripto­
kokus merupakan suatu tantangan bagi para
klinisi di Indonesia, terutama akibat terba-
tasnya akses ke fasilitas diagnostik dan obat-
obatan yang tidak selalu tersedia.
Epidemiologi
Meningitis kriptokokus merupakan infeksi
jamur sistemik tersering dan penyebab
239
infeksi otak paling banyak pada pasien
HIV Prevalensinya bervariasi antara 10-
30% , tertinggi ditemukan di benua Af-
rika. Ganiem dkk di Bandung menemukan
prevalensi meningitis kriptokokus sebe-
sar 29,8% pada pasien HIV positif, dan
8,1% dari keseluruhan pasien dengan ge-
jala meningitis subakut. Meskipun insidens
meningitis kriptokokus telah mengalami
penurunan setelah diperkenalkannya terapi
antiretroviral (ARV), namun masih menjadi
penyebab kematian terbanyak terutama
pada negara dengan keterbatasan fasilitas
kesehatan.
Patofisiologi
Jamur penyebab berasal dari genus Crypto­
coccus, dengan spesies terbanyak ialah Cryp­
tococcus neoformans var, grubii {serotipe A).
Spesies ini memiliki distribusi paling luas
di seluruh belahan dunia dan merupakan
etiologi tersering meningitis kriptokokus
pada pasien imunokompromais. Subspesies
yang juga dapat menjadi penyebab ialah C.
neoformans gatii (serotipe B dan C) dan C.
neoformans neoformans.
Kriptokokus ialah jamur berkapsul yang
banyak ditemukan di negara tropis dan
subtropis, Jamur berbentuk bulat, memi­
liki diameter 3 -6pm, dengan binding berupa
kapsul polisakarida saat berada di tubuh inang
atau ditumbuhkan di media kultur. Jamur ini
Buku Ajar Neurologi
dapat tumbuh pada media dengan suhu 20-
37°C, padahal sebagian besar strain kripto-
kokus yang nonpatogen tidak dapat berta-
han hidup pada suhu ini.
Organisme ini memiliki predileksi khusus
ke otak, diduga melalui melalui kerja enzim
laccase yang menyebabkan produksi mela­
nin dari 1-dopa. Masuknya kriptokokus ke
tubuh inang dimulai dari inhalasi ragi dan
basiodiospora ke alveoli paru. Respons tu­
buh terhadap infeksi kriptokokus melibat-
kan komponen seluler dan humoral, meli-
puti sel natural killer, limfosit T, makrofag,
dan terbentuknya antibodi antikriptokokus.
Infeksi primer ini pada umumnya asimto-
matik, kemudian dapat berlanjut menjadi
infeksi laten atau dorman. Reaktivasi infeksi
laten merupakan proses yang mendasari
terjadinya meningitis kriptokokus pada
pasien HIV. Melalui beberapa mekanisme
imunologis, organisme ini dapat terhindar
dari proses fagositosis. Gagalnya proses fa-
gositosis inilah yang menyebabkan disemi-
nasi sistemik jamur kriptokokus.
Penetrasi jamur terhadap sawar darah-
otak (SDO) atau blood brain barrier (BBB)
merupakan proses kunci terjadinya men­
ingitis kriptokokus. Terdapat dua hipote-
sis mekanisme invasi jamur, yaitu model
transmigrasi transselular dan model "Tro­
jan horse”. Pada model transselular, invasi C.
neoformans terjadi melalui kapiler serebral,
bukan pleksus koroid. Organisme ini dapat
menginvasi human brain microvascular en­
dothelial cells (HBMECs) dan mengalami
diseminasi aktif pada parenkim otak. Pada
hipotesis ini juga dijelaskan bahwa terjadi
degradasi dari okludin, protein utama pem-
240
bentuk tight junction di SDO. Kedua proses
ini menyebabkan gangguan atau longgarnya
tight junction sehingga jamur dapat mele-
wati SDO. Pada model “Trojan horse ", sel
ragi dapat menginvasi sel-sel fagosit, teru-
tama makrofag, sehingga dapat terhindar
dari fagositosis. Selain itu, faktor virulensi
jamur juga diduga memiliki kontribusi pada
diseminasi ekstrapulmoner.
Proses inflamasi pada infeksi kriptokokus
di susunan saraf pusat (SSP) melibatkan
imunitas selular dan banyak sitokin. Seperti
halnya pada infeksi kronik lainnya, proteksi
sistem imun dikaitkan dengan pembentu-
kan jaringan granulomatosa yang bertujuan
membatasi perluasan infeksi dan inflama­
si. Sitokin seperti tumor necrosis facto r-a
(TNF-a), IL-12, dan IL-6, dan interferon-y
(IFN-y) juga memiliki sifat protektif.
Tingginya konsentrasi ketiga sitokin terse-
but dikaitkan dengan kesintasan pasien.
Namun mekanisme proteksi ini tidak terjadi
pada pasien HIV, karena adanya gangguan
sistem imunitas selular.
Munculnya gejala klinis pada meningitis
kriptokokus bukan hanya akibat proses
inflamasi, namun juga akibat replikasi C.
neoformans pada SSP yang menyebabkan
gangguan reabsorpsi cairan serebrospinal
(CSS). Gangguan reabsorbsi ini terjadi di vili
subaraknoid dan pembuluh darah limfatik
akibat peningkatan viskositas CSS oleh aku-
mulasi polisakarida jamur yang memben-
tuk sumbatan mikroskopik, serta sumbatan
akibat sel jamur itu sendiri. Hal inilah yang
menyebabkan manifestasi Minis yang mun-
cul pada meningitis kriptokokus didominasi
oleh tanda dan gejala akibat peningkatan
tekanan intrakranial (T1K).
 lnfeksi Oportunistik Susunan S arafP u satpada AIDS

Gejala dan Tanda Klinis infeksi, maka dapat pula bermanifestasi se­
Pada umumnya, pasien dengan meningitis bagai gangguan kognitif atau gangguan gait.
kriptokokus menunjukkan kondisi infeksi
Diagnosis dan Diagnosis Banding
berat. Terutama pada AIDS, penyakit ini di-
Penegakan diagnosis definit meningitis
kaitkan dengan kondisi imunosupresi lanjut
kriptokokus umumnya tidak sulit selama
yaitu CD4 <100sel/|uL. Gambaran klinis kla-
dapat dilakukan pungsi lumbal Masalah-
sik yang ditemukan pada meningitis krip­
nya pungsi lumbal tidak selalu dapat di-
tokokus ialah gejala infeksi berupa demam
kerjakan pada pasien dengan kecurigaan
dan adanya tanda peningkatan TIK akibat
klinis me-ningitis. Oleh karena itu, diagnosis
gangguan penyerapan CSS. Gejala pening­
meningitis kriptokokus ditegakkan melalui
katan TIK terbanyak yang dikeluhkan ialah
beberapa metode, yaitu 1} pemeriksaan mik-
nyeri kepala (73-81% }, sehingga dianggap
roskopik langsung pada cairan serebrospi-
sebagai common practice bahwa setiap ke-
nal [CSS], 2} deteksi antigen kriptokokus, 3}
luhan nyeri kepala pada pasien imunokom-
kultur, dan 4} pemeriksaan histopatologi.
promais terutama HIV, diagnosis meningitis
kriptokokus harus selalu dipertimbangkan. Pemeriksaan mikroskopik CSS menggunak-
an tinta india masih merupakan standar di­
Adanya peningkatan TIK pada pasien me­
agnosis meningitis kriptokokus (Gambar 1).
ningitis kriptokokus juga dapat muncul
Hal ini bertujuan untuk menemukan jamur
se-bagai gejala gangguan penglihatan, dip­
di CSS, namun memilild keterbatasan berupa
lopia, muntah proyektil, hingga penurunan
berkurangnya sensitivitas pada pasien de­
ke-sadaran yang menandai bahwa TIK su-
ngan konsentrasi jamur {fungal burden ]
dah semakin tinggi. Tanda klinis yang dapat
yang rendah di dalam CSS. Pungsi lumbal
ditemukan antara lain meningismus, papil-
dapat diulang kembali bila kecurigaan klinis
edema, paresis saraf kranial, ataupun kejang.
sangat kuat, namun pemeriksaan tinta india
Jika terjadi hidrosefalus sebagai komplikasi
memberikan hasil yang negatif.

Gambar 1, Gambaran Mikroskopik Cryptococcus N eofor mans

Tanda panah hitam menunjukkan gambaran Cryptococcus neoformans pada pemeriksaan tinta India (Gambar a)
dan pewarnaan Wright (Gambar b)
(Dok. (a) Departemen Parasitologi FKUI, (b) Departemen Patologi Klinik FKUI/RSCM]

241
Buku Ajar Neurologi
Metode kedua untuk mendeteksi jamur
kriptokokus adalah dengan deteksi antigen
kriptokokus [Cryptococcal Antigen/Qrbg]
melalui teknik lateral flow immunochro-
m atographic assay (LFA) di CSS. Pemerik-
saan ini dapat dilakukan dengan cepat dan
juga dapat dideteksi dari cairan tubuh lain,
seperti serum dan bilasan bronkoalveolar.
LFA juga dapat digunakan sebagai skrining
adanya kriptokokosis subklinis pada pasien.
Suatu studi pada populasi pasien HIV di In­
donesia mendeteksi antigen kriptokokus
dalam darah (antigenemia kriptokokus)
sebanyak 7,1% dari 810 pasien HIV yang
belum mendapatkan ARV. Hal ini berkaitan
dengan peningkatan kejadian meningitis
kriptokokus dan angka kematian.
Pemeriksaan kultur jamur merupakan stan-
dar baku emas diagnosis meningitis kripto­
kokus dan umumnya membutuhkan waktu
3-8 hari untuk tumbuh. Semakin besar vol­
ume CSS yang digunakan semakin mening-
katkan nilai diagnosis dari kultur. Selain di
CSS, kultur juga dapat dilakukan di darah,
sputum, dan bilasan bronkoalveolar.
Kultur jamur kuantitatif saat ini dapat dilaku­
kan di dua RS pendidikan di Jakarta dan Ban­
dung yang sekaligus dapat digunakan untuk
evaluasi respons terapi serta membedakan an-
tara meningitis kriptokokus relaps dan immune
reconstitution inflammatory syndrome (IRIS).
Gambaran pencitraan yang dapat ditemukan
pada pasien meningitis kriptokokus di antara-
nya adalah penyangatan pada meningen, massa
padat/granuloma, atrofi, edema serebri, atau
hidrosefalus. Bila dicurigai adanya gambaran
massa atau kriptokokoma, maka diagnosis
toksoplasmosis otak atau limfoma susunan
saraf pusat (SSP) harus dipertimbangkan.
242
Tata Laksana Medikamentosa
Suatu tinjauan sistematik terkini menyatakan
skrining antigen kriptokokus dikombinasi tata
laksana dini dengan fiukonazol dapat mence-
gah meningitis kriptokokus dan menekan ang­
ka kematian pada pasien HIV secara bermakna.
Pedoman Nasional Tata Laksana Meningitis
Kriptokokus saat ini merekomendasikan terapi
induksi amfoterisin B (0,7-lmg/kgBB perhari)
intravena selama 2 minggu dikombinasikan
dengan fiukonazol 800-1200mg/hari peroral.
Setelah 2 minggu, terapi dilanjutkan fase kon-
solidasi dengan fiukonazol 800mg/hari per­
oral selama 8 minggu. Pemberian profilaksis
sekunder dengan fiukonazol 200mg/hari tetap
dilanjutkan hingga CD4 >200sel/pL.
Rekomendasi tersebut belum sejalan dengan
pedoman Infectious Disease Society o f America
bahwa terapi induksi lini pertama untuk
meningitis kriptokokus ialah amfoterisin B
dikombinasi dengan flusitosin (5TC), namun
hingga saat ini flusitosin belum tersedia di
Indonesia. Segala usaha harus diupayakan
untuk menyediakan flusitosin di Indonesia
demi standar terapi yang optimal.
Penggunaan steroid yang awalnya diduga
dapat memperbaiki keluaran pasien men­
ingitis kriptokokus, berdasarkan studi ber-
skala besar di Afrika dan Asia Tenggara
menunjukkan bahwa deksametason tidak
berhasil menurunkan angka kematian. Studi
ini bahkan dihentikan karena lebih banyak
efek samping yang ditemukan pada kelom-
pok deksametason dibandingkan lcelompok
plasebo, Oleh karena itu disimpulkan bahwa
deksametason tidak efektif dalam menu­
runkan mortalitas dan memperbaiki kelu­
aran pasien HIV positif dengan meningitis
kriptokokus.

Gangguan fungsi ginjal merupakan efek sam-
ping terbanyak yang dikaitkan dengan peng-
gunaan amfoterisin B. Efek tersebut pada
umumnya dapat diprediksi, namun dapat
berkembang menjadi kondisi yang serius jika
tidak dilakukan pemantauan ketat. Hal ini
merupakan tantangan tersendiri bagi RS de­
ngan keterbatasan jumlah tenaga kesehatan.
Hipokalemia juga seringkali menjadi efek
samping amfoterisin B yang cukup sulit un-
tuk dikoreksi. Hipokalemia berat bahkan
seringkali ireversibel meskipun amfoteri­
sin B tidak lagi diberikan, Oleh karena itu,
pemantauan balans cairan dan elektrolit
sangat penting baik sebelum ataupun saat
pemberian terapi.
Terapi ARV dini pada meningitis kripto-
kokus justru dikaitkan dengan peningkatan
angka mortalitas dibandingkan penundaan
pemberian ARV, Satu studi di Zimbabwe
menunjukkan durasi kesintasan pasien de­
ngan penundaan ARV secara signifikan lebih
tinggi dari pada pasien dengan pemberian
dini ARV (637 hari vs 28 hari). Risiko mor­
talitas juga meningkat 2,85 kali lebih besar.
Oleh karena itu pemberian ARV dini tidak
direkomendasikan dan harus dihindari
pada pasien dengan meningitis kriptokokus.
Komplikasi
Peningkatan TIK sering ditemukan dan di­
kaitkan dengan mortalitas. Gejala peningka­
tan TIK ialah nyeri kepala, gangguan pengli-
hatan, hingga muntah proyektil. Terjadinya
peningkatan TIK pada meningitis kripto­
kokus diperkirakan akibat obstruksi yang
menyebabkan gangguan reabsorpsi CSS
pada granulasi araknoid oleh kapsul poli-
sakarida jamur. Hal ini dibuktikan dengan
tingginya tekanan pembukaan saat pungsi
243
In/eksi Oportunistik Susunan SarafP usatpada AIDS
lumbal, dengan pengukuran yang dilakukan
sejajar posisi kepala pasien. Pengukuran
ini dilakukan dengan manometer, namun
seringkali tidak tersedia pada fasilitas
kesehatan yang terbatas. Oleh karena itu
dapat diantisipasi dengan alat pengukur
lain yang dinilai cukup akurat seperti blood
set (intravenous tubing sets).
Pungsi lumbal dapat menjadi pilihan terapi
pada peningkatan TIK dan dapat diker-
jakan berulang jika peningkatan TIK masih
berlangsung, sehingga dapat memperbaiki
keluaran pasien. Direkomendasikan untuk
mengeluarkan CSS sebanyak 20-30m L pada
pasien dengan tekanan pembukaan lebih
dari 25cm H20.
ENSEFALITIS TOKSOPLASMA
Pendahuluan
Ensefalitis toksoplasma atau toxoplasma en­
cephalitis (TE) merupakan etiologi infeksi in-
trakranial terseringyang muncul sebagai lesi
desak ruang di otak pada pasien HIV. Sero-
prevalensi toksoplasma di Indonesia sangat
tinggi dan pernah dilaporkan sebesar 80%
pada populasi orang Indonesia sehat. Pasien
HIV yang seropositif terhadap infeksi tokso­
plasma memiliki peningkatan risiko reakti-
vasi infeksi dan dapat berkembang menjadi
TE. Adanya defisit neurologis yang bersifat
progresif pada pasien HIV positif dengan
CD4 <100sel/|iL serta pencitraan yang se-
suai dengan lesi fokal multipel di otak harus
dicurigai ke arah infeksi toksoplasma.
Epidemiologi
Data dari studi infeksi otak di RSCM tahun
2011 mendapatkan angka kejadian TE sebe­
sar 48,5% dari keseluruhan 470 kasus in­
feksi oportunistik pada HIV. Dari penelitian
Buku Ajar Neurologi
tersebut juga didapatkan bahwa case fa ta l­
ity ratio pada TE (0,31) lebih rendah dari
tuberkulosis otak (0,6) dan meningitis krip-
tokokus (0,51). Hal ini menekankan bahwa
angka kejadian toksoplasmosis otak sebagai
infeksi oportunistik pada HIV sangat tinggi,
namun apabila ditatalaksana secara cepat
akan menghasilkan keluaran yang baik.
Patofisiologi
Toksoplasmosis merupakan penyakit zoo­
nosis yang disebabkan oleh Toxoplasma gon­
dii. Protozoa ini terdapat di intraselular yang
masuk ke dalam tubuh manusia melalui jalur
ingesti (per oral) atau transplasental. T. gon­
dii bereplikasi pada manusia sebagai inter­
mediate host dan kucing sebagai tubuh inang
definitif. Manusia umumnya terinfeksi setelah
mengonsumsi ookista T. gondii yang terdapat
pada daging yang tidak matang, air yang ter-
kontaminasi feses kucing, atau pada sayuran
yang tidak dicuci. Ookista yang teringesti
berubah menjadi takizoit, mengalami replika-
si yang sangat cepat, lalu menginvasi sel Sel
tersebut kemudian mati, namun takizoit terus
menyebar ke seluruh tubuh dan menyebab-
kan respons inflamasi sistemik.
Pada keadaan imunokompeten, infeksi tok-
soplasma dikendalikan oleh sistem imunitas
selular. Terdeteksinya takizoit akan meng-
aktivasi sel T CD4+ untuk mengekspresikan
CD154, menstimulasi sel dendritik dan mak-
rofag untuk mensekresi interleuldn (IL)-12,
serta meningkatkan produksi interferon
gamma (IFN-y). Sitokin ini akan menstimu­
lasi makrofag dan sel nonfagositik untuk
bereaksi terhadap infeksi. Sebagai respons,
takizoit bertransformasi menjadi bradizoit,
yang secara morfologis serupa namun memi-
liki laju replikasi lebih rendah dari takizoit
Bila terjadi kondisi imunosupresi pada tu­
244
buh pejamu, toksoplasma dapat kembali ber­
transformasi menjadi takizoit dan bermani-
festasi sebagai infeksi sistemik.
Gejala dan Tanda Klinis
Sebagian besar toksoplasmosis pada pasien
HIV terjadi karena reaktivasi infeksi kro-
nik dan bermanifestasi sebagai TE. Pasien
HIV dengan CD4 <50sel/pL memiliki risiko
tertinggi. Gejala lclinis pada TE umumnya
memiliki onset subakut dengan gejala dan
tanda yang tersering dikeluhkan ialah nyeri
kepala (85% ), hemiparesis (48% ), demam
(47% ), penurunan kesadaran (37% ), dan
kejang (37% ). Namun pasien dapat pula
hanya mengeluhkan nyeri kepala tidak spesi-
fik ataupun gejala psikiatri. Bila tidak segera
ditatalaksana, infeksi dapat berlanjut men­
jadi infeksi berat yang menimbulkan afasia,
kejang, hingga koma. Toksoplasmosis juga
dapat menginfeksi organ ekstraserebral,
yang tersering ialah mata (korioretinitis tok­
soplasma) dan paru.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
1. Serologi
Mengingat tingginya seroprevalensi tok­
soplasma terutama pada negara berkem-
bang seperti Indonesia, maka aplikasi
pemeriksaan serologi toksoplasma hanya
untuk mengetahui adanya infeksi laten
toksoplasma pada pasien. Pasien HIV
dengan kecurigaan toksoplasma dapat
diperiksa IgG anti toksoplasma, dan bila
hasilnya didapatkan negatif maka di­
agnosis toksoplasma dapat dikesam-
pingkan terlebih dahulu. Namun hasil
IgG yang negatif juga dapat ditemukan
pada toksoplasmosis akut. Titer antibodi
kuantitatif tidak memberikan manfaat
terhadap diagnosis toksoplasma.
 Infeksi Oportunistik Susunan SarafPusat pada AIDS

Gambar 2. Gambaran CT Scan pada Ensefalitis Toksoplasma

Pada CT scan otak potongan aksial pasca pemberian kontras, tanda panah putih menunjukkan massa yang
menyangat kontras (ring enhanced lesion), disertai edema vasogenik di sekitarnya
(Dok: Pribadi)

2 . A n a lisis C airan O tak dengan kecurigaan TE. Sebanyak 80%

Pungsi lumbal jarang dilakukan pada
pasien HIV yang memiliki defisit neu-
rologis fokal dan lesi fokal multipel pada
pencitraan. Hal ini disebabkan karena
cukup kuatnya kemungkinan diagno­
sis TE dan juga adanya risiko herniasi
apabila pungsi lumbal tetap dikerjakan,
terutama pada pasien yang ditemukan
papiledema dan lesi desak ruang yang
disertai herniasi. Pungsi lumbal umum-
nya dikerjakan pada pasien HIV dengan
CD4 dOOsel/pLyangmemiliki kecurigaan
infeksi otak lain atau pada pasien dengan
kecurigaan toksoplasma yang tidak beres-
pons baik setelah pemberian terapi em-
pirik. Polymerase chain reaction (PCR)
toksoplasma pada CSS dapat dikerjakan
untuk mengetahui adanya infeksi tokso­
plasma, namun hal ini tidak dikerjakan
secara rutin.
3 . P e n c itr a a n O tak
CT scan atau MRI dengan kontras sebaik-
nya dikerjakan bila menemui pasien
pasien akan menunjukkan adanya lesi
multipel menyangat kontras di korteks
serebri atau ganglia basal, namun lesi
tunggal juga cukup banyak ditemukan.
Gambaran khas pada toksoplasmosis
otak ialah adanya asymmetric target sign,
yaitu abses menyangat kontras berben-
tuk cincin yang dapat tervisualisasi pada
CT scan atau MRI [Gambar 2).
Pada CT scan nonkontras yang tampak
hanyalah lesi hipodens atau edema yang
dapat menyerupai lesi fokal otak lainnya.
Pada MR! sekuens T l, dapat terlihat ada­
nya lesi hipointens yang berubah men-
jadi hiperintens pada sekuens T2. MRI
merupakan modalitas utama yang dapat
mendiagnosis sekaligus mengevalu-
asi terapi TE karena dinilai lebih sensitif
daripada CT scan untuk mendeteksi lesi
multipel.
Salah satu diagnosis banding yang perlu
dipertimbangkan ialah limfoma SSP yang
juga berupa lesi multipel dikelilingi edema

245
Baku Ajar Neurologi
dan efek massa. Diagnosis banding lain
yang pada lesi mutipel menyangat kon-
tras pada pasien HIV adalah toksoplas-
mosis akut, tumor primer otak, metasta­
sis otak, penyaldt demielinisasi [multipel
sklerosis, vaskulitis}, malformasi arterio-
vena, infark multifokal, lesi kongenital
[hemangioblastoma pada penyakit von
Hippel-Lindau), atau infeksi otak lain
3 . T a ta L a k sa n a M e d ik a m e n to s a
[abses bakteri, tuberkuloma).
T a ta L a k s a n a
1 . P e n c e g a h a n P a p a ra n T o k so p la s m a
Individu yang baru terdiagnosis HIV
direkomendasikan untuk melakukan
pemeriksaan IgG toksoplasma untuk
mengetahui adanya infeksi laten ter-
hadap T. gondii. Guna meminimalisasi
terjadinya infeksi toksoplasma, perlu di-
berikan penjelasan untuk menghindari
daging mentah atau setengah matang.
Pasien harus mencuci tangan setelah
berkontak dengan daging mentah atau
tanah, serta selalu mencuci buah dan
sayur sebelum dimakan. Kucing sebagai
binatang peliharaan juga harus diberi
perhatian khusus supaya tidak menjadi
hewan pejamu yang dapat menularkan
toksoplasma.
2 . P e m b e ria n P ro fila k sis P r i m e r
Pasien HIV dengan CD4 <100sel/pL de­
ngan serologi toksoplasma yang positif
perlu mendapatkan profilaksis primer,
yaitu trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-
SMX) 960m g satu kali hari, yang juga
efektif sebagai profilaksis pneumocystis
jirovecii pneumonia (PCP).
Pemberian profilaksis terhadap TE dapat
dihentikan pada pasien dewasa yang telah
246
menerima ARV dan CD4 >200sel/pL se-
lama 3 bulan berturut-turut Oleh karena
pemberian profilaksis terns menerus hanya
memiliki sedikit manfaat dalam mence-
gah toksoplasmosis, memiliki potensi ter­
jadinya toksisitas dan interaksi obat, serta
dapat menciptakan patogen resisten obat,
selain juga pertimbangan biaya.
Terapi fase akut adalah pirimetamin di-
tambah dengan sulfadiazin dan leukovo-
rin [Tabel 1). Pirimetamin memiliki ke-
mampuan penetrasi terhadap parenkim
otak secara efisien, sedangkan leukovo-
rin mengurangi kemungkinan toksisitas
hematologi akibat pirimetamin. Terapi
alternatif yang direkomendasikan pada
pasien yang tidak dapat menerima sul­
fadiazin atau tidak berespons terhadap
terapi lini pertama adalah pirimetamin,
klindamisin, dan leukovorin. Namun
kombinasi ini tidak dapat sekaligus men­
jadi profilaksis PCP, sehingga tetap perlu
penambahan obat. Pada suatu uji klinis
dilaporkan bahwa pemberian TMP-SMX
lebih mudah ditolerir dan cukup efektif
dibandingkan pirimetamin-sulfadiazin.
Apabila pemberian pirimetamin harus
ditunda, mayoritas karena anemia, maka
TMP-SMX harus diberikan.
Pasien umumnya memberikan respons
klinis yang baik setelah 14 hari terapi fase
akut Pemberian terapi akut sebaiknya ti­
dak dihentikan selama minimal 3-6 min-
ggu. Setelah menyelesaikan terapi akut,
pasien sebaiknya melanjutkan dengan do-
sis rumatan kronik. Dosis rumatan kronik
yang direkomendasikan adalah setengah
dari dosis yang diberikan saat terapi fase

Tabel 1. Rekomendasi Tata Laltsana Medikamentosa pada Ensefalitis Toksoplasma
Nama Obat Dosis Awal
Sulfadiazin l - 2 g/6 jam
(sediaan tablet 50Omg)
Pirimetamin 2 0 0 mg, satu kali
[sediaan tablet 25mg)
Asam folinat 1 0 ~2 0 mg/hari
(sediaan tablet 5 dan lOmg)
Klindamisin 600mg/6 jam
[sediaan tablet 300 mg)
Trimetoprim-sulfa- 960mg/12 jam
metoksazol [sediaan tablet 480mel
Sumber: Kaplan JE, dkk, CDC. 2009. h. 1-198.
akut. Terapi rumatan diberikan hingga
CD4 >200sel/jiL selama 6 bulan berturut-
turut setelah pemberian ARV.
Terapi tambahan berupa kortikosteroid
seperti deksametason dapat diberikan
pada pasien yang memiliki lesi fokal di-
sertai edema dan tanda herniasi. Pembe-
riannya harus dievaluasi dan dihentikan
sesegera mungkin karena adanya potensi
imunosupresi. Pasien dengan steroid harus
dimonitor ketat untuk menghindari infek­
si oportunistik lain, seperti tuberkuiosis
dan cytomegalovirus.
Hingga saat ini, belum ada rekomendasi
waktu yang tepat untuk memulai ARV
pada pasien TE. Laporan mengenai IRIS
pada TE sangat jarang. Para klinisi umum-
nya memulai inisiasi ARV pada 2-3 minggu
setelah diagnosis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lee SC, Dickson DW, Casadevall A. Pathology of
cryptococcal meningoencephalitis: analysis of
27 patients with pathogenetic implications. Hum
Pathol. 1996;27[8):839-47.
2. Bicanic T, Harrison TS. Cryptococcal meningitis.
Infeksi Oportunistik Susunan SarafPusat pada AIDS
Dosis Rumatan Efelc Samping
l - 2 g/6 jam Gangguan fungsi hari, fungsi ginjal,
selama 6 minggu gangguan hematologi
BB <60kg: Ruam kulit, depresi sumsum tulang
50mg/hari; (neutropenia, trombositopenia)
BB >60kg:
75mg/hari
1 0 -2 0 mg/hari Alergi
600mg/6 jam Demam, ruam kulit, muntah, diare
(kolitis pseudomembran)
960mg/12 jam Ruam kulit, demam, leukopenia, trom-
bositouenia. gangguan fungsi had
Br Med Bull. 2010;72(1):99-118.
3. Sun HY, Hung CC, Chang SC. Management of cryp­
tococcal meningitis with extremely high intracra­
nial pressure in HIV-infected patients. Clin Infect
D is.2004;38[12):1790-2.
4. Loyse A, Wainwright H, Jarvis JN, Bicanic T, Rebe K,
Meintjes G, dkk. Histopathology of the arachnoid
granulations and brain in HIV-associated crypto­
coccal meningitis: correlation with cerebrospinal
fluid pressure. AIDS. 2010;24(3):405-10.
5. Meda J, Kalluvya S, Downs JA, Chofle AA, Seni J,
Kidenya B, dkk. Cryptococcal meningitis man­
agement in Tanzania with strict schedule of se­
rial lumber punctures using intravenous tubing
sets: an operational research study. J Acquir Im­
mune Defic Syndr. 2014;66(2}:e31-6.
6 . Day JN, Chau TT, Wolbers M, Mai PP, Dung NT,
Mai NH, dkk. Combination antifungal thera­
py for cryptococcal meningitis. N Engl J Med.
2013;368:1291-302.
7. Beardsley J, Wolbers M, Kibengo FM, Ggayi AB,
Kamali A, Cue NT, dkk. Adjunctive Dexametha-
sone in HIV-Associated Cryptococcal Meningitis.
N Engl J Med. 2016;374:542-54.
8 . Day J, Imran D, Ganiem AR, Tjahjani N, Wahyun-
ingsih R, Adawiyah R, dkk. CryptoDex: a ran­
domised, double-blind, placebo-controlled phase
III trial of adjunctive dexamethasone in HlV-in-
fected adults with cryptococcal meningitis: study
protocol for a randomised control trial. Trials.
2014;15:441.
247
Btiku Ajar Neurologi
9. Kaplan JE, Vailabhaneni S, Smith RM, Chideya-
Chihota S, Chehab J, Park B. Cryptococcai anti­
gen screening and early antifungal treatment to
prevent cryptococcai meningitis: a review of the
literature, j Acquir immune Defic Syndr, 2015;68
(Suppl 3]:S331-9.
10. Abassi M, Boulware DR, Rhein J. Cryptococcai
meningitis: diagnosis and management update.
Curr Trop Med Rep. 2015;2(2):90-9.
11. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indone­
sia nomor 87 tahun 2014 tentang pedoman pen-
gobatan antiretroviral. Kemenkes [serial online].
2015 [diunduh 27 Februari 2017], Tersedia dari:
ditjenpp.kemenkumham.go.id.
12. Terazawa A, Muljono R, Susanto L, Margono SS,
Konishi E. High toxoplasma antibody prevalence
among inhabitants in Jakarta, Indonesia. Jpn J In­
fect Dis. 2003;56[3):107-9.
13. Octaviani D, Imran D, Estiasari E. Response to empir­
ical therapy in AIDS patients suspected Toxoplasma
Encephalitis. Dipresentasikan pada: The 55th An­
nual Meeting of The Japanese Society of Neurology,
248
2014 Mei 21-24; Fukuoka, Jepang; 2014.
14. Nissapatorn V. Toxoplasmosis in HIV/AIDS: a
living legacy. Southeast Asian J Trop Med Public
Health. 2009;40[6):1158-78,
15. Haryati S, Prasetyo AA, Sariyatun R, Sari Y, Mur-
kati. Interferon-y +874A/T polymorphism as­
sociated with Toxoplasma gondii seropositivity
in HIV patients. Asian Pacific Journal of Tropical
Disease. 2015;5(1O):798-8O3.
16. Jayawardena S, Singh S, Burzyantseva O, Clarke
H. Cerebral toxoplasmosis in adult patients with
HIV infection. Hospital Physician. 2008;7:17-24.
17. Kaplan JE, Benson C, Holmes KK, Brooks JT, Pau
A, Masur H, dkk. Guidelines for prevention and
treatment of opportunistic infections in HlV-in-
fected adults and adolescents: recommendation
from CDC, the National Institute of Health, and the
HIV Medicine Association of the Infectious Dis­
eases Society of America. MMWR [serial online].
2009 [diunduh 21 Oktober 2016]:2009;58:1-
198. Tersedia dari: CDC.
 MULTIPEL SKLEROSIS
Riwanti Estiasari
PENDAHULUAN
Multipel sklerosis (MS] adalah penyakit au-
toimun berupa inflamasi kronik pada sistem
saraf pusat (SSP]. Pada MS terjadi proses
demielinisasi pada SSP yang dapat mengaki-
batkan kecacatan. MS umumnya menyerang
perempuan usia muda dengan rasio kekera-
pan dibandingkan dengan laki-laki sebesar
2:1 sampai 4:1.
Etiologi MS hingga saat ini belum diketahui
dengan pasti. Banyakstudi memperlihatkan
interaksi antara kerentanan genetik dan
faktor lingkungan menjadi pemicu proses
imunologis yang mengakibatkan demielin­
isasi. Faktor lingkungan yang banyak diteliti
adalah letak lintang, paparan sinar matahari
dan vitamin D, riwayat infeksi virus Epstein-
Barr (EBV) dan respons imun adaptif terha-
dap infeksi EBV, merokok, serta higiene.
MS di Indonesia masih tergolong penyakit
yang langka mesldpun jumlahnya terus ber-
tambah. Sulitnya penegakan diagnosis MS
dan masih sangat mahalnya harga obat-obat
MS mengakibatkan tingginya beban ekono-
mi pada penyakit ini.
E P ID E M IO L O G I
Berdasarkan atlas MS 2013 yang dike-
luarkan oleh Multiple Sclerosis International
Federation, jumlah penyandang MS di du-
249
nia tahun 2008 sekitar 2,1 juta orang dan
bertambah menjadi 2,3 juta orang di ta­
hun 2013. MS ditemukan di semua negara
dengan prevalensi yang sangat bervariasi.
Di Amerika Utara dan Eropa prevalensi MS
merupakan yang tertinggi di dunia yaitu
140/100.000 dan 108/100.000. Adapun
prevalensi terendah didapatkan di Afrika
dan Asia Timur yaitu 2,1/100.000 dan
2, 2 / 100 . 000 .
Berdasarkan peta tersebut prevalensi MS di
Indonesia berkisar antara 0-5/100.000. Di
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Rusmana
mencatat 20 kasus MS selama tahun 2014
sampai dengan pertengahan tahun 2016.
P A T O FISIO L O G I
Karakteristik patologi MS adalah ditemu-
kannya plak yang merupakan hasil dari
demielinisasi, degradasi neuronal dan ak-
sonal, serta jaringan parut astrosit. Pada se-
seorang yang memiliki kerentanan genetik
terhadap MS akan terjadi reaksi silang an­
tara antigen lingkungan dengan komponen
mielin dan atau oligodendrosit atau protein
mielin seperti protein S-100, fosfodiester-
ase, dan lain-lain. Hal ini memicu sensitisasi
iimfosit T sehingga bersifat autoreaktif ter­
hadap mielin dan oligodendrosit yang telah
mengalamai reaksi silang tersebut .
fika antigen [yang bereaksi silang dengan
Buku Ajar Neurologi
mielin) memasuki tubuh, makrofag akan
memfagositosis antigen tersebut (Gambar
1). Antigen presenting cells (APC) seperti
sel dendritik mempresentasikan antigen
atau protein antigen ini dengan memben-
tuk kompleks antara antigen dengan m a­
jo r histocompatibility complex (MHC) pada
permukaan sel. Kompleks antigen dengan
MHC akan dikenali oleh reseptor pada per­
mukaan sel limfosit T CD4. Akibatnya sel
terebut akan teraktivasi dan berdiferensiasi
menjadi sel T helper 1 (T hl). T h l akan me-
micu sitokin proinflamasi yang selanjutnya
akan mengakitivasi reseptor molekul adhesi
endotel pembuluh darah sawar darah otak,
Akibatnya sawar darah otak menjadi lebih
mudah dilalui oleh sel T.
Setelah menembus sawar darah otak, T h l
akan mengalami reaktivasi oleh APC, hanya
saja antigen yang dibawa APC kali ini adalah
protein mielin. Reaktivasi akan memicu si­
tokin proinflamasi, nitrit oksida, antibodi,
komplemen juga molekul-molekul yang
memediasi apoptosis. Sitokin proinflamasi
juga akan menstimulasi mikroglia dan as-
trosit sehingga permeabilitas sawar darah
otak menjadi semakin meningkat, Molekul
kemotaksis yang memfasilitasi masuknya
sel T, antibodi, dan juga makrofag juga ikut
terstimulasi. Kaskade imun akan beraldbat
pada edema, demielinisasi juga kematian
akson.
250
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Terdapat 3 subtipe MS yaitu:
1. R elapsin g R em itting M ultiple S clerosis
(RRMS)
Merupakan tipe MS yang tersering (85-
90% ). Karakteristik subtipe ini adalah
adanya pola relaps remisi. Periode re-
misi dapat berlangsung beberapa bulan
atau tahun tanpa ada gejala baru. Sekitar
65% pasien dengan RRMS akan berkem-
bang menjadi secondary progressive MS.
2. S econ dary Progressive M ultiple S cle­
ro sis (SPMS)
Subtipe ini merupakan kelanjutan dari
RRMS. Median waktu antara diagnosis
RRMS dan progresivitas menjadi SPMS
adalah 19 tahun. Laki-laki lebih cepat
mengalami progresivitas. Selain itu se­
makin tua usia saat terdiagnosis akan se­
makin cepat mencapai tahap progresif.
Pada SPMS pola relaps remisi menjadi
semakin jarang dan digantikan oleh ge­
jala neurologis yang progresif.
3. P rim ary P rog ressiv e M ultiple S clero­
sis (PPMS)
PPMS ditemukan pada 10-15% kasus.
Subtipe ini tidak melalui fase relaps re­
misi seperti SPMS. Progresivitas penya-
ldt berlangsung sejak gejala pertama dan
terjadi akumulasi disabilitas pada ka­
sus ini. Kondisi ini bisa mengalami fase
plateau untuk periode waktu tertentu.
Pasien PPMS umumnya lebih tua diban­
ding subtipe lainnya dan lebih sering
ditemukan pada laki-laki.
 Multipel Skierosis

A n t i g e n
Se) T perietrasi SISTEH
mefewati sawar S A R A F
Presenting:Gel!
(Astrosrt,Mikro
darahctok P U S A T
glia, Bdkrofag)

AkfcvasiAPC
v%
-s

5dTCD4

Aktivasisei
limfosit B

TNF-a t 4 i™-T
f "
* ■. s ' ■■■.: fl . ; ■■■. -

a Produksi
SR(^dn anti AnUbodi
irvflamasi *»
- ■«* ■ ■'

ji Jp
** i
ARtfeasi Mskrofag ^ ® v2Si ss! T %s

Aktfvasi
kompfemen KOTsaten pada seHsbung mieBn
atanpun pada oBgodendrogfe

K E R U S A K A F i
QINEDIASI AKTIB0D1
KERUSAKAN
B1HED1ASI IMUN

Gambar 1. Patogenesis Terjadinya Demieltnisasi pada Multipel Slderosis

APC: antigen presenting cell; T h l: limfositT helper 1; Th2: limfositT helper 2; MHC: major histocompatibility com ­
plex; IFN-y: interferon gamma; TNF-a: tumor necrosis factor- a

251
Buku Ajar Neurologi

Gambar 2. Pola Subtipe Multipel Sklerosis

MS: multipei slderosis; CIS: clinically isolated syndrome; RRMS: relaps-remitting multiple sclerosis; SPMS:
secondary progressive multiple sclerosis

Gejala MS merupakan gambaran kerusakan DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

mielin pada SSP. Pasien seringkali lupa atau
tidak mengenali gejala awal sebagai gejala
neuroiogis. Gejala awal dapat berupa gejala
tunggal atau kombinasi dengan gejala lain-
nya. Gejala muncul dengan onset subakut
dalam hitungan hari hingga minggu. Meski-
pun demikian pada beberapa kasus gejala
muncul dengan onset akut. Apabila gejala
awal yang muncul ringan, seringkali pasien
tidak berobat dan ini dapat berlangsung
beberapa bulan hingga tahun. Gejala awal
umumnya akan membaik dalam waktu 6-12
minggu.
Manifestasi MS dapat sangat bervariasi. Ge­
jala yang cukup tipikal adalah letih, depresi,
disfungsi kognitif, spastisitas, nyeri, gang-
guan BAB dan BAK, disfungsi ereksi, dan
gangguan penglihatan. Gejala lainnya dapat
berupa tremor, ataksia, vertigo, kelemahan,
gejala ekstrapiramidal, gangguan sensorik,
dan gangguan gerak.
Diagnosis
Diagnosis awal MS terutama berdasarkan
gambaran klinis. Kriteria diagnostik yang
banyak digunakan saat ini adalah kriteria
McDonald revisi tahun 2010.
1. Untuk menegakkan diagnosis MS dibu-
tuhkan 2 atau lebih serangan yang di-
sertai dengan bukti klinis obyektif yang
menunjukkan adanya 2 lesi atau lebih
atau hanya 1 bukti klinis obyektif namun
terdapat riwayat bukti klinis obyektif
dari serangan sebelumnya.
2. Apabila didapatkan 2 serangan atau le­
bih namun hanya terdapat 1 bukti klinis
obyektif maka dibutuhkan:
@ Dissemination in space (DIS), yaitu
apabila pada gambaran MRI didapat­
kan lebih atau sama dengan 1 lesi
pada minimal 2 dari 4 area tipikal MS
(periventrikular, jukstakortikal, in­
fratentorial, dan medula spinalis}.

252

® Jika tidak didapatkan DIS, maka tung-
gu serangan berikutnya.
3. Apabila baru terjadi 1 kali serangan na-
mun disertai dengan 2 bukti Minis obyektif
maka dibutuhkan:
® Dissemination in time (DIT), yaitu apa­
bila pada gambaran MRI didapatkan
lesi lain yang asimtomatik yang me-
nyangat atau tidak menyangat kontras.
Atau adanya lesi baru pada T2 atau
yang menyangat kontras yang dilaku-
kan pada saat follow up, tanpa melihat
waktu pelaksanaan MRI sebelumnya
® Jika tidak didapatkan DIT, maka tung-
gu serangan berikutnya,
4. Apabila baru terjadi 1 kali serangan dan
hanya 1 bukti Minis obyektif (clinically iso­
lated syndrome/CIS} yang menunjukkan
adanya 1 lesi, maka dibutuhkan DIS dan DIT
Untuk PPMS, kriteria diagnosis yang diper-
gunakan adalah sebagai berikut:
Adanya progresivitas penyakit dalam 1 ta-
hun terakhir disertai 2 dari 3 kriteria di
bawah ini:
1. Terdapat DIS pada otak berdasarkan ada­
nya 1 atau lebih lesi pada potongan T2
pada area khas MS (periventrikuler, juks-
takortikal, atau infratentorial).
2. Terdapat DIS pada medula spinalis ber­
dasarkan adanya 2 atau lebih lesi T2
pada medula spinalis.
3. Pita oligoklonal pada cairan serebrospi-
nal (CSS) positif atau terdapat peningka-
tan IgG pada CSS.
Apabila seluruh kriteria dapat terpenuhi
dan tidak ada penjelasan lain yang dapat
253
Multipel Sklerosis
mengakibatkan manifestasi Minis tersebut
maka diagnosis MS dapat ditegakkan. Apa­
bila terdapat kecurigaan MS namun kriteria
belum terpenuhi maka disebut possible MS.
Namun apabila masih ada kecurigaan pe-
nyebab lain (misal infeksi, neoplasma, me-
tabolik) pada proses penegakan diagnosis
maka diagnosis kasus tersebut bukan MS.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
M agnetic R eson an ce Im agin g (MRI)
MRI menjadi bagian yang sangat penting
pada penegakan diagnosis MS setelah Mi­
nis. Sekuens T2 mampu mendeteksi lesi di
infratentorial lebih baik sedangkan sekuens
fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)
memiliki sensitivitas yang tinggi untuk lesi
di jukstakortikal dan periventrikuler sub-
stansia alba. Penyangatan kontras umum-
nya terlihat pada lesi aktif. Bentuk lesi dan
letak lesi dapat membantu mengenali lesi
MS pada gambaran MRI. Lesi berbentuk
ovoid di bagian dalam substansia alba atau
dengan perpanjangan ke korpus kalosum
(,Dawson's finger ) merupakan lesi yang cu-
kup khas ditemukan pada MS (Gambar 3).
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Pemeriksaan penunjang lain yang dapat
membantu dalam penegakan diagnosis MS
adalah evoked potential dan pemeriksaan
CSS namun kedua pemeriksaan ini tidak
spesifik untuk MS. Pemeriksaan evoked po­
tential yang dapat digunakan dan memiliki
sensitivitas yang cukup baik adalah visual
evoked potential (VEP). Hasil VEP yang se-
suai dengan lesi demielinisasi dapat men­
jadi bukti Minis obyektif.
Buku Ajar Neurologi

Gambar 3. Gambaran MRI pada Multipel Sklerosis

(a) MRI kepala potongan alcsial sekuens T1 FLAIR, tampak lesi hiperintens periventrikular dan jukstakortikal; fb)
MRI kepala potongan sagital sekuens T2, tampak lesi di substansia alba berupa lesi ovoid dan Dawson's finger, (c)
MRI servikal potongan sagital sekuens T2, tampak beberapa lesi ireguler hiperintens pada medula spinalis servikal

Pemeriksaan CSS membantu menyingkir-
kan diagnosis banding terutama infeksi otak,
Pemeriksaan IgG dan pita oligoklonal memi-
liki sensitivitas yang tinggi tetapi tidak spe-
sifik untuk MS. Pita oligoklonal juga dapat
ditemukan pada penyakit lain seperti lupus
eritematosus sistemik, neurosarkoidosis,
perdarahan intrakranial, dan Iain-lain.
DIAGNOSIS BANDING
MS dapat menyerupai banyak penyakit lain
sehingga sebelum sampai pada diagnosis
MS maka diagnosis banding harus dising-
kirkan terlebih dahulu.
® Infeksi SSP, sangat penting untuk dis-
ingkirkan sebelum memulai terapi.
Oleh karena itu pungsi lumbal perlu
dikerj akan pada kasus-kasus dengan
kecurigaan MS. Pada infeksi seperti pro­
gressive multifocal leukoencephalopathy
yang disebabkan oleh virus JC (John Cun­
ningham] juga terjadi proses demielin-
isasi. Selain itu infeksi seperti tuberku-
losis, HIV, dan virus lain juga sebaiknya
disingkirkan terlebih dahulu.
• Penyakit vaskular otak, seperti cerebral
autosomal dominant arteriopathy with sub­
cortical infarcts and leukoencephalopathy
(CADASIL), vaskulitis, dan infark lakunar.
© Penyakit autoimun lainnya, seperti neu-
romielitis optik (NMO), acute disseminat­
ed encephalomyelitis , lupus eritematosus
sistemik sindrom Sjogren, dan sarkoidosis.
® Neoplasma SSP, seperti limfoma, glioma,
ensefalomielitis paraneoplastik, dan kom-
presi medula spinalis akibat metastasis.
® Metabolik/toksik, seperti defisiensi vita­
min B12, central pontine myelinolysis.
® Penyakit idiopatik/genetik, seperti de-
generasi spinoserebelar, ataksia Fried­
reich, malformasi Arnold-ChiarL
® Gangguan psikiatri berupa reaksi kon-
versi.

254
 Multipel Sklerosis

Tabel 1. Indikasi Pemberian Disease Modifying Drugs pada Multipel Sklerosis

Nama Obat CIS RRMS SPMS PPMS
i.iili i : i: : ! i
IFN-fila + +
IFN-filb + + + -
Glatiramer asetat - _______ :_______ -
i.llii j\!’ij 1i.i
Fingolimod + +
(Highly active)
Natalizumab +
CIS: clinically isolated syndrome; PPMS: primary progressive multiple sclerosis; RRMS: relapsing-remitting multiple
sclerosis; SPMS=S: Secondary progressive multiple sclerosis
Diadaptasi dan dimodifikasi dart: Buttman M, dkk. Exper Rev Neurother. 2008. h. 433-55.

Tabel 2. Terapi Disease Modifying Drugs (DMD) pada Multipel Sklerosis

Dosis dan Cara Pem­
Nama Obat Mekanisme Kerja Efek Samping
berian
IFN-fila 44pg subkutan Inhibisi migrasi sel-T dan Reaksi lokasi injeksi
3 kali/minggu proliferasi ieukosit. Dapat Flu-like symptoms
memodulasi sitokin
IFN-filb 250pg intramuskular Peningkatan enzim hati
1 kali/minggu Limfopenia
Depresi
Glatiramer asetat 2 0 mg/hari, subkutan Meningkatkan regulasi sel-T, Reaksi lokasi injeksi
supresi sitokin inflamasi, Vasodilatasi, nyeri dada
menghambat APC
Mual
Ansietas
Fingolimod 0,5mg/hari, per oral Mengurangi migrasi limfosit Bradikardi
(Perlu pemantauan keSSP Limfopenia
kardiologi pada awal Edema makula
pemberian fingoli­
Disfungsi paru
mod)
Peningkatan enzim hati
Natalizumab 300mg intravena Berikatan dengan alfa4/fil Progressive multifocal
1 kali/4 minggu integrin pada limfosit dan leukoencephalopathy (jarang)
monosit aktif, menghambat Reaksi alergi
adhesi sel dan migrasi leu-
Cepat lelah, nyeri kepaia
kosit menyeberang sawar
darah otak
MS: multipel sklerosis; CIS: clinically isolated syndrome; PPMS: primary progressive multiple sclerosis; RRMS:
relapsing-remitting multiple sclerosis; SPMS: secondary progressive multiple sclerosis; MMP: matrix metalloprotein­
ase; APC: antigen presenting cells; DNA: deoxyribose nucleic acid.
Sumber:
lEstiasari R, dkk Pedoman diagnosis dan tata laksana multipel sklerosis di Indonesia; 2015.
zFox Ej, Lisak RP, dkk. Medical Education Resources; 2011. h. 23-7.

255
Buku Ajar Neurologi
TATA LAKSANA
Tata laksana MS terbagi atas terapi relaps
dan terapi jangka panjang.
Terapi Relaps
Terapi ini hanya diberikan pada saat relaps,
tidak untuk jangka panjang. Pilihan per-
tama untuk terapi relaps adalah metilpred-
nisolon IV atau oral 500-1000m g selama
3-5 hari. Penurunan dosis pascapemberian
metilprednisolon SOO-lOOOmg masih men-
jadi kontroversi. Sebuah studi yang mem-
bandingkan kelompok dengan dan tanpa
penurunan dosis metilprednisolon memper-
lihatkan bahwa tidak terdapat perbedaan
kesembuhan yang bermakna antara kedua
kelompok tersebut.
Terapi Jangka Panjang
Terapi jangka panjang disesuaikan dengan
subtipe MS. Direkomendasikan untuk mem-
berikan disease modifying drug (DMD) pada
pasien yang telah terdiagnosis MS sesegera
mungkin. Hal Ini bertujuan untuk memper-
lambat progresivitas penyakit. DMD yang
tersedia di Indonesia saat ini hanya inter-
feron-Bla, interferon-Blb, dan fingolimod.
Interferon-61 a dan interferon-61 b merupak-
an terapi pilihan untuk CIS dan RRMS. Indi-
kasi pemberian dan rekomendasi dosis DMD
pada MS dapat dilihat pada Tab el 1 dan 2.
Interferon-6 bekerja dengan berikatan pada
reseptor spesifik di permukaan sel sistem
imun dan mengubah ekpresi dari beberapa
gen yang berakibat pada menurunnya jum-
lah molekul adhesi, menghambat ekspresi
MHC-II, mengurangi migrasi sel inflamasi ke
dalam SSP, menghambat sintesis sitokin pro-
inflamasi dan meningkatkan sintesis sitokin
antiinflamasi. Interferon-6 la diberikan de­
ngan dosis 22-44gg 2-3x/minggu subkutan.
256
Fingolimod merupakan DMD dalam bentuk
oral dengan dosis 0,5mg/hari. Fingolimod
digunakan pada tipe MS yang sangat aktif
atau pada RRMS yang mengalami kegaga-
lan dengan terapi interferon. Fingolimod
bekerja dengan mengaktifkan reseptor
sfingosin-1 fosfat sehingga menghambat
dilepaskannya limfosit ke dalam sirkulasi
dari kelenjar getah bening.
Pada kondisi di mana DMD tidak dapat di­
berikan maka untuk terapi jangka panjang
dapat diberikan imunosupresan seperti
azatioprin. Metilprednisolon tidak dianjur-
kan untuk terapi jangka panjang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Moses H, Picone MA, Smith V. Clinician's primer
on multiple sclerosis: An in-depth overview. Cali­
fornia. Medical Education Resources; 2011. h.
1-2 .
2. Minagar A. Current and future therapies for mul­
tiple sclerosis. Scientifica. 2013;2013:1-11.
3. Taylor BV. The major cause of multiple sclerosis
is environmental: genetics has a minor role-Yes.
Mult Scler J. 2011;17(10):1171-3.
4. Multiple Sclerosis International Federation. Atlas
of MS 2013: mapping multiple sclerosis around
the world. Multiple Sclerosis International Fed­
eration [serial online]. 2013 [diunduh 7 Oktober
2016]. Tersedia dari: MSIF.
5. Buttman M, Rieckmann P. Treating multiple scle­
rosis with monoclonal antibodies. Exper Rev
Neurother. 2008;8(3):433-55.
6. Rusmana AI, Estiasari R. Clinical feature of mul­
tiple sclerosis in Cipto Mangunkusumo National
Hospital Jakarta, Indonesia. Dipresentasikan
pada: Pan-Asian Committee for Treatment and
Research in Multiple Sclerosis; 2016.
7. Estiasari R, Machfoed MH, Purba J, Imran D, Su-
gianto P, Sudewi R, dick. Pedoman diagnosis dan
tata laksana multipel slderosis di Indonesia. Ja­
karta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indo­
nesia; 2015.
8. Fox EJ, Lisak RP, Conner CS, Smith V. Clinician's
primer on multiple sclerosis: Immunology and
the basic mechanisms of action of pharmacologi­
cal and therapeutic agents. Texas. Medical Educa­

tion Resources; 2011. h. 23-7
9. Arizmendi-Vargas J, Carrillo-Ruiz JD, Lopez-
Lizarraga ME, JL CA-T, Martinez-Menchaca H,
Serrato-Avila JL, dkk. Multiple sclerosis: an
overview of the disease and current concepts
of its pathophysiology. J Neurosci Behav Health.
2011;3(4):44-50.
10. Matsui M. Multiple sclerosis immunology for cli­
nicians. Neurol Asia. 2008;13:195-8.
11. Browning V, Joseph M, Sedrak M. Multiple scle­
rosis: a comprehensive review for the physi­
cian assistant. J Am Acad Physician Assist.
2012;25(8):24-9.
12. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Co­
hen JA, Filippi M, dkk. Diagnostic criteria for mul­
tiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald
criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292-302.
13. Wattjes MP, Barkhof F. High field MRI in the diag­
nosis of multiple sclerosis: high field-high yield?
Neuroradiology. 2009;51[5):279~92.
14. Beer S, Rosier KM, Hess CW. Diagnostic value of
paraclinical tests in multiple sclerosis: relative
sensitivities and specificities for reclassification
according to the Poser committee criteria. J Neu­
rol Neurosurg Psychiatry. 1995;59(2):152-9.
15. Movassat M, Pirri N, Nili-Ahmad-Abadi M. Vi­
sual evoked potential study in multiple sclero­
257
Multipel Sklerosis
sis disease. Iranian journal of Ophthalmology.
2009;21(4):37-44,
16. Awad A, Hemmer B, Hartung HP, Kieseier B, Ben­
nett JL, Stuve 0. Analyses of cerebrospinal fluid in
the diagnosis and monitoring of multiple sclero­
sis. J Neuroimmunol. 2 0 1 0 ;2 1 9 (l-2 ):l-7 .
17. Estiasari R, Machfoed MH, Purba J, Imran D, Su-
gianto P, Sudewi R, dkk. Pedoman diagnosis dan
tata laksana multipel sklerosis di Indonesia. Ja­
karta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indo­
nesia; 2015.
18. National Collaborating Centre for Chronic Condi­
tions [Great Britain), Royal College of Physicians
of London, Chartered Society of Physiotherapy
(Great Britain). Multiple sclerosis: national clini­
cal guideline for diagnosis and management in
primary and secondary care. London: Royal Col­
lege of Physicians; 2004.
19. Perumal JS, Caon C, Hreha S, Zabad R, Tselis A,
Lisak R, dkk. Oral prednisone taper following in­
travenous steroids fails to improve disability or
recovery from relapses in multiple sclerosis. Eur
J Neurol. 2008;15(7):677-80.
20. Buttman M, Rieckmann P. Treating multiple scle­
rosis with monoclonal antibodies. Expert Rev
Neurother. 2008;8(3):433-55,
21. Jankovic SM, Injectable interferon beta-lb for the
treatment of relapsing forms of multiple sclero­
sis. J Inflamm Res. 2010;3:25-31.
 NEUROMIELITIS OPTIK
Riwanti Estiasari
PENDAHULUAN
Neuromielitis optik (NMO] atau Devic's syn­
drome merupakan penyakit autoimun yang
menyebabkan demielinisasi berat terutama
pada nervus optikus dan medula spinalis. Pada
awalnya NMO dianggap sebagai bagian (sub­
group) dari multipel sklerosis (MS] karena
gejalanya yang tumpang tindih. Saat ini telah
diketahui bahwa patofisiologi kedua penyaldt
ini berbeda. Ditambah lagi dengan penemuan
antibodi terhadap anti-aquaporin-4 (AQP4]
mempertegas bahwa yang berperan pada
NMO adalah imunitas humoral. Pengetahuan
mengenai peran antibodi NMO sangat penting
untuk mengembangkan terapi yang rasional
pada penyaldt ini.
EPIDEMIOLOGI
Insiden NMO bervariasi di berbagai negara.
Sebuah studi telaah sistematik mendapat-
kan insiden NMO berkisar antara 0,053-0,4
per 100,000 penduduk sedangkan preva-
lensinya 0,52-4,4 per 100,000 penduduk.
Seperti kebanyakan penyakit autoimun lain-
nya, NMO lebih banyak menyerang wanita.
Median usia saat onset 30,5-55,2 tahun,
sedildt lebih tua daripada median usia MS.
Meskipun demildan NMO dapat muncul
pada usia anak maupun usia lanjut. Sero-
positif antibodi AQP4 juga lebih sering dite-
mukan pada wanita.
258
PATOFISIOLOGI
Kasus pertama adanya sindrom dengan mani-
festasi di nervus optikus dan medula spinalis
dilaporkan oleh Antoine Postal pada abad
ke-19. Penyakit ini terus ditemukan, hingga
pada tahun 1894, seorang neurolog Perancis,
Eugene Devic bersama dengan Fernand Dault,
pertama kali menggunakan terminologi neu­
romielitis optik untuk sebuah sindrom klinis
yang terdiri dari neuritis optik dan mielitis
transversa akut. Penelitian mengenai pato-
genesis terus dilakukan, dan pada tahun 2004
Lennon dan Wingerchuk mendeteksi adanya
immunoglobulin G neuromielitis optik (IgG-
NMO atau IgG-AQP4), antibodi spesifik yang
membedakan NMO dengan MS. Satu tahun
kemudian, Lennon dkk menemukan bahwa
IgG-NMO berikatan secara spesifik terhadap
kanal air AQP4 dan hipotesis inilahyangdianut
sebagai patogenesis NMO hingga saat ini.
AQP4 merupakan protein transmembran
yang secara selektif mengatur transpor
air pada sel tertentu di otak. AQP4 paling
banyak ditemukan di SSP dan diekspresikan
di membran astrosit, berhadapan langsung
dengan membran darah-otak dan darah-cai-
ran serebrospinal (CSS], namun dapat juga
ditemukan di otot rangka, sel epitel gin-
jal, dan kelenjar eksokrin. Peran ini sangat
penting untuk fungsi biologis sel seperti
transpor air transepitelial, terutama antara
 Neuromielitis Optik

darah-otak dan darah-CSS, migrasi sel, dan
neuroeksitasi. Ditemukannya autoantibodi
terhadap AQP4 cukup spesifik dalam men-
diagnosis NMO, dimana IgG-AQP4 akan beri-
katan dengan podosit astrosit, mengaktifkan
komplemen, menyebabkan sitotoksisitas de-
penden komplemen (complement-dependent
cytotoxicity/CDC], inflitrasi leukosit, pelepas-
an sitokin, dan kerusakan sawar darah otak
(Gambar 1), Kaskade ini berakhir sebagai ke-
matian oligodendrosit, hilangnya mielin dan
neuron, lalu muncul sebagai gejala dan tanda
klinis demielinisasi pada NMO.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Saat ini NMO dan MS sudah dapat dibeda-
kan berdasarkan lokasi lesi, perjalanan kli­
nis, hingga adanya penanda biologis spesifik
yang menjadi karakteristik NMO, NMO lebih
banyak bersifat polifasik, namun dapat juga
muncul sebagai gejala monofasik. Bentuk po­
lifasik lebih sering ditemukan [90%] berupa
serangan neuritis optik atau mielitis, atau
keduanya yang terjadi bersamaan. Bentuk
monofasik hanya ditemukan sekitar 10%,
dan pada bentuk ini umumnya neuritis optik
dan mielitis menyerang bersamaan.

1. Sistem saraf \ 6. Hifangnya astrosit

Gambar 1. Mekanisme Patogenesis NMO

(1) dalam kondisi normal, AQP4 diekspresikan di podosit astrosit, berhubungan langsung dengan sawar darah otak
yang dibentuk oleh sel endotel; [2} pada NMO, IgG-AQP4 masuk ke dalam sawar darah otak dan berikatan dengan
AQP4; (3] hal ini menyebabkan aktivasi komplemen, deposisi MAC, dan terjadi kerusakan astrosit; (4) aktivasi
komplemen menyebabkan berkumpulnya sel inflamasi yang merusak sawar darah otak, sehingga jumlah IgG-AQP4
semakin banyak; (5], (6 ) kaskade terakhir ialah degranulasi sel inflamasi, degenerasi oligodendrosit dan mielin
AQP4: aquaporin-4; NMO: neuromielitis optik; lgG-AQP4: imunoglobulin G terhadap kanal aquaporin-4; MAC:
membrane attack complex

259
Buku Ajar Neurologi
Pada 2015, International Panel fo r NMO Di­
agnosis (IPND) mempublikasikan konsen-
sus internasional kriteria diagnosis untuk
NMOSD, sebagai berikut:
1. NMOSD dengan IgG-AQP4 positif
a. Minimal terdapat 1 karakteristik Mi­
nis utama
b. IgG-AQP4 positifmenggunakan metode
deteksi terbaik [direkomendasikan cell
based assay)
c. Diagnosis alternatiftelah dieksklusi
2. NMOSD dengan IgG-AQP4 negatif atau
status IgG-AQP4 tidak diketahui
a. Minimal terdapat 2 karakteristik Mi­
nis utama yang muncul pada 1 kali
relaps atau lebih dan memenuhi kri­
teria berikut ini:
® Setidaknya 1 dari karakteristik klinis
utama adalah neuritis optik, mielitis
altut dengan long extended transverse
myelitis (LETM) atau sindrom area
postrema
© Dissemination in space, yaitu >2 sin­
drom Minis yang berbeda.
© Temuan MRI yang mendukung sin­
drom tersebut
b. IgG-AQP4 negatif
c. Diagnosis alternatif telah dieksklusi
3. Karakteristik klinis utama
a. Neuritis optik
b. Mielitis akut
c. Sindrom area postrema/dorsal medula
d. Sindrom batang otak/periependimal
akut
e. Narkolepsi simtomatik atau sindrom
Minis diensefalik akut dengan MRI di-
ensefalon yang tipikal NMOSD
260
f. Sindrom serebral simtomatik dengan
lesi otak tipikal NMOSD
4. Gambaran MRI yang harus terpenuhi
pada NMOSD dengan IgG-AQP4 negatif
atau tidak diketahui
a. Neuritis optik akut: MRI otak harus
© Normal atau hanya ada lesi sub-
stansia alba yang nonspesifik, atau
® Hiperintens pada nervus optikus
pada MRI sekuens T2 atau lesi me-
nyangat gadolinium pada sekuens
T1 dengan panjang lebih dari Vz
nervus optikus atau melibatkan
kiasma optikus
b. Mielitis akut:
© Pada MRI didapatkan lesi pada >3
segmen intramedula spinalis yang
berdekatan (LETM], atau
© Atrofi fokal pada >3 segmen me­
dula spinalis yang berdekatan pada
pasien dengan riwayat mielitis akut
c. Sindrom area postrema: Adanya lesi
pada area postrema atau dorsal medula
d. Sindrom batang otak akut: Adanya
lesi pada batang otak periependimal
Poin penting pada konsensus tersebut ialah
bahwa diagnosis NMOSD baru dapat ditegak-
kan setelah mengalami satu serangan klinis,
tidak cukup hanya dibuktikan dengan dite-
mukannya IgG-AQP4 atau temuan MRI yang
sesuai namun asimtomatik.
Gejala klinis tersering yang dikeluhkan
pasien dengan NMO ialah nyeri okular dan
gangguan visus (neuritis optik] dan mielitis
transversa akut dengan para/tetraplegia, gang­
guan sensorik di bawah lesi, dan gangguan
otonom. Serangan neuritis optik maupun

mielitis pada NMO seringkali lebih berat
dibandingkan dengan MS. NMO berpotensi
mengancam nyawa jika lesi meluas ke me-
dula spinalis servikal dan batang otak karena
berpotensi mengakibatkan gagal napas.
Setelah serangan pertama, sebanyak 60%
pasien mengalami relaps dalam 1 tahun
dan 90% dalam 3 tahun. Disebutkan pula
bahwa pasien NMO yang sudah seropositif
sejak awal memiliki risiko lebih besar untuk
mengalami relaps. Setelah 5 tahun, sebanyak
50% pasien dengan perjalanan penyakit
relaps juga mengalami kebutaan unilateral,
bilateral, atau bahkan imobilisasi. Faktor-
faktor yang dapat memperberat prognosis
di antaranya adalah: 1) sering relaps pada
2 tahun pertama penyakit, 2) derajat kepa-
rahan sangat berat pada serangan pertama,
3) koeksistensi penyakit autoimun lain (ter-
utama lupus eritematosus sistemik/LES).
Angka kesintasan 5 tahun ialah 90% pada
pasien dengan gejala monofasik dan 68%
dengan gejala relaps. Penyebab kematian
terbanyak ialah akibat gagal napas.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Penegakan diagnosis NMO dilakukan dengan
penilaian gejala dan tanda klinis sesuai kri-
teria diagnosis, ditunjang dengan pemerik-
saan serologi dan pencitraan yang men-
dukung ke arah NMO setelah etiologi lain
disingkirkan.
Pemeriksaan Antibodi NMO
Autoantibodi terhadap kanal air aquapo-
rin-4 (IgG-AQP4 atau IgG-NMO) hingga saat
261
Neuromielitis Optik
ini dianggap sebagai penanda biologis spe-
sifik yang memainkan peran penting pada
patogenesis NMO dan NMOSD. Pemeriksaan
ini dapat dilakukan pada CSS maupun se­
rum. Antibodi ini memberikan sensitivitas
sebesar 73% dan spesifisitas 91% untuk
pasien dengan gejala NMO. Namun sebanyak
10-25% pasien NMO memberikan hasil
yang seronegatif. Kondisi ini menunjukkan
adanya faktor lain yang dapat terlibat dalam
patogenesis NMO, diduga ialah autoantibodi
terhadap aquaporin-1 (AQPl-Abs) dan anti­
bodi terhadap glikoprotein dari mielin oli-
godendrosit (IgG-MOG).
Pemeriksaan Cairan Serebrospinal
Adanya pleositosis [>50sel/mm3) dengan
predominan neutrofil serta peningkatan
protein (100-500mg/dl} merupakan hasil
yang banyak ditemukan pada pasien NMO.
Meskipun jarang, pita oligoklonal juga dapat
ditemukan pada NMO (15-30% ) namun le­
bih banyak pada MS (85-90% ),
Pencitraan
Pemeriksaan MRI otak pada awal penyakit
NMO umumnya normal namun dapat juga
ditemukan lesi nonspesifik, umumnya asim-
tomatik dan perlu dipastikan tidak memenuhi
kriteria MS. Nilai diagnostik yang lebih tinggi
pada NMO adalah temuan pada MRI di medula
spinalis, yang tersering berupa lesi longitudi­
nal pada tiga atau lebih segmen vertebra [long
segment myelopathy), seperti pada Gambar 2.
Lesi ini 98% sensitif dan 83% spesifik untuk
NMO.
Buku Ajar Neurologi

Gambar 2. Gambaran Pencitraan Long Segment Mielopathy pada Neuromielitis Optik

MRI servikal sekuens T2. Terdapat lesi hiperintens patologis mulai segmen C4 hingga torakal atas (tanda panah putih)

Diagnosis Banding pada NMO
Diagnosis banding utama pada NMO ialah MS,
karena keduanya secara klinis memiliki be-
berapa kemiripan. Tidak ada gambaran klinis
yang dapat mengeksklusi diagnosis NMOSD,
namun beberapa hal ini dapat mengarahkan
lata kepada diagnosis banding lainnya, yaitu:
1) perjalanan klinis progresif tanpa adanya
hubungan antara relaps dan perburukan pe-
nyakit, 2) durasi serangan yang atipikal (<4
jam atau >4 minggu], 3} Mielitis transversa
parsial, 4] ditemukannya pita oligoklonal
pada cairan serebrospinal (CSS], 5] kondisi
lain seperti sarkoidosis, keganasan, infeksi
kronik (contoh: HIV], dan 6) temuan MRI yang
atipikal. NMO juga dapat muncul bersama
dengan penyakit autoimun lain seperti LES,
sindrom Sjogren, miastenia gravis, hipertiroid
autoimun, dan lain-lain. Hal ini sangat jarang
ditemukan pada MS.

262
 Neuromielitis Optik

Tabel 1. Perbedaan Karakteristik Klinis Multipel Sklerosis dan Neuromielitis Optik

Multipel Sklerosis Neuromielitis Optik
Definisi Gejala dan tanda defisit neurologi pada Neuritis optik dan mielitis trans-
SSP yang dengan bukti keterlibatan versa akut
white m atter Minimal dua kriteria berikut;
Adanya bukti dissemination in space « Temuan MRI tidak sesuai untuk MS
and time, ditunjang dengan temuan « Lesi medula spinalis pada tiga
MRI atau lebih segmen vertebra
o Seropositif IgG-NMO
Onset klinis dan perjalanan 85% remisi-relaps 80-90% relaps
penyakit 15% progresif primer 1 0 - 2 0 % monofasik
Tidak monofasik
Median usia munculnya onset 29 39
(tahun)
Jenis kelamin (perempuan: 2:1 9:1
laki-laki)
MRI otak Lesi substansia alba periventrikular, Biasanya normal atau terdapat lesi
jukstakortikal, infratentorial substansia alba nonspesifik
MRI medula spinalis Lesi perifer di medula spinalis Lesi sentral logitudinal ekstensif
[S3 segmen vertebra)
Temuan pungsi lumbal Pleositosis ringan Pleositosis signifikan
Dominan mononuklear Polimorfonuklear dan
mononuklear sama banyak
Pita oligoklonal pada CSS 85% 15-30%
IgG AQP4 Negatif Positif
SSP: susunan saraf pusat; MS: multipel sklerosis; MRI: magnetic resonance imaging; CSS: cairan serebrospinal
Sumber: Wingerchuk DM, dkk Lancet Neurol. 2007. h. 805-15.

TATA LAKSANA masi, mengurangi sel inflamasi yang ber-

Prinsip tata laksana dibagi menjadi terapi
pada eksaserbasi akut dan terapi untuk
menurunkan risiko relaps. Terapi yang saat
ini banyak digunakan ialah pemberian agen
imunosupresan, imunomodulator, dan plas-
maferesis.
Terapi pada E ksaserbasi Akut
Prinsip tata laksana pada fase akut adalah
untuk menghentikan kaskade inflamasi dan
meminimalkan disabilitas neurologi. Pili-
han utama pada fase ini adalah pemberian
metilprednisolon intravena serta plasmafer-
esis (Tabel 2). Keduanya diberikan dengan
tujuan untuk mengurangi jumlah IgG-AQP4
yang terbentuk. Metilprednisolon dan plas-
maferesis dianggap memiliki efek antiinfla-
sirkulasi dan juga menekan ekspresi sitokin
proinflamasi. Awalnya metiprednisolon di­
berikan dengan dosis lgram secara intra­
vena selama 3-5 hari, dan bila gejala tidak
membaik, dilanjutkan dengan plasmaferesis
berselang hari selama 5 kali. Semakin cepat
terapi diberikan, prognosis akan lebih baik.
Terapi Pencegahan Relays
Tingginya angka relaps pada NMO menye-
babkan perlunya pemberian terapi rumatan
untuk pencegahan (Tabel 3}. Terapi imuno-
supresan tetap menjadi pilihan utama pada
tahap ini. Efek samping jangka pendek dan
jangka panjang seperti risiko infeksi, kega-
nasan, perlu menjadi pertimbangan pilihan
obat yang akan diberikan.

263
Buku Ajar Neurologi

Tabel 2, Terapi NMO pada Eksaserbasi Akut

Pilihan Terapi Dosis Mekanisme Aksi
Metilprednisolon lgram/hari intravena, selama 3-5 hari Multipel
Plasmaferesis 5-7 sildus Deplesi IgG-AQP4 dan sitokin
Imunoglobulin intravena 0,7gram/kgBB selama 3 hari Multipel
Siklofosfamid 2gram/hari selama 4 hari Menghambat mitosis sel
Sumber: Padapoulos M,dkk. Nat Rev Neurol. 2014. h. 493-506.

Tabel 3. Terapi NMO untuk Pencegahan Relaps

Pilihan terapi Dosis Mekanisme Aksi
Prednisolon 2 - 2 0 mg/hari Multipel
Rituksimab lgram/hari pada hari ke-1 dan ke-14, Anti-CD20, deplesi sel limfosit B
diulang setiap 6 bulan
Plasmaferesis 5 kali Deplesi IgG-AQP4 dan sitokin
Siklofosfamid 2gram/hari selama 4 hari Menghambat mitosis sel
Azatioprin 2,5-3mg/kgBB/hari Menghambat sintesis adenin dan guanin
Micofenolat mofetil 750-3000mg/hari Menghambat inosin monofosfat dehidroge-
nase pada sel limfosit T dan limfosit B
Mitoksantron inisasi 12mg/m2 dap bulan selama 3-6 bulan; Interkalasi DNA, menghambat mitosis sel
Dosis rumatan 6-12mg/m2 tiap 3 bulan
Metotreksat 7,5-25mg satu kali seminggu Antagonis asam folat
Siklosporin A 2-5mg/kgBB Menghambat sel T
Sumber: Padapoulos M, dkk. Nat Rev Neurol 2014. h. 493-506.

Terapi target (targeted therapy } yang saat DAFTARPUSTAKA

ini sedang dikembangkan ialah pemberian
inhibitor komplemen antibodi monoklonal
[eculizumab] dan antibodi monoklonal
dengan afinitas tinggi ke AQP4 [aquapo-
rumab). Sifatnya yang sangat selektif men-
jadi keunggulan karena toksisitas obatdapat
diminimalkan. Terapi ini masih dalam tahap
penelitian dan diharapkan dapat mengu-
rangi progresivitas penyakit, terutama pada
fase akut, namun dapat juga sebagai terapi
rumatan untuk mencegah relaps.
1. Jasiak-Zatonska M, Kalinowska-Lyszczarz A, Mi­
chalak S, Kozubski W. The immunology of neu­
romyelitis optica-current knowledge, clinical
implications, controversies, and future perspec­
tives. Int j MolSci. 2016;17(3J:273.
2. Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, Pit-
tock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of neuro­
myelitis optica. Lancet Neurol. 2007;6(93:80 5-15.
3. Wingerchuk DM, Banwall B, Bennet JL, Cabre P,
Carroll W, Chitnis T. International consensus di­
agnostic for neuromyelitis optica spectrum dis­
orders. Neurology 2015;8592:179,
4. Ratelade J, Verkman AS. Neuromyelitis optica:
aquaporin-4 based pathogenesis mechanisms
and new therapies. Int J Biochem Cell Biol.
2012;44(9): 1519-30.
5. Padapoulos M, Bennett JL, Verkman AS. Treatment
of neuromyelitis optica: state-of the art and emerg­
ing therapies. Nat Rev Neurol. 2014;10(9}:493-5Q6,

264
NEUROOFTALMOLOGI
NEUROOTOLOGI
Vertigo Vestibular Sentral
Vertigo Vestibular Perifer
Gangguan Gerakan Bola Mata
 VERTIGO VESTIBULAR SENTRAL

18 Eva D ew ati

PENDAHULUAN nign paroxysmal positioning vertigo (BPPV)

Keseimbangan adalah kemampuan untuk yang termasuk dalam kelompok vertigo pe-
mempertahankan orientasi tubuh dengan rifer (Tabel 1], sementara vertigo vestibular
lingkungan sekitarnya. Keseimbangan pada sentral menempati urutan ketiga (12,2% ).
manusia diatur oleh input yang bersifat kon-
Vertigo merupakan gejala dengan etiologi
tinu dari sistem vestibular, propioseptif, dan
yang beragam, seperti sehingga seorang
visual. Impuls dari ketiga sistem ini akan
dokter harus mencari etiologi berdasarkan
mengalami proses integrasi dan modulasi di
anamesis dan pemeriksaan klinis yang teliti,
batang otak, serebelum, dan serebral. Lesi
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan se-
atau disfungsi dari sistem yang berperan pada
suai dengan etiologi yang dicurigai.
sistem keseimbangan ini akan menimbulkan
gangguan keseimbangan atau dizziness. Gang- Tabei 1. Prevalensi Etiologi Sindrom Vertigo
guan keseimbangan dibagi dalam 4 kelompok,
Diagnosis N %
yaitu vertigo vestibular, vertigo nonvestibular, Benign Paroxysmal Positioning 2618 17,7
presinkop, dan disekuilibrium. Vertigo (BPPV]
Vertigo postural fobia somato­ 2157 14,6
Vertigo adalah ilusi ketika seseorang merasa
form
dirinya bergerak (berputar) terhadap seki­
Vertigo vestibular sentral 1798 12,2
tarnya atau lingkungan yang bergerak ter­
Migren vestibular 1662 11,2
hadap dirinya. Pembahasan pada bagian ini Penyakit Meniere 1490 10,1
adalah mengenai vertigo sentral, didefinisi- Neuritis vestibularis 1198 8,1
kan sebagai vertigo yang disebabkan oleh lesi Vestibulopati bilateral 1067 7,2
pada jaras vestibular mulai dari nukleus ves­ Vestibular paroxysmia 569 3,9
tibularis di batang otak sampai area proyek- Psikogenik vertigo 453 3,1
sinya di korteks temporoparietal. Fistula perilimfe 83 0,6
Sindroma vertigo (penyebab 408 2,8
EPIDEMIOLOGI tidak diketahui)
Berdasarkan penelitian Brandt dkk yang Penyakit lainnya 1287 8,8

dilakukan secara multiregional, prevalensi Total pasien penelitian 14790

Sumber: Brandt T, dkk. Vertigo and dizziness. Edisi ke-2 .
kasus sindrom vertigo terbanyak adalah b e­
2013. h. 4.

267
Buku Ajar Neurologi

\>,= Korteks

OS Rt

I111
M e s e n s e fa lo n
T

VIII
<E> Pons

A
KSA
KSH< >
KS P

Medula

i ijV 1iVi j ; 1i1"(Vi!

Traktus Traktus
Vestibulospinal Vestibulospinal
lateral medial

Gambar 1. Jaras Vestibulookular-reffeks (VOR)

KSA: kanalis semisirkularis anterior; KSH: kanalis semisirkularis horizontal; KSP: kanalis semisirkularis posterior; RI:
muskulus rektus inferior; OS: muskulus oblik superior; III, IV, dan VIII: nukleus nervus kranialis III, IV, dan VIII

PATOFISIOLOGI di pons dan mesensefalon [nukleus intersti­

Berdasarkan lokasi lesi, maka vertigo dibe-
dakan menjadi 2, yaitu:
1. Vertigo perifer, dengan iokasi lesi pada
telinga dalam dan nervus vestibularis.
2. Vertigo sentral, dengan lokasi lesi pada
batang otak, serebelum, dan serebrum.
Jaras yang berperan pada refleks vestibu-
lookular [ vestibuloocular reflex/VOR) me-
megang peranan sangat penting pada verti­
go sentral [Gambar 1). Jaras ini dimulai dari
labirin, kemudian menuju ke nuldeus ves­
tibularis, nukleus N III, IV, VI, pusat integrasi
tial Cajal dan rostral interstitial medial longi­
tudinal fasciculus /riMLF), serta serebelum.
Pusat integrasi di pons dan serebelum ber­
peran pada gerakan mata horizontal, sedang-
kan pusat integrasi di mesensefalon ber­
peran pada gerakan mata vertikal. Impuls
dari batang otak akan diteruskan melalui
dua jaras, yakni jaras asendens dan jaras
desendens. Jaras asendens ialah jaras yang
menuju korteks parieto-temporal melalui
talamus posterolateral, sedangkan jaras
desendens menuju ke medula spinalis me­
lalui traktus vestibulospinal lateral dan me­

268
 Vertigo VestibularSentral

dial. Sebagai tambahan, jaras desendens ini
mengatur postur tubuh. Lesi pada jaras-jaras
tersebut akan menyebabkan vertigo sentral.
Oleh karena itu, pemeriksaan VOR meme-
gang peranan penting untuk membedakan
lesi sentral dan perifer.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Dalam menegakkan diagnosis vertigo maka
harus dibedakan secara klinis antara ver­
tigo sentral dan perifer (Tabel 2], Vertigo
merupakan gejala subyektif yang dikeluh-
kan oleh pasien, sedangkan gejala obyektif
yang dapat ditemukan adalah nistagmus, se-
hingga pada kasus vertigo maka pemeriksaan
nistagmus memegang peranan penting pula
untuk menentukan lokasi lesi. Pada vertigo
sentral, nistagmus yang dapat ditemukan
adalah nistagmus bidireksional, vertikal,
dan rotatoar. Nistagmus sentral dapat beru-
pa downbeat atau upbeat nystagmus.

Tabel 2. Perbedaan Klinis Vertigo Perifer dan Sentral

Gejala dan Tanda Perifer Sentral
Gejala vertigo Berat Ringan
Mual dan muntah Berat Ringan
Gangguan pendengaran Sering Jarang
Defisit neurologis - Sering
Nistagmus Unidireksional Bidireksional, vertikal, rotatoar
Head impulse test Positif Negatif
Kompensasi Cepat Lambat
Sumber: Baloh RW, dkk Baloh and Honrubiah's clinical neurophysiology of the vestibular sys­
tem. Edisi ke-4.2011.

Tabel 3. Diagnosis Banding Vertigo Vestibular Sentral Berdasarkan Durasi Vertigo

Durasi Serangan Vertigo Diagnosis Banding
Detik-menit Transient ischemic attack sistem vertebrobasilar
Migren vestibular
Paroxysmal brainstem attack pada multipel sklerosis
Epilepsi vestibular
Jam-beberapa hari Infark batang otak
Perdarahan batang otak
Multipel sklerosis dengan keterlibatan batang otak
Beberapa hari-be- Malformasi Arnold Chiari
berapa minggu Infark/perdarahan/tumor/intoksikasi pada para-
median pontomedullarv atau pontom esencephalic
Sumber: Strupp M. Clinical presentations of peripheral and central vestibular disorders. 2012.

269
Buku Ajar Neurologi
Pada fase akut vertigo dimana gambaran
defisit neurologi tidak ditemukan maka di-
anjurkan untuk melakukan tiga pemeriksaan
yang disebut HINTS, yaitu:
1. Head impulse test
2. Nistagmus
3. Test o f skew
Pada vertigo sentral maka akan didapat-
kan head impulse test negatif (tidak ada
sakadik), terdapat nistagmus bidireksion-
al, dan test o f skew positif.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Etiologi tersering dari vertigo sentral adalah
stroke (infark dan hemoragik], tumor, mul-
tipel sklerosis, migren vestibular, dan pe-
nyakit degeneratif. Oleh karena itu, diperlu-
kan pemeriksaan pencitraan sesuai dengan
kecurigaan etiologi. Diagnosis banding ver­
tigo sentral juga dapat dinilai berdasarkan
lamanya keluhan vertigo (Tabel 3).
TATA LAKSANA
Pada prinsipnya, tata laksana vertigo ves­
tibular sentral dibagi menjadi:
1. Terapi kausal: sesuai dengan etiologi
2. Terapi simtomatik: betahistin, flunari-
zin, cinarizin
3. Vestibular rehabilitation therapy (VRT}:
cawthorne cooksey exercises
Terapi medikamentosa yang dapat dilakukan
pada nistagmus sentral ialah:
270
1. Upbeat nystagmus
a. Baklofen: 5-10mg, 3 kali sehari
b. 4-aminopiridin lOmg, 3 kali sehari
2. Downbeat nystagmus
a. 4-aminopiridin lOmg, 3 kali sehari
b. 3,4-diaminopiridin 10-20mg, 3 kali se­
hari
c. Baklofen 5-10mg, 3 kali sehari
d. Klonazepam 0,5mg, 3 kali sehari
e. Gabapentin 300mg, 3 kali sehari
DAFTAR PUSTAKA
1. Bronstein AM, Lempert T. Dizziness: a practical
approach to diagnosis and management New
York: Cambridge University Press; 2007.
2. Simon RP, Aminoff Mj, Greenberg DA. Clinical
Neurology. Edisi ke-7. USA: Me Graw-Hill; 2009.
3. Wray SH. Eye movement disorders in clinical practice.
New York: Oxford University Press; 2014.
4. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and
dizziness. Edisi ke-2. London: Springer-Verlag; 2013.
5. Strupp M. Clinical presentations of peripheral
and central vestibular disorders, 16th Congress
of European Federation of Neurology Societies;
2012 September 8-11; Stockholm, Sweden.
World Federation of Neurology; 2012.
6. Baloh RW, Honrubia V, Kerber KA. Baloh and
Honrubiah's Clinical neurophysiology of the
vestibular system. Edisi ke-4. New York: Oxford
University Press; 2011.
7. Celebisoy N. The clinical examination of the dizzy
patient. Joint Congress of European Neurology;
2014 Mei 31-Juni 3; Istanbul, Turkey. EFNS dan
ENS; 2014.
8. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH,
Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke
in the acute vestibular syndrome. Stroke.
2009;40:3504-10.
 VERTIGO VESTIBULAR PERIFER

Freddy Sitorus, Ni Nengah RidaAriarini, Kartika Maharani

PENDAHULUAN gejala dan tanda yang hampir serupa meski-

Vertigo merupakan keluhan neurologis
terbanyak kedua setelah nyeri kepala yang
membawa pasien datang ke fasilitas kese-
hatan. Vertigo merupakan bagian dari gang-
guan keseimbangan ( dizziness) bersama
dengan presinkop dan disekuilibrium. Ver­
tigo dapat disebabkan oleh proses fisiologis
(misalnya vertigo saat berada di “komidi
putar”, mabuk perjalanan, adanya gangguan
visual) atau oleh karena lesi patologis (mi­
salnya lesi pada labirin atau nukleus nervus
vestibularis). Keduanya akan menghasilkan
pun memiliki dasar patomekanisme yang
berbeda.
EPIDEMIOLOGI
Adanya perbedaan definisi dan konsep
dari vertigo menyebabkan adanya variasi
frekuensi etiologi vertigo. Studi yang mene-
liti mengenai gejala vertigo pada 14.790
subyek mendapatkan benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV) sebagai etiologi
terbanyak (Gambar 1).

17.7%
14,6% 14.4%
122% 11 .2 % 10, 1%
8.1 % 72%
3.9%
0.6 %

<>
&
\r
.5?
,ovO
$

Gambar 1. Prevalensi Vertigo Berdasarkan Etiologi

BPPV: benign paroxysmal positional vertigo
Sumber: Brandt T. Vertigo and dizziness; 2013. h, 4.

271
Buku Ajar Neurologi

Pada penelitian retrospektif yang lain, dari sakulus berespons terhadap akselerasi linear
4000 kunjungan ke unit gawat darurat neu­ dan gravitasi. Organ vestibular berada dalam
rologi didapatkan dizziness (12% ) merupa- aktivitas tonik simetris, bila tereksitasi akan
kan keluhan ketiga terbanyak setelah nyeri menstimulasi sistem vestibular sentral.
kepala (21% ), dan stroke [13% ). Pada kasus
Pada keadaan normal, sistem saraf pusat
kegawatdaruratan neurologi, kemampuan
memberikan respons terhadap setiap per-
untuk dapat mendiagnosis vertigo sentral
bedaan aktivitas dari kedua kompleks nuk-
dan perifer menjadi penting karena berkai-
leus vestibular. Dalam keadaan statis (tidak
tan dengan tata laksana dan prognosis.
ada pergerakan kepala), aktivitas neural
pada kedua nukleus vestibular simetris
PATOFISIOLOGI
(Gambar 3A). Bila kepala digerakkan, ter-
Sistem vestibular secara umum dibagi men­
jadi aktivitas asimetris pada nukleus ves­
jadi komponen perifer dan sentral. Komponen
tibular, yang diinterpretasikan oleh sistem
perifer terdiri dari kanalis semisirkularis (pos­
saraf pusat sebagai gerakan kepala. Adanya
terior, horizontal, anterior) dan organ otolit
proses patologis juga akan diinterpretasi­
(sakulus dan utrikulus) bilateral (Gambar
kan sebagai aktivitas asimetris oleh sistem
2). Kanalis semisirkularis mendeteksi ge-
saraf pusat (Gambar 3B).
rakan berputar, sedangkan utrikulus dan

Ksntong

Gambar 2. Anatomi Organ Vestibular

272
 Vertigo Vestibular Perifer

Nukleus
vestibularis
Polaritas
1 Kiri Kanan
sel rambut

O O
G © oo _° o
o ° «-> ou
G O
Nervus o 0 Nervus
vestibularis
o * vestibularis

Kanaiis semisirku laris Kanaiis semisirkularis

horizontal kiri horizontal kanan

Kanaiis semisirku laris Kanaiis semisirkularis

horizontal kiri horizontal kanan

Gambar 3, Push-Pull T heory pada Reflelcs Vestibular-okular Horizontal

(a) Tanpa gerakan kepala, vestibular sisi kanan dan kiri seimbang (b) Pada gangguan vestibular perifer unilateral
sisi kanan, terjadi hilangnya resting neural activity pada nervus dan nukleus vestibular kanan. Ketidakseimbangan
aktivitas neural ini diinterpretasikan sebagai gerakan kepala cepat, dalam kasus ini ke arah kiri. Kemudian otalc
merespons sebagai pergerakan mata korektif berupa nistagmus vestibular.

Benign P aroxysm al P osition al Vertigo gravitasi. Lepasnya otokonia juga cukup

BPPV terjadi saat otokonia, suatu kalsium
karbonat yang terbentuk di makula utriku-
lus, terlepas dan masuk ke dalam kanaiis
semisirkularis. Hal ini menyebabkan sen-
sasi berputar ketika terjadi perubahan po-
sisi kepala. Lokasi tersering BPPV ialah pada
kanaiis semisirkularis posterior, yaitu kanal
yang paling dipengaruhi oleh perbedaan
sering terjadi pada kanaiis semisirkularis
horizontal, namun keluhan umumnya akan
spontan membaik dibandingkan dengan ka­
naiis semisirkularis posterior. BPPV jarang
terjadi pada kanaiis semisirkularis anterior,
dapat disebabkan karena posisi kanal yang
paling atas, sehingga otokonia jarang masuk
ke dalamnya.

273
Buku Ajar N eurobgi
Neuritis Vestibular
Neuritis vestibular merupakan kondisi infla-
masi pada nervus vestibularis yang kemung-
kinan disebabkan oleh virus. Biasanya diawali
gejala prodromal infeksi menyerupai viral-like
illness. Riwayat infeksi saluran napas ditemu-
kan sebanyak 23-100% mendahului gejala
neuritis vestibular.
Gambaran klinis neuritis vestibular meru­
pakan gejala keterlibatan nervus vestibular­
is cabang superior, yaitu kanalis semisirku-
laris horizontal, anterior, serta utrikulus.
Hal ini disebabkan oleh karena cabang su­
perior dari nervus vestibularis melewati
celah yang lebih panjang dan sempit pada os
petrosum dibandingkan cabang inferior, se-
hingga lebih rentan mengalami edema dan
kompresi. Bila disertai dengan gangguan
pendengaran telinga, lesi telinga dalam se-
perti labirintitis, infark labirin, dan fistula
perilimfe harus dipertimbangkan.
Penyakit M eniere
Penyakit Meniere merupakan penyakit mul-
tifaktorial yang menyebabkan kelainan di
Telinga daiam yang sehat
J i — Kantong endolimfatik
Kanal
keseimbangan /
(\ Nervus
vestJbufokokiearis
(Cana!
pendengaran
Gambar 4. Patofisologi Terjadinya Hidrops Limfatik pada Penyakit Meniere
274
telinga dalam dan bermanifestasi sebagai sin-
drom vertigo episodik disertai dengan gang­
guan pendengaran yang fluktuatif. Terdapat
beberapa pendapat mengenai patofisiologi
penyakit Meniere, namun yang paling banyak
dikenal ialah teori hidrops endolimfatik.
Cairan endolimfatik diproduksi di koldea
dan kanalis semisirkular, dan diabsorbsi di
kantong endolimfatik (endolymphatic sac).
Terjadinya hidrops endolimfatik diperkirakan
akibat peningkatan volume endolimfe atau
gangguan mekanisme absorpsi (Gambar 4).
Salah satu pencetus gangguan ini ialah infeksi
atau inflamasi pada kantung endolimfatik, se-
hingga menyebabkan gangguan absorbsi cai­
ran endolimfatik. Hipotesis lain menyebutkan
adanya korelasi dengan kondisi metabolik,
hormon, alergi, genetik, atau stres. Hingga saat
ini belum ditemukan etiologi pasti terjadinya
hidrops endolimfatik pada penyakit Meniere.
Teori ini masih dalam perdebatan, karena ti-
dak semua pasien dengan gejala penyakit Me­
niere memilki hidrops, dan pada studi autopsi
didapatkan bahwa individu dengan hidrops
tidak semua simtomatik.
Penyakit Meniere ■Arus baiik cairan
menyebabkan edema
dan peningkatan
tckanaft
Edema
mengganggu y
informasi
keseimbangan
■ Informasi yang
/ terganggu
■' ditransmisskan ke
otak

GEJALA DAN TANDA KLINIS
B enign P aroxysm al P osition al Vertigo
Kanalis Semisirkularis Posterior
Gejala utama BPPV meliputi pusing berputar
(vertigo vestibular/rotatoar) berdurasi sing-
kat (beberapa detik), intensitas berat, dan di-
sertai mual dan muntah. Keluhan ini seringkali
terjadi pada pagi hari, dipicu oleh perubahan
275
Vertigo Vestibular Perifer
posisi kepala relatif terhadap gravitasi, se-
perti berbaring, bangun dari tidur, berguling,
membungkuk, dan posisi kepala menengadah
dalam waktu yang cukup lama. Gejala Minis
BPPV umumnya sangat khas, sehingga sering­
kali diagnosis dapat ditegakkan melalui a-
namnesis, bahkan sekaligus dapat mengiden-
tifikasi sisi telinga yang terkena.
Buku Ajar Neurologi
Respons positif pada manuver Dix-Hallpike
(Gambar 5) merupakan standar penegakan
diagnosis klinis BPPV dengan cara sebagai
berikut:
1. Pasien duduk di atas tempat tidur
2. Kepala dirotasikan 45° ke satu sisi
3. Secara cepat baringkan pasien dengan ke­
pala menggantung pada tepi tempat tidur
dengan sudut 20° di bawah garis horizontal
4. Perhatikan adanya nistagmus
Pada pemeriksaan Dix-Hallpike, saat terjadi
pergerakan otokonia pada kanalis semi-
sirkularis posterior (kanalolitiasis), endo-
limfe bergerak menjauhi kupula dan merang-
sang kanal posterior. Hal ini menimbulkan
upward-beating nystagmus dan nistagmus
torsional. Nistagmus timbul setelah periode
latensi (2-5 detik] dan menghilang dalam 1
menit (biasanya 30 detik}. Dengan pengu-
langan manuver, nistagmus akan berkurang
[fatig]. Bila otokonia melekat pada kupula
(kupulolitiasis), cetusan nistagmus serupa
seperti nistagmus pada kanalolitiasis tapi
memiliki durasi yang lebih panjang.
B enign P aroxysm al P osition al V ertigo
Kanalis Semisirkularis Horizontal
Diagnosis BPPV pada kanalis semisirkularis
horizontal dilakukan dengan head-roll test
atau log-roll test, di mana pasien berbaring, ke­
pala diputar 90° ke arah kiri kemudian kanan.
Nistagmus horizontal akan timbul saat kepala
diputar ke kedua arah. Bila nistagmus menuju
ke bawah disebut nistagmus geotropik, bila
menuju ke atas disebut nistagmus ageotropik.
Hal ini akan mempengaruhi pilihan terapi re-
posisi kanal yang sesuai.
276
Neuritis Vestibular dan Labirintitis
Pasien dengan neuritis vestibular umumnya
mengeluh vertigo yang timbul mendadak,
berlangsung beberapa hari, disertai gejala
otonom, tanpa gejala koklear (gangguan
pendengaran]. Keluhan vertigo akan mem-
baik secara bertahap dalam hitungan hari
hingga minggu, walaupun demikian gang­
guan keseimbangan dapat bertahan selama
beberapa bulan setelah gejala akut vertigo
menghilang. Gejala klinis neuritis vestibular
akut meliputi (Gambar 6]:
® Vertigo vestibular ( rotatoar } persisten
dengan osilopsia
© Nistagmus horizontal spontan, makin
nyata saat melirik ke sisi telinga yang
sehat
© Gangguan gait dan kecenderungan
jatuh ke sisi telinga yang sakit
© Mual dan muntah
© Adanya gangguan fungsi kanalis semi­
sirkularis horizontal dapat dilakukan
dengan head-impulse test
Labirintitis merupaltan proses inflamasi yang
melibatkan organ vestibular dan koldea, dapat
terjadi unilateral atau bilateral. Berbeda de­
ngan neuritis vestibular dimana pada labirinti­
tis didapatkan adanya gangguan pendengaran.
Serupa dengan neuritis vestibular, penyakit ini
juga didahului dengan proses infelcsi virus, na-
mun dapat juga disebabkan oleh bakteri,
Penyakit Meniere
Penyakit Meniere ditandai dengan trias
gejala, yaitu vertigo, tinitus, dan gangguan
pendengaran. Adanya keluhan serangan
berulang dari vertigo vestibular perifer
disertai dengan gejala aural/koklea (penu-

runan pendengaran, tinitus, atau rasa
penuh) merupakan dasar penegakan diag­
nosis klinis penyakit Meniere. Pada awal-
nya, keluhan ini dapat sembuh sendiri
0self-limiting symptoms ). Bentuk atipikal
penyakit Meniere yang lain dapat berupa
serangan berulang dari gangguan pende­
ngaran fluktuatif (hidrops koklea] atau
vertigo (hidrops vestibular).
Nistagmus
Vertigo
Gambar 6 . Gambaran Klinis Neuritis Vestibular
277
Vertigo Vestibular Perifer
Gejala klinis penyakit Meniere dibagi ke
dalam dua tahap, yaitu: (1) tahap fluktuasi,
yaitu gangguan pendengaran masih menga-
lami perbaikan setelah serangan, lalu diikuti
dengan (2) tahap neural, yakni gangguan
pendengaran bersifat menetap dan makin
memberat Pasien pada tahap fluktuasi umum-
nya masih berespons dengan obat-obatan me-
dikamentosa, sedangkan pada tahap neural
membutuhkan terapi yang lebih invasif.
Tendesi jatuh
Arah perputaran mata
Subjective visual vertical
Subjective straight ahead
Bukti Ajar Neurologi

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Dalam pendekatan diagnosis vertigo ves­
tibular, sangat penting untulc menentukan
apakah vertigo berasal dari gangguan organ
vestibular perifer atau sentral. Anamnesis
merupakan kunci utama untuk membe-
dakan keduanya. Pokok-pokok yang perlu
digali meliputi onset dan durasi vertigo,
faktor pencetus atau memperberat, dan ge-
jala lain yang menyertai, khususnya defisit
neurologis dan gangguan pendengaran. Hal
ini tercantum pada Tabel 1.
pada tahap awal gejala dan di luar serangan
umumnya akan memberikan hasil yang nor­
mal. Pemeriksaan penunjang yang dapat di-
lakukan antara lain:
® Pemeriksaan audiometri, pada penya­
kit Meniere biasanya akan di-temukan
adanya tuli sensorineural nada rendah
• Elektrokokleografi
® Brainstem auditory evoked potentials
(BAEP)

Diagnosis banding pada penyakit Meniere TATA LAKSANA

di antaranya ialah migren basilar. Adanya
gangguan vaskular kanalis auditorik inter­
nal yang terjadi pada migren basilar dapat
menimbulkan gejala mirip dengan penyakit
Meniere. Diagnosis banding lain ialah la-
birintitis dan penyakit autoimun lain yang
menyerang telinga dalam.
Diagnosis penyakit Meniere ditegakkan ber-
dasarkan anamnesis gejala khas penyakit Me­
niere dan adanya defisit neurologis melalui
Tata laksana pada vertigo meliputi terapi
kausal, terapi simtomatik, dan terapi rehabili-
tatif. Khusus untuk penyakit Meniere, terdapat
beberapa rekomendasi tata laksana pada saat
serangan, tata laksana pencegahan, hingga
terapi pembedahan. Sebelum memulai tera­
pi, pasien perlu mendapat penjelasan bahwa
prognosis vertigo vestibular perifer pada u-
mumnya baik dan dapat sembuh spontan,
melalui perbaikan fungsi vestibular perifer
sebab adanya kompensasi sentral.

Tabel 1. Karakteristik Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Vertigo Vestibular Perifer Vertigo Vestibular Sentral
Nistagmus » Kombinasi nistagmus hori­ ° Nistagmus vertikal, horizontal, atau
zontal dan torsional torsional murni
* Inhbisi dengan fiksasi peng- * Tidak mengalami inhibisi dengan
lihatan ke satu obyek fiksasi penglihatan
* Unidireksional * Bidireksional
Gangguan keseimbangan Ringan-sedang Berat
Otonom (mual, muntah) Berat Bervariasi
Gangguan pendengaran, tinnitus Sering Jarang
Defisit neurologis jarang Sering
non-auditorik
Latensi pada manuver diagnostik Hingga 20 detik Hingga 5 detik
Sumber: Labuguen RH. Am Fam Physician. 2006. h. 244-51.

278
 Vertigo Vestibular Perifer

Tabel 2. Obat-obatan Simtomatik pada Vertigo

Mukosa Ekstra-
Nama Obat Dosis obat Antiemetik Sedasi
Kering piramidal
AiiUbts'i.miiiu
Dimenhidrinat 50mg/4-8 jam + + +
Prometazin 25mg/4-8 jam + ++ ++ -
Cinarizin 25mg/8 jam + -
Ben/mMa/epin
P i .i z e p .u n 2-5mg/8 jam + +++ - -
Klonozepam 0,5mg/4-6 jam + +■!■+
Bttlirolenon
Halopcridol 0,5-2mg/8 jam ++ +++ ++
:>isl:uninik
Betahistin 24mg/12 jam + + - +
Sindrom:
72-144mg/hari
Pi'ijvek.'d koii.ii k;
Flunarizin 5-10mg/12 jam + + - +
Antiepilepsi
Karbamazepin Paroksismia vestibular: - - -
200-600mg/hari
Epilepsi vestibular:
800-2000mg/hari
Topiramat Migren vestibular: - -i- - -
50-150mg/hari
Asam valproat Migren vestibular: + " ■
600-1500mg/hari
IVnyeknl kaii.dk;
4-Aminopiridin 5-10mg/8-12 jam - - - -
Sumber: Tumboimbela M, dkk. Pedoman tata laksana vertigo. 2012. h. 207-13.

Tata laksana Medikamentosa o Profilaksis mual dan muntah dalam tin-

Pemberian obat-obatan simtomatik un- dakan liberatory maneuver pada BPPV
tuk mengobat gejala dizziness, mual, dan
® Profilaksis mabuk perjalanan
muntah pada vertigo meliputi golongan
• Sebagai terapi pada vertigo posisional
antikolinergik, antihistamin, dan benzo-
sentral dengan mual
diazepin (Tabel 2).
Obat-obatan tersebut tidak direkomendasi-
Obat-obatan antivertigo hanya diindikasi-
kan untuk pemberian jangka panjang karena
kan untuk:
akan mengganggu mekanisme kompensasi
e Gejala vertigo vestibular perifer atau
sentral pada gangguan vestibular perifer,
sentral akut (maksimal 3 hari)
bahkan dapat menyebabkan adiksi obat

279
Buku Ajar Neurologi
Berdasarkan studi, betahistin dapat menu-
runkan frekuensi dan keparahan serangan
pada penyakit Meniere. Dosis awal yang dapat
digunakan ialah 16mg, 3 kali sehari, dititrasi
bertahap hingga dosis 72-144mg/hari.
Diuretik juga dapat ditambahkan sebagai
tata laksana Meniere, dengan hipotesis un-
tuk mengurangi hidrops endolimfatik. Ste­
roid, baik per oral atau intratimpani juga di-
katakan dapat mengendalikan gejala vertigo
pada penyakit Meniere.
Modalitas farmakologik terakhir yang dapat
dikerjakan ialah ablasi telinga dalam de­
ngan aminoglikosida intratimpani. Pengo-
batan ini dikerjakan dengan tujuan untuk
menciptakan kerusakan permanen pada
organ vestibular sehingga dapat mengakhiri
serangan pada penyakit Meniere. Strepto-
misin merupakan obat pilihan karena sifat
ototoksik yang dimiliki. Studi menunjukkan
pascapemberian terapi ini, sebanyak 71%
pasien mengalami bebas serangan. Namun
efek samping berupa gangguan pendenga-
ran memberat dan gangguan keseimbangan
akibat hilangnya kompensasi fungsi vestibu­
lar unilateral yang dapat muncul pascapengo-
batan ini masih menjadi perdebatan.
T a ta L a k sa n a N o n m e d ik a m e n to sa
1. Terapi reposisi kanalit
Manuver Epley merupakan tindakan yang
efektif untuk pasien dengan BPPV kanalis
semisirkularis posterior. Keberhasilan terapi
ini dilaporkan 80% pada satu kali terapi, dan
92% pada pengulangan. Cochrane systematic
review menyebutkan bahwa manuver Epley
aman untuk dikerjakan dan memperbaiki
gejala hingga menyebabkan konversi ma­
nuver Dix-Hallpike dari positif ke negatif.
280
Manuver Epley dilakukan untuk mengem-
balikan otokonia dari kanalis semisirkularis
posterior kembali ke utrikulus untuk kemu-
dian akan diresorpsi kembali. Setiap posisi
dipertahankan selama minimal 30 detik.
Langkah-langkahnya adalah sbeagai berikut
(Gambar 7]:
1. Manuver Dix-Hallpike
2. Bila positif, pertahankan 30 detik
3. Putar kepala 90 derajat ke arah berla-
wanan, pertahankan 30 detik
4. Putar kepala 90 derajat ke arah bawah
(wajah menghadap ke lantai), perta­
hankan 30 detik
5. Pasien kembali ke posisi duduk
Manuver Semont juga dapat digunakan se­
bagai terapi reposisi kanalit pada BPPV
kanal sirkular posterior. Manuver ini diker­
jakan dengan cara (Gambar 8}:
1. Pasien duduk di tepi tempat tidur.
2. Memutar kepala pasien sebanyak 45°
kesisi telinga yang sehat.
3. Tubuh pasien diputar 90° ke sisi telinga
yang sakit, tetap berbaring selama 1
menit.
4. Secara cepat diikuti posisi tubuh 180°
ke sisi telinga yang sehat, dan tetap ber­
baring selama 1 m enit
Manuver ini memiliki kelebihan dapat diker­
jakan pada pasien yang lehernya sulit dieks-
tensikan.
Pada saat melakukan terapi reposisi kanal­
it, pasien perlu mendapatpenjelasan bahwa
tindakan ini dapat disertai dengan mun-
culnya keluhan mual, muntah, dan vertigo.

Pasien juga dapat mengeluhkan gangguan
keseimbangan serta dizziness yang dipe-
ngaruhi posisi kepala selama beberapa hari
setelah manuver dilakukan. Komplikasi lain
dari manuver ini adalah konversi BPPV dari
kanalis semisirkularis posterior ke kanal
horizontal Hal ini dapat di tata laksana de-
ngan manuver BPPV kanalis semisirkularis
horizontal seperti dijelaskan di bawah ini.
2. Terapi reposisikanalitpada BPPV kanalis
semisirkularis horizontal
Manuver yang dapat dilakukan pada ka-
sus BPPV pada kanalis semisirkularis
horizontal dengan nistagmus geotropik
adalah rotasi barbecue (manuver Lem-
pert]. Manuver ini dikerjakan dengan
rotasi kepala 90 derajat ke arah telinga
yang sakit lalu ke arah telinga yang se-
281
Vertigo Vestibular Perifer
hat. Gerakan ini akan menyebabkan
debris otokonia bermigrasi dan keluar
dari kanalis semisirkularis horizontal,
lalu masuk ke utrikulus (Gambar 9).
3. Latihan mandiri di rumah
Latihan Brandt-Daroff (Gambar 10) dapat
dikerjakan sendiri oleh pasien apabila ge-
jala tidak membaik dengan manuver Ep-
ley. Langkah-langkah latihan ini ialah:
1. Latihan dilakukan dengan kedua mata
terbuka.
2. Pasien duduk tegak di tepi tempat ti-
dur, dengan kedua kaki tergantung.
3. Kepala diarahkan 45° ke kiri, lalu ba-
ringkan tubuh dengan cepat ke arah
kanan, pertahankan posisi selama 30
detik.
Buku Ajar Neurologi
4. Duduk kembali seperti posisi awal se-
lama 30 detik.
5. Kepala kembali diarahkan 45° ke
kanan, lalu baringkan tubuh dengan
cepatke arah kiri, pertahankan posisi
selama 30 detik.
6. Pasien duduk kembali.
7. Latihan ini dilakukan 3 set/hari, ma-
sing-masing 5 siklus ke ldri dan ke
kanan selama 2 minggu.
282
Pada umumnya, vertigo perifer terutama
BPPV memiliki prognosis baik dengan
kekambuhan 2 tahun sekitar 27% bila lati­
han Brandt-Daroff dikerjakan secara rutin.
Rekurensi tersering terjadi pada 6 bulan
pertama. Bila rekurensi vertigo sangat
sering dengan derajat yang makin berat,
maka perlu dipikirkan diagnosis banding
vertigo lainnya.
 Vertigo Vestibular Perifer

f f

Gambar 9. Langkah-langltah Manuver Lempert

Gambar 10. Latihan Brandt-Daroff

283
Buku Ajar Neurologi

DAFTAR PUSTAKA 5. Baloh RW. Clinical practice, vestibular neuritis. N

Engl j Med. 2003;348(ll):1027-32.
1. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and diz­
6 . Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am
ziness. Edisi ke-2. London: Springer; 2013.
Fam Physician. 2006;73(2):244-51.
2. Thompson TL, Amedee R. Vertigo: a review of
7. Tumboimbela M, Nurimaba N, Cahyani A, Bin-
common peripheral and central vestibular disor­
toro AC, Amar A, Suharjanti I, dkk. Terapi farma-
ders. Ochsner J. 200 9 ;9 [l):2 0 -6 .
kologi vertigo. Dalam: Amar A, Suryamihardja A,
3. Furman JM, Cass SP, Whitney SL. Vestibular dis­
Dewati A, Sitorus F, Nurimaba N, Sutarni S, dkk.
orders: a case-study approach to diagnosis and
Pedoman tata laksana vertigo. Kelompok Studi
treatment Edisi ke-3. New York: Oxford Universi-
Vertigo Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf In­
typ Press; 2010.
donesia; 2012. h. 207-13.
4. Kim JS, Zee DS. Benign paroxysmal positional
8 . Jung IE, Kim JS. Approach to dizziness in the
vertigo. N Engl J Med 2014;370(12):1138-47.
emergency department Clin Exp Emerg Med.
2015;2(2):75-88.

284
 GANGGUAN GERAKAN BOLA MATA
Ni Nengah RidaAriarini
PENDAHULUAN
Gerakan bola mata normal bertujuan untuk
menempatkan dan mempertahankan obyek
visual pada kedua fovea secara simultan untuk
dapat menciptakan satu obyek tunggal yang
stabil. Gerakan bola mata yang inadekuat
seringkali mengakibatkan ocular misalign­
ment yang akan menyebabkan gejala visual,
yakni diplopia.
Gangguan gerakan bola mata memiliki spek-
trum yang luas, tidak hanya gangguan ge­
rakan bola mata yang inadekuat atau hipoak-
tivitas (oftalmoparesis atau oftalmoplegia],
namun juga dapat berupa gangguan gerakan
bola mata yang berlebihan atau hiperaktivi-
tas ( abnorm al spontaneous eye movement),
seperti nistagmus, superior oblique myo-
kimia, ocular flutter, dan masih banyak lagi.
Gangguan gerakan bola mata yang inadekuat
dapat disertai dengan atau tanpa ocular mis­
alignment Pada ocular misalignment, obyek
jatuh pada fovea satu mata dan ekstrafovea
pada mata lainnya, sehingga obyek yang ter-
lihat tidak tunggal dan menimbulkan gejala
visual, yang tersering adalah diplopia. Gang­
guan gerakan bola mata dapat terjadi di
sepanjang neuraksis sistem gerakan bola
mata, dari supranuklear hingga otot, dapat
pula akibat masalah okular atau optik, seperti
gangguan refraksi. Masing-masing gangguan
gerakan bola mata memiliki karakteristik
285
tertentu, sehingga diperlukan pengetahuan
anatomi dan patofisiologi yang baik serta
anamnesis dan pemeriksaan fisikyang detail
untuk menentukan topis gangguannya.
Berbagai patologi juga dapat terjadi yang
dapat berbahaya dan mengancam jiwa, se­
hingga perlu diidentifikasi segera. Contohnya
aneurisma yang menyebabkan paresis ner-
vus III atau peningkatan tekanan intrakra-
nial yang menyebabkan paresis nervus VI
bilateral. Wawasan epidemiologi juga harus
dimilild klinisi untuk dapat mendeteksi ke-
gawatdaruratan yang berkaitan dengan ge­
jala gangguan pergerakan bola mata.
Pemahaman tentang gangguan pergerakan
bola mata akan menentukan tata laksana yang
tepat untuk menghilangkan atau mengurangi
gejala yang dapat menjadi hendaya dalam
kehidupan sehari-hari. Hal ini juga dapat
mencegah perburukan ldinis dan komplikasi
yang tidak diinginkan akibat tidak teridentifi-
kasi dan diataAiya penyebab tertentu. Pem-
bahasan dibaMsi pada gangguan gerakan
bola mata inajekuat yang cukup sering ter­
jadi dan banjak dipelajari, sehingga gang­
guan konvergensi dan gangguan fiksasi tidak
disertakan. Penekanan terutama pada hal-
hal yang Masik, secara prinsipal, dan aplikatif.
EPIDEMIOLOGI
Kobashi d kk menelaah 500 kasus gangguan
Buku Ajar Neurologi
gerakan bola mata, menunjukkan sebagian
besar disebabkan oleh paresis nervus okular
motor (56%), sedangkan supranuklear hanya
10%. Sejak dipublikasikan sekitar 20 tahun
lalu, belum ada studi prevalensi gangguan ge-
rakan bola mata secara menyeluruh (supra-
nuldear hingga otot) tanpa memandang etiolo-
gi. Kebanyakan studi pada etiologi nonspesifik
hanya meneliti gangguan aldbat paresis ner­
vus okular motor, sedangkan pada studi etiolo­
gi yang spesifik, penyebab terbanyak adalah
stroke, trauma, dan multipel sklerosis.
Fowler dkk mendapatkan 54% strabismus
dan diplopia pasca brain injury, disebab­
kan oleh stroke. Dari studi kohort prospektif
multisenter Rowe dkk pada 512 pasien pas-
castroke, 16,5% mengalami strabismus. Tujuh
puluh persen dari jumlah tersebut disebab­
kan oleh gangguan gerakan bola mata dan
43,5% mengalami gangguan gerakan bola
mata multipel. Gangguan yang paling banyak
ditemukan (>20%) adalah gangguan saka-
dik (sakadik dismetria dan saccade palsy].
Studi Rowe dkk lain yang terbaru dengan
subjek lebih besar, yakni 915 pasien stroke,
menunjukkan 54% pasien mengalami gang­
guan gerakan bola mata, 41,5% mengalami
gangguan lirik, dan 18% mengalami paresis
nervus okular motor. Gangguan lirik yang
terbanyak yakni smooth pursuit, gaze hold­
ing, dan saccade palsy, sedangkan paresis
nervus okular motor terbanyak adalah pa­
resis nervus VI unilateral.
Studi retrospektif Ciufredda dkk pada 160
pasien cedera kepala menunjukkan bahwa
proporsi gangguan vergence dan version cu-
kup besar (>50%) dibandingkan paresis ner­
vus kranialis (<10%). Beberapa studi terpisah
antara cedera kepala ringan (CKR) dan cedera
286
kepala sedang-berat (CKS dan CKB) mendapat­
kan gangguan gerakan mata binokular atau
lirik, seperti sakadik, smooth pursuit, gangguan
vergence, maupun paresis nervus okular
motor dapat terjadi pada CKR. Dari studi pros­
pektif pada 20 pasien, 30% mengalami gang­
guan sakadik dan 60% mengalami gangguan
smooth pursuit Prevalensi gangguan vergence
yang pernah dilaporkan sekitar 47-64%.
Studi Coello dkk pada 49 pasien CKR di-
dapatkan 62 kasus paresis nervus kranialis
yang sebagian besar (77,6%) multipel dan
sisanya terisolir, lebih dari sepertiganya me­
ngalami paresis nervus III, IV dan VI. Studi
pada 71 pasien CKS-CKB menunjukan bahwa
gangguan sakadik (72%) dan gangguan ako-
modasi (62%) paling banyak ditemukan.
Meskipun multipel sklerosis identik dengan
gangguan nervus optikus, namun ditemukan
pula gangguan gerakan bola mata yang be-
ragam, mayoritas berupa sakadik dismetria
(32-62% ) dan INO (24-53% ).
Untuk etiologi yang nonspesifik, studi yang
cukup banyak dilaporkan adalah gangguan
gerakan bola mata akibat paresis nervus
okular motor baik yang terisolir maupun
multipel. Studi Dharmaraju dkk pada 50
kasus oftalmoplegia, terdapat 34% paresis
nervus okular motor multipel dengan pe­
nyebab tersering lesi inflamasi (12% ). Lesi
vaskular, trauma, inflamasi, atau tumor juga
dapat menyebabkan hal tersebut. Etiologi
tertentu lebih sering ditemukan pada nervus
kranial spesifik, pada kelompok usia ter­
tentu, etiologi paresis nervus okular motor
juga dapat berbeda. Sejumlah studi pada
anak tahun 1990 hingga 2010 menunjukkan
kecenderungan penyebab tersering adalah
kongenital, trauma dan tumor dengan dis-

tribusi sebagai berikut:
© Nervus III: kongenital (2-50% }, trauma
(11-25% ), tumor (5-12,5% )
© Nervus IV: kongenital (28-38% ), trauma
(4 -2 9 % )Nervus VI: tumor (17-32% ),
trauma (11- 42% ).
Pada populasi dewasa penyebab pare­
sis nervus okular motor terbanyak ia-
lah iskemik mikrovaskular dan trauma.
Hanya paresis nervus IV yang dilaporkan
cukup banyak penyebab kongenitalnya
(38% ) dengan distribusi masing-masing
nervus sebagai berikut:
® Nervus III: Iskemik mikrovaskular (42-
49%), aneurisma (6-16%), trauma (6-13%)
© Nervus IV: Kongenital (38% ), trauma
(29-30% )
© Nervus VI: Iskemik mikrovaskular (45-
49% ) dan trauma (12-15% ).
AN A TO M I DAN P A T O FISIO L O G I
Gerakan bola mata dijalankan oleh sirkuit
multilevel di sepanjang neuroaksis. Sistem
ini tersusun secara hierarki dari bagian atas
sebagai pemberi perintah, serta inhibisi dan
modulasi jaras desendens di bawahnya. Lesi
di bagian manapun di sepanjang neuraksis
tersebut dapat menyebabkan gangguan ge­
rakan bola mata. Oleh karena itu, gangguan
gerakan bola mata dapat diklasifikasikan
berdasarkan lokasi lesi, yaitu: (1) gangguan
gerakan bola mata supranuklear, (2) inter-
nuklear, (3) nuklear, (4) nervus okular motor,
(5) taut-ototsaraf, dan (6) otot ekstraokular.
287
Gangguan Gerakan Bola Mata
Secara anatomi, gerakan bola mata dapat
melibatkan satu mata (gerakan bola mata mo-
nokular atau duksi) dan kedua mata (binoku-
lar). Gerakan duksi (Gambar 1) melibatkan
nervus okular motor, yakni nervus okulomo-
tor (N. Ill), nervus troklear (N. IV,), dan nervus
abdusens (N. VI) yang masing-masing meng-
inervasi otot yang berbeda. Secara umum
perjalanan nervus okular motor berawal dari
nukleus di batang otak, kemudian memben-
tuk fasikulus, dan keluar dari batang otak se­
cara berurutan melewati ruang subaraknoid,
sinus kavernosus, apeks orbita, hingga intra-
orbita untuk mempersarafi otot ekstraokular
(Gambar 2 dan 3). Pada beberapa literatur,
lesi di batang otak (nukleus dan fasikulus)
disebut sebagai lesi sentral dan lesi di luar
batang otak sebagai lesi periferatau neuropati
perifer. Literatur Iain mengelompokkan dalam
lesi intraksial (batang otak) dan ekstraaksial
(setelah keluar dari batang otak),
Gerakan binokular adalah gerakan kedua
bola mata secara simultan mengikuti kaidah
Herring [Herring law), bahwa gerakan kon-
jugat membutuhkan koordinasi otot eks­
traokular yang saling berpasangan [yoked
muscle). Sebagai contoh, untuk melirik ke
kanan dibutuhkan kontraksi simultan otot
rektus lateral kanan dan otot rektus me­
dial kiri. Secara fungsional, terdapat 6 kelas
gerakan bola mata binokular yang memiliki
karakteristik berbeda (Gambar 4) dalam hal
tujuan gerakan [gaze shifting dan gaze hold­
ing), arah gerakan [vergence dan version),
dan kecepatan gerakan (gerakan mata lam-
bat dan gerakan mata cepat.
Buku Ajar Neurologi

Temp ere! Ne:cl h-'i-'-.: .r-s -■ >

T:3 c:

I ■ ■ .... ■ ■ ■* i'.:l

.1L .

............. :V/J \m I
m OS kSfcftfSi-atCfattKit N. VI

Gambar 1. Gerakan Duksi, Otot yang Bekerja, dan Persarafannya

Intraorbrra

Apeksorbita dan
faura orbital is superior

Sinus kavornostis

Ruartg subaraknoid

Batang otak

Gambar 2. Anatomi Nervus III, IV, dan VI

288
 Gangguan Gerakan Bold Mata

Gambar 3.

289
Buku Ajar Neurologi

T u ju a n i V '.li r t p s i K e r e p n ln n A rah

S a k a d ik G aze shifting G e ra k a n k o n ju g a t k ed u a cep at V e r s io n j k o n ju g a t H o riz o n ta l

m a ta seca ra cep at yang d an v e r tik a l
b e r tu ju a n m em baw a o b je k
b a ru k e fo v e a

F ik s a s i G aze h old in g G e ra k a n k ed u a m a ta u n tu k la m b a t V e r sio n j k o n ju g a t

m e m p e rta h a n k a n o b je k y a n g
s ta tis te ta p b e r a d a di fo v e a
p a d a s a a t k e p a la s ta tis

S m o o th p u r su it G aze h old in g G e ra k a n k o n ju g a t k ed u a la m b a t V e rsio n/ k o n ju g a t

m a ta u n tu k
m e m p e rta h a n k a n o b je k y a n g
b e r g e r a k s e c a r a la m b a t te ta p
b e ra d a di fo v e a

O p t o k in e t ik Gaze h old in g G era k a n k o n ju g a t k ed u a K om ponen V e rsio n/ k o n ju g a t

m a ta u n tu k m e r p e r ta h a n k a n la m b a t dan
o b je k yang s ta tis te ta p cep at
b e ra d a di fo v e a p a d a s a a t
k e p a la b e r o t a s i s e c a r a te r u s -
m e n e ru s (su sta in e d }

R e fle k s Gaze h old in g G era k a n k o n ju g a t ked ua la m b a t V e rsio n/ k o n ju g a t

v e s d b u lo o k u l a r m a ta u n tu k m e r p e r ta h a n k a n
(V O R ) o b je k y a n g s ta t is te ta p
b e ra d a di fo v e a pada sa a t
k e p a la b e r o ta s i s in g k a t

K o n v e rg en si Gaze shifting G era k a n d is k o n ju g a t k e d u a la m b a t Verg e n c e / d tsk o n ju g a t

m a ta u n tu k m e m b a w a o b je k
k e fo v e a

Gambar 4. Enam Kelas Fungsional Gerakan Bola Mata

Gaze shifting, terdiri dari sakadik dan kon­ kiri) maupun vertikal (ke atas dan bawah).
vergensi, bertujuan menangkap obyek baru. Keenam gerakan bola mata ini sering dima-
Gaze holding bertujuan mempertahankan sukkan dalam topik gerakan bola mata su-
obyek yang sudah ada, dengan obyek dalam pranuklear dan internuklear. Supranuklear
kondisi diam atau statis (fiksasi), bergerak yakni koneksi aferen serebrum, serebelum,
(smooth pursuit), bergerak secara konstan dan batang otak ke nukleus okular motor. In­
(optokinetik), dan obyek diam namun ke- ternuklear adalah koneksi antar nukleus oku­
pala bergerak (refleks vestibulookular lar motor, misalnya fasikulus longitudinalis
atau vestibuloocular reflex/V OR], Arah ge­ medial (FLM). Gambar 5-7 menggambarkan
rakan mergence menujukkan kedua mata jaras gerakan bola mata supranuklear un-
bergerak berlawanan (diskonjugat), yakni tuk gerakan horizontal (sakadik horizontal,
dapat berupa konvergensi dan divergensi, smooth pursuit horizontal, dan VOR horizon­
sedangkan gerakan version menunjukkan tal) serta gerakan bola mata vertikal, yaitu
kedua mata bergerak dalam arah yang sama sakadik vertikal.
(konjugat), baik horizontal (ke kanan dan

290

m tenon
Kortefc* Frontal (Ftf) dan
Eye FI«WKortlkal tain
Gambar 5. Jaras Sakadik Horizontal
Gerakan Bola Mata Horizontal
Struktur supranuklear yang mengontrol ge­
rakan sakadik horizontal dimulai dari korteks
frontal {frontal eyefield/FEF) yang berfungsi
menginisiasi gerakan sakadik [Gambar 5},
hingga level pons {paramedian pontine reticu­
lar form ation fYFRF) yang berfungsi sebagai
burst neuron. Burst neuron mengontrol "the
pulse" dengan memberikan discharge yang
cepat dan meningkat intensif ke nukleus ab-
dusens untuk menginisiasi gerakan sakadik
yangberkecepatan tinggi sekaligus meredam
struktur elastis orbita yang bertugas mem-
batasi gerakan bola mata. Nukleus abdusens
menerima perintah dan meneruskan sinyal
ke motor neuron dan interneuron. Motor
neuron berproyeksi ke otot rektus lateral
ipsilateral. Interneuron mengirimkan akson
yang meyilang ke FLM kontralateral untuk
291
Gangguan Gerakan Bola Mata
K e te r a n g a n
RM Otot Sextus Medic!
m Otot Rekty; La tera!
Nuk.lsl Nukieus Cketomotor
NPH Nukieus Propositus
Hipog'osi
M VN Nukleus Vestibularis
Medici
Fk F Frontoi Eye ne.'d
diproyeksikan ke subnukleus rektus medial
nervus okulomotor kontralateral. Dengan
demikian akan terjadi kontraksi simultan
otot rektus lateral pada satu mata dan otot
rektus medial pada mata yang lainnya un­
tuk melirik ke satu arah. Terakhir, pada saat
mencapai posisi eksentrik di orbit, bola mata
harus melawan kekuatan elastis orbita yang
berusaha mengembalikan ke posisi primer.
Hal ini membutuhkan aktivitas neural yang
disebut "the step".
Arah lirikan sakadik adalah kontralateral
dari korteks frontal. Hal ini disebabkan ter-
dapat dekusasio setinggi mesensefalon sebe-
lum menuju ke PPRF. Sebagai contoh, perintah
dari korteks frontal kanan akan menghasil-
kan gerakan sakadik ke kiri, sehngga lesi pada
korteks frontal kanan akan menyebabkan dis-
fungsi sakadik ke kiri.
Buku Ajar Neurologi
Untuk jaras yang lebih kompleks, terdapat
struktur supranuldear lain, yaitu:
1. Supplementary eye field (SEF), parietal eye
field (PEF), dan dorsolateral prefrontal
cortex (DLPC] di korteks serebri.
2. Subkorteks (nukleus kaudatus dan sub-
stansia nigra pars retikulata).
3. Kolikulus superior.
4. Batang otak yang berfungsi sebagai om­
nipause neuron yang menginhibisi burst
neuron secara tonik agar tidak terjadi
sakadik berlebihan.
5. Serebelum (vermis dorsal dan nukleus
fastigial) yang berfungsi mengatur aku-
rasi gerakan sakadik.
Selain itu terdapat pula neural integrator,
yakni nucleus prepositus hypoglossi (NPH)
dan medial vestibular nucleus (MVN). Neu­
ral ini berfungsi mengintegrasikan velocity
command (the pulse) menjadi position com ­
mand (the step).
Adanya struktur yang kompleks ini membuat
gerakan sakadik akan berjalan normal, baik
dalam aspekinisiasi, amplitudo, kecepatan, dan
akurasi, terhadap berbagai stimulus (obyek
visual, auditori, taktil, dan obyek yang diingat)
maupun tugas (sakadik volunter, sakadik ref-
leks, antisakadik, sakadik prediktif, dan me­
mory-guided saccade ). Demikian pula dalam
praktek Minis, akan ditemui berbagai jenis
gangguan sakadik, tergantung pada struktur
yang terlibat. Jaras sakadik yang kompleks,
fiingsi struktur yang terlibat pada jaras terse-
but, serta kelainan yang ditimbulkannya, tidak
akan dibahas pada bab ini.
Jaras sakadik telah banyak dipelajari, namun
jaras smooth pursuit masih memerlukan stu-
di lebih lanjut. Menarik diperhatikan pada ja­
292
ras pursuit (Gambar 6), yaitu adanya dua kali
dekusasio, dari dorsolateral pontine nuclei
(DLPN) ke serebelum dan dari MVN ke nu-
Meus abdusens. jadi berbeda dengan sakadik,
kontrol gerakan smooth pursuit dilakukan se­
cara ipsilateral. Sebagai contoh, perintah dari
korteks parietal kanan akan menghasilkan
gerakan smooth pursuit ke kanan.
Berbeda dengan gerakan sakadik dan smooth
pursuit, input VOR bukan berasal dari korteks,
namun dari struktur perifer yakni kanal
semisirkuler. Untuk VOR horizontal, input
berasal dari kanal semisirkuler horizontal/
lateral. Sedangkan dua kanal semisirkuler lain
memberikan input untuk VOR vertikal ke atas
(kanal semisirkuler anterior) dan VOR verti­
kal ke bawah (kanal semisirkuler posterior).
Pada Gambar 7 terlihat bahwa VOR bersifat
kontralateral disebabkan adanya dekusasio
dari MVN ke nuldeus abdusens. Jadi pada saat
kepala menoleh ke kanan akan menstimu-
lasi kanal semisirkuler kanan, sehingga meng­
hasilkan gerakan mata ke kiri untuk tetap
dapat memfiksasi pada target obyek awal.
Terdapat beberapa persamaan dan perbe-
daan pada ketiga jaras gerakan mata hori­
zontal tersebut. Persamaannya terletak pada
tingkat nuldear dan infranuklear, yakni nu-
Meus abdusens, nervus abdusens ipsilateral,
dan nervus okulomotor kontralateral. Dengan
demikian lesi nuldear dan infranuMear akan
menghasilkan gangguan sakadik, smooth pur­
suit, dan VOR secara ekual. Berbeda dengan
lesi supranuldear, misalnya di korteks frontal
dapat hanya menimbulkan gangguan saka­
dik saja, namun gerakan smooth pursuit dan
VOR tetap normal. Hal ini menjadi salah satu
petunjuk yang dapat membedakan lesi supra­
nuldear dan infranuklear.
 Ganggucm Gerakan Bola Mata

CGL Korteks Frontal

(FFFcfanSEF)
Kottek*Oks^pflot
IVJ.V4V3)

EM RM Rl

Mesensofalon

...... f'"
Pons Atas Pons Bawah flM P1

fiofculus Porcilsj^UiUS
Serobelum

Gambar 6. Jaras Smooth Pursuit Horizontal

ktrl knnan

Mesensefalon

Kelerangan
RM Otcf Re ttys Medial
&y. Dior Rekits La'era!
Nutloirs.AM.s-'tns. N'jkjL Nukieu 0<utoTiolor
Pons MVN Nukleu- VesfiDiilari;
Medial
Aran rataii topata
SWXSip- Ami gemfcan rraia

Korxiis Hcnrcnta 1

Gambar 7. Jaras Vestibuloocular Reflex (VOR) Horizontal

293
Buku Ajar Neurologi

oloiodukfuj Keterangan
0! O io i O b lik inferior
OS O to t O b Ik superior
— - -| Rl O f of Rektus inferior
riMLF
j RS O to t Rektus superior
A i Nuk.ill N ukleus O ku lo m o to r
INC ^ 1 Nuk.IV N ukleus Troklecris
!
1 riMLF Rostral intersthial M e d ia l Longitudinal
i ! Fasciculus
S
IN C Inierslhia! N u c le u s o f C a ja l
Nyk.® rip ra p h e interpositus
i FEF Frontal Eye Field
Nukiv I

rip

A B
Gambar 8, Jaras Sakadik Vertikal ke Atas (A) dan ke Bawah (B)

Gerakan Bola Mata Vertikal riMLF menginervasi struktur nukleus okulo-

Dua struktur utama yang bertanggung ja-
wab untuk gerakan sakadik vertikal adalah
rostral interstisial medial fasciculus longi-
tudinale [riMLF) dan interstisial nucleus o f
Cajal [INC). Struktur riMLF berfungsi se-
bagai burst neuron, serupa dengan peran
PPRF pada gerakan sakadik horizontal Lain
halnya dengan INC yang berfungsi sebagai
neural integrator, ekual dengan NPH dan
MVN pada gerakan sakadik horizontal. Pe-
ranan omnipause neuron dimiliki oleh raphe
interpositus nuclei [struktur ini jarang diba-
has). Berbeda dengan gerakan sakadik hori­
zontal yang memiliki kontrol dari korteks
unilateral [kontralateral), perintah sakadik
vertikal berasal dari korteks bilateral.
Terdapat perbedaan antara gerakan sakadik
vertikal ke atas [Gambar 8A) dan ke bawah
[Gambar 8B). Pada gerakan vertikal ke atas,
motor bilateral dan INC bilateral, sedangkan
pada sakadik ke bawah, riMLF menginervasi
nukleus okulomotor, nukleus troklear, dan
INC unilateral. Oleh karena inervasinya uni­
lateral, maka gerakan vertikal ke bawah lebih
rentan mengalami gangguan dibandingkan
dengan gerakan vertikal ke atas.
Perbedaan kedua terletak pada struktur
nuklear, nervus, dan ototyangteriibat Pada
gerakan vertikal ke atas meliputi nukleus
okulomotor dan nervus okulomotor yang
menginervasi otot elevator [otot rektus su­
perior dan oblik inferior), sedangkan ge­
rakan vertikal ke bawah adalah nuldeus dan
nervus okulomotor dan troklear yang meng­
inervasi otot depresor [otot rektus, inferior
dan otot oblik superior).
Struktur lain yang juga berperan dalam ge­
rakan sakadik vertikal ialah komisura poste­

294

rior. Komisura posterior mengandung akson
dari INC yang berproyeksi ke INC kontralat-
eral serta nukleus okulomotor dan troklear
kontralateral, juga nukleus komisura poste­
rior yang berproyeksi ke riMLF dan INC kon-
tralateral (untuk lirik vertikal ke atas) serta
M-group (untuk kordinasi mata-kelopak
mata saat sakadik vertikal).
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Anamnesis yang detail dapat membantu
mengidentifikasi jenis gerakan bola mata
yang mengalami gangguan, lokasi lesi, dan
etiologi gerakan bola mata. Namun harus
disertai pemeriksaan fisik yang teliti dan
benar untuk mendiagnosis jenis gangguan
gerakan bola mata, diikuti pemeriksaan
penunjang untuk membantu menegakkan
diagnosis topis dan etiologi.
Gejala Minis yang dapat terjadi pada gang­
guan gerakan bola mata dengan ocular mis­
alignment yakni visual confusion, visual blur,
dan yang tersering ialah diplopia. Visual con­
fusion disebabkan oleh misalignment aksis
visual yang membuat makula kedua mata
secara simultan menangkap dua obyek/area
yang berbeda. Pasien akan mengeluh melihat
obyek saling tumpang tindih atau bertum-
puk. Kadang, pasien mengintepretasikan
visual confusion hanya dengan ungkapan
obyek tidak jelas atau buram ( visual blur),
Kedua gejala visual ini akan menghilang apa-
bila menutup salah satu mata. Poin inilah
yang dapat membedakan dengan gangguan
visus. Diplopia tidak selalu disebabkan oleh
ocular misalignment. Secara umum, diplopia
dibagi menjadi dua, yakni diplopia binoku-
lar dan diplopia monokular. Pada diplopia
binokular, pasien akan mengeluh pandangan
dobel saat melihat dengan kedua mata, na­
295
Gangguan Gerakan Bola Mata
mun berkurang atau hilang apabila menutup
salah satu mata, tidak bergantung pada mata
yang mengalami lesi atau saMt. Gangguan ini
disebabkan oleh ocular misalignment akibat
lesi otot ekstraokular, taut otot saraf, nervus
okular motor, nukleus, hingga supranuMear
dan internuklear. Pada diplopia monoku­
lar, pasien akan mengeluh pandangan dobel
pada saat melihat dengan kedua mata dan
menetap saat menutup mata yang sehat,
namun akan berkurang saat menutup mata
yang sakit. Diplopia monokular pada umum-
nya bukan disebabkan masalah neurologis,
namun masalah okular atau optik seperti
gangguan refraksi. Oleh karena itu, sangat
penting untuk menanyakan efek dari menu­
tup mata terhadap diplopia.
Jika diketahui bahwa pasien mengalami
diplopia binokular, maka pertanyaan se-
lanjutnya adalah arah gerakan mata yang
menyebabkan diplopia memberat. Pada
prinsipnya, diplopia akan memberat ke arah
yang melibatkan kerja otot tertentu dan
nervus okular motor yang mempersarafi-
nya. Sebagai contoh, untuk melihat dekat
dibutuhkan kerja otot rektus medial. Jadi
apabila pandangan dobel memberat saat
melihat dekat, dapat dipikirkan akibat pare­
sis nervus III yang menginervasi otot rektus
medial, taut otot saraf rektus medial, dan
otot rektus medial. Untuk itu dalam anam­
nesis perlu ditanyakan diplopia memberat
saat melihat dekat atau jauh, ke kiri atau ke
kanan, serta melihat ke atas atau naik tang-
ga dan melihat ke bawah atau turun tangga.
Setelah dapat memperkirakan struktur
yang mengalami lesi, selanjutnya penting
dinilai lesi tersebut terisolir atau multipel,
karena dapat membantu melokalisasi lesi.
Buku Ajar Neurologi
Mengingat anatomi nervus HI, IV, dan VI
yang berjalan berdekatan pada lokasi ter-
tentu seperti di ruang subaraknoid, sinus
kavernosus, dan orbita, maka pada lesi mul-
tipel dapat dipikirkan topis tersebut. Pada
paresis nervus yang terisolir, tidak mudah
melokalisirnya.
Perlu juga dieksplorasi karakteristik di­
plopia, seperti periode, onset, pencetus
dan pereda, serta progresivitasnya. Pada
lesi taut-otot saraf seperti miastenia okular,
diplopia biasanya bersifat fluktuatif, yakni
memberat saat aktivitas dan menghilang
saat istirahat atau pagi hari. Diplopia yang
muncul secara mendadak dapat dipikirkan
lesi vaskular, sedangkan diplopia yang pro-
gresif dapat dipikirkan akibat tumor. Oleh
karena itu perlu ditanya gejala penyerta,
baik yang terkait dengan mata (pandangan
buram, kelopak mata tertutup atau ptosis,
mata menonjol (proptosis), nyeri saat me-
lirik (painful oftalm oplegia )) ataupun gejala
yang menggambarkan defisit neurologis (fo-
kal maupun sistemik) lain, seperti demam,
penurunan berat badan, dan nyeri sendi.
Berbeda dengan gangguan gerakan bola
mata yang disertai ocular misalignmenty ang
sering menimbulkan gejala klinis, gangguan
gerakan bola mata yang tanpa ocular mis­
alignment hampir selalu asimtomatis atau
kadang diungkapkan dengan gejala yang
vague seperti sulit membaca. Gangguan ini
biasanya akibat lesi supranuklear.
Sebagaimana telah dibahas sebelumnya,
kontrol supranuklear berhubungan dengan
gerakan bola mata binokular, Demikian
pula gangguan kontrol supranuklear, akan
296
menyebabkan gangguan bola mata binoku­
lar yang simetris, sehingga umumnya tidak
terjadi ocular misalignment Apabila lesi
ini melibatkan kedua mata secara berbeda,
dapat menyebabkan ocular misalignment
sehingga menimbulkan gejala diplopia bi­
nokular, seperti skew deviation.
Pemeriksaan fisikmeliputi pemeriksaan fisik
umum, pemeriksaan neurologis umum/
rutin, dan pemeriksaan neurooftalmologi.
Untuk praktik klinis pemeriksaan neuroof­
talmologi dibagi dua, yakni pemeriksaan
neurooftalmologi rutin dan atas indikasi.
Pemeriksaan neurooftalmologi rutin teru-
tama terkait langsung dengan gangguan
gerakan bola mata adalah pemeriksaan (1)
duksi, (2) ocular misalignment, (3) enam
kelas fungsional gerakan bola mata, dan
(4) fungsi nervus III Iain (pupil dan fungsi
otot levator palpebral) yang disertai de­
ngan pemeriksaan nervus II. Pemeriksaan
neurooftalmologi atas indikasi hanya diker-
jakan dengan dugaan lesi tertentu, meliputi:
(1) Parks-Bielschowsky three steps test, (2)
forced duction dan forced generation, (3)
tanda miastenia ocular, dan (4) tanda lesi
intraorb ita.
Pemeriksaan Neurooftalmologi Rutin
Pemeriksaan gerakan duksi dilakukan de­
ngan menggerakkan jari pemeriksa atau
obyek dengan pola huruf "H" lalu meminta
pasien untuk melirik mengikuti arah ge­
rakan jari tersebut. Hal ini bertujuan untuk
menilai jangkauan gerak otot-otot yang di-
persarafi oleh nervus III, IV dan VI. Untuk
memperoleh hasil yang akurat, pasien di-
minta untuk melirik maksimal (Gambar 9).
 Gangguan Gerakan Bola Mata

•7> O

O ls t fakluis superior kaiian Otot rektus superior kirs :

Otot olslik inferior kiri Otot oblik inferior kanan;
Otot rektus lateralis kannn Otot rekti
Otot rdiitis m e d ; l i r i Otot rsktt

Gambar 9. Pem eriksaan Gerakan Bola Mata (Duksi)

Pemeriksaan ocular misalignment dapat di- Pemeriksaan Hirschberg pada prinsipnya

lakukan dengan menginspeksi kedudukan menilai kedudukan bola mata, namun
bola mata pada posisi primer, tes Hirsch- menggunakan senter atau peniight y ang di-
berg (corneal light reflex), tes cover uncover, arahkan ke mata pasien. Dengan mengamati
dan tes maddox red. Pemeriksaan pertama jatuhnya cahaya senter pada mata, maka
merupakan pemeriksaan yang paling mu- mengindikasikan bahwa mata tersebut
dah, tanpa alat, namun sering terlewatkan mengalami esotropia, eksotropia atau hip­
oleh klinisi. Padahal pemeriksaan ini pen- ertropia. (Gambar 11).
ting terutama pada kasus pasien tidak ko-
Pemeriksaan cover uncover bertujuan untuk
operatif untuk diminta menggerakkan bola
mengidentifikasi tropia atau foria. Tropia
mata, contohnya pada pasien penurunan ke-
adalah misalignment yang dapat muncul se-
sadaran. Hal yang dibutuhkan hanya menga-
tiap saat, sedangkan foria adalah misalignment
mati kedudukan bola mata pasien, apakah
yang muncul ketika penglihatan binokular di-
terdapat juling ke dalam (esotropia) yang
interupsi. Terminologi cover uncover sering-
dapat mengindikasikan paresis nervus VI,
kali membingungkan dan dapat tertukar. Pada
juling ke luar (eksotropia) yang mengindi­
dasarnya, ada 3 pemeriksaan yang berbeda
kasikan paresis nervus III, atau posisi salah
dengan teknik dan intepretasi yang berbeda:
satu mata lebih tinggi (hipertropia) yang
(1) cover test (single cover), (2) uncover test
mengindikasikan paresis nervus IV atau
(cover-uncover), dan (3) cross cover/alternat­
skew deviation (gambar 10). Pemeriksaan
ing cover test, namun yang biasanya dilakukan
maddox red test jarang dilakukan.

297
Buku Ajar Neurologi

adalah cross cover test Pada pemeriksaan ini riksa menutup mata pasien secara bergantian
pasien diminta melirik ke salah satu sisi dan dengan cepat dan mengamati adanya drifting
fiksasi pada jari pemeriksa. Setelah itu peme- pada mata yang sehat.

Reman Kiri

Ortafropla Normal

Esotropia Paresis N.VI

Ik s e tm p ta Paresis N,III

Hlperirepia Paresis N.IV

atau skew deviation

Gambar 10. Pemerilcsaan Inspeksi Kedudukan Bola Mata pada Posisi Prim er

Kanan Kiri

Ortotiopla

Esotropia

Ikiotropla

Kiperiropla

Gambar 11. Pemeriksaan Hircshberg

298
 Gangguan Gerakan Bold Mata

Gambar 12. Pem eriksaan Sakadik

<7 Gerakan jari

sangat lambat

Gambar 13. Pem eriksaan S m ooth Pursuit

■# -0
Kete ran gan :
— > Arah jari
Arah gerakan bola

Gambar 14. Pemeriksaan Konvergensi

299
Buku Ajar Neurologi

Gambar 15. Pemeriksaan Optokinetik

Pemeriksaan optokinetik dilakukan dengan meminta pasien melihat garis hitam pada drum optokinetik, lalu
mengamati adanya gerakan mata fase cepat atau optokinetic nystagmus (OKN) yang berlawanan dengan arah
putaran drum

Pemeriksaan sakadik dilakukan dengan meng- P em eriksaan Neurooftalmologi Atas In-

instruksikan pasien untuk melirik obyek tar­
get (misalnya jari pemeriksa) bergantian (re-
fiksasi) secara cepat (Gambar 12}. Pemeriksa
mengamati kecepatan, range o f movement,
dan akurasi gerakan. Meskipun demikian, pa­
rameter sakadik tersebut lebih akurat dengan
pemeriksaan kuantitatif, misalnya dengan
menggunakan eye tracking device. Pemerik­
saan smooth pursuit dilakukan dengan mengin-
struksikan pasien untuk mengikuti obyek vi­
sual yang berjalan lambat, menggunakan jari
atau bandul (Gambar 13}. Pemeriksaan kon-
vergensi dilakukan dengan menginstruksikan
pasien untuk melihat target akomodatif (se-
perti pensil atau jari} yang bergerak mendekati
hidung pasien (Gambar 14}.
Pemeriksaan optokinetik menggunakan
drum optokinetik. Pasien diminta meli­
hat garis hitam pada drum tersebut yang
digerakkan ke arah kanan dan kiri secara
bergantian. Pemeriksa mengamati adanya
gerakan mata fase cepat atau optokinetic
nystagmus (OKN} yang berlawanan dengan
arah putaran drum serta simetrisitasnya di
kedua sisi (Gambar 15}.
dikasi
1. B ielschow sky T hree Steps Test
Dilakukan untuk mengkonfirmasi ada­
nya paresis nervus IV, yang terdiri dari 3
langkah, yaitu:
© Langkah pertama; inspeksi untuk meng-
identifikasi mata yang mengalami hiper-
tropia dan ototyang menyebabkan hiper-
tropia, yakni dua otot elevator (otot oblik
inferior dan otot rektus superior} serta
dua otot depressor (otot oblik superior
dan otot rektus inferior}.
® Langkah kedua; pasien diminta melirik
ke kanan dan ke kiri dan diidentifikasi
arah lirikan yang menyebabkan keluhan
diplopia atau hipertropia yang membu-
ruk. Dugaan otot yang mengalami kelainan
akan dipersempit menjadi dua yakni satu
otot elevator (otot rektus superior} dan
satu otot depresor (otot oblik superior}.
® Langkah ke-3; meminta pasien untuk
memiringkan kepala ( head tilt) ke kanan
dan ke kiri, kemudian diamati arah kepala
yang menyebabkan keluhan diplopia atau

300
 Gangguan Gerakan Bold Mata

hipertropia yang memburuk. Akan ter- pemeriksaan Bielschowsicy three steps

identifikasi bahwa yang menimbulkan hi­
pertropia adalah otot oblik superior yang
diinervasi oleh nervus IV (Gambar 16}
2. Test o f Skew
Skew deviation tidak mengikuti kaidah
■RSf
test. Selain itu, perbedaan antara hiper­
tropia yang disebabkan oleh skew devia­
tion dan paresis nervus IV dapat teriihat
pada Tabel 1, Hal ini juga dapat dikon-
firmasi dengan pemeriksaan alternating
cover dan funduskopi,
Otot Elevator
jRoi ■ o\m:
,RM,

liOS OSlP
Otot Dopfoior

^ Ke kiri
A
Ke kanan
Hipertropia atau diplopia O:
memberat saat kepala miring C afaton ;
kanan saai kepala miring ke
%
W. kanan ge rakan kedua
mat a ke kiri

Gambar 16. Pemeriksaan Bielschowsky Three Steps Test

Tabel 1. Perbandingan Paresis Nervus IV dan Skew Deviation

________________ Paresis Nervus IV______________
Hipertropia pada posisi primer
Hipertropia inkomitan yang memberat saat me-
lirilt ke kontralateral pada fase akut
Dapat menjadi komitan seiring waktu
Hipertropia yang memburuk dengan head tilt ke
ipsilateral
Head tilt kompensasi kontralateral mata yang
mengalami hipertropi
Eksiklotorsi pada mata yang hipertropia
Tidak ada defisit neurologis lain kecuali jika dise-
babkan oleh cedera kepala dan lesi batang otak
Sumber: Wong AM. J AAP0S; 2010. h. 42.
_________________ Skew Deviation
Hipertropia pada posisi primer
Inkomitan, komitan atau bergantian
Hipertropia dapat memberat ataupun tidak dengan
head tilt
Head tilt patologis kontralateral mata yang mengalami
hipertropi
Insiklotorsi pada mata yang hipertropia (dan eksik­
lotorsi pada mata yang lain]
Biasanya disertai defisit neurologis Iain seperd gaze-evoked
nystagmus, kelumpuhan iirik, ataksia, hemiplegia, disartria

301
Buku Ajar Neurologi

Tab el 2. Tanda Miastenia Okular

Tanda Klinis ____________________________________Keterangan___________________________________
Cogan's Lid Setelah melihat ke bawah selama beberapa detik, pada saat melirik ke atas (ke posisi prim­
Twitch er) disertai kelopak mata atas terangkat, twitching, dan kembali ptosis
Tanda Peek Menutup mata dalam jangka waktu lama menyebabkan kelemahan otot orbicularis okuli
dan menyebabkan kelopak mata terbuka dan bola mata terpapar, meskipun awalnya dapat
menutup sempurna
Enhanced Ptosis Ptosis bertambah pada mata yang kurang ptosis dengan mengangkat kelopak mata pada
mata yang lebih ptosis secara manual
Retraksi kelopak Inervasi maksimal yang mempertahankan kelopak yang mengalami ptosis tetap terbuka
mata menyebabkan peningkatan inervasi berlebihan dan retraksi kelopak mata
Tes ice Pack Ice pack ditempatkan pada mata yang mengalami ptosis selama 2 menit dan diamati per-
baikan
Rest test___________Perbaikan oftalmoplegia atau ptosis setelah istirahat beberapa saat
Sumben Burachhio T, dkk. Neurology; 2007. h. 37

Gambar 17. Pemeriksaan Proptosis dengan Eksoftaimometer

(Dok: Pribadi)

3. Tanda Miastenia Okular lakukan juga atas indikasi (Tabel 3).

Dilakukan hanya atas indikasi, yakni
dugaan adanya miastenia okular (Tabel 2).
4. Pemeriksaan Lain
Pemeriksaan tanda lesi intraorbita di­
Salah satu tanda lesi ini adalah proptosis
yang dapat diperiksa dengan menggu-
nakan eksoftalmometri (Gambar 17).

302
 Gangguan Gerakan Bola Mata

Tabel 3, Tanda Lesi Intraorbita

Edema periorbita
Kemosis dan injeksi konjungtiva
Proptosis
Retraksi kelopak mata
Lagoftalmus
Lid lag (kelopak mata lebih tinggi dari posisi normal pada saat melirik ke bawah)
Tanda Von Graefe (perlambatan dinamis gerakan kelopak mata selama mata melirik ke atas dan bawah)
Neuropati optik fakibat kompresi nervus optikus)________________________________________________
Sumber: Burachhio T, dkk, Neurology; 2007. h. 36

Selain tanda di atas, pada lesi intraorbita, VI atau restriksi otot rektus medial yang dii­
diplopia dapat disebabkan oleh kelumpu- nervasi oleh nervus III. Dilakukan pemerik-
han otot (paralisis) atau tahanan pada otot saan forced duction untuk mengkonfirmasi
antagonis (restriksi), Sebagai contoh jika restriksi, sedangkan forced generation un­
mata kanan tidak dapat melirik ke kanan, tuk mengkonfirmasi paralisis. Pemeriksaan
maka dapat disebabkan oleh kelumpuhan ini jarang dilakukan karena cukup invasif
otot rektus lateral yang diinervasi nervus (Gambar 18].
Urikfce kanan Linkt e kanan
PojJsI Primer

II
RasUtensi nagaSf Redstarts! negaflf ■■■--
Forced diicffon negafif Forced gen ©fa Son posfflf

( 8)

Gambar 18. Pemeriksaan Forced Duction (A] dan F orced G eneration (B)
Pemeriksaan fo r c e d duction dan fo r c e d g en eration bertujuan untuk menentukan apakah keterbatasan rotasi
bola mata disebabkan oleh lesi restriksi atau paralisis. Pada fo r c e d duction test, mata digerakkan secara
pasif menggunakan forseps ke arah g a z e yang terganggu. Adanya tahanan/resistensi menunjukkan adanya
restriksi otot rektus mediaiis. Pada fo r c e d gen eration test, pasien diminta menggerakkan mata ke arah g a z e
yang terganggu secara aktif, tidak adanya sensasi kontraksi otot menunjukkan adanya paralisis otot rektus
lateralis.

303
Buku Ajar Neurologi

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
1. Lesi Supranuklear vs Nukleus dan
Nervus Okular Motor
Dap at dibedakan seperti pada Tabel 4.
2. Supranuklear dan Internuklear
Gangguan gerakan bola mata berupa: 1)
kelumpuhan lirik horizontal dan deviasi
konjugat horizontal; 2] INO dan sindrom
one and a half, 3) gangguan sakadik; 4)
gangguan smooth pursuit, 5} gangguan
konvergensi; 6) kelumpuhan lirik vertikal;
dan 7) nistagmus dan osilasi okular lain.
Pada bab ini dibatasi pada gangguan 1-4.
A. Kelumpuhan Lirik dan Deviasi Konjugat
Meskipun secara definisi gerakan bola
mata horizontal dapat meliputi sakadik
horizontal, smooth pursuit horizontal,
VOR horizontal, dan konvergensi, namun
untuk dapat memahami kelumpuhan
lirik horizontal dan deviasi konj'ugat,
dapat melihat jaras sakadik horizontal.
Dua topis utama kelumpuhan lirik horizontal
yakni korteks frontal dan pons (PPRF). De-
ngan mengingat adanya dekusasio di antara
korteks dan pons [setingkat mesensefalon),
maka lesi di korteks dapat menyebabkan ke­
lumpuhan lirik ke arah kontralateral lesi dan
sebaliknya pada pons (Gambar 19). Apabila
pasien juga mengalami hemiparesis, maka
kelumpuhan lirik sesisi dengan hemiparesis,
sebaliknya pada pons.Pada kondisi tertentu,
manifestasi yang terjadi adalah deviasi kon­
jugat Pada deviasi konjugat, kedua mata
mengalami deviasi ke satu arah (kanan atau
kiri). Pada lesi destruktif di korteks, deviasi
konjugat ke arah ipsilateral lesi (ipsiversive)
atau disebut juga "Look at the lesion". Pada
lesi iritatif terjadi sebaliknya, yakni deviasi
konjugat ke arah kontralateral lesi ( contra -
verszve) atau disebut juga "look away the le­
sion " Namun, berbeda jika lesi destruktif
terjadi di talamus, terjadi deviasi konjugat ke
arah kontralateral lesi ( contraversivej atau
disebut ju ga"wrong way eye" (Gambar 19),

Tabel 4. Perbandingan Lesi Supranuklear dengan Lesi Nukleus dan Nervus Okular Motor
Supranuklear Nukleus dan Nervus Okular m otor
Gejala Umumnyaasimtomatis (kecuali skew Gejala visual seperti diplopia, visual
deviation, spasme konvergensi, dan confusion, visual blur.
lainnya)
Kedudukan bola mata Umumnya ortotropia Esotropia, eksotropia atau hipertro­
(kecuali INO bilateral "wall eyed", skew pia
deviation Hipertropia, atau deviasi
konjugat)
Gangguan gerakan bola Binokular Monokular (duksi) dan Binokular
mata
Keterlibatan Gangguan Keterlibatan tidak sama Keterlibatan tidak sama
gerakan bola mata (misalnya dapat terjadi gangguan
binocular sakadik saja namun smooth pursuit dan
VOR normal)
VOR: vestibuloocular reflex

304
 Gangguan Gerakan Bala Mata

fCeiESttJttgan
x
MJXt
*■ a-x^setKan50e-xro
V «s*iiaiif>s3i (sasjL^sa
A KssV-ttldmSi Wikii
3. KaSur-cuiWiSfc
m m C. Deri*na^uye)b>totta*“Seekc'hibar
m C. C e « a i nalugel fas t * 1 « * ir*Oy S'*! klwar
S, faayAjcs! t e te l e e k a fjcy lltt bi^ai'
f. E^fias. kcfak^hsk* ■WeinaWsfEitf'

SJlitPl |Plp|§|f^| 1

'IS
# Ǥ
X

# $ 9 :9
V. " j t V v y V
tct (if trt

Gambar 19. Kelumpuhan Lirik Horizontal dan Deviasi Konjugat

klrl

KehOTipuhan Aduka »HStpgmoid Abduksi :m

n

M e se n se fa k jn

1 Kofom ngan
1
Jaras lirik Ice kin

; Jaras Urikke Kanan

P om : RM Oiot Rektus Media!

[ RM Otot Rektus Latero!
1 Nuk.lii Nuktsus Oku Somatar

kiri kanan

Gambar 20. Oftalmoplegia internuklear

Oftalmoplegia internuklear akan muncul sebagai gangguan aduksi ipsilaterai lesi FLM. Sebagai contoh lesi pada
FLM kiri, akan terdapat oftalmoplegia internuklear kiri. Pada saat pasien diminta melirik lie kanan, akan terjadi
gangguan aduksi mata kiri dan nistagmoid abduksi mata kanan.
FLM: fasikulus longitudinalis medial; PPRF: paramedian pontine reticular form ation

305
Baku Ajar Neurologi
Belum dapat dipahami sepenuhnya me-
kanisme deviasi konjugat, namun disebut-
kan bahwa deviasi dapat dialami pada fase
akut dan akan hilang dengan sendirinya. Stu-
di lain mengaitkan dengan ukuran lesi dan
sisi lesi, lesi berukuran besar dan hemisfer
non-dominan lebih sering mengalami deviasi
konjugat.
B. Oftalmoplegia Internuklear (INO) dan
Sindrom One an d a H alf
INO disebabkan oleh lesi internuklear, yak-
ni FLM. Sepeiti diketahui, FLM membawa
sinyal dari interneuron nukleus abdusens
ke subnukleus rektus medial nervus III,
sehingga pada saat melirik memungkin-
kan kontraksi simultan antara otot rektus
lateral satu mata dan otor rektus medial
mata yang lain. Oleh karena FLM secara
spesifik berproyeksi ke subnukleus rektus
medial, maka gambaran INO adalah gang-
guan aduksi ipsilateral lesi FLM. Sebagai
contoh pada lesi FLM kanan akan terdapat
INO kanan berupa gangguan aduksi mata
kanan (Gambar 20).
Gambaran penyerta lain yang klasik
yakni nistagmus abduksi pada mata kon-
tralateral [nistagmoid atau dissociated
nystagmus) dengan gerakan konvergensi
normal. Mekanisme nistagmoid belum
diketahui pasti, salah satu teori me-
nyatakan sebagai fenomena adaptif. Teo-.,
ri lain akibat disrupsi serabut irihibisi
yang berjalan di FLM menuju otot rektus
medial kontralateral, Gerakan konver­
gensi tetap utuh karena sinyal konver­
gensi ke otot rektus medial tidak melalui
FLM. Selain gambaran klasik tersebut,
INO memiliki banyak varian, dan lesi
FLM tidak hanya bermanifestasi sebagai
INO, namun tidak dibahas dalam bab ini.
306
Penyebab INO yang cukup sering adalah
lesi demielinasi seperti multipel sklero-
sis dan lesi vaskular, yakni oklusi pem-
buluh darah kecil (contoh penetrating
artery ) atau pembuluh darah besar se­
perti arteri serebri posterior {posterior
cerebral artery/?Ch), arteri serebelar
superior [superior cerebellar artery /
SCA), atau bahkan arteri basilar. Lesi
demielinasi sering menyebabkan INO,
karena serabut FLM kaya akan mielin.
Sama dengan INO, sindrom one and a
h a lf juga disebabkan oleh lesi di pons,
yang meliputi PPRF, nukleus abdusens,
dan FLM. “One" merujuk pada kelumpu-
han abduksi satu mata dan aduksi mata
yang lain, sehingga kedua mata pasien
tidak dapat melirik ke satu sisi sama
sekali (kelumpuhan lirik). Hal ini akibat
gangguan PPRF atau nukleus abdusens.
Adapun " h alf hanya merujuk pada ke­
lumpuhan aduksi saja, seperti pada INO,
karena lesi pada FLM. Dengan demikian,
sindrom one and a h a lf dapat terlihat
berupa "one" atau kelumpuhan lirik ke
satu sisi dan "half" atau 'gangguan sepa-
ruh lirik' -seperti INO- ke sisi lain.
Sebagai contoh, lesi di pons kiri, akan
melibatkan PPRF kiri, nukleus abdu­
sens kiri, dan FLM kiri. Pada saat melirik
ke kiri, maka struktur yang berperan
adalah PPRF kiri, nukleus abdusens kiri,
dan FLM kanan. Oleh karena FLM kanan
tidak mengalami lesi, maka perhatian
difokuskan pada PPRF kiri dan nukleus
abdusens kiri. Lesi pada struktur ini me­
nyebabkan pasien tidak dapat melirik ke
kiri. Pada saat melirik ke kanan, struktur
yang berperan adalah PPRF kanan, nu-
 Gangguan Gerakan Bola Mata

kanan kirl
(kelumpuhan in k : od u iii + abdutaij

HALF
{N O : ketumpuhan ad u k ii}

Keterangan

Jaras Lirik ke kiri

.............
Jaras Lirik ke Kanan

RM Otot Rektus Medial

RM Otot Reklus Laterd
NukJII NuVJeus OkUomotor

kin kanan
Gambar 21. Sindrom One an d a H alf
Lesi di pons (TPRF, nukelus abdusens, dan FLM) dapat menimbulkan sindrom One and a half. Contoh lesi
pada pons kiri, saat pasien diminta melirik ke kiri terdapat gangguan abduksi mata kiri dan aduksi mata
kanan, sedangkan saat diminta untuk melirik ke kanan hanya didapatkan kelumpuhan aduksi mata kiri.
FLM: fasikulus longitudinalis medial; PPRF: p aram ed ian pontine reticu lar form a tio n

kleus abdusens kanan dan FLM kiri. Oleh
karena PPRF kanan dan nukleus abdu­
sens kanan tidak mengalami lesi, maka
perhatian difokuskan pada FLM kiri. Lesi
pada FLM kiri INO kiri (Gambar 21).
Dengan demikian secara sederhana, lesi
pons setidaknya dapat bermanifestasi
menjadi tiga, yaitu: kelumpuhan lirik
horizontal (lesi di PPRF atau nukleus ab­
dusens), INO (lesi di FLM), dan sindrom
one and a h a lf (lesi di PPRF, nukleus ab­
dusens, dan FLM).
C. Gangguan Sakadik
Adalah gangguan gerakan lirik mata
cepat. Secara umum gangguan ini dibe-
dakan menjadi sakadik insufisiensi,
sakadik dismetria, dan sakadik diskine-
sia (sakadik intrusi dan sakadik osilasi).
Sakadik insufisiensi dapat disebabkan
oleh lesi dari korteks frontal dan pari­
etal, hingga burst neuron di pons (PPRF).
Pada lesi korteks terdapat sakadik insu­
fisiensi ke kontralateral, sedangkan pada
lesi di pons terdapat sakadik insufisiensi
ke ipsilateral.
Sakadik dismetria disebabkan oleh struk-
tur yang berperan dalam akurasi saka­
dik, terutama serebelum, yakni vermis
dorsal dan nukleus fastigial. Lesi pada
vermis dorsal menyebabkan hypermetric
contraversive saccade atau hypometric
ipsiversive saccade , sebaliknya pada nu-

307
Buku Ajar Neurologi
kleus fastigial berupa hypermetric ipsiver-
sive saccade atau hypometric contraversive
saccade. Sakadik diskinesia seperti ocular
flutter, opsclonus, dan square wave je r k
merupakan abnorm al spontaneous eye
movement; beserta gangguan sakadik
lain, seperti gangguan antisakadik, saka­
dik prediktif dan memory-guided saccade
tidak dibahas dalam bab ini.
D. Gangguan Sm ooth Pursuit
Apabila dibandingkan dengan gangguan
sakadik, gangguan smooth pursuit lebih
sulit ditentukan topisnya karena melibat-
kan struktur yang kompleks dan difus.
Setidaknya ada tiga tipe gangguan smooth
pursuit, yakni direksional, retinotopik,
dan kraniotopik (Gambar 22). Gangguan
smooth pursuit direksional meliputi gang­
guan smooth pursuit ke arah ipsilateral
lesi. Gangguan ini paling umum terjadi,
akibat lesi di occipito-temporo-parietal
junction dan korteks frontal atau SEE
Gangguan smooth pursuit retinotopik,
yakni gangguan smooth pursuit pada sisi
kontralateral lesi, tidak bergantung pada
arah lirikan, Struktur yang dipikirkan
terlibat adalah occipito-temporo-parietal
junction dan korteks striatum. Terakhir,
gangguan smooth pursuit kraniotopik
berupa gangguan smooth pursuit ke arah
kontralateral lesi setelah melewati garis
tengah. Dalam hal ini gerakan smooth pur­
suit ke arah kontralateral lesi masih nor­
mal sebelum mencapai garis tengah.
308
3. Nukleus dan Fasikulus Okular Motor
Lesi ini terletak di batang otak, dikelom-
pokkan sebagai lesi sentral dan pada lit-
eratur lain sebagai lesi intraaksial. Lesi
nukleus dan fasikulus relatif lebih jarang
terjadi diban-dingkan lesi nervus okular
motor, masing-masing memiliki karakter-
istikyang berbeda.
a. Nukleus dan fasikulus nervus III
Nuldeus nervus III terdiri dari beberapa
subnukleus dengan yang dapat meng-
inervasi secara bilateral (subnukleus leva­
tor palpebra), kontralateral (subnukleus
rektus superior), dan sisanya ipsilateral.
Dengan demildan, gambaran ldasik lesi
nukleus adalah berupa: 1) kelumpuhan
depresi, aduksi, eksiklorotasi, dan pupil
abnormal (dilatasi pupil dengan refleks
cahaya terganggu) ipsilateral; 2) ptosis
bilateral; serta 3) kelumpuhan elevasi
bilateral. Namun demildan varian selalu
ada dan tidak dibahas dalam bab ini.
Fasikulus, yang merupakan serabut yang
berasal dari beberapa subnukleus, ber-
jalan di mesensefalon melalui beberapa
struktur. Oleh karena itu petunjuk yang
paling mudah adalah adanya sindrom
mesensefalon yang terdiri dari paresis
nervus III ditambah defisit lain (Gam-
bar 23). Selain itu, oleh karena konfi-
gurasi serabut yang menyusun fasikulus,
kadang ditemukan pola divisional, yakni
divisi superior (kelumpuhan otot rektus
superior dan otot levator palpebral) atau
divisi inferior yakni fungsi nervus III
yang lain.
 Gangguan Gerakan Bola Mata

Kanan Kir; Kanan Kin Kanan

X X Keterangan:

^ Lokasi lest

.............. Arah smooth pursuit normal

— -- Arah smooth pursuit yang terganggu

(A) (8 ) (0

Gambar 22. Gangguan Smooth Pursuit

(A) direksionai; (B] retinotopik; dan (C) kraniotopik

A W eber Pedunkutus ssreb ri P c rc rb nervus lit

ipd'ateroi

HemiDoresIs fconlralateral

Benedict Red Nuktsoi Paresis nervus 111

ipiiiatfiral

Gangguan gerak
invotynter
. (kcrca /fc a b mu s/tf emorj
konlralateral

Claude Pedunkulus serebeii Paresis nervus III

superior v' ipsisoterai
+
[kadartg da pat Atafcsta konlralateral
metibatkan red nukieus}

Gambar 23. Sindrom Mesensefalon yang Melibatlcan Fasikulus Nervus III

Gambar 24. Anatomi Nervus IV pada Mesensefalon Potongan Aksial

309
Buku Ajar Neurologi
b. Nukleus dan fasikulus nervus IV
Lesi pada nukleus memilikl gejala yang
sama dengan lesi di fasikulus nervus
IV, yaitu kelumpuhan otot oblik supe­
rior kontralateral. Hal disebabkan oleh
fasikulus nervus IV yang berasal dari
nukleus berjalan menyilang di dorsal
mesensefalon saat akan keluar dari
mesensefalon (Gambar 24). Petunjuk
4. Nervus Olmlar Motor
lainnya, lesi nukleus dan fasikulus dapat
disertai sindrom Horner, karena traktus
okulosimpatik berdekatan dengan nu­
kleus nervus IV.
c. Nukleus dan fasikulus nervus VI
Nukleus nervus VI memiliki dua neuron,
yakni motor neuron yang berproyeksi ke
otot rektus lateral (fasikulus) dan inter­
neuron yang memberikan sinyal ke nu­
kleus nervus III kontralateral melalui FLM
O io l
refctvs fcjtsral
oSxfusem
Pons
Gambar 25. Anatomi Nervus VI pada Pons Potongan Aksial
310
(Gambar 25). Dengan demildan lesi nukle­
us nervus VI akan bermanifestasi sebagai
kelumpuhan lirik horizontal, sedangkan
lesi fasikulus sama seperti lesi nervus VI
yakni kelumpuhan abduksi (otot rektus
lateral). Petunjuk lain lesi fasikulus adalah
umumnya disertai paresis nervus VII yang
letak nukleusnya berdekatan.
Lesi nervus okular motor difokuskan pada
nervus yang telah keluar dari batang otak,
yakni yang berada di ruang subaraknoid,
sinus kavernosus, dan intraorbita. Lesi ini
disebut juga lesi perifer (neuropati peri-
fer) dan pada literatur lain disebut lesi
ekstraaksial. Nervus okular motor dalam
bahasan ini dibedakan menjadi paresis
nervus okular motor terisolir dan paresis
nervus okular motor multipel.
O to t
refctus m ed ia l

a. Nervus III terisolir
Berdasarkan kelumpuhan otot rektus,
oblik, dan levator palpebral, paresis nervus
III terisolir dapat dibagi menjadi dua, yakni
komplet atau inkomplet Paresis dianggap
komplet jika kelumpuhan melibatkan
seluruh otot tersebut, sedangkan apabila
hanya sebagian yang lumpuh disebut
inkomplet Gambaran klinis paresis nervus
III komplet sangat khas, yakni ptosis dan
posisi mata down and out ipsilateral.
Paresis nervus III terisolir yang hanya
melibatkan otot, sementara pupil nor­
mal [pupil sparing) disebut juga oftal-
moplegia eksternal. Namun jika melibat­
kan gangguan pupil [pupil involvement)
disebut sebagai oftalmoplegia internal.
Penentuan keterlibatan pupil [pupil
sparing atau involvement) dan komplet
atau inkomplet tidak memiliki nilai lo-
kalisasi, namun sangat penting untuk
manajemen tata laksana.
Dua etiologi paresis nervus III terisolir
yang paling sering adalah iskemik mi-
krovaskular dan lesi kompresi. Ked-
uanya sangat berbeda tata laksana dan
prognosisnya, namun dapat ditentukan
berdasarkan gambaran pupil dan sinki-
nesia okulomotor. Sinkinesis okulomo­
tor merupakan kontraksi anomali otot
akibat regenerasi aberans. Misalnya saat
aduksi atau depresi, kelopak mata akan
terangkat atau pupil konstriksi. Pada lesi
kompresi dapat ditemukan sinkinesis
okulomotor, dan sebaliknya pada iske­
mik jarang terdapat sinkinesis.
311
Gangguan Gerakan Bola Mata
Lesi kompresi sering melibatkan pupil
karena serabut yang mempersarafinya
berada di dorsomedial dan paling super-
fisial, sehingga paling rentan terhadap -
kompresi. Hal ini menjadi tanda yang
penting dicari, pada keadaan herniasi un-
kal, peningkatan TIK yang meregangkan
nervus III saat melalui tepi tentorium,
dan aneurisma. Aneurisma merupakan
penyebab tersering, karena nervus ill
pada saat keluar dari mesensefalon di-
apit oleh 3 pembuluh darah yakni PCA,
SCA, dan arteri komunikans posterior
[posterior communicating artery{ PCom).
Penyebab tersering paresis nervus III
komplet dengan pupil sparing adalah
iskemia mikrovaskular. Berbeda dengan
aneurisma yang mengancam jiwa, iske­
mia ini sering pada pasien diabetes meli-
tus atau faktor risiko vaskular lain. Dise­
but juga penyebab tidak berbahaya atau
benign oleh karena umumnya gejalanya
akan swasirna dalam 8-12 minggu.
Kaidah pupil [pupil rule) menyatakan
bahwa paresis nervus III terisolir dan
komplet dengan pupil sparing komplet
tidak pernah disebabkan oleh aneuris­
ma. Jadi jika ditemukan paresis nervus
III komplet dengan pupil involvement,
harus dipikirkan aneurisma sampai ter-
bukti tidak dengan pemeriksaan MRI/
MRA atau CT angiografi segera. Seba­
liknya jika ditemukan paresis nervus III
komplet dengan pupil sparing , paling
sering dilakukan "wait and see"
 Buku A jar N eurologi
Paresis n. Ill
terisolir
Keterlibatan otot
{m. Rektus medial/superior/inferior, Komplit In komplit
m. Oblik inferior, m. Levator palpebra)
Pupil involvement/ Pupil involvement/ Pupil sparing/
Keterlibatan pupil
oftalmoplegia oftalmoplegia oftalmoplegia
internal internal eksternal
c
Etiologi: "i j f - . 'j L a t a , a 1
00 Wait and see
90% aneurisms
to
TaiOa aalia, a'
I-!"- r.:!!-:. Usia >50 tahun Usia >50 tahun Usia <50 tahun
. tan pa dengan Riwayat keganasan ■
C: .■ VC v^- faktor risiko vaskular faktor risiko vaskular ■Defisft neurolcgis lain
]
Cek LEO dan CRP Followup perbaikan Tar.da bahavai
r-. j J.-.
"}
(Pertimbangkan klinis gejala dan
giant cell arteritis) progresivitas d ia g n o stic se g e r a J
4-6 minggu
■1

Gambar 26. Pendekatan Klinis pada Paresis N. Ill Terisolir

MRI: magnetic resonance imaging; MRA: magnetic resonance angiography; LED: laju endap darah; CRP: C-reactive protein

Berdasarkan studi dilaporkan pupil spa­
ring terjadi pada 75% kasus iskemia mi-
krovaskular dan pupil involvement pada
>90% aneurisma. Namun pada iskemia
mikrovaskular dapat juga ditemukan pu­
pil involvement. Dhune dkk melaporkan
26% pasien iskemia mikrovaskular dite­
mukan pupil anisokor l-2mm , sedang-
kan Jacobson medapatkan 38% mengal-
ami pupil anisokor <lmm.
Secara umum disebutkan bahwa pupil
anisokor (<lm m hingga 2,5mm) dapat
terjadi pada 30-40% pasien dengan iske­
mia mikrovaskular. Studi di Jepang mela­
porkan 90% pasien dengan aneurisma
dan 32% pasien dengan iskemia mik­
rovaskular terdapat pupil involvement
Dengan tambahan, pasien dengan aneu­
risma mengalami anisokor >2mm dan
hanya <lm m pada iskemia mikrovasku­
lar. Sebaliknya, pada pasien aneurisma-
pun dapat ditemukan pupil sparing.
Dalam satu studi dilaporkan 14% pasien
aneurisma mengalami pupil sparing, na­
mun akhirnya mengalami keterlibatan
b. Paresis nervus IV
dalam beberapa hari.
Masalah diagnosis lain yang akan mem-
pengaruhi tata laksana, yakni tidak se-
lalu paresis nervus III komplet dengan
pupil sparing disebabkan oleh penyebab
yang benign, sehingga diperlukan iden-
tifikasi faktor lain yang dapat menjadi
tanda bahaya untuk evaluasi diagnostik.
Pada iskemia mikrovaskular, umumnya
pasien berusia lanjut (>50 tahun), me-
miliki faktor risiko vaskular, dan kejadi-
annya akut serta sering disertai nyeri.
Pada keadaan tersebut, kebanyakan pro-
313
Gangguan Gerakan Bola Mata
tokol menggunakan pendekatan "wait
and see" Sebagian menganjurkan un­
tuk melakukan follow up beberapa hari
hingga 1 minggu untuk melihat adanya
keterlibatan pupil. Ada pula yang meng­
anjurkan follow up minggu ke 4-6 untuk
melihat perbaikan atau progresifitas ge-
jala. Pada usia lanjut tanpa faktor risiko
vaskular, dipertimbangkan evaluasi gi­
ant cell arteritis (GCA) dengan pemer-
iksaan laju endap darah dan c-reactive
protein (CRP). Usia muda (<50 tahun),
riwayat keganasan, disertai defisit neu-
rologis merupakan tanda bahaya untuk
segera evaluasi diagnostik.
Apabila ditemukan paresis inkomplet
atau paresis komplet dengan pupil in­
volvement, tanpa melihat usia, dianjur-
kan dilakukan pencitraan segera. Sam-
pai saat ini belum ada protokol baku
manajemen paresis nervus okular motor,
khususnya nervus III, namun dapat di­
lakukan pendekatan Minis seperti pada
Gambar 26.
Berbeda dengan lesi nuldeus dan fasi-
kulus, kelumpuhan otot oblik superior
pada lesi nervus adalah ipsilateral. Mani-
festasinya berupa hipertropia ipsilateral
dan dapat disertai head tilt ke kontralat-
eral. Penyebab paling sering paresis ner­
vus IV terisolir yakni cedera kepala yang
dapat diidentifikasi melalui anamnesis.
Persentase iskemia mikrovaskular se-
bagai penyebab paresis nervus IV tidak
sebanyak nervus III. Protokol diagnositik
yang dianjurkan yakni seperti paresis III
komplet dengan pupil sparing.
Buku Ajar Neurologi
Gambar 27. Neuropati Kranial Multipel pada Sinus Kavernosus, Fisura Orbitalis Superior (FOS), Apelts
Orbita, dan Intraorbita
c. Paresis nervus VI
Karakteristiknya sama dengan lesi fasi-
kulus, yaitu gangguan abduksi dan eso­
tropia ipsilateral Oleh karena etiologi-
nya berbeda, perlu dibedakan antara
paresis nervus VI unilateral atau bilat­
eral. Jika bilateral dipikirkan peningka-
tan TIK, akibat dampaknya pada nervus
VI saat melalui kanal Dorello, sehingga
perlu pemeriksaan pencitraan. Penye-
bab paresis nervus VI unilateral paling
sering yakni iskemia mikrovaskular, per­
lu protokol diagnostik seperti paresis III
komplet dengan pupil sparing.
N e u r o p a t i K r a n ia l M u ltip e l
Neuropati nervus okular motor multipel
dapat mempunyai nilai lokalisasi ataupun
tidak. Jika ditemukan paresis nervus III,
IV, dan VI multipel, terdapat beberapa ke-
mungkinan penyebab, yakni: 1} lesi di ru-
314
ang subaraknoid atau basis kranii seperti
meningitis atau karsinoma nasofaring de­
ngan infitrasi basis kranii; 2) lesi di sinus
kavernosus seperti trombosis sinus kav­
ernosus, dan 3) lesi di fisura orbitalis supe­
rior hingga intraorbita. Terdapat perbedaan
nervus kranial yang terlibat pada lesi sinus
kavernous, fisura orbitalis superior, apeks
orbita (Gambar 27). Selain itu perlu dipikir­
kan penyebab seperti miastenia gravis (MG)
dan sindrom Miller Fisher (oftalmoplegia,
ataksia, arefleksia).
T a u t O to t S a r a f
Penyebab tersering lesi taut otot saraf adalah
MG dan botulismus. Miastenia okular dapat
menyerupai gangguan gerakan bola mata
apapun, seperti INO dan paresis nervus oku­
lar motor. Namun yang dapat menjadi pe-
tunjuk pada paresis nervus III yakni adanya
pupil sparing. Adanya fatig dan diplopia yang

Dervariasi pada waktu pemeriksaan yang
Derbeda dapat dipikirkan akibat etiologi ini,
iemikian pula tanda-tanda miastenia oku-
ar pada pemeriksaan fisik. Miastenia gravis
iapat generalisata disertai kelumpuhan otot,
lamun sensoris masih baik. Evaluasi diag-
lostik dapat dilakukan pemeriksaan Harvey
Vlasland, pemeriksaan antibodi reseptor
isetilkolin (AchR), dan single fib er test
3otulismus terjadi akibat paparan toksin
mtikolinergik yang diproduksi Clostridium
iotulinum. Manifestasinya berupa oftalmo-
itaresis subakut dengan pupil involvement,
;erta gejala khas berupa paralisis akomo-
iasi dan light-near dissociation.
3 to t E k s tra o k u la r
<elumpuhan otot ekstraokular terutama
lipikirkan pada kecurigaan lesi intraorbita
fang telah dibahas sebelumnya. Beberapa
iteratur mengelompokkan sebagai lesi ji-
lak (seperti tiroid oftalmopati atau thyroid
y e disease/ TED) dan pseudotumor orbita
fang biasanya berupa lesi inflamasi) dan lesi
naligna, yakni tumor primer atau sekunder.
^ada TED terdapat oftalmoparesis unilat-
;ral atau bilateral asimetri yang tidak nyeri.
)tot rektus medialis dan otot rektus infe-
‘ior pada umumnya terlibat pertama kali,
lal ini bisa terjadi pada kondisi eutiroid,
lipotiroid, dan hipertiroid. Perlu dilakukan
7T/MRI orbita berupa gambaran pembe-
;aran otot ekstraokular yang terlibat tanpa
nelibatkan insersi tendon pada bola mata.
Jada pseudotumor orbita, dapat terjadi
jftalmoparesis unilateral dan nyeri, namun
)tot ekstraokular yang terlibat tidak spesi-
ik. Pada CT/MRI orbita ditemukan pembe-
;aran otot ekstraokular yang terlibat yang
315
Gangguan Gerakan Bola Mata
melibatkan insersi tendon pada bola mata,
serta gambaran abnormal pada lemak peri­
orbital dan sklera posterior.
Chronic progressive external ophthalmople­
gia (CPEO) tidak memiliki karakteristik
lesi intraorbita. Manifestasinya berupa
gangguan motilitas okular bilateral simer-
tris, ptosis bilateral, tidak nyeri, dan pupil
sparing, namun disertai keterlibatan otot
orbikularis okuli. Oleh karena gejalanya bi­
lateral simetris, biasanya tidak disertai dip­
lopia. Perjalanan penyakitnya progresif lam-
bat, sering merupakan bagian dari sindroiri
Kearn Sayre (dapat disertai masalah jantung
dan retinitis pigmentosa) dan MELAS (Mito­
chondrial Encephalomyopathy, Lactic Acido­
sis, and Stroke-like episodes )
TATA LAKSANA
Penentuan etiologi akan memengaruhi
tata laksana kausatif, sehingga membantu
pemulihan dan mencegah perburukan ge­
jala akibat progresifitas penyakit. Misal pa­
resis nervus III akibat kompresi aneurisma
PCom yang dilakukan clipping. Pada studi
retrospektif dkk Tan, dilaporkan 98,5%
resolusi komplet paresis nervus III, lebih
tinggi dari Khan dkk (87,5% ). Metaanali-
sis dari 11 studi juga menunjukkan adanya
resolusi komplet paresis nervus III pada
83,7% kasus. Selain itu, penentuan etiologi
juga menentukan prognosis kesembuhan
yang bervariasi. Paresis akibat iskemia mi-
krovaskular umumnya akan swasirna dalam
8-12 minggu, sehingga tidak dibutuhkan
tata laksana khusus.
Namun, seringkali ocular misalignment atau
gejala diplopia atau visual lainnya mene-
tap meskipun telah dilakukan tata laksana
Buku Ajar Neurologi

kausatif. Pada onset akut sebelum diberikan Namun, prisma pernah digunakan dan
tata laksana kausatif, gangguan ini menim- berespons baik pada kasus strabismus
bulkan rasa tidak nyaman dan hendaya, se- inkomitan dengan sudut deviasi besar. Dalam
hingga dipertimbangkan tata laksana lain. sebuah literatur disebutkan bahwa secara
Studi menunjukkan penurunan kualitas umum prisma efektif untuk pasien dengan
hidup pada pasien dengan ocular misalign­ horizontal misalignment hingga 20-15 prism
ment , terutama pada ranah fisik pada pasien diopters (PD) dan vertical misalignment
yang disertai diplopia dan ranah psikososial Tamhakar dkk melaporkan tingkat kepuasan
yang tidak disertai diplopia. penggunaan prisma sebesar 92% dari 82
pasien hipertropia akibat paresis nervus IV,
Oleh karena itu, tujuan tata laksana gang­
sedangkan Guntn dkk mencapai 80% untuk
guan gerakan bola mata antara lain meng-
semua penyebab diplopia yang diteliti.
hilangkan atau mengurangi ocular mis­
Pasien dengan diplopia vertikal akibat skew
alignment, mengurangi gejala diplopia atau
deviation dan paresis nervus IV memiliki
visual confusion, memperbaiki postur head
tingkat kepuasan paling tinggi (100% dan
tilt (misalnya pada paresis nervus IV), dan
92% ), sedangkan tiroid oftalmopati dan
akhirnya memperbaiki fungsi visual se-
fraktur orbita blowout paling rendah (55%
maksimal mungkin. Secara umum tata lak­
dan 8%), Diantara diplopia horizontal, pasien
sana tersebut dibagi menjadi non-operatif
anak dengan strabismus dekompensasi
dan operatif. Tata laksana non-operatif an­
kombinasi deviasi horizontal dan vertikal
tara lain oklusi, prisma, dan injeksi toksin
serta pasien dengan insufisiensi konvergensi
botulinum, bergantung pada penyebab dan
memiliki tingkat kepuasan paling rendah,
tingkat keparahan.
yakni masing-masing 71 % dan 50%.
Oklusi dilakukan dengan menutup salah
Terdapat dua jenis prisma yakni prisma
satu mata menggunakan olduder (occluder)
Fresnel yang bersifat temporer dan prisma
berupa patch atau plester pada mata atau
permanen, dengan kelebihan dan kekurang-
kacamata. Hal ini dapat pada mata yang
an masing-masing. Prisma Fresnel meng­
sakit, namun literatur lain menyebutkan
gunakan prinsip bahwa kekuatan prismatik
bahwa oklusi, baik dilakukan pada mata
dapat tercapai menggunakan cincin pris­
yang sakit atau sehat akan efektif untuk
matik konsentrik dengan permukaan tiap
mengeliminasi diplopia. Pilihan olduder
cincin memiliki kekuatan prismatik. Prisma
dipertimbangkan yang tranlusen atau satin
ini tipis, diaplikasikan seperti stiker yang
sehingga masih memungkinkan cahaya ma-
dilekatkan pada kaca mata dengan keteba-
suk. Oklusi dapat ditawarkan pada fase akut
lan hanya 1,00mm dan tidak bergantung
paresis okular motor atau pada pasien yang
pada kekuatan prismatik.
merupakan kandidat buruk untuk tata lak­
sana non-operatif lain dan operatif. Oleh karena tipisnya, prisma Fresnel ringan
dan dapat melakukan koreksi dengan kisa-
Prisma terutama bermanfaat pada kasus
ran yang lebih luas atau sudut deviasi yang
strabismus komitan, deviasi relatif kecil,
besar (hingga 25D) meskipun dilekatkan
stabil, dan memiliki potensi fusi yang baik.

316

pada kacamata. Selain itu, dibandingkan
prisma permanen, biayanya lebih murah
dan lebih fleksibel dalam mengubah kekua-
tan prisma pada kasus dengan deviasi yang
bervariasi farak dekat atau jauh. Kekuran-
gannya yakni penggunaan prisma Fresnel
dapat menyebabkan penurunan visus, ter-
utama Jika kekuatan prismatik lebih dari
12D. Berkurangnya kejernihan visualisasi
obyek juga disebabkan karena prisma Fres­
nel dapat meningkatkan aberasi optik, atau
adanya debu dan partikel yang terakumula-
si pada alur prisma. Selain itu dari segi kos-
metik juga kurang diminati.
Prisma permanen biasanya ditanamkan
pada lensa kacamata. Dengan demikian,
kurang fleksibel untuk merubah kekuatan
prismatik, terutama pada kasus dengan de­
viasi yang bervariasi menurut jarak. Kele-
bihan dibandingkan prisma Fresnel adalah
dapat memvisualisasikan obyek lebih
jernih, mudah dibersihkan, dan tidak mu-
dah terlepas.
Pada prakteknya, prisma Fresnel biasanya
digunakan pada kasus ocular misalignment
temporer, seperti pasien dengan paresis ner-
vus IV dan VI akibat iskemia mikrovaskular
atau sebagai uji awak efektivitas prisma se-
belum meresepkan prisma permanen atau
pada kasus yang tidak diketahui kekuatan
prisma yang dibutuhkan. Pasien biasanya
diminta untuk kontrol 2 minggu untuk me-
mastikan dapat beradaptasi dengan prisma.
Ketika pasien dapat beradaptasi, maka akan
diaplikasikan prisma permanen.
Injeksi toksin botulinum digunakan un­
tuk memperbaiki ocular alignment dengan
melemahkan otot ekstraokular yang turut
berkontribusi memperburuk ocular align­
317
Gangguan Gerakan Bola Mata
ment serta mencegah kontraktur pada otot
antagonis. Dengan demikian diharapkan
dapat memperbaiki ocular alignment seiring
dengan perbaikan fungsi otot yang mengalami
kelumpuhan. Terapi ini terutama bermanfaat
pada kondisi operasi strabismus tidak me-
mungkinkan seperti pada usia lanjut, kondisi
Minis tidak stabil atau operasi tidak berhasil.
Efek toksin botulinum terlihat dalam 2 -4 hari
pascainjeksi dan biasanya akan hilang setelah
8 -12 minggu.
Tata laksana operatif merupakan tata
laksana utama pada strabismus dewasa
dengan ocular misalignment besar dan
stabil dalam beberapa bulan (sekitar 6-12
bulan). Tindakan ini efektif dan aman pada
sebagian besar pasien. Angka keberhasilan
operasi strabismus dengan luaran ocular
alignment dapat mencapai 80% kasus.
Mills dkk melaporkan angka keberhasilan
ditinjau dari perbaikan gejala diplopia,
yakni sebesar 72% , Meskipun efektifitasnya
baik, tindakan operatif jarang dikerjakan.
Repka dkk mengestimasi insidens operasi
hanya 1 dari 5000 pasien.
Pemah dilaporkan pula kegagalan dan kom-
plikasi operasi strabismus, hingga seper-
tiga pasien mengalami diplopia temporer
pasca operasi, dan diplopia persisten <1%.
Komplikasi yang paling sering adalah mis­
alignment yang tidak diharapkan, sehingga
membutuhkan operasi ulang. Mills dick mela­
porkan tingkat operasi ulang bervariasi dari
6% hingga 21%, bergantung pada durasi
follow-up dan kompleksitas strabismus.
Terdapat beberapa prosedur operasi stra­
bismus, antara lain reseksi, resesi, dan
transposisi. Reseksi berguna memperkuat
otot yang mengalami kelumpuhan dengan
Buku Ajar Neurologi
memendekkan tendon otot dan menjahit
otot di bagian belakang insersi awal. Re-
sesi bertujuan melemahkan otot antagonis
dan yoke muscle dengan cara diinsersi otot
dan menjahitkan pada posisi yang sulit se-
cara mekanik untuk bekerja, misalnya pada
bagian posterior bola mata. Adapun trans-
posisi melibatkan transfer tendon tanpa
disinsersi. Hal ini cukup sulit dan akan
meningkatkan potensi komplikasi. Pilihan
prosedur operasi dapat berbeda bergan-
tung penyebab kelumpuhan, tingkat kepa-
rahan, dan faktor lain.
Pada kasus paresis nervus III, prosedur
operasi bergantung pada jenis kelumpuhan
[komplet atau inkomplet), tingkat keparahan
kelumpuhan atau keterbatasan duksi, dan
faktor terkait lain. Pada paresis komplet,
beberapa prosedur yang dapat dipilih adalah
large recession and resection, globe anchoring
procedure, transposisi oblik superior, dan
transposisi rektus lateral. Pada kasus
inkomplet, lebih banyak lagi prosedur yang
dapat dipilih bergantung otot ekstraokular
yang mengalami kelumpuhan. Contoh pada
paresis divisi superior dapat dilakukan
prosedur Knapp dan prosedur Kushner pada
paresis divisi inferior.
Berbeda dengan paresis nervus IIII, pilihan
prosedur lebih terbatas pada paresis nervus
IV dan VI. Prosedur pada paresis nervus IV
adalah penguatan otot oblik superior ipsi-
lateral, pelemahan otot oblik inferior ipsi-
lateral, resesi rektus inferior kontralateral
atau resesi otot rektus superior ipsilateral.
Untuk mengoreksi eksiklotorsi dapat diper-
timbangkan prosedur Harada-Ito yang di-
modifikasi. Pada paresis nervus VI dengan
fungsi abduksi masih cukup baik, kombinasi
318
resesi otot rektus medial dan reseksi otot
rektus lateral menjadi pilihan. Adapun pada
gangguan abduksi berat dengan tonus otot
rektus lateral yang sangat minim, diper-
timbangkan transposisi vertikal otot rektus
kombinasi dengan resesi otot rektus medial.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rucker JC. Acquired ocular motility disorders
and nystagmus. Dalam: Kidd DP, Newman Nj, Bi-
ousse V, editor. Neuro-Opththalmology. Philadel­
phia: Butterworth Heinemann; 2008. h. 312-31.
2. Buracchio T, Rucker JC. Pearls and oysters of
localization in ophthalmoparesis. Neurology
2007;69:E35-40.
3. Liu G, Volpe NJ, Galetta SL, penyunting. Neuro-
ophthalmology diagnosis and management. Ed-
isi ke-2. Philadelphia: Sauders; 2010. h. 491-550.
4. Liu G, Volpe NJ, Galetta SL, penyunting. Neuro­
ophthalmology diagnosis and management. Ed-
isi ke-2. Philadelphia: Saunders; 2010. h. 551-86.
5. Liu G, Volpe NJ, Galetta SL, penyunting. Neuro­
ophthalmology diagnosis and management, Ed-
isi ke-2, Philadelphia: Sauders; 2010. h. 589-610.
6. Wong AMF. Eye movement disorders. Oxford: Ox­
ford University Press; 2007,
7. Sharpe J, Wong AMF. Anatomy and physiol­
ogy of ocular motor systems. Dalam: Miller NR,
Newmann NJ, Biousse V. Kerrison JB. Walsh and
Hoyt's clinical neuro-ophthalmology. Edisi ke-6 .
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;
2005. h. 809-85.
8. Peragallo JH, Newmann NJ. Diplopia-an update.
Semin Neurol. 2016;36:357-61.
9. Borchert MS. Principles and techniques of the
examination of ocular motility and alignment.
Dalam: Miller NR, Newmann NJ, Biousse V. Ker­
rison JB. Walsh and Hoyt's clinical neuro-oph­
thalmology. Edisi ke-6 . Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2005. h. 887-905.
10 . Corbett JJ. The bedside and office neuro-oph­
thalmology examination. Seminaes in Neurology
2003;23(l):63-76.
11. Kobashi R, Ohtsuki H, Hasebe S. Clinical studies
of ocular motility disturbances. Part 1. Ocular
motility disturbances: causes and incidence. Jpn
J Ophthalmol 1996;40(4):502-10.
12. Dharmaraju B, Giridhar B, Chetana L. A Clinical
study of etiological factors contributing to third,

fourth, and sixth cranial nerve palsies. Asian Pac.
J. Health Sci. 2016;3(3):10-7.
13. Cornblath WT. Diplopia due to ocular motor cra­
nial neuropathies. Continuum (Minneap Minn)
2014;20(4):966-80.
14. Barton JJS. Ocular motor nervers and internucle-
ar causes. Continuum Lifelong Learning Neurol
2009;15(4): 168-87.
15. Woodruff MM, Edlow JA. Evaluation of third nerve
palsy in the emergency department. The Journal
of Emergency Medicine 2008,*35(3):239-46.
16. Fowler MS, Wade DT, Richardson AJ, Stein JE.
Squints and diplopia seen after brain damage. J
Neurol 199 6 ;2 4 3 (l):8 6 -9 0 .
17. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han
ME, Craig S. Occurrence f oculopmotor dysfunc­
tions in acquired brain injury: a retrospective
analysis. Optometry. 2007;78(4): 155-61.
18. Rowe F, VIS group UK Prevalence of ocular mo­
tor cranial nerve palsy and associatopn following
stroke. Eye 2011;25(7):881-7.
19. Rowe F and VIS group UK The profile of strabis­
mus in stroke survivors. Eye 2010;24(4):682-5.
20. Rowe F, Wright D, Brand D, Jackson C, Harrison S,
Maan T dkk Profile of gaze dysfunction following
cerebrovascular accident Ophthalmology 2013;l-7.
21. Ventura RE, Baker LJ, Galetta SL. The neuro­
ophthalmology of head trauma. Lancet Neurol
2014;13(10):1006-16.
22. Fernandez A, Canals AG, Gonzalez JM, Martin JJA.
Cranial nerve injury after minor head trauma. J
Neurosurg 2010;113(3):547-55,
23. Capo-Aponte JE, Urosevich TG, Temme LA, Tarbett
AK, Sanghera NIC. Visual dysfunctions and symptoms
during the subacute stage of blast-induced mild trau­
matic brain injury. Mil Med 2012;177(7):804~13.
24. Hoh AE, Beisse C. Okulomotorik und multiple
sklerose. Ophthalmologe 2 0 1 4 ;lll(8 ):7 2 7 -3 2 .
25. Auxiliadora M, Frazao M, Lui ACF, Tilbery
CP, Ejzenbaum F, Cohen R. Diplopia as first
symptom of multiple sclerosis. Rev Bras Oftal
2015;74(2):73-5.
26. Liu G, Volpe NJ, Galetta SL, penyunting. Neuro­
ophthalmology diagnosis and management
Edisi ke-2. Philadelphia: Sauders; 2010. h. 7-36.
27. Rucker JC. Diplopia - supranuclear and nuclear
causes. Continuum Lifelong Learning Neurol,
2009;15(4): 150-67,
28. Karatas M. Internuclear and supranuclear disorders
of eye movement: clinical features and causes. Euro­
pean journal of Neurology. 2009;16(12}:1265-77.
319
Gangguan Gerakan Bola Mata
29. Eggenberger ER. Supranuclear eye movement
abnormalities. Continuum (Minneap Minn).
2014;20(4):981-92.
30. Prasad S, Galetta SL. Eye movement abnor­
malities in multiple sclerosis, Neurol Clin.
2010;28[3):641-55.
31. Sargent JC. Nuclear and intranuclear ocular mo­
tility disorders. Dalam: Miller NR, Newmann NJ,
Biousse V. Kerrison JB. Walsh and Hoyt's clinical
neuro-ophthalmology. Edisi ke-6 . Philadelpia: Lip-
pincott Williams and Wilkins; 2005. h. 969-1039.
32. Kung NH, Stavern GP. Isolated ocular motor nerve
palsies. Semin Neurol 2015;35:539-48,
33. Tamhakar MA, Biousse V, Ying GS, Prasad S, Sub-
ramanian P, Lee MS. Isolated third, fourth, and
sixth cranial nerve palsies from presumed mi-
crovascular versus other causes: a prospective
study. Ophthalmology. 2013;120(11):1-13.
34. Prasad S, Volpe NJ. Paralytic strabismus third, fourth,
and sixth nerve palsy. Neurol Clin, 2010;28(3):l-8.
35. Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular
non-arteritic ocular motor nerve palsies-what
we know and how should we treat. Neuro-Oph­
thalmology. 2015;39(1):1-11.
36. Volpe N. The work up of isolated ocular motor
palsy: who to scan and why. North American-
Neuro-Ophthalmology Society Annual Meeting
Syllabus; 2009 Februari 21-26; Lake Tahoe, Unit­
ed States of America; 2009.
37. Woodruff NN, Edlow JA. Evaluation of third nerve
palsy in the emergency department. The journal
of emergency medicine. 2008;35(3):239-46.
38. Gold DR, Shin RK, Galetta S. Pearls and oys­
ter: central fourth nerve palsies. Neurology.
2012;79:el93~6.
39. Elder C, Hain C, Galetta SL, Balcer LJ, Rucker JC.
Isolated abducens nerve palsy: update on evalu­
ation and diagnosis. Curr Neurol Neurosci Rep.
2016;16(8):l-7.
40. Eggenberger ER, Calvert PC. Neuromuscu­
lar junction and mechanical causes of dip­
lopia. Continuum Lifelong Learning Neurol.
2009;15(4): 188-99.
41. Ganger A, Yadav S, Singh A, Saxena R. A Compre­
hensive review on the management of III nerve
palsy. DJO. 2016;27(2):86-91.
42. Starger S, Starger J, Beauchamp G. Treat­
ment options for adult strabismus. Therapy.
2 0 0 7 ;4 (3 ):3 0 7 -ll,
43. Jivraj I, Patel V. Treatment of ocular motor palsies.
Curr Treat Options Neurol. 2015; 17(3): 10-24.
Buku Ajar Neurologi
44. Singman EL, Matta NS, Silbert Df. Nonsurgical
treatment of neurologic diplopia. American or­
thoptic journal 2013;63:63-8.
45. Gunton KB, Brown A, Prism use in adult diplopia.
Curr Op Ophthalmol. 2012;23(5):400-4.
46. Tamhakar MA. Ying GS, Volpe NJ. Prisms are ef­
fective in resolving diplopia from incomitant, lar-
eg, and combined strabismus. Eur j Ophthalmol
2012;22(6}:890-7,
47. Repka MX. Strabismus surgery among medicare
beneficiaries. jAAPOS. 1997;l(4):231-4.
48. Mills MD, Coats DK, Donahue SP, Wheeler DT.
Strabismus surgery for adults. Ophthalmology.
2 0 0 4 ;lll(6 ):1 2 5 5 -6 2 .
49. Tan H, Huang G, Zhang T, Liu J, Li Z, Wang Z. A
Retrospective comparisson of the influence of
surgical clipping and endovascular emboliza­
tion on recovery of oculomotor nerve palsy in
patients with posterior communicating artery
aneurysms. Neurosurgery. 2015;76(6):687-94.
320
50. Khan SA, Agrawal A, Hailey CE, Smith TP, Gokhale
S, Alexander Mj, dkk. Effect of surgical clipping
versus endovascular coiling recovery from ocu­
lomotor nerve palsy in patients with posterior
communicating artery aneurysms: A retrospec­
tive comparative study and metaanalysis. Asian
J Neurosurg 2013:8(33:117-24.
51. Sadagopan KA, Wasserman BN. Managing the
patient with oculomotor nerve palsy. Curr Opin
Ophthalmol 2013;24(5):438-47.
52. Cho JH, Joo SP, Kim TS, Lee JK, Kim JH, Kim SH.
An analysis of prognostic factors for recovery
from oculopmotor nerve palsy in patients with
posterior communicating artery aneurysms. Kor
J cerebrovascular surgery. 2007:9(2}:105-10.
53. Kushner Bj. Intractable diplopia after stra­
bismus surgery in adults. Arch Ophthalmol.
2002; 120(113:1498-504.
I
 Indeks

IND EKS

3,4-diaminopiridin 270 Agregasi trombosit 454 adjuvan 567, 655

4-aminopiridin 270, 279 AIDS (Acquired immunodeficiency non-opioid 646, 649, 653
a-syn uclein apathies 109 syndrome) 239 Analgetik 575, 638, 703
a-amino-3-hydroxy-5-methyiisoxa- Airway 398,411 Analisis
zole-4-propionic acid (AMPA) 100 Akalkulia 175 isi lambung 30
P Amiloid 197,211,488 Akinesia 117 kromatografi 30
Aksonopati 663 Anamnesis 5
A Aksonotmesis 716 Aneurisma
Abai, lihat neglect Akuaduktus Sylvii 45 Charcot-Bouchard 453,515
ABCD, lihat skor Alatpenilaiannyeri 559 familial 529
Abnormal spontaneous eye movement Alberta stroke programme early CT intrakranial 529
308 score (ASPECTS) 465 anatomi 529
Ablasi telinga dalam 280 Albumin 51 mikotik 533, 537
Absesotak 227,228 Aleksia 172 Angiogenesis 324
Abstraksi 177 murni 172 Angiopati
Abulia 212 tanpaagrafia 172 amiloid 211,213,478
ACDU (alert,confused,drowsy, unresp Alertness 16 pascaradiasi 480,481
onsive) 23 Algoritma stroke Gajah Mada, lihat Angioplasti balon transluminal 543
Acetyhlcoline, lihat asetilkolin skor Angiotensin-II receptor blocker (ARB)
Acethylcholinesterase inhibitor 751 Alodinia 548 449, 578
Activated charcoal 33 Alpha-amino -3-hydroxy-5-m e thyl- Angiotensin-converting enzyme inhibi­
Activity o f daily living (ADL) 123, 4-isoxazolepropionic Acid (AMPA), tor (ACE-I) 449,578
208 lihat a-amino-3-hydroxy-5-methyl- Anosmia 396, 425
Acute confusionalstate, lihat delirium isoxazoie-4-propionic acid (AMPA) Anosognosia 165
Acute disseminated encephalomyelitis Alteplase 463 Antagonis
254 Alzheimer, lihat demensia reseptorNMDA 208,214
Acute inflammatory demyelinating Amantadin 128,129,424 vitamin K(VKA) 524
polyneuropathy (AIDP) 679 Ambang batas nyeri 548,549 Antecendentinfection 677
Acute motor axonal neuropathy Ambulasi 371 Antiansietas 585
(AMAN) 679 American Heart Association (AHA) Antibodi
Afasia 181 452, 541 gangliosida 678
amnestik 186,189 American Spinal Injury Association mimikri 677
anomik 187 (ASIA) 403 Antidepresan trisiklik 577,584
Broca 185 American Stroke Association (ASA) Antiedema 333
dinamik 186,189 452,541 Antigen kriptokokus 241, 242
global 186 Amfoterisin B 242 Antigen presenting cells (APC) 230,
konduksi 187,188 efeksamping 243 250
nonfluen, lihat afasia Broca Amigdala 113,114,552 Antihistamin 279
progresif primer 216 Amiotrofi diabetik 714 Antikoagulan 467, 511
semantik 187,189 Amitriptilin 566, 577, 584, 607 Antikoagulan lupus 506
supplementary motor area Amnesia 153,422 Antikolinergik 124,128
(SMA) 186 pascatrauma 393, 395 Antikolinesterase 58, 751
transkortikal campuran 188, Amonia 19,31 Antikonvulsan 102, 566, 655
190 AMPLE (alergy, medication, past ill­ Anti-myelin-associated glycoprotein
transkortikal motorik 188,189 ness, last meal, exposure) 405,412 (anti-MAG) 669
transkortikal sensorik 188,189 Amyloidfibrils 482 Antiplatelet 497
Wernicke 185 Amyloid precursor protein (APP) Antipsikosis atipikal 56,133
\fter hyperpolaritation (AHP) 77 206,485 Antiretroviral (ARV) 239
\gen osmotik 439,540 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) Antisakadik 292,308
\gitasi psikomotor 510 755 Antitrombotik 449
Ignosia 163 ANA 594 Anton, sindrom, lihat sindrom
\gonis dopamin 123 Analgesik Apatis 218

323
Buku Ajar Neurologi

Apeks orbita 287, 314 atensi terbagi 422 gejala dan tanda klinis 84
Apneu 21 distraktibilitas 422 patofisiologi 75
Apneusis 21 konsentrasi 419 tata laksana 86
Apneustik, pola nafas 39 set shifting 422 Bangkitan pascacedera kepala 435
ApoE4 196 sustained attention 422 Diagnosis 436
Apolipoprotein a!eI-E2 211 Ateroskierosis 446, 455 diagnosis banding 436
Apolipoprotein E (APO-E) 486 Aterotrombotik 448, 449 gejala dan tanda klinis 436
Apomorfin 129,132 Atoniagaster 33 patofisiologi 436
Apopleksi hipofisis 533, 534 Atrial fibrilasi 449, 455 tata laksana 437
Apoptosis 123, 324 Atrofi Basil tahan asam (BTA) 228
Apraksia otak 387,479,494 Battle sign, lihat tanda
berpakaian 161 otot 665, 727, 756 Bedah dekompresif 462bedah
bukofasial 184,191 Audiometri 278,433 Bedah mikro 140
ideomotor 184 Augmentative alternative communi­ Beginning o f dose worsening 130
konstruksional 2 1 2 cation (AAC) 375 Behavioral and psychological symp­
verbal 186 Aura 85, 573 toms o f dementia 208
Aquaporin-4 (AQP4) 258 Aurapersistentanpainfark 571 Behavioral pain scale (BPS) 563
Aquaporumab 264 Autoimun 199, 249, 678, 743 Behavioral pain scale-nonintubated
Araknoidltis 227 Autoregulasi 453,491,515,541 (BPS-N1) 563
Area homolog 367 AVPU (alert, response to voice, re­ Behavioral therapy, lihat terapi
Argyrophiiicgrain disease (AGD) 216 sponse to pain, unresponsive) 23 perilaku
Arteri Awareness 16 Bell's palsy 671
basilaris 446,466,536 Axonal transport 665 Benign focal epilepsy with centrotem-
komunikans anterior 534,535 Azatioprin 256, 264, 751, 752 poral spikes (BECTS) 88
perforator 478,489 Benign paroxysmal positional vertigo
serebellaris inferior anterior B (BPPV) 273
136 Bacillus Calmette-Guerin (BCG) 230 Benzodiazepin 56,103,141, 279,
serebellaris inferior posterior Back exercise 584 425,263, 523,585
136,536 Badanketon 19 Bernhard-Vulpian, lihat sindrom
serebellaris superior 136 Badan Lewy 110,118 Beta amiloid, lihat (J Amiloid
Arteriosklerosis 481 Bahasa 167 Beta blocker, lihat penghambat beta
Arteriovenous malformation (AVM), Baklofen 270, 592 Beta-endorfin 552
lihat malformasi arteriovena Balint, sindrom, lihat sindrom Betahistin 270, 279
spinal Baltsmus 4,130 Bevacizumab 335
Arteritis temporal 588, 594 Balloon microcompression 592 Bevel, needle bevel 47,48
Asam mefenamat 584, 651 Bamboo spine 629 Bickerstaff’s brainstem encephalitis
Asam piruvat 580 Bangkitan (BBE) 682
Asam traneksamat 441 absans 84 Bidai servikal 405,408,618
Asam valproat 90 tipikal 84 Bilasan lambung 33
Ascending reticular activating system atipikal 85 Binswanger, lihat penyakit
(ARAS) 16 akibatgegar 436 Biopsi
Asetazolamid 42,236,511 astatik, lihat bangkitan atonik kulit 668
Asetilkolin (ACh) 198, 741 atonik 84 saraf 668
Asetilkoiinesterase (AChE) 743 fokal, lihat bangkitan parsial stereotaktik334
Asidosis klonik 84 Bleeding risk analysis in stroke imag­
Laktat 19, 65 mioklonik 84 ing before thrombolysis (BRASIL) 496
Aspirin 449,468,497,575,584 parsial 85 Blefarospasme 140
Astrosit 249, 324 kompleks 85 Blink reflex 673
reaktif 206 sederhana 85 Blokkonduksi 683
Astrositoma 329, 342 parsial sederhana berkem- Blok saraf 608, 638, 645,649
Asymmetric target sign, lihat tanda bangmenjadiumumsekunder 85 Blood brain barrier (BBB), lihat
Ataksia 534, 592, 662, 680 tonik 84 sawar darah otak
Ataksik, pola nafas 39 tonik-klonik 84 Bobath 371
Atenolol 578 umum 84 Bone scan 350
Atensi 158 Bangkitan epileptik 75 Bone window, lihat CT scan dengan
alternating attention 422 diagnosis 85 bone window
atensi fokus 422 diagnosis banding 85 Boston, lihat kriteria
atensi selektif 422 epidemiologi 75 Boston naming test 171

324
 Indeks

Braak, staging 114 kepala 383 tata laksana 439

Bradikinin 642 berat 393 Cerebral small vessel disease 476
Brandt-Daroff, lihat manuver minimal 392 definisi 477
Brain death 32 ringan 392 diagnosis 494
Braingraft 131 sedang 393 diagnosis banding 494
Brain resident cells 458 medula spinalis 401 epidemiologi 479
Brainstem auditory evoked potentials diagnosis 405 gejala dan tanda klinis 493
[BAEP) 278 diagnosis banding 405 klasifikasi 479
Bragard's sign, lihat tanda epidemiologi 401 patogenesis 491
Breaking the bad news 332 gejala dan tanda klinis 402 tata laksana 496
Breakthrough pain, lihat nyeri sontak komplikasi 419 Cervical
Breathing 398,411 tata laksana 408 sprain 610-12
Broadmann, area patofisiologi 401 strain 610-12
37 186 kerusakan primer Channelopathy 727
45 186 401 Charcot-Bouchard, lihat aneurisma
Brown-Sequard, lihat sindrom kerusakan sekunder Charcot-Marie-Tooth disease, lihat
Bridging therapy, lihat terapi 402 hereditary motor and sensory neu­
Brief Pain Inventory (BPi) 562 otak ropathy
Brief Peripheral Neuropathy Screen primer 384 Cheyne-Stokes 21, 25, 39
(BPNS) 602 sekunder 384 Childhood absence epilepsy (CAE) 91
Broca, lihat afasia Broca tembus 384 Chronic inflamatory demyielinating
Bromokriptin 129,191 tumpul 384 polineuropathy (CIDP) 680
Brunnstrom 371 whiplash 613 Chronic progressive external ophthal­
Bruns-Gariand, lihat sindrom Cedera kepala 383 moplegia (CPEO) 315
Burst neuron, lihat neuron diagnosis 395 Cilostazol 497
Butakortikal 184 diagnosis banding 397 Circulation 398
Butorfanol spray 576 epidemiologi 383 Classic migraine, lihat migren dengan
C gejala dan tanda klinis 392 aura
Cairan serebrospinal 45 patofisiologi 383 Clinically isolated syndrome (CIS)
absorpsi 45 tata laksana 397 253
anaiisis rutin 50 farmakologis 398 Code stroke 464,471
glukosa 50 operatif 398 Cognitive-behavioral therapy, lihat
hitungjenissel 50 Celah intervertebralis 48 terapi perifaku kognitif
protein 50 Central pontine myelinolysis (CPM) Cogwheel, rigidity, lihat rigiditas roda
rasio glukosa CSS : serum 439 gigi
50 Cerebral arterial small vessels 478 Cogan's lid twitch 302
laju produksi 45 cabang superfisial 478 Coiling 539
obstruksi aliran 51 cabang profunda 478 Cold-water caloric 28
tekanan 45 Cerebral amyloid angiopathy (CAA) Common migraine, lihat migren tanpa
volume 45 482 aura
Calcitonin gene-related peptide herediter 484 Complement-dependent cytotoxicity
(CGRP) 572, 287, 626 sporadik 484 (CDC) 259
Calcium channel blocker, lihat peng- Cerebral autosomal dominant arteri- Complex regional pain syndrome
hambat kanal kalsium o pa thy with subcortical Infarcts and (CRPS) 556,598
Camptocormia 117 leukoencephalopathy (CADASIL) 211, Conccusion 426
Campylobacterjejuni (C. jejuni) 677 213,289 Confusion 63, 447
Candesartan 578 Cerebral blood flow (CBF) 456 Confusion assestment method (CAM)
Cardiac dysautonomia 671 Cerebral blood volume (CBV) 42 54
Cardiac monitoring 461 Cerebral demyelinisation 482 Congo red 487
Carotid arteiy stenting (CAS) 468 Cerebral microbleeds 479,493 Constraint-therapy, lihat terapi
Carotid endarterectomy (CEA) 468 Cerebral perfusion pressure (CPF] Contraversive 304
Carpal tunnel syndrome 703 369,524 Convulsive conccusion 436
Cascading degeneration 362 Cerebral salt wasting syndrome Cord sign, lihat tanda
Cawthorne cooksey exercises 270 (CSWS) 438 Corneal light reflex, lihat refleks
CD4 241-50 diagnosis 438 cahaya
CDP-choline, lihat sitikolin diagnosis banding 438 Corrugator 139
Cedera gejala dan tanda klinis 438 Cortical branch artery A ll
aksonal difus 390 patofisiologi 438 Cortical spreading depression (CSD)

325
Buku Ajar Neuroiogi

572 Deksametason 43, 235, 333 Deselerasi 384, 419

Corticobasa! degeneration (CBD) 216 Dekubitus lateral 49 Deserebrasi 29
Corticobasa! syndrome (CBS) 217 Delay cerebral ischemia 532 Deviasitonik 28
Countercoup 387 Delayed on 130 Diabetes mellitus 446
Counting test, lihat tes hitung Delirium 54 Diagnosis 9
Coup 387 Demensia 205 etiologis 11
Coupling 599 Alzheimer (DA) 206 kerja 12
Cover test (single cover), lihat tes- diagnosis 207 klinis 10
Cover uncover, lihat tes diagnosis banding 207 patologis 10
Craniocervicaljunction 433 early onset AD tipe familial topis 10
Critical care pain observational tools 206 Diaskisis 367
(CPOT) 563 gejala dan tanda klinis Diatermi 566, 722
Cross cover, lihat tes 206 Diazepam 103
Crossed straight leg raising test, lihat patofisiologi 206 Diet ketogenik 87
tes tatalaksana 207 Diffuse leucoencephalopathy 381
Cryptococcal antigen 242 badan Lewy 200 Diffuse skeletal hyperostosis (DISH)
Cryptococcus neoformans 239 campuran 205 613
var.grubii 239 dengan badan inklusi basofilik216 Digit span, lihat tes
gatii 239 frontotemporal (DFT) 215 Digital subtraction angiography
neoformans 239 diagnosis 219 (DSA) 506, 538
Cryptodex 239 diagnosis banding 219 Dihidroergotamin 575, 588
CSVD non-amyloid 481 gejala dan tanda klinis Dilatasi pupil 39,308
CT angiografi 537 216 Diltiazem 578
CT angiogram 140 patofisiologi 215 Dinorfin 552
CT scan 8 varian perilaku 216 Diphasic dyskinesia, lihat diskinesia
CT scan dengan bone window 399, possible 220 Diplopia
425 probable 220 binokular 295
CTvenografi 506 definite 220 monokuiar 295
Cyclic vomiting 571 varian behavioral (DFTvb) Direct sign, lihat tanda
Cytidine 5-diphosphocholine, lihat , lihat DFT varian perilaku Direct swallowing therapy, lihat
sitikolin lacking distinctive histopathol- terapi
ogy (DLDH) 216 Disabilitas 367
D pascastroke 210 Disartria 5, 744
Dawson's finger 253 single-infarct dementia 210 Disautonomia 119
D-dimer 440,506 multi-infarct dementia 211 Disease modifying drug (DMD) 256
Decoding 167 penyakit parldnson 205 Discharge planning 463,523
Deep brain stimulation (DBS) 130 semantik 217 Diseksi arteri intrakranial 531
Defisiensi terkait amyloid angiopathy 211 Disekuilibrium 267,271
: Antitrombin 501 terkait mekanisme hemodin- Disestesia 403,549, 598
protein C 506 amik 211 Disfagia 5, 744
proteinS 506 terkait small vessel disease 211 Disfoni 5,744
Defisit neurologis fokal 3 subcortical ischaemic Disfungsi eksekutif 207
Deformabilitas eritrosit 482 vascular disease, lihat penyakit Disgrafia 173
Deformitas Binswanger disfraksis 173
clawhand 718 vaskular (DVa) 209 spasial 173
Waiters 717 gejala dan tanda klinis sentral 173
Degenerasi 212 Disinhibisi 218
aksonal 670, 679, 697 patofisiologi 209 Diskinesia
berantai 362 tatalaksana 214 difasik 130
kortiko-basal, lihat corticobasal Demielinisasi 249, 362, 678 Diskonjugat 290
degeneration Dense triangle sign, lihat tanda Diskus intervertebralis 625
lobus frontotemporal-tau Depolarisasi 78 Disleksia 171,172
(DLFT-tau) 216 Deposisi amiloid 199,485 Dislipidemia 454,496
retrograd 362 Depresi, okular 308 Dismetria 286
superficial spongiform 215 Derivat ergot 576 Disosiasi sitoalbumin 52,684
transneuronal 362 Dermatom 405, 694 Dispersi temporal 683
Wallerian 361 Dermatomiositis (DM] 725 Dissemination in space (DIS) 252
Dekompresi mikrovaskular 141 Descending formation retikularis 32 Dissemination in time (DIT) 253

326
 Indeks

Distonia 130 Early recruitment 736 Epineural 715

Distonia wearing o ff 130 Early seizure 58 Epley, lihat manuver
DistorsiARAS 17 Ectopic discharges 599 Erasmus GBS Outcome Score (EGOS)
Distrofi fasioskapulohumeral 724 Eculizumab 264 686
Distrofi muskular Becker [Becker Edema Erb'spoint 717
muscular dystrophy/BMD) 724 interstisial 43 Erb-Duchenne, lihat sindrom
Distrofi muskular Duchenne [DMD) intrasel 458 Ergotamin 576
724 otak 392 Esotropia 297, 314
Distrofi muskular Limb Girdle palpebra 587 Estrogen 198, 455
(LGMD) 728 periorbita 303 Etambutol 234
Distrofi neuritik 206 peritumoral 324 European Stroke Organisation (ESO)
Distrofin serebri 43 460
gen 725 sitotoksik 43 Evaluasi neurologis perioperatif 53
protein 725 vasogenik 43 Eye tracking device 300
Diuretik 280,439,540 Efek desak ruang 18,325,514
Diuretik osmotik 511 Ehlers-Dalos tipe IV, lihat penyakit F
Dix-Hallpike, lihat manuver Eksekutif, fungsi, lihat fungsi ekse- F-wave, lihat gelombang F
Divisi, pleksus brakialis kutif Fabry's disease, lihat penyakit Fabry
anterior 706 Eksiklorotasi 308 Faces pain scale [FPS) 560
posterior 706 Eksitasi ektopik 136 Facet arthrosis 637
Dizziness 267, 271 Eksitatorik 550, 566 Facial amimia 117
DLFT-ubiquitin [DLFT-U) 216 Eksoftalmometri 302 Factor eight inhibitor bypass activity
DLFT-ubiquitin proteasome system Eksotropia 297 (FEIBA) 524
[DLFT-UPS) 216 Ekstraaksial 334 Fajersztajn, tanda, lihat Crossed
DNA repair enzyme 756 Etetra nigral 119 straight leg raising test
Doksepin 577 Ekstrasylvian 186 Faktor reumatoid 558,715
Doktrin Monro-Kellie 36 Ekuivalensi dosis 652, 654 Family meeting 332
Doll's-head maneuver 28 El escorial, revised, kriteria 758 Fasikulasi 714,756
Domain 149 Elektrokokleografi 278 Fasikulus
Donepezii 208 Elektromiografi [EMG) 12 arkuata 168,183,187
Dopamin Elevasi, okuiar 308 lateral, lihat korda lateral
nigrostriatal 112 Ely1s test, lihat tes medial, lihat korda medial
Dopaminergik 112 Emboli 446, 455 posterior, lihat korda posterior
Doppler Embolus 455 FAST, gejala stroke 459
karotis 448,459 Empty delta sign, lihat tanda Fazekas, scale 495
transkranial 448,459 Empty triangle sign, lihat tanda Fenitoin 103
vertebralis 459 Encoding 167 Fenobarbital 103
Dorsolateral prefrontal cortex (DLPC) End arteries 478 Fenomena
292 Endoneural 715 Bonnet 701
Dose failure, parkinson 130 Endotelin 63, 642 on-off 130
Double Barrel 487 Endovaskular 464 sudden o ff 130
Douleur Neuropathique en 4 Ques­ Enhanced ptosis 302 unpredictable o ff 130
tions [DN4) 602 Ensefalitis 227 wearing o ff 130
Drainase Ensefalitis Toksoplasma 243 Fenoprofen 584
CSS 542, 544 diagnosis 244 Fentanil (transdermal) 651, 652
ventrikel eksternal 543 diagnosis banding 244 Festination 118
Dressing apraxia, lihat apraksia epidemiologi 243 Fibrilasi atrial, lihat atrial fibrilasi
berpakaian gejala dan tanda klinis 244 Fiksasi 290
Drifting 298 patofisiologi 244 Fingolimod 255, 256
Drop attacks 448 tata laksana 246 Fisioterapi 370,417, 722
Drop fo o t 757 Entrapment neuropathy 703 Fistula dural arteriovena 533
Drowsiness 19 Ependimoma 324,338 Fisura
Duksi 287 Ephaptic, transmisi 136 orbitalis superior 314
Duloksetin 566, 604 Ephaptic condition 599 Sylvii 169
Duramater 36 Epidermal growth factor receptor FLACC [face, legs activity, cry, conso-
335 lability) Scale 648
£ Epilepsi 75 Flail arm syndrome, lihat sindrom
Earlyfatiguing 117 pascacedera kepala 435 Flail leg syndrome, lihat sindrom

327
Buku Ajar Neurolog i

Fluensi 168 fungsional 327,367,586,706,715 Guillain- Barre syndrome, lihat sin­

Flukonazol 242 gait 202 drom Guillain-Barre (SGB)
Fluoksetin 566, 577 gerakan bola mata 285 Guillain-Barre syndrome disability
Fiusitosin (5TC) 242 anatomi 287 score (GBS disability score)
Fokalitas denervasi 366 diagnosis 304 Guillain-Barre syndrome with treat­
Fonofobia 574,582 diagnosis banding 304 ment-related fluctuation (GBS-TRF),
Foramen epidemiologi 285 lihat sindrom Guillain-Barre (SGB)
Luschka 45 gejala dan tanda ldinis
Magendie 45 295 H
neuralis 343 patofisiologi 287 Hachinski, lihat skor
obturator 708 tatalaksana 315 Halo sign 396
stilomastoid 138, kognitif 195 Head-impulse test, lihat tes
Forced duction 303 menelan 367 Head-roll test, lihat tes
Forced generation 303 metabolik 6,18, 21, 31 Headache diary 586
Formasio retikularis 16, 550 pemusatanperhatian 153 Hemangioblastoma 343
Fosa posterior 28 pendengaran 274, 276,279 Hematogen 228,344
Fosfenitoin 103 pengosongan kandung kemih Hematom 393
Fotofobia 574, 582 370 serebelar 525
FOUR (full outline o f unresponsive) perfusi 447,456 Hemianopia 4,164,172
score 23 sensorik proprioseptif 4 Hemifasial spasme 136
Fralttur Ganglia basal 110 diagnosis 139
basis kranii 387, 396 Ganglion radiks dorsalis 550, 663, diagnosis banding 140
anterior 396 691 epidemiologi 136
posterior 396 Gaze holding 287 gejala dan tanda ldinis 139
kompresi 350, 644 Gaze shifting 287 patofisiologi 136
Free muscle transfer 723 GelombangF 720 primer 136
Freezing 117 GeneXperm MTB/Rif 52 sekunder 138
Fresh frozen plasma (FFP) 441, 524 Genu kapsula interna 211,212 tata laksana 141
Froment, libat manuver Gerakan bola mata Hemikrania kontinua 586
Frontal battery assessment (FBA) binokular 287 Hemineglect, lihat hemineglek spasial
423 horizontal 291 Hemineglek spasial 212
Frontal eye field (FEF) 291 monokular 287 Hemisfer
Frontalis 139 vertikal 294 dominan 173, 186
Frontotemporal disorder with parkin­ Gertsmann, sindrom, lihat sindrom kiri 183,191
sonism 217 Giant cell arteritis 313 serebri 16,183
Frontotemporal disorder with amyo­ Girus angularis 168,186, 212 Hemodilusi 541, 542
trophic lateral sclerosis (FTD-ALS) Glikolisis 51,642,729 Hemoreologik 468
217 Glioblastoma 323,329,331 Hemosiderin 493, 537
Functional training 370 Glioma 324 Heparin 463,511
Fungal burden 241 Gliosis 215,490 low-molecular weight heparin
Fungsi Transkortikal 215 (LMWH) 511
bahasa 167 Globulin 51 unfractioned heparin 511
eksekutif 174 Globus palidus 111 Hepatitis 233, 237
konstruksi 212 segmen interna 111 Hepatotoksisitas imbas obat 236
luhur 190 segmen eksterna 111 Heredodegeneratif 109
Furosemid 280,439,540 Glutamat 457, 550 Herniasi
Fused in sarcoma (FUS%protein 756 Gower, lihat tanda cingulata 38
Fusion magnetic resonance 140 Graded naming test, lihat tes nukleus pulposus 631
Faset, lihatsendi Granular osmiophillic material (GOM) otak 38
489 sentral 38
G Granulasio araknoid, Pacchioni 501 serebral 38
Gabapentin 566, 579, 605, 655 Granulocyte-macrophage colony- tentorial 38
Galantamin 208, 214 stimulating factor (GM-CSF) 642 tonsilar 39
Gamma knife radiosurgery 592 Granulomatosa nekrotik, peradangan transtentorium 38
Gamma-aminobutyric acid (GABA) 228 unkal 38
76,100 Greater sciatic foramen 710 Herring law 287
Gangguan Green birefringent 487 Hialinisasi 490, 515
autoregulasi 453, 541 Growth factor 529 Hidromorfon 651-3

328

idrops
endolimfatik 274
koldea 277
vestibuler T il
idrosefalus 42, 231, 543
igh density lipoprotein (HDL) 454
INTS 270
iperakusis 431, 672
iperalgesia 5, 548, 549
iperdensitas 519
iperestesia 549
iperglikemia 670
iperkapnia 19
iperkoagulasi 440
iperlipidemia 449,455
iperosmolar 31,43
ipertensi 453. 515
ipertensi intrakranial 503, 505.
10
ipertermia 21,31,33,400
ipertrigliserida 454
ipertropia 297, 300, 301
iperurisemia 454
iperventilasi 91,92
neurogenik sentral 21
ipervolemia 542
ipestesi 4,9
ipoalgesia 549
ipoestesia 549
ipoglikemia 6,18, 22, 31
ipokampus 152
ipoksia 33, 58
iponatremia 19,235,438
ipoperfiisi 447, 491
iposmia 118,425
ipotalamus 17,113
ipotensi 4
ortosEatik 8 ,121
irschberg, lihat tes
oneymoon period 129
orner, lihat sindrom
ouse-Brackmann, grading
ughesscore, lihat GuiUain-Barre
’ndrome Disability Score [GBS Dis­
unity Score)
•jman brain microvascuiar endothe-
d cells (HBMECs) 240
jman immunodeficiency virus (HIV]
!7, 239
ant and Hess, lihat skor
/ndman's sign, lihat tanda
/permetric contraversive saccade
)7
/permetric ipsiversive saccade 308
/pometric contraversive saccade
)8
/pometric ipsiversive saccade 307
Indeks
Hypoxic ischemic injury Insufficient reserve 359
Insula
I anterior 215
latrogenik 414, 434, 531, 542 posterior 551
Ibuprofen 575,584,617,651 Integrin very late activation antigen
ice pack eye test, lihat tes (VLA>4 725
ID-migraineTM 574 Intercellular adhesion molecule
IgG-AQP4 258, 261 (ICAM) 725
IgG-MOG 261 Interferon-Fla 256
Immediate memory 219 Interferon-Bib 256
Immediate postoperative seizure 58 lnterleukin-6 (IL-6 ) 642
Immune reconstitutional inflamma­ Intermediate host 244
tory syndrome (IRIS) 242,247 Intermitten catheterization (IMC)
Immunofixation electrophoresis (IFE) 370
669 International Association fo r the
Imunoglobulin intravena (IVIG) 6 8 6 , Study o f Pain (IASP) 547,648
723, 751 International Medical Society o f
Imunokompromais 239, 241 Paraplegia (IMSOP) 403,414
Imunomodulator 263 International Panel fo r NMO Diagno- ‘
Imunosupresan 263, 752 sis (IPND), kriteria 260
Inclusion body myositis 724 International Study on Cerebral Vein
Indirect sign, lihat tanda and Dural Sinus Trombosis 501
Indonesia Stroke Registry 452 International Study on Cerebral
Inersia 2 1 2 ,2 2 0 Venous Trombosis 500
Infark 456 International Subarachnoid Aneurysm
batangotak 21,31,269 Trial (ISAT) 540
hemoragik 499, 507 Internuclearophtalmoplegia (INO),
inkomplet 493 lihat oftamoplegia internuklear
komplet 493 Interval lusid 393
lakunar 477, 494 Intoksikasi 20,31,33,87
miokard 456 Intraaksial 308
subkortikal 479, 493 Intracranial pressure, lihat tekanan
Infeksi intrakranial
oportunistik 239 Intradural ekstramedula 338
saluran napas 274 Intramedula 338
sistemik 31,244, 328, 501, 569 Intraorbita 287,303
Infratentorial 252, 253 Intratekal 46
Inhibitor antibiotik 46
asetilkolinesterase 207,214, kemoterapi 46
221 obatbius 46
MAO-B 123,128 Intravenous immunoglobulin (Ivlg),
Inhibitorik 566, 600 lihat imunoglobulin intravena
Initial Pain Assessment Inventory Intubasi 411, 460, 521, 540
(IPA!) 562 iPad-based speech therapy, lihat
Injeksi konjungtiva 303, 574, 588 terapi
Injeksi /psiVers/Ve 304
gliserol 592 Irigasi 28,542
toksin botulinum 133,143 Iskemia 456
Inklusi neuron 216 Isoniazid 234
Inkontinensia Isotonik 398,521
alvi 4, 9, 349 Isotonis 462
uri 4, 9, 349
Inouye's Risk Classification 56 I
Instabilitas
postural 118 Jalan napas 21,33, 398
spinal 352 Japan alteplase clinical trial 464
Instrumental activity o f daily living jaras
(IADL) 196 asendens 268
329
Buku Ajar Neurologi

desendens 268 berkabut 23,159 Kongesti nasal 587, 588

Iangsung (direct] 112 derajat kesadaran 22, 23 Konjugat 287, 290
mamilotalamik 212 kualitas kesadaran 16 Konkusio, lihat concussion
tidalc langsung (indirect) 112 patofisiologi 16 Konsultasi 53
Jaw thrust 409,411 Keseimbangan 267 Kontraktur 368, 372
Jointfitsions and rotational 723 Keterjagaan 16 Kontrol trunkal 368
Jukstakortikal 252, 253 Ketorolak 575, 651 Kontusio 387
Jump sign, lihat tanda Kewaspadaan, lihat alertness Konus dystrophic growth 365
juvenile absence epilepsy (JAE) 92 Klaster, nyeri kepala, lihat nyeri Konvergensi 285, 290,304
juvenile myoclonic epilepsy (JME) 93 lcepala tipe klaster Korda
Klaster, pola nafas 39,518 lateral 707
K Klonazepam 92,141 medial 707
Kafein 113, 584, 653 Klopidogrel 449,497 posterior 707
Kakosmia 4 Klumpke, lihat sindrom Korioretinitis toksoplasma 244
Kakukuduk 26,517,533 Koagulopati 523 Korpuskalosum 183,253
Kaiium diklofenak 575 Koagulopati pascacedera kepala 440 Korpus vertebra 343, 624
Kalsium intraselular 457 diagnosis 440 Korteks
Kanabinoid 606, 642 diagnosis banding 440 frontal 215, 291
Kanalis gejala dan tanda klinis serebri 16,160
auditorik interna 138,278,431 440 cingulata anterior 551
Dorello 314 patofisiologi 440 temporoparietal 185, 267
semisirkular anterior 272 tata laksana 441 Kortikosteroid, lihat steroid
semisirkular horizontal 272 Kodein 650-9 Kraniektomi dekompresi 469
semisirlcular posterior 272 Koklea 274, 277 Kreatinin kinase 735
spinalis 338, 624 Kolikulus superior 112,158,292 Krikotiroidektomi 410
Kanalolitiasis 276 Kolinergik 17,424 Kriopresipitat 441
Kanker 324, 641 Koma 24 Kriptokokoma 242
Kantus lateral 143 Komisura posterior 295 Krisis miastenia 6 8 , 751
Kapasitas fungsional 359 Komosio 393 Kriteria Boston 488
Karbamazepin 58, 87, 606 Kompensasi sentral 278, 279 Kuadranopia 4
Karbonik anhidrase 42,579 Komplikasi neurologis Kuitur
Kardioemboli 446-8 pascacedera kepala 419 jamur 242
Karnofsky performance score 332 perioperatif 54 tuberkulosis (TB) 52
Kaskade koagulasi 440,455 kognitif 419 Kupulolitiasis 276
Katekolamin 420, 424 diagnosis 423
Kateterurin 417,540 diagnosis banding L
Kauda elcuina 338, 349, 635, 692 423 Labirin 268,431
Kaudo-rostral asending 119 gejala dan tanda Labirintitis 276
Kearn Sayre, lihat sindrom klinis 422 Labyrinthine concussion 432
Kecepatanhantarsaraf(KHS) 602, patofisiologi 419 Laccase, enzim 240
665, 683, 736 tata laksana 423 lacunar syndrome 493
Kecepatan proses pikir 422 nonkognitif 425 Lagoftalmus 303, 674
Kejang metabolik 438 Laju endap darah 448, 594, 637,
fokal, lihat kejang parsial Kompos mentis 23 669, 720
parsial 141, 448 Komprehensi 170 Lakrimasi 431, 588, 672
pascaoperatif 59 Kompresi Laktat 580,642
perioperatif 57 neurovaskular 137 Lambert-Eaton myasthenic syndrome,
umum 4, 6 ,93, 505 arachnoid type lihat sindrom
Kelancaran bicara, lihat fluensi 137 Lamina
Kelumpuhan lirik branch type 137 terminalis 535
horizontal 304 loop type 137 Laminar cortical neuronal apoptosis
vertikal 304 perforator type 489
Kemosis 303 137 Lamotrigin 87, 592, 604
Kemoterapi 334,353 sandwich type LANSS, lihat Leeds assessment o f
Keracunan alkohol 22 137 neuropathic symptoms and signs
Kernig, lihat tanda tandem type 137 Language impairment-based treat­
Kerusakan sekunder 402 Kondisi stres oksidatif 458 ment 373
Kesadaran Konduksi lompatan 665 Large subcortical hemorrhages 494

330
 Indeks

Laserasi 387 Logroll 405,412 Manitol 33,43,333-334,398,439,

Laseque, lihat tes Long extended transverse myelitis 461, 521, 540
Late seizure 58 [LETM) 260 Manometer 48-49, 243
Latensi distal 683, 736 Long segment myelopathy 261-262 Manual agility test 117
Lateral flow immunochromatog raph ic Lorazepam 103, 605 Manuver
assay (LFA) 242 Lou Gehrig's disease, lihat amyo­ Brandt-Daroff 281-283
Leeds assessment o f neuropathic trophic lateral sclerosis [ALS) Epley 280-281
symptoms and signs [LANSS) 602 Low-density lipoprotein (LDL) 496 Froment 117
Lemniskus Low-molecular weight heparin Lempert 283
lateralis 16, 776 (LMWH), lihat heparin Semont 280, 282
medialis 16 Lupus eritematosus sistemik 254, Valsava 531, 699
Lempert, manuver, lihat manuver 261, 558 Masked face 117
Lentikulostriatum 212 Masseter 143
Leptomeningeal 594, 647 M
Lesi M, Platysma 136 Maternal birth palsy 712
desalt ruang 243,323,326 M. tuberculosis 245, 247, 249 Maternal obstetric paralysis 712
destruksi 17 Maddox rod, lihat tes Maternal peroneal palsy 712
fokal muitipel 243, 245 Magnetic Resonance Imaging (MR!) Matriks ekstraseluler 529
kompresi 17 padaafasia 191 Matrix metalloprotease (MMP) 229,
miogenik 736 padacederakepala 393-394,397,437 255,497
neurogenik 736 padacederamedula spinalis 407-408 Me Gill Pain Questionnaire 561-562,
ovoid 253 pada cerebral smalt vessel disease 602,
pan-supraklavikular 718 488,490,493-495,497 McDonald, kriteria 252,257
Lesioning 130,131 pada childhood absance epilepsy 91 Mean arterial pressure [MAP), lihat
Letargi 24 padademensia 214,220 rerata tekanan darah arteri
Leucocyte function-associated antigen pada gangguan gerak bola mata Medial vestibular nucleus (MVN) 292
(LFA>1 725 311,315 Medical Research Council [MRC) 231
Leukoaraiosis 490 pada hemifasial spasme 140 MELAS [mitochondrial encephalomy-
Leukovorin 246 pada infeksi oportunistik 245 opathy, lactic acidosis, and strokelike
Leusin-enkefaiin 552 pada juvenile absance epilepsy 94 episodes) 315,480
Levetirasetam 87, 95, 334 pada meningitis tuberkulosis 231,236 Melodic intonation therapy [MIT),
Levodopa 65,124,127-131 pada miastenia gravis [MR] toraks) 750 lihat terapi
Levofloksasin 237 pada muitipel sklerosis 252-254
Leivy neurites 114 pada neuromielitis optik 260-263 Memantin 192, 203, 208, 214, 424,
Lhermittes, lihat tes pada nyeri kepala 594 605
Lid lag 303,749, pada nyeri leher 616 Membrane attack complex [MAC)
Lidokain 48-49, 588, 620, 656, pada nyeri punggung bawah 629- 259, 678, 725, 743-744, 777
Lifelong reinforcement 359 630, 636-637 Memori
Ligamentum pada penyakit Parkinson 121-122 anterograd 150,153,179, 219
flavum 48, 624-625, 692 padaperdarabansubaraknoid 537 deklaratif 151
inguinal 708 pada radikulopati 702-703 eksplisit 151
interspinosus 624-625 padasindromGuillain-Barre 682,684 episodik 151
intertransversal 625 pada status epileptikus 105 gangguan 153,422
longitudinal pada stroke iskemik 459 implisit 151
anterior 624 pada trombosis vena serebral 506, jangka panjang 150-151
posterior 624 508,510,519 jangkapendek 219
supraspinosus pada tumor otak 327,331 long-term 150
LimfositT 240,249-251,264 pada tumor spinal 350,352,354 nondeklaratif 151
Limited regeneration 359 sebelum pungsi lumbal 47 nonverbal 153,162
Lintasan sensorik Magnetic resonance spectroscopy 94, prosedural 151,153,
nonspesifik 16 328 remote 154-155
spesifik 16 Major histocompatibility complex retrograd 150,153,219
Lipohialinosis 447,480,498,508, [MHC) 230,251 semantik 151
Low-density lipoprotein receptor- Malformasi arteriovena 534,594, shortterm 150
related protein 4 (LRP4) 741, 745 764, working 94,150,213,424,
Lisinopril 578 Malformasi Chiari tipe 1 138 Memorial Pain Assessment Card 562
Litium 67, 589 Malingering 6,32,423 Meniere, lihat penyakit
Locked-in syndrome 32 Froment, lihat manuver Meningen

331
Buku Ajar Neurologi
medula spinalis 338-339
Meningioma 323-325,328,330-331,
337-338, 342,589
Meningitis
kriptokokus 239
diagnosis 45,
diagnosis banding 241
epidemiologi 239
gejala dan tanda Minis
241
komplikasi 243
patofisiologi 239
tata laksana 242
tuberkulosis (TB) 11, 227-236
Meperidin 651,654
Merokok 66,113, 446,454, 482,
531,
Mesensefalon 17, 39, 268, 289, 304,
531, 684,
Metabolisme anaerob 386,458
Metadon 651-653
Metastasis 328, 338, 341, 627, 643-
647, 656, 696
Metilfenidat 424, 653,
Metilprednisolon 256, 263-264,412-
413,434
Metisergid 589
Metode ABC 519-520
Metoklopramid 575, 653
Metoprolol 578
Miastenia gravis (MG)
anatomi 741-742
diagnosis 740
diagnosis banding 740
epidemiologi 741
fisiologi 741
gejala dan tanda Minis 743,746
Masifikasi 745,747
subtipe
EOMG: early onset myas-
tenia gravis 746
LOMG: late onset myasthe­
nia gravis 746
MAMG: anti-MuSK-Ab-
associated myastenia
gravis 746
OMG: ocular myastenia
gravis 746
SNMG: seronegative myas­
tenia gravis 746
TAMG: thymoma-associat­
ed myastenia gravis 746
tata laksana 751
Microbleeding 482,494
Microhemorrhages 489
Microvascular decompression 592
Midazolam 48,103-106, 511, 659
Midline shift 47, 339,391,
Mielin 249,259,491,549,590,663,
716
Mielinopati 663-664, 668
Mielitis 227,258-263,349,685
Mielopati 349, 614-618, 685, 704-
705
Migraine screen questionnaire (MS-
Q), lihat questionnaire
Migrainous infarct 571
Migrain-triggered seizure 571
Migren
diagnosis 574
diagnosis banding 575
gejala dan tanda Minis 573
Masifikasi
abdominal 571
basiler 278
denganaura 213,448,
571, 574
kronis 571
retinal 571
tanpa aura 571, 574
vestibular 267, 269, 279,
komplikasi 571
patofisiologi 571
profilaksts 576
indikasi 576
tujuan 577
stadium 573
tata laksana 575
Mikroaneurisma 453,480-482,515
Mikroglia 230,250,362,458,485,
600
Mikrografia 117
Mikrovakuolisasi 215
Mikrovaskular 63,141,287,311,
317,426
Mikrovaskulitis inflamasi 716
Mild cognitive impairment
amnestik ranah jamak 200
amnestik ranah tunggal 200
nonamnestik ranah jamak 200
nonamnestik ranah tunggal 200
Mild hypothermia 469
Miller-Fischer, lihat sindrom
Mini-mental status examination
(MMSE) 9, 55-56,155-156, 423
Miokimia 140, 665, 714
Miopati
Diagnosis 726
diagnosis banding 733
epidemiologi 724
jenis
distrofi muskular 724
miopati didapat 727
miopati diinduksi obat
727
332
miopati endokrin 727,730
miopati herediter 727
miopati inflamasi 727,
729-731, 735-738
miopati metabolik 727,
729-733
miopati mitokondrial 727
miopati terkait penyakit
sistemik 727
miopati toksik 727
patofisiologi 724
Miosis 587-588, 752
Miositis 724, 727, 738
Miotom 3, 405, 694, 697, 720
Miotonia 6 6 , 727, 728, 730, 732, 737
Misdirection sprouting 366
Mm.
Orbicularis okuli 139-142,
Orbikularis oris 139
Periokular 139
Zigomatikus 139
Mobilisasi 34, 57, 354, 368,
Modified Hoehn and Yahr 121,122
Modified rankin scale (mRS) 465, 496
Mofetil Mycophenolate 63, 264, 752
Moksifloksasin 234
Momen inersia 419
Mononeuritis multipleks diabetik
714
Mononeuropati multipleks 667
Monroe-Kellie, lihat doktrin Monroe-
Kellie
Montreal cognitive assessment
(MoCA) 9,155,157,327
Morfinsulfat 65 It
Morning jerks 93
Moth-eaten appearance 350
Motor neuron disease (MNDj 663,
73 7t
acquired 756
bentukmonomelik 757t
diagnosis 758
diagnosis banding 759
epidemiologi 755
gejala dan tanda Minis 756
herediter 756
paraneoplastik 759
patofisiologi 756
tata laksana 759
Motor unit 756
Motor unit action potential (MUAP)
736
Motorik 3 ,4 ,9 ,3 0 ,3 1
Movement Disorder Society (MDS)
128,129,132
MR venografi 506, 508, 510, 594,
Multifocal motor neuropathy (MMN)
669, 733, 757,759
 Indeks

Multipel mononeuropati, lihat mono­ object-centered 163 epidemiologi 258

neuropati multiplies sensory-164,166 gejala dan tanda klinis
Multipel sklerosis spatial-160 259
diagnosis 252 tactile 167 patofisiologi 258
diagnosis banding visual-165, 166 Neuromodulasi 359,371,469,
252,253, 254 Nekrosis fibrinoid 453, 480,481, Neuromuscular blocking agent 67,
epidemiologi 249 482,486,515 Neuromuscular electrical stimulation
gejala dan tanda klinis 250 Neokorteks (NMES) 722,
patofisiologi 249, Anterior 215 Neuromuscular-junction, lihat taut
primary progressive mul­ Prefrontal 215 saraf-otot
tiple sclerosis (PPMS) 250 Neologisme 185 Neuromyelitis optica spectrum disor­
prevalensi 249 Neostriatum 111 ders (NMOSD) 260,262
progresivitas 250,253,256 Nerve grafting 723 Neuron
relapsing remitting mul­ Nerve growth factor (NGF] 641, 642 burst neuron 291, 294, 307
tiple sclerosis (RRMS) 250 Nerve root entry zone 136, pascasinaps 361, 362, 366
secondary progressive mul­ Nerve sprouting 641, 642 presinaps 78, 361
tiple sclerosis (SPMS) 250 Nervus von Economo 215
tata laksana 256 abdusens 39, 287, 292, 326 nosiseptif 549, 572, 623
Muscle relaxant, lihat pelemas otot fasialis 12,136,137,138, 672,
461 673, 680, 681 ordo satu 548, 550
Muscle-specific kinase (MuSK] 741 meningeal rekuren 692 ordokedua 550,551,552
Musical speech stimulation (MUSTIM) okulomotor 26, 27, 28, 287, ordoketiga 551
375 291, 292,294 wide dynamic range neurons
Mutisme 32,184,188,191 optikus 162, 258, 260 550
Myasthenia Gravis Composite Scale trigeminus 587, Neuronal intermediate filament inclu­
748 troklear 287 sion disease 216
Myasthenic snarl 744 vestibularis 268, 271, 274 Neuronopati 663
Myelin pallor 490 vestibulokoklearis 139, Neuropathic pain questionnaire
431,433,435 (NPQ), lihat questionnaire 602
N Neural integrator 292, 294 Neuropati
Nadolol 578 Neural structural repair o f replace­ diabetik 598, 607
Nalokson 412, 653 ment 359, diabetik proksimal 714
Naming, lihat penamaan 171,187, Neuralgia trigeminal diagnosis banding 667
188, 374 diagnosis 591 diagnosis klinis 667
Narkolepsi 260 gejala klinis 590 epidemiologi 663
NASCIS (National Acute Spi­ ldasifikasi gejala dan tanda klinis 665
nal Cord Injury Study} II 412 ldasik 589 jenis
Nasopharyngeal airway 409, simtomatik 589 polineuropati 666,667,
Natalizumab 255 patofisiologi 590 668
National Comprehensive Cancer Net­ pemeriksaan penunjang 592 multifokal 667, 670
work (NCCN) 641, 651, 655 tata laksana 592 multipel mononeu-
National Institute o f Neurological Neuritis ropati atau mononeuropa-
Disorders and Stroke (NINDS) puerperalis 712 ti multipleks 667
National institutes o f health stroke vestibular 267, 274, 276, 277 neuropati foka! 667
scale (NIHSS) 465,468, 471,472 Neurodegenerasi 112,197, 206 mononeuropati 667
Natrium naproksen 575 Neurofibrillary tangles 206,207 kranial multipel 314
Neck stretch 618, 619 Neurofibroma 330,341, 342 optik 303,426
Neck tilting 618, 619 Neurokinin A 572 patofisiologi 663
Neck turn 618, 619 Neuroleptic malignant syndrome 57, radikulopleksus lumbosakrai
Neglect 68 diabetik 714
agraphia 173 Neurolisis 722, 759, tata laksana 668
auditory 167 Neurology music therapy (NMT), lihat Neuropatologis 120, 548, 758
body-160 terapi Neuropeptiday 100
dysgraphia-161,173 Neurological reserve 54, Neuroplastisitas 359,360,425
dyslexia-161,172 Neuroma 599,641,645,723, Neuropraksia 716,723
environment-centered-160 Neuromielitis optik (NMO) Neuroprotektor 123,193,468
hemi-, lihat hemineglek spasial diagnosis 261 Neurorecovery 468
hemispatial neglect 164 diagnosis banding 262 Neuroregenerasi 359,

333
Baku Ajar Neurologi

Neurorehabilitasi 359,469 subtalamikus 111, 131 ldasifikasi 611-614

Neurorepair 359 vestibular/vestibularis 268, patofisiologi 609-614
Neurorestorasi 359, 368,469 273 red flags 616
Neurorestorasi Numeric rating scale (NRS) 8 , tata laksana 616-620
fungsional 366, 371 560,561, 602, 648, lokal 548, 628, 634
pada afasia 373 Nutrisi enteral 462, 522 maladaptif 548
pascastroke 367, 469 Nyeri miofasial 614, 628, 629,
rehabilitatif 368,371, adaptif 548 neuroanatomi 548
372,469 aksial 347,611 neuropatik 549
Neurorestoratologi 192, 359 akut 632, 647 diagnosis 602
Neurotization, intraplexua! 723 alih 614,622,628,632,633, epidemiologi 598
Neurotmesis 716 campur (mixed painJ 646, 648, gejala dan tanda klinis
Neurotoksisitas 63,486 649 601
Neurotransmiter 76,119,142,198, dasar 646 patofisiologi 598-600
419, 550,566, 606 definisi 547 mekanisme perifer 599
Neurovascular coupling 491 diskogenik 613, 620 mekanisme sentral 599
New oral anticoagulant (NOAC) 62, evaluasi 552, 559, 594, 615, tata laksana 604-608
468 648 nosiseptif 548, 623
Nifedipin 578, 589 anamnesis 552 okular 260
Nikardipin 524, 578 pemeriksaan fisik 557, patofisiologi 548
Nikotin 113, 454 pemeriksaan penunjang prinsip manajemen 564-567
Nimodipin 541, 578,589 594 punggung bawah
Nimotuzumab 335 fantom 598 anatomi 624-626
Nistagmoid 306 inflamasi 600, 617 diagnosis 634-637
Nistagmus 28, 87, 269, 276, 304 intervensi 567, 617, 619, 620 epidemiologi 622
ageotropik 276 kanker etiologi 626-634
dissociated nystagmus 306 akut 641 spesifik 626
geotropik 276, 281 diagnosis 647,648 nonspesifik/idiopatik
torsional 276 epidemiologi 641 626
sentral 269, 270 gejala ldinis 645, 646 gejala dan tanda klinis
upbeat 269, 270 kronik 641, 648 632-637
downbeat 269, 270 patofisiologi 641-645 patofisiologi 623
N-methyi-D-aspartate (NMDA) 76,77, tata laksana 648-656 red flags 635
386,440, 600, 604,645 kepala tata laksana 637-639
Nonconvulsive status epilepticus pascapungsi 46 radikular 349, 633, 646, 697,
(NCSE), iihat status epileptikus non- definisi 569 699
konvulsivus primer 569 sentral/pusat 606
Nonmotor symptom questionnaire, sekunder 570 somatik 395, 554, 645, 646
iihat questionnaire tipe Idaster sontak 641, 645, 646,655, 656
Non-motorik 109,118,119,133 diagnosis 588 tajam 428, 633
Nonperisylvian 184 ldasifikasi 587 tumpul 554
Norepinefrin 133,158, 525, 565, episodik 587 viseral 646
572,577 kronik 587 O
Nortriptilin 133, 655 patofisiologi 587 Obat
Nosiseptif 353,548-550, 552,623, tata laksana 588 antiepiiepsi (OAE) 58, 87,92,
634, 645, 650, 656 tipe tegang 525
Nosiseptor 548, 626, 641, 642 diagnosis 582 antiinflamasi non steroid
NOTCH3 211,489 gejala klinis 582 (OAINS) 564,638,650,
Noxious stimulus 549,552,556 ldasifikasi 579 antituberkulosis [OAT) 230,
Nucleus prepositus hypoglossi (NPH) patofisiologi 580 234, 236, 237
292 tata laksana 584 dayatembus 234,235
Nukleus kronik 564, 604,606, 637, 648 linisatu 234
fastigial 292,307,308 leher Obtundation 24
interstitial Cajal 268 diagnosis banding 615- Occipito-temporo-parietaljunction
kaudatus 111, 184, 211, 212, 616 308
292 epidemiologi 609 Ocularflutter 308
pulposus 403, 626, 631 gejala dan tanda klinis Ocular misalignment 285, 295
salivatorius superior 572 614-616 horizontal 316

334

vertical 316
Oftalmoparesis 285, 315, 734
Oftalmoplegia 285, 286 679-82,
eksternal 311
internal 311
internuklear 306
painful 296
0 kludin 240, 324
Oklusi parsial 446
Oksigen 33,411,416,460,476,580
100% 588
Oksikodon 605,651,652,654
Oksimorfon 651,652
Okskarbazepin 87, 606
Oligodendroglioma 324,327-9,331,
342
Oligodendrosit 136, 249, 259, 261,
324,491
Oligoklonal, pita, lihat pita oligok-
lonal
Omnipause neuron 292,294
One and a half, lihat sindrom
Onkogenesis 324
On-off, fenomena, lihat fenomena
Ookista 244
Open-mouth odontoid 407
Operkulum parietal 551
Opioid 552, 564, 604-7, 650-6
lepas cepat [immediate release)
654
switching, lihat penggantian
opioid
Opioid-naive, lihat pengguna opioid
baru
Opioid-tolerant, lihat pengguna
opioid rutin
Optokinetic nystagmus (OKN) 300
Optokinetik 290, 300
Oral Reading fo r Language in Aphasia
(ORLA) 376
Organized stroke care 368
Oropharyngeal airway 398,407
Ortosis 371,722
Ospetrosum 274
Osilasi okular 304
Osilopsia 276
Osmoterapi 400,461,521
Osteoklas 344,643,644,656
Osteoporosis 631
Otokonia 273, 276, 280 281
Otorea 22,395,396,433,
Otorrhea, lihat otorea
Otot
ekstraokular 287, 295, 315
hamstring 710
P Pelemas otot, lihat obatpelemas otot
PainDetect 602, 603
Indeks
Painful face scale 602 Pembedahan 722, 723
Paliatif 332, 335, 355 primer, pada pleksopati 722
Palidotomi 131,132 sekunder, pada pleksopati 723
Palidum 112 Pemeriksaan
Pannecrosis 491 cover uncover 297,429
Papiledema 29, 39, 505, 511 fungsiluhur 9,90,94
Parafasia 169,179,185,188 keseimbangan dan koordinasi 9
Parafrase 187 motorik 9,405,666
Paralisis nervus kranialis 9
agitans 109 neuropsikologi 219
Klumpke, lihat sindrom otonom 9, 518
lower motor neuron (LMNJ 677 pupil 9, 26
neuromuskular 461 sensorik 9,402, 518, 688
Paramedian pontine reticular form a­ Pemulihan fungsional 192, 359, 368,
tion (PPRF) 291, 294, 306, 307 514
Paramiotonia 724, 727, 730, 737 Penamaan 171
Paraneoplastic motor neuron disease, Penapisan delirium 54
lihat motor neuron disease Pendekatan klinis 3, 312, 337
Paraneoplastik, lihat sindrom Penetrating artery A ll, 516,
Parasetamol 521, 575, 584, 650, 656 Penetrating vessels A ll
Parent artery A ll Penggantian opioid 652, 654
Paresis Pengguna opioid baru 651
nervus III 308,311,313 Pengguna opioid rutin 651,652,
komplet 313, 317 Penghambat 68,578
terisolir 311,312,317 Beta 578
nervus IV 297, 313, 316 kanal kalsium 578
nervus VI 286,297,314,318 monoamin oksidase (MAO) 68
Parietal eye field (PEF) 292 Pengkodean 152,183
Parkinson 109 Pengulangan 159,168,185, 220
anatomi 110 Peningkatan
diagnosis 121 enzim transaminase 236
diagnosis banding 121 tekanan intrakranial 36
epidemiologi 110 epidemiologi 36
gejala dan tanda klinis 115 gejala dan tanda klinis 39
Idiopatik 109 patofisiologi 36
patofisiologi 112 tatalaksana 42
plus, lihat sindrom Pentobarbital 104
primer 109 Penumbra 366,456,457,458,512
tatalaksana 121 Penumbra system 512
Parkinsonisme 68,109,121,122, Penurunan kesadaran 16-34
216 diagnosis 30
Parkinsonism-hyperpirexia syndrome diagnosis banding 32
(PHS) 68 gejala dan tanda klinis 20
Parks-Biefschowsky three steps test, anamnesis 20
lihat tes onset 20
Paroksismal hemikrania 586,588 klasifikasi 31
Parsonage turner syndrome 712 pemeriksaan penunjang
Partial on response 130 30
Partner approaches 376 tatalaksana 33
Parvocellular reticularformation 112 Penyakit
Pascatransplantasi 62, 63, 64 Binswanger 211,213,481,490
Peak dose dyskinesia 130 degeneratif 31,110,195, 201,
Pediatric migraine disability assest- 270
ment (PedMlDAS) 574 Ehlers-Danlos tipe IV 530
Pedikel 344, 624, 644, 692 Fabry 480,481
Pedunculopontine nucleus (PPN) 112 ginjal polikistik autosom domi-
nan (PGPAD) 530
Pelvicoutlet 710,712 Kennedy 733, 759
335
Buku Ajar Neurologi

Meniere 274, 276 390,511 Posttraumatic positional vertigo 433

neuromuskular 66 , 735 Pirazinamid 234, 235, 236, Posttraumatic seizure (PTS)
neuron inklusi filamen menen- 237 early 436-437
gah 216 Piridostigmin 750, 751 immediate 436-437
Penyangatan Pirimetamin 246, 247 late 436-437
meningen 242 Pita oligoklonal 253, 254. 261-3 Postur simian 116-117
pada daerah basal 232 Plak Posturing 368, 372
Penyekat kanal kalsium, lihat peng- Aterosklerosis 446,455 Pramipeksoi 123,127,129,133
hambat kanal kalsium Neuritik 206 Prednisolon 65, 264, 412, 589, 751-
Peptida 485, 572 Senilis 197 752
Ap 485 Plasma exchange, lihat plasmaferesis Prednison 673,703,751-752
intestinal vasoaktif 572 Plasmaferesis 263-264, 685-686, Pregabalin 141,566,604-607,655,
Percutaneus endoscopic 751 671, 704, 722
gastrotromy(PEG) 522 Pleksitis iumbosakral idiopatik 712, Prekursor opioid endogen 552
Perdarahan 714 Premotorik 114,119, 367
batangotak 269 Pleksopati Presenilin
epidural 389 anatomi 706,708 (PS)1 206,483,486
hemisfer 31 brakialis 717,720 (PS)2 206,483
intraserebral [PIS) 482,514 diagnosis 720 Presinkop 267, 271, 671,
intraventrikular 390,521,535 diagnosis banding 647,666 PRIAMO (parkinson and non motor
lobar 483, 484,488, 510,525 epidemiologi 706 symptoms) 118
mikro 209,211,477 etiologi 711 Primary lateral sclerosis 757
parenkim 503, 505, 510 gejala dan tanda klinis 717 Primary progressive aphasia 202,
perimesensefalik 536 infraklavikular 215,217, 221,375
pontin 22,32 lesi di fasikulus lateral Agramatik 220
serebelar 32,488 719 Primary progressive multiple sclerosis
subaraknoid 390, 527 lesi di fasikulus medial [PPMS), lihat multipel sklerosis,
diagnosis 535 719 subtipe
etiologi 528 lesi di fasikulus posterior Prisma
gejala dan tanda klinis 719 Fresnel 316,317
532 Iumbosakral 719 Permanen 316, 317
patofisiologi 528 patofisiologi 715 Probable migrain 571
tatalaksana 539 prognosis 723 Probable TAC 586
subdural 394 radiasi 714 Prodromal 113,195, 274, 573, 574
subhialoid 29, 533 supraklavikular Progesteron 331
tatalaksana 722 Progressive amyotrophic diplegia 757
Perencanaan 174,176,213,217, Pleksus Progressive bulbar palsy (PBP) 757
423, Batson 50, 343 Progressive multifocal leukoencepha-
Periaqueductal gray (PAG) 550 brakialis 706,710 lopathy 254, 255, 752
Periependimal 260 koroid 45, 234,240, 329, 337 Progressive muscluaratrophy(PMA) 757
Perihematomal 517 lumbal 708,712, Progressive nonfluent aphasia 217
Perindopril Protection Against Recur­ Iumbosakral 693, 706, 710-714 Logopenic 217
rent Stroke Study [PROGRESS) 489 sakral 710 Progressive Supranuclear Palsy [PSP)
Perineural 703,715,716,717 Pleositosis 232,261,263 68,109, 202, 216, 217
Perioral 88,139,143 Polifasik 259, 687, 736 Proklorperazin 576, 653
Perisylvian 170,184,188,189 Polimiositis [PM) 729-731, 737 Proksimitas 366
Periventrikuler 253 Poliomielitis 685, 759 Promoting aphasics' Communication
Perseverasi 178,218 Poliradikulopati diabetik 714 Effectiveness (PACE) 376
Persistent vegetative state 32 Polisitemia sekunder 454 Propanolol 128,578
Pharyngeal-cervical-brachial weak­ Polymerase chain reaction [PCR) 50, Propentofilin 214
ness, lihat sindrom Guillain-Barre 52, 232, 246 Propofol 67,69,70,104,400,463,
Pick cells 215 Post herpetic neuralgia (PHN) 598 523
Pictorial scale 602 Post-concussion syndrome 424 Proprioseptif 4
Pill-rolling tremor 116 Postdromal 574 Proprioseptive neuromuscular facili­
Pipa nasogastrik 34,416,462,519, Post seizure state 31 tation (PFN) 372
522 Posttraumatic amnesia (PTA) 422, Proptosis 296,302,303,427
Pirasetam 191,192 Posttraumatic epilepsy, lihat epilepsi Propulsi 118
Pirau ventrikuloperitoneal 236,333, pascatrauma Proses

336
 Indeks

akselerasi-deselerasi 419, Neuropathic pain questionnaire (ROCAS) 497

modulasi nyeri 551, 552 (NPQ) 602 Rehabiiitasi kognitif 425
persepsi nyeri 552 Nonmotor symptom question­ Reinervasi 365, 366, 674, 722, 756
pikir 213,419,422,424 naire 118 Rekognisi 106,203,424
transduksi nyeri 551 Rekombinan faktor VHa 441,524
transmisi nyeri 551 R Relapsing remitting multiple sclerosis
Prosesus Racoon eyes 22, 396, 399 (RRMS], lihat multipel sklerosis
spinosus 345,407,616,624, Radiasio optika 16,326 subtipe
625, 628 Radikal bebas 199,206,386,457, Relearningl92, 359
transversus 624, 625 458 Renjatan
Prosopagnosia 163 Radiks neurogenik 402,411, 413
Protease 457, 529, 632, 642 dorsalis 706, 708 spinal 402,404,405,410
Protein ventralis 706, 708 Reorganisasi
amiloid tipe p 482,486 Radikulopati lokal 366
C-reaktif 594 anatomi 691 somatotropik 366
tau 198,206,216, diagnosis 697 bihemisfer 367
Prothrombin complex concentrates diagnosis banding 703 Reperfusi 447,456
(PCC) 524 epidemiologi 696 Repetisi 169,188
Protoonkogen 324 etiologi 697 Repetitive nerve stimulation (RNS)
Protrusi diskus 614, 625, 697, 703 patofisiologi 697 750, 753,
Pruning synapses 368, tatalaksana 703 Repetitive tapping 117
Pruning-relatedsprouting 364,365 Radiofrequency electrocoagulation 592 Repetitive trancranial magnetic
Pseudohipertrofi otot 728, 739 Radiosensitizer 335 stimulations 368,377
Pseudotumor orbita 315,506,594 Radiosurgery 131,334,592 Rerata tekanan darah arteri 37,518
Psikosis 63,118,190 Radioterapi 334, 352, 645, 656, Rescue therapy, lihat terapi
Psikotik 212 Range o f motion 614,635 Reseksi luas 334
Psychogenic unresponsiveness 32, 70 Range o f movement 116,300 Reseptor
Ptosis 142, 296, 308, 311, 315, 679, Rangsang nyeri 23,24,29 asetilkolin 315, 741-743, 745
681, 744 Raphe interpositus nuclei 294 nosiseptif 548, 551
Pulse oximetry 21 Rafemagnus 552 Resistensi 232, 234, 303,372,459,
Pungsi lumbal Rasagilin 123,127,129,132, 670,
alatdanbahan 48 Rasio glukosa CSS 51,52,232, Respons motorik terhadap nyeri 25,
indikasi Rawat bersama 53 29,35
diagnosis 46 Reactive oxygen species (ROSJ 63, Responsivitas C02 43
terapi 46 386,387 Resting tremor 116
kontraindikasi 46 Reaktivasi infeksi 240, 243, 244 Restriksi 303,353,439,491,544
komplikasi 46-47 Rebleeding 486, 536, 540 Retensi
prosedur Rebound phenomenon 333 alvi 4, 518
lokasi insersi 48 Recall 151,155,156,178, 423 uri 4,128,349,370,415,417,518
Pupil Recombinant tissue plasminogen Retinitis retrobulbar 235
asymmetric pupils 27 activator (rTPA) 463,488,542 Retraction ball 362
fixed, dilated pupils 26 Reemerges tremor 116 Retraksi kelopak mata 302,303
fixed, midsized pupils 26 Refleks Retrieval 152,155,373,374,423
pinpoint pupils 26 cahaya 308,426 Retropulsi 118,122
Marcus Gunn 426 Cushing 393, 399 Reverse straight leg raise test, lihat
thalamic pupils 26 kornea 429, 518 tes
Pupil involvement 311,313, 315 okulosefalik 27,29,40 Reversible posterior ieukoencepha-
Pupil sparing 311, 313, 314, 315 okulovestibular 28,34,40 lopathy 63
Fusing berputar 8 , 275,435 pupil 25,40,411 Rey-Osterrieth complex figure test
Putamen 111,113,516,517,536 spinal29,404 154,162
vestibulookular, lihat refleks Rhinorrhea, lihat rinorea
Q okulovestibular Rifampisin 232, 234-237
Quality o f life 334,604 Regenerasi Rigiditas
Questionnaire abberant 140 roda gigi (cogwheel) 13,116
McGill pain questionnaire 561, abortif 363,365 Riluzole 759
562,602 bonafide 365 Rinorea 22,395,396,425
Migraine screen questionnaire neuron 123,359 Riset Kesehatan Dasar (R1SKESDAS)
(MS-Q) 574 Regression o f cerebral artery stenosis 149,323,383, 452,514

337
Buku Ajar Neurologi

Risiko preoperatif 58 perifer 549,580, 599 riasisakut 681

Rituksimab 264 sentral 549, 573, 580, 599, 604, patofisiologi 677
Rivastigmin 133, 208,214,424 623, 642, 645 pharyngeal-cervical-bra-
Rongga perivaskular 479,489 Sensory enhancement techniques 370 chial weakness 681
Rood 371 Sentrifugasi 50,232 prognosis 686
Rostral interstitial medial longitudi­ Serabut SGB hiperrefleks 680
nal fasciculus (riMLF) 268, 294, 295 A-delta 549-551, 553, 722 SGB paraparesis 681
Ruang subaraknoid 37,45,287,310, C 550, 559,722 tatalaksana 685
390,507,527 sarafaferen 549,550,552,553 terkait pengobatan 680
Rupturaneurisma 528,531,536- Serebelum 7, 39, 267, 268, 290, 292, Horner 4,310,494
538, 540 307, 469 Kearn-Sayre 315
Serikonsep 213 kompartemen gluteal 712, 714
S Seroprevalensi 243 Lambert-Eaton 751
Saccadepalsy 286 Serotonin 420,564-566,572,577, lobus frontal 14
Sacra! sparing 402,403 656 medula spinalis 403
Saddle anesthesia 349,635, 702 Serotonin norepinephrine reuptake Miller Fischer 678
Sakadik inhibitor (SNRQ 133,564,566,578, MND-demensia 757
dismetria 286, 307 604 nyeri kanker 641
gangguan 286,292,304,307, Serum penanda tumor 352 nyeri miofasial 628
308 Serum transaminase 237 one and a h alf 304-307
memory-guided 292, 308 Shifting o f idea 213 paralisis Klumpke 718
prediktif 292, 308 Short-lasting unilateral neuralgiaform paraneoplastilc 45
refleks 292 headache attacks (SUNCT) 586,588 Parkinsonism-Plus 109
volunter 292 Shoulder abduction reflief sign, lihat serotonin 68
Sakulus 272 tes abduksi bahu shoulder hand 372
Salin hipertonik 43,400,439 Shoulder hand syndrome, lihat spinalis anterior 403
Saltatory conduction, lihat konduksi sindrom spinalis posterior 403
lompatan Shuffling gait 118 spinalis sentral 403
Sandbag 408 Sianosis 21,556 Single fiber electromyography
Santokrom 50 Sicard's sign, lihat tanda (SFEMGJ 750
Sawar darah otak (SDO) 51,78,234, Sign, lihat tanda Sinkinesia 139,141
324,456,491, Siklus bangun tidur 32 Sinkop 19,447
Schwannoma 328, 332, 341, 342, Silent infarct 61,209 Sintaktik 169-171
711 Simpatomimetik 26,105 Sinus
Secondary insult, lihat kerusakan Sindrom anterior inferior 501
sekunder antifosfolipid 501, 506 dura 501
Secondary Prevention o f Small Sub­ Anton 184 kavernosus 501,502
cortical Strokes (.SPS3j 496,497 area postrema 260 lateral 501,502
Secondary progressive mulitple sclero­ Balint 184 oksipital 501, 502
sis (SPMS), lihat multipel sklerosis Bernhard-Vulpian 757 petrosalis
subtipe Brown-Sequard 403 inferior 501, 502
Sel Bruns-Garland 714 superior 501,502
punca 131 Erb-Duchenne 717 posterior superior
Schwann 136, 678, 679 faset servikal 613 sagitalis
stromal 641, 644,645 flail arm 757 inferior 501-503
target 361, 362,365, 366 flail leg 757 superior 501-503
Selegilin 65,123,127,129 Gertsmann 212 transversus, lihat sinus lateral
Selekoksib 651 Guillain-Barre Siriraj, lihat skor
Selective serotonin reuptake inhibitors Bickerstaff's brainstem en­ Sirkuit
(SSR1) 133,214,221, 564, 606,704 cephalitis (BBEJ 682 Frontal 420,421
Semi-koma 23 diagnosis 682 medial frontal-subkortikal
Semioiogi 85,86,88,91-93 diagnosis banding 685 anterior 420,421
Sendi epidemiologi 677 orbitofrontal-subkortikal lateral
faset 613,624 kelemahan bifasial dengan 420, 421
sakroiliaka 627,628,630,634, parestesia 681 Papez 152
712 neuropati ataksia akut prefrontal-subkortikal dorsolat­
Sensasiberputar 273 682 eral, lihat sirkuit frontal
Sensitisasi oftalmoplegia/ptosis/mid- Sistem

338
 Indeks

noradrenergik 17, 552 Somnolen 9, 23, 519 Striatal toe 117

opioid 552 Sorbitol 453 Striatopalidal 112,113
saraf Spasme 83,139, 634 Striatum ventral 111
perifer 7, 663, 667 Spastisitas 372 String sign 507
simpatis 413,434,438 Spinal bulbar muscular atrophy 759 Stroke 59-62,69,445-449,452-473,
otonom 663, 667, 683 Spinal cord injury without radiologi­ 514-526
serotonergik 552 cal abnormality (SCIWORA) 408 Stroke
sinus serebral 45, 501, 502 Spina! muscular atrophy 759 perioperatif 59-62
ventrikel 42,516,527 Spine board 405, 408,409, 411 preoperatif 69
vestibular 272 Spondilitis tuberkulosis 629, 630 Stroke hemoragik
Sisterna Spondilosis 612,620,697 diagnosis 517-519
interpedunkulus 531 Sprouting aksonal 365 diagnsosis banding 517-519
kuadrigeminal 531 Spur 613 epidemiologi 514-515
Sitokin Spurling, lihat tes gejala dan tanda klinis 516-517
cedera kepala 436 Square wave jerk 308 lobaris 516
demensia Alzheimer 199 Stalevo Reduction in Dyskinesia patofisiologi 515-516
edema peritumoral 324 Evaluation in Parkinson Disease tata laksana 519-526
kriptokokus 240 (STRIDE-PD) 128 Stroke iskemik
miopati 725 Standard fo r reporting vascular diagnosis 459-460
multipel slderosis 259 changes on neuroimaging (STRIVE) diagnosis banding 459-460
neuromielitis 250 479 epidemiologi 452-453
nyer anker Status epileptikus (SE) 79, 80,83, gejala dan tanda klinis 458-459
643 98- patofisiologi 453-458
Sitologi 50, 352 epidemiologi 99 tata laksana 460-473
Skala etiologi 99-100 Stroke mimic 445
Jankovic 142 simtomatik 99 Stroke Prevention by Aggressive
koma Glasgow (SKG) 9, 23, 24, kriptogenik 99 Reduction in Cholesterol Levels
392 klasifikasi 98 (SPARCL) 496, 497
Skew deviation 296,301,304, komplikasi 100-101 Stroke-like syndrome 328
Skor konvulsif 98 Strulcturpeka nyeri 39,569,632
ABCD 448 nonkonvulsif 98 Stupor 19, 24, 25, 535
disabilitas GBS, lihat GBS dis­ patofisiologi 100 Subakut-kronik 230, 239,434
ability score prognosis 105 Subcortical white matter 478, 490
Hunt and Hess 534-535 tata laksana 102-104 Subcortical-cortical loops 212
iskemik Hachinski 213 Status migrenosus 571, 576 Subkortikal 211-213,420-421
preoperatif 56 Stenosis Substansi P 100,113, 550, 572, 587,
stroke Karotis 60, 61,468 626
Djunaedi 518 spinalis Iumbalis 631 Substansia
Gajah Mada 518 Stent retriever 465,466,472,473, alba 17, 209, 211, 253,260, 263
Siriraj 518-519 512 nigra 112,289
World Federation ofNeurologi- Stereotactic radiotherapy 334 pars kompakta (SNc) 13,
alSurgeons (WFNS) 534 Steroid 42, 242, 247, 334, 353,413, 109,111-14
krining aspirasi 369 704,722 pars retikulata 111,113,
reep-wake cycle, lihat siklus tidur Stimulus 292
angun nosiseptif 549 Substraksi 7 berantai 158
mall perforating arteries 478 Stimulasi Sudden off, lihat fenomena
mall vessel disease 211, 213,448, nervus vagus (SNV) 87,88 Suhu 21,462, 521
76, 497 sensoris multimodal 371 Sulfadiazin 246, 247
mooth pursuit 286, 290 Stocking Sumatriptan 576,588
gangguan 308-309 anti trombotik 372 Superficial middle cerebral vein 501
direksional Stocking-and-glove 668 Superior oblique myokimia 285
308, 309 Storage disease 730, 738 Supernumerary collaterals 364,365
kraniotopik 308, 309 Strabismus 286,316 Superoxide dismutase 1 (SOD1) 756
retinotopik 308. 309 Straight leg raising test (SLR), lihat Supersensitifitas denervasionaf 362
)dium valproat 578-579 tes Supplementary eye field (SEF) 292
>matognosia 164-165 Straight sinus 501, 502, 503, 505 Supplementary motor area (SMA)
makro- 165 Streptomisin 234,235,237,280 184,186,189,367
mikro- 165 Striata! hand 117 Supranuklear 285-92, 304

339
Buku Ajar Neuroiogi
Swimmer's position 407
Synaptic stripping 362
Syndrome o f inappropriate secretion
o f antidiuretic hormone (SIADH)
235,438-439, 544
diagnosis 438-439
diagnosis banding 438-439
gejala dan tanda klinis 438
patofisiologi 438
tata laksana 439
Syok 6,31,398,408,409
T tidak berhubungan dengan
T helper 1 (Till) 250,251
Tahap
fluktuasi, Meniere 277
neural, Meniere 277
Takizoit 244
Talamik-subtalamik paramedian 112
Talamokortikal 112-113,131
Talamotomi 131,132
Talamus
pedunkel anterior 212
ventral posterolateral 550
ventromedial 212
Tanda
asymmetric target 245
battle 14,32,386,396
Bragard's 701
cord 507
dense triangle 507-508
direct 507-508
empty delta 507-508
empty triangle 507-508
Gowers 728
Halo 396
Hyndman's 701
Indirect 507, 508
jump 629
Kernig 701
lesi intraorbita 302-303
peek 302
rangsang meningeal 26
Sicard's 701
String 507
vonGraefe 303
winking owl 350
Tapering o ff 333
TAR DNA-binding protein 43 (TAR-
DBP) 756
Tardive dyskinesia 140
Target availability 366
Targeted therapy 264,355
Taut saraf otot 733,741-743
Tuberkulosismilier 230,232
Tekanan
darah 524, 534, 539
intrakrania! 36-44
pembukaan, pungsi lumbal 46,
49, 243
venasentrai 411,461,522,543
Telangiekstasis 22
Temozolamid 334, 335
Tendon transfer 723
Tension-type headache (TTH) 579-
586
frequent
dengan nyeri tekan perikra-
niai 579
nyeri tekan perikranial
579
infrequent
dengan nyeri tekan perikra­
nial 579
tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
579
kronik
dengan nyeri tekan perikra­
nial 579
tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
579
probable 580
Teori
neurovaskular, pada migren
571
nuklear/sentra! 137
perifer 137
vaskular, pada migren 571
Terapi
abortif, migren 575-576
bridging therapy 62, 65
direct swallowing therapy 370
constraint-therapy
constraint-induced aphasia
therapy (CIAT) 374
constraint-induced lan­
guage therapy (CILT) 374
constraint-induced move­
ment therapy {CIMT) 374
fisik 566,585,617,637-639
iPad-based speech therapy
376-377
melodic intonation therapy
(MIT) 374-375
modalitas bahasa 373-374
neurointervensi 464-467
neurologic music therapy (NMT)
375
nonedikamentosa, migren 576
olaipasi 354, 417, 566
perilaku 566, 606
perilaku kognitif 566
340
radiasi 531,641
rescue 132
reposisi kanalit 280-283
target 264, 355
vestibular rehabilitation therapy
270
Termometer nyeri 602
Tes
abduksibahu 700
alternating cover test 297
cover test (single cover)
297cover uncover 297
cross cover 297, 298
distraksi leher 700
graded naming test 171
head-impulse test 276
head-roll test 276
Hirschberg 297, 298
bitung 749
ice pack 302, 749
kalori 28,29,32,433
kemampuan menelan 369
Laseque 700,701, 719
Lhermitte 699
maddox rod 297
orientasi dan amnesia Galvas-
ton (TOAG) 423
Parks-Bielschowsky three steps
test 296
rentang digit 159,178
digit maju 159,178
digit terbalik 159,178
rest 302
reverse straight leg raise test
636
Spurling 699
straight leg raising test, lihatTes
Laseque
test o f skew 270,301
uncover test (cover-uncover)
297
upper limb tension test 700
Wartenberg 749-750
The Global Burden o f Disease Study
110
Thermal tactile oral stimulation 370
Thioflavin S 487
Thoracic outlet syndrome 712
Threshold o f neuronal death 456
Thunderclap headache 532,593
Thyroid eye disease (TED) 315
Tic douloureux 589
Tight junction 240,324
Tilts motorik 140,141
Timektomi 746, 751
Timolol 67, 578
Timoma 745, 749
Tingkattoleransi nyeri 548, 549
 Indeks

Tinitus 276,277,433,435 Trigonum femoral 708 pineal 330-331,334,328

Tinta india 50, 52, 241 Triheksifenidil 67,124,128 serebelum 333
Tiopental 104 Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP- spinal 51, 337-
Tirah baring 368, 540 SMX] 246-247 diagnosis 349-352
Tiroid oftaimopati 315, 316 Triple M 539-544 diagnosis banding 349-
Toksin botulinum (SoNTJ 133, Tripod position 744 352
141-144 Triptans 576 epidemiologi 337-338
dosis 143 Trojan horse 240 gejala dan tanda klinis
Toksoplasmosis 242, 244-246 Trombektomi mekanik 464-466, 512 346-349
Tonus phenomenon 139 Tromboemboli 446, 506, 523-524 klasifikasi 338-343
Topiramat 89,92, 279, 579 Trombofilia 501,506,512 patofisiologi 343-346
Towel roll 408, 409 Trombolisis tata laksana 352-354
Toxoplasma encephalitis (TEJ 243- intravena 463-465,468, 472 Tumor necrosis factor-a (TNF-aj 229,
247 intraarterial 464-466 240, 642-643
Toxoplasma gondii 244 Trombosis
Trakeostomi 410, 411,460 Septik 499,508 U
Traksi servikal 618, 703, 704 venadalam 416,460,471,518 Uji
Traktus vena serebral prostigmin (neostigmin] 750
neospinotalamikus 550 diagnosis 506-510 tensilon 750
paleospinotalamikus 550-551 diagnosis banding 506- Ulkus decubitus 34-35,68,372,
spinoretikular 550 510 413-414
spinotalamikus 16, 348, 550- epidemiologi 500 Ultrasonografi
553, 599-600 gejala dan tanda ldinis dupleks 140, 510
vestibulospinal 268 503-505 Unfractionated heparin, lihat heparin
Tramadol 511,604-606,652,656 patofisiologi 501-504 United Kingdom Parkinson’s Disease
Tranquilizer 463, 523 tata laksana 510-512 Society Brain Bank 109,121-122
Transcranial doppler (TCD], lihat Trombotik 453,454,481 Unpredictable off, lihat fenomena
Doppler transkranial Trombus 446, 455, 507-508, 511 Upward gaze pa tsy 217
Transcranial magnetic stimulation Trunkus Uremia 19,22,31,101
(TMS) 131,193,368,367,377, inferior 706-707,709,718-721 Utrikulus 272-274, 280-281, 433
Transcutaneus electrical nerve stimu­ medial 706-707,709,720-721
lation (TENS] 704 superior 706-707,709,717- V
Transesophageal echocardiography 718, 720-721 Vascular cell adhesion molecuie
69 Tuberkuloma 227-228,230-232, (VCAM) 725
Transient global amnesia 448 246 Vascular cognitive impairment (VCI)
Transient ischemic attack [TIA] 445 Tuberkulosis, infeksi 227 214
diagnosis 447 diagnosis 232-233 Vascular endothelial growth factor
diagnosis banding 447 diagnosis banding 232-233 (VEGF) 324, 335, 642
epidemiologi 445 epidemiologi 227-228 Vaskulitis 227,480,501,714
gejalaklinis 447 gejala dan tanda klinis 230-232 Vaskulopati 480-481,488-489
patofisiologi 446 komplikasi 235-237 Vasodilatasi 515,571-572,643,722
prognosis 449 patofisiologi 228-230 Vasodilator 42, 541, 543, 587
tata laksana 449 tata laksana 233-236 Vasokonstriktor 63
Transneuronal 362 Tuli perseptif 4 Vasopresin 101, 439
Transpor Tumor Vasopresor 103,113,414-415,461
air 258 cerebellopontine angle 13, 138, Vasospasme 531,541
akson 670, 756 590 Vena
Traumatic perilymph fistula 433 hipofisis 328, 330, 333, 533 basal Rosenthal 501
Traumatic optic neuropathy 426 otak primer 323-335 greater anastomotic vein, lihat
Tremor diagnosis 327-329 vena Trolard
intensi 13 diagnosis banding 327- insula 501
istirahat 13,116,122 329 kapiler 477-478
Trias Cushing 39 epidemiologi 323 medularis 501
Trigeminal autonomic cephalalgias gejala dan tanda klinis profunda 501,510
(TAC) 586 324-327 rolandik 501
Trigeminovaskular 572,587 kfasifikasi 329-332 serebri magna Galen 501, 503
Trigger point 576,582,590, 612,620, patofisiologi 324 striata 501
629 tata laksana 332-335 subependim 501

341
Buku Ajar Neurologi

superfisial 500-501 gejala dan tanda Vitamin D 123,129, 249, 731

Trolard 501 ldinis 275-277 Vitamins to Prevent Stroke
Venereal disease research laboratory patofisiologi 272 (VITATOPS)-MRI 479
(VDRL) 50 tata laksana 279-283 Von Graefe, lihat tanda
Venlafaxin 578 sentral 267-270
Vehous collagenosis 477, 480-481, diagnosis 270 W
490-491 diagnosis banding 270 Waiter's tip position 717
Ventilator-associated pneumonia epidemiologi 267 Wakefulness, lihat keterjagaan
(VAP) 416 gejala dan tanda Warfarin 440, 467-468,511
Minis 269-270 preoperatif 61-62, 65
Ventrieulo-peritonea! shunt (VP patofisiologi 268-269 Warning leaks 533
shunt), lihatpirau ventrikuloperi- tata laksana 270 Watershed area 478
toneai Vestibular rehabilitation therapy, Wearing o ff lihat fenomena
Ventrikel lihat terapi Wernicke, lihat afasia
keempat 39, 45, 47 Vicariation 366 West Nile Virus, lihatvirus
ketiga 45,152 Vili Whiplash injury, lihat cedera
lateral 45 araknoid 25 Wide dynamic range neurons, lihat
Ventrolateral tier 113 subaraknoid 240 neuron
Verapamil 578, 589 Virchow Robin space 489,491 White matter 211,263
Verbal scale 602 Virus White matter hyperintense lesions
Vertigo Epstein-Barr (EBV) 249,678,715 495
non vestibular 267 JC (John Cunningham) 254 White matter lesion 477-479,481,
paroksismalbenignapadaanak 571 West Nile 715 482,489-494
vestibular Visual action therapy (VAT) 375-376 WHO stepladder 567, 649-650
perifer 271-283 Visual analog scale (VAS) 559-561, Winking owl sign, lihat tanda
diagnosis 269-270 602, 616, 648 Working memory, lihat memori
diagnosis banding 278 Visual evoked potential (VEP) 253,426
epidemiologi 270-271 Visuokonstruksi 160,179, 422 X
Visuospasial 161,166 Y
Z
Ziehl-Neelsen 232

342
 U NivntsnAS
IN D D N U SI a

\ A K \ n fAS

K liD O K X H R A N

XVJor* V\h^o/| O.

ED ITO R
TIARA ANINDITHA
WINNUGROHO WIRATMAN

D E P A R T E M E N N E U lO iO G I
F A K U & T A S K E D O K T E R A N U N IY E R S IT A S IN D O N E S IA
Buku Ajar Neurologi

Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang

D ilarang m em perban yak, m en cetak, dan m en erbitkan sebag ian atau seluruh isi buku
ini dengan cava dan dalam ben tu k apapun ju g a tan pa seizin ed ito r dan pen erbit.

BUKU AJAR NEUROLOGI

18x23
Halaman: i -xii / 1-782

Diterbitkan pertama kali oleh:

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Fakultas Kedokteran (Jniversitas Indonesia
Rumah SakitCipto Mangunkusumo
Ja k a rta , 2 0 1 7

Cetakan pertama: Maret, 2017

Dicetak pertama kali oleh:

PENERBIT KEDOKTERAN INDONESIA
Tangerang
Email perkisa.indonesia@gmail.com

ISBN: 978-602-74207-4-8

ii
 Buku Ajar Neurologi

KONTRIBUTOR
Adre Mayza
Ahmad Yanuar Safri
A1 Rasyid
Amanda Tiksnadi
Astri Budikayanti
Darma Imran
Diatri Nari Lastri
Eva Dewati
Fitri Octaviana
Freddy Sitorus
Henry Riyanto Sofyan
Jan Sudir Purba
Luh Ari Indrawati
Manfaluthy Hakim
Mohammad Kurniawan
Ni Nengah Rida Ariarini
Pukovisa Prawiroharjo
Rakhmad Hidayat
Riwanti Estiasari
Salim Harris
Siti Airiza Ahmad
Taufik Mesiano
Teguh AS Ranakusuma
Tiara Aninditha
Winnugroho Wiratman
Yetty Ramli
Zakiah Syeban
Ade Wijaya
Dyah Tunjungsari
Kartika Ma ha rani
Ramdinal Aviesena Zairinal
Rima Anindita Primandari
Wiwit Ida Chahyani

SEKRETARIS
Intan Nurul Azni
Mumfaridah

ILUSTRATOR
Marshal Sumampouw
Ni Nengah Rida Ariarini
Uti Nilam Sari

COVER
Ni Nengah Rida Ariarini

ill
 Buku Ajar Neurologi

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT karena buku ini dapat selesai atas pertolongan dan
rahmatNya. Kami sangat menghargai kerja keras para penyusun dan pihak-pihak lain
yang berkontribusi terhadap terbitnya buku ini. Untuk semua perjuangan yang panjang,
kami ucapkan terim a kasih. Insya Allah buku ini menjadi investasi amal yang terus
m engalir sepanjang kegunaannya.

Perkembangan ilmu neurologi terus berkem bang setiap saat. Selain itu, anggapan selama
ini yang ada di kalangan mahasiswa atau tem an sejaw at adalah ilmu neurologi sulit untuk
dipahami. Kebutuhan akan ketersediaan sum ber kepustakaan yang mudah dimengerti
merupakan hal yang sangat penting. Oleh karena itu, Departemen Neurologi FKUI/RSCM
menyusun buku ajar ini, yang diharapkan setelah membacanya, ilmu neurologi menjadi
lebih dimengerti dan semakin tertarik untuk mendalaminya.

Buku ajar ini adalah persem bahan dari kami untuk seluruh mahasiswa kedokteran,
peserta program studi dokter spesialis saraf, dan tem an sejawat, serta orang yang tertarik
m em pelajari ilmu neurologi. Dengan adanya buku ini, semoga kita dapat bersam a-sam a
memajukan ilmu neurologi dan meningkatkan kualitas pelayanan pasien.

Diatri Nari Lastri

Ketua Departemen Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

VII
 Bulat Ajar Neurologi

W f f l l

KATA PEMGANTAR Guru Besar

Teguh AS Ranakiisuma...................... ........... ..... V
Ketua Departemen
Diatri Nari Lastri...... .......... ................................... vii

21. Tum or Otak Prim er «........ .......................... . 323

Tiara Aninditha, Teguh AS Ranakusuma
22. Tumor S p in al........... ...................................... 337
NE0ROONKOLOGI Tiara Aninditha, Ramdinal Aviesena Zairinal
Teguh AS Ranakusuma

23. Prlnsip D asar N eurorestorasi

Pascaeedera S a ra f......................................... 359
Amanda Tiksnadi, Siti Airiza Ahmad,
NEURORESTORASI Pukovisa Prawiroharjo

24. Cedera K epala.................................................. 383

Yetty Ramli, Ramdinal Aviesena Zairinal
2 5 . Cedera Medula S p in alis................................ 4 0 1
NEUROTRAUMA Adre Mayza, Yetty Ramli
26, Kom plikasi Pascaeedera Kepala............... 4 1 9
Diatri Nari Lastri

IX
Buku Ajar Neurologi

27. Transient Ischem ic A ttack...................... 445

A1 Rasyid, Salim Harris, Mohammad Kurniawan,
--------- Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat

NEUROVASKULAR 28. Stroke Iskemik............................................ 452

Al Rasyid, Rakhmad Hidayat, Salim Harris,
Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano
29. Cerebral Small Vessel D isease................... 476
Salim Harris, Al Rasyid, Mohammad Kurniawan,
Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat
30. Trombosis Vena Serebral.................. . 499
Mohammad Kurniawan, Salim Harris,
Al Rasyid, Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat
31. Stroke Hemoragik............... .................. . 514
Taufik Mesiano, Salim Harris, Al Rasyid,
Mohammad Kurniawan, Rakhmad Hidayat
32. Perdarahan Subaraknoid................ . 527
Rakhmad Hidayat, Salim Harris,
Al Rasyid, Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano

33. Pengantar Nyeri............. ...... .................. . 547

Henry Riyanto Sofyan, RamdinalAviesena Zairinal,
Tiara Aninditha
34. Nyeri Kepala..................................... 569
NYERI
Tiara Aninditha, Al Rasyid
35. Nyeri Neuropatik.......... . 598
Jan SudirPurba, Tiara Aninditha
36. Nyeri Leher..... ...................................... 609
Mohammad Kurniawan
37. Nyeri Punggung Bawah....... ............. 622
Salim Harris, Winnugroho Wiratman,
Ramdinal Aviesena Zairinal
38. Nyeri Ranker.................................... .......... 641
Henry Riyanto Sofyan, Tiara Aninditha

X
 Buku Ajar Neurologi

39 . Neuropati ............................. . 663

Winnugroho Wiratman, Ahmad YanuarSafri,
Luh Ari Indrawati, Fitri Octaviana; Manfaluthy Hakim
SARAF TEPI 40. Sindrom Guillain B arre....................... 677
Ahmad YanuarSafri
41. Radikulopati ................ 691
Luh Ari Indrawati, Winnugroho Wiratman,
Ahmad Yanuar Safri, Fitri Octaviana; Manfaluthy Hakim

42. Pleksopati............... ............... .................. . 706

Manfaluthy Hakim, Luh Ari Indrawati,
Winnugroho Wiratman
43. Pendekatan Diagnosis Miopati................ 724
Luh Ari Indrawati, Winnugroho Wiratman,
Ahmad YanuarSafri, Fitri Octaviana, Manfaluthy Hakim
44. Miastenia Gravis....... ............. .................. 741
Manfaluthy Hakim, Ahmad Yanuar Safri,
Winnugroho Wiratman
45. Motor Neuron Disease........................... 755
Fitri Octaviana, Ahmad Yanuar, Luh Ari Indrawati,
Winnugroho Wiratman, Manfaluthy Hakim

INDEKS
NEURO O NKOLOGI
Tumor Otak Primei
Tumor Spinal
 TUMOR OTAK PRIM ER
Tiara Aninditha, Teguh AS Ranakusuma
PENDAHULUAN
Insidens tumor di susunan saraf pusat tidak-
lah setinggi tumor-tumor sistemik lainnya,
tetapi merupakan 10 terbesar penyebab
kematian akibat keganasan sistemik. Pasien
sering datang dalam keadaan tumor yang
sudah sangat besar, padahal tumor yang
ideal adalah pada ukuran yang seminimal
mungkin sehingga akan memberikan luaran
yang baik.
Tumor otak mempunyai beberapa keunik-
an sehingga memerlukan pendekatan yang
berbeda dibanding keganasan di tempat
lain. Dengan lokasinya yang berada di rong-
ga yang tertutup, maka semua jenis tumor
yang menyebabkan lesi desak ruang akan
menyebabkan defisit neurologis. Massa tu­
mor juga dapat tumbuh di mana saja, se­
hingga walaupun ukurannya kecil, tetapi
jika berada di lokasi yang fungsionai harus
segera ditatalaksana tanpa memperhatikan
derajat keganasannya. Selain itu, massa tu­
mor juga menyebabkan edema di sekitarnya
serta dapat menekan sistem ventrikel se­
hingga terjadi hidrosefalus, yang kesemua-
nya akan meningkatkan tekanan intrakranial
(T1K] dan mengancam nyawa.
Prinsip utama tumor secara umum adalah
reseksi semaksimal mungkin, bahkan sam-
pai tepi sayatan bebas tumor. Namun pada
tumor otak, hal ini tidak selalu dapat di-
323
lakukan, ter utama jika tumor berada di area
yang fungsionai, ukurannya terlalu besar,
atau sulit dijangkau. Adanya sawar darah
otak juga membatasi pilihan kemoterapi,
tidak seperti pada keganasan lain yang bisa
diberikan secara sistemik, Sementara otak
dan vertebra merupakan organ yang sering
menjadi target m etastasis dari tumor lain.
Hal-hal tersebut mendasari pentingnya de-
teksi dini klinis kecurigaan adanya tumor
di SSP, baik primer maupun sekunder, oleh
karena tata laksana pada massa yang ber-
ukuran kecil akan memberi prognosis yang
jauh lebih baik dibandingkan saat tumor su­
dah menimbulkan berbagai defisit neurologis.
EP1DEMIOLOGI
Secara umum berdasarkan data Central Brain
Tumor Registry o f the United States (C8TRUS)
tahun 2007-2011, meningioma merupakan
tumor tersering hingga lebih dari 35% dari
seluruh tumor otak primer usia dewasa,
diikuti glioblastoma [16% ]. Di Amerika
Serikat, tumor otak termasuk dalam 10 pe­
nyebab kematian tersering yaitu 1,4% dari
seluruh keganasan dan 2,4% dari seluruh ke­
matian akibat keganasan. Data Riset Kesehatan
Dasar (Riskesdas] 2013 tidak memberikan
keterangan spesifik mengenai angka kejadian
tumor otak di Indonesia. Namun, di Departe-
men Neurologi RSUPN Cipto Mangunkusumo,
selama tahun 2011-2015 didapatkan rerata
Buku Ajar Neurologi
usia pasien 48 (18-74) tahun dengan proporsi
perempuan sedildt lebih banyak dibandingkan
laki-laki (55,6% vs 44,4%). Mayoritas tumor
primer adalah astrositoma (47%) diikuti me­
ningioma (26%). Data di RS Kanker Dharmais
pada tahun 1993-2012 menunjukkan insidens
tumor otak sebesar 1% dari seluruh kegana-
san, juga terutama golongan glioma (67,4%)
dan meningioma (16,3%).
PATOFISIOLOGI
Pada prinsipnya tumor otak merupakan ha-
sil akhir dari onkogenesis, yaitu suatu proses
transformasi sel normal menjadi kanker. Hal
ini diakibatkan oleh ketidakseimbangan an-
tara pembuatan sei-sel baru pada sildus sel
dengan hilangnya sel-sel lama akibat kema-
tian terprogram (apoptosis). Ketidakseim­
bangan ini merupakan hasil dari mutasi
genetik pada 3 kelompok protein, yaitu 1)
protoonkogen, yang berperan pada pencetus
pertumbuhan dan diferensiasi sel normal,
2) tumor suppressor genes, penghambat per­
tumbuhan dan pengatur apoptosis, serta 3)
kelompok gen perbaikan DNA. Mutasi pro­
toonkogen disebut sebagai onkogen, meng-
hasilkan protein yang jumlahnya dalam batas
normal tetapi molekulnya mengalami mutasi
sehingga efek biologiknya tidak sama dengan
yang normal, atau dapat fungsinya normal
tetapi jumlahnya berlebihan.
Pertumbuhan sel yang abnormal secara
terus menerus akan menyebabkan vasku-
larisasi dari pembuluh darah host tidak
mencukupi, sehingga terjadi hipoksia. Hal
ini memicu sel tumor mensekresi vascu­
lar endothelial growth factor (VEGF) untuk
merangsang pembentukan pembuluh darah
baru atau angiogenesis (Gambar 1). Selain
itu sel tumor memnsekresi sitokin proin-
324
flamasi yang menyebabkan kerusakan pada
okludin, suatu protein tight junction antar
endotel. Hal ini menyebabkan pembuluh da­
rah yang terbentuk tidak sama morfologinya
dengan yang normal, antara lain hilangnya
tight junction antar endotel dan tidak utuh-
nya membran basalis, yang disebut sebagai
keadaan rusaknya sawar darah otak (SDO)
atau blood brain barrier (BBB). Pada ke­
adaan tersebut, terjadi ekstravasasi cairan
ke sekitar jaringan tumor (edema peritu-
moral), sebagai suatu edema vasogenik. Hal
inilah yang menyebabkan lesi desalt ruang
menjadi peningkatan tekanan intrakranial,
adanya edema seiring dengan penambahan
ukuran massa tumornya.
Tumor glia atau glioma merupakan tumor
dari jaringan penunjang, seperti astrosito­
ma berasal dari sel astrosit, oligodendrogli­
oma dari oligodendrosit, dan ependimoma
dari sel ependim. Adapun meningioma ber­
asal dari sel meningotel araknoid. Deraj at
keganasan masing-masing tumor dinilai
menurut kriteria WHO berdasarkan tingkat
proliferasi dan keaktifan bermitosis, muiai
dari derajat I yang tingkat proliferasinya
paling rendah hingga derajat IV yang paling
aktif bermitosis dan dianggap ganas.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gambaran klinis memang sangat bervariasi
tergantung pada letak tumor. Namun ber­
dasarkan prinsip adanya efek desak ruang
dari massa yang tumbuh progresif di rongga
kompartemen tertutup, maka sebenarnya
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti
dapat menjadi alat deteksi dini yang efektif.
Alarm utama sistem saraf kita adalah nyeri.
Dengan bertambahnya tekanan di intrakra­
nial akibat massa di manapun letaknya, akan

Gambar 1. Proses Terjadinya Edema Peritumoral
terjadi peregangan meningen yang merang-
sang reseptor nyeri di sekitarnya dan menye-
babkan nyeri kepala. Gejala ini merupakan
gejala utama [90% ] pada tumor intrakranial.
Semua gejala klinis tumor otak adalah ber-
landaskan pada efek desak ruang. Tekanan
di intrakranial dipertahankan konstan se-
suai dengan hukum Monroe Kelly dengan
memodifikasi aliran darah dan cairan se-
rebrospinal. Oleh karena itu, penambahan
massa yang minimal masih dapat ditoleran-
si oleh otak dan belum menyebabkan gejala.
fika massa terus membesar, meningen akan
meregang sehingga merangsang reseptor
nyeri. Efek desak ruang bukan hanya ditim-
bulkan oleh massa, namun juga oleh edema
di sekitarnya, sehingga lebih mudah menye­
babkan peningkatan tekanan intrakranial
(Gambar 2]. Selain itu, nyeri juga dapat me­
nyebabkan regangan pada pembuluh darah
325
Tumor Otak Primer
0 Fftklor-fektof angiogerek
dan sinus, sehingga bisa jadi nyeri hebat ti-
dak sesuai dengan efek desak yang minimal.
Nyeri kepala akibat tumor intrakranial harus
bisa dibedakan dengan nyeri kepala primer.
Sesuai dengan pertumbuhan massa, maka
nyeri akan terasa makin lama maldn berat,
terutama jika ada penambahan volume ke
intrakranial seperti setelah aktivitas fisik,
malam atau pagi hari, dan saat batuk atau
mengedan. Pada awal nyeri kepala masih hi-
lang timbul, kemudian nyeri akan lebih sering,
terlokalisir pada satu area tertentu. Saat nyeri
menetap dan memberat berarti daya kom-
pensasi otak sudah berkurang, biasanya mu-
lai muncul defisit neurologis. Jika hal ini ma­
sih belum terdeteksi, maka bisa jadi pasien
datang dengan gejala peningkatan tekanan in­
trakranial, nyeri kepala hebat disertai muntah
serta penurunan kesadaran yang merupakan
tanda-tanda herniasi serebi (Gambar 2].
Bukit Ajar Neurolog i

Falks serebrl
Grrus cmgulr
Ventrlkel otak

Tentorium y /C
serebeir

Sim s hfpokampus
Tam il screbelum Perdarahan
M«fufa oblongata Herniasi transforaminal

Gambar 2. Efek Lesi Desak Ruang dari Tumor Otak

Pada peningkatan volume intrakranial, di
manapun massanya, tekanan akan diter-
uskan ke segala arah, sehingga meregang-
kan meningen, termasuk saraf kranial yang
melintasinya. Nervus abdusens merupakan
saraf yang terpanjang melewati area subarak-
noid di antara saraf kranial lainnya. Maka
pada pasien-pasien dengan keluhan nyeri
kepala berulang bisa ditanyakan adanya ke-
iuhan pandangan ganda atau diplopia teru-
tama saat melihat jauh, dilanjutkan dengan
pemeriksaan nervus VI yang teliti untuk
mencari adanya paresis secara minimal.
Demikian pula dengan nasib nervus optikus
yang begitu keluar dari rongga orbita lang-
sung diselimuti oleh meningen. Tekanan
yang mulai meningkat secara progresif akan
menyebabkan jeratan pada nervus tersebut
sehingga terjadi papiledema.
Penilaian jaras visual dapat menjadi salah
satu alat penapis klinis oleh karena letaknya
yang membentang mulai dari bola mata di
bagian anterior hingga lobus oksipital di dae-
rah posterior sebagai area persepsi visual.
Selain itu, terdapat pula radiasio optika yang
'mengisi’ parenkim dari bagian tengah ke be-
lakang, ke arah superior dan inferior. Maka
keluhan pandangan buram, pemeriksaan

326

visual, fundus, dan lapang pandang merupa-
kan paketyang wajib dinilai untukmendeteksi
adanya massa kecil di intrakranial
Fungsi otak utama adalah fungsi kognitif
yang bisa terlihat pada hampir semua area
di setiap lobus baik depan belakang, kanan
dan kiri mempunyai peran dalam fungsi
tersebut. Oleh karena itu, perubahan fungsi
kognitif sebenarnya dapat menjadi penapis
yang sering terlupakan oleh defisit neu-
rologis lain yang terlihat secara kasat mata.
Gangguan kognitif sebagai awal gejala mun-
cul hingga 30%, setara dengan sakit kepala,
lebih tinggi dibanding kelemahan motorik.
Pada pasien yang berpendidikan tinggi atau
masih aktif bekerja dapat ditanyakan kapan
mulai merasa aktivitasnya 'terganggu' atau
keluarga melihat adanya 'perbedaan' dalam
kegiatan sehari-hari, yang seminimal mung-
kin seperti gangguan atensi, perubahan
emosi, dan sebagainya. Hal ini dapat ditin-
daklanjuti minimal dengan pemeriksaan
Mini Mental Status Examination (MMSE),
Montreal Cognitive Assessment [MoCA] versi
Indonesia (MoCA-Ina] atau pemeriksaan
fungsi kognitif lengkap untuk memastikan
gangguannya.
Area otak yang juga cukup luas untuk dica-
ri adanya efek desak ruang adalah korteks
yang melapisi seluruh parenkim. Sesuai
dengan patofisiologinya, adanya lesi di
korteks dapat menimbulkan kejang. Kelu-
han ini bisa tidak disadari oleh pasien atau
keluarga karena bentuk kejang yang bisa
berbeda-beda sesuai dengan area yang ter­
ganggu sehingga perlu anamnesis tersendi-
ri. Oleh karena itu, kejang pertama kali pada
usia dewasa atau tua tanpa demam harus
dicurigai adanya tumor di intrakranial yang
327
Tumor Otak Primer
membutuhkan pemeriksaan pencitraan le­
bih lanjut dengan pemberian kontras. Hal
ini biasanyaterjadi pada tumor jenis oligoden­
droglioma atau astrositoma derajatrendah.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis pasti tumor otak adalah dengan
biopsi. Namun diperlukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik untuk dapat membuat
dugaan tumor otak agar sebelumnya dapat
dilakukan pemeriksaan pencitraan baik CT
scan maupun MRI dengan pemberian zat kon­
tras. Sesuai dengan patofisiologi terjadinya
kerusakan sawar darah otak oleh sel tumor,
maka zat kontras akan keluar dari pembu-
luh darah dan menunjukkan gambaran pe-
nyangatan pada pencitraan. Oleh karena itu,
jika pencitraan dilakukan tanpa pemberian
zat kontras, maka gambaran lesinya menjadi
kurang jelas karakteristiknya untuk menentu-
kan dugaan tumor atau bahkan lesinya menjadi
tidak terlihat
Anamnesis yang khas pada dugaan tumor
otak adalah adanya gejala yang kronik pro-
gresif. Berdasarkan patofisiologinya juga,
terdapat perbedaan gejala Minis pada tu­
mor yang menyebabkan efek desak ruang
dengan tumor yang terutama menyebabkan
gangguan fungsional. Pada tumor yang me­
nyebabkan efek desak ruang, seperti me­
ningioma atau astrositoma derajat tinggi,
gejala klinis biasanya dimulai dengan sakit
kepala dan diikuti defisit neurologis lain-
nya. Namun pada tumor yang terutama
menyebabkan gangguan fungsional seperti
astrositoma derajat rendah, gejala biasanya
berupa kejang atau gangguan fungsi luhur
setelah beberapa lama, baru diikuti dengan
sakit kepala atau defisit neurologis lainnya.
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan fisik perlu dimulai dari tanda
vital untuk menentukan ada tidaknya tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Peme­
riksaan neurologis juga hams disertai fun-
duskopi untuk menilai papiledema. Pada
tumor-tumor daerah khusus, seperti tumor
hipofisis, pineal atau serebelum, diperlukan
pemeriksaan neurooftalmologi untuk me­
nilai adanya gangguan visus dan lapangan
pandang, deviasi konjugat, atau nistagmus.
Sistem lainnya yang juga penting mencakup
hampir seluruh area otak adalah gangguan
fungsi luhur yang biasanya sering tidak ter-
deteksi. Pada meningioma lobus frontal yang
tumbuh perlahan-lahan, gangguan fungsi
luhur merupakan gejala utama sebelum
munculnya defisit neurologis klasik lainnya.
Pemeriksaan pencitraan merupakan peme­
riksaan penunjang yang paling penting untuk
mempertajam dugaan diagnosis. MRI dengan
segala fiturnya dapat membantu memberi-
kan gambaran tumor dengan kecurigaan ga-
nas berdasarkan kuatnya penyangatan kon-
tras, densitas yang inhomogen, serta luasnya
edema peritumoral di sekitarnya. Demildan
pula berdasarkan letaknya di intraparenkim
(intra-aksial) dapat ditentukan kemung-
kinan suatu astrositoma atau di luar pa-
renkim (ekstra-aksial] sebagai meningioma,
schwannoma, dan metastasis leptomeningeal.
MRI lebih unggul dalam menggambarkan
kelainan struktural secara detil terutama
untuk lesi yang kecil, bukan hanya untuk
diagnosis, namun juga penilaian pascara-
dioterapi dan adanya rekurensi. Walaupun
demikian, pada tumor-tumor yang menun-
jukkan gambaran kalsifikasi, seperti pada
oligodendroglioma, akan terlihat lebih jelas
pada CT scan dibanding MRI.
328
Berdasarkan efek desak ruangnya, maka di­
agnosis banding tumor otak tersering adalah
lesi lain yang menyebabkan proses pening­
katan tekanan intrakranial secara progresif,
seperti tuberkuloma, abses intrakranial, atau
toksoplasma ensefalitis. Oleh karena itu per­
lu dicari adanya tanda-tanda infeksi sistemik,
seperti tuberkulosis, human immunodefi­
ciency virus (HIV), atau sumber infeksi lain­
nya dari telinga, hidung, gigi, dan sebagainya.
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
teliti, dapat dilakukan pemeriksaan magnetic
resonance spectroscopy [MRS] bersamaan
dengan MRI untuk menilai metabolit infeksi
dan neoplasma berdasarkan rasio cholin dan
N-as eti 1-asp artat (NAAj di area lesi.
Pada tumor juga dapat terjadi perdarahan
akibat hipervaskularisasi yang rentan, se-
hingga menyebabkan gejala klinis dan gam­
baran CT scan seperti stroke hemoragik. Na­
mun hal ini dapat dikenali jika didapatkan
anamnesis adanya sakit kepala sebelumnya,
sehingga dilakukan CT scan kepala dengan
kontras. Demikian pula adanya hiperkoagu-
lasi pada keganasan dapat menyebabkan
gejala akut seperti stroke [stroke-like syn­
drome ). Adanya hiperkoagulasi semacam itu
biasanya ditemukan pada tumor metastasis
yang juga terdapat tumor primer di organ
lain, sehingga dapat dideteksi dari anamne­
sis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Gejala
akut pada tumor otak primer juga dapat dite­
mukan pada pasien pascakejang yang menga-
Iami edema peritumoral, sehingga didapatkan
defisit neurologis seolah-olah mendadak. Na­
mun hal ini juga dapat ditelaah dari anamne­
sis dengan menanyakan gejala soft sign yang
mungkin sudah ada sebelum kejang, seperti
gangguan fungsi luhur.
 Tumor Otak Primer

Kesemua analisis tersebut penting dilakukan KLASIFIKASI

untuk mendapat dugaan yang lebih jelas, bu-
kan hanya tumor otak secara umum, namun
termasuk kemungkinan jenisnya walaupun
belum dipastikan dengan biopsi. Hal itu ter-
utama untuk edukasi terhadap pasien agar
mau dilakukan tindakan operatif. Dugaan ini
juga diperlukan termasuk untuk memper-
siapkan pasien jika harus dirujuk ke kota be-
sar yang membutuhkan dana dan dukungan
dari keluarga.
Berdasarkan Idasifikasi WHO tahun 2007,
tumor otak digolongkan menurut temuan
histopatologis (Tabel 1). Namun saat ini Ida­
sifikasi WHO tahun 2016 dibedakan secara
biomolekular untuk kepentingan tata laksana
dan prognosis, seperti adanya mutasi isoci­
trate dehydrogenase (IDH)-l dan 2, serta p53.
Pada oligodendroglioma anaplastik dengan
delesi kromosom lp mempunyai prognosis
yang lebih baik terhadap terapi dibandingkan
yang kromosom lpnya intak (Tabel 2}.

Tabel 1. Klasifikasi Tumor Otak (WHO Tahun 2 0 0 7 )

I 11 III IV
Tum or Astrosit
Astrositoma sel subependimal besar X
Astrositoma pilositik X
Astrositoma pilomiksoid X
Astrositoma difus X
Xantoastrositoma pleomorfik X
Astrositoma anaplastik X
Glioblastoma X
Glioblastoma sel besar X
Gliosarkoma X
Tum or Oligondendroglia
Oligodendroglioma X
Oligodendroglioma anaplastik X
Tumor Oligoastrosit
Oligoastrositoma X
Tumor Ependim
Subependimoma X
Ependimoma miksopapilari X
Ependimoma X
Ependimoma anaplastik X
Tumor Pleksus Koroid
Papiloma pleksus koroid X
Papiloma pleksus koroid atipikal X
Karsinoma pleksus koroid X
Tum or Neuroepitel lain
Glioma angiosentrik X
Glioma koroid ventrikel tiga X

329
Baku Ajar Neurologi

T abel 1. K lasifikasi T u m or O tak (WHO Tahun 2 0 0 7 ), (Lanjutan)

I II III IV
T u m or N euron dan Cam puran Neuron-Glia
Gangliositoma X
Ganglioglioma X
Ganglioma anaplastik X
Ganglioma dan astrositoma desmoplastik X
infantil
Tumor neuroepitel disembroplastik X
Neurositoma sentral X
Neurositoma ekstaventrikular X
Liponeurositoma serebelum X

Paraganglioma medula spinalis X

Tumor glioneuron papilari X
Tumor glioneuron bentuk roset ventrikel X
empat
T u m or Pineal
Pineositoma X
Tumor parenkim pineal diferensiasi X X
menengah
Pineoblastoma X
Tumor papilari region pineal X X
T u m or Em brional
Meduloblastoma X
Tumor neuroektodermal primitif sistem X
saraf pusat
Tumor teratoid/rabdoid atipikal
T u m o r S a ra f P arasp in al dan K ranial
Schwanoma X
Neurofibroma X
Perineurioma X X X
Tumor selubung saraf perifer ganas X X X
T u m or M eningen
Meningioma X
Meningioma atipikal X
Meningioma anapiastik/ganas X
Hemangioperisitoma X
Hemangioperisitoma anaplastik X
Hemangioblastoma X
T u m or Regio Sella
Kraniofaringioma X
Tumor sel granula neurohipofisis X
Pituisitoma X
Onkositoma sel spindel adenohipofisis X
Sumber: Molnar P. Intech. 2011. h. 3-22.

330
 Tumor Otak Primer

Tabel 2. Klasifikasi Tumor Otak (WHO, 20 1 6 )

A strositik Difus dan Tumor , Tumor Glial Neuronal dan Neuronal Campuran
Kode
__________Olieodendrogliai______________ ° e __________________________________________________
Astrositoma Difus, IDH-mutan 9400/3 Tumor neuroepitelial disembrioplastik 9413/0
Astrositoma Gemistositik, IDH-mutan 9411/3 Gangliositoma 9492/0
Astrositoma Difus, IDH-tipe liar 9400/3 Ganglioglioma 9505/1
Astrositoma Difus, NOS 9400/3 Ganglioglioma anaplastik 9505/3
Gangliositoma serebelar displastik (Lhermitte-Duclos) 9493/0
Astrositoma anaplastik, IDH-mutan 9401/3 Astrositoma desmoplastik infantil dan ganglioglioma 9412/1
Astrositoma anaplastik, IDH-tipe liar 9401/3 Tumor glioneuronal papilar 9509/1
Astrositoma anaplastik, NOS 9401/3 Tumor glioneuronal Rosette-forming 9509/1
Tumor glioneuronal leptomeningeal difus
Glioblastoma, IDH-tipe liar 9440/3 Neurositoma sentral 9506/1
Glioblastoma sel raksasa 9441/3 Neurositoma ekstraventrikular 9506/1
Gliosarkoma 9442/3 Liponeurositoma serebelar 9506/1
Glioblastoma epiteloid 9440/3 Paraganglioma 8693/1
Glioblastoma, IDH-mutan 9445/3*
Glioblastoma, NOS 9440/3 Tumor Pineal
Pinesitoma 9361/1
Glioma menengah terdifusi, H3 K27M- 9385/3* Tumor parenkimal pineal diferensiasi intermediat 9362/3
mutan
Pineoblastoma 9362/3
Oligodendroglioma, IDH-mutan dan 9450/3 Tumor papilari pineal 9395/3
lp/19q-code/eted
Oligodendroglioma, NOS 9450/3
Tumor Embrional
Oligodendroglioma anaplastik, IDH- 9451/3 Medulloblastoma, genetik
mutan dan lp/19q-code/eted
Oligodendroglioma anaplastik, NOS 9451/3 Medulloblastoma, WNT-teraktivasi 9475/3*
Medulloblastoma, SHH teraktivasi dan TP53-mutan 9476/3*
Oligoastrositoma, NOS 9382/3 Medulloblastoma, SHH teraktivasi dan TP53-tipe liar 9471/3
Oligoastrositoma anaplastik, NOS 9382/3 Medulloblastoma, non-WNT/non-SHH 9477/3*
Medulloblastoma, grup 3
Tumor A strositik Lain Medulloblastoma, grup 4
Astrositoma pilositik 9421/1 Medulloblastoma, histologis
Astrositoma pilomiksoid 9425/3 Medulloblastoma, klasik 9470/3
Astrositoma sel raksasa subependimal 9384/1 Medulloblastoma, desmoplastik/nodular 9471/3
Xantoastrositoma pleomorfik 9424/3 Medulloblastoma dengan nodul yang iuas 9471/3
Xantoastrositoma pleomorfik anaplastik 9424/3 Medulloblastoma, sel besar/ anaplastik 9474/3
Medulloblastoma, NOS 9470/3
Tumor Ependimal
Subependimoma 9383/1 Tumor embrional dengan rossette berlapis, C19MC-berubah 9478/3*
Ependimoma miksopapilari 9394/1 Tumor embrional dengan rossette berlapis, NOS 9478/3
Ependimoma 9391/3 Meduloepitelioma 9501/3
Ependimoma papilari 9393/3 Neuroblastoma CNS 9500/3
Ependimoma clear cell 9391/3 Ganglioneuroblastoma CNS 9490/3
Ependimoma tanisitik 9391/3 Tumor embrional CNS, NOS 9473/3
Ependimoma, RELA fusi-positif 9396/3* Teratoid atipikal/tumor rhabdoid 9508/3
Ependimoma anaplastik 9392/3 Tumor embrional CNS dengan rhabdoid 9508/3
Glioma Iain Tum or Kranial dan saraf Paraspinal
Glioma kordoid pada ventrikel ketiga 9444/1 Schwannoma 9560/0
Glioma angiosentrik 9431/1 Schwannoma selular 9560/0
Astroblastoma 9430/3 Schwannoma plexiform 9560/0

Tumor Pleksus Koroid

Papiloma pleksus koroid 9390/0
Papiloma pleksus koroid atipikal 9390/1
Karsinoma pleksus koroid 9390/3
Sumber: Louis DN, dkk. Acta Neuropathol. 2016. h. 803-20.

331
Buka Ajar Neurologi

Berdasarkan epidemiologinya, tumor ter- dapat bertahan cukup lama dengan gejala
sering adalah astrositoma dan meningioma. sisa yang minimal.
Goiongan astrositoma tersering adalah de-
TATA LAKSANA
rajat tinggi [high grade), terutama glioblas­
Pada prinsipnya pada tumor otak terbagi
toma, sekitar 38% dari tumor otak keselu-
atas terapi simtomatik, definitif, dan paliatif.
ruhan. Tumor ini termasuk ganas, sehingga
Hal ini dilakukan secara bersama dalam tim
gejala klinis biasanya dalam waktu hitungan
yang multidisiplin disertai pembicaraan un-
bulan dengan defisit neurologis yang berat,
tuk menentukan kesepakatan bersama. Un-
serta gambaran MRI yang khas bisa berupa
tuk menjalani itu semua, pasien harus kuat
kistik, nekrosis, atau perdarahan, dan ede­
secara mental dengan dukungan penuh dari
ma yang luas. Prognosis biasanya buruk,
keluarga. Pasien dengan tumor otak dapat
kecuali jika dapat dideteksi dini dan ditata
mengalami gangguan psikiatri hingga 78%,
laksana segera dikatakan dapat memper-
baik bersifat organik akibat tumornya atau
panjang kesintasan.
fungsional yang berupa gangguan penye-
Meningioma merupakan tumor kedua ter­ suaian, depresi, dan ansietas. Hal ini dapat
sering, terutama pada perempuan, dikatakan menghambat proses terhadap pasien.
berkaitan dengan hormon estrogen dan pro-
Oleh karena itu, diperlukan pendampingan
gesteron. Mayoritas (90% ) tumor ini jinak
bersama dengan sejawat Psikiatri mulai
(derajat I) dan mempunyai prognosis yang
dari menyampaikan informasi tentang diag­
baik jika dapat direseksi total. Mengingat le-
nosis dan keadaan pasien [breaking the bad
taknya yang dapat jauh di dalam, seperti dae-
news) melalui pertemuan keluarga [family
rah basis kranii atau klivus, maka kadang ter-
meeting) dan pada tahap-tahap pengobatan
jadi residu tumor yang dapat menyebabkan
selanjutnya. Perlu juga dilakukan penilaian
rekurensi. Sejauh ini belum ada kemoterapi
fungsional menggunakan Karnofsl<y perfor­
yang tepat dan tumor juga tidak terlalu bere-
mance score (Tabel 3), saat awal masuk dan
spons terhadap radioterapi. laju tumbuhnya
keluar dari perawatan, untuk menentukan
yang sangat lambat, maka kadang pasien
prioritas terapi yang akan diberikan.
Tabel 3, Nilai Kinerja Karnofsky
Skor________________________________________ Keterangan_________________________________ ___
100 Normal, tidak ada keiuhan, tidak ada penyakit
90 Mampu beraktivitas normal, tanda dan gejala penyakit sedikit
80 Aktivitas normal dengan sedikit kesukaran, menunjukkan beberapa tanda dan gejala penyakit
70 Mampu menjalankan keperluan sendiri, tidak mampu beraktivitas
normal/melakukan pekerjaan
60 Kadang memerlukan bantuan, namun mampu menjalankan keperluan sendiri
50 Memerlukan bantuan dan pertolongan medis yang cukup sering
40 Tidak mampu merawat diri sendiri, butuh perawatan, dan bantuan khusus
30 Sakitberat, indikasi perawatan di rumah saldt
20 Sakit sangat berat, butuh dirawat inap, dibutuhkan bantuan aktif
10 Sekarat, proses fatal, berkembang cepat
0 Meningeal________________________________________________________________________________ _
Sumber: Yates ]W, dkk. Cancer. 1980. h. 2220-4.

332
 Tumor Otak Primer

Terapi Simtomatik nomenon , sehingga dilakukan penurunan

Pasien dengan tumor otak bisa datang secara bertahap ( tapering off), Penurunan
dalam keadaan peningkatan TIK, sehingga dilakukan sebanyak 20% dari dosis harian
harus ditatalaksana segera. Perlu dilakukan setiap 3-5 hari tergantung keadaan klinis.
analisis penyebab peningkatan tekanannya Sebaliknya dosis juga dapat dinaikkan jika
segera berdasarkan gambaran klinis dan dianggap terjadi perburukan klinis akibat
imajing, karena berbeda tatalaksananya. edemanya. Manitol tidak dianjurkan diberi-
Gejala peningkatan TIK akibat ukuran masa kan karena dapat memperburuk edema,
tumor yang besar biasanya berlangsung kecuali bersamaan dengan deksametason
secara perlahan dalam durasi yang lama pada situasi yang berat atau pascaoperasi.
dalam hitungan minggu atau bulan, memer-
Hidrosefalus biasanya ditemukan akibat
lukan tindakan operatif segera. Namun jika
penekanan ventrikel oleh tumor di daerah
gejala berlangsung singkat dalam hitungan
sella, pineal, serebelum, atau intraventrikel
jam atau hark maka peningkatan TIK bi­
itu sendiri. Dapat dilakukan pemasangan
asanya disebabkan oleh edema peritumoral
pirau ventrikuloperitoneal ( ventriculoperi-
atau hidrosefalus akibat sumbatan sistem
toneal/V P shunt) segera untuk menurun-
ventrikel. Bahkan peningkatannya juga bisa
kan TIK sebelum kemudian dilakukan reseksi
berlangsung mendadak menyerupai gejala
tumor penyebabnya. Pada tumor berdarah,
stroke, yang ditemukan pada tumor berda-
dapat terjadi edema sitotoksik bercampur
rah seperti apopleksia hipofisis, astrosito-
dengan edema vasogenik, sehingga jika belum
ma derajat tinggi yang kaya akan pembuluh
terjadi perbaikan klinis yang signifikan setelah
darah yang rapuh, atau tumor metastasis.
pemberian deksametason dapat dilanjutkan
Penyebab peningkatan TIK tersering adalah dengan pemberian manitol 25-50mg dalam
edema vasogenik, sesuai dengan patofisiologi solusio 20% intravena selama 10-20 menit.
tumor untuk cenderung menyebabkan ede­
Efek samping pemberian steroid yakni gang-
ma di sekitarnya. Obat pilihan utama adalah
guan toleransi glukosa, stress-ulcer , miopati,
kortikosteroid golongan deksametason dosis
perubahan mood, peningkatan nafsu makan,
tinggi, loading lOmg IV dilanjutkan dosis ru-
Cushingoid, dan sebagainya. Sebagian besar
matan 16-20mg/hari dan dapat dinaikkan
dari efek samping tersebut bersifat reversi-
dosisnya. Secara teori dosis maksimal bisa
bel apabila steroid dihentikan. Selain efek
hingga 96mg/hari, namun kenyataannya do­
samping, hal-hal yang perlu diperhatikan
sis 30mg/hari juga sudah berefek bermakna.
dalam pemberian steroid yakni interaksi
Pemberian antiedema ini sebenarnya bersifat
obat. Kadar antikonvulsan serum, seperti
sementara sambil mempersiapkan pasien
fenitoin dan karbamazepin dapat dipenga-
untuk tindakan operatif. Namun kenyataan­
ruhi oleh deksametason, sehingga membu-
nya persiapannya sering cukup lama.
tuhkan pemantauan.
Pada pemberian lebih lebih dari 5-7 hari,
Epilepsi merupakan kelainan yang sering
steroid tidak boleh dihentikan tiba-tiba
ditemukan, 30% sebagai manifestasi awal
karena dapat menyebabkan rebound phe­
dengan bentuk bangkitan tersering adalah

333
Buku Ajar Neurologi
bangkitan fokal dengan atau tanpa perubah-
an menjadi umum sekunder. Oleh karena
tingginya tingkat rekurensi bangkitan, maka
harus diberikan obat antiepilepsi (OAE)
yang ditentukan berdasarkan pertimbangan
profil efelt samping, interaksi obat, dan bi-
aya. OAE golongan lama seperti fenitoin dan
karbamazepin kurang dianjurkan karena
dapat berinteraksi dengan deksametason
dan kemoterapi. Alternatif lain mencakup
Ievetirasetam, asam valproat, lamotrigin,
klobazam, topiramat, atau okskarbazepin.
Levetirasetam lebih dianjurkan (Level A]
dan memiliki profil efek samping yang lebih
baik dengan dosis antara 20-40mg/kgBB,
serta dapat digunakan pascakraniotomi.
Terapi Definitif
Tumor otak adalah biopsi dan reseksi tumor.
Terutama pada tumor-tumor di ekstraaksial
seperti meningioma, tata laksana utamanya
hanya reseksi luas beserta kapsulnya. Untuk
lokasi yang lebih dalam, dapat dilakukan
biopsi stereotaktik, Semakin banyak tumor
yang dapat direseksi maka keluarannya
akan lebih baik. Selain efek desak ruangnya
teratasi, kemungkinan untuk rekuren juga
lebih kecil. Oleh karena itu lebih disukai jika
tumor dapat didiagnosis dalam ukuran kecil
berdasarkan deteksi dini.
Pada golongan astrositoma biasanya agak
sulit untuk menentukan batas tumor dengan
jaringan yang sehat, selalu ada sisa tumor
yang perlu ditidaklanjuti dengan radioterapi
atau kemoterapi, terutama pada astrositoma
derajat tinggi. Saat ini dengan perkembang-
an teknik operasi, pengambilan massa tu­
mor bisa menggunakan neuronavigasi atau
zat fluoresens agar lebih akurat. Radioterapi
terutama dilakukan pada tumor-tumor yang
334
sensitif seperti tumor pineal, germ cell, as­
trositoma derajat tinggi, dan metastasis
otak. Pada tumor yang letak dalam dilakukan
steretotactic radiotherapy atau radiosurgery.
Kemoterapi untuk tumor otak lebih terbatas
pilihannya, karena harus dapat menembus
sawar darah otak. Tujuannya untuk meng-
hambat pertumbuhan tumor dan mening-
katkan kualitas hidup [quality o f life) pasien
semaksimal mungkin. Sejauh ini yang men­
jadi pilihan adalah temozolamid, untuk
glioblastoma dan metastasis. Kemoterapi
jenis allylating agent ini dapat diberikan
tunggal sebagai kemoterapi dengan dosis
200mg/m2/hari selama 5 hari yang dapat
diulang setiap 28 hari selama 6 siklus. Cara
pemberian dapat juga bersamaan dengan
radioterapi, yang berfungsi sebagai radio­
sensitizer dengan dosis 75mg/m2/hari se­
lama 6 minggu. Selanjutnya dosis mening-
kat kenjadi 150-200mg/m2/hari setiap 28
hari selama 6 siklus. Namun temozolamide
ini hanya akan berespons baik jika jaringan
tumor termasuk metilasi (bertambahnya
gugus metil) pada promotor O-6-methylgua-
nine-methyltransferase (MGMT), yang harus
dibuktikan dulu pada pemeriksaan jaringan
sebelum diberikan agen yang tersebut.
Selain kemoterapi, terdapat beberapa agen
golongan targeted therapy yang bekerja
spesifik menghambat reseptor vascular en­
dothelial growth factor (VEGF), yaitu bevaci-
zumab, dan epidermal growth facto r recep­
tor (EGFR), yaitu nimotuzumab. Terapi ini
juga baru dapat diberikan pada astrositoma
derajat tinggi dengan mutasi EGFR yang
signifikan. Oleh karena cara kerjanya yang
spesifik, maka efek sampingnya juga lebih
minimal dibandingkan kemoterapi.

Terapi Paliatif
Kata paliatif berasal dari bahasa Yunani
'pallium' yang berarti 'cloak ' dalam bahasa
Inggris atau 'mantel' yang dimaksudkan un-
tuk menutupi hal-hal yang tidak nyaman. Bi-
asanya dilakukan setelah pasien menjalani
terapi definitif namun masih terdapat kelu-
han akibat gejala sisa tumornya. Terapi ini
juga diindikasikan jika pasien tidak dapat
dilakukan terapi definitif oleh karena ukur-
an tumor yang terlalu besar, kondisi buruk,
dan terlalu berisiko untuk dilakukan terapi
definitif. Penetapan terapi ini perlu disepakati
oleh semua tim secara multidisiplin bersama
dokter penanggung jawab utama, serta dok-
ter gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan
ahli terapi paliatif.
Pasien perlu penyesuaian terhadap gejala
sisanya untuk bisa kembali minimal berak-
tivitas mandiri. Biasanya gangguan berupa
kejang, nyeri, atau gangguan fungsi luhur
yang dapat diberikan terapi yang sesuai.
Dapat diberikan juga diberikan psikoterapi
suportif dan relaksasi yang akan membantu
pasien dan keluarga.
CONTOH KASUS
Laki-Iaki, usia 59 tahun mengeluh sakit
kepala dan kesulitan berkonsentrasi sejak
enam minggu sebeluninya, Sakit kepala di-
rasakan pada bagian kanan, terutama saat
malam hari setelah beraktivitas. Pasien juga
mengeluh sulit berkonsentrasi dan menu-
rut istrinya, pasien menjadi lebih mudah
tersinggung dan terlihat bingung sejak se-
bulan terakhir ini. Tidak ada riwayat me-
ngonsumsi minuman beralkohol atau ri­
wayat terpapar dengan toksin sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis
335
Tumor Otak Primer
umum dalam batas normal, namun fundus-
kopi didapatkan kesan early papiledem a bi­
lateral dan nilai MMSE=24,
Pertanyaan;
1. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien
di atas?
2. Apa pemeriksaan yang selanjutnya dibu-
tuhkan pada pasien?
3. Tata laksana apa yang dibutuhkan pada
pasien?
Jawaban:
1. Tumor intrakranial jika tidak terdapat
keluhan sistemik dan dipikirkan to­
pis lesi soliter, maka dapat dianggap
suatu tumor primer. Secara epidemi-
ologi tumor primer tersering adalah
astrositoma dan meningioma. Namun
mengingat onsetnya yang cepat, bi­
asanya bukan meningioma, melainkan
astrositoma yang maligna, seperti de­
raj at III atau IV (glioblastoma).
2. Pemeriksaan MRI kepala dengan kon-
tras dan foto polos dada unutk me-
nyingkirkan kemungkinan metastasis,
walaupun tetap bisa normal. Jika foto
polos ada kelainan, dilanjutkan de­
ngan CT thoraks.
3. Kortikosteroid sesegera mungkin,
sementara menunggu biopsi dan re-
seksi massa tumor. Penilaian neu-
rooftalmologi dan fungsi luhur sam-
bil menunggu jadwal operasi, sebagai
data dasar sebelum dilakukan terapi.
DAFTARPUSTAKA
1. Cavaliere R Headache. Dalam: SchiffD, Kesari S, Wen
PY, editor. Cancer neurology in clinical practice. Neu­
rologic complications of cancer and its treatment
New Jersey: Humana Press; 2008. h. 57-64.
Baku Ajar Neurologi
2. De-Angelis L, Posner JB. Neurologic complica­
tions of cancer. Oxford: Oxford University Press;
2009. h. 4-15.
3. Ostrom QT, Gittleman H, Liao P, Rouse C, Chen Y,
Dowling J, dkk. CBTRUS statistical report: prima­
ry brain and central nerve system tumors diag­
nosed in the United States in 2007-2011. Neuro
Oncol. 2014;16(suppl 5]:ivl-63.
4. DoIecekTA, Propp JM, Stroup NE, Kruchko C. CBTRUS
statistical report: primaiy brain and central nervous
system tumors diagnosed in the United States in
2005-2009. Neuro Oncol. 2012;14(suppl 5):vl-49.
5. Kautzky R, Zulch KJ, Wende S, Tanzer A, Bohm
WM. Neuro radiology: a neuropathological ap­
proach. New York: Springer; 2012.
6. Booth S, Bruera E. Palliative Care Consultations
in Primary and Metastatic Brain Tumours. Ox­
ford University Press. New York; 2004.
7. Molnar P. Classification of primary brain tumors:
molecular aspects in management of CNS tu­
mors. Intech [serial online]. 2011 [diunduh 13
Januari 2017]; 3-22. Tersedia dari: Intech.
8. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling,
Figarella-Branger D, Cavanee WK, dkk. The 2016
World Health Organization classification of tu­
mors of the central nervous system: a summary.
Acta Neuropathol. 2016;131(6}:803-20.
9. Farace E, Melikyan Z. Cognitive dysfunction, mood
disorders, and fatigue. Dalam: Schiff D, Kesari S, Wen
PY, editor. Cancer neurology in clinical practice. Neu­
rologic complications of cancer and its treatment
New Jersey: Humana Press; 2008. h. 91-112.
10. Glantz MJ, Batten J. Seizures and antiepileptic drugs
in neurooncology. Dalam: Schiff D, Kesari S, Wen PY,
336
editor. Cancer neurology in clinical practice. Neu­
rologic complications of cancer and its treatment
New Jersey: Humana Press; 2008. h. 33-46.
11. Newman SA. Neuroophthalmic evaluations in
patients with meningioma. Dalam: Lee JH, edi­
tor. Meningiomas; diagnosis, treatment, and out­
come. London: Springer; 2008. h. 101-36.
12. Wen PY, Glantz MJ. Neurologic complications of
cancer. Neurol Clin N Am. 2003;21(1]:11-13.
13. Toy EC, Simpson E, Pleitez M, Rosenfield D, Tint-
ner R. Case Files Neurology. United State: Me
Graw Hill; 2008. h. 441-2.
14. Maddocks I, Brew B, Waddy H, Williams I. Pal­
liative neurology. Cambridge: Cambridge Univer­
sity Press; 2005.
15. Berger MS, Prados MD. Textbook of neuro-oncol­
ogy. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
16. Mendelsohn AC, Howley A, Israel S, Gray JE, Lind-
sen T. The molecular basis of cancer. Philadel­
phia: Elsevier Saunders; 2008.
17. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling
A, Figarella-Branger D, Cavence WK, dkk. The
2016 World Health Organization classification
of tumors of the central nervous system: a sum­
mary. Acta Neuropathol. 2016;131[6):803-20.
18. Yates JW, Chalmer B, McKegney P. Evalua­
tion of patients with advanced cancer using
the Karnofsky Performance Status. Cancer.
1980;45(8):2220-4.
19. Kurniawan M, Suharjanti 1, Pinzon RT, penyunt-
ing. Acuan panduan praktik ldinis neurologi.
Edisi ke-2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia; 2016, h, 198-200.
 TUMOR SPINAL
Tiara Aninditha, Ramdinal Aviesena Zairinal,
Teguh AS Ranakusuma

PENDAHULUAN saraf pusat. Insidens tumor ini menurut

Tumor spinal dapat diklasifikasikan ke
dalam beberapa kelompok. Tumor spinal
dapat merupakan tumor primer atau meta­
stasis. Tumor primer di spinal bisa berasal
dari jaringan tulang atau medula spinalis,
sedangkan metastasis berasal dari lokasi
di luar spinal, seperti payudara, paru, dan
prostat
Secara anatomi, tumor spinal dapat dikla­
sifikasikan ke dalam tiga kelompok, yaitu
tumor ekstradural, ekstramedula, dan in-
tramedula. Adanya klasifikasi tumor spi­
nal secara anatomi harus dipahami oleh
setiap klinisi karena sangat berguna dalam
melakukan pemeriksaan klinis, memilih
pemeriksaan penunjang yang tepat, menyu-
sun rencana terapi, dan menentukan prog­
nosis pasien.
Bab ini akan membahas tumor spinal secara
rinci, mulai dari ldasifikasi tumor spinal,
jenis-jenis tumor beserta karakteristiknya,
pendekatan klinis yang harus dilakukan bila
bertemu pasien dengan diagnosis klinis tu­
mor spinal, dan tata laksananya.
EPIDEMIOLOGI
Tumor primer medula spinalis tergolong
jarang ditemukan. Prevalensinya sekitar
4-8% dari total semua tumor di susunan
Central Brain Tumor Registry o f the United
States (CBTRUS) antara tahun 1998-2002
adalah 0,74/100.000 penduduk pertahun.
Studi ini juga menunjukkan bahwa sebesar
69% tumor primer medula spinalis ber-
sifat jinak (nonmalignantf Distribusi tiga
besar gambaran histologi dari tumor primer
medula spinalis adalah meningioma (29% ),
tumor selubung saraf (24% ), dan ependi-
moma (23% ]. Astrositoma hanya memiliki
frekuensi 6% pada studi ini. Selain itu, studi
ini juga menunjukkan bahwa menurut jenis
kelamin dan lokasi tumornya, insidens tumor
intradural ekstramedula lebih besar pada
perempuan (0,29/100.000) daripada lald-
laki (0,09/100.000). Keadaan ini sebaliknya
ditemukan pada tumor intramedula, yaitu
insidens laki-laki (0,57/100.000) lebih besar
daripada perempuan (0,45/100.000).
Studi epidemiologi lain di Jepang yang meng-
ambil data pasien antara tahun 2000-2009
menunjukkan hasil yang berbeda dengan
studi CBTRUS di atas. Pada studi ini, tiga besar
gambaran histologi yang paling sering ditemu­
kan adalah schwannoma (57,2%), meningioma
(11,6%), dan ependimoma (8%). Frekuensi
astrositoma hanya 1,3%. Berdasarkan lo-
kasinya, frekuensi tumor intradural ekstra­
medula (54,7% ) lebih besar daripada tumor
intramedula (18,1% ).

337
Buku Ajar Neurologi
Selain tumor primer, terdapat puia tumor
metastasis di spinal. Spinal merupakan
tempat sasaran paling sering perihal me­
tastasis tumor primer. Sebanyak 95% dari
total keseluruhan pasien dengan tumor spi­
nal adalah tergolong metastasis. Sebanyak
500.000 pasien diperkirakan mengalami
metastasis tumor di spinal tiap tahunnya.
Sayangnya, hanya 64% pasien metastasis
tumor spinal yang simptomatik, sedangkan
sisanya tidak memiliki keluhan dan ditemu-
kan secara insidental.
KLASIFIKASI TUMOR SPINAL
Tumor spinal dapat diklasifikasikan men-
jadi tiga kategori menurut letak lesinya,
yaitu ekstradural, intradural ekstramedula,
dan intramedula (Gambar 1 dan 2], Masing-
masing kategori dapat berupa tumor primer
atau metastasis. Namun, oleh karena tumor
metastasis spinal paling sering tergolong
ekstradural, maka tumor metastasis spinal
Gambar 1. Klasifikasi Tumor Spinal Beserta Contohnya
338
dimasukkan dalam kategori tumor ekstra­
dural pada pembahasan selanjutnya.
Pemahaman mengenai anatomi meningen
medula spinalis, terutama dura mater (Gam-
bar 3), sangat penting dalam kaitannya de­
ngan klasifikasi tumor spinal berdasarkan
letak lesinya. Dura mater spinalis berasal
dari dua lapisan dura mater yang menyatu
pada rongga kranium, tetapi terpisah saat
memasuki kanalis spinalis.
Pada kanalis spinalis, dura mater terluar
menjadi periosteium kanalis spinalis. Ada-
pun lapisan dalamnya membentuk sakus
duralis yang menyelubungi medula spina­
lis. Kedua lapisan dura mater ini kembali
menyatu di tempat keluarnya radiks nervi
spinalis dari kanalis spinalis. Ujung bawah
sakus duralis mengeliiingi kauda ekuina
dan berakhir pada level S2. Selanjutnya,
sakus duralis membentuk filum terminal
dura mater (Gambar 4).
It
|
 Tumor Spinal

Gambar 2. Klasifiltasi Tumor Spinal

(A) ekstradural; [B] intradural ekstramedula; (C) intramedula

ilofigga epkkiral dengan

iemakdan vena

Tumor Ekstradural koma. Sebagian lain memiliki karak-

1. Tumor Primer
Tumor primer ekstradural termasuk
dalam kumpulan tumor tulang. Tumor
primer tulang di spinal ini dapat bersi-
fat jinak (hemangioma, osteoma osteoid,
dan kista tulang aneurism a) atau ganas
(plasm asitom a, kordoma, sarkoma
Ewing, osteosarkoma, dan kondrosar-
teristik jinak, tetapi bisa berkembang
menjadi ganas, misalnya osteoblastoma,
osteokondroma, dan giant ceil tumor.
Lokasi tumor juga merupakan petunjuk
untuk lebih mengarahkan jenis tumor,
mengingat tumor primer ini dapat berlo-
kasi di segmen anterior, eksentrik, atau
segmen posterior (Tabel 1).

339
Buku Ajar Neurologi

■Gambar 4. Hubungan Struktur Dura mater, Filum Terminal, Radiks Nervi Spinalis, dan Medula Spinalis

Tabel 1. Preferensi Lokasi Tumor Prim er Spinal

Kelompok Usia Segmen Anterior Eksentrik Segmen Posterior
Anak-anak Granuloma eosinofilik Osteokondroma Kista tulang aneurisma
Osteosarkoma Kondroblastoma Osteoma osteoid
Sarkoma Ewing Osteoblastoma Kondroblastoma
Kondrosarkoma

Dewasa Mieloma multiple Kondrosarkoma Kista tulang aneurisma

Giant cell tumor
Kordoma
Fibrous dvsolasia
Sumber: Lewandrowski KU, dkk, penyunting. Cancer in the spine: comprehensive care. 2006.

340

Tumor-tumor primer ini pada umumnya
akan mendestruksi tulang vertebra dan
menyebabkan deformitas pada tulang
belakang (Gambar 2A), Selain deformi­
tas, tumor primer ini juga menimbulkan
nyeri di tulang belakang. Nyeri ini biasa
dirasakan di malam hari dan tidak di-
pengaruhi perubahan posisi dan tetap
dirasakan saat pasien beristirahat. De-
fisit neurologis baru terjadi bila terjadi
ekstensi tumor yang mengkompresi me-
dula spinalis atau radiks. Pada tumor-
tumor yang tergolong jinak, perjalanan
penyakitnya relatif lebih lama daripada
tumor yang ganas. Hal ini menyebabkan
pasien jarang datang menemui dokter di
awal perjalanan penyakit.
2. Metastasis
Sebagian besar pasien dengan tumor spi­
nal merupakan metastasis. Oleh sebab
itu, klinisi harus memikirkan metastasis
dahulu ketimbang tumor primer pada
pasien tumor spinal. Metastasis tidak
hanya berlokasi di ekstradural, tetapi
juga di intradural ekstramedula dan in-
tramedula dalam persentase yang kecil.
Oleh karena lokasi yang paling sering
menjadi tujuan metastasis adalah ekstra­
dural, maka tumor metastasis dimasuk-
kan dalam kelompok tumor ekstradural.
Tumor primer yang sering bermetastasis
ke spinal antara lain, payudara [21% ),
paru-paru [14% ), prostat [7,5% ), ginjal
[5,5% ), gastrointestinal [5% ), dan tiroid
[2,5% ). Namun, ada pula hasil penelitian
lain dengan komposisi urutan yang ber-
beda, tetapi kanker payudara dan paru
yang selalu mendominasi dari setiap
studi epidemiologi [Tabel 2).
341
Tumor Spinal
Lokasi metastasis tumor di spinal dapat
ditemukan di korpus vertebra [85% ),
ruang paravertebra [10-15% ), dan ru-
ang epidural [<5%). Oleh sebab itu, me­
tastasis tumor di spinal secara anatomis
tergolong tumor ekstradural. Sepanjang
vertebra, metastasis tumor di spinal pa­
ling sering ditemukan di segmen torakal
[70% ), kemudian diikuti lumbosakral
(20% ), dan servikal (10% ).
Tabel 2. Insidens M etastasis Spinal Ekstradural
pada Beberapa Tumor Prim er
lenis Tumor Prim er r% i
Payudara 13-22
Paru 15-19
Prostat 10-18
Limfoma 8-10
Sarkoma 7,5-9
Ginjal 6-7
Mieloma 4,5-5
Gastrointestinal 4-5
Melanoma 2-4
Tidak diketahui 4-11
S u m b e r : S c h i f f D, d k k . C a n c e r n e u r o l o g y in c l i n i c a l
p r a c tic e : n e u ro lo g ic c o m p lic a tio n s o f c a n c e r a n d its t r e a t ­
m e n t. 2 0 0 8 .
Tumor Intradural Ekstramedula
Kategori tumor ini berlokasi di dalam (in-
tra) dura mater, tetapi di luar (ekstra) me-
dula spinalis (Gambar 2B). Tumor intra­
dural ekstramedula memiliki kekerapan
sekitar dua pertiga kasus tumor intradural.
Dari keseluruhan kategori tumor spinal ini,
sekitar 95% memiliki jenis schwannoma,
neurofibroma, meningioma, dan ependi-
moma filum terminal. Sisanya bisa berupa
metastasis, kista, dan paraganglioma.
1. Tumor Selubung Saraf [Nerve S heath
Tum or )
Neurofibroma dan schwannoma terma-
Baku Ajar Neurologi

suk dalam jenis tumor selubung saraf fiium terminal, pertumbuhan tumor ini
yang berlokasi di dalam dura mater, tetapi dapat melibatkan radiks dari kauda ekuina.
di luar medula spinalis. Neurofibroma Karakteristik lain dari tumor ini adalah si­
biasa terjadi pada pasien dengan neurofi­ fatnya yang bisa menyebarkan sel tumor ke
bromatosis tipe 1. Tumor ini membentuk dalam ruang cairan spinal.
massa fusiformis yang bercampur dengan
4. Tumor Ekstramedula Lainnya
serabut saraf yang sehat, sehingga sulit
Kondisi patologis lain yang bisa terjadi
untuk melakukan diseksi tumor ini dari
di ruang intradural ekstramedula adalah
jaringan saraf. Bila neurofibroma ditemu-
kista (epidermoid, dermoid, dan lipoma),
kan multipel, maka diagnosis neurofibro­
paraganglioma, malformasi vaskular,
matosis dapat ditegakkan. Berbeda de­
dan metastasis. Penelusuran ke arah me­
ngan neurofibroma, tumor schwannoma
tastasis leptomeningeal perlu dilakukan
lebih sering ditemukan pada pasien de­
bila ada pasien dengan diagnosis kanker
ngan neurofibromatosis tipe 2.
sebelumnya dan terdapat massa di ruang
2. Meningioma intradural ekstramedula.
Meningioma spinal biasanya tumbuh di
Tumor Intramedula
lateral kanalis spinalis, terutama daerah
Tumor intramedula merupakan tumor yang
dekat radiks dan ganglion radiks dorsalis.
berasal dari medula spinalis (Gambar 2C).
Sekitar 40% tumor ekstramedula meru-
Sekitar 80% tumor intramedula tergolong
pakan meningioma. Sepanjang vertebra,
dalam tumor glial (astrositoma, ependi­
tumor ini paling sering terjadi di segmen
moma, ganglioma, dan oligodendroglioma).
torakal (sekitar 80%), kemudian diikuti
Tumor intramedula yang paling sering dite­
segmen servikal, dan lumbosakral. Tumor
mukan adalah astrositoma, kemudian dii­
ini biasanya tumbuh membentuk konfi-
kuti ependimoma, dan hemangioblastoma.
gurasi seperti bolayangmemiliki perlekatan
dura mater. Oleh karena sifatnya yang cen- 1. Astrositoma
derung tidak menginvasi pia mater, maka Angka kejadian astrositoma di spinal
tumor ini dapat direseksi dengan aman. tergolong jarang, yaitu sekitar 3% dari
seluruh kasus astrositoma susunan saraf
3. Ependimoma Fiium Terminal
pusat. Tumor ini dapat terjadi di segala
Selain tumor selubung saraf dan meningi­
usia, tetapi paling sering terjadi pada
oma, sekitar 15% tumor ekstramedula
anak dan usia kurang dari 30 tahun.
dapat berupa ependimoma miksopapilar.
Sepanjang tulang vertebra, tumor intra­
Jenis tumor ini merupakan tumor yang pa­
medula ini memiliki predileksi di seg­
ling sering tumbuh di daerah fiium terminal.
men servikal atau servikotorakal.
Sesuai dengan namamnya, tumor ini memi-
iika tampilan susunan papilar dari sel epitel 2. Ependimoma
kubus atau batang dengan kandungan kaya Berbeda dengan astrositoma yang meru­
musin. Walaupun tumor ini berasal dari pakan tumor intramedula tersering di
anak, ependimoma adalah tumor intra-

342

medula yang sering ditemukan pada
orang dewasa. Hampir semua epen-
dimoma termasuk tumor jinak, dengan
karakteristik berbatas tegas dan tidak
menginfiltrasi area sekitar.
3. Hemangioblastoma
Sekitar 3-8% tumor intramedula meru-
pakan hemangioblastoma. Tumor ini ber-
asal dari pembuluh darah yang berbatas
tegas, tetapi tidak berkapsul. Sebanyak
15-25% kasus berhubungan dengan pe-
nyakit von Hippel-Lindau yang diturun-
kan secara autosom dominan.
4. Tumor Intramedula Lainnya
Selain dari ketiga jenis tumor yang sering
ditemukan di atas, ltelainan patologis
lain yang bisa terjadi adalah metastasis,
kista, dan malformasi vaskular. Meta­
stasis tumor paru dan payudara adalah
yang paling sering ditemukan di medula
spinalis, dengan kekerapan kurang dari
5% dari total tumor intramedula.
PATOFISIOLOGI
Tumor Metastasis
Tumor metastasis di spinal sebagian besar
terletak di ekstradural Oleh sebab itu, pem-
bahasan kali ini menjelaskan bagaimana
tumor metastasis spinal ekstradural dapat
menyebabkan keadaan patologis yang ber-
manifestasi Minis.
Sel tumor primer paling sering menyebar ke
spinal melalui sistem vena. Untuk dapat men-
capai spinal, sel tumor sebelumnya melalui
sirkulasi di had dan paru. Pada kondisi normal,
5-10% darah yang berada dalam sistem vena
porta dan vena kava mengalir ke sistem vena
343
Tumor Spinal
vertebra, yang berhubungan dengan pleksus
vena epidural. Pleksus vena epidural ini berada
di dalam kanalis spinalis dan tidak memiliM
katup. Batson pertama kali mengemukakan
bahwa pleksus vena epidural merupakan jalur
potensial penyebaran metastasis tumor primer
di spinal. Oleh sebab itu, Pleksus ini disebut juga
pleksus Batson. Pleksus vena epidural (Batson)
ini terletak di ruang epidural, di antara kolum-
na spinalis dan dura mater medula spinalis. Ali-
ran dari pleksus vena ini berhubungan dengan
vena kava superior dan inferior yang kemudian
membawa darah menuju jantung. Oleh karena
tidak ada katup di pleksus vena epidural, maka
setiap peningkatan tekanan di sistem vena
kava dapat menyebabkan aliran balik ke plek­
sus vena epidural.
Selain metastasis melalui sistem vena, sel
tumor bisa juga menyebar ke spinal me­
lalui sistem arteri dan limfatik. Penyebaran
melalui arteri dapat terjadi melalui arteri-
arteri yang memperdarahi korpus vertebra.
Contoh kasus pada tumor di paru yang bisa
menyebar ke spinal melalui arteri-arteri seg­
mental. Berbeda dengan sistem arteri, pe­
nyebaran metastasis tumor melalui sistem
limfatik terjadi karena adanya saluran limfe
di dalam tulang vertebra. Sayangnya, penye­
baran tumor melalui sistem ini masih perlu
diteliti lagi kepentingan klinisnya.
Selain cara-cara di atas, penyebaran langsung
tumor primer ke spinal sering juga ditemukan,
terutama untuk kasus tumor prostat. Tumor
yang berada di bagian retroperitoneal atau me­
diastinum dapat mengerosi korpus vertebra
secara langsung, atau masuk ke kanalis spinalis
melalui foramen neuralis.
Buku Ajar Neurologi
Terjadinya metastasis ini tidak lepas dari struk-
tur sumsum tulang yang berada di dalam kor-
pus vertebra. Sumsum tulang memilild sistem
pembuluh darah sinusoid yang biasanya memi-
liki tekanan rendah, sehingga darah cenderung
mengumpul (pooling) di daerah ini. Kondisi ini,
disertai adanya penumpukan fibrin dan proses
trombosis, sangat mendukung secara biolamia
dan hemodinamik bagi implantasi dan proli-
ferasi sel-sel tumor. Selanjutnya, sel-sel tumor
menjadi mudah untuk keluar dari pembuluh
darah dan menginvasi jaringan tulang trabeku-
lar. Selain beberapa kondisi tersebut, terdapat
faktor intrinsik dari sel tumor primer yang
mendukung keberhasilan pertumbuhan sel tu­
mor di dalam jaringan tulang, misalnya prosta­
glandin dan stimulasi faktor aktivasi osteoklas
pada metastasis sel kanker payudara yang me-
nyebabkan lesi litik pada tulang.
Sel-sel tumor metastasis yang telah meng­
invasi jaringan tulang trabekular kemudian
akan menghasilkan beberapa substansi yang
menyebabkan resorpsi tulang secara lang-
sung ataupun tidak langsung, antara lain hor-
mon paratiroid, faktor aktivasi osteoldas, fak­
tor pertumbuhan, dan prostaglandin, Dengan
adanya sekresi beberapa substansi ini oleh sel
tumor, maka terjadi peningkatan stimulasi os­
teoklas di jaringan tulang trabekular,
Setelah sel-sel tumor menginvasi jaringan
tulang trabekular, proses selanjutnya adalah
invasi sel-sel tumor terhadap korteks tulang,
Hal ini bermanifestasi dengan adanya keterli-
batan pedikel vertebra pada metastasis tumor
spinal. Adanya keterlibatan pedikel ini biasa­
nya tidak bersifat primer, tetapi merupakan
akibat sekunder dari penyebaran langsung
dari korpus vertebra atau struktur tulang
344
lainnya (Gambar 5). Walaupun gambaran
awal metastasis pada radiografi foto polos
berupa kerusakan pedikel, sebenarnya kor­
pus vertebra merupakan struktur pertama
yang biasa-nya lebih awal rusak. Hal ini didu-
loing oleh fakta bahwa sekitar 30-50% korpus
vertebra telah mengalami kerusakan sebelum
kelainan ini dapatterdeteksi melalui radiografi
foto polos.
Proses metastasis tumor spinal berlanjut de­
ngan menginvasi ruang epidural, Invasi ruang
epidural dapat terjadi melalui ligamen longi­
tudinal posterior (Gambar 6), Ligamen ini
adalah struktur yang paling lemah terhadap
penyebaran sel-sel tumor di tulang vertebra.
Sel-sel tumor metastasis di ruang epidural
menimbulkan efek desak massa yang dapat
mengkompresi medula spinalis beserta struk­
tur pembuluh darahnya. Efek massa desak
pada medula spinalis ini menimbulkan de-
mielinisasi atau degenerasi aksonal. Adapun
komponen vaskular yang turut terkompresi
menyebabkan kongesti vena dan edema va-
sogenik medula spinalis. Adanya demielinisa-
si, degenerasi aksonal, dan edema vasogenik
pada medula spinalis inilah yang kemudian
bermanifestasi Minis sebagai defisit neurolo-
gis akibat metastasis tumor spinal.
Metastasis tumor juga dapat terjadi pada
daerah leptomeningeal, terutama pada ke-
ganasan hematopoietik, seperti limfoma
dan leukemia. Penyebaran ini biasanya ter­
jadi secara hematogen atau infiltrasi lang­
sung ke meningen (Gambar 7), sehingga be­
rada di ruang epidural/subdural (Gambar 6
(3) & (4)) dan menimbulkan gejala seperti
pada tumor intradural ekstramedula.
 Tumor Spinal

Gambar 5. Gambaran Tumor M etastasis Vertebra

Gambar 6. Lokasi M etastasis Tersering

(la] korpus vertebra; (lb) prosesus spinosus; (2) foramen intervertebralis; (3) ruang epidural; (4) ruang subdu­
ral; (5) intramedula; (6) arteri radiks saat keluar dari foramen intervertebralis

345
Buku Ajar Neurologi
Gambar 7.Mekanisme Metastasis Leptomeningeal
Tumor Primer
Tidakjauhberbeda dengan tumor metastasis
ekstradural, tumor primer spinal yang terle-
tak intradural ekstramedula dan intramedula
memiliki efek desak massa jaringan sehat di
sekitarnya. Pada medula spinalis, invasi ja­
ringan sehat oleh sel-sel tumor mengakibat-
kan efek desak massa medula spinalis. Efek
desak massa dari sel-sel tumor ini mengald-
batkan demielinisasi dan degenerasi akson di
medula spinalis. Selain itu, terjadi pula stasis
aliran vena dan arteri di medula spinalis aki-
bat efek desak massa ini. Kondisi ini selanjut-
nya menjadi edema vasogenik dan infork di
medula spinalis. Adanya edema vasogenik ini
tentunya akan menambah progresivitas efek
desak massa, sehingga kerusakan medula spi­
nalis yang ditimbulkan menjadi semakin luas
dan ekstensif.
Mengingat setiap area di medula spina­
346
Sef-seJ tumor
lis memiliki fungsi aferen dan eferen yang
menghubungkan antara otak dengan saraf
perifer, maka setiap lesi di medula spinalis
akan menimbulkan gangguan fungsi terse-
but. Gangguan fungsi aferen dan eferen ini-
lah yang bermanifestasi klinis sebagai de-
fisit neurologis. Misalnya, efek desak massa
oleh sel-sel tumor di daerah jaras kortiko-
spinal lateralis akan menimbulkan mani-
festasi kelemahan motorik.
GEJA LA DAN TANDA K L IN IS
Tumor Ekstradural
Perjalanan penyakit tumor ekstradural
seringkali progresif berkembang cepat. Ge-
jala dan tanda klinis muncul akibat dari
kompresi medula spinalis. Karena letaknya
ekstradural (Gambar 8), maka jaringan tu­
mor akan mengkompresi dura mater dari
arah luar ke dalam. Selain itu, fraktur patolo-
 Tumor Spinal

ekstremitas, tetapi bisa juga terjadi secara

dural yang membuat gejala awal berupa bersamaan.
nyeri yang disebut sebagai nyeri aksial verte­
T u m o r I n tra d u r a l E k s tra m e d u ia
bra. Nyeri ini terasa di sepanjang sumbu ver­
Lokasi tumor ini paling sering di sekitar ra­
tebra yang bersifat gradual, progresif, terus-
diks posterior, kemudian diikuti di sekitar ra­
menerus, tidak bersifat mekanik, dan sering
diks anterior. Oleh sebab lokasinya di sekitar
terjadi di malam hari. Nyeri biasanya ber-
radiks, maka gejala awal yang sering ditemu-
tambah parah saat pasien berbaring telen-
kan adalah nyeri radikular. Sesuai namanya,
tang, apalagi dalam durasi beberapa jam, ke-
nyeri ini memiliki karakteristik penjalaran
mudian membaik saat pasien berdiri. Seiring
nyeri sesuai distribusi radiks sensorik. Nyeri
progresi perkembangan tumor ekstradural,
ini bertambah parah dengan batuk, bersin,
efek desak massa selanjutnya akan mengenai
atau mengedan. Seiring pertumbuhan tumor
struktur radiks dan medula spinalis. Struktur
yang membesar, kompresi akan semakin ber­
radiks yang terkena efek massa tumor me-
tambah pada radiks dan medula spinalis.
nimbulkan gejala klinis nyeri radikular.
Bila letak tumor lebih ke arah posterior, maka
Selain nyeri, pasien dapat mengalami tanda-
proses kompresi akan mengenai kolumna pos­
tanda kompresi lainnya, yaitu kelemahan eks-
terior dan jaras piramidalis. Dengan demikian,
tremitas, gangguan sensorik, dan disfungsi
gejala berikutnya setelah nyeri radikular
otonom. Kelemahan ekstremitas umumnya
adalah gangguan propioseptif dan kelemahan
bersifat UMN pada bagian tubuh yang di-
ekstremitas. Kelemahan ini bersifat asimet-
persarafi oleh medula spinalis pada level di
ris antara lengan dan tungkai (lesi servikal)
bawah lesi. Gangguan sensasi posisi, rasa
dan antara kedua tungkai (lesi torakolumbal).
getar, gangguan diskriminasi dua titik dapat
Gangguan sensorik juga dapat terjadi awalnya
terjadi bila kompresinya berasal dari arah
ipsilateral, kemudian bilateral, dan berjalan
dorsal. Disfungsi miksi dan defekasi lebih
dari kaudal ke kranial hingga setinggi lesi.
sering terjadi kemudian setelah kelemahan

Medula
spinalis Tum or

Vertebra

Gambar 8. Ilustrasi Tumor Spinal Ekstradural (Dorsal) Potongan Aksial

347
Buku Ajar Neurologi
M edula
spinalis
V erteb ra
Gambar 9. Ilustrasi Tumor Spinal Intramedula, Potongan Aksial
Bila letak tumor Iebih ke arah anterior, maka
kompresi dapat mengenai radiks anterior
pada satu sisi atau kedua sisi. Hal ini dapat
mengakibatkan kelemahan ekstremitas tipe
LMN. Namun, kelemahan tipe UMN bisa saja
dijumpai apabila kompresinya sudah men­
genai jaras piramidalis. Biasanya, kelema­
han ekstremitas terjadi pada ipsilateral lesi,
kemudian bilateral. Gangguan sensasi raba
kasar dapat muncul bila ada kompresi pada
jaras spinotalamikus anterior. Bila tumor-
nya terletak anterolateral, maka jaras spi­
notalamikus lateral dapat terkompresi dan
mengakibatkan gangguan sensasi nyeri dan
suhu pada kontralateral lesi. Bila tumornya
terletak di filum terminal dan kauda ekuina,
maka gejala yang sering ditimbulkan adalah
nyeri punggung yang memberat saat po-
sisi telentang, kemudian disertai kelemahan
ekstremitas tungkai dan gangguan otonom
buang air besar dan berkemih. Baik lesi intra­
dural ekstramedula di daerah anterior mau-
pun posterior, disfungsi miksi dan defekasi
biasanya muncul belakangan saat kompresi
medula spinalis sudah lanjut dan progresif.
348
Dura mater
Tumor Intramedula
Lokasi tumor spinal di intramedula me-
miliki gambaran yang unik dan berbeda
dengan kedua kategori tumor sebelumnya
(Gambar 9). Tumor intramedula jarang me-
nimbulkan nyeri. Kalaupun ada, nyeri bersi-
fat atipikal dengan lokalisasi difus. Gejala
awal yang sering ditemukan adalah defisit
sensorik terdisosiasi. Gambaran unik lain-
nya adalah pertumbuhan tumor intramedu­
la sering bersifat longitudinal, sedangkan
tumor ekstramedula bersifat transversal.
Hal ini mengakibatkan gangguan sensorik
pada tumor intramedula dapat mengalami
perubahan level (batas atas defisit senso­
rik}, sedangkan level ini pada tumor ekstra­
medula tetap konstan.
Selain itu, disfungsi miksi dan defekasi
dapat timbul di awal perjalanan penyakit.
Atrofi otot dapat ditemukan sebagai akibat
dari keterlibatan dari kornu anterior sub-
stansia grisea medula spinalis. Spastisitas
pada ekstremitas dapat terjadi, walaupun
tidak seberat tumor ekstramedula.

T u m o r S p in al di B e b e ra p a L o k asi K h u su s
Selain ketiga kategori di atas, terdapat be­
berapa lokasi tumor spinal yang memiliki
gejala khusus, yaitu di servikal atas, foramen
magnum, dan lumbal. Tumor spinal servikal
atas dapat memiliki gejala bulbar dan fasiku-
Iasi pada ekstremitas. Tumor spinal setinggi
foramen magnum dapat memiliki hipeste-
sia setinggi dermatom C2 dan paresis N. XI
(nervus aksesorius). Tumor spinal di lumbal
dapat menimbulkan gejala dan tanda seperti
sindrom kauda ekuina atau konus medularis.
Pada tumor spinal, sindrom kauda ekuina
dapat terjadi karena keterlibatan radiks
nervi lumbalis dan sakralis di bawah konus
medularis. Pasien awalnya mengeluh nyeri
radikular sesuai distribusi nervus iskhiadi-
Itus dan nyeri pada kandung kemih. Setelah
nyeri, manifestasi klinis berikutnya adalah
defisit semua modalitas sensorik pada tung-
kai, terutama pada perineum [saddle anaes­
thesia'). Selain itu, kelemahan tungkai tipe
LMN dengan disertai inkontinensia urin dan
alvi dapat terjadi pada sindrom ini.
Konus medularis adalah batas bawah dari
medula spinalis dan terletak setinggi ka-
Tabel 3. Perbandingan Gejala dan Tanda Klinis Tumor Spinal Berdasarkan Letak Lesi
Variabel Ekstradural
Karakteristik Aksial, bertambah parah di malam
utania nyeri hari dan posisi telentang. Nyeri
dapat berkembang dari sifatnya
aksial menjadi radikular
Defisit sensorik ]arang
terdisosiasi
Batas atas defisit Cenderung konstan
sensorik
Disfungsi miksi Terjadi pada proses lanjut
dan defekasi
\ 349
Tumor Spina!
nalis spinalis LI. Lesi konus medularis
terisolasi menimbulkan beberapa defisit
neurologis, antara lain, arefleksia detrusor
dengan retensi urin dan overflow inconti­
nence, inkontinensia alvi, gangguan fungsi
seksual, saddle anaesthesia, dan biasanya
tanpa kelemahan motorik.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis tumor spinal secara umum
ditegakkan melalui anamnesis, pemerik-
saan klinis, dan pemeriksaan penunjang,
sekaligus untuk mendapat tanda dan geja­
la klinis sesuai letak lesi (Tabel 3). Adapun
pemeriksaan penunjang berguna untuk
lebih memastikan diagnosis dan menying-
kirkan diagnosis banding. Adapun diag­
nosis banding dari tumor spinal, antara
lain spondilitis, mielitis, multipel sklero-
sis, neuromielitis optik, mielopati akibat
proses autoimun, trauma medula spinalis,
dan proses degeneratif tulang, Pemerik­
saan penunjang yang rutin dikerjakan pada
pasien tumor spinal adalah pencitraan dan
pemeriksaan laboratorium, termasuk ana-
lisis cairan otak.
Intradural Ekstra-
Intramedula
medula
Radikular, bertambah Atipikal, difus
parah saatbatuk,
mengedan
Jarang Sering terjadi
Cenderung konstan Dapat berubah sesuai
pertumbuhan longitudinal
tumor
Terjadi pada proses Dapat menjadi gejala awal
lanjut
1
i
 Tumor Spinal

tumor primer dan pasien dengan gejala tu­
mor spinal, tetapi belum diketahui tumor
primernya. Oleh sebab itu, pemeriksaan ini
lebih diutamakan untuk skrining karena ni-
lai spesifisitas yang rendah. Jika bone scan
menunjukkan area terdispersi yang terse-
bar di beberapa tulang, maka diagnosisnya
mengarah ke metastasis tumor. Jika bone
scan hanya menunjukkan sedikit tulang
yang terlibat, maka klinisi dapat memasti-
kan kelainan tersebut dengan pemeriksaan
CT atau MRI.
Pemeriksaan CT scan sangat sensitif pada
perubahan mineral tulang dan dapat
menunjukkan proses destruksi tulang de­
ngan resolusi lebih tinggi daripada foto po­
los. Dengan demikian, pemeriksaan ini bisa
lebih dini menemukan kelainan destruksi
tulang akibat tumor. Namun, pemeriksaan
foto polos atau bone scan tetap perlu di-
lakukan sebelum CT scan untuk mening-
katkan nilai diagnostik. Terapat dua peran
yang dimiliki CT scan dalam proses skrining
pasien dengan dugaan tumor spinal, yaitu
untuk menentukan lokasi, perluasan, dan
karakteristik lesi spinal serta menentu­
kan apakah tumor telah menyebar ke paru
atau hati. Adanya lesi desalt ruang di paru
atau parenkim hati, pembesaran kelenjar
getah bening, dan infiltrat atau efusi yang
tidak dapat dijelaskan, menunjukkan ke arah
ada-nya tumor primer yang bermetastasis ke
spinal.

4 S »*

Gambar 11. Bone Scan Pasien Karsinoma Kolon yang Menunjukkan Penangkapan Radioaktivitas yang Me-
ningkat di Tulang Klavikula Dekstra, Kosta V Hemitoraks Anterior Dekstra, serta Vertebra C6, T hl2, dan LI
(Dole: Pribadi)

351
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan MRI dapat menunjukkan gam-
baran struktur saraf dengan jelas, sehingga
dapat ditentukan lokasi lesi ekstradural,
intradural ekstramedula, dan intradural in-
tramedula. Selain itu, pemeriksaan ini dapat
menunjukkan besarnya kompresi medula
spinalis dan perluasan tumor ke jaringan
lunak di sekitar tulang vertebra. MRI dapat
mendeteksi tumor berukuran kecil di dalam
kanalis spinalis karena adanya peningkatan
konten cairan intrasel dan ekstrasel akibat
tumor. Dengan pemeriksaan MRI, klinisi
dapat membedakan penyebab fraktur pa-
to-Iogis akibat fraktur osteoporosis atau
proses keganasan. Karakteristik sel tumor
pada MRI adalah hipointens pada T1 dan
hiperintensi pada T2. Pemberian kontras
gadolinium intravena akan memberi pe-
nyangatan yang kemudian akan membe­
dakan jaringan normal dengan tumor. Pada
pemeriksaan MRI, lesi keganasan biasanya
melibatkan struktur pedikel, penyangatan
yang kuat, dan keterlibatan jaringan lunak
paravertebral. Di lain pihak, kompresi ver­
tebra akibat osteoporosis tidak melibatkan
struktur pedikel dan jaringan lunak para­
vertebral.
Pemeriksaan Serologi dan Analisis Cairan
Otak
Pemeriksaan serologi yang dapat dilakukan
pada metastasis tumor spinal antara lain
serum penanda tumor untuk skrining tumor
primer, yaitu PSA (prostat), CEA (kolorektal),
CA 125 (ovarium), CA 15-3 (payudara), dan
CYFRA 21-1 (paru). Pemeriksaan darah
lengkap, albumin, ureum, kreatinin, dan tes
fungsi liver dapat dikerjakan untuk evaluasi
kondisi sistemik pasien. Selain itu, protein
urin Bence-Jones untuk mendeteksi mieloma.
Peme-riksaan analisis cairan otak dapat
352
digunakan untuk menyingldrkan diagnosis
banding se-perti mielitis dan ensefalomielitis.
Pada kasus limfoma dengan keterlibatan
susunan saraf pusat, pungsi lumbal dilakukan
untuk peme-riksaan analisis rutin dan sitologi
cairan otak
TATA LAKSANA
Penanganan Gawat Darurat Kompresi
Medula Spinalis
Kompresi medula spinalis oleh proses ke­
ganasan merupakan keadaan emergensi
yang membutuhkan pertolongan segera
untuk mengatasi nyeri dan mencegah pro-
gresivitas defisit neurologis pasien. Tata lak-
sananya meliputi pemberian kortikosteroid,
radioterapi, dan operasi.
Kortikosteroid masih banyak diberikan pada
pasien dengan kompresi medula spinalis
akibat keganasan, walaupun dosis idealnya
masih diperdebatkan. Pada prinsipnya, kor­
tikosteroid dapat mengurangi edema va-
sogenikyang terjadi akibat kompresi medula
spinalis. Adapun dosis deksametason yang
sering diberikan adalah 10-16mg IV bolus,
kemudian dilanjutkan 4-6mg tiap 4 jam. Do­
sis ini kemudian diturunkan selama radiote­
rapi atau secepatnya pascaradioterapi.
Radioterapi diberikan pada kasus ini de­
ngan kombinasi dengan kortikosteroid
seperti alinea di atas. Dosis yang diberikan
sebesar 30Gy dalam 10 fraksi. Radioterapi
dilakukan pada lesi utama dan diperluas
hingga 1 atau 2 korpus vertebra di atas dan
bawah dari lesi utama. Radiasi yang diberi­
kan lebih dari 30Gy tidak menunjukkan lu-
aran yang semakin baik.
Operasi diindikasikan bila terdapat instabi-
litas spinal. Faktor-faktor yang mengarah ke

instabilitas spinal antara lain lokasi di per-
sambungan (oksiput-C2, C7-Th2, T h ll-L l,
L5-S1), terdapat lesi litik, adanya subluksasi/
listesis, kolaps korpus vertebra >50%, dan
destruksi pedikel bilateral. Beberapa hal perlu
dipertimbangkan sebelum menjalani operasi
pada pasien kompresi medula spinalis akibat
keganasan, antara lain kondisi medis lain se-
cara umum dan prognosis secara keseluruh-
an. Misalnya, pasien dengan tumor metastasis
spinal yang radiosensitif, metastasis sudah
menyebar ke beberapa tempat, harapan hidup
yang pendek, dan kondisi medis yang berat,
lebih dianjurkan untuk radioterapi dan pem-
berian steroid daripada operasi.
Penanganan Nyeri
Nyeri pada tumor spinal merupakan salah
satu jenis nyeri kanker yang ditandai dengan
kombinasi nyeri nosiseptif dan neuropatik.
Nyeri pada tumor spinal berhubungan de­
ngan beberapa hal, yaitu proses sekunder
dari keterlibatan tumor di korpus vertebra,
fraktur kompresi, kompresi medula spina­
lis, atau infiltrasi radiks. Tata laksana far-
makologi nyeri pada tumor spinal ini sama
dengan nyeri kanker pada umumnya, yang
pembahasannya dapat dilihat pada topik
nyeri kanker atau nyeri neuropatik.
Radioterapi
Tumor spinal yang tergolong radiosensitif
antara lain, plasmasitoma, mieloma multipel,
dan metastasis tumor spinal dari payudara,
prostat, dan small cell lung cancer. Pada seba-
gian besar kasus lain, rekomendasinya adalah
radioterapi eksternal pascaoperasi reseksi tu­
mor. Radioterapi praoperasi dapat dilakukan
bertujuan untuk mengecilkan massa tumor.
Namun, radioterapi praoperasiharus diper-
hatikan karena dapat meningkatkan risiko in-
feksi dan masalah penyembuhan luka.
353
Tumor Spina!
Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan sebelum atau
setelah operasi. Pada keterlibatan sarko-
matosa di spinal, kemoterapi praoperasi
dapat memfasilitasi tindakan reseksi tu­
mor. Pada sebagian besar kasus lain, ke­
moterapi kombinasi pascaoperasi diberi­
kan pada tumor ganas spinal.
Rehabilitasi
Selain tata laksana di atas, aspek rehabili­
tasi juga perlu diperhatikan demi kualitas
hidup pasien yang baik. Salah satu ben-
tuk rehabilitasi yang dapat diberikan pada
pasien kanker adalah korset spinal Korset
memberikan dukungan eksternal tambahan
pada segmen spinal yang fungsinya tergang-
gu karena tumor. Tujuan pemakaian korset
spinal antara lain restriksi gerakan, penye-
jajaran [alignment ] spinal, dan dukungan
aksial badan. Namun, pemakaian korset
bukannya tanpa kontroversi. Kegunaan kor­
set dalam mencapai tujuannya dipengaruhi
oleh ketebalan jaringan lunak yang berada
di sekitar vertebra. Semakin tebal jaringan
lunaknya, semakin rendah efektivitas dari
korset itu sen dir i. Selain ketebalan jaringan
lunak, panjang korset juga mempengaruhi
efektivitas. Korset yang panjang memberi­
kan stabilisasi spinal yang lebih baik dari­
pada korset yang pendek.
Selain korset, rehabilitasi yang bisa diberi­
kan pada pasien tumor spinal adalah terapi
fisilt dan okupasi. Pasien dengan tumor
spinal biasanya memiliki keterbatasan mo-
bilisasi. Kondisi ini selanjuntnya dapat me-
nimbulkan gangguan respitasi, penurunan
fungsi otot, dan gangguan integritas in-
tegumen (dekubitus). Terapi fisik meliputi
mobilisasi bertahap, mulai di tempat tidur
Baku Ajar N eurohgi
hingga berjalan, dan latihan [exercise) pe-
nguatan otot abdomen dan ekstensor. Terapi
okupasi meliputi pemberian alat bantu dan
pembelajaran untuk bisa ke kamar mandi
dan mengurus diri sendiri.
C O N T O H KASUS
Kasus 1
Perempuan 52 tahun datang dengan kelu-
han nyeri pada punggung sejak 8 bulan lalu.
Nyeri dirasakan di antara kedua tulang be-
likat. Awalnya, nyeri masih hilang timbul dan
berkurang dengan minum obat penghilang
nyeri dari waning. Sejak 2 bulan lalu, nyeri
punggung bertambah berat dan mengganggu
aktivitas. Selain itu, pasien juga mulai menge-
luhkan kelemahan pada kedua tungkai. Sejak
sebulan lalu, pasien mulai mengeluhkan baal
pada kedua tungkai. Keluhan nyeri punggung,
kelemahan tungkai, dan baal pada kedua tung­
Gambar 12. MRI Vertebra Torakal T2WI Sagital
Tanda panah menunjukkan destruksi di korpus vertebra torakal 8, sehingga menyebabkan fraktur kompresi patologis
sampai memipih dengan edema paravertebra sekitarnya serta menyebabkan konfigurasi kifosis vertebra torakaiis.
354
kai dirasakan semakin progresif hingga akhir-
nya pasien sekarang hanya dapat berbaring di
tempat tidur dan mulai mengompol. Pasien
memiliki riwayat operasi mastektomi mam­
mae kiri 10 tahun lalu. Hasil patologi anatomi
dikatakan karsinoma mammae duktal inva-
sif jenis solid tubular, grade II. Pasien sempat
menjalani kemoterapi 3 tahun lalu.
Pemeriksaan neurologi menunjukkan
paraplegia UMN, hipestesi setinggi derma-
tom torakal 7 ke bawah, dan retensi uri.
Pemeriksaan MRI vertebra dengan kontras
menunjukkan proses metastasis intrakor-
pus vertebra Th 8 (Gambar 12).
Pasien didiagnosis tumor spinal metasta­
sis ekstradural dengan primer karsinoma
mammae. Tata laksana pada pasien ini
adalah pemberian korset, radioterapi pali-
atif, dan terapi bisfosfonat.

K asu s2
Perempuan 60 tahun memiliki keluhan kese-
mutan pada kedua tungkai sejak 8 bulan lalu.
Kesemutan disertai rasa kencang dari perut
bawah sampai telapak kaki. Keluhan ini dira-
sakan terus menerus. Sejak 7 bulan lalu, pasien
mengeluhkan kulitnya terasa kering dan jarang
berkeringat dari perut bawah sampai kedua
tungkai. Kedua tungkai mulai terasa berat un-
tuk berjalan. Sejak 3 bulan lalu, kelemahan
kedua tungkai memberat. Pasien juga menge-
luh ada rasa terikat di daerah pinggang. Selain
itu, pasien juga mengeluhkan sulit menahan
berkemih dan buang air besar. Pasien memiliki
riwayatpenggunaan pil KB selama 5 tahun dan
riwayat kanker payudara pada anak pasien.
Gambar 13. MRI Vertebra Torakal T2W I Sagital [Kiri) dan T1WI Kontras Aksial (Kanan)
Tanda panah menunjukkan massa intradural ekstramedula setinggi vertebra torakal 10.
355
Tumor Spina!
Pemeriksaan fisik neurologi menunjukkan
paraparesis UMN (kekuatan 2/5 pada kedua
tungkai), hipestesi setinggi dermatom tora-
kal 12 ke bawah, dan inkontinensia uri et
alvi. Pemeriksaan MRI vertebra torakal de-
ngan kontras menunjukkan tumor intradu­
ral, ekstramedula setinggi vertebra torakal
10 yang mendesak dan menekan mielum ke
arah kanan (Gambar 13). Pasien kemudian
dilakukan operasi dan hasil patologi ana-
tomi menunjukkan meningioma campuran
jenis meningothelimatosa, transisional dan
jenis psammomatosa (WHO grade I). Diag­
nosis pasien ini adalah tumor spinal intra­
dural ekstramedula, yaitu meningioma.
Buku Ajar Neurologi

DAFTARPUSTAKA 6. Hirano K, Imagama S, Sato K, Kato F, Yukawa Y, Yo-

shihara H, dkk. Primary spinal cord tumors: review
1. Baehr M, Frotscher M. Duus' Topical Diagnosis
of 678 surgically treated patients in Japan, a mul­
in Neurology: anatomy, physiology, signs, and
ticenter study. Eur Spine J. 2012;21(10):2019-26.
symptoms. Edisi ke-4. Stuttgart: Thieme; 2005,
7. Lewandrowski KU, Markman M, Bukowski RM,
2. Claus EB Abdel-Wahab M, Burger PC, Engelhard
Mack!is R, Benzel EC, penyunting. Cancer in the
HH, Elison DW, Gaiano N, dkk. Defining future di­
spine: comprehensive care. New Jersey: Humana
rections in spinal cord tumor research. J Neurosurg
Press Inc; 2006.
Spine. 2010;12(2):117-21.
3. DeMonte F, Mahajan A, Gilbert MR, McCutcheon
8. Lewis MA, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Onco­
logic emergencies: pathophysiology, presenta­
IE. Tumors of the brain and spine. New York:
tion, diagnosis, and treatment CA Cancer J Clin,
Springer Science; 2007.
2011;61(5):287-314.
4. Duong LM, McCarthy BJ, McLendon RE, Docelek TA,
9. Mumenthaler M, Mattie H. Fundamentals of neurol­
Kruchko C, Douglas LL, dkk. Descriptive epidemiology
ogy: an illustrated guide. Stuttgart: Thieme; 2006.
of malignant and nonmalignant primary spinal cord,
10. Schellinger ICA, Propp JM, Villano JL, McCarthy BJ.
spinal meninges, and cauda equina tumors, United
Descriptive epidemiology of primary spinal cord
States, 2004-2007. Cancer. 2011;118(17):4220-7.
tumors. J Neurooncol. 2008;87(2):173-9.
5. Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, Bilsky MH, Sbaf-
11. Schiff D, Kesari S, Wen PY. Cancer neurology in
frey Cl, Berven SH, dkk. A novel classification sys­
clinical practice: neurologic complications of
tem for spinal instability in neoplastic disease:
cancer and its treatment. Edisi ke-2. New Jersey:
an evidence-based approach and expert consen­
Humana Press; 2008.
sus from the Spine Oncology Study Group. Spine.
2010;35(22):E1221-9,

356
 NEURORESTORASI
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf
 PRINSIP DASAR NEURORESTORASI
PASCACEDERA SARAF
Amanda Tiksnadi, Siti Airiza Ahmad, Pukovisa Prawiroharjo
PENDAHULUAN
Neurorestorasi berasal dari kata uneuro4og\/}
dan " r e s to r e ” yang berarti upaya renova-
si untuk mengembalikan ke kondisi atau
fungsi semula. Neurorestorasi didefinisikan
sebagai cabang ilmu neurologi yang menerap-
kan prosedur aktif dalam meningkatkan atau
memperbaiki fungsi sistem saraf yang tergang-
gu, baik secara fungsional maupun patologis.
Pendekatan ini dilakukan melaiui modifikasi
selektif pada struktur dan fungsi saraf yang ab­
normal berdasarkan mekanisme penyakit, ser-
ta ekskalasi kapasitas fungsional sistim saraf
yangtersisa dan/atau aktivasi sistim saraf yang
sebelumnya masih tersamar (World Congress o f
Neurology Hamburg, 1985).
Ilmu yang mempelajari neurorestorasi dise-
but neurorestoratologi, yang didefinisikan
sebagai ilmu neurosains yang mempelajari
regenerasi neuron, neural structural repair
o f replacement, neuroplastisitas, dan neuro-
modulasi. Tujuan utama dari pengembangan
ilmu ini adalah untuk meningkatkan proses
pemulihan fungsional neuron yang rusak
atau terganggu karena sebab apapun, ter-
masuk akibat penyakit neurodegeneratif.
Ada 5 dogma yang berperan dalam ilmu
neurorestorasi, yang disebut sebagai 5 N's
dogma, yaitu neuroregenerasi, neurorepair,
neuroplastisitas, neuromodulasi, dan neu­
rorehab ilitasi. "Neuroproteksi” sendiri di-
359
anggap sudah tercakup dalam definisi neu­
rorestorasi secara umum.
Ada 4 prinsip yang penting untuk dipikirkan
dalam melakukan upaya neurorestorasi,
yaitu:
1. Keterbatasan regenerasi neuron [limited
regeneration )
2. Tidak instan, melainkan melaiui proses
pembelajaran ulang ( relearning )
3. Kapasitas reservasi otak/sarafyangkurang
memadai ( insufficient reserve); konsep
yang menggambarkan diskrepansi antara
derajat kerusakan saraf secara patologis
dengan derajat manifestasi Minis.
4. Lifelong reinforcement; sama seperti ke-
terampilan yang perlu terus dilatih dan
diasah seumur hidup.
Ada aturan 4 langkah dalam neurorestora­
tologi yang perlu dilakukan untuk mendapat-
kan hasil yang efektif, yaitu:
1. Neurorestorasi struktural neuron
2. Signaling neurorestorasi
3. Neurorestorasi rehabilitatif
4. Neurorestorasi fungsional
Pada bab ini akan dibahas juga aplikasi neu­
rorestorasi pada keadaan khusus yang pa­
ling sering terjadi dan membutuhkan prose­
dur tersebut, yaitu pascastroke dan afasia.
Buku Ajar Neurologi
NEUROPLASTISITAS
Di masa yang lampau, para ahli berpendapat
bahwa otak berhenti tumbuh pada masa
kanak-kanak dan tidak mempunyai kemam-
puan untuk beregenerasi. Mereka )uga per-
caya bahwa koneksi antar saraf (sinaps) ha-
nya terbentuk pada suatu periode kritis pada
masa kanak-kanak tersebu't dan menetap,
tidak berubah seiring dengan pertambahan
umur. Oleh karena itu, pada masa tersebut
jika terdapat suatu kerusakan area di otak,
akibat yang terjadi akan bersifat permanen,
karena serabut saraf tidak bisa beregenerasi
maupun membentuk sinaps baru.
Namun studi dan eksperimen baik pada
hewan coba maupun pada manusia menun-
jukkan sebaliknya. Otak terbukti memi-
iiki kemampuan untuk beregenerasi dan
melakukan modifikasi bentuk struktural
dan sekaligus' fungsinya secara kontinu
sepanjang hidupnya. Perubahan struk­
tural dan fungsional ini terjadi melalui me-
kanisme penambahan atau pengurangan
koneksi sinaps. Fenomena ini dikenal de­
ngan istilah neuroplastisitas.
(A) Sebs'um paparan stimulus
Sinaps tunggaS pada
dendltrkspine
\ Akson baru
Akson 1
A kson 2 i
Akson 3 ’
/\
(C) Bentuk-bentuk dendritic spines baru yang terbentuk
Gambar 1. Jlustrasi Penambahan Sinaps Pascapaparan Stimulus pada Fenomena Neuroplastisitas
Neuroplastisitas, berasal dari kata "neuro" dan
bahasa Yunani "plastos" yang berarti molded
atau materi yang bisa dibentuk, seperti tanah
liat. Dengan neuroplastisitas inilah neuron di
otak beradaptasi dan menyesuaikan fungsinya
sebagai respons terhadap situasi baru atau
perubahan yang terjadi. Adanya paparan ter­
hadap stimulus pada umumnya akan menye-
babkan penambahan dan perubahan sinaps
[Gambar 1), misai saat seseorang mempe-
lajari keterampilan baru, seperti belajar naik
sepeda, belajar menyetir, belajar berjalan, atau
belajar berbicara. Namun penambahan jum-
lah sinaps juga dapat berakibat merugikan,
seperti yang terjadi pada nyeri neuropatik
Sebaliknya pada kondisi hilangnya paparan
suatu stimulus, misalnya akibat kematian sel
pascastroke, atau adanya suatu keterampilan
yang pernah dipelajari dan tidak diperguna-
kan kembali, maka fenomena neuroplastisitas
yang terjadi berupa pengurangan sinaps yang
telah terbentuk sebelumnya. Secara kllinis
hal ini bermanifestasi sebagai hilangnya atau
berkurangnya kemampuan seseorang dalam
melakukan keterampilan tersebut
(3) Seteiah paparan stimulus
Akson baru s a Pembentukan sinaps
baru dart ujung
Akson 1 i akson baru
j Tcm bentukan sinaps
A kso n 2 ~
baru dariujung
Akson baru .— — akson oris!nat
Akson 3 ss
360
 Pririsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S araf

paparan stimulus akan menyebabkan ter-
bentuknya sinaps-sinaps baru: (A) kondisi
sebelum paparan stimulus; (B) kondisi
pascapaparan stimulus; (C) variasi bentuk
dendrit yang berubah pascaterbentuknya
sinaps-sinaps baru
kerusakan akan kehilangan sel target untuk
diinervasi. Akibat proses ini, terdapat be­
berapa perubahan pada neuron presinaps,
antara lain:
1. Atrofi dan degenerasi retrograd

Cedera pada susunan saraf pusat (SSP) akan
mempengaruhi balk neuron pre maupun
pascasinaps melalui beberapa mekanisme,
yaitu perubahan proyeksi aksonal, dener-
vasi, dan eliminasi sebagian neuron. Berikut
akan dibahas proses yang terjadi pada neu­
ron-neuron tersebut pascacedera SSP.
PERUBAHAN PADA NEURON PRESINAPS
Suatu cedera yang menyebabkan terputusnya
akson (axotomy) akan menyebabkan dege-
nerasi pada bagian distal dari area yang
mengalami cedera, yang disebut degenerasi
Wallerian. Kontak neuron presinaps dengan
neuron pascasinaps akan terputus. Neu­
ron presinaps dari sel-sel yang mengalami
Neuron presinaps mengalami atrofi dan
degenerasi (kematian sel) yang dimulai
dari bagian akson terminal, mundur ke
belakang sampai ke bagian badan sel
(Gambar 2).
Ada beberapa faktor yang memengaruhi
derajat atrofi dan degenerasi retrograd,
di antaranya:
a. Lokasi trauma; semakin proksimal lesi,
semakin berat atrofi dan degenerasi.
b. Ekstensi serabut proyeksi ke sel tar­
get; semakin banyak proyeksi kolate-
ral dari akson yang mengalami cedera,
semakin ringan derajat atrofi dan de­
generasi retrograd yang terjadi.

A, Degenerasi W allerian B, Degenerasi Retrograd

&

Gambar 2, Perbedaan Degenerasi Wallerian dan Degenerasi Retrograd

[A] degenerasi Wallerian terjadi mulai dart titik lesi hingga berakhir di bagian akson terminal;
(B) neuron presinaps mengalami atrofi dan degenerasi [kematian sel] yang dimulai dari bagian akson
terminal, mundur ke belakang sampai ke bagian badan sel [soma)

361
Buku Ajar Neurologi
2. Synaptic stripping
Pada kerusakan akson, sinaps-sinaps antar-
neuron diseldtamya juga akan mengalami
gangguan. Sinaps yang mengalami disfimg-
si tersebut akan dieliminasi oleh mikroglia
sebagai mekanisme alamiah tubuh. Sinaps
yang hilang ini dapatterbentuk kembali jika
neuron pascasinaps beregenerasi kembali.
3. Degenerasi berantai ( cascading dege­
neration )
Proses kematian sel neuron dapat terjadi
secara retrograd dan mempengaruhi seke-
lompok neuron (transneuronal). Dege­
nerasi retrograd dan transneuronal tidak
selalu terbatas pada satu jaringan sinaps
saja, melainkan bisa terjadi pada seluruh
jaringan sinaps di neuron tersebut. Bila
ada neuron yang mengalami denervasi,
maka neuron sekitar yang menjadi sel
target juga akan dapat mengalami dener­
vasi dan degenerasi. Proses ini dapat terus
berlanjutdan mempengaruhi neuron-neu­
ron berikutnya sehingga mengakibatkan
kerusakan yang luas. Fenomena ini dikenal
sebgai fenomena degenerasi berantai.
4. Delayed neuronal death pascaiskemia
Berdasarkan studi, terdapat sekelompok
neuron yang dapat bertahan pada iske-
mia akut. Bila iskemia berlanjut, neuron-
neuron ini akan mengalami kematian
dalam waktu beberapa jam hingga be-
berapa hari kemudian. Kelompok neuron
yang rentan terhadap proses ini terdapat
di daerah korteks dan hipokampus.
5. Demielinisasi
Salah satu bentuk lain degenerasi sebagai
respons terhadap cedera altson adalah ke­
matian sel oligodendroglia yang berujung
362
pada demielinisasi akson. Proses kematian
ini terjadi melalui proses apoptosis yang
terus berlangsung selama beberapa hari
sampai beberapa minggu pascacedera.
PERUBAHAN NEURON PASCASINAPS
Kematian sel neuron presinaps dapat me-
nyebabkan perubahan neuron pascasinaps
akibat hilangnya input sinaps normal. Pe­
rubahan tersebut dapat bervariasi dari ringan
sampai berat, antara lain:
1. Supersensitifitas denervasional
Pada fenomena ini, sel pascasinaps menjadi
lebih sensitif terhadap neurotransmiter.
Terdapat peningkatan jumlah dan dis-
tribusi reseptor di membran pascasinaps.
2. Atrofi transneuronal
Denervasi akan menyebabkan ukuran sel
pascasinaps mengecil atau mengalami
kematian sel. Fenomena ini dapat bersifat
reversibel. Sebagai contoh, ukuran neu­
ron yang mengalami atrofi dapat kembali
seperti semula bila terjadi reinervasi.
3. Degenerasi transneuronal
Pada degenerasi transneuronal, dener­
vasi menyebabkan kematian neuron
pascasinaps.
REORGANISASI KONEKSI NEURONAL
PASCACEDERA
Proses regenerasi pascakerusakan akson
merupakan bagian dari proses reorganisa-
si koneksi neuronal. Saat akson terputus,
bagian distal dari lokasi cedera akan meng­
alami degenerasi Wallerian, sedangkan
segmen proksimal akan memendek dan
membentuk retraction ball pada bagian
ujungyang terputus [Gambar 3].
 Prinsip Dasar Neuro res to rasi Pascacedera S araf

Neuron Normal

Terminalarborpada
Akson v; se! target

Degenerasi pascaaksonotomi

cedera Degenerasi Wallerian

Retraction bail
\ i I \

Gambar 3. Degenerasi Wallerian Pascakerusakan Akson

R eg e n e rasi a bo rtlf

cedera;
Kan us dystrophicgro w
■Jik,

ce d e ra

Tangled term in a l a rb o r

Gambar 4. Regenerasi Abortif berupa Konus Dystrophic Growth dan Tangled A rbors

363
Buku Ajar Neurologi

Regenerasj produktif

Regenerative s p r o u ting cede.ra

\
k
f x
S u p e r n u m e ra r y c o lla te ra ls

Gambar S. Regenerasi Produktif Berup a Regenerative Sprouting dan Supernumerary Collaterals

Gambar 6. Pruning-related Sprouting

Atas: sinaps neuron dalam keadaan normal; bawah: pruning related sprouting pada kematian neuron pascasinaps

364

Denervasi difus
Denervasi fokal
Gambar 7. Reinervasi pada Denervasi Difus dan Denervasi Fokal
Proses regenerasi akson dan reorganisasi
koneksi neuronal selanjutnya tergantung
dari situasi dan kondisi yang ada, akan ber-
bentuk salah satu atau beberapa proses
berikut:
1. Regenerasi bonafide: pemanjangan ak­
son saja tanpa cabang-cabanglcolateral
2. Regenerasi abortif: ditandai dengan ter-
bentuknya konus dystrophic growth dan
tangled arbors (Gambar 4).
3. Regenerasi produktif: terjadi formasi
cabang-cabang kolateral baru pada
ujung situs cedera
365
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S araf
100% reinervasi
► 25% reinervasi
a. Regenerasi dan sprouting aksonal
Akson beregenerasi dengan menum-
buhkan cabang-cabang akson terminal
baru (Gambar 5}.
b. Regenerasi supernumerary collaterals
Regenerasi akson terjadi dengan me-
numbuhkan cabang-cabang kolateral
dari badan akson, bukan dari bagian
akson terminal (Gambar 5).
4. Pruning-related sprouting
Pada beberapa kasus, neuron yang ke-
hilangan beberapa sel target akan mem-
perbanyak jumlah koneksi tambahan di
Baku Ajar Neurologi
area lain yang tidak mengalami kerusakan.
Sebagai contoh, pada sebuah neuron yang
memiliki 2 proyeksi kolateral ke sel-sel tar­
get yang berbeda, kematian salah satu sel
target akan meningkatkan jumlah proyeksi
kolateral sel target yang masih utuh (Gam-
bar 6). Fenomena ini dikenal pula dengan
istilah ectopic axonal re-direction.
Sprouting kolateral yang terbentuk aki-
bat kematian salah satu neuron pasca-
sinaps justru memperkuat innervasi
neuron pascasinaps lain, yang tidak
mengalami cedera (normal).
Berbagai mekanisme tersebut merupakan
tantangan bagi pengemban ilmu penyakit
saraf untuk dapat mempergunakan fenomena
neruoplastisitas dalam pemulihan lesi saraf.
Ada beberapa hal yang mempengaruhi efek-
tivitas reinervasi dari neuron yang menga­
lami denervasi, yaitu:
1. Prinsip proksimitas
Semakin kecil jarak antara lokasi cedera,
semakin besar kemungkinan terjadinya
reinervasi sinaps.
2., Fokalitas denervasi yang terjadi
Prognosis reinervasi pada suatu dener­
vasi yang bersifat difus lebih baik dari-
pada reinervasi pada denervasi yang
bersifat fokal (Gambar 7).
3. Spesifisitas dan kompetisi
Bila dua sistem yang homolog sama-sama
menginervasi suatu area, hilangnya salah
satu sistem akan mengakibatkan sprouting
dari sistem yang masih utuh/sehat. Bila
area tersebut memiliki preferensial terha-
dap suatu stimulus tertentu, maka sprout­
ing yang terjadi bisa berupa akson yang
memberikan stimulus yang sama (spesi-
366
fik), tetapi bisa pula berupa stimulus yang
berbeda dari preferensinya (kompetitif).
4. Target availability
Pembentukan sinaps atau sinaptogenesis,
baik akibat regenerasi sprouting, pruning-
related sprouting, maupun axonal redi­
rection tidak akan terjadi tanpa peran
sel target (neuron pascasinaps). Neuron
pascasinaps harus bisa mengirimkan
sinyal-sinyal penting untuk "memanggil"
dan merangsang regenerasi agar dapat
mencapai sel target, dan meminimalkan
proyeksi ektopik (misdirection sprouting ).
5. Usia
Regenerasi lebih baik dan lebih cepat
terjadi pada usia muda bila dibanding-
kan usia lebih tua.
NEURORESTORASI FUNGSIONAL
Proses reorganisasi otak pascastroke
merupakan contoh yang paling baik untuk
memahami proses neurorestorasi fung-
sional pasca suatu cedera SSP. Dari banyak
studi yang telah dilakukan, terutama yang
mempelajari fisiologi pemulihan fungsi mo-
torik pascastroke, proses reorganisasi ini
terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu:
1. Reorganisasi lokal
Salah satu proses reorganisasi otak un­
tuk memulihkan fungsi kontrol motorik
yang rusak adalah melalui reorganisasi
somatotopik, atau fenomena yang dise-
but vikariasi ( vicariation ). Fenomena
ini diajukan oleh Donoghue pada tahun
1990. Area di sekeliling infark (penum­
bra) akan mengambil alih kontrol mo­
torik dengan mengaktifkan jaras-jaras
dengan representasi motorik yang se-
belumnya "tertidur”.

2. Pemulihan diaskisis (dictschisis)
Disebut juga lesi imbas, yaitu gangguan
fungsinal pada area yang secara anatomi
terletak jauh dari area yang rusak. Di­
askisis merupakan respons alamiah akibat
terganggunya sistem ‘'network" fimgsional
di otak. Lesi ini umumnya terjadi pada
area-area yang bekerja sama dengan erat,
misalnya pusat menelan dan pusat moto-
rik primer untuk ekstremitas. Contohnya,
pada stroke akut yang menunjukkan
iskemia hanya pada area korteks moto-
rik primer (tanpa tanda-tanda iskemia
di daerah batang otak), sering dijumpai
gangguan menelan (disfagia) akut yang
menyertai hemiplegia kontralateral, Disfa­
gia ini terjadi sebagai akibat fenomena
diaskisis tersebut, terjadi gangguan fung-
sional tanpa kelainan struktural di area
yang letaknya jauh dari lesi primer. Hal ini
umumnya hanya berlangsung sebentar
dan dapat pulih seperti sediakala.
3. Reorganisasi area sekunder
Pada kerusakan luas yang menyebabkan
kerusakan sel neuron perilesional (di se-
keliling lesi) dengan fungsi somatotopik,
reorganisasi akan terjadi pada area so­
matotopik sekunder yang letak anatominya
berjauhan dengan lesi. Sebagai contoh,
aktivasi jaras di area korteks premoto-
rik dan area motorik suplementer atau
supplementary motor area (SMA) pada
kerusakan korteks motorik primer.
4. Reorganisasi bihemisfer
Berbagai studi pencitraan terhadap
masa pemulihan pascastroke memperli-
hatkan aktivitas sensorimotor yang me-
luas hingga ke hemisfer yang sehat atau
hemisfer kontralesi. Pada awalnya di-
367
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S araf
duga bahwa aktivasi hemisfer kontralesi
dapat meningkatkan prognosis pemu­
lihan fungsi motorik. Namun beberapa
studi terbaru cenderung membuktikan
hal sebaliknya, yaitu aktivasi hemisfer
yang sehat cenderung merugikan atau
dihubungkan dengan pemulihan fungsi
motorik yang lebih buruk.
Pasien dengan perbaikan fungsi motorik
minimal menunjukkan peningkatan akti­
vitas pada hemisfer kontralesi dan aktivasi
minimal pada hemisfer ipsilesi. Adapun
pasien dengan pemulihan fungsi motorik
optimal menunjukkan aktivasi di hemisfer
ipsilesi yang lebih tinggi dibandingkan ak­
tivasi hemisfer kontralesi. Hingga saat ini,
peran area homolog di hemisfer kontralesi
masih menjadi perdebatan, sebagai penye-
bab buruknya pemulihan fungsi motorik
atau hanya merupakan epifenomena aki­
bat ketidakmampuan hemisfer ipsilesi un­
tuk mengaktifkan area yang dibutuhkan.
NEURORESTORASI PASCASTROKE
Saat ini, hanya kurang dari 10% penderita
stroke iskemik yang bisa mendapatkan
terapi rTPA yang secara bermakna mem-
perbaiki luaran pasca stroke ini. Sisanya,
stroke survivors harus mengadapi berbagai
masalah disabilitas berat, seperti hemipa-
resis, disfagia, afasia, dan lain sebagainya.
Kemajuan sains dan teknologi mutakhir telah
membuka jalan bagi perkembangan ilmu neu­
roscience., neurobiologis, neuroprostetik, robotic;
biomedical engineering untuk program neuro­
restorasi pasien dengan gangguan neurologis.
Rangkuman berbagai modalitas neuro­
restorasi pascastroke yang sedang berkem-
bang dapat dilihat pada Tabel 1.
Buku Ajar Neurologi

Tab el 1. Gambaran Umum Modalitas Neurorestorasi Pascastroke

Pemulihan Stroke
Tata Laksana Fase Akut Pemulihan Fase Kronik
Pemulihan B rain -m achin e
Neuroproteksi Terapi Sel Neuromodulasi In terfa ce
Aliran Darah
® tPA e Hipotermia * Stem sel endogen ® tDCS e Sinyal korteks
» Trombektomi • PSD-95 • Stem sel endogen « rTMS ® Sinyal medula spinalis
® Stem sel terinduksi ® Stimulasi serebelar
® Stimulasi vagal
o Optogenetik

tPA: tissue plasminogen activator, PSD-95: postsynaptic density protein 95; rTMS: repetitive transcranial magnetic stimula­
tion; tDCS: trancranial direct currentstimulation
Sumber: Azad TD, dkk. Neurosurg Focus. 2016. h. E2,

Adapun tata laksana neurorestorasi mempu- dekubitus, dan stasis sirkulasi hemo-
nyai strategi dan tujuan yang berbeda pada dinamik, mobilisasi-postur/ng-kontrol
stroke fase akut, subakut, dan kronik, yaitu: trunkal berguna untuk mempertahan-
kan fungsi antigravitasi otot trunkal.
Tata laksana atau intervensi pada pasien
Otot trunkal berperan dalam menjaga
pascastroke harus mempertimbangkan pro­
postur tubuh dan merupakan jangkar
ses patologik (sumbatan atau perdarahan),
dari gerak ekstremitas.
onset, serta mekanisme neuroanatomi dan
neurofisiologi. Penatalaltsanaan multidisiplin Pada fase akut, tata laksana pasien
yang terpadu (organized stroke care ] di unit stroke mencakup posisi tirah baring
stroke RSUPN Cipto Mangunkusumo yang untuk menjaga MAP dan CBF yang
sesuai dengan penemuan di kawasan lain di optimal. Pada posisi tirah baring,
dunia berhasil menurunkan angka kematian gravitasi menjadi nol, sehingga otot-
akibat stroke sampai di bawah 5%, otot ekstesor trunkal yang dibutuh-
kan untuk aktivitas yang melawan
t. Tata Laksana Neurorestorasi Rehabili-
gravitasi (misal untuk duduk, bangun,
tatif Fase Akut
berdiri, berjalan, dan seterusnya) sama
Intervensi neurorestorasi rehabilitatif
sekali tidak bekerja. Jika dibiarkan
pada fase akut ditujukan sedini mungkin
berkepanjangan, dapat terjadi feno-
untuk meminimalkan gejala sisa dengan
mena neuroplastisitas negatif, seperti
membantu perbaikan perfusi otak dan
pruning synapses (lihat penjelasan
mencegah komplikasi imobilisasi, se-
bab Neurorestorasi] yang menyebab-
hingga tercapai pemulihan fungsional
kan atrofi otot-otot trunkal.
yang optimal.
Atrofi tersebut akan menyulitkan
a. Mobilisasi, posturing, serta kontrol
aktivitas antigravitasi dan juga gang-
trunkal
guan pada kontrol ekstremitas yang
Selain untuk mencegah kontraktur,
akan menambah perm asalahan

368

disabilitas dan program terapi fisik
pada fase kronik. Oleh karena itu,
pengaturan posisi merupakan hal
paling dini yang harus diterapkan
pada pasien stroke akut sesudah ke-
gawatdaruratan teratasi.
Tindakan elevasi kepala dapat memi-
nimalkan gravitasi untuk meningkat-
kan aliran balik vena, mencegah as-
pirasi, menurunkan TIK, meningkatkan
cerebral perfusion pressure (CPP), serta
menurunkan tekanan darah rerata
arteri (imean arterial blood pressure/
MABP].
Mobilisasi duduk dan latihan gerak
yang lebih bersifat aktif, pada umum-
nya baru dilakukan saat hemodinamik
& kondisi medis stabil, tekanan rerata
arteri ( mean arterial pressure/MAP)
pada stroke iskemik <130mmHg, gula
darah >90mg/dL atau <250mg/dL,
dan saturasi oksigen >95% (tanpa
pemberian O J.
Latihan ruang lingkup sendi dan pere-
gangan juga dapat dilakukan secara
pasif maupun aktif dengan tujuan
mencegah atau mengurangi kekakuan
sendi semata, tidakterlalu bermanfaat
bagi untuk tujuan fungsional.
b. Deteksi dan tata laksana gangguan
menelan
Setengah dari pasien stroke akut
dengan kesadaran penuh juga didiag­
nosis dengan disfagia. Disfagia yang
tidak ditangani dengan baik dapat me-
nyebabkan komplikasi berupa pneu­
monia aspirasi, dehidrasi, dan malnu-
trisi. Pneumonia merupakan penyebab
kematian terbanyak pada pasien stroke
369
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S araf
akut Oleh karena itu, penting untuk
melakukan identifikasi disfagia sejak
dini dengan melakukan skrining as­
pirasi pada pasien stroke untuk segera
dilanjutkan dengan terapinya. Tahap
ini akan dilanjutkan dengan tes ke-
mampuan menelan bila pada skrining
ditemukan adanya disfagia.
Berikut beberapa tahapan dalam melaku­
kan skrining aspirasi:
1) Pasien diposisikan elevasi kepala 60°.
2) Kepala pasien ditekuk ke lateral, ke
sisi yang sakit.
3) Pasien diberikan minum 1 sendok teh air.
4) Amati tanda batuk atau tersedak, bila
tersedak, maka skrining dihentikan.
Lakukan suction bila perlu.
5} Jika tidak ada batuk atau tersedak,
maka dilanjutkan dengan memberi-
kan pasien minum setengah gelas air
secara perlahan.
Karena skrining aspirasi cukup seder-
hana dan tidak memerlukan keahlian
khusus, maka dapat dilakukan oleh pe-
rawat atau dokter sesegera mungkin
saat pasien admisi di ruangan. Skrining
ini dilanjutkan ke tahap diagnostik de­
ngan menggunakan metoda yang lebih
sensitif oleh terapis wicara [dalam wak-
tu <72 jam setelah admisi] untuk meng-
konfirmasi ada atau tidalaiya disfagia.
Bila hasil skrining menyatakan tidak
ada aspirasi, maka proses dapat di­
lanjutkan dengan tes kemampuan
menelan dengan menggunakan 4 ba-
han yang berbeda, yaitu: air, makanan
setengah cair, makanan setengah pa-
dat, dan puree. Umumnya tes kemam-
Buku Ajar Neurologi
puan menelan ini dilakukan oleh te-
rapis wicara yang terlatih melakukan
tes fungsi menelan.
Tata laksana yang diberikan pada
pasien disesuaikan dengan hasil tes
menelan tersebut, yaitu:
1) Pasien dapat menelan air tanpa
tersedak; diet normal.
2) Pasien dapat menelan makanan
setengah encer tanpa tersedak: di­
lakukan pemasangan nasogastric
tube (NGT) no. 12 (hanya air).
3) Pasien dapat menelan makanan
setengah padat tanpa tersedak:
dilakukan pemasangan NGT no.14
(susu/diet cair komersial, obat).
Setengah porsi diberikan secara
peroral [PO) dan setengah porsi
diberikan melalui NGT.
4) Pasien dapat menelan puree tanpa
tersedak: dilakukan pemasangan
NGT no.16. Seluruh porsi diberikan
via NGT atau nothing peroral (NPO)
atau % porsi diberikan secara PO,
3A porsi diberikan melalui NGT.
Secara umum, tata laksana disfagia dapat
dilakukan dengan beberapa tindakan
berikut:
1) Latihan/terapi menelan direk ( direct
swallowing therapy ).
2) Modifikasi konsistensi/tekstur/volume
makanan.
3) Manuver & pengaturan posisi kepala,
leher, tubuh ( maneuver & adjusting
body position).
4) Stimulasi functional training:
• Stimulasi pasif.
370
® Sensory enhancement techniques [me-
ningkatkan tekanan sendok pada lidah
ketika menyuapkan bolus makanan,
memberikan bolus dengan rasa asam,
bolus dengan temperatur dingin, bolus
yang harus diltunyah, dan sebagainya).
• Thermal tactile oral stimulation.
® Deep pharyngeal neuromuscular sti­
mulation.
® Neuromuscular electric stimulation.
• Transcranial m agnetic stimulation.
5) Fisioterapi dada {chestphysiotherapy).
c. Gangguan pengosongan kandung kemih
Sepertiga sampai dua pertiga pasien
stroke akut, khususnya pasien usia lan-
jut, mengalami gangguan pengosongan
kandung kemih. Hal ini disebabkan be­
berapa macam penyebab yaitu: infeksi,
overflow, impaksi feses, diabetes meli-
tus, dan instabilitas destrusor. Infeksi
kandung kencing merupakan penyebab
komplikasi infeksi terbanyak pasca-
stroke akut
Tujuan penanganan adalah mensti-
mulasi pusat mikturisi, jika retensi
urin >100cc akan berisiko infeksi
dan bila perlu dilakukan intermitten
catheterization (IMC). Ada beberapa
teknik penanganan gangguan pengo­
songan kandung kemih, yaitu dengan
cara pemeriksaan pola buang air kecil,
ada atau tidak masalah prostat, dan
melakukan monitor kapasitas bladder(
sisa urin. Beberapa studi menyaran-
kan untuk menggunakan urinal ter-
lebih dahulu dan menghindari pe-
makaian dower kateter.

d. Terapi fisik dada
Pneumonia dan acute respiratory
failure termasuk ke dalam kelompok
komplikasi tersering pada stroke.
Studi Morris dkk menunjukkan bahwa
pasien yang mendapatkan terapi fisik
dada sejak masa perawatan dini dapat
menurunkan masa perawatan secara
bermakna.
e. Stimulasi sensoris multimodal/stimu-
lasi koma
Teknik menggunakan paparan sen-
sorik eksternal multimodal pada
penderita koma untuk memancing
arousal dan respons behavior. Walau-
pun tingkat efektifitasnya sangat dira-
gukan, teknik ini mudah, murah, dan
tidak invasif, sehingga tetap populer
untuk dipraktekkan.
2. Tata Laksana Neurorestorasi Rehabili-
tatif Fase Subakut (Bisa Saat Rawat Inap
Maupun Rawat Jalan)
Stroke fase subakut ditandai oleh kondisi
hemodinamik dan proses neurologis yang
telah stabil. Tata laksana neurorestorasi
pada fase ini mulai ditambah dengan
program neurorestorasi fungsional ter­
masuk aplikasi berbagai teknik neuro-
mo dulasi.
Gangguan komunikasi seperti afasia, dis-
artria, dan kognisi harus ditangani sedini
mungkin, Jika ada gangguan menelan
(disfagia) maka dilakukan penanganan
gangguan menelan yang lebih intensif,
sehingga pasien terbebas dari NGT. Jika
ada gangguan ambulasi berjalan, seperti
pada pasien yang belum mampu b e r­
jalan, maka harus dilatih berjalan dan
371
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S araf
atau komponen berjalan sesuai dengan
kemampuan pasien, terus menerus se-
banyak dan sesering mungkin.
Adapun preskripsi latihan berupa:
• Teknik latihan untuk ambulasi ber­
jalan terdiri dari latihan dasar per-
siapan berjalan, ambulasi berjalan,
berjalan secara fungsional, dan en­
durance berjalan.
® Teknik latihan dasar persiapan berjalan.
® Pemilihan modalitas alatterapi, peng-
gunaan alat bantu berjalan, ortosis
dapat pula diberikan sesuai dengan
preskripsi dokter SpKFR.
Metode neurorestoratif rehabillitatif
fungsional yang dianggap paling ber-
manfaat untuk memperbaiki kontrol
motorik adalah dengan teknik neuro-
fasilitasi, yaitu berupa:
a. Bobath
Konsep yang diperkenalkan oleh
Berta dan Karel Bobath ini berfokus
kepada respon kontrol yang timbul
sebagai respons terhadap kerusakan
refleks postural. Prinsip utamanya
adalah teknik paparan fasilitasi dan
pola gerak normal.
b. Brunnstrom
Salah satu konsep terapi neurorehabili-
tatif untuk pasien stroke yang populer
digunakan di seluruh dunia.
c. Rood
Banyak menerapkan aktifitas dalam
fase developmental, stimulasi sensorik
(terutama jenis stimuli kutaneus),
dan klasifikasi kerja otot.
B uku Ajar Neurologi
d. Proprioceptive neuromuscular facili­
tation (PFN)
Banyak menggunakan stimulasi pro-
prioseptif perifer seperti peregangan
dan resistensi gerak untuk mening-
katkan respon motorik yang ada.
Jika terdapat gangguan perawatan
diri dan aktivitas sehari-hari, maka
penggunaan teknik latihan yang spe-
sifik diberikan sesuai dengan dis-
abilitas yang ada, Jika ada gangguan
miksi dan defekasi termasuk kon-
trolnya, dilakukan latihan khusus
dengan atau tanpa pressure feedback.
Pada penurunan kebugaran kardiore-
spirasi, dilakukan program rehabili-
tasi berupa exercise training dibawah
pengawasan ketat dokter rehabilitasi
medik dengan memperhatikan he-
modinamik, seperti saturasi 0 2 dan
tan da vital). Jika ada gangguan aktivi­
tas sehari-hari akibat masalah visual,
maka setiap pasien stroke sebaiknya
dilakukan penapisan gangguan visual
agar dapat ditangani secara tepat.
. Tata laksana disabilitas lain yang sering
dijumpai sebagai komplikasi pasca-
stroke adalah:
® Spastisitas/peningkatan tonus otot
karena pemulihan sinergis pada eks-
tremitas atas dan bawah; dapat di­
berikan intervensi berupa pemberian
toksin botulinum A, kombinasi latihan,
terapi manual, hingga dynamic splinting.
© Pemendekan otot, kekakuan sendi,
dan kontraktur; otot harus diposisi-
kan dalam posisi eksentrik, latihan pe­
regangan, lingkup gerak sendi, hingga
casting.
372
® Subluksasi bahu, nyeri bahu, dan
shoulder hand syndrome; Perubahan
biomekanik yang berbeda dengan
proses traumatic shoulder problem,
sehingga diperlukan Rontgen hingga
USG muskuloskeletal atas indikasi.
Penggunaan alat bantu, stimulasi
otot, latihan hingga modalitas alat
yang sesuai kondisi pasien.
Ulkus dekubitus merupakan salah satu
komplikasi yang sering terjadi. Sebagai
pencegahan, harus dilakukan positioning,
posturing, dan teknik transfer yang tepat
minimal lx/hari. Pencegahan tromboem-
boli juga hal yang penting untuk diperha-
tikan dengan cara perubahan posisi dalam
waktu 48 jam terutama pada tungkai
bawah dan memperhatikan antikoagulan
yang telah/sedang diberikan. Pemakaian
stocking anti trombotik juga dapat ber-
manfaat pada kasus-kasus tertentu. -
3. Tata Laksana Neurorestorasi Rehabi-
litatif Fase Kronik (Saat Rawat j a lan)
Pada stroke fase kronik pada umumnya
sudah terbentuk reorganisasi sistem
saraf yang kuat ( established ), baik yang
berdampak positif, yang negatif. Pada
fase ini, tata laksana didasarkan pada
adaptasi dan kompensasi terhadap dis­
abilitas yang ada.
Manajemen rehabilitasi yang dilakukan
umumnya meliputi:
® Memaksimalkan kemampuan fung-
sional/melakukan tugas/aktivitas ter­
tentu.
® Kebugaran kardiorespirasi. Pasien
harus mendapatkan program latihan
penguatan dan aerobik regular yang

disesuaikan dengan komorbiditas dan
keterbatasan fungsi pasien dan telah
melewati exercise testing sebelumnya.
® Persiapan kembali ke tempat kerja. Pe-
kerja pascastroke harus diberi kesem-
patan untuk mendapatkan pelatihan
ketrampilan yang diperlukan kembali
serta kesempatan bekerja yang fleksibel.
® Kembali ke masyarakat. Pasien stroke
dengan risiko jatuh di komunitas
harus mendapatkan intervensi kom-
prehensif, seperti program exercise
spesifik perindividu untuk mencegah
atau mengurangi kejadian dan kepa-
rahan akibat jatuh.
NEURORESTORASI PADA AFASIA
Pada fase akutsampai dengan tahun pertama
pascacedera otak, kelompok keluaran baik
memperlihatkan peningkatan aktivitas pada
area sekeliling lesi di hemisfer dominan
yang lebih tinggi dibandingkan peningkatan
aktivitas di area homotopik hemisfer non-
dominan. Adapun pada kelompok keluaran
buruk dijumpai hal yang berlawanan, yaitu
peningkatan aktivitas lebih banyak pada
area homotopik hemisfer non-dominan. Pada
fase kronik, proses pemulihan berlangsung
lebih lambat dan terjadi secara gradual. Pada
kelompok keluaran baik, terjadi peningkatan
aktivitas kompensasi gradual pada area
homotopikterutamadaerahfrontaldantalamus
di hemisfer nondominan. Pada kelompok
keluaran buruk, terjadi pula peningkatan
aktivitas di hemisfer nondominan, namun
dengan intensitas yang jauh lebih rendah. 01 eh
karena itu, upaya neurorestorasi afasia perlu
memperhatikan onset (fase akut/kronik) dan
fungsi area/hemisfer yang perlu diaktifkan
atau dideaktivasi.
373
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S ara/
Dasar strategi upaya neurorestorasi afasia
dapat memakai alternatif dan gabungan
strategi alternatif sebagai berikut:
a. Mengembalikan fungsi bahasa dan
bicara, dengan fokus pada modalitas
yang terganggu (language impaired-
based treatment).
b. Membantu restorasi modalitas bahasa
yang terganggu dengan modalitas
bahasa lain yang masih intak.
c. Mengompensasi gangguan bahasa
yang ada dengan menggunakan mo­
dalitas fungsi luhur/kognitif yang lain.
d. Partisipasi aktif dari caregiver dan
penggunaan aplikasi dan teknologi
stimulasi bahasa khusus.
Dalam menentukan teknis menjalankan
strategi ini meliputi pemilihan program,
penjadwalan, skala prioritas, dan aspek lain-
nya diperlukan komunikasi, koordinasi, dan
evaluasi yang baik antara dokter, terapis,
caregiver , dan keluarga pasien,
A. Language Impairm ent-Based Treatment
Yang termasuk ke dalam strategi ber-
basis fokus pada modalitas bahasa yang
terganggu ini adalah:
1. Terapi Modalitas Bahasa dari Aspek
Neurokognitif
a. Terapi untuk gangguan membaca
b. Terapi untuk gangguan menulis
c. Terapi untuk gangguan komprehensi
dan produksi kata
d. Terapi untuk gangguan word finding
1) Word retrieval cueing strategies
(semantic & cueing verbs)
Pendekatan menggunakan "petun-
Buku Ajar Neurologi
juk" untuk memancing pasien me-
nemukan kata yang diinginkan. Mi­
salnya, suku pertama dari suatu kata
atau petunjukkontekstual lainnya.
2) Gesturalfacilitation o f naming (GES]
Metoda ini memanfaatkan me-
kanisme kognitif intak pasien,
menggunakan asosisi gestural
ikonik untuk memancing word re­
trieval secara verbal.
3) Response elaboration training
Terapis wicara berlaborasi dengan
gumaman/ucapan penderita untuk
memperbaiki kemampuan bicara.
4} Semanticfeature analysis treatment
Penderita afasia dibantu mengiden-
tifikasi keterangan semantik pent-
ingyang berkaitan dengan kata tar­
get (misalnya gedung, buku, dan
tenang untuk "perpustakaan"].
2. Verb Network Strengthening Treat­
ment
Terapi yang didesain terutama untuk
memperbaild kesukaran mencari kata
dalam suatu kalimat aktif sederhana.
Metoda ini menggunakan pasangan kata
yang berhubungan dengan kata target.
B. Membantu Restorasi Gangguan Mo-
a. Chaining (forward & reverse)
Pendekatan dengan cara memecah
kata/kalimat menjadi pendek-
pendek, kemudian belajar merang-
kaikan dari awal (atau akhir).
b. Sentence production program
f o r aphasia
Program terapi spesifik yang didi-
sain untuk memfasilitasi produksi
kalimat spesifik tertentu.
374
3. Constraint-therapy
Constraint-induced aphasia therapy
(CIATJ atau yang dikenal juga dengan
constraint-induced language therapy
(CILT) merupakan modifikasi dari
constraint-induced movement therapy
(GMT), Metode ini meliputi latihan
berbahasa selama periode waktu
tertentu (setidaknya 30 jam setiap
latihan selama dua minggu) dengan
meminimalkan komunikasi nonverbal
yang diharapkan dap at meningkatkan
keluaran verbal. Keterlibatan anggota
keluarga dan teman dalam latihan
meningkatkan efikasi dari rehabilitasi.
Prinsip dari terapi ini ada tiga yaitu:
a. Constraint, berarti menghindari peng-
gunaan strategi berkomunikasi yang
lain, misalnya dengan gerakan, meng-
gambar dan menulis.
b. Forced use, berarti satu-satunya cara
berkomunikasi yang digunakan adalah
dengan berbicara.
c. Massed practice, yaitu melakukan
latihan terapi sebanyak 2 -4 jam per
hari.
dalitas Bahasa dengan Modalitas Ba-
hasa Lain yang Masih Intak
Program yang menggunakan dasar ini
untuk restorasi kemampuan bahasa
pasien di antaranya adalah:
1. Melodic Intonation Therapy (MIT)
Terapi ini memakai kemampuan berse-
nandung dan prosodia pasien yang bi-
asanya masih intak dari aspek intonasi,
melodi, dan ritme untuk meningkatkan

kemampuan jumlah pengucapan frasa
dan kalimat. MIT telah lama direkomen-
dasikan untuk memperbaiki kemam­
puan berbahasa pasien-pasien yang
mengalami afasia nonfluen. Kandidat
lain yang menunjukkan respons baik
menggunakan MIT adalah pasien yang
menunjukkan rasa frustasi karena ke-
sulitan berbicaranya, mengulang jargon
tertentu, gagal dalam tes penamaan kon-
frontasional, gangguan repetisi, menun­
jukkan upaya keras untuk mengkoreksi
C. M en gom p en sasi
ucapannya, dan memilila komprehensi/
kognisi yang relatif baik.
Frasa atau kalimat yang digunakan
dalam metode terapi ini merupakan
frasa-frasa yang umum dan sering di­
gunakan sehari-hari (misalnya /loveyou;
assalaamu'alaHaun, dan sebagainya).
Walaupun tampaknya mudah, keluarga/
caregiver pasien perlu mendapat in-
struksi spesifik tentang tata cara
latihan atau pengulangan metode ini
di rumah masing-masing.
2. Musical Speech Stimulation (MUSTIM)
Merupakan teknik lain dari neurology
music therapy (NMT) yang dapat di­
gunakan untuk inisiasi bicara spon-
tan. Teknik ini baik digunakan untuk
pasien-pasien afasia nonfluen dan
primary progressive aphasia . Berbeda
dengan MIT yang menggunakan into-
nasi dalam pengucapan frasa sehari-
hari, teknik MUSTIM menggunakan
lagu-lagu yang familier bagi pasien.
Umumnya lagu-lagu favorit pasien atau
lagu-lagu hafalan masa kanak-kanak,
seperti Naik-naik ke Puncak Gunung,
Garuda Pancasila, dan sebagainya.
375
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S araf
3. Augmentative Alternative Commu­
nication (AAC)
Menggunakan alat bantu augmentasi,
seperti papan gambar dan simbol,
atau alat elektronik, untuk membantu
penderita afasia mengekspresikan
komunikasinya. Umumnya di awal
yang mudah diakses karena banyaknya
penggunaan ponsel dan komputer
adalah mengetik di ponsel dan key­
board komputer.
G angguan B a h a sa
y an g A da d en gan M enggunakan Mo-
d a lita s Fungsi L u h u r/K o g n itify a n g Lain
Strategi ini dirancang khusus dengan
mempertimbangkan neuroanatomi Mi­
nis pusat bahasa yang terganggu dan
sirkuit-sirkuit stimulasi dan kognitif yang
intak, sehingga program berjalan efektif
dan efisien. Umumnya dirancang pada
afasia dengan gangguan komprehensi ba­
hasa pasien dan/atau penamaan. Prinsip
dasarnya ialah memberi variasi stimulasi
sensorik (menebak/menceritakan gambar,
menebak benda dengan rabaan sambil
menutup mata, menebak lagu, menebak
bau, mempelajari bahasa isyarat, dan se­
bagainya) yang kaya serta merangsang
imajinasi, memori, dan fungsi kognitif
lain untuk memperbaiki komprehensi
bahasa.
Yang termasuk ke dalam metode terapi
multimodal berbahasa ini di antaranya
adalah:
1. Visual Action Therapy (VAT)
Program yang digunakan bagi pen­
derita afasia global. Pendekatan
nonverbal ini m elatih penderita
untuk menggunakan gestur tangan
Baku Ajar Neurologi
untuk menyatakan suatu benda
atau aktivitas spesifik.
2. Promoting Aphasics ' Communica­
tion Effectiveness (PACE)
Program yang didesain untuk me-
ningkatkan kemampuan berkomu-
nikasi menggunakan semua mo-
dalitas dalam bertukar pesan,
Penderita maupun klinisi secara ber-
gantian mengambil peran sebagai pem-
bawa dan penerima pesan. Metode
ini akan mendorong penderita afasia
untuk berperan lebih aktif dalam
berkomunikasi.
3. Oral Reading fo r Language in Apha­
sia (ORLA)
Metoda yang menggunakan petunjuk
auditorik, visual, dan tulisan untuk
membantu penderita afasia membaca
dengan suara keras ( reading sentences
aloud).
D. P artisipasi Aktif dari Caregiver dan
Penggunaan Aplikasi dan Teknologi
Stimulasi Bahasa Kliusus
Beberapa program yang dapat diterap-
kanadalah:
1. Partner Approaches
Teknik yang termasuk ke dalam
metode pendekatan ini adalah:
a. Conversational coaching
Terapi yang didesain untuk memper-
baiki komunikasi antara penderita
afasia dengan partner komunikasi
primernya. Klinisi berperan sebagai
pelatih ( coach ) bagi penderita sekal-
igus partnernya.
b. Supported communication interven­
tion (SCI)
376
Metode komunikasi multimodal an­
tara penderita, pelatih an bagi lawan
komunikasi primernya, dan dalam
interaksi sosial (termasuk partisipasi
dalam grup afasia).
c. Social and life participation effectiveness
Pendekatan yang berfokus pada penca-
paian target di kehidupan sehari-hari,
termasuk pertimbangan apakah pasien
memiliki keluarga yang dapat mendu-
kung dan membantu keseharian hidup
penderita.
2. iP ad - Based Speech Therapy
Penelitian pada tahun 1983 menunjuk-
l<an bahwa latihan bicara sendiri meng-
gunaltan aplikasi berbasis komputer
yang terstandarisasi pada pasien afasia
akut dan kronik mendapatkan hasil
yang memuaskan. Terapi ini penting
pada pasien-pasien yang membutuhkan
latihan terapi jangka panjang, sehingga
bisa dilakukan secara mandiri. Tujuan-
nya adalah untuk membiarkan pasien
berperan penting dalam proses terapin-
ya sendiri, mulai dari menentukan dosis
latihan, batasan kemampuan maksimal,
dan target keberhasilan terapinya.
Penelitian terhadap 25 pasien afasia
kronik dengan terapi berbasis komputer
menggunakan aplikasi terapi berbahasa
tactus therapy solutions pada iPad
memperlihatltan perbaikan kemampuan
bahasa. Aplilcasi ini terbagi menjadi
empat kategori latihan, yaitu membaca,
menamai obyek, memahami kalimat,
dan menulis, serta menyediakan latihan
kemampuan fonologi dan semantik
pada setiap kategori disertai umpan
balik Terapi ini berpotensi besar untuk

disertakan dalam program restorasi
jangka panjang pasien afasia dengan
meneliti serta menerjemahkan sesuai
kaidah dan budaya bahasa Indonesia.
3. R epetitive Transcranial M agnetic
Sim ulation (rTMS)
Saat ini mulai banyak berkembang
prosedur stimulasi langsung [direct)
non-invasif sebagai komplementer te-
rapi wicara untuk mempercepat proses
pemulihan afasia. Salah satu metode
yang saat ini populer adalah stimulasi
menggunakan transcranial magnetic
stimulation secara repetitif (rTMS).
TMS merupakan suatu metode non-
invasif dalam menginduksi depolari-
sasi neuron kortikal di bawah tulang
kranium. TMS yang diberikan secara
repetitif (rTMS) dengan frekuensi
rendah (<5Hz) pada umumnya meng-
hasilkan inhibisi sinaps yang serupa
dengan fenomena long-term depres­
sion (LTD). Pada rTMS frekuensi tinggi
(>5Hz) akan menghasilkan fasilitasi/
eksitasi sinaps, mirip dengan fenomena
long-term potentiation (LTP). Seperti
halnya LTP dan LTD, efek eksitasi dan
inhibisi sinaps yang dihasilkan oleh
rTMS tetap dapat bertahan beberapa
menit hingga beberapa jam setelah
stimulus dihentikan.
Naesser dkk, Martin dkk, Weiduschat
dkk melaporkan penggunaan rTMS
frekuensi rendah pada hemisfer non-
dominan sebagai terapi komplementer
terhadap terapi wicara konvensional
pada penderita afasia pascastroke
memberikan hasil yang memuaskan.
Tiksnadi dalam laporan kasusnya
377
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S ara f
menyebutkan hal serupa, bahwa ter-
dapat perbaikan yang cukup signifi-
kan terhadap kemampuan berbahasa
sebelum dan sesudah dilakukan rTMS
pada afasia pascastroke subkortikal.
Didapatkan perbaikan signifikan pada
semua komponen modalitas bahasa
pascaaplikasi rTMS harian dengan
frekuensi 4Hz selama 2 minggu pada
hemisfer kontralesi. Secara umum
terapi ini cukup menjanjikan.
PENUTUP
Pada masa lampau, tata laksana penyakit-
penyakit neurologi banyak dibatasi oleh
dogma kemustahilan yang membuat orang
(bahkan termasuk para neurolog) berpikir
bahwa tidak ada harapan untuk "sembuh"
Pada masa kini dengan kemajuan teknologi
mutakhir, pemahaman mengenai patofisi-
ologi penyakit neurologis dan fisiologi pro­
ses reorganisasi sistem saraf yang mendasari
neurorestoratologi menjadi semakin jelas.
Hal ini turut memacu dan menjadi dasar
perkembangan ilmu neurosains, neurobio-
logis, neuroprostetik, robotik, dan biom edi­
cal engineering untuk kepentingan program
neurorestorasi bagi pasien dengan gang-
guan neurologis. Oleh karena itu, sebaiknya
dipahami dasar dan prinsip neurorestorasi
demi memberikan pelayanan dan tata lak­
sana yang paripurna bagi para pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Meriam-Webster. Definition of store. Meriam
Webster [serial online], [diunduh 20 Februari
2017]. Tersedia dari: Meriam-Webster.
2. Aho K, Harmsen R Hatano S, Marquardsen J, Smirnov
VE, Strasser T. Cerebrovascular disease in the com­
munity: results of a WHO collaborative study. Bull
World Health Organ. 1980;58(l):113-30.
Buku Ajar Neurologi
3. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR,
Connors JJ, Culebras A, Elkind MS, George MG,
Hamdan AD, Higashida RT, Hoh BL, Janis LS, Kase
CS, Kleindorfer DO, Lee JM, Moseley ME, Peterson
ED, Turan TN, Valderrama AL, Vinters HV. An up­
dated definition of stroke for the 21st century: a
statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2013;44(7}:2064-89.
4. Dimitridjevic MR. Restorative neurology: intro­
ductory remarks. Dalam: Eccles SJ, Dimitrijevic
MR, editor. Recent achievements in restorative
neurology: upper motor neuron functions and
dysfunctions (Vol 1], Basel: Karger; 1985. h. 1-9.
5. Dimitri MR. Residual motor function after spinal
cord injury. Dalam: Dimitrijevic MR, Kakulas
BA, McKay WB, Vrbova G, editor. Restorative
neurology of spinal cord injury. New York: Oxford
University Press; 2012. h.1-9.
6. Badan Penelitian dan Pengembangan Kementeri-
an Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar Nasional
(RISKESDAS] 2013. Jakarta: Badan Penelitian dan
Pengembangan Kementerian Kesehatan RI; 2014.
7. Carrera E, Tononi G. Diaschisis: past, present, fu­
ture. Brain. 20l4:137(9);2408-22.
8. Steward 0. Anatomical and biochemical plasticity
of neurons: regenerative growth of axons, sprout­
ing, pruning, and denervation supersensitivity,
Dalam: Selzer M, Clarke S, Cohen L, Duncan PW,
Gage FH, editor. Textbook of neural repair and reha­
bilitation: Neural repair and plasticity (Vol 1], Cam­
bridge: Cambridge University Press; 2006. h. 5-25.
9. Lederman E, Neuromuscular rehabilitation in manual
and physical therapy. Edinburg: Elsevier; 2010,
10. Hoyer EH, Celnik PA. Understanding and enhanc­
ing motor recovery after stroke using transcrani-
al magnetic stimulation. Restor Neurol Neurosci.
2011;29(6):395-409
11. Ahmad SA, Tiksnadi A, Camellia M, Mayza A. Ef­
fectiveness of stroke unit on case fatality rate of
stroke patient in Cipto Mangunkusumo Hospital
Jakarta Indonesia. Dipresentasikan pada: PER-
DOSSI National Scientific Meeting, 2016 Mei 6-9;
Banten, Indonesia; 2016.
12. Chen L, Huang H. Neurorestoratolog: new concept
and bridge from bench to bedside. Zhongguo Xiu
Fu Chong JianWiKeZa Zhi. 2009;23(3]:366-70.
13. Stern Y. Cognitive reserve, Neuropsychologia.
378
2009;47(10):2015-28.
14. Azad TD, Veeravagu A, Steinberg GK. Neuro­
restoration after stroke. Neurosurg Focus,
2016;40(5];E2,
15. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry
B, Passmore L, dkk. Early intensive care unit mo­
bility therapy in the treatment of acute respira­
tory failure. Crit Care Med, 2008;36:2238-43
16. Cherney LR. Oral reading for language in aphasia
(ORLA): evaluating the efficacy of computer-de­
livered therapy in chronic nonfluent aphasia. Top
Stroke Rehabil. 2010;17(6J:423-31.
17. Mimura M, Kato M, Sano Y, Kojima T, Naeser M,
kashima H. Prospective and retrospective studies of
recovery in aphasia: changes in cerebral blood flow
and language function. Brain. 1998;121;2083-94.
18. Saur D, Lange R, Baumgaertner A, Schraknepper V,
Willmes K, Rijntjes, dldc Dynamics of language re­
organization after stroke. Brain. 2006;129:1371-84.
19. Winhuisen L, Thiel A, Schumacher B, Kessler J,
Rudolf J, Haupt WF, Heiss WD. The right inferior
frontal gyrus and poststroke aphasia: a follow-up
investigation. Stroke. 2007;38:1286-92.
20. Lucas TH, Drane DL, Dodrill CB, Ojemann GA,
Language reorganization in aphasics: an electri­
cal stimulation mapping investigation. Neurosur­
gery. 2008;63(3):487-97.
21. Raymer, A, M. & Thompson, C. I(. (1991]. Effects
of verbal plus gestural treatment in a patient
with aphasia and severe apraxia of speech. Clini­
cal Aphasiology. 1991;20:285-97.
22. Pulvermuller F, Neininger B, Elbert T, Mohr B,
Rockstroh B, Koebbel P, dkk. Constraint-induced
therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke.
2001;32:1621-6.
23. Norton A, Zipse L, Marchina S, Schlaug G. Melodic
intonation therapy: shared insights on how it is
done and why it might help. Ann N Y Acad Sci.
2009;1169:431-6.
24. Lim KB, Kim YK, Lee HJ, Yoo J, Hwang JY, Kim JA, Kim
SK. The therapeutic effect of neurologic usic therapy
and speech language therapy in post-stroke apha-
sic patients, Ann Rehabil Med, 2013;37(4):556-62.
25. Johnson RK, Hough MS, King KA, Vos P, Jeffs T.
Functional communication in individuals with
chronic severe aphasia using augmentative com­
munication. J Augmentative and alternative com­
munication, 2008;24:269-80,.

26. Helm-Estabrooks N, Fitspatrick PM, Barresi B.
Visual action therapy for global aphasia. J Speech
Hearing Disorders. 1982;47(40:385-9.
27. Li EC, Kitselman K, Dusatko D, Spinelli C. The ef­
ficacy of PACE in the remediation of naming defi­
cits. J Comm Disord, 1988;21(6):491-503.
28. Cherney LR. Oral reading for language in aphasia
[ORLA): evaluating the efficacy of computer-
delivered therapy in chronic nonfluent aphasia.
Top Stroke Rehabil, 2010;17(6]:423-31.
29. American Speech-Language-Hearing Association.
Aphasia. American Speech-Language-Hearing
Association [seial online], [diunduh 23 Februari
2017]. Tersedia dari: American Speech-Language-
Hearing Association.
30. Naeser MA, Martin P, Nicholas M, Baker EH,
Seekins H, Helm-estabrooks N, dick. Impproved
379
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera S araf
naming after TMS treatment in a chronic,
global aphasia patient-case report. Neurocase.
2 0 0 5 ;ll(3 ):1 8 2 -9 3 .
31. Martin PI, Naeser MA, Ho M, Treglia E, Kaplan E,
Baker EH, dkk. Research with transcranial mag­
netic stimulation in the treatment of aphasia.
Curr Neur Neurosci Rep. 2009;9(6):451-8.
32. Stark BC, Warburton EA. Improved language
in chronic aphasia after self-delivered iPad
speech therapy. Neuropsychological Rehabili­
tation. 2016;29:1-14.
33. Tiksnadi A, Perbaikan afasia pada stroke subkor-
tikal pasca rTMS. Neurona. 2 0 15;33(l):14-8,
34. Weiduschat N, Thiel A, Heiss WD. Repetitive trans­
cranial magnetic stimulation as a complementary
treatment for post stroke aphasia. European Neu­
rological review. 2008;3(2):64-8.
NEUROTRAUMA
Cedera Kepala
Cedera Medula Spinalis
Komplikasi Pascacedera Kepala

mm
 CEDERA KERALA
Yetty Ramil Ramdinal Aviesena Zairinal
PENDAHULUAN
Cedera (injury) merupakan suatu keadaan
yang ditandai adanya stimulus patologis
yang melampaui kemampuan pemulihan (re­
covery) suatu sel atau jaringan. Bentuk dari
stimulus patologis ini bersifat umum, bisa
berupa tmuma, infeksi, iskemia, atau neo­
plasma. Dengan demikian, trauma merupakan
salah satu penyebab cedera pada suatu sel
atau jaringan di tubuh manusia.
Cedera kepala adalah perubahan fungsi otak
atau terdapat bukti patologi pada otak yang
disebabkan oleh kekuatan mekanik ekster-
nal. Cedera kepala dapat dialdbatkan oleh
trauma mekanik pada kepala baik secara
langsung atau tidak langsung yang menye-
babkan gangguan fungsi neurologis berupa
gangguan fisik, kognitif, dan fungsi psikoso-
sial secara sementara maupun permanen.
Dalam buku ini, istilah cedera kepala sama
pengertiannya dengan trauma kepala.
Konsekuensi akibat cedera kepala dipe-
ngaruhi beberapa faktor, seperti usia, fak-
tor komorbid, sepsis, dan tata laksana yang
didapatkan. Selain itu, faktor genetik kini
diketahui turut mempengaruhi konsekuensi
patologis yang mungkin didapatkan pasien.
Komplikasi tersering pascacedera meliputi
aspek neurologis dan non-neurologis. Ada­
nya komplikasi neurologis berupa gangguan
kognitif dan cedera saraf kranial sering tera-
383
baikan dalam perawatan, sehingga menu-
runkan kualitas hidup pasien. Oleh karena
itu, dibutuhkan peran neurolog dalam diag­
nosis dan penanganan tepat sedini mungkin
untuk merestorasi otak dan mengurangi ke-
cacatan hidup semaksimal mungkin.
EPIDEMIOLOGI
Cedera kepala menyebabkan kematian dan
disabilitas di banyak negara di dunia. Ber-
dasarkan data yang didapatkan dari CDC,
sebanyak 1,7 juta orang mengalami cedera
kepala setiap tahun di Amerika Serikat.
Prevalensi nasional cedera kepala menurut
Riskesdas 2013 adalah 8,2%, meningkat
0,7% dibandingkan tahun 2007. Sebanyak
40,6% cedera kepala diakibatkan oleh ke-
celakaan motor. Menurut sebaran kelom-
pok usia, cedera kepala lebih banyak terjadi
pada pasien dengan usia produktif. Hal ini
tentunya berdampak besar pada aspek so-
sial ekonomi.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi cedera kepala diawali dengan
pemahaman mengenai biomekanika trau­
ma. Benturan kepala akan menimbulkan
respons pada tengkorak dan otak, misalnya
perge-rakan (displacement). Secara klinis,
respons ini dapat berupa fraktur dan cedera
otak. Risiko pasien mengalami fraktur dan
cedera otak ini bergantung kepada faktor
Buku Ajar Neurologi
akselerasi kepala dan durasi gaya mekanik
pada kepala. Benturan pada permukaan
yang keras memiliki durasi singkat de-
ngan akselerasi tinggi. Sementara itu, du­
rasi yang lebih lama pada permukaan yang
kurang keras menurunkan risiko fraktur,
tetapi tidak untuk cedera otak, asalkan ak-
selerasinya tetap tinggi. Pemahaman inilah
yang menyebabkan ada kasus dengan frak­
tur tengkorak tanpa perdarahan otak, atau
cedera aksonal difus tanpa fraktur tengkorak.
Akselerasi kepala memiliki dua komponen
sesuai arah vektornya, yaitu translasi (sumbu
sagital, koronal, dan aksial) dan rotasi. Ak­
selerasi translasi membuat kepala bergerak
secara sirkular. Sementara itu, akselerasi
rotasi membuat kepala berubah sudutnya
terhadap sumbu sentral. Selain akselerasi,
kepala juga dapat mengalami deselerasi/
perlambatan yang merupakan bentuk nega-
tif dari akselerasi. Akselerasi timbul karena
kepala yang bergerak, sedangkan deselerasi
muncul sebagai akibat dari kepala yang ter-
bentur. Saat kepala yang sedang bergerak
lalu terbentur, terjadi kombinasi akselerasi
translasi dan rotasi serta deselerasi. Perge-
rakan akibat proses akselerasi dan deselerasi
ini yang menimbulkan tarikan dan regangan
pada otak dan gesekan antara otak dengan
tengkorak, sehingga bermanifestasi klinis
dan terlihat kelainan pada pencitraan.
Terdapat dua tipe cedera kepala yang ter-
bentuk, yaitu cedera tumpul dan cedera
tembus. Adanya penetrasi dura mater
merupakan tolok ukur untuk menentukan
cedera kepala disebut tumpul atau tembus.
384
Cedera tumpul umumnya disebabkan oleh
mekanisme akselerasi atau deselerasi cepat
pada kepala dengan atau tanpa benturan
(Gambar 1). Tipe cedera ini umumnya ter­
jadi pada kasus kecelakaan lalu lintas atau
jatuh dari ketinggian. Di lain pihak, cedera
tembus merupakan cedera akibat penetrasi
tulang tengkorak oleh objek eksternal, mi-
salnya tembakan peluru atau tusukan ben-
da tajam. Cedera tembus juga dapat meru­
pakan cedera kolateral akibat adanya obyek
eksternal yang mengenai kepala dan me-
ngakibatkan fraktur impresi hingga terjadi
penetrasi ke dalam rongga kranial.
Cedera tembus kecepatan rendah menye­
babkan cedera langsung pada pembuluh
darah, saraf, dan jaringan otak, dengan kom-
plikasi perdarahan dan infeksi. Cedera tem­
bus kecepatan tinggi, misalnya tembakan
peluru, seringkali mengakibatkan terben-
tuknya luka tembus masuk dan keluar pada
tengkorak dan menyebabkan kerusakan
otak ekstensif.
Gaya mekanik eksternal yang mengenai ke­
pala menimbulkan cedera otak primer dan
sekunder. Cedera otak primer terjadi karena
efek sangat segera (immediate effect ) pada
otak akibat gaya mekanik eksternal saat
trauma terjadi. Di lain pihak, cedera otak
sekunder terjadi beberapa saat setelah ke-
jadian trauma akibat jalur kompleks, yang
berkembang dan mengakibatkan kerusakan
otak lebih luas. Baik cedera otak primer
maupun sekunder dapat mengakibatkan
lesi patologis fokal atau difus [Tabel 1).
 Cedera Kepala

Gambar 1, Mekanisme Cedera Kepala

(A) cedera akibat tertimpa benda jatuh; (B) cedera tembak; (C) distorsi kranium akibat forsep (cedera lahir); (D)
cedera counter-coup; (E] punch-drunk injury

Tabel 1. Bentuk Lesi Difus dan Foltal pada Cedera Otak Primer dan Sekunder
Klasifikasi Lesi Difus Lesi Fokai
Cedera otak primer Cedera aksonal difus Kontusio fokai
Cedera vaskular difus Perdarahan intraserebral
Perdarahan epidural
Perdarahan subdural
Perdarahan subaraknoid
Cedera otak sekunder Edema otak difus Edema otak fokai
Cedera iskemik difus Cedera iskemik fokai
Cedera hipoksik difus Cedera hipoksik fokai
.......Pisfungs-Lmetabolik difus.......... Disfunesi metabolik fokai
Sumber: Zasler ND, dkk Brain injury medicine. Edisi ke-2. 2013. h. 138,

385
Baku Ajar Neurologi
Pada cedera otak primer, lesi difus dapat
berupa cedera aksonal difus dan cedera
vaskular difus, sedangkan lesi fokal berupa
kontusio fokal, perdarahan intraserebral,
perdarahan subdural, dan perdarahan epi­
dural. Sementara itu, bentuk cedera otak
sekunder dapat berupa edema otak, cedera
iskemik, cedera hipoksik, difus, dan dis-
fungsi metabolik. Sernua bentuk cedera otak
sekunder dapat terjadi secara difus atau fo­
kal. Pada kenyataannya, beberapa lesi dapat
terjadi pada setiap kasus cedera kepala,
misalnya perdarahan epidural dan kontusio
fokal, atau cedera aksonal difus dan perda­
rahan subaraknoid,
Di samping cedera otak sekunder terse-
but, konsekuensi lanjutan dari cedera otak
primer dapat berupa kerusakan sekunder
(secondary insult), seperti hipotensi, hipok-
sia, demam, hipo/hiperglikemia, gangguan
elektrolit, anemia, kejang, dan vasospasme.
Di antara semua itu, faktor yang paling ber-
pengaruh terhadap prognosis buruk adalah
hipotensi dan hipoksia yang akan memper-
berat cedera otak.
Cedera otak primer akibat benturan pada
kepala menimbulkan serangkaian proses
yang pada akhirnya menjadi cedera otak
sekunder (Gambar 2]. Saat benturan ter­
jadi, neuron mengalami regangan dan
tarikan yang termasuk dalam cedera otak
primer. Peristiwa ini mengganggu integri-
tas dan kerja pompa ion membran sel, ter­
jadi perpindahan ion natrium dan kalsium
ke intrasel dan ion kalium ke ekstrasel. Hal
ini akan meningkatkan konsentrasi ion kal­
sium intrasel yang kemudian memiliki kon­
sekuensi, yaitu aktivasi calpain yang bisa
mendegradasi protein sitoskeletai dan in-
386
duksi penglepasan glutamat yang akhirnya
mengaktivasi reseptor N-metil-D-aspartat
(NMDA).
Selanjutnya terjadi konsentrasi ion kalsium
di mitokondria, sehingga terbentuk banyak
radikal bebas (reactive oxygen species/ ROS],
aktivasi kaspase, apoptosis neuron, dan
fosforilasi oksidatif inefisien. Konsekuensi
terakhir ini selanjutnya akan menyebabkan
metabolisme anaerob dan pada akhirnya
kegagalan energi. Inilah yang menjadi inti
permasalahan karena neuron membutuh-
kan energi yang cukup pada kondisi cedera.
Neuron dengan kegagalan energi tidak
dapat berfungsi normal dan selanjutnya ter­
jadi asidosis, edema, dan iskemia yang me-
nambah berat kerusakan otak.
Berikut adalah beberapa contoh lesi fokal
dan difus akibat cedera kepala:
Lesi Fokal
1. Cedera scalp
Cedera fokal pada scalp dalam bentuk la-
serasi dan abrasi dapat menjadi penanda
penting untuk menentukan tempat ter-
jadinya benturan dan dapat memberi-
kan gambaran obyek yang mengenainya.
Laserasi scalp merupakan hal penting
yang harus diperhatikan karena dapat
menjadi jalur masuk infeksi dan sum-
ber perdarahan. Sementara, adanya me-
mar tidak selalu menjadi penanda yang
berhubungan dengan lokasi benturan,
sebagai contoh: (1) memar periorbita
seringkali berkaitan dengan patah tu-
lang orbita akibat cedera contra-coup
pada oksiput, (2) memar pada mastoid
(tanda Battle] dapat disebabkan oleh ali-
ran darah dari fraktur yang terjadi pada
tulang temporal pars petrosus.

Gambar 2. Patofisiologi Cedera Otak Sekunder
ROS: reactive oxygen species, NMDA: N-metil-D-aspartat
2. Fraktur basis kranii
Fraktur basis kranii dapat menjadi in-
dikasi besarnya energi mekanik yang
mengenai kepala. Energi mekanik yang
mengenai daerah yang luas pada teng-
korak mengakibatkan fraktur kominu-
tif, sedangkan pada daerah yang sempit
mengakibatkan fraktur impresi. Fraktur
basis kranii dapat mengakibatkan bo-
cornya cairan serebrospinal dan men-
gisi sinus-sinus, sehingga dapat menjadi
sumber infeksi intrakranial (Gambar 3).
387
Cedera Kepala
3. Kontusio dan laserasi serebri
Robekan (laserasi) pada pia mater
seringkali berhubungan dengan jejas
pada otak (kontusio), Pada kontusio
serebri, parenkim otak mengalami ede­
ma dan perdarahan.
Jejas yang terdapat tepat di titik trauma
disebut jejas coup, sedangkan yang terdapat
di sisi kontralateral titik trauma disebut je­
jas countercoup (Gambar 4). Sebagai con-
toh, benturan di kepala bagian depan akan
menghasilkan jejas coup di lobus frontal
dan jejas countercoup di lobus oksipital
Buku Ajar Neurologi

Gambar 3, Fraktur Sphenoid Wing Kiri dan Tuiang Temporal Kiri (panah)
(Dole: Pribadi)

Gambar 4. Mekanisme Kontusio Serebri

(A] kontusio frontotemporal akibat benturan di frontal; (B] kontusio frontotemporal akibat benturan di oksipital;
(c) kontusio lobus temporal akibat cedera counter-coup; (d) kontusio frontotemporal akibat benturan pada tem-
porooksipital kontralateral; (e) kontusio temporooksipital mesial akibat benturan di vertex

Jejas coup umumnya terjadi pada kasus ak-
selerasi cepat, misalnya saat kepala dipukul
dengan benda keras. Sementara itu, jejas
countercoup umumnya terjadi pada kasus
deselerasi cepat, misalnya jatuh dari atas
gedung. Saat seseorang jatuh dari suatu
ketinggian, kepala mengalami akselerasi
akibat gravitasi bumi dan diikuti deselerasi
cepat akibat menghantam tanah.

388

Perdarahan pada kontusio serebri dapat
meningkatkan tekanan intrakranial (TIK}.
perdarahan dapat meluas hingga ke sub-
stansia alba dan rongga subdural yang
umumnya terjadi pada lobus frontal dan
temporal (Gambar 5), Dalam beberapa hari,
perdarahan ini akan diabsorbsi oleh otak,
sehingga menghasilkan kavitas pada girus
otak. Perdarahan dapat bersifat asimptoma-
tik, tetapi memiliki risiko mengakibatkan
epilepsi di kemudian hari. Diskontinuitas ja-
ringan otak akibat kontusio disebut sebagai
laserasi otak.
4. Perdarahan intrakranial
a. Perdarahan epidural
Perdarahan ini lebih sering terjadi
pada pasien usia muda (1 0 -3 0 ta-
hun). Hal ini dialdbatkan adanya
fraktur linear tengkorak, terutama di
tulang temporal pars skuamosa yang
Gambar 5. Gambaran CT Scan Kontusio Serebri di
Lobus Temporal Kiri (panah putih)
(Dok: Pribadi)
389
Cedera Kepala
menyebabkan robeknya arteri meni-
ngea media. Oleh karena itu predilek-
si perdarahan epidural di area tempo­
ral atau temporo-parietal (7 0 -8 0 % }.
Perdarahan ini ditandai dengan aku-
mulasi darah di antara dura mater
dan tulang tengkorak, sehingga gam­
baran hematomnya khas berbentuk
cembung atau bilconveks (Gambar 6].
Volume perdarahan merupakan penanda
luaran pasien dengan perdarahan epi­
dural. Pasien dengan volume darah lebih
dari 150mL memiliki prognosis yang
lebih buruk.
b. Perdarahan subdural
Perdarahan subdural (Gambar 7}
merupakan perdarahan akibat robek­
nya vena jembatan (bridging vein) ter­
utama yang berdekatan dengan sinus
sagital superior. Perdarahan subdural
umumnya disebabkan oleh akselerasi
atau deselerasi kepala dengan atau
tanpa benturan langsung. Perdara­
han subdural seringkali dialami oleh
pasien lanjut usia karena umumnya
telah terjadi atrofi otak yang menye­
babkan meningkatnya kapasitas otak
untuk bergerak di dalam rongga otak.
Perdarahan subdural dapat terjadi
akut (<3 hari), subakut (3 hari - 3 mi-
nggu awitan}, atau kronik (lebih dari 3
minggu awitan}. Perdarahan subdural
akut terdiri atas beltuan darah yang
lembut (seperti gel}. Setelah beberapa
hari, bekuan tersebut akan dipecah
menjadi cairan serosa dan setelah
1 -2 minggu akan terbentuk jaringan
granulasi dengan fibroblas dan pem-
buluh darah baru.
Buku Ajar Neurologi

Walaupun perdarahan biasanya akan

direabsorbsi, seringkali terjadi perda­
rahan ulang akibat pembuluh darah
baruyangimatur. Disampingitu, perda­
rahan subdural kronik seringkali ter­
jadi pada pasien lanjut usia, orang
yang rutin mengonsumsi alkohol, dan
pasien dengan tekanan intrakranial
rendah, seperti pasien hidrosefalus
dengan pirau ventrikuloperitoneal
(yen triculoperitoneal shunt).

Tabel 2. Derajat Cedera Aksonal Difus

Derajat 1 Kerusakan aksonal
Derajat 2 Kerusakan aksonal dan lesi fokal perda­
rahan di korpus kalosum
Derajat 3 Kerusakan aksonal dan lesi fokal perda­ Gambar 6. Gambaran CT Scan Perdarahan Epidural
rahan di korpus kalosum dan batang di Lobus Temporooksipital Kanan (panah putih)
____________otak________________________________ (Dok: Pribadf)
Sumber: Adams jH, dkk. Histopathology. 1989. h. 49-59.

c. Perdarahan subaraknoid kepala biasanya akibat sekunder dari

Akumulasi darah di subaraknoid dapat ter­
jadi setelah cedera kepala, terutama yang
berhubungan dengan kontusio dan laserasi.
Perdarahan subaraknoid seringkali men-
jadi penyulit pada kasus perdarahan intra-
ventrikular karena kebocoran (leakage)
darah ke ruang subaraknoid melalui fora­
men Luschka dan Magendie. Perdarahan
subaraknoid karena cedera kepala biasa­
nya terdistribusi di sulkus-sulkus serebri di
sekitar vertelcs dan tidak mengenai sisterna
basalis (Gambar 8). Perdarahan subarak­
noid seringkali terjadi akibat benturan
pada otak atau leher dan menyebabkan hi-
langnya kesadaran secara langsung. Kom-
plikasi itronik perdarahan subaraknoid
adalah terbentuknya hidrosefalus.
d. Perdarahan intraventrikular
Perdarahan intraventrikular pada cedera
perdarahan intraserebral pada daerah
ganglia basal atau kontusio serebri.
e. Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral (Gambar 9]
dapat muncul secara sekunder dengan
kontusio atau berhubungan dengan cedera
akson difiis. Perdarahan ini umumnya ter-
bentuk di daerah ganglia basal, talamus,
dan substansia alba bagian parasagital.
Lesi Difus
1. Cedera aksonal difus
Cedera aksonal difus memiliki beberapa
penyebab. Selain cedera kepala, hal ini
juga dapat disebabkan oleh hipoksia,
iskemia, dan hipoglikemia. Karakteris-
tik cedera akson yang diakibatkan oleh
cedera kepala berbeda dengan keadaan
hipoksik iskemik.

390
 Cedera Kepala

Gam bar 7. P erd arah an Subdural Regio F ro n to tem p o ro o ksip ital K iri (p anah hitam ) dengan P erg eseran
Garis Tengah (p anah putih)
(Dok: Pribadi)

Gam bar 8. G am baran CT Scorn Perdarahan Subaraknoid T rau m atik di Lobus Tem poral K anan (panah putih)
(Dok: Pribadi)

G am bar 9. Gam baran CT Scan P erd arah an In tra se re b ra l di Lobus Tem poral K anan (p an ah putih)
(Dok: Pribadi)

391
Buku Ajar Neurologi
Cedera aksonal difus disebabkan oleh
akselerasi atau deselerasi cepat kepala,
terutama jika terdapat gerakan rotasional
atau koronal. Umumnya terjadi pada ka-
sus kecelakaan lalu lintas dan jatuh dari
ketinggian. Secara patologi, cedera ak­
sonal difus dicirikan dengan kerusakan
akson dan perdarahan petekie. Petekie
ini muncul secara instan dan menentu-
kan derajat cedera aksonal aksonal difus
[Tabel 2).
Secara Minis, pasien akan kehilangan
kesadaran sejak terjadinya cedera, dis-
abilitas berat, dan status vegetatif yang
persisten. Oleh karena kerusakan yang
terjadi di tingkat akson, maka gambar-
an CT scan sering tidak menunjukkan
kelainan, Pada kondisi ini, pemeriksaan
MRI dapat dikerj akan untuk melihat lesi
patologis di parenkim,
2. Cedera vaskular difus
Berbeda dengan cedera aksonal difus
yang melibatkan akson, cedera vaskular
difus didominasi oleh keterlibatan pern-
buluh darah. Beberapa pasien cedera
kepala yang mengalami akselerasi atau
deselerasi cepat dan parah dapat meng­
alami perdarahan petekie pada otak
tanpa sempat mengalami cedera ak­
sonal, akibat besarnya energi mekanik
yang menyebabkan pecahnya pembuluh
darah. Hal inilah yang dijumpai pada
cedera vaskular difus.
3. Edema otak dan iskemia serebral
Edema otak adalah gambaran umum
yang ditemukan pada cedera kepala,
terutama pasien anak-anak dan dewasa
muda. Edema otak pada cedera kepala
terjadi melalui beberapa mekanisme,
392
yaitu: vasodilatasi pembuluh darah otak
yang mengakibatkan meningkatnya
volume darah ke otak, rusaknya sawar
darah otak yang menyebabkan bocornya
cairan [edema vasogenik), dan mening­
katnya kandungan air di dalam sel neu­
ron pada sistem saraf pusat [edema si-
totoksik}.
Edema otak akan meningkatkan TIK
dan menurunkan tekanan perfusi otak,
sehingga menyebabkan kerusakan otak
akibat iskemia. Perbedaan tekanan di an-
tara kompartemen otak dapat mengaki­
batkan herniasi otak. Herniasi subfalsin
girus singulatum akan menyebabkan
kompresi pada arteri serebral anterior.
Sementara herniasi transtentorial dapat
menyebabkan kompresi pada arteri se­
rebral posterior, girus parahipokampus,
dan otak tengah. Herniasi transfora­
men batang otak menyebabkan iskemia
yang berujung pada menurunnya fungsi
batang dan otak atau kematian.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Cedera kepala dapat diklasifikasikan ber-
dasarkan: [1) tingkat kesadaran pasien
menurut Skala Koma Glasgow [SKG), [2] lo-
kasi lesi, dan [3] patologi.
Berdasarkan tingkat kesadaran, cedera ke­
pala dapat dibagi menjadi:
a. Cedera kepala minimal: SKG 15; tidak
ada pingsan, tidak ada defisit neurologis,
CT scan otak normal.
b. Cedera kepala ringan: SKG 1 3 -1 5 , ter­
dapat pingsan kurang dari 10 menit, ti­
dak terdapat defisit neurologis, CT scan
otak normal.

c. Cedera kepala sedang: SKG 9 -1 2 , ter-
dapat pingsan 10 m enit-6 jam, terdapat
defisit neurologis, CT scan otak abnor­
mal.
d, Cedera kepala berat: SKG 3-8, terdapat
pingsan lebih dari 6 jam, terdapat defisit
neurologis, CT scan otak abnormal.
Berdasarkan lokasi lesi, cedera kepala dapat
dibagi menjadi:
a. Cedera kepala lesi difus: aksonal dan
vaskular
b. Cedera kepala lesi fokal, yang terbagi
menjadi:
- Kontusio dan laserasi serebri
- Perdarahan (hematom] intrakranial:
hematom epidural, hematom subdu­
ral, hematom intraparenkim (hema­
tom subaraknoid, hematom intraser-
ebral, hematomintraserebelar].
Berdasarkan patologi, cedera kepala
dapat diklasifikasikan menjadi ko-
mosio, kontusio, dan laserasi sere­
bri. Pembagian lain dapat berupa
komosio serebri serta perdarahan
epidural, subdural, subaraknoid, dan
intraserebral, dengan penjelasan se-
bagai berikut:
1. Komosio serebri
Secara klinis, komosio serebri memi-
liki manifestasi klinis yang tidak berat.
Pasien dengan komosio serebri uraum-
nya mengalami penurunan kesadaran
kurang lebih 30 menit. Setelah itu, terjadi
pemulihan hingga seperti sebelum ter-
jadinya cedera kepala. Namun, umumnya
pasien akan mengalami amnesia pasca-
trauma.
393
Cedera Kepala
Pemeriksaan CT scan atau MR! pada komo­
sio serebri seringkali menunjukkan hasil
normal, padahal sebenarnya sudah terjadi
kerusakan secara mikroskopik pada akson.
Jika didapat kelainan pada pemeriksaan
tersebut, maka ini membuktikan pasien ti­
dak hanya mengalami komosio serebri.
2. Perdarahan epidural
Perdarahan epidural secara klinis ditan-
dai dengan adanya interval lusid, yaitu
periode kesadaran pulih diantara dua
penurunan kesadaran. Pada awal terjadi
cedera kepala, kesadaran pasien akan
menurun. Selanjutnya pasien akan sadar
penuh, tetapi kembali kehilangan ke­
sadaran beberapa saat kemudian karena
adanya akumulasi darah. Sementara itu,
15% pasien diketahui tidak mengalami
penurunan kesadaran sesaat setelah
cedera kepala terjadi. Dengan demiki-
an, pasien dengan perdarahan epidural
membutuhkan pemantauan ketat untuk
mencegah pasien jatuh perburukan.
Selain interval lusid, juga dapat ditemukan
tanda dan gejala peningkatan TIK, di anta-
ranya nyeri kepala dan muntah karena aku­
mulasi darah akan meningkatkan volume
di dalam tengkorak, sementara tengkorak
memliki daya akomodasi yang terbatas.
Seiring progresifitas penyakit, bebera­
pa pasien dapat ditemukan penurunan
frekuensi nadi, menurunnya frekuensi
pernapasan, dan meningkatnya tekanan
darah (refleks Cushing). Gejala lain yang
juga dapat menandakan perdarahan epi­
dural sudah berada dalam tahap lanjut
adalah ditemukannya hemiparesis, re­
fleks patologis Babinski positif, dilatasi
pupil yang menetap pada satu atau ke-
Buku Ajar Neurotogi

T abel 3. P erb ed aan P erdarahan Epidural dengan Subdural

V ariabel P erd arah an Epidural P erd arah an Subdural

Topis Ruang antara epidural dengan Ruang antara dura m ater dengan
tengkorak araknoid
Pembuluh darah yang terkena Arteri (a. meningea media) Vena (bridging vein)
Usia Dominan muda (1 0 -3 0 tahun) Tua (>40 tahun)
Intervallusid Sering dijumpai Jarang dijumpai
Progresivitas ke arah perburukan Cepat Lambat
Kronisitas (-) (+]
Kejang Jarang dijumpai Sering dijumpai
Bentuk perdarahan pada CT scan Bikonveks, cembung Bulan sabit
Letak perdarahan (pada umumnya) Ipsilateral fraktur tengkorak Kontralateral fraktur tengkorak

dua mata, serta deserebrasi. Tanda-tan- Interval Iusid hanya ada pada kurang dari
da tersebut mengindikasikan terjadinya 30% kasus dan seringkali berkaitan dengan
herniasi otak. kasus kontusio dan laserasi otak.

3. Perdarahan subdural Pada perdarahan subdural subakut, hema­

Gejala klinis perdarahan subdural mirip
dengan perdarahan epidural. Namun,
perdarahan subdural memiliki gejala
klinis yang sering ditemui berupa ke-
jang. Sementara itu, tanda klinis her­
niasi lebih jarang ditemukan daripada
perdarahan epidural. Pada perdarahan
subdural, hematom umumnya berada di
sisi kontralateral fraktur tengkorak, ber-
beda dengan hematom pada perdarahan
epidural yang berada di sisi ipsilateral
(Tabel 3].
Perdarahan subdural dapat bersifat akut,
subakut, dan kronik. Pada kasus akut, hema­
tom terbentuk kurang dari 3 hari dan um­
umnya berhubungan dengan cedera kepala
yang lebih hebat. Adanya koinsidensi perda­
rahan intraserebral dan epidural menjadi
penyulit perdarahan subdural akut. Kasus
perdarahan subdural akut sering terjadi
pada pasien usia muda yang tidak meng-
alami perbaikan kesadaran sejak cedera.
tom terbentuk dalam waktu 3 hari hingga
3 minggu pascacedera disertai penurunan
fungsi neurologis sejaian dengan besarnya
hematom yang terbentuk. Ditemukan hemi-
paresis kontralateral pada 50% kasus dan
ipsilateral (25% kasus] dengan angka ke-
matian sebesar 25%.
Pada perdarahan subdural kronik, hema­
tom terbentuk 3 minggu bahkan lebih pas­
cacedera yang diagnosisnya terlihat dari
gambaran CT scan atau MRI. Secara klinis,
gejala perdarahan subdural kronik dapat
berupa perubahan status mental, disfungsi
neurologis fokal, peningkatan tekanan in-
trakranial, dan kejang fokal. Pasien dapat
mengalami perubahan tingkat kesadaran
yang fluktuatif, tetapi bukan merupakan ge­
jala utama.
4. Perdarahan intraserebral
Perdarahan ini umumnya disebabkan
oleh disrupsi parenkim otak akibat pe-
nonjolan dari patahan tulang tengkorak

394

dan menyebabkan pembuluh darah ter-
kait sehingga terbentuk hematom yang
terletak intraparenkim. Klinis yang tarn-
pak serupa dengan perdarahan intrapa­
renkim yang sama dengan mekanisme
perdarahan otak lainnya, seperti pada
ruptur aneurisma.
d ia g n o s is d a n d ia g n o s is b a n d in g
Diagnosis cedera kepala harus dilakukan
secara cepat dan akurat, mengingat kondisi
emergensi. Proses anamnesis dan peme-
riksaan fisik generalis dan neurologis ha­
rus efektif dan efisien, disesuaikan dengan
kondisi lapangan yang membutuhkan tin-
dakan segera,
Berikut ini adalah hal-hal yang perlu digali
dalam anamnesis:
1. Mekanisme cedera kepala secara de­
tail, meliputi proses terjadinya, posisi
pasien saat kejadian, bagian tubuh yang
pertama kali terkena, kecepatan (jika
kecelakaan lalu lintas} atau besarnya
kekuatan (jika pukulan atau barang)
obyekyang menyebabkan cedera kepala.
2. Tingkat kesadaran, perlu ditanyakan
kesadaran memang sudah hilang se-
jak setelah trauma atau hilang setelah
pasien sempat sadar.
3. Durasi hilangnya kesadaran.
4. Amnesia pascatrauma, tanyakan kondisi
pasien sebelum, saat, dan setelah trauma.
5. Nyeri kepala, perlu dibedakan nyeri aki-
bat peningkatan tekanan intrakranial
atau disebabkan oleh nyeri somatik aki-
bat cedera scalp.
6. Gejala neurologis lain, seperti anosmia,
kejang, kelemahan tubuh sesisi atau
395
Cedera Kepala
dua sisi, bingung, diplopia, dan orientasi
pasien terhadap waktu, tempat, serta
orang perlu ditanyakan saat anamnesis.
Gejala berupa bocornya cairan serebro-
spinal melalui hidung (rinorea) atau telinga
(otorea) juga perlu ditanyakan.
7. Hal lain yang juga perlu ditanyakan
adalah obat rutin yang sering dikonsum-
si pasien, riwayat penyakit dahulu, gaya
hidup (alkohol, rokok, dan narkoba], ser­
ta riwayat penyakit keluarga.
Pada pemeriksaan status generalis, peme-
riksaan kepala harus dilakukan dengan
detail, serta bagian tubuh lain yang dapat
menunjukkan beratnya trauma. Berikut ini
merupakan tanda diagnostik yang dapat di-
jadikan tanda awal untuk mendiagnosis:
Tanda diagnostik klinik perdarahan epidural:
© Terdapat interval lusid
© Kesadaran semakin lama semakin
menurun
© Hemiparesis kontralateral lesi yang ter-
jadi belakangan
© Pupil anisokor
© Adanya refleks Babinsld di kontralateral lesi
® Fraktur di daerah temporal
Tanda diagnostik perdarahan epidural di
fossa posterior:
© Interval lusid tidak jelas
© Fraktur kranii oksipital
© Hilang kesadaran dengan cepat
© Gangguan serebelum, batang otak, dan
pernapasan
© Pupil isokor
© Pada CT scan otak didapatkan gambar-
an hiperdens (perdarahan) di tulang
Buku Ajar Neurologi

tengkorak dan dura, umumnya di daerah

temporal, dan tampak bikonveks
Tanda diagnostik perdarahan subdural:
• Nyeri kepala
• Kesadaran bisa menurun atau normal
© Pada CT scan otak didapatkan gambar-
an hiperdens (perdarahan) di antara
dura mater dan araknoid yang tampak
seperti bulan sab it
Tanda diagnostik fraktur basis kranii:
® Anterior
- Keluarnya cairan likuor melalui hi-
dung/rinorea
- Perdarahan bilateral periorbital eki- Gam bar 10. Halo Sign atau Double-Ring Sign yang
mosis/raccoon eye Menyerupai Dua Buah Cincin (panah w arna hitam
dan putih)
- Anosmia
• Media riksaan dengan menggunakan CT scan.
- Keluarnya cairan likuor melalui te-
linga/otorea Tanda diagnostik cedera aksonal difus:
- Gangguan N. VII dan N. VIII ® Pasien mengalam koma dalam waktu
lama pascacedera kepala.
© Posterior
- Bilateral mastoid ekimosis/tanda Battle ® Disfungsi saraf otonom.
• Gambaran CT scan otak di awal cedera
Kebocoran cairan serebrospinal melalui menunjukkan kondisi normal, tidak ada
telinga atau hidung pada fraktur basis kra­ tanda perdarahan dan edema. Namun,
nii dapat dideteksi dengan adanya h alo/ setelah 24 jam hasil CT scan akan mem-
double-ring sign. Hal ini terjadi karena berikan gambaran edema otak yang luas.
prinsip kromatografi yang menunjukkan
P e m e r i k s a a n P e n u n ja n g
bahwa cairan serebrospinal dan darah
1. Pencitraan pada fase akut
akan terpisah sesuai koefisien difusi saat
Seiring dengan perkembangan teknologi,
diteteskan di kassa/kain. Terpisahnya ke-
pemeriksaan rontgen tengkorak telah di-
dua komponen inilah yang membentuk gam-
gantikan oleh adanya CT scan. CT meru-
baran menyerupai dua buah cincin (Gambar
pakan pilihan utama dalam kasus cedera
10). Tanda ini dapat muncul bila konsentrasi
kepala akut. CT scan nonkontras potong-
cairan serebrospinal sekitar 30-90% .
an aksial dapat dengan cepat meng-iden-
Selain itu, untuk menegakkan diagnosis tifikasi massa desak ruang dalam ben-
fraktur basis kranii perlu dilakukan peme- tuk hematom yang membutuhkan tata

396

laksana operatif segera. Kemampuan CT
scan untuk memindai jaringan lunak dan
tulang, membuat CT scan unggul dalam
mengidentifikasi fraktur tengkorak jenis
Impresi atau linier dan fraktur basis kra-
nii.
Menurut National Institute fo r Health
and Clinical Excellence (NICE), CT scan
perlu dilakukan jika pasien:
© Memiliki skor SKG kurang dari 13
pascacedera
© Skor SKG 13 atau 14 dua jam pasca­
cedera
• Dicurigai mengalami fraktur terbuka
atau impresi
© Memiliki tanda-tanda fraktur basis
kranii
© Mengalami kejang pascacedera
• Mengalami defisit neurologis sentral
© Mengalami muntah yang lebih dari 1
kali
© Mengalami amnesia tentang kejadian
30 menit sebelum cedera kepala
2. Pencitraan pada fase subakut
Pemeriksaan MRI tidak rutin dilakukan
pada fase subakut. Hal ini berkaitan de-
ngan sulitnya mobilisasi pasien yang be-
rada dalam kondisi kritis. Pemeriksaan
dengan MRI dilakukan setelah pasien
dalam keadaan stabil. MRI dapat mem-
berikan gambaran yang lebih jelas dan
dapat menggambarkan luasnya cedera
serta mampu memberikan informasi
tentang prognosis pasien ketika berada
di ruang rawat intensif. CT scan lebih
unggul dibanding MR! untuk mendeteksi
perdarahan. Namun, MRI lebih unggul
397
Cedera Kepala
dibanding CT scan untuk mendeteksi
cedera aksonal difus.
D ia g n o s i s b a n d in g
Apabila ldinisi telah melakukan prosedur
anamnesis dan pemeriksaan dengan cermat,
penegakan diagnosis cedera kepala tidak me-
merlukan diagnosis banding. Hanya pada
kasus-kasus tertentu saja perlu dicurigai
adanya kemungkinan diagnosis lain. Hampir
semua kelainan intrakranial dapat dijadikan
diagnosis banding untuk cedera kepala, yaitu
keganasan otak, stroke, dan aneurisma.
Selain pencitraan, pemeriksaan penanda
biokimia, seperti creatine kinase brain type
(CK-BB), neuron-specific enolase (NSE),
protein S100, dapat dilakukan pada pasien
cedera kepala. Penelitian di RSUPN Cipto
Mangunkusumo menunjukkan bahwa kadar
protein S100 yang tinggi cenderung memi­
liki luaran yang buruk. Sayangnya, penanda
biokimia ini tidak sensitif hanya terhadap
kerusakan otak aldbat cedera kepala, melain-
kan juga pada kondisi stroke, ensefalopati
hepatikum, dan penyaldt neurodegeneratif,
seperti Alzheimer.
TATA LAKSANA
Dasar tata laksana awal untuk semua kasus
cedera kepala bertujuan untuk menjaga ke-
stabilan hemodinamik, penanganan segera
akibat cedera primer, mencegah cedera ja­
ringan otaksekunder dengan cara mencegah
munculnya faktor-faktor komorbid seperti
hipotensi dan hipoksia, serta mendapatkan
penilaian neurologis yang akurat.
Prinsip tata laksana awal pada cedera ke­
pala secara umum sama seperti cedera di
tempat lain. Penanganan didasari pada
prinsip emergensi dengan survei primer.
Buku Ajar Neurologi
Adapun survei primer meliputi tindakan
yang umumnya disingkat ABCD, yaitu:
1. A-Airway (jalan napas)
Prinsipnya adalah memastikan jalan
napas tidak mengalami sumbatan. Apabi-
la diperlukan dapat digunakan alat bantu
seperti oropharyngeal airway (OPA).
2. B-Breathing (pernapasan adekuat)
Prinsip pernapasan adekuat adalah de-
ngan memperhatikan pola napas, gerak
dinding perut, dan kesetaraan pengem-
bangan dinding dada kanan dan kiri.
Apabila alat tersedia, diharapkan satu-
rasi oksigen di atas 92% .
3. ^-Circulation (sirkulasi)
4. D-Disability (melihat adanya disabilitas)
Berdasarkan konsensus Perhimpunan
Dokter Saraf Seluruh Indonesia (PER-
DOSSI}, disabilitas mengacu pada ada
tidaknya lateralisasi dan kondisi umum
dengan memeriksa status umum dan fo-
kal neurologis.
Sebagai tambahan, perlu dilakukan imo-
bilisasi tulang belakang karena cedera ke-
pala seringkali dibarengi dengan adanya
cedera pada medula spinalis. Imobilisasi
dilakukan sampai didapatkan bukti tidak
terdapat cedera tulang belakang,
T a t a L a k s a n a F a r m a k o l o g is
Hipotensi adalah salah satu prediktor mortali-
tas pada cedera kepala berat. Oleh karena itu,
perlu dilakukan resusitasi dengan cepat begi-
tu tanda-tanda syok ditemukan. Banyak pusat
trauma merekomendasikan kristaloid isoto-
nik sebagai cairan pengganti. Cairan hipotonik
harus dihindari karena dapat mengeksaser-
basi edema serebral. Untuk mempertahankan
tekanan perfusi serebral sebesar SOmmHg,
398
dibutuhkan tekanan darah arteri rerata ( mean
arterial pressure/ MAP] seldtar 70mmHg.
Dalam penanganan cedera kepala, perlu
diperhatikan adanya tanda-tanda pening-
katan TIK karena harus diturunkan segera.
Berdasarkan mekanisme hipoksia yang ter-
jadi pada cedera, maka edema yang terjadi
adalah edema sitotoksik, sehingga diguna­
kan manitol 20%. Terapi ini menggunakan
prinsip osmosis diuresis. Manitol memiliki
efek ekspansi plasma yang dapat menghasil-
kan gradien osmotik dalam waktu cepat.
Cairan ini dapat meningkatkan aliran darah
serebral dan tekanan perfusi serebral yang
akan meningkatkan suplai oksigen.
Dosis pemberian manitol dimulai dari l-2g/
kgBB dalam waktu Vz-1 jam tetes cepat.
Setelah 6 jam pemberian dosis pertama,
dilanjutkan dengan dosis kedua 0,5g/kgBB
dalam waktu Vz-1 jam tetes cepat. Selanjut-
nya 12 jam dan 24 jam kemudian diberikan
0. 25g/kgBB selama Vz-1 jam tetes cepat.
T a ta L a k s a n a O p e r a tif
Tindakan operatif dilakukan sesuai indikasi.
Adapun tindakan operatif dilakukan apabila
terdapat kasus seperti disebut di bawah ini:
1. Perdarahan epidural adalah:
a. Lebih dari 40cc dengan pergeseran
garis tengah pada daerah temporal/
frontal/parietal dengan fungsi batang
masih baik.
b. Lebih dari 30cc pada daerah fos­
sa posterior dengan tanda-tanda
penekanan batang otak atau hidrose-
falus dengan fungsi batang otak ma­
sih baik.
c. Perdarahan epidural yang progresif.

d. Perdarahan epidural tipis dengan
penurunan kesadaran.
2. Perdarahan subdural adalah:
a. SDH luas (>40cc/>5mm) dengan skor
SI<G>6, fungsi batang otak masih baik.
b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran.
c. SDH dengan edema serebri/kontu-
sio serebri disertai pergeseran garis
tengah (midline shift) dengan fungsi
batang otak masih baik.
3. Perdarahan intraserebral adalah:
a. Penurunan kesadaran progresif.
b. Hipertensi, bradikardi, dan gangguan
pernapasan (refleks Cushing).
c. Terjadi perburukan pada suatu
kondisi defisit neurologis fokal.
4. Fraktur impresi.
5. Fraktur kranii dengan laserasi serebri.
6. Fraktur kranii terbuka.
7. Edema serebri berat yang disertai de­
ngan tanda peningkatan tekanan in-
trakranial (TIK).
CONTOH K A SU S
Laki-laki 42 tahun, dibawa ke IGD dengan
penurunan kesadaran setelah jatuh dari
motor 1 jam sebelum masuk RS. Pasien di-
bonceng temannya dengan kecepatan 50
km/jam tanpa menggunakan helm. Sebe­
lum kejadian, pasien dalam keadaan sehat,
hanya lebih banyak bicara karena sedang
berada di bawah pengaruh alkohol. Pasien
biasanya mengonsumsi alkohol 1-2 kali per
minggu. Pasien terjatuh ke belakang dengan
posisi terlentang dan kepala belakang me-
ngenai aspal. Terdapat muntah sebanyak
2x isi makanan, serta terdapat luka robek
di bagian belakang kepala. Saat diantar ke
399
Cedera Kepala
RS pasien dalam keadaan tidak sadar. Tidak
ditemukan perdarahan dari telinga, hidung,
dan mulut maupun kejang, serta tidak di-
ketahui adanya keluhan lain.
Pada pemeriksaan fisik tanda vital stabil.
Ditemukan luka robek di kepala kanan be­
lakang dengan tepi tidak rata, dasar otot,
kotor, perdarahan tidak masif, tidak ter­
dapat nanah, tanda Battle, maupun raccoon
eyes. Pemeriksaan neurologis didapatkan
SKG E2M5V2, refleks cahaya langsung mau­
pun tidak langsung baik, serta kesan tidak
ada defisit saraf kranial dan motorik.
P e rta n y a a n :
1. Pemeriksaan penunjang apa yang akan
Anda lakukan?
2. Apa diagnosis kerja kasus ini?
3. Apa dasar diagnosis Saudara?
4. Apa tata laksana awal yang akan Anda
lakukan?
5. Apa saja kondisi yang harus dihindari
dalam perawatan pasien ini?
Ja w a b a n :
1. CT scan kepala tanpa kontras disertai
bone window, Rontgen vertebra ser-
vikal proyeksi anteroposterior dan
lateral. Pemeriksaan laboratorium:
darah perifer lengkap, gula darah
sewaktu, hemostasis, analisis gas da­
rah, fungsi ginjal, fungsi hepar, dan
elektrolit.
2. Cedera kepala sedang.
3. Durasi penurunan kesadaran dalam
rentang waktu >10 menit dan <6 jam
dan nilai SKG 9. Diagnosis patologis
ditegakan setelah dilakukan pen-
citraan dan/atau biopsy histopatologi,
4. Tata laksana resusitasi awal ABCDE
Baku Ajar Neurologi
(airway; breathing, circulation, disabili­
ty, exposure}. Manajemen pengendalian
tekanan intrakranial dengan elevasi ke-
pala 30°, normoksia (Pa02 sekitar 100
mmHg), normokarbia (PaC02 sekitar
35mmHg], normotermia, normoglike-
mia, analgesia adekuat, nutrisi adekuat,
osmoterapi dengan manitol atau salin
hipertonik Pada beberapa keadaan,
dapat dilakukan sedasi, koma barbitu-
rat/propofol, hipotermia terapetik, dan
dekompresi kraniotomi.
5. Hipertermia, kejang, hipoksia, hipo-
tensi, hipertensi, hipo/hiperglikemia,
gangguan elektrolit,
DAFTARPUSTAKA
1. Adams JH, Doyle D, Ford I, Gennarelli TA, Graham
DI, McLellan DR. Diffuse axonal injury in head in­
jury: definition, diagnosis and grading. Histopa-
thology. 1 9 8 9 ;1 5 (l}:4 9 -5 9 .
2. Krismanto M. Hubungan Antara Kadar Protein
S100B dengan Keluaran Pasien Cedera Kepala
Ringan dan Sedang. Tesis. Universitas Indonesia.
Jakarta. 2013.
3. Kolias AG, Guilfoyle MR, Helmy A, Allanson JJ,
400
Hutchinson. Traumatic brain injury in adults.
Pract Neurol. 2 0 1 3 ;1 3 (4 ):2 2 8 -3 5 .
4. Pearn ML, Niesman IR, Egawa J, Sawada A, Ai-
menar-Queralt A, Shah SB, dkk. Pathophysiology
associated with traumatic brain injury: current
treatments and potential novel therapeutics. Cell
Mol Neurobio!. 2016.
5. PERDOSS1, Konsensus nasional penanganan
trauma kapitis dan trauma spinal. Jakarta: PER-
DOSSI; 2006.
6. Raslan A, Bhardwaj A. Cerebral Edema and In­
tracranial Pressure. Dalanr Torbey MT, editor.
Neurocritical Care. Cambridge University Press.
2010. h.13
7. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor's prin­
ciples of neurology. Edisi ke-8. New York: Mc­
Graw-Hill; 2005.
8. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Clinical
neurology. Edisi ke-7. USA: McGraw-Hill; 2009.
9. Sunder R, Tyler K. Basal skull fracture and the
halo sign. CMAJ. 2 0 1 3 ;1 8 5 (5 ):4 1 6 .
10. Weisberg LA, Garcia C, R Strub. Essential of clini­
cal neurology. Edisi ke-3. Louisiana: Tulene Uni­
versity Press; 1997,
11. Whitfield PC, Thomas EO, Summer F, Whyte M,
Hutchinson PJ. Head injury: a multidisciplinary
approach. New York: Cambridge University
Press; 2009.
12. Zasler ND, Katz DI, Zaeonte RD, Brain injury med­
icine. Edisi ke-2. New York: Demosmedical; 2013.
 25
CEDERA MEDULA SPINALIS

Adre Mayza, Yetty Ramli

PENDAHULUAN lompok usia tertinggi adalah remaja hingga

Cedera medula spinalis, atau disebut juga dewasa mud a. Penyebab tersering cedera
trauma medula spinalis (spinal cord injury), medula spinalis adalah jatuh, diikuti ke-
adalah trauma langsung atau tidak langsung celakaan sepeda motor.
yang menyebabkan jejas pada medula spi­
Data di Amerika menunjukkan sebanyak
nalis, sehingga dapat menimbulkan gang-
5% pasien cedera kepala juga mengalami
guan fungsi sensorik, motorik, dan otonom.
cedera medula spinalis, dengan sebaran
Selain itu, cedera medula spinalis memiliki
lokasi terutama di servikal (55% ), lalu to-
mortalitas yang tinggi pada tahun pertama
rakal, abdominal, dan lumbosakral masing-
pascacedera.
masing 15% . Data di Indonesia menyatakan
Penanganan cedera medula spinalis harus bahwa kasus cedera kepala dan medula spi­
dilakukan dengan cepat, tepat, dan cermat. nalis mencapai 7,5% dari jumlah populasi.
Kesalahan dalam penanganan awal akan
menyebabkan kerusakan sekunder yang fa­ P A T O FISIO L O G I
tal dan mempengaruhi tindak lanjut serta Patofisiologi cedera medula spinalis terbagi
prognosis pasien. Kecepatan penanganan menjadi dua mekanisme, yaitu primer dan
medis prarumah sakit, sistem transpor- sekunder.
tasi menuju rumah sakit, dan kualitas pe-
1 . M e k a n is m e K e r u s a k a n P r i m e r
rawatan di rumah sakit merupakan faktor
Mekanisme umum dari cedera medula
penting yang menentukan prognosis pen-
spinalis adalah adanya kompresi pada
derita cedera medula spinalis. Di negara
struktur medula spinalis, baik oleh ke-
dengan sistem pra-RS yang sudah baik,
lainan tulang, ligamen, herniasi diskus
seperti Amerika, masih terdapat 5% pasien
intervertebralis, maupun proses hema-
cedera medula spinalis yang disertai cedera
tom pada medula spinalis itu sendiri.
sekunder atau perburukan saat tiba di RS.
Proses kompresi akan memberikan ge-
jala berupa defisit neurologis dan/atau
E P ID E M IG L O G I
rasa sakit yang dirasakan terus menerus.
WHO memperkirakan insidens cedera me­
Mekanisme lain akibat gaya mekanik
dula spinalis global sebanyak 40-80 orang
trauma (axial loading, fleksi, ekstensi,
persejuta populasi setiap tahun. Rasio anta-
rotasi, lateral bending, distraksi) dapat
ra laki-laki dan perempuan 2:1 dengan ke-
berupa luka tembus, peregangan, mau-

401
Buku Ajar Neurologi
pun robekan pada struktur medula spi­
nalis dan pembuluh darah.
Kerusakan langsung pada pembuluh da­
rah menyebabkan perdarahan pada me­
dula spinalis yang berlangsung beberapa
menit pascacedera, diikuti gangguan aliran
darah. Kejadian ini menyebabkan hipoksia
dan infark iskemik lokal. Area substansia
grisea lebih rentan mengalami kerusakan
yang pertama kali kemudian menyebar ke
area seldtarnya (kaudal-kranial). Sel-sel
saraf pada area ini akan mengalami keru­
sakan fisik, penipisan selubung mielin,
edema, dan menarik makrofag di seldtar
area sehingga mengganggu transmisi saraf.
2 . M e k a n is m e K e r u s a k a n S e k u n d e r
Kerusakan sekunder pada cedera medula
spinalis terbagi menjadi dua mekanisme,
yaitu efek lokal dan sistemik. Kerusakan
sekunder ini terjadi akibat defisit energi
yang disebabkan oleh adanya gangguan
perfusi pada tingkat sel. Kondisi tersebut
dapat diperberat, jika ditemukan keadaan
renjatan neurogenik yang menyebabkan
hipoperfusi sistemik. Cedera medula spi­
nalis yang tidak ditatalaksana optimal
dalam 3-24 jam pertama, akan mengalami
perburukan berupa perdarahan, edema,
demielinisasi, pembentukan rongga pada
akson, neltrosis neuronal, peningkatan ka-
dar glutamat, eksitotoksisitas, kerusakan
oksidatif, adanya iskemik, serta peningkat­
an produksi nitrit oksida dan peroksidasi
lipid pada membran sel yang akan menye­
babkan perubahan patologis dan berakhir
menjadi infark.
GEJALA DAN TANDA KUNIS
Gejala dan tanda klinis cedera medula spi­
nalis perlu diketahui karena akan menentu-
402
kan tata laksana dan prognosis. Gambaran
klinis ini diklasifikasikan berdasarkan:
1. L e v e l C e d e r a
Level cedera medula spinalis dapat di-
tentukan melalui pemeriksaan sensorik
(sesuai dermatom] dan motorik [mi-
otom) di sepanjang level medula spina­
lis. Level cedera neurologis dihitung dari
segmen paling kaudal yang fungsi sen­
sorik dan motoriknya masih baik, pada
kedua sisi (kanan dan kiri).
Perbedaan gejala paling mencolok terjadi
pada level di atas dan di bawah T l. Pada
level cedera di atas T l, defisit neurolo­
gis yang muncul adalah tetraplegi dan
sering dijumpai gangguan pernapasan,
akibat paresis otot interkostalis atau di-
afragma, serta renjatan neurogenik. Jika
cedera terjadi di bawah T l, gejala klinis
yang muncul berupa paraplegi. Penen-
tuan level ini penting karena akan mem-
pengaruhi strategi tata laksana cedera.
2. D e r a ja t K e p a r a h a n D e f i s i t N e u r o lo g is
Derajat keparahan defisit neurolo­
gis pada cedera medula spinalis dapat
ditegakkan pada saat 72 jam hingga 7
hari pascacedera karena mempertim-
bangkan adanya kemungkinan renjatan
spinal Cspinal shock). Secara garis besar,
derajat keparahan ini dibagi menjadi
komplet dan inkomplet. Cedera dise-
but komplet apabila pasien kehilangan
fungsi sensorik dan motorik pada level
cedera, sedangkan cedera inkomplet jika
pasien hanya kehilangan salah satu fung-
si, sensorik atau motorik saja.
Cedera inkomplet memberikan prognosis
yang lebih baik dibandingkan cedera kom­
plet. Ditemukan fenomena sacral sparing
 Cedera Medula Spinalis

yang tidak ditemukan pada cedera kom- 3. S i n d r o m M e d u la S p i n a li s

plet. Sacral sparing menunjukkan fungsi
yangtersisa pada cedera inkomplet, beru-
pa fungsi sensorik di daerah perianal dan
atau kontraksi sadar sfingter anus.
Secara lebih rinci, American Spinal Injury
Association (ASlA)/InternationaI Medical
Society o f Paraplegia (IMSOP) membagi
derajat keparahan defisit neurologis men-
jadi 5 derajat (Tabel 1].
Berbagai mekanisme trauma (gaya axsial
loading, fleksi, ekstensi, rotasi, lateral bend­
ing, distraksi) dapat menyebabkan keru-
sakan medula spinalis yang berbeda. Ber-
dasarkan letak lesi dan gejalanya, terdapat
empat sindrom, yaitu 1) sindrom Brown-
Sequard; 2} sindrom spinalis anterior, 3)
sindrom spinalis sentral, dan 4) sindrom
spinalis posterior (Tabel 2 dan Gambar 1].

Tabel X. Klasifikasi Derajat Keparahan Defisit Neurologis Berdasarkan ASIA/IMSOP

Derajat Tipe Keterangan
A Komplet Tidak ada fungsi sensorik maupun motorik sampai segmen S4-5
B Inkomplet Fungsi sensorik masih baik, tetapi fungsi motorik terganggu di bawah level
sensorik cedera dan meluas sampai setinggi segmen S4-S5
C Inkomplet Fungsi sensorik masih baik. Fungsi motorik di bawah level masih ada dan
motorik lebih dari setengah otot-ototdi bawah level memiliki kekuatan <3
D Inkomplet Fungsi sensorik masih baik. Fungsi motorik di bawah level masih ada dan
motorik lebih dari setengah otot-otot di bawah level memiliki kekuatan >3
E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal
ASIA; American Spina! Injury Association; IMSOP‘.International Medical Society o f Paraplegia
Sumber: Perhimpunan Dokter SpesiaKs Saraf Indonesia (PERDOSSI). Konsensus nasional penanganan trauma kapitis
dan trauma spinal. 2006.

Tabel 2. Klasifikasi Sindrom Medula Spinalis

Sindrom________ Penyebab Utama Gejala dan Tanda Klitiis
Sindrom Cedera tembus, kom- e Paresis UMN (di bawah lesi] dan LMN (setinggi lesi)
Brown-S6quard presi ekstrinsik » Gangguan sensasi propioseptif (raba dan tekan) ipsi lateral
* Gangguan sensasi eksteroseptif (nyeri dan suhu) kontralateral
Sindrom spina­ Infark spinalis anterior « Paraplegia
lis anterior "watershed" (T4-T6), » Gangguan sensasi eksteroseptif
iskemik akut, dan HNP * Sensasi propioseptif normal
O Disfungsi sfingter
Sindrom spina­ Siringomielia, hypoten- » Paresis anggota gerak atas lebih berat dibandingkan anggota
lis sentral sive spinal cord ischemic gerak bawah
trauma (fleksi-ekstensi), ® Gangguan sensorik bervariasi (disestesia/hiperestesia) di
dan tumor spinal lengan
Disosiasi sensibilitas
Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual
Sindrom spina­ Trauma dan infark spi­ Paresis ringan
lis posterior nalis posterior Gangguan propioseptif bilateral
* Gangguan eksteroseptif pada leher, punggung, dan bokong
MN: upper motor neuron-, LMN: lower motor neuron; tiNf: hernia nukieuspuiposus
imber: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Konsensus nasional penanganan trauma kapitis
m trauma spinal. 2006.

403
Buku Ajar Neurologi
Sindrom Brown-
Sequard
Sindrom spinalis
/ r
sentral
Keterangan
Gambar 1. Sindrom Medula Spinalis
Renjatan Spinal
Selain sindrom-sindrom tersebut di atas,
perlu diperhatikan juga apakah defisit neu-
rologis yang ada benar disebabkan oleh pa-
tologis atau renjatan spinal Renjatan spinal
adalah keadaan hilangnya fungsi sensorik,
motorik, dan otonom sementara, karena
sebenarnya tidak terjadi kerusakan struk-
tur pada segmen medula spinalis tersebut.
Penelitian pada hewan menunjukkan bah-
wa hal ini terjadi lebih kepada proses akut
hilangnya pengaruh fasilitasi supraspinal
yang masih belum diketahui secara pasti,
daripada proses trauma itu sendiri.
Renjatan spinal ditandai dengan hilang­
nya aktivitas refleks spinal di bawah lesi
Sindrom spinalis
posterior
Ih i
r.
/, / \1
: Fungsi saraf normal
: ■ G angguan ftmgss motorik
Gangguan fungsi sensorik
dan kelemahan ekstrimitas flaksid. Selain
itu, manifestasinya dapat berupa hilangnya
tonus vesika urinaria, ileus paralitik, dan
hipo/anhidrosis di bawah lesi.
Renjatan spinal ditemukan pada fase akut
pascacedera. Durasi renjatan spinal bervari-
asi tergantung pada derajat keparahan dan
level cedera medula spinalis. Pada sebagian
besar kasus, aktivitas refleks spinal mulai
kembali normal setelah 1-6 minggu pasca­
cedera.
Untuk meyakinkan defisit neurologis bukan
aldbat renjatan spinal, maka direkomenda-
sikan agar pemeriksa mengasumsikan bah-
wa defisit sensorik dan motorik akibat ren-
jatan spinal hanya berlangsung kurang dari
404
 Cedera Medula Spinalis

1 jam pascacedera, sehingga disimpulkan orang penolong bertugas mempertahankan

bahwa defisit sensorik dan motorik yang kesegarisan tulang belakang saat pasien
lebih dari 1 jam merupakan aldbat perubah- dimiringkan/dipindahkan, sedangkan satu
an patologis dan jarangkarena renjatan spi­ lainnya akan menarikspme board dan meng-
nal. Adapun defisit komponen otonom dan evaluasi tulang belakang. Evaluasi untuk
refleks pada renjatan spinal dapat berlang- menemukan deformitas, krepitasi, nyeri
sung dalam beberapa hari hingga beberapa saat palpasi, dan perlukaan kulit (kontusio,
bulan, tergantung beratnya cedera. laserasi, atau penetrasi).
Penentuan level cedera berdasarkan peme­
diagnosis dan diagnosis banding
riksaan sensorik dan motorik. Pemerik­
Penentuan cedera medula spinalis dilakukan
saan sensorik dilakukan dengan memberi-
setelah keadaan mengancam nyawa telah
kan rangsangan nyeri dan menilai respons
diatasi. Oleh karena itu, penanganan awal
pasien sesuai pola dermatom (Gambar 2).
kasus cedera medula spinalis menganut asas
Level cedera ditentukan dari sensorik pola
praduga positif, yang berarti semua pasien
dermatom terbawah yang masih berfungsi
trauma harus dicurigai menderita cedera
baik. Perhatian khusus diberikan pada ke-
sampai terbukti bahwa tidak ada cedera me­
curigaan cedera servikal (C1-C4). Apabila
dula spinalis. Cedera medula spinalis dapat
pasien mengeluh hilangnya sensasi di dae-
dikenali berdasarkan keluhan klinis pada
rah sekitar leher dan klavikula, pemeriksa
pasien yang sadar seperti rasa sakit di sepan-
harus mengkonfirmasi dengan pemeriksaan
jang tulang belakang, sensasi kebas, hingga
motorik.
kelumpuhan pada anggota gerak
Pemeriksaan motorik dilakukan dengan
Anamnesis
memeriksa kekuatan otot (Tabel 3) mengi-
Penting didapatkan informasi berupa 1]
kuti pola miotom dan dibandingkan antara
mekanisme trauma, 2) riwayat penyakit se-
kedua sisi. Level cedera juga ditentukan dari
belumnya, dan 3) riwayat pengobatan yang
segmen paling kaudal.
didapatkan sebelumnya atau dipemudah
dengan akronim AMPLE {Alergy, Medica­ Diutamakan melakukan proteksi kolumna
tion, Past illness, Last meal, Exposure). vertebralis pada pasien tidak sadar agar ti­
dak terjadi cedera sekunder selama mobil-
Pemeriksaan Fisik
isasi dan pemeriksaan. Proteksi ini meliputi
Pemeriksaan neurologis pasien cedera me­
pemasangan bidai servikal {cervical collar
dula spinalis dilakukan secara bertahap un-
neck) dan meletakkan penderita pada papan
tuk menentukan ada atau tidaknya cedera
spinal panjang {long spine board) di tempat
dan level cedera medula spinalis. Penentuan
kejadian, selama transpor hingga sewaktu
adanya cedera dilakukan saat pemindah-
menjalani prosedur pemeriksaan penun-
an pasien dari papan spinal {spine board)
jang. Pada penderita tidak sadar, pemerik­
dengan teknik log roll. Teknik ini aman di-
saan penunjang menjadi alat penapis utama.
lakukan oleh minimal empat penolong. Tiga

405
Buku Ajar Neurologi

SEGM EN:

i' C i*
Servikal

To.'3l;ol

Lumbal

i jm
.‘MV
sS f
r?mM

IF

c i

Gambar 2. Pembagian Dermatom

Tabel 3. Derajat Kekuatan Otot

Derajat_________________________________ Keterangan___________
0 Paralisis total
1 Terdapat kontraksi saat inspeksi atau dipalpasi
2 Dapat digerakkan, namun tidak mampu melawan gravitasi
3 Dapat digerakkan dan dapat melawan gravitasi
4 Dapat digerakkan, namun kekuatan berkurang
5 Dapat digerakkan dan dapat menahan tahanan
S u m b e r : A m e r i c a n C o lle g e o f S u r g e o n . A d v a n c e d t r a u m a l i f e s u p p o r t . 2 0 1 2 .

406
 Cedera Medula Spinalis

pemeriksaan Radiologis baik jika basis kranii hingga vertebra ser­

Dibutuhkan kerjasama antara dokter neurologi vikal ke-7 dapat terlihat. Untuk mencapai
dan radiologi untuk mencegah kemungkinan itu, seringkali diperlukan proyeksi khu-
kerusakan sekunder selama pemeriksaan. sus, yakni swimmer's position.
Oleh karena itu seorang dokter neurologi juga
Posisi AP diperlukan untuk mengidenti-
harus mengenal tindakan-tindakan yang perlu
fikasi dislokasi faset unilateral yang ti-
dilakukan selama pemeriksaan. Pada instansi
dak tampak jelas pada foto lateral. Di sisi
dengan fasilitas kesehatan yang lengkap, CT
lain, posisi open-mouth odontoid dilaku­
scan dapat menjadi modalitas penapisan awal
kan khusus untuk melihat area sekitar
cedera pada kasus kecurigaan cedera medula
segmen servikal 1 dan 2.
spinalis, Namun pada instansi dengan fasilitas
terbatas, dapat dilakukan foto Rontgen 2. Foto Segmen Torakolumbal
dengan posisi tertentu sebagai penapisan Perlu diperhatikan kesegarisan korpus
awal, kemudian dilanjutkan CT scan untuk vertebra, jarak antar diskus, pedikel,
memperjelas kelainan pada segmen tertentu. prosesus spinosus, dan foramen inter-
vertebralis. Jika dicurigai adanya kelain­
Pemeriksaan foto rontgen pada kasus ke­
an maka dibuat proyeksi tambahan baik
curigaan cedera medula spinalis, meliputi:
lateral maupun oblik.
1. Foto Segmen Servikal (Gambar 4}
Modalitas radiologis lain, seperti CT dan
Foto segmen servikal dilakukan dengan
MRI [Gambar 3), dapat dipertimbang-
posisi lateral, anteroposterior [AP], dan
kan pada pasien dengan defisit neuro-
open-mouth odontoid Pemeriksaan late­
logis yang jelas tetapi tidak ditemukan
ral dilakukan dengan pasien berada dalam
kelainan pada pemeriksaan radiologis
posisi tidur telentang dan film diletakkan
sebelumnya ([spinal cord injury with­
di samping pasien. Foto servikal dianggap
out radiological abnormality /SCIWORA).

(a) (b) (c)

Gambar 3. Pencitraan Cedera Medula Spinalis
(a) foto Rontgen dengan fraktur vertebra C3-4 (panah); (b) CT scan menunjukkan fraktur vertebra C5 (panah); (c)
MRI dengan fraktur komunutif vertebra C4 disertai subluksasi posterior [panah]
[Dok: Pribadi]

407
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menge-
tahui kecurigaan abnormalitas jaringan lu-
nak, seperti herniasi diskus, ekstraaksial
hematom, dan abnormalitas ligamen.
Akan tetapi mempertimbangkan prosedur
pemeriksaan MRI yang sulit dilakukan
dan berisiko, maka MRI sebaiknya di­
lakukan secara elektif.
TATA LAKSAN A
Seperti halnya penegakan diagnosis, konsep
penanganan cedera medula spinalis adalah
semua korban trauma harus dicurigai me-
ngalami dan ditangani sebagai kasus cedera
medula spinalis sampai terbukti tidak ada-
nya cedera. Selama belum terbukti tidak ada
cedera, pada saat pemeriksaan pasien harus
dilakukan imobilisasi untuk menghindari
cedera sekunder.
Terdapat tiga tujuan utama yang perlu dica-
pai dalam tata laksana cedera medula spina­
lis, yaitu maksimalisasi pemulihan neurolo-
gis, stabilisasi spinal, dan rehabilitasi. Untuk
itu, terdapat alur tata laksana yang dimulai
sejak fase pra-RS ( prehospital), fase RS (hos­
pital), dan rehabilitasi pascacedera yang
berkesinambungan.
T a ta L a k s a n a P ra -R S (prehospital)
Terdapat 10-25% pasien cedera medula
spinalis yang mengalami defisit neurologis
akibat tata laksana prarumah sakit yang ti­
dak mumpuni. Penanganan fase ini berpe-
ran penting dalam menentukan prognosis
pasien trauma medula spinalis.
Dibutuhkan koordinasi yang baik antara
petugas di tempat kejadian dan rumah sakit
tujuan. Rumah sakit tujuan harus dipastikan
dapat melakukan tata laksana Ianjutan pada
pasien sebelum dilakukan transfer pasien.
408
Informasi yang penting diketahui antara
lain adalah keadaan pasien, waktu terjadi-
nya trauma, dan mekanisme trauma.
Penekanan yang diutamakan pada fase
prarumah sakit adalah 1) imobilisasi
pasien; 2] penjagaan jalan napas; 3) kontrol
perdarahan dan syok; dan 4] transfer pasien
ke rumah sakit dengan fasilitas memadai se-
segera mungkin.
1. Im obilisasi Pasien
Upaya imobilisasi pada fase prarumah
sakit, meliputi imobilisasi area servikal dan
sepanjang tulang belakang (Gambar 4).
a. Imobilisasi area servikal
Tata laksana yang dapat dilakukan
untuk melindungi dan imobilisasi
area servikal, antara lain:
• Stabilisasi m anual dengan mempo-
sisikan kepala sedikit ekstensi dan
minimal distraksi, untuk mencegah
terjadinya fleksi dan kompresi spinal
yang lebih Ianjut,
® Memasangkan bidai servikal, atau
® Menggunakan san d b ag atau tow el
roll pada sisi lateral atau dengan
mengikat (taping) kepala pada spine
board .
Kelebihan dalam penggunaan bidai servi­
kal adalah manipulasi minimal pada leher
saat pemasangannya. Bidai servikal dapat
dijadikan sebagai penanda bahwa terdapat
risiko cedera servikal yang belum dapat
disingkirkan. Kombinasi dengan cara lain,
misalnya taping, dapat lebih memfiksasi
leher (Gambar 4).
Yang perlu diperhatikan dalam metode
taping adalah agitasi pasien. Pasien

dengan agitasi dapat bergerak-gerak
yang dapat menimbulkan cedera spinal
sekunder. Taping daerah dada sebaiknya
diminimalisasi karena mengurangi ru-
ang gerak rongga paru, Taping pada po-
sisi terlentang (supine) meningkatkan
risiko terjadi bronkopneumonia aspirasi.
Penggunaan sandbag dipikirkan lebih
aman dibandingkan taping karena tidak
mengganggu jalan napas tetapi dapat
meminimalisasi timbulnya gerakan yang
tidak diinginkan. Sandbag direkomen-
dasikan pada pemindahan pasien pada
keadaan yang tidak memungkinkan
de-ngan spine board. Selain keadaan
tersebut, sandbag kurang praktis untuk
digunakan. Minimalisasi gerakan late­
ral kepala pun dapat dilakukan dengan
pengaplikasian towel roil pada kedua sisi
kepala. Sebaiknya pengaplikasian sandbag
atau towel roll tanpa dikombinasikan de­
ngan taping atau pelindung leher tipe rigid.
Pada pasien trauma yang menggunakan
helm, dapat dipertimbangkan untuk ti­
dak melepaskan helm selama dilakukan
tata laksana awal kecuali ditemukan adanya
gangguan jalan napas pada pasien. Wa-
laupun hal ini memiliki risiko terjadinya
fleksi leher yang mengacu pada kejadian
perdarahan yang mengancam nyawa,
pelepasan helm oleh tenaga yang kurang
terampil dapat memberikan cedera
yang lebih buruk pada region servikal.
Pelepasan helm sebaiknya dilakukan
oleh dua orang sesuai dengan prosedur
dari American College o f Surgeon.
b. Imobilisasi sepanjang tulang belakang
Imobiiisasi tulang belakang bertujuan
untuk meminimalisir gerakan serta
409
Cedera Medula Spinalis
menjagakesejajaran (alignment) tulang
belakang dengan menggunakan spine
board. Spine board tidak diperuntuk-
kan untuk pemakaian jangka panjang
karena berisiko terjadinya dekubitus
akibat penekanan berlebih di bagian
sakrum, belikat, tumit, dan oksipital
2 . T in d a k a n R e su sita si
Tindakan resusitasi pada fase pra-RS,
meliputi penjagaan jalan napas dan
kontrol perdarahan serta syok, dengan
tetap mengutamakan imobilisasi pasien.
Protokol tindakan resusitasi ini telah di­
re ko me ndasikan oleh American College
o f Surgeon.
a. Penjagaan jalan napas dan ventilasi
Penjagaan jalan napas wajib dilakukan
pada seluruh pasien trauma terutama
yang mengalami penurunan kesadar-
an. Pasien dengan jalan napas yang
tidak adekuat akan mengalami gang­
guan ventilasi yang akan berlanjut
pada kurangnya oksigenasi jaringan
jika terjadi dalam waktu yang lama.
Pembukaan jalan napas pada pasien
dengan trauma spinal prarumah sakit
dapat dilakukan dengan manuver jaw
thrust untuk meminimalisasi perge-
rakan leher. Pemasangan nasopharyn­
geal airway atau oropharyngeal airway
dapat dilakukan untuk menjaga jalan
napas tetap terbuka, namun perlu di-
perhatikan bahwa penggunaan ini
dapat menginduksi refleks muntah dan
memberikan efek agitasi pada pasien.
Pembukaan jalan napas definitif
dilakukan bila alat pembuka jalan
napas sementara tidak adekuat.
Baku Ajar Neurologi

Dapat dipertimbangkan tindakan men ke arah kaudal atau terdorong

krikotiroidektomi emergensi atau
trakeostomi definitif di rumah sakit
bila kondisi tidak memungkinkan un-
b. Kontrol perdarahan dan renjatan
tuk diintubasi.
Ventilasi adekuat dilakukan setelah
jalan napas dipastikan adekuat. Perlu
diperhatikan ada-tidaknya kegagalan
respirasi pada pasien trauma medula
spinal. Kondisi ini ditandai oleh ada-
nya gerak dinding dada paradoksikal,
serta kapasitas vital paru yang dipen-
garuhi oieh postur tubuh pasien.
Posisi tegak dan Tredelenburg sebaik-
nya dihindari pada pasien cedera me­
dula spinalis dengan Minis tetraplegia.
Hal ini berkaitan dengan tertariknya
diafragma oleh organ-organ abdo­
ke arah rostral, sehingga mengganggu
kapasitas vital pasien.
Renjatan hipovolemik pada trauma
spinal merupakan hal yang rumit.
Kondisi hipotensi dapat ditemukan
tanpa disertai dengan adanya hipoper-
fusi, atau disebut juga renjatan spinal.
Cedera setinggi segmen servikalis
atau torakalis tinggi dapat dijumpai
hipotensi dan bradikardi, Keadaan ini
dapat terjadi akibat adanya renjatan
spinal, sehingga tidak disarankan un-
tuk dilakukan resusitasi cairan ber-
lebihan.

Gambar 4. Imobilisasi Area Servikal dan Tulang Vertebra

410
 Cedera Medula Spinalis

Tata L a k s a n a di Hu m all S ak it nyawa sudah ditangani.

i, P enanganan gaw at d a ru ra t
Penanganan gawat darurat pasien cedera
medula spinalis di unit gawat darurat RS
tergantung pada penanganan pertama
pra-RS. Apabila pasien belum mendapat-
kan pra-RS sebelumnya, maka protokol
penanganan gawat darurat cedera me­
dula spinalis harus dilakukan dari awal.
Berbeda jika pasien telah mendapatkan
penanganan prarumah sakit yang tepat,
maka langkah-langkah dalam protokol
dapat dilewati atau dimodifikasi setelah
memastikan kembali bahwa tindakan
yang dilakukan sebelumnya tepat dan
keadaan-keadaan yang mengancam
a. Imobilisasi
Imobilisasi pada fase rumah sakit
merupakan lanjutan dari tata laksana
prarumah sakit. Pasien yang datang
dalam keadaan terim obilisasi dengan
spine board dan pelindung leher sebaik-
nya dipindahkan segera mengingat tin­
dakan imobilisasi juga memberikan
risiko komplikasi. Sebaiknya penilaian
dan pemeriksaan penunjang lengkap
dilakukan dalam waktu tidak lebih dari
dua jam. Apabila dalam dua jam tidak
tercapai, sebaiknya m obilisasi terkontrol
tetap dilakukan dengan memperhatikan
kesegarisan tulang belakang.

Tabel 4. P rim ary Survey *

Airway/jalan * Pembebasan jalan napas tanpa memanipulasi daerah servikai dengan manuver rutin jaw
napas thrust
® Pertimbangkan tindakan definitif pembebasan jalan napas dengan tindakan intubasi oleh
ahii [tanpa mengekstensikan leher), Jika tidak ada kontraindikasi, intubasi nasotrakeal
lebih mudah dan pasien harus bernapas spontan
e Surgical airway access, seperti krikotiroidotomi dan trakeostomi sebaiknya dihindari.
Apabila harus dilakukan, krikotiroidotomi lebih dianjurkan
Breathing/ Per- « Jika pasien datang dengan jalan napas bebas, pasien diberikan suplementasi oksigen me-
napasan lalui nasal kanul atau simple mask
« Penggunaan ventilator pada pasien yang diintubasi
Circulation/ » Bertujuan untuk mempertahankan perfusi adekuat
Sirkulasi » Tekanan darah sistolik dipertahankan tetap >90mmHg
o Hipotensi dapat disebabkan oleh renjatan hipovolemia maupun renjatan neurogenik [efek
simpatektomi)
* Renjatan hipovolemia (hipotensi-takikardi, ekstremitas dingin) resusitasi cairan
kristaloid (NaCl 0,9% atau ringer laktat) kalau perlu kombinasi koloid (albumin 0,5%),
posisi trendelenburg
® Renjatan neurogenik (paradoks hipotensi-bradikardi) -> resusitasi cairan adekuat + agen
vasopressor (phenylephrine hydrochloride, dopamin, atau norepinephrine)
® Bradikardia Atrofin IV 0,5-1 mg
® Tindakan: pemantauan tekanan vena sentral (untuk menghindari kelebihan cairan); ka-
teter foley
Disability « Pemeriksaan neurologis singkat, terdiri dari menentukan tingkat kesadaran (Skala Koma
______________ Glasgow! refleks pupil, dan mengenali kelemahan anggota gerak_______________________
Sumber: American College of Surgeon. Advanced trauma life support. 2 0 1 2 .

411
Buku Ajar Neurologi

Tabel 5. Secondary Survey

Langkah Penielasan
Langkah 1 e Anamnesis AMPLE
e Mekanisme trauma
o Riwayafc penyakit dahulu dan pengobatan
a Identifikasi obat/terapi yang telah diberikan saat prarumah sakit dan primary survey
Langkah 2 Penilaian uiang GCS dan pupil
Langkah 3 Pemeriksaan vertebra
e Palpasi seluruh vertebra dari kranial ke kaudal dengan metode log roll. Perhatian pada
deformitas, krepitus, nyeri, dan luka tembus/laserasi.
e Penilaian level neurologis motorik dan sensorik. Pemeriksaan sensorik mencakup dua
rangsangan, yaitu nyeri (pinprick) dan raba (touch). Catat level sensorik paling kaudal
yang masih ditemukan normal,
o Kekuatan motorik ekstrimitas atas dinilai dengan gerakan
- Abduksi bahu (C5)
Fleksi siku (C6 )
Ekstensi siku (C7)
Fleksi pergelangan tangan (C8 )
- Abduksi jari (T l)
« Kekuatan motorik ekstrimitas bawah dinilai dengan gerakan
Fleksi panggul (L2)
Ekstensi lutut (L3-L4)
Fleksi lutut (L4-L5 dan SI]
Dorsofleksi ibu jari (L5)
Plantarfleksi pergelangan kaki (SI)
o Penilaian refleks fisiologis dan patologis
Langkah 4 Evaiuasi uiang adanva cedera di lokasi lain yang belum tereksplorasi___________________
Sumber: American College of Surgeon. Advanced trauma life support. 2012.

b. Primary survey d. Medikamentosa akut

Tindakan primary survey merupakan
evaiuasi uiang dari tindakan prarumah
sakit (Tabel 4). Primary survey tetap di-
lakukan walaupun sudah dilakukan se-
, belum tiba di rumah sakit.
c. Secondary survey dan pemeriksaan
neurologis
Setelah primary survey pasien dinyatakan
aman, maka pemeriksaan dilanjutkan ke
secondary survey, meliputi anamnesis dan
pemeriksaan dari kepala hingga ujung
kaki, termasuk pemeriksaan neurologis
lengkap (Tabel 5]. Tindakan secondary
survey ini bertujuan untuk mencari tanda-
tanda cedera medula spinalis secara klinis.
Obat-obatan yang dapat diberikan seb-
agai pengobatan akut, antara lain:
• Glukokortiko steroid do sis tinggi
Studi oleh NASCISII menghasilkan bah-
wa pemberian metilprednisolon dosis
tinggi dalam 24 jam pertama memberi-
kan perbaikan fungsi motorik yang
signifikan dibandingkan kelompok
kontrol (plasebo atau nalokson). Pene-
litian tersebut telah dikembangkan
dan saat ini sudah ditetapkan metil­
prednisolon dosis tinggi dalam 8 jam
pertama sebagai tata laksana standar
pasien cedera medula spinalis. Cara
pemberian sebagai berikut:

412

- Pasien onset <3 jam diberikan metil-
prednisolon 30mg/kgBB IV bolus sela-
ma 15 menit, ditunggu selama 45 me-
nit (tidak diberikan metilprednisolon
dalam kurun waktu ini}. Dilanjutkan
dengan infus terus menerus selama 23
jam dengan dosis 5,4mg/kgBB/jam.
- Pasien onset 3-8 jam, diberikan de­
ngan cara yang sama namun dosis in­
fus dilakukan selama 47 jam.
- Bila diagnosis baru ditegakkan >8 jam,
maka pemberian steroid tidak dian-
jurkan.
© Opiat reseptor antagonis
© Nonglukokortikoid steroid tirilazad
© Monosialoganglioside (GM-l}
1. P e ra w a ta n in te n s if
Perawatan penderita cedera medula spi­
nalis di ruang rawat intensif ditekankan
pada upaya mempertahankan pasien
tetap imobilisasi dan mengevaluasi ma-
salah neurologis maupun kesehatan lain
yang mungkin timbul sebagai keadaan
primer maupun sekunder akibat upaya
imobilisasi sendiri. Insiden morbiditas
dan mortalitas pasien cedera medula
spinalis lebih tinggi terjadi pada dua
minggu awal pascacedera.
Kriteria tempat tidur yang sesuai dalam
perawatan pasien cedera medula spina­
lis, antara lain 1) dapat menunjang sta-
bilitas dan kesegarisan tulang belakang;
2} nyaman dan memiliki risiko rendah
ulkus dekubitus; 3} memudahkan akses
perawatan; dan 4} memudahkan upaya
reposisi pasien untuk mencegah kom-
plikasi imobilisasi.
413
Cedera Medula Spinalis
a. Perawatan masalah kesehatan yang
mungkin muncul
Selama perawatan di rumah sakit, pasien
cedera medula spinalis dapat mengalami
beberapa komplikasi akut atau subakut
(Tabel 6 dan 7). Hal ini harus diperhatikan
oleh klinisi. Komplikasi ini bisa mengenai
sistem kardiovaskular, pernapasan, dan sal-
uran cerna.
a] Perawatan masalah kardiopulmoner
Masalah kardiopulmuner dapat ter­
jadi pada cedera medula spinalis
karena gangguan sistem saraf oto-
nom simpatis dan parasimpatis serta
pasien yang dalam kondisi imobi­
lisasi. Proses cedera pada segmen
servikal hingga torakal atas (T4)
menyebabkan hilangnya efek sim­
patis akibat cedera medula spinalis,
sehingga resistensi vaskular sistemik
menurun dan efek parasimpatis me-
ningkat. Hal ini disebut juga renjatan
neurogenik. Manifestasi klinis yang
dijumpai adalah hipotensi dengan
selisih tekanan sistolik dan diastolik
yang lebar (wide pulse pressure), bra-
dikardia, serta ekstrimitas yang hangat.
Hal ini berbeda dengan tanda renjatan
pada umumnya yang ditandai dengan
takikardia, hipotensi dengan selisih
tekanan sistolik dan diastolik yang
sempit (narrow pulse pressure), serta
ekstrimitas yang dingin dan pucat.
Penanganan awal renjatan neuroge­
nik adalah resusitasi cairan kristaloid
intravena untuk menjaga kecukupan
volume intravascular. Jika hipotensi
tetap terjadi setelah resusitasi, maka
Buku Ajar Neurologi

dapat dipertimbangkan penggunaan tauan saturasi oksigen menggunakan

vasopresor. Pemilihan regimen va-
sopresor yang terbaik hingga saat ini
masih dalam penelitian, tetapi lebih
diutamakan yang memilki aktivitas
alfa dan beta adrenergik, misalnya
norepinefrin, dopamin, dan adrenalin.
Bila pasien mengalami renjatan hipo-
volemik, maka terapi utamanya adalah
resusitasi cairan dengan kristaloid
(NaCl 0,9% atau ringer laktat). Kombi-
nasi dengan koloid, misalnya albumin
5%, dapat juga dipertimbangkan pada
kemungkinan kondisi overload serta
adanya kontraindikasi pemakaian
kristaloid pada cedera kepala. Peman-
oksimeter [pulse oximeter ) perlu di-
lakukan selama perawatan.
Selain hipotensi, cedera medula spina­
lis pada segmen servikal dan torakal
atas dapat menyebabkan disritmia
jantung. Sinus bradikardia yang tim-
bul akibat gangguan simpatis supra­
spinal merupakan bentuk disritmia
yang paling sering terjadi. Selain itu,
blok konduksi atrioventrikular (A-V
block) serta takikardia supraventrikel
dan ventrikel juga dapat ditemukan.
Timbulnya disritmia ini lebih sering
terjadi pada cedera medula spinalis
yangkomplet (ASIA/IMSOP derajat A).

Tabel 6. Komplikasi Fase Akut Cedera Medula Spinalis*•

___________________________ Komplikasi Fase Akut_________________________
Hipotensi/Renjatan
« Efek simpatektomi
e Perdarahan
Bradikardi
Dengan atau tanpa hypovolemia
Hipotermia
Dengan atau tanpa Infeksi
Hipoventilasi/Gagal Napas
* Cedera setinggi oksiput-C2
KehiJangan semua fungsi pernapasan; kelemahan saraf kranial level rendah
® C3-C4
Kelemahan otot interkostalis dan diafragma; fungsi faring/laring baik
«» C5-T1
Kelemahan otot interkostalis; fungsi otot diafragma baik
® T1-T12
Gangguan fungsi otot interkostalis beragam (waspada terhadap ARDS
sekunder akibat aspirasi saat terjadinya trauma)
Komplikasi latrogenik
• Dislokasi dengan cedera medula spnialis sekunder
® Ulkus dekubitus akibat penggunaan spine board terlalu lama
Perdarahan saluran cerna
« Dengan atau tanpa steroid
® Dengan atau tanpa heparin dosis rendah
Ileus
Distensi abdomen/muntah
Aspirasi ___________________ ______________________________
"Dikutip darif Cahill DW, dkk. Neuro trauma. 1996. h. 1229-36,

414
 Cedera Medula Spinalis

Bradiaritmia dapat ditatalaksana dengan rentan mengalami retensi mukus ber-

pemberian atrofin. Sebagian kecil pasien
memerlukan pemasangan pacu jantung
untuk mengontrol denyut jantungnya. Bila
hal ini disertai hipotensi, penggunaan va-
sopresor yang hanya memiliki aktivitas alfe
adrenergik, seperti fenilefrin, sebaiknya
dihindari karena dapat menyebabkan per-
lambatan kerja jantung dan eksaserbasi
bradikardia.
Gangguan pernapasan sekunder ter-
jadi akibat fungsi otot-otot interkostalis
terganggu pada cedera medula spinalis
servikal, sehingga terjadi gangguan re-
fleks batuk. Pasien menjadi tidak mam-
pu membersihkan sekresi mukus dan
ulang. Penggunakan tracheal bronchial
suctioning berkala, pulmonary toilet,
dan fisioterapi dada direkomendasikan
untuk masalah ini. Selain itu dapat ter­
jadi atelektasis sebagai salah satu pre-
disposisi pneumonia. Kombinasi gang­
guan refleks batuk dan atelektasis akan
meningkatkan risiko pneumonia. Oleh
karena itu, pemberian antibiotik dapat
dipertimbangkan sesuai dengan pola ku-
man di RS. Pasien juga berisiko menga­
lami aspirasi terutama bila tidak terintu-
basi. Salah satu cara pencegahan aspirasi
adalah pemasangan pipa nasogatrik dan
dilakukan suctioning berkala.

label 7. Kompiikasi Subakut Pascacedera Medula Spinalis

Komplikasi Subakut
Masalah pernapasan sekunder
» Sumbatan lendir
e Atelektasis
* Pneumonia
* Emboli paru
Trombosis vena dalam
Disfungsi berkemih
e Priapismus
e Retensi urin
Dekubitus
Hati-hati penggunaan spine board yang lama untuk prosedur diagnosis atau terapi
Masalah saluran cerna
« Impaksi feses
o Proiaps rekti
o Hemorrhoid
Malnutrisi
Usia dan penyakit kronis meningkatkan
semua risiko dari cedera medula spinalis
s COPD
» ASCVD
« Stenosis spinal degeneratif
® Hipertrofi prostat
» Osteoporosis
Sumber: Cahill DW, dkk. Neurotrauma. 1996, h. 1229-36*

415
Buku Ajar Neurologi

Pasien dengan ventilator harus diper- meningkatkan risiko pneumonia aspirasi.

hatikan antara kebutuhan terhadap Tata laksana akut untuk masalah ileus
ventilator dan kondisi kemampuan per- adalah kompresi dengan pipa nasogas-
napasan pasien sendiri. Penyapihan dari trik atau orogastrik.
ventilator harus segera dilakukan bila
Adanya risiko perdarahan saluran cerna
fungsi pernapasan pasien kembali mem-
pada penderita cedera medula spinalis di-
baik, mengingat penggunaan ventilator
perberat dengan intervensi pengobatan,
juga meningkatkan risiko masalah per­
misalnya pada pemberian steroid dosis
napasan sekunder, seperti ventilator ac­
tinggi. Pilihan agen profilaksis yang dapat
quired pneumonia (VAP), trakeomalasia,
diberikan, antara lain (1) antasid oral dosis
sinusitis, dan intoksisitas oksigen.
tinggi; (2) penyekat H2; atau (3} pelindung
b) Trombosis vena dalam mukosa. Penggunaan kombinasi dua obat
Kejadian trombosis vena dalam dan em­ disarankan untuk pencegahan komplikasi
boli paru merupakan dua kemungkinan perdarahan saluran cerna pada pasien
komplikasi yang harus diwaspadai se- dengan riwayat ulkus saluran cerna.
lama perawatan penderita cedera me-
Selain kedua hal di atas, kebutuhan energi
dula spinalis. Sebanyak 15% penderita
tidak kalah penting untuk diperhatikan.
cedera medula spinalis mengalami trom­
Kebutuhan kalori akan meningkat pada
bosis vena dalam dan setengah di anta-
beberapa hari pertama pascacedera.
ranya menjadi emboli paru. Oleh karena
Oleh karena itu, penurunan berat badan
itu, upaya pencegahan diutamakan dan
penderita cedera medula spinalis pada
harus dilakukan sedini mungkin. Upaya
minggu-minggu awal perawatan men­
yang dapat dilakukan, di antaranya (1)
jadi tidak dapat dihindarkan. Pemberian
pemakaian compression stocking; (2)
nutrisi yang tepat dapat mencegah mal-
pemberian heparin dosis rendah; atau
nutrisi pada kasus ini.
(3) pemasangan filter vena cava inferior
pada kasus kontraindikasi heparin yang Terputusnya persarafan otonom kolon
masih harus imobilisasi dalam jangka dan rektum dan persarafan volunter otot
waktu yang cukup lama. Selain itu, din-ding perut dan pelvis menyebabkan
upaya mobilisasi penderita segera juga kesulitan defekasi. Jika tidak ditangani de­
merupakan langkah untuk menghindari ngan tepat, maka impaksi feses dapat ter-
komplikasi trombosis vena dalam. jadi. Penanganan masalah tersebut dengan
pemberian tambahan asupan makanan
c) Perawatan masalah sistem pencernaan
tinggi serat (10-20g per hari] dan agen
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah
pelunak feses. Agen pelunak feses dapat
gangguan saluran pencernaan, yaitu salah
diberikan secara oral Qaktulosa) maupun
satunya ileus. Salah satu gejala ileus adalah
supositoria (gliserin). Selain itu, evakuasi
distensi abdominal yang akan mem-
digital dapat dipertimbangkan 2-3 kali
pengaruhi kinerja diafragma sehingga
dalam seminggu sebagai tata laksana akut.
mempengaruhi fungsi pernapasan dan

416

d) Perawatan masalah berkemih
Gangguan berkemih yang sering ditemu-
kan pada kasus cedera medula spinalis,
antara lain (1) retensi urin disertai dis-
tensi berlebih kandung kemih dan (2}
priapismus yang sering ditemukan pada
pasien laki-laki. Retensi urin pada pen-
derita cedera medula spinalis dapat di-
akibatkan oleh (1) kelemahan otot detru­
sor; (2) hiperaktivitas sfingter, atau (3)
kerja kandung kemih dan sfingter yang
tidak sinergi dalam bentuk lain.
Apapun masalah yang mendasarinya,
tata laksana akut dari retensi urin adalah
pemasangan kateter urin. Pemasangan
kateter urin indwelling direkomenda-
sikan hingga kondisi stabil, dilanjutkan
dengan pemasangan kateter intermiten
setiap 6 jam. Pemasangan pipa supra-
pubik dapat dilakukan pada kondisi
priapismus untuk menghindari cedera
sekunder saluran kemih. Penanganan se-
lanjutnya tergantung dari hasil pemerik-
saan urodinamik.
2. Tata laksana operatif
Tujuan utama pembedahan adalah
melakukan dekompresi terhadap me­
dula spinalis dan melakukan stabilisasi
tulang belakang. Operasi pada pasien
cedera medula spinalis diindikasikan
pada keadaan-keadaan sebagai berikut:
• Terdapat fraktur, pecahan tulang
menekan medula spinalis
® Gambaran neurologis progresif mem-
buruk
• Fraktur dan dislokasi yang labil
• Herniasi diskus intrevertebralis yang
menekan medula spinalis
417
Cedera Medula Spinalis
Prognosis penderita sangat tergantung
dari berat cedera dan lamanya per-
tolongan hingga tindakan pembedah­
an. Tindakan operatif dapat dilakukan
dalam rentang waktu 24 jam hingga 3
minggu pascacedera namun tindakan
operatif dini (<24 jam) lebih bermakna
dalam menurunkan risiko komplikasi
dan perburukan neurologis.
Tata Laksana Rehabilitatif
Rehabilitasi bertujuan untuk meningkatkan
kualitas individu yang mengalami gangguan
secara optimal dalam bidang mental, fisik,
kognitif, dan sosial. Proses rehabilitasi pada
pasien cedera medula spinalis adalah untuk:
® Memberikan pengertian mengenai cedera
medula spinalis kepada pasien dan keluarga.
® Memaksimalkan fungsi mobilisasi dan ke-
mampuan perawatan diri [kemandirian]
pasien.
® Mencegah masalah kesehatan komorbid,
seperti kontraktur, luka decubitus, ma­
salah pernapasan, dan seterusnya.
Pencapaian tersebut melibatkan ker-
jasama multidisiplin, yang dimulai se-
jak fase akut, perawatan, hingga setelah
perawatan. Adapun tindakan-tindakan
rehabilitasi sendiri, meliputi fisioterapi,
terapi okupasi, latihan miksi dan defeka-
si rutin, terapi psikologis, dan, konseling.
CONTOH KASUS
Wanita usia 39 tahun datang dengan keluhan
utama kelemahan keempat ekstremitas sejak
1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
diketahui mengalami kecelakaan lalu lintas 1
jam sebelum masuk 1GD. Pasien mengendarai
sepeda motor dengan kecepatan 20-30km /
jam. Pasien diserempet dari belakang dan ke-
Buku Ajar Neurologi
mudian terjatuh ke arah depan dengan posisi
tertelungkup dengan dagu terkena aspal dan
helm terlepas. Pasien terseret beberapa me­
ter ke depan. Pasien sadar dan ingat semua
kejadian sebelum, saat, dan sesudah ke-
celakaan. Tidalt terdapat darah yang keluar
dari telinga dan hidung. Pasien menyangkal
adanya benturan pada kepala.
Sesaat setelah kejadian, pasien mengeluh-
kan nyeri hebat pada pada leher belakang
disertai dengan kelemahan pada kedua
tangan dan kaki. Kedua lengan masih dapat
digeser, siku dapat ditekuk, jari-jari tangan
masih dapat digerakkan, lengan kiri terasa
lebih berat jika dibandingkan dengan le­
ngan kanan, Kedua kaki sama sekali tidak
dapat digerakkan. Pasien juga m eras a baal
dari setinggi bahu sampai tubuh bagian
bawah dan ekstremitas bawah.
P e rta n y a a n :
1. Ananmnesis apa yang masih kurang?
2. Apa saja pemeriksaan fisik yang akan
dilakukan dan apa hasil yang diharap-
kan?
3. Pemeriksaan penunjang apa yang
akan dilakukan dan apa hasil yang
akan diharapkan?
4. Apa diagnosis dan diagnosis banding
kasus ini?
5. Apa tata laksana medikamentosa dan
non-medikamentosa yang akan di­
lakukan?
6. Bagaimana prognosis wanita pada
kasus ini?
DAFTARPUSTAKA
1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf In­
donesia [PERDOSSIJ. Konsensus nasional penan-
418
ganan trauma kapitis dan trauma spinal. Jakarta:
PERDOSSI Bagian Neurologi FKUI/RSCM; 2006.
2. WHO. Spinal cord injury. World Health Organiza­
tion [serial online]. 2013 [diunduh 10 November
2016]. Tersedia dari: WHO.
3. American College of Surgeon. Advanced trauma
life support. Chicago: American College of Sur­
geons; 2 0 1 2 .
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar
(RISKESDASJ 2007. Jakarta: Departemen Kes­
ehatan RI; 2008.
5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar
[RISKESDASJ 2013. Jakarta: Departemen Kes­
ehatan RI; 2014.
6 . Yilmaz T, Turan Y, Keles A. Pathophysiology of the
spinal cord injury. JCEI. 2014;5[l]:131-6.
7. Dumont RJ, Okonkwo DO, Verma S, Hurlbert RJ,
Boulos PT, Ellegala DB, dkk. Acute spinal cord
injury, part I: Patophysiologic mechanism. Clin
Neuropharmacol. 2001;24(5):254-64.
8 . Kirshblum SC, Burns SP, Sorensen FB, Dono­
van W, Graves DE, Jha A, dkk. International
standards for neurological classification of spi­
nal cord injury (ISNCSCIJ. J Spinal Cord Med.
2011;34(6):535-46.
9. Chesnut RM. Emergency management of spinal
cord injury. Dalam: Narayan RK, Wilberger JE Jr, Pov-
lishock JT, editor. Neurotrauma. New York: Me Graw
Hill; 1996. h. 1121-41.
10. Benzel EC, Doezema D. Prehospital management
of the spinally injured patient Dalam: Narayan RK,
Wilberger JE Jr, Povlishock JT, editor. Neurotrauma.
New York: McGraw Hill; 1996. h. 1113-1120.
11. Rodts GE, Haid RW. Intensive care management
of spinal cord injury. Dalam: Narayan RK, Wil­
berger JE Jr, Povlishock JT, editor. Neurotrauma.
New York: Me Graw Hill; 1995. h. 1201-12.
12. Cahill DW. Rechtine GR. The acute complications
of spinal cord injury. Dalam: Narayan RK, Wil­
berger JE Jr, Povlishock JT, editor. Neurotrauma,
New York: Me Graw Hill; 1996. h. 1229-36.
13. Wilson JR, Cho N, Fehlings MG. Traumatic spi­
nal cord injury. Dalam: Smith M, Citerio G, KOfke
WA, editor. Oxford Textbook of Neurocritica
Care. Inggris: Oxford University Press; 2016. h
274-275
14. Byrne TN, Waxman SG. Spinal cord compres­
sion: Diagnosis and Priciples of Manage­
ment. Philadephia: FA Davis Company; 1990
h. 41-42.
 KOMPLIKASI PASCACEDERA KEPALA
Diatri Nari Lastri
pendahuluan
Komplikasi pascacedera pada kasus-kasus
neurologi dapat terjadi segera ataupun ke-
mudian, Kerusakan sekunder sel saraf aki-
bat cedera kepala traumatik dapat ter] ad i
dalam hitungan menit hingga hitungan hari
setelah cedera awal. Setiap kali jaringan
saraf mengalami cedera, serangkaian per-
ubahan terjadi pada kompartemen intra
maupun ekstraselular. Perubahan inilah
yang pada akhirnya akan menimbulkan
komplikasi akut maupun kronis. Semakin
berat cedera, tentunya akan meningkatkan
risiko serta besar masalah komplikasi yang
terjadi.
Secara garis besar, komplikasi pascacedera di
bidang neurologi terbagi menjadi komplikasi
neurologis yang terdiri dari komplikasi kog-
nitif dan nonkognitif, serta komplikasi me-
tabolik. Komplikasi metabolik yang sering
muncul dan menimbulkan gangguan adalah
hiponatremia dan koagulopati pascacedera
yang akan dibahas dalam bab ini.
KOMPLIKASI NEUROLOGIS
1. Komplikasi Kognitif Pascacedera Kepala
Masalah neurobehavior sering terjadi setelah
cedera kepala, di antaranya gejala neurop-
sikiatrik, masalah kognitif, dan agresi. Gang­
guan kognitif sering terjadi sekitar 40-60%
dalam 1 sampai 3 bulan pascacedera. Je-
419
nis gangguan ini berbeda-beda tergantung
dari berat-ringannya cedera, tetapi secara
umum dibagi menjadi adanya perubahan
ke-sadaran, gangguan atensi/konsentrasi,
memori, dan fungsi eksekutif. Gangguan
atensi, kecepatan proses pikir, memori
episodik, dan fungsi eksekutif merupa-kan
gangguan yang paling sering terjadi pada
periode cedera subakut
Gangguan kognitif merupakan sekuele yang
akan menghambat proses rehabilitasi dan
penyembuhan serta memengaruhi keluar-
an yang buruk. Hal ini dapat mengganggu
kualitas hidup, kemampuan kembali kerja
dan h'ilangnya produktivitas, serta hilang-
nya komunikasi terhadap keluarga.
Patofisiologi
Trauma kepala menyebabkan otak bersentu-
han dengan tulang tengkorak atau objek luar,
akibat proses akselerasi-deselerasi (Gam-
bar 1). Momen inersia akibat mekanisme
akselerasi-deselerasi berhubungan dengan
tarikan, robekan, dan penekanan yang me­
nyebabkan kerusakan akson.
Cedera akibat mekanisme tersebut terjadi
segera (cedera primer) dan berlangsung se-
terusnya, sehingga menyebabkan pelepasan
neurotransmiter yang dipicu oleh kaskade
kerusakan eksitotoksik dan hal lain, seperti
hipoksia, edema, dan peningkatan tekanan
intrakranial (cedera sekunder). Lokasi yang
Buku Ajar Neurologi
Gambar 1. Biomekanika Cedera Kepala Akselerasi Linear (A) dan Rotasional (B)
CSS: cairan serebrospinal
paling sering terlibat dalam cedera kepala
adalah lobus temporal anterior, inferior,
dan lateral, serta lobus frontal. Terdapat
keteriibatan perubahan neurotransmiter
pada sekuele neurobehavior, termasuk
gangguan fungsi kognitif. Perubahan yang
terjadi melibatkan katekolamin, kolinergik,
dan serotonin.
Area frontal-subkortikal dengan tiga
sirkuit utamanya berperan penting pada
pengaturan perilaku. Area ini tumpang
tindih dengan area yang rentan terhadap
cedera yang menyebabkan perubahan
perilaku dan emosional pascacedera (Gam-
bar 2). Setiap sirkuit memulai perjalanan-
nya dari korteks di frontal dan diproyeksi-
420
kan secara sekuensial ke striatum, globus
palidus, talamus, dan kembali ke korteks
fronatal.
Sirkuit yang terlibat adalah (Gambar 3):
® Frontal/prefrontal-subkotikal dorsolat­
eral akan mengganggu fungsi eksekutif
seperti memori, pengambilan keputus-
an, penyelesaian masalah, dan fleksibi-
litas mental.
® Orbitofrontal-subkortikal lateral akan
mengganggu intuisi, perilaku sosial, dan
mekanisme konrol diri.
® Medial frontal-subkortikal anterior akan
menyebabkan gangguan motivasi dan
inisiasi.
 Komplikasi Pascacedera Kepala

Gambar 2, Lokasi Kontusio yang Terjadi pada Cedera Kepala

O rb itofrontal Prefrontal Cingulata

lateral dorsolateral an te rio r
(ko m p a rte m e n {fungsi (perilaku
sosial) eksekutif) term otivasi)

p I i:!i. .

______ __ .'i

:i:!:-ni .ft
V ___________ ....-...J

-> Jalu re k sitatorik

-> Jalur in h ib ito r

Gambar 3. Sirkuit Fr o nta FSubkorti kal

421
Buku Ajar Neurologi
Gambar 4. Gangguan Memori Pada Fase Akut Setelah Cedera Kepala Tertutup
Sumber: Evans RW. Neurology and trauma; 2006.
Gejala dan Tanda Klinis
Modalitas atau ranah (domain ) kognitif diba-
gi menjadi atensi, fungsi eksekutif, memori,
bahasa, visuospasial-visuokonstruksi, dan
keterampilan motorik serta persepsi sen-
sorik. Gangguan fungsi kognitif pada cedera
kepala dapat berupa cedera difus atau fokal
tergantung dari mekanisme cedera. Cedera
otak difus sering mengikuti cedera otak ter­
tutup akibat mekanisme akselerasi-dese-
lerasi, akan melibatkan banyak ranah kog­
nitif. Gangguan yang bersifat fokal biasanya
akibat cedera kepala penetrasi/laserasi.
Ranah kognitif yang terganggu mengikuti
cedera kepala:
1. Atensi dan kecepatan proses pikir
Gangguan atensi sering mengikuti cedera
kepala dan berkaitan dengan kerusakan
difus atau struktur dan sistem otak mul-
tipel termasuk korteks parietal inferior,
korteks frontal, dan sistim limbik. Wa-
laupun terdapat banyak tipe atensi, yang
422
paling sering terkena adalah atensi fokus/
selektif, sustained attent/on/konsentrasi,
atensi terbagi (distrakbilitas), dan alter­
nating attention/set shifting (kesulitan
melakukan tugas jamak pada satu waktu).
Renting untuk menilai kemampuan atensi
karena gangguan atensi mempunyai efek
pada kemampuan kognitif lain, terutama
memori dan fungsi eksekutif.
2. Memori
Gangguan memori merupakan salah satu
gangguan tersering pada cedera kepala,
dan hal ini berkaitan dengan kerusakan
lobus temporal medial, struktur talamus
medial dan garis tengah, basal frontal,
serta sistem koneksi frontal. Perbedaan
antara amnesia anterograd dan retrograd
penting pada klinis. Amnesia anterograd
atau posttraumatic amnesia (PTA) meru­
pakan ketidakmampuan atau terbatasnya
kemampuan untuk mempelajari informa-
si baru atau pengetahuan sejak terjadinya
 KompUkasi Pascacedera Kepala

cedera otak, sedangkan amnesia retro- selaraskan dengan gambaran pencitraan

grad merupakan ketidakmampuan untuk untuk menilai keparahan cedera kepala.
memanggil [recall] kejadian yang menda-
2. Pascacedera
hului onset cedera otak. Fungsi memori
Pemeriksaan kognitif dengan MMSE dan
yang sering terganggu adalah proses
frontal battery assessment (F8A) diperlu­
memori deklaratif, seperti recall kejadian
kan untuk menentukan strategi restorasi
dan waktu, serta subranah yang berkaitan
kognitif.
seperti encoding dan retrieval.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
3. Fungsi eksekutif
Evaluasi menyeluruh merupakan prasyarat
Gangguan fungsi eksekutif dapat melipu-
sebelum melakukan penatalaksanaan ter-
ti, (1] gangguan kemampuan penalaran/
hadap gangguan fungsi kognitif pasca­
reasoning [diperlukan untuk mengambil
cedera. Harus dipastikan bahwa gangguan
keputusan), [2] perencanaan, [3] inhi-
tersebut memang terkait cedera otak, bukan
bisi, (4) organisasi, dan (5) sequencing.
oleh penyebab lain karena gangguan kogni­
Gangguan fungsi eksekutif (sindrom
tif yang terjadi pada masa akut dan kronik
diseksekutif) pada awalnya dipikirkan
setelah cedera kepala dapat disebabkan dan
merupakan kerusakan iobus frontal,
dipengaruhi oleh faktor lain, seperti:
namun berdasarkan penelitan saat ini
gejala lobus frontal dapat terjadi pada © Fungsi kognitif dan intelektual premorbid
kerusakan area lain yang mempunyai © Penyakit neurologis lain
hubungan dengan lobus frontal. Hilang- © Masalah metabolik yang menyertai
nya inisiasi dan motivasi, apati, serta
© Masalah psildatrik
hilangnya kemampuan tilikan (insight')
juga berkaitan dengan gangguan fungsi ® Adanya riwayat penggunaan atau peng-
eksekutif yang mengakibatkan masalah hentian tiba-tiba obat dan zat adiktif
keluarga dalam proses rehabilitasi. ® Malingering

Pemeriksaan N eu robehavior Selain melakukan pemeriksaan klinis, baik

1. Pra-tata laksana
Derajat keparahan cedera otak, prediksi
prognosis jangka pendek dan panjang,
dapat ditentukan oleh durasi PTA. PTA
dan gangguan orientasi dapat dinilai
dengan pemeriksaan Tes Orientasi dan
Amnesia Galvaston (TOAG]. Pada pasien
rawat inap yang sudah pulih kesadaran-
nya, harus dilakukan pemeriksaan TOAG
serial (harian) sampai mencapai nilai
minimal 75 untuk memperkirakan du­
rasi PTA. Hasil pemeriksaan klinis ini di-
anamnesis maupun pemeriksaan fisik serta
neuropsikologik yang cermat, penentuan
gangguan fungsi kognitif pascacedera dapat
ditunjang dengan penggunaan pencitraan.
Tata Laksana
1. Medikamentosa
Belum ada hasil studi yang memadai
mengenai efek penggunaan medikamen­
tosa terhadap gangguan fungsi kognitif
pascacedera, namun beberapa penelitian
menunjukkan potensi perbailtan. Dian-
jurkan menggunakan pendekatan 'start-

423
Baku Ajar Neurologi
low, go slow, but go'. Selanjutnya perlu
penilaian ulangberkesinambungan untuk
mengetahui manfaat, efek samping, dan
interaksi obat Titrasi dilakukan sampai
tercapai dosis yang diinginkan atau jika
terdapat efek samping obat.
a. Antagonis reseptor n-metil-d-aspartat
(NMDA-antagonis) nonkompetitif
Antagonis glutamatergic berguna untuk
menghambat input pada neuron dopa-
minergik presinaptik dan memperkuat
neurotransmisi dopaminergik sekunder.
Memantin dan amantadin merupakan
contoh dari jenis ini dan bekerja secara
antagonis nonkompetitif terhadap kom-
pleks reseptor NMDA melalui ikatan
phencyclidine di dalam kanal ion reseptor.
Pemberian pada beberapa hari pertama
akan meningkatkan kesadaran di minggu
pertama setelah cedera (kelas IV]. Pada fase
subakut, penggunaan amantadin menun-
jukkan perbaikan pada atensi, fungsi visuo-
spasial (praksis konstruksi), fungsi elcseku-
tif, dan fungsi kognitif umum pascacedera
kepala sedang sampai berat (kelas IV).
b. Augmentasi katekolamin
Metilfenidat dapat meningkatkan kadar
dopamin serebral melalui peningkatan
pelepasannya dan memblokade ambilan
monoamin pada dosis tinggi serta inhi-
bisi monoamin oksidase. (kelas I], aten­
si, kecepatan proses pikir (kelas II) dan
fungsi kognitif umum (kelas IV). Selain
memperbaiki fungsi kognitif, metilfeni­
dat juga menurunkan rasa kantuk siang
hari pada depresi (kelas II).
c. Augmentasi kolinergik
1) Donepezil
424
Donepezil meningkatkan gangguan
atensi dan memori pada periode sub-
akut (kelas I). Pada periode kronik,
meningkatkan gangguan memori dan
atensi (kelas II), gangguan sensori
(kelas II), gangguan memori deklara-
tif (kelas III), dan gangguan perilaku
yang terkait (kelas IV).
2) Rivastigmin
Rivastigmin menghambat asetilko-
linesterase dan butiril-kolinesterase
yang mempengaruhi kerja fungsi
kolinergik serebral. Pengobatan
dengan rivastigmin pada periode
kronik dapat meningkatkan atensi
dan working memory (kelas I). Pada
gangguan memori persisten pasca­
cedera, rivastigmin meningkatkan
memori deklaratif, juga atensi, ke­
cepatan proses pikir, fungsi eksekutif
dan status neuropsikiatrik (kelas IV).
Peningkatan subyektif pada atensi,
memori, motivasi, dan fatigue juga di-
laporkan (kelas IV).
d. Augmentasi kombinasi katekolamin dan
kolinergik
Cytidine 5-diphosphocholine (sitikolin atau
CDP-choline) merupakan obat intermedi­
ate essential dalam jaras biosintetik fosfo-
lipid ke dalam membran set Pengobatan
dengan sitikolin selama periode awal
cedera ringan dan sedang dapat menu­
runkan post-concussion syndrome dan me­
ningkatkan memori rekognisi (kelas I).
e. Pertimbangan penggunaan obat golongan
lain
Obat antiepilepsi berkontribusi terha­
dap gangguan kognitif pada cedera kepala
(kelas IV). Pengobatan profilaksis dengan

fenitoin atau karbamazepin setelah minggu
pertama cedera menyebabkan gangguan
kognitif. Valproat memperlihatkan fungsi
kognitif yang stabil (kelas I}.
Benzodiazepin sebagai agonis GABA dapat
menyebabkan eksaserbasi gangguan kog­
nitif pada pasien dengan cedera kepala.
Agonis GABA dapat berdampak negatif
terhadap neuroplastisitas.
2. Nonmedikamentosa
Rehabilitasi kognitif merupakan program
intervensi sistematis yang dirancang un-
tuk meningkatkan kemampuan kognitif
dan aplikasinya ditujukan untuk aktivitas
fungsi sehari-hari. Rehabilitasi neuro-
psikologi secara komprehensif-holistik
direkomendasikan selama pascaakut
untuk memperbaild gangguan kognitif
dan disabilitas fungsional pada pasien
cedera kepala sedang dan berat (kelas I].
2. Komplikasi Nonkognitif Pascacedera
A. Cedera Saraf Kranialis
Cedera yang terjadi pada saraf kranial
merupakan defisit neurologis yang pal­
ing sering terjadi akibat trauma kepala.
Patel dan Coello menyebutkan bahwa
cedera saraf kranial pascacedera lebih
banyak merupakan lesi tunggal (67-
77,6% ] dibandingkan lesi multipel
(22,4-32% ]. Separuh diantaranya diaki-
batkan oleh cedera kepala ringan.
Insidens cedera saraf kranial bervariasi
antara 5-23%. Secara umum nervus olfak-
torius, fasialis, dan akustikus merupakan
tiga saraf kranial yang paling sering ter-
kena, diikuti nervus optikus dan okulomo-
torius. Nervus trigeminus dan saraf-saraf
kranial bawah paling jarang terlibat.
425
Komplikast Pascacedera Kepala
1) N. I (Olfaktorius)
Lamina kribrosa merupakan bagian dari
tulang etmoid yang memiliki foramen-
foramen kecil tempat keluarnya serabut
saraf dari N. Olfaktorius. Fraktur pada
daerah ini akan menyebabkan disrupsi se­
rabut saraf halus N. Olfaktorius, sehingga
terjadi hilangnya kemampuan penghidu.
Trauma pada daerah oksipital lebih
sering menyebabkan gangguan penci-
uman dibandingkan trauma langsung di
daerah frontal. Setiap benturan pada ke­
pala, bahkan benturan ringan sekalipun,
tetap akan berpotensi menyebabkan
gangguan penghidu permanen, tetapi
secara umum insidens anosmia bersifat
paralel dengan derajat cedera.
Gejala klinis gangguan penciuman dapat
berupa anosmia, hiposmia, ataupun par­
osmia. Seringkali pasien tidak menyadari
adanya gangguan ini, tetapi mengeluhkan
adanya perubahan sensasi pengecapan,
Kecurigaan cedera pada N. Olfaktorius bila
didapatkan adanya rinorea karena kebo-
coran cairan serebrospinal (CSS], perdara-
han dari dalam kavum nasi, ekimosis peri­
orbital, dan ptosis. Pemeriksaan rinorea
akibat kebo coran CSS dilakukan dengan
melakukan tes halo (cara pemeriksaan
dapat dilihat di bab Cedera Kepala]. Diper-
lukan CT scan kepala dengan bone window
pada trauma untuk menilai ada/tidaknya
fraktur tulang kranium, khususnya daerah
basis kranii anterior.
Seringkali pemeriksaan terhadap fungsi
N. Olfaktorius terlewatkan oleh klinisi,
terutama pada pasien dengan penu-
runan kesadaran. Biasanya gangguan
Buku Ajar Neurologi
baru diketahui ketika pasien sadar atau-
pun saat sudah pulang perawatan.
2) N. II (Optikus)
Cedera pada N. Optikus dikenal dengan
nama traumatic optic neuropathy (TON}.
Trauma ini dapat akibat trauma Iang-
sung dan tidak langsung. Trauma lang-
sung (direct) pada TON (DTON) umum-
nya berupa disrupsi anatomis serabut
saraf optikus. Sekitar satu dari empatpe-
nyebabnya diakibatkan oleh luka tembus
dan tersering berupa luka tembak. Ben-
tuk disrupsi yang terjadi dapat berupa
avulsi, kompresi, dan transeksi.
Berbeda dengan trauma langsung, trau­
ma N. Optikus tidak langsung (indirect}
atau ITON diakibatkan oleh transmisi en-
ergi dari trauma tumpul di daerah supra­
orbital ipsilateral ke kanalis N. Optikus.
Mekanisme ini secara tidak langsung
akan menyebabkan terjadinya konkusio
(concussion}, laserasi, maupun kontusio
N. Optikus. Selain itu, edema, iskemia,
trombosis mikrovaskular, dan infark dari
N. Optikus juga turut berperan dalam
ITON sebagai faktor cedera sekunder.
Keluhan utama pada trauma N. Optikus
adalah kebutaan monokular, tetapi gang-
guan visus juga biasa terjadi. Pada cedera
3) N. Ill (Okulomotorius)
parsial, seringkali terdapat defek altitu­
dinal inferior. Gangguan lapang pandang
terjadi pada 10% kasus akibat kerusakan
kiasma pada cedera kepala berat. Banyak
cedera di daerah kiasma yang sifatnya
asimetris, disertai neuropati optikus
unilateral yang berat berkaitan dengan
hemianopia temporal kontralateral.
426
Gangguan penglihatan yang terjadi dapat
terjadi segera ataupun tertunda, Gangguan
penglihatan tertunda biasanya memiliki
prognosis yang lebih baik karena masih
dapat reversibel dibandingkan tipe segera.
Sebagian kecil kasus mengalami perburu-
kan dalam hitungan jam sampai dengan
hari setelah trauma, diduga akibat edema
atau iskemia dalam kanal atau kompresi
oleh hematom subperiosteal orbita.
Diagnosis menjadi sulit ditegakkan pada
pasien dengan penurunan kesadaran,
tetapi apabila ditemukan kelainan pada
refleks cahaya berupa pupil Marcus-
Gunn, dapat dijadikan sebagai penanda
adanya TON. Pemeriksaan funduskopi di
awal kejadian dapat tidak menunjukkan
kelainan, karena papil atrofi baru dapat
terlihat dalam 4-6 minggu. Trauma bola
mata dengan avulsi N. Optikus dapat
disertai gambaran funduskopi berupa
perdarahan dan disrupsi.
Pemeriksaan penunjang yang perlu diker-
jakan adalah visual evoked potential (VEP}
dan MR! kepala. VEP berperan dalam
manajemen penatalaksanaan dan progno­
sis, sedangkan MRI menunjukkan gamba­
ran perubahan kontinuitas saraf berupa
peningkatan intensitas sinyal di N. Optikus.
Paralisis N. Okulomotorius akibat trau­
ma biasanya terjadi pada cedera kepala
yang berat disertai hilang kesadaran,
atau fraktur tulang kranium. Penyebab
tersering adalah peningkatan intrakranial
disertai herniasi unkus sehingga menye­
babkan kompresi saraf kranial ipsilateral.
Pupil abnormal merupakan tanda awal
adanya paralisis saraf ini.
 Komplikasi Pascacedera Kepala

(a) N. Okulomotorius (b) N. Troklearis (c) N, A b d u se n s

Posisi primer bole mata Posisi primer bo!a mata Posisi primer bo(a mata

Meiirikkekanan

H ead tilt ke sisi paresis

Melirikkeatas klri
(fenomena Bielschowsky)
Diiatasi pupil terfiksirpada
paralisis N. Okulomotorius
(kanan)

Gambar 5. Paralisis Gerak Bola Mata

(a) N. Okulomotorius, (b) N. Troklearis, (c) N. Abdusens

Biasanya N. Okulomotorius terdesak pada merupakan klinis utama yang ditemukan

tepi tulang tengkorakyangtajam dari ten­ pada paralisis N. Okulomotorius, bahkan
torium sisi berlawanan. Paralisis terjadi pada pasien dengan penurunan kesadaran.
pada sisi yang kontralateral dari herniasi,
Pasien dengan penurunan kesadaran
kecuali lesi pada daerah otak tengah ba-
perlu dilakukan pemeriksaan gerak bola
gian rostral, seperti herniasi transtentori­
mata segera setelah perbaikan kesadar­
al dapat mempengaruhi saraf ini bilateral.
an. Pada proptosis yag disertai pembeng-
Secara umum, trauma saraf kranialis III, kakan kelopak mata, sebaiknya beri wak-
IV, dan VI akan memberikan gambaran tu sampai pembengkakan tidak terlalu
gangguan gerak bola mata berupa diplo­ berat, agar penilaian gerakan bola mata
pia. Perbedaan ketiganya terletak pada lebih akurat.
gerakan bola mata ke arah mana yang
4) N. IV (Troklearis)
terganggu (Gambar 5). Adanya pupil
N. Troklearis memiliki struktur anatomis
yang berdilatasi dan eksotropia unilateral

427
Buku Ajar Neurologi
yang ramping dan panjang, sehingga ren-
tan cedera. Trauma kepala memang meru-
pakan penyebab tersering cedera saraf
kranialis ini dan biasanya unilateral. Nuk-
leus saraf ini terletak di mesensefalon.
Fasikulus menyilang di dorsum mesense­
falon pada saat keluar dari batang otak,
sehingga lesi di nukleus dan fasikulus
akan memberi gambaran kontralateral,
berbeda dengan lesi di ruang subara-
knoid, sinus kavernosus, ataupun orbita.
Gejala yang dikeluhkan pasien paralisis N.
Troldearis berupa diplopia saat menaiki
tangga, membaca koran atau buku. Pasien
atau keluarga juga mengeluhkan bila saat
membaca, pasien cenderung memiring-
kan kepalanya ke arah yang sehat.
Pemeriksaan cedera N. Troklearis umum-
nya hanya dapat dilakukan pada pasien
dengan kesadaran penuh dan koperatif.
Pemeriksaan fisik terhadap klinis dip­
lopia pada cedera N. Troklearis adalah
dengan memiringkan kepala ke arah
bawah ipsilateral lesi (Gambar 5b). Ter-
dapat hipertropia yang memberat saat
melirik ke arah kontralateral.
5) N. V (Trigeminus)
Cedera cabang dari N. Trigeminus sering-
kali terlibatpada laserasi wajah dan fraktur
tulang wajah, terutama daerah maksilofa-
sial dan basis kranii, karena percabangan
N. Trigeminus keluar melalui beberapa
foramen dari tulang kranium (Gambar 6).
N. Trigeminus cabang infra dan supra-
orbita biasanya mengalami cedera pada
trauma daerah dahi, kavum orhita, dan
maksila. Cedera cabang ketiga N. Trige­
minus biasa terjadi pada fraktur mandib-
428
ula. Foramen rotundum dan ovale meru-
pakan tempat keluarnya percabangan N.
Trigeminus. Trauma tertutup maupun
trauma tembus juga berpotensi menye-
babkan cedera pada ganglion trigeminal.
Gejala yang dikeluhkan oleh pasien bi-
asa-nya sensasi nyeri sesuai cabang pen-
jalaran dari N. Trigeminus yang termasuk
dalam neuralgia trigeminal simtomatik.
Terkadang disertai juga keluhan berupa
hiperpati se-suai distribusi saraf tersebut.
Setiap pasien dengan kecurigaan trauma
kepala di daerah wajah dan sekitar telin-
ga, perlu diperhatikan kemungkinan ad-
anya paralisis saraf ini. Berikut ini meru-
pakan kriteria diagnosis dari neuralgia
trigeminal simtomatik berdasarkan Kon-
sensus Nyeri Kepala Perdossi dan The
International Classification o f Headache
Disorders:
1) Serangan nyeri paroksismal beberapa
detik sampai dua menit dengan atau
tanpa nyeri persisten diantara serangan,
melibatkan satu atau lebih cabang/di-
visi N. Trigeminus.
2) Memenuhi paling sedikit karakteristik
nyeri sebagai berikut:
® Kuat, tajam, superfisial atau rasa
se-perti ditikam
® Dipresipitasi dari area pencetus
atau oleh faktor pencetus
3) Jenis serangan stereotipik pada se­
tiap individu.
4) Etiologi adalah selain kompresi pem-
buluh darah, berdasarkan pemerik­
saan khusus dan atau eksplorasi fossa
posterior.

Pemeriksaan refleks kornea perlu diker-
jakan. Adanya anestesi kornea atau hi-
langnya refleks kornea membuat pasien
rentan mengalami keratitis eksposur
hingga terjadinya ulkus kornea.
6) N. V! (Abdusens)
paralisis N. Abdusens akibat trauma
cukup sering terjadi dan kebanyakan
dapat pulih sempurna. Kenaikan tekan-
an intrakranial pada trauma kepala me-
nyebabkan penekanan batang otak ke
bawah berakibat peregangan berlebihan
pada N. Abdusens di daerah ujung/tip
petrosus, sehingga terjadi paralisis.
Pada paralisis total saraf VI, bola mata
tidak dapat melakukan abduksi dan
Gambar 6. Anatomi N. Trigeminus
429
Komplikasi Pascacedera Kepala
seringkali terfiksasi pada posisi aduksi.
Diplopia horizontal yang memberat saat
melihat jauh merupakan gejala dari para-
lisis inkomplit yang lebih sering terjadi.
Selain itu juga didapatkan strabismus
paralitik (nonkonkomitan) yang akan
tampak jelas bila melirik ke arah otot yang
terlibat pada pemeriksaan. Kelemahan
ringan akan menunjukkan esotropia pada
pemeriksaan cover uncover.
Pasien dengan kesadaran penuh akan
mengeluhkan diplopia saat melihat jauh.
Pada pemeriksaan gerak bola mata, dalam
posisi primer sisi yang terganggu akan tam­
pak berkonvergensi ke arah aksis. Pada saat
melirik ke arah lateral, akan terdapat parali­
sis di sisi yang terganggu [Gambar 5c).
Buku Ajar Neurologi
7) N. VII (Fasialis)
Trauma N. Fasialis terjadi pada sekitar
50% kasus. Cedera pada N. Fasialis ter-
bagi menjadi trauma langsung dan tidak
langsung. Pada trauma langsung, kom-
ponen fraktur menyebabkan kerusakan
pada saraf. Lain halnya dengan trauma
langsung, trauma tidak langsung diaki-
batkan oleh adanya edema atau hema-
tom jaringan lunak sekitar saraf yang
menyebabkan kompresi pada saraf.
Fraktur tulang petrosa pada trauma ke-
pala dapat melukai daerah labirin dan
saraf fasialis. Garis fraktur dapat terjadi
Gambar 7. Anatomi N. Fasialis
430
longitudinal ke bawah mengikuti aksis
piramid petrosus, ataupun transversal
melintasi tulang tersebut. Kedua me-
kanisme fraktur tersebut dapat mengaki-
batkan perlukaan saraf fasialis. Fraktur
longitudinal lebih sering terjadi, mengaki-
batkan edema pada saraf fasialis.
Gejala yang timbul pada cedera N. Fasi­
alis dapat segera setelah trauma maupun
kemudian. Pada gejala yang tidak tim­
bul segera biasanya cenderung sembuh
spontan. Berbeda dengan paralisis pada
fraktur transversal, N. Fasialis seringkali
mengalami laserasi, kontusio, ataupun
 Komplikasi Pascacedera Kepala

cedera yang berat Paralisis yang timbul 8) N. VIII (Vestibulokoklearis)

biasanya segera pada cedera jenis ini.
Gejala cedera N. Fasialis bergantung pada
lokasi lesi berdasarkan anatominya (Gam-
bar 7]. Hilangnya fungsi pengecapan pada
dua pertiga anterior terjadi pada cedera
segmen vertikal mastoid. Pada cedera
segmen horizonal (N. Fasialis segmen te-
linga tengah) akan menyebabkan hilang­
nya refleks stapedius, sehingga terjadi
hiperakusis (hipersensitivitas terhadap
bunyi yang keras] dan hilangnya penge­
capan ipsila-teral. Meski demikian, hi­
langnya fungsi gustatorik setelah trauma
kepala sebenarnya jarang terjadi. Gejala
Minis lain yang dapat terjadi pada cedera
N. Fasialis, yaitu gangguan lakrimasi ipsi-
lateral yang diakibatkan oleh adanya lesi
pada segmen labirin.
Terdapat beberapa macam penilaian
fungsi N. Fasialis, antara lain klasifikasi
House-Brackmann (label 1].
Cedera saraf ini terutama diakibatkan
oleh trauma tumpul langsung pada
daerah parietal dan temporal Cedera
yang terjadi biasanya bersamaan dengan
para-lisis N. VII akibat trauma yang me-
ngenai kanalis auditorik interna, yaitu
pada:
a] Fraktur basis kranii
Fraktur tulang temporal paling sering
diakibatkan oleh trauma tumpul lang­
sung pada tengkorak bagian parietal.
Fraktur biasanya terjadi di sekitar fora­
men mayor basis kranii karena kapsula
otik yang meliputi telinga bagian dalam
sangat tebal. Fraktur biasanya terjadi di
sekitar akar meatus akustikus ekster-
nus dan berjalan paralel dengan apeks
petrosus, kemudian menjalar ke bagian
depan foramen laserum dan arteri karo-
tis. Kadang kala melibatkan regio sendi
temporomadibular.

label 1. Klasifikasi House-Brackmann

Deraj at 1 Normal
Fungsi motorik wajah normal di semua area.
Derajat 2 Disfungsi ringan
Kelemahan pada otot wajah, saat istirahat tonus otot normal dan simetris, gerakan kerutan
dahi normal atau terdapat gangguan ringan, mata dapat menutup sempurna dengan usaha
minimal, gerakan mulut asimetris minimal.
Derajat 3 Disfungsi sedang
Dapat terlihat sinkinesis, kontraktur, atau spasme hemifasial, saat istirahat tonus otot
normal dan simetris, gerakan kerutan dahi terdapat gangguan ringan sedang, mata dapat
menutup sempurna dengan usaha, gerakan mulut lemah dengan usaha maksimal.
Derajat 4 Disfungsi sedang-berat
Terdapat kelemahan yang jelas pada satu sisi wajah, saat istirahat tonus otot normal dan
simetris, tidak terdapat gerakan kerutan dahi, mata tidak dapat menutup sempurna,
gerakan mulut asimetris dengan usaha maksimal
Derajat 5 Disfungsi berat
Saat istirahat wajah asimetris, tidak terdapat gerakan kerutan dahi, mata tidak dapat
menutup sempurna, gerakan mulut minimal.
Derajat 6 Paralisis total
iumber: Bhatoe HS, IJNT. 2007. h. 89-100.

431
Buku Ajar Neurologi
Fraktur longitudinal terjadi antara 70-
90% dari total fraktur tulang temporal.
Kurang dari 20% diantaranya berupa
fraktur transversal, tetapi paling sering
dikaitkan dengan kerusakan saraf VII
dan VIII. Biasanya fraktur ini akan melin-
tas daerah telinga dalam, merobek mem-
bran labirin dan menimbulkan laserasi
saraf vestibularis dan koklearis, sehing-
ga menyebabkan hilangnya fungsi vesti­
bular dan koklear secara komplit. Oleh
karena membran timpani umumnya
tetap intak, mekanisme di atas akan me­
nyebabkan perdarahan tertimbun pada
daerah telinga tengah.
432
b) Labyrinthine concussion
Mekanisme ini disebabkan oleh energi
yang dihasilkan oleh trauma dan kemu-
dian dihantarkan oleh tulang ke koklea
seperti gelombang tekanan melalui me­
kanisme konduksi udara. Sesuai dengan
studi eksperimental pada hewan per-
cobaan, terdapat perubahan patologis
dalam koklea akibat stimulus suara keras.
Perubahan ini ditandai dengan degen-
erasi sel rambut dan neuron koklear pada
tengah koklea dan menyebabkan penu-
runan pendengaran nada murni. Nada
yang hilang biasanya pada 4000-8000Hz.

Gejala dan tan da Minis:
« Labyrinthine concussion; berupa keluhan
auditorik dan vestibuler yang menyertai
fraktur tulang temporal Ketiadaan ke­
luhan dan tanda batang otak, merupakan
9) N. IX, X, XI (Glosofaringeus, Vagus, Aseso-
pembeda terhadap cedera perifer de-
ngan sentral. Ketulian mendadak dapat
terjadi tanpa harus disertai dengan ke­
luhan vestibuler. Hal ini dapat bersifat
reversibel, baik parsial maupun total.
s Posttraumatic positional vertigo; terjadi
kurang dari satu menit, namun pasien
akan merasakan dizziness disertai mual
dan sempoyongan. Sebuah penelitian
melaporkan vertigo posisional terjadi
pada 47% trauma kepala terkait fraktur
tulang temporal dan 21% trauma kepala
berat tanpa fraktur tulang tengkorak.
Mekanisme terjadinya akibat kristal kal-
sium karbonat terlepas dari makula utri-
kulus, memasuki kanalis semisirkularis
posterior.
• Traumatic perilymph fistula; trauma ini
akan mengakibatkan hilangnya pende-
ngaran, vertigo, atau tinitus segera
setelah trauma kepala, terutama bila ge­
jala berfluktuasi dari waktu ke waktu.
Trauma ini karena disrupsi pada labirin,
biasanya jendela oval ataupun bulat.
Oleh karena itu, perlu dicurigai adanya
lesi pada N. Vestibulokoklearis teruta­
ma pada pasien dengan ditemukannya
gangguan pendengaran, perdarahan dari
telinga, otorea CSS, dan gambaran tan­
da Battle Pemeriksaan otoskopi dapat
menunjukkan adanya gambaran keru-
sakan membran timpani, hemotimpa-
num, atau adanya CSS dalam rongga
telinga tengah. Pemeriksaan audiometri,
433
Komplikasi Pascacedera Kepala
tes kalori (bila tidak ditemukan tanda-
tanda perforasi membran timpani), dan
brain auditory evoked potential (BAEP)
dapat dikerjakan bila pasien stabil
rius)
Ketiga saraf ini merupakan 'trio saraf
kranial bawah' yang sering mengalami
cedera secara bersamaan dikarenakan
kedekatan anatomisnya di foramen jugu-
laris. Cedera ketiganya biasanya berkaitan
dengan fraktur basis kranii regio poste­
rior, namun jarang terjadi. Cedera N. IX, X,
XI terutama akibat trauma ekstrakranial
se-perti trauma tusuk ataupun tembak.
Adanya mekanisme cedera akibat hi-
perekstensi leher terkadang juga dapat
menyebabkan cedera di area craniocer­
vical junction, terutama pada N. IX dan X.
Insidens lebih tinggi pada cedera kepala
berat. Cedera N. Asesorius, khususnya
akibat trauma kepala terhitung jarang
terjadi. Avulsi yang dapat terjadi lebih
banyak dikaitkan dengan trauma spinal
ataupun tindakan operatif.
Gejala-gejala yang dapat dikeluhkan atau
ditemukan pada pasien dengan cedera
ketiga saraf kranial ini berupa disfo-
nia, disfagia, hilangnya refleks muntah,
kelemahan palatum ipsilateral, dan hi­
langnya kemampuan pengecapan seper-
tiga posterior lidah. Disfungsi vagal pas­
cacedera (trauma N. Vagus) juga harus
dicurigai pada pasien dengan pengoso-
ngan lambung yang terlambat dan hilang­
nya respons kardiak terhadap suction
trakeal.
Pasien dengan gejala dan tanda klinis
tersebut perlu dilakukan pemeriksaan
Buku Ajar Neurologi
menggunakan laringoskop indirek un-
tuk menemukan adanya paralisis plika
vokalis ipsilateral. Dapat juga ditemukan
klinis sindrom Horner bila cedera me-
ngenai saraf simpatis daerah servikal.
10) N. XII (Hipoglosus)
N. Hipoglosus merupakan salahsatu dari
saraf kranial yang paling jarang menga-
lami cedera akibat trauma kepala. Penye-
bab terseringnya adalah akibat trauma
iatrogenik, terutama pascaoperasi ca ­
rotid end-arterectomy. Serabut saraf ini
keluar dari intrakranial melalui kanalis
hipoglosus, medial dari kondilus oksipi-
talis. Penyebab akibat trauma biasanya
akibat hiperekstensi leher dengan atau
tanpa fraktur tuberkel hipoglosus mau-
pun kondilus oksipitalis.
Penyebab tersering cedera pada N. Hi­
poglosus adalah akibat trauma pem-
bedahan, Tetapi cedera ini dapat dise-
babkan oleh luka tembak ataupun luka
tusuk. Keluhan biasanya berupa kesulit-
an 'mengendalikan' makanan padat di
dalam mulut dan bicara pelo.
Diagnosis ditegakkan bila didapatkan
klinis adanya paresis N. Hipoglosus peri-
fen Keadaan ini dibedakan dengan pare­
sis sentral dengan menemukan adanya
tanda-tanda klinis perifer pada lidah
berupa papil atrofi (pada onset paresis
yang subakut-kronis), fasikulasi otot li­
dah, flaksid, dan lateralisasi lidah ipsi­
lateral trauma bila lidah dijulurkan.
Tata Laksana
Seperti halnya penanganan pada cedera
sistem saraf lainnya, tidak ada tata laksana
yang dinilai cukup efektif terhadap cedera
434
saraf kranialis. Secara umum penatalaksa-
naannya dibagi menjadi penatalaksanaan
medikamentosa dan non-medikamentosa.
Beberapa cedera saraf kranial dapat dilaku-
kan koreksi dengan tindakan pembedahan
maupun konservatif,
Tindakan pembedahan biasanya meliputi
tindakan dekompresi, penyambungan saraf
yang mengalami avulsi, dan pembedahan
korektif (seperti pada cedera N. Okulomoto-
rius). Penanganan konservatif meliputi tin­
dakan rehabilitasi-fisioterapi, penggunaan
penutup mata dan kacamata lensa prisma,
serta penggunaan alat bantu dengar.
a. Medikamentosa
1] Kortikosteroid
Kortikosteroid dapat diberikan pada
trauma akibat benturan, yang pemu-
lihannya tergantung pada fungsi res-
pons imun. Namun terdapat bebera­
pa keadaan yang pemberian steroid
tidak memberikan dampak positif
yang berarti.
Beberapa kepustakaan menyebutkan
penggunaan kortikosteroid pada ITON
seperti halnya pemberian steroid pada
cedera medula spinalis, yaitu metil-
prednisolon dosis tinggi (regimen
dapat dilihat pada Bab Trauma Medula
Spinalis). Adapula studi lain yang me­
nyebutkan penggunaan deksametason
dengan dosis inisial 0,75mg/kg setiap
6 jam selama 24 jam.
Steroid diberikan pada paralisis N.
Fasialis tipe tunda. Seperti halnya
penggunaan steroid pada cedera N.
Optikus, tidak ada pedoman khusus
pemberian dosis steroid. Beberapa

kepustakaanpun menyebutkan tanpa
pemberian steroid Minis dapat mem-
baik dengan sendirinya.
2) Medikamentosa lainnya
Pada cedera N. Trigeminus yang
menetap, biasanya pasien akan mem-
butuhkan pengobatan simtomatik
untuk mengurangi atau menghilang-
kan gejala hiperalgesia. Dosis dan
lama penggunaannya dapat berva-
riasi pada masing-masing individu.
}enis obat-obatan yang digunakan bi­
asanya merupakan golongan antikon-
vulsan dan adjuvan. Dosis pemberian
dimulai dari dosis terkecil dikarena-
kan golongan antikonvulsan berisiko
menimbulkan efek samping. jika
penggunaan antikonvulsan dan ajuvan
yang tidak berhasil pada hiperalgesia
N. Trigeminus, dapat dipertimbang-
kan tindakan ablasi ganglion.
Adanya tuli sensorineural terkait
cedera N. Vestibulokoklearis biasa­
nya akan sulit mengalami pemulihan,
terutama bila ketulian sampai de­
ngan nol. Tinitus dan manifestasi Mi­
nis vertigo (pusing berputar/bergo-
yang, mual, muntah) biasanya dapat
sembuh total. Jika keluhan menetap,
dapat dipertimbangkan penggunaan
vestibulosupresan (regimen dapat
dilihat pada bab Vertigo Perifer].
b. Nonmedikamentosa
Pada cedera saraf kranialis okulomo-
tor (N. Ill, N. IV, dan N. VI], digunakan
penutup mata secara bergantian dari
satu mata dengan mata yang lain. Selain
itu, dapat digunakan lensa prisma untuk
435
Komplikasi Pascacedera Kepala
mengoreksi keluhan diplopia. Tindakan
pembedahan dapat menjadi pilihan bila
pemulihan tidak sempurna.
Tindakan dekompresi merupakan pilih­
an utama pada cedera N. Fasialis segera
dan N. Trigeminus, tetapi prognosis per-
baikannya tergantung dari berat-ringan-
nya cedera saraf yang terjadi. Jika telah
terjadi avulsi saraf, paralisis yang terjadi
biasanya menetap.
B. Bangkitan P ascacedera Kepala
Bangkitan pascacedera kepala (posttraumat-
ic seizure/ PTS] biasanya berkaitan dengan
cedera kepala berat dan dapat terjadi segera
setelah cedera maupun tertunda. Bangkitan
yang terjadi segera setelah trauma kepala
dalam waktu 24 jam memerlukan terapi me­
dikamentosa segera.
Insidens terjadinya epilepsi pascacedera
kepala berat tanpa disrupsi duramater
berkisar antara 7-39% . Angka ini dapat
lebih tinggi pada kondisi cedera kepala yang
disertai disrupsi duramater, yaitu sekitar
20-57% . Berikut adalah faktor-faktor yang
berhubungan dengan pe-ningkatan insidens
terjadinya epilepsi tunda (Tabel 2):
Tabel 2. Faktor-faktor Terkait Peningkatan In­
sidens Epilepsi Tunda
Faktnr %
Epilepsi dini
° Tidak ada 3%
® Ada 25%
Hematom
® Tidak ada 3%
® Ada 35%
Fraktur impresi
« Tidak ada 3%
» Ada____________________ ___________12%______
Sumber: Evans RW. Neurology and trauma. 2006.
Buku Ajar Neurologi
Patofisiologi
Bangkitan yang terjadi segera setelah adanya
cedera kepala (dalam 24 jam) dipikirkan se-
bagai bangkitan akibat gegar [convulsive con­
cussion), Keadaan ini terjadi karena adanya
mekanisme trauma singkat pada otak yang
menyebabkan gangguan inhibisi kortikal dan
bukan merupakan peristiwa epileptik.
Epileptogenesis pascacedera kepala terjadi
akibat adanya perubahan molekular dan se-
luler setelah adanya cedera jaringan otak. Ke-
jadian ini yang akhirnya meningkatkan proses
eksitabilitas. Cedera kepala akibat trauma
tembus akan menyebabkan terbentuknya si-
katriks pada lapisan korteks dan berhubung-
an dengan peningkatan risiko terjadinya
epilepsi sampai dengan 50%. Mekanisme
awalnya akan terjadi disrupsi jaringan diser-
tai proses iskemik dan perdarahan.
Pada cedera otak nonpenetratif, seperti
kontusio fokal dan perdarahan intrakranial,
epileptogenesis sebagian terjadi akibat ada­
nya efek toksik dari pemecahan produk he­
moglobin terhadap fungsi neuron. Cedera
kepala tertutup akan menyebabkan cedera
aksonal difus disertai peregangan akson,
edema difus, dan iskemia. Lokasi yang pa­
ling sering terlibat adalah di gray-white
m atter junction terutama daerah frontal dan
temporal.
Proses tersebut di atas akan memicu
pelepasan asam amino, sitokin, lipid bioak-
tif, dan mediator toksik lainnya, sehingga
menyebabkan cedera seluler sekunder, Epi­
leptogenesis diduga dipicu oleh hilangnya
tipe sel tertentu dan reorganisasi neuronal.
Peristiwa tersebut tidakhanya memperting-
gi kejadian eksitasi, tetapi juga menurunkan
ambang inhibisi yang akhirnya mengakibat-
436
kan hipersinkronasi.
Peningkatan sitokin proinflamasi dan akti-
vasi imun pada akhirnya akan menyebab­
kan serangkaian proses termasuk di dalam-
nya kematian sel, terbentuknya kaskade
inflamasi, dan transkripsi gen baru. Proses
ini terjadi setelah beberapa hari sampai
dengan minggu, memicu terbentuknya tu­
nas aksonal, dan modifikasi dendritik.
Gejala dan Tanda Klinis
Bentuk bangkitan pascacedera kepala dapat
berupa bangkitan fokal maupun umum. Ber-
dasarkan studi Wiedemayer dkk, sebagian
besar bentuk bangkitan pascacedera kepala
berupa bangkitan umum (63,3% ]. Early -PTS
dapat terjadi berulang pada 53,2% kasus.
Adanya bangkitan ini dapat menyebabkan
peningkatan morbiditas berupa penurunan
fungsi neurokognitif, fungsi status pasien
secara umum, luaran buruk terhadap defisit
neurologis yang ada, terjadi status epilepti-
kus, dan yang terburuk adalah kematian.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Bangkitan pascacedera dapat dikelompok-
kan sebagai berikut:
1. Early-posttraumatic seizure
Bangkitan terjadi dalam kurun waktu 7
hari setelah cedera kepala. Sekitar 25% ka­
sus berisiko mengalami rekurensi dalam
beberapa bulan atau tahun kemudian.
2. Late-posttraumatic seizure
Bangkitan yang terjadi di atas 7 hari
setelah cedera kepala. Sebagian be-
sar bangkitan yang terjadi (80% ) akan
berisiko mengalami bangkitan berulang.
3. Posttraumatic epilepsy
Didefinisikan seperti epilepsi pada
umumnya berdasarkan definisi menurut

1LAE. Epilepsi pascacedera terjadi
biasanya merupakan kelanjutan dari late-
posttraumatic seizure.
^Adapun kriteria lain menurut Brain Injury
Special Interest Group (1998) adalah se-
bagai berikut:
: i, Early-posttraumatic seizure [early- PTS):
bangkitan terjadi kurang dari 24 jam
pascacedera.
2. Im m ed iate-posttra um a tic seizure (imme-
diate- PTS): bangkitan terjadi dalam ku-
run waluu 7 hari pascacedera.
3. Late-posttraumatic seizure (/ate-PTS):
bangldtan terjadi di atas 7 hari pascacedera.
4. Posttraumatic epilepsy : bangkitan beru-
lang yang merupakan kelanjutan dari
late-posttraumatic seizure, tetapi ti-
dak berkaitan dengan penyebab selain
cedera kepala.
5. Non-epileptic seizures : suatu klinis yang
bukan termasuk dalam bangkitan aid-
bat adanya aktivitas paroksismal di otak
(brain origin).
Seperti halnya penegakkan diagnosis epi­
lepsi pada umumnya, penegakkan diagnosis
didapatkan dari gejala klinis dan pemerik-
saan penunjang, berupa:
® Elektroensefalografi (EEG).
® Pencitraan kepala (CT scan dan atau MRI
kepala).
e Pemeriksaan laboratorium darah; untuk
menyingkirkan gangguan metabolik lain
yang dapat berkontribusi terhadap ter-
437
Komplikasi Pascacedera Kepala
jadinya bangkitan.
© Lain-lain (elektrokardiografi /EKG, pung-
si lumbal).
Tata Laksana
Terdapatbeberapa kontroversi dalam pembe-
rian antikonvulsan sebagai profilaksis bang­
kitan pascacedera. Sebagian menyebutkan
pemberian profilaksis karena tingginya in-
sidens bangkitan pada pasien cedera kepala
berat. Namun hal ini bukanlah tanpa risiko,
terutama bila pemberian antikonvulsan tidak
efektif dalam mencegah terjadinya bangkitan.
Berdasarkan rekomendasi dari brain trauma
foundation, pemberian profilaksis bangkitan
pascacedera termasuk dalam level II A:
@ Penggunaan fenitoin atau valproat tidak
direkomendasikan untuk pencegahan
/ate-PTS.
© Fenitoin direkomendasikan untuk menu-
runkan insidens early -PTS bila manfaat-
nya dirasa lebih banyak dibandingkan
komplikasi yang dapat terjadi. Obat ini
diberikan selama 7 hari pertama.
Beberapa studi terbaru juga menyatakan
bahwa selain fenitoin, levetirasetam
dinilai memiliki efektivitas yang sama
dengan fenitoin sebagai profilaksis bang­
kitan. Adapun penggunaan antikonvul­
san golongan lama juga dapat diberikan
untuk mengurangi terjadinya epilepsi
pascacedera yaitu, fentoin, valproat, dan
karbamazepin.
Buku Ajar Neurologi
KOMPLIKASI METABOLIK PASCACEDERA
A. Hiponatremia Pascacedera
Gangguan elektrolit terjadi pada hampir
60% kasus cedera kepala berat, teruta-
ma hiponatremia. Syndrome o f inappro­
priate antidiuretic hormone secretion (SI­
ADH} dan cerebral salt wasting syndrome
(CSWS] merupakan dua gangguan yang
umumnya terjadi pada kasus hiponatre­
mia pascacedera kepala.
Patofisiologi
1. Syndrome o f inappropriate antidiuretic
hormone secretion (SIADH)
Stres aldbat trauma menyebabkan
pelepasan hormon antidiuretik ( antidi­
uretic hormone/ ADH] dan aldosteron.
Peningkatan tekanan intrakranial dan
tekanan positif pada pernafasan juga
dapat memicu pelepasan ADH. Adanya
pelepasan ADH menyebabkan konsen-
trasi urin dengan meningkatkan reab-
sorpsi cairan dari distal tubulus renal
dan duktus kolektifus. SIADH juga me­
nyebabkan terjadinya dilusi hipona­
tremia oleh ekspansi volume cairan ke
ekstraselular.
438
2. Cerebral salt wasting syndrome (CSWS)
Mekanisme yang mendasari CSWS pada
cedera kepala belum diketahui secara
pasti dan belum ada etiologi yang jelas
bertanggung jawab menyebabkan ke-
adaan ini. Dihipotesiskan bahwa CSWS
terjadi aldbat kenaikan peptida natridi-
uretik dan adanya perubahan pasa sistem
saraf simpatis, sistem renin-angiotensin-
aldosteron, dan adrenomedulin.
Gejala dan Tanda Klinis
Secara umum gejala klinis dari SIADH dan
CSWS dapat berupa letargi, linglung, fatig,
anoreksia, haus, muntah, keram otot, dan
hilangnya refleks peregangan otot. Pada ke-
adaan lebih berat, dapat ditemukan klinis
hipotermia, bangkitan, pernafasan Cheyne-
Stokes, stupor, koma, dan yang terburuk
kematian. Manifestasi keduanya sulit untuk
dibedakan sehingga membutuhkan peme-
riksaan penunjang untuk dapat menegak-
kan diagnosis.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Kedua jenis hiponatremia ini merupakan
diagnosis banding antara satu dengan
yang lain. Penegakan diagnosis didapatkan
berdasarkan pemeriksaan kadar natrium
dalam darah dan urin (Tabel 3).
 Komplikasi Pascacedera Kepala

Tabel 3. Perbedaan Karakteristik SIADH dengan CSWS

SIADH CSWS
Kadar natrium serum (mEq/L) <135 (rendah) <135 (rendah)
Osmolalitas serum (mOsm/kg) <275 (rendah) <275 (rendah)
Osmolalitas urin (mOsm/kg) 0 (> 1 0 0 ) i (> 1 0 0 )
Kadar natrium urin (mEq/L) N/ 0 0
Output urin m 0
Volume cairan ekstraseluler 0 0
Kadar urea nitrogen serum N/rendah (dilusi) 0
Berat badan N/0 i
Denyut nadi Rendah atau normal Takikardi
Tekanan darah N/hipertensi Hipotensi postural
Terapi utama Restriksi cairan (800- • Rehidrasi dan koreksi kadar natrium
1000mL/24 jam) • Koreksi salin hipertonik dalam 24 jam
intravena tetes lambat
0 : m e n i n g k a t ; 0 : m e n u r u n ; N: n o r m a l ; S IA D H : syndrome o f inappropriate antidiuretic hormone secretion;
C SW S: cerebral salt wasting syndrome.
S u m b e r : K ir k m a n M A , d k k . N e u r o c r i t C a r e ; 2 0 1 3 . h . 4 0 6 - 1 6 .

Tata Laksana • Diuretik: golongan loop diuretics (Turo-

Perbedaan temuan Minis dan mekanisme semid), golongan agen osmotik (urea,
yang mendasari antara kedua sindrom manitol).
tersebut menjadi landasan adanya perbe­ a Urea: urea diberikan dalam jangka pan-
daan tata laksana. Pada SIADH, restriksi jang dengan dosis 0,5gr/kgbb. Hati-hati
cairan merupakan penanganan utama, se- dalam pemberian urea.
dangkan rehidrasi dengan normal salin
merupakan penanganan utama terhadap 2. Penatalaksanaan CSWS
CSWS. Kegagalan klinisi dalam menentukan Koreksi cairan dan hiponatremia dengan
terapi yang akan diberikan berakibat kondi- salin hipertonik intravena, diberikan se-
si kedua gangguan tersebut tidak teratasi lama 24 jam tetes lambat. Selama pem­
dan dapat memperburuk kondisi cedera berian salin hipertonik, tetesan infus
otak yang ada. harus dipantau ketat, karena pemberian
salin hipertonik yang terlalu cepat dapat
1. Penatalaksanaan SIADH menyebabkan terjadinya central pon­
Terdapat perbedaan dari kepustakaan tine myelinolysis (CPM). Beberapa studi
mengenai jumlah cairan yang direstriksi, menyebutkan bahwa penggunaan ste­
tetapi diperkirakan jumlahnya berkisar roid golongan mineralokortikoid dinilai
antara 800-1000mL/24jam. Medikamen- memberikan respons yang cukup baik.
tosa lain yang dapat diberikan adalah se- Dapat dipertimbangkan pemberian su-
bagai berikut: plemen garam (NaCl) setelah kondisi
> Vasopresin (belum tersedia di Indonesia). pasien dinilai stabil.

439
Buku Ajar Neurologi
B. Koagulopati Pascacedera
Selain gangguan elektrolit, gangguan ko-
agulasi juga menjadi salah satu masalah
yang dapat terjadi pada cedera kepala, yaitu
berkisar 10-90%. Beberapa studi menyatakan
koagulopati dapat diguna-kan sebagai pre-
diktor luaran perawatan pascacedera kepala.
Koagulopati pascacedera kepala dapat berupa
keadaan hi-perkoagulasi atau hipokoagulasi.
Kedua-nya dapat meyebabkan cedera jaringan
sekjnder baik dengan cara menginduksi mik-
rotrombosis atau dengan memicu terjadinya
lesi perdaraban di otak.
Patofisiologi
Cedera otak akibat trauma akan menimbul-
kan kerusakan endotel pembuluh darah dan
jaringan otak itu sendiri. Kerusakan endotel
ini akan mengaktifkan faktor pembekuan
darah XII dan kaskade koagulasi, sedang-
kan kerusakan jaringan otak akan memicu
pelepasan tromboplastin di jaringan otak.
Kedua mekanisme tersebut mengaktifkan
faktor pembekuan X yang bekerja sebagai
katalisator pemecah protrombin menjadi
trombin.
Trombin menyebabkan tiga proses: mem-
bantu pembentukan fibrin, mengaktivasi
plasminogen, dan menyebabkan degradasi
trombosit. Pembentukan fibrin akan me­
nyebabkan terjadinya trombosis, sehingga
terjadi keadaan hiperkoaguiasi. Baik akti-
vasi plasminogen dan degradasi trombosit
akan berakibat timbulnya tanda-tanda
perdarahan akibat hipokoagulasi. Kedua ke­
adaan ini merupakan status koagulasi pada
koagulopati (Gambar 9].
Gejala dan Tanda Klinis
Klinis yang tampak pada pasien dengan ko­
agulopati pascacedera kepala secara umum
440
dinilai berdasarkan parameter ldinisnya,
yaitu:
• Perdarahan masif dari lokasi intravena
dan luka terbuka lainnya.
® Adanya tanda perdarahan spontan dan
mengancam nyawa, termasuk perdarah­
an intrakranial.
• Adanya tanda trombosis difus atau lokal.
© Manifestasi pada kulit dapat berupa pe-
tekie, purpura, ekimosis, dan Iain-lain.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Parameter klinis adalah adanya manifestasi
klinis dan kelainan pada pemeriksaan profil
hemostasis (hitung jenis platelet, kadar pro-
thrombine time (PT), activated prothrom-
bine time (aPTT), international normalized
ratio (INR), fibrinogen, dan d-Dimer), yaitu:
® Trombositopenia sedang sampai dengan
berat ditemukan pada hitung platelet.
© Pemanjangan PT dan aPTT Peningkatan
aPTT ringan diawal pemeriksaan merupa­
kan indikator adanya koagulopati dini pada
cedera kepala. Meskipun demikian, nilai PT
dan aPTT yang normal tidak menyingkir-
kan kemungkinan terjadinya koagulopati.
© Fibrinogen merupakan reaktan fase akut
yang akan meningkat pada keadaan in-
flamasi. Kadarnya akan menurun seiring
dengan perkembangan penyakit.
© Terdapat peningkatan d-Dimer yang
berkaitan dengan pemecahan fibrin, d-
Dimer dinilai sebagai parameter terbaik
untuk mengetahui adanya tanda-tanda
koagulasi atau tidak.
© Penilaian terhadap nilai INR biasanya di-
gunakan untuk memantau efek dari pe-
makaian antikoagulan warfarin.
 Komplikasi Pascacedera Kepala

Gambar 9, Patofisiologi Terjadinya Koagulopati pada Cedera Kepala

Sumber: Harlean E, dkk. Pengaruh koagulopati dengan keluaran perawatan pasien cedera kepala sedang-berat
dan faktor yang berhubungan (analisis kasus kontrol). 2016,

Tata Laksana gunaan asam traneksamat tidak ber-

1. Fresh frozen plasma (FFP) atau kriopre-
sipitat.
2. Agen antifibrinolitik (asam traneksa­
mat) dapat diberikan, walaupun studi
dari Clinical randomization o f an Anti-
fibrinolytic in Significant Hemorrhage
(CRASH-2) menyimpulkan bahwa peng-
manfaat pada pasien trauma kepala.
Meski demikian, asam traneksamat ma-
sih dapat diberikan pada keadaan akut
dan dalam waktu singkat
3. Rekombinan faktor Vila; akan mengini-
siasi pembentukan trombus dengan
cara mengikat tissue fa cto r (TF). Sebuah

441
Buku Ajar Neurologi
studi menyebutkan bahwa penggunaan
rekombinan faktor Vila pada perdarah-
an aldbat trauma kepala dapat mengu-
rang! perkembangan hematom, tetapi
tidak memberikan manfaat klinis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Evans RW. Neurology and Trauma. Edisi ke-2. New
York: Oxford; 2006.
2. Prawiroharjo P. Patofisiologi peningkatan tekanan
intrakranial pada cedera otak traumatik in Neu­
rotrauma. Edisi ke-1. Jakarta; Badan penerbit FKUI;
2015. h. 1*41.
3. Lastri DN, Pharmacology treatment for improving
cognitive impairment in post-traumatic brain injury:
is it benefit? Dalam: Ramli Y, Lastri DN, Prawiroharjo
P. Neurotrauma. Edisi ke-1. Jakarta. Badan penerbit
FKUI; 2015. h. 70-88.
4. Scanlon VC, Sanders T. Essentials of anatomy and
physiology. Edisi ke-5. Philadelphia. F. A. Davis Com­
pany; 2007. h. 186-7.
5. Bhatoe HS. Trauma to the cranial nerves. IJNT.
2007;4(2):89-100,
6. Coello AF, Canals AG, Gonzalez JM, Martin JJA. Cranial
nerve injury after minor head trauma. J Neurosurg.
2010;113[3J:547-55.
442
7. Schofield PW, Moore TM, Gardner A. Traumatic brain
injury and olfaction: a systematic review. Frontiers
Neurol. 2014;5:1-22.
8. Wilkinson I, Lennox G. Essential Neurology. Edisi ke-
4. Massachusetts: Blackwells; 2005. b. 111-36.
9. Lamar CD, Hurley RA, Rowland JA, Taber KH. Post-
traumatic epilepsy: review of risks, pathophysiology,
and potential biomarkers, j Neuropsychiatry Clin
Neursci. 2014;26(2):108-13.
10. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Bell MJ,
Bratton SL, dkk. Guidelines for the management of
severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foun­
dation [serial online]. 2016 [diunduh 20 Januari
2017]; Edisi ke-4:120-8, Tersedia dari: Brain Trauma
Foundation,
11. Szaflarski JP, Nazzal Y, Dreer LE. Post-traumatic epi­
lepsy: currentand emerging treatment options. Neu-
ropsy Disease and Treatment 2014:10;1469-77.
12 . Kirkman MA, Albert AF, Ibrahim A, Doberenz D.
Hyponatremia and brain injury: historical and
contemporary perspectives. Neurocrit Care.
2013;18[3):406-16.
13. Kumar S, Fowler M, Gonzalez-Toledo E, Jaffe SL
Centra] pontine myelinolysis, an update. Neurol res.
2006;28(3):360-6.
14. Laroche M, Kutcher ME, Huang MC, Cohen Mj, Man-
ley GT. Coagulopathy after traumatic brain injury.
Neurosurgery. 2012;70[6):1334-45.
15. Harlean E. Pengaruh koagulopati dengan keluaran
perawatan pasien cedera kepala sedang-berat dan
falctor yang berhubungan (analisis kasus kontrol)
[tesis]. Jakarta: Universitas Indonesia; 2016.
NEUROVASKULAR
Transient Is c h e m ic A tta ck
Stroke Iskemik
C e re b ra l Sm all V essel D isea se
Trombosis Vena Serebral
Stroke Hemoragik
Perdarahan Subaraknoid
 TR A N SIEN T ISCH EM IC ATTACK
Al Rasyid, Salim Harris, Mohammad Kurniawan,
Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat
PENDAHULUAN
Transient ischemic attack (TIA) adalah de-
fisit neurologis akut yang disebabkan oleh
kelainan vaskular serta pulih dalam jangka
waktu kurang dari 24 jam. Sementara itu,
definisi TIA berdasarkan kondisi jaringan
adalah disfungsi neurologis sementara
yang disebabkan oleh iskemia fokal otak,
medula spinalis, atau retina tanpa ada in-
fark akut. Perubahan definisi ini terjadi
karena adanya perkembangan teknologi
pemeriksaan pencitraan otak.
Gejala TIA yang khas adalah onset yang
mendadak, terdapatnya defisit neurologi fo­
kal dan gangguan bicara. Namun, seringkali
dijumpai gejala yang tidak khas dan onset
yang bertahap menyerupai gejala stroke
[stroke mimic), atau malah tidak dikenali, se-
hingga tidak mendapat terapi yang adekuat.
Padahal TIA berpotensi untuk menjadi
stroke berulang jika tidak dilakukan terapi
pencegahan segera.
EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun, terdapat 200.000-500.000
pasien yang didiagnosis mengalami TIA di
Amerika Serikat. Sementara itu, 300.000-
700.000 pasien diketahui mengalami gejala
neurologis yang dicurigai akibat TIA, tetapi
tidak memeriksakan diri ke dokter. Data epi-
445
demiologi TIA kebanyakan berdasarkan data
insidens dan prevalensi, serta dihubungkan
dengan faktor risiko stroke. Insidens TIA di-
pengaruhi usia, jenis kelamin dan suku bangsa.
Lald-lald cenderung lebih tinggi dibandingkan
perempuan dan meningkat dengan bertam-
bahnya usia. Insidens TIA di Eropa pada laki-
laid dan perempuan masing-masing 0,52-2,37
dan 0,05-1,14, sedangkan berdasarkan usia
yakni 0,94-3,39 (usia 55-64 tahun) , 0,71-1,47
(usia 65-74 tahun), 3,04-7,20 (usia 65-74 ta­
hun), 2,18-6,06 (usia 75-84 tahun). Insidens
di Amerika hampir sama dengan Eropa, dan
lebih rendah di Jepang.
Kejadian stroke pada penderita TIA dapat
diprediksi berdasarkan skor ABCD dengan
peningkatan kejadian stroke seiring makin
tingginya skor tersebut. Sebuah penelitian
berbasis populasi menunjukkan skor ini
merupakan prediktor yang cukup kuat ter-
jadinya stroke dalam 24 jam, yakni 76% dari
pasien dengan skor ABCD 5 atau lebih akan
mengalami stroke berulang. Angka progno­
sis kejadian stroke pasca TIA berdasarkan
persentase pada masyarakat umum me­
ningkat seiring waktu, yakni 1,7 kali setelah
2 hari, 4,8 kali setelah 1 minggu, 6,6 kali
setelah 1 bulan, 8,5 kali setelah 3 bulan, dan
mencapai 11,4 kali setelah 6 bulan pascaTIA.
Buku Ajar Neurologi
PATOFISIOLOGI
Faktor Risiko
Berikut ini adalah beberapa kondisi yang
dapat meningkatkan risiko terjadinya TIA:
1. Umur; dihubungkan dengan risiko ter­
jadinya peningkatan terjadinya TIA, kecuali
padaumur >85tahunsedikitmenurun.
2. Jen is kelam in; laki-laki mempunyai fak­
tor risiko TIA dan stroke rata-rata 1,25
kali dibandingkan perempuan.
3. Hipertensi; berkontribusi sebagai fak­
tor risiko sebesar 50% tergantung pada
usia pasien.
4. Fibrilasi atrial (atrial fibrillation /AF);
risiko TIA dan stroke pada AF nonvalvular
adalah sekitar 3-5% pertahun dengan dua-
pertiga kasus akibat kardioemboli.
5. D iabetes mellitus (DM); merupakan
faktor risiko TIA dan stroke potensiai,
dengan risiko relatif 1,8-3,0. DM dihubung­
kan dengan perkembangan aterosklerosis,
hipertensi, obesitas, dan kadar lipid darah
yang abnormal.
6. Merokok; sekitar 18% TIA dan stroke
dihubungkan dengan merokok aktif dan
risiko ini meningkat pada perokok berat
7. Konsumsi alkohol; dalam jumlah besar
dapat meningkatkan kejadian hipertensi,
hiperkoagulasi, aritmia kardiak, penurunan
aliran darah otak, serta meningkatkan
kejadian stroke.
Patofisiologi TIA hampir sama dengan stroke
iskemik, akibat berkurang/berhentinya aliran
darah pada pembuluh darah serebral yang
memperdarahi suatu area tertentu di otak
secara sementara, sehingga menimbulkan
446
gejala neurologis fokal. Hal ini disebabkan
oleh oklusi parsial atau total akibat trombo-
emboli akut atau stenosis pembuluh darah,
yang dapat berasal dari plak aterosklerosis
pada pembuluh darah jantung, pembuluh
darah besar, dan pembuluh darah ekstrakra-
nial. Manifestasi klinis yang diperlihatkan
bergantung pada daerah yang diperdarahi
pembuluh darah yang terkena,
Setidaknya terdapat tiga mekanisme yang
dapat menyebabkan TIA, yakni: 1) aliran
lambat pada arteri besar ( large artery low
flow TIAj; 2) emboli pembuluh darah atau
jantung; dan 3) oklusi pembuluh darah kecil
di otak (lacunar or small penetrating vessel
TIA). TIA akibat aliran lambat pada arteri
besar umumnya terjadi dalam hitungan
menit hingga jam, berulang, dan memiliki
karakteristik yang sama. Perlambatan ali­
ran berkaitan dengan stenosis akibat lesi ate­
rosklerosis, yang dapat terjadi pada arteri
karotis interna, pembuluh darah kolatera!
sirkulus Willisi, arteri serebri media, atau-
pun pada pertemuan arteri vertebralis dan
arteri basilaris. Prinsipnya, setiap obstruksi
pada arteri ekstrakranial dan intrakranial
dapat menyebabkan perlambatan aliran
darah dan berpotensi menimbulkan iskemia.
TIA akibat emboli memiliki gejala yang
berbeda, umumnya fokal dan episodenya
lebih lama. Risiko stroke pada TIA akibat
emboli lebih tinggi dibandingkan kasus
lain. Emboli terbentuk akibat proses pa-
tologis pada arteri yang biasanya berlokasi
di ekstrakranial atau berkaitan dengan ke-
lainan jantung (seperti fibrilasi atrial atau
trombus ventrikel kiri).

Tabel 1. Gejala Transient Ischem ic Attack (TIA)
Gejala Tipikal
Kelemahan unilateral dari:
e Wajah
o Lengan
e Tungkai
Perubahan sensasi unilateral
Disfasia
Hemianopia
Kebutaan sesisi [monocular blindness)
*jika gejala muncul sendiri tanpa adanya gejala tipikal
lacunar or small penetrating vessel TIA dapat
disebabkan oleh stenosis salah satu penetra­
ting vessel yang berasal dari arteri serebral
media, arteri basilar, arteri vertebralis, atan
arteri yang berasal dari sirkulus Willisi, Oklusi
pembuluh darah kecil ini dapat disebabkan
oleh lipohialinosis akibat hipertensi atau lesi
aterosklerosis.
Pada TIA, terjadi gangguan perfusi sesaat
sehingga tidak terdapat kerusakan per-
manen pada sel neuron. Defisit neurologis
yang terjadi akan pulih sempurna seiring
dengan perbaikan fungsi dari sel-sel yang
mengalami reperfusi.
GEJALA KLINIS
Gejala TIA yang khas umumnya terjadi tiba-
tiba, bersifat sementara dan hilang dalam
waktu 30-60 menit. Gejala tersebut dapat
tipikal ataupun atipikal [Tabel 1}, antara
lain gangguan perilaku ( behaviour ), bahasa,
gait, memori, dan gerakan (movement).
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemerik-
saan penunjang. Anamnesis harus teliti tidak
Transient Ischemic Attack
Gejala Atipikal*
Merasa bingung [confusion)
Gangguan kesadaran atau sinkop
Dizziness atau pusing
Kelemahan umum atau gejala sensoris
Gangguan pengelihatan bilateral atau kerlipan cahaya
[scintillating scotom a)
Inkontinensia alvi dan atau uri
Amnesia
hanya pada pasien, namun juga keluarga atau
orang lain yang menyaksikan kejadian. Pada
anamnesis, sebaiknya diperoleh gejala dan
karakteristik TIA seperti yang telah dijelas-
kan sebelumnya.
Pemeriksaan fisik harus lengkap meliputi
tanda vital meliputi tekanan darah, nadi,
napas, suhu, dan saturasi oksigen, serta
pemeriksaan fisik umum dan neurologis.
Pada pemeriksaan fisik umum, perlu dicari
penyakityangdapatmenyebabkanterjadinya
TIA, seperti kelainan jantung, DM, dan Iain-
lain. Pemeriksaan fisik neurologis dilakukan
untuk mencari defisit neurologis yang mung-
kin masih tersisa, meliputi pemeriksaan saraf
kranial, kekuatan motorik, sensoris, fungsi
bahasa, sistem keseimbangan, dan kontrol
motorik yang diatur oleh serebelum.
Pemeriksaan penunjang untuk memastikan
faktor risiko terjadinya TIA, yakni:
© Mendapatkan bukti tanda dan gejala
pembuluh darah secara langsung atau­
pun tidak langsung. Bukti secara lang­
sung, yakni adanya hipoperfusi dan
atau infark akut, sedangkan bukti tidak
langsung berupa identifikasi kemung-
447
Buku Ajar Neurologi

kinan terjadinya stenosis arteri besar. 9 Hipotensi dan atau sinkop

® Menyingkirkan adanya akibat non- 9 Gejala fokal episodik sementara [misal-
iskemik. nya confusion)
® Mencari faktor risiko mekanisme gang- ® Gangguan keseimbangan perifer [misal-
guan pembuluh darah seperti aterotrom- nya vertigo terisolasi)
botik pembuluh darah besar, kardioem- © Kejang parsial
boli, dan gangguan pembuluh darah
© Ansietas atau hiperventilasi
kecil (small vessel disease).
© Amnesia global sementara (transient
• Menentukan dan meramalkan progno­
global amnesia)
sis pasien terhadap terjadinya stroke di
© Drop attacks, yaitu hilangnya tonus pos­
kemudian hari.
tural sementara yang mengakibatkan
pasien terjatuh
Beberapa pemeriksaan penunjang awal yang
perlu dilakukan adalah kadar glukosa darah © Hipoglikemia
dengan fingerstick, darah perifer lengkap, elek-
trolit serum, profil koagulasi, profil lipid, dan Setelah menegakkan diagnosis TIA, perlu
EKG 12 sadapan. Pemeriksaan laju endap da­ ditentukan prognosis kejadian stroke
rah dan kadar enzim jantung hanya jika ada pascaTIA dengan skor ABCD. Sistem ini
indikasi berhubungan dengan kelainan jan­ mampu memprediksi risiko stroke dalam
tung. Selanjutnya pencitraan otak berupa MRI 2 -9 0 hari pascaTIA melalui penjumlahan
(diutamakan) dan/atau CT scan [jika MRI tidak 5 faktor independen [Tabel 2). Skor ABCD
tersedia), serta Doppler transkranial (transcra- yang lebih tinggi mengindikasikan risiko
nial Doppler/TCD) dan Doppler karotis. terkena stroke yang lebih tinggi dalam
waktu 2, 7, 30, dan 90 hari pascaTIA, se-
TIA dapat menyerupai berbagai penyakit,
hingga direkomendasikan untuk dirawat
antara lain:
di RS [Tabel 3).
® Migren dengan aura

Tabel 2. Sistem Penskoran ABCD Faktor Risiko Stroke PascaTIA

Faktor Risiko Pom
Usia (>60 tahun) 1
Tekanan darah:
Sistolik >140mmHg atau diastolik s90mmHg 1
Manifestasi klinis TIA [pilih salah satu):
Kelemahan sesisi dengan atau tanpa gangguan bahasa atau: 2
Gangguan bahasa tanpa kelemahan sesisi 1
Durasi
e TIA 5:60 menit 2
e TIA 10-59 menit 1
Diabetes___________________________________________________________ 1_
T IA : tran sien t ischem ic a tta c k
S u m b e r : S i m m o n s B B , d ld c A m F a m P h y s i c i a n s ; 2 0 1 2 . h . 5 2 1 - 6 ,

448
 Transient Ischemic Attack

Tabel 3. Rekomendasi Rawat Inap Pasien TIA Berdasarkan Skor ABCD

Risiko Terkena Stroke
Skor Rekomendasi
dalam 2 Hari {%)
0-3 1 Tidak terialu dibutuhkan observasi di RS, kecuali
jika ada indikasi lain, seperti; atrial fibrilasi)
4-5 4,1 Perlu dipertimbangkan observasi di RS
6-7 8,1 Perlu dilakukan observasi di RS
T IA : tran sien t ischem ic a tta c k
S u m b e r : S im m o n s B B , d k k . A m F am P h y s ic ia n s ; 2 0 1 2 , h. 5 2 1 - 6 .

TATA LAKSANA ® Hiperlipidemia

1. T a ta L a k sa n a M e d ik a m e n to sa Jika ditemukan hiperlipidemia, mulai
a. Terapi antitrombotik: diberikan statin, dengan target kadar
LDL-kolesterol <100mg/dL.
© Untuk TIA akibat aterotrombotik:
Pemberian antiplatelet yang dikonsum- • DM
si setiap hari dalam jangka panjang, yai- jika ditemukan DM, dilakukan tata
tu kombinasi dipiridamol lepas lambat laksana DM dengan target glukosa
ditambah aspirin [lini pertama), klopi- darah <126mg/dL.
dogrel, atau aspirin. Antikoagulan tidak 2. Tata Laksana Nonmedikamentosa
direkomendasikan. a. Mengatur pola makan dengan gizi
• Untuk TIA akibat kardioembolik: seimbang.
Pemberian antikoagulan jangka panjang b. Berhenti merokok dan membatasi
untuk atrial fibrilasi (terus-menerus konsumsi alkohol (bagi pasien yang
atau intermiten). Pada pasien yang me- merokok dan mengonsumsi alkohol).
miliki intoleransi terhadap antikoagu­ c. Melakukan aktivitas fislk >10 menit
lan, dapat diberikan aspirin 325mg per dalam sehari, seperti bersepeda, jalan
hari, atau jika intoleran terhadap aspirin cepat, berlari, atau berenang.
dapat diberikan klopidogrel 75mg per
hari. PROGNOSIS
Berdasarkan penelitian diketahui 4% pasien
b. Tata laksana penyakit penyerta yakni:
TIA berubah menjadi stroke dalam waktu 2
• Hipertensi hari, 8% pasien dalam waktu 1 bulan, dan 9%
Jika ditemukan hipertensi, dilaku- pasien dalam waktu 90 hari. Sementara itu, ke-
kan penurunan tekanan darah hingga tika pasien diikuti secara prospektif diketahui
<140/90mmHg atau <130/80mmHg bahwa 11% pasien mengalami stroke dalam 7
untuk pasien dengan diabetes dengan hari. Besarnya risiko pasien TIA untuk terkena
pemberian angiotensin converting en­ stroke dalam waktu 5 tahun adalah sebesar
zyme inhibitors (ACE-inhibitor) atau 24-29% . Selain itu, pasien dengan TIA atau
kombinasi ACE-inhibitor dan diuretik stroke memiliki risiko yang lebih tinggi untuk
atau angiotensin-receptor blocker (ARB). terkena penyakit arteri koroner.

449
Buku Ajar Neurologi
CONTOH KASUS
Seorang perempuan umur 61 tahun, datang
dengan keluhan utama kelemahan mendadak
pada anggota gerak kiri. Pasien tidak ada ke­
luhan penurunan kesadaran, sakit kepala atau
kejang, serta belum pemah mengalami keluhan
ini sebelumnya. Pasien segera dibawa ke RS.
Dalam perjalanan, keluhan pasien membaik.
Didapatkan riwayat hipertensi terkontrol dan
rutin mengkonsumsi Captopril 2x12,5 mg.
Tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas
normal Tidak ditemukan hipotensi ortostatik.
Pasien dikatakan dalam keadaan sehat dan
disarankan melanjutkan terapi antihiperten-
si. Tidak ditemukan riwayat keluhan serupa
pada keluarga, riwayat konsumsi alkohol,
obat-obatan lain atau riwayat sinkop.
Pertanyaan:
1. Apakah kemungkinan diagnosis pasien?
2. Apakah pemeriksaan selanjutnya yang
dibutuhkannya?
3. Tata laksana apa yang dibutuhkan pasien
tersebut?
jawaban:
1. Transient ischemic attack (TIA)
2. Diperlukan pemeriksaan penunjang un-
tuk penapisan faktor risiko TIA, antara
lain pemeriksaan kadar glukosa darah
dengan fingerstick, pemeriksaan darah
perifer lengkap, elektrolit serum, faktor
koagulasi darah, profil lipid, laju endap
darah, serta EKG 12 sadapan. Selain itu,
diperlukan pencitraan pembuluh darah
intrakranial maupun ekstrakranial beru-
pa pemeriksaan Doppler transkranial dan
Doppler karotis. Hal lain yang juga perlu
dilakukan adalah menentukan skor risiko
stroke pasca TIA (sistem skor ABCD}.
450
3. Tata laksana yang dapat diberikan pada
pasien dengan TIA adalah terapi antitrom-
botik. Selain itu, dilakukan tata laksana pe-
nyaldt penyerta, seperti hipertensi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kernan WN, Ovbiagele, Henry RB, Dawn MB,
Marc I, Michael D, dkk. Guideline for the preven­
tion of stroke in Patients with stroke and tran­
sient ischemic attack, Stroke. 2014;45:2160-236.
2. Simmons BB, Cirignano B, Gadegbeku AB. Tran­
sient ischemic attack: diagnosis and evaluation.
Am Fam Physicians. 2012;86(6):521-6,
3. Kokuto Y. Epidemiology of transient ischemic at­
tack. Front Neurol Neurosci. 2014;33:69-81.
4. Amarenco P, Goldstein LB, Sillesen H, Benavente
0, Zweifler RM, Callahan A, dkk. Coronary heart
disease risk in patients with stroke or transient
ischemic attack and no known coronary heart
disease: findings from the stroke prevention by
aggressive reduction in cholesterol levels (SPAR-
CL) trial. Stroke. 2010;41(3}:426-30.
5. Nadarajan V, Perry RJ, Johson J, Werring DJ. Tran­
sient ischemic attacks: mimics and chameleons.
Pract Neurol. 2014;14(1):23-31.
6 . Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts Mj, Cbatuverdi
S, Feldmann S, dkk Definition and evaluation of tran­
sient ischemic attack Stroke, 2009;40(6);2276-93.
7. Gorelick PB. Epidemiology of transient ischemic
attack and ischemic stroke in patiens with
underlying cardiovascular disease. Clin Cardiol
2004;27(5 Suppl 2):1I4-11.
8 . Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after
transient ischaemic attack: a systematic review and
meta-analysis. Lancet Neurol. 2007;6(12):1063-72.
9. Johnston SC, Rothwell PM, Huynh-Huynh MN,
Giles MF, Elkins JS, Sidney S. Validation and re­
finement of scores to predict very early stroke
risk after transient ischemic attack Lancet.
2G07;3 69(9558) :283-92.
10. National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE). Stroke and transient ischaemic attack in over
16s: diagnosis and initial management NICE [serial
online]. 2008 [diunduh 22 September 2010], Terse-
dia dari: National Institute for Health and Clinical
Excellence.
 Transient Ischem ic A ttack

11 . Stroke Foundation of New Zealand Guideline for 12. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns
the assessment and management of people with re­ BJ, Ghali WA. Early risk of stroke after transient
cent transient ischaemic attack (TIA). Wellington: ischemic attack: a systematic review and meta­
Stroke Foundation of New Zealand; 2008. analysis. Arch Intern Med. 2007;167(22}:2417-22.

451
Buka Ajar Neurologi
STROKE ISKEMIK
Al Rasyid, Rakhmad Hidayat, Salim Harris,
Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyakit kegawatdaru-
ratan neurologi yang bersifat akut dan salah
satu penyebab kecacatan dan kematian ter-
tinggi di beberapa negara di dunia. Pada ta-
hun 2013, terdapat sekitar 25,7 juta kasus
stroke, dengan hampir separuh kasus (10,3
juta kasus} merupakan stroke pertama. Se-
banyak 6,5 juta pasien mengalami kematian
dan 11,3 juta pasien mengalami kecacatan.
Di negara berkembang, secara umum angka
kecacatan dan kematian stroke cukup tinggi
yakni 81% dan 75,2%. Di Indonesia, stroke
merupakan penyebab kematian tertinggi
berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar
tahun 2007, yaitu 15,4%. Data Indonesia
Stroke Registry tahun 2012-2013 mendapat-
kan sebanyak 20,3% kematian pada 48 jam
pertama pascastroke.
Kecacatan dapatberupa defisit neurologi yang
berdampak pada gangguan emosional dan
sosial, tidak hanya bagi pasien namun juga
bagi keluarganya. Hal ini diperberat dengan
tingginya serangan stroke berulang, jika fak-
tor risiko stroke tidak teratasi dengan baik.
E P ID E M IO L O G I
Insidens stroke di Asia sangat bervariasi,
antara lain Malaysia (67 per 100.000 pen-
duduk) dan Taiwan (330 per 100.000 pen-
duduk). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar
452
(RISKESDAS] Kementerian Kesehatan ta­
hun 2013, prevalensi stroke di Indonesia
meningkat dari 8,3% pada tahun 2007
menjadi 12,1% pada tahun 2013. Terdapat
perbedaan prevalensi di berbagai propinsi
dengan posisi tiga besar secara berurutan,
yakni Sulawesi Selatan (17.9% ), Daerah Is-
timewa Yogyakarta (16.9% ], dan Sulawesi
Tengah (16.6% ].
Prevalensi stroke meningkat seiringbertam-
bahnya usia, dengan puncaknya pada usia
>75 tahun. Di Indonesia, prevalensi stroke
tidak berbeda berdasarkan jenis kelamin.
Namun di Jepang, insidens stroke pada jenis
kelamin laki-Iaki dua kali lipat dari perem-
puan yakni masing-masing 442 per 100.000
penduduk dan 212 per 100.000.
Persentase stroke iskemik lebih tinggi
dibandingkan dengan stroke hemoragik.
Laporan American Heart Association (AHA]
tahun 2016 mendapatkan stroke iskemik
mencapai 87% serta sisanya adalah perda-
rahan intraserebral dan subaraknoid. Hal
ini sesuai dengan data Stroke Registry tahun
2012-2014 terhadap 5.411 pasien stroke di
Indonesia, mayoritas adalah stroke iskemik
(67% }. Demikian pula dari 384 pasien stroke
yang menjalani rawat inap di RSUPN Cipto
Mangunkusumo (RSCM] pada tahun 2014,
sebanyak 71,4 % adalah stroke iskemik.
Adapun angka kematian akibat stroke iske-

jttik (11,3%) relatif lebih kecil dibandingkan
stroke perdarahan (17,2%). Secara umum
cjari 61,9% pasien stroke iskemik yang di-
lakukan pemeriksaan CT scan di Indonesia di-
dapatkan infark terbanyak pada sirkulasi an­
terior (27%), diikuti infark lakunar (11,7%),
dan infark pada sirkulasi posterior (4,2%).
patofisiologi
Secara umum faktor risiko stroke terbagi
menjadi dua, yaitu (1) faktor risiko yang
dapat dimodifikasi atau dilakukan tata lak-
sana, antara lain hipertensi, diabetes meli-
tus (DM), merokok, obesitas, asam urat, dan
hiperkolesterol, serta (2) faktor risiko yang
tidak dapat dimodifikasi, seperti usia, jenis
kelamin, dan etnis.
1. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko
stroke tersering, sebanyak 60% pe-
nyandang hipertensi akan mengalami
stroke. Hipertensi dapat menimbulkan
stroke iskemik (50% ) maupun stroke
perdarahan (60% ). Data menunjukkan
bahwa risiko stroke trombotik pada
penyandang hipertensi sekitar 4,5 kali
lebih tinggi dibandingkan normotensi.
Pada usia >65 tahun, penyandang hiper­
tensi memiliki risiko 1,5 kali lebih tinggi
dibandingkan normotensi.
Patofisiologi hipertensi menyebabkan
terjadinya perubahan pada pembuluh
darah. Perubahan dimulai dari peneba-
lan tunika intima dan peningkatan per-
meabilitas endotel oleh hipertensi lama,
terutama pada arteri dengan ukuran ke­
cil, yaitu sekitar 300~500m m (cabang
perforata). Proses akan berlanjut de­
ngan terbentuknya deposit lipid teruta­
453
Stroke Iskemik
ma kolesterol dan kolesterol oleat pada
tunika muskularis yang menyebabkan
lumen pembuluh darah menyempit serta
berkelok-kelok.
Pada hipertensi kronik akan terbentuk
nekrosis fibrinoid yang menyebabkan
kelemahan dan hernias! dinding arte-
riol, serta ruptur tunika intima, sehingga
terbentuk suatu mikroaneurisma yang
disebut Charcot-Bouchard. Kelainan ini
terjadi terutama pada arteri yang berdi-
ameter 100-300m m (arteriol).
Pengerasan dinding pembuluh darah
dapat mengakibatkan gangguan auto-
regulasi, berupa kesulitan untukberkon-
traksi atau berdilatasi terhadap peruba­
han tekanan darah sistemik. Jika terjadi
penurunan tekanan darah sistemik yang
mendadak, tekanan perfusi otak menjadi
tidak adekuat, sehinggga menyebab­
kan iskemik jaringan otak. Sebaliknya,
jika terjadi peningkatan tekanan darah
sistemik, maka akan terjadi peningkatan
tekanan perfusi yang hebat yang akan
menyebabkan hiperemia, edema, dan
perdarahan.
2. Diabetes Melitus
Sebanyak 10-30% penyandang DM dapat
mengalami stroke. Suatu studi terha­
dap 472 pasien stroke selama 10 tahun
menunjukkan adanya riwayat DM pada
10,6% laki-laki dan 7,9% perempuan.
Penelitian menunjukan adanya peranan
hiperglikemi dalam proses aterosklero-
sis, yaitu gangguan metabolisme berupa
akumulasi sorbitol di dinding pembu­
luh darah arteri. Hal ini mennyebabkan
gangguan osmotik dan bertambahnya
Baku Ajar Neurologi

kandungan air di dalam sel yang dapat prostasiklin dan tromboksan. Hal itu
mengakibatkan kurangnya oksigenisasi. mengakibatkan peningkatan agregasi
trombosit dan penyempitan lumen pem-
Peranan genetik pada DM belum diketahui
buluh darah, sehingga memudahkan
secara pasti. Dipildrkan terdapat abnormal-
terjadinya stroke iskemik. Selain itu,
itas genetik yang dihubungkan dengan ab-
merokok dalam waktu lama akan me-
normalitas seluler secara intrinsik berupa
ningkatkan agregasi trombosit, kadar
pemendekan usia kehidupan (life span) sel
fibrinogen, dan viskositas darah, serta
dan peningkatan proses pergantian [turn­
menurunkan aliran darah ke otak yang
over] sel di dalam jaringan. Proses ini dapat
menyebabkan terjadinya stroke iskemik.
juga terjadi pada sel endotel dan sel otot po­
los dindingpembuluh darah. Karbondioksida juga dipikirkan memi-
liki pengaruh. Ikatan karbondioksida
Penyandang DM sering disertai dengan
di dalam darah 200 kali lebih tinggi
hiperlipidemia yang merupakan faktor
dibandingkan oksigen, sehingga seolah-
risiko terjadinya proses aterosklerosis.
olah oksigen di dalam darah sedikit. Hal
Pada penelitian oleh National Cholesterol
ini menyebabkan peningkatan produksi
Education Program (NCEP), kurang lebih
eritrosit oleh tubuh, sehingga komposisi
40% penyandang DM term as uk dalam
eritrosit plasma tinggi, yang terlihat se-
kriteria hiperlipidemia serta 23% meng-
bagai peningkatan nilai hematokrit yang
alami hipertrigliserida dan kadar high
disebut polisitemia sekunder.
density lipoprotein (HDL) yang rendah.
4 . A sam U rat
3. Merokok
Salah satu penelitian di Jepang terhadap
Secara prospektif merokok dapat me-
usia 5 0 -7 9 tahun selama 8 tahun menun-
ningkatkan perburukan serangan stroke
jukkan hiperurisemia merupakan faktor
sebesar 3,5 kali dan dihubungkan dengan
risiko penting terjadinya stroke. Peneli­
banyaknya konsumsi rokok. Hal ini dapat
tian kohort di Honolulu dengan rentang
disebabkan oleh beberapa mekanisme.
usia 5 5 -6 4 tahun selama 23 tahun mem-
Pertama, aldbat derivat rokok yang sangat
perlihatkan hubungan bermakna antara
berbahaya, yakni nikotin. Nikotin diduga
asam urat, kadar kolesterol, tekanan
berpengaruh pada sistem saraf simpa-
darah sistolik, dan kadar trigliserida ter­
tis dan proses trombotik. Dengan adanya
hadap kejadian aterosklerosis berupa
nikotin, kerja sistem saraf simpatis akan
penyakit jantung dan stroke. Kondisi
meningkat, termasuk jalur simpatis sistem
hiperurisemia diduga merupakan salah
kardiovaskular, sehingga akan terjadi pe­
satu faktor yang dapat meningkatkan
ningkatan tekanan darah, denyut jantung,
agregasi trom bosit
dan meningkatnya aliran darah ke otak.
5. Dislipidemia
Pengaruh nikotin terhadap proses trom­
Meskipun tidak seberat yang dilaporkan
botik melalui enzim siklooksigenase,
sebagai penyebab penyakit jantung, salah
yang menyebabkan penurunan produksi
satu penelitian observasional menunjuk-

454

kan hubungan peningkatan kadar lipid
plasma dan kejadian stroke iskemik.
Metaanalisis terhadap studi kohort juga
menunjukkan kekuatan hubungan antara
hiperlipidemia dan stroke. Komponen dis-
lipidemia yang diduga berperan, yakni ka­
dar HDL yang rendah dan kadar low den­
sity lipoprotein (LDL) yang tinggi. Kedua
hal tersebut mempercepat aterosklerosis
pembuluh darah koroner dan serebral.
6. Usia, Jenis Kelamin, dan Ras/Suku
Bangsa
Angka kejadian stroke meningkat seiring
bertambahnya usia, yaitu 0,4% (usia 1 8 -
44 tahun), 2,4 % (usia 65-74 tahun), hing-
ga 9,7% (usia 75 tahun atau lebih), sesuai
dengan studi Framingham yang berskala
besar. Hal ini disebabkan oleh pening­
katan terjadinya aterosklerosis seiring
peningkatan usia yang dihubungkan pula
dengan faktor risiko stroke lainnya, se-
perti atrial fibrilasi (atria/fibrillation /AF)
dan hipertensi. AF dan hipertensi sering
dijumpai pada usia lanjut.
Laki-laki memiliki risiko stroke 1,25-2,5
kali lebih tinggi dibandingkan perem-
puan. Namun, angka ini berbeda pada usia
lanjut. Prevalensi stroke pada penduduk
Amerika perempuan (tahun 1999-2000)
berusia >75 tahun lebih tinggi (84,9%)
dibandingkan laki-laki (70,7%).
Data pasien stroke di Indonesia juga
menunjukkan rerata usia perempuan
(60,4±13,8 tahun) lebih tua dibandingkan
laki-laki (57,5±12,7 tahun). Hal ini di-
pikirkan berhubungan dengan estrogen.
Estrogen berperan dalam pencegahan
plak aterosklerosis seluruh pembuluh
darah, termasuk pembuluh darah sere­
455
Stroke Iskemik
bral. Dengan demikian, perempuan pada
usia produktif memiliki proteksi terhadap
kejadian penyakit vaskular dan ateroskle­
rosis yang menyebabkan kejadian stroke
lebih rendah dibandingkan lelaki. Na­
mun, pada keadaan premenopause dan
menopause yang terjadi pada usia lanjut,
produksi estrogen menurun sehingga
menurunkan efek proteksi tersebut
Berdasarkan suku bangsa, didapatkan
suku kulit hitam Amerika mengalami
risiko stroke lebih tinggi dibandingkan
kulit putih. Insidens stroke pada kulit hi­
tam sebesar 246 per 100.000 penduduk
dibandingkan 147 per 100.000 pen­
duduk untuk kulit putih.
Patofisiologi Stroke Iskemik Akut
Pada dasarnya, proses terjadinya stroke
iskemik diawali oleh adanya sumbatan pem­
buluh darah oleh trombus atau emboli yang
mengakibatkan sel otak mengalami gang-
guan metabolisme, karena tidak mendapat
suplai darah, oksigen, dan energi (Gambar
1). Trombus terbentuk oleh adanya proses
aterosklerosis pada arkus aorta, arteri karo-
tis, maupun pembuluh darah serebral. Pro­
ses ini diawali oleh cedera endotel dan in-
flamasi yang mengakibatkan terbentuknya
plak pada dinding pembuluh darah. Plak
akan berkembang semakin lama semakin
tebal dan sklerotik. Trombosit kemudian
akan melekat pada plak serta melepaskan
faktor-faktor yang menginisiasi kaskade ko-
agulasi dan pembentukan trombus.
Trombus dapat lepas dan menjadi embolus
atau tetap pada lokasi asal dan menyebabkan
oldusi dalam pembuluh darah tersebut. Em­
boli merupakan bagian dari trombus yang
terlepas dan menyumbat pembuluh darah
Buku Ajar Neurologi
di bagian yang lebih distal. Emboli ini dapat
berasal dari trombus di pembuluh darah,
tetapi sebagian besar berasal dari trombus
di jantung yang terbentuk pada keadaan ter-
tentu, seperti atrial fibrilasi dan riwayat in-
fark miokard. Bila proses ini berlanjut, akan
terjadi iskemia jaringan otak yang menye-
babkan kerusakan yang bersifat sementara
atau menjadi permanen yang disebut infark.
Di sekeliling area sel otak yang mengalami
infark biasanya hanya mengalami gangguan
metabolisme dan gangguan perfusi yang
bersifat sementara yang disebut daerah
penumbra (Gambar 2). Daerah ini masih
bisa diselamatkan jika dilakukan perbaikan
aliran darah kembali (reperfusi) segera, se-
hingga mencegah kerusakan sel yang lebih
luas, yang berarti mencegah kecacatan
dan kematian. Namun jika penumbra tidak
dapat diselamatkan, maka akan menjadi
daerah infark. Infark tersebut bukan saja
Gambar 1. Oklusi Pembuluh Darah Otak Akibat Trombus
456
disebabkan oleh sumbatan, tetapi juga aki-
bat proses inflamasi, gangguan sawar darah
otak (SDO) atau (blood brain barrier/ BBB),
zat neurotoksik akibat hipoksia, menurun-
nya aliran darah mikrosirkulasi kolateral,
dan tata laksana untuk reperfusi.
Pada daerah di sekitar penumbra, terdapat
berbagai tingkatan kecepatan aliran darah
serebral atau cerebral blood flow (CBF).
Aliran pada jaringan otak normal adalah
40-50cc/100g otak/menit, namun pada
daerah infark, tidak ada aliran sama sekali
(CBF OmL/lOOg otak/menit] (Gambar 2],
Pada daerah yang dekat dengan infark CBF
adalah sekitar lOcc/lOOg otak/menit. Dae­
rah ini disebut juga daerah dengan ambang
kematian sel (threshold o f neuronal death),
oleh karena sel otak tidak dapat hidup bila
CBF di bawah 5cc/100g otak/menit.
Pada daerah yang lebih jauh dari infark, di-
 Stroke Iskem ik

D aerah otak norm al

CBF 40-50 cc/1 OOgotak/m snit

D aerah oligem ia
C BF30-40 cc/lOOg otat/ m enit

D aerah dengan aktivifes listrik neuronal teihanii

Daerah penumbra
dan struklur intrasal tidak terintegrasrbaik
CBF ~ 2 0 cc/100gotak/ menit

D aerali am bang kem atian sel

CBF ~ 10 cc/lOOgotafc/menit *

D aerah infark
CBF 0 cc/ lOOg otak/menit

Gambar 2. Area Infark dan Penumbra pada Stroke

(CBF: cerebral blood flow )

dapatkan CBF sekitar 20cc/100g otak/me-
nit. Pada daerah ini aktivitas listrik neuronal
terhenti dan struktur intrasel tidak terinte-
grasi dengan baik. Sel di daerah tersebut
memberikan kontribusi pada terjadinya de-
fisit neurologis, namun memberikan respons
yang baik jika dilakukan terapi optimal.
Bagian yang lebih luar mendapatkan CBF
30-40cc/100g otak/menit, yang disebut
dengan daerah oligemia. Bagian terluar
adalah bagian otak yang normal. Bagian ini
mendapatkan CBF 40-50cc/100g otak/me­
nit Bila kondisi penumbra tidak ditolong
secepatnya maka tidak menutup kemung-
kinan daerah yang mendapat aliran darah
dengan kecepatan kurang tadi akan berubah
menjadi daerah yang infark dan infark yang
terjadi akan semakin luas.
Pada daerah yang mengalami iskemia, ter­
jadi penurunan kadar adenosine triphos­
phate (ATP), sehingga terjadi kegagalan
pompa kalium dan natrium serta pening-
katan kadar laktat intraselular. Kegagalan
pompa kalium dan natrium menyebabkan
depolarisasi dan peningkatan pelepasan
neurotrans miter glutamat.
Depolarisasi meningkatkan kadar kalsi-
um intraselular, sedangkan glutamat yang
dilepaskan akan berikatan dengan resep-
tor glutam at yakni N-metil-D-aspartat
(NMDA) dan a-arhino-3-hydroxy-5-methyi-
4-isonazolipropionid-acid (AMPA), yang
selanjutnya akan menyebabkan masuknya
kalsium intraselular. Dengan demikian,
hal tersebut semakin meningkatkan kadar
kalsium intraselular. Kalsium intraselular
memicu terbentuknya radikal bebas, ni-
trit oksida (NO), inflamasi, dan kerusakan
DNA melalui jalur enzimatik seperti Ca2+-
ATPase, calsium-dependent phospholipase,
protease, endonuklease, dan kaspase yang
keseluruhannya berkontribusi terhadap
kematian sel.

457
Buku Ajar Neurologi
Faktor Lain yang M em engaruhi Daerah
Penum bra
Selain CBF yang sangat berpengaruh pada
daerah penumbra, ada beberapa faktor lain
yang berperan terhadap perkembangan
pasien pada fase akut, antara lain stres oksi-
datif, asidosis derah penumbra, depolarisasi
daerah penumbra, dan faktor inflamasi.
1. Kondisi stres oksidatif, merupakan
kondisi diproduksinya radikal bebas
berupa 0 2, hidroksil [OH), dan NO pada ke-
adaan iskemia serebral. Radikal bebas ini
sangat mempengaruhi daerah penumbra
akibat pembentukan rantai reaksi yang
dapat menghancurkan membran sel, de­
oxyribonucleic acid (DNA), dan protein.
Radikal bebas juga menyebabkan gang-
guan mikrosirkulasi dan merusak sawar
darah otak hingga menyebabkan edema.
Proses tersebut akan terus berlangsung
selama keadaan iskemia tidak segera di-
tangani, oleh karena radikal bebas bereak-
si ldiususnya dengan lemak tidak jenuh
(;unsaturated lipid) yang banyak berada di
membran neuron dan sel glia.
2. Asidosis daerah penum bra terfadi aki­
bat peningkatan metabolisme anaerob
yang disebabkan oleh proses iskemia.
Peningkatan metabolisme ini memicu
pembentukan asam laktat, sehingga ter-
jadi asidosis. Asidosis menyebabkan ma-
suknya natrium [Na+] dan Cl‘ke dalam sel
melalui ikatan Na+/H+dengan C1/HC03',
sehingga terjadi edema intrasel dan pe­
ningkatan tekanan intrakranial (TIK).
3. Depolarisasi daerah penumbra terjadi
akibat kegagalan pompa Na+/iC dan berald-
bat terjadinya peningkatan kalium ekstra-
458
sel. Sel neuron/sel glia akan mengalami
penurunan aktivitas bioelektrik, kehilangan
extracellular ionic gradient, dan masuknya
Na diikuti Cl ke dalam sel. Seluruh proses ini
akan berujung pada edema intrasel.
4. Inflam asi pada daerah penum bra aid-
bat adanya iskemia. Respons inflamasi
ini merupakan respons normal yang ber-
tujuan untuk pembersihan debris sel,
namun juga cenderung meningkatkan
kerusakan jaringan serebral. Respons in­
flamasi berupa aktivasi brain resident cells
seperti mikroglia dan astrosit, infiltrasi sel-
sel inflamasi ke jaringan iskemik, seperti
neutrofil, monosit, makrofag dan limfosit,
serta peningkatan alttivasi mediator in­
flamasi dan infiltrasi mediator inflamasi
ke jaringan otak. Adapun mediator yang
bersifat pro-inflamasi tersebut antara lain
tumor necrosis factor (TNF)-a, interleukin
(IL)-lp, interferon (IF)-p, serta IL-6) yang
diproduksi oleh limfosit.
GEJALA D A N T A N D A K L IN IS
Tanda dan gejala ldinis stroke sangat mudah
dikenali. Hal ini secara praktis mengacu pada
deflnisi stroke, yaitu kumpulan gejala akibat
gangguan fungsi otak akut baik fokal mau-
pun global yang mendadak, disebabkan oleh
berkurang atau hilangnya aliran darah pada
parenkim otak, retina, atau medula spinalis,
yang dapat disebabkan oleh penyumbatan
atau pecahnya pembuluh darah arteri mau-
pun vena yang dibuktikan dengan pemerik-
saan pencitraan otak dan/atau patologi.
Gejala gangguan fungsi otak pada stroke sa­
ngat tergantung pada daerah otak yang ter-
kena. Defisit neurologis yang ditimbulkannya
dapat bersifat fokal maupun global, yaitu:

o Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelum-
puhan satu ekstremitas, kelumpuhan
otot-otot penggerak bola mata, kelum­
puhan otot-otot untuk proses menelan,
bicara, dan sebagainya
o Gangguan fungsi keseimbangan
• Gangguan fungsi penghidu
• Gangguan fungsi penglihatan
o Gangguan fungsi pendengaran
® Gangguan fungsi somatik sensoris
® Gangguan fungsi kognitif, seperti: gang­
guan atensi, memori, bicara verbal,
gangguan mengerti pembicaraan, gang­
guan pengenalan ruang, dan sebagainya
• Gangguan global berupa gangguan ke-
sadaran
Pemeriksaan sederhana untuk mengenali
gejala dan tanda stroke yang disusun oleh
Cincinnati menggunakan singkatan FAST,
mencakup F yaitu facial droop (mulut men-
cong/tidak simetris), A yaitu arm weakness
(kelemahan pada tangan), S yaitu speech
difficulties (kesulitan bicara], serta T, yaitu
time to seek medical help (waktu tiba di RS
secepat mungkin). FAST memiliki sensitivi-
tas 85% dan spesifisitas 68% untuk men-
egakkan stroke, serta reliabilitas yang baik
pada dokter dan paramedis.
Tanda ldinis stroke juga dapat dilakukan
dengan cara pemeriksaan fisik neurologi
untuk mengkonfirmasi kembali tanda dan
gejala yang didapatkan berdasarkan anam­
nesis. Pemeriksaan fisik yang utama me-
liputi penurunan kesadaran berdasarkan
Skala Koma Glasgow (SKG), kelumpuhan
saraf kranial, kelemahan motorik, defisit
sensorik, gangguan otonom, gangguan fung­
si kognitif, dan lain-lain.
459
Stroke Iskemik
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Kriteria diagnosis stroke iskemik adalah
terdapat gejala defisit neurologis global
atau salah satu/beberapa defisit neurologis
fokal yang terjadi mendadak dengan bukti
gambaran pencitraan otak (CT scan atau
MRI]. Adapun diagnosis banding yang pa­
ling sering, yakni stroke hemoragik (bila be-
lum dilakukan CT/MRI otak].
Diperlukan pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis serta untuk meng-
eksplorasi faktor risiko dan etiologi stroke
iskemik berupa:
a. Elektrokardiogram [EKG]
b. Pencitraan otak: CT scan kepala non kon-
tras, CT angiografi atau MRI dengan per-
fusi dan difusi serta magnetic resonance
angiogram [MRA]
c. Doppler karotis dan vertebralis
d. Doppler transkranial ( transcranial dop-
p ier/ TCD]
e. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium di IGD yakni
hematologi rutin, glukosa darah sewaktu,
dan fungsi ginjal (ureum, kreatinin]. Selan-
jutnya di ruang perawatan dilakukan peme­
riksaan rutin glukosa darah puasa dan 2 jam
pascaprandial, HbAlC, profil lipid, c-reac-
tive protein [CRP], dan laju endap darah.
Pemeriksaan hemostasis, seperti activated
partial thrombin time (APTT], prothrom ­
bin time (PT), dan international norm al­
ized ratio [INR], enzim jantung (troponin,
creatine kinase MB/CKMB], fungsi hati, tes
uji fungsi trombosit (uji resistensi aspirin
dan klopidogrel), serta elektrolit dilakukan
atas indikasi.
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan penunjang lain disesuaikan
dengan indikasi (sebagian dapat dilakukan
di ruang rawat) meliputi:
1. Digital substraction angiography (DSA)
serebral
2. MR difusi dan perfiisi atau CT perfusi otak
3. Ekokardiografi (transtorakal dan/atau
transesofageal)
4. Rontgen toraks
5. Saturasi oksigen, dan analisis gas darah
6. Pungsi lumbal jika dicurigai adanya perda-
rahan subaraknoid namun pada CT scan
tidak ditemukan gambaran perdarahan
7. EKG holter, jika dicurigai terdapat AF
paroksismal
8. Elektroensefalografi (EEG) jika dicuri­
gai adanya kejang
9. Penapisan toksikologi (misalnya alko-
hol, kecanduan obat]
10. Pemeriksaan antikardiolipin dan anti-
bodi antinuklear (ANA) jika dicurigai
adanyalupus
11. Pemeriksaan neurobehaviour
Pemeriksaan Evaluasi Komplikasi
Komplikasi pada stroke akut dapat berupa
pneumonia, infeksi saluran kemih, trombosis
vena dalam atau deep vein thrombosis (DVT),
dekubitus, spastisitas dan nyeri, depresi,
gangguan fungsi kognitif, serta komplikasi
metabolik lain seperti gangguan elektrolit.
TATA LA K S A N A
Tata laksana untuk stroke iskemik akut baik
secara umum maupun khusus mengacu dari
pedoman yang telah dibuat di berbagai ne-
gara, sebagian besar dari AHA/ASA [Ameri­
can Stroke Association) dan European Stroke
460
Organisation (ESO) yang terbaru. Acuan ini
terbagi dalam kekuatan rekomendasi kelas
I-III [class] dengan kelas I yang terkuat dan
kualitas bukti [level o f evidence ) dari A-C
dengan level A yang tertinggi.
Tata laksana Umum
1. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
a. Pemantauan status neurologis, nadi,
tekanan darah, suhu tubuh, dan satu­
rasi oksigen secara kontinu dalam 72
jam pertama (ESO kelas IV, good clini­
cal practice/ GCP)
b. Pemberian oksigen jika saturasi oksi­
gen <95% (ESO kelas IV, GCP)
c. Perbaikan jalan nafas termasuk pe-
masangan pipa orofaring pada pasien
yang tidak sadar, pemberian bantuan
ventilasi pada pasien yang mengalami
penurunan kesadaran atau disfungsi
bulbar dengan gangguan jalan napas
(AHA/ASA kelas 1, level C).
d. Intubasi endotracheal tube (ETT) atau
laryngeal mask airway (LMA) diper-
lukan pada pasien dengan hipoksia
(p02 <60mmHg atau pC02 >50mmHg),
syok, atau pada pasien yang berisiko
untuk mengalami aspirasi.
e. Pipa endotrakeal diusahakan terpa-
sang tidak lebih dari 2 minggu, kalau
lebih maka dianjurkan dilakukan tra-
keostomi.
2. Stabilisasi Hemodinamik (Sirkulasi)
a. Pemberian cairan kristaloid atau koloid
intravena (IV), dan hindari pemberian
cairan hipotonik seperti glukosa.
b. Dianjurkan pemasangan kateter vena
sentral [central venous catheter/CVQ,

upayakan tekanan vena sentral [cen­
tral venous pressure/ CVP} 5-12mmHg.
c. Optimalisasi tekanan darah [lihat pe-
natalaksanaan khusus).
d. Bila tekanan darah [TD) sistolik di-
bawah 120mmHg dan cairan sudah
mencukupi, dapat diberikan agen
vasopresor secara titrasi, seperti do-
pamin dosis sedang/tinggi, norepine-
frin atau epinefrin dengan target TD
sistolik berkisar 140mmHg.
e. Pemantauan jantung (cardiac monito­
ring} harus dilakukan selama 24 jam
pertama setelah awitan serangan stroke
iskemik [AHA/ASA kelas I, level B).
f. Bila terdapat adanya penyakit jan-
tung kongestif, segera atasi (konsul
kardiologi).
3. Pengendalian Peningkatan Tekanan
Intrakranial (TIK)
a. Pemantauan ketat pada kasus dengan
risiko edema serebri dengan mem-
perhatikan perburukan gejala dan
tanda neurologis pada hari-hari per­
tama setelah serangan stroke (AHA/
ASA kelas I, level B).
b. Monitor TIK harus di pasang pada pa-
sien dengan GCS <9 dan pasien dengan
penurunan kesadaran karena kenaikan
TIK. [AHA/ASA kelas V, level C).
c. Sasaran terapi adalah TIK kurang dari
20 mmHg dan tekanan perfusi otak
(icerebral perfusion pressure/ CPP)
>70mmHg.
d. Penatalaksanaan peningkatan TIK
meliputi:
461
Stroke Iskem ik
1. Meninggikan posisi kepala 20-3 0 °
2. Memposisikan pasien dengan meng-
hindari penekanan vena jugulare
3. Menghindari pemberian cairan glu-
kosa atau cairan hipotonik
4. Menghindari hipertermia
5. Menjaga normovolemia
6. Pemberian osmoterapi atas indikasi:
• Manitol 0,25-0,50 gr/kgBB,
selama >20 menit, diulangi se-
tiap 4-6 jam dengan target os-
molaritas <310mOsm/L [AHA/
ASA: kelas V, level C).
• Jika perlu, berikan furosemid
dengan dosis inisial Img/
kgBB IV
7. Intubasi untuk menjaga normoven-
tilasi [pC02 35-40mmHg]. Hiper-
ventilasi mungkin diperlukan bila
akan dilakukan tindakan operatif.
8. Paralisis neuromuskular yang
dikombinasi dengan sedasi yang
adekuat dapat mengurangi pe­
ningkatan TIK dengan cara mengu­
rangi naiknya tekanan intratorakal
dan tekanan vena akibat batuk,
suction , atau bucking ventilator
[AHA/ASA: kelas III-V, level C).
Agen nondepolarisasi seperti ven-
kuronium atau pankuronium yang
sedikit berefek pada histamin dan
blok pada ganglion lebih baik di-
gunakan [AHA/ASA kelas III-V,
level C). Pasien dengan kenaikan
kritis TIK sebaiknya diberikan
pelemas otot [ muscle relaxant )
Buku Ajar Neurologi
sebelum suction atau lidokain se-
bagai alternatif.
9. Drainase ventrikular dianjurkan
pada hidrosefalus alait akibat
stroke iskemik serebelar (AHA/ASA
kelas I, level B).
10. Tindakan bedah dekompresif
pada keadaan iskemik serebe­
lar yang menimbulkan efek masa
(AHA/ASA kelas I, level B).
4. Pengendalian Kejang
a. Bila kejang, dilakukan pem berian
diazepam IV bolus lam bat 5-20mg
dan diikuti oleh fenitoin dosis bo­
lus 15-20mg/kg dengan kecepatan
maksimum 50mg/menit.
b. Ob at kejang lain yang dap at diberikan
adalah valproat, topiramat, atau leve-
tirasetam, sesuai dengan Minis dan
penyulit pada pasien.
c. Bila kejang belum teratasi, rawat di ICU.
5. Pengendalian Suhu Tubuh
a. Setiap pasien stroke yang disertai fe-
bris harus diobati dengan antipiretik
(asetaminofen) dan diatasi penyebab-
nya (AHA/ASA kelas I, level C).
b. Pada pasien demam berisiko ter-
jadi infeksi, harus dilakukan kul-
tur (trakeal, darah, dan urin) dan
diberikan antibiotik. Jika memakai
kateter ventrikular, analisis cairan
serebrospinal harus dilakukan un-
tuk m endeteksi meningitis.
6. Tata Laksana Cairan
a. Pem berian cairan isotonis seperti
NaCl 0,9% , ringer laktat, dan ringer
asetat, dengan tujuan menjaga eu-
462
volemi. CVP di pertahankan antara
5-12mmHg
b. Cairan yang hipotonik atau me-
ngandung glukosa hendaldah di-
hindari, kecuali pada keadaan hi-
poglikemia.
7. Nutrisi
a. Nutrisi enteral paling lambat sudah
harus diberikan dalam 48 jam, nutri­
si oral hanya boleh diberikan setelah
hasil tes fungsi menelan baik.
b. Bila terdapat gangguan menelan
atau kesadaran menurun makanan
diberikan melalui pipa nasogastrik.
c. Pada keadaan akut kebutuhan kalori
25-30kkal/kg/hari dengan komposisi:
1) Karbohidrat 30-40% dari total
kalori.
2} Lemak 20-35% (pada gangguan
nafas dapat lebih tinggi 35-55% ).
3) Protein 20-30% (pada keadaan
stres kebutuhan protein l,4-2,0g/
kgBB/hari (pada gangguan fungsi
ginjal <0,8 g/kgBB/hari).
d. Apabila kemungkinan pemakaian
pipa nasogastrik diperkirakan >6
minggu, pertimbangkan untuk gas-
trostom i.
e. Pada keadaan tertentu yaitu pemberi-
an nutrisi enteral tidak memungkin-
kan, dukungan nutrisi boleh diberi­
kan secara parenteral.
f. Perhatikan diit pasien yang tidak ber-
tentangan dengan obat-obatan yang
diberikan (misai: hindarkan makanan
yang banyak mengandung vitamin K
pada pasien yang mendapat warfarin).

8. Fencegahan dan Mengatasi Kom-
plikasi
a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk
mencegah komplikasi subakut (as-
pirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT,
emboli paru, dekubitus, komplikasi
ortopedik, dan kontraktur perlu di-
lakukan] (AHA/ASA level B dan C).
b. Berikan antibiotik atas indikasi dan
usahakan sesuai dengan tes kultur
dan sensitivitas kuman atau minimal
terapi empiris sesuai dengan pola ku­
man (AHA/ASA level A}.
c. Pencegahan dekubitus dengan mobi­
lisasi terbatas dan/atau memakai ka-
sur anti dekubitus.
d. Pada pasien tertentu yang berisiko
menderita DVT seperti pasien dengan
trombofilia, perlu diberikan heparin
subkutan 5.000IU dua kali sehari atau
10.000IU drip per24 jam, atau LMWH
atau heparinoid. (AHA/ASA level A}.
Perlu diperhatikan terjadinya risiko
perdarahan sistemik dan perdarahan
intraserebral. Pada pasien yang tidak
bisa menerima antikoagulan, untuk
mencegah DVT pada pasien imobi-
lisasi direkomendasikan penggunaan
stoking eksternal atau Aspirin (AHA/
ASA level A dan B).
9. Penatalaksanaan Medik Umum Lain
a. Hiperglikemia (kadar glukosa darah
>180mg/dL] pada stroke akut harus
diatasi dengan titrasi insulin (AHA/
ASA kelas I, level C}. Target yang ha­
rus dicapai adalah normoglikemia.
b. Hipoglikemia berat (<50mg/dL] ha­
rus diatasi dengan dekstrosa 40% IV
463
Stroke lskem ik
atau infus glukosa 10-20% .
c. Manajemen hipertensi sesuai de­
ngan protokol tata laksana hiperten­
si stroke akut.
d. Jika gelisah lakukan terapi psikologi,
kalau perlu berikan m ajor atau minor
tranquilizer, seperti benzodiazepin
kerja cepat atau propofol.
e. Analgesik dan anti muntah sesuai
indikasi.
f. Pemberian antagonis H2 apabila ada
indikasi (perdarahan lambung].
g. Hati-hati dalam menggerakkan tu-
buh, penyedotan lendir atau meman-
dikan pasien karena dapat mempe-
ngaruhi TIK.
h. Mobilisasi bertahap bilahemodi-
namik dan pernafasan stabil.
i. Kandung kemih yang penuh diko-
songkan, sebaiknya dengan kateteri-
sasi intermitten.
j. Rehabilitasi/restorasi fisik, wicara
dan okupasi.
k. Atasi masalah psikologis (depresi, an-
sietas, dan lain-lain], jika ada.
l. Edukasi keluarga.
m. Discharge planning (rencana pengelo-
laan pasien di luar RS).
Tata Laksana Spesifik
1, Trombolisis Intravena
Terapi trombolisis menggunakan re­
combinant tissue plasminogen activator
(rTPA) seperti alteplase dapat diberikan
pada stroke iskemik akut dengan onset
<6 jam secara intravena dengan mengi-
kuti protokol serta kriteria inklusi dan
eksklusi yang ditetapkan. Dosis yang
Buku Ajar Neurologi
dianjurkan adalah 0,6-0,9 mg/kgBB. Di
RSUPN Cipto Mangunkusumo yang me-
miliki Code Stroke sebagai acuan tatalak-
sana trombolisis IV, menggunakan dosis
0,6 mg berdasarkan studi Japan Alteplase
Clinical Trial (JACT 2006].
2. Terapi Neurointervensi/Endovaskular
Adalah terapi yang menggunakan ka-
teterisasi untuk melenyapkan trombus
di pembuluh darah dengan cara melisis-
kan trombus secara langsung (tromboli­
sis intraarterial) atau dengan menarik
trombus yang menyumbat dengan alat
khusus (trombektomi mekanik).
Hal ini bermula dari sejarah digunakan-
nya trombolisis untukmelisiskan trombus
yang mengobstruksi arteri dalam upaya
mengembalikan tekanan perfusi. Pada
1995 Food Drug Administration (FDA)
menyetujui recombinant tissue-type
plasminogen activator (r-tPA) intravena
(IV) sebagai tatalaksana efektif untuk
stroke akut berdasarkan hasil penelitian
randomized controlled trial (RCT) yang
menunjukkan efektivitas rTPA ini.
Sampai 2015, rTPA adalah satu-satunya
tatalaksana definitif pada pasien stroke
dengan onset kurang dari 4,5 jam dan
menjadi tatalaksana tunggal yang ter-
bukti efektif untuk stroke iskemik. Sela-
ma 22 tahun terakhir ini rTPA dilakukan
pada sekitar 13% pasien, dengan hasil
sebanyak 30% sembuh tanpa sekuele
ataupun sekuele ringan.
Namun pada kasus oklusi proksimal dari
arteri serebri, keluaran klinis kurang
baik, karena anglca rekanalisasi awal
pasca trombolisis IV yang rendah. Selain
464
itu terdapat faktor eksklusi yang meng-
halangi pasien untuk mendapatkan tera­
pi definitif rTPA. Oleh karena itu dipikir-
kan tatalaksana yang dapat menjangkau
emboli atau trombus tepat di arteri yang
dioklusinya yang disebut sebagai tinda-
kan neurointervensi/endovaskular.
Sepanjang sejarah penelitian neurointer­
vensi untuk membuang trombus pada
stroke iskemik akut, hasilnya mengece-
wakan selama 20 tahun terakhir. Dimulai
dengan penelitian Proact II 1999 berupa
pemberian Prourokinase langsung di lesi
oklusi arteri serebri media ( middle ce­
rebral arteryj MCA) gagal mendapatkan
persetujuan FDA, hingga penelitian Merci
(coil retriever ) yang walaupun mendapat­
kan persetujuan dari FDA, tetapi hasilnya
belum meyakinkan AHA/ASA untuk me-
masukkannya ke dalam guideline.
Akhirnya, pada Desember 2014 muncul
4 penelitian RCT sekaligus dalam waktu
berdekatan, bahkan pada April 2015
muncul hasil penelitian RCT ke-5 yang
menjawab teka-teki yang membingung-
kan dalam 20 tahun terakhir ini. Kelima
penelitian ini adalah Multicenter Ran­
domized Clinical Trial o f Endovascular
Treatment fo r Acute Ischemic Stroke in
the Netherlands (MR CLEAN), Endovascu­
lar Treatment fo r Small Core and Anterior
Circulation Proximal Occlusion with Em­
phasis on Minimizing CT to Recanalization
Times (ESCAPE), Extending the Time fo r
Thrombolysis in Emergency Neurological
De-ficits— Intra-Arterial (EXTEND IA),
Solitaire with the Intention fo r Thrombec­
tomy as Primary Endovascular Treatment
Trial (SWIFT PRIME), dan Randomized

Trial o f Revascularization with the Soli­
taire FR Device Versus Best Medical Therapy
in the Treatment o f Acute Stroke Due to An­
terior Circulation Large Vessel Occlusion
Presenting within Eight Hours o f Symptom
Onset (REVASCAT} Studies.
Basil dari kelima penelitian inilah yang
membuat AHA/ASA mengeluarkan pe-
doman tatalaksana neurointervensi baru
pada kasus stroke iskemik akut, yaitu tin-
dakan neurointervensi dengan alat stent
retriever diakui sebagai salah satu tin-
dakan definitif untuk tatalaksana stroke
iskemik akut dengan trombus/emboli di
pembuluh darah MCA.
Trombektomi mekanik merupakan suatu
prosedur endovaskular yang dilakukan
pada pasien yang memenuhi persyaratan
sesuai rekomendasi terapi neurointer-
vensi/endovaskular pada stroke iskemik
akut, yaitu:
a. Pasien yang memenuh kriteria pem-
berian trombolisis IV dan akan di­
lakukan terapi endovaskular harus
tetap diberikan trombolisis terlebih
dahulu (AHA/ASA kelas I; level A).
b. Pasien harus mendapatkan terapi
endovaskular dengan menggunakan
stent retriever jika memenuhi semua
kriteria berikut (AHA/ASA kelas I;
level A]:
1} Skor modified rankin scale (mRS]
pre-stroke 0 sampai 1
2) Stroke iskemik akut yang telah
mendapatkan terapi trombolisis
intravena dalam waktu 4,5 jam
setelah onset
465
Stroke Iskemik
3) Stroke disebabkan karena oklusi
pada arteri karotis interna atau ar-
teri serebri media cabang proksimal
4} Usia >18 tahun
5) Skor National Institutes o f Health
Stroke Scale {NIHSS) >6
6) Skor Alberta Stroke Programme
Early CT Score (ASPECTS} >6
ASPECTS merupakan skor yang di-
gunakan untuk membantu meng-
identifikasi kandidat terapi trom­
bolisis pada stroke akut. Sistem skor
ini digunakan untuk mendeteksi pe-
rubahan iskemik awal ( early ische­
mic changes } pada pemeriksaan CT
scan di daerah yang diperdarahi oleh
MCA Gambaran perubahan iskemik
ini dapat berupa hipoatenuasi, pe-
nurunan diferensiasi substansia grisea
dan substansia alba, serta edema fokal
Skor ASPECTS membagi teritori MCA
menjadi 10 area (Gambar 3, Tabel 1}.
Prosedur ini idealnya dilakukan
dalam anestesi umum. Tindakan di­
lakukan bersamaan dengan prosedur
angiografi konvensional dengan
m ikrokateter sebagai pemandu un­
tuk menentukan lokasi trombus, ke-
mudian alat stent retriever digunakan
untuk menghilangkan trombus yang
menyumbat sehingga diharapkan
terjadi rekanalisasi pembuluh darah
(Gambar 4}.
7} Terapi dapat dimulai melalui tin­
dakan groin puncture atau pungsi
arteri femoralis maksimal 6 jam
setelah onset stroke
Buku Ajar Neurologi

Gambar 3. Pembagian Area MCA pada Skor Alberta Stroke Program m e Early CTScore (ASPECTS)
C: nukJeus kaudatus; L: nuldeus lentiformis; I: insular ribbon; IC: kapsula interna; Ml: korteks MCA anterior;
M2: korteks MCA lateral hingga insular ribbon; M3: korteks MCA posterior; M4: area MCA posterior, superior
dari M l; M5: area MCA posterior, superior dari M2; M6: area MCA posterior, superior dari M3

Tabel 1. Skor Alberta Stroke Program m e Early CT Score (ASPECTS)

Skor
Area
1-normal; 0=abnormal
C - Nukleus kaudatus
L - Nukleus lentiformis
I - Insular ribbon
1C-Kapsula interna
Ml (korteks MCA anterior)
M2 (korteks MCA lateral hingga insular ribbon)
M3 (korteks MCA posterior)
M4 (area MCA posterior, superior dari Ml)
M5 (area MCA posterior, superior dari M2)
M6 (area MCA posterior, superior dari M3)
Total
Sumber: Pexmen W dkk. AJNR AM} Neuroradiol 2001, h, 1534-42.

c. Sejak 2015, AHA/ASA membuat pe- d. Meskipun manfaatnya belum jelas,

doman baru mengenai tatalaksana
trombektomi pada pasien stroke
iskemik akut dengan onset dibawah
6 jam. Pada pasien yang terindikasi
trombektomi, penggunaan stent re­
triever dapat dijadikan pilihan.
pada kasus stroke yang disebabkan
oklusi di arteri serebri media cabang
M2 atau M3, arteri serebri anterior,
arteri vertebralis, arteri basilaris atau
arteri serebri posterior, penggunaan
terapi endovaskular dengan stent re-

466

triever dapat dipertimbangkan (AHA/
ASA: kelas lib; level C).
e. Pada stroke yang disebabkan karena
oklusi pembuluh darah sirkulasi pos­
terior (arteri vertebralis, arteri basi-
laris atau arteri serebri posterior),
groin puncture maksimal dapat di-
lakukan 24 jam setelah onset stroke.
4. Pemberian Antikoagulan sebagai
Pencegahan Selkunder
a. Pemberian antikoagulan rutin ter-
hadap pasien stroke iskemik akut
dengan tujuan untuk memperbaiki ke-
luaran atau sebagai pencegahan dini
terjadinya stroke ulang tidak direko-
mendasi (AHA/ASA: kelas III, level A).
b. Pengobatan antikoagulan dalam 24
jam terhadap pasien yang mendapat
rTPA intravena tidak direkomendasi
(AHA/ASA: kelas 111, level B).
467
Stroke Iskemik
c. Pemberian antikoagulan tidak dilaku-
kan sampai ada hasil pemeriksaan
pencitraan otak memastikan tidak ada
perdarahan intrakranial primer. Pasien
yang mendapat antikoagulan perlu di-
lakukan monitor kadar antikoagulan.
d. Tidak ditemukan manfaat pemberian
heparin pada pasien stroke akut de­
ngan AF, walaupun masih dapat diberi-
kan pada pasien yang selektif. Aspirin
dan dilanjutkan dengan pemberian
warfarin untuk prevensi jangka pan-
jang dapat diberikan.
e. Warfarin merupakan pengobatan lini
pertama untuk pencegahan sekunder
stroke iskemik pada kebanyakan ka-
sus stroke kardio-emboli.
f. Penggunaan warfarin harus hati-hati,
karena dapat meningkatkan resiko
perdarahan. Oleh karena itu perlu mon­
itor INR paling sedikit 1 bulan sekali.
Buku Ajar Neuroiogi
g. Warfarin dapat mencegah terjadinya
stroke emboli kardiogenik dan mence­
gah emboli ulang pada keadaan risiko
mayor. Dapat dimulai dari dosis 2mg
perhari dengan target INR 2,0-3,0.
Pemeriksaan INR awal adalah rutin per
3 hari selama 2 minggu. Selanjutnya pe-
mantauan 1 minggu sekali dan setelah
1 bulan dilakukan 1 bulan sekali.
h, Selain warfarin, pada stroke kardio-
emboli yang disebabkan karena fi-
brilasi atrial nonvalvular dapat diberi-
kan new oral anticoagulant (NOAC)
seperti dabigatran (2 x 75mg atau 2 x
HOmg), rivaroksaban [1 x lOmg atau
1 x 15 mg), dan apiksaban ( 1 x 5 mg),
sebagai pencegahan sekunder. Tidak
ada pemeriksaan darah untuk peman-
tauan khusus pada pemberian NOAC.
5. Pemberian Antiagregasi Trombosit
a. Pemberian aspirin dengan dosis awal
325mg dalam 12 jam setelah onset
stroke dianjurkan untuk setiap stroke
iskemik akut (AHA/ASA: kelas I, level A).
b. Aspirin diberikan sebagai terapi
pencegahan sekunder, sehingga tidak
boleh digunakan sebagai pengganti
tindakan intervensi yang bertujuan
untuk revaskularisasi (seperti trom-
bolisis intravena) (AHA/ASA: kelas
III, level B).
c. Jika direncanakan pemberian trom-
bolisis, aspirin jangan diberikan.
d. Tidak direkomendasikan penggunaan
aspirin sebagai terapi ajuvan dalam 24
jam setelah pemberian obat trombo-
litik (AHA/ASA: kelas III, level A).
e. Pemberian antitrombosit intravena
yang menghambat reseptor glikopro-
468
tein Iib/Illa tidak dianjurkan (AHA/
ASA: kelas III, level B).
f. Untuk pencegahan kejadian stroke
iskemik, infark jantung, dan kematian
akibat vaskuler, klopidogrel 75mg
lebih baik dibandingkan dengan as­
pirin dan dapat diberikan pada fase
akut atau setelah fase akut selesai.
g. Pemberian klopidogrel dikombina-
sikan dengan aspirin selama 21 hari
sampai 3 bulan yang dilanjutkan de­
ngan pemberian clopidogrel saja, su­
perior untuk mencegah stroke pada
pasien TIA dan stroke iskemik ringan
(NIHSS <5).
6. Tata Laksana Spesifik Lain dan Neuro-
proteksi
a. Hemodilusi tidak dianjurkan dalam
terapi stroke iskemik akut (AHA/
ASA: kelas III, level A).
b. Pemakaian obat hemoreologik seper­
ti pentoksifilin dapat dipertimbang-
kan pada stroke iskemik akut dengan
hiperviskositas.
c. Tindakan carotid endarterectomy
(CEA) dan carotid artery stenting
(CAS) dapat dipertimbangkan untuk
dikerjakan pada pasien stroke iske­
mik dengan stenosis karotis komunis/
interna >50% sebagai upaya pence­
gahan sekunder, Namun demikian,
tindakan tersebut dilakukan setalah
fase akut (AHA/ASA: kelas I, level A).
d. Meskipun berbagi hasil penelitian
menunjukkan hasil yang berbeda,
penggunaan agen neuroprotektor dan
neurorecovery seperti sitikolin, pirace­
tam, pentoksifilin, neuropeptida Pro8-

Gly9-Prol0 ACTH (4-10), DLBS 1033,
dan MLC 601 dapat dipertimbangkan.
e. Edema serebri adalah penyebab
utama dari kemunduran dini dan ke-
matian pada pasien dengan stroke
iskemik luas (teritorial). Edema ini
biasanya berkembang antara hari
ke-2 dan ke-5 dari awitan stroke,
tetapi menjelang hari ke-3, pasien
dapat mengalami kemunduran neu-
rologi dalam 24 jam sesudah awitan
keluhan. Direkomendasikan pasien
dengan stroke iskemik luas/terito-
rial untuk dirawat di ICU/HCU dalam
1 minggu pertama sejak onset stroke.
f. Kraniektomi dekompresi direkomen­
dasikan pada pasien stroke iskemik
luas yang mengalami edema serebri
[malignant brain infarction) untuk me-
nyelamatkan jiwa namun dengan risiko
gejala sisa gangguan neurologik yang
berat. Tindakan dilakukan dalam 48
jam sesudah awitan keluhan dan di­
rekomendasikan pada pasien yang
berusia <60 tahun (AHA/ASA: kelas
I, level A).
g. Mild hypothermia (dengan target tem-
peratur otak antara 33-35°C) mengu-
rangi mortalitas pada pasien dengan
infark arteri serebri media luas, na­
mun dapat menyebabkan efelc sam-
ping yang berat meliputi krisis TIK
sepanjang pengembalian suhu tubuh.
h. Direkomendasikan tindakan pirau ven-
trikel peritoneal [VPshunt) ataubedah
dekompresi untuk terapi infark serebe-
lum luas yang menekan batang otak.
i. Penatalaksanaan trombosis vena se-
rebral dilakukan secara komprehen-
469
Stroke Iskemik
sif, yaitu dengan terapi anti trombotik
(terutama antikogulan), terapi simto-
matik, dan terapi penyakit dasar.
j. Tidak ada data penelitian tentang
lama pemberian antikoagulan un­
tuk trombosis vena serebral. Be-
berapa studi merekomendasikan
pemberian antikoagulan sekurang-
kurangnya 3 bulan, diikuti pem beri­
an terapi antitrom bosit (AHA/ASA:
kelas II A, level C).
Neurorehabilitasi/Neurorestorasi Pas-
castroke
Tatalaksana neurorehabilitatif pascastroke
mengalami perubahan dalam 15 tahun tera-
khir. Konsep masa kini untuk pemulihan de-
fisit neurologis pascastroke mencakup ranah
yang lebih luas dan berkembang menjadi
cabang ilmu neurologi yang dikenal sebagai
neurorestoratologi. Hal ini mencakup neu­
rorestorasi struktural dan signaling neuron,
dan neuromodulasi, selain tindakan neuro­
restorasi rehabilitatif. Tindakan neurorestora­
si pascastroke diberikan mulai dari fase akut,
sub-akut, sampai dengan fase kronik. Untuk
selengkapnya dapat dilihat pada bab Prinsip
Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf.
Edultasi
Oleh karena stroke menyebabkan keadaan
morbiditas yang tinggi, maka dibutuh-
kan pemahaman dan kerja sama antara
pasien dan keluarga dengan klinisi, untuk
mendapatkan hasil terapi yang maksimal,
antara lain dengan pemberian edukasi yang
informatif mengenai:
o Penjelasan sebelum masuk RS (rencana
rawat, biaya, pengobatan, prosedur, masa
dan tindakan pemulihan dan latihan,
manajemen nyeri, risiko dan komplikasi).
Buku Ajar Neurologi
® Penjelasan mengenai stroke iskemik,
risiko dan komplikasi selama perawatan.
® Penjelasan mengenai faktor risiko dan
pencegahan stroke berulang.
® Penjelasan program pemulangan pasien
(discharge planning),
® Penjelasan mengenai gejala stroke, dan
yang harus dilakukan sebelum dibawa
ke RS.
Adapun prognosis ad vitam, ad sanationam,
dan ad fungsionam pasien biasanya dubia
ad bonam.
CONTOH KASUS
1. Seorang perempuan umur 42 tahun,
datang ke IGD dengan keluhan utama
kelemahan anggota gerak kiri sejak 4
jam sebelum masuk RS. Empat jam se­
belum masuk RS, saat pasien duduk
nonton televisi di rumah, tiba-tiba
pasien merasa mengalami kelemahan
pada tangan dan kaki sebelah kiri. Ke-
luhan disertai bicara pelo dan mulut
mencong. Tidak ada keluhan nyeri ke-
pala, muntah, penurunan kesadaran
maupun kejang. CT scan kepala dalam
batas normal. Pasien memenuhi kriteria
inklusi trombolisis dan diberikan terapi
tersebut. Setelah pemantauan selama
24 jam, terdapat perbaikan klinis. Tidak
ditemukan efek samping.
Dua belas tahun tahun lalu, didapatkan
riwayat kelemahan dan baal tubuh sisi
kiri. Keluhan tersebut membaik dalam
waktu kurang dari 8 jam. Basil peme-
riksaan MRI menunjukkan adanya in-
fark multipel. Tidak ditemukan faktor
risiko mayor (hipertensi, diabetes meli-
tus, atrial fibrilasi, merokok). Berdasar-
470
kan konsul ke bagian hematologi, pasien
dikatakan menderita antiphospholipid
syndrome (APS) dengan kadar ACA 40
unit. Pasien mendapatkan pengobatan
warfarin lx2m g dan asam asetilsalisilat
lx80m g. Pada riwayat persalinan, pasien
memiliki 2 orang anak laki-laki dengan
riwayat kelahiran normal. Selama 8 bu-
lan terakhir, pasien tidak minum obat
karena tidak merasa ada keluhan.
Pertanyaan:
a. Apakah yang menyebabkan terjadi-
nya stroke berulang pada pasien?
b. Apakah jenis stroke yang tidak dike-
tahui penyebabnya?
c. Bagaimana pencegahan stroke yang
paling tepat untuk pasien?
d. Apakah tidak terdapat kontraindikasi
trombolisis pada kasus APS?
Jawaban:
a. Faktor risiko terjadinya stroke beru­
lang pada pasien adalah APS yang
merupakan suatu kelainan genetik.
Hal ini terjadi karena pasien tidak
mengkonsumsi obat sejak 8 bulan
terakhir. Tanpa tata laksana yang op­
timal, pasien rentan mengalami trom-
bosis di seluruh tubuh.
b. Stroke yang tidak diketahui faktor
risikonya disebut stroke kriptogenik.
AHA/ASA tahun 2015 mendapatkan
data bahwa angka kejadian stroke
kriptogenik mencapai 30%, terdiri
dari occult paroxysmal atrial fibril­
lation (AF), APS, dan patent foram en
ovale (PFO)
c. Tata laksana terbaik untuk pencegah­
an stroke berulang adalah pemberian

antikoagulan (warfarin 1x2mg) dan
antitrombosit (aspilet lx80m g) den-
gan target INR 2-3.
d. Kasus APS bukan merupakan kon-
traindikasi trombolisis. Malah APS
merupakan salah satu faktor risiko
terjadinya kasus trombosis vena
dalam yang juga dapat ditatalaksana
dengan trombolisis.
2. Laki-laki, umur 58 tahun, datang ke IGD
dengan keluhan kelemahan lengan dan
tungkai kanan mendadak 3 jam sebelum
masuk RS. Terdapat riwayat hipertensi,
DM, dan fibrilasi atrial. Pasien mengkon-
sumsi warfarin 2 mg setiap hari dan tidak
terdapat keluhan apapun sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD
110/70mmHg dan frekuensi nadi 110x/
menit ireguler, dan SKG E4M6Vafasia
global dengan NIHSS 15. EKG didapat­
kan kesan atrial fibrilasi rapid response
(AFRR). Pasien terindikasi trombolisis
dan code stroke diaktifkan. Pada CT scan
Gambar 5. Hyperdense MCA Sign di Sisi Kiri (Kiri] dan Early Ischem ic Changes di Sisi Kiri (Kanan)
(Dok: Pribadi)
471
Stroke Iskemik
didapatkan hyperdense MCA sign kiri,
early ischemic changes di kiri (Gambar
5), tidak ditemukan perdarahan (skor
ASPECTS-10)
Berdasarkan gejala klinis dan pencitraan,
diduga terdapat emboli pada pembuluh
darah besar otak. Pasien direncanakan
menjalani terapi trombolisis IV sesuai
pedoman AHA/ASA 2015. Pasien sedang
dalam terapi warfarin dari dokter sebel­
umnya. Hasil INR 1,29 dan tidak menjadi
kontraindikasi trombolisis IV (kontrain-
dikasi bila INR>1,5).
Pasien diberikan alteplase dengan dosis
0,6mg/kgBB. Pertama diberikan 10%
dosis melalui bolus IV. Setelah istirahat
15 menit, dilanjutkan 90% dosis sisanya
dalam waktu 45 menit. Ketika pasien
sedang dalam terapi rumatan tersebut,
pasien menjalani persiapan DSA di ruang
tindakan ( catheterization laboratory).
Hasil DSA didapatkan oklusi pada MCA
kiri di M l (Gambar 6).
Buku Ajar Neurologi
Gambar 6. Oklusi Arteri Serebral Media (MCA) Kiri di Ml (Kiri) dan Sesudah Rekanalisasi (Kanan)
(Dok: Pribadi)
Pasien dilakukan trombektomi menggu-
nakan stent retriever sesuai dengan kriteria
AHA/ASA 2015, yaitu:
a. Skor mRS prestroke pasien ini = 0
b. Stroke iskemik akut yang telah
mendapatkan terapi trombolisis intra-
vena dalam waktu 4,5 jam setelah onset
c. Stroke aldbat oklusi pada arteri serebri
media cabang proksimal
d. Usia >18 tahun, yaitu 58 tahun
e. Skor NIHSS >6, yaitu 15
f. Skor ASPECTS=10
g. Pasien dapat dilakukan tindakan pungsi
arteri femoralis maksimal 6 jam setelah
onset stroke
Alatyang digunakan adalah Solitairetm, salah
satu pilihan stent retriever yang tersedia di
Indonesia dengan hasil penelitian yang baik.
Stent dimasukkan, kemudian ujung stent di-
pasang pada M1-M2 junction di arteri sere­
472
bri media dan diletakkan selama 5 menit
hingga mengembang sempurna (Gambar 7).
Ketika stent ditarik, seluruh emboli/trombus
dapat ditarik sempurna tanpa meninggalkan
sisa emboli/trombus yang baru ke arah dis­
tal. Setelah itu, stent ditarik dan dikeluarkan.
Pasien menjalani pemeriksaan angiografi
ulang dan didapatkan oklusi MCA kiri telah
terbuka. Pada pasien ini terjadi rekanalisasi
dengan skala thrombolysis in cerebral infarc­
tion (TIC!) perfusion scale 2b j 3 (Gambar 6).
Pada stent retriever yang telah ditarik, di­
dapatkan bekuan darah emboli yang sudah
dievakuasi (Gambar 8).
Pascatindakan, pasien dirawat di ruang rawat
intensif. Pada hari kedua, terdapat perbaikan
NIHSS menjadi 10. Pasien pulang setelah
hari perawatan ke-16 dengan NIHSS akhir 8
setelah perbaikan kondisi AFRR dan terapi
warfarin sebagai prevensi stroke sekunder.
 Stroke Iskemik

Gambar 7. Stent Retriever pada Ml-MZ Junction di Arteri Serebri Media (Tanda Panah)
(Dolt: Pribadi)

Gambar 8. Bekuan Darah (Emboli) yang Sudah Dievakuasi (Kiri) pada Stent Retriever (Kanan)
(Dok: Pribadi)

DAFTARPUSTAKA (JAKNEWS); 28 Maret 2 0 1 5 ; Jakarta, Indonesia:

JAKNEWS; 2015.
1. Ramani NV, Yoon BW, Navarro JC. Stroke epide­
3. Yudiarto F, Machfoed M, Darwin A, Ong A,
miology. Stroke in Asia, Asian Stroke Advisory
Karyana M, Siswanto. Indonesia stroke registry
Panel Queensland: John Wiley&Sons; 2016.
Neurology. 2 0 1 4 ;8 2 (1 0 ):S 1 0 -2 .0 0 3 .
2. Fadhli H, Meisadona G, Kurniawan M, Mesiano T.
4. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors
Stroke patient mortality in Cipto Mangunkusumo
JJB, Damaerschalk BM. Guidelines for the early
hospital in 2014. Dipresentasikan dalam Jakarta
management of patients with acute ischemic
Neurology Workshop Exhibition and Symposium

473
Buku Ajar Neurologi
stroke. Stroke. 2 0 1 3 ;4 4 :8 7 0 -9 4 7 .
5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan Rl. Riset kesehatan
dasar (RISKESDAS) 2013. Jakarta: Departemen
Kesehatan RI; 2014.
6. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK,
Blaha MJ, Cushman M, dkk. Heart disease and
stroke statistics-2016 update: a report from
the American heart association. Circulation.
2017; 133 (4):e38-360.
7. Kurniawan M, Harris S, A1 Rasyid, Mesiano T,
Hidayat R. Current status of stroke thromboly­
sis in Indonesia. Dipresentasikan pada The 1st
Annual International Conference and Exhibition
on Indonesian Medical Education and Research
Institute (ICE on IMERI). 2016 November 14-16;
Jakarta, Indonesia: ICE on IMERI; 2016.
8. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM,
Chimowitz MI, Ezekowitz MD, dkk. Guideline for the
prevention of stroke in patien with stroke or tran­
sient ischemic attack. Stroke. 2014;45:2160-236,
9. Misbach J, Ali W. Stroke in Indonesia: a first
large prospective hospital based study of acute
stroke in 28 hospital in Indonesia. J Clin Neuro.
2 0 0 0 ;8 (3 ):2 4 5 -9 .
10. Wijaya D. Hipertensi pada stroke [tesis]. Sura­
baya: Universitas Airlangga;1996.
11. Brott T, Thalinger K, Hertzberg V. Hypertension
as a risk factor for spontaneous intracerebral
hemorrhage. Stroke. 1 9 9 8 ;1 7 (6 ]:1 0 7 8 -8 3 .
12. Toole JF. Cerebrovascular disorder. Edisi ke-4.
New York: Raven Press; 1990.
13. Philips SJ, Whisnant JP. Hypertension and the
brain. Arch Intern Med. 1 9 9 2 ;1 5 2 (5 ):9 3 8 -4 5 .
14. Wolf PA, D Agostino RB, Belanger AJ. Probability
of stroke: a risk profil from the Framingham
study. Stroke. 1 9 9 1 ;2 2 (3 ):3 1 2 -1 8 .
15. Bierman EL, Atherosclerosis and other form of
atherosclerosis. Dalam: Braunwaid E, Isselbac-
cher Kj, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper AS,
editor. Horrison principles of internal medicine.
Edisi ke-13. New York: McGraw-Hill Book Com­
pany; 1994. h. 1106-16.
16. Slyper AH. Low density lipoprotein and athero­
sclerosis. JAMA. 1 9 9 4 ;2 7 2 (4 ):3 0 5 -8 .
17. Jalaluddin, Mondal B, Ahmed S. Smoking and
Ischemic stroke. Bangladesh j of Neurosci.
20 0 8 ;2 4 :5 0 -4 .
474
18. Lorenby RB. Handbook of pathophysiology. Edisi ke-
4. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2011.
19. Tamariz LJ, Young JH, Pankow JS, Yeh HC, Scmidt
MI, Astor B, dkk. Blood viscosity and hematocrit
as risk factors for type 2 diabetes melitus. The
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
Study. Am J Epidemio. 2 0 0 8 ;1 6 8 (1 0 ):1 1 5 3 -6 0 ,
20. Takagi M. Serum uric acid as a risk factor for
stroke in a fishing village of rural southerm ja ­
pan. Japan Circul J. 1 9 8 2 ;4 6 (2 ):1 3 1 -6 .
21. Golberg RJ. Lifestyle and biologic factor associ­
ated with atherosclerosis disease in midle aged
men 20 year finding from the Honolulu Heart
Program, Arc Int. Med. 1 9 9 5 ;1 5 5 (7 ):6 8 6 -9 4 .
22. Furie KL, Kelly JP. Hand book of stroke preven­
tion in clinical practice. Totowa, New Jersey: Hu­
mana Press Inc; 2004.
23. Lubis I. Konsentrasi yang rendah dari high densi­
ty lipoprotein cholesterol (HDLc) sebagai faktor
risiko stroke infark [tesis]. Yogyakarta: Universi­
tas Gajah Mada;1998.
24. Gorelick PB. Epidemiology of transient ischemic
attack and ischemic stroke in patients with un­
derlying cardiovascular disease. Clin Cardiol.
2 0 0 4 ;2 7 [5 Suppl 2]:II4-11.
25. Murphy SJ, McCullough LD, Smith JM. Stroke in
the female: role of biological sex and estrogen.
ILARJour. 2 0 0 4 ;4 5 (2 ): 147-59.
26. Truelsen T, Bonita R, Advances in ischemic
stroke epidemiology. Dalam: Barnett HJM, Bo-
gousslavsky, Meldrum H, editor. Ischemic stroke
(advances in neurology]. Philadelphia: Lipping-
cott Williams&Wilkins; 2003. h.1-20.
27. Sharp FR, Lu A, Tang Y, Millhorn DE. Multiple mo­
lecular penumbras after focal cerebral ischemia.
J Cereb Blood Flow Metab. 2 0 0 0 ;2 0 (7 ):1 0 1 1 -3 2 .
28. Caplan LR. Stroke: a clinical approach. Edisi ke-4.
Philadelphia: Saunders Elsevier Inc; 2009.
29. Cohen SN. Management of ischemic stroke. New
York: McGraw-Hill Companies; 2000.
30. Warlow CP, Van-Gijn J, Hankey GJ, Sandercock
Banford JM, Warlaw J. Stroke a practical guide to
management London: Blackwell Science Ltd; 2007.
31. Donnan AC, Baron JC, Davis SM, Shorp FR. The isch­
emic penumbra: overview, definition, and criteria,
New York: Informa Healthcare; 2007.
32. Shenhar-Tsarfaty S, Assayag EB, Bova I, Shopin
L, Fried M, Berliner S, dkk. Interleukin-6 as an

early predictor for one-year survival following
an ischemic stroke/transient ischemic attack. Int
J Stroke. 2 0 1 0 ;5 (l):1 6 -2 0 .
33. Nancy K, Glober, Karl A, Sporer, Kama Z, Gulu-
ma, dkk. Acute stroke: current evidence-based
recommendations for prehospital care. W est J
Emerg Med. 2 0 1 6 ;1 7 (2 ):1 0 4 -2 8 .
34. Kurniawan M. Zairinal RA, Mesiano T, Hidayat R,
Harris S, Ranakusuma TAS. Terapi trombolisis in­
travena pada pasien stroke iskemik dengan awitan
kurang dari 6 jam. Neurona. 2 0 1 4 ;32(l):53-59.
35. PowersWj, Derdeyn CP, Biller], Coffey CS, Hoh BL,
Jauch EC, dkk. AHA/ASA Focused update of the
2013 guidelines for the early management of pa­
tients with acute ischemic stroke regarding endo­
vascular treatment. Stroke. 2015;46(10):3020-35.
475
Stroke Iskemik
36. Frizzell JP. Acute stroke: pathophysiology, diag­
nosis, and treatment, AACN Advanced Critical
Care, 2 0 0 S ;1 6 (4 ):4 2 1 -4 0 .
37. Rohde S, Haehnel S, Herweh C, Pham M,
Stampfl S, Ringleb PA, Bendszus M. Me­
chanical thrombectomy in acute embolic
stroke. Stroke. 2 0 1 1 ;4 2 (1 0 ):2 9 5 4 -6 .
38. Pexmen W dkk. Use o f the Alberta Stroke Pro­
gram Early CT score (ASPECTS) for assessing CT
scans in patients with acute strokes. AJNR AM j
Neuroradiol 2 0 0 1 ;2 2 :1 5 3 4 -4 2 .
39. Azad TD, Veeravagu A, Steinberg GIG Neuro­
restoration after stroke. Neurosurg Focus,
2016;40(5);E 2.
40. Chen L, Huang H. Neurorestoratology: new concept
and bridge from bench to bedside. Zhongguo Xiu Fu
Chong Jian Wi Ke za Zhi, 2009;23(3> 366-70.
 CEREBRAL SM ALL VESSEL D ISEA SE

Salim Harris, A1 Rasyid, Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano,

Rakhmad Hidayat

PENDAHULUAN melakukan komunikasi internal.

Otak manusia adalah organ yang sangat
Energi oksigen yang dibutuhkan otak adalah
menakjubkan. Dengan berat ±1320gram
72L/hari (3,7mL/100gram otak/menit),
(2% berat badan manusia), otak mempu-
dengan kebutuhan glukosa otak sebanyak
nyai kebutuhan besar terhadap energi ok-
107g/hari (5,5mg/100g otak/menit). Ke­
sigen dan glukosa untuk menjalankan fung-
butuhan energi yang berasal dari adeno­
sinya secara normal. Kebutuhan ini akan
sine triphosphate (ATP) adalah 17,4mmoL/
bergantung pada sirkulasi darah yang dike-
hari (l,lm m ol/100g otak/menit). Sebagian
nal dengan cerebral blood flow, mengalir
besar energi (87% ) dibutuhkan untuk alcti-
ke seluruh otak sejumlah 50mL/100gram
vitas potensial aksi membran sel dan 13%
otak/menit (setara dengan 972L/hari) dan
digunakan sebagai rumatan potensial mem­
memberikan energi pada 151,5 milyar sel
bran sel dalam keadaan istirahat.
saraf yang memiliki 150 triliun sinaps untuk

Gambar 1. Pembagian Pembuluh Darah Utama di Otak

476

Distribusi kebutuhan energi dalam sistem
sirkulasi otak disuplai melalui 3 pembuluh
darah utama yaitu pembuluh darah parent
artery dilanjutkan cortical branch artery dan
diakhiri dengan penetrating artery (Gambar
1). Yang termasuk pembuluh darah parent
artery adalah a. serebri media, a. serebri an­
terior, a. serebri posterior, a. vertebralis, dan a.
basilaris. Pengembalian aliran darah menuju
pusat akan melalui pembuluh darah vena, yai­
tu melalui vena kapiler, dilanjutkan ke venula
dan selanjutnya ke vena. Penetrating artery
merupakan pembuluh darah kecil yang meru-
pakan bagian terakhir dari sistem arteri yang
akan berhubungan dengan vena-vena kapiler.
Gangguan pembuluh darah kecil (small vessel
disease ) meliputi gangguan yang terjadi pada
penetrating vessels dan vena kapiler yang
dapat menghambat pengembalian sirkulasi
darah kotor tersebut (Gambar 2). Manifestasi
klinis gangguan tersebut berimbang dengan
lesi yang ditimbulkannya di otak. Pada
Pembuluh kapiler
Arteri
Gambar 2. Pembuluh Darah Kecil (Small Vessel Disease) Meliputi Arteriol, Kapiler, dan Venula
477
Cerebral Small Vessel Disease
umumnya manifestasi ini berupa gangguan
pada sel, serabut saraf, maupun pembuluh
darah halus. Gambaran dari small vessel
disease dapat berupa infark lakunar, white
matter lesion atau leukoaraiosis maupun
perdarahan mikro. Penyebab kelainannya
juga sangat beragam mulai dari kelainan
vaskular berupa arteri oslderosis, infeksi,
inflamasi dan autoimun, angiopati genetik
seperti cerebral amyloid angiopathy dan
venous collagenosis, serta penyakit-penyakit
pembuluh darah kecil lainnya.
DEFINISI
Cerebral small vessel disease (CSVD) meru­
pakan kondisi klinikopatologis yang sangat
penting karena merupakan 20% dari penye­
bab stroke di seluruh dunia, dan merupakan
penyebab tersering demensia vaskular mau­
pun demensia campuran (demensia vasku­
lar dan penyakit Alzheimer}. Istilah CSVD
digunakan dalam berbagai aspek termasuk
aspek klinis, patologis, dan pencitraan.
Vaniila
Vena
Buku Ajar Neurologi
Dalam aspek klinis, pengertian CSVD memi-
liki spektrum yang sangat luas yang dapat
memberikan manifestasi klinis maupun ti-
dak. Manifestasi klinis dapat bervariasi se-
perti sakit kepala, gangguan fungsi kognitif,
gangguan gait, hingga kelumpuhan. Oleh
karena itu, pengertian CSVD lebih mengacu
pada gambaran patologis pembuluh darah
kecil di otak. termasuk arteri kecil, arteriol,
kapiler, vena kapiler, venula, dan vena, Na­
mun, seringkali istilah ini hanya ditujukan
kepada pembuluh darah arterial, sedangkan
kompartemen vena kurang mendapat per-
hatian, sehingga CSVD disebut juga sebagai
arterial small vessel disease.
Pembuluh darah otak yang terlibat dalam
CSVD adalah pembuluh darah kecil di lep-
tomeningeal dan intraparenkimal, seperti
pembuluh darah ganglia basal, bagian peri-
fer substansia alba ( white matter), arteri
leptomeningeal, pembuluh darah pada sub­
stansia alba serebelum dan talamus, dan
pembuluh darah batang otak. Meskipun
umumnya pembuluh darah kortikal tidak
terlibat dalam CSVD, namun CSVD dapat
ditemukan pada korteks bagian dalam [deep
gray matter).
Pembuluh darah kecil sendiri diartikan se­
bagai pembuluh darah yang berdiameter
<500|im yang berlokasi di subkortikal (dan
merupakan end arteries) atau pembuluh da­
rah berdiameter <50pm yang berasal dari
basal (yang disebut sebagai small perfora­
ting arteries). Pembuluh darah kecil seperti
arteri kecil, arteriol, dan kapiler memiliki
perbedaan struktur histologis. Arteriol dan
arteri kecil sama-sama mempunyai tunika
muskularis tetapi arteriol tidak mempunyai
lamina elastika.
478
Cerebral arterial small vessels berasal dari 2
cabang, yaitu cabang superfisial dan cabang
profunda. Cabang superfisial adalah cabang
sirkulasi subaraknoid yang merupakan
pembuluh darah terminal dari pembuluh
darah berukuran sedang. Cabang profunda
berasal dari bagian basal, yang merupakan
cabang langsung dari pembuluh darah be-
sar yang selanjutnya masuk ke dalam paren-
kim menjadi arteri perforator. Kedua sistem
pembuluh darah tersebut berjalan menuju
bagian dalam dari parenkim. Setelah mele-
wati lapisan kortikal serta deep gray struc­
tures, kedua sistem pembuluh darah terse­
but akan bersatu di watershed area, suatu
area terdalam dari subcortical white matter.
Hal yang penting diperhatikan yakni pem­
buluh darah kecil tidak dapat divisualisasi-
kan, berbeda dengan pembuluh darah besar.
Oleh karena itu, lesi parenkim otak sebagai
aldbat perubahan pembuluh darah kecil di-
gunakan sebagai penanda CSVD. Selain itu,
istilah CSVD seringkali digunakan untuk
menggambarkan komponen iskemik dari
proses patologis pembuluh darah kecil, me-
liputi infark lakunar dan white matter lesion.
Namun yang ada yang perlu diperhatikan
adalah pasien dengan small vessel disease
juga sangat berisiko untuk terjadi perdara-
han. Jenis patologis yang terjadi juga dipe-
ngaruhi oleh lokasi pembuluh darah yang
terkena. Kelainan pada pembuluh darah ke­
cil cabang superfisial dapat menyebabkan
angiopati amiloid serebral [cerebral amyloid
angiopathy/CAA) dan lobar microbleeds. Se-
mentara itu, kelainan pada pembuluh darah
profunda dikaitkan dengan kelainan berupa
arteriosklerosis, deep microbleeds, peruba­
han white matter, dan infark lakunar (Gam-
bar 3).

Gambar 3. Jenis Kelainan Patologis Cerebral Small Vessel Disease (CSVD)
Dikaitkan dengan Lokasi Pembuluh Darah
KLASIFIKASI DAN EPIDEMIOLOGI CSVD
Lesi CSVD sangat bervariasi, dapat menge-
nai daerah tertentu seperti subkortikal, na-
mun dapat meluas seperti yang terjadi pada
white m atter lesion. Klasifikasi CSVD di-
dasarkan pada etiopatologi, antara lain ar-
terioslderosis, cerebral amyloid angiopathy
(CAA), CSVD yang diturunkan secara gene-
tik, CSVD akibat inflamasi dan immunologi,
kelainan vena, dan CSVD lainnya (Tabel 1).
Penilaian CSVD dinilai berdasarkan konsep
pencitraan, oleh karenanya ada standar pe­
nilaian yang disebut standards fo r reporting
vascular changes on neuroimaging (STRIVE),
yang meliputi:
1. 6 tipe lesi pencitraan:
a. Infark subkortikal (infark lakunar)
b. Lacune karena gangguan vaskular
479
Cerebral Small Vessel Disease
c. White m atter lesion karena gangguan
vaskular
d. Virchow Robbin space atau rongga
perivaskular
e. Cerebral microbleeds
f. Atrofi otak
2. Penggunaan bahasa dan istilah yang
sama untuk manifestasi CSVD yang terli-
hat pada gambar MRI
3. Penetapan standar minimum image ac­
quisition dan analisis pencitraan
4. Kesepakatan standar pelaporan ilmiah
terhadap perubahan parenkim otak ter-
kait CSVD pada pencitraan. Selain itu
dilakukan review teknik pencitraan ter-
baru untuk mendeteksi dan mengkuanti-
fikasi manifestasi preklinik CSVD.
Buku Ajar Neurologi

Tabel 1, Klasifikasi Berdasarkan Etiopatoiogi Cerebral Small Vessel Disease (CSVD)

KLASIFIKASI
Tipe 1: Arterioslderosis (usia dan faktor risiko vaskuiar terkait CSVD)
® Nekrosis fibrinoid
« Lipohialinosis
o Mikroaneurisma (sakular, lipohialinosis, fusiformis asimetrik, perdarahan)
• Disorganisasi arterial segmental
Tipe 2: Cerebral amyloid angiopathy sporadik dan herediter
Tipe 3: CSVD yang diturunkan yang berbeda dengan cerebral amyloid angiopathy
* CADASfL
° CARASIL
o Demensia multiinfark genetik tipe Swedia
° MELAS
e Fabry's disease
• Vaskulopati serebroretinal herediter
« Endoteliopati herediter dengan retinopati, nefropati dan stroke
a Small vessel disease akibat mutasi C0L4AX
Tipe 4: CSVD yang dimediasi secara inflamasi dan imunologis
a Wegener's granulomatosis
® Sindrom Churg-Strauss
® Poliangitis mikroskopik
a Purpura Henoch-Schonlein
a Vaskulitis krioglobulinemik
* Angitis leukositoklastik kutaneus
« Angitis primer dari susunan saraf pusat
« Sindroma Sneddon
a Vaskulitis sistem saraf terkait infeksi
a Vaskulitis sistem saraf terkait kelainan jaringan konektif seperti SLE, sindrom
Sjogren, vaskulitis rematoid, skleroderma, dan dermatomyositis
Tipe 5: venous collagenosis
Tipe 6: CSVD lainnya
a Angiopati pascaradiasi
a Non-amyloid microvesse! degeneration pada penyakit Alzheimer

CADASIL: cerebral autosom al dominant arteriopathy with subcortical ischemic strokes and
leukoencephalopathy; CARASIL: cerebral autosom al recessive arteriopathy with subcortical
ischemic strokes and leukoencephalopathy; MELAS: mitochondrial encephalopathy with lac­
tic acidosis and stroke-like episodes.
Sumber: Pantoni L. Lancet Neurol. 2010. h. 689-701.

Kesepakatan standar pelaporart ilmiah ter-
hadap perubahan parenkim otak terkait
CSVD pada pencitraan. Selain itu dilakukan
review teknik pencitraan terbaru untuk
mendeteksi dan mengkuantifikasi mani-
festasi preklinik CSVD.
CSVD tipe 1 (arteriosklerosis) dan tipe 2
[Cerebral amyloid angiopathy (CAA) spo­
radik dan herediter) adalah yang paling
sering ditemukan, sementara CSVD tipe 3
termasuk jarang. Di antara penyakit yang
tergolong dalam tipe ini, cerebral autosomal

480

dominant arteriopathy with subcortical isch­
emic strokes and leukoencephalopathy (CA-
DASIL) dan penyakit Fabry ( Fabry’s disease)
adalah yang paling banyak ditemukan dan
penting sebagai dasar pemahaman patoge-
nesis CSVD sporadik.
CSVD dapat dimediasi oleh proses inflamasi
dan imunologi yang didapat (bukan heredi-
ter}. Kelainan ini dimasukkan dalam CSVD
tipe 4. CSVD tipe 5 berupa venous collage -
nosis, yang merupakan gambaran patologis
dari vena dan venula yang berlokasi dekat
dengan ventrikel lateral. Abnormalitas kom-
ponen kolagen menyebabkan penebalan
dinding vena, sehingga menimbulkan pe-
nyempitan lumen dan terjadi oklusi.
CSVD tipe 6 {small vessel disease lainnya)
mencakup angiopati pasca radiasi dan CSVD
non-amyloid pada kapiler dan membran ba­
sal pasien Alzheimer. Angiopati pascaradia-
si merupakan efek samping yang tertunda
dari cerebral irradiation therapy (setelah
bebe-rapa bulan atau tahun). CSVD pas-
caradiasi tersebut paling sering mengenai
pembuluh darah kecil di white m atter yang
menunjukkan adanya nekrosis fibrinoid,
penebalan dinding pembuluh darah karena
penumpukan hialin, penyempitan lumen,
dan sumbatan trombotik sehingga menye­
babkan diffuse leucoencephalopathy de­
ngan degenerasi serabut hialin yang sangat
berat. Pada beberapa kasus terjadi kondisi
nekrosis koagulatif, Keseluruhan perubah-
an parenkim ini disebabkan proses iskemik,
Pembahasan mengenai CSVD akan dibatasi
pada beberapa CSVD yang sering ditemukan
saja, diantaranya adalah arteriosklerosis,
cerebral amyloid angiopathy (CAAJ, CADA-
481
Cerebral Smal! Vessel Disease
SIL dan white m atter lesion termasuk penya­
kit Binswanger.
Arteriosklerosis
Arteriosklerosis merupakan gangguan pem­
buluh darah yang didasari kelainan pada
dinding pembuluh darah dan berlanjut de­
ngan komplikasinya pada pembuluh darah.
Arteriosklerosis bersifat difus, tidak hanya
mengenai pembuluh darah otak, tetapi
dapat juga menimbulkan kerusakan multi
organ, seperti pembuluh darah jantung, re­
tina, maupun ginjal.
Manifestasi arteriosklerosis yang khas
adalah mikroaneurisma dan lipohialinosis.
Mikroaneurisma terjadi akibat penipisan
otot polos pada tunika media pembuluh
darah yang dapat mengakibatkan micro­
bleeding , Lipohialinosis didasarkan adanya
deposit material, seperti fibrohialin, yang
dapat menyempitkan lumen pembuluh da­
rah, sehingga dapat mengakibatkan infark
lacunar. Timbulnya mikroaneurisma dan
lipohialinosis ini disebabkan oleh tekanan
darah yang tidak terkontrol dan diakse-
lerasi oleh adanya penyakit metabolik, seperti
hiperhomosisteinemia, diabetes melitus, dan
dislipidemia, serta faktor risiko lain seperti
merokok dan imobilisasi. Faktor usia juga
dipikirkan berperan pada proses terjadinya
arteriosklerosis ini.
Usia yang berkontribusi terhadap munculnya
arteriosklerosis ini, telah bergeser ke arah
yang lebih muda. Hal ini disebabkan karena
peranan faktor risiko penyakit metabolik
telah diakselerasi oleh perubahan perilaku,
yakni kebiasaan merokok Penyandang hiper-
tensi dan penyakit metabolik akan mengalami
CSVD pada usia yang lebih muda, jika disertai
faktor risiko tambahan, yakni merokok
Buka Ajar Neurologi

Merokok tidak saja berpengaruh pada elas- vena. Dengan demikian, CAA merupakan
tisitas dinding pembuluh darah, tetapi juga salah satu CSVD yang dapat bermanifestasi
pada viskositas darah dan deformabilitas dalam bentuk lesi perdarahan (microbleed
sel darah merah (eritrosit). Berdasarkan dan perdarahan intraserebral (PIS) lobar)
sejumlah penelitian, terjadi peningkatan maupun iskemik (infark lakunar, white m at­
fibrinogen pada perokok. Peningkatan fi­ ter lesion),
brinogen akan memicu sistem prokoagulasi,
Adanya deposit serabut amiloid [amyloid f i ­
sehingga terjadi kondisi hiperkoagulasi.
brils) pada pembuluh darah serebral dapat
Tingginya kadar fibrinogen dalam darah
melemahkan dinding pembuluh darah dan
juga akan meningkatkan viskositas darah.
menyebabkan ruptur, sehingga menimbul-
Efek lain peningkatan fibrinogen ini terkait
kan microbleeds asimtomatis dan perdarah­
dengan deformabilitas eritrosit. Muatan
an intraserebral lobar. Selain itu, deposit
negatif pada dinding eritrosit yang disebut
tersebut juga dapat merusak lumen pem­
zeta potensial akan berkurang akibat beri-
buluh darah yang menimbulkan iskemia
katan dengan fibrinogen yang bermuatan
(infark serebral, 'incomplete infarction ",
positif. Hal ini menyebabkan berkurangnya
leukoaraiosis), Von sattel dkk menggolong-
kemampuan eritrosit untuk berubah bentuk
kan CAA berdasarkan tingkat keparahan
atau disebut juga deformabilitas eritrosit.
perubahan patologis pembuluh darah yaitu:
Selain itu, kandungan karbon monoksida
(1) ringan, jika amiloid terbatas pada tunika
memicu peningkatan produksi eritrosit, se­
media, tanpa kerusakan signifikan sel otot
hingga juga akan meningkatkan viskositas
polos; (2) sedang, jika tunika media di-
darah. Keberadaan arteriosklerosis dan fak-
gantikan oleh amiloid sehingga lebih tebal
tor risiko yang telah disebutkan sebelumnya
dibandingkan kondisi normal; dan (3) be-
akan mempercepat timbulnya CSVD, berupa
rat, apabila terdapat disposisi amiloid yang
infark lakunar dan cerebral demyelinisation,
luas, fragmentasi dinding fokal atau double
dengan segala manifestasi klinisnya
barreling dinding pembuluh darah, pem-
C erebral Am yloid A ngiopathy (CAA) bentukan mikroaneurisma, nekrosis fibri­
CAA menggambarkan sekelompok gang- noid, dan kebocoran plasma melalui dinding
guan susunan saraf pusat (SSP) dengan ber- pembuluh darah.
bagai manifestasi klinis yang didasari ke-
Terdapat lebih dari 25 protein manusiayang
lainan pembuluh darah (angiopati) akibat
ditemukan terlibat dalam benang-benang
deposit amyloid fibrils pada dinding pem­
amiloid [amyloid fibrils) secara in vivo, na-
buluh darah. Deposit tersebut terdistribusi
mun hanya 7 protein yang bermanifestasi
pada dinding pembuluh darah berukuran
sebagai gangguan SSP, diantaranya adalah
kecil hingga sedang, yakni arteri dan arte-
protein amiloid tipe j3 (Ap). Deposit A(3 ini-
riol terutama di ruang leptomeningeal dan
lah pada dinding pembuluh darah inilah
korteks, dan jarang pada kapiler maupun
yang mendasari CAA (Tabel 2).

482
 Cerebral Small Vessel Disease

T abel 2. B en tu k CAA S p o rad ik dan H ered iter

Peptida P ro tein S tro k e
K rom osom P enyakit Catatan
Amiloid P re k u rso r H em oragik
A{3 APP CO CAA sporadik (0 M

AP APP CO CAA yang Tidak terdapat peningkatan CO

berhubungan dengan risiko terjadinya ICH lobaris
AD sporadik
Ap APP 21 CAA yang Berhubungan dengan mutasi CO
berhubungan dengan presenilin-1 dan presenilin-2
AD familial
Ap APP 21 CAA pada sindroma ICH lobaris jarang terobser- CO
Down vasi
Ap APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 2 famili M
herediter dengan besar dari Belanda
amiloidosis: tipe -Usia onset: 50 tahun
Belanda
-Perdarahan lobaris, defisit
neurologis fokal, demensia,
dan leukoensefalopati
Ap APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 3 famili c-o
herediter dengan dari Itali
amiloidosis: tipe Itali -Usia onset: 50 tahun
-Perdarahan lobaris dan
demensia
Ap APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 1 famili M /C O
herediter dengan dari Belanda (ditemukan
amiloidosis: tipe di Belgia, oleh karenanya
Flemish dikatakan ''Flemish”) dan 1
famili dari Inggris
-Usia onset: 45 tahun

-Progressive AD-like dem en­

tia, pada beberapa pasien
yang berhubungan dengan
perdarahan lobaris
AP APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada famili C+D/CO
herediter dengan dari Iowa dan Spanyol
amiloidosis: tipe -Usia onset: 5 0 -66 tahun
Iowa
-Gangguan memori, disfungsi
bahasa ekspresif, perubahan
personalitas, myoclonic jerks,
short- stepped gait, tidak ada
manifestasi Minis ICH (famili
dari Iowa) atau perdarahan
lobaris (famili dari Spanyol)

483
Buku Ajar Neurologi

T abel 2. B en tu k CAA Sp orad ik dan H ered iter (L anjutan )

Peptida P ro tein K rom osom Penyakit Catalan S tro k e
Amiloid P re k u rso r H em oragik
Ap APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 1 famili O)
herediter dengan dari Piedmont (Itali)
amiloidosis: tipe -Usia onset: 50- 70 tahun
Piedmont
-Perdarahan lobaris beru-
lang, penurunan kognitif
Ap APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 1 famili GO
herediter dengan dari Swedia Utara
amiloidosis: tipe -Usia onset: -60 tahun
Arctic (Islandia) -Penurunan kognitif pro-
gresif
ACys Sistatin C 20 Perdarahan serebral Digambarkan pada 9 sub M
herediter dengan famili dari Islandia (1 kasus
amiloidosis: tipe sporadik pada AS)
islandia -Menyebabkan amiloidosis
sitemik
-Usia onset: 2 0-30 tahun
-Perdarahan lobaris berulang
ATTR Transtire- 18 Amiloidosis Polineuropati merupakan Pada
tin meningovaskular gejala klinis utama beberapa
-Penemuan langka: ataksia, famili
spastisitas, dan demensia (langka)
-Amiloidosis sitemik
AGel Gelsolin 9 Amiloidosis familial Progressive corneal lattice 0)
tipe Finnish dystrophy, neuropati perifer
dan kranial, amiloidosis ku-
taneus
-Amiloidosis sitemik
PrPSc Protein 20 Sindrom Gerstmann- Digambarkan pada 1 famili C-)
Prion Strausser- Scheinker -Penurunan kognitif secara
progresif
ABri Protein 13 Familial British Digambarkan pada 4 famili (-)
prekursor Dementia -Usia onset: 45- 50 tahun
ABri
Adan Protein 13 Familial Danish Digambarkan pada 1 famili 0)
prekursor Dementia dari Denmark
ADan -Usia onset: 30 tahun
-Katarak, tuii, ataksia pro­
gresif, demensia
APP: amyloid precursor protein' AD= Alzheimer's disease, CAA= cerebral amyloid angiopathy, ICH= intracerebral hemorrhage
Sumber: Biffi A, dkk. J Clin Neurol. 2011. h. 1-9.
 Cerebral Small Vessel Disease

Terjadinya deposit A[3 dipikirkan oleh lore-
na terjadi gangguan produksi dan eliminasi
peptida Ap. Peptida A(3 berasal dari sistem
neuronal, diproduksi oleh protein prekur-
sor yakni amyloid precursor protein (APP)
dan disekresi oleh b- and g-secretase. Pep­
tida ini mengalami eliminasi melalui empat
jalur: (1) degradasi proteolitik oleh endo-
peptidase; (2) degradasi oleh astrosit dan
mikroglia; [3] transportasi aktif melalui
sawar darah otak (transendotelial); dan (4}
drainase perivaskular (Gambar 4). Seiring
pertambahan usia, akan terjadi penurunan
fungsi eliminasi ini dan peningkatan depo-
sisi Ap pada pembuluh darah.

Degradasi Uptake dan degradasi oleh

proteolitik mikrogiia dan astrosit

Gambar 4, Produksi, Eliminasi, dan Deposisi Amiloid-p (Ap) pada CAA

Protein prekursor APP di sistem neuronal akan memproduksi peptida Ap yang akan mengalami eliminasi melalui
4 jalur: [a) degradasi proteolitik oleh endopeptidase (contoh: Neprilysin, IDE); (b) degradasi oleh astrosit dan
mikroglia melalui mekanisme receptor m ediated clearance pada reseptor LRP1/LDLR di permukaan membran
sel; (c) transportasi aktif melalui sawar darah otak (transendotelial); dan (d) drainase melalui ruang perivaskular
setelah proses ambilan ( uptake ) oleh astro sit Keempat proses ini akan memecah- peptida Ap menjadi oligomer
Ap, yang dapat berkumpu! m em bentukplak amiloid. (APP: amyloid precursor protein, IDE: insulin degrading
enzyme, LDLR: low density lipoprotein receptor, LRP1: LDLR related protein)

485
Buku Ajar Neurologi
Secara umum CAAterbagi menjadi duabentuk,
yakni CAA herediter dan CAA sporadik. CAA
herediter berkaitan dengan mutasi gen yang
mengkode protein amiloid termasuk prekur-
sornya. Bentuk ini umumnya ditemukan pada
usia muda. CAA sporadik biasanya dikaitkan
dengan polymorphisms o f disease-susceptible
genes dan biasanya ditemukan pada usia lan-
ju t Polimorfisme gen yang berkontribusi pada
pathogenesis penyakit Alzheimer dan diduga
berkaitan dengan CAA sporadik, yakni apoli-
poprotein E (APO-E), presenilin 1 (PS1), a l-
antichymotrypsin (ACT], dan neprilsin (NEP).
Diantara polimorfisme gen tersebut, yang pa­
ling banyak diteliti adalah ApoE yang diang-
gap berkontribusi terhadap patogenesis CAA.
Selain itu, polimorfisme APO-E juga berkon­
tribusi pada patogenesis penyakit Alzheimer.
Beberapa studi menganalisis hubungan antara
APO-E, penyakit Alzheimer, dan CAA. Alel ApoE
memiliki efek yang berbeda terhadap proses
produksi, eliminasi dan deposisi Ap. Alel APO-
E e4 dilcaitkan dengan amiloidogenesis, depo­
sisi Af3, dan neurotoksisitas. Alel ApoE e4 juga
di-laporkan berkaitan dengan deposisi Ap
kapiler yang menyertai neuritis degenera-
tif positif tau (perivascular plaques/drusige
Entartung/dysphoric angiopathy ), yang ber-
manifestasi demensia dan sering disebut se-
bagai variasi vaskular dari penyakit Alzheimer.
Sebaliknya, alel APO-E s2 merupakan proteksi
penyaldt Alzheimer, namun dikaitkan dengan
peningkatan risiko perdarahan pada CAA. Hal
ini aldbat kontribusi alel APO-E z2 terhadap
terjadinya nekrosis fibrinoid, yang merupa­
kan dasar neuropatologis perrdarahan intra-
serebral terkait CAA (Gambar 5].
PIS terkait CAA berkontribusi sebesar
5-20% dari perdarahan intraserebral spon-
486
tan (nontraumatik] pada usia lanjut. Smith
dkk menunjukkan PIS terkait CAA dan PIS
terkait hipertensi dapat ditemukan ber-
samaan (25% ). PIS terkait CAA seringkali
berlokasi di lobar, karena keterlibatan pem-
buluh darah kortikal dan leptomeningeal
superfisial. Sebaliknya PIS terkait hipertensi
jarang ditemukan di lobar. PIS terkait CAA
ini seringkali multipel dan berulang. Selain
tiga hal tersebut, tidak ada ciri khas yang
patognomonik untuk perdarahan ini. Gejala
seperti nyeri kepala, defisit neurologis fokal,
kejang dan penurunan kesadaran sama seperti
yang ditemukan pada PIS dengan kausa lain-
nya. Namun, hal yangperlu ditekankan, bahwa
perdarahan intraserebral terkait CAA dapat
asimtomatis, yakni pada microbleeds.
PIS terkait CAA penting untuk diperhatikan,
karena sering dihubungkan dengan risiko
perdarahan terkait trombolisis. Keduanya
memiliki manifestasi serupa, berupa pre-
disposisi daerah lobar dan superfisial otak,
multipel, peningkatan frekuensi dengan ber-
tambahnya usia, dan berhubungan dengan
demensia. Penelitian in vitro menunjukkan
deposit Ap menyebabkan degenerasi sel
pada dinding pembuluh darah, memengaruhi
vasoaktivitas, dan meningkatkan mekanisme
proteolitik, seperti fibrinolisis, antikoagulasi
dan degradasi matriks ekstraselular.
PIS terkait CAA juga dikaitkan dengan stroke
hemoragik akibat warfarin dan m icrobleeds
dihubungkan dengan risiko rebleeding oleh
karena terapi antiplatelet. Hal ini dibuk-
tikan oleh Biffi dkk (2010), namun belum
ada modalitas yang dapat digunakan untuk
memprediksi risiko perdarahan terkait te­
rapi pada kasus tersebut.
 Cerebral Small Vessel Disease

Gambar 5. Peran Alel ApoE pada Berbagai Jalur di Otalc yang dapat Berkontribusi daiam Patogenesis CAA
Peningkatan rasio alel ApoE z4 > s3 disebabkan oleh gangguan eliminasi Ap melalui 4 mekanisme: penurunan Ap
chaperone, penurunan bersihan Ap yang dimediasi reseptor, penurunan degradasi Ap oleh enzim endopeptidase,
dan penurunan drainase perivaskular. Peningkatan rasio alel ApoE e4 > e3 tersebut berkontribusi terhadap
amiloidogenesis, peningkatan rasio Ap 40: Ap 42, dan neurotoksisitas, Alel ApoE €1 berkontribusi daiam
perubahan vaskulopatik, yakni berupa double barreling dan nekrosis fibinoid.

Diagnosis definitif CAA adalah berdasarkan
histologi jaringan otak berupa gambaran
green birefringent di bawah cahaya terpo-
larisasi dengan pewarnaan Congo red dan
gambaran floresen di bawah sinar ultravio­
let dengan pewarnaan thioflavin S. Tanda
khas lainnya adalah gambaran “double bar­
r e l yang disebabkan pemisahan lamina
elastika interna akibat pengendapan materi
hialin pada dinding pembuluh darah. Oleh

487
Buku Ajar Neurolog i

karena memerlukan histologi jaringan un- apa kriteria tambahan yang sedang diajukan,
tuk diagnosis definitif, maka seringkali di­ berupa ditemukannya siderosis superfisial
agnosis CAA didapatkan pada postmortem. pada penanda pencitraan CAA. Modalitas
diagnostik non-invasif lain adalah peme-
Saat ini telah dideldarasikan kriteria Kriteria
riksaan positron emission tomography (PET)
Boston, yang meliputi gejala Idinis dan pen-
scan dengan beta-amyloid-binding compound
citraan, selain komponen histologi yang di-
Pittsburgh Compound B yang dapatmemvisu-
peroleh secara invasif. Berdasarkan leriteria
alisasi p-amiloid fibriler pada otak, yang di-
ini, diagnosis CAA dibedakan menjadi 4, yak-
laporkan berkaitan dengan risiko perdarah-
ni definite CAA, probable CAA dengan gamba-
an intraparenkim akibat recombinant tissue
ran patologi atau MRI/CT scan mendukung,
plasminogen activator (r-TPA).
dan possible CAA (Tabel 3). Terdapat beber-

Tabel 3, Kriteria Boston untuk Diagnosis CAA

1. Definite CAA
Pemeriksaan post mortem lengkap menunjukkan:
- Perdarahan lobar, kortikal, atau kortikosubkortikal
- CAA yang berat dengan vaskulopati*
- Ketiadaan dari lesi diagnostik lainnya
2. Probable CAA dengan gambaran patologi yang mendukung
Data klinis dan jaringan patologis (evakuasi hematom atau biopsi kortikal) menunjukkan:
- Perdarahan lobar, kortikal, atau kortikosubkortikal
- Beberapa derajat CAA pada spesimen
- Ketiadaan dari lesi diagnostik lainnya
3. Probable CAA
Data klinis dan MRI atau CT menunjukkan:
- Perdarahan multipel terbatas regio lobar, kortikal, atau kortikosubkortikal [perdarahan serebelar dibolehkan)
- Umur lebih dari sama dengan 55 tahun
- Ketiadaan penyebab perdarahan yang lain**
4. Possible CAA
Data klinis dan MRI atau CT menunjukkan:
- Perdarahan tunggal pada lobar, kortikal, atau kortikosubkortikal
- Umur lebih dari sama dengan 55 tahun
- Ketiadaan penyebab perdarahan yang lain__________________________________________________________
CAA: cerebral amyloid angiopathy
**Penyebab pedarahan intraserebra! lain mencakup penggunaan warfarin dengan dosis berlebih [INR>3.0), riwayat
cedera kepaia dan stroke iskemik sebelumnya, tumor SSP, malformasi vaskular, vaskulitis SSP, blood dyscrasia, serta
koagulopati.
Sumber:
^on Sattel JP,dkk. Ann Neurol. 1991. h. 637-49.
2Knudsen KA dkk, Neurol. 2001. h. 537-9.

488

Tata laksana CAA atau PIS terkait CAA,
baik pencegahan maupun terapi secara
evidence based belum ada. Kortikosteroid
dalam beberapa laporan kasus menunjuk-
kan perbaikan gejala yang berkaitan dengan
CAA-related inflammation . Hal ini dipikir-
kan dengan mengurangi edema vasogenik.
Terapi imunosupresan lain juga dilaporkan
memengaruhi proses inflamasi CAA, namun
masih terdapat sedikit bukti. Laporan dari
studi perindoprii protection against recur­
rent stroke study (PROGRESS) menunjukkan
bahwa pengendalian tekanan darah (TD)
dapat menurunkan risiko PIS terkait CAA.
Cerebra' Autosomal Dominant Arteriopa-
thy with Subcortical Infarcts and Leuko-
encephalopathy (CADASIL)
CADASIL merupakan penyebab penting dari
stroke dan demensia vaskular usia muda.
Lebih dari 10% pasien berusia kurang dari
50 tahun dengan stroke dan penyakit white
m atter ditemukan mutasi CADASIL. Mutasi
ini diturunkan secara monogenik mengi-
kuti hukum Mendell pada gen N0TCH3. Gen
tersebut diekspresikan secara eksklusif oleh
sel otot polos pembuluh darah, terutajna ar-
teri berkaliber kecil serta sel pefisit. Pada
pasien CADASIL terdapat akumulasi ranah
ekstraselular N0TCH3 pada membran sito-
plasma otot polos pembuluh darah.
CADASIL dapat bermanifestasi klinis mau­
pun tidak. Manifestasi klinisnya sangat
bervariasi, seperti migren, stroke lakunar,
stroke lakunar berulang, leukoaraiosis, gang-
guan mood, apatis, dan demensia yang tidak
harus ditemukan secara bersamaan. Gamba-
ran otak pasien dapat berupa infark lakunar,
demielinisasi white matter yang difus dan
hilangnya akson yang tidak melibatkan sub­
489
Cerebral Small Vessel Disease
cortical U-fibres, microhemorrhages terutama
pada gray matter, dan laminar cortical neuro­
nal apoptosis. Hal itu berdasarkan perubahan
morfologis dan fungsional pembuluh darah
otak yang juga terlihat pada pembuluh da­
rah sistemik.
Karakteristik histopatologis pada CADASIL
adalah vaskulopati, yang terutama melibat­
kan pembuluh darah pial dan arteri per­
forator yang berdiameter kecil (<500pm)
serta arteriol, dan tidak disebabkan oleh
hipertensi, aterosklerosis, atau degenerasi
amiloid, Gambaran patognomonik CADA­
SIL berupa akumulasi granular osmiophillic
m aterial (GOM) di tunika media tepat di
permukaan membran sel otot polos, diikuti
degenerasi dan berkurangnya sel otot po­
los, fibrosis adventisia dan penebalan mural
pembuluh darah, serta pelebaran rongga
perivaskular (rongga Virchow-Robin). Pro­
ses patologi tersebut mengakibatkan ste­
nosis luminal long penetrating arteries yang
memperdarahi white m atter subkortikal.
Semua kelainan tersebut menimbulkan pe­
rubahan fisiologis, yaitu penurunan ( cere­
bral blood flow /C BF) dalam kondisi basal
atau istirahat, penurunan volume dan dila­
tory reserve, serta peningkatan oxygen ex­
traction fraction yang berkaitan dengan
usia. Terdapat pula hipoperfusi terbatas
pada regio white matter, yang memberikan
gambaran leukoaraiosis serupa denganleu-
koaraiosis dengan kausa lain.
White Matter Lesion (W M L)
Prevalensi WML pada populasi kulit putih
sekitar 80% pada >60 tahun dan lebih ba-
nyak pada perempuan. WML dihubungkan
dengan faktor genetik dan terdapat hubung-
an yang kuat dengan usia dan tekanan da-
Baku Ajar Neurologi
rah. WML dapat memberikan manifestasi
klinis yang bervariasi ataupun hanya dite-
mukan pada pencitraan tanpa gejala klinis.
Sebelum adanya MRI, white matter lesion
[WML} terlihat sebagai suatu x-ray attenu­
ation di area white matter pada gambaran
CT scan. Hachinski dkk menyatakan lesi itu
disebut sebagai leukoaraiosis. Pada peme-
riksaan MRI, WML berupa gambaran hiper-
intens didaerah white m atter pada sekuens
T2 weighted dan FLAIR di periventrikel dan
daerah immediate subcortical white matter.
Fazekas memberikan gambaran histopa-
tologis yang sering ditemukan pada WML
adalah perubahan perivaskular ringan
hingga melibatkan area yang luas dengan
kehilangan jumlah serat yang bervariasi,
kavitas kecil multipel, serta arteriosklero-
sis nyata. Hal ini berkaitan dengan berbagai
proses patologis, bergantung pada keru-
sakan jaringan iskemik dapat berupa myelin
pallor, gliosis, kehilangan akson, destruksi
serat saraf komplet, hingga pada kasus be-
rat dapat menimbulkan gangguan sawar
darah otak dan endotel. Selain itu terdapat
patologis lain terjadi juga venous collage -
nosis, yaitu penumpukan kolagen pada din-
ding venula di pembuluh darah vena kecil
periventrikular. Namun proses ini kurang
mendapatkan perhatian jika dibandingkan
dengan kaitan arteriosklerosis terhadap
small vessel disease.
Proses pembentukan WML serta kompleksi-
tas fenotipnya dipikirkan terdapat kontribusi
faktor genetik, antara lain perubahan trans-
krip RNA pada berbagai gen yang melibatkan
siklus sel, proteolisis, dan apoptosis pada
WML. Hasil studi Genome Wide Association
Study (GWAS) telah diidentifikasi adanya gen
490
yang berhubungan dengan sifat-sifat multi-
faktoral kompleks seperti WML, yaitu 6 novel
single nucleotide polymorphisme (SNP) pada
satu lokus kromosom 17q25.
WML berkaitan dengan beberapa penyakit,
diantaranya penyakit Binswanger. Penya­
kit ini secara patologis tampak sebagai area
konfluens atau pengelompokan jaringan
halus yang berkerut dan berglanulasi pada
white m atter di otak, meliputi lobus oksipi-
tal, periventrikel terutama bagian anterior,
dan serebelum. Volume white m atter men-
jadi berkurang dan dapat disertai pembe-
saran ventrikel serta mengecilnya korpus
kalosum. Selain lesi white matter , dapat pula
ditemukan lacunae, kavitas berbentuk bulat
atau lonjong berisi cairan pada daerah sub-
kortikal, berdiameter 3-20mm, yang dite­
mukan pada CT atau MRI. Terkadang pasien
dengan perubahan white matter Binswanger
juga mengalami amyloid angiopthy dan CA-
DASIL, yaitu arteri yang berada di subkorti-
kal dan leptomeningen mengalami peneba-
lan dan mengandung substansi congophilic
yang mewarnai amiioid.
Studi mikroskopik menunjukan adanya
myelin pallor, suatu area dengan penurunan
mielinisasi yang dikelilingi oleh jaringan
normal. Pada abnormalitas white m atter
yang berat dapat ditemukan nekrosis dan
terbentuk kavitas. Selain itu dapat terjadi
gliosis, terutama di area yang mengalami
myelin pallor. Dinding dari penetrating ar­
teries menebal dan mengalami hialinisasi,
namun oklusi dari arteri kecil sangat jarang
ditemukan.
Gambaran klinik penyakit Binswanger sa­
ngat bervariasi, umumnya berupa gangguan
kognitif berupa perlambatan psikomotor,

gangguan memori, bahasa, dan visuospa-
sial, serta abulia. Selain itu dapat ditemukan
gejala pseudobulbar, gangguan piramidal,
dan gait. Manifestasi ini umumnya bertahap
dan memburuk dalam periode hari hingga
minggu, kemudian menetap. Adapula yang
bermanifestasi sebagai stroke lakunar akut.
PATOGENESIS KERUSAKAN SEREBRAL
Mekanisme CSVD menyebabkan kerusakan
parenkim otak bermacam-macam dan belum
sepenuhnya diketahui, namun pada prin-
sipnya CSVD menyebabkan perubahan patolo-
gis pada pembuluh darah otak. Pada arteriol,
perubahan meliputi disfungsi otot pembuluh
darah, lipohialinosis, vascular remodelling,
dan penumpukan materi fibrotik. Terjadi juga
penebalan membran basal, pelebaran ruang
perivasltular (rongga Virchow-Robin), serta
gangguan sistem sawar darah otak (SDO) yang
dapat menyebabkan edema. Hal ini menye­
babkan hipoperfusi kronik akibat penurunan
aliran darah otak dan hilangnya respons
adaptif seperti autoregulasi dan neurovascu­
lar coupling, sehingga terjadi gangguan suplai
nutrisi ke otak secara adekuat yang berlanjut
pada kerusakan jaringan (Gambar 6). Adapun
perubahan pada sistem vena dapat berupa ve­
nous collagenosis.
Perubahan patologis pada pembuluh darah
kecil dapat memberikan dampak iskemik
maupun hemoragik. Bentuk iskemik CSVD
antara lain lesi white matter dan infark
491
Cerebral Small Vessel Disease
lakunar. Kerusakan white m atter dipikir-
kan merupakan bentuk infark yang tidak
lengkap atau nekrosis yang selektif. Me­
kanisme yang mendasarinya dipikirkan
akibat restriksi lumen yang menyebabkan
hipoperfusi kronik white matter, sehingga
menyebabkan degenerasi serabut mielin
akibat kematian oligodendrosit selektif dan
berulang. Bentuk iskemik lain adalah infark
lakunar akibat penyumbatan dan oklusi
pembuluh darah kecil yang bersifat akut.
Hal ini menyebabkan iskemik yang bersifat
fokal dan akut serta nekrosis jaringan kom-
plet (pannecrosis ). Dapat terlibat juga me­
kanisme lain seperti kerusakan sawar darah
otak, inflamasi subklinik lokal dan apoptosis
oligodendrosit yang berkontribusi terhadap
gambaran patologis akhir dari penyakit ini.
Selain lesi iskemik, CSVD juga dapat me­
nyebabkan perdarahan. Perdarahan pada
CSVD dapat berupa perdarahan masif mau­
pun perdarahan kecil (microhaemorrhage).
Alasan mengapa beberapa pembuluh darah
yang mengalami ruptur dapat menyebab­
kan perdarahan masif, sedangkan pembuluh
darah lain hanya menyebabkan perdarahan
kecil tidak diketahui. Perbedaan ketebalan
dinding pembuluh darah pada kasus cerebral
amyloid angiopathy (CAA) sebelumnya di­
pikirkan menjelaskan hal tersebut, yakni se-
makin tebal dinding pembuluh darah dikait-
kan dengan lebih banyak perdarahan kecil.
 Buku A jar N eurologi
Kerusakan dinding Ruptur Perdarahen
pembuiuhdarah, pembuluh makroskopis
mikroaneurisma, Jnflamasi da rah dengandestruksi
deposisiamiioid parenkimiuas

Kerusakansawar Perdarahan Lesimikrohipointens

darah-otak mikroskopik pada MRS sekuens echo

Small vessel
Nekrosis kompiet Kavitasipadastruktur
disease
Apoptosis iskemiaakut, fokalfatau pan* atau pada area white
p matter pada MRS
492

oligodendrosit berat, nekrosis} padagray

terlokaiisir atau white matter sekuens Tl-weighted
(contoh infark atau FLAIR {infark
lakunar) lakunar)
X
Infark in kompiet Hiperintensitasdifus
Hiiangnyaselotot Penurunanaliran
J Sskemia kronik, (demielinasi, pada MR) sekuens 72-
polos, restriksi lumen, darahserebral,
Faktor risiko subklims,difus hilangnya weighted (contoh white
penebaian dinding gangguan
oligodendrosit, matter lesion atau
pembuiuhdarah autoregulasi
kerusakanaksonal) leukoaraiosis)
—>

G am bar 6, P atofisiologi Sm all Vessel D isease

Dimodifikasi dari: Pantom L. Lancet Neurol; 2010, h. 6 8 9 -7 0 1 .

T abel 4 . D efinisi d ari Fenotip Sm all Vessel D isease
Fenotip
D eep B rain In farcts
Akut. Infark subkortikal kecil, berdiam eter 3-ZOmm,
yang ditemukan pada CT atau MRI, Lesi ini paling
baik dideteksi dengan sekuens DWI dan tampak
hiperintens. Pada umumnya berlokasi di salah satu
daerah perforating arteriole. Gambaran klinis dan
pencitraan menunjukkan bahwa infark terjadi akut
(segera hingga beberapa minggu)
K ronik ( Lacune ). Kavitas berbentukbulatatau lonjong
berisi cairan pada daerah subkortikal, berdiameter
3-20mm , yang ditemukan pada CT atau MRI. Lesi ini
paling baik dideteksi dengan sekuens FLAIR dan tampak
hipointens, Terkadang tampak pinggiran hiperintens
yang menglilingi, Lesi ini konsisten dengan infark
subkortikal kecil akut sebelumnya atau perdarahan
pada area dari salah satu perforating arteriol.
W hite M atter Lesions
Pada CT scan lesi ini tampak hipodens, namun
pada MRI sekuens T2-weighted dan FLAIR tampak
hiperintens, Distribusi lesi pada periventrikular dan
white m atter hemisfer serebri, ganglia basal [deep gray
matter), pons, batang otak, dan serebelum.
C erebral M icrobleeds
Small punctuated areas, berdiameter hingga 10mm, tampak
hipointens pada MRI sekuens T2 -weighted, gradient echo
atau susceptibility-weighted imaging (SWI). Lesi tersebut
merupakan loimpulan kecil dari makrofag hemosiderin­
laden yang mengelilingi small perforating vessels.
MRI: m agnetic resonance imaging; DWI: diffusion weighted imaging; FLAIR: flu id attenuated inversion recovery;
SNP: single nucleotide polymorphisms; WML: white m atter lesions.
Sumber: Rincon F, dkk. Frontiers in Aging Neurosc. 2014. h. 1-8.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Infark komplet (lacunar syndrome ) atau
infark inkomplet [WML] struktur subkor­
tikal pada CSVD menimbulkan manifestasi
klinis. Infark lakunar multipel dapat ber-
manifestasi sebagai gangguan fungsi kogni-
tif, gangguan gait, gangguan mood, maupun
gangguan motorik. Terdapat bukti adanya
493
Cerebral Small Vessel Disease
M ekanism e g en etik yang d iketah ui
Berkaitan dengan SNP rs 2 2 0 8 4 5 4 pada kromosom
2 0 p l2 . SNP ini berlokasi pada intron 3 dari domain
MACRO yang mengandung 2 gen (MACROD2] dan
pada regio bawah dari gen fibronectin leucine-
rich transmembrane protein-3 (FLRT3). Regio ini
terlibat dalam regulasi dari growth fa c to r signaling,
angiogenesis serta neurogenesis, dan berkaitan
dengan penurunan risiko infark serebral yang
digambarkan dengan MRL
Berkaitan dengan 6 SNP yang telah teridentifikasi pada
1 iolcus kromosom 17q25, yakni WW domain binding
protein gene (WBP2), dua tripartite motif-containing
genes (TRIM65 dan TRIM47), the mitochondrial ribosomai
protein L38 gene (MRPL38), the Fas-binding factor 1 gene
(FBI), dan the acyl-coenzyme A oxidase lgene (ACOX1).
Gen tersebut diketahui terlibat dalam banyak proses
biologis, meliputi innate immunity, cell cycle regulation,
vesicular trafficking, neuroproteksi, dan apoptosis.
Pola deep subcortical m icrobleeds telah dikaitkan
dengan faktor risiko vaskular dan risiko terjadinya
white m atter lesions dan deep brain infarcts. Sedangkan
pola lobar berhubungan dengan CAA dan AP0-E4
genotype.
peningkatan risiko penurunan fungsi kog-
nitif, demensia, gangguan gait, gangguan
keseimbangan, serta parkinsonisme pada
individu dengan CSVD, walaupun studi
prospektifnya masih sedikit.
WML juga memberikan gambaran klinis yang
bervariasi, mulai dari tidak adanya keluhan,
Baku Ajar Neurologi

hingga terdapat gangguan fungsi kognitif dan
gangguan motorik, termasuk parkinsonisme.
Variasi ini berhubungan dengan luasnya lesi
serta perbedaan mekanisme kompensasi un-
tuk mencegah penurunan fungsi kognitif dan
motorik. Gambaran MRI pada sekuens fluid
attenuated inversion recovery (FLAIR) juga
tidak khas, karena WML dapat atau tanpa
disertai bentuk CSVD lain pada MRI, seperti
infark lakunar dan cerebral microbleed .
D IA G N O SIS DAN D IA G N O SIS BA N D IN G
Kerusakan parenkim otak pada CSVD hanya
dapat diidentifikasi dengan CT scan atau
MRI, sehingga diagnosisnya sangat bergan-
tung pada temuan pencitraan (Tab el 4 dan
Gambar 7). Wardlaw dkk mengidentifikasi
beberapa temuan, seperti infark lakunar,
white matter hyperintensities (WMH) atau
white matter lesions (WML), dilatasi ruang
perivascular {Virchow Robbin space), deep
hemorrhage {large subcortical hemorrhages
dan microbleeds), dan atrofi otak. Lesi subkor-
tikal seperti infark lakunar, WMH, dan deep
hemorrhage {large subcortical hemorrhages
dan microbleeds) juga merupakan penanda
CSVD, namun tidak spesifik. WMH tidak ha­
nya ditemukan pada CSVD, infark lakunar
juga dapat menggambarkan embolisme.
Hal yang penting diperhatikan adalah CSVD ti­
dak hanya memilild gambaran iskemik, namun
juga dapat memberikan gambaran perdarahan
berupa macrolesions [large sub-cortical hemor­
rhages) dan microlesions {microbleeds), Seba-
gian besar perdarahan dapat dideteksi dengan
pencitraan konvensional termasuk CT scan, mi­
crobleeds membutuhkan MRI dengan sekuens
khusus yakni gradient echo atau susceptibility-
weighted imaging (SWI).

(A) (B) CC]

Gambar 7. [A) FLAIR Sequence Menggambarkan Dense White Matter Hyperintensities dan; [B) Menggam­
barkan Stroke Lakunar; (C) Cerebral Microbleeds
Sumber: Barkhof F, dkk. Radiology Assistant [serial online].

494

T abel 5. S kala Fazekas
Periventricular White Matter (PVWM)
0 tidak ada gambaran hiperintens
1 gambaran hiperintens kecil-kecil
2 gambaran hiperintens berbentuk awan di
sekitar ventrikel
3 gambaran hiperintens ireguiar/regular
mengelilingi periventrikular hingga deep
white matter
Terdapat klasifikasi yang digunakan secara
luas untuk mendeskripsikan beratnya WML,
yaitu Fazekas Scale yang pertama kali dike-
mukakan oleh Fazekas dkk (1987). Skor ini
menilai secara kuantitatif jumlah white mat­
ter hyperintense lesions pada MRI sekuens
T2/FLAIR yang timbul akibat iskemia kronik
terutama oleh gangguan pembuluh darah ke-
G am bar 8. Skala Fazekaz B e rd asark an G am baran MRI Sekuens FLAIR
Sumber: BarkhofF, dkk. Radiology Assistant [serial online].
Cerebral Small Vessel Disease
Deep White Matter (DWM)
0 tidak ada gambaran hiperintens
1 gambaran hiperintens yang kecil-kecil dan multipel
2 Gambaran hiperintens yang mulai menyatu satu
dengan lainnya
3 Gambaran hiperintens besar yang merupakan pe-
nyatuan dari beberapa lesi kecil
cil. Namun dalam praktek sehari-hari hanya
digunakan klasifikasi ringan (mild], sedang
(moderate], dan berat (severe]. Skala Fazekas
membagi white matter menjadi 2 regio, yaitu
periventrikular dan deep white matter, dan
tiap regio dibagi menjadi beberapa kelas ber-
dasarkan ukuran dan confluence [penggabun-
gan) dari lesi (Tabel 5 dan Gambar 8).
495
Buku Ajar Neurologi
TATA LAKSAN A
Manifestasi CSVD sangat spesifik berhubung-
an pembuluh darah kecil yang ada di otak,
sehingga memungkinkan pencegahan faktor
risiko untuk menekan disabilitas dan mor-
talitas di kemudian hari.
T r o m b o lis is
Tissue plasminogen activator (t-PA) intra-
vena (IV] telah menjadi standar terapi pada
stroke iskemik akut dengan time window
0-3 jam (Amerika dan Eropa] dan 0-6 jam
(Asia). Namun hal ini bukan merupakan
pi-Iihan utama pada infark lakunar dan
hingga kini efikasi maupun keamanannya
masih dalam perdebatan. Berdasarkan Na­
tional Institute o f Neurological Disorders and
Stroke (NINDS) dan penelitan lainnya, luar-
an terapi t-PA pada stroke lakunar tidak le-
bih buruk dibandingkan dengan stroke non-
lakunar. Akan tetapi penelitian Shoba dkk
terhadap 195 pasien dengan infark lakunar,
diperoleh luaran trombolisis yang lebih baik
diban-dingkan plasebo ( modified Rankin
Scale 0-2; RR 1,84; IK95%, 1,59-2,13). Oleh
sebab itu, beberapa pedoman terbaru ti­
dak membedakan efikasi t-PA menurut tipe
stroke. Terkait keamanan, studi bleeding
risk analysis in stroke imaging before throm­
bolysis (BRASIL) melakukan analisis pen-
citraan pada 570 pasien stroke iskemik akut
onset 6 jam yang memperoleh t-PA IV meng-
gunakan MRI sekuens T2. Tidak didapatkan
peningkatan risiko perdarahan intrakranial
terkait CMB yang bermakna, namun risiko
ini tidak melebihi manfaat yang diterima.
P e n g e n d a lia n f a k t o r r is ik o
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke
terpenting sehingga penurunan tekanan da­
rah (TD) bermanfaat untuk prevensi stroke
496
sekunder. Kumpulan data analisis menun-
jukkan bahwa penurunan TD jangka pan-
jang menurunkan kejadian stroke hingga
28% . Uji klinis multisenter Secondary Pre­
vention o f Small Subcortical Strokes (SPS3)
menunjukkan pada kelompok dengan TD
sistolik <130mmHg, terdapat penurunan
stroke berulang sebanyak 19% dan penu­
runan kejadian perdarahan intrakranial
sebesar 63% . Studi Perindopril Protection
against Reccurent Stroke Study (PROGRESS)
juga menunjukkan bahwa penurunan TD
yang intensif dapat menunda progresivi-
tas WML pada pasien stroke. Oleh karena
itu, perlu dilakukan penurunan TD sisto­
lik kurang dari 130mmHg. Namun belum
diketahui efek jangka panjang penurunan
tekanan darah, terutama pada pasien usia
lanjut dengan CSVD luas.
Studi kohort oleh Muller dkk menunjukkan
penurunan TD diastolik berkaitan dengan
penurunan volume gray matter dan gang-
guan kognitif pada subjek usia lanjut dengan
riwayat hipertensi dibandingkan subjek
dengan usia pertengahan. Hal ini dikaitkan
dengan kegagalan perfusi serebral akibat
penurunan mekanisme autoregulasi pada
pasien dengan hipertensi jangka panjang.
Dengan demikian, meskipun pada pedoman
yang ada direkomendasikan penurunan TD
sistolik hingga <130mmHg, namun mana-
jemen TD harus lebih diperhatikan pada
pasien usia lanjut, riwayat hipertensi lama,
WML luas, dan gangguan fungsi kognitif.
Dislipidemia, terutama peningkatan kadar
low-density lipoprotein (LDL), memegang pe-
ranan penting dalam pembentukan ateroskle-
rosis. Studi Stroke Prevention by Aggressive
Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL)

menunjukkan bahwa pasien yang mendapat
atorvastatin mengalami penurunan kejadian
stroke dan penyakit jantung koroner secara
signifikan, namun peningkatan sedikit tetapi
signifikan menyebabkan stroke hemoragik.
Oleh karena pasien CSVD lebih jarang disertai
aterosklerosis pembuluh darah besar, namun
lebih berisiko tinggi mengalami perdarahan,
sehingga pemberian statin pada infark laku-
nar masih dipertanyakan. Analisis post-hoc
studi SPARCL pada 1409 pasien infark lakunar
menunjukkan efikasi yang sama pada grup
dengan infark lakunar dibandingkan grup
yang lain, Studi Regression o f Cerebral Artery
Stenosis (ROCAS) menunjukkan bahwa peng-
gunaan statin berhubungan dengan penu­
runan progresivitas WML.
Pada sub-studi Vitamins to Prevent Stroke
(VITATOPS)-MRI, penurunan kadar homo-
sistein dengan vitamin B dikaitkan dengan
penurunan peningkatan volume WMH pada
pasien dengan CSVD yang berat. Sebagai
tambahan, vitamin E tocotrienols diketa-
hui dapat menghambat progresifitas WMH
pada subjek sehat dengan WMH.
Antiplatelet
Antiplatelet secara umum digunakan pada
stroke nonkardioembolik. Walaupun studi
yang berfokus pada infark lakunar sangat ja­
rang, manfaat dari beberapa antiplatelet di-
pertimbangkan serupa antara infark lakunar
dengan yang nonlakunar. Satu-satunya studi
yang berfokus pada infark lakunar, yakni stu­
di Secondary Prevention o f Small Subcortical
Strokes (SPS3] yang melibatkan 3020 pasien
dari Amerika Utara, Amerika Selatan, dan
Spanyol. Pada studi ini disimpulkan bahwa
pada infark lakunar, klopidogrel, dan aspirin
tidak menurunkan risiko stroke secara sig­
497
Cerebral Small Vessel Disease
nifikan, bahkan meningkatkan risiko perda-
rahan dan kematian, Oleh karena itu, kom-
binasi klopidogrel dan aspirin tidak boleh
diberikan, kecuali dengan indikasi spesifik
lainnya, sehingga perhatian selanjutnya ditu-
jukan pada cilostazol dan trifusal.
Dari hasil studi pada hewan coba dan ma-
nusia, didapatkan bahwa cilostazol menye­
babkan komplikasi perdarahan yang lebih
rendah dibandingkan aspirin, ditandai den­
gan pemanjangan bleeding time pada as­
pirin atau klopidogrel. Sebagai tambahan,
pemanjangan bleeding time juga tidak ter-
jadi meskipun cilostazol diberikan bersa-
maan dengan aspirin atau klopidogrel pada
pasien dengan penyakit arteri perifer. Cilos­
tazol juga memiliki efek protektif terhadap
endotel dan mencegah gangguan SDO pada
pasien stroke iskemik. Studi terhadap mu-
rin menunjukkan bahwa cilostazol melin-
dungi mikrovaskulatur otak yang iskemia
dengan menurunkan aktivitas matrix me-
talloprotease-9 (MMP-9}. Analisis subgroup
studi Cilostazol fo r Prevention o f Secondary
Stroke juga menunjukkan bahwa ciloztazol
lebih aman secara bermakna dibandingkan
aspirin terkait risiko stroke hemoragik pada
pasien hipertensi dengan stroke lakunar. Ci­
lostazol dilaporkan dapat menurunkan high
pulsatile pressure pada pembuluh darah ke-
cil akibat kekakukan arteri, yang berkontri-
busi dalam patogenesis WMH.
Trifusal memiliki efek yang sama dengan as­
pirin namun dengan komplikasi perdarahan
lebih kecil, sehingga dapat digunakan pada
pasien dengan risiko perdarahan seperti
CMB multipel pada CSVD. Hingga kini masih
diperlukan studi lebih lanjut untuk menemu-
kan antiplatelet yang sesuai pada CSVD.
Baku Ajar Neurologi

D A FT A R P U ST A K A 8. Biffi A, Greenberg SM. Cerebral amyloid angiopa­

thy: a systemic review. J Clin Neurol. 2 0 1 1 ;7 (l):l-9 .
1. Heiss WD. Imaging the penumbra: pathophysi­
9. Yamada M. Cerebral amyloid angiopathy and gene
ology of ischemic stroke in man. Cologne: Max
polymorphisms. J Neurol Sci. 2 0 0 4 ;2 2 6 (l-2 ):4 1 -4 .
Planck Institute; 2012.
10. Caplan LR, Gomes JA. Binswanger d isease-an
2. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from
update. ] Neurol Sci. 2 0 1 0 ;2 9 9 (l-2 ):9 -1 0 .
pathogenesis and clinical characteristics to thera­
11. De Silva TM, Miller AA. Cerebral small vessel disease:
peutic challenges. Lancet Neurol. 2 0 1 0 ;9 [7 ):6 8 9 -
targeting oxidative stress as a novel therapeutic
701.
strategy? Front Pharmacol. 2016;7(61):1-18.
3. Ayata C. Experimental insights from animal
12. Gaillard F. Fazekas scale for white matter lesions.
models. Stroke. 2 0 1 0 ;41(su p p ll):S 129-34.
Radiopaedia.org [serial online], [diunduh 27 De-
4. Issac TG, Chandra SR, Christopher R, Rajeswaran
sem ber 2016]. Tersedia dari: Radiopedia.
j, Philip M. Cerebral small vessel disease clinical,
13. Mok V, Kim JS. Prevention and management of cere­
neuropsychological and radiological phenotypes,
bral small vessel disease.] Stroke. 2 0 1 5 ;1 7 (2 ):lll-2 2 .
histopathological correlates, and described gen­
14. Von sattel JP, Myers RH, Hedley-Whyte ET,
otypes: a review. J Geriatrics. 2 0 1 5 ;5 6 4 8 7 0 :1 -1 1 .
Ropper AH, Bird ED, Richardson EP Jr. Cerebral
5. van Norden AGW, de Laat KF, Gons RAR, van Uden
amyloid angiopathy without and with cerebral
IWM, van Dijk EJ, van Oudheusden LJB. Causes
hemorrhages: a comparative histological study.
and consequences of cerebral small vessel dis­
Ann Neurol. 1 9 9 1 ;3 0 (5 ):6 3 7 -4 9 .
ease. The RUN DMC study: a prospective cohort
15. Knudsen KA dkk. Clinical diagnosis of cerebral
study. Study rationale and protocol. BMC Neurol.
amyloid angiopathy: validation of the boston
2011;11:29.
criteria. Neurol. 2 0 0 1 ;5 6 :5 3 7 -9 .
6. Rincon F, Wright CB. Current pathophysiological
16. Barkhof F, Hazewinkel M, Binnewijzend M,
concepts in cerebral small vessel disease. Fron­
Smithuis R. Dementia: the role of MR1. Radiology
tiers in Aging Neurosc. 2 0 1 4 ;6 (2 4 ):l-8 .
Assistant [serial online], [diunduh tanggal 14 Feb-
7. Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Mechanisms
ruari 2017]. Tersedia dari: Radiology Assistant.
underlying sporadic cerebral small vessel dis­
ease: insights from neuroimaging. Lancet Neurol.
2013 ;1 2(5): 1-2 7.

498
 TEOM BOSIS VENA SEEEBRAL
Mohammad Kurniawan, Salim Harris, Al Rasyid,
Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat
PENDAHULUAN
Trombosis vena serebral merupakan salah
satu bentuk penyakit serebrovaskular yang
jarang terjadi, namun memiliki potensi mor-
biditas yang tinggi. Trombosis ini dapat ter­
jadi pada vena dan sinus dura utama di otak.
Insidensnya adalah 0,5-3% dari seluruh kasus
stroke dan dapat terjadi pada seluruh kelom-
pok usia, termasuk neonatus.
Observasi dan deskripsi kasus trombosis
vena serebral pertama kali dilaporkan
oleh MF Ribes pada tahun 1825. Ribes
mengemukakan kasus seorang laki-laki
berusia 45 tahun dengan keluhan nyeri
kepala yang berkepanjangan, sehingga
mengakibatkan kesedihan dan melanko-
lia. Keluhan ini diikuti dengan munculnya
bangkitan kejang berulang yang semakin
sering, kemudian pasien mengalami deli-
rum sebelum akhirnya meninggal dunia.
Basil otopsi postmortem menunjukkan
adanya gumpalan darah di sinus sagitalis
superior dan sinus lateralis kiri, serta in-
fark di hemisfer kanan.
Hingga awal 1980-an, trombosis vena se­
rebral digambarkan sebagai suatu kondisi
yang langka. Kondisi ini biasanya terjadi
akibat trombosis septik di sinus sagitalis
superior dengan gejala klinis stereotipik
berupa nyeri kepala, defisit fokal neurolo-
gis, kejang, penurunan kesadaran, hingga
499
dapat mengakibatkan koma dan kematian.
Angka kematian pada tahun tersebut dapat
mencapai 60%.
Diagnosis trombosis vena serebral biasanya
ditegakkan saat otopsi dengan adanya gam-
baran infark hemoragik. Perdarahan ini meng­
akibatkan kontraindikasi pemberian heparin
pada masa tersebut Pada 1967, Hugo Kra-
yenbuhl, seorang profesor bedah saraf di Uni­
versity of Zurich, Swiss, adalah orang pertama
yang menggunakan antikoagulan heparin
dalam tata laksana trombosis vena serebral.
Dalam publikasinya dia mengemukakan bah-
wa kombinasi antibiotik dan antikoagulan
dapat memberikan hasil optimal. Tidak ada
bukti bahwa perdarahan serebral lebih sering
dan lebih berat pada kasus yang mendapatkan
antikoagulan.
Dengan perkembangan ilmu dan teknologi
medis yang pesat, saat ini berbagai penyebab
trombosis vena serebral lainnya dapat
diketahui. Mekanisme trombosis di vena
dan sistem sinus telah dapat dideskripsikan
lebih jelas melalui teknik angiografi serebral,
CT scan, dan MRI, sehingga diagnosis dapat
ditegakkan lebih cepattanpa perlu menunggu
otopsi. Penelitian dalam manajemen terapi
juga menunjukkan hasil yang positif yang
kesemuanya menyebabkan penurunan angka
kematian secara drastis, hingga mencapai
<5% setelah tahun 2000.
Buku Ajar Neurologi
E P ID E M IO L O G I
Insidens trombosis vena serebral tidak di-
ketahui dengan pasti. Secara umum, trom­
bosis vena serebral dianggap sebagai salah
satu penyebab stroke yang jarang terjadi,
dengan perbandingan 1:62,5 dibanding-
kan stroke arteri. Pada studi single center
di Indonesia (2015) ditemukan prevalensi
sebesar 1,28% .
Daif di Saudi Arabia (1995) melaporkan
frekuensi trombosis vena serebral sebesar
7 kasus per 100,000 pasien di RS. Coutinho
dkk dalam studi potong lintang Dutch se­
ries (2012) mendapatkan insidens 1,32 per
Gambar 1. Vena Superfisial Otak
500
100.000 penduduk, sedangkan di Australia
sebesar 1,57 per 100.000 penduduk. Pada
anak, insidens trombosis vena serebri sebesar
0,67 per 100.000 penduduk, sementara pada
neonatus 1,4-12 per 100.000 penduduk.
Pada penelitian multisenter, International
Study on Cerebral Venous Trombosis (ISCVT)
pada 1998-2001, didapatkan rerata usia
penderita trombosis vena serebri 39,1 ta-
hun, yang mayoritas (74% ) perempuan,
yaitu 17% pada masa kehamilan dan nifas,
serta 47% berhubungan dengan penggu-
naan kontrasepsi.

P A T O FISIO L O G I
Dalam memahami patofisiologi trombosis
vena serebral, penting untuk lebih dulu me­
mahami anatomi sistem sinus duramater
dan vena di otak. Pembuluh darah vena di
otak terdiri atas vena superfisial dan pro­
funda [deep veins). Terdapat 10-20 vena
superfisial yang mengumpulkan darah dari
vena-vena pial yang menutupi permukaan
hemisfer serebri dan saling beranastomosis
satu sama lain. Di antara vena superfisial, yang
terbesar adalah vena Rolandik atau vena sen-
tralis yang berlokasi di dekat sulkus sentralis,
vena Trolard (greater anastomotic vein), dan
superficial middle cerebral vein. Vena superfi­
sial memiliki anastomosis yang amat banyak,
sehingga oklusi seringkali sulit didiagno­
sis. Sistem vena superfisial akan mengalami
drainase ke sinus sagitalis superior dan sinus
lateral (Gambar 1).
Vena profunda mengalirkan darah dari struk-
tur subkortikal telensefalon dan diensefalon.
Vena profunda utama di otak, antara lain
adalah vena insula dan vena striata, vena
subependim, vena medularis, dan vena basal
Rosenthal. Seluruh vena profunda ini akan di-
drainase menuju vena serebri magna Galen.
Sinus dura (sinus serebri atau sinus krania-
lis) adalah struktur berupa saluran di antara
lapisan duramater dalam otak. Dinding dari
sinus dura dibentuk dari duramater yang
memiliki endotel seperti pembuluh darah.
Namun berbeda dengan struktur pembuluh
darah, sinus dura tidak memiliki tunika me­
dia dan tidak memiliki katup seperti halnya
pembuluh vena. Di dalam sinus dura ter­
dapat granulasio araknoid Pacchioni yang
501
Trombosis Vena Serebral
berperan dalam fisiologi cairan serebrospi-
nal, sehingga sinus dura juga berperan dalam
drainase cairan serebrospinal.
Secara klasik, sinus dura dibagi menjadi 2
kelompok, yakni sinus posterior superior
(P-S) dan sinus anterior inferior (A-I). Sinus
P-S mencakup sinus sagitalis superior (SSS),
sinus sagitalis inferior (SSI), sinus lateral/
transversus (SL), straight sinus, dan sinus
oksipital. Kelompok A-I mencakup sinus pe-
trosalis superior dan inferior serta sinus ka-
vernous. SSS menjadi drainase bagi seluruh
korteks serebri. Sinus transversus dan sinus
menjadi drainase bagi serebelum, batang
otak dan bagian posterior hemisfer otak
(Gambar 2 dan Tabel 1}.
Vena dan sinus di otak dapat mengalami ke-
lainan akibat trauma kepala maupun pada
kasus yang lebih jarang, akibat trombosis.
Pada penelitian kohort International Study
on Cerebral Vein and Dural Sinus Trombosis
(ISCVT), penyebab trombosis pada pasien
sebagian besar adalah kondisi trombofilia
(34% ), seperti defisiensi antitrombin, sin-
drom antifosfolipid dan hiperhomosistein-
emia. Faktor risiko lainnya dapat berupa
kehamilan dan nifas, kontrasepsi hormonal,
infeksi lokal (otitis, mastoiditis, sinusitis,
dan meningitis) maupun infeksi sistemik,
penyakit inflamasi kronik seperti vaskuli-
tis, keganasan, dan gangguan darah (seperti
polisitemia). Meskipun jarang, trombosis
vena serebral dapat pula disebabkan oleh
kanulasi vena jugularis, prosedur bedah
saraf, maupun lumbal pungsi. Pada >85%
kasus trombosis vena otak, dapat ditemu-
kan salah satu dari faktor risiko di atas.
Buku Ajar Neurologi

Tabel 1. Nama Sinus dan Drainasenya

Nama Sin us D rainase
Sinus sagitalis inferior Straight sinus
Sinus sagitalis superior Menjadi sinus transversus kanan atau sinus konfluens
Straight sinus Menjadi sinus transversus kiri atau sinus konfluens
Sinus oksipital Sinus konfluens
Sinus Iconflue ns Sinus transversus kiri dan kanan
Sinus sfenoparietal Sinus kavemosus
Sinus kavernosis Sinus petrosalis superior dan inferior
Sinus petrosalis superior Sinus transversus
Sinus transversus/lateral Sinus sigmoid
Sinus petrosalis inferior Vena jugularis inferior
Sinus sigmoid Vena jumilaris inferior_______________________________
S u m b e n C a p ra N, K a p p J. C e r e b r a l b lo o d flo w : p h y s io lo g ic a n d c lin ic a l a s p e c ts . 1 9 8 7 . h. 3 7 - 5 8 .

502

Tabel 2. Faktor Risiko Trombosis Vena Serebral
Trombofilia___________________________________
Defisiensi antitrombin, protein C, dan protein S
Mutasi faktor V Leiden
Mutasi gen protrombin 20210
Antibodi antifosfolipid
Hiperomosistenemia
Yang berkaitan dengan kesehatan wanita
Kehamilan
Status pascamelahirkan
Kontrasepsi hormonal dan terapi pengganti
Infeksi
Infeksi terlokalisasi seperti otitis, mastoiditis,
sinusitis
Meningitis
Kelainan infeksi sistemik
Penyakit Inflamasi Kronik
Vaskulitis
Inflammatory bowel disease
Kanker
Kelainan Hematologi
Polisitemia
Trombositosis esensial
Hemoglobinuria paroksimal nokturnal
Cedera
Cedera kepala
Cedera lokal pada sinus atau vena serebral
Kanulasi vena jugular
Prosedur bedah saraf
Pungsi lumbal
Sindrom nefrotik______________________________
Sumber: Piazza G. Circulation. 2012. h. 1704-9.
Sumbatan pada sinus dan vena di otak akan
mengakibatkan gejala klinis melalui be-
berapa mekanisme (Gambar 3). Terjadinya
sumbatan atau okiusi pada vena akan meng­
akibatkan peningkatan tekanan vena dan
kapiler. Peningkatan tekanan vena yang ma-
kin bertambah akan menurunkan perfusi
serebral, sehingga terjadi iskemia dan edema
sitotoksik. Selain itu, terjadi kerusakan sawar
darah otak yang mengakibatkan edema va-
sogenik. Aldbat tekanan yang maldn meningkat,
akhimya terjadi ruptur vena dan kapiler; me-
nyebabkan perdarahan petekial yang dapat
503
Trombosis Vena Serebral
berakumulasi menjadi perdarahan besar di
parenkim.
Mekanisme kedua terjadi akibat obstruksi
pada sinus serebri yang mengakibatkan
berkurangnya absorpsi cairan serebrospinal.
Pada kondisi normal cairan serebrospinal
akan diabsorpsi oleh granulasio araknoid dan
mengalami drainase menuju sinus sagitalis
superior sebelum akhirnya dialirkan ke vena
jugularis interna. Trombosis vena akan meng­
akibatkan peningkatan tekanan vena dan
gangguan absorpsi cairan serebrospinal se­
hingga terjadi peninggian tekanan intrakrani-
al. Peningkatan ini akan maldn memperburuk
tingginya tekanan di vena, venula, dan kapiler,
sehingga terjadi perdarahan parenkim, edema
vasogenik, dan edema sitotoksik
Dalam hal lokasi trombosis, studi ISCVT
mendapatkan bahwa sinus transversus
yang tersering (86% } diikuti sinus sagitalis
superior (62% }, straight sinus (18% ), vena
kortikal (superfisial) sebesar 17%, vena
jugularis (12% ), vena serebri magna Galen
dan vena internal (profunda) sebesar 11%.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gejala klinis trombosis vena serebri amat ber-
variasi, dengan onset yang dapat bersifat akut,
subakut, atau kronik. Pada 30% kasus, gejala
bersifat akut dan umumnya hilang dalam 48
jam. Pada 50% kasus, gejala bersifat subakut
(dapat muncul dalam 30 hari) dan sisanya
pada 20% kasus gejala bersifat kronik (dira-
sakan antara 30 hari hingga 6 bulan).
Berdasarkan lokasi dan luas trombosis yang
terjadi, terdapat 4 gejala utama yang dapat sa-
ling tumpang tindih atau berdiri sendiri-sendiri,
yaitu: gejala hipertensi intrakranial, defisit fokal
neurologis, kejang, dan ensefalopati (Gambar 4).
 B aku A jar N eurologi
504

Gambar 3. Patofisiologi Trombosis Vena Serebral

Dimodiftkasi dari: Stam J. N Engl J Med. 2005.h. 1791-8.

Gambar 4. Gejala Utama Trom bosis Vena Serebral Berdasarkan Lokasi
Gejala dan tanda hipertensi intrakranial dapat
berupa nyeri kepala, papiledema, dan gang-
guan penglihatan, Nyeri kepala merupakan
gejala trombosis vena serebri yang paling
sering dikeluhkan, Hal ini berbeda dengan
stroke arterial yang umumnya tidak disertai
nyeri kepala. Lebih dari 90% pasien trombosis
vena serebral memiliki keluhan nyeri kepala,
dan lebih dari 60% kasus bersifat subakut.
Nyeri kepala dapat merupakan satu-satunya
gejala pada pasien, tanpa disertai defisit fokal
neurologis maupun papilledema. Hal ini ter-
jadi pada 25% -40% pasien. Nyeri ini terjadi
akibat distensi dinding vena, inflamasi lokal
atau akibat leakage darah pada permukaan
otak yang mengiritasi area sensitif nyeri di du-
ramater, Karakteristik nyeri umumnya bersi­
fat difiis, namun dapat juga bersifat unilateral
atau terlokalisir. Nyeri kepala dapat diperberat
dengan manuver Valsalva atau perubahan po-
505
Trombosis Vena Serebral
sisi. Meskipun amat jarang, dapat dijumpai
gejala nyeri kepala thunderclap, seperti pada
perdarahan subaraknoid. Nyeri kepala yang
disebabkan trombosis vena serebri seringkali
keliru didiagnosis sebagai migren.
Gejala neurologis fokal yang paling sering
muncul adalah defisit motorik [>40% ) dan
kejang, termasuk kejang fokal dan kejang
umum (30-40% ). Kejang umumnya dijumpai
pada trombosis di sinus sagitalis dan vena
kortikal. Frekuensi kejang pada trombosis
vena jauh lebih sering dibandingkan pada
stroke arterial. Oleh karena itu, adanya de­
fisit neurologis akut disertai kejang, harus
dipikirkan sebagai trombosis vena serebri.
Gejala ensefalopati seringkali terjadi pada
pasien usia lanjut, trombosis di straight si­
nus, serta pada trombosis berat yang diser­
tai edema serebri, infark luas, dan perdarah­
an parenkim.
Baku Ajar Neurologi
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Mengingat gejala Minis yang amat bervariasi,
diagnosis banding trombosis vena serebri cu-
kup banyak, antara lain stroke iskemik dan
hemoragik, pseudotumor serebri, tumor in-
trakranial, status epileptikus, dan abses in-
trakranial. Untuk mencari etiologi, menying-
kirkan diagnosis banding, dan memastikan
diagnosis trombosis vena serebral, diperlukan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium dan pencitraan.
Pemeriksaan Laboratorium
Kadar D-dimer dalam darah merupakan pe-
nanda terjadinya proses trombosis. Meski-
pun demikian, hasil D-dimer yang normal
tidak dap at digunakan untuk mengeksklusi
kemungkinan diagnosis trombosis vena se­
rebral. Dalam beberapa studi D-dimer pada
kasus trombosis vena serebral, didapatkan
bahwa pemeriksaan D-dimer memiliki ang-
ka positif palsu sebesar 9% dan angka nega-
tif palsu 24% .
Mengingat tingginya insidens trombofilia
pada pasien trombosis vena serebral, maka
kondisi ini harus didiagnosis awal. Trombo­
filia adalah kondisi dimana terdapat kecen-
derungan untuk terjadi trombosis. Kelainan
ini ditandai oleh abnormalitas molekular
atau hemostasis yang menjadi predisposisi
terjadinya tromboemboli. Trombofilia dapat
bersifat herediter akibat defisiensi antitrom-
bin, atau defisiensi protein C atau S. Trombo­
filia yang didapat {acquired thrombophilia )
umumnya berhubungan dengan sindrom an-
tifosfolipid dan adanya antikoagulan lupus.
Pada beberapa kasus, tidak ditemukan ada­
nya kelainan molekular maupun hemostasis,
namun sering terjadi episode trombosis beru-
lang, yang disebut sebagai trombofilia Minis.
506
Pemeriksaan skrining kondisi trombofilia
mencakup evaluasi mutasi faktor V Leiden,
mutasi gen protrombin 20210, antikoagu­
lan lupus, antibodi antikardiolipin, hiper-
homosisteinemia, serta defisiensi protein
C, protein S, dan antitrombin. Kadar Pro­
tein C, protein S, dan antitrombin yang
abnormal juga dapat dijumpai pada trom­
bosis akut, penggunaan antikoagulan, kon-
trasepsi oral maupun kehamilan.
P em eriksaan Pencitraan
Pencitraan yang menjadi pilihan pada
pasien kecurigaan trom bosis vena sere­
bral adalah com puted tom ography (CT)
scan, m agnetic resonance im aging (MRI),
CT venografi, dan magnetic resonance (MR)
venografi. Selain itu, saat ini tengah berkem-
bang pemeriksaan non-invasif menggunakan
ultrasonografi. Prosedur digital subtraction
angiography (DSA) merupakan pemerik­
saan baku emas, namun bersifat invasif,
sehingga baru dikerjakan bila hasil pem e­
riksaan MR venografi atau CT venografi
belum konklusif, atau jika tindakan en-
dovaskular dipertimbangkan untuk di­
kerjakan.
1. CT Scan
Pemeriksaan CT scan dengan atau tanpa
kontras merupakan pencitraan yang pa­
ling banyak tersedia di fasilitas kesehat-
an dan paling banyak dikerjakan pada
kasus neurologi akut, termasuk pasien
yang dicurigai trombosis vena serebri.
Pemeriksaan CT scan dapat membantu
untuk menyingkirkan beberapa kondisi
yang menyerupai trombosis vena serebri.
Gambaran CT scan trombosis vena sere­
bri yang paling banyak dijumpai adalah

area hiperdens umum atau terlokalisir di
sekitar dalam area hipodens yang menun-
jukkan gambaran infark hemoragik di
area otak yang tidak khas untuk stroke
arterial. Selain itu dapat dijumpai pula
gambaran perdarahan subaraknoid ald-
bat adanya ektravasasi atau ruptur darah
dari vena tnenuju ruang subaraknoid.
Sensitivitas CT scan tanpa kontras dalam
mendiagnosis trombosis vena serebri cu-
kup rendah, sekitar 25-56%. Mesldpun
demikian, ditemukannya gambaran direct
sign [visualisasi trombus dalam pembuluh
darah) atau indirect sign (kerusakan pa-
renk' otak akibat iskemia atau gangguan
aliran vena) akan membantu meningkat-
kan spesifisitas diagnosis.
a. Direct sign
Terdapat 3 direct sign trombosis vena
Gambar 5. Cord Sign yang Menggambarltan
Trombus pada Sinus Transversus
Sumber: Simons B, dkk. Radiology Assistant
[serial online].
507
Trombosis Vena Serebral
serebri pada CT scan yakni string sign,
dense triangle sign, dan empty delta sign.
String sign atau cord sign (Gambar 5)
merupakan gambaran hiperdens me-
manjang pada CT scan tanpa kontras,
ditemukan pada 25% kasus. Gamba­
ran ini terjadi akibat adanya trombosis
pada vena kortikal. Namun dapat dite­
mukan pada kondisi slowflow, sehingga
tanda ini merupakan tanda yang non-
spesifik.
Dense triangle sign (Gambar 6) ditemu­
kan pada 2% dari seluruh kasus trom­
bosis vena serebral, dan 60% ditemu­
kan pada 2 minggu pertama. Tanda ini
terjadi akibat opasifikasi spontan pada
SSS akibat proses koaguiasi darah yang
baru terjadi.
Gambar 6 . D ense T rian gle Sign
Sumber:Simons B, dkk. Radiology Assistant
[serial online].
Buku Ajar Neurologi
Gambar 7. Delta Sign
Sumber: Sumber: Simons B, dkk. Radiology Assistant [serial online].
Empty delta atau empty triangle sign
(Gambar 7), dapat dijumpai pada CT scan
dengan kontras, sebanyak 10-35% kasus.
Gejala ini terjadi akibat adanya defek
2 . M R I, M R V e n o g r a fi, d a n C T V e n o g r a fi
pengisian kontras intraluminal di bagian
posterior SSS. Pada CT scan , tampak pe-
nyangatan dinding sinus yang mengel-
ilingi area hipodens (gambaran clot)
dalam lumen.
b. Indirect sign
Tanda ini lebih sering ditemukan pada CT
scan dibandingkan direct sign. Meskipun
tidak spesifik, jika dijumpai adanya indirect
sign maka pemeriksaan venografi perlu di-
pertimbangkan untuk memastikan diagno­
sis. Gambarannya antara lain berupa edema
serebri, ukuran ventrikel yang mengecil,
hidrosefalus, penyangatan pada folks atau
tentorium (Gambar 8), serta infark vena
dengan atau tanpa perdarahan. Selain itu,
508
dapat pula dijumpai erosi struktur telinga
tengah dan perubahan regio mastoid pada
trombosis septik sinus lateralis (Gambar 9).
Gambaran MRI trombosis venaserebrijuga
bervariasi, bergantung pada usia trombus,
bisa normal pada lebih dari 30% pasien.
Sekuens T2 merupakan sekuens terpen-
ting pada trombosis fase akut, karena gam­
baran pada sekuens lain kurang jelas. Pada
fase akut, seltuens T1 menunjukkan gam­
baran isointens, dan gambaran hipointens
pada sekuens T2. Pada fase subakut, trom­
bus akan terlihat hiperintens pada seltuens
T1 dan T2. Pada tahap kronik, trombus
kurang jelas terlihat, namun dapat tervi-
sualisasi sebagai gambaran heterogen de­
ngan intensitas yang bervariasi tergantung
jaringan otak sekitarnya.
 Trombosis Vena Serebral

Gambar 8 . Penyangatan Falx pada CT Scan Tanpa Kontras

Sumber: Simons B, dkk. Radiology Assistant [serial online].

Gambar 9. CT Scan Tanpa Kontras Menunjukkan Perubahan Erosif pada Telinga Tengah dan M astoid Air
Cells pada Trombosis Sinus Lateral

509
Baku Ajar Neurologi
Pada sekuens T2, dapat ditemukan ede­
ma di talamus pada kasus oklusi vena
profunda. Tanda ini merupakan meru-
pakan tanda bahaya, mengingat pasien
dapat memburuk hingga koma. Sekuens
T2 juga sensitif untuk menentukan karak-
teristik perdarahan parenldmal.
Pada trombosis SSS dapat dijumpai perda­
rahan lobar berbentuk flame-shaped, irre-
guler, di daerah frontal parasagital dan
lobus parietal. Pada trombosis sinus trans-
versus lesi hemoragik dapat ditemukan di
lobus temporal atau oksipital. Adanya gam-
baran tersebut dapat mengarahkan per-
lunya pemeriksaan MR atau CT venografi,
mengingat keduanya memilild kemam-
puan untuk menggambarkan pembuluh
darah secara detail. Dibandingkan dengan
pemeriksaan DSA sebagai baku emas, ke-
dua pemeriksaan ini juga memilild sensiti-
vitas dan spesifisitas yang tinggi (mencapai
100%} dalam penegakan diagnosis trom­
bosis vena serebral.
MR venografi menjadi pilihan utama meng­
ingat keterbatasan CT venografi yang mem-
butuhkan walctu pengerjaan lebih lama,
bergantung pada kemampuan operator
dalam hal editing tulang untuk visualisasi
pembuluh darah intrakranial, paparan ra-
diasi, dan masalah penggunaan kontras
pada pasien gagal ginjal atau alergi kon­
tras. American Heart Association (AHA}/
American Stroke Association (ASA) Scien­
tific Statement 2011 merekomendasikan
pemeriksaan MRI dengan seloiens T2 dan
MR venografi sebagai tes diagnostik pilihan
dalam kasus trombosis vena serebral.
3. Ultrasonografi
Ultrasonografi vena dan sinus serebral
510
dapat membantu menegakkan diagnosis
dan membantu follow-up pasien dengan
trombosis vena serebral. Namun demikian,
pemerilcsaan ini relatif baru dengan sensi-
tivitas dan spesifisitas yang tidak terlalu
tinggi. Pada fase akut, oklusi pada sinus
dapat didiagnosis dengan menggunakan
transcranial color-coded duplex sonography
(TCCD). Selain itu, TCCD dan juga Doppler
transkranial/transcranial Doppler (TCD}
dapat membantu mengevaluasi sistem dan
aliran kolateral vena otak.
TATA LAKSANA
Manajemen trombosis vena serebri secara
umum dibagi menjadi 2 macam, yakni terapi
umum simtomatik dan terapi pragmatis,
seperti terapi medikamentosa dan neuroin-
tervensi.
Tata Laksana Umum dan Simptomatik
Tata laksana umum terdiri atas elevasi ke-
pala 30°, oksigenasi, dan proteksi jalan
napas terhadap risiko pneumonia aspirasi.
Terapi simtomatik mencakup pemberian
obat antikonvulsan, tata laksana peningkat-
an intrakranial, kontrol gejala psikosis dan
agitasi psikomotor, terapi analgetik serta
pemberian antibiotik jika trombosis vena
serebri disebabkan karena infeksi (septik}.
Kejang dapat terjadi pada lebih dari 30%
pasien dan berisiko berulang selama pe-
rawatan. Kejang juga meningkatkan risiko
kerusakan anoksik. Oleh karena itu, pada
pasien dengan klinis kejang, terdapat perda­
rahan, atau trombosis pada vena kortikal
atau supratentorial, menjadi kandidat un­
tuk pemberian antikonvulsan.
Peningkatan tekanan atau hipertensi intrakra­
nial dapat terjadi pada 50% pasien trombosis

vena serebri, Namun demikian, hanya 20%
pasien yang biasanya memerlukan terapi anti-
edema dengan elevasi kepala 30°, dan pembe-
rian diuretik osmotik. Mannitol dapat diberi-
kan selama 4-72 jam dengan dosis 4-6xl25m L
intravena. Jika tekanan intrakranial tidak ter-
kontrol dan pasien mengalami herniasi sere­
bri, dapat dilakukan hiperventilasi atau tata
laksana bedah dekompresi intrakranial.
Pada sebagian besar kasus, hipertensi in­
trakranial bersifat lokal dengan gejala teriso-
lasi seperti gangguan visual. Pada kasus se-
perti ini dapat dilakukan pungsi lumbal untuk
mengeluarkan cairan serebrospinal dikom-
binasi dengan pemberian asetazolamid. Jika
tidak berespons sehingga gangguan visus
disertai dengan papiledema semaldn berat,
dapat dipertimbangkan tindakan pirau ven-
trikuloperitoneal {ventriculoperitoneal shunt),
Pada kasus dengan gejala psikosis dan agi-
tasi psikomotor, dapat diberikan haloperi-
dol 5-20m g intravena (IV) atau oral. Terapi
ini dapat diberikan sesuai evaluasi klinis.
Alternatif lain adalah pemberian midazolam
10-20m g IV, suatu obat sedasi yang bersifat
short-acting. Obat ini dapat diberikan bila
pasien akan menjalani tindakan atau prose-
dur diagnostik maupun terapeutik.
Manajemen nyeri kepala dilakukan dengan
pemberian asetaminofen (500-1000mg 3
kali sehari) pada nyeri ringan atau tramadol
5-100mg 3x sehari pada nyeri kepala berat
Jika terdapat mual dapat diberikan antieme-
tik. Pada kasus trombosis vena serebri septik
direkomendasikan pemberian antibiotik dan
drainase fokus infeksi. Penggunaan steroid ti­
dak dianjurkan, karena berisiko menyebabkan
kondisi hiperkoagulasi lebih lanjut dan ber-
hubungan dengan risiko prognosis yang buruk
511
Trombosis Vena Serebral
Terapi Pragm atis
1. Antikoagulan
Terapi pragmatis medikamentosa dilaku­
kan dengan pemberian antikoagulan untuk
mencegah propagasi trombus, membuat
rekanalisasi sinus dan vena yang mengala­
mi oldusi, serta mencegah komplikasi trom­
bosis vena dalam dan emboli paru.
Meskipun memiliki rekomendasi yang
kuat, pemberian antikoagulan cukup
kontroversial pada kasus trombosis yang
disertai perdarahan intrakranial. Dalam
meta-analisis oleh Coutinho dkk, pembe­
rian heparin mengurangi risiko kematian
absolut sebesar 13% tanpa meningkatkan
angka perdarahan baru, disertai angka ke-
jadian emboli paru yang lebih rendah.
Heparin aman untuk diberikan pada pasien
trombosis vena serebri dengan perdarah­
an intrakranial. Pada studi kohort Ferro dick,
83% pasien trombosis vena serebri dengan
perdarahan intrakranial tidak mengalami
perburukan klinis dengan pemberian hepa­
rin. Studi ini membuktikan hipotesis bahwa
perbaikan aliran vena dengan pemberian
antikoagulan akan mengurangi tekanan
dalam vena dan kapiler sehingga mengu­
rangi risiko perdarahan lebih lanjut Ber-
dasarkan berbagai studi tersebut, dapat
disimpulkan bahwa antikoagulan aman un­
tuk diberikan pada trombosis vena serebri
dengan atau tanpa perdarahan intrakranial.
Antikoagulan diberikan segera di fase akut
baik dengan unfractionated heparin intra­
vena atau low-molecular weight heparin
(LMWH) subkutan, sebelum dilanjutkan
dengan antikoagulan oral warfarin. Pem­
berian warfarin dilakukan dengan target
international normalized ratio (INR) 2,0-
Buku Ajar Neurologi
3,0 selama 3-6 bulan pada pasien dengan
falctor risiko yang jelas atau 6-12 bulan
pada pasien tanpa falctor risiko yang sudah
terdetelcsi. Pada pasien dengan trombo-
sis vena serebri berulang, pasien dengan
trombosis vena dalam atau emboli paru
yang mengalami trombosis vena serebri,
atau pasien trombosis vena serebri de­
ngan trombofilia berat harus mendapat-
kan antikoagulan seumur hidup.
2. Manajemen Neurointervensi
Manajemen neurointervensi pada lcasus
trombosis vena serebri antara lain adalah
pemberian trombolisis lokal melalui telcnik
endovaskular melalui akses jugular dan
femoral. Telcnik ini pertama lcali dilcerjakan
pada tahun 1971. Trombolisis endovasku­
lar umumnya dilakukan pada kasus yang
berat. Terdapat penelitian yang menunjuk-
lcan bahwa pemberian trombolisis endo­
vaskular dapat merestorasi aliran darah
vena pada 71,4% kasus lebih cepat dan
lebih efisien dari pemberian heparin in­
travena. Namun teknik ini memiliki risiko
perdarahan yang lebih tinggi. Trombekto-
mi mekanik menggunakan stent retriever
maupun Penumbra System mengurangi
dosis trombolisis yang digunakan, sehingga
mengurangi risiko perdarahan intrakranial.
Hingga saat ini, belum ada uji klinis dalam
slcala besar tentang manajemen neuroin­
tervensi (trombolisis endovaskular mau­
pun trombektomi mekanik). Tindakan ini
hanya dilcerjakan bila terjadi perburuk-
an Minis pasca pemberian antikoagulan
atau jilca terdapat perburukan perdarah­
an intrakranial meskipun pasien telah
mendapatkan modalitas terapi lain.
512
DAFTAR PUSTAKA
1. Bousser MGI, Ferro JM. Cerebral venous thrombo­
sis: an update. Lancet Neurol. 2007;6(2):162-70.
2. Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Bahuelos-Becerra LJ,
Torres-Anguiano C, Gonzalez-Padiila C, Arauz A,
dick. Cerebral venous thrombosis in a Mexican mul­
ticenter registry of acute cerebrovascular disease:
The RENAMEVASC study. J Stroke Cerebrovasc Dis.
2012;21:395-400.
3. Ribes MF. Des recherches faites sur la phlebite.
Revue Medicate Francaise et Etrangere et Jour­
nal de Clinique de l'Hotel Dieu et de la Charite de
Paris. 1825;3:5-41.
4. Krayenbuhl H. Cerebral venous and sinus throm­
bosis. Clin Neurosurg, 1968;14:1-24.
5. Coutinho JM, Zuurbier SM, Stam J. Declining mor­
tality in cerebral venous thrombosis: a system­
atic review. Stroke. 2014;45(5): 1338-41
6 . Daif A, Awada A, al-Rajeh S, Abduljabbar M, al
Tahan AR, Obeid Malibary T. Cerebral venous
thrombosis in adults. A study of 40 cases from
Saudi Arabia. Stroke. 1995.26(7):1193-5.
7. Coutinho JM, Zuurbier SM, Aramideh M, Stam J. The
incidence of cerebral venous thrombosis: a cross-
sectional study. Stroke. 2012;43(12):3375-7.
8 . Hanifa SN, Chahyani WI, Azahra TA, Kurniawan
M, S Harris, Hidayat R. Prevalence and profile of
cerebral venous thrombosis in Indonesia: a single
center study in Cipto Mangunkusumo hospital Ja­
karta. Cerebrovascular Diseases. 2015;40:43-4
9. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T. Cere­
bral venous sinus thrombosis incidence is higher
than previously thought: a retrospective popula­
tion-based study. Stroke. 2016;47(9):2180-2.
1 0 . deVeber G, Andrew M, Adams C, Bjornson B,
Booth F, Buckley DJ, dick. Canadian Pediatric
Ischemic Stroke Study Group. Cerebral sino-
venous thrombosis in children. N Engl J Med.
2001;345(6):417-23.
11. Berfelo FJ, Kersbergen KJ, van Ommen CH, Govaert P,
van Straaten HL, Poll-The BT, dkk Neonatal cerebral
sinovenous thrombosis from symptom to outcome.
Stroke. 2010;41(7):1382-8.
1 2 . Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, Barinagarre-
menteria F, Cantu C, Bousser MG, dkk. Cerebral
venous and sinus thrombosis in women. Stroke.
2009;40(7):2356-61.
1 3 . Kilic T, Akakin A. Anatomy of cerebral veins and
sinuses. Front Neurol Neurosci. 2008;23:4-15.
1 4 . Capra N, Kapp J. Anatomic and physiologic aspects
of venous system. Dalam: Wood J, editor. Cerebral
blood flow: physiologic and clinical aspects. New

York: Me Graw-Hill; 1987, h. 37-58,
1 5 . Miranda HRA, Leones SMC, Cerra GA, Salazar
LRM. Cerebral sinus venous trombosis. J Neuro-
sci Rural Pract, 2013;4(4):427-38.
16. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Bari-
nagarrementeria F. Prognosis of cerebral vein and
dural sinus trombosis: results of the International
Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Trombosis
(ISCVT). Stroke. 2004;35:664-70.
1 7 . Piazza G. Cerebral venous thrombosis. Circula­
tion. 2012; 125(13]: 1704-9,
1 8 . Stam J. Trombosis of the cerebral veins and si­
nuses. N Engl J Med. 2005;352:1791-8.
1 9 . Guenther G, Arauz A. Cerebral venous trombosis:
a diagnostic and treatm ent update. Neurologia.
2011;26:488-98.
2 0 . Tanislav C, Siekmann R, Sieweke N, Allendorfer
J, Pabst W, Kaps M, d kk Cerebral vein trombosis:
clinical manifestation and diagnosis. BMC Neu­
rol. 2011;11:69.
21. Agostoni E. Headache in cerebral venous trombosis.
Neurol Sci. 2004;25(SuppI 3):S206 -10.
2 2 . Ferro JM, Canhao P, Bousser MG, Stam j, Bari-
nagarrementeria F. Early seizures in cerebral
vein and dural sinus trombosis: risk factors and
role of antiepileptics. Stroke. 2008;39:1152-8.
2 3 . Ferro JM, Canhao P, Bousser MG, Stam J, Bari-
nagarrementeria F. Cerebral vein and dural
sinus trombosis in elderly patients. Stroke.
2005;36:1927-32.
2 4. Crassard 1, Soria C, Tzourio C, Woimant F, Drouet
L, Ducros A, dkk A negative d-dimer assay does
not rule out cerebral venous trombosis: a series of
seventy-three patients. Stroke. 2005;36:1716-9.
2 5 . Kosinski CM, Mull M, Schwarz M, Koch B, Biniek
R, Schlafer J, dkk. Do normal d-dimer levels re­
liably exclude cerebral sinus trombosis? Stroke.
2004;35:2820-5.
26.Schved JF. Definition of thrombophilia. Ann Med
Interne (Paris). 2003;154(5-6):279-82.
27. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD,
Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, dkk Diagnosis
and management of cerebral venous trombosis:
a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2011;42:1158-92.
2 8 . Fischer C, Goldstein J, Edlow J. Cerebral venous
sinus trombosis in the emergency department:
retrospective analysis of 17 cases and review of
the literature. J Emerg Med, 2010;38:140-7.
513
Trombosis Vena Serebral
2 9 . Teasdale E. Cerebral venous thrombosis: making
the most of imaging. J R Soc Med. 2000;93:234-7
3 0 . Vijay R. The cord sign. Radiology. 2006;240:299-
300.
3 1 . Simons B, Nijeholt GL, Smithuis R. Cerebral ve­
nous thrombosis. Radiology Assistant [serial
online), [diunduh tanggal 11 November 2016).
Tersedia dari: Radiology Assistant
3 2 . Kim BS, Do HM, Marks MP. Diagnosis and Manage­
ment of Cerebral Venous and Sinus Trombosis.
Semin Cerebrovasc Dis Stroke. 2004;42:1158-92.
3 3 . Holmes EJ, Forrest-Hay AC, Misra RR, Interpreation
of emergency head CT: a practical handbook Cam­
bridge: Cambridge University Press; 2008.
3 4 . Selim M, Caplan LR. Radiological diagnosis of ce­
rebral venous thrombosis. Front Neurol Neurosci.
2008;23:96-111.
3 5 . El Damarawy EA, El-Nekiedy AE, Fathi AM, Eissa
AE, Darweesh RM. Role of magnetic resonance
venography in evaluation of cerebral veins and
sinuses occlusion. Alex J Med. 2012;48:29-34.
3 6 . Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, Gaskill-Shipley ME
Imaging of cerebral venous trombosis: Current
techniques, spectrum of findings, and diagnostic
pitfalls. Radiographics. 2006;26(Suppl 1):S19-41
3 7 . Mahmoud M, Elbeblawy M. The role of multidetec­
tor CT venography in diagnosis of cerebral venous
sinus trombosis. Res J Med Med Sci. 2009;4:284-9.
38.Stolz EP. Role of ultrasound in diagnosis and
management of cerebral vein and sinus trombo­
sis. Front Neurol Neurosci. 2008;23:112-21.
3 9 . Masuhr F, Einhaupl K. Treatment of cerebral ve­
nous and sinus thrombosis. Front Neurol Neuro­
sci. 2008;23:132-43.
4 0 . Canhao P, Cortesao A, Cabral M, Ferro JM, Stam J,
Bousser MG, dkk Are steroids useful to treat cere­
bral venous trombosis? Stroke. 2008;39:105-10.
4 1 . Coutinho J, De Bruijn SF, Deveber G, Stam J. Anti­
coagulation for cerebral venous sinus trombosis.
Cochrane Database Syst Rev, 2011;43:e41-2.
4 2 . Coutinho JM, Seelig R, Bousser MG, Canhao P,
Ferro JM, Stam J. Treatment variations in cere­
bral venous trombosis: an international sur­
vey. Cerebrovasc Dis. 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 8 -3 0 0 .
4 3 . Weihua L, Yunhai L, Wenping G, Yang J, Changq-
ing C. Cerebral venous sinus trombosis: success­
ful treatment of two patients using the penumbra
system and review of endovascular approaches.
Neuroradiol J. 2015;28(2):177-83.
Buku Ajar Neurologi
STROKE HEMORAGIK
Taufik Mesiano, Salim Harris; Al Rasyid, Mohammad Kurniawan,
Rakhmad Hidayat
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyakit neurologis utama
di usia dewasa, berdasarkan tingginya angka
kejadian, kegawatdaruratan, penyebab utama
kecacatan, dan kematian. Stroke menggam-
barkan suatu kejadian yang terjadi secara akut
atau tiba-tiba, Berdasarkan patologinya, stroke
dibedakan menjadi stroke iskemik [sumbatan]
dan stroke hemoragik [perdarahan].
Stroke hemoragik, atau yang dikenal juga
sebagai perdarahan intraserebral [PIS]
spontan merupakan salah satu jenis patolo-
gi stroke akibat pecahnya pembuluh darah
intraserebral. Kondisi tersebut menimbul-
kan gejala neurologis yang terjadi secara
tiba-tiba dan seringkaii diikuti gejala akibat
efek desak ruang atau peningkatan tekanan
intrakranial [TIK]. Itu sebabnya angka ke­
matian pada stroke hemoragik menjadi le-
bih tinggi dibandingkan stroke iskemik.
Berdasarkan data American Heart Assocation
{AUAj/American Stroke Association [ASA] ta-
hun 2009, angka kematian stroke hemoragik
mencapai 49,2%, hampir dua kali lipat stroke
iskemik [25,9%]. Broderick dkk melaporkan
angka kematian stroke hemoragik dalam wak-
tu 30 hari berkisar 35-52%, dan hanya 20%
pasien yang mengalami pemulihan fimgsional
dalam waktu 6 bulan. Berdasarkan peneli-
tian Elliott, setengah kasus stroke hemoragik
mengalami kematian dalam 24 jam pertama,
514
menekankan pentingnya tatalaksana yang te-
pat pada unit gawat darurat [UGD).
Stroke hemoragik memilild faktor risiko penye­
bab yang hampir sama dengan keadaan stroke
iskemik, namun penanganannya sangat ber-
beda dan bahkan berlawanan. Pada stroke
iskemik dilakukan terapi trombolisis dan
antiplatelet yang justru tidak boleh dilaku­
kan pada kasus stroke hemoragik, semen-
tara stroke hemoragik lebih didominasi oleh
gejala peningkatan TIK yang membutuhkan
penanganan segera sebagai tindakan life sav­
ing. Oleh karena itu, penegakan diagnosis
patologi stroke sangat penting untuk mem-
berikan tata laksana yang tepat, sehingga
didapat keluaran yang lebih baik.
EP1DEMIOLOGI
Secara umum, angka kejadian stroke sema-
kin meningkat. Berdasarkan data Riset Ke-
sehatan Dasar [RISKESDAS] Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia terdapat
peningkatan prevalensi stroke dari 8,3 [ta-
hun 2007] menjadi 12,2 [tahun 2013] per
1000 penduduk.
Angka kejadian stroke hemoragik di Asia lebih
tinggi di bandingkan di negara barat. Hal ini
dapat disebabkan tingginya angka kejadian
hipertensi pada populasi Asia. Berdasarkan
data Stroke registry di Indonesia, yang dimu-
lai sejak tahun 2012 sebagai kerjasama antara

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indone­
sia (PERDOSSI] dengan Badan Penelitian Dan
Pengembangan Kementrian Kesehatan Re-
publik Indonesia, tahun 2014 didapatkan 5411
kasus stroke akut dari 18 RS dengan angka ke-
jadian stroke hemoragik sebesar 33%.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi stroke hemoragik umumnya
didahuiui oleh kerusakan binding pembu-
luh darah kecil di otak akibat hipertensi.
Penelitian membuktikan bahwa hipertensi
kronik dapat menyebabkan terbentuknya
aneurisma pada pembuluh darah kecil di
otak. Proses turbulensi aliran darah meng-
akibatkan terbentuknya nekrosis fibrinoid,
yaitu nekrosis sel/jaringan dengan aku-
mulasi matriks fibrin. Terjadi pula herniasi
dinding arteriol dan ruptur tunika intima,
sehingga terbentuk mikroaneurisma yang
disebut Charcot-Bouchard [Gambar 1}. Mi­
kroaneurisma ini dapat pecah seketika saat
tekanan darah arteri meningkat mendadak.
4 )
Gambar 1. Proses Pembentukan Mikroaneurisma Charcot-Bouchard pada Hipertensi Kronis
515
Stroke Hemoragik
Pada beberapa kasus, pecahnya pembuluh
darah tidak didahuiui oleh terbentuknya
aneurisma, namun semata-mata karena pe-
ningkatan tekanan darah yang mendadak.
Pada kondisi normal, otak mempunyai sistem
autoregulasi pembuluh darah serebral untuk
mempertahankan aliran darah ke otak. Jika
tekanan darah sistemik meningkat, sistem ini
bekerja melakukan vasokonstriksi pembuluh
darah serebral. Sebaliknya, bila tekanan darah
sistemik menurun, akan terjadi vasodilatasi
pembuluh darah serebral. Pada kasus hiper­
tensi, tekanan darah meningkat cukup tinggi
selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya pro­
ses hialinisasi pada dinding pembuluh darah,
sehingga pembuluh darah akan kehilangan
elastisitasnya. Kondisi ini berbahaya karena
pembuluh darah serebral tidak lagi bisa me-
nyesuaikan diri dengan fluktuasi tekanan da­
rah sistemik, kenaikan tekanan darah secara
mendadak akan dapat menyebabkan pecahn­
ya pembuluh darah.
.. ...k
MWBBIm
Baku Ajar Neurologi

Darah yang keluar akan terakumulasi dan
membentuk bekuan darah (hematom) di
parenkim otak. Volume hematom tersebut
akan bertambah, sehingga memberikan efek
desak ruang, menekan parenkim otak, serta
menyebabkan peningkatan TIK. Hal ini akan
memperburuk kondisi klinis pasien, yang
umumnya berlangsung dalam 24-48 jam
onset, akibat perdarahan yang terus ber­
langsung dengan edema disekitarnya, serta
efek desak ruang hematom yang menggang-
gu metabolisme dan aliran darah.
Pada hematom yang besar, efek desak ruang
menyebabkan pergeseran garis tengah [mid-
line shift) dan herniasi otak yang pada akh-
imya mengakibatkan iskemia dan perdarah­
an sekunder. Pergeseran tersebut juga dapat
menekan sistem ventrikel otak dan mengald-
batkan hidrosefalus sekunder. Kondisi seperti
ini sering terjadi pada kasus stroke hemoragik
aldbat pecahnya pembuluh darah arteri serebri
posterior dan anterior. Keadaan tersebut akan
semakin meningkatkan TIK dan meningkatkan
tekanan vena di sinus-sinus duramater.
Sebagai kompensasi untuk mempertahankan
perfusi otak, tekanan arteri juga akan mening-
kat. Dengan demildan, akan didapatkan peni­
ngkatan tekanan darah sistemik pascastroke.
Prinsip ini harus menjadi pertimbangan pen-
ting dalam memberikan terapi yang bertu-
juan menurunkan tekanan darah pascastroke,
karena penurunan secara drastis akan menu­
runkan perfusi darah ke otak dan akan raem-
bahayakan bagian otak yang masih sehat.
Hematom yang sudah terbentuk dapat menyu-
sut sendiri jika terjadi absorbsi. Darah akan
kembali ke peredaran sistemik melalui sistem
ventrikel otak. Selain hipertensi, hematom
intraserebral dapat disebabkan oleh trauma,
obat-obatan, gangguan pembekuan darah, dan
proses degeneratif pada pembuluh darah otak.
Stroke hemoragik dapat terjadi melalui ber-
bagai macam mekanisme. Stroke hemoragik
yang dikaitkan dengan hipertensi biasanya
terjadi pada struktur otak bagian dalam
yang diperdarahi oleh penetrating artery
seperti pada area talamus, putamen, pons,
dan serebelum. Stroke hemoragik lobaris
pada usia lanjut dihubungkan dengan cere­
bral amyloid angiopathy, sedangkan pada
usia muda seringkali disebabkan oleh mal-
formasi pembuluh darah.
Stroke hemoragik juga dapat disebabkan
etiologi lain seperti tumor intrakranial, pe-
nyakit Moyamoya, penyalahgunaan alkohol
dan kokain, penggunaan obat antiplatelet
dan antikoagulan, serta gangguan pem-
bekuan darah, seperti trombositopenia, he-
mofilia, dan leukemia.
GEJALA D A N T A N D A K L IN IS
Perjalanan klinis pasien stroke hemoragik
dapat berkembang dari defisit neurologis
fokal hingga gejala peningkatan TIK berupa
nyeri kepala, penurunan kesadaran, dan
muntah, serta perburukan klinis defisit neu­
rologis seiring dengan perluasan lesi perda­
rahan yang memberikan efek desak ruang.
Perkembangan ini dapat berlangsung dalam
periode menit, jam, dan bahkan hari.
Computed tomography [CT) scan menunjuk-
kan hematom akan membesar dalam enam
jam pertama. Keadaan klinis kemudian akan
menetap apabila terjadi keseimbangan an-
tara TIK, Iuasnya hematom, efek desak ru­
ang pada jaringan otak, dan berhentinya
perdarahan. TIK dapat berkurang seiring
dengan berkurangnya volume hematom

516

akibat perdarahan yang telah berhenti atau
hematom masukke ruang ventrikel
Selain itu, efek desak ruang juga disebabkan
oleh edema di sekitar hematom (perihema-
tomal). Pada beberapa kasus yang mengala-
mi perburukan setelah kondisi klinis stabil
dalam 24-48 jam pertama, diduga mengala-
mi perluasan edema perihematomal.
Beberapa gejala klinis stroke hemoragik an-
tara lain nyeri kepala, penurunan kesadaran,
muntah, kejang, kaku kuduk, serta gejala lain
seperti aritmia jantung dan edema paru. Nyeri
kepala merupakan gejala yang paling sering
dikeluhkan, berkaitan dengan lokasi dan luas-
nya lesi perdarahan, yaitu pada stroke hemo­
ragik di daerah lobaris, serebelum, dan lokasi
yang berdekatan dengan struktur permukaan
meningen. Pada perdarahan kecil di parenldm
otak yang tidak memiliki serabut nyeri, tidak
terdapat nyeri kepala saat fase awal perdarah­
an. Namun seiring perluasan hematom yang
menyebabkan peningkatan TIK dan efek desak
ruang, keluhan nyeri baru muncul yang biasa-
nya disertai muntah dan penurunan kesadaran.
Penurunan kesadaran terjadi pada stroke
hemoragik yang besar atau berlokasi di batang
otak Hal ini disebabkan efek desak ruang dan
peningkatan TIK, serta keterlibatan struktur
reticulating activating system [MS] di batang
otak Muntah juga akibat peningkatan TIK atau
kerusakan lokal di ventrikel keempat, biasanya
pada perdarahan sirkulasi posterior. Kejang
merupakan gejala yang dikaitkan dengan lokasi
perdarahan. Lokasi yang bersifat epileptogenik
antara lain perdarahan lobar, gray white matter
junction di korteks serebri, dan putamen.
Gejala lain yang dapat terjadi adalah kaku
kuduk, aritmia jantung, dan edema paru.
517
Stroke Hemoragik
Kaku kuduk dapat terjadi pada perdarahan
di talamus, kaudatus, dan serebelum. Arit­
mia jantung dan edema paru biasanya ber-
hubungan dengan peningkatan TIK dan
pelepasan katekolamin.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Penegakan diagnosis stroke dilakukan ber-
dasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
umum dan neurologis, serta pemeriksaan
penunjang. Hal terpenting adalah menentu-
kan tipe stroke; stroke iskemik atau perda­
rahan. Hal ini berkaitan dengan tata laksana
yang sangat berbeda antara keduanya, se-
hingga kesalahan akan mengakibatkan mor-
biditas bahkan mortalitas.
Dalam anamnesis, hal yang perlu ditanyakan
meliputi identitas, kronologis terjadinya ke­
luhan, faktor risiko pada pasien maupun kelu-
arga, dan kondisi sosial ekonomi pasien. Dari
anamnesis seharusnya didapatkan informasi
apakah keluhan terjadi secara tiba-tiba, saat
pasien beraktivitas, atau saat pasien baru
bangun tidur. Pada stroke hemoragik, pasien
umumnya berada dalam kondisi sedang ber­
aktivitas atau emosi yang tidak terkontrol.
Durasi sejak serangan hingga dibawa ke
pusat kesehatan juga merupakan hal penting
yang turut menentukan prognosis.
Keluhan yang dialami pasien juga dapat
menuntun proses penegakan diagnosis.
Pasien dengan keluhan saldt kepala diser­
tai muntah (tanpa mual) dan penurunan ke­
sadaran, umumnya mengarahkan kecurigaan
kepada stroke hemoragik dengan peningkat­
an TIK akibat efek desak ruang. Meskipun
demildan, pada stroke hemoragik dengan vo­
lume perdarahan kecil, gejala dapat menye-
rupai stroke iskemik tanpa ditemukan tanda-
Buku Ajar Neurologi
tanda peningkatan TIK. Perlu ditanyakan juga
faktor risiko stroke yang ada pada pasien dan
keluarganya, seperti diabetes melitus, hiper-
tensi, dislipidemia, obesitas, penyaldt jan-
tung, riwayat trauma kepala, serta pola hidup
(merokok, alkohol, obat-obatan tertentu).
Pemeriksaan fisik dimulai dengan keadaan
umum, kesadaran, dan tanda vital. Pada
stroke hemoragik, keadaan umum pasien
bisa lebih buruk dibandingkan dengan ka-
sus stroke iskemik. Selanjutnya, dilakukan
pemeriksaan kepala, mata, telinga, hi dung
dan tenggorokan (THT), dada (terutama jan-
tung), abdomen, dan ekstremitas. Pemerik­
saan ekstremitas bertujuan terutama untuk
mencari edema tungkai akibat trombosis
vena dalam atau gagal jantung.
Pada pemeriksaan tekanan darah, perlu
dibandingkan tekanan darah di ekstremi­
tas kiri dan kanan, serta bagian tubuh atas
dan bawah dengan cara menghitung rerata
tekanan darah arteri (mean arterial blood
pressure/ MABP), karena akan mempenga-
ruhi tata laksana stroke. Pola pernapasan
merupakan hal penting yang harus diper-
hatikan, karena dapat menjadi penunjuk lo-
kasi perdarahan, misalnya: pola pernapasan
Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenik,
Master, apneustik, atau ataksik (Baca bab
Peningkatan Tekanan Intrakranial).
Pemeriksaan neurologis awal adalah pe-
nilaian tingkat kesadaran dengan skala koma
Glasgow (SKG), yang selanjutnya dipantau se-
cara berkala. Kemudian diikuti pemeriksaan
refleks batang otak yang meliputi reaksi pupil
terhadap cahaya (paling sering dilakukan), re­
fleks kornea, dan refleks okulo sefalik, Setelah
518
itu dilakukan pemeriksaan nervus kranialis
satu persatu serta motorik untuk menilai trofi,
tonus, dan kekuatan otot, dilanjutlcan refleks
fisiologis dan refleks patologis. Hasil peme­
riksaan motorik dibandingkan kanan dan kiri,
serta atas dan bawah guna menentukan luas
dan lokasi lesi. Selanjutnya, pemeriksaan sen-
sorik dan pemeriksaan otonom (terutama yang
berkaitan dengan inkontinensia atau retensio
urin dan alvi).
Penggunaan sistem skor dapat berm an-
faat bila tidak terdapat fasilitas pencitraan
otak yang dapat membedakan secara jelas
patologi penyebab stroke. Namun sistem
skor tidak dapat dipastikan pada patolo­
gi stroke yang terjadi. Hal ini disebabkan
karena manifestasi Minis pada stroke
hemoragik dengan volume perdarahan
kecil dapat menyerupai stroke iskemik.
Demikian pula manifestasi Minis stroke
iskemik luas dengan peningkatan TIK mi-
rip dengan stroke hemoragik.
Sistem penskoran yang dapat digunakan
adalah algoritma stroke Gajah Mada, skor
stroke Djunaedi, dan skor stroke Siriraj. Skor
stroke Siriraj merupakan sistem penskoran
yang sering digunakan untuk membedakan
stroke iskemik atau perdarahan (Tabel 1).
Sistem Penskoran:
(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x
nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3
x ateroma) - 1 2
Intepretasi:
® Skor < 1 = stroke iskemik
® Skor > 1= perdarahan intraserebral
• Skor 0 = meragukan

T abel 1. S k o r S tro ke S iriraj
K om ponen
0 Kesadaran Kompos mentis
Somnolen
Sopor/koma
0 Vomitus Tidak ada
Ada
®Nyeri Tidak ada
kepaia Ada
®Ateroma Tidak ada memiliki skor 0
Ada DM, angina, atau pe-
nvakit pembuluh darah_____
DM: diabetes melitus
P e m e rik s a a n P e n u n ja n g
Pencitraan otak menggunakan CT scan meru-
pakan baku emas dalam diagnosis stroke
hemoragik. CT scan lebih unggul dalam men-
deteksi perdarahan langsung berdasarkan
gambaran hiperdensitas di parenkim otak
dibandingkan MRI yang memerlukan per-
bandingan beberapa sekuens gambar (Gam-
bar 2). Selain itu, pemeriksaan CT scan mem-
butuhkan waktu yang lebih singkat dengan
harga yang lebih ekonomis.
Besarnya volume perdarahan dapat dies-
timasi dengan menggunakan metode ABC
(Gambar 3}.
Volume perdarahan (dalam cc] = (A x B x Cl
A= diameter terbesar hematom pada salah
satu potongan CT scan (dalam cm)
B= diameter perpendikular terhadap A (dalam
cm)
C= jumlah potongan CT scan yang terdapat he­
matom x tebal potongan CT scan (dalam cm).
Terdapat beberapa ketentuan untuk jum ­
lah potongan CT scan dengan hematom
(poin C), yaitu:
Stroke Hemoragik
1. Potongan CT scan dihitung 1 bila luas
Skor hematom pada potongan tersebut >75%
0
1 2. Potongan CT scan dihitung 0,5 bila luas he­
2 matom pada potongan tersebut 25-75%
0
1 3. Potongan CT scan tidak dihitung bila luas
0
1
hematom pada potongan tersebut <25%
0
1 TATA LA K SA N A
Tata laksana stroke hemoragik dapat dibagi
menjadi tata laksana umum dan khusus.
Tata laksana umum bertujuan untuk menja-
ga dan mengoptimalkan metabolisme otak
meskipun dalam keadaan patologis. Tata
laksana khusus untuk melakukan koreksi
koagulopati untuk mencegah perdarahan
berlanjut, mengontrol tekanan darah, iden-
tifikasi kondisi yang membutuhkan inter-
vensi bedah, serta melakukan diagnosis dan
terapi terhadap penyebab perdarahan.
T a ta la k s a n a u m u m
1. S tab ilisa s i Jalan Napas d a n P e rn a p a s a n
Untuk mencapai tujuan tata laksana
umum, hal utama adalah melihat serta
melakukan stabilisasi jalan dan saluran
pernapasan untuk menghindari hipoksia.
Apabila terjadi gangguan ventilasi, dapat
2 dilakukan pemasangan pipa endotrakeal
untuk menjaga patensi jalan nafas pasien.
Selain itu juga harus dipastikan ke-
mampuan menelan pasien. Jika terjadi
gangguan menelan atau pasien dalam
keadaan tidak sadar, perlu dilakukan
pemasangan pipa nasogastrik untuk
mencegah terjadinya aspirasi pada pem-
berian makanan.
519
Buku Ajar Neurologi

k i
G am bar 2. G am baran S tro k e H em oragik pada P em eriksaan CT scan
A: CT scan normal; B: gambaran hiperdensitas pada kasus stroke hemoragik
(Dok: Prtbadi)

G am bar 3. M etode ABC dalam Pengukuran E stim asi Volume P erd arahan
Dok: Pribadi

520

2. S ta b ilis a s i H e m o d in a m ik
Tata laksana yang harus diperhatikan
berikutnya adalah stabilisasi hemodi­
namik. Keadaan hemodinamik pasien
diharapkan tetap stabil dengan tidak
menurunkan tekanan perfusi serebral
(cerebral perfusion pressure/ CPP) hingga
menginduksi hipoksia. Untuk menjaga
hemodinamik atau mengatasi keadaan
dehidrasi, sebaiknya diperhatikan hal
berikut:
a. Pemberian cairan kristaloid atau ko-
loid intravena (IV], hindari cairan hi-
potonik seperti glukosa.
b. Pemasangan central venous catheter
(CVC) bila diperlukan, untuk meman-
tau kecukupan cairan serta sebagai
sarana memasukkan cairan dan nutri-
si dengan target tekanan 5-12mmHg.
c. Optimalisasi tekanan darah (lihat pe-
natalaksanaan khusus)
d. Pada pasien dengan defisit neurologis
nyata, dianjurkan pemantauan berka-
la status neurologis, nadi, tekanan da­
rah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen
dalam 72 jam.
3. T a ta L a k s a n a P e n in g k a ta n T IK
Merupakan tata laksana yang penting
dengan memerhatikan hal-hal berikut:
a. Pemantauan ketat terhadap pasien
yang berisiko mengalami edema sere­
bral dengan memperhatikan perbu-
rukan gejala dan tanda klinis neuro­
logis dalam 48 jam pertama serangan
stroke.
b. Monitor tekanan intrakranial teru-
tama pada pasien dengan perdarah-
an intraventrikular (dilakukan seba­
gai monitoring tekanan intrakranial
521
Stroke Hemoragik
dan evakuasi perdarahan intraven­
trikular). Target terapi adalah TIK
<20mmHg dan CPP >70mmHg.
c. Penatalaksanaan peningkatan tekan­
an intrakranial meliputi:
o Meninggikan posisi kepala 30°
® Menghindari penekanan vena
jugularis
® Menghindari hipertermia
® Pemberian osmoterapi atas indikasi:
- Manitol 0,25-0,50g/kgBB, se-
lama >20 menit, diulangi setiap
4 -6 jam dengan target osmolaritas
darah <310mOsm/L. Osmolari­
tas sebaiknya diperiksa 2 kali
dalam sehari selama pembe­
rian osmoterapi. Agen osmote­
rapi lain yang dapat digunakan
adalah NaCl 3%
- Furosemid (atas indikasi) de­
ngan dosis inisial lmg/kgBB IV
• Intubasi (knockdown ) untuk menja­
ga normoventilasi (pC02 35mmHg).
Hiperventilasi mungkin diperlukan
bila akan dilakukan tindakan operatif.
4. Pengendalian Suhu Tubuh
Peningkatan suhu 1°C akan meningatkan
energi 7%. Oleh karena itu, setiap pasien
stroke yang disertai febris harus diberikan
antipiretik, yakni parasetamol lOOOmg 3x
baik peroral atau IV, kemudian dicari dan
diatasi penyebabnya.
5. Tata Laksana Cairan
a, Pada umumnya kebutuhan cairan
30mL/kgBB/hari (parenteral mau-
pun enteral).
b. Pemberian cairan isotonik seperti
Buku Ajar Neurologi
NaCl 0,9% untuk menjaga euvolemia.
Tekanan vena sentral di pertahankan
antara 5-12mmHg.
c. Perhatikan keseimbangan cairan de-
ngan melakukan pengukuran cairan
masuk dan keluar secara ketat.
d. Elektrolit (sodium, kalium, kalsium,
magnesium) harus selalu diperiksa
dan diatasi bila terjadi kekurangan.
e. Gangguan keseimbangan asam basa
harus segera dikoreksi dengan moni­
tor analisis gas darah.
6 . N u tr is i
a. Pemberian nutrisi enteral harus di-
lakukan sedini mungkin bila tidak
terjadi perdarahan lambung.
b. Jika terjadi komplikasi perdarahan
lambung, maka pemberian nutrisi en­
teral dapat ditunda sampai terjadi per-
baikan dan sisa cairan lambung dalam
2 jam pertama <150cc. Evaluasi cairan
lambung yang dialirkan setiap 2 jam.
7. Pencegahan dan Penanganan Kom­
c. Bila terdapat gangguan menelan atau
kesadaran menurun makanan diberi-
kan melalui pipa nasogastrik.
d. Jika tidak terdapat gangguan pencer-
naan atau residu lambung <150cc,
maka dapat diberikan nutrisi enteral
30cc perjam dalam 3 jam pertama.
Jika toleransi baik, berupa tidak ter-
dapatnya residu pipa nasogastrik
pada saat jam berikutnya, maka dapat
dilanjutkan pemberian makanan en­
teral. Pemberian nutrisi enteral se-
lanjutnya disesuaikan dengan target
kebutuhan yang terbagi dalam 6 kali
perhari.
522
e. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori
adalah 20-25 kkal/kg/hari dengan
komposisi:
e Karbohidrat 50 -60 % dari total
kalori
© Lemak 2 5 -3 0 %
© Protein 10-20%
- Pada keadaan adanya stresor
pada tubuh, kebutuhan protein
l,4-2,0g/kgBB/hari.
- Kebutuhan protein disesuai­
kan pada gangguan fungsi gin-
jal yaitu 0,6-0,8 g/kgBB/hari,
f. Jika kemungkinan pemakaian pipa
nasogastrik diperkirakan >6 minggu,
pertimbangkan untuk percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG).
g. Pada keadaan pemberian nutrisi en­
teral tidak memungkinkan, boleh di­
berikan secara parenteral
plikasi
a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk
mencegah komplikasi subakut, se-
perti aspirasi, malnutrisi, pneumonia,
trombosis vena dalam, emboli paru,
dekubitus, komplikasi ortopedik, dan
kontraktur (AHA/ASA, level B dan C).
b. Pemberian antibiotik atas indikasi
sesuai dengan tes kultur dan sensi-
tivitas human atau minimal terapi
empiris sesuai dengan pola kuman
(AHA/ASA, level A).
c. Pencegahan dekubitus dengan mobi­
lisasi terbatas dan/atau memakai ka-
sur antidekubitus.

d. Pencegahan trombosis vena dalam
dan emboli paru dengan intermittent
pneumatic compression, tidak direko-
mendasikan penggunaan compres­
sion stocking.
e. Pencegahan tromboemboli vena pada
pasien imobilisasi setelah 1-4 hari onset,
dapat diberikan low molecular weight
heparin (LMWH) dosis rendah subkutan
atau unfractionated heparin, setelah ter-
dokumentasi tidak ada lagi perdarahan
(AHA/ASAkelas lib, level B]
f. Antikoagulan sistemik atau pemasa-
ngan vena kava filter dapat diindika-
sikan pada pasien dengan gejala trom­
bosis vena dalam atau emboli paru
(AHA/ASA kelas Ila, level C]. Pemi-
lihan harus mempertimbangkan bebe-
rapa faktor, seperti waktu sejak onset
stroke, stabilitas hematom, penyebab
perdarahan, dan kondisi umum pasien
(AHA/ASA kelas Ila, level C).
8. Penatalaksanaan Medik Lain
a. Pemantauan kadar glukosa darah
sangat diperlukan.
® Hiperglikemia (kadar glukosa da­
rah >180mg/dL) pada stroke akut
harus diobati dengan titrasi insu­
lin (AHA/ASA kelas I, level C).
® Target yang harus dicapai adalah
normoglikemia.
• Hipoglikemia berat (<50mg/dL) ha­
rus diobati dengan dekstrosa 40%
intravena atau infus glukosa 10-20%.
b. Jika pasien gelisah, dapat dilakukan
terapi psikologi atau pemberian major
and minor tranquilizer, seperti benzo-
diazepin short acting atau propofol.
523
Stroke Hemoragik
c. Pemberian analgesik, anti muntah,
dan antagonis H2 sesuai indikasi.
d. Hati-hati dalam menggerakkan, peng-
hisapan lendir [suction), atau me-
mandikan pasien, karena dapat mem-
pengaruhi TIK.
e. Mobilisasi bertahap bila hemodi-
namik dan pernapasan stabil.
f. Kandung kemih yang penuh diko-
songkan, sebaiknya dengan kateteri-
sasi intermiten.
g. Rehabilitasi.
h. Edukasi keluarga.
i. Discharge planning (rencana pengelo-
laan pasien di luar RS).
9. Pengendalian Kejang
1. Bila kejang, berikan diazepam bo­
lus lam bat IV 5-20mg dan diikuti
oleh fenitoin loading dose 15-20mg/kg
bolus dengan kecepatan maksimum
50mg/menit.
2. Bila kejang belum teratasi, maka per-
lu dirawat di ruang rawat intensif [in­
tensive care unit/ ICU).
Tata Lalcsana Khusus
1. Perawatan di Unit Stroke
Perawatan di unit stroke akan menurun-
kan kematian dan dependensi diban-
dingkan dengan perawatan di bangsal bi-
asa. Penderita dengan stroke hemoragik
di supratentorial seharusnya dirawat di
unit stroke (AHA/ASA level B).
2. Koreksi Koaguiopati
a. Melakukan pemeriksaan hemostasis,
antara lain prothrombin time (PT), ac­
tivated partial thrombin time (APTTJ,
international normalized ratio (INRj,
Baku Ajar Neurologi
dan trombosit, serta koreksi secepat
mungkin jika didapatkan kelainan.
b. Pasien dengan defisiensi faktor ko-
agulasi berat atau trombositopenia
berat harus diberikan facto r replace­
ment therapy atau trombosit (AHA/
ASA kelas I, level C),
c. Pada pasien dengan peningkatan INR
karena penggunaan antagonis vitamin
K (VKA), maka VKA harus dihentikan.
Diberikan terapi untuk mengganti-
kan faktor pembekuan yang besifat
vitamin K-dependent dan memper-
baiki INR, serta diberikan vitamin KIV
(AHA/ASA kelas I, level C), Prothrom­
bin complex concentrates (PCC) me-
miliki efek samping lebih sedikit dan
memperbaiki INR lebih cepat diban-
dingkan fresh frozen plasma (FFP),
sehingga lebih dianjurkan (AHA/ASA
kelas lib, level B). Recombinant factor
Vila (rFVIIa) tidak direkomendasikan
(AHA/ASA kelas III, level C).
d. Untuk pasien yang mengkonsumsi
dabigatran, rivaroksaban, atau apiksa-
ban, terapi dengan factor eight inhibi­
tor bypass activity (FEIBA), PCC, atau
rFVIIa dapat dipertimbangkan sesuai
kondisi individual pasien. Karbon ak-
tif dapat digunakan jika dosis terakhir
dabigatran, rivaroksaban, atau apik-
saban diminum <2 jam. Hemodialisis
dapat dipertimbangkan pada pasien
yang diberikan (AHA/ASA kelas lib,
level C) (rekomendasi baru).
e. Protamin sulfat dapat dipertimbangkan
untuk reversal heparin pada perdarahan
intraserebral akut (AHA/ASA level C).
f. Meskipun dapat membatasi ekspan-
524
si perdarahan pada pasien stroke
hemoragik tanpa gangguan koagulasi,
rFVIIa meningkatkan risiko trombo-
emboli, sehingga tidak direkomenda­
sikan (AHA/ASA kelas III, level A).
3. T e k a n a n D a ra h
Pada stroke hemoragik akut (onset <6
jam), penurunan tekanan darah se-
cara agresif dengan target TD sistolik
<140mmHg dalam waktu <1 jam aman
untuk dilakukan dan lebih superior
dibandingkan dengan target TD sistolik
<180mmHg. Untuk menurunkan tekan­
an darah, dapat diberikan antihipertensi
intravena seperti nikardipin, labetalol,
atau esmolol maupun antihipertensi
oral Namun tidak ada antihipertensi
yang spesifik.
a. Pada tekanan darah antara sistolik an-
tara 150 sampai 220mmHg dan tanpa
adanya kontraindikasi terapi penu­
runan tekanan darah alcut, penurunan
TD sistolik akut 140mmHg aman di­
lakukan (AHA/ASA kelas I, level A) dan
efektif memperbaiki keluaran fungsio-
nal (AHA/ASA level B).
b. Pada tekanan darah sistolik >220mmHg,
dapat dilakukan penurunan tekanan da­
rah secara agresif dengan antihipertensi
IV secara kontinu disertai pemantauan
rutin (AHA/ASA kelas lib, level C) (reko­
mendasi baru).
4. M e m p e r ta h a n k a n C erebral Perfusion
P ressu re (C P P )
Pasien stroke hemoragik harus mem-
punyai tekanan darah yang terkontrol
tanpa melakukan penurunan tekanan
darah yang berlebihan. Usahakan TD si­
stolik <160mmHg dan CPP dijaga >60-

70mmHg. Hal ini dapat dicapai dengan
menurunkan TIK ke nilai normal dengan
pemberian mannitol atau operasi. Pada
kasus diperlukan pemberian vasopres­
sor, bisa diberikan:
a. Phenylephrine 2-10pg/kg/menit
b. Dopanvn 2-10pg/kg/menit atau
c. Norepinefrin dimulai dengan 0,05-
0,2pg/kg/menit dan dititrasi sampai
efek yang diinginkan.
5. P e n a ta la k s a n a a n B e d a h
Evakuasi rutin hematom dengan pem-
bedahan seharusnya tidak dilakukan.
Tidak didapatkan bukti evakuasi hema­
tom memperbaiki keluaran dan tidak
didapatkan data mengenai kraniektomi
dekompressi memperbaiki keluaran
setelah perdarahan intrakranial (AHA/
ASA kelas lib, level B). Kraniotomi yang
sangat dini dapat disertai peningkatan
risiko perdarahan berulang (AHA/ASA
kelas lib, level B). Namun demikian, tin-
dakan bedah yang dilakukan lebih awal
[early surgery) dapat bermanfaat pada
pasien dengan SKG 9-12. Pada prin-
sipnya, pengambilan keputusan tergan-
tung lokasi dan ukuran hematom dan
status neurologis penderita.
Secara umum indikasi bedah pada perda­
rahan intraserebral sebagai berikut:
a. Hematom serebelar dengan diameter
>3cm yang disertai penekanan batang
otak dan atau hidrosefalus akibat ob-
struksi ventrikel seharusnya dilaku­
kan dengan sesegara mungkin (AHA/
ASA kelas I, level B).
b. Pendarahan dengan kelainan struk-
tur seperti aneurisma atau malfor-
525
Stroke Hemoragik
masi arteriovena (MAVJ, (AHA/ASA
kelas II1-V, level C).
c. Perdarahan lobaris dengan ukuran
sedang-besar yang terletak dekat
dengan korteks (<lcm ) pada pasien
berusia <45 tahun dengan SKG 9-12,
dapat dipertimbangkan evakuasi he­
matom supratentorial dengan kra­
niotomi standar (AHA/ASA kelas lib,
level B)
d. Evakuasi rutin hematom supraten­
torial dengan kraniotomi standar
dalam 96 jam tidak direkomenda-
sikan (AHA/ASA kelas III, level A),
kecuali pada hematom lobaris 1cm
dari korteks.
6. P e m b e ria n O b a tA n tie p ile p s i (O A E )
Pemberian OAE yang sesuai seharusnya
selalu digunakan untuk terapi bangkitan
Minis pada pasien dengan stroke hemo­
ragik (AHA/ASA kelas I, level B). Pembe­
rian profilaksis OAE tidak direkomendasi-
kan. Pada pasien koma (SKG <8) termasuk
pada perdarahan profunda di supratento­
rial [intracerebral hemorrhage supratento­
rial profunda) dapat dipertimbangkan elek-
troensefalografi (EEG) monitoring 24 jam.
7. P e n c e g a h a n P e rd a r a h a n In tr a s e r e ­
b r a l B e ru la n g
Tata laksana hipertensi non-akut merupa-
kan hal yang sangat penting untuk menu­
runkan risiko perdarahan berulang (AHA/
ASA kelas I, level A). Kebiasaan merokok,
alkoholisme berat, dan penggunaan ko-
kain merupakan faktor risiko perdarahan
intraserebral, sehingga direkomendasikan
untuk menghentikan kebiasaan tersebut
(AHA/ASA kelas 1, level B).
Bulat Ajar Neurologi
8. Rehabilitasi Medik
Selayaknya stroke iskemik, fisioterapi
dan mobilisasi cepat sangat dianjurkan
pada mereka stabil secara klinis (AHA/
ASA kelas I, level C).
DAFTARPUSTAKA
1. Adam RD, Victor M. Principles of neurology. Edisi
ke-8 . New York: Me Graw Hill; 2005.
2 . Flaherty ML, Woo D, Broderick JP. The epide­
miology of intracerebral hemorrhage. Dalam:
Carhuapoma JR, Mayer SA, Hanley DF, editor. In­
tracerebral hemorrhage. Cambridge: Cambridge
University Press; 2010. h. 1-10.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar
(RISKESDAS) 2013. Jakarta: Departemen Kesehatan
RI; 2014.
4. Yudiarto F, Machfoed M, Darwin A, Ong A,
Karyana M, Siswanto. Indonesia stroke registiy.
Neurology. 2014;82(10): suppl 110-2.003.
5. Caplan LR. Stroke: a clinical approach. Edisi ke-4.
Philadelphia: Saunders Elsevier Inc; 2009.
6 . Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker
K, Bendok BR, Cushman M, dkk. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hem­
orrhage. A guideline for healthcare professionals
from the American heart association/American
stroke association. Stroke. 2015;46[12):l-34.
7. Steiner T, Al-Shahi SR, Beer R, Christensen H, Cor-
donnier C, Csiba L, dkk. European Stroke Organisa­
tion (ESO) guidelines for the management of spon­
taneous intracerebral hemorrhage. Int J of Stroke.
2014; 9(7}:840~55.
526
8. Samuels MA, Ropper AH. Samuel's manual of
neurologic therapeutics, Edisi ke-8 . Philadelphia:
Lippincott Williams & Walkins; 2010.
9. Biller J. Practical neurology. Philadelphia: Lippin­
cott Williams & Wilkins; 2009,
10. Lindsay P, Bayley M, Heflings C, Hill M, Woodbury E,
Phillips S, dkk Canadian best practice recommen­
dations for sfroke care (updated 2008], CMAJ. 2008;
179(12)31-25.
11 . Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase
C, Krieger D, dkk Guidelines for the management
of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults
2007 update: a guideline from the American Stroke
Association Stroke Council, High Blood Pressure
Research Council, and the Quality of Care and Out­
comes in research interdisciplinary working group.
Stroke. 2007;38:2001-23.
12 . OHSU Health Care System. Acute stroke practice
guidelines for inpatient management of intracerebral
hemorrhage. Oregon Health & Science University
[serial online], 2010 [diunduh 21 Desember 2016].
Tersedia dark Oregon Health & Science University.
13. Dewey HM, Chambers BR, Donnan GA. Stroke.
Dalam: Warlow C, editor. The Lancet handbook
of treatment in neurology. Edisi ke-1. London: El­
sevier Ltd; 2006. h. 87-116.
14. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG,
Sauerbeck LR, Zuccarello M, dkk. The ABCs of
measuring intracerebral hemorrhage volumes.
Stroke. 27:1304-5.
15. Broderick J, etal. Guidelines for the Management
of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in
Adults. Stroke. 2007; 38(6):2G01-2023.
16. Elliott J, Smith M. The Acute Management of
Intracerebral Hemorrhage: A Clinical Review.
Anesthesia & Analgesia. 2010; 110(5):1419-1427.
17. Andersen KK, Olsen TS, Dehlendorff C, Kammers-
gaard LP. Hemorrhagic and ischemic strokes
compared: stroke severity, mortality and risk
factors. Stroke. 2009;40(6):2068-72.
 PERDARAHANSUBARAKNOID

Rakhmad Hidayat, Salim Harris, Al Rasyid,

Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano

PENDAHULUAN sistem ventrikel, sisterna, dan fisura [Gam-

Perdarahan subaraknoid [PSA) adalah bar 1). Istilah PSA ini dapat digunakan un-
ekstravasasi darah menuju ruang suba­ tuk kasus traumatik ataupun nontraumatik,
raknoid di antara membran araknoid dan namun dalam bab ini yang akan dibahas
pial. Perdarahan dapat terdistribusi di adalah nontraumatik.

Ventrikelke-emoat Sisterna
kuadrigeminaiis Ventrikel
Sisterna suprasela
ke-tiga

Fisura Sylvii Kornu fronts le

(bagian basal) ventrikel lateral

Fisura
interhemisferika
anterior

G am bar 1. A natom i Sistem V entrik el S e re b ra l pada P em eriltsaan CT Scan

527
Buku Ajar Neurologi
Tabel 1. Epidemiologi Perdarahan Subaralmoid
n/100.000 Pasien
Insidens
per Tahun
Keseluruhan 10,5 [9,9-11,2)
Finlandia 22,0 [20,0-23,0)
Jepang 23,0 [19,0-28,0)
Regio lain 7,8 [7,2-8,4)
Pemeriksaan Virtual dengan 5,7
100% CT scan
Perempuan 7,1 [5,4-8,7)
Lelaki 4.5 [3.1-5.81
Sumben Suarez JI, dkk NEngl J Med 2006. h. 387-96.
Tahel 2. Penyebab Perdarahan Subaraknoid
Etiologi % lipat lebih tinggi dari pria, kulit hitam 2,1
Ruptur aneurisma 85
Perdarahan perimesense- 10
falik nonaneurisma
Sumben SuarezJf, dkk NEngl j Med 2006. h. 387-96.
PSA dapat dikenali berdasarkan gejala klinis
dan pencitraan. Gejala klinis PSA tersering
adalah sakit kepala hebat mendadak, walau-
pun banyak pasien mungldn tidak ke dolcter
pada onset ini. Gejala berikutnya dapat beru-
pa penurunan kesadaran ataupun kejang,
yang membuat pasien dilakukan CT scan.
Pada masa sebelum CT scan, perdarahan intra-
serebral (PIS) yang minimal masih sering di-
ldasifikasikan sebagai stroke iskemik dan PSA
sering sulit didiagnosis dengan benar. Namun
uniknya, seiring dengan terjangkaunya CT
scan hingga semakin banyak proporsi orang
yang diperiksa dengan CT scan, data epidemi­
ologi terbaru malah menunjukkan penurunan
insidens dalam 30-40 tahun terakhir.
PSA diperkirakan terjadi hanya pada 5%
dari semua angka kejadian stroke, akan
tetapi dampaknya terhadap kehilangan usia
produktifnya serupa dengan infark serebral
ataupun PIS. Hal tersebut disebabkan kare-
na PSA menyerang pada usia yang relatif
muda dan seringkali fatal. Dengan demiki-
528
an, dibutuhkan kolaborasi antara neurolog,
bedah saraf, ahli neurointervensi, dan inten-
sivist dalam diagnosis dan manajemen akut
dari PSA secara komprehensif.
EPIDEMIOLOGI
Insidens PSA secara keseluruhan berdasar­
kan satu literatur adalah 10,5 per 100.000
penduduk pertahun di dunia. Insidens ini
berbeda-beda pada tiap literatur, bergan-
tung pada jenis kelamin, ras, wilayah, dan
usia. Perempuan memiliki risiko 1,6 kali
kali lipat lebih sering daripada kulit putih,
serta Jepang dan Finlandia merupakan ne-
gara dengan insidens PSA tinggi, yaitu 22-23
per 100.000 penduduk per-tahun (Tabel 1).
Insidens PSA meningkat seiring dengan per-
tambahan usia, meskipun demikian, separuh
pasien PSA berusia di bawah 55 tahun.
Angka kejadian fatal PSA akibat aneurisma
sekitar 50%; sebanyak 10-15%-nya mening-
gal sebelum tiba di RS, sementara 20% yang
bertahan akan mengalami ketergantungan
dalam aktivitas sehari-hari.
ETIOLOGI
Penyebab tersering PSA adalah ruptur aneu­
risma (85%), diikuti perdarahan perimesense-
falik nonaneurisma (10%), dan 5% sisanya
aldbat kondisi lainnya (Tabel 2).
PATOFISIOLOGI
PSA disebabkan oleh berbagai macam
etiologi, sehingga mekanisme terjadinya
perdarahan berbeda juga berbeda-beda,
Berikut dibahas patofisiologi dari bebera-
pa etiologi, yakni aneurisma intrakranial,
perdarahan perimesensefalik non-aneuris-
mal, dan diseksi arteri intrakranial.

L. Aneurisma Intrakranial
Aneurisma pembuluh darah bukanlah
kongenital, namun didapat dalam per-
jalanan hidup, terutama pada dekade ke-
2. Pada kasus tertentu terdapat penye-
bab yang mendasarinya, seperti trauma,
infeksi, atau penyakit jaringan penun-
jang. Penyebab aneurisma tumbuh ti-
dak diketahui dengan pasti, meskipun
terdapat berbagai faktor risiko ataupun
kondisi predisposisi.
Aneurisma lebih sering muncul di intrakra­
nial dibandingkan ekstrakranial, karena
dinding arteri intrakranial lebih tipis. Hal
tersebut disebabkan tunika media yang me-
nipis dan hilangnya lamina elastika ekster-
na yang dibuktikan pada pemeriksaan mi-
kroskopik. Dinding aneurisma hanya terdiri
dari lapisan intima dan adventisia, serta ja­
ringan fibrohialin interposed dengan jumlah
bervariasi (Gambar 2a).
Tekanan pulsasi tinggi maksimal di titik
percabangan di proksimal arteri sekitar
sirkulus willisi. Oleh karena itu, lokasi per­
cabangan arteri, biasanya di basis kranii,
baik di sirkulus Willisi ataupun di dekat ti­
tik percabangan, merupakan lokasi utama
dari pembentukan aneurisma ateroskle-
rosis. Titik ruptur aneurisma biasanya di
kubah lesi (Gambar 2b).
Beberapa faktor predisposisi yang di-
curigai sebagai penyebab munculnya
aneurisma adalah:
a. Struktur abnormal dinding pembuluh
darah
Abnormalitas yang menjadi predispo­
sisi aneurisma dicurigai berupa ae-
fek lapisan muskular dinding tunika
media yang terjadi secara kongenital.
529
Perdarahan Subaraknoid
Studi menunjukkan adanya penu-
runan protein matriks ekstraseluler
pada dinding arteri intrakranial, yaitu
kolagen tipe III, kolagen tipe IV, dan
serat elastin. Penurunan tersebut aki-
bat gangguan degradasi dan sintesis
konstituen protein matriks ekstras­
eluler yang diregulasi oleh protease
(seperti matriks me-taloproteinase,
elastase neutrofil atau leukosit), in­
hibitor protease (seperti tissue inhibi­
tor dari matriks metaloproteinase dan
a l antitripsin), faktor pertumbuhan
(growth factor), dan sitokin. Adanya
akselereasi degradasi protein matriks
ekstraseluler ini dipikirkan akibat
gangguan keseimbangan protease dan
inhibitornya.
Disrupsi protein matriks ekstrase­
luler tidak hanya ditemukan pada an­
eurisma, tetapi juga di kulit, serta ti­
dak berbeda antara arteri intrakranial
atau ekstrakranial. Dengan demikian,
aneurisma intrakranial tidak hanya
merepresentasikan penyakit lokal,
namun lebih sesuai dengan gangguan
matriks ekstraseluler umum.
b. Aneurisma familial
Sekitar 10% pasien PSA memiliki
1 atau lebih saudara kandung yang
mempunyai aneurisma juga. Risiko
PSA pada keluarga generasi pertama
5 kali lipat lebih tinggi daripada yang
tidak. Pasien PSA familial pada umum-
nya memiliki aneurisma yang lebih
besar daripada PSA spontan, serta
onset yang lebih muda. Pada keluarga
dengan dua generasi mengalami PSA,
onset PSA pada generasi yang lebih
muda pada umumnya lebih dini.
Buku Ajar Neurologi

Gambar 2. Patologi Aneurisma Intrakranial

(a) anatomi aneurisma pembuluh darah;
(b) ruptur pembuluh darah

c. Penyakit ginjal polikistik autosom yang diduga sebagai penyebab mun-

dominan (PGPAD) culnya aneurisma.
Aneurisma intrakranial ditemukan
e. Penelitian genetik
pada sekitar 10% pasien PGPAD.
Sejauh ini hubungan positif ditemukan
Meskipun PSA sering terjadi pada
pada gen kolagen tipe III-A1, kolagen
pasien PGPAD, oleh karena kasus PG­
tipe I-A2, a l antitripsin, dan inhibitor
PAD sedikit, maka pasien PSA dengan
serine proteinase (SERPINA3).
PGPAD kurang dari 1%.
f. Aneurisma baru pascaPSA
Pertumbuhan aneurisma pada pasien
Pasien PSA yang dapat bertahan hidup
PGPAD tidak terkait hipertensi, namun
dan memiliki aneurisma yang sudah di-
lebih karena mutasi gen. Terdapat 2 ke-
tataiaksana mempunyai risiko terjadi-
lompok mutasi gen, yaitu PGP 1 (85% )
nya aneurisma baru dan episode PSA
yang mengalami mutasi pada kromo-
baru dalam 10 tahun pascaPSA, yakni
som 16p dan PGP 2 (15% ) yang men­
16%. Risiko PSA rekuren pascaclipping
galami mutasi pada kromosom 4q.
sekitar 2-3% dan 20 kali lebih tinggi
Aneurisma, ditemukan lebih banyak
dibandingkan dengan orang normal.
pada pasien PGP 1.
g. Faktor risiko yang didapat
d. Penyakit Ehlers-Danlos tipe IV
Terdapat beberapa faktor yang didu­
Penyakit ini sangat berhubungan erat
ga meningkatkan risiko pertumbuhan
pertumbuhan aneurisma. Namun
aneurisma secara bermakna, yaitu;
karena sangat jarang, maka jarang
merokok (risk ra tio / RR] 2,2 [IK95%
pula ditemukan pada pasien dengan
1,3-3,6]), hipertensi (RR 2,5 [2,0-
PSA. Penyakit Ehlers-Danlos tipe IV
3,1]), dan konsumsi alkohol (RR 2,1
memiliki defek pada kolagen tipe III

530

[1,5-2,8]). Faktor lain seperti etnis
nonkulit putih (RR 1,8 [0,8-4,2]) dan
kontrasepsi oral (RR 5,4 [0,7-43,5])
juga meningkatkan risiko, namuntidak
bermakna. Hormone replacement the­
rapy (RR 0,6 [0,2-l,5]),hiper-kolester-
olemia (RR 0,8 [0,6-1,2]), dan diabetes
(RR 0,3 [0-2,2]) diduga menurunkan
resiko, namun juga tidak bermakna.
Selain itu, didapatkan pula penyebab
iatrogenik, seperti: terapi radiasi, acry­
late yang dipasang eksternal ke arteri
intrakranial untuk dekompresi mikro-
vaskuler, dan operasi bypass superficial
temporal artery-middle cerebral artery
dengan pembentukan aneurisma di lo-
kasi anastomosis.
Pemicu Ruptur Aneurisma
Penyebab ruptur masih belum banyak
di-ketahui, yang paling rasional adalah
peningkatan mendadak tekanan da-
rah. Oleh karena itu, faktor-faktor
yang dapat meningkatkan tekanan da-
rah dipikirkan berhubungan de-ngan
onset PSA, antara lain:
® Aktivitas fisik (2 -2 0 % ); aktivitas
fisik berat terjadi pada 3% pasien
(RR 15,0; IK95% 4,3-52,2) dan
aktivitas fisik menengah hingga
maksimal 2 jam sebelum PSA ter­
jadi pada 19% (RR 2,7 [1,6-4,6])
• Hubungan seksual (0-11% )
• Aktivitas manuver valsava (4-20% )
• Stres (1-2% )
• Merokok 3 jam sebelum onset PSA
(rasio Odds (RO) 7,0; 1K95% 3,7-13,1)
® Konsumsi alkohol lebih dari 5 unit
(RO 4,3 [1,5-12,3)
531
Perdarahan Subaraknoid
2. Perdarahan P erim esen sefalik
Pada perdarahan perimesensefalik, ter-
dapat distribusi ekstravasasi darah pada
CT angiografi, terutama di anterior dari
mesensefalon dan sisterna interpedun-
kular, serta di sisterna kua-drigeminal.
Pola perdarahan tidak spesifik membeda-
kan PSA akibat perdarahan perimesense­
falik atau ruptur aneurisma. Satu dari 20
kasus PSA dengan pola perdarahan ini,
memiliki aneurisma. Sebaliknya 10-20%
ruptur aneurisma fossa posterior memiliki
pola perdarahan perimesensefalik. Diper-
lukan pemeriksaan angiografi untuk mem-
bedakan keduanya.
Autopsi postmortem untuk mengeta-
hui penyebab perdarahan perimesense­
falik jarang dilakukan, karena umumnya
pasien memiliki keluaran bagus. Oleh
karena itu hingga saat ini tidak diketa-
hui penyebabnya. Namun ada beberapa
pembuluh darah yang diduga sebagai lo-
kasi ruptur, yaitu drainase vena ke batang
otak, aneurisma fossa posterior, dan
vaskularisasi abnormal di batang otak.
3. D iseksi Arteri Intrakranial
Diseksi umumnya terjadi pada arteri
karotis dibandingkan arteri vertebra-
lis, tetapi PSA lebih sering pada arteri
vertebralis. Beberapa penyebab diseksi
adalah rotasi leher berlebihan, trauma
hiperekstensi, serta iatrogenik akibat
manipulasi osteopatik atau pada operasi
bedah saraf.
Vasospasm e
Pada PSA terjadi vasospasme atau penyem-
pitan pembuluh darah, umumnya pada hari
ke-4, mencapai puncaknya mulai hari ke-7
Buku Ajar Neurologi
hingga ke-10, dan menghilang spontan
setelah hari ke-21. Hal ini dimulai dengan
adanya kontak antara oksihemoglobin dari
pembuluh darah yang pecah, dengan din-
ding pembuluh darah bagian luar, Tim-
bulnya vasospasme menyebabkan iskemik
yang disebut sebagai delay cerebral ische­
mia, yaitu iskemik luas di daerah vaso­
spasme yang dapat menjadi infarlc dan me-
nimbulkan kematian sel otak. Vasospasme
terjadi pada berbagai level di sirkulasi ar-
teri dan arteriol. Penyempitan pembuluh
darah besar dapat dideteksi menggunakan
angiografi pada 50% kasus PSA dengan ge-
jala iskemia.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Adapun gejala dan tanda yang ditemukan
pada pasien dengan PSA adalah sebagai
berikut:
1. Sakit Kepala
Kata kunci pada anamnesis adalah nyeri
kepala hebat yang tidak biasa. Rasa nyeri
muncul tiba-tiba dalam waktu sesaat
atau beberapa menit, menimbulkan
sensasi kilatan, petir dari langit, atau se-
perti kepala dibenturkan, sehingga sering
disebut sebagai thunderclap headache .
Kecepatan onset dapat membantu mem-
bedakan aneurisma dengan perdarah-
an perimesensefalik. Sakit kepala pada
perdarahan perimesensefalik muncul
dalam hitungan menit (35% ], sementara
aneurisma dalam hitungan detik (20% ).
Sakit kepala 9x lebih sering ditemukan
pada aneurisma dibandingkan dengan
perdarahan perimesensefalik.
532
2. Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran terjadi pada lebih
dari setengah pasien dengan PSA aneu­
risma. Beberapa pasien mengeluhkan
sakit kepala sebelum mereka kehilang-
an kesadaran. Sebaliknya pada perda­
rahan perimesensefalik nonaneurisma,
kesadaran umumnya normal. Meskipun
demikian, penurunan kesadaran tidak
menyingkirkan diagnosis perdarahan
perimesensefalik, karena hidrosefalus
akut dapat memicu koma pada jam per-
tama setelah perdarahan.
Onset penurunan kesadaran sangat pen-
ting diketahui. Penurunan kesadaran yang
munculnya pada awal pemeriksaan perlu
dipildrkan dimulai sejak awal onset atau
tidak. Jika muncul sejak awal onset di-
pikirkan disebabkan oleh arteri, sedang-
kan jika belakangan berkaitan dengan
gagalnya perfiisi global akibat peningkatan
TIK. Perdarahan yang muncul belakangan,
dipikirkan memilild penyebab yang dapat
ditangani, seperti hidrosefalus akut atau
pembentukan edema di sekitar PIS.
3. Kejang
Kejang epileptik saat onset dapat terjadi
pada 10% pasien PSA aneurisma. Secara
umum, kejang pada pasien berusia <25
tahun dapat dipikirkan PSA aneurisma
apabila terdapat sakit kepala pascaiktal
yang tidak biasa, memberat atau me-
manjang. Kejang pada PSA juga dapat di-
hubungkan dengan etiologi non-aneuris-
ma, seperti diseksi arteri vertebralis atau
malformasi vaskular. Namun, kejang be-
lum pernah didokumentasikan pada PSA
perimesensefalik.
 Perdarahan Subaraknoid

4. Riwayat Tambahan arga inti dengan PSA

Sakit kepala hebat episode sebelumnya
5. Kaku Kuduk
meningkatkan kemungkinan PSA aneu-
Kaku kuduk adalah tanda umum pada
risma, selain sakit kepala yang menda-
PSA tetapi membutuhkan waktu bebe­
dak hebat. Sakit kepala ini dipikirkan
rapa jam untuk terjadi, oleh karena itu
akibat adanya rembesan perlahan dari
tidak dapat digunakan untuk meng-
PSA yang merupakan tanda bahaya yang
eksklusi diagnosis jika pasien ditemui
disebut sebagai warning leaks. Sepertiga
segera setelah onset sakit kepala. Kaku
pasien dapat mengingat episode sakit
kuduk juga akan menghilang pada koma
kepala ini yang umumnya tidak biasa,
dalam. Diagnosis banding lain yang ha-
berat, dan bertahan beberapa jam.
rus dipikirkan pada kaku kuduk adalah
Riwayat tambahan lainnya yang dapat meningitis.
membantu diagnosis adalah riwayat
6. Perdarahan Subhialoid
cedera kepala dipikirkan fistula dural
Perdarahan subhialoid (Gambar 3) se­
arteriovena; gangguan katup jantung
bagai salah satu tanda PSA, merupakan
dipikirkan aneurisma mikotik; serta pe-
perdarahan preretina. Perdarahan ini
nyakit sickle cell, miksoma jantung, apo-
terjadi jika terdapat peningkatan tekan-
pleksi hipofisis, dan gangguan koagulasi.
an cairan serebrospinal [CSS] mendadak
Selain itu, riwayat keluarga dengan PSA
yang masuk ke ruang subaraknoid seld-
dapat membantu memberi petunjuk
tar nervus optikus dan menyekat aliran
pada pasien dengan sakit kepala men-
vena dari retina sehingga memicu ruptur
dadak. Hal ini dikarenakan terdapat pe-
vena retina.
ningkatan risiko PSA pada riwayat kelu­

Gambar 3. Perdarahan Subhialoid pada Funduskopi

533
Buku Ajar Neurologi

7. Demam ® Paresis nervus kranialis akibat

Pada banyak pasien, terjadi peningkatan
suhu pada 2-3 hari pertama PSA. Jika
suhu tidak melebihi 38,5°C dan denyut
nadi tidak meningkat, biasanya tidak
disebabkan oleh infeksi.
8. Peningkatan Tekanan Darah
Pada pasien dengan PSA terdapat pe­
ningkatan tekanan darah disertai sakit
kepala mendadak, sedangkan jika terjadi
penurunan tekanan darah maka harus
dipikirkan sebagai apopleksi hipofisis
atau karena kerusakan sekunder miokar-
diak akibat ruptur aneurisma intrakrani-
al. Hal ini disebabkan ketika terjadi rup­
tur aneurisma, terjadi abnormalitas EKG
dan terkadang muncul henti jantung.
Kelainan jantung yang dideteksi pada
EKG saat PSA adalah dapat berupa depre-
si atau elevasi gelombang ST, perubahan
gelombang T, munculnya gelombang
Q patologis, dan branch bundle block.
Kelainan jantung ini dapat menambah
risiko terjadinya delayed cerebral ischemia
dan keluaran yang buruk.
9. Defisit Neurologis Fokal
PSA dapat menimbulkan berbagai de­
fisit neurologis fokal dengan mekanisme
yang beragam, yaitu:
penekanan aneurisma
© Defisit neurologis fokal akibat hasil
dari kompresi lokal jaringan otak
• Defisit neurologis fokal akibat iske-
mik jaringan oleh emboli
• Epilepsi fokal hasil dan reorganisasi sel
glia akibat kompresi lokal dan iskemik
jaringan oleh penekanan aneurisma
© Hemiparesis akibat PSA yang besar di
fisura Sylvii
© Ataksia serebelar akibat diseksi arteri
vertebral is
© Paraparesis aldbat penekanan aneu­
risma arteri komunikans anterior atau
malformasi arteriovena ( arteriovenous
malformation/AS/M] spinal
© Gangguan melirik ke atas yang mung-
kin disebabkan hidrosefalus atau
penekanan pada bagian proksimal
dari akuaduktus Sylvii.
Selain mengetahui gejala dan tanda ldinis,
penting untuk mengetahui derajat keparah-
an perdarahan subaraknoid. Penilaian ini
dilakukan dengan menggunakan beberapa
sistem (Tabel 3), antara lain skor Hunt and
Hess dan skor World Federation o f Neuro­
logical Surgeons (WFNS).

<A
0 ^ 0*

yv'
<r m •jV
-3 ^

Wv
/
p* rsV ^ r T

534
 Perdarahan Subaraknoid

Tabel 3. Skor Penilaian Derajat Keparahan Perdarahan Subaraknoid

Skor Hunt and Hess
Skor Deskripsi_______________________________________________________________
1 Asimtomatik, atau sakit kepala ringan
2 Sakit kepaia berat dengan tanda rangsang meningeal dan kemungkinan adanya
defisit saraf kranialis
3 Kesadaran menurun dengan defisit fokal neurologi ringan
4 Stupor, hemiparesis sedang berat, deserebrasi dini
5 Koma dalam, deserebrasi
Skor World Federation o f Neurological Surgeons
Skor SKG Gejala Klinis
1 15 Defisit motorik (-]
2 13-14 Defisit motorik (-)
3 13-14 Defisit motorik (+}
4 7-12 Defisit motorik +
5 3-fi Defisit motorik +
SKG: Skala Koma Glasgow

Adapun terjadinya vasospasme tidak selalu spesifisitas yang sangat baik (masing-ma­
menimbulkan gejala. Banyak pasien dengan sing 92,9% dan 100% ). CT scan juga dapat
penyempitan arteri besar yang tidak menge- membantu melihat pola perdarahan dan
luhkan gejala klinis. Di sisi lain, seringkali dite- memperkirakan lokasi aneurisma, yaitu:
mukan pasien dengan gejala iskemia dan infark
a. Perdarahan intraserebral
serebri tanpa adanya vasospasme yang terde-
Perdarahan di sisterna subaraknoid
teksi. Terdapatbeberapa foktor yang berkontri-
kurang spesifik untuk menentukan lo­
busi dalam menimbulkan iskemia dan infark,
kasi aneurisma, karena setelah 5 hari,
antara lain gangguan mikrosirkulasi distal,
50% pasien tidak lagi menunjukkan
anatomi kolateral yang buruk, variasi genetik
ekstravasasi darah. Dengan demikian
ataupun variasi fisiologis pada toleransi seluler
sangat penting pula untuk melihat dila-
terhadap keadaan hipoksia. Delayed cerebral
tasi minimal kornu temporal ventrikel
ischemia pada vasospasme merupakan penye-
lateral serta fisura dan sulkus. Adapun
bab utama kematian dan kecacatan pada kasus
pola perdarahan menurut pembuluh
PSA akibat aneurisma,
darah dapat dilihat pada Tabel 4 dan 5.

DIAGNOSIS b. Perdarahan intraventrikular

Diagnosis ditegakkan dengan bantuan be-
berapa modalitas beserta kekurangan dan
kelebihannya masing-masing berikut ini:
1. CTSca/i
CT scan adalah pemeriksa penunjang di-
agnostik lini pertama untuk PSA, karena
kemudahannya untuk menilai ekstrava-
sasi darah serta memiliki sensitivitas dan
Perdarahan intraventrikular dapat
merupakan sekunder dari perdarahan
intraserebral. Perdarahan ini umum-
nya berasal dari arteri komunikans
anterior dengan darah masuk ke ven­
trikel ke-3 dan ke-4 melalui lamina
terminalis. Perdarahan pada ventrikel
ke-3, tetapi tidak pada ventrikel la-

535
Buku Ajar Neurologi

Tabel 4. Pola Perdarahan Intraserebral Berdasarkan Pembuluh Darah

Lokasi
Arteri komunikans anterior
Arteri perikalosai
Arteri komunikans posterior
Arteri karotis interna
Origin arteri oftalmika
Arteri serebri media
Arteri sirkulasi posterior
Pola Perdarahan Intraserebral
Perdarahan di garis tengah depan menyebar ke lobus frontal
Perdarahan di perikalosai sisterna
Perdarahan di bagian medial lobus temporal
Perdarahan besar median dari temporal menjorok melibatkan lobus
frontal
Perdarahan melibatkan lobus frontal tetapi tidak melibatkan garis tengah
Lobus temporal, mengikuti garis fisura Sylvii lateral menjorok ke median
ke arah putamen
Jarang membentuk perdarahan intraserebral

Tabel 5. Pola Perdarahan Ekstravasasi Berdasarkan Pembuluh Darah

Lokasi Pola Perdarahan Ekstravasasi
Arteri serebri anterior Fisura frontal interhemisfer
Arteri perikalosai Fisura interhemisfer sisterna kailosal
Arteri komunikans anterior Perluasan ke fisura interhemisfer sisterna kalosal
Arteri karotis interna, awal percabangan arteri Sisterna supraselar yang bisa meluas ke fisura Sylvii
komunikans posterior
Arteri serebri media Junction bagian basal dan lateral fisura Sylvii yang menyebar
ke fisura lateral
Arteri basilaris Suprasela, sisterna ambiens, sisterna Sylvii basal dan inter­
hemisfer
Arteri serebelar posterior inferior _____________Fossa posterior__________________________________________

feral, mengindikasikan ruptur arteri miliki aneurisma pada pemeriksaan

basilaris, terutama jika bagian pos­
terior sisterna basilar terisi dengan
baik. Pengisian darah pada ventrikel
keempat dan sedikit pada ventrikel
ketiga dapat dicurigai berasal dari ar­
teri serebelaris posterior inferior (pos­
terior inferior cerebellar artery/PICA).
c. Perdarahan subdural
Hanya terjadi pada 2-3% kasus, teru­
tama pada kasus rebleeding. Pasca-
ruptur aneurisma, dapat terjadi per-
lekatan kubah aneurisma dengan
membran araknoid serta traksi vena-
vena yang berada di ruang subdural
dan menyebabkan perdarahan.
d. Perdarahan perimesensefalik
Sebanyak 15% pasien PSA tidak me-
angiografi dan 2/3-nya menunjukkan
perdarahan basal, terutama hanya di
sisterna perimesensefalik. Akan tetapi,
1 dari 20 perdarahan perimesense­
falik memiliki aneurisma yang berlo-
kasi di posterior. Prediksi ruptur an­
eurisma pada pasien PSA dengan pola
perdarahan perimesensefalik yang
tidak dilakukan operasi hanya sekitar
5%. Dengan demikian, angiografi di-
anggap tidak perlu diulang jika pada
angiografi pertama tidak ditemukan
aneurisma. Berbeda dengan pola
perdarahan lain, pada perdarahan
perimesensefalik tetap perlu dilaku­
kan digital subtraction angiography
(DSA) walau CT angiografi menunjuk­
kan tidak ada aneurisma.

536

e. Pola perdarahan lain dan sumbernya
Perdarahan basal dapat disebabkan
oleh diseksi arteri vertebralis, fis­
tula dura tentorium, AVM pada dae-
rah leher, penyalahgunaan kokain
ataupun aneurisma mikotik dengan
aspergillosis. PSA traumatik dapat
mengisi fisura Sylvii, sehingga sulit
dibedakan dengan PSA akibat ruptur
aneurisma, Selain itu, trauma lang-
sung pada leher atau trauma kepala
dengan pergerakan leher yang he-
bat dapat menyebabkan perdarahan
basal, yang disebabkan robekan atau
ruptur arteri sirkulasi posterior.
2. Magnetic Resonance Imaging (M RI)
MRI baik untuk mengindikasikan [ruling
in) tetapi tidak mengeksklusi [ruling out)
PSA. Pada fase akut, terutama dalam 24
jam pertama, darah dapat diidentifikasi de­
ngan adanya hiperintensitas pada sekuens
spin echo T2-weighted images [WI) dan
bahkan lebih baik pada sekuens T2 gradi­
ent echo dengan gambaran hipointensitas.
Sekuens lain yang dapat digunakan adalah
T1WI yang memberikan gambaran hiper­
intensitas yang dapat menetap hingga 2
minggu. Hal ini kadang tidak membantu
menunjukkan lokasi aneurisma, walau-
pun dapat menunjang dugaan PSA sudah
terjadi. Oleh karena kerumitan penilaian
gambaran hiperintens tersebut sebagai
PSA atau bukan, maka pada pasien PSA on­
set 2 minggu, pemeriksaan pungsi lumbal
bisa jadi lebih sensitif daripada MRI untuk
mendeteksi adanya PSA.
Tetapi, pada satu penelitian dengan 58
subyek, MRI T2WI, masih dapat men­
deteksi deposisi hemosiderin yang ter-
537
Perdarahan Subaraknoid
simpan di ruang subaraknoid di dekat
aneurisma pada 3 dari 4 subyek, hingga
3 bulan onset PSA. Oleh karena itu pada
pasien dengan sakit kepala beberapa
minggu, MRI masih dapat dipakai untuk
mendiagnosis adanya hemosiderin di ru­
ang subaraknoid.
Kekurangan MRI adalah tidak semua
sekuens sensitif dalam mengidentifikasi
darah, seperti fluid-attenuated inversion
recovery [FLAIR), fast spin echo T2 dan
proton density [PD) weighted images. Pem-
berian kontras Gadolinium juga dapat
memberikan impresi yang salah, terutama
pada sekuens FLAIR. Kekurangan lainnya
yakni, pemeriksaan yang lama dan tidak
semua RS memiliki MRI.
3. Pungsi Lumbal
Pungsi Lumbal dapat dilakukan untuk me-
nyingkirkan diagnosis pada pasien dengan
klinis PSA tetapi tidak ditemukan perda­
rahan pada CT scan. Untuk membedakan
darah pada CSS akibat PSA dengan darah
akibat trauma jarum pungsi, maka CSS
dikumpulkan dalam beberapa tabung, bi-
asanya mencapai 3 tabung. Apabila warna
darah di CSS menetap pada semua tabung,
maka pasien dapat didiagnosis PSA.
4. CTAngiografi
Angiografi diperlukan tidak hanya untuk
mengidentifikasi ruptur aneurisma atau­
pun aneurisma yang belum ruptur, tetapi
juga memberikan konfigurasi anatomi un­
tuk membantu menentukan pilihan tata
laksana optimal [Gambar 4).
Sensitivitas CT angiografi sudah men­
capai 90% di tahun 1 998 dan me-
ningkat menjadi 95% pada era teknik
Buku Ajar Neurologi
CT scan multislice. Sensitivitas bahkan
mencapai 97% pada arteri serebri m e­
dia. Namun, CT angiografi tidak dapat
mendeteksi aneurisma kecil [diameter
2-3m m ). Untuk mendeteksi aneurisma
asim tom atik dengan CT angiografi, di-
perlukan kontras iodin, sehingga dapat
berisiko alergi.
6.
Kelebihan utama CT angiografi diban-
dingkan magnetic resonance angiography
[MRA] ataupun DSA adaiah lebih cepat.
CT angiografi dapat dilakukan segera
setelah CT scan, sehingga diagnosis PSA
aneurisma dapat ditegakkan pada saat
pasien masih di mesin CT scan.
5. MR Angiography (MRA)
Sensivitas MRA biasa sekitar 75% dan
meningkat menjadi 80-95% jika dilaku­
kan dengan teknik tiga dimensi. Pada an­
Gambar 4. Pemeriksaan Angiografi Serebral
538
eurisma kecil [diameter <3mm), angka
deteksi turun menjadi 38%. Keuntungan
MRA terutama pada pasien follow up pas-
cacoiling dan pasien dengan aneurisma
asimtomatis yang dapat dideteksi tanpa
kontras.
Digital Sub traction Angiography (DSA)
Terdapat justifikasi bahwa untuk men-
diagnosis dengan tepat, maka DSA wa-
jib diperiksa pada semua kasus PSA.
Meskipun demildan, pemeriksaan ini
membutuhkan pertimbangan manfaat
dan risiko, karena DSA bukan tanpa ba-
haya. Risiko komplikasi transien atau
permanen mencapai 1,8%. Selain itu
terdapat risiko ruptur aneurisma selama
prosedur, yakni sebesar 1-2 % dan 6 jam
pascaprosedur meningkat hingga 5%,
A rte ri perikalosal
A rte ri se reb ri m edia
A rte ri kom unikans anterior
Cabang-cabangarteri karotis
Top o f basilar artery
Cabang-cabangarteri v e rte b ra l is

Pemeriksaan DSA semakin awal semakin
baik, apalagi jika pasien direncanakan
tindakan segera coiling atau clipping
dalam 3 hari pertama onset PSA. DSA
dengan teknik 3D rotasional menjadi
pilihan apabila dengan CT angiografi
belum memberikan data yang jelas.
DSA wajib dilakukan apabila terdapat
kecurigaan penyebab lain PSA, seperti
diseksi pembuluh darah, namun gagal
dikonfirmasi pada CT angiografi dan
MRA, Begitu pula pada pola perdarahan
tertentu yang negatif pada CT angiografi
awal, maka wajib dilakukan DSA. Bah-
kan jika hasil DSA negatif, diindikasikan
pemeriksaan DSA ulang.
Teknik pencitraan DSA dapat berbeda
menurut pembuluh darah tertentu. Pada
aneurisma arteri komunikans anterior,
dibutuhkan pencitraan kedua teritori
arteri karotis untuk mengidentifikasi
aneurisma dan bagian distal arteri sere-
bri anterior yang terisi. Pada aneurisma
arteri karotis di bagian proksimal arteri
komunikans posterior, sangat penting
diketahui pengisian PCA melalui arteri
basilaris. Pada aneurisma MCA, tidak ter-
lalu dibutuhkan informasi terkait teritori
lain. Pada pola perdarahan sesuai dengan
aneurisma sirkulasi posterior, angiogram
tidak boleh disebut negatif hingga kedua
arteri vertebralis tervisualisasi, karena
aneurisma bisa muncul dari PICA atau-
pun cabang proksimal arteri vertebralis.
Proses diagnosis delayed cerebral ische­
mia pada vasospasme masih menjadi
masalah tersendiri. Belum ada studi
komparatif mengenai alur diagnosis
yang membandingkan keluaran. Peman-
539
Perdarahan Subaraknoid
tauan vasospasme dapat dilakukan de­
ngan menggunakan pemeriksaan penun-
jang, antara lain Doppler transkranial
[transcranial D oppler/ TCD], CT atau MR
perfusi. TCD merupakan pemeriksaan
noninvasif untuk mendiagnosis vaso­
spasme, khususnya arteri serebri me­
dia. Pemeriksaan ini dianjurkan dilaku­
kan 1-2 hari sekali. CT atau MR perfusi
dapat membantu mengidentifikasi dae-
rah otak yang mengalami iskemia. CT
perfusi menjanjikan hasil yang lebih
maksimal, namun pemeriksaan beru-
lang dan paparan radiasi membatasi pe-
makaian CT perfusi.
TATA LAKSANA
Pada prinsipnya terdapat tata laksana
umum dan tata laksana komplikasi.
1. Tata Laksana Umum
Secara umum, tata laksana PSA sama
dengan tata laksana stroke perdarahan,
sebagai berikut:
a. Hipertensi
Tata laksana hipertensi biasanya di-
masukkan dalam tata laksana tradi-
sional yang disebut triple-H, yaitu
hipertensi, hipervolemilt, dan hemo-
dilusi. Hipertensi dibuat untuk men-
jaga tekanan darah tetap tinggi agar
otak mendapat perfusi yang cukup,
tetapi tidak boleh terlalu tinggi untuk
mencegah rebleeding .
Rekomendasi tekanan darah adalah
diturunkan jika mean arterial pressure
(MAP) mencapai 130mmHg dengan
antihipertensi golongan penyekat
beta secara intravena [IV]. Agen ini
memiliki waktu paruh pendek, dapat
Buku Ajar Neurologi
dititrasi dengan mudah, dan tidak
meningkatkan tekanan intrakranial
(TIK). Sebaiknya hindari golongan ni-
trat (nitroprusid atau nitrogliserin),
karena dapat menyebabkan pening-
katan TIK.
b. Peningkatan Tekanan Intrakranial
® Perawatan di ICU dengan tirah
baring total dan intubasi. Pasien
dapat dilakukan hiperventilasi
dengan pC02 sekitar 30-35mmHg
untuk mengurangi risiko vaso-
spasme dan iskemik.
® Elevasi kepala 30° untuk memasti-
kan drainase vena berjalan baik.
® Pemasangan akses arteri, kateter
vena sentral, dan kateter urin un­
tuk menurunkan TIK.
® Pemberian pencahar agar pasien
tidak mengedan.
® Pemberian sedasi ringan dan ruang-
an yang hening, gelap, serta cukup
privasi jika terdapat agitasi.
® Pemberian tata laksana untuk
menurunkan TIK sep erti:
- Agen osmotik, yaitu manitol,
dapat menurunkan TIK secara
dramatis. Dapat dipakai mani­
tol 20% dengan dosis awal 0,5-
1 gr/kgBB dilanjutkan dosis
rumatan 4-6 x 0,25-0,5 gr/kgBB
- Diuretik, seperti fiirosemid
40mg dapat digunakan dosis
tunggal
- Steroid, meskipun kontrover-
sial tetapi dianfurkan oleh be-
berapa penulis.
540
2. Tata Laksana Komplikasi
a. Rebleeding
Rebleeding dapat terjadi sebanyak
4,1% dalam 24 jam pertama pasca-
ruptur dan risiko kumulatif dalam 14
hari pertama sebesar 19%. Secara ke-
seluruhan angka mortalitas rebleed -
ing sangat tinggi (78% ), sehingga
perlu ditatalaksana pencegahan, Hal
ini dapat dilakukan dengan dua cara,
yakni: tindakan bedah berupa clip­
ping dan tindakan intervensi neuro-
vaskular dengan coiling. Pemilihan
antara coiling atau clipping berdasar-
kan lokasi lesi, leher aneurisma, ak­
ses arteri, ketersediaan, pengalaman
staf medis, serta isu biaya, khususnya
untuk negara berkembang.
Tanpa melihat keterbatasan yang ada,
secara umum coiling lebih diutama-
kan untuk aneurisma bagian poste­
rior, karena morbiditas dan mortali­
tas yang lebih rendah dibandingkan
clipping. International Subarachnoid
Aneurysm Trial (ISAT) menunjukkan
bahwa coiling lebih aman secara sig-
nifikan dibandingkan clipping pada
aneurisma yang ruptur. Studi ini men-
jadi dasar coiling sebagai tata laksana
lini pertama ruptur aneurisma.
Pada prinsipnya, waktu tindakan
intervensi yang disarankan yakni
lebih awal lebih baik, namun dapat
disesuaikan dengan kondisi pasien.
Pada pasien dengan kondisi baik, dian-
jurkan 72 jam pertama pascaonset un­
tuk mencegah rebleeding. Pada pasien
yang kondisinya belum baik, bahkan
setelah tata laksana stabilisasi (terma-

suk pemasangan drainase ventrikel
eksternal), tidak dianjurkan tindakan
clipping pada periode akut dan lebih
dianjurkan coiling. Penundaan inter-
vensi juga direkomendasikan pada
aneurisma raksasa atau rumit. Pada
usia lanjut di atas 80 tahun, intervensi
dapat dilakukan jika prediksi usia ha-
rapan hidup lebih lama.
b. Vasospasme
Tata laksana vasospasme cukup kom-
pleks. Berbagai penelitian terakhir
menunjukkan nimodipin oral dan
euvolemia efektif dalam mencegah
vasospasme. Tindakan prevensi lain
seperti triple-H (hemodilusi, hiper-
volemia, dan hipertensi] dan tinda­
kan endovaskular (vasodilator dan
angioplasti balon] belum menunjuk­
kan keuntungan dalam mencegah de­
layed cerebral ischemia.
Pada saat terjadi delayed cerebral
ischemia, tata laksana pertama yang
dilakukan adalah induksi hemodi-
namik untuk memperbaiki perfusi
serebral. Secara konvensional, pe-
ningkatan hemodinamik dilakukan
dengan triple- H. Namun saat ini te-
rapi difokuskan pada euvolemia dan
induksi hipertensi. Peningkatan mean
arterial blood pressure [MABP] didu-
ga dapat meningkatkan aliran darah
otak ( cerebral blood flo w / CBF) pada
saat terjadi gangguan autoregulasi.
Autoregulasi mengatur MABP 50-
150mmH, jika kurang atau melebihi
itu maka akan memicu gangguan
autoregulasi. Oleh karena itu, jika
rentang tekanan darah masih berada
541
Perdarahan Subaraknoid
didalam rentang autoregulasi, otak
masih mampu memngatur aliran da-
rahnya, tetapi ketika melebihi ren­
tang tersebut, maka dibutuhkan tata-
laksana tambahan. Selain itu, diduga
terdapat efek tekanan transluminal
langsung yang memicu dilatasi arteri.
Belum ada penelitian randomized
controlled trial (RCT) yang menga-
nalisis keluaran dari teknik tersebut.
Secara umum, hal terpenting untuk
mencegah vasospasme adalah men-
jaga normovolemia, normotermia,
dan oksigenasi normal. Status hidrasi
harus dimonitor dengan ketat untuk
menghindari kontraksi volume yang
dapat memicu vasospasme.
Berikut tata laksana khusus untuk
mencegah vasospasme:
1] Nimodipin
Nimodipin oral merupakan penyekat
kanal kalsium yang paling banyak
diteliti dan memiliki rekomendasi pa­
ling baik berdasarkan American Heart
Association/American Stroke Associa­
tion (AHA/ASA), yakni kelas 1 dengan
level o f evidence A untuk mencegah va­
sospasme pascaPSA. Penyekat kanal kal­
sium terbukti menurunkan insidens de-
fisit pascastroke iskemik dan nimodipin
menunjukkan peningkatan keluaran
keseluruhan dalam 3 bulan pascaPSA
aneurisma. Mekanisme efek protektif ni­
modipin belum terbukti, namun diduga
melalui penghambatan influks kalsium
yang akan merusak neuron.
Indikasi pemberian nimodipin adalah
semua pasien PSA, walaupun belum
tentu muncul vasospasme (AHA/ASA
Buku Ajar Neurologi

kelas 1, level A) yang diberikan secara noid pada saat tindakan clipping
oral. Hal ini berdasarkan penelitian aneurisma dapat memberikan hasil
Mees SMD dick bahwa pemberian oral yang kurang optimal dan dihubung-
nimodipin membantu mengurangi ke- kan dengan peningkatan risiko
luaran yang buruk pada pasien dengan trauma iatrogenik pada permukaan
PSA, sedangkan pemberian IV tidak pial dan pembuluh darah kecil. Pe-
menunjukkan hasil yang signifikan. nyemprotan NaCl intraoperatif untuk
Dosis IV adalah lmg/jam drip untuk 2 membersihkan darah dari rongga
jam pertama, kemudian jika dapat dito- subaraknoid diduga bermanfaat, na-
leransi dengan baik, dapat dilanjutkan mun efekti vitas nya belum terbukti.
menjadi 2mg per jam drip. Adapun do­
4) Drainase CSS
sis oral adalah 6 X 60mg, dimulai dalam
Drainase CSS melalui drain ventrikel
96 jam dan dilanjutkan hingga 21 hari.
dilakukan setelah tata laksana aneu­
Pada 2010, Food and Drug Administra­ risma untuk menurunkan insidens
tion (FDA) mengeluarkan peringatan vasospasme. Tindakan ini memiliki
bahayanya pemberian nimodipin oral risiko rebleeding aneurisma, sehingga
yang dilarutkan dalam air dan kemu­ disarankan dilakukan jika tekanan in-
dian dimasukkan secara intravena, trakranial melebihi 20mmHg.
karena dapat mengakibatkan henti
5) Statin
jantung, penurunan dramatis teka-
Pemberian statin diajukan untuk
nan darah dan kejadian kardiovaskuler
mencegah vasospasme dan delayed
lainnya. Saat ini, FDA sudah menyetu-
cerebral ischemic dengan meningkat-
jui obat oral nimodipin berbentuk cai-
kan reaktivitas vasomotor serebral
ran. Hal ini diharapkan menjadi solusi
melalui mekanisme dependen dan
terhadap kendala pada pasien yang
independen kolesterol. Penggunaan-
tidak dapat menelan, yang selama ini
nya masih kontroversial, namun be­
menggunakan nimodipin tablet yang
berapa penelitian kecil menunjukkan
digerus atau intravena.
hasil yang menjanjikan.
2) Terapi trombolisis
6) Terapi "triple H”
Beberapa bukti ilmiah mengindika-
Merupakan tata laksana vasospasme
sikan bahwa penghancuran bekuan
tradisional yang terdiri dari induksi
subaraknoid melalui injeksi intrasis-
hipertensi, hipervolemia, dan hemo-
terna dengan recombinant tissue plas­
dilusi. Induksi hipertensi agresif dapat
minogen activator (rTPA) secara dra­
menggunakan agen inotropik dan va­
matis mengurangi risiko vasospasme.
sopressor, jika dibutuhkan, Hipervo­
Hal ini dilakukan setelah tindakan
lemia dapat dicapai dengan transfusi
clipping aneurisma.
eritrosit, infus kristaloid isotonik, serta
3} Aspirasi dan irigasi infus koloid dan albumin bersamaan
Aspirasi dan irigasi bekuan subarak­ dengan injeksi vasopressor. Hemodi-

542

lusi dilakukan dengan transfusi untuk
mempertahankan hematrokit tetap
30-35% dengan tujuan mengoptimal-
kan viskositas darah dan penghantaran
oksigen. Terapi ini memerlukan pema-
sangan kateter arteri pulmoner untuk
mempertahankan tekanan vena sentral
pada j-12mmHg dan pulmonary ar­
tery wedge pressure (PAWP) pada 14-
20mmHg.
Tata laksana triple H biasanya di­
lakukan pada pasien dengan aneu-
risma yang sudah dilakukan operasi
clipping atau coiling yang bertujuan
n; igurangi risiko rebleeding. Meski-
pun telah digunakan lama, efektifitas
terapi ini masih menjadi bahan perde-
batan. Kajian beberapa studi menun-
jukkan bahwa terapi "triple H" tidak
memperlihatkan hasil positif ataupun
membantu meningkatkan aliran darah
serebral.
7} Angioplasti balon transluminal
Angioplasti balon transluminal di-
rekomendasikan untuk tata laksana
vasospasme setelah kegagalan terapi
konvensional Sebuah studi menunjuk-
kan peningkatan keluaran neurologis
hingga 70% pada pasien vasospasme
simtomatik pasca-angioplasti translu­
minal. Namun tindakan ini dapat me-
nimbulkan komplikasi berupa ruptur
pembuluh darah, diseksi atau oklusi,
dan perdarahan intraserebral.
Beberapa laporan serial kasus
mengindikasikan bahwa tindakan ini
efektif untuk tata laksana vasospasme
pembuluh darah besar proksimal dan
tidak efektif untuk vasospasme pem­
543
Perdarahan Subaraknoid
buluh darah distal. Hal ini disebabkan
karena aliran darah distal dapat me-
ningkat dengan adanya peningkatan
diameter pembuluh darah proksimal.
8) Infus vasodilator
Infus vasodilator merupakan salah
satu pilihan tata laksana untuk pem­
buluh darah distal. Dibandingkan
angioplasti, efek vasodilator ini lebih
singkat. Vasodilator yang sering dipa-
kai adalah penyekat kanal kalsium.
Nitrit oksida saat ini mulai digunakan.
Injeksi intraarterial papaverin juga
sering diberikan dengan pengawasan,
karena menurut sejumlah literatur pa­
paverin merupakan zat neurotoksik.
Magnesium merupakan agen neu-
roprotektif yang bekerja sebagai an-
tagonis reseptor N-metil-D-aspartat
(NMDA) dan penyekat kanal kalsium.
Menurut penelitian metaanalisis, mag­
nesium dapat mengurangi risiko de­
layed cerebral ischemic dan keluaran
buruk pada PSA aneurisma. Namun
penggunaan magnesium membutuh-
kan monitor ketat kadarnya. Sebuah
penelitian kecil menunjukkan bahwa
konsentrasi magnesium serum diper-
tahankan 2-2,5mmol/L untuk me­
ngurangi kejadian iskemik serebral
pascaPSA.
Beberapa agen baru sedang dalam
penelitian untuk menangani vaso­
spasme. Agen tersebut antara lain
metilprednisolon, tirilazad, dan colfor-
sin intraarterial.
c. Hidrosefalus
Hidrosefalus akut dapat ditatalaksana
dengan drainase ventrikel eksternal, ber-
Buku Ajar Neurologi
gantung pada beratnya Minis defisit neu-
rologis atau temuan CT scan. Ukuran hi-
drosefalus dinilai secara periodik dengan
menyekat drainase saat memantau TIK.
Penurunan TIK secara cepat sebaiknya di-
hindari karena dihubungkan dengan risiko
tinggi rebleeding. Hidrosefalus simtomatis
dapat ditatalaksana dengan drainase CSS
lumbal temporer, pungsi lumbal serial, dan
shunting ventrikel permanen.
Ventrikulostomi dihubungkan dengan pe-
ningkatan risiko rebleeding dan infeksi.
Oleh karena itu, pasien dengan dilatasi
ventrikel tanpa penurunan kesadaran, di-
anjurkan tata laksana konservatif dengan
monitor ketat status mental dan dilakukan
intervensi jika terdapat penurunan sta­
tus Minis. Ventrikulostomi yang dilakukan
dengan tepat merupakan prosedur yang
berisiko relatif rendah dan dapat memper-
baiM Minis secara cepat dan dramatis pada
dua pertiga pasien. Hal ini bermanfaat un-
tuk penjadwalan tindakan operasi atau in­
tervensi endovaskular lebih awal.
d. Hiponatremia
Hiponatremia pascaPSA dapat terjadi
pada 10-34% kasus, akibat peningkatan
kadar atrial natriuretic fa cto r (ANF) dan
syndrome o f inappropriate secretion o f
antidiuretic hormone (SIADH). Tata lak­
sana yang biasanya cukup bermanfaat
adalah pemberian NAC1 yang sedikit
hipertonik [1,5%) dan menghindari res-
triksi cairan.
e. Kejang
Pemberian antikonvulsan jangka pan-
jang tidak direkomendasikan pada
pasien tanpa kejang sebelumnya atau
544
tanpa faktor resiko seperti hematoma,
infark, atau aneurisma MCA. Fenitoin
merupakan agen pilihan karena dapat
mencapai konsentrasi terapeutik cepat
dengan pemberian intravena dan tidak
mengubah kesadaran. Berbeda dengan
fenobarbital yang memiliki efek sedasi,
sehingga jarang digunakan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurys­
mal subaraknoid hemorrhage. N Engl J Med.
2006;354(4}:387-96.
2. Flaheily ML, Woo D, Broderick JR The epidemiology
of intracerebral hemorrhage. Dalam: Carhuapoma JR,
Mayer SA, Hanley DF, editor Intracerebral hemorrhage.
New York: Cambridge University Press; 20X0. h. 1-16.
3. van Gjin J, Rinkel GJ. Subaraknoid haemorrhage:
diagnosis, causes, and management. Brain.
2001;124[Pt 2]:249-78
4. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJE Subaraknoid
haemorrhage. Lancet. 2007;369(9558):306-18.
5. Connolly ES, Rabinstein AA, Carhuapoma JR,
Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, dkk. Guidelines
for the management of aneurysmal subaraknoid
hemorrhagetaguideline for healthcare professionals
from the American Heart Associadon/American
Stroke Association. Stroke. 2012;43:1711-37.
6. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-
fatality rates and functional outcome after
subaraknoid hemorrhage: a systematic review.
Stroke, 1997;28(3):660-4.
7. Warlow CP, van Gjin J, Dennis MS, Wardlaw JM, Bam-
ford JM, Hankey GJ. Stroke practical management
Edisi ke-3. Oxford: Blackwell Publishing; 2007.
8. Silverman IE, Rymer MM, Broderick JP, Spiegel
GR. Hemorrahagic stroke: an atlas of investiga­
tion and treatment hemorrhagic stroke. Oxford:
Clinical Pub Serv; 2010.
9. Gross JG. Subhyaioid hemorrhage. Retina Image
Bank [serial online]. 2012 [diunduh 27 Desember
2016] . Tersedia dari: Retina Image Bank.
10. Bayer pic. Nimotop 0.02% solution for infusion.
EMC+ [serial online]. 2016 [diunduh 20 Februari
2017] . Tersedia dari: Medicine.org.uk.
11. Drugs.com. Nimodipine dosage. Drugs.com [seri­
al online], [diunduh 20 Februari 2017]. Tersedia
dari: Drugs.com.
NYERi
Pengantar Nyeri
Nyeri Kepala
Nyeri Neuropatik
Nyeri Leher
Nyeri Punggung Bawah
Nyeri Ranker
 PENGANTAR NYERI
Henry Riyanto Sofyan, Ramdinal Aviesena Zairinal,
Tiara Aninditha
PENDAHULUAN
Setiap orang di dunia pasti pernah merasakan
nyeri, setidaknya sekali dalam hidupnya. Be-
berapa bagian tubuh mulai dari kepala hing-
ga kaki dapat menjadi nyeri dan membuat
pasien datang ke pelayanan kesehatan. Pada
prinsipnya, nyeri bukanlah penyakit, namun
merupakan suatu keluhan atau tanda klinis
yang dipersepsikan oleh korteks sensorik, Jadi
nyeri sebenarnya merupakan mekanisme per-
tahanan tubuh terhadap suatu kerusakan atau
yang berpotensi menyebabkan kerusakan ja-
ringan. Oleh karena itu, setiap keadaan nyeri
harus ditangani dengan cepat dan tepat,
karena bisa bersifat serius dan fatal. American
Pain Society juga menempatkan pemeriksaan
nyeri dalam urutan kelima setelah pemerik­
saan tanda vital denyut nadi, tekanan darah,
frekuensi napas, dan suhu tubuh.
Nyeri juga bersifat individual dan dapat
mengganggu kualitas hidup seseorang, se-
mentara penanganan nyeri sangatbervariasi
dan perlu mempertimbangkan banyak as-
pek. Oleh karena itu, diperlukan pemahaman
dasar mengenai nyeri, meliputi definisi, neu-
roanatomi, patofisiologi, evaluasi nyeri, dan
prinsip manajemen nyeri.
DEFINISI NYERI
Berdasarkan International Association fo r the
Study o f Pain [IASP), nyeri adalah pengalaman
sensoris dan emosi yang tidak menyenang-
547
kan akibat kerusakan jaringan [tissue dam­
age) yang aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan terse-
but. Berdasarkan definisi tersebut, terdapat
beberapa syarat yang harus dipenuhi untuk
mengatakan pasien mengalami nyeri, yaitu
pengalaman yang tidak menyenangkan dan
kerusakan jaringan. Bila individu mengalami
suatu kejadian yang tidak menyenangkan
tanpa ada bukti aktual atau potensi keru­
sakan jaringan, maka hal itu tidak dikatakan
nyeri. Begitupun sebaliknya bila ada keru­
sakan jaringan, tetapi individu tersebut tidak
menganggap sebagai pengalaman yang tidak
menyenangkan, maka inipun tidak tergolong
nyeri. Oleh sebab itu, nyeri merupakan suatu
hal yang bersifat subjektif dan berbeda-beda
interpretasinya antar individu.
Intensitas dan kualitas nyeri secara umum
juga bergantung pada emosi atau psikologis,
sehingga gambaran tentang berat ringannya
kerusakan biologis bervariasi dari satu indivi­
du ke individu lain. Oleh karena itu, dibuatlah
klasifikasi mengenai analisis nyeri, baik ber­
dasarkan waktu, intensitas, dan patologisnya.
Berdasarkan lama dideritanya, nyeri dibagi
atas nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut
berlangsung selama 4 -6 minggu, sedangkan
yang lebih panjang durasinya termasuk ke
dalam nyeri kronik. Ada pula beberapa pem-
bagian nyeri berdasarkan durasi nyeri (tran-
Buku Ajar Neurologi
sien, intermiten, atau persisten); intensitas
(ringan, sedang, dan berat), kualitas (tajam,
tumpul, dan terbakar), dan penjalarannya
(superfisial, dalam, lokal, atau difus). Di
samping itu nyeri pada umumnya memi-
liki komponen kognitif dan emosional yang
digambarkan sebagai penderitaan. Nyeri
juga berhubungan dengan refleks moto-
rik menghindar dan gangguan otonom yang
disebut sebagai pengalaman nyeri.
Secara neuropatologis nyeri dikelompokkan
menjadi 3, yaitu: (1) nyeri nosiseptif, yang
disebut juga nyeri inflamasi atau nyeri adaptif,
(2) nyeri neuropatik, dan (3) nyeri campuran.
Nyeri nosiseptif merupakan nyeri yang diaki-
batkan oleh kerusakan jaringan dan dianggap
sebagai proses adaptasi untuk perbaikan ja­
ringan itu sendiri. Jika jaringan menjadi sem-
buh maka nyeri tidak akan muncul. Kelompok
lain adalah nyeri maladaptif seperti nyeri neu­
ropatik. Nyeri ini sebenarnya memiliki gejala
yang khas, namun sering terabaikan atau ti­
dak terdeteksi, sehingga berpotensi menjadi
kronik dan mengganggu kualitas hidup pen-
deritanya. Terdapat berbagai istilah terkait
nyeri [Tabel 1], sehingga dibutuhkan anamne­
sis dan analisis yang tepat oleh karena nyeri
neuropatik memiliki penanganan yang ber-
beda dengan nyeri nosiseptif.
Sensitisasi adalah istilah neurofisiologis yang
meliputi turunnya ambang batas nyeri dan
peningkatan respons pada stimulus di atas
ambang batas nyeri. Selain itu, terjadi pula
cetusan spontan dan perluasan area reseptif,
Secara klinis, sensitisasi dapat dijumpai pada
fenomema hiperalgesia atau alodinia.
Istilah alodinia, hiperalgesia, dan hipereste-
sia sering membingungkan klinisi, Hiperal­
gesia adalah istilah yang memayungi segala
548
kondisi peningkatan sensitivitas nyeri. Alo­
dinia adalah contoh bentuk dari hiperalgesia
yang lebih mengacu untuk rasa nyeri yang
timbul akibat stimulus yang biasanya tidak
bersifat nyeri [subthreshold]. Sementara itu,
hiperalgesia lebih tepat digunakan pada ke-
adaan yang ditandai peningkatan respons
pada tingkat ambang batas nyeri yang nor-
mal/meningkat. Di lain pihak, hiperestesi
ditandai dengan adanya penurunan ambang
batas terhadap semua stimulus (raba, suhu,
dan tekan) dan peningkatan respons terha­
dap stimulus yang dikenali secara normal.
Ambang batas dan tingkat toleransi nyeri
sangat bersifat subjektif bergantung pe­
ngalaman dan memori seseorang terhadap
intensitas stimulus yang diberikan, sehingga
dianggap sebagai rasa nyeri. Secara kuantita-
tif, intensitas stimulus dapat diukur. Sebagai
contoh, jika ambang batas nyeri didefinisi-
kan sebagai suatu tingkatyang 50% stimulus
dikenal sebagai rasa nyeri, maka pada tingkat
itulah stimulus mulai dianggap nyeri.
NEUROANATOMI DAN PATOFISIOLOGI
Dalam memahami proses nyeri, terlebih
dahulu kita harus mengetahui struktur
anatominya, mulai dari reseptor tempat
awal penghantaran noxious stimulus hingga
korteks serebri. Jika seseorang mengeluh-
kan nyeri, maka hal itu diawali dengan ak-
tivasi reseptor nyeri nosiseptif (nosiseptor)
oleh noxious stimulus. Reseptor nosiseptif
ini dapat diketemukan di kulit, jaringan
penunjang, pembuluh darah, periosteum,
dan organ-organ viseral. Reseptor nosisep­
tif merupakan bagian ujung dari serabut
saraf aferen primer, atau disebut juga neu­
ron ordo I, yang memiliki beberapa bentuk
morfologi dan karakteristik (Tabel 2).
 Peng an tar Nyeri

Tabel 1. Beberapa Istilah Terkait Nyeri

Istilah Definsi
Noxious stimulus Kerusakan jaringan aktual atau potensial
Nosiseptor reseptor sensorik yang dapat menghantarkan dan memroses stimulus yang
merusak (noxious stimulus)
Neuron nosiseptif Neuron sentral atau perifer yang dapat memroses noxious stimulus
Nosisepsi Pemrosesan noxious stimulus
Stimulus nosiseptif Kejadian kerusakan jaringan aktual/potensial yang dihantarkan dan diproses
oleh nosiseptor
Nyeri nosiseptif Nyeri yang berasal dari aktivasi nosiseptor
Nyeri neuropatik Nyeri yang muncul sebagai konsekuensi langsung dari lesi/penyakityang
mengenai sistem somatosensorik
Nyeri neuropatik sentral Nyeri yang muncul akibat lesi/penyakit sistem saraf somatosensorik sentral
Nyeri neuropatik perifer Nyeri yang muncul akibat lesi/penyakit sistem saraf somatosensorik perifer
Sensitisasi perifer Peningkatan respons dan penurunan ambang batas nosiseptor terhadap
stimulasi dari area reseptifnya
Sensitisasi sentral Peningkatan respons neuron nosiseptif di susunan saraf pusat terhadap ma-
sukan aferen yang normal atau di bawah ambang batas ('subthreshold)
Alodinia Nyeri yang dirasakan akibat stimulus non-nosiseptif
Hiperalgesia Peningkatan rasa nyeri pada stimulus yang secara normal bersifat nyeri
Hipoalgesia Penurunan rasa nyeri pada stimulus yang secara normal bersifat nyeri
Analgesia Hilangnya rasa nyeri akibat stimulus yang secara normal bersifat nyeri
Hiperestesia Peningkatan sensitivitas terhadap stimulus, kecuali indera khusus
Hipoestesia Penurunan sensitivitas terhadap stimulus
Parestesia Sensasi abnormal, baik yang bersifat spontan maupun dibangkitkan, yang
tergolong masih menyenangkan (not unpleasant)
Disestesia Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan, baik yang bersifat spontan mau­
pun dibangkitkan, yang tidak menyenangkan (unpleasant}
Nyeri sentral Nyeri yang disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi susunan saraf pusat
Ambang batas nyeri Intensitas minimal stimulus untuk dianggap sebagai nyeri
Tingkattoieransi nyeri Intensitas maksimal stimulus yang menimbulkan nyeri dan masih dapat
ditolerasi oleh individu pada situasi tertentu______________________________
dumber:
'Ropper AH, dkk. Adams Victor's principles of neurology. 2014. h. 130.
2Current Pain and Headache Reports 2008,12:241-248

Tabel 2. Perbandingan Serabut Saraf Aferen Primer

Jenis Serabut Karakteristik Diameter Se­ Kecepatan Hantar Fungsi
Saraf rabut (pm) (m/s)
A-a dan A-fJ ukuran besar, selubung 5-20 30-70 raba, tekan
mielin tebal
A-y 3-6 15-30 aferen spindle
A-S ukuran kecil, selubung mielin 2-5 12-30 nyeri (tajam, mudah
tipis dilokalisasi) dan suhu
C Ukuran kecil, tidak ada se­ 0,3-1,1 0,5-2 nyeri perlahan (sulit
lubung mielin, polimodalitas dilokalisasi) dan suhu
Sumber: Ropper AH, dkk. Adams Victor's principles of neurology. 2014. h.l 30.

549
Bitku Ajar Neurologi
Serabut saraf aferen primer yang menghan-
tarkan informasi nosiseptif adalah serabut
saraf A-delta (A-5) dan C. Stimulasi beberapa
serabut saraf A-5 menyebabkan sensasi nyeri
tajam dan terlokalisasi dengan baik, sedang-
kan aktivasi serabut saraf C akan menyebab­
kan sensasi nyeri tumpul, panas, pegal, dan
tidak terlokalisasi dengan jelas.
Serabut saraf aferen primer ini mempunyai
badan sel pada ganglion radiks dorsalis, yang
aksonnya akan mengirimkan sinyal ke lapisan
tertentu di kornu dorsalis medula spinalis
(Gambar 1). Sinyal dari serabut saraf A-5 akan
sebagian besar menuju lapisan superfisial
(lamina I). Sementara itu, sinyal dari serabut
saraf C menuju lapisan profunda (lamina II).
Setiap unit sensorik yang terdiri dari sel-sel
saraf sensorik di ganglion radiks dorsalis de­
ngan struktur perpanjangannya ke arah sen-
tral (medula spinalis) dan perifer (reseptor)
memiliki distribusi segmental untuk setiap
area di tubuh manusia. Bila segmen-segmen
ini disusun dari mulai area kepala hingga kaki,
maka akan membentuk suatu peta topografi
yang disebut dermatom. Sebagai contoh, area
wajah dan kepala bagian anterior memiliki
topografi sesuai persarafan saraf trigemina-
lis, sedangkan area deltoid memiliki topografi
sesuai persarafan saraf spinalis C5.
Pada kornu dorsalis medula spinalis, neuron
ordo I akan bersinaps dengan neuron ordo II.
Neuro transmiter yang terlibat dalam konduk-
si nyeri pada sinaps ini, antara lain kelompok
asam amino eksitatorik (glutamat, aspartat),
adenosine 5B\-triphosphate (ATP), dan neuro-
peptida (substansi P). Neuron ordo II terdiri
dari neuron spesifik stimulasi nosiseptif dan
neuron nonspesifik stimulasi nosiseptif de­
ngan rentang stimulus yang lebar dan dinamis
550
(wide dynamic range neurons). Akson neuron
ordo II ini akan menyeberang ke sisi kontra-
lateral melalui komisura anterior medula
spinalis, kemudian membentuk traktus spino-
talamikus lateral yang akan naik ke otak. Trak­
tus ini memiliki pembagian berdasarkan level
vertebra, dengan bagian sakral terletak pada
posterolateral dan bagian servikal berada
pada anteromedial. Selain rasa nyeri, traktus
spinotalamikus lateral juga menghantarkan
sensasi suhu panas atau dingin. Oleh sebab
itu, lesi pada traktus spinotalamikus lateral ti­
dak hanya berakibat gangguan penghantaran
nyeri, tetapi juga sensasi suhu.
Selain traktus spinotalamikus lateral, ter-
dapat pula beberapa traktus lain yang ber-
peran menghantarkan nyeri. Salah satu con-
tohnya, traktus spinoretikularis bermula
dari medula spinalis hingga neuron di for-
masio retikularis, dan selanjutnya ke nuk-
leus intralaminar. Traktus ini terlibat dalam
aktivitas saraf dan kesadaran yang men-
dasari aspek afektif dari suatu nyeri.
Contoh lainnya adalah traktus spino-
mesensefalika dari medula spinalis, rnele-
wati medula oblongata dan pons bersama
dengan traktus spinotalamikus lateral dan
spinoretikularis, dan berhenti di mesensefalon
dan periaqueductal gray (PAG). Traktus ini ber-
peran mengintegrasikan sensasi nyeri somatik
dengan informasi visual dan auditorik.
Adapun traktus spinotalamikus lateral sen-
diri terdiri dari dua komponen, yaitu serabut
cepat (traktus neospinotalamikus) dan lam-
bat (traktus paleospinotalamikus). Traktus
neospinotalamikus berasosiasi dengan nyeri
terlokalisasi dengan baik, atau disebut juga
aspek diskriminatif. Traktus ini berakhir di
talamus bagian nukleus ventral posterolate-
 Peng an tar Nyeri

Parifsr ffeuron afsran pnmsr Ssr3fl© a sraslks sbrsaSs M sM aiSp M is

Gambar 1. Hustrasi Gambar Serabut Saraf Prim er

ral (VPL). Sementara itu, traktus paleospino-
talamikus berasosiasi dengan nyeri tak terlo-
kalisasi dengan baik serta respon emosional
terhadap nyeri, atau disebut juga aspek a-
fektif. Traktus ini berakhir di nukleus intrala­
minar nonspesifik di thalamus dan formasio
retikularis di batang otak.
Neuron ordo II yang berakhir di talamus akan
bersinaps dengan neuron ordo ketiga (III] un-
tuk selanjutnya diproyeksikan ke korteks sen-
sorik primer. Selain itu, neuron ordo III juga
berpoyeksi ke korteks sensori sekunder dan in­
sula dalam hal yang berhubungan dengan per-
sepsi fungsi luhur dari nyeri. Adapun persep-
si emosional dari nyeri melibatkan struktur
korteks cingulata anterior, insula posterior
dan operkulum parietal.
Pada dasarnya jalur nyeri mengikuti dari 4
proses utama (Gambar 2], yaitu:
1. Proses Transduksi
Perubahan stimulus tanda bahaya pada
jaringan yang dirub ah menjadj aru’s de-
polarisasi dengan bantuan reseptor no-
siseptif (mekanik dengan ambang batas
tinggi, mekanotermal dan polimodalj
2. Proses Transmisi
Transmisi arus depolarisasi mulai dari
neuron ordo kesatu, neuron ordo kedua,
neuron ordo ketiga hingga ke korteks
cerebri.
3. Proses Moduiasi
Adanya perubahan respons inhibisi atau
fasilitasi terhadap nyeri. Moduiasi ini
bisa asenden atau desenden.

551
Bulat Ajar Neurologi
4. Proses Persepsi
Korteks serebri melakukan diskriminasi
terhadap nyeri. Struktur subkortikal se-
perti korteks cingulata anterior melaku­
kan persepsi emosi dari suatu nyeri.
Adanya kerusakan jaringan akan menyebab-
kan stimulus nyeri ( noxious stimulus) yang
kemudian ditransduksi dari reseptor nyeri
menjadi arus depolarisasi. Arus ini akan
terhantar mengikuti alur traktus transmisi
nyeri yang berakhir di korteks serebri dan
struktur pusat lain, sehingga timbul proses
persepsi nyeri. Arus depolarisasi yang tim­
bul bisa mengalami mekanisme inhibisi
atau mekanisme' fasilitasi sesuai dengan
proses modulasi baik secara asenden atau
desenden.
Stimulus selain nyeri di lokasi terjadinya
kerusakan jaringan dapat menurunkan
transmisi stimulus nyeri ( noxious stimulus)
di kornu dorsalis. Hal ini disebut dengan
gate control theory yang dikemukakan oleh
Wall dan Melzack (Gambar 3]. Menurutteori
ini, modulasi transmisi nyeri dapat terjadi di
kornu dorsalis dengan melibatkan serabut
saraf aferen primer, interneuron, serabut
saraf aferen selain nyeri, dan neuron ordo II
yang akan mentransmisikan sinyal nyeri ke
otak. Serabut saraf aferen primer akan bersifat
membuka pintu {opening the gate) transmisi
nyeri, sedangkan serabut saraf aferen selain
nyeri bersifat sebaliknya dengan menutup
pintu {closing the gate) melalui aktivasi in­
terneuron inhibisi nyeri. Mekanisme buka
tutup pintu ini juga melibatkan neuron de­
senden dari otak. Pada akhirnya, transmisi
nyeri dapat berkurang dengan pemberian
552
stimulus selain nyeri, misalnya usapan, be-
laian, garukan, dan kehangatan.
Serabut saraf nosiseptif mengeksitasi neuron
ordo II untuk menghantarkan sinyal nyeri. Se­
rabut saraf non-nosiseptif dapat menurunkan
transmisi sinyal nyeri dengan mengeksitasi
interneuron inhibitor nosiseptif dan neuron
ordo II Hasilnya, terjadi penurunan trans-
minsi sinyal nyeri yang diteruskan ke traktus
spinotalamikus. (-]: inhibisi; (+): eksitasi.
Sistem inhibisi desenden mempunyai tiga
mekanisme relasi fungsional dari neu­
rotransmiter, yaitu sistem opioid, noradren-
ergik, dan serotonergik. Prekursor opioid
endogen (beta-endorfin, metionin-enke-
falin, leusin-enkefalin, dan dinorfin] terletak
di amigdala, hipotalamus, PAG, rafe magnus,
dan kornu dorsalis. Neuron noradrenergik
diproyeksikan dari lokus seruleus dan sel
noradrenergik lainnya di medula serta pons,
juga di funikulus dorsolateral yang mengin-
duksi proses analgesia. Sistem serotonergik
ditemukan pada rafe magnus.
EVALUASI NYERI
Nyeri merupakan tanda vital kelima, selain
dari tekanan darah, nadi, pernapasan, dan
suhu. Berbeda dengan lainnya, nyeri lebih
bersifat subyektif dan harus selalu ditan-
yakan ke pasien adakah nyeri atau tidak.
Kesalahan klinisi yang tidak mengevalu-
asi nyeri dengan benar menyebabkan kega-
galan tata laksana nyeri. Oleh karena itu,
evaluasi sangatlah penting untuk dilakukan
setiap saat memeriksa pasien. Langkah-
langkah evaluasi nyeri meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, uji diagnostik.
 Pengantar Nyeri

serabut saraf selain nyeri

« garukan
• pijatan
• diatermi

{+)
(_) t t ik neuron ordo II
Interneuron inhibitor —— menuju traktus
nosiseptif spinotalamikus
y
V (-)
(+)

serabut saraf A-8 dan C

(nosiseptif)

Gambar 3. Teori Kontrol Pintu Gerbang Transmisi Nyeri di Kornu Dorsalis

Serabut saraf nosiseptif mengeksitasi neuron ordo II untuk menghantarkan sinyal nyeri. Serabut sarafnon-
nosiseptif dapat menurunkan transmisi sinyal nyeri dengan mengeksitasi interneuron inhibitor nosiseptif dan
neuron ordo II. Hasilnya, terjadi penurunan transminsi sinyal nyeri yang diteruskan ke traktus spinotalamikus.
[-): inhibisi; (+): eksitasi.

553
Buku Ajar Neuroiogi

Tabel 3. Daftar Informasi yang Dieksplorasi dari Anamnesis

Param eter Informasi
Karakteristik nyeri Awitan
Durasi
Kualitas
Intensitas
Gejala penyerta
Faktor memperberat/meringankan
Informasi medis Riwayat operasi
Riwayat gangguan psildatri
Penyakit kronis
Obat yang dikonsumsi
Ketergantungan obat
Riwayat keluarga Nyeri kronik di keluarga
Keluhan serupa di keluarga
Keseharian pasien Aktivitas pekerjaan
Hubungan interpersonal (suami, anak, rekan kerja, keluarga]
Hobi dan kegiatan lain
Pola tidur
Pola makan
Faktor pemicu stres psikis/fisik
Target dan harapan pasien Keadaan yang diharapkan oleh pasien setelah mendapat terapi nyeri
Sumber: National Pharmaceutical Council. American painsociety.org [serial online].

1 . A n a m n e s is bang (wavelikej dengan periode naik dan

Anamnesis secara terarah dan teliti meru- turun. Untuk lebih memudahkan dalam
pakan hal pertama yang harus dilalcukan penilaian durasi, klinisi dapat menggam-
untuk membedakan pasien nyeri atau barkan grafik nyeri yang menandakan
tidak. Informasi yang harus dieksplorasi awal mula nyeri dan progresivitas naik/
dari pasien nyeri tidak hanya mengenai turun seiring waktu (Gambar 4).
karakteristik nyeri, tetapi juga target dan
Nyeri akibat tertusuk jarum biasanya
harapan pasien (Tabel 3}. Dengan demiki-
berlangsung singkat, sedangkan migren
, an, klinisi mendapatkan gambaran awal
memiliki karakteristik pulsatil. Bila pulsa-
pasien yang akan dikelola.
tilitas memiliki durasi lebih lama, maka hal
Karakteristik nyeri merupakan bagian
ini seperti nyeri kolik usus. Adapula nyeri
terpenting dalam langkah-langkah evalu-
pada angina pektoris yang dirasakan me-
asi nyeri. Hal ini mencakup awitan, durasi,
ningkat secara gradual hingga mencapai ti-
kualitas, lokasi dan distribusi, intensitas,
tik tertentu dan bertahan untuk beberapa
gejala penyerta, serta faktor yang mem-
waktu. Nyeri muskuloskeletal cenderung
perberat/meringankan.
bersifat fluktuatif dan kontinu.
Berdasarkan awitannya, klinisi dapatme-
Kualitas nyeri dievaluasi dengan mena-
nilai sejak kapan nyeri tersebut muncul
nyakan ke pasien seperti apa rasa nyeri
dan apakah muncul mendadak atau per-
yang dirasakan. Nyeri somatik yang pro­
lahan-Iahan. Menurut durasinya, nyeri
funda dirasakan tumpul dan sulit diloka-
dapat bersifat terus-menerus, inter-
lisasi, sedangkan yang superfisial bersi-
miten, pulsatil, atau menyerupai gelom-

554

t t i \ i i
Gambar 4. Grafik Intensitas Nyeri Seiring Waktu
fat tajam dan berbatas jelas. Sementara
itu, nyeri neuropatik yang kadang sulit
dideskripsikan oleh pasien memiliki
kualitas seperti terbakar, diiris-iris, ditu-
suk-tusuk, atau kesetrum listrik.
Nyeri berdasarkan lokasi dan distribusi-
nya dapat dikelompokkan menjadi nyeri
lokal, nyeri rujuk, nyeri proyeksi, dan
nyeri non-dermatomal. Lesi pada kulit
dan muskuloskeletal, seperti artritis,
tendinitis, dan luka bekas operasi, bi-
asanya dirasakan lokal tidak menjalar ke
daerah lain. Proses patologis dari organ
dalam dapat menimbulkan nyeri rujuk
ke daerah lain sesuai inervasi saraf yang
Pengantar Nyeri
nyer; tertusuk jarum
1 s
migren
kolik usus
angina pektoris
ny.eri muskuloskeletal
berasal dari satu segmen. Contohnya,
antara lain nyeri diafragma yang dapat
muncul sebagai nyeri bahu, atau nyeri
pada apendisitis yang awalnya bergejala
seperti nyeri ulu hati.
Nyeri proyeksi dirasakan oleh pasien
sepanjang distribusi sarafnya, misalnya
nyeri radikular akibat hernia nukleus
pulposus. Selain itu, nyeri proyeksi de-
ngan distribusi perifer juga dijumpai
pada neuralgia trigeminal dan meralgia
parestetika.
Ada pula nyeri yang tidak memenuhi
distribusi saraf perifer, segmen terten-
tu, atau pola yang mudah dikenali. Hal
555
Baku Ajar Neurologi
ini disebut nyeri nondermatomal yang
sering dijumpai pada nyeri neuropatik
sentral, fibromialgia, dan sindrom nyeri
regional kompleks [complex regional
pain syndrome /CRPS).
Setelah lokasi dan distribusi, nyeri juga
harus diketahui intensitasnya, misalnya
ringan, sedang, atau berat. Untuk men-
getahuinya, klinisi dapat menggunakan
alat penilaian nyeri [assessment tools )
yang akan dibahas selanjutnya di topik
ini. Selain dari alat penilaian nyeri, inten-
sitas nyeri juga dapat tergambarkan me-
lalui keseharian pasien. Pasien dengan
nyeri intensitas berat lebih cenderung
untuk diam di tempat tidur dan tidak be-
raktivitas, Sementara itu, pasien yang in­
tensitasnya lebih ringan mungkin masih
bisa kegiatan ke luar rumah. Penilaian
intensitas sangat penting untuk menen-
tukan terapi nyeri yang akan diberikan
dan memantau keberhasilan terapi.
Setiap nyeri dapat memiliki faktor yang
memperberat dan meringkankan kelu-
han. Aspek mekanik, seperti pengaturan
posisi tubuh/postur, sikap berdiri, duduk,
berjalan, membungkuk, dan mengangkat
barang, dapat mempengaruhi intensitas
nyeri. Aspek psikologis, mi-salnya depre-
si, ansietas, masalah emosional, dan stres
psilds turut dapat memperberat keluhan
nyeri pasien. Selain itu, pengaruh hor­
monal, lingkungan cuaca, dan diet pasien
juga harus dievaluasi oleh klinisi. Penge-
tahuan akan hal-hal ini sangat penting
dalam menyusun rencana tata laksana
dan edukasi kepada pasien nyeri.
2 . P e m e r ik s a a n F is ik
Pemeriksaan fisik pada pasien nyeri ber-
556
tujuan mengetahui penyebab nyeri dan
sebagai bentuk perhatian dari klinisi
yang serius menangani keluhannya. Se­
lain pemeriksaan fisik umum, pasien
nyeri harus diperiksa terutama di daerah
yang dikeluhkan nyeri, melalui inspeksi,
palpasi, dan perkusi.
Saat inspeksi daerah nyeri, Idinisi memper-
hatikan tampilan dan warna kulit di dae­
rah tersebut. Segala bentuk abnormalitas
harus didokumentasikan, mi-salnya trofi,
warna kebiruan (sianosis), kemerahan
[flushing), atau hipertrikosis. Adanya kutis
anserina mengindikasikan ada disfungsi
otonom karena radikulopati, sedangkan
sianosis menandakan perfusi jaringan
yang buruk dan iskemia saraf.
Palpasi dengan menggunakan jari dapat
memunculkan nyeri dan mengetahui
penjalarannya bila ada, sehingga Idinisi
mengetahui luasnya daerah nyeri. Saat
melakukan palpasi, klinisi harus mem-
perhatikan tanda subjektif (meringis, me-
nyeringai, ekspresi verbal dan nonverbal]
serta tanda obyektif (taldkardia, berke-
ringat, dan kaku otot) sebagai manifestasi
nyeri. Adanya ketidaksesuaian antara
tanda subjektif dan obyektif harus dido­
kumentasikan oleh klinisi.
Bentuk ekspresi terhadap nyeri dipen-
garuhi oleh sensitivitas dasar yang di-
miliki oleh seseorang. Oleh karena itu,
palpasi dilakukan tidak hanya pada dae­
rah nyeri, tetapi juga pada sisi kontrala-
teral yang tidak nyeri, Dengan demildan,
klinisi mengetahui sensitivitas dasar dan
memahami respons pasien terhadap
stimulus yang bersifat noxious dan non -
noxious.

Beberapa tes dengan menggunakan
kapas, cubitan, garukan, dan peniti dapat
menentukan nyeri diprovokasi oleh
tindakan palpasi pada kulit atau iesi di
struktur yang lebih dalam. Biia pasien
mengeluh nyeri saat digoreskan dengan
kapas di kulit, maka hal ini mengindikasi-
kan alodinia yang diduga akibat disfung-
si medula spinalis. Pemeriksaan dengan
cubitan, peniti, atau garukan dilakukan
mulai dari daerah yang tidak nyeri, ber-
tahap ke daerah nyeri hingga melewat-
inya, dan ke daerah yang tidak nyeri.
Hal ini bertujuan mengetahui sensasi
pasien terhadap nyeri superfisial. Klinisi
sebaiknya melakukan hal serupa pada
sisi kontralateral yang tidak nyeri untuk
mendapatkan respons dasar pasien dan
membandingkan responsnya dengan sisi
yang nyeri.
Selain pemeriksaan di daerah yang dike-
luhkan nyeri, klinisi sebaiknya men-
gevaluasi sistem muskuloskeletal pasien
secara umum. Evaluasi dimulai dengan
inspeksi pasien secara umum, dari sisi
depan, belakang, dan samping. Perhatian
terutama pada postur dan kesimetrisan
sisi kanan dan kiri di lengan, panggul,
dan tungkai. Adanya asimetri atau devi-
asi dari kesejajaran dapat menyebabkan
kesalahan postur yang bergejala nyeri.
Setelah inspeksi secara umum, selanjut-
nya pasien dilakukan pemeriksaan gait.
Klinisi memperhatikan ayunan lengan,
langkah-langkah proses berjalan (push
o ff and heel strike }, dan gerakan abnor­
mal pada sisi tubuh pasien saat berjalan.
Pasien juga diminta untuk berjalan de­
ngan bertumpu pada jari-jari kaki untuk
557
Pengantar Nyeri
menilai radiks nervus S I dan pada tumit
untuk menilai radiks nervus L5.
Struktur tulang, jaringan lunak, dan sen-
di dipalpasi untuk menilai perbedaan
suhu, edema, krepitus, atau deformitas.
Hal ini dilakukan pada sisi kanan dan kiri
untuk mengetahui adanya perbedaan
kiri dan kanan dan membandingkan an-
tara daerah patologis dan yang sehat.
Leher dievaluasi dengan menilai lingkup
gerak sendi yang meliputi fleksi dan eks-
tensi, fleksi lateral, serta rotasional. Pada
keadaan normal, dagu dapat menyentuh
dada saat fleksi penuh dan jari telunjuk
serta jari tengah pemeriksa terletak di
antara oksiput dan prosesus spinosis C7
saat ekstensi penuh. Saat rotasi kepala,
pasien normalnya bisa menoleh lebih
dari 70° dari potongan sagital. Fleksi
lateral dapat mencapai 45° ke kedua sisi
dari posisi netral.
Penilaian ekstrimitas atas dilakukan den­
gan menilai genggaman tangan pasien
(handgrip test); abduksi dan aduksi jari-
jari; jari kelingking yang menyentuh ibu
jari; fleksi dan ekstensi pergelangan ta­
ngan; fleksi, ekstensi, supinasi, dan pro-
nasi lengan bawah; abduksi lengan atas;
dan mengangkat bahu. Khusus untuk
daerah bahu, abduksi hingga 90, adduksi,
serta rotasi internal dan eksternal dapat
dilakukan untuk menilai lingkup gerak
sendi dan keterlibatan otot pada nyeri
bahu. Rotasi internal dan eksternal bahu
dilakukan bersamaan dengan fiksasi tu­
lang skapulanya, sehingga dapat menilai
gerakan glenohumeral.
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan ekstrimitas bawah dimulai
dengan meminta pasien berdiri, mengang-
kat tungkai, bangkit dari posisi jongkok,
serta fleksi dan ekstensi pada tungkai, kaki,
dan jari-jari. Dengan melihat cara pasien
duduk dan berdiri, ldinis mendapatkan
kesan fungsi otot secara keseluruhan.
Pada sendi panggul, pasien dapat melaku-
kan gerakan rotasi internal dan e x te r ­
nal, fieksi dan ekstensi, serta abduksi dan
aduXi. Sendi lutut dapat digeraltkan fieksi
dan ekstensi, sedangkan pergelangan kaki
dapat bergerak fieksi dan ekstensi serta
eversi internal dan external.
Pemeriksaan fisik neurologis juga perlu
dilakukan untuk setiap pasien nyeri,
terutama pasien baru. Hal ini untuk
mengetahui adanya lesi struktural pada
susunan saraf pusat atau perifer yang
bermanifestasi nyeri.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diperlukan un­
tuk lebih memastikan diagnosis dan
meningkatkan luaran pasien. Pemilihan
uji diagnostik dilakukan berdasarkan
karakteristik nyeri dan kecurigaan pe-
nyebabnya. Oleh karena itu, hal ini tidak
dapat menggantikan peranan anamnesis
dan pemeriksaan fisik, melainkan hanya
menjadi tambahan dalam alur diagnosis.
Walaupun terdapat banyak jenis peme­
riksaan laboratorium, ldinisi harus teliti
dalam memilihnya. Pem eriXaan darah
lengkap bisa menjadi gambaran awal
kesehatan pasien. Kadar Hb yang ren-
dah pada penyakit sickle cell anemia
bisa bergejala nyeri. Adanya leukositosis
bisa mengarah kepada etiologi suatu in-
feksi atau keganasan hematologi. Jumlah
558
trombosit dan profil hemostasis nanti-
nya bisa diperlukan sebagai pertimban-
gan bila ingin tindakan intervensi nyeri.
Protein fase akut [C-reactive proteinf
CRP} menunjukkan adanya inflamasi,
misalnya pada kondisi infeksi, trauma,
luka bakar, dan kanker. Pemeriksaan
kimia darah lainnya, meliputi natrium,
ureum, kreatinin, dan glukosa. Hiponat-
remia dapat menyebabkan nyeri selu-
ruh tubuh. Peningkatan hasil ureum
dan kreatinin menunjukkan insufisiensi
renal dan meningkatkan kemungkinan
munculnya efek samping opioid, sehing-
ga ldinisi harus menyesuaikan dosis obat
nyeri pada pasien. Pemantauan glukosa,
terutama pada pasien diabetes mellitus,
sangat diperlukan karena pasiennya bisa
bergejala nyeri neuropatik.
Penyakit seperti lupus eritematosus
sistemik dan artritis reumatoid ditan-
dai dengan inflamasi di beberapa sendi,
otot, atau kulit, sehingga dapat menim-
bulkan nyeri yang difus di seluruh tubuh.
Pemeriksaan autoantibodi, antinuclear
antibodies (ANA), anti-Ro, anti-SM, anti­
neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA),
dan faktor reumatoid dapat diperiksa
bila dicurigai etiologi nyeri ke arah ke-
lainan autoimun atau reumatologi.
Beberapa modalitas pencitraan, antara
lain Rontgen, CT scan, MRI, dan ultra-
sonografi (USG), dapat dikerjakan untuk
mengetahui etiologi nyeri. Pem eriXaan
Rontgen bisa dilakukan untuk mengeval-
uasi kelainan tulang (fraktur, osteofit),
ligamentum, dan degenerasi sendi.
Pemeriksaan CT scan bisa menunjukkan
dengan lebih jelas abnormalitas tulang
 Pengantar Nyeri

dan send*, misalnya fraktur baru, subluk- jang, terdapat beberapa alat (too/s) yang
sasi, lesi kistik pada tulang. Selain itu, CT telah dikembangkan untuk menilai in-
scan juga dapat menilai densitas mineral tensitas nyeri. Pada praktiknya, alat ini
tulang. MRI dapat dilakukan terutama digunakan pada awal bertemu pasien
untuk melihat struktur jaringan lunak nyeri dan selanjutnya saat tindak lanjut,
tendon dan Iigamentum, medula spina­ sehingga alat ini juga berfungsi untuk
lis, dan otak dengan lebih jelas daripada memantau keluhan dan keberhasilan
CT scan. USG memiliki keunggulan tidak terapi.
memiliki radiasi dan menyajikan hasil
Secara umum, alat penilaian nyeri (pain
berupa kondisi saat itu juga (real-time as­
assessment tools ) dikategorikan menjadi
sessment). Struktur saraf, pembuluh da-
unidimensi dan multidimensi. Kedua
rah di dalam jaringan lunak, otot, tendon,
kategori ini memiliki karakteristik yang
dan beberapa organ visera dapat dinilai
khas, sehingga setiap alat penilaian me­
dengan USG. Sayangnya, USG memiliki
miliki kelebihan dan kekurangannya ma-
penetrasi tulang yang kurang bagus dan
sing-masing. Klinisi harus mengetahui
kapasitas resolusinya tidak sebaik MRI,
hal ini agar dapat memilih alat penilaian
sehingga tidak dianjurkan untuk melihat
yang tepat dan akurat untuk pasien.
kelainan pada medula spinalis.
Alat unidimensi menilai intensitas nyeri
Pemeriksaan elektromiografi dan ke-
hanya dengan skala untuk satu ukuran
cepatan hantar saraf diindikasikan pada
saja, misalnya skala dengan nilai 0 (tidak
nyeri yang disebabkan oleh kelainan
nyeri) sampai 10 (sangat nyeri sekali).
susunan saraf perifer, mulai dari kornu
Alat ini mudah diaplikasikan dan lebih
anterior medula spinalis, radiks, plek-
melibatkan dokter dalam pengisian
sus, saraf perifer, hingga otot. Berdasar-
datanya, sehingga cocok untuk pasien
kan kedua pemeriksaan ini, klinisi dapat
dengan nyeri akut dan tidak menimbul-
melokalisasi lesi dan menentukan proses
kan dampak psikososial. Contoh dari alat
patologis yang terjadi (demielinisasi, de-
unidimensi antara lain, numeric rating
generasi aksonal, miopati, pleksopati, ra-
scale (NRS), visual analog scale (VAS),
dikulopati].
fa ces pain scale (FPS), dan Wong-Baker
4. Alat Penilaian Nyeri Faces Rating Scale (Tabel 4).
Selain pemeriksaan klinis dan penun-

559
Buku Ajar Neurologi

Tabel 4. Alat Penilaian Nyeri Unidimensi

Cara Pe-
Jenis skala Keuntungan Kelemahan Keterangan
nitaian
Numeric rating Verbal/ ® Mudah diaplikasikan dan Kurang reliabel untuk Paling sering digu-
scale (NRS) visual dijelaskan ke pasien pasien sangat muda/ nakan
• Bisa dilakukan via telepon tua, gangguan visual/
• Valid untuk berbagai tipe nyeri pendengaran, atau
(akut, kanker, kronik nonk- gangguan kognitif
anker)
Visual analog Visual • Efisien dalam pengerjaannya ® Banyakmakan Lebih dipilih dari­
scale (VAS) ® Valid untuk pasien nyeri kronik waktu pada VAS untuk
® Validitas masih penilaian pasien
kontroversial tua
« Dapatmembin-
gungkan pasien
« Kurang reliabel
untuk pasien gang­
guan kognitif
Faces pain Visual ® Dianggap lebih mudah daripada ® Berpotensi untuk Alternatif untuk
scale (FPS) NRS atau VAS salah penilaian, pasien yang sulit
* Tidak dipengaruhi kultur, etnis, misalnya pasien ' berkomunikasi
atau jenis kelamin cenderung memilih
® Berguna pada pasien yang sulit titik tengah dari
komunikasi skala
» Membutuhkan
media cetak
Sumber: National Pharmaceutical Council. American painsociety.org [serial online].

NRS adalah alat penilaian nyeri yang paling
umum dipakai. Pasien memberikan nilai
dengan skala 0-10 atau 0-5, dengan nilai 0
merepresentasikan tidak nyeri sama sekali
dan 5 atau 10 berarti sangat nyeri sekali
(Gambar 5}. Penilaian ini dilakukan pada
pertemuan pertama, kemudian saat tindak
lanjut secara periodik sesuai kondisi klinis.
Berbeda dengan NRS, penilaian nyeri de­
ngan VAS menggunakan garis lurus sepan-
jang 10cm (Gambar 6}. Kedua ujung dari
garis diberi tanda, yaitu salah satu ujung
diberi tanda tidak nyeri (tanda "Ocm”) dan
ujung lainnya diberi tanda sangat nyeri
(tanda "lOcm”). Pasien lalu memberi tanda
di sepanjang garis itu, di antara kedua ujung
tersebut untuk merepresentasikan inten-
sitas nyerinya. Klinisi kemudian mengukur
tanda itu menggunakan penggaris.,
Alat penilaian FPS untuk anak dan dewasa
serta Wong-Baker Faces Rating Scale (Gambar
7) untuk anak merupakan skala kategori yang
menggunakan penjelasan visual. FPS terdiri
dari delapan gambar wajah dengan ekspresi
berbeda-beda, antara lain senyum, sedih, dan
meringis. Pasien memilih gambar wajah yang
sesuai dengan intensitas nyerinya.

560

m-
0 1 2 3 4 5
Tidak nyeri
sama sekali
G am bar 5. N um eric Rating S cale
Gam bar 6. Visual A nalog S cale
G am bar 7. W ong-Baker F aces Rating S cale
Sementara itu, alat multidimensi menilai in-
tensitas nyeri dari beberapa skala dan para­
meter, antara lain skala intensitas nyeri, kuali-
tas hidup, derajat disabilitas, dan diagram
lokasi nyeri. Alat ini lebih cocok diaplikasi-
kan untuk pasien nyeri kronik yang memiliki
dampak psikososiai. Pada alat multidimensi,
pasien seringkali diminta untuk menuliskan
laporan (self-report) sehari-hari terkait nyeri,
sehingga lebih banyak terlibat dalam pengi-
sian data. Contoh dari alat multidimensi anta­
ra lain, Initial Pain Assessment Tool, Brief Pain
Inventory, McGill Pain Questionnaire (Tabel 5).
Initial Pain Assessment Tool dikembangkan
untuk evaluasi awal nyeri pada pasien. Be­
berapa hal yang dinilai dalam alat ini adalah
karakteristik nyeri, perilaku pasien dalam
mengekspresikan nyeri, dan dampak nyeri
terhadap kehidupan pasien (tidur, aktivitas
561
Peng an tar Nyeri
6 7 8 9 10
Sangat nyeri
sekali
harian, makan, emosi, hubungan interper­
sonal). Selain itu, terdapat diagram yang
menunjukkan lokasi nyeri, skala intensitas
nyeri, dan kolom untuk pencacatan komen-
tar pasien serta rencana pengobatan.
BPI merupakan alat multidimensi yang
mudah digunakan untuk mengukur tingkat
keparahan nyeri dan disabilitas terkait. Se-
cara umum, alat ini menggambarkan nyeri
yang dirasakan oleh pasien selama 24 jam
terakhir. Terdapat empat pertanyaan untuk
menilai tingkat keparahan nyeri dan tujuh
pertanyaan untuk menilai disabilitas, ma-
sing-masing berskala 0 (tidak nyeri) sampai
10 (nyeri sekali). Selain itu, terdapat pula
diagram lokasi nyeri dan pertanyaan menge-
nai jenis terapi nyeri yang saat ini didapat
oleh pasien. Lama pengisian data pada alat
ini sekitar 5-15 menit
Buku Ajar Neurologi

T abel 5. A lat P en ilaian Nyeri M ultidim ensi

Cara Pe­
Jen is sk ala K euntungan Catatan
nilaian
B rief Pain Inventory Visual « Reliabel dan valid untuk berbagai kondisi ® Digunakan pada
(BPI) klinis (nyeri kanker, nonkanker) dan lintas praktik klinik dan
budaya serta bahasa penelitian
» Tersedia dalam beberapa bahasa ® Pilihan bagus untuk
o Cepat dalam menilai intensitas nyeri & pasien dengan nyeri
disabilitas yang progresif
Initial Pain Assess­ Visual « Dapat dilakukan oleh pasien atau kiinisi
m ent Inventory o Terdapat diagram ilustrasi lokasi nyeri
(IPA1)
McGill Pain Que$- Verbal o Sudah diuji secara luas « Formulir yang panjang
tionnaire [MPQ) o Menilai aspek sensorik dan afektif nyeri memakan waktu 5-15
® Formulir yang singkat hanya memakan menit
waktu 2-3 menit ® Beberapa pasien bin-
gung dengan kosakata
Memorial Pain As­ Visual e Cepat digunakan
sessm ent Card e Bisa dilipat dan nyaman dilihat oleh pasien
Pain Drawing Tertulis e Dapat menunjukkan gambaran nyeri secara
sekilas, misalnya radikulopati, neuropati,
neuralgia, dan artritis
o Dapat mengantisipasi nyeri yang tidak
terabaikan oleh pasien
S u m b e r : N a t io n a l P h a r m a c e u t i c a l C o u n c il. A m e r i c a n p a i n s o d e t y . o r g [ s e r i a l o n l i n e ] .

MPQ adalah salah satu alat multidimensi pun intensitas nyeri pada alat ini diukur dalam
yang paling sering digunakan. Alat ini me- beberapa skala, yaitu mild, discomforting, dis­
nilai nyeri pada tiga dimensi, yaitu sensorik, tressing, horrible, dan excruciating. Selain itu,
afektif, dan evaluatif, berdasarkan deskripsi pasien juga diminta untuk menyatakan pe-
pasien mengenai nyerinya. Setiap dimensi rubahan nyeri terhadap waktu, misalnya tran-
memiliki aspek masing-masing. Dimensi sien, ritmik, atau kontinu konstan.
sensorik memiliki aspek temporal, spasial,
Beberapa tantangan dalam menilai nyeri
tekanan, suhu, dan sensorik lainnya. Pada
dapat ditemukan pada kelompok usia lan-
aspek afektif, aspeknya meliputi ketegangan,
jut, anak-anak, atau pasien yang berbeda
rasa takut, dan autonom. Sementara itu, di­
budaya dan bahasa, sehingga membutuh-
mensi evaluatif menjelaskan intensitas nyeri
kan pendekatan khusus. Pasien usia lanjut
secara keseluruhan yang dialami pasien.
seringkali tidak melaporkan keluhan nyeri
Setiap aspek memiliki beberapa pilihan ko-
karena rasa takut dan merasa akan merepot-
sakata yang menjelaskan karateristik nyeri.
kan orang lain. Selain itu, adanya gangguan
Pada penilaian nyeri dengan menggunakan pendengaran dan penglihatan membuat
MPQ, pasien diminta untuk memilih kosaka- kesulitan dalam pengerjaan alat penilaian.
ta dalam setiap aspek dimensi yang sesuai Dengan demikian, kiinisi jangan terburu-
menggambarkan karaktersitik nyerinya. Ada- buru dalam melakukan penilaian dan meng-

562
 Pengantar Nyeri

gunakan alat penilaian yang mudah dipakai, nilaian nyeri yang telah dibahas sebelumnya
misalnya FPS. Klinisi juga harus memperha- hanya dapat diaplikasikan pada pasien sadar
tikan perubahan parameter pasien usia tua yang dapat melaporkan keluhan nyerinya (self
(aktivitas harian, fungsi sosial, berjalan] report], Oleh sebab itu, terdapatbeberapa alat
yang bisa mengindikasikan nyeri yang tidak lain yang dikembangkan untuk pasien yang ti­
teratasi. dak dapat melaporkan sendiri keluhan nyeri­
nya, seperti di ruang perawatan intensif, anta­
Pada pasien anak-anak, tantangan yang di-
ra lain behavioral pain scale (BPS), behavioral
hadapi berupa kesulitan berkomunikasi dan
pain scale-nonintubated [BPS-NI], dan critical
sulit membedakan antara ansietas dengan
care pain observational tools (CPOT).
nyeri. Klinisi harus memilih pendekatan yang
konsisten dengan tahapan perkembangan BPS terdiri dari tiga indikator, yaitu ekspresi
anak. Khusus untuk bayi dan balita, penilaian wajah, gerakan ekstrimitas atas, dan toleransi
nyeri dapat melihat respons menangis ser- terhadap ventilasi mekanik. Setiap indikator
ta perilaku defensif, misalnya menggigit, berskala 1 sampai 4, sehingga total skornya
memukul, menendang, dan berlari kabur. berkisar 3 hingga 12. Perbedaannya dengan
BPS-NI terdapat pada indikator "toleransi
Pasien yang berbeda bahasa dan budaya
dengan ventilator yang diganti dengan vo-
dapat memiliki perbedaan respons perilaku
kalisasi (Tabel 6). Sementara itu, CPOT ter­
terhadap nyeri dan preferensi terapi. Oleh
diri dari empat aspek, yaitu ekspresi wajah,
karena itu, klinisi sebaiknya menggunakan
pergerakan badan, ketegangan otot, dan
alat penilaian dengan bahasa yang sesuai
"toleransi dengan ventilator (untuk pasien
dan menyediakan materi edukasi pasien
terintubasi] atau vokalisasi (untuk pasien
sesuai bahasa pasien, jika memungkinkan.
tidak terintubasi. Setiap aspek bernilai 0-2,
Bila diperhatikan secara seksama, alat-alat pe­ dengan total nilai mulai dari 0 sampai 8.
T abel 6. In d ik ato r dalam BPS dan BPS-NI
B eh av ioral Pain S caie (BPS] B eh av ioral Pain Scale-N onintuhated (BPS-NI) Nilai
Ekspresi wajah Ekspresi wajah
Tenang Tenang 1
Sebagian muka menegang (dahi mengernyit] Sebagian muka menegang (dahi mengernyit) 2
Seluruh muka menegang (mata menutup] Seluruh muka menegang (mata menutup) 3
Wajah menyeringai Wajah menyeringai 4
Gerakan ekstrimitas atas Gerakan ekstrimitas atas
Tenang Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku Menekuk sebagian di daerah siku 2
Menekuk total di daerah siku, disertai jari-jari Menekuk total di daerah siku, disertai jari- 3
mengepal jari mengepal
Menekuk total secara terus menerus Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik Vokalisasi
Dapat mengikuti pola ventilasi Tidak ada vokalisasi nyeri 1
Batuk, tetapi masih bisa mengikuti pola ventilasi Mengerang 3 kali/menit dan 3 detik 2
Melawan pola ventilasi Mengerang >3 kali/menit dan >3 detik 3
Pola ventilasi tidak ditoleransi Tampak menghela napas atau bersuara 4
L i ____ ■raw
, ". "aduh"1_______ ________________________
S u m b e r : C h a n q u e s G, d ick. I n t e n s i v e C a r e M e a . 2 0 0 9 ;3 5 (1 2 }:2 0 6 0 -7

563
Buku Ajar Neurologi
PRINSIP MANAJEMENNYERI
Pasien dengan keluhan nyeri membutuh-
kan pertolongan segera. Nyeri yang awal-
nya dirasakan akut dapat berlanjut menjadi
kronik bila tidak ditata laksana secara baik.
Pada keadaan akut, nyeri disebabkan oleh
kerusakan jaringan dan adanya aktivasi no-
siseptor di lokasi tersebut. Tujuan tata lak­
sana nyeri akut adalah eliminasi nyeri dan
merestorasi kondisi pasien sesegera mung-
kin melalui terapi yang agresif, sehingga ti­
dak berlanjut menjadi nyeri kronik.
Sementara itu, nyeri kronik ditandai dengan
kerusakan patologis dengan tingkat kepa-
rahan yang tidak sesuai dengan besarnya
nyeri yang dirasakan oleh pasien. Nyeri kro­
nik membuat pasien bolak-balik mengun-
jungi dokter spesialis dan jarang yang ter-
tangani secara efektif di pelayanan primer.
Sekitar setengah hingga dua pertiga pasien
nyeri kronik mengalami disabilitas total
Gambar 8. Letak Kerja Obat Nyeri
OAINS: obat antiinflamasi nonsteroid; SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor ; SNRI: serotonin norepinephrine
reuptake inhibitor; TCA: tricyclic antidepressant
564
atau parsial yang sering bersifat permanen.
Oleh karena itu, eliminasi nyeri kronik sa-
ngat sulit dan membutuhkan pendekatan
multidisiplin, antara lain neurologi, bedah
saraf, anestesi, rehabilitasi medik, ortopedi,
penyakit dalam, dan psikiatri.
Dengan adanya beberapa disiplin ilmu yang
terlibat dapat manajemen nyeri, maka modali-
tas terapi yang diberikan kepada pasien pun
beragam, mulai dari terapi farmakologis hingga
invasif. Terapi farmakologis merupakan mo-
dalitas yang paling sering dilakukan untuk me-
ngontrol nyeri. Jenis obat-obatan yang dapat
diberikan, antara lain asetaminofen, obat anti-
inflamasi nonsteroid (OAINS), antikonvulsan,
antidepresan, pelemas otot, anestetik lokal,
dan opioid. Semua jenis obat tersebut mem-
punyai tempat lterja tersendiri serta memiliki
keunggulan dan efek samping masing-masing,
sehingga dapat dipilih kombinasi obat yang
efektif dengan efek samping yang lebih ringan
(Gambar 8).
 Pengantar Nyeri

Dengan memperhatikan modulasi inhibisi norepiefrin juga turut dapat menginhibisi

desenden di kornu dorsalis, maka beberapa stimulus nyeri.
golongan obat dapat diberikan untuk me-
Selain keluhan nyeri itu sendiri, pasien dapat
ngurangi nyeri. Sinyal nyeri yang masuk ke
disertai keluhan psikiatri, antara lain depre-
kornu dorsalis menglepaskan neurotrans­
si, ansietas, insomnia, dan gangguan keprib-
miter eksitatorik glutamat. Di samping itu,
adian. Hal ini membutuhkan pendekatan
modulasi inhibisi desenden yang melibatkan
psikoterapi, seperti terapi perilaku [behav­
neuron inhibitor menglepaskan neurotrans­
ioral therapy), terapi perilaku kognitif [cog­
miter inhibitorik, seperti GABA. Selain GABA,
nitive behavioral therapy/C BT), dan terapi
inhibisi sinyal nyeri juga dihasilkan dari pen-
okupasi, Psikoterapi bertujuan tidak secara
ingkatan jumlah serotonin dan norepinefrin
langsung mengurangi intensitas nyeri, teta-
di celah sinaps dan penghambatan kanal kal-
pi lebih membantu pasien untuk belajar
sium prasinaps. Oleh sebab itu, pemberian
memahami keadaan dan menikmati kehidu-
obat antikonvulsan (gabapentin, pregabalin],
pannya, walaupun terdapat nyeri.
selective serotonin reuptake inhibitor (fluok-
setin, sertralin], serotonin norepinephrine Modalitas terapi fisik yang dapat diberi­
reuptake inhibitor (duloksetin), dan tricyclic kan pada pasien nyeri meliputi pemanasan
antidepressant (amitriptilin) dapat diberikan dan terapi dingin [therapeutic heat and
untuk meningkatkan sinyal inhibisi nyeri di cold modalities). Pemanasan memiliki efek
kornu dorsalis (Gambar 9). fisiologis, antara lain analgesia, meningkat­
kan aliran darah ke jaringan, meningkatkan
Dengan demikian, banyaknya sinyal nyeri
ekstensibilitas jaringan ikat, menurunkan
yang ditransmisi ke otak bergantung kepa-
spasme otot dan kekakuan sendi, serta
da dominansi inhibisi atau eksitasi yang ter-
mengurangi edema. Pemberian terapi pe­
jadi. Jika neurotransmiter inhibitorik yang
manasan ini dapat melalui kantong panas
mendominasi, maka terjadi penurunan
[hot packs), bantalan panas [heating pads),
transmisi sinyal nyeri. Sementara itu, jika
hidroterapi, ultrasound (US) dan diatermi.
neurotransmiter eksitatorik yang mendo­
Jenis terapi ini sering diberikan pada beber­
minasi, maka sinyal nyeri akan ditransmisi
apa kondisi, misalnya spasme otot, bursitis,
tanpa ada hambatan.
tenosynovitis, kontraktur, dan fibromialgia.
Modulasi jalur desenden di kornu dorsalis
Adapun terapi dingin memiliki efek vaso-
terjadi melalui adanya interneuron inhibisi
konstriksi, menurunkan aktivitas metabolik
dari otak yang menglepaskan serotonin dan
pada daerah yang diterapi, dan menurunk­
norepifeprin. Stimulus nyeri dapat diinhi-
an tonus otot. Seiring terapi ini berjalan,
bisi oleh golongan obat yang menghambat
spastisitas juga dapat berkurang. Efek analge­
kanal kalsium dan beberapa obat antikon­
sia timbul karena suhu dingin memperlambat
vulsan. Obat-obatan yang menghambat pen-
konduksi saraf. Terapi ini terutama digunakan
gambilan kembali [reuptake) serotonin dan
pada kondisi cedera muskuloskeletal akut.

565
Baku Ajar Neurologi

Pens mpa ng me! Jntsftg

meduUip!n*)it

Gambar 9. Modulasi Jalur Desenden di Kornu Dorsalis

Modulasi jalur desenden di kornu dorsalis terjadi melalui adanya interneuron inhibisi dari otak yang menglepas-
kan serotonin dan norepifeprin. Stimulus nyeri dapat diinhibisi oleh golongan obat yang menghambat kanal
kalsium dan beberapa obat antikonvulsan. Obat-obatan yang menghambat pengambilan kembali (reuptake)
serotonin dan norepiefrin juga turut dapat menginhibisi stimulus nyeri.

566

Manajemen nyeri tidak terbatas hanya pada
farmakoterapi terhadap pasien, namun mem-
punyai makna yang lebih luas dan kompre-
hensif pada penetapan diagnosis yang akurat,
membuat rencana terapetik yang optimal
dan pada suatu saat akan menentukan pende-
katan terapi intervensi. Sejak kelahiran WHO
step-ladder o f pain (1986), banyak usulan
modifikasi dan adaptasi, termasuk tindakan
manajemen intervensi nyeri, baiksecara mini­
mal invasif hingga terapi bedah (Gambar 10).
Anak tangga keempat ini direkomendasikan
kepada grup nyeri kronik yang mengalami
krisis nyeri, walau tidak tertutup kemung-
kinan dapat diaplikasikan pada keadaan
nyeri akut gawat darurat seperti kasus
nyeri pediatrik atau situasi pascaoperasi.
Secara umum, adaptasi terbaru ini memi-
liki dua kaidah. Pada keadaan nyeri kronik
akibat kanker dan nonkanker, manajemen
nyeri dapat dilakukan perlahan bertahap
dari bawah ke atas {step up). Sementara itu,
. nj
Opioid knot
NSAID
± adjuvan
I'Jfl M.l !—I■1-'.I I
Ui-MO
■: .r li' .j.- i
I
NSAID
Analgesik non opioid
: ± adjuvan
G am bar 10 . A daptasi te rb a ru WHO S tep la d d er o f Pain
Dimodifikasi dari: Vargas-Schaffer G. Canadian Family Physician. 2010, h. 514-7.
567
Pengantar Nyeri
pasien dengan nyeri akut dengan intensitas
berat, nyeri kronik yang tidak terkontrol,
dan nyeri sontak, dapat ditangani dengan
tahapan dari atas ke bawah {step down )
dengan pertimbangan kegawatannya.
Pada beberapa literatur, gambar adaptasi
tersebut ini tidak dikatakan berupa anak
tangga lagi, namun sebuah tata laksana
nyeri yang kontinu. Pada tata laksana inter­
vensi nyeri kronik, ada beberapa prosedur
yang dapat dilakukan dan tergolong cukup
mumpuni, seperti injeksi trigger point, sin-
drom terowongan karpal, epidural, dan in­
jeksi sendi. Ruang lingkup manajemen inter­
vensi nyeri akan terus berkembang dengan
beberapa modifikasi atau temuan terbaru.
Adanya teknik ataupun pendekatan baru
yang lebih efektif dan optimal menangani
berbagai keluhan nyeri sangat diharapkan
oleh klinisi dalam menata laksana pasien
nyeri. Modalitas lain sesuai penyebab dapat
dibaca pada topik selanjutnya dari bab ini.
filoS; Viraf
Injeksi epidural
TefapibiokmHirotftifc
Patient-iontfolledanalgmia(PCA)
Stim ulator spinal
NS AID
± adjuvan
Buku Ajar Neurologi

D A FTA R P U S TA K A 10. Levin BJ, Janata JW. Psychological interventions

Dalam: Waldman SD, editor. Pain management
1. Pasero C, Me Caffery M. Pain: assessm ent and
Edisi ke-2, USA: Elsevier Saunders; 2007. h, 948-51
pharmacologic management. Mosby, Inc [se­
11. Ringkamp M, Raja SN, Campbell JN, Meyer RA
rial online]. 20 0 8 [diunduh 17 Februari 2017],
Neurobiology of pain: peripheral mechanism:
Tersedia dari: NHMS.org
o f cutaneous nociception. Dalam: McMahon SB
2. International Association for the Study of Pain
Koltzenburg M, Tracey I, Turk D, editor. Wall S
(IASP). IASP taxonomy. IASP [serial online], [di­
Melzack's Textbook of Pain. Edisi ke-6. Philadel
unduh 17 Februari 2017]. Tersedia dari: IASP.
phia: Elsevier; 2013. h.
3. National Pharmaceutical Council. Assesment of
12. Ropper AH, Samuels M, Klein J, penyunting. Ad
pain. National Pharmaceutical Council [serial on­
ams & Victor's principles of neurology. Edisi ke
line]. [diunduh 3 Februari 2017], Tersedia dari:
10. USA: McGraw-Hill; 2014. h. 130-49.
Americanpainsociety.org.
13. Current Pain and Headache Reports. Curren
4. Melzack R, The McGill pain questionnaire:
Medicine Group. 2 0 0 8 ;1 2 :2 4 1 -8 .
major properties and scoring methods. Pain.
14. Dinakar P, Principles in pain management
1 9 7 5 ;l(3 ):2 7 7 -9 9 .
Dalam: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pome
5. Poquet N, Lin C. The brief pain inventory (BPI). J
roy SL. Bradley's Neurology of Clinical Practices
Physiother. 2 0 1 6 ;6 2 (1 ):5 2 ,
Edisi ke-7. Elsevier; 2016. h. 720-41.
6. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP
15. Yaksh TL, Luo 2D, Anatomy of pain processing sys
basic pain terminology. Pain. 2 0 0 8 ;1 3 7 (3 ):4 7 3 -7 .
tem. Dalam: Waldman SD, editor. Pain management
7. Chanques G, Payen JF, Mercier G, de Lattre S, Viel
Edisi ke-2. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007.
S, Jung 8, dkk. Assessing pain in non-intubated
16. Azevedo Sao Leao Ferreira K, Kimura M, Jacob
critically ill patients unable to self report: an ad­
sen-Teixeira M. The WHO analgesic ladder fo:
aptation of the Behavioral Pain Scale. Intensive
cancer pain control, twenty years o f use, Hov
Care Med. 2 0 0 9 ;3 5 [1 2 ):2 0 6 0 -7 .
much pain relief does one get from using it? Sup
8. Gulati A, Loh J. Assessment of pain: complete pa­
port Care Cancer. 2 0 0 6 ;1 4 (ll):1 0 8 6 -9 3 .
tient evaluation. Dalam: Vadivelu N, Urman RD,
17. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladde:
Hines RL, editor. Essentials of pain management,
still valid?: twenty-four years of experience. Ca
New York: Springer; 2011. h.57-71.
nadian Family Physician. 2 0 1 0 ;5 6 (6 ):5 1 4 -5 1 7 .
9. Correll DJ. The measurem ent of pain: objectifying
18. Katz J, Rosenbloom BN. The golden anniversary
the subjective. Dalam: Waldman SD, editor. Pain
of Melzack and Wall's gate control theory of pain
management. Edisi ke-2. USA: Elsevier Saunders;
Celebrating 50 years of pain research and man
2007. h.191-201.
agement. Pain Res Manag, 2 0 1 5 ;2 0 (6 }:2 8 5 -6 .

568
 N Y ERI KEPALA
34 Tiara Aninditha, Al Rasyid
PENDAHULUAN
Hampir setiap orang di seluruh dunia per-
nah mengalami nyeri kepala, setidaknya
sekali dalam hidupnya. Nyeri kepala ter-
masuk ke dalam sembilan kasus yang me-
nyebabkan pasien datang menemui dokter.
Setidaknya 40% pada konsultasi neurologi
adalah akibat nyeri kepala.
Secara definisi, nyeri kepala adalah sen-
sasi tidak nyaman yang dirasakan di dae-
rah kepala akibat segala hai yang merusak
atau berpotensi mengakibatkan kerusakan
struktural. Areanya mencakup intrakranial
dan ekstranial (termasuk wajah) yang me-
mang banyak memiliki struktur peka nyeri.
Nyeri kepala sebenarnya adalah alarm un-
tuk melindungi bagian kepala yang terdiri
dari organ-organ vital seperti otak dan pan-
ca indera. Oleh karena itu, pasien dengan
nyeri kepala harus diperiksa dengan teliti
dan cerm at
Diagnosis utama nyeri kepala adalah ber-
dasarkan gejala klinis. Anamnesis yang te-
pat akan sangat mengarahkan tipe nyeri
kepala beserta pilihan dan besarnya terapi
yang harus diberikan. Walaupun sebagian
besar nyeri kepala di komunitas biasanya
adalah nyeri kepala primer ataupun akibat
infeksi sistemikyang ringan, namun seorang
dokter harus tetap waspada terhadap nyeri
kepala sekunder.
569
Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala
yang bukan diakibatkan oleh adanya ke-
lainan struktural di intrakranial, sebaliknya
pada nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala
sekunder perlu disingkirkan lebih dahulu
karena memerlukan tata laksana khusus
untuk mengatasi kelainan struktural yang
ada. Bahkan pada nyeri sekunder yang akut
dapat bersifat emergency , seperti halnya
pada stroke hemoragik.
Pada nyeri kepala primer, biasanya nyeri
berulang dengan pola tertentu dan ada pe-
micunya. Yang khas juga pada nyeri kepala
primer secara umum adalah di antara se-
rangan biasanya tidak terdapat gejala sama
sekali. Nyeri kepala akan dianggap sekunder
ter utama jilca nyeri itu muncul pada waktu
yang sangat berdekatan dengan gejala atau
penyebab lain sebelumnya.
Selain itu, nyeri kepala yang harus diwaspa-
dai sebagai nyeri sekunder adalah nyeri
kepala yang pertama kali, belum pernah di­
rasakan oleh pasien sebelumnya, atau baru
muncul secara berulang saat pasien beru-
sia lebih dari 40 tahun. Kalaupun pasien
pernah mengalami nyeri kepala berulang,
perlu perhatian khusus jika nyeri yang saat
ini muncul berbeda pola dengan yang biasa
dialami, misalnya menjadi lebih lama, lebih
sering, atau lebih mengganggu aktivitas.
Apalagi jika nyeri kepala tersebut sangat
Buku Ajar Neurologi

terlokalisir pada satu area tertentu saja, MIGREN

atau memburuk pada keadaan tertentu, se- Migren merupakan nyeri kepala yang paling
perti bersin, batuk, mengedan, berhubungan mengganggu, hingga memengaruhi sosio-eko-
seksual, atau posisi ortostatik. nomi dan kehidupan pribadi penderitanya.
World Health Organization (WHO] menem-
Terakhir, nyeri kepala akan sangat dicurigai
patkan migren pada peringkat ke-19 sebagai
sebagai sekunder jika mengidap human im­
penyakit yang menimbulkan kecacatan di se-
munodeficiency virus (HIV} atau terdapat
luruh dunia. Kasus migren di negara maju se­
riwayat trauma kepala, stroke, kejang, atau
perti Inggris mencapai 18% pada perempuan
keganasan sebelumnya. Pemeriksaan fisik
dan 6% pada lelaki. Sementara itu, di Amerika
pada nyeri kepala primer biasanya dalam
diketahui 75% orang yang mengalami mi­
batas normal. Nyeri kepala yang disertai
gren berjenis kelamin perempuan. Sebelum
keluhan demam, kaku kuduk, dan kulit ke-
pubertas, insidens migren lebih tinggi pada
merahan {rash) harus dianggap sebagai
lelaki dibanding perempuan. Setelah puber­
sekunder terlebih dahulu, apalagi jika ter­
tas, insidensnya lebih tinggi pada perempuan.
dapat penurunan kesadaran dan defisit
Serangan umumnya akan berkurang setelah
neurologis yang lain.
berusia 40 tahun. Angka kejadian migren
Oleh karena pada dasarnya nyeri kepala pada bangsa Afrika-Amerika (16,2% perem­
adalah alarm, maka perlu dicari defisit neu­ puan} serta Asia-Amerika (9,2% perempuan}
rologis seminimal mungkin, seperti papil- lebih rendah dibanding bangsa berkulit putih
edema atau gangguan fungsi kognitif yang (20,4% perempuan}.
ringan. Pemeriksaan imajing dilakukan jika
Saat ini WHO memperkirakan prevalensi mi­
ditemukan defisit neurologis atau jika nyeri
gren di dunia telah mencapai 10%, tertinggi
kepala dicurigai sekunder. Pada pasien de-
di Amerika Utara diikuti Amerika Selatan,
ngan nyeri kepala primer juga dapat dilaku­
Amerika, Eropa, Asia, dan Afrika. Di Indone­
kan imajing jika polanya berubah, membe-
sia, didapatkan prevalensi migren sebanyak
rat, atau disertai gejala lain, bahkan gejala
24% dari 1014 subyek mahasiswa dan 54%
psikiatri.
dari semua remaja yang pernah mengalami
Klasifikasi International Headache Society nyeri kepala, terutama perempuan (70% }.
(IHS) 2013 membagi nyeri kepala menjadi
Beberapa faktor risiko yang meningkatkan
nyeri kepala primer, sekunder, dan neural­
risiko migren adalah berat badan berlebih,
gia kranial (Tabel 1). Nyeri kepala primer
tekanan darah tinggi, hiperkolesterolemia,
utama yang akan dibahas adalah migren,
gangguan sensitivitas insulin, kadar homo-
nyeri kepala tipe tegang atau tension-type
sistein tinggi, stroke, dan riwayat penyakit
headache (TTH), dan trigeminal autonomic
jantung koroner.
cephalalgia) serta neuralgia trigeminal.

570
 Nyeri Kepala

Tabel 1. Klasifikasi Nyeri Kepala Menurut International H eadache Society (IHS) 2013
Klasifikasi Nyeri Kepala Subldasifikasi
Nyeri kepala primer Migren
Nyeri kepala tipe tegang
Trigeminal autonomic cephalalgia
Nyeri kepala primer lainnya
Nyeri kepala sekunder Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/ atau leher
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskular kranial atau servika!
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan nonvaskular intrakranial
Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawal
Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis
Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium,
leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kra-
nial lainnya
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psildatrik
Neuralgia kranial, sentral, Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial
atau nyeri fasial primer dan Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer
nyeri kepala lainnya
S u m b e r : H e a d a c h e C la s s ific a tio n S u b c o m m i t t e e o f t h e I n t e r n a t io n a l H e a d a c h e S o c ie ty . T h e In t e r n a t io n a l H e a d a c h e S o c ie t y ; 2 0 0 5 .

Klasifikasi Patofisiologi
Klasifikasi migren berdasarkan konsensus Mekanisme munculnya nyeri pada migren
PERDOSSI tahun 2013 (adaptasi dari [crite­ belum sepenuhnya dimengerti, ada bebera-
ria IHS) adalah: pa teori, yaitu:

a) Migren tanpa aura atau common mi­ 1. Teori Vaskular

graine Berdasarkan teori ini, aura pada migren di-
b) Migren dengan aura atau classic migraine perkirakan akibat vasokonstriksi pembu-
luh darah intralcranial yang menginduksi
c) Sindrom periodik pada anak yang dapat
iskemia jaringan. Selanjutnya, terjadi re­
menjadi prekursor migren, yaitu cyclic
bound vasodilatasi dan mengaktifkan saraf
vomiting, migren abdominal, vertigo
nosiseptif perivaskular yang akhirnya me-
paroksismal benigna pada anak.
nyebabkan nyeri kepala. Namun teori ini
d) Migren retinal memiliki kelemahan, sehingga digantikan
e) Komplikasi migren: oleh teori neurovaskular.
B Migren kronis 2. Teori Neurovaskular
a Status migrenosus (serangan migren Menurut teori ini, migren pada awalnya
>72 jam) merupakan proses neurogenik yang ke-
0 Aura persisten tanpa infark mudian diikuti dengan perubahan perfusi
0 Migrainous infarct serebral (neuro ke vaskular), Pada teori ini,
dikatakan orang dengan migren memiliki
B Migrain-triggered seizure
saraf yang gampang dieksitasi pada korteks
f) Probable migrain serebral, terutama pada daerah oksipital.

571
Baku Ajar Neurologi

3. Cortical Spreading Depression (C S D ) diteruskan ke korteks sensorik sebagai

CSD merupakan teori yang menjelaskan rasa nyeri yang berdenyut (Gambar 1).
mekanisme migren dengan aura. CSD
Sementara itu, selama proses depolarisasi
merupakan gelombang eksitasi neuronal
dilepaskan beberapa neurontransmiter,
pada substansia grisea yang menyebar
seperti kalium dan/atau asam amino glu-
dari satu sisi ke sisi lain otak dengan ke-
tamat dari jaringan saraf. Substansi terse-
cepatan 2-6mm/menit.
but kemudian mendepolarisasikan jari­
Depolarisasi seluler ini menyebabkan ngan sekitarnya. Kondisi ini akan semakin
fenomena korteks primer atau biasa merangsang pelepasan berbagai neuro­
disebut dengan aura. Selanjutnya, proses transmiter tersebut dan menyebabkan
depolarisasi akan menstimulasi aktivasi semakin luasnya depolarisasi yang terjadi.
neuron nosiseptif pada pembuluh darah
Selama penjalaran jaras nyeri dari tri­
dura yang kemudian mengaktivasi saraf
gem inovas kular ke korteks sensorik,
trigeminus dan pada akhirnya meng-
terjadi sinaps di nukleus salivatorius su­
hasilkan nyeri kepala. Aktivasi neuron
perior daerah batang otak, sehingga me-
nosiseptif dilakukan melalui pelepasan
micu gejala mual dan muntah. Terdapat
berbagai protein plasma dan substansi
pula sinaps di daerah nukleus rafe dor­
yang menstimulus inflamasi, seperti cal­
salis yang jika distimulus berulang akan
citonin gene-related peptide (CGRP), sub­
menyebabkan penurunan serotonin dan
stansi P, peptida intestinal vasoaktif, dan
norepinefrin, sehingga menimbulkan
neurokinin A. Proses inflamasi ini kemu­
gangguan konsentrasi, kognitif, depresi,
dian merangsang vasodilatasi dan akan
dan ansietas (Gambar 2}.

572
 Nyeri Kepala

Serangan migren yang berlangsung ber- leherkaku, fatig, menguap, fo o d cravings,

ulang-ulang juga akan menyebabkan keru- retensi cairan, dan sering berkemih.
sakan pada periaquaductal greymatter [PAG],
2. Aura
sehingga terjadi sensitisasi sentral dan me­
Aura adalah gejala disfungsi serebral fo-
nyebabkan ambang nyeri menurun. Pasien
kal yang dapat membaik dalam waktu
jadi lebih mudah mengalami migren pada
<60 m enit Aura dapat berbentuk gang-
stimulus yang lebih ringan. Gejala lain, se-
guan visual homonim, parestesia unilat­
perti menguap, iritabel, hipotensi, dan hiper-
eral, kesemutan, kelelahan, atau disfasia.
aktivitas merupakan gejala penyerta migren
Aura visual merupakan aura yang paling
yang muncul melalui jaras dopamin yang
sering terjadi dan umumnya berbentuk
dipercaya mengalami hiperaktivasi sehingga
fotofobia atau fotopsia (kilatan cahaya],
merangsang munculnya gejala tersebut.
bentuk geometrik, atau skotoma. Aura
Gejala dan Tanda Klinis visual umumnya bilateral dan bergerak
Terdapat empat stadium migren sederhana, perlahan di dalam area lapang pandang.
yaitu: Metamorfopsia adalah suatu abnor-
malitas pada persepsi visual yaitu ke-
1. Prodromal
tika gambaran suatu obyek terdistorsi.
Gejala ini dapat berlangsung selama be-
Pasien dengan gangguan ini akan men-
berapa jam hingga hari sebelum terjadi
gatakan suatu benda terlihat lebih kecil
nyeri, yaitu berupa perubahan mental
(mikropsia) atau lebih besar (makrop-
dan mood (depresi, marah, euforia},
sia] dari ukuran sebenarnya.

573
Baku Ajar Neurologi
3. NyeriKepala
Nyeri kepala memiliki karakteristik
berdenyut unilateral (terutama pada
daerah fronto-temporal). Umumnya ter-
jadi dalam durasi jam hingga hari. Nyeri
bersifat progresif dan memburuk pada
malam hari. Dapat diikuti dengan ge-
jala penyerta, seperti mual atau muntah,
fotofobia atau fonofobia, dan aura.
4. P ostdrom al
Gejala prodromal atau postdromal dapat
berbentuk perubahan nafsu makan, ge­
jala otonom, perubahan mood, serta agi-
tasi, atau retardasi psikomotor.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
tanda-tanda sebagai berikut:
® Takikardi atau bradikardi
® Hipertensi atau hipotensi
© Injeksi konjungtiva
© Reaksi pupil yang kurang baik terha-
dap cahaya
® Defisit hemisensorik atau hemipa-
resis (ditemukan pada migren kom-
pleks)
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Terdapat beberapa instrumen yang dapat
digunakan untuk sebagai penyaring adanya
migren pada pasien dengan nyeri kepala,
termasuk juga untuk menilai derajat kepa-
rahan dan disabilitas yang ditimbulkannya.
Instrumen ID-MigraineTM dan Migraine
Screen Questionnaire (MS-Q) telah ter-
bukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang baik, bahkan MS-Q sudah divalidasi
ke dalam bahasa Indonesia. Migren pada
anak juga cukup sering dan lebih sulit dide-
574
teksi, oleh karena itu dapat menggunakan
Pediatric migraine disability assessment
(PedMIDAS). Penegakan diagnosis migren
ditegakkan terutama melalui anamnesis
berdasarkan kriteria diagnosis IHS yang
dibagi menjadi migren tanpa aura dan mi­
gren dengan aura.
1. Migren tanpa Aura
Kriteria diagnostik berdasarkan IHS:
a. Nyeri kepala minimal berlangsung
selama 4 -7 2 jam (baik dalam kondisi
belum diobati atau sudah diobati na-
mun belum berhasil).
b. Nyeri kepala memiliki minimal dua di
antara karakteristik berikut:
1) Unilateral
2) Kualitas berdenyut
3) Intensitasnya nyeri sedang sampai
berat
4} Diperberat dengan aktivitas fisik ru­
tin maupun tidak rutin (seperti: ber-
jalan jauh, naik tangga)
c. Terdapat salah satu gejala penyerta di
bawah ini:
1) Mual dan/atau muntah
2) Fotofobia dan fonofobia
d. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan
penyakit lain (nyeri kepala sekunder).
2. Migren dengan Aura
Migren dengan aura adalah serangan
nyeri kepala berulang yang didahului
dengan gejala neurologis fokal yang re-
versibel secara bertahap dalam waktu
5 -2 0 menit. Gejala neurologis fokal ini
dikenai dengan aura dan berlangsung
dalam waktu kurang dari 60 menit.

Kriteria diagnostik berdasarkan IHS:
a. Sekurang-kurangnya telah terjadi 2
serangan nyeri kepala yang memenuhi
kriteria migren tanpa aura.
b. Terdapat aura tipikal yang dapat
berupa aura visual dan atau sensoris
dan atau gangguan berbahasa.
c. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan
penyakit lain (nyeri kepala sekunder).
Diagnosis Banding
Diagnosis banding migren adalah TTH,
nyeri kepala klaster, sindrom diseksi, atau
aneurisma serebral.
Tata Laksana
Tujuan terapi migren adalah mengurangi
serangan, atau kalaupun muncul, serang-
annya tidak terlalu berat dan tidak meng-
ganggu kehidupan sehari-hari, Hal ini teru-
tama dapat dicapai dengan menghindari
pencetus dan penggunaan terapi yang se-
suai. Perlu edukasi yang jelas kepada pasien,
karena serangan yang berulang atau terapi
yang tidak adekuat akan membuat ambang
nyeri menurun dan lebih susah diatasi. Oleh
karena itu, secara umum terapi migren
dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu terapi
abortif, nonmedikamentosa, dan profilaksis.
Terapi Abortif
Terapi abortif adalah terapi yang dibutuh-
kan saat pasien sedang dalam serangan akut
dan berfungsi untuk menghentikan progresi
nyeri. Pengobatan harus diberikan sesegera
mungkin dengan obat yang bekerja cepat.
Pemilihan jenis obat didasarkan pada durasi
dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat
disabilitas, respons terhadap pengobatan,
dan penyakit komorbid. Jika pasien menga-
lami gejala penyerta berupa mual dan atau
575
Nyeri Kepala
muntah, obat harus diberikan melalui rek-
tal, nasal, subkutan, atau intravena.
Terapi abortif dapat dibed akan menjadi 2,
yaitu: terapi abortif nonspesifik dan terapi
abortif spesifik.
1. Terapi Abortif Nonspesifik:
Terapi ini diperuntukkan bagi pasien
dengan serangan migren ringan sampai
sedang atau serangan berat yang be-
respons baik terhadap obat yang sama.
Obat yang digunakan pada terapi abortif
nonspesifik adalah obat dari golongan
obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS]
atau obat nyeri over the counter (OTC].
Berikut ini adalah beberapa obat yang
menjadi pilihan:
a. Parasetamol 500-1000m g tiap 6 -8
jam, dosis maksimal 4g/hari
b. Ibuprofen 400-800m g tiap 6 jam, do­
sis maksimal 2,4g/hari
c. Natrium naproksen 275-550m g tiap
2-6jam , dosis maksimal l,5g/hari
d. Kaliumdiklofenak (powder } 50-lOOmg/
hari dosis tunggal
e. Metoklopramid 10 mg IV atau oral
2 0 -3 0 menit sebelum atau bersamaan
dengan pemberian analgetik, OAINS
atau derivat ergotamin. Obat ini efek-
tif menghilangkan nyeri yang disertai
mual dan muntah, serta memperbaiki
motilitas lambung, mempertinggi ab-
sorpsi obat dalam usus dan efektif jika
dikombinasikan dengan dihidroergot-
amin intravena
f. Ketorolak 60mg IM per 1 5 -3 0 m enit
Dosis maksimal 12mg/hari dan di­
berikan tidak lebih dari 5 hari
g. Butorfanol spray lm g dalam sediaan
nostril yang dapat diberikan dan di-
Buku Ajar Neurologi
ulang tiap 1 jam. Maksimal 4 spray /
hari dan penggunaannya terbatas 2
kali dalam seminggu
h. Proklorperazin 25mg oral atau sup-
positoria. Dosis maksimal 75mg
dalam 24 jam
i. Steroid seperti deksametason atau
metilprednisolon merupakan obat
pilihan untuk status migrenosus.
2. Terapi Abortif Spesifik
a. Obatgolongan agonis 5HTIB/[D(triptans)
seperti sumatriptan 6mg subkutan atau
sumatriptan 50-100m g peroral.
b. Derivat ergot seperti ergotamin l-2m g
yang dapat diberikan secara oral, sub­
kutan, maupun per rektal.
Terapi abortif dikatakan berhasil jika:
a. Pasien bebas nyeri sesudah 2 jam
pengobatan
b. Terdapat perbaikan nyeri kepala dari
skala 2 (sedang) atau 3 (berat) men-
jadi skala 1 (ringan) atau 0 (tidak ada
nyeri kepala) sesudah 2 jam
c. Efikasi pengobatan konsisten pada
2 -3 kali serangan
d. Tidak ada nyeri kepala rekuren atau
tidak ada pemakaian obat kembaii
dalam waktu 24 jam sesudah pengo­
batan terakhir berhasil.
3. Terapi Nonmedikamentosa
Pasien harus menghindari faktor pence-
tus munculnya migren, seperti: perubah-
an pola tidur, makanan/minuman (keju,
cokelat, monosodium glutamat/MSG,
alkohol), stres, cahaya terang, cahaya
kelap-kelip, perubahan cuaca, tempat
yang tinggi (seperti: gunung atau pe-
sawat udara), dan rutinitas sehari-hari
576
yang dapat memicu serangan migren.
4. Terapi Profilaksis
Sebelum memberikan obat sebagai tera­
pi preventif migren, harus diperhatikan
perubahan pola hidup untuk mendu-
kung kerja obat profilaksis yang meliputi
SEEDS, yaitu:
© Sleep hygiene (tidur cukup dengan
jadwal teratur)
© Eating schedules (makan bergizi dan
teratur)
® Exercise regimen (olahraga teratur)
© Drinking water (minum cukup air)
® Stress reduction (kurangi stres)
Pada prinsipnya pemberian obat profilaksis
dilakukan dengan cara memberikan dosis
rendah pada awalnya, kemudian dosis di-
naikkan perlahan. Peningkatan dosis di-
hentikan jika dosis dosis yang efektif sudah
didapatkan, dosis maksimal sudah tercapai,
atau muncul efek samping yang tidak bisa
ditoleransi. Efek klinis akan terlihat setelah
2 -3 bulan pengobatan, asal teratur dan ra-
sional agar dapat meminimalisir efek sam­
ping obat. Jika setelah 6 -1 2 bulan migren
mulai terkontrol, dosis pengobatan pro­
filaksis dapat diturunkan perlahan hingga
selanjutnya dihentikan.
Indikasi terapi profilaksis, yaitu:
1. Terganggunya aktivitas sehari-hari aki-
bat serangan migren walaupun pasien
telah mendapat pengobatan nonmedika­
mentosa maupun abortif
2. Frekuensi serangan migren terlalu sering
sehingga pasien berisiko mengalami
ketergantungan terhadap obat abortif
migren ( medication overuse )

3. Pasien mengalami serangan nyeri kepala
migren sedang sampai berat lebih dari 3
hari dalam 1 bulan dan sudah tidak respon-
sifdengan pemberian pengobatan abortif
4. Pasien mengalami serangan nyeri kepala
migren lebih dari 8 kali sehari walaupun
pengobatan abortifnya efektif
5. Pasien mengalami serangan nyeri kepala
migren yang berulang >2x/minggu dan
mengganggu aktivitas, walaupun telah di-
berikan pengobatan abortif yang adekuat
6. Nyeri kepala migren yang berlangsung
sering dan >48 jam
7. Pengobatan abortif gagal atau tidak efektif
8. Muncuinya gejala-gejala dan kondisi
yang luar biasa, misalnya migren basiler
hemiplegik, aura yang memanjang
9. Pasien menginginkan obat profilaksis.
Tujuan terapi profilaksis adalah:
1. Menurunkan frekuensi serangan hingga
50% atau lebih
2. Menurunkan intensitas dan durasi se­
rangan
3. Meningkatkan respons terapi abortif
4. Meningkatkan kemampuan fungsional
pasien dan menurunkan disabilitas
5. Mencegah transformasi migren episodik
menjadi migren kronik
6. Mencegah pemakaian obat secara ber-
lebihan {medication overuse )
7. Mencegah terjadinya rebound headache
ketika obat abortif dihentikan pemakai-
annya.
Berikut golongan obat pilihan:
1. Antidepresan Trisiklik
Obat ini bekerja dengan cara menginhi-
bisi norepinefrin dan ambilan serotonin
577
Nyeri Kepala
{serotonin uptake), serta menurunkan
regulasi reseptor beta-adrenergik dan
eksitasi. Obat golongan ini juga menin­
gkatkan regulasi reseptor gam m a amino
butyric acid-B (GABA-B) dan menginhi-
bisi ambilan kembali ( reuptake ] adeno-
sin oleh neuron. Golongan antidepresan
trisiklik yang banyak digunakan adalah
amitriptilin 30-150mg/hari, nortripti-
lin 25-100mg/hari, dan doksepin 3 0 -
150mg/hari. Obat golongan ini sangat te-
pat diberikan pada pasien migren dengan
komorbid depresi, ansietas, atau gang-
guan tidur. Efek samping yang sering
muncul adalah sedasi, penambahan be­
rat badan, konstipasi, mulut kering, dan
pandangan kabur.
2. Serotonin R eu ptake In hibitors
Bekerja dengan cara menginhibisi am­
bilan kembali {reuptake) serotonin, obat
ini baik untuk terapi profilaksis pada
pasien dengan komorbid depresi. Obat
ini juga memiliki toleransi yang lebih
baik dibanding obat golongan antidepre­
san trisiklik. Efek samping yang sering
muncul adalah ansietas, mual, muntah,
mudah lelah, anoreksia, penambahan be­
rat badan, pusing, dan disfungsi seksual.
Obat dari golongan ini yang sering digu­
nakan adalah fluoksetin 10-80mg/hari.
Namun, pada guideline terbaru disebut-
kan bahwa level o f evidence fluoksetin
berada pada level U, yang berarti tidak
cukup bukti untuk membuktikan efikasi
obat ini sebagai terapi profilaksis.
3. Serotonin N orepin ephrin e R eu ptake
In hibitor
Obat dari golongan ini yang sering digu­
nakan untuk terapi profilaksis adalah
Buku Ajar Neurologi

venlafaxine dengan dosis efektif 150mg/ dan verapamil memiliki level o f evidence
hari. Umumnya dimulai dengan obat ex­ U.
tended release 37,5mg di minggu pertama,
6. A ngiotensin-converting Enzym e In hib­
75mg di minggu kedua, dan 150mg pada
itor (ACE-I)
minggu-minggu berikutnya. Efek samping
Berdasarkan hasil penelitian, lisinopril
yang sering muncul adalah insomnia, an-
20mg/hari berhasil menurunkan freku-
sietas, gugup, dan disfimgsi seksual.
ensi migren hingga 50% pada 30% pasien
4. Pengham bat B eta (B eta B locker) jika dibandingkan dengan plasebo. Efek
Obat golongan ini bekerja dengan cara sampingnya berupa batuk, cepat lelah,
menurunkan fungsi adrenergik serta sakit kepala, dan diare, serta dikontra-
menghalangi kerja reseptor presinaps indikasikan pada pasien dengan angio-
noradrenergik dan enzim tirosin hi- edema dan kehamilan.
droksilase. Penghambat beta baik digu-
7. Angiotensin-II R eceptor A ntagonist
nakan pada pasien dengan komorbid
(ARB)
hipertensi, namun tidak pada diabetes
Berdasarkan hasil penelitian, cande-
melitus, asma, depresi, dan pasien dengan
sartan 16mg/hari memiliki efek menu­
tekanan darah rendah. Obat ini berpotensi
runkan frekuensi migren dibandingkan
menyebabkan disfungsi ereksi dan kondisi
plasebo. Efek samping yang sering mun­
mudah lelah, sehingga sebaiknya tidak
cul adalah sakit kepala, mual, nyeri pe-
diberikan pada pasien yang berprofesi
rut, mialgia, dan atralgia, serta dikontra-
sebagai a tle t Pilihannya adalah timolol
indikasikan pada kehamilan.
20-30m g/hari, propanolol 120--140mg/
hari, nadolol 4 0 -2 4 0 mg/hari, atenolol 8. Sodium Valproat
50-100m g/hari, dan metoprolol 1 0 0 - Merupakan golongan obat yang bekerja
200mg/hari. dengan cara meningkatkan kadar gam­
ma amino butirat (GABA) di otak, me­
5. Pengham bat Kanal Kalsium (Calcium
ningkatkan sintesis GABA, menginhibisi
Channel B locker }
degradasinya, dan menghiperpolarisasi
Obat golongan ini bekerja dengan me-
membran pascasinaps dengan cara me­
reduksi pelepasan glutamat dan mengin-
ningkatkan konduksi potasium. Golong­
hibisi pelepasan serotonin, pada migren
an ini juga menurunkan respons glu­
dengan aura atau migrainous infarction.
tamat. Sodium valproat 500-1500m g/
Selain itu, obat ini baik diberikan pada
hari terbukti dapat menurunkan frekue­
pasien dengan komorbid hipertensi,
nsi serangan migren. Efek samping yang
asma, dan penyakit Raynaud. Efek sam­
sering muncul adalah mual, dispep-
ping yang sering muncul adalah konsti-
sia, cepat lelah, dan peningkatan berat
pasi, hipotensi, dan edema perifer. Obat
badan. Obat golongan ini bersifat terato-
yang sering digunakan adalah diltiazem
genik, sehingga sebaiknya tidak diberi­
60-90m g sebanyak 4 kali sehari. Semen-
kan pada perempuan usia reproduksi.
tara itu nikardipin, nifedipin, nimodipin,

578

9. Topiram at
Cara kerja obat ini sebagai terapi profilak-
sis migren diduga berkaitan dengan kanal
natrium dan kalsium, reseptor GABA A,
dan reseptor glutamat, serta memiliki efek
inhibisi enzim karbonik anhidrase. Topi­
ramat 50mg dan lOOmg/hari diketahui
merupakan dosis optimal terapi proftlak-
sis migren, walaupun tidak ditemukan
perbedaan efektivitas yang bermakna
di antara kedua dosis tersebut. Namun,
dalam pemakaiannya obat ini harus di-
berikan dengan dosis awal yang rendah
(15-25mg/hari saat jam tidur) dan dinaik-
kan secara perlahan tiap 2-3 minggu. Efek
samping yang sering muncul adalah cepat
lelah, kehilangan berat badan, anoreksia,
parestesia, dan kesulitan mengingat.
10. Gabapentin
Merupakan obat yang bekerja pada neu­
rotransmiter glisin dan glutamat Obat
golongan ini pada guideline terbaru di-
kategorikan memiliki level o f evidence U.
Migren adalah suatu penyakit kronik,
tetapi dapat terjadi remisi dalam waktu
panjang. Pada suatu studi diketahui bah-
wa pada orang-orang yang mengalami mi­
gren dengan onset pada masa anak-anak,
62% akan bebas serangan selama 2 tahun
atau lebih pada saat pubertas. Keparahan
dan frekuensi migren cenderung untuk
menurun seiring dengan penambahan
usia. Setelah 15 tahun seringkali menga­
lami serangan migren, sekitar 30% lelaki
dan 40% perempuan tidak lagi mengala­
mi serangan di usia lanjut.
NYERI KEPALA TIPE TEGANG
Nyeri kepala tipe tegang atau tension type
headache (TTH) merupakan nyeri kepala
579
Nyeri Kepala
primer tersering dengan prevalensi 78% .
Nyeri kepala tipe ini mengenai hampir 1,4
juta orang atau 20,8% populasi di dunia.
TTH lebih sering dialami oleh pasien de-
wasa muda (berusia >20 tahun, puncaknya
usia 30-39 tahun), terutama perempuan
dua kali lebih banyak dibanding lelaki.
Klasifikasi
Berdasarkan 1HS, TTH dapat dibagi menjadi
TTH episodik tipe jarang ( infrequent ) dan
sering {frequent ), serta TTH kronik, yaitu:
1. Tension-type H ead ach e Episodik yang
In frequ en t
a. Tension-type headache episodik yang
infrequent berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
b. Tension-type headache episodik
yang infrequent tidak berhubungan
dengan nyeri tekan perikranial
2. Tension-type H ea d a ch e Episodik yang
Frequ ent
a. Tension-type headache episodik yang
frequent berhubungan dengan nyeri
tekan perikranial
b. Tension-type headache yang frequent
tid ak berhubungan dengan nyeri
tekan perikranial
3. Tension-type H ead ach e Kronik
a. Tension-type headache kronik ber­
hubungan dengan nyeri tekan peri­
kranial
b. Tension-type headache kronik tidak
berhubungan dengan nyeri tekan
perikranial
4. P ro b a b le Tension-type H ead ach e
a. Probable tension-type headache epi­
sodik yang infrequent
Buku Ajar Neurologi
b. Probable tension-type headache epi-
sodik yang frequent
c. Probable tension-type headache kronik
Patofisiologi
Nyeri kepala akibatTTH muncul lebih sering
saat pasien terlalu lama dalam posisi kepala
ditekuk ke bawah (misalnya pada saat mem-
baca dan menulis), sehingga otot belakang
leher akan tegang. Sementara itu, pada pasien
yang sering tidur dengan posisi tidak baik,
nyeri kepala muncul akibat mereka sering-
kali tidur menggunakan bantal yang terlalu
tinggi. Hal ini dapat menyebabkan otot leher
belakang akan tertekan lebih kuat.
Kontraksi otot yang terus menerus akan
menyebabkan turunnya perfusi darah dan
lepasnya substansi pemicu nyeri (laktat,
asam piruvat, dan sebagainya}. Substansi-
substansi ini kemudian menstimulasi saraf
yang kemudian akan menghasilkan sensasi
nyeri pada otot dan ligamen yang dipersarafi
(Gambar 3}. Nyeri ini akan bersifat tumpul
Pada TTH, nyeri muncul pada otot leher be­
lakang di daerah oksipital. Pada waktu yang
bersamaan, nyeri akan menjalar melewati
sisi kiri dan kanan kepala atau melewati sisi
retroorbita. Oleh karena itu, nyeri juga dapat
dirasakan pada daerah-derah tersebut. Se­
mentara itu, pada otot dan ligamen yang
tidak terlalu banyak mendapat persarafan,
sensasi yang akan dirasakan adalah pegal.
580
1. Hipotensi dan Anemia
Pasien dengan hipotensi dan anemia
lebih sering terkena TTH. Hal ini berkai-
tan dengan rendahnya suplai oksi-
gen menuju otot yang mengakibatkan
kondisi iskemia pada otot. Pada kasus
hipotensi, nyeri kepala muncul karena
suplai oksigen berkurang. Berkurangnya
suplai oksigen merupakan konsekuensi
dari berkurangnya perfusi darah ke otot
akibat rendahnya tekanan pada pembu-
luh darah. Sementara itu, suplai oksi­
gen pada pasien dengan anemia terjadi
akibat kurangnya sel darah merah yang
mengangkut oksigen ke jaringan.
2. Stres dan Depresi
Stres dan depresi bukan merupakan pe­
micu langsung munculnya TTH, melain-
kan menyebabkan munculnya kontraksi
otot yang berlebihan, sehingga terjadi
defisiensi suplai oksigen dan pelepasan
substansi pemicu nyeri. Selain itu, sirku-
lasi darah bisa menurun hingga 50%
pada saat stres.
3. Sensitisasi Sentral dan Perifer
Nyeri dan stres yang berulang terus
menerus akan menyebabkan sensitisasi
perifer dan sentral sehingga menyebab­
kan turunnya ambang nyeri. Nyeri akan
lebih mudah muncul oleh penyebab yang
sederhana sekalipun, dengan durasi
yang lebih lama. Hal ini akan memicu
stres dan seterusnya.
 Nyeri Kepala

Gambar 3. Patofisiologi Nyeri Kepala Tipe Tegang (1)

Gambar 3. Patofisiologi Nyeri Kepala Tipe Tegang £2)

581
Buku Ajar Neurologi
Gejala Klinis
Karakteristik nyeri kepala ini adalah bilate­
ral, menekan atau mengikat, tidakberdenyut
dengan intensitas ringan sampai sedang,
serta rasa tegang di sekitar leher dan kepala
belakang. Oleh karena mekanisme kerjanya
yang berbeda dengan migren, maka pada
TTH seharusnya tidak ditemukan adanya
mual/mimtah dan akan berlangsung lebih
lama. Walaupun durasinya bisa lebih pan-
jang, nyeri pada TTH tidak seberat migren,
sehingga sering terabaikan. Hal ini yang me-
nyebabkan TTH lebih cenderung kronik dan
lebih sulit untuk diterapi secara sederhana.
Pada kasus TTH kronik, pasien juga umum-
nya mengeluh insomnia, nyeri kepala saat
di pagi hari, penurunan berat badan, susah
berkonsentrasi, dan mudah lelah. Nyeri bi-
asanya dipicu pada keadaan stres dan/atau
cemas, kelelahan, depresi, posisi tidur atau
bekerja yang tidak baik, kurang tidur, dan
kebiasaan merokok.
Pemeriksaan fisik secara umum dan neuro-
logis seharusnya dalam batas normal, untuk
menyingkirkan nyeri kepala sekunder yang
memiliki karakteristik yang mirip TTH. Pada
keadaan tertentu dapat ditemukan adanya
trigger point, yaitu daerah otot yang tegang,
sehingga menimbulkan nyeri tekan di area
leher dan kepala.
Diagnosis
Kriteria diagnosis TTH episodik tipe jarang
(infrequent) adalah:
1. Sekurang-kurangnya terdapat 10 epi­
sode serangan dengan rerata <1 hari/
bulan (<12 hari/tahun} dan memenuhi
kriteria 2 -5
2. Nyeri kepala dapat berlangsung 30 me-
nit hingga 7 hari
582
3. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 ge­
jala khas, yaitu:
a. Bilateral
b. Terasa menekan atau mengikat (bu-
kan berdenyut)
c. Intensitasnya ringan hingga sedang
d. Tidak diperberat dengan aktivitas ru­
tin seperti berjalan atau naik tangga
4. Tidak didapatkan keluhan atau gejala
berupa:
a. Mual atau muntah (walaupun pasien
mengeluh anoreksia}
b. Fotofobia atau fonofobia
5. Tidak berkaitan dengan kelainan lain
pada kepala atau organ tubuh lainnya
(bukan nyeri kepala sekunder).
Mirip dengan TTH episodik tipe jarang,
TTH episodik tipe sering (frequent )
mempunyai frekuensi yang lebih sering
pada kriteria pertama, yaitu paling ti­
dak terdapat 10 episode serangan dalam
1-15 hari/bulan selama paling tidak 3
bulan (12-180 hari/thn).
Kriteria diagnostic TTH kronik adalah:
1. Nyeri kepala yang terjadi >15 hari/bulan
dan berlangsung >3 bulan (>180 hari/
tahun).
2. Nyeri kepala ini harus memenuhi krite­
ria berikut:
a. Berlangsung beberapa jam atau secara
terus menerus
b. Nyeri kepala memiliki sekurangnya 2
karakteristik berikut:
® Lokasi bilateral
® Terasa menekan atau mengikat (bu­
kan berdenyut)
 Nyeri Kepala

• Intensitas ringan hingga sedang kepala primer lainnya, seperti migren,

(dapat mengganggu aktivitas tetapi
pasien masih bisa beraktivitas)
• Tidak memberat dengan aktivitas
fisik rutin seperti: berjalan atau naik
tangga
3. Tidak didapatkan:
a. Lebih dari satu keluhan ini, yaitu foto-
fobia, fonofobia, atau mual
b. Muntah
4. Tidak berkaitan dengan kelainan lain
pada kepala atau organ tubuh lainnya
(bukan nyeri kepala sekunder).
Selama tidak ada defisit neurologis,
diagnosis banding TTH adalah nyeri
TTH episodik, TTH kronik, nyeri kepala
tipe Master, dan neuralgia trigeminal.
Walaupun TTH tidak boleh ditegakkan
jika ada gejala-gejala migren, seperti
muntah, fotopsia, dan fonofobia, namun
pada migren kronik dapat menyebab-
kan ansietas sehingga memicu TTH.
Yang penting adalah anamnesis frekue-
nsi, karakteristik durasi, dan onset
masing-masing nyeri yang berbeda, se­
hingga dapat ditentukan polanya (Gam-
bar 4). Intensitas nyeri saat serangan
migren lebih tinggi dibandingkan TTH
dan lebih singkat, sehingga pasien bisa
kembali ke kondisi normal.

Gejala:
Muntah prominen

AAJL
Sakit kepala sebelah
Migren kiasik Gejala neurologis foka I
{Classic
migraine)

Migren
umum
{Com m on
migraine)
_A_A_A_

——
Tension-
vascular
headache

Tension Gejala:
headache Nyeri suiit
dideskripsikan
Jarang disertai muntah
Halocephalgia

Gambar 4. Diagnosis Banding Migren dan Nyeri Kepala Tipe Tegang

583
Buku Ajar Neurologi
Tata Laksana
Prinsip tata laksana TTH meliputi:
1. Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi
faktor pencetus TTH. Mayoritas [80% ]
penyebab TTH adalah stres dan postur
yang tidak benar, terutama saat duduk
atau bekerja di depan komputer selama
berjam-jam. Oleh karena itu perlu pe-
nguatan otot-otot belakang ( back exer­
cise ) dan olah raga rutin.
2. Tahap awal tata laksana harus dimulai
dengan edukasi faktor dan mengimple-
mentasikan menejemen stres guna mence-
gah atau mengurangi serangan TTH.
3. TTH akut pada umumnya dapat mem-
baik dengan sendirinya. Namun, jika
sangat mengganggu bisa dikurangi de­
ngan mengonsumsi analgesikyang dapat
dikombinasi dengan kafein.
4. Tata laksana nonfarmakologis berupa
relaksasi, cognitive-behavioral therapy,
serta pemijatan dapat membantu men­
gurangi dan mencegah serangan.
5. Terapi profilaksis diberikan jika nyeri
kepala terjadi secara rutin, berhubungan
dengan pekerjaan, sekolah dan kualitas
hidup, dan atau penggunaan.
6. Kesemua poin di atas perlu dilakukan
secara adekuat untuk menghindari nyeri
berkembang menjadi kronik, karena tata
laksana akan menjadi sangat berbeda
akibat telah terjadinya sensitisasi baik
sentral maupun perifer.
A. Terapi Medikamentosa
Terapi medikamentosa diberikan pada
serangan akut dan tidak boleh diberikan
lebih dari 2 hari/minggu.
584
Pilihan untuk TTH akut adalah (Tabel 2):
1. Analgesik, pilihannya adalah: aspirin
lOOOmg/hari, parasetamol lOOOmg/hari,
NSAIDs (Naproksen 660-750m g/hari,
ketoprofen 25-50m g/hari, tol-fenamat
200~400mg/hari, asam mefenamat,
fenoprofen, ibuprofen 800mg/hari,
diklofenak 50-lOOmg/hari). Pemberian
analgesik dalam waktu lama memiliki
efek samping berupa ulkus gaster, ulkus
duodenum, penyakit ginjal, penyakit
hepar, dan gangguan fungsi platelet
2. Kafein (analgesik ajuvan) 65mg.
3. Kombinasi:
a. 325mg (aspirin atau asetaminofen] +
40mg kafein
b. Ibuprofen 400m g + kafein
c. Aspirin/asetaminofen 5O0-lOOOmg
+ kafein
Pemakaian obat analgesik yang dikombinasi
dengan kafein dapat memunculkan keter-
gantungan.
Terapi medikamentosa untuk TTH kronik:
1. Antidepresan
Antidepresan jenis trisiklik: amitriptilin.
Selain berfungsi sebagai obat analgesik,
obat ini juga digunakan sebagai obat
profilaksis TTH, Obat ini memiliki efek
analgesik dengan cara mengurangi firing
rate o f trigeminal nucleus caudatus. Pe­
makaian obat antidepresan trisiklik me­
miliki efek samping berupa penambahan
berat badan (merangsang nafsu makan),
mengganggu jantung, hipotensi ortosta-
tik, dan efek antikolinergik (mulut leering,
mata kabur, tremor, disuria, retensi urin,
dan konstipasi.
 Nyeri Kepala

Tab el 2. O bat Pilihan Nyeri K epala T ipe Tegang A kut

O bat D osis (mg) Level R ekom end asi3 K eterangan

Ibuprofen 2 0 0 -8 0 0 A Efek samping: risiko perdarahan gastrointestinal

Efek samping seperti ibuprofen
Ketoprofen 25 A Efek samping seperti ibuprofen
Aspirin 5 0 0 -1 0 0 0 A Efek samping seperti ibuprofen
Naproksen 3 7 5 -5 5 0 A Efek samping seperti ibuprofen, hanya dosis 1 2 ,5 -
Diklofenak 1 2 ,5 -1 0 0 A 25m g yang diuji pada TTH
Efek samping gastrointestinal lebih sedikit diband-
Parasetamol 1000 (oral) A ing NSAIDsb
Kafein 6 2 -2 0 0 B
alevel rekomendasi mempertimbangkan efek samping dan konsistensi bukti. Penelitian dengan dosis maksimal masih
jarang. Dosis optimal efektif yang ditoleransi dengan baik oleh pasien sebaiknya dtpilih.
bkombinasi dengan kafein 65-2 OOmg meningkatkan efikasi parasetamol dan ibuprofen, tetapi meningkatkan risiko ter-
jadinya medication-overuse headache,
Sumber: Bendtsen L, dkk. European J Neurol. 2010. h. 1318-25.

2. Antiansietas 4. Hindari pemakaian harian obat analge-

Golongan obat ini digunakan untuk pe-
nyembuhan maupun pencegahan TTH.
Obat ini terutama diberikan pada pasien
dengan komorbid ansietas. Golongan an­
tiansietas yang sering digunakan adalah
benzodiazepin.
B. Terapi Nonmedikamentosa
1. Edukasi: menjelaskan sedildt patofisiologi
TTH secara sederhana serta pengobatan
yang diperlukan. Memastikan pasien me-
ngetahui bahwa TTH bukanlah penyakit
serius seperti tumor otak, perdarahan otak.
Hal ini akan mengurangi ketegangan pasien.
2. Kontroldiet.
3. Terapi fisik:
® Latihan postur dan posisi
® Masase
® Ultrasound, manual terapi^
® Kompres panas/dingin
® Akupuntur transcutaneus electrical
stimulation (TENS)
® Obat anestesi atau bahan lain pada
titik pemicu
sik, sedatif, dan ergotamin.
5. Behaviour treatment dalam bentuk bio­
feedback, manajemen stres, reassurance,
konseling, terapi relaksasi, atau terapi
kognitif-sikap.
C. Terapi Profilaksis
Terapi ini diberikan pada pasien TTH epi-
sodik yang sering mendapat serangan atau
pasien dengan serangan >15 hari dalam
satu bulan (TTH kronik) (Tabel 3). Prinsip
terapi ini adalah memberikan obattunggal
yang dititrasi hingga dosis terendah yang
efektif dan dapat ditoleransi dengan baik
oleh pasien.
Indikasi:
Pasien yang mengalami disabilitas akibat
nyeri kepala >4 hari/bulan atau pasien yang
tidak respons terhadap terapi simptomatis
walaupun frekuensi nyeri kepalanya lebih
jarang, Terapi profilaksis dikatakan berha-
sil jika bisa mengurangi frekuensi serangan
dan/atau mengurangi derajat keparahan
minimal 50% .

585
Buku Ajar Neurologi
T a b e l 3. O bat-obatan P ro fllaksis Nyeri K epala T ip e tegang
Obat
O bat lin i p ertam a
« Amitriptilin
O bat lin i kedua
® Mirtazapin
® Venafaksin
O bat lini ketiga
® Klomipramin
® Maprotilin
® Mianserin
Sumber: Bendtsen L, dkk. J. European J Neurol. 2010. h. 1318-25.
Prinsip pemilihan obat profilaksis adalah:
1. Harus sesuai lini yang direkomendasikan
(lini pertama lebih diutamakan dari lini
kedua), tetapi harus mempertimbangkan
efek samping dan faktor komorbid pasien
2. Dimulai dengan dosis rendah, kemudian
dosis dinaikkan perlahan-lahan hingga
didapatkan dosis maksimal yang efektif
untuk pasien
3. Obat diberikan dalam jangka waktu
seminggu/lebih
4. Obat dapat diganti dengan obat lain jika
obat pilihan pertama gagal
5. Obat lebih utama diberikan dalam ben-
tuk monoterapi
Sebelum diberikan terapi profilaksis, perlu
ditanyakan penyakit komorbid lain yang
juga dialami oleh pasien, misalnya: pasien
dengan hipertrofi prostat dan glaukoma
tidak boleh diberikan amitriptilin. Pasien
harus diinformasikan mengenai cara kerja
obat dan kapan saja waktu mengonsumsi
o b at Selain itu, pasien juga perlu mendapat
penjelasan mengenai tingkat efikasi dan
efek samping obat tersebut
Pasien juga perlu mencatat tiap serangan
nyeri pada catatan harian ( headache diary).
Catatan ini berfungsi untuk mengetahui pola,
Dosis H arian [mg) Level Reliom endasi
3 0 -7 5 A
30 B
150 B
7 5 -1 5 0 B
75 B
3 0 -6 0 B
frekuensi, dan durasi nyeri, serta gangguan
fungsional, jumlah obat simptomatis yang
dikonsumsi, efikasi terapi profilaksis, dan
efek samping dari obat profilaksis maupun
obat simptomatis. Oleh karena faktor pen-
ting pencegahan kekambuhan nyeri kepala
adalah dengan mengidentifikasi faktor yang
mencetuskan dan mengurangi nyeri kepala.
Walaupun tidak berbahaya, TTH dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari. Kasus TTH
terbanyak adalah kasus TTH episodik, namun
akan sangat mudah menjadi kronik akan
meningkat jika pemicu dan stresor tidak bisa
diatasi,
NYERI KEPALA TIPE KLASTER
Kelompok trigeminal autonomic cephalal­
gias (TAC) terdiri dari: (1) nyeri kepala tipe
Master, [2) paroksismal hemikrania, (3)
short-lasting unilateral neuralgiform head­
ache attacks/SUN CT, (4) kontinua hemikra­
nia, dan (5) probable TAC. Nyeri kepala tipe
Master atau cluster headache (CH) meru-
pakan nyeri kepala tersering pada TAC, se-
hingga fokus pembahasan pada bagian ini
ialah mengenai CH.
CH memiliki karakteristik berupa nyeri ke­
pala hebat yang disertai gejala otonom di
temp at yang spesifik, seperti orbita, supra -
586

orbita, temporal, atau kombinasi tempat-
tempattersebut. Nyeri tersebutberlangsung
secara periodik, sehingga disebut sebagai
klaster [cluster), dalam waktu 1 5 -1 8 0 me-
nit dengan frekuensi dari 1 kali tiap 2 hari
hingga 8 kali sehari. Serangan nyeri kepala
selalu disertai satu atau lebih gejala, seperti
injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti na­
sal, rhinorrhea, berkeringat di kening dan
wajah, miosis, ptosis, dan edema palpebra.
Semua gejala tersebut bersifat ipsilateral.
Pasien sebagian besar gelisah dan agitasi
selama serangan CH berlangsung.
Prevalensi CH sangat jarang, hanya kurang
dari 1%. Penyakit ini lebih banyak ditemu-
kan pada lelaki dibanding perempuan, de­
ngan rasio sekitar 6:1, serta berusia lebih
dari 30 tahun. Selain itu faktor risiko juga
jika mengkonsumsi vasodilator seperti
alkohol, riwayat trauma dan operasi kepala,
merokok, serta adanya stressor.
Klasifikasi
Terdapat dua jenis CH, yaitu:
1. CH episodik, merupakan serangan nyeri
kepala klaster yang terjadi periodik dan
berlangsung tujuh hari sampai satu ta­
hun. Setiap periode dipisahkan oleh
periode bebas nyeri yang akan berlang­
sung satu bulan atau lebih lama.
2. CH kronik, merupakan serangan nyeri
kepala klaster yang terjadi selama lebih
dari satu tahun tanpa remisi atau di­
sertai remisi namun berlangsung hanya
kurang dari satu bulan.
Patofisiologi
Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak
lama, tetapi patofisiologi yang mendasari
berbagai gejalanya hingga saat ini masih
587
Nyeri Kepala
belum bisa dimengerti secara jelas. Untuk
memudahkan pemahaman penyakit ini,
maka dilakukan pendekatan patofisiologis
berdasarkan gejala yang dialami pasien, yai­
tu: (1) nyeri kepala; (2} gejala otonom; dan
[3) periodisitas yang stereotipik.
Stimulus nyeri kepala disampaikan ke
sistem saraf pusat melalui cabang nosiseptif
oftalmikus nervus Trigeminus. Cabang saraf
ini menginervasi struktur intrakranial yang
sensitif terhadap nyeri, seperti: duramater
dan pembuluh darah dural. Ketika saraf
atau ganglion trigeminus teraktivasi, sub-
stansi P dan calcitonin gene-related peptide
(CGRP) akan dilepaskan. Pelepasan kedua
jenis neuropeptida trigeminovaskular ini
merangsang inflamasi neurogenik dan di-
latasi pembuluh darah yang kemudian me-
nimbulkan sensasi nyeri kepala.
Gejala otonom pada nyeri kepala klaster
merupakan indikasi adanya aktivasi saraf
parasimpatis. Saraf ini merupakan cabang
dari neuron orde pertama nukleus salivato-
rius superior dan memiliki hubungan fung-
sional dengan nukleus trigeminus. Serabut
saraf ini selanjutnya memanjang sejajar
nervus fasialis dan bersinaps di ganglion
pterigopalatina. Saraf post-ganglionik ber-
fungsi sebagai vasomotor dan sekretomotor
pembuluh darah serebral, kelenjar lakri-
mal, dan mukosa hidung. Hal lain yang juga
memicu munculnya gejala otonom adalah
perubahan vaskular yang menginduksi
gangguan aktivitas saraf simpatis. Muncul­
nya gejala sindroma Horner (ptosis, miosis,
injeksi konjungtiva) selama serangan nyeri
kepala klaster, mengindikasikan adanya
pengaruh pleksus simpatis karotis, teruta-
ma pleksus di sekitar arteri karotis interna
Buku Ajar Neurologi
segmen kavernosus.
Sementara itu, periode serangan yang epi-
sodik diduga berhubungan dengan adanya
disfungsi aktivitas hipotalamus. Hal ini di-
buktikan dengan abnormalitas kadar hor-
mon kelenjar hipofisis yang mengindika-
sikan adanya perubahan ritme sekretorik
hipotalamus.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
1. Diagnosis
Kriteria diagnostik cluster headache
adalah:
a. Terdapat minimal 5 serangan yang
memenuhi kriteria B-D
b. Nyeri hebat atau sangat hebat di or-
bita, supraorbita, dan atau temporal
yang unilateral, berlangsung 1 5 -1 8 0
menit bila tidak diobati
c. Nyeri kepala disertai setidaknya satu
dari gejala berikut:
1) Injeksi konjungtiva dan atau lakrima-
si ipsilateral
2) Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea
ipsilateral
3) Edema palpebra ipsilateral
4) Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
5) Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6) Perasaan gelisah atau agitasi
d. Serangan-serangan tersebut mem-
punyai frekuensi: dari 1 kali setiap 2
hari sampai 8 kali per hari
e. Tidak berkaitan dengan gangguan lain
2. Diagnosis Banding
a. Paroksismal hemikrania
b. Short-lasting unilateral neuralgiform
588
headache attack with conjungtival in­
jection and tearing/cranial autonomic
features (SUNCT/SUNA].
c. Migren
d. Arteritis temporal
Tata Laksana
Pada prinsipnya tata laksana nyeri kepala
ldaster bertujuan untuk menekan periode
serangan, menghentikan serangan akut,
mengurangi frekuensi serangan, serta me-
ngurangi berat atau intensitas serangan.
Terapi untuk serangan akut nyeri kepala
Master:
1. Inhalasi oksigen 100% 7 L/menit selama
15 menit dengan sungkup
2. Dihidroergotamin (DHE) 0,5-l,5m g se-
cara intravena akan mengurangi nyeri
dalam 10 m enit Pemberian melalui in-
tramuskular atau nasal memeiliki awitan
lebih lama.
3. Sumatriptan injeksi subkutan 6mg akan
mengurangi nyeri dalam waktu 5 -1 5 me­
n it Dapat diulang setelah 24 jam. Suma­
triptan dikontraindikasi untuk pasien
dengan penyaldt jantung iskemik dan/
atau hipertensi tidak terkontrol. Suma­
triptan nasal spray 20mg juga dapat di-
berikan, tetapi kurang efektif jika diban-
dingkan sumatriptan injeksi subkutan.
Efek sampingnya adalah pusing, letih,
parestesia, dan kelemahan di wajah.
4. Anestesi lokal lm L lidokain 4% yang
diteteskan pada kapas kemudian kapas
diletakkan di tiap lubang hidung selama
5 menit.
Indikasi terapi profilaksis:

a. Nyeri kepala klaster yang sulit hilang
walaupun telah diberikan terapi abortif
(gagal terapi abortif)
b. Nyeri kepala klaster terjadi setiap hari
dan berlangsung selama lebih dari 15
menit
c. Pasien yang bersedia dan mampu me-
ngonsumsi obat setiap hari
Obat yang dapat digunakan untuk profilaksis:
1. Verapamil 120-160m g dapat diberikan
3 -4 kali sehari (merupakan pilihan per-
tama terapi profilaksis). Selain itu dapat
juga menggunakan nimodipin 240mg/
hari atau nifedipin 40-120mg/hari.
2. Prednisolon 50-75mg/hari. Dosis di-
kurangi 10% pada hari ketiga. Obat ini
tidak boleh diberikan dalam jangka wak-
tu yang lama. Efektif mencegah serangan
pada 8 0 -9 0 % kasus.
3. Litium 300-1500m g/hari per oral (rata-
rata pemberian 600-900m g/hari)
4. Metisergid 4 -1 0 mg/hari per oral
5. Ergotamin tartrat 2mg diberikan 2 -3
kali per hari. Dapat diberikan dengan
cara 2mg per oral atau lm g per rektal,
2 jam sebelum serangan terutama pada
malam hari.
Selain terapi medikamentosa, pasien perlu
disarankan untuk membiasakan diri hidup
dan istirahat teratur, hindari konsumsi alko-
hoi, batasi paparan terhadap zat volatil se-
perti gasolin, hati-hati bila sedang berada di
ketinggian, serta hindari paparan terhadap
produk tembakau dan sinar yang terlalu
terang atau suara yang terlalu gaduh {glare
and bright light).
589
Nyeri Kepala
Prognosis pada pasien CH dapat bervariasi,
mulai dari persistennya serangan yang ber-
ulang, memanjangnya masa remisi, hingga
berubahnya CH episodik menjadi CH kronik.
Sekitar 80% pasien CH episodik akan tetap
mengalami CH episodik selama hidupnya. Se-
mentara itu, 4 -1 3 % pasien CH episodik dite-
mukan mengalami transformasi menjadi CH
kronik. Remisi spontan ditemukan pada 12%
pasien, umumnya pada pasien CH episodik.
Tidak ada laporan mortalitas yang diakibat-
kan langsung oleh CH, namun banyak pasien
dikatakan mengalami depresi dan bunuh diri
akibat serangan CH yang periodik.
NEURALGIA TRIGEMINAL
Neuralgia trigeminal atau yang dikenal juga
dengan tic douloureux adalah nyeri akibat
lesi di sepanjang cabang nervus trigeminus.
Insidensnya lebih banyak pada perempuan
dibanding lelaki (2:1). Pada 90% pasien,
awitan terjadi ketika pasien berusia di atas
usia 40 tahun, terutama usia 6 0 -7 0 tahun.
Jika terjadi. di usia 2 0 -4 0 tahun, penyebab
demielinisasi akibat multipel sklerosis per­
lu dipertimbangkan.
Rlasifikasi
1HS membedakan neuralgia trigeminal men­
jadi 2 kategori:
1. Neuralgia trigeminal klasik, umumnya
idiopatik. Namun seringkali berkaitan
dengan kompresi vaskular pada tempat
masuknya cabang nervus trigeminus di
batang otak.
2. Neuralgia trigeminal simtomatik, sering
disebabkan oleh lesi struktural, seperti mul­
tipel sklerosis, anuerisma arteri basilar, atau
tumor (neuroma trigeminal, meningioma,
epidermoid) pada cerebellopontine angle.
Buku Ajar Neurologi
Gejala Klinis
Gejala yang paling sering dikeluhkan berupa
serangan nyeri pada wajah unilateral yang
bersifat episodik, spontan, menusuk, dan
seperti tersengat listrik pada daerah wajah
yang dipersarafi oleh percabangan nervus
trigeminus. Nyeri bersifat progresif dalam
waktu 20 detik, sehingga pasien terlihat
kesakitan yang kemudian menghilang dan
menyisakan rasa terbakar yang bertahan
beberapa detik hingga m enit
Neuralgia yang klasik biasanya memiliki ti-
tik picu (trigger point ) daerah wajah yang
dipersarafi nervus trigeminus cabang ked-
ua atau ketiga (terutama daerah pipi dan
dagu]. Hanya >5% pasien yang memiliki ti-
tik picu di daerah nervus trigeminus cabang
pertama. Pada 60% kasus, nyeri berasal dari
ujung mulut hingga ke arah sudut rahang,
sedangkan 30% dari bibir atas atau gigi ta­
ring atas hingga ke sekitar mata dan alis.
Nyeri tidak pernah menjalar dari satu sisi
ke sisi lainnya, tetapi nyeri pada beberapa
kasus dapat bilateral, umumnya penyebab
sentral berupa multipel sklerosis. Umum­
nya akan ada periode bebas nyeri yang
dapat berlangsung beberapa minggu hingga
beberapa tahun. Di antara dua serangan
dapat terasa nyeri tumpul yang bertahan
dan menetap di beberapa kasus. Sesudah
serangan nyeri umumnya akan ada periode
refrakter, yaitu suatu periode bebas rasa
nyeri (kondisi tidak dapat dipicu).
Saat nyeri rekuren, titik picu umumnya akan
berada pada tempat yang sama. Pemerik-
saan neurologis akan menunjukkan kondisi
normal, kecuali jika dilakukan pemerik-
saan segera setelah nyeri muncul, berupa
berkurangnya fungsi sensoris pada daerah
590
nyeri. Sebanyak 60% pasien dapat meloka-
lisasi titik picu nyeri.
Patofisiologi
Sampai saat ini patofisiologi neuralgia tri­
geminal masih kontroversial. Etiologinya
dapat berasal dari sentral, perifer, atau
keduanya. Nervus trigeminus (N. V} dapat
menghantarkan nyeri karena memiliki se-
rabut saraf sensorik dari ketiga cabangnya
(Gambar 5), yaitu cabang V I (cabang oksi-
pital) yang mempersarafi kulit kepala, dahi,
dan kepala bagian depan; cabang V2 (ca­
bang maksila] untuk hidung, pipi, serta ra-
hang, bibir, gigi, dan gusi atas; serta cabang
V3 (cabang mandibula) pada area rahang,
bibir, gigi, dan gusi bawah.
Umumnya tidak ada kelainan struktural
(85% ], namun sebagian ditemukan adanya
kompresi nervus trigeminal oleh arteri dan
vena pada tempat masuknya cabang nervus
ini di batang otak. Kompresi ini menyebab-
kan demielinisasi yang dapat mengakibat-
kan cedera nervus trigeminal, terutama
pada cabang kedua dan ketiga. Dapat dite­
mukan juga penekanan akibat tumor di dae­
rah cerebellopontine angle (CPA] yang bi­
asanya disertai adanya baal di daerah wajah
pada area ketiga cabang N. V, serta paresis
N. VII perifer dan gangguan pendengaran
pada telinga ipsilateral.
Nyeri neuropatik merupakan penanda uta-
ma dari kerusakan serat saraf aferen kecil
yang tidak bermielinisasi atau bermieli-
nisasi tipis. Rusaknya mielin (demielinisasi]
ini mengakibatkan hilangnya barrier antara
satu serat saraf dengan serat saraf lainnya,
sehingga rentan terjadi "korsleting". Hal ini
diperburuk oleh mekanisme re-entry yang
mengakibatkan amplifikasi stimulus, se-

hingga stimulus akan dihantarkan secara
berlebihan. Kondisi lain yang dapat menye-
babkan kerusakan pada mielin adalah mul-
tipel slderosis, kompresi oleh tumor nervus
V, dan proses degeneratif.
Diagnosis
Diagnosis terutama berdasarkan nyeri yang
khas pada daerah wajah yang dipersarafi
nervus trigeminal unilateral. Faktor pence-
tus nyeri adalah stimulus non-nyeri yang
merupakan bagian dari aktivitas sehari-
hari, dapat berupa sentuhan, berbicara,
makan, minum, mengunyah, menyikat gigi,
menyisir rambut, bercukur rambut, terkena
air saat mandi. Titik picu nyeri umumnya di
daerah plika nasolabialis.
G am bar 5. P ersarafan Nervus T rigem inu s
591
Nyeri Kepala
Kriteria diagnostik neuralgia trigeminal
berdasarkan IHS adalah:
1. Serangan nyeri paroksismal beberapa
detik hingga dua menit yang melibatkan
1 atau lebih cabang N, Trigeminal dan
memenuhi kriteria B dan C.
2. Nyeri paling sedikit memenuhi 1 karak-
teristik berikut:
a. Kuat, tajam, superfisial atau rasa tertikam.
b. Dicetuskan dari satu titik pada zona
nyeri atau oleh satu faktor pencetus.
3. Jenis serangan stereotipik pada tiap in-
dividu.
4. Tidak ada defisit neurologis.
5. Tidak berkaitan dengan gangguan pada
organ lain.
Buku Ajar Neurologi
Diagnosis banding dari penyakit ini meli-
puti sindroma nyeri fasial atipikal, nyeri
kepala kluster, neuralgia pascaherpes, dan
nyeri akibat penyakit pada gigi atau orbita.
Pemeriksaan pencitraan yang ideal adalah
MRI dengan kontras untuk membedakan
neuralgia trigeminal klasik dan simtomatik,
berupa adanya gambaran kompresi saraf
trigeminal oleh pembuluh darah atau tumor.
Tata Laksana
Prinsip utama tata laksana nyeri trigeminal
adalah mencari penyebab utamanya, sebe-
lum memberikan obat-obatan selama jang-
ka panjang, dilanjutkan dengan tindakan
pembedahan jika memang terjadi kelainan
struktural.
1. Terapi Medikamentosa
Neuralgia trigeminal klasik umumnya
akan responsif dengan terapi medika­
mentosa. Sementara itu, tata laksana
neuralgia trigeminal simtomatik harus
disesuaikan dengan etiologinya. Terapi
alternatif seperti stimulus mekanik, elek-
trik, atau termal dapat digunakan untuk
mengurangi nyeri dengan efek samping
yang lebih kecil dibanding dengan terapi
medikamentosa.
Pilihan terapi yang dapat digunakan
adalah oral berupa:
® Karbamazepin 100-600m g/hari
® Pregabalin 150-300m g/hari
® Gabapentin 1200-3600m g/hari
® Baklofen 60-80m g/hari
• Fenitoin 200-400m g/hari
® Lamotrigin 100-400m g/hari
• Topiramat 150-300m g/hari
• Okskarbazepin 300-2400m g/hari
592
1. Terapi Nonmedikamentosa
Tata laksana pembedahan diindikasi-
kan pada nyeri yang sulit dikontrol wa-
laupun sudah diberikan tata laksana
medikamentosa, atau pada nyeri yang
simtomatik akibat penekanan oleh arteri
atau tumor. Terdapat 5 prosedur terapi
pembedahan pada neuralgia trigeminal,
sesuai dengan etiologinya, yaitu gam m a
knife radiosurgery, radiofrequency elec­
trocoagulation, injeksi gliserol, balloon
microcompression, dan microvascular de­
compression. Namun terapi pembedahan
berisiko terjadinya anestesia dolorosa,
yaitu rasa baal di area yang dipersarafi
nervus trigeminus.
Walaupun neuralgia trigeminal tidak
membahayakan nyawa, namun sangat
mengganggu kualitas hidup akibat nyeri-
nya yang hebat saat serangan dan dapat
berulang setiap saat. Hal ini dapat me-
nyebabkan sindrom nyeri kronik dan
menyebabkan depresi. Pasien akan
cenderung membatasi aktivitas yang
merangsang nyeri seperti mengunyah,
sehingga akan kehilangan berat badan
yang signifikan. Bahkan pada kasus nyeri
yang parah dapat mendorong pasien un­
tuk bunuh diri.
Pasien perlu diedukasi tentang perjalan-
an penyakit bahwa serangan nyeri me-
miliki kemungkinan remisi beberapa bu-
lan, lalu dapat rekuren dengan frekuensi
lebih sering. Demikian pula tentang efek
samping obat, terutama obat anti-kon-
vulsan yang dapat menyebabkan sedasi
dan ataksia, serta memengaruhi fungsi
hati, agar pasien dapat mengenali ge-
jala menurunnya fungsi hati dan segera

berobat jika perlu. Pasien juga sebaiknya
mengurangi manuver-manuver yang
akan memicu munculnya nyeri.
NYERI KEPALA SEKUNDER
Kelompok nyeri kepala sekunder pada
dasarnya berbeda dengan nyeri kepala
primer karena merupakan sebuah gejala
dari suatu proses organik dan berhubungan
dengan lebih dari 316 gangguan dan penya-
k it Oleh karena nyeri kepala sekunder ini
merepresentasikan suatu proses organik di
tubuh, maka setiap klinisi harus bisa men-
deteksi dini masalah ini dengan cara menge-
nali tanda bahaya nyeri kepala agar pasien
tidak jatuh ke dalam kondisi yang mengan-
cam nyawa. Setelah diagnosis nyeri kepala
sekunder ditegakkan, selanjutnya pasien
harus direncanakan beberapa pemeriksaan
lebih lanjut untuk mengetahui proses or­
ganik penyakit yang mendasarinya.
Pengenalan tanda bahaya nyeri kepala akan
menuntun klinisi untuk memutuskan urgensi
pemeriksaan lanjutan (pencitraan otak, anali-
sis cairan otak, pemeriksaan darah) pada
pasien dengan keluhan nyeri kepala. Tanda
bahaya ini berbeda antara orang dewasa dan
anak-anak. Beberapa tanda bahaya nyeri-ke­
pala pada orang dewasa, antara lain:
© Nyeri kepala pertama kali dan sangat
parah (thunderclap headache )
© Nyeri kepala awitan pertama kali di atas
usia 50 tahun
® Nyeri kepala dengan peningkatan freku-
ensi dan tingkat keparahan
® Nyeri kepala kronik sehari-hari yang ti­
dak responsif dengan terapi
593
Nyeri Kepala
® Nyeri kepala yang terjadi selalu di satu sisi
© Nyeri kepala yang terjadi setelah trauma
kepala
© Nyeri kepala dengan penyakit sistemik
(demam, kaku kuduk, ruam kulit)
© Nyeri kepala yang berhubungan dengan
kejang dan aura atipikal
© Nyeri kepala dengan defisit neurologis
© Nyeri kepala awitan baru pada pasien
imunodefisiensi atau kanker
® Nyeri kepala yang dicetuskan oleh pe-
rubahan posisi, aktivitas, dan peregangan
© Nyeri kepala pada pasien dengan sindroma
neurokutaneus
Berbeda dengan orang dewasa, tanda ba­
haya nyeri kepala pada anak, antara lain:
® Nyeri kepala persisten dengan durasi <6
bulan yang tidak respon dengan pengo-
batan
© Nyeri kepala berhubungan dengan de­
fisit neurologis, termasuk edema papil,
nistagmus, dan gangguan gait
© Nyeri kepala persisten pada pasien yang
tidak memiliki riwayat migren di keluarga
® Nyeri kepala persisten yang disertai
gangguan kesadaran, disorientasi, atau
muntah
© Nyeri kepala yang sering membangun-
kan anak dari tidurnya, atau terjadi
segera setelah anak bangun tidur
© Adanya riwayat penyakit saraf sebelum-
nya atau riwayat serupa di keluarga yang
mendukung ke arah kelainan susunan
saraf pusat
Buku Ajar Neurologi

T abel 4, Tanda Bahaya pada Evaluasi P asien dengan Nyeri K epala

Tanda Bahaya
Nyeri kepala setelah usia 50
tahun
Nyeri kepala awitan mendadak
Nyeri kepala progresif bertam-
bah berat
Nyeri kepala dengan penyakit
sistemik (demam, kaku kuduk,
ruam kulit]
Defisit neurologis fokal (selain
aura tipikal)
Edema papil
Sumber; Newman LC, dkk. Neurologic clinics of North America. 1998. h. 285-303.(
D iagnosis Banding
Arteritis temporal, lesi massa
Perdarahan subaraknoid, apopleksi pituitari,
malformasi ateriovena, lesi massa (terutama
fossaposterior
Lesi massa, subdural hematom, medication
overuse medication
Meningitis, ensefalitis, infeksi sistemik, Lyme
disease
Lesi massa, stroke, penyakit vaskular kolagen
(misalnya anterior pituitary-like/ APL)
Lesi massa, pseudotumor, meningitis
R encana P em erik saan
Laju endap darah, pencitraan
Pungsi lumbal, pencitraan
Pencitraan, skrining obat
Tes darah, pungsi lumbal,
pencitraan
Pencitraan, evaluasi kolagen
vaskular
Pencitraan, pungsi lumbal

Beberapa pemeriksaan lanjutan yang di-
indikasikan pada nyeri kepala sekunder
adalah pencitraan otak, laboratorium, anali-
sis cairan otak, dan elektroensefalogram
(EEG), seperti pada Tabel 4. Pencitraan otak
seperti CT scan dan MRI dapat dilakukan
untuk mendeteksi kelainan struktural. Ke-
dua pemeriksaan ini memiliki karakteristik
masing-masing. CT scan lebih sensitif dari-
pada MRI pada kasus stroke akut, perda-
rahan subaraknoid (<24 Jam). MRI lebih
sensitif daripada CT scan untuk mendeteksi
keganasan, lesi di medulla spinalis, kelainan
pituitari, dan malformasi arterivena. CT a-
ngiografi, MR angiografi, dan MR venografi
merupakan pemeriksaan pencitraan yang
dapat dilakukan untuk mengetahui kelainan
vaskular.
Pemeriksaan laju endap darah dan protein
C-reaktif diindikasikan pada nyeri kepala
sekunder terkait arteritis temporal. Peme­
riksaan ANA dan faktor reumatoid dikerjakan
untuk mengetahui adanya kelainan autoimun.
Skrining toksikologi, darah lengkap, hormon
tiroid, dan tes fungsi hati adalah beberapa
pemeriksaan yang dapat dikerjakan untuk
mengetahui penyakit yang mendasari nyeri
kepala. Pungsi lumbal dikerjakan pada kasus
meningitis, ensefalitis, metastasis tumor lep-
tomeningeal, perdarahan subaraknoid, atau
adanya perubahan tekanan cairan otak, se-
dangkan elektroensefalografi (EEG) dilakukan
pada nyeri kepala yang berhubungan dengan
bangkitan kejang atau epilepsi.
Setelah mengetahui penyakit organik yang
mendasari nyeri kepala, tata laksana selan-
jutnya diberikan sesuai etiologinya. Adapun
pembahasan lebih rinci mengenai beberapa
penyakit yang mendasar ini dapat dilihat di
topik lain dalam buku ini.
CONTOH KASUS
X. Seorang perempuan berusia 32 tahun
mengeluh nyeri kepala sebelah yang dida-
hului dengan melihat bintik-bintik hitam
disertai kilatan cahaya. Penglihatan terse-
but berlangsung sekitar 30 menit dan dii-
kuti nyeri kepala di sebelah kanan. Nyeri
kepala terasa berdenyut dan semakin he-
bat dengan visual analog scale (VAS) 8. Ti-

594

dak didapatkan defisit neurologis dalam
pemeriksaan fisik. Pasien sering menga-
lami nyeri kepala seperti ini sejak remaja.
Pertanyaan:
Apakah diagnosis pada pasien tersebut?
a. Tension headache
b. Nyeri kepala Master
c. Tumor otak
d. Migren dengan aura
e. Migren tanpa aura
Jawaban: d. Migren dengan aura
2. Seorang pasien perempuan usia 28 tahun
datang ke IGD dengan keluhan nyeri ke­
pala sebelah kiri disertai nyeri pada mata
kiri. Intensitas nyeri cukup berat [VAS
9-10} dengan durasi sekitar 3-4 jam. Nyeri
dirasakan seperti tertekan, berdenyut,
atau ditusuk-tusuk Saat serangan mata
kiri menjadi merah, berair, dan sangat si-
lau melihat cahaya. Nyeri hilang timbul de­
ngan frekuensi hingga 3 kali dalam sehari,
bahkan membuat terbangun pada malam
hari karena nyerinya. Pasien pernah me-
ngalami nyeri seperti ini kira-kira 7 tahun
yang lalu dan berulang setiap tahun.
Pertanyaan:
Apa diagnosis pasien tersebut?
a. Migren tanpa aura
b. Migren dengan aura
c. SOL (space occupaying lesion } in-
trakranial
d. Nyeri kepala Master
Apa ciri khas yang mengarahkan diagno­
sis terhadap pasien tersebut?
1) Nyeri kepala berdenyut
2) Nyeri kepala sebelah
3} Nyeri kepala hebat
595
Nyeri Kepala
4} Keterlibatan mata
Jawaban: d. Nyeri kepala Master, d. Ke­
terlibatan mata
3. Seorang perempuan berusia 47 tahun
datang dengan keluhan nyeri kepala se­
jak 3 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan
seperti terikat di seluruh bagian kepala.
Nyeri kepala diperberat dengan aktivi­
tas, seperti terlalu lama di depan kom-
puter atau terlalu lama membaca dan
berkurang dengan istirahat. Pemerik­
saan fisik dalam batas normal.
Pertanyaan:
Apakah diagnosis pasien tersebut?
a. Tension type-headache
b. Nyeri kepala Master
c. Tumor otak
d. Migren dengan aura
e. Migren tanpa aura
Jawaban: a. Tension type-headache
4. Seorang perempuan 78 tahun datang
dengan keluhan nyeri seperti tertusuk
pada pipi kanan, daerah atas rahang, dan
seldtar hidung sejak 8 bulan sebelumnya.
Nyeri terasa berat (VAS 8-9}, hingga meng-
ganggu tidur dan aktivitas sehari-hari
pasien. Nyeri kadang muncul saat mengu-
nyah atau menelan, dan menyebar ke arah
telinga dan tenggorokan. Pasien pernah
mendapat karbamazepin, tetapi semaMn
lama dikatakan tidak ampuh menghilan-
gkan nyeri. Pasien memilild riwayat men-
galami angina pektoris tidak stabil.
Pertanyaan:
Apakah diagnosis pasien tersebut di atas?
a. Cluster headache
b. Nyeri akibat gigi berlubang
Buku Ajar Neuroiogi
c. Migren
d. Neuralgia trigeminal
Jawaban: d. Neuralgia trigeminal
5. Seorang laki-laki 24 tahun datang ke IGD
dengan nyeri kepala hebat sejak 1 hari.
Nyeri kepala dirasakan di seluruh ke­
pala, terus menerus, dan tidak dipenga-
ruhi aktivitas. Intensitas nyeri VAS 7-8.
Pasien masih sadar penuh, tetapi demam
39°C sejak sehari sebelumnya. Pemerik-
saan neurologis ditemukan kaku kuduk
dan ruam kulit. Pemeriksaan laborato-
rium terdapat leukositosis 21,000/mm3.
Pertanyaan:
Apakah diagnosis kerja yang paling
mungkin pada pasien ini?
a. Perdarahan subaraknoid
b. Ensefalitis viral
c. Meningitis bakterialis
d. Epidural hematom
Jawaban: c. meningitis bakterialis
6. Seorang perempuan 26 tahun, staf keuan-
gan, datang ke poliklinik dengan keluhan
nyeri leher belakang sejak 8 bulan. Nyeri di-
rasakan hilang timbul dengan intensitas se-
dang, dan tidak berdenyut, sekitar 1-2 kali
seminggu. Nyeri menjalar ke kepala bagian
belakang, bahu kanan, dan sekitar wajah sisi
kanan, terutama bila pasien sedang banyak
kerjaan dan kurang tidur. Tidak ada riwayat
demam, penurunan berat badan, dan mual
muntah. Pemeriksaan fisik menunjukkan
postur kepala ke depan. Saat palpasi leher,
teraba spasme pada m. trapezius bilateral
dan m. paravertebra servikalis, tidak ada
defisit neurologis. Pasien merasa nyeri saat
gerakan hiperekstensi kepala secara pasif.
Pemeriksaan Rontgen servikal menunjuk­
kan hasil straight cervical.
596
Pertanyaan:
Apakah diagnosis paling mungkin pada
pasien ini?
a. HNP servikal
b. Nyeri kepala servikogenik
c. Neuralgia trigeminal
d. Migren tanpa aura
Jawaban: b. Nyeri kepala servikogenik
7. Seorang perempuan 37 tahun datang ke
poliklinik dengan keluhan nyeri kepala
sejak setahun lalu. Nyeri kepala terutama
dirasakan di sisi kanan kepala. Awalnya,
nyeri kepala memiliki frekuensi satu kali
seminggu, hilang timbul, durasi sekitar
setengah hari, dan intensitas ringan. Na-
mun, sejak 1 bulan terakhir, nyeri mun-
cul setiap hari, terus menerus, dan inten­
sitas sedang-berat. Saat datang, pasien
sadar, namun terlihat kesakitan (VAS
8-9) dan bingung, serta bicara kadang
tidak sesuai dengan pertanyaan.
Pertanyaan:
Pemeriksaan lanjutan apa yang paling
utama dikerjakan untuk mengetahui
penyaldt yang mendasari nyeri kepala
pasien?
a. Analisis cairan otak
b. MRI
c. Angiografi
d. CT scan
Jawaban: b. MRI
DAFTAR PUSTAKA
1. Aminoff MJ, Bolier F, Swaab DF. Headache. Hand­
book of Clinical Neurology. 2 011;97:3-22.
2. Saputra AI, Wibisono Y, Ganiem AG. Gamba-
ran disabilitas akibat migren pada remaja
dengan menggunakan PedMIDAS. Neurona.
2016;33 (2): 136-40.

3. Adnyana IMO. Prevalensi, karakteristik dan be-
berapa faktor yang berkaitan dengan nyeri ke­
pala migren pada mahasiswa STIKES Bali. Neu-
rona. 2012;29.
4. Headache Classification Subcommittee of the In­
ternational Headache Society. The international
classification of headache disorders. Edisi ke-2.
Copenhagen: The International Headache Soci­
ety; 2005.
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI). Diagnostik dan penatalaksanaan
nyeri kepala. Surabaya: Airlangga University
Press; 2013.
6. Peres MFP. Migraine. Dalam: Silberstein SD, Stiles
MA, Young WB, editor. Atlas of migraine and
other headaches. Edisi kedua. Florida: Taylor &
Francis; 2005. h. 61-72.
7. Ketaren RJ, Wibisono Y, Sadeli AH. Validitas
migraine screen quetionnaire (MS-Q) versi In­
donesia sebagai alat penapis migren. Neurona.
2 0 1 4 ;3 1 (2 ):8 2 -8 .
8. Wibisono Y, Ketaren RJ. Perbandingan antara
MS-Q (migraine screen questionnare) versi Indo­
nesia dengan dengan ID-mingraine TM sebagai
alat skrining migren. 2 0 1 4 ;3 1 (4 ]:1 4 8 -5 2 .
9. Ducharme J. Canadian Association of Emer­
gency Physicians guidelines for the acute man­
agement of migraine headache. J Emerg Med.
1999; 17(1] :137-44.
10. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD,
Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline on
the treatm ent of tension-type headache. Re­
port of an EFNS task force. European J Neurol.
2 0 1 0 ;1 7 (ll) :1 3 1 8 - 2 5 .
11. Gruber HJ, Bernecker C, Lechner A, Weiss S, Wall-
ner-Blazek M, Meinitzer A, dkk. Increased nitric
oxide stress is associated with migraine. Cepha­
lalgia. 2 0 1 0 ;3 0 (4 ]:4 8 6 -9 2 .
597
Nyeri Kepaia
12. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s prin­
ciples o f neurology. Edisi ke-8, USA: McGraw-Hill;
2005.
13. Newman LC. Treatment of migraine: preventive
therapies/clinical pearls. New York: American
Academy of Neurology Institute; 2014.
14. Newman LC, Levin M. Headache and facial pain.
New York: Oxford University Press; 2011.
15. Locie, Sadeli HA, Nurimaba N. Perbandingan
efektivitas topiramat 50mg dan topiramat lOOmg
pada pasien migren. Neurona. 2 0 1 4 ;3 1 (2 ]:6 8 -7 3 .
16. Sakuta M. Tension-type headache: it's mecha­
nism and treatment. JMAJ, 2 0 0 4 ;4 7 (3 ):1 3 0 -4 .
17. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Wollf's
headache and other head pain. Edisi Ke-7. New
York: Oxford University Press; 2001.
18. Young WB. Tension-type headaches. Dalam: S ih
berstein SD, Stiles MA, Young WB, editor. Atlas
of migraine and other headaches. Edisi kedua.
Florida: Taylor & Francis; 2005. h. 95-8.
19. Ashkenazi A, Schwedt T. Cluster headache:
acute and prophylactic therapy. Headache.
2 0 1 1 ;5 1 (2 ]:2 7 2 -8 6 .
20. Halker R, Vargas B, Dodick DW. Cluster headache:
diagnosis and treatment. Seminars in Neurology.
2 0 1 0 ;3 0 (2 ):1 7 5 -8 3 .
21. May A, Cluster headache: pathogenesis, diagnosis,
and management Lancet 2005;366(9488): 843-55.
22. Furgang FA, Siddiqui M, Siddiqui S, Ranasinghe
JS, Pain management: trigeminal neuralgia. Hos
Phy. 2003;1:64-7.
23. Joffroy A, Levivier M, Massager N. Trigeminal
neuralgia: pathophysiology and treatm en t Act
Neurol Belh. 2 0 0 1 ;1 0 1 :2 0 -5 .
24. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor's prin­
ciples of neurology. Edisi ke-8. New York: Mc­
Graw-Hill; 2005.
25. Mechtler LL, Stiles MM. Secondary headache.
Dalam: Silberstein SD, Stiles MA, Young WB, edi­
tor. Atlas of migraine and other headaches. Edisi
kedua. Florida: Taylor & Francis; 2 005. h. 99-133.
26. Newman LC, Lipton RB. Emergency department
evaluation of headache. Neurologic clinics of
North America. 1 9 9 8 ;1 6 (2 ]: 285-303.
 NYERI NEUROPATIK
Jan Sudir Purba, Tiara Aninditha
PENDAHULUAN
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang dise-
babkan oleh kerusakan jaringan saraf, baik
di susunan saraf pusat (SSP) maupun peri-
fer. Nyeri ini dapat muncul walaupun keru­
sakan jaringan sudah sembuh atau bahkan
tanpa adanya kerusakan jaringan. Nyeri
neuropatik perifer sering digambarkan se-
bagai rasa terbakar, serasa sengatan listrik,
rasa ditusuk, atau rasa kesemutan. Ditemu-
kan juga gangguan sensorik berupa alodi-
nia, hiperalgesia dengan lokasi yang kurang
jelas, tidak pada daerah terluka saja, atau
hiperpatia. Hampir semua proses patologis
yang menyebabkan kerusakan/disfungsi ja ­
ringan saraf atau neuropati berpotensi me-
nimbulkan nyeri neuropatik, seperti infeksi
virus, bakteri, radang aseptik, tekanan kare-
na neoplasma atau lesi struktural lainnya,
degeneratif, iskemia, autoimun, zat beracun,
trauma, dan endokrin/mekanisme metabo-
lisme.
EPIDEMIOLOGI
Nyeri neuropatik dijumpai setidaknya pada
7-8% populasi di Eropa. Di Indonesia sen-
diri berdasarkan hasil penelitian multisen-
ter unit rawat jalan 14 RS pendidikan yang
dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI tahun
2002 didapatkan 4.456 kasus nyeri, 9,5%
598
di antaranya adalah nyeri neuropatik. Ang-
ka ini meningkat pada tahun 2012 di 13 RS
di Indonesia terhadap 8.160 subjek dengan
instrumen penapis yang lebih sensitif, men-
jadi 21,8%. Mayoritas subyek adalah lelaki
(62,1% ) berusia 40-60 tahun dengan nyeri
punggung bawah (NPB), sindrom terowong-
an karpal (STK), frozen shoulder, neuropati
diabetika, dan brakialgia. Penelitian di
Bandung (2013) mendapatkan prevalensi
yang lebih tinggi (31,6% ), terutama perem-
puan (66,9% ) dan berusia >40 tahun (91% ).
PATOFISIOLOGS
Munculnya nyeri neuropatik diawali oleh
lesi atau disfungsi jaringan saraf sebagai
sistem somatosensorik. Nyeri ini muncul
spontan dengan sensasi yang ’tidak biasa',
seperti disestesia, rasa seperti tusukan, rasa
terbakar, nyeri seperti tersengat listrik, dan
sebagainya. Kerusakan jaringan saraf dite-
mukan pada penderita neuropati diabeti­
ka, postherpetic neuralgia (PHN), neuralgia
trigeminal, nyeri fantom, complex regional
pain syndrome (CRPS), pascabedah atau
neuropati akibat trauma, toksik, neuropati
idiopatik, nyeri sentral pascastroke, serta
akibat tekanan tumor terhadap jaringan sa­
raf (Gambar 1).
 Nyeri Neuropatik

Gambar 1. Mekanisme Nyeri Neuropatik

Mekanisme Perifer mengalami kerusakan. Pada lesi saraf perifer,

Dalam keadaan normal, sensasi nyeri dihan- terjadi upregulation adrenoreseptor a, se­
tarkan oleh serabut saraf C dan AS. Lesi ja- hingga terjadi peningkatan sensitivitas ter­
ringan saraf di perifer yang beregenerasi hadap noradrenalin pada neuron aferen di
dapat membentuk neuroma pada puntung ganglion radiks dorsalis. Selain itu terjadi pula
[stump], sehingga neuron menjadi lebih sprouting pada saraf aferen primer tersebut.
sensitif. Akibatnya terjadi sensitisasi perifer
Mekanisme Sentral
yang ditandai oleh adanya aktivitas patolo-
Neuron di komu dorsalis akan memacu trak-
gis secara spontan, eksitabilitas yang tidak
tus spinotalamikus, yaitu bagian besar dari ja-
normal, dan hipersensitif terhadap stimulus
ras asending nosiseptif, Konsekuensi aktivitas
kimiawi, termal, dan mekanik, Mekanisme
spontan secara terus menerus yang berasal
nyeri neuropatik di perifer muncul akibat pe-
dari perifer mengakibatkan meningkatnya ak­
rubahan struktur anatomi berupa kerusakan
tivitas jaras spinotalamikus, meluasnya areal
jaringan saraf atau akibat munculnya regene-
penerima, dan meningkatkan respons terha­
rasi jaringan saraf. Keadaan ini dapat berupa
dap impuls aferen. Fenomena ini disebut se-
a) ectopic discharges dan ephatic condition, b]
bagai sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral ini
sprouting neuron kolateral, dan c) coupling
diduga merupakan mekanisme penting terja-
antara sistem saraf sensorik dengan saraf
dinya nyeri neuropatik yang persisten. Pada
simpatis. Coupling ke saraf simpatis diakibat-
saraf sentral ditemukan beberapa perubahan
kan oleh regenerasi jaringan saraf pada lesi
antara lain: a) terjadinya reorganisasi anatomi
yang tumbuh menyimpang dari jalur anato­
medula spinalis, b) hipereksitabilitas medula
mi yang sebenarnya (Gambar 2].
spinalis, serta c) perubahan pada sistem opioid
Pengaruh aktivitas simpatik dan katekola- endogen.
min terjadi pada saraf aferen primer yang

599
Buku Ajar Neurologi

Pada kerusakan jaringan saraf perifer; juga terja-
di aktivasi mikroglia di medula spinalis sehing-
ga reseptor purin dan p-38, sebagian dari MAP
kinase, turut menjadi alrtif. Hal ini merupakan
kunci utama patogenesis dari hipersensitivitas
reseptor di traktus spinotalamikus. Kerusakan
di daerah tersebut akan memberikan keluhan
yang sangat spesifik dan didefinisikan sebagai
keluhan nyeri neuropatik
Lesi di jaringan saraf ini menyebabkan ke­
rusakan mielin, protein membran, atau re­
septor sinaps, sehingga terjadi gangguan
elektrisitas berupa sensitisasi yang terus me-
nerus dari jaringan saraf yang rusak dan di-
sebut sebagai ectopic-discharge . Nyeri neuro­
patik bisa muncul spontan (tanpa stimulus)
maupun dengan stimulus atau juga kombina-
si. Kejadian ini berhubungan dengan aktivasi
kanal ion Ca2+ atau Na+ di akson yang berpe-
ran pada reseptor glutamat, yaitu N-metil-D-
aspartat (NMDA) atau a-am m o -3 -h id ro k s i-5-
metiI-4-asam isoksaazolepropionat (AMPA)
dalam memodulasi transmisi nosiseptif si-
napsis di susunan saraf pusat.
Nyeri yang muncul disebabkan oleh ectopic
discharges sebagai akibat dari kerusakan ja­
ringan saraf (Gambar 3). Ectopic discharge
ini merupakan akibat dari kerusakan jaring­
an saraf baik perifer maupun sentral, yang
berkaitan dengan fungsi sistem inhibitorik,
gangguan interaksi antara somatik dan sim-
patis. Terkadang pada inflamasi dan neu­
ropatik ditemukan perubahan secara fenotip
di sel saraf perifer yang mengakibatkan eksi-
tasi ataupun disinhibisi, baik di kornu dorsalis
maupun di jaras nyeri sampai ke areal korteks
sensorik. Keadaan ini memberikan gambaran
umum berupa alodinia dan hiperalgesia yang
merupakan keluhan spesifik dari nyeri neu­
ropatik. Keluhan ini jika tidak diterapi secepat
mungkin akan mengakibatkan kerusakan
neuron yang bersifat ireversibel.

Gambar 2. Pertumbuhan Sprouting Kolateral Mengakibatkan Coupling antara Sistem Saraf Sensorik den-
gan Saraf Simpatis
Saraf aferen perifer yang beregenerasi (regenerating sprout) tidak tumbuh ke jalur anatomiyang seharusnya,
tetapi tumbuh membentuk kolateral dengan serabut saraf simpatis. Adanya kolateral ini menyebabkan pening-
katan jumlah adrenoreseptor a di saraf aferen perifer. Hal ini kemudian akan meningkatkan respons saraf aferen
primer terhadap noradrenalin yang dilepaskan oleh saraf simpatis.

600
 Nyeri Neuropatik

H»e£s&: 5sssssss^ssi
Stimulusttyeri

►
*>■
—
Fss&gsi sgiz&arJtLss-rs^ J

Slsss&sls«rs!idSfisaHs

S?E£SS^SSSsSlia
*
S
—> s

F & ^ sIs» 2 *riia ^ a £ l^ f® T t» g *5 s s ^ a ^ a l s a s & s s

Utszgim.s £«®&£8 d i ss^sssjaag s ls a s

Gambar 3. Mekanisme Ectopic Discharge

Lesi di saraf perifer menyebabkan gangguart elelctrisitas yang ditandai dengan adanya sinyal nyeri (digambarkan dengan
simbol petir) yang dihantarltan terus-menerus, walaupun sebenarnya tidak ada stimulus nyeri. Hal ini berhubungan
dengan aktivasi kanal natrium yang berperan dalam modulasi penghantaran sinyal nyeri di susunan saraf

G EJA LA DAN TANDA K U N IS berarti nyeri yang dirasakan ialah nyeri no-
Pada prinsipnya gejala nyeri neuropatik siseptif, bukan nyeri neuropatik. Misalnya
sangat khas, berbeda dengan nyeri nosisep- pada neuralgia trigeminal, rasa nyeri bisa
tif. Pada nyeri neuropatik tidak terdapat ke- berasal dari daerah gusi yang menjalar ke
rusakan jaringan yang dapat menjadi stimu­ daerah wajah hingga ke kepala. Maka perlu
lus, namun pasien merasa nyeri. Sensasinya disingkirkan ada tidaknya abses di daerah
juga tidak 'lazim', tidak sesuai dengan pemi- gusi atau infeksi gigi lainnya yang dapat me­
cu nyerinya (alodinia). Pasien dapat mera- nyebabkan nyeri.
sakan gejala positif, seperti rasa panas/di-
Yang terakhir, rasa nyeri neuropatik bia-
ngin, nyeri seperti ditusuk, disayat, ditikam,
sanya menjalar sesuai dengan area saraf
disetrum, atau kesemutan, disertai gejala
atau radiks yang dipersarafinya. Jadi perlu
negatif, seperti baal atau hipestesia. Sensasi
ditanyakan atau pasien diminta untuk me-
nyeri bisa juga sesuai dengan stimulusnya,
nunjuk area-area nyeri yang dirasakannya.
namun terasa berlebihan (hiperalgesia).
Contohnya pada NPB daerah L5-S1, akan
Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik per- terdapat rasa nyeri dari daerah pinggang ke
lu dicari ada tidaknya daerah yang berpo- tungkai bawah yang dapat dibuktikan den­
tensi menjadi sumber nyeri atau adanya ke- gan adanya gangguan sensorik pada peme­
rusakan jaringan, sehingga bila ditemukan riksaan sensibilitas di area tersebut.

601
Buku Ajar Neurologi

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING digunakan terutama pada pasien-pasien

Rasa nyeri bersifat subyektif, kompleks, dan HIV dan sudah divalidasi ke dalam bahasa
pribadi, yang hanya bisa dinilai secara tidak Indonesia dengan sensitivitas dan spesifitas
langsung melalui laporan si penderita. Se- yang baik.
Iain itu dibutuhkan suatu anamnesis yang
LANSS merupakan instrumen yang diper-
lengkap dari pasien dan keluarga, karena
caya dalam menilai nyeri neuropatik dan
nyeri juga bisa berkaitan dengan masalah
telah divalidasi di berbagai negara dengan
biopsikososial. Anamnesis tersebut meli-
sensitivitas 82-91% dan spesifisitas 80-
puti onset, karakteristik, dan kualitas nyeri,
94%. Instrumen ini dianggap sebagai instru­
serta lokasi, distribusi, dan penjalaran nyeri.
men baku emas karena mampu mendeteksi
Ditanyakan juga faktor yang memperingan
komponen nyeri neuropatik menggunakan
atau memperberat nyeri dan keluhan psi-
pemeriksaan sensibilitas. Namun untuk ke-
kologis yang menyertainya. Lalu dilakukan
pentingan penapisan ada tidaknya kompo­
pemeriksaan fisik umura, terutama lokal di
nen nyeri neuropatik, dapat menggunakan
aera nyeri dan neurologis.
kuesioner yang lebih sederhana seperti pain-
Pengukuran nyeri dapat berdasarkan la­ detect yang sudah divalidasi ke dalam bahasa
poran pribadi pasien atau juga kesimpulan Indonesia dengan sensitivitas dan spesifisitas
yang diambil oleh dokter berdasarkan kelu­ yang cukup baik, yaitu masing-masing 78%.
han pasien dengan menggunakan beberapa
Pemeriksaan fisik pasien nyeri pada prinsip-
perangkat, seperti: verbal scale {Me Gill Pain
nya dilakukan untuk mencari kelainan struk-
Questioners'), numeric scale {numeric rating
tural penyebab nyeri. Dimulai dari pemerik­
scale , termometer nyeri), pictorial scale
saan fisik umum, dilakukan inspeksi, palpasi,
{painful fa c e scale, visual analog scale). Nu­
dan pergerakan di area yang dikeluhkan. Se-
meric rating scale (NRS) merupakan skala
lanjutnya pemeriksaan fisik untuk mencari
yang paling sering digunakan pada nyeri se­
defisit neurologis sebagai analisis penyebab
cara umum, yang dapat membagi tingkat in-
nyeri, terutama membuktikan adanya gang-
tensitas nyeri pasien dalam kelompok nyeri
guan sensibilitas sesuai dengan area nyeri.
ringan (NRS 1-3), sedang (NRS 4-7), atau
berat (NRS 8-10). Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk
memastikan kerusakan jaringan atau gang-
Namun NRS kurang dapat mendeteksi ge-
guan struktural yang menyebabkan pene-
jala nyeri neuropatik yang bervariasi. Oleh
kanan atau iritasi radiks penyebab nyeri
karena itu diperlukan suatu perangkat yang
neuropatik. Hal ini akan menentukan terapi
spesifik untuk nyeri neuropatik, antara lain;
definitif nyeri, bukan hanya bersifat sim-
kuesioner nyeri McGill, Leeds Assessment o f
tomatis. Pada NPB dan semua nyeri yang
Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS),
berkaitan dengan saraf perifer, dilakukan
Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), Dou-
pemeriksaan elektromiografi (EMG) dan ke-
leur Neuropathique en 4 Questions (DN4),
cepatan hantar saraf (KHS), dilanjutkan pe­
B rief Peripheral Neuropathy Screen (BPNS),
meriksaan imajing sesuai dengan indikasi.
dan kuesioner PainDetect DN4 dan BPNS

602
 Nyeri Neuropatik

IHiinDETECT KUESIONER NYERI

( T an ggal | K am a Panic n:~ U sia;

Twxlu te ilu nyeri pad* lubuh

iiu a t a t b tiiik a A x v fe rK 4*1* sversarstesj, W 0 « Arab
ftsgum a& i pcnslaha » y iri A s ia p&db i&at
iai?__________________________
o I 2 .1 4 5 6 7 I 9 10
T k isk s ^ i m a t*
S ife i^ s a laiaa rasa n v i i xz%% tofcsxai M ta sa 4 i k w ^ sj KnkSur 7
0 1 2 4 -4 5 6 7 % *» t o
T i< b k * b tm ls
S c b c ra p i k u a*" n u - n t t ’ rg.ta n y «n » ) 3 2 » a 4 icrak h if?
o i h '3 4 $ t> i § £ io
T k ta k a d a m aks

Tanin garafca* yaȣ piling tqsn nreaggaffltttraVjm mast nyvn

yang AaJa aUmi
H y sii w a ^ i, terns- ©eseim
SSdila liikJulia □
Ayeis rsesssifap ds»ct&si Krmgsua
nyeri ym$ fcbih ku»? □ Ayiiah r«a awrj nKi^al/» j
Nyeri hib&g daa tttabsd tsapaaiia
raa jakil t&miaranya □ U’hi£^rs Umdm tdbsb And*?
Ya Tkbi
j

Seraaga»-*cfingMi ayeri duAtata

w«v^ri y§sg ^ □ Jjl,i ya,
mt
a ih fsrjib ra / i 1
j

Apakah ArxSa nscraknta senjasi sepetti terbakar (piftK fissayetsgsf) di diersk syeri?
t&kpsnah | j testpie lishk j jicdska □ ^ g D ^ □ SM splki^! □

Apak& And) eagrma kasessubit, w pifti dituitik-tuiuk tfj dscfslt nysri (tcpnti tesrM *nef*y»f> alas
kssmsmp
lak pm iM i j5™” ! Isis^stf l&Jhk | |scdskit j j sedisg ^ | Isst! |"'*:'|

Adakth Krrniww riogan (wperti pskm m fm si %u® > nwmbcri raw »ywi?
« k i * m * [ » j b ia yktN k k j— j * * * Q kaat j— j jaagat kuat j:" :,! j

ApaLs® Aw k mtra&iiksj} r n n p n syeri ssgtt&Klak sepetti Kfigaian Iritis kAci-ctncn?

i^ p a n ris | j tempi? tktok £—jw d & a |'"' ' j i&hzig j | tost j |
-*** □
Apakah <airiaaralj) jsibj dngja atm pan** d ip s tacmmbsstkaa rata nyeri?
tak pemah | | him pf I kSik Q s « S i l □ " * “* □ *“ ' □ s^« | |
LJ
ApaLsfa Arab facaderii* ba'aS&ssa tdfaal stiu raati rasa pada dietah nyeri?
u k pemah p*~| tesf&fifcisk |~~j*cdiiju |**™*| feeding |***"*| fcssi |" j s^f»! |****|
Apakafc tekaaan ringan seperti tcianan jari pada area jaku, roeariabulkaa m 8ytr«?
tzkp a m h p™| tespktkfak | j^cddctf □ Mtlasg |*~~| %ml |” ~~j SigggaSimS jp~~|
(«»£uktlii«okli dakict)
tumpiftHbk fm&fM %*sg»i kmt
tmsi
XO|0 I fxTl.. K2 ML \....rw r fxST
'Jttmlih tA.ar . -sfetri.35

P&fog&snfatit: t-1 ti'neyT&AgiM

, 't-tl ■t)fsa, VM.^£2

Gambar 4. Kuesioner Paindetect Versi Bahasa Indonesia

Sumber: Margaretha K. Uji validitas dan reliabilitas instrumen PainDETECT versi Indonesia untuk mengidentifi-
kasi komponen nyeri neuropatik. 2014.

603
Baku Ajar Neurologi
TATALAKSANA
Nyeri neuropatik memunculkan masalah
bukan hanya menyangkut kerusakan atau
lesi dari jaringan saraf itu sendiri, tetapi ka-
rena dapat menyebabkan nyeri kronik yang
menurunkan quality o f life penderita. Dalam
hal pengobatan juga menyulitkan karena
tidak berespons terhadap obat-obatan an-
tinyeri tradisional Oleh sebab itu, penang-
gulangan nyeri neuropatik membutuhkan
tim yang multidisiplin untuk pemberian
terapi farmakologis maupun nonfarmako-
logis. Penanggulangan secara farmakologis
bukan hanya sebatas pada tingkat reseptor
dan perbaikan lesi jaringan saraf saja, tapi
juga yang berkaitan dengan efek kronik dari
nyeri tersebut, yaitu efek psikologis seperti
depresi dan ansietas.
Patofisologi nyeri neuropatik memiliki ke-
samaan dengan epilepsi. Nyeri neuropatik
juga termasuk kindling pada epilepsi, serupa
halnya dengan kejadian wind-up pada nyeri
neuropatik. Jadi permasalahan nyeri neuro­
patik adalah di kanal ion sebagaimana pada
epilepsi. Oleh sebab itu target terapi tertuju
pada voltage-gate kanal Na+ dan Ca2+. Atas
dasar ini, maka antikonvulsan dapat diguna-
kan karena berkemampuan untuk menekan
kepekaan abnormal neuron-neuron di sis-
tem saraf pusat dengan memblokade resep­
tor glutamat (NMDA, AMPA, kainat).
Namun yang paling penting adalah analisis
nyeri secara keseluruhan hingga diketahui
penyebab, intensitas, dan karakteristiknya.
Perlu diketahui apakah nyeri neuropatik me-
604
rupakan satu-satunya nyeri atau campuran
ada komponen nyeri nosiseptif, sehingga
perlu diberikan terapi kombinasi. Apalagi
jika nyeri sudah berubah menjadi nyeri kro­
nik, sehingga yang dibutuhkan adalah terapi
untuk memperbaiki sensitisasi sentral atau
perifer, bukan lagi analgesik untuk nyeri akut.
European Federation o f Neurological Socie­
ties (EFNS) merekomendasikan antidepre-
san trisiklik, gabapentin, pregabalin, dan
antidepresan golongan selective norepi­
nephrine re-uptake inhibitors (SNRI) seperti
duloksetin sebagai lini pertama (Level A),
Golongan opioid tramadol merupakan pili-
han lini kedua (Level A) terutama jika terda-
pat nyeri eksaserbasi akut atau komponen
nyeri nosiseptif, seperti pada Tabel 1. Opioid
kerja kuat hanya direkomendasikan sebagai
lini ketiga, mengingat efek samping yang
mungkin muncul, Untuk nyeri neuropatik
pada HIV direkomendasikan lamotrigin (Le­
vel B) jika disertai terapi antiretroviral.
Gabapentin berperan mensupresi volta­
ge-gated channels Ca2+dan ectopic-discharge
pada bagian saraf yang rusak, sehingga da­
pat mengatur elektrik potensial dalam hal
influks Ca2+berupa depolarisasi dan hiper-
polarisasi. Pregabalin dikenal sebagai anti-
nyeri neuropatik, demikian pula lamotrigin
sebagai antikonvulsan untuk nyeri neuropa­
tik. Dari hasil uji klinik, obat antikonvulsan
seperti lamotrigin mempunyai sifat anal­
gesik dalam lingkup yang luas. Mekanisme
kerja lamotrigin ialah membatasi influks
kalsium melalui penekanan voltage-gated.
 Nyeri Neuropatik

Tabel 1. Pilihan Obat pada Nyeri Neuropatik

Hasil yang Rekoraen-
Tingkat Tingkat
Tingkat Efi­ Tidak Sesuai Rekomen- dasi Kedua
Etiologi Efikasi Efikasi
kasi LevelB atau Inefikasi dasi Awal atau Ketiga
Level A Level C
Level A/B
Neuropati Duloksetin Toksin Botuli- Karbamazepin Krim capsaicin Duloksetin Opioid
diabetikaa num*
Gabapentin- Dekstrometor- Fenitoin Lakosamid Gabapentin TramadoF
mo'Tin fan
TCA Gabapentin/ Lamotrigin Pregabalin
Venlafaksin
Gabapentin Levodopa* Memantin TCA
Agonis niko- Meksiletin Venlafaksin ER
tin**
Turunan Mianserin
nitrat**
Oksikodon Antagonis NK1**
Pregabalin Okskarbazepin
TCAh SSRI
Tramadol Klonidin topikal
tunggal atau
dengan aset-
aminofen
Venlafaksin ER Topiramat
Valproat
Zonisamid

Neuropati Capsaicin 8 % Krim capsaicin Benzidamid Gabapentin Capsaicin

posherpe- topikal
tika
Gabapentin Valproat Dekstrometorfan Pregabalin Opioid
Gabapentin Flufenazin TCA
ER**
Plester lido- Memantin Plester lido-
ltain kaind
Opioid (mor- Lorazepam
fin, oksikodon,
methadon)
Pregabalin Meksiletin
TCAb COX-2 inhibitor
Tramadol

Neuralgia Karbamazepin Okskarbazepin Baklofen* Karbamazepin Operasi

Trigeminal
Klasik
Okskarbazepin

605
Buku Ajar Neurologi

Tabel 1. Pilihan Obat pada Nyeri Neuropatik, (Lanjutan)

Etiologi Tingkat Tingkat Efi- Tingkat Hasil yang Rekomen- Rekomen-
Efikasi kasi Level B Efikasi Tidak Sesuai dasi Awal dasi Kedua
Level A Level C atau Inefikasi atau Ketiga
Level A/B
Nyeri PusatB Kanabinoid (oit> Lamotrigin Karbamazepin Gabapentin Kanabinoid
mucosal^, oral) (CPSP) (MS)
m
TCA (SCI, CPSP) Gabapentin Pregabalin Lamotrigin
Tramadol (SCI)* Lamotrigin (SCI) TCA Opioid
Pregabalin Opioid Levetirasetam Tramadol
(SCI) (SCI)
Meksiletin
S-ketamin iont
Valproat
*terbukti efektif pada studi tunggal kelas il atau II dan secara umum tidak direkomendasikan; **belum tersedia untuk
digunakan; aNeuropati diabetika ada]ah penyakit yang paling sering diteliti; bamitriptilinJ klomipramin, nortriptilin, de-
sipramin, imipramin; 'Tramadol dapat dipertimbangkan sebagai obat lini pertama pada pasien dengan nyeri eksaserbasi
akut, terutama untuk kombinasi tramadol/asetaminofen;dlidokain direkomendasikan pada pasien usia lanjut;'kanabioid
dan lamotrigin dipersiapkan untuk kasus refrakter.
C P S P , central post-stroke pain; E R , extended release; M S , multiple sclerosis; S C I, s p in a / cord injury; T C A , tricyclic antidepres­
sants; S S R I , Selective serotonin reuptake inhibitor
S u m b e r : A t t a l N, d k k . E u r o p e a n J N e u r o l. 2 0 1 0 . h . 1 1 1 3 - 2 3

Tidak semua nyeri kronik mengakibatkan Antidepresan golongan trisiklik, seperti

depresi yang membutuhkan antidepresan, amitriptilin merupakan golongan SSRI yang
akan tetapi banyak diantara penderita nyeri menjadi pilihan utama untuk nyeri neuropa­
kronik menunjukan gejala depresi. Pembe- tik, karena menginhibisi pengambilan kem-
rian obat antidepresan paralel dengan anal- bali 5-HT dan NA di sinaps. Demikian pula
gesik lainnya dilakukan jika terapi perilaltu cara kerja golongan SSRI seperti fluoksetin,
tidak berhasil. Pilihan antidepresan juga di- paroksetin, dan sertralin bekerja mengata-
lihat dari efektivitasnya karena efeknya bisa si nyeri sekaligus memperbaild sensitisasi
berbeda satu penderita dengan penderita sentral yang sering terjadi pada nyeri neu­
lain. Penggunaan obat antidepresan untuk ropatik yang menjadi kronik (Gambar 5).
terapi nyeri neuropatik utamanya, karena Duloksetin, golongan SNRI sering juga digu­
obat ini berfungsi untuk menginhibisi pem- nakan untuk penanggulangan depresi pada
bentukan monoamine oxidase (MAO) yang penderita nyeri neuropatik. Tujuannya ada-
diduga berperan dalam kanal natrium (Na+). lah mencegah (menginhibisi) pengambilan
Penggunaan antidepresan golongan selec­ kembali 5-HT dan NA di sinaps untuk mem-
tive serotonin re-uptake inhibitors (SSRI) dan pertahankan keseimbangan neurotransmi­
selective norepinephrine re-uptake inhibitors ter NA dan dopamin di sentral.
(SNRI) bertujuan untuk menjamin keseim-
Pada neuralgia trigeminal, obat lini pertama
bangan 5-HT dan NA yang spesifik pada jaras
adalah karbamazepin 200-12 OOmg/hari dan
desending di medula spinalis. Antidepresan
okskarbazepin 600-1800mg/hari, sedang-
juga berperan dalam sekresi 5-HT melalui re-
kan lini kedua adalah baklofen, lamotrigin,
septornya, dalam proses modulasi kanal Na+.
dan pregabalin 150-600mg/hari. Lini per-

606

Otak
Inhibisi desendens
Sensitisasi perifer
S a ra f p e r ife r
trisiklik
- Mexiletin
- Lidokain
Gambar 5. Target Kerja Obat pada Sensitisasi Nyeri Neuropatik
tama neuralgia trigeminal adalah antidep­
resan trisiklik (Level A), seperti amitriptilin
lOmg malam titrasi perlahan hingga lOOmg,
gabapentin hingga 1800mg/hari dalam 3
kali pemberian, atau pregabalin 150-300mg
(maksimum 600mg/hari}. Tata laksana nyeri
pada nyeri neuropati diabetika adalah prega­
balin (Level A}, atau gabapentin, duloksetin,
dan amitriptilin (Level B), Namun yang pa­
ling penting adalah pengendalian kadar gula
darah agar tetap dalam kadar normal.
Pada nyeri neuropatik daerah punggung
bawah biasanya disertai komponen nyeri
nosiseptif -terutam a pada yang akut- se-
hingga tetap diperlukan analgesik golon-
gan nonsteroid serta opioid jika nyeri se-
dang-berat. Kombinasi terapi seperti itu
juga penting pada penyebab nyeri neuro­
607
Nyeri Neuropatik
5HT/NA& opioid:
antidepresan trisiklik
opiat
tramadol
Ca++: gabapentin, okskarbasepin
Sensitisasi sentral
NMDA: ketamine, topiramat,
dekstrometorfan, metadon
patik yang kompleks seperti nyeri kanker.
Adanya kerusakan jaringan dan infiltrasi
ke serabut saraf sekitarnya membuat nyeri
menjadi hebat dan berlangsung lama. Oleh
karena itu pilihan utama nyeri kanker ada­
lah opioid kerja sedang sampai kuat bersa-
ma dengan terapi antikankernya. Kombinasi
opioid dengan gabapentin dapat meningkat-
kan potensi analgesik opioid, sehingga dosis
masing-masing tidak perlu terlalu tinggi
dan mengurangi efek samping.
Terapi nonfarmakologik diperlukan sesuai
dengan penyebab nyerinya. Pada nyeri neu­
ropatik akibat sistem muskuloskeletal se­
perti nyeri bahu atau nyeri punggung bawah,
penting dilakukan terapi nonfarmakologis
berupa tindakan rehabilitasi, seperti modali-
tas termal, masase, latihan peregangan, dan
Buku Ajar Neurologi
sebagainya secara rutin. Terapi invasif da-
pat dilakukan untuk memblok atau memu-
tus jaras nyeri. Blok saraf dilakukan dengan
menyuntikkan anestesi dan steroid Iokal di
daerah nyeri atau pemberian agen neuro-
litik seperti alkohol dan bupivakain pada
pleksus tertentu.
DAFTARPUSTAKA
1. Amir R, Kocsis JD, Devor M. Multiple interacting
sites of ectopic spike electrogenesis in primary sen­
sory neurons. J Neurosci. 2005;25(10):2576-85.
2. Purwata TE, Sadeli HA, Yudiyanta, Anwar Y, Amir
D, Asnawi C, dkk. Characteristics of neuropathic
pain in Indonesia: a hospital based national clini­
cal survey. Neurol Asia, 2015;20(4):389-94.
3. Margaretha K. Uji validitas dan reliabilitas in-
strumen PainDETECT versi Indonesia untuk
mengidentifikasi komponen nyeri neuropatik
[tesis], Depok: Universitas Indonesia; 2014.
4. Bagus DA, Anggraini HS, Dikot Y. Prevalensi dan
karakteristik nyeri neuropatik di instalasi rawat
jalan neurologi RS dr. Hasan Sadikin Bandung.
Neurona. 2015;32(3):200-6,
5. Lestari LKT, Eka PW, Merati KT. Uji reliabilitas dan
validitas modifikasi Neuropathic Pain DiagHos­
tile Quetionare (DN4) terhadap Leeds Assesment
Neuropatic Symptoms and Sign (LANSS) pada
pasien HIV/AIDS. Neurona. 20l3;30(4):229-33.
6. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P,
jensen T, Nurmikko T. EFNS guidelines on the phar­
macological treatment of neuropathic pain: 2 0 1 0
revision. European J Neurol. 2010;17(19}:1113-23.
7. Finnerup NB, Otto M, Me Quuay HJ, jensen TS,
Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain
treatment: and evidence based proposal. Pain.
2005;118(3):289-305,
8. Hackworth RJ, Tokarz KA, Fowler IM, Wallace
SC, Stedje-Larsen ET. Profound pain reduction
after induction of memantine treatment in two
patients with severe phantom limb pain. Anesth
Analg. 2008;107(4):1377-9.
9. Helme RD. Drug treatment of neuropathic pain.
Austr Prescr. 2006;29(3):72-5.
10. Holdcroft A, Jagger S. Pain measurement in hu­
mans in: core topics in pain, London: Cambridge
University Press; 2005.
608
11. International Association for the Study of Pain
(IASP). Pain definition, IASP [serial online], [diun-
duh 10 September 2011]. Tersedia dari; rcpt.org
12. La Cesa S, Tamburin S, Tugnoli V, Sandrini G,
Paolucci S, Lacerenza M, dkk. How to diagnose
neuropathic pain? the contribution from clinical
examination, pain questionnaires and diagnostic
tests. Neurol Sci, 2015;36(12):2169-75.
13. Leone C, Antonella Biasiotta A, La Cesa S, Di Ste-
fano G, Cruccu G, Truini A. Pathophysiological
mechanisms of neuropathic pain. Future Neurol­
ogy, 2011 ;6[4):497-509.
14. Lipton SA. Failures and successes of NMDA re­
ceptor antagonists: molecular basis for the use
of open-channel blockers like memantine in the
treatment of acute and chronic neurologic in­
sults. Neuro Rx. 2004;1(1):101~10.
15. Loeser JD. Pain: the fifth vital sign. APS Bulletin.
2003;13.
16. Markman JD, Dworldn RH. Ion channel targets
and treatment efficacy in neuropathic pain. J
Pain. 2006;7[1 Suppl l):S38-47.
17. Merksey H, Bogduk N, penyunting. Classification of
chronic pain: description of chronic pain syndromes
and definition of pain terms. Edisi kedua. Seattle: Inter­
national Association for the Study of Pain (IASP); 1994,
18. Muir KW, Glutamate-based therapeutic ap­
proaches: clinical trials with NMDA antagonists.
Curr Opin Pharmacol. 2 0 0 6 ;6 (l):5 3 -6 0 ,
19. Purba ]S, Rumawas AM. Nyeri punggung bawah:
studi epidemiologi, patofisiologi dan penanggu-
langan. Berkala Neurosains. 2006;7(2):85-93.
20. Truini A, Cruccu G. Pathophysiological mech­
anisms of neuropathic pain, Neurol Sci.
2006;27(Suppl 2):S179-82,
21. Marcus DA, Cope DK, Deodhar A, Payne R, pe­
nyunting. An atlas of investigation and manage­
ment: chronic pain. Oxford: Atlas Medical Pub­
lishing Ltd; 2009.
22. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spe-
sialis Saraf Indonesia. Konsensus nasional 1: di-
agnostik dan penatalaksanaan nyeri neuropatik.
Surabaya: Airlangga University Press; 2011.
23. Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli 1. Gabapentin
and an opioid combination versus opioid alone
for the management neuropathic cancer pain; a
randomized open trial. J Pain & Symptom Man­
agement. 2007;34(2):183-9.
 NYERI LEHER
M o h a m m a d K u rn iaw an
PENDAHULUAN
Nyeri leher adalah keluhan yang sering
dijumpai dalam praktik sehari-hari. Beberapa
aktivitas kita seperti bekerja di depan komputer,
membaca buku, menggunakan gawai, dan
kesalahan posisi tidur, merupakan sebagian
dan penyebab nyeri leher. Namun demildan,
penyebab pasti dari nyeri leher kadang-kadang
tidak diketahui.
Seperti halnya nyeri pada umumnya, nyeri
leher dapat pula berlangsung kronik Stres
psikologis adalah salahsatu faktoryangmenye-
babkan nyeri leher menjadi kronik Kelainan
pada struktur tulang belakang leher seringkali
dikaitkan dengan nyeri leher kronik meskipun
pada faktanya tidak selalu demikian.
Sebagian pasien nyeri leher menghindari
aktivitas fisik untuk mengurangi nyeri. Hal
ini sebenarnya tidak perlu dilakukan, kecuali
terdapat tan da bahaya [red flags). Pasien
nyeri leher sebaiknya tetap aktif dan bekerja
seperti biasa. Latihan spesifik untuk me-
nguatkan regio leher dapat dilakukan untuk
mencegah berulangnya nyeri leher.
EPIDEMIOLOGI
Nyeri leher amat sering terjadi. Diperkirakan
setidaknya 1 dari 3 orang akan mengalami
nyeri leher setidaknya sekali dalam setahun.
Perempuan lebih sering mengalami nyeri
leher dibandingkan lald-laki. Nyeri leher yang
609
muncul biasanya akan hilang sendiri dalam
1-2 minggu, namun dapat muncul kembali.
Nyeri leher dapat menjadi kronik pada 14%
pasien. Risiko kronisitas meningkat pada
pasien lanjut usia, pasien yang sebelumnya
memiliki masalah nyeri punggung bawah,
dan pasien dengan kelainan diskus interver-
tebralis. Nyeri leher karena trauma ( whip­
lash injury) umumnya juga akan memberat
dan menjadi kronik, terutama bila benturan
yang terjadi cukup hebat. Pada kondisi
tersebut, pasien cemas berlebihan dengan
konsekuensi akibat cedera yang dialaminya,
di samping trauma servikal yang juga serius.
PATOFISIOLOGI
Struktur anatomi leher dibentuk oleh tujuh
tulang vertebra servikal yang saling tersu-
sun satu sama lain. Bersama ligamen dan
otot-otot leher sebagai jaringan pendukung,
tulang belakang servikal membentuk kana-
lis spinalis yang mengelilingi dan melind-
ungi medulla spinalis (Gambar 1).
Di antara setiap tulang vertebra servikal ter­
dapat diskus intervertebralis yang menjadi
peredam antar tulang [shock absorber) satu
dengan yang lainnya. Pemberian tekanan yang
besar pada diskus akan mengakibatkan ma­
terial yang menyerupai gelatin dalam diskus
mengalami protrusi keluar dari kapsulnya, se-
hingga terjadi hemiasi diskus yang menyebab-
kan radikulopaH
Buku Ajar Neurologi
Medttls spinalis
Gambar 1. Struktur Vertebra Servikal (Posterior)
Di sekitar tulang dan diskus juga terdapat
lapisan tebal ligamen yang menegang un-
tuk membatasi gerakan antara satu tulang
servikal dengan lainnya. Trauma leher mau-
pun trauma kepala dapat mengakibatkan
whiplash injury yang merobek ligamen ini.
Selain itu, terdapat pula otot-otot kecil an­
tara tulang vertebra dan otot-otot utama
leher yang berfungsi sebagai lapisan pe-
lindung berikutnya. Otot-otot ini bertang-
gungjawab untuk membantu menegakkan
kepala, mempertahankan postur normal,
serta menyangga dan menggerakkan leher
[Gambar 2). Iritasi dan overuse pada otot-
otot ini mengakibatkan terjadinya cervical
strain atau ketegangan leher.
610
Terdapat beberapa kemungkinan yang men-
dasari nyeri leher. Namun demikian, sering-
kali sulit untuk memastikan penyebab defini-
tif nyeri leher tersebut. Hal ini dikarenakan
pemeriksaan ldinis dan pemeriksaan radi-
ologis seringkali tumpang tindih dan tidak
berkorelasi langsung dengan keluhan pasien.
Penting untuk disadari bahwa gambaran
radiologis, terutama gambaran degeneratif
pada pencitraan seringkali tidak berhubung-
an dengan derajat nyeri, disabilitas, atau ge-
jala lain yang dikeluhkan oleh pasien.
Secara umum, nyeri leher klasifikasi penye­
bab nyeri leher dapat dibagi menjadi 3 ke-
lompok besar yakni:

L NyeriAksial
Nyeri aksial merupakan nyeri muskulo-
skeletal yang dapat disebabkan karena
kelainan pada otot, sendi, atau tulang
di daerah leher. Nyeri aksial pada leher
dapat disebabkan karena hal-hal di
bawah ini:
a. Ketegangan otot leher (cervical strain
&. sprain]
Ketegangan otot leher dapat terjadi
ketika terjadi cedera pada otot-otot
Nyeri Leher
leher yang mengakibatkan terjadi-
nya spasme pada otot-otot leher
dan punggung atas. Cervical strain
sering timbul akibat stres fisik pada
kehidupan sehari-hari, termasuk ke-
biasaan postur yang buruk, ketegan­
gan otot akibat stress psikologis, atau
kebiasaan tidur yang buruk. Cedera
akibat olahraga juga dapat meng­
akibatkan ketegangan otot leher.
Buku Ajar Neurologi

gain®

ebBq >fiaH zs’tfz j£cii>iB h jg .^


karena spur atau osteofit. Spur pada
tulang terbentuk pada bagian pinggir
atau tepi tulang belakang dan sendi fa-
set, akibat peningkatan tekanan pada
jaringan di sekitarnya. Pada sebagian
kasus, proses degeneratif merupakan
hal yang normal sesuai dengan ber-
tambahnya usia. Namun demikian,
perubahan degeneratif yang berat
merupakan hal yang abnormal dan
akan mengakibatkan gejala klinis
yang mengganggu.
d. Nyeri diskogenik
Nyeri diskogenik diduga merupakan pe-
nyebab tersering nyeri leher, terutama
pada rentang usia 45-50 tahun. Nyeri
ini disebabkan karena adanya perubahan
struktural pada satu atau beberapa dis-
kus intervertebralis servikal. Diskus yang
paling sering bermasalah adalah C5-C6
dan C6-C7, mencapai 75% kasus.
e. Sindrom faset servikal
Sendi faset merupakan salah satu daerah
613
Nyeri Leher
yang seringkali menjadi sumber nyeri
pada tulang belakang. Sendi yang ter-
letak pada sisi ldri dan kanan tulang ver­
tebra ini (Gambar 4] merupakan daerah
yang paling dipengaruhi oleh nyeri leher
aldbat cedera whiplash, Cedera whiplash
yang paling sering dalam kehidupan
sehari-hari adalah kecelakaan bermotor
yang mengakibatkan gerakan kepala ke
depan dan ke belakang secara tiba-tiba.
Kemungkinan patofisiologi lain adalah
pekerjaan atau aktivitas yang menuntut
penderitanya melakukan gerakan eks-
tensi leher berulang.
f. Diffuse skeletal hyperostosis
Diffuse skeletal hyperostosis (DISH)
merupakan sindrom Minis akibat kalsi-
fikasi abnormal pada ligamen dan ten­
don sepanjang tulang belakang leher,
yang mengakibatkan pengerasan pada
ligamen dan tendon tersebut Kondisi
ini selain terjadi pada tulang belakang
servikal juga dapat melibatkan tulang
belakang torakal dan lumbal.
Buku Ajar Neurologi
2. Radikulopati Servikal
Radikulopati servikal dapat menyebab-
kan nyeri yang menjalar akibat iritasi
atau penekanan pada radiks akibat pro-
trusi diskus intervertebralis, artritis pada
tulang belakang, atau adanya massa yang
menekan saraf [seperti kista sinovial]. Pe-
nyebab paling sering radikulopati adalah
perubahan degeneratif akibat penuaan
atau cedera dan herniasi diskus interver­
tebralis servikal.
Nyeri yang menjalar biasanya disertai
gejala lain seperti gangguan sensorik dan
kelemahan motorik. Pembahasan lebih
detail mengenai nyeri radikulopati dibahas
dalam bab Radikulopati buku ini.
3. Mielopati Servikal
Mielopati merupakan gangguan pada me-
dula spinalis yang umumnya disebabkan
karena kompresi. Mielopati servikal paling
sering disebabkan karena spondilosis atau
perubahan degeneratif yang mengaldbat-
kan penyempitan kanalis spinalis sentral.
Penyempitan yang terjadi mengakibatkan
cedera pada medula spinalis. Penyebab
lain dapat berupa penekanan oleh tumor.
GEJALA DAN TANDA KL1NIS
Gejala utama nyeri aksial leher adalah nyeri.
Pada cervical strain dan sprain, gejala nyeri
disertai kekakuan dan ketegangan pada otot
leher, punggung atas dan bahu yang dapat
berlangsung berminggu-minggu, tanpa ke-
lainan neurologis. Pada nyeri miofasial, nyeri
disertai oleh kekakuan dan nyeri tekan pada
otot servikal yang sensitif terhadap nyeri.
614
Sementara itu, gejala klinis spondilosis
servikal mencakup nyeri leher yang
diperberat dengan gerakan; nyeri alih yang
dirasakan di daerah oksiput, di antara
tulang belikat dan lengan atas; nyeri di
daerah retroorbita atau temporal [dari Cl-
C2]; kekakuan leher; abnormalitas sensorik
atau kelemahan pada lengan atas; dizziness
dan gangguan kese-imbangan; kadang-
kadang terdapat keluhan sinkop, migrain,
atau pseudo-angina. Diagnosis spondilosis
servikal seringkali cukup berdasarkan
gejala dan tanda klinis di atas.
Pada nyeri diskogenik servikal, gejala ldinis
mencakup nyeri pada leher pada saat mene-
ngokkan atau memiringkan kepala. Nyeri
dapat memberat jika leher dipertahankan
pada satu posisi dalam waktu lama, seperti
saat berkendara, membaca atau bekerja
dengan komputer, Seringkali terdapat pula
gejala ketegangan otot dan spasme. Nyeri
diskogenik seringkali juga memberikan gejala
nyeri yang menjalar ke daerah bahu dan
lengan,
Gambaran ldinis nyeri faset servikal umumnya
berupa nyeri leher hingga nyeri kepala dan
keterbatasan rentang gerak (range o f motion
/ROM] leher. Rasa nyeri dirasakan tumpul dan
tidak nyaman, terutama pada bagian posterior
leher dan dapat menjalar hingga pundak
atau daerah punggung tengah (Gambar 5).
Pemeriksaan fisik yang didapatkan adalah
nyeri palpasi pada daerah faset atau otot
paraspinal dan nyeri pada saat melakukan
gerakan ekstensi atau rotasi leher tanpa
disertai adanya defisit neurologis.

G am bar 5. A rea Nyeri Send i Faset S erv ikal
Pasien diffuse skeletal hyperostosis (DISH]
memiliki gejala yang amat bervariasi, muiai
dari asimtomatik hingga atau memiliki gejala
berupa kekakuan otot, keterbatasan gerak
(mobilitas), dan nyeri. Radikulopati servikal
memiliki gejala Minis nyeri radikular, muiai
dari leher, bahu, lengan atas, hingga jari. Se-
lain nyeri, pasien radikulopati servikal dapat
merasakan hipestesia atau paresthesia sesuai
dermatom dan monoparesis tipe LMN. Se-
mentara itu, gejala mielopati servikal dapat
berupa nyeri yang disertai kelemahan moto-
rik, gangguan sensorik, gangguan koordinasi,
serta ganggauan otonom (inkontinensia dan
disfungsi ereksi).
615
Nyeri Leher
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Evaluasi nyeri leher biasanya dimulai dengan
mengamati kemampuan seseorang untuk
menggerakkan kepala ke kiri dan kanan,
fleksi ke depan dan ekstensi ke belakang,
serta fleksi ke tiap sisi. Amati pula postur dan
gerakan pada leher dan bahu pasien. Lakukan
palpasi dan rasakan otot-otot di leher, kepala,
punggung atas, dan bahu untuk mendeteksi
daerah nyeri, adanya kelemahan, atau kete-
gangan otot. Jika terdapat kelemahan atau
gangguan sensorik, lakukan pula evaluasi
kekuatan motorik dan sensorik di ekstremi-
tas. Dalam beberapa kasus, tergantung pada
usia pasien, gejala Minis dan riwayat medis,
Buku Ajar Neurologi
diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, seper-
ti foto Rontgen, CT scan , MRI, atau elektro-
miografi (EMG).
Pada kasus dengan kecurigaan cedera leher,
pemeriksaan foto Rontgen servikal antero­
posterior, lateral, oblik, dan odontoid menjadi
pemeriksaan awal yang rutin di-kerjakan.
Seluruh 7 tulang vertebral servikal harus
tervisualisasi dan jarak diskus interverte-
bralis antar tulang kurang lebih sama. Foto
lateral bermanfaat untuk menilai kesegari-
san (alignment] dan adanya pembengkakan
jaringan lunak. Jarak normal antara bagian
depan C3-C5 dan bayangan trakea adalah
5mm pada dewasa. Jika jarak tersebut me-
lebar, diperldrakan adanya pembengkakan
jaringan lunak dan cedera yang signifikan.
Sisi posterior korpus vertebral dalam ke-
adaan normal akan berada dalam satu garis
yang membentuk kurva lordosis. Garis yang
ditarik dari aksis horizontal tiap prosesus
spinosus tulang vertebra servikal dalam
kondisi normal akan terjadi konvergensi
pada 1 titik di posterior. Hilangnya lordosis
mengimplikasikan adanya spasme otot, se-
mentara hilangnya konvergensi menanda-
kan kemungkinan instabilitas tulang ver­
tebra. Posisi lateral juga bermanfaat dalam
menilai stabilitas C l dari C2. Posisi oblik
paling baik dalam menilai sendi faset dan
foramen neural.
Pemeriksaan CT scan servikal dikerjakan
pada pasien yang memilki kelainan pada
foto Rontgen, atau pada pasien dengan ke­
curigaan fraktur, namun hasil foto tidak
konklusif. Adanya disrupsi korpus vertebra
atau lamina, fraktur pada sendi faset, dan
fragmen tulang intrakanal akan jelas terlihat
dengan CT scan. Karena itu, CT scan meru-
616
pakan pencitraan utama untuk mengevalu-
asi lesi traumatik pada tulang servikal.
Sementara itu, pemeriksaan MRI servikal
diindikasikan pada pasien dengan defisit
neurologis, jika pada foto Rontgen tidak
ditemukan kelainan yang pasti. MRI ber­
manfaat dalam mengevaluasi kelainan pada
medula spinalis dan radiks, kelainan pada
soft tissue; herniasi diskus intervertebral is,
disrupsi ligamen, dan siringomielia.
TATA LAKSANA
Sebelum memberikan tata laksana, harus
ditentukan penyebab nyeri leher. Pasien di-
haruskan segera ke RS pada kondisi cedera
kepala atau cedera leher berat, gangguan
kontrol buang air besar atau buang air kecil,
nyeri leher yang sangat berat ( visual analog
scale/V AS >6], atau jika terdapat kelemahan
atau gangguan sensorik pada ekstremitas.
Demikian pula jika terdapat nyeri leher yang
tidak membaik dalam 1 minggu, dianjurkan
untuk dibawa ke RS. Kondisi-kondisi terse­
but merupakan bagian dari tanda bahaya
(red flags ) yang harus selalu dinilai pada
pasien dengan keluhan nyeri leher, selain
keadaan berikut:
a. Tanda keganasan, infeksi, dan inflamasi
Demam, keringat malam, berat badan yang
turun drastis, riwayat tuberkulosis, riwa-
yat infeksi human immunodeficiency virus
[HIV], atau riwayat penggunaan imunosu-
presan, nyeri yang sangat hebat [VAS 10],
nyeri yang intraktabel pada malam hari,
Iimfadenopati servikal, dan nyeri tekan
pada korpus vertebra servikal.
b. Mielopati
Gangguan gait, clumsy hand , defisit neu­
rologis yang objektif berupa gejala upper

m otor neuron (UMN) di tungkai dan ge-
jala lower m otor neuron (LMN) di lengan.
c. Kondisi lain
Riwayat osteoporosis berat, riwayat operasi
leher drop attack saat menengokkan leher,
serta nyeri yang berat dan menetap atau
makin meningkat.
Pada sebagian besar kasus, nyeri leher
cukup diterapi secara konservatif dengan
analgesik over-the-counter, dan terapi fisik
menggunakan pemanasan, m assage , dan
latihan penguatan dan/atau peregangan
yang dapat dikerjakan di rumah. Jika nyeri
tidak menghilang setelah 1-2 minggu
terapi di rumah, direkomendasikan untuk
dilakukan evaluasi lebih lanjut di fasilitas
kesehatan.
Secara umum, tata laksana nyeri leher
di fasilitas kesehatan dapat dibagi men-
jadi terapi konservatif, terapi intervensi
nyeri, dan terapi surgikal. Terapi konser­
vatif terdiri atas:
1. Terapi medikamentosa
Terapi medikamentosa dapat berupa
pemberian analgesik asetaminofen atau
obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS],
seperti ibuprofen, meloksikam, dan
naproksen, dapat membantu mengata-
si nyeri derajat ringan dan sedang. Jika
terdapatspasm e otot yang berat, dapat
diberikan golongan pelemas otot. Jika
derajat nyeri leher dirasakan berat, di­
rekomendasikan pemberian antidepre-
san trisiklik.
2. Terapi fisik
Terapi fisik dapat dibagi dalam 3 tahap
yakni tahap akut, tahap pemulihan [re­
covery), dan tahap rumatan [mainte­
617
Nyeri le h e r
nance). Terapi fisik fase akut bertujuan
untuk mengurangi nyeri dan inflamasi,
mengembalikan ROM daerah yang tidak
nyeri, memperbaiki kontrol postural
leher, dan mencegah atrofi otot-otot
leher.
Pada fase pemulihan, terapi fisik bertujuan
untuk menghilangkan nyeri secara sem-
purna, memperbaiki dan menormalisasi
ROM pasif dan aktif, melanjutkan perbai-
kan kontrol postural, dan memulai tahap
agar otot leher dapat digunakan untuk
latihan olahraga. Selanjutnya, terapi fisik
fase rumatan bertujuan untuk mening-
katkan dan memperbaiki keseimbangan,
meningkatkan kekuatan dan ketahanan
otot leher dalam melakukan gerakan aktif,
sehingga pasien memiliki postur yang
normal dan dapat beraktivitas sehari-hari
tanpa nyeri.
Modalitas yang dapat digunakan dalam
terapi fisik mencakup:
a. Pendinginan — dengan kantung es
pada daerah yang nyeri di leher juga
dapat membantu mengurangi derajat
nyeri.
b. Pemanasan — dengan air atau uap
hangat juga dapat membantu mengu­
rangi nyeri. Namun demikian, pada
nyeri akut gunakan es lebih dulu se-
bagai terapi inisial. Pemanasan boleh
dijadikan terapi inisial jika pasien
tidak sensitif dan tidak dapat mento-
leransi dingin.
c. Massage — Pemijatan dapat mem­
bantu menghilangkan spasme otot
dan dapat dikerjakan setelah pema­
nasan atau pendinginan pada otot
Buku Ajar Neurologi
leher. Dapat dilakukan secara manual
dengan tangan atau dengan vibrator
elektrik, Pada saat dilakukan pemi-
jatan, otot leher harus dalam keadaan
relaks dengan menyangga kepada atau
posisi berbaring.
3. Latihan penguatan dan peregangan
Setelah mengalami cedera, rentang gerak
leher harus direstorasi dan dipertahan-
kan. Hal ini dilakukan dengan latihan yang
meregangkan dan menguatkan otot-otot
leher. Latihan ROM dan peregangan dapat
membantu mengurangi nyeri pascacedera
otot. Latihan paling baik dilakukan saat
otot dalam keadaan hangat, misalnya
pascapemanasan atau beberapa menit
setelah latihan kardio. Latihan dapat di­
lakukan pada pagi hari untuk menghilang-
kan kekakuan otot dan malam hari sebe-
lum tidur.
Beberapa gerakan dibawah ini dapat di­
lakukan untuk menguatkan dan mere­
gangkan otot leher cervical strain yang
merupakan penyebab nyeri leher ter-
banyak. Jangan lakukan gerakan tersebut
pada kasus selain cervical strain, terlebih
pada radikulopati atau mielopati.
a. Neck tilting
Tundukkan leher hingga maksimal
dan tahan selama 5 detik sebelum
kembali ke posisi normal (Gambar 6).
Ulangi sebanyak 5 kali.
b. Neck tilting side to side
Miringkan leher ke arah bahu, tahan
selama 5 detik ke setiap sisi dan ulangi
masing-masing sisi 5 kali [Gambar 7).
c. Neck turn
Tengokkan leher ke arah kiri dan
618
kanan hingga maksimal dengan po­
sisi dagu sejajar [Gambar 8). Laku­
kan masing-masing selama 5 detik ke
setiap sisi dan ulangi masing-masing
sisi 5 kali
d. Neck stretch
Anglcat leher ke arah dagu, tahan selama
5 detik, dan ulangi 5 kali [Gambar 9}.
e. Stimulasi elektrik
Dengan menggunakan transcuta­
neous electrical nerve stimulation
[TENS] dapat membantu mengurangi
nyeri serta meningkatkan mobilisasi
dan kekuatan otot.
f. Traksi servikal
Traksi ini menggunakan beban yang
bertujuan menarik tulang leher dan
mengkoreksi kolumna spinalis menjadi
sejajar {good alignment). Sayangnya,
berbagai studi menunjukkan teknik
traksi tidak memilild manfaat yang sig-
nifikan dalam tata laksana nyeri leher.
g. Penggunaan bidai servikal {collar neck)
Bidai servikal diindikasikan pada kasus
nyeri leher. Penggunaannya harus sesuai
anjuran dokter, karena dapat menunda
proses pemulihan dan mengakibat-
kan kelemahan leher jika dipakai rutin
dalam jangka panjang.
4. Kurangistres
Stres emosional akan dapat mening­
katkan ketegangan otot leher dan akan
mempengaruhi serta memperlambat
proses pemulihan. Teknik relaksasi akan
mengatasi ketegangan muskuloskeletal,
Aktivitas lain yang dapat mengurangi
stres mencakup meditasi, ibadah, dan
hipnosis.

Gambar 6. Neck Tilting
Gambar 7. Neck Tilting Side to Side
5. Menjaga postur tubuh
Aktivitas dan posisi tubuh yang dapat
mencegah atau mengurangi nyeri leher
adalah posisi leher netral dan memini-
malisir ketegangan sepanjang otot dan
ligamen pendukung leher. Gerakan leher
yang berlebihan, aktivitas, dan posisi
tubuh yang mengakibatkan ketegangan
konstan harus dihindari atau dimini-
malisir. Hindari duduk dalam posisi yang
sama selama berjam-jam dan lakukan
istirahat berkala selama 5 menit, bila pe-
kerjaan mengharuskan kita pada posisi
tertentu dalam waktu lama. Atur posisi
619
Nyeri Leher
Gambar 9. Neck Stretch
monitor komputer sejajar dengan mata,
agar kepala tidak terlalu menunduk atau
mendongak. Hindari menaruh juga beban
berat di punggung atas serta pertahan-
kan posisi postur leher yang baik dalam
setiap kondisi termasuk saat tidur.
6. Lain-lain
Adapun modalitas terapi lain, seperti
akupuntur, biofeedback , dan chiropractic,
masih memerlukan beberapa penelitian
untuk mengetahui efektivitasnya.
Sementara itu, terapi intervensi nyeri
mencakup tindakan injeksi untuk men-
Buku Ajar Neurologi

gurangi nyeri dengan atau tanpa panduan Nyeri juga hilang timbul, terutama mem-
(guiding tools). Di antara tindakan inter- berat saat posisi tidur.
vensi nyeri leher yang tidak memerlukan Pertanyaan:
panduan adalah injeksi trigger point Menurut karakteristik temporal nyeri,
dengan anestetik lokal, seperti lidokain. apa jenis nyeri yang dialami pasien ini?
Tindakan tersebut dapat direkomendasi-
a. Nyeri akut
kan bila latihan peregangan dan massage
b. Nyeri somatik
tidak mengurangi nyeri secara signifikan
c. Nyeri kronik
pada kasus cervical strain atau nyeri mio-
d. Nyeri kronik eksaserbasi akut
fasial. Sayangnya, tidak terdapat cukup
e. Nyeri viseral
bukti bahwa injeksi trigger point dapat
Jawaban: c. Nyeri kronik
mengurangi nyeri atau mempercepat
penyembuhan dalam jangka panjang. In­ 2. Berdasarkan epidemiologi, apakah pe-
jeksi steroid pada otot leher tidak dian- nyebab tersering dari nyeri leher?
jurkan, karena berisiko mengakibatkan
a. Faktor mekanik
cedera pada otot, Pada kasus nyeri leher
b. Trauma
lainnya, seperti nyeri diskogenik atau
c. Keganasan/ neoplasma
nyeri faset, jika akan dilakukan tinda­
d. Autoimun
kan intervensi nyeri, dapat dipandu de­
e. Idiopatik
ngan menggunakan ultras onografi atau
fluoroskopi/C-arm. Jawaban e. Idiopatik

Modalitas terakhir manajemen nyeri 3. Lanjutan kasus:

leher adalah dengan tindakan surgikal.
Meskipun tidak diperlukan dalam meng-
atasi mayoritas nyeri leher, tindakan
bedah dapat dipertimbangkan pada ka­
sus hernias! diskus intervertebralis yang
mengakibatkan radikulopati servikal atau
pada kasus mielopati akibat spondilosis
servikal, setelah terapi konservatif tidak
mengalami perbaikan. Selain itu pertim-
bangkan tindakan bedah jika terdapat
defisit neurologi yang progresif.
CONTOH KASUS
1. Seorang perempuan 63 tahun datang ke
klinik dengan keluhan nyeri leher sejak
9 bulan lalu. Nyeri dirasakan lokal di be-
lakang leher, seperti pegal, tidak menjalar.
Sejak 3 bulan lalu, nyeri bertambah parah.
Nyeri dirasakan ter us menerus dan
kadang ada rasa kesetrum ke lengan kiri
dan kanan. Pasien mulai berobat ke dok-
ter umum dan diberikan obat penghilang
nyeri, tetapi keluhan hanya membaik se-
mentara dan kemudian kambuh sakit lagi.
Selanjutnya, pasien berobat ke dokter
saraf. Hasil pemeriksaan fisik menunjuk-
kan terdapat tetraparesis UMN (kekuatan
motorik 4/5 untuk tiap ekstremitas), re-
fleks patologis Hoffman Tromner (+) bi­
lateral, refleks fisiologis meningkat (+3),
serta terdapat hipestesi dan hipohidrosis
setinggi C6 ke bawah. Berdasarkan data
klinis saat ini, apakah tanda bahaya yang
ditemukan pada kasus ini?

620
 Nyeri Leher

a. Demam DAFTAR PUSTAKA

b. Penurunan berat badan 1. Suryamiharja A, Purwata TE, Suharjanti I, Yudi-
c. Nyeri yang memberat yanta. (Consensus nasional 1 : diagnostik dan pe-
natalaksanaan nyeri neuropatik. Kelompok Studi
d. Terdapat kelemahan elcstremitas Nyeri Perdossi, Surabaya: Airlangga University
e. Pilihan c dan d benar Press; 2011.
Jawaban: e. Pilihan c dan d benar 2. Makela M, Heliovaara M, Sievers K, Impivaraa 0,
Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants,
4. Lanjutan kasus: and consequences of chronic neck pain in Fin­
Setelah melakukan anamnesis lebih land Am j Epidemiol. 1 9 9 1 ;1 3 4 (ll):1 3 5 6 -6 7 .
3. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the
lanjut, ternyata pasien memilild riwayat general population. Spine. 1994;19(12):1307-9.
tumor otak pada ayah pasien dan kanker 4. PubMed Health. Neck pain: overview. PubMed
payudara pada kakak kandung. Pasien Health [serial online], 2015 [diunduh 12 Januari
2017J. Tersedia dari: PubMed Health.
juga mengeluh batuk-batuk yang kadang 5. Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain,
disertai darah dan berat badan menurun. BMJ. 2007:334(7592):527-31.
Pasien lalu menjalani pemeriksaan paru 6. Bogduk N. The anatomy and pathophysiol­
ogy of neck pain. Phys Med Rehabil Clin N Am.
dan didapatkan diagnosis tumor paru.
2003;14(3):455-72.
Apakah penyebab nyeri leher pada pasien 7. Neck Pain Explained.com, Types of neck pain?
ini? Neck Pain Explained.com [serial online], 2011
[diunduh 12 Januari 2017]. Tersedia dari: neck-
a. Degeneratif usia tua painexplained.com
b. Osteoporosis 8. Simons DG, Mense S. Diagnosis and therapy of myo­
fascial trigger points. Schmerz. 2003;17(6):419-24.
c. Terlalu sering batuk 9. Binder AI. Neck pain syndromes, clinical evidence.
d. Keganasan/neoplasma 2Q06;16. London: BMJ PublishingGroup; 2007.
e. Hernia nukleus pulposus 10. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, Ohno K, Karasawa
H, Naganuma Y, dkk. Referred pain distribution
Jawaban: d. Keganasan/neoplasma of the cervical zygapophyseal joints and cervical
dorsal rami. Pain. 1996;68(l}:79-83.
5. Bila intensitas nyeri pasien adalah VAS 11. Kaiser JA, Holland BA. Imaging of the cervical
6, maka apa pilihan obat yang diberikan spine. Spine. 1998; 23(24}:2701-12.
pada pasien? 12. Eubanks JD. Cervical radiculopathy: nonoperative
management of neck pain and radicular symp­
a. Parasetamol toms. Am Fam Physician 2010; 81(1):33-40.
b. Ibuprofen 13. Arthritis Research UK. Exercies to manage neck
pain. Arthritis Research UK [serial online], [di­
c. Tramadol unduh 12 Januari 2017]. Tersedia dari: Arthritis
d. Fentanil Research UK.
e. Morfin
Jawaban: c. Tramadol

621
 NYERI PUNGGUNG BAWAH
Salim Harris; Winnugroho Wiratman,
Ramdinal Aviesena Zairinal
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan
nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan yang
terlokalisir di antara batas iga bagian bawah
dan lipatan gluteus inferior, dengan atau
tanpa penjalaran ke paha dan/atau tungkai
{sciatica). NPB dapat terjadi dengan/tanpa
nyeri radikular atau nyeri alih yang menan-
dakan kerusakan jaringan organ lain. Pada
prinsipnya, NPB disebabkan oleh kerusakan
jaringan saraf dan nonsaraf yang sangat di-
pengaruhi oleh aspek psikologis.
Keluhan NPB sering dijumpai pada praktik
sehari-hari. Sebanyak 17-31% dari total
populasi pernah mengalami NPB semasa
hidupnya. Oleh karena NPB sangat dipe-
ngaruhi oleh aktivitas fisik dan posisi tubuh,
maka pasien NPB memiliki keterbatasan
dalam bergerak (disabilitas). Hal tersebut
menyebabkan penurunan kualitas hidup
serta memiliki dampak sosial dan ekonomi
yang buruk.
Berdasarkan studi The Global Burden o f Dis­
ease tahun 2010, NPB merupakan penyum-
bang terbesar kecacatan global, yang diukur
melalui years lived with disability (YLD).
Studi di Inggris mengemukakan bahwa
NPB merupakan penyebab utama disabili­
tas pada dewasa muda yang menimbulkan
lebih dari 100 juta hari kerja hilang tiap
tahun. Dengan demildan, NPB penyebab
622
penurunan produktivitas kerja dan berkai-
tan dengan beban ekonomi yang besar.
Secara temporal, NPB terbagi menjadi akut
(<6 minggu), subakut (7-12 minggu), kronik
(>12 minggu/3 bulan), dan rekuren. Seba-
gian besar penderita NPB mengalami reku-
rensi, yang sebenarnya merupakan bentuk
eksaserbasi akut pada NPB kronik. Penan-
ganan NPB akut yang tidak cepat dan ade-
kuat akan beraldbat progresivitas keluhan
menjadi kronik dan rekuren. Selain itu, fak-
tor stres psikologis juga turut meningkatkan
risiko kronisitas NPB. Kondisi kronik seperti
ini harus dicegah oleh klinisi yang menan-
gani pasien NPB.
EPIDEMIOLOG!
Prevalensi NPB cukup bervariasi, dengan
hasil studi di negara-negara berkembang
menunjukkan prevalensi pertahun sekitar
22-65% . Data Kelompok Studi Nyeri PER-
DOSSI menyatakan sebesar 18,37% dari
keseluruhan pasien nyeri adalah NPB. Data
epidemiologi lain memperkirakan sekitar
40% penduduk Jawa Tengah berusia antara
65 tahun pernah menderita nyeri punggung,
dengan prevalensi 18,2% pada laki-laki dan
13,6% pada perempuan.
Di Amerika Serikat, NPB secara umum
merupakan penyebab kelima tersering
pasien datang untuk berobat. Data lain me-
 Nyeri Punggung Bawah

laporkan bahwa 7,6% populasi dewasa di Sensitisasi Sentral (SS)

Amerika Serikat mengalami NPB berat se- Definisi SS adalah amplifikasi dari neuronal
lama 1 tahun terakhir, dan hanya 39% di an- signaling di dalam sistem saraf pusat yang
tara mereka mencari pengobatan. meningkatkan hipersensitivitas terhadap
nyeri, sehingga terjadi peningkatan respons
PATOFISIOLOGI
neuron nosiseptif di dalam sistem saraf
Seperti nyeri pada umumnya, NPB dapat
pusat terhadap input aferen normal atau
terjadi akibat adanya kerusakan jaringan
ambang batas {subthreshold). Dengan kata
saraf dan/atau nonsaraf pada punggung
lain, terdapat augmentasi respons susunan
bawah. Di samping saraf, kerusakan dapat
saraf pusat terhadap terhadap input dari re-
pula mengenai tulang vertebra, kapsul sen-
septor unimodalitas dan polimodalitas. Hal
di apofisial, anulus fibrosus, otot, dan liga-
yang penting diingat dari patofisiologi SS
mentum. Peregangan {stretching), robekan
adalah peningkatan respons neuronal ter­
{tearing), atau kontusio jaringan-jaringan
hadap stimulus di dalam sistem saraf pusat
tersebut dapat terjadi akibat aktivitas se­
(seperti hipereksitabilitas sentral].
perti mengangkat beban berat, gerakan me-
mutar tulang belakang, dan whiplash injury. Gangguan yang diakibatkan oleh SS ter­
hadap sistem saraf pusat tersebut meliputi
Patofisiologi yang mendasari NPB sangat
beberapa hal, yaitu perubahan pemrosesan
berkaitan dengan mekanisme nyeri nosi-
stimulus sensorik di dalam otak, gangguan
septif dan nyeri neuropatik sebagai akibat
fungsi mekanisme antinosiseptif desen-
dari kerusakan jaringan pada alinea sebe-
den, peningkatan aktivitas jalur fasilitator
lumnya. Pada NPB yang kronik dan rekuren,
nosiseptif, dan peningkatan sumasi nyeri
terdapat proses patologis yang disebut sen-
sekunder ( wind up) di temporal. Selain itu,
sitisasi sentral.
SS meningkatkan aktivitas pain neuro m a­
Nyeri Nosiseptif dan Neuropatik trix. SS juga meningkatkan aktivitas otak
Nyeri nosiseptif timbul akibat kerusakan pada area-area yang terlibat dalam sensasi
pada jaringan nonneural dan aktivasi no- nyeri akut (insula, korteks cinguli anterior,
siseptor. Nyeri ini menyertai aktivasi peri­ dan korteks prefrontal] dan yang tidak ter­
pheral receptive terminals dari neuron libat dalam sensasi nyeri akut (berbagai
aferen primer sebagai respons terhadap nukleus di batang otak, korteks dorsolateral
stimulus kimiawi, mekanik, atau termal frontalis, dan korteks asosiasi parietal],
yang berbahaya, Di lain pihak, nyeri neu­
Berbagai studi mengemukakan bahwa SS
ropatik didefinisikan sebagai nyeri yang
ditemukan pada NPB kronik. Hal ini mem-
disebabkan karena lesi primer sistem saraf
pengaruhi tata laksana pasien, mengingat
somatosensorik. Secara klinis, istilah nyeri
pasien NPB dengan SS m embutuhkan
nosiseptif berarti nyeri yang timbul {output)
pengobatan dengan target spesifik pada
sebanding dengan input nosiseptif, berbeda
sistem saraf pusat.
dengan yang terjadi pada nyeri neuropatik.

623
Buku Ajar Neurologi
ANATOMI
Tulang belakang bagian lumbal terdiri dari
5 segmen vertebra lumbalis yang terletak
kranial dari sakrum dan koksigeus. Kelima
vertebra ini menyokong vertebra torakalis,
servikalis, dan tulang kepala yang merupa-
kan sebagian besar dari berat badan tubuh,
sehingga ukuran korpusnya paling besar
dibandingkan segmen vertebra lainnya,
Sisi posterior korpus vertebra memiliki
struktur pedikel, lamina, prosesus transver-
sus, dan prosesus spinosus yang memben-
tuk lingkaran mengelilingi kanalis spinalis.
Kanalis spinalis dibungkus oleh kantong
dura yang berisi cairan serebrospinal.
Sendi faset merupakan persendian yang
624
menghubungkan korpus vertebra yang satu
dengan lainnya. Prosesus artikularis superior
dan inferior dari lamina vertebra yang berdekatan
membentuk sendi faset atau zigapofisial. Sendi
ini merupakan sendi sinovial di artrodial yang
berfimgsi menanggung beban kompresif serta
tekanan biomekanik diskus intervertebralis.
Tulang belakang disokong oleh berbagai
ligamentum yang merupakan jaringan ikat
yang menghubungkan satu tulang ke tulang
lainnya. Dari anterior ke posterior, ligamen-
turn tersebut meliputi, ligamentum longi­
tudinal anterior, ligamentum longitudinal
posterior, ligamentum flavum, ligamentum
intertransversal, ligamentum interspinosus,
dan ligamentum supraspinosus (Gambar 1}.

Ligamentum longitudinal anterior meru-
pakan ligamentum luas dan fibrous yang be-
rasal dari dasar tengkorak, meliputi bagian
anterior dari korpus vertebralis dan diskus
vertebralis dari Cl hingga sakrum. Ligamen­
tum ini berfungsi dalam mempertahankan
stabilitas dari sendi intervertebral is dan
mencegah terjadinya gerakan hiperekstensi.
Ligamentum longitudinals posterior berja-
lan dari dasar tengkorak dan C2 hingga ke
sakrum, berhubungan dengan bagian pos­
terior dari korpus vertebralis dan diskus
intervertebral is, sehingga ligamentum ini
membentuk satu kesatuan dengan dinding
kanalis vertebralis. Hal tersebut berkaitan
dengan pencegahan terjadinya protrusi dis­
kus ke arah posterior, tetapi tidak mencegah
ke arah posterolateral, serta mencegah ter­
jadinya gerakan hiperfleksi kolumna verte­
bralis.
Di seberang ligamentum longitudinalis pos­
terior, terdapat ligamentum flavum. Kedua
ligamentum ini membentuk bagian dari ka­
nalis spinalis. Ligamentum flavum berperan
dalam mempertahankan kontur dan keutu-
han posisi tulang belakang saat membung-
kuk dan sebaliknya.
Ligamentum intertransversal berjalan di-
antara prosesus transversus kolumna ver­
tebralis pada tiap segmen, dan biasanya
bergabung dengan muskulus intertransver-
sarii. Peran ligamentum ini adalah untuk
membatasi gerakan fleksi lateral ke kiri dan
kanan.
Ligamentum interspinosus terdiri dari
lapisan-lapisan tipis yang menghubungkan
prosesus spinosus Cl hingga S I pada tiap
segmen. Pada bagian anterior, serat liga­
625
Nyeri Punggung Bawah
mentum ini berhubungan dengan flavum,
sedangkan pada bagian posterior serat liga­
mentum ini berhubungan dengan ligamen­
tum supraspinosus. Ligamentum ini untuk
membatasi gerakan fleksi ke depan atau
membungkuk.
Ligamentum supraspinosus melekat pada
apeks prosesus spinosus. Ligamentum ini
terdiri dari serat yang panjang dan tebal
yang berjalan secara vertikal, mulai dari
C7 hingga sakrum. Di atas C7, ligamentum
ini disebut ligamentum nuchae. Bagian in-
ternal/anterior dari serat ini berhubungan
dengan ligamentum interspinosus, sehingga
berperan membatasi gerakan fleksi,
Diskus intervertebralis adalah sendi yang
terletak di antara korpus vertebralis. Sendi
ini berperan dalam hal mekanik dikarena-
kan fungsinya dalam menanggung beban
berat badan dan aktivitas otot melalui ko­
lumna spinalis. Adanya fleksibilitas sendi
ini membuat tulang belakang mampu bere-
gerak membungkult, fleksi ke lateral, dan
memutar.
Diskus intervertebralis memiliki ketebalan
sekitar 7-10mm dan diameter 4cm pada re-
gio lumbalis. Diskus intervertebralis meru-
pakan struktur kompleks yang terdiri dari
lapisan luar tebal jaringan fibrosa kartilago
yang disebut anulus fibrosus. Struktur anu-
lus fibrosus terdiri dari 15 hingga 25 cincin
konsentrik atau lamela, dengan serat kola-
gen yang berada paralel di antara tiap lame­
la. Selain itu, terdapat serat elastin yang be­
rada di antara lamela, sehingga membantu
diskus untuk kembali ke posisi awal setelah
gerakan. Serat elastin tersebut menyatu
dengan lamela saat serat tersebut berjalan
secara radial antar lapisan lamela. Sel-sel
Buku Ajar Neurologi
dari anulus, terutama yang berada di bagian
luar, bersifat fibroblast-like, berukuran pan-
jang, tipis, dan teletak paralel dengan serat
kolagen. Bentuk sel ini menjadi lebih oval
pada bagian dalam anulus fibrosus.
Cartilage endplate merupakan lapisan hori­
zontal tipis dengan ketebalan 1mm, yang
tersusun atas jaringan kartilago hialin.
Struktur ini mempertemukan diskus in­
tervertebral is dengan korpus vertebralis.
Pada kondisi normal, diskus intervertebra-
lis memiliki sedikit pembuluh darah dan
saraf, terutama terbatas pada lamela luar
yang berakhir pada proprioseptor. Carti­
lage endplate bersifat avaskular dan aneural
pada orang dewasa normal. Pembuluh da­
rah ada pada ligamentum longitudinal yang
berdekatan dengan diskus intervertebralis
dan pada cartilage endplate yang berasal
dari percabangan arteri spinalis.
Anulus fibrosus mengelilingi inti yang lebih
bersifatgelatin (gelatinous ), disebutnuldeus
pulposus (Gambar 2). Batas atas dan bawah
Gambar 2. Anatomi Diskus Intervertebralis
626
dari nukleus pulposus adalah struktur car­
tilage endplates. Bagian tengah dari nukleus
pulposus mengandung serat kolagen yang
tersusun acak, dan serat elastin yang ter­
susun secara radial. Di antaranya terdapat
sel menyerupai kondrosit ( chondrocyte-like
cells) dengan densitas yang rendah yang be­
rada di dalam kapsul.
ETIOLOGI
Pasien yang datang dengan NPB harus diek-
splorasi etiologinya karena sebenarnya NPB
adalah suatu gejala, bukan penyakit. NPB
memiliki beberapa etiologi yang mendasari
kondisi patologisnya yang harus ditentukan
untuk tata laksana dan prognosisnya (Ta-
bel 1). Berdasarkan etiologinya, NPB dibagi
menjadi spesifik dan nonspesifik/idiopa-
tik. NPB yang diketahui etiologinya dengan
jelas disebut NPB spesifik. Sayangnya dalam
praktik sehari-hari, sebagian besar NPB ti-
dak diketahui etiologinya dengan jelas, atau
disebut juga NPB nonspesifik atau idiopatik.
Nyeri Sendi Faset
Seperti sendi sinovial lainnya, proses trauma
dan inflamasi yang terjadi pada memiliki mani-
festasi klinis berupa nyeri, kekakuan, disfungsi
sendi, serta spasme otot sekunder, yang kemu-
dian akan menyebabkan kekakuan dan dege-
nerasi sendi yang menyebabkan osteoartritis.
Salah satu struktur yang terlibat pada proses
degenerasi sendi adalah kapsul fibrosa dari
sendi faset yang mengandung ujung saraf en­
capsulated, encapsulated, dan bebas. Studi
imunohistokimia menunjukan bahwa ujung
saraf tersebut mengandung neuropeptida yang
memediasi dan memodulasi nosiseptor, misal-
nya substansi P, calcitonin gene related pep ­
tide (CGRP), dan vasoactive intestinal peptide
 Nyeri Punggung Bawah

Tabel 1. Penyakit yang Berkaitan dengan NPB yang Diklasiflkasikan Berdasarkan Etiologi
Etiologi Penyakit
Trauma * Hernia diskus intervertebralis lumbal
« Nyeri punggung bawah muskular/fasia [nyeri punggung bawah muskular akut
(sprain), nyeri punggung bawah muskular kronik]
» Nyeri punggung bawah yang berkaitan dengan fraktur (fraktur akibat trauma, fraktur
terkait osteoporosis)
Infeksi/inflamasi » Spondilitis tuberkulosis
• Spondilitis puruien
o Anly losing spondylitis
Tumor • M etastasisspinal
o Mieloma multipel
• Tumor medula spinalis
Degeneratif * Spondylosis deformans
° Degenerasi diskus intervertebralis
o Nyeri punggung bawah artikular intervertebralis
« Spondilolistesis nonspondilolitik lumbalis
« Ankylosing spinal hyperostosis
« Stenosis kanalis spinalis lumbalis
* Osteoporosis
* Facet arth rosis/degen era live fa c e t
Organ abdomen • Penyakit hati, saluran empedu, pankreas, dan lain-lain
Psikologis_____________ * NPB psikogenik, fibromialgia, depresi, dan lain-lain__________________________________
NPB: nyeri punggung bawah
Sumber: Hayashi Y. JMAJ. 2004. h. 227-33.

(VIP). Adanya neuropeptida tersebut menan-
dakan proses penuaan serta beban biomekanik
yang kumulatif. Mediator kimiawi dan infla-
masi ini berhubungan dengan enzim proteoli-
tik dan kolagenolitik yang dapat menyebabkan
degradasi matriks kartilago sendi. Bila neuro­
peptida ini ditemukan bersama dengan jaring-
an perivaskular dan input aferen nosiseptif,
maka kombinasi ini dapat menjadi penghasil
nyeri {pain generator').
Facet arthrosis merupakan bentuk patologi
sendi faset yang paling banyak ditemukan.
Penyakit ini sering mengenai usia tua di atas
60 tahun, walaupun pada beberapa kasus
dapat dimulai pada usia sebelum 20 tahun.
Tidak ada perbedaan prevalensi antar je-
nis kelamin. Penyakit ini dikaitkan dengan
kebiasaan mengangkut beban berat dan
cedera minor berulang. Stres mekanik tim-
bul pada faset yang iebih horizontal pada
potongan sagital, terutama tingkat L4-L5.
Gejala dan tanda klinis fa c e t arthrosis sa-
ngat tidak spesifik dan bervariasi tergan-
tung pada progresivitasnya, mulai dari nyeri
pada leher atau punggung bawah hingga ti­
dak ada nyeri. Gejala nyeri yang muncul ti­
dak menjalar ke bawah lutut dan diperberat
dengan gerakan ekstensi, serta membaik
dengan gerakan fleksi. Nyeri tidak berkore-
lasi dengan tingkat degenerasi.
Nyeri Sendi Sakroiliaka
Sendi sakroiliaka merupakan sendi sinovial di-
artrodial yang menerima inervasi atau persara-

627
Buku Ajar Neurologi

fan utaraa dari rami dorsalis 4 nervus sakralis
pertama. Artrografi atau injeksi larutan iritan
kedalam sendi sakroiliaka dapat memprovokasi
nyeri dengan berbagai pola nyeri lolcal maupun
nyeri alih pada daerah bokong, lumbal bawah,
dan paha. Prevalensi nyeri sakroiliaka bervaria-
si antara 2-30% pada pasien NPB kronik.
Nyeri Otot
Otot punggung bawah membantu menstabi-
lisasikan tulang belakang serta memungkin-
kan gerakan rotasi, fleksi, dan ekstensi. Otot-
otot profunda melekat pada rongga-rongga
yang berada di antara prosesus spinosus
[Gambar 3). Adapun otot-otot penting yang
menyongkong vertebra lumbalis meliputi M.
Longisimus, M. Multifidus, dan M, Spinalis.
Kondisi salah posisi dapat memicu terjadinya
peregangan berlebih pada ligamentum dan
otot-otot ini sehingga menyebabkan robekan,
perdarahan kecil dan inflamasi, serta me-
nimbulkan nyeri. Hal ini dikenal dengan
strain atau regangan, maupun sprain atau re-
gangan yang menyebabkan kerusakan.
Sindrom Nyeri Miofasial
Reseptor nyeri di otot sensitif terhadap berb­
agai stimulus mekanik, termasuk tekanan, cu-
bitan (pinching), irisan (cutting), dan peregan­
gan (stretching. Unit kontraksi otot dan tendon
yang terpapar beban biomekanilc tunggal atau
rekuren dapat mengalami cedera dan menim-

Otot-oto? soperfraal O to t-o to t profunda

Otot Intertrsnsversarfi

Otot (Leogfeimj : Otot Spinalis

Ofat Bktfestsls

Otot-otot intermedia

_y
-« ■

m J

Otot Muitifidus

Gambar 3. Aiiatomi Otot yang Menyokong Vertebra Lumbal

628

bulkan nyeri. Otot tersebut akan memendek se-
cara abnormal dan disertai peningkatan tonus
akibat spasme atau kontraksi yang berlebihan.
Otot yang cedera ini merupakan area nyeri
yang dianggap sebagai trigger point (TrP) atau
taut band yang menjadi kriteria diagnosis sin-
drom nyeri miofasial.
Karakteristik yang khas dari sindrom nyeri
miofasial adalah adanya TrP berupa nodul
berukuran 3-6mm, bersifat nyeri dan kaku,
dan dapat diidentifikasi melalui palpasi otot.
Palpasi TrP akan memprovokasi nyeri hebat
dan menjalar ke zona-zona tertentu, Stimulus
mekanik seperti penusukan atau peraberian
tekanan pada area yang hiperiritasi di TrP akan
menyebabkan kedutan otot (muscle twitch).
Palpasi TrP kadang-kadang dapat menimbul-
kan refleks involunter (jump sign), atau flinch­
ing yang tidak sesuai dengan tekanan palpasi
yang diberikan. Sindrom nyeri miofasial dapat
menjadi simtomatik akibat trauma langsung
atau tidak langsung, paparan strain kumulatif,
disfungsi postural, dan physical deconditioning.
Sindrom nyeri miofasial dapat terjadi pada
daerah yang mengalami kerusakan jaringan
atau daerah tempat penjalaran nyeri neuropa-
tik/radikular. Otot yang terpengaruh oleh nyeri
neuropatik dapat mengalami kerusakan akibat
spasme berkepanjangan, beban mekanik ber­
lebihan atau gangguan metabolik serta nutrisi.
NPB yang disebabkan oleh Trauma
Ada beberapa kondisi patologis NPB yang
disebabkan oleh trauma, antara lain:
• NPB muskular akut atau sprain terjadi
saat punggung bawah terpapar trauma
eksternal, seperti terbentur orang lain
atau mengangkat benda berat, sehingga
terjadi kerusakan otot dan fasia. Trauma
629
Nyeri Punggung Bawah
tersebut juga dapat menimbulkan herni-
asi diskus intervertebralis lumbalis dan
mengkompresi saraf.
® NPB muskular kronik terjadi akibat
penggunaan otot berulang secara terus
menerus.
® Traumatic vertebral body fractures ter­
jadi saatkorpus vertebralis kolaps akibat
jatuh dan sebagainya.
© Fragile vertebral body fractures biasanya
menimbulkan NPB terkait osteoporosis,
meskipun tidak terpapar trauma yang
hebat
NPB yang disebabkan oleh Infeksi/Infla-
masi
Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi tu-
lang belakang yang seringkali bermanifesta-
si sebagai nyeri punggung bawah. Infeksi
ini dapat mengenai tulang belakang tora-
kolumbal (50% ), servikal (25% ), dan lum­
bal (25% ). Mikroorganisme patogen dapat
menghancurkan korpus vertebralis atau
diskus intervertebralis. Untuk mencegah
timbulnya komplikasi neurologis, maka di­
agnosis harus cepat dan pengobatannya te-
pat. Anamnesis mengenai riwayat penyakit
tuberkulosis dapat membantu diagnosis pe­
nyakit ini. Pencitraan MRI merupakan salah
satu pemeriksaan penunjang untuk melihat
gambaran destruksi tulang, abses, serta ke-
terlibatan jaringan lunak seldtar tulang dan
medulla spinalis (Gambar 4).
Anlylosing spondylitis (Gambar 5) adalah suatu
penyakit rematik dengan faktor rematoid
negatif yang menyebabkan tulang vertebra me-
nyambung seperti bambu ( bamboo spine), osifi-
kasi ligamentum supraspinosus dan interspi-
nosus (dagger sign), dan fusi sendi sakroiliaka.
Buku Ajar Neurologi

Penyatuan tersebut menyebabkan elastisitas- menjadi sulit untuk bemafas dalam. Penyakit
nya berkurang dan postur tubuh membungkuk ini lebih sering mengenai laki-laki daripada
ke depan. Jika tulang iga terlibat, maka pasien perempuan dengan gejala dan tanda penyakit
dimulai saatusia muda.

Gambar 4. Gambaran MRI Spondilitis Tuberkulosis Gambar 5. Gambaran Foto Rontgen Ankylosing
Tanda panah menunjukkan desktruksi korpus verte­ Spondilitis
bra lumbal L3-4 yang mendesak medula spinalis Gambaran Dagger sign (panah putih) dan fusi sendi
(Dok: Pribadi) sakroiliaka (panah hitam}
(Dok: Pribadi)

Gambar 6. Metastasis Ranker Prostat

Tanda panah menunjukkan iesi multipel di korpus vertebra lumbal.
(Dok: Pribadi)

630

Disitus
intervertebraiis
Gambar 7. Diskus Intervertebraiis Normal dan yang Mengalami Herniasi
NPB yang Disebabkan oleh Neoplasma
Tumor ganas, seperti kanker paru-paru,
lambung, payudara, dan prostat, dapat ber-
metastasis ke tulang lumbal sebagai lesi
multipel yang berbercak-bercak (Gambar
6). Gambaran ini juga dijumpai pada kega-
nasan hematologi, seperti mieloma multi-
pel. Tumor primer, seperti schwanoma dan
angioma, dapat berkembang pada daerah
lumbal dan menimbulkan nyeri yang hebat.
NPB yang Disebabkan oleh Proses De~
generatif
Dengan bertambahnya usia, insidens NPB
akan meningkat dengan terbentuknya lesi
akibat degenerasi lumbal dan jaringan seki-
tarnya. Proses degenerasi tersebut juga
berkaitan dengan terbentuknya spondylo­
sis deforman, degenerasi diskus interver­
tebraiis, nyeri punggung bawah artikular
intervertebraiis, spondilolistesis nonspon-
dilolitik, ankylosing spinal hiperostosis, dan
stenosis spinalis lumbalis.
1. Osteoporosis
Pada osteoporosis terjadi deformitas tu­
631
Nyeri Punggung Bawah
lang belakang disertai fraktur yang me-
nyebabkan nyeri di berbagai tingkat. Di
lain pihak, osteoporosis kadang-kadang
tidak disertai fraktur dan deformitas,
tetapi tetap ada nyeri. Hal ini disebabkan
oleh hipersensitivitas nyeri terkait de­
ngan menopause.
2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Kehilangan proteoglikan dan disorgan-
isasi matriks memiliki dampak mekanik
yang penting, yaitu menimbulkan stres
pada cartilage endplate atau anulus fi-
brosus. Perubahan ini mengakibatkan
diskus intervertebraiis rentan terhadap
cedera dengan menimbulkan perubahan
osteoarthritik. Kondisi ini dapat menye-
babkan herniasi nukleus pulposus, yaitu
prolapsnya diskus intervertebraiis akibat
robeknya annulus fibrosus (Gambar 7).
Proses degeneratif tersebut akan berdam-
pak pada struktur sekitarnya, misalnya ra-
diks. Kompresi radiks akibat herniasi ini
bukan satu-satunya penyebab timbulnya
gejala nyeri, karena 70% pasien dengan
Buku Ajar Neurologi
prolaps diskus yang menekan radiks tidak
mengeluhkan nyeri. Hipotesis yang men-
dasari timbulnya nyeri adalah kompresi
yang ditimbulkan akan meningkatkan sen-
sitisasi radiks. Proses ini terutama disebab-
kan oleh molekul-molekul kaskade inflama-
si, seperti asam arakidonat, prostaglandin
E2, tromboksan, fosfolipase A2, tumor necro­
tizing facto r [TNF]a, interleukin, dan matriks
metalloprotease.
NPB Akibat Penyebab la in
NPB dapat timbul akibat nyeri alih dari pe-
nyaldt organ intraabdominal seperti hati,
kandung empedu, dan pankreas. Nyeri alih
ke punggung bawah juga dapat timbul dari
organ-organ abdomen bagian posterior, se­
perti uterus, ovarium, dan kandung kemih.
Kemungkinan adanya nyeri psikogenik yang
berkaitan dengan histeria dan depresi juga ti­
dak boleh dilupakan. Fibromialgia merupak-
an salah satu bentuk NPB kronikyang paling
sering ditemukan pada daerah perkotaan. Di­
agnosis fibromialgia ditegakkan secara klinis,
ditandai oleh nyeri dengan distribusi yang
luas pada tubuh, terdapat titik-titik nyeri,
dan seringkali disertai penyakit komorbid
seperti fatig kronik, insomnia, dan depresi.
Oleh karena itu, penyakit ini sering dikaitkan
dengan faktor sosial dan psikologis.
GEJALADAN TANDA KLINIS
Pasien NPB datang biasanya dengan kelu-
han utama nyeri. Selain nyeri, keluhan lain
yang dapat timbul adalah rasa kaku, pegal,
kesulitan bergerak, atau perubahan ben­
tuk punggung (deformitas). Keluhan utama
nyeri pada NPB harus dieksplorasi karak-
teristiknya lebih lanjut, antara lain jenis dan
lokasi, durasi [menetap/intermiten], in-
tensitas (ringan/sedang/berat), hubungan
632
temporal (akut/kronik), dan faktor yang
memperberat atau meringankan nyeri.
Ada empat jenis nyeri yang harus diiden-
tifikasi pada pasien NPB, yaitu nyeri lokal,
nyeri alih, nyeri radikular, dan spasme otot
sekunder. Nyeri lokal disebabkan oleh proses
patologis yang mengenai struktur peka nyeri
di tulang belakang, antara lain periosteum
korpus vertebra, kapsul sendi apofisial, an­
nulus fibrosus, dan ligamentum-ligamentum.
Oleh sebab itu, segala proses patologis yang
melibatkan struktur-struktur tersebut akan
menimbulkan nyeri lokal. Nyeri ini memiliki
intensitas stabil, tetapi kadang-kadang nyeri
terasa lebih berat dan tajam. Batasan nyeri
tidak terlalu tegas, namun dirasakan di seki-
tar struktur peka nyeri pada tulang belakang
yang terkena tersebut.
Salah satu contoh proses patologis yang me­
nimbulkan nyeri lokal adalah strain/sprain
akut. Penyebabnya adalah cedera minor,
seperti mengangkat benda berat, kesala-
han postur (duduk, berkendara], atau per-
gerakan punggung yang mendadak. Pasien
kadang-kadang merubah postur tubuh aki­
bat nyeri yang dirasakan. Otot-otot sakro-
spinalis dan punggung bawah menjadi kaku,
sehingga nyeri bertambah berat bila pasien
melakukan pergerakan punggung.
Nyeri alih pada NPB dapat berupa nyeri
pada vertebra yang merujuk ke organ dalam
abdomen dan pelvis, atau sebaliknya. Pe-
nyakit-penyakit pada organ dalam abdomen
atau pelvis dapat menimbulkan nyeri alih
pada punggung bawah. Hal ini dapat dibe-
dakan dengan NPB akibat proses patologis
di tulang belakang dan struktur sekitarnya
karena intensitas nyerinya tidak berubah
dengan pergerakan punggung.

Proses patologis pada bagian atas vertebra
lumbal dapat menimbulkan nyeri alih pada
daerah kostovertebral [flank ) medial, pang-
gul sisi lateral, selangkangan, dan paha ba­
gian anterior. Hal ini terjadi karena iritasi
nervus kluneal superior yang berasal dari di-
visi posterior nervus spinalis L1-L3. Semen-
tara itu, proses patologis yang terjadi pada
bagian bawah vertebra lumbal dapat memi-
liki nyeri alih ke bagian bawah bokong dan
paha bagian posterior akibat iritasi nervus
spinalis L4-L5. Nervus spinalis ini mengak-
tivasi sekumpulan neuron intraspinal yang
sama dengan nervus yang menginervasi
paha bagian posterior. Nyeri alih tersebut
biasanya difus, tidak lokal, dan terasa dalam.
Intensitas nyeri alih tidak jauh berbeda de­
ngan nyeri lokal. Setiap gerakan yang mem-
perberat atau meringankan intensitas nyeri
lokal juga dapat memengaruhi nyeri alih.
Contoh proses patologis yang menimbul­
kan nyeri alih adalah strain pada sendi
sakroiliaka. Pasien dapat merasakan nyeri
alih dari punggung bawah ke bokong atau
paha bagian posterior. Saat pasien bergerak
abduksi paha melawan tahanan, nyeri akan
bertambah berat dan dapat dirasakan di
simfisis pubis atau selangkangan.
Nyeri radikular berasal dari struktur radiks
spinalis yang mengalami proses tarikan,
iritasi, atau kompresi. Karakteristik nyeri
radikular memiliki intensitas yang lebih
berat, penjalaran hingga ke tungkai bawah
sesuai perjalanan sarafnya, dengan batas
yang lebih tegas. Penjalaran nyeri radikular
yang paling khas terjadi pada iskialgia, yang
berasal dari bokong menjalar ke sepanjang
posterior paha, betis, hingga ke kaki. Nyeri
terasa tajam dan kadang-kadang tumpang
tindih dengan nyeri bersifat tumpul. Perilaku
633
Nyeri Punggung Bawah
batuk, bersin, atau mengedan dapat mem-
perberat nyeri radikular. Oleh karena struk­
tur saraf yang terkena pada nyeri radikular,
maka defisit neurologis, seperti parestesia,
hipestesia, monoparesis, hiporefleks, dan
atrofi otot, dapat ditemukan pada pasien.
Dengan demikian, nyeri radikular berbeda
dengan nyeri alih. Walaupun nyeri alih juga
bisa menjalar, tetapi tidak sampai distal dari
lutut dan tidak disertai defisit neurologis.
Segala proses patologis yang mengenai ra­
diks pada punggung bawah akan menim­
bulkan nyeri radikular, contohnya herniasi
diskus intervertebralis dan kanalis stenosis.
Herniasi diskus intervertebralis memiliki
karakteristik tambahan berupa nyeri yang
bertambah berat saat membungkuk, duduk,
atau berubah posisi duduk ke berdiri. Nyeri
terasa berkurang saat pasien berbaring
telentang dengan lulut fleksi untuk mengu-
rangi lordosis lumbal.
Di lain pihak, kanalis stenosis memiliki ciri
tambahan berupa nyeri yang bertambah be­
rat saat duduk lama, berdiri, atau berjalan.
Nyeri akan membaik saat istirahat setelah
aktivitas tersebut. Posisi yang paling nya-
man bagi pasien kanalis stenosis adalah
jongkok, agak membungkuk ke depan, dan
fleksi panggul dan lulut. Hal ini menyeru-
pai posisi pengendara sepeda. Selain itu,
terdapat fenomena klaudikasio neurogenik
pada kanalis stenosis, yang ditandai dengan
aktivitas berjalan dan berdiri menyebabkan
hipestesi dan kelemahan tungkai secara
bertahap, sehingga memaksa pasien untuk
duduk istirahat. Hal ini disebabkan oleh in-
sufisiensi arteri iliofemoral
Selain itu, nyeri radikular isialgia dapat di-
jumpai pada sindrom piriformis. Hal ini dise-
Buku Ajar Neurologi
babkan oleh kompresi saraf iskhiadikus yang
mengalami dalam perjalanannya oleh otot.
Ciri khas dari sindrom ini adalah nyeri yang
muncul saat otot teregang melalui gerakan
fleksi, aduksi, dan endorotasi sendi panggul.
Spasme otot sekunder biasanya terjadi se-
bagai mekanisme proteksi nosiseptif akibat
iritasi lokal pada struktur tulang belakang.
Kontraksi otot berkepanjangan dapat me-
nimbulkan nyeri lokal yang tumpul dan ter-
asa kram. Pasien kadang-kadang merasakan
spasme otot ini pada otot-otot sakrospinalis
dan gluteal.
DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
baik dan fokus dapat mengarahkan NPB ke
dalam klasifikasi NPB, yang meliputi NPB
nonspesifik, NPB yang berkaitan dengan ra-
dikulopati atau stenosis spinalis, dan NPB
yang berkaitan dengan penyebab spinal lain
yang spesifik. Anamnesis harus disertai pe-
nilaian faktor risiko psikososial yang ber-
guna untuk memprediksi risiko terjadinya
NPB kronik dan kekambuhan yang menim-
bulkan disabilitas.
Klinisi sebaiknya tidak melakukan peme­
riksaan pencitraan atau tes diagnostik lain
secara rutin pada pasien NPB nonspesifik.
Pemeriksaan penunjang, seperti MRI, harus
sesuai dengan indikasi, misalnya terdapat
defisit neurologis berat dan progresif atau
dicurigai ada kondisi serius yang mendasari
(underlying disease).
Melalui anamnesis, klinisi mendapat data
mengenai pemicu terjadinya NPB, seperti
634
membungkuk [bending], memutar ( twist-
ing), mengangat beban {lifting), atau bahkan
hanya dengan bangun dari kondisi berba-
ring. Evaluasi keluhan NPB baru pertama kali
atau kambuh berulang penting untuk diketa-
hui. Setiap episode kambuh berulang biasan­
ya memiliki intensitas nyeri yang lebih berat
disertai peningkatan gejala dari sebelumnya.
Setiap pasien NPB harus dievaluasi ada/ti-
dak tanda bahaya (red flags). Adanya tanda
bahaya mengarah kepada jenis NPB yang
membutuhkan pemeriksaan penunjang le­
bih lanjut serta pengobatan segera (Tabel 2].
Nyeri yang bers umber dari struktur-struk-
tur yang membentuk tulang belakang,
seperti otot, ligamentum, sendi faset, dan
diskus dapat beralih ke regio paha bawah,
namun jarang ke area di bawah lutut. Nyeri
yang berkaitan dengan sendi sakroiliaka
seringkali beralih ke paha bawah, tetapi
juga dapat menjalar ke bawah lutut. Adanya
iritasi, benturan, atau kompresi saraf lum-
balis akan menyebabkan nyeri yang lebih
dirasakan pada tungkai dibandingkan pada
punggung bawah. Nyeri yang berasal dari
radiks atau saraf spinal L1-L3 akan bera-
diasi ke panggul dan atau paha bawah, se-
dangkan nyeri yang berasal dari L4-S1 akan
beradiasi di bawah lutut. Herniasi diskus
sentralis, subsentralis, atau lateralis dapat
mengenai saraf yang berbeda-beda pada
tingkat yang sama, yang dapat dinilai ber-
dasarkan pemeriksaan neurologis terhadap
ekstremitas bawah berupa kekuatan moto-
rik, sensorile, dan refleks (Tabel 3}.
 Nyeri Punggung Bawah

Tabel 2. Tanda Bahaya NPB Akut

Kemungkinan
Temuan Anamnesis Temuan Pem eriksaan Fisilt
Etiologi
Keganasan Strong: metastasis kanker ke tuiang Weak: nyeri vertebra, keterbatasan gerakan
Intermediate: penurunan berat badan yang atau range o f motion (ROM) tuiang belakang
tidak dapat dijelaskan
Weak: nyeri kanker meningkat atau tidak
berkurang dengan istirahat
Sindrom Kauda Strong: inkontinensia kandung kemih dan Strong: kelemahan motorik atau defisit sen-
Ekuina pencernaan, kehiiangan motorik atau sensorik sorik yang berat, hilangnya tonus sfingter
yang progresif anus, saddle anesthesia
Fraktur Strong: trauma signifikan yang berkaitan Weak: nyeri vertebra, keterbatasan gerakan
dengan usia* atau range o f motion (ROM) tuiang belakang
Intermediate: penggunaan steroid jangka
panjang
Weak: usia lebih dari 70 tahun, riwayat osteo­
porosis
Infeksi Strong: nyeri berat dan riwayat operasi verte­ Strong: demam, infeksi saluran kemih, ad­
bra lumbalis 1 tahun terakhir anya luka pada daerah tuiang belakang
Interm ediate: penggunaan obat intravena, Weak: nyeri vertebra, keterbatasan gerakan
kondisi imunosupresi, nyeri berat dan riwayat atau range o f motion (ROM) tuiang belakang
operasi vertebra lumbalis yang sudah lama
Weak: nyeri meningkat atau tidak berkurang
dengan istirahat
Satu atau lebih kriteria weak atau intermediate red flags membutuhkan observasi karena akan membahayakan pasien jika
diagnosis dengan etiologi yang cukup serius terlambat ditegakkan dalam waktu 4-6 jam. Adanya kriteria strong red flags
membutuhkan pemeriksaan penunjangsegera, kaiau perlu dikonsulkan ke subspesialis spine; *jatuh dari ketinggian atau
kecelakaan lalu lintas pada pasien usia muda, jatuh ringan, atau mengangkat beban berat pada pasien dengan osteoporo­
sis atau kemungkinan osteoporosis; NPB: nyeri punggung bawah.
Sumber: Cassaza BA. Am Fam Physician. 2012. h, 343-350,

Tabel 3. Pem eriksaan Neurologis Pasien dengan NPB

Saraf yang Defisit Mo- Hernias! Diskus
Defisit Sensorik Refleks
Terkena torik Sentralis Parasentralis Lateralis
L3 Fleksi panggul Paha bawah ante- Patela Diatas L2-L3 L2-L3 L3-L4
rior/medialis
L4 Ekstensi lutut Tungkai anterior/ Patela Diatas L3-L4 L3-L4 L4-L5
kaki medialis
L5 Dorsofleksi ibu Tungkai lateralis/ Medial Diatas L4-L5 L4-L5 L5-S1
jari kaki kaki dorsalis hamstring
SI Fleksi plantaris Tungkai posterior/ Tendon Diatas L5-S1 L5-S1 Tidak ada
kaki lateralis Achilles
NPB: nyeri punggung bawah
Sumber: Cassaza BA. Am Fam Physician. 2012. h. 343-50.

635
Buku Ajar Neurologi

Pemeriksaan fisik pada regio lumbosakral, ekstensi panggul dan fleksi lutut Hasil positif
pelvis, dan abdomen dapat memberikan pe- ditandai dengan nyeri yang menjalar ke ante­
tunjuk etiologi NPB. Beberapa pemeriksaan rior paha bawah, yang menunjukkan keterli-
fisik khusus dilakukan pada pasien NPB batan radiks atau saraf spinal L3.
(Gambar 8}. Pemeriksaan straight leg raise
Jika dicurigai adanya kondisi serius yang men-
test dilakukan dalam posisi terlentang, kedua
dasari NPB, maka MRI merupakan modalitas
tungkai diangkat, dengan kedua lutut dalam
terpilih untuk sebagian besar kasus (Gambar
posisi ekstensi. Basil tes yang positif ditandai
9). CT scan merupakan alternatif jika terdapat
jika terdapat nyeri yang memjalar ke bawah
kontraindikasi atau tidak tersedia fasilitas
lutut, yang menunjukkan sumber nyeri ber-
MRI. Hasil MRI atau CT scan harus disesuai-
asal dari radiks atau saraf spinal L4-S1. Selain
kan dengan Minis pasien, mengingat kemung-
itu, reverse straight leg raise test dikerjakan
Idnan hasil tersebut positif palsu yang sema-
dalam posisi pasien tengkurap, dilakukan
Idn sering sesuai dengan meningkatnya usia.

636

Gambar 9. MRI Pasien dengan Gambaran Massa Intramedula Setinggi Vertebra L4-5 (panah)
[Dok: Pribadi)
Pemeriksaan laboratorium seperti peme-
riksaan darah lengkap, laju endap darah dan
C-reactive protein berguna jika dicurigai in-
feksi atau adanya neoplasma di sumsum
tulang. Pemeriksaan ini paling sensitif pada
kasus-kasus infeksi spinal karena pada ka-
sus tersebut biasanya tidak disertai demam
dan pemeriksaan darah lengkap menunjuk-
kan hasil yang normal. Diperlukan pemerik­
saan MRI dengan kontras serta biopsi pada
kasus-kasus yang memiliki keterbatasan
dalam pemeriksaan laboratorium.
TATA LAKSANA
Tujuan pengobatan NPB akut adalah untuk
mengurangi nyeri, mengembalikan pasien
ke dalam aktivitas sehari-hari, menurunkan
hilangnya waktu kerja, dan mengembang-
kan strategi untuk mengatasi nyeri melalui
edukasi. Optimalisasi pengobatan nyeri
akut dapat mencegah berkembang menjadi
637
Nyeri Punggung Bawah
kronik. Pada prinsipnya penatalaksanaan
untuk NPB dibagi menjadi tiga, yaitu pengo­
batan penyakit yang mendasarinya, tindak-
an operasi, dan terapi konservatif.
1. Pada NPB yang berasal dari organ ab­
domen dan bagian posterior abdomen,
serta NPB aldbat metastasis spinal, maka
pengobatan ditujukan pada pengobatan
penyakit yang mendasari tersebut.
2. Pada NPB yang dapat disembuhkan de­
ngan operasi, tentukan indikasi dan un-
tung rugi tindakan operasi pada awal
awitan NPB atau setelah terapi konser­
vatif terlebih dahulu.
3. Pada NPB tanpa indikasi operasi:
a. Istirahat; membatasi aktivitas fisik,
atau menggunakan korset
b. Terapi fisik; pada prinsipnya dilaku-
kan termoterapi, namun juga dengan
traksi. Terapi fisik ini harus didahului
Buku Ajar Neurologi
dengan penilaian yang tepat oleh ah-
linya.
c. Terapi olah raga:
® Untuk meningkatkan kekuatan otot
dan menghasilkan korset alami dari
otot-otot abdomen dan otot-otot
punggung
® Untuk melakukan latihan peregangan
dan relaksasi
• Untuk meningkatkan kekuatan tulang
dengan memberikan beban mekanik
pada tulang-tulang
d. Orthoses; sebagai imobilisasi tulang be-
lakang serta mengkoreksi kifosis dan
skoliosis.
e. Terapi medikamentosa:
® Terapi kuratif dengan antibiotik, an­
tifungal atau obat anti tuberkulosis
untuk kasus-kasus infeksi
® Terapi simptomatik dengan obat-
obatan antiinflamasi dan analgetik
© Menghilangkan nyeri dengan blok lo-
kal atau blok saraf
f. Psikoterapi; konseling untuk nyeri pung­
gung bawah kronik dan nyeri punggung
bawah psikogenik
g. Panduan untuk menjalankan kehidupan
sehari-hari: panduan gaya hidup dan
kerja yang tidak baik yang dapat mem-
pengaruhi timbulnya atau memperberat
nyeri punggung bawah.
Oleh karena sebagian besar pasien
dalam praktik sehari-hari tergolong NPB
nonspesifik, maka American Family Phy­
sician mengemukakan tata laksananya
sebagai berikut:
638
1. Pada kunjungan pertama pasien
a. Edukasi pasien
® Meyakinkan pasien bahwa progno­
sis nyeri punggung bawah seringkali
baik, dengan sebagian besar kasus hi-
lang dengan sendirinya tanpa banyak
intervensi.
® Memberi saran kepada pasien untuk
tetap aktif, sebisa mungkin hindari
bed rest dan kembali ke aktivitas nor­
mal secepat mungkin.
® Memberi saran kepada pasien untuk
menghindari gerakan memutar ( twist­
ing) dan membungkuk [bending] teru-
tama saat mengangkat barang.
Tujuan dari edukasi kepada pasien
adalah untuk mengurangi kekhawatiran
terhadap nyeri punggung bawah yang
dialaminya serta mengajarkan cara
untuk menghindari nyeri bertambah
berat atau timbul kembali.
b. Mulai terapi dengan obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS) atau asetaminofen.
OAINS merupakan obat lini pertama un­
tuk terapi NPB.
c. Pertimbangkan pemberian pelemas otot
berdasarkan keparahan nyeri, misalnya
diazepam, siklobenzaprin, tizanidin, dan
metaksalon.
d. Pertimbangkan terapi opioid jangka
pendek jika intensitas nyeri berat.
e. Pertimbangkan memberikan rujukan
untuk terapi fisik jika ini bukan meru­
pakan episode pertama. Terapi fisik telah
dikatakan dapat menurunkan nyeri, dis-
abilitas, dan risiko terjadinya kekambuh-
an setelah episode pertama NPB.
 Nyeri Punggung Bawah

2. Pada kunjungan kedua pasien (2 hingga 4 c. Neuropatik

minggu setelah kunjungan pertama, jika d. Campuran nosiseptif dan neuropatik
pasien belum ada perbaikan yang ber-
e. Breakthrough pain
makna).
a. Pertimbangkan mengganti ke OAINS jawaban: A
lain. 3. Apa saja tanda bahaya yang belum dieks-
b. Pertimbangkan memberikan rujukan plorasi pada kasus ini?
untuk terapi fisik jika belum dilaku- a. Demam
kan pada kunjungan pertama. b. Penurunan berat badan
c. Pertimbangkan untuk dirujuk ke sub- c. Riwayat keganasan
spesialis tulang belakang jika intensi- d. Riwayat infeksi tuberkulosis
tas nyeri hebat atau membatasi akti-
e. Semua benar
vitas sehari-hari.
Jawaban: E
CONTOH KASUS 4. Apa saja tata laksana medikamentosa
Seorang lald-lald 28 tahun datang ke ldinik yang dapat diberikan pada kasus ini?
dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 5
a. Parasetamol
hari lalu. Nyeri dirasakan setelah pasien men-
gangkat galon air. Karakteristik nyeri seperti b. Ibuprofen
tertekan, hilang timbul, tidak menjalar, dan in- c. Diazepam
tensitas ringan sedang. Nyeri memberat saat d. Hanya a dan b yang benar
membungkuk, berubah posisi dari berbaring
e. Pilihan a, b, dan c benar
ke duduk/berdiri. Nyeri membaik saat istirahat
dan berbaring. Pemeriksaan fisik menunjuk- Jawaban: E
kanspasme ototdan ada trigger point pada otot 5. Enam bulan berikutnya, pasien datang lagi
paravertebral lumbal tanpa defisit neurologis. ke klinik dengan keluhan nyeri pinggang
yang lebih berat dari sebelumnya. Pasien
Pertanyaan
memiliki riwayat demam, batuk kronik,
1. Apakah etiologi NPB yang paling mung-
dan penurunan berat badan. Pemeriksaan
kin pada pasien ini?
fisik terdapat gibbus, deformitas kifo-
a. Tumor
sis pada segmen torakal, dan nyeri tekan
b. Trauma vertebra torakal 11-12. Apakah diagnosis
c. Infeksi/inflamasi yang paling mungkin saat ini?
d. Degeneratif a. Mielitis transversa
e. Idiopatik b. Spondilitis TB
Jawaban: B c. Hernia nukleus pulposus
2. Berdasarkan data kasus, tergolong apa d. Kompresi medula spinalis akibat me­
nyeri yang dialami pasien? tastasis
a. Nosiseptif, akut e. Sindrom konus medularis
b. Nosiseptif, kronik Jawaban: B

639
Buku Ajar Neurologi

D A F T A R P U S TA K A 13. Chanda ML, Alvin MD, Schinitzer TJ, Apkarian AV.

Pain characteristic differences between subacute
1. Chou R. Low back pain (chronic]. Clin Evid Hand­
and chronic back pain. J Pain. 2011;12(7]:792-800.
book. 2011;84:403-5.
14. Wholistic Physical Therapy. Anatomy oflow back
2. Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon RT. Acuan pan-
pain. Wholistic Physical Therapy [serial online],
duan praktek klinis neurologi. Jakarta: Perhimpunan
[diunduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari: Mid-
Dolcter Spesialis Saraf Indonesia;2016; h. 101-5.
townmfr.com.
3. MIjs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, Clark j, Msc,
15. Dafhy N. Chapter 3: Anatomy of the spinal cord. Neu­
Smeets R, Malfliet A. Low back pain: guidelines
roscience online [serial online]. 1997 [diunduh 14
for the clinical classification of predominant
Januari 2017]. Tersedia dari: Neuroscience Online.
neuropathic, nociceptive, or central sensitization
16. Phillobeukes Physiotherapy Pathophysiology of
pain. Pain Physician. 2015;18(3):E333-46,
chronic back pain [serial online], [diunduh 14 Janu­
4. Meliala A. Nyeri punggung bawah: asesmen NPB.
ari 2017]. Tersedia dari: Phillobeukes Physiotherapy.
Jakarta: PERDOSS1; 2003.
17. Faure M, Huyskens J, van Goethem JWM, Venster-
5. Meliawan S. Diagnosis dan tatalaksana kegawat-
mans C, Van Den Hauwe L, de Beider F. Radiologic
daruratan tulang belakang: diagnosis dan tatal­
imaging of facet joint. Antwerp University Hospi­
aksana HNP Lumbal, Jakarta: Sagung Seto; 2009.
tal & University of Antwerp [serial online], [di­
6. Chou R, Huffman LH, Guideline for the evalua­
unduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari: Antwerp
tion and management of low back pain: evidence
University Hospital & University of Antwerp.
review. American Pain Society [serial online],
18. PhysioAdvisor.com, Ligamentumt of the spine.
[diunduh 14Januari 2017].Tersedia dari: Ameri-
PhysioAdvisor.com [serial online], [diunduh 14
canpainsociety.org.
Januari 2017], Tersedia dari: PhysioAdvisor.com.
7. Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Bain
19. Healthline Medical Team. Lower back and super­
C, dkk. The global burden of low back pain: es­
ficial muscles. Healthline Media [serial online].
timates from the global burden of disease 2010
2015 [diunduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari:
study. Ann Rheum Dis, 2014;73(6):968-74.
Healthline.
8. Delitto A, George SZ, van Dillen L, Whitman J, Sowa
20. Watson JM. Tuberculosis in Britain to­
G, Shekelle P. Low back pain: clinical practice guide­
day BMJ. 1993;306 (6872]:221-2.
lines linked to the international classification offunc-
21. Nakamura T. Low back pain accompanying os­
tioning, disability, and health from the orthopaedic
teoporosis. JMAJ. 2003;46(10]:445-51.
section of the american physical therapy association.
22. Raj PP. Intervertebral disc: anatomy-physiol­
J Orthop Sports PhysTher. 2012;42(4]:Al-57.
ogy-pathophysiology-treatment. Pain Pract.
9. Erlich GE. Low Back Pain. Bulletin of the World
2008;8(l]:18-44.
Health Organization. 2003;81(9}:671-6.
23. Millea PJ, Holloway RL. Treating Fibromyal­
10. Levin KH. Low back pain. The Cleveland Clinic
gia, Am Fam Physician. 2000;62(7):1575-82.
Foundation: Center for Continuing Education
24. Cassaza BA. Diagnosis and treatment of acute low
[serial online]. 2010 [diunduh 14 Januari 2017].
back pain. Am Fam Physician, 2012;85(4]:343-350.
Tersedia dari: Cleveland Clinic Center for Con­
25. BogdukN. Management of chronic low back pain.
tinuing Education.
MJA. 2004;180(2}:79-83.
11. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen CP, Girbes EL,
26. Chou R, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, Ow­
Struyf F, Roussel N. Applying modern pain neuro­
ens SK. Diagnosis and treatment oflow back pain:
science in clinical practice: criteria for the classi­
a joint clinical practice guideline from the Ameri­
fication of central sensitization pain. Pain Physi­
can College of Physicians and the American Pain
cian. 2014;17(5):447-57.
Society. Ann Intern Med. 2007;147[7J: 478-91.
12. Hayashi Y. Classification, diagnosis, and treat­
27. Cohen SP, Agroff CE, Carragee EJ. Management of
ment of low back pain. JMAJ. 2004;47(5J:227-33.
low back pain. BMJ. 2008;337:a2718.

640
 NYERI RANKER

H enry R iyan to S ofyan , T iara A ninditha

PENDAHULUAN intervensi, sedangkan pada yang kronik

Nyeri kanker merupakan kompiikasi
kanker yang paling sering ditemui pada
pasien kanker. Frekuensinya sekitar 30-
50% pada pasien yang sedang menjalani
terapi dan meningkat hingga 70-90% pada
kanker tahap lanjut. Oleh karena sifat
nyerinya yang bisa memberat secara terus
menerus dalam jangka waktu yang lama,
maka pasien dapat mengalami gangguan
tidur dan nafsu makan hingga depresi. Tak
heran bahwa nyeri kanker menjadi sangat
ditakuti oleh penderitanya dan merupakan
salah satu target pada terapi kanker secara
keseluruhan. National Comprehensive
Cancer Network [NCCN] dalam Panduan
Nyeri Kanker 2016 menyatakan bahwa
kesintasan penderita berhubungan erat
dengan manajemen gejala kanker yang baik,
termasuk manajemen nyeri kanker, dalam
meningkatkan kualitas hidup.
Keluhan nyeri ini dapat dirasakan dalam
setiap fase perkembangan kanker [Gambar
1), mulai dari fase penegakan diagnosis
ataupun staging, fase kemoterapi, fase
pembedahan, fase remisi, fase relaps,
ataupun fase kesintasan {survivorship}.
Sindrom nyeri kanker dapat dibagi secara
luas menjadi tipe akut dan kronik. Sindrom
nyeri kanker akut biasanya ditemukan
dalam proses diagnostik atau terapi
berhubungan langsung dengan kanker itu
sendiri atau terapi antineoplastik.
EPIDEMIOLOGI
WHO World Cancer Report 2014
menunjukkan angka insidens kejadian
diagnosis kanker baru dan angka kematian
akibat kanker yang tinggi dan diperkirakan
meningkat sebanyak 70% dalam dua dekade
ke depan. Sebanyak 70% pasien kanker
dapat mengeluhkan keluhan nyeri, yaitu 30-
50% pada suatu saat dalam terapi hingga
90% pada stadium kanker lanjut.
PATOFISIOLOGI
Pada awalnya, nyeri kanker dapat berhubung­
an dengan terapi kanker itu sendiri, misalnya
prosedur bedah terkait biopsi diagnostik
atau terapi, efek samping obat kemoterapi,
dan terapi radiasi. Seiring perjalanan penya-
kit, nyeri kanker akan semakin intens. Hal ini
disebabkan oleh kerusakan nosiseptor akibat
pertumbuhan tumor. Selain itu, nosiseptor
juga menjadi tersensitisasi oleh penglepasan
faktor-faktor dari sel kanker dan sel stromal,
misalnya nerve growth factor. Bila perjalanan
penyakit kanker terus berlanjut, maka terjadi
proses pembentukan nerve sprouting ektopik
dan neuroma. Hal ini adalah salah satu faktor
yang mendasari terjadinya nyeri sontak pada
pasien kanker [Gambar 1].

641
Buku Ajar Neurologi
Evolusi nyeri Ranker seiring perjalanan
penyakitnya ini tidak lepas dari patofisiologi
dari nyeri kanker. Adapun patofisiologi nyeri
kanker terdiri dari beberapa proses, yaitu:
1. Faktor-faktor Sel Tumor
Sel tumor mensekresi berbagai faktor yang
diperlukan untuk pertumbuhannya, seper-
ti bradikinin, kanabinoid, endotelin, inter-
leukin-6 (IL-6], granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor (GM-CSF), nerve
growth factors (NGF], protease, dan tumor
necrosis factor-a (TNF-a], yang merang-
sang reseptor nyeri (Gambar 2],
2. Asidosis Jaringan Terinduksi Sel Tumor
Sel kanker secara umum mempunyai
pH yang rendah [6,8] jika dibandingkan
dengan sel normal (pH 7,2] akibat sekresi
asam laktat hasil glikolisis anaerob.
Jaringan sekitar tumor dengan pH rendah
ini akan mengaktifkan ujung serabut
saraf sensori bebas dan mengaktifkan
Gambar 1. Model Proses Evolusi Intensitas Nyeri pada Kanker
Dimodifikasi dari: Mantyh PW. Wall & Melzack's textbook of pain. 2013. h. 1029-38.
642
transient receptor potential vanilloid 1
(TRPV1) atau reseptor kapsaisin, Sensasi
sensorik yang ditimbulkan adalah rasa
panas di daerah jaringan tumor.
Massa kanker memiliki komposisi sel-sel
inflamasi dan pembuluh darah yang sering
berdekatan dengan nosiseptor. Sel kanker
dan sel inflamasi tersebut melepaskan
berbagai sitokin, seperti adenosine
5$-triphosphate (ATP], bradikinin, H+, nerve
growth facto r (NGF), prostaglandin, dan
vascular endothelial growth facto r (VEGF]
yang bisa mengeksitasi atau sensitisasi
nosiseptor. Stimulus nyeri tersebut
dihantarkan oleh saraf perifer melalui
ganglion radiks dorsalis menuju medula
spinalis dan pusat yang lebih tinggi di
otak. Aktivasi nosiseptor mengakibatkan
penglepasan n euro transmiter, antara lain
calcitonin gene-related peptide (CRGP],
endotelin, histamin, glutamat, dan substansi

P. Selain itu, terjadi juga penglepasan
prostaglandin dari ujung terminal saraf
sensorik, sehingga dapat menginduksi
ekstravasasi plasma, aktivasi sel-sel imun,
dan vasodilatasi.
3. Instabilitas Mekanik Skeletal
Terinduksi Sel Tumor
Tulang merupakan daerah yang sering
mengalami metastasis. Untuk menyiap-
kan tempat tumbuhnya, sel kanker merang-
sang osteoblas mengekspresikan activator
o f nuclear facto r kappa-B (RANK) dan os-
teoprotegerin (OPG}. RANKL kemudian
berikatan dengan ligannya (RANKL),
sehingga terjadi pematangan osteoklas.
Interaksi OPG dengan RANKL akan me-
643
Nyeri Ranker
ningkatkan resoprsi tulang. Peningkatan
osteoklas yang matang juga menyebab-
kan tulang melepaskan insulin growth
facto r (IGF}-1 dan tumor growth facto r
(TGF)-(3 yang akan mengaktifkan jalur
kaskade seperti sebelumnya, sehingga
terjadi proses resorpsi tulang terus-
menerus (Gambar 3).
Sel kanker juga menghasilkan sitokin,
seperti IL-6, IL-11, prostaglandin
E2, dan tumor necrosis fa cto r alpha
(TNF-a), yang berperan menginduksi
pembentukan osteoklas dan supresi
osteoblas. Sementara prostaglandin E2
meningkatkan pembentukan osteoklas
dengan menambah jumlah produksi
Buku Ajar Neurologi

RANKL. Aktivasi osteoldas tersebut edema pada jaringan sekitarnya yang

menyebabkan destruksi tulang, sehingga menimbulkan nyeri hebat saat bergerak
mengaktifkan serabut sarafbebas dalam atau menyangga beban dan instabilitas
tulang dan terjadi penekanan serta mekanik tulang.

Gambar 3. Mekanisme Nyeri pada Metastasis Tulang

OPG: osteoprotegerin; OPGL: OPG-ligand; RANK: receptor activator of nuclearfactor kappa-B; RANKL; RANK-ligand

4. Kerusakan Sel Saraf Akibat Tumor

mentasi sel saraf. Selain itu, sel saraf ini
dan Nyeri Neuropatik
juga dapat mengalami kerusakan akibat
Sel tumor dan sel stromal dapat mengin-
kemoterapi, pembedahan, atau radiasi.
filtrasi jaringan ikat di sekitarnya yang
Pada metastasis ke tulang vertebra dapat
mengandung serabut saraf bebas. Sel
terjadi fraktur kompresi yang mengaki-
abnormal ini akan menhancurkan ba-
batkan kerusakan pedikel dan menekan
gian distal dari serabut saraf sensoris
radiks, sehingga menimbulkan nyeri ra-
bebas, dan sejalan dengan waktu akan
dikular.
menyebabkan diskontinuitas dan frag-

644

| 5. Formasi Neuroma dan Pertumbuhan
Saraf Terinduksi Sel Tumor
Sel tumor dan sel stromal dapat
menginduksi pertumbuhan abnormal
serabut saraf bebas dan formasi neuroma.
Hal ini menimbulkan perubahan fenotip
sensoris dan serabut saraf simpatis,
termasuk ketidakseimbangan saluran
ion Natrium, sehingga menyebabkan
eksitasi spontan dan cetusan ektopik
terkait pergerakan, yang dirasakan
sebagai rasa nyeri.
I 6. Proses Sensitisasi Sentral
Pada nyeri kanker terjadi reorganisasi
struktur yang signifikan di susunan
saraf tepi dan pusat akibat perubahan
komunikasi dari struktur saraf itu
sendiri. Sebagai contoh, mediator kimia
yang dilepas oleh sel glia teraktifasi
nyeri terus menerus dapat mengontrol
amplitudo respons sinaptik dengan
mengubah tingkat ekspresi reseptor
N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan
a lp h a -a m in o -3 -h y d r o x y -5 -m e thy 1-4-
isoxazolepropionic acid (AMPA), serta
fosforilasi keduanya.
GEJALA K L IN IS
: Gejala nyeri yang dialami oleh pasien harus
dipahami berdasarkan karakteristik nyeri,
:seperti intensitas, kualitas, distribusi, dan
hubungan waktu antar kejadian nyeri
(temporal relationship). Evaluasi intensitas
nyeri merupakan hal penting karena
menentukan jenis terapi.
Kualitas nyeri menyiratkan patofisiologi
yang mendasarinya (Tabel 1). Nyeri
nosiseptif somatik biasanya dapat
dilokalisasi, terasa tajam, seperti ditusuk-
645
Nyeri Kanker
tusuk, atau tertekan (pressure-like). Nyeri
nosiseptif viseral bersifat difus dan sulit
dilokalisasi. Bila nyeri ini terjadi karena
obstruksi suatu rongga tubuh, maka
keluhannya dapat berupa kram atau kolik.
Nyeri neuropatik dideskripsikan sebagai
rasa terbakar, kesemutan, atau seperti
kesetrum listrik (shock-like ).
Distribusi nyeri kanker biasanya lebih dari
satu tempat, sehingga perlu ditentukan
antara fokal, multifokal, dan generalisata.
Hal ini berhubungan dengan terapi yang
diambil, yaitu blok saraf, radioterapi, atau
operasi bedah. Nyeri terdistribusi fokal bila
terjadi hanya pada satu tempat, biasanya di
tempat lesi. Nyeri fokal ini perlu dibedakan
dengan nyeri rujuk, yaitu sumber nyeri
berasal dari tempat yang berbeda dengan lesi
patologisnya, seperti nyeri daerah nasofaring
yang dapat terasa di puncak kepala.
Evaluasi waktu kejadian nyeri dapat
menunjukkan nyeri tergolong akut atau
kronik. Pasien dengan nyeri akut biasanya
disertai perilaku nyeri yang nyata, seperti
mengerang, meringis, dan cenderung
tidak mau bergerak. Selain itu, terdapat
rasa cemas, berkeringat (diaforesis), dan
berdebar-debar. Berbeda dengan nyeri akut,
pasien dengan nyeri kanker kronik biasanya
mengalami gangguan afektif, misalnya
depresi. Selain itu, pasien terlihat kurus,
nafsu makan menurun, dan gangguan tidur.
Selain nyeri akut dan kronik terdapat pula
nyeri sontak. Nyeri ini dirasa tajam dan
hebat, dengan pola eksaserbasi transien
di antara nyeri dasar yang terkontrol, baik
pada nyeri kanker akut maupun kronik.
Nyeri sontak dapat ditimbulkan pada
keadaan gerak disadari pasien (seperti pada
Buku Ajar Neurologi

pergerakan, batuk, berkemih, dan defekasi)
maupun pada gerak yang tidak disadari
(gerakan motilitas usus). Nyeri sontak
ini dapat berdurasi dalam hitungan detik
ataupun jam (1-240 menit].
Nyeri sontak harus dapat dibedakan dengan
eksaserbasi rasa nyeri sebagai akibat dari
kegagalan dosis terapi analgesia sesuai
dengan waktu paruh obat tersebut dalam
tubuh. Untuk membedakannya, dapat
dilakukan pencatatan rasa nyeri (buku harian
nyeri] untuk menentukan bahwa pola yang
terjadi adalah akibat kegagalan dosis terapi
analgesia terkait jadwal pemberian, sehingga
diperlukan modifikasi pemberian jadwal.
Pada nyeri akibat metastasis tulang vertebra,
nyeri biasanya dimulai dengan nyeri lokal
yang dikatakan pasien sebagai fpegal' atau
rasa tidak nyaman di daerah lesi. Selanjutnya
jika terjadi penekanan pada radiks akan
muncul nyeri radikular yang menjalar dari
punggung sesuai dengan daerah radiks yang
terkena. Pada nyeri di daerah torakal, nyeri
seperti terikat atau keram ke perut yang
sering disalah artikan oleh pasien ataupun
klinisi lain sebagai nyeri abdomen. Pada
pemeriksaan fisik biasanya akan ditemukan
nyeri tekan yang menunjukkan adanya
komponen nyeri nosiseptif bersamaan
dengan nyeri neuropatik.

Tabel 1. Terminologi Nyeri Ranker

________ fenis Nyeri_______________________________________ Terminologi
Nyeri dasar Keluhan nyeri yang selalu muncui dan dideskripsikan sebagai kontinus,
[baseline pain) ajek, atau konstan. Nyeri ini bisa hilang secara komplit atau sebagian dengan
manajemen analgesik.
Nyeri sontak Keluhan nyeri yangdirasakan secara transien eksaserbasi/tiba-tiba muncul pada
[breakthrough pain) keadaan nyeri dasar yang sudah relatif terkontrol dengan manajemen analgesik
Nyeri ini dapat merupakan hasil dari eksaserbasi akut nyeri dasar atau nyeri
yang berasal dari penyebab yang berbeda dari nyeri dasar, Nyeri sontak dapat
diprovokasi atau spontan, dapat diprediksi atau tidak dapat diprediksi. Nyeri
sontak susah dibedakan dari nyeri dasar jika nyeri dasar tidak terkontrol,
Nyeri dasar terkontrol Nyeri dasar yang sudah terkontrol dengan jadwal pemberian obat (dengan
[controlled baseline pain) jadwal jam tertentu), baik obat opioid, obat adjuvan, analgesik non-opioid atau
dengan intervensi nyeri lainnya.
Nyeri somatik Nyeri yang berasal, atau dipikirkan dari, struktur kulit, jaringan subkutaneus,
jaringan mukosa (oral, nasal, auditori, genital, anal) atau struktur
muskuloskeletal.
Nyeri viseral Nyeri yang berasal, atau dipikirkan dari, organ sirkulasi dalam, organ
pencernaan, organ urinaria, organ pernafasan, dan organ dalam lainnya.
Nyeri neuropatik Nyeri yang berasal dari kerusakan atau disfungsi dari struktur susunan saraf
pusat atau susunan saraf tepi/perifer.
Nyeri campur Nyeri yang timbul sebagai gabungan dari nyeri somatik, nyeri viseral atau nyeri
[mixed pain) neuropatik.
Catatan tambahan • Nyeri sontak dapat berupa nyeri somatik, viseral, neuropatik atau campuran.
e Nyeri dasar dapat mempunyai klasifikasi yang sama ataupun berbeda,
9 Pasien dapat mempunyai satu jenis nyeri dasar dan beberapa sindrom nyeri
sontak. ____ _
Sumber: Hagen NA, dkk. Current Pain and Headache Reports; 2008, h. 241-8.

646
 Nyeri Kanker

DIAGNOSIS dari penyakit kanker atau terapinya

Seperti halnya penyakit lain, diagnosis dikumpulkan ke dalam suatu sindrom, yaitu
nyeri kanker ditegakkan melalui anamnesis, sindrom nyeri kanker.
pemeriksaan fisik, dan penunjang untuk
Sindrom nyeri kanker dapat digolongkan ke
mendapatkan karakteristik nyeri dan
dalam akut dan kronik (Tabel 2). Sindrom
konfirmasi diagnosis nyeri kanker. Untuk
nyeri kanker akut biasanya berhubungan
lebih memudahkan tata laksana, data
dengan intervensi diagnostik atau terapeutik,
karakteristik nyeri dan temuan fisik
sedangkan kronik biasanya disebabkan oleh
yang merupakan konsekuensi spesifik
perkembangan tumor secara langsung.

Tabel 3. Klasifikasi dan Contoh-contoh Sindrom Nyeri Kanker

Akut Kronik
Nyeri akut terkait intervensi diagnostik dan terapetik Nyeri tulang
® Nyeri akut terkait intervensi diagnostik ® Sindrom vertebra
o Nyeri kepala pascapungsi lumbal ® Kompresi tulang punggung dan epidural
o Nyeri pascabiopsi transtorakal ® Sindrom nyeri tulang pelvis dan sendi panggul
o Nyeri pascabiopsi transrekta) Artritis
o Nyeri mammografi « Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy
o Nyeri akut terkait infeksi ® Poliartritis terkait kanker
« Nyeri akut terkait intervensi terapetik Nyeri otot
o Nyeri pascaoperasi » Kram otot
o Nyeri terkait ablasi tumor radiofrekuensi ® Tumor otot skeletal
o Nyeri terkait cryosurgery Nyeri kepala dan wajah
® Nyeri akut terkait teknik analgesi Tumor intraserebral
o Nyeri infiltrasi anestesi lokal ® Metastasis leptomeningeal
o Nyeri injeksi opioid ® Metastasis basis kranii
o Nyeri kepala opioid ® Neuralgia kranialis
o Spinal opioid hyperalgesia syndrome Nyeri ® Sindrom nyeri mata dan telinga
infeksi spinal Nyeri neuropatik sa ra f perifer
o Nyeri akut terkait terapi antikanker ® Radikulopati
o Nyeri akut terkait radioterapi ® Neuralgia pascaherpetik
Nyeri akut terkait infeksi (neuralgia herpetik) ® Pleksopati brakialis
Nyeri altut terkait vaskular ® Pleltsopati lumbosakralis
® Trombosis vena dalam ekstrimitas atas dan/ atau ® Mononeuropati
bawah ® Neuropati perifer
® Obstruksi vena kava superior Sindrom nyeri terkait tum or organ dalam
® Trombosis vena mesenterika akut Nyeri kronik terkait terapi kanker
® Tromboflebitis superfisial ® Sindrom nyeri pascakemoterapi
® Nyeri kronik terkait terapi hormonal
® Nyeri kronik terkait terapi bisfosfonat
® Sindrom nyeri kronik pascaoperasi
« Sindrom nyeri kronik pascaradiasi
Sumber: Cherny NI. Wall & Meizack's textbook of pain. 2013, h. 1041-60.

647
Buku Ajar Neurologi

Menurut International Association fo r the
Study o f Pain (IASP), suatu nyeri dapat
dikatakan nyeri kronik jika dirasakan ada
nyeri yang melewati batas waktu normal
dari fase penyembuhan jaringan, bisa lebih
dari 3 atau 6 bulan. Pada nyeri kanker,
lebih dari 3 bulan ditentukan sebagai
nyeri kronik. Pada kenyataannya, banyak
sindrom nyeri kanker dikategorikan sebagai
kronik walaupun belum melewati fase
penyembuhan jaringan.
TATA LAKSANA
Tata laksana nyeri kanker berdasarkan WHO
diawali dengan penilaian aspek penyakit
kanker itu sendiri dan aspek nyeri yang
dirasakan oleh pasien. Dengan kedua jenis
penilaianini,dapatdiidentifikasikarakteristik
dan etiologi nyeri yang dihubungkan dengan
kondisi penyakit kankernya. Proses ini
berlanjut dengan penentuan target yang
realistis dan modalitas terapi nyeri yang
akan diimplementasikan pada pasien, yaitu:
1. Terapi simtomatis dan suportif: berupa a-
nalgesik beserta adjuvannya, terapi nonfar-
makologis (psikososial dan spiritual) atau
radioterapi.
2. Terapi definitif, dengan menghilangkan
dan mengecilkan ukuran massa tumor
sebagai sumber nyeri; terutama berupa
reseksi tumor, atau menggunakan
kemoterapi dan radioterapi.
Pada prinsipnya, proses tata laksana nyeri
secara umum terdiri dari 5 tahapan utama,
yaitu penilaian (assessment), analisis karak-
teristik nyeri, terapi, evaluasi terapi, dan
dokumentasi. Setiap tahapan dibuat ber-
kesinambungan dan berulang-ulang sesuai
kondisi pasien. Dengan demikian, bila se­
tiap kali pasien mengeluhkan nyeri, maka
kelima proses ini harus dijalankan secara
berurutan.
1. Penilaian Nyeri
Walaupun prevalensinya tinggi, tidak
semua pasien mengakui dalam keadaan
nyeri. Hal ini dapat disebabkan oleh karena
pasien merasa wajar penderita kanker
mengalami nyeri, atau karena pasien
takut mendapat penambahan obat-obatan
disamping obat-obat utama yang sudah
diterimanya. Jadi nyeri harus ditanyakan
secara khusus atau diperkirakan dari
besarnya massa, adanya daerah yang
ulkus, atau pada pemeriksaan penunjang
tampak gambaran kerusakan tulang atau
jaringan saraf di sekitarnya. Demikian pula
pada pasien dengan penurunan kesadaran,
nyeri dapat berupa menyeringai di wajah
atau gelisah.
2. Analisis Nyeri
a. Derajat beratnya nyeri: ditentukan
termasuk nyeri ringan, sedang,
atau berat Skala yang paling umum
digunakan adalah Visual Analog Scale
(VAS) atau Numeric Rating Scale
(NRS) untuk pasien yang sadar dan
kooperatif. Secara kuantitatif, skala
nyeri berdasarkan NRS dari 0 (tidak
nyeri) hingga 10 (sangat nyeri). Nyeri
dinyatakan sebagai nyeri ringan jika
memiliki nilai NRS 1-3, nyeri sedang
(NRS 4-6), dan nyeri berat (7-10).
Pada pasien yang tidak kooperatif atau
tidak sadar dapat digunakan Face, Legs
Activity, Cry, Consolability (FLACC) Scale.
b. Tipe nyeri: nyerineuropatik, nosiseptif,
atau nyeri campuran ( mixed pain).
c. Durasi: akut, kroninyek, atau nyeri

648

sontak.
d. Lokasi: lokal, atau radikular (jika
menjalar sesuai dengan persarafan dari
sumber nyeri ke area lain)
3. Evaluasi
Pasien yang telah ditentukan target terapi
dan mendapatkan terapi nyeri harus
dievaluasi dan dipantau keberhasilannya.
Evaluasi ini tergantung deraj at nyerinya;
pada nyeri ringan dipantau setiap 8 jam,
nyeri sedang setiap 2 jam, dan nyeri
berat setiap 1 jam. Targetnya adalah
pengurangan nyeri hingga 30% dan
perbaikan fungsional. Jika nyeri belum
berkurangatau muncul nyeri baru, maka
harus dilakukan penilaian ulang dengan
proses yang sama seperti sebelumnya.
4. Terapi
Pemberian terapi simptomatis nyeri
dengan menggunakan WHO stepladder
(Gambar 4) mengacu kepada skala nyeri:
nyeri ringan pada anak tangga pertama,
nyeri sedang merupakan anak tangga
kedua, dan nyeri berat menempati anak
tangga ketiga. Setiap anak tangga memiliki
golongan obat simptomatis nyeri masing-
masing. Contoh penerapannya, bila
pasien tergolong nyeri ringan, maka
golongan obat nyeri yang diberikan
adalah analgesik non-opioid dengan
atau tanpa adjuvan, Jika pasien masih
mengeluh nyeri walaupun telah diberikan
golongan obat pada anak tangga ketiga
maka pasien direncanakan mendapat tata
laksana intervensi nyeri, antara lain blok
saraf (somatik, simpatetik), medikasi dan
stimulator spinal, serta pembedahan.
Studi menunjukkan terapi farmakologis
dengan kerangka kerja seperti ini relatif
649
Nyeri Kanker
tidakmahal dan 70-90% efektif.
5. Dokumentasi
Kesemua proses harus didokumentasi-
kan agar memudahkan proses evaluasi,
terutama jika nyeri sulit ditangani atau
adanya nyeri sontak yang dosis obatnya
dihitung berdasarkan dosis harian, serta
pada titrasi opioid dari parenteral ke oral.
Tata laksana tersebut juga harus masuk
dalam 5 prinsip tata laksana nyeri WHO,
yaitu:
1. Sesuai jalur mulut
Administrasi obat secara oral nyaman,
non-invasif, dan dapat ditoleransi den­
gan baik.
2. Sesuai jam pemberian obat
Analgesik yang diperlukan ditaruh
berdasarkan waktu paruh obat, diper­
lukan untuk menjaga kadar terapeutik
obattetap konstan dalam darah.
3. Sesuai WHO stepladder
4. Sesuai individu
Dikhususkan dengan karakteristik ma-
sing-masing pasien, indikasi, kontrain-
dikasi, alergi, dosis koreksi gagal ginjal,
dan sebagainya.
5. Sesuai perhatian terhadap detil
Dokumentasi nilai skala nyeri yang
tercatat baik, total obat harus dijum-
lahkan dalam 24 jam, memperhatikan
keluhan nyeri dasar, nyeri dasar ter-
kontrol dan nyeri sontak.
Konsep tata laksana nyeri kanker berdasarkan
WHO stepladder memiliki beberapa prinsip,
yaitu:
® Analgesik harus diberikan secara teratur
dengan dosis adekuat untuk menjaga
Buku Ajar Neurologi
level terapeutik obat dalam darah.
• Analgesik dapat dieskalasi secara berurutan
sesuai tingkatan tangga WHO stepladder.
• Di samping pemberian obat regular,
pasien harus mendapat pengobatan
untuk nyeri sontak.
® Efek samping anagesik, terutama
konstipasi dan mual, harus diantisipasi
dan diberikan pencegahan pada pasien.
© Pemantauan secara teratur dan cermat
penting dilakukan pada pasien yang
mendapat analgesik
© Pasien harus mendapat akses yang mudah
untuk memperoleh analgesik saat kapan-
pun mengalami nyeri.
Berdasarkan WHO stepladder, terdapat dua
jenis anaigesik, yaitu opioid dan non-opioid.
G am bar 4 . WHO S tep la d d er (1 9 8 6 )
Dimodifikasi dari: WHO. WHO (serial online].
650
Pemberian jenis analgesik ini tergantung
intensitas nyeri pasien. Nyeri dengan in-
tensitas ringan dapat diberikan analgesik
non-opioid, misalnya golongan obat antiin-
flamasi nonsteroid (OAINS), dengan dosis
sesuai Tabel 3.
Adapun nyeri dengan intensitas sedang/berat
diberikan analgesik opioid (Tabel 4). Pada
pasien dengan intensitas ini, penggunaan
OAINS intravena tetap ada indikasinya,
misalnya pada kondisi akut/emergensi dalam
jangka waktu pendek atau nyeri nosiseptif
dengan keterlibatan muskuloskeletal dan
jaringan lunak. Oleh sebab itu, pemberian
analgesik pada nyeri kanker tidak bersifat
kaku, melainkan individual sesuai kondisi
patologis yang terjadi.
 Nyeri Kanker

Tabel 3. Dosis Obat Analgesik Non-opioid

Jenis obat Dosis Maksimum
Asetaminofen 325-1000mg PO Tiap 4-6 jam 4000mg/hari
Diklofenak 50 mg PO 2-3 kali/hari I50mg/hari
Ibuprofen 400-600mg Tiap 6 -8 jam 3200mg/hari
Ketoprofen 25-50mg PO Tiap 6 -8 jam 300mg/hari
Ketorolak* lOmg PO Tiap 4-6 jam 40mg/hari PO
30mg IV/1M Tiap 6 jam 120mg/hari IV/IM
Asam mefenamat 250mg PO Tiap 4-6 jam Untukterapi <1 minggu
Meloksikam 7,5-15mgPO 1 kali/hari 15 mg/hari
Selekoksib 200mg PO 2 kali/hari 400mg/hari
*pemakaian tidak lebih dart 5 hari,
Sutnber: Nersesyan H, dkk. Ther Clin Risk Manag; 2007. h. 381-400.

Tabel 4, Dosis Obat Analgesik Opioid

Jenis Obat Durasi Kerja (jam ) Dosis Rekomendasi
Morfin sulfat 2-4 10-30mg PO tiap 3-4 jam
2,5-10mg IV tiap 2-6 jam
Kodein 2-4 15-60mg PO tiap 4-6 jam
Hidromorfon 2-4 2-Smg PO tiap 3-4 jam
Oksikodon 2-4 5-30mg PO tiap 4 jam
Oksimorfon 4-8 5-10mg PO tiap 4-6 jam
Metadon 4-8 2,5-10mg PO tiap 3-6 jam
Meperidin 2-4 50-150mg PO tiap 3-4 jam
Fentanil ftransdermaV) 72 25us/iam, titrasi naik tiaD 3-6 hari
Sumber: Nersesyan H, dkk. Ther Clin Risk Manag; 2007. h. 381-400.

NCCN 2016 membedakan pasien pengguna 8mg/hari oral, oksimorfon 25mg/hari oral,
opioid baru [opioid-naive] dan pasien atau opioid lain yang setara (Tabel 5).
pengguna opioid rutin {opioid-tolerant).
Sebagai contoh, pasien yang telah mendapat
Definisi pengguna opioid baru adalah
dosis morfin 70mg/hari dengan penggunaan
pasien yang tak pernah menggunakan
lebih dari 1 minggu dapat dikatakan sebagai
opioid secara kronik atau pengguna opioid
pengguna opioid rutin. Pasien dengan
dengan jumlah dosis opioid harian kurang
dosis morfin 40 mg/hari selama kurang
dari ambang batas dosis opioid pengguna
dari 1 minggu disebut pengguna opioid
opioid rutin dan penggunaan dosis tersebut
baru. Sementara itu pada kasus lain, pasien
kurang dari 1 minggu.
pengguna morfin 40mg/hari lebih dari 1
Adapun pengguna opioid rutin adalah pasien minggu dapat termasuk pengguna opioid
yang rutin menggunakan opiod dalam rutin menurut panduan NCCN 2010,
seminggu atau lebih dengan jumlah dosis harian
Tata laksana nyeri kanker pada pasien
melebihi atau sesuai dengan dosis ambang
pengguna opioid baru selanjutnya dibagi
batas, antara lain morfin 60mg/hari oral,
berdasarkan intensitas nyeri. Semakin tinggi
fentanil transdermal 25fig/jam, hidromorfon
skala nyeri, semakin dianjurkan untuksegera

651
Buku Ajar Neurologi
titrasi opioid, Namun, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan secara umum untuk
semua tingkat intensitas nyeri, antara lain;
® Penggunaan opioid sesuai prinsip,
dengan titrasi, dan kontinu
® Antisipasi efek samping analgesik
• Pemberian dukungan psikososial
® Edukasi pasien dan keluarga/perawat
® Optimatisasi intervensi yang bersifat
integratif
• Pertimbangan penggunaan NSAID atau
asetaminofen
® Untuk nyeri yang akut dan intensitas
berat, segera datang ke RS
Berbeda dengan pengguna opioid baru, tata
iaksana nyeri kanker untuk pengguna opioid
rutin dapat menggunakan opioid oral atau
intravena. Pemberian opioid oral memiliki
efek puncak dalam 60 menit. Di lain pihak,
pemberian opioid intravena memiliki efek
puncak dalam 15 menit. Dosis opioid yang
diberikan, baik oral maupun intravena,
sebesar 10-20% dari total dosis opioid yang
diterima selama 24 jam terakhir.
Selanjutnya pasien dievaluasi efikasi dan efek
sampingyang dirasakan sesuai efekpuncaknya,
yaitu 15 menit (intravena] dan 60 menit [oral].
Bila nyeri tidak berkurang atau bertambah
berat, malm dosis opioid dinaikkan 50-100%.
Bila nyeri berkurang tetapi belum sepenuhnya
terkontrol, malm opioid dapat diberikan ulang
dengan dosis yang sama dengan sebelumnya.
Kedua hal ini harus dievaluasi lagi dan dapat
diulang hingga 2-3 siklus. Bila kemudian
nyerinya belum terkontrol, maka klinisi harus
evaluasi ulang dari awal mengenai nyeri
[reassessment) secara komprehensif dan
melalcukan penanganan secara integratif. Bila
nyerinya sudah terkontrol, maka dosis opioid
teridni dilanjutlmn sebagai dosis efektif untuk
652
pasien tersebut.
Pemberian opioid pada pasien nyeri kanker
harus memperhatikan efek sampingnya
juga, karena sering terjadi dan harus dapat
diantisipasi serta ditangani secara agresif
(Tabel 6]. Mengingat banyaknya pengobatan
yang didapat oleh pasien kanker, maka setiap
efek samping opioid yang terjadi harus pula
dipikirkan penyebab selain opioid. Oleh
sebab itu, perlu penilaian secara multisistem.
Penggantian Opioid (Opioid Switching)
Adakalanya ter dap at kondisi perlu dilakukan
penggantian opioid (opioid switching), yaitu
proses penggantian suatu opioid ke opioid
lain untuk mendapatkan efek antinyeri
lebih baik dengan efek samping seminimal
mungkin. Proses penggantian ini bersifat
individual bergantung respons pasien
dengan penilaian yang komprehensif.
Parameter keberhasilannya adalah jika
terjadi penurunan intensitas nyeri >33%
dan/atau berkurangnya efek samping
terkait opioid.
Indikasi penggantian opioid antara lain
nyeri yang terkontrol tetapi muncul efek
samping serius, nyeri belum terkontrol
adekuat namun tidak bisa ekskalasi dosis
opioid karena efek samping, atau nyeri yang
belum terkontrol dengan opioid walaupun
tanpa efek samping.
Tabel 5. Ekuivalensi Dosis Setara Morfin lOmg
Jenis Opioid Dosis Ekuivalensi (mg)
Kodein 90
Tramadol 50
Petidin 100
Oksikodon 7,5
Hidromorfon 2
Oksimorfon 1,5
Metadon 1
Sumber: Schug SA. Opioids: clinical use. Wall & Melzack's
textbook of pain. 2013. h. 429-43.
 Nyeri Ranker

Tabel 6 . Tata Laksana Efek Samping Opioid

Jenis Efek Samping Tata Laksana
Konstipasi ® Profilaksis dengan laksatif
• Menjaga asupan cairan dan serat yang cukup
® Penggunaan adjuvan untuk menurunkan dosis opioid
® Eksplorasi penyebab lain, misalnya obstruksi saluran cerna, hiperkalsemia, dan efek
samping obat yang lain.
® Penggunaan enema/supositoria dibatasi hingga 2 kali selama 24 jam, dan
kontraindikasi pada pasien neutropeni atau trombositopeni
® Pada kasus konstipasi kronik intraktabel, penggantian ke fentanil atau metadon
dapat dipertimbangkan
Mual ® Metoklopramid 10-15mg tiap 6 jam, bila perlu
« Proklorperazin lOmg tiap 6 jam, bila perlu
• Ondansetron 4-8mg tiap 8 jam
* Granisetron 2mg/hari
Pruritus ® Pertimbangkan untuk mengganti ke opioid lain jika terapi simtomatik gagal
• Eksplorasi penyebab lain, misalnya obat-obatan lain yang dikonsumsi pasien
® Bila pruritus persisten, pertimbangkan infus nalokson titrasi dosis 0,25-1 mcg/kg/jam
® Pertimbangkan antihistamin, misalnya difenhidramin 25-50mg IV
Delirium « Eksplorasi penyebab delirium selain opioid, misalnya imbalans elektrolit, infeksi,
metastasis otak, obat-obatan lain
® Jika penyebab delirium selain opioid sudah disingkirkan, pertimbangkan untuk
menurunkan dosis opioid yang sedang diberikan
® Pertimbangkan pemberian analgesik non-opioid
® Pertimbangkan pemberian antipsikotik secara titrasi, yaitu haloperidol 0,5-2mg PO/
IV tiap 4-6 jam, olanzapin 2,5-5mg PO/sublingua! tiap 6 -8 jam, atau risperidon 0,25-
0,5mg, 1 -2 kali sehari
Depresi napas Pemberian nalokson ampul (0,4mg/lmL) yang dilarutkan dalam 9mL salin normal.
Berikan l-2mL (0,04-0,08mgj setiap 30-60 detik hingga didapatkan perbaikan Minis.
Jika pengobatan tidak responsif dalam 10 menit dan total nalokson yang diberikan
sudah mencapai Img, pertimbangkan penyebab selain opioid
Sedasi ® Eksplorasi penyebab sedasi yang lain, seperti lesi patologis otak, hiperkalsemia,
dehidrasi, infeksi, hipoksia, dan obat-obatan lain.
® Pertimbangkan dosis opioid lebih rendah, tetapi diberikan lebih sering (small butfiequenf)
® Turunkan dosis opioid hingga dosis optimal mengontrol nyeri
» Pertimbangkan penggantian jenis opioid
« Pertimbangkan analgesik non-opioid untuk menurunkan dosis opioid
® Pertimbangkan stimulan, seperti kafein 100-200mg PO tiap 6 jam, metilfenidat
5-10mg PO 1-3 kali sehari, atau dekstroamfetamin 5-10mg PO 1-3 kali sehari
Dimodifikasi dari: National Comprehensive Cancer Network National Comprehensive Cancer Network [serial online]. 2016.

653
Buku Ajar Neurologi

Tabel 7. Ekuivalensi Dosis Opioid

Ekuivalensi Morfin Satuan Kali Konversi ke Satuan Kali Konversi dari
Jenis Opioid Morfin Oral (mg)
30mg PO [mg) Morfin Oral (mg)
Morfin 30 1 1
Kodein* 200 0,15 6,67
Oksikodon 20 1,5 0,667
Hidromorfon 6 5 0,2
Meperidin 300 0,1 10
Fentanil transder- 60-134mg morfin = 25pg/jam
ma* 180-224mg morfin = 5Gpg/jam
225-269mg morfin = 62gg/jam
270-314mg morfin = 75pg/jam
315-359mg morfin = 87pg/jam
___________________ 360-404mg morfin = lOOpg/jam___________________
Sumber: Jensen K, Saskatchewan Drug information Service [serial online]. 2012.

Tabel 8 . Ekuivalensi Dosis Opioid Oral-parenteral 3. Turunkan total dosis estimasi tersebut
Jenis opioid Dosis oral Dosis parenteral sebesar 50% (jika pasien dalam dosis
(mg) (mg) tinggi opioid) atau 25-40% (jika pasien
Morfin 20-30 10
dalam dosis opioid rendah/sedang).
Hidromorfon 4-6 2
Meperidin 300 75 4. Sesuaikan dosis tergantung kondisi
Sumber: Jensen K, Saskatchewan Drug Information Ser­ individual pasien, misalnya:
vice [serial online], 2012.
® Tipe nyeri akut atau kronik; dosis
Langkah-langkah penggantian opioid adalah lebih tinggi pada nyeri akut.
sebagai berikut:
® Disfungsi hepar/hati; penyesuaian
1. Hitungtotal dosis harian opioid pasien terkini. dosis diperlukan pada gangguan
2. Estimasi total dosis opioid yang ingin kedua organ tersebut
dipakai dengan konversi opioid meng-
® Usia; mulai dengan dosis rendah pada
gunakan tabel ekuivalensi (Tabel 7 dan
pasien usia lanjut karena lebih rentan
8}. Tabel ini memakai morfin oral sebagai
mengalami efek samping.
acuan, sehingga konversi dosis opioid
lainnya harus diubah ke morfin dahulu, • Medikasi; pasien dengan polifarmasi
kemudian baru ke jenis opioid yang dike- mungkin perlu penyesuaian dosis
hendaki. Misalnya, penggantian kodein ke untuk mencegah efek samping akibat
oksikodon dilakukan dengan cara meng- interaksi o bat
konversi kodein ke morfin, kemudian mor­
5. Dosis estimasi yang telah disesuaikan
fin ke oksikodon.
tersebut kemudian diberikan secara

654

titrasi naik, hingga dapat mengontrol
nyeri. Opioid lepas cepat (immediate
release ) bisa diberikan untuk nyeri
sontak, terutama saat masa titrasi
dengan dosis sebesar 10-15% dari total
dosis harian.
6. Anjurkan kepada pasien/pengasuhnya
untuk mencatat tanda dan gejala nyeri
yang belum terkontrol, termasuk jumlah
dosis untuk nyeri sontak. Selain itu, efek
samping sedasi juga perlu didokumenta-
sikan.
7. Pantau ulang pasien untuk menilai
kontrol nyeri dan efek samping obat.
Hal ini dapat dilakukan 3 hari setelah
memulai opioid baru, atau waktu lain
sesuai kondisi pasien.
8. Perubahan opioid dari rule intravena ke oral
harus dalam pemantauan dokter, pasien
harus berada dalam perawatan setidaknya
pada 24 jam pertama perubahan.
Kombinasi Obat
Di samping opioid, tata laksana nyeri kanker
juga melibatkan adjuvan analgesik yang
bertujuan untuk menurunkan kebutuhan
Tabel 9. Adjuvan Analgesik pada Nyeri Kanker
___________________Antidepresan__________________
* Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, dan
nortriptilin) mulai dengan dosis kecil setiap maiam
hari dan ditingkatkan 3-5 hari jika tanpa efek samp­
ing. Efek samping adalah sedasi, mulut kering, dan
rasa ingin berkemih.
® Duloksetin mulai dosis 20-30mg/hari, dapat menin-
gkat sampai 60-120mg/hari.
« Veniafaksin mulai dosis 37,5mg/hari, dapat mening-
kat sampai 75-225mg/hari.
Sumber: NCCN. NCCN [serial online]. 2016.
655
Nyeri Ranker
opioid, sehingga efek sampingnya dapat
berkurang. Antidepresan dan antikonvulsan
adalah lini pertama adjuvan analgesik
[Tabel 9). Obat-obatan ini dapat membantu
pasien nyeri kanker yang belum sepenuhnya
terkontrol dengan opioid. Oleh karena
respons yang bervariasi, maka pemilihan
jenis obatnya dapat mempertimbangkan
kondisi dan komorbiditas pasien. Misalnya
adjuvan analgesik yang berefek sedasi bisa
bermanfaat untuk pasien yang insomnia,
atau yang mengalami kecemasan dapat
diberikan amitriptilin. Amitriptilin juga
berguna pada nyeri kronik yang dapat
merupakan kelanjutan dari nyeri kanker jika
lama belum mendapatkan terapi definitif.
Pada pasien dengan nyeri kanker biasanya
akan terdapat komponen nyeri kanker
akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf di
sekitarnya. Namun hal ini sering terabaikan
oleh klinisi, padahal terapi yang tepat akan
sangat membantu pasien. Oleh karena itu
diperlukan adjuvan golongan antikonvulsan
yang dosis antikonvulsan selengkapnya
dapat dilihat pada bab Nyeri Neuropatik.
_______________Antikonvulsan_________________
Gabapentin mulai dosis 100-300m g tiap maiam,
dapat dinaikkan hingga 900-3600mg/hari yang
dibagi dalam 2-3 kali sehari. Titrasi dosis lebih lam-
bat pada lanjut usia dan perlu penyesuaian dosis
pada gangguan ginjal.
Pregabalin dengan dosis 50-100mg, 3 kali sehari.
Dosis dapat dititrasi hingga 600mg/hari dibagi
dalam 2-3 kali sehari.
Buku Ajar Neurologi
Dari kesemua antikonvulsan, kombinasi
gabapentin dan opioid menunjukkan
adanya penambahan kekuatan dan kerja
sinergis, sehingga efektif dalam dosis
opioid yang lebih kecil secara signifikan
dibandingkan opioid saja. Hal ini terutama
pada karakteristik nyeri pan as atau seperti
ditusuk-tusuk yang tidak terlalu berkurang
dengan hanya opioid. Demikian pula
kombinasi tersebut dapat mengurangi efek
samping opioid, seperti konstipasi dan mual
secara bermakna. Dosis gabapentin dapat
dimulai dari 300mg/hari naik perlahan
hingga maksimal 3600mg,
Opioid juga dapat dikombinasi dengan OAINS,
terutama jika komponen nyeri nosiseptif yang
dominan, yang ditandai dengan pembesaran
massa tumor hingga menyebabkan kerusakan
jaringan. Parasetamol paling sering dikombi­
nasi, baik dengan hidrokodon (kodein sinte-
tik), oksikodon, maupun tramadol. Kombinasi
paracetamol dengan hidrokodon dapat menu-
runkan nyeri lebih dari 50% dengan dosis awal
2500mg-25mg/24 jam. Dosis dapat ditingkat-
kan hingga dosis maksimal 4000mg-50mg/24
jam. Kombinasi parasetamol-tramadol dapat
dilakukan sebagai salah satu pemberian tera-
pi nyeri sontak sebagai adjuvan dengan dosis
awal 325mg-37,5mg perkali jika penggunaan
dosis harian tramadol <400mg atau dosis ha-
rian kodein <300mg atau dosis harian morfin
<60mg. Jika dosis harian morfin 60-120mg/24
jam maka pemberian dapat diberikan 2 tablet
kombinasi parasetamol-tramadol. Tramadol
sendiri dapat sebagai terapi ajuvan pembe­
rian pada dosis awal tramadol 200mg/hari
dapat menghilangkan keluhan nyeri sebanyak
60% dan dapat diberikan hingga dosis maksi­
mal 400mg/hari.
656
Adjuvan analgesik nyeri kanker dapat
berupa obat topikal [lidokain patch 5%)
dan kortikosteroid. Deksametason lebih
dipilih karena efek mineralokortikoid yang
lebih minimal. Penggunaan kortikosteroid
ini terutama bermanfaat pada nyeri akut
yang melibatkan struktur saraf dan tulang.
Hindari kombinasi tramadol dengan ami-
triptilin atau karbamazepin dapat menye­
babkan kondisi renjatan [shock) akibat sin-
drom serotonin.
Nyeri kanker dapat dikatakan telah
terkontrol jika setelah mendapat tata
laksana, nyeri dirasakan hilang atau
berkurang 50%, dan dapat ditoleransi pada
keadaan tertentu. Konsep nyeri terkontrol
ini disampaikan dengan pengertian yang
sesuai dengan harapan dan pendidikan
pasien.
Patokan kesuksesan terapi yang sesuai dan
secara bertahap adalah:
® Rasa nyeri terkontrol pada saat tidur
malam
® Rasa nyeri terkontrol pada saat istirahat
dalam sehari penuh
® Rasa nyeri terkontrol pada saat mobilitas
terbatas
® Rasa nyeri terkontrol pada saat mobilitas
penuh
Terapi Definitif dan Suportif
Pada nyeri yang diakibatkan oleh ukuran
massa yang besar, perlu dilakukan reseksi
atau pengurangan volume tumor untuk
mengurangi nyeri dengan tindakan operatif,
kemoterapi, atau radioterapi. Radioterapi
juga berperan pada nyeri akibat metastasis
ke tulang vertebra, dengan menginaktivasi
sel tumor mencegah proses kerusakan lebih
 Nyeri Kanker

lanjut. Demikian pula pemberian bifosfonat,
suatu agen penghambat osteoklas akan
berperan menurunkan resorpsi tulang yang
menyebabkan nyeri. Kesemua hal tersebut
akan sangat membantu mengurangi dosis
obat-obatan terutama opioid, sehingga
pasien juga bisa terhindar dari efek samping
yang berlebihan.
CONTOH KASUS
Seorang laki-laki 52 tahun datang dengan
keluhan utama nyeri leher yang m enjalar
ke belakang kepala sejak 3 hari lalu. Ke­
luhan dimulai sejak 5 bulan sebelumnya,
terdapat benjolan di leher kiri. Benjol-
an tersebut disertai nyeri yang semakin
memberat, hingga sebulan yang lalu dibi-
opsi dengan hasil karsinoma nasofaring
(KNF). Lalu pasien menjalani kemoterapi.
Nyeri dirasakan m enjalar dari daerah
benjolan ke leher belakang yang sem a­
kin memberat (NRS=7-8] dan membuat
pasien sulit tidur.

Gambar 5. Status Lokalis Leher Pasien

(Dok: Pribadi]

Gambar 6. CT Scan Nasofaring Pasien

Garis merah menunjukkan area massa tumor
(Dok: Pribadi)

657
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan fisik neurologis tidak didapat-
kan defisit. Status lokalis di regio colli deks-
tra teraba massa ukuran 5x4x2 cm dengan
nyeri tekan, konsistensi keras, tidak dapat
digerakkan (Gambar 5).
Hasil CT scan nasofaring menunjukkan mas­
sa di nasofaring sisi kiri yang mengoblite-
rasi fossa Rossenmuller dan torus tubarius
kiri, mengisi koana kiri, orofaring, spasium
parafaring kiri, mengobliterasi M. Pterigoid
medialis kiri, disertai limfadenopati multi-
pel regio colli bilateral (Gambar 6).
Pertanyaan
1. Bagaimana karakteristik nyeri pasien?
a. Nyeri nosiseptif
b. Campuran nyeri neuropatik dan
nosiseptif
c. Akut
d. Bersifat radikular
e. Intensitas ringan sedang
Jawaban: (B) terdapat lesi benjolan
dengan tanda inflamasi dan adanya
nyeri tekan yang menunjukkan nyeri
nosiseptif, disertai rasa nyeri menjalar
yang berarti nyeri neuropatik.
2. Apakah penyebab nyeri pada keluhan
utama pasien?
a. Peradangan lokal
b. Kerusakan jaringan pada kanker
c. Psikogenik
d. Infiltrasi sel tumor ke serabut saraf
e. Spasm eotot
Jawaban: (D); walaupun memang ada
kerusakan jaringan yang menyebabkan
658
nyeri, namun keluhan utama pasien
ini adalah nyeri yang menjalar yang
menunjukkan adanya infiltrasi sel tumor
ke serabut saraf, dalam hal ini radiks
daerah servikal.
3. Apakah analgesik adjuvan pilihan utama
yang sebaiknya diberikan pada pasien?
a. Diazepam
b. Pregabalin
c. Amitriptilin
d. Asamvalproat
e. Gabapentin
Jawaban: (E); pemilihan adjuvan disesuai-
kan dengan kondisi pasien. Adanya nyeri
neuropatik menyebabkan adjuvan diprio-
ritaskan golongan antikonvulsan. Dari
semua golongan antikonvulsan, yang
dapat meningkatkan potensiasi analgesik
dari opioid adalah gabapentin. Jika pasien
terdapat kecemasan dapat diberikan
amitriptilin, namun obat ini tidak dapat
dikombinasi dengan tramadol, jika me­
mang direncanakan pemberian tramadol
selanjutnya pada pasien.
4. Bagaimana tata laksana etiologi nyeri
pada pasien ini?
a. Antiinflamasi nonsteroid
b. Akupuntur
c. Kemoradiasi
d. Radioterapi
e. Hipnosis
Jawaban: (C}; nyeri akibat perluasan
massa tumor harus dikecilkan ukurannya
sesuai dengan jenis tumor. Pada KNF
terapi utama adalah kemoterapi dan/
atau radioterapi.

5. Apakah tata laksana awal untuk
mengatasi nyeri pasien ini?
a. Ketorolak 30mg IV
b. Parasetamol 500mg PO
c. Midazolam 5mg IV
d. Kodein20mgPO
e. Gabapentin lOOmg PO
Jawaban: (A); pasien ini mengalami nyeri
derajat sedang berat yang mengganggu,
sehingga perlu pemberian anti nyeri
dengan jalur intravena. Adanya tanda-
tanda kerusakan jaringan menunjukkan
nyeri nosiseptif, sehingga dapat diberi-
kan golongan OAINS seperti ketorolak IV.
Lanjutan Kasus
Pasien mendapat tata laksana awal ketoro­
lak 30 mg/8 jam IV karena dianggap nyeri
akut yang sudah mengganggu aktivitas, NRS
turun menjadi 4-5, Nyeri masih terasa teru-
tama menjalar, maka dianggap sebagai nyeri
neuropatik sehingga diberikan gabapentin
600mg/hari. Oleh karena ketorolak tidak
boleh diberikan lebih dari 5 hari, maka di-
ganti menjadi tramadol dosis awal lOOmg/
hari, titrasi naik. NRS pasien turun menjadi
2-3. Pasien lalu menjalani kemoradiasi untuk
mengatasi etiologi nyerinya, dan NRS turun
lagi menjadi 1-2. Tramadol turun bertahap
diganti paracetamol 2000mg/hari, gabapen­
tin dosis 300mg/hari. Selanjutnya bisa digu-
nakan kombinasi paracetamol dan tramadol
dosis rendah sebagai rumatan, beserta gaba­
pentin jika nyeri masih terasa menjalar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI,
659
Nyeri Kanker
Benoliel R, dkk. A classification of chronic pain
for 1CD-11. Pain. 20l5;156C6):1003-7.
2. Stewart B W, Wild CP. World cancer report 2014.
Geneva: World Health Organization; 2014.
3. Mantyh PW. Cancer pain: causes, consequences,
and therapeutic opportunities Dalam: Me Mahon
SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk D, editor.
Wall & Melzack's textbook of pain. Edisi ke-6 .
Philadelphia: Elsevier Ltd; 2013. h. 1029-38.
4. Craig, D. Adult cancer pain. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology [serial online].
2016 [diunduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari:
National Comprehensive Cancer Network.
5. Siegel R L, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics.
CA Cancer J Clin. 2 0 l6 ;6 6 (l):7 -3 0 .
6. De Conno F, Neal C, Foubert J, Filbet M, Colett B,
Breivik H, dkk. European pain in cancer (EPIC)
survey: a report. London: Medical Imprint; 2007.
7. Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet
M, Foubert AJ, dick. Cancer-related pain: a pan-
European survey of prevalence, treatment, and
patient attitudes. Ann Oncol. 2009;20(8):1420-33.
8. Kato Y, Ozawa S, Miyamoto C, Maehata Y, Suzuki A,
Maeda T, dkk. Acidic extracellular microenvironment
and cancer. Cancer Cell Int. 2013;13(1):89.
9. Portenoy RIC Treatment of cancer pain. Lancet.
2011;377{9784):2236-47.
10. Cherny Nl. Cancer pain assessment and
syndromes. Dalam: Me Mahon SB, Koltzenburg
M, Tracey I, Turk D, editor. Wall & Melzack’s
textbook of pain, Edisi ke-6 , Philadelphia:
Elsevier Ltd; 2013. h. 1039-60.
11. Hoskin P, Forbes K. Cancer pain: treatment
overview. Dalam: Me Mahon SB, Koltzenburg M,
Tracey I, TurkD, editor. Wall & Melzack's textbook
of pain. Edisi ke-6 . Philadelphia: Elsevier Ltd;
2013. h. 1075-91.
12. Broadbent A, Khor K, Heaney A. Palliation and
chronic renal failure: opioid and other palliative
medications-dosage guidelines, 2003. Progress
in Palliative Care, ll(4 ):1 8 3 -9 0 .
13. Kurniawan M.Suharjanti 1, Pinzon RT, Acuanpanduan
praktek klinis neurologi. Jakarta: Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia;2016,
14. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching in
cancer pain: from the beginning to nowadays.
Crit Rev Oncol Hematol. 2016;99:241-48,
15. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: a
systematic and critical review. Cancer Treatment
Reviews. 2006; 32(4):304-15.
Buku Ajar Neurologi
16. Jensen K. Switching opioids using equivalence tables.
Saskatchewan Drug Information Service [serial
online]. 2012 [diunduh 24 Januari 2017]. Tersedia
dari: Saskatchewan Drug Information Service.
17. Nersesyan H, Slavin KV. Current aproach to
cancer pain management: availability and
implications of different treatment options. Ther
Clin Risk Manag. 2007;3(3]:381-400.
18. Vardy J, Agar M. Nonopioid drugs in the treatment
of cancer pain. J Clin Oncol. 2014;32(16):1677-90.
19. Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I. Gabapentin
and an opioid combination versus opioid alone
for the management of neuropathic cancer pain:
a randomized open trial. J Pain and Symptom
Management. 2007;34[2):183-9,
20. Gilron 1, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver
DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their
combination for neuropathic pain. N Engl j Med,
2005;352 [13): 1324-34.
21. Rodriguez RF, Castillo JM, Castillo MP, Montoya
0, Daza P, Rodriguez MF, dkk. Hydrocodone/
acetaminophen and tramadol chlorhydrate
combination tablets for the management of
660
chronic cancer pain: a double-blind comparative
trial. Clin J Pain. 2008; 2 4 (l);l-4 .
22. Schug SA. Opioids: clinical use. Dalam: Me Mahon
SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk D, editor. Wall
& Melzack's textbook of pain. Edisi ke-6 . Elsevier;
2013. h. 429-43.
23. Selvaggi KJ, Scullion BF, Blinderman CD, Abrahm
JL. Pain management and antiemetic therapy
in hematologic disorders. Hoffman R, Benz EJ,
Silberstein LE, Heslop H, Weitz J,Anastasi J. Dalam:
Hematology: basic principle and practice. Edisi ke-
6 . Philadelphia: Elsevier; 2013. h. 1429-43.
24. Hagen NA, Biondo P, Stiles C, Assessment and
management of breakthrough pain in cancer
patients: Current approaches and emerging
research. Current Pain and Headache Reports,
2008;12(4):241-8.
25. Foley KM. Acute and chronic cancer pain syndromes:
Oxford textbook of palliative medicine, Edisi ke-3.
New York: Oxford University Press; 2004.
26. WHO. WHO's cancer pain ladder for adults.
WHO [serial online], [diunduh 27 Januari 2016].
Tersedia dari: WHO.
27. NCCN. Adult cancer pain. NCCN [serial online],
Versi Ke-2. 2016 [diunduh tanggal 27 Januari
2017], Tersedia dari: NCCN.
-A is

SARAF TER!
Neuropati
Sindrom Guillain Barre
Radikulopati
Pleksopati
Pendekatan Diagnosis Miopati
Miastenia Gravis
M o to r N e u ro n D isease
 NEUROPATI

39 Winnugroho Wiratman, Ahmad Yanuar Safri,

huh Ari Indrawati, Fitri Octaviana, Manfaluthy Hakim

PENDAHULUAN
Sistem saraf perifer terdiri dari saraf-saraf
kranial (kecuali nervus olfaktorius dan
optikus), saraf-saraf yang berasal dari medula
spinalis (radiks, rami, trunkus, pleksus,
maupun saraf perifer itu sendiri, seperti
saraf medianus dan tibialis), dan komponen-
komponen dari sistem saraf otonom di perifer.
Bab ini akan menjelaskan tentang gangguan
pada sistem saraf perifer atau yang secara
umum dapat dikelompokkan dalam satu
entitas, yaitu neuropati.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi neuropati bervariasi antara 2-85%,
tergantung dari prevalensi etiologi penyebab-
nya. Di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
tahun 2012-2014, angka kejadian neuropati
yang diinduksi kemoterapi pada pasien
karsinoma nasofaring sebesar 76%, sedang-
kan sindrom terowongan karpal diperkirakan
terjadi pada 3,8% dari populasi umum, dengan
insidens 276 per 100.000 populasi.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi neuropati beragam tergantung
dari etiologinya, yaitu genetik, metabolik, di-
mediasi imunitas, infeksi, toksik, traumatik,
dan lain-lain. Namun hal ini akan lebih mudah
dipahami secara umum dengan mengetahui
kerusakan serabut saraf berdasarkan anatomi-
histologinya.
Neuropati dapat terjadi karena lesi di badan
sel saraf (neuronopati) maupun pada akson
di serabut saraf perifer (neuropati perifer).
Neuronopati dapat terjadi karena kerusakan
pada badan sel saraf di kornu anterior, atau
sering dikenal dengan motor neuron disease .
Neuronopati juga dapat terjadi karena
kerusakan pada ganglion radiks dorsalis
tempat badan sel saraf sensorik orde I, yang
dikenal sebagai neuronopati sensorik atau
ganglionopati. Adapun neuropati perifer
terjadi karena kerusakan pada akson atau
mielin di serabut saraf perifer. Oleh karena itu
neuropati perifer dapat dibagi menjadi dua
kategori, yaitu aksonopati dan mielinopati
(Gambar 1).

663
Buku Ajar Neurologi

Ms®iopa®
Fteg^raw aia D e g g n e K B i S t e ® tKTJSES^i DfetsvpaS

Ktsus^asi
£®±ibads-i
se£sar3f

1
f
i

Atrc£io£s£(-h)

ttstzfcrSft

MzssSc

Gambar 1. Neuron Normal, Aksonopati, Mielinopati, dan Neuronopati

Tabel 1. Patofisiologi Kerusakan Altson dan Mielin

Kerusakan pada Altson Kerusakan pada Mielin
ggr&ts^y
ess&ts&n
£^rae£i$3!S23i

---

-----
<m^i> ""

KHS Kecepatan konduksi dapat normal atau menurun « Kecepatan konduksi menurun
0 Amplitude menurun ® Amplitudo dapat normal atau dispersi
temporal
Contoh ® Neuro pad toksik * Sindrom Guillain-Barre
0 Neuropati metabolik ® Chronic Inflamatory Demyelinating Poly-
- Neuropati diabetik neuropathy
- Defisiensi vitamin B » Charcot-Marie-Tooth
0 Sindrom Guillain-Barre
0 Penyakit Charcot-Marie-Tooth
KHS: Kecepatan hantar saraf
Sumber: Sonoo M. Peripheral neuropathy. Medical disease: an illustrated reference guide: neurology and neurosurgery.
2011. h. 324-5. Jepang.

664

Apabila terjadi kerusakan akson, secara
teori akan terjadi hambatan hantaran
impuls saraf baik eferen maupun aferen.
Kerusakan pada selubung mielin juga dapat
menyebabkan hambatan impuls saraf. Impuls
saraf yang dihantarkan akson bermielin
akan dikonduksikan lebih cepat dengan cara
saltatory conduction (konduksi lompatan).
Hal ini terjadi karena selubung mielin akson
bertindak sebagai isolator, sehingga konduksi
listrik melompat dari satu nodus Ranvier ke
nodus berikutnya. Apabila terjadi kerusakan
selubung mielin saraf maka kecepatan
koduksi impuls saraf akan jauh menurun
atau bahkan terhenti. Patofisiologi kerusakan
ini dapat di-nilai secara klinis dengan bantuan
pemeriksaan kecepatan hantar saraf (KHS),
seperti pada Tabel 1. Pemeriksaan konduksi
hantar saraf akan menilai amplitudo, termasuk
dispersi temporal (lihat Bab Sindrom Guillain-
Barre tentang KHS), yang menggambarkan
seberapa banyak serabut saraf teraktifasi dan
kecepatan hantar saraf (velocity) mulai dari
titik stimulasi sampai tempat perekaman.
Lesi di badan sel saraf dan akson akan di-
ikuti oleh proses degenerasi serabut akson
yang berada di distal dari lesi, yang disebut
sebagai degenerasi Wallerian. Degenerasi ini
terjadi karena pengaturan metabolisme sel
saraf berada di badan sel. Pengaturan me­
tabolisme tersebut diteruskan ke akson yang
lebih distal melalui suatu mekanisme yang
disebut sebagai axonal transport dan terjadi
secara anterograd dan retrograd. Apabila
hubungan antara badan sel dengan akson
distal terputus akibat kerusakan akson di
antara keduanya maka axonal transport tidak
dapat terjadi, sehingga akson bagian distal
tidak dapat mempertahankan metabolisme-
nya dan mengalami degenerasi.
665
Neuropati
Neuropati juga dapat dibagi berdasarkan
diameter akson yang mengalami kerusakan,
yaitu:
a. Akson berd iam eter besar-berm ielin ;
di antaranya akson untuk serabut mo-
torik (alpha m otor neuron) dan sensorik
untuk menghantarkan stimulus propio-
septif, vibrasi, dan sentuhan ringan.
b. Akson berdiam eter kecil-berm ielin;
termasuk serabut sensorik yang meng­
hantarkan stimulus sentuhan ringan,
nyeri, suhu, dan serabut saraf otonom
preganglion.
c. Akson berd iam eter k e c il-t id a k b e r­
m ielin; membawa stimulus nyeri, suhu,
dan serabut saraf otonom pascaganglion.
GEJA LA DAN TANDA K L IN IS
Gejala neuropati cukup beragam, mulai dari
gejala motorik, sensorik, maupun otonom.
Gejala tersebut dapat sama, walaupun aki­
bat etiolologi yang berbeda, Untuk memper-
mudah menegakkan diagnosis, gejala klinis
ini dibagi menjadi gejala positif dan negatif,
baik motorik maupun sensorik. Gejala posi­
tif motorik dapat berupa aktivitas abnormal
berlebih dari neuron, di antaranya kekakuan,
twitching, dan miokimia. Gejala positif sen­
sorik diantaranya rasa terbakar, tersayat,
alodinia atau hiperalgesia, dan parastesia.
Adapun gejala negatif motorik mencermin-
kan berkurangnya aktivitas neuron, misalnya
berkurangnya kekuatan motorik, kelelahan,
atrofi otot. Gejala negatif sensorik biasanya
hipestesia serta gangguan input informasi
dari luar tubuh lainnya, seperti gangguan
input posisi tubuh, sehingga terjadi ataksia
dan gangguan keseimbangan.
Buku Ajar Neurologi
Gejala otonom dapat berupa konstipasi, di-
are, impotensi, inkontinesia uri, gangguan
berkeringat karena gangguan vasomotor,
dan pusing yang berkaitan dengan perubah-
an posisi (ortostasis). Pasien yang mengalami
gangguan vasomotor biasanya mengeluhkan
telapak tangan atau kaki dingin disertai pe-
rubahan warna kulit. Gangguan vasomotor ini
disebabkan karena pembuluh darah di kulit
mengalami gangguan refleks untuk vasokon-
striksi dan vasodilatasi yang diatur oleh saraf
otonom dalam menghadapi perubahan suhu
tubuh.
Anamnesis aktivitas sehari-hari seperti pe­
rubahan tulisan tangan, kesulitan mengan-
cingkan baju, kesulitan memakai sendal
jepit karena sering terlepas sangat berguna
dalam menegakkan diagnosis. Pertanyaan
terperinci tentang onset, durasi, dan pro-
gresifitas defisit neurologis yang ada juga
sangat penting untuk membedakan jenis
neuropati. Perlu ditanyakan juga kepada
pasien tentang keasimetrisan dan distribusi
gejala klinis saat onset, keterlibatan batang
tubuh atau nervus kranial, dan laju progresi-
fitasnya secara spesifik (monofasik, berfluk-
tuasi, atau berjenjang]. Selanjutnya anamnesis
tersebut dikonfirmasi dengan pemeriksaan
fisik untuk mencari distribusi defisit neuro­
logis, yang dibagi menjadi defisit fokal, mul-
tifokal, ataupun distal simetrik.
Pemeriksaan fisik sensorik dapat dibagi dua
berdasarkan jenis serabut saraf sensorik
yang dinilai. Pemeriksaan untuk serabut
saraf besar adalah tes vibrasi, posisi sendi
[propioseptif], dan raba halus, termasuk tes
Romberg, sedangkan untuk serabut saraf
kecil dilakukan pemeriksaan tes cukit kulit
dan suhu. Sesungguhnya pemeriksaan raba
666
halus adalah memeriksa batas bawah resep-
tor mekanik (mechanoreceptor low thres­
hold] yang dihantarkan oleh kedua serabut
saraf baik besar dan kecil. Pemeriksaan
fungsi serabut saraf kecil yang menghantar-
kan rasa nyeri dapat dilakukan dengan me-
nyentuhkan benda berujung tajam seperti
tusuk gigi tanpa tekanan yang signifikan.
Saat melakukan pemeriksaan fungsi saraf
sensorik, harus sudah dipikirkan pola
parastesi/anestesi berdasarkan sebaran
anatominya, lebih sesuai untuk mononeu-
ropati, polineuropati distal simetrik, length-
dependent polineuropathy, polineuropati
mutifokal, radikulopati, pleksopati, atau
kemungldnan adanya keterlibatan sistem
saraf pusat (SSP].
Pemeriksaan motorik dimulai dari inspeksi
ada tidaknya atrofi maupun fasikulasi. Pal-
pasi dilakukan untuk menilai tonus dan
rigiditas otot untuk menyingkirkan diag­
nosis banding gangguan SSP. Pemeriksaan
kekuatan motorik pada neuropati perlu
dilakukan secara spesifik, terperinci sesuai
dengan otot dan saraf perifer yang terganggu.
Misalkan pada neuropati nervus medianus
di pergelangan tangan, otot-otot intrinsik
tangan yang dipersarafi oleh N. Medianus
(M. Aduktor Polisis Brevis] harus diperiksa
kekuatannya. Namun otot-otot intrinsik
tangan lain yang tidak dipersarafi oleh N.
Medianus, seperti M. Interosesus Digiti I dan
M. Abduktor Digiti Minimi oleh N. Ulnaris
perlu juga diperiksa untuk menyingkirkan
diagnosis banding neuropati pada N. Ulna­
ris. Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada
seluruh ekstremitas, khususnya bila neuro­
pati yang dicurigai adalah polineuropati.
Pemeriksaan saraf otonom harus dilaku-

kan, karena akan memberi informasi lebih
banyak mengenai diagnosis banding, etiologi,
maupun sindrom pada pasien. Gangguan or-
tostatik dapat memberi petunjuk bahwa
sudah terjadi gangguan otonom karena
gangguan saraf otonom dapat menyebab-
kan gangguan vasokonstriksi dan vasodi-
latasi pada pembuluh darah. Pemeriksaan
saraf otonom juga dapat dilakukan dengan
memeriksa kulit dan membran mukosa
karena gangguan saraf otonom dapat me-
nyebabkan gangguan vasomotor pada kulit
Di sisi lain, pemeriksaan kulit yang terkait
mapupun yang tidak terkait otonom dapat
membantu menyingkirkan diagnosis banding.
Gambaran ruam vaskulitis (purpura, livedo
retikularis], hiperpigmentasi bila disertai
dengan polineuropati, organomegali, en-
dokrinopati dapat membantu menegakan
diagnosis sindrom [POEM] polineuropati,
pulmonary disease, organomegali, edema,
endokrinopati, monoklonal paraprotein. Jika
terdapat ulkus pada rongga mulut maka dapat
dipikirkan adanya neuropati pada penyakit
Behcet atau HIV. Mata dan mulut kering, pem-
bengkakan kelenjar saliva dapat ditemui pada
sarkoidosis atau sindrom Sjogren.
D IA G N O S IS K L IN IS DAN D IA G N O S IS
B A N D IN G
Neuropati secara klinis dapat dibagi men-
jadi polineuropati, neuropati fokal, dan mul-
tifokal. Polineuropati disebabkan oleh agen-
agen yang bekerja secara difus terhadap
sistem saraf perifer seperti bahan beracun
(toksik), defisiensi zat-zat yang diperlukan
dalam metabolisme saraf perifer, gangguan
metabolik, dan beberapa reaksi imun. Ada-
pun lesi fokal (mononeuropati] dan lesi
multifokal yang terisolasi (multipel mono­
667
Neuropati
neuropati atau mononeuropati multipleks)
disebabkan oleh kerusakan lokal di antara-
nya penjepitan saraf seperti carpal tunnel
syndrome (CTS), cedera mekanik (karena
tekanan, traksi, ledakan, dan penetrasi],
suhu ekstrim (panas maupun dingin), elek-
trik, radiasi, lesi vaskuler, granulomatosa, ke-
ganasan atau proses infiltratif lainnya, dan
tumor primer saraf perifer.
Di Indonesia, salah satu penyebab tersering
mononeuropati multipleks adalah kusta.
Gejala yang sering muncul pada neuropati
kusta adalah gangguan sensorik berupa
anestesi atau gangguan peraba terutama di
distal jari-jari termasuk ibu jari dan gang­
guan vibrasi yang paling banyak terjadi di
telapak kaki. Selain itu secara elektroneu-
rofisiologis ternyata neuropati kusta dapat
terjadi di ekstremitas maupun di wajah.
Di ektremitas saraf yang sering mengalami
gangguan adalah N. Peroneus Superfisialis,
dan N. Suralis, sedangkan pada wajah adalah
N. Trigeminal dan N. Fasialis.
Beberapa polineuropati dapat menjadi tidak
jelas polanya karena superimposed dengan
mononeuropati atau mononeuropati mul­
tipleks, contoh yang paling sering adalah
sindrom terowongan karpal pada polineuro­
pati diabetes. Neuropati dapat juga dibagi
berdasarkan distribusinya, yaitu: polineuro­
pati simetrik distal, polineuropati simetrik
proksimal, polineuropati dengan predominasi -
ekstremitas atas, distribusi kompleks, keter-
libatan saraf kranial, serta neuropati fokal
dan multifokal.
Polineuropati dengan distribusi gangguan
motor dan sensorik distal simetrik merupa-
kan pola paling umum dan banyak ditemui.
Gejala motor ditandai dengan kelemahan
Buku Ajar Neurologi
dan atrofi yang dimulai dari ekstremitas
bagian distal kemudian menyebar ke proksi-
mal. Gejala sensorik ditandai dengan adanya
pola distribusi"stocking-and-glove”, yaitu se-
olah-olah membentuksarungtangan dan kaos
kaki, sehingga pasien merasa perabaannya
berkurang di daerah yang tertutupi "sarung
tangan" dan "kaos kaki”yang tak nampak mata
tersebut Pola distribusi ini disebabkan karena
saraf yang paling panjang akan mengalami
gangguan terlebih dahulu (length-dependent
polyneuropathy). Pada ekstremitas bawah N.
Tibialis Anterior dan M. Peroneus biasanya
akan terganggu terlebih dahulu dibanding-
kan bagian posterior betis karena panjang
saraf yang mensarafi bagian anterior betis
lebih panjang dibandingkan bagian poste­
rior. Pola distribusi seperti ini dapat ditemu-
kan pada Charcot-M arie-tooth/hereditary
m otor and sensory neuropathy [HMSN] tipe
I. Polineuropati simetrik distal yang hanya
mempengaruhi komponen sensorik juga
sering ditemukan pada polineuropati dia-
betik tahap awal.
Contoh polineuropati simetrik proksimal
yang paling umum adalah sindrom Guil-
lain-Barre (SGB) dan chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy (CIDP) yang
dibahas dalam bab tersendiri. Diagnosis
lain yang perlu dipildrkan dengan distribusi
seperti ini adalah porfiria, spina muskular
atrofi, dan penyakit Tangier.
Polineuropati dengan predominasi ektremi-
tas atas dengan gejala sensorik banyak ter-
jadi pada tahap awal kekurangan vitamin
B12. Distribusi ini dengan gejala motorik
kadang juga terjadi pada beberapa SGB,
porfiria, dan HMSN. Neuropati dengan ke-
terlibatan saraf kranial dapat disebabkan
668
oleh sarkoidosis, diabetes melitus, dan yang
paling sering adalah neuropati pada saraf
fasialis yang dikenal dengan Bell's palsy.
Bell's palsy dapat disebabkan berbagai fak-
tor seperti imunologi, infeksi, vaskuler, dan
paling banyak adalah idiopatik.
TATA LA K SA N A
Tata laksana neuropati sesuai dengan eti-
ologinya. Pemeriksaan penunjang dibutuh-
kan sebelum memulai terapi definitif.
1. P e m e rik s a a n E le k tr o d ia g n o s tik
Pemeriksaan elektrodiagnostik terdiri
dari KHS dan elektromiografi (EMG],
yang standar untuk pemeriksaan neuro­
pati akibat kerusakan serabut saraf besar.
EMG dapat membedakan antara poli­
neuropati dengan miopati, neuronopati,
pleksopati, ataupun poliradikulopati.
Sebagai kepanjangan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan elektrodiagnostik mening-
katkan ketajaman distribusi disfungsi saraf,
membedakan keterlibatan motor dan sen­
sorik, tingkat keparahan. Lebih dalam lagi,
elektrodiagnostik dapat menilai gang­
guan saraf berdasarkan aksonopati mau-
pun mielinopati. Elektrodiagnostik juga
dapat dilakukan berulang untuk tujuan
evaluasi atau menilai progresifitas pe­
nyakit.
2. B io p s i S a ra f d a n B io p s i K u lit
Biopsi saraf dilakukan untuk mencari
etiologi, lokasi patologi, dan tingkat ke­
rusakan saraf. Dalam beberapa dekade
belakang, biopsi saraf sudah jarang di­
lakukan karena perkembangan elektrodi­
agnostik, laboratorium, dan tes genetik.
Saat ini pemeriksaan biopsi saraf dilaku­
kan bila etiologi tidak dapat ditemukan

setelah berbagai pemeriksaan tambahan
dilakukan.
Lain halnya dengan biopsi saraf, biopsi
kulit meningkat secara dramatis dalam
dua dekade belakangan, Biopsi ini menjadi
pemeriksaan baku emas untuk menilai
inervasi serabut saraf kecil intraepider-
mal tidak bermielin yang menghantarkan
sensasi nyeri dan suhu dari kulit serta ber-
peran dalam regulasi fungsi otonom. Neu­
ropati serabut saraf kecil ini dapat hanya
mempunyai gejala klinis minimal dan
mungkin saja terlewatkan pada pemerik­
saan klinis, oleh karena pemeriksaan elek-
trodiagnostik konvensional hanya dapat
menilai serabut saraf besar.
3. Pemeriksaan Laboratorium dan Genetik
Pemilihan pemeriksaan laboratorium dan
genetik memberi tantangan tersendiri.
Banyak sekali pemeriksaan yang dapat
dilakukan, namun karena mahal, perlu
analisis mendalam berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik sebelum menentu-
kan pilihan yang tepat. Pemeriksaan stan-
dar yang disarankan American Academy o f
Neurology (AAN) di antaranya gula darah
puasa, elektrolit, pemeriksaan fungsi ginjal,
fungsi hepar, darah lengkap, hitung jenis,
kadar vitamin B12, laju endap darah, fungsi
tiroid, dan jika memungkinkan immuno-
fixation electrophoresis (IFEJ.
Pemeriksaan toleransi gula 2 jam
pascapuasa lebih sensitif dibandingkan
dengan pemeriksaan hemoglobin Ale
(HbAlc) dan gula darah puasa. Oleh karena
itu pemeriksaan ini perlu dipikirkan jika
pemeriksaan awal normal. Defisiensi vita­
min B12 merupakan penyebab neuropati
yang mudah diterapi. Di Indonesia karena
669
Neuropati
pemeriksaan ini lebih mahal dibandingkan
obatnya, maka pemeriksaan ini jarang di­
lakukan.
Jika dicurigai suatu neuropati demielin-
isasi, pertimbangkan untuk memeriksa
anti-myelin-associated glycoprotein (anti-
MAG]. Jika dicurigai suatu multifocal mo­
tor neuropathy (MMN) pertimbangkan
pemeriksaan anti-GMl. Pada varian SGB
diperiksakan antiGQlb, antiGMl, dan
antiGD-la. Untuk kecurigaan etiologi in-
feksi sistemik/gangguan imunitas, perlu
dilakukan pemeriksaan cairan serebro-
spinal. Pasien perokok rentan terhadap
keganasan. Jika didapatkan neuropati
sensorik pada perokok, pertimbangkan
pemeriksaan antibodi antiHu, yang ber-
hubungan dengan neuropati paraneo-
plastik.
Pemeriksaan genetik merupakan peme­
riksaan lanjutan jika dicurigai neuropati
herediter secara klinis ditunjang dengan
ldasifikasi menurut elektrodiagnostik.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan
lebih efisien secara bertahap dimulai
dari kecurigaan klinis paling besar dan
paling sering terjadi.
C O N T O H -C O N T O H N E U R O P A T I
1. In h erited P erip h eral N eu ropathy/
Charco t-Marie-Tooth
Salah satu etiologi neuropati perifer
adalah mutasi genetik yang diturunkan
dari orang tua ke anaknya. Neuropati
herediter [inherited neuropathy ) sering
disebut dengan penyakit Charcot-Marie-
Tooth (CMT), Nam a ini diberikan sebagai
penghormatan tiga orang yang pertama
kali mendeskripsikan penyakit ini pada
tahun 1886. Sebagian besar CMT meru-
Bulcu Ajar Neurologi
pakan neuropati motorik dan sensorik,
oleh karena itu sering juga disebut
dengan hereditary motor and sensory
neuropathy (HMSNJ.
CMT dibagi menjadi dua: CMT1 yang me-
miliki patologi hypertrophic demyelinat-
ing neuropathy dan terdapat perlambatan
KHS (<38m/s pada ekstremitas atas); dan
CMT 2 yang memiliki patologi degenerasi
aksonal dengan KHS yang relatif normal.
Untuk mendiagnosis pasien neuropati
herediter kadang cukup mudah. Jika pasien
memiliki kelemahan ektremitas bagian
distal disertai hilangnya fungsi sensorik,
pes cavus, pemeriksaan KHS dengan
hasil melambat, dan riwayat keluarga
yang cukup kuat, maka pasien tersebut
kemungkinan dapat menderita CMT. Di
sisi lain, mungkin saja neuropati herediter
muncul sebagai de novo atau baru muncul
ketika dewasa.
Pada CMT terdapat 4 4 lokus di 50 gen
yang dapat bermutasi yang menyebab-
kan kelainan ini, sehingga gejala klinis-
nya cukup kompleks dengan pola yang
bervariasi membuat tes genetik men­
jadi mahal. Pemeriksaan genetik yang
efisien dapat dilakukan dengan memilah
kemungkinan jenis CMT berdasarkan
pemeriksaan elektrodiagnostik.
2 . N e u r o p a ti D ia b e te s
Diabetes melitus [DM] merupakan salah
satu penyebab terbanyak neuropati peri-
fer di dunia. Lebih dari setengah pasien
diabetes mengalami neuropati, dan
setengah orang yang memiliki neuropati
adalah pasien diabetes.
Perubahan patologi saraf yang paling be-
670
sar pada neuropati diabetes terjadi pada
serabut saraf perifer di distal, namun
kerusakan tersebut dapat juga terjadi
pada proksimal, baik di ganglion radiks
dorsalis ataupun di kornu anterior. Ter­
dapat beberapa teori mekanisme pe­
nyebab neuropati diabetes, antara lain
gangguan vaskular, hipotesis metabolik,
perubahan sintesis protein dan transpor
aksonal, serta mekanisme imunologi,
Berbagai mekanisme ini menyebabkan
bentuk-bentuk neuropati yang beragam
pula, baik neuropati sensorik, otonom,
fokal, multifokal, simetrik, maupun poli-
neuropati.
Gangguan vaskular diprediksi dapat me­
nyebabkan penebalan dinding pembuluh
darah mikro dan menyebabkan iskemia
pada vasa neuronum. Berbagai peneiitian
teiah mendukung teori ini, mulai dari studi
in vitro, in vivo pada tikus, serta otopsi
dan biopsi pada N. Suralis. Studi pada
tikus STZ-diabetes menunjukkan penu-
runan oksigenasi jaringan dan peningkatan
resistensi vaskular. Lesi multifokal pada
jaringan biopsi dan otopsi manusia juga
konsisten dengan teori bahwa diabetes
menyebabkan iskemik pada jaringan
saraf perifer.
Hipotesis metabolik tentang hiperglike-
mia berdasarkan studi retrospektif yang
menyatakan bahwa komplikasi neuro­
pati pada diabetes yang lebih dini dan
lebih berat berhubungan dengan kon-
trol glikemik yang buruk. Di sisi lain,
acute painful diabetic neuropathy juga
membaik dengan penurunan berat badan
dan kontrol glikemik yang baik. Hal terse­
but sangat mungkin terjadi karena pada

kondisi hiperglikemia, perubahan sintesis
protein dan transpor aksonal akan meng-
ganggu transpor makromolekul dari akson
di distal kembali ke zona perinuklear
untuk didaur ulang. Gangguan ini me-
nyebabkan degenerasi aksonal di distal.
Tata laksana neuropati diabetik sangat
beragam. Oleh karena sifatnya yang
sistemik, maka tata laksana yang dilaku-
kan harus menyeluruh tidak berhenti
sampai pengobatan saja, namun juga
evaluasi sepanjang perjalanan penya-
kit. Pasien diabetes perlu dinilai sensi-
bilitas daerah distal. Pasien yang tidak
dapat merasakan tes monofilamen lOg
kemungkinan memiliki diagnosis poli-
neuropati distal simetrik dan cenderung
akan mengalami ulserasi pada telapak
kakinya. Oleh karena itu pasien perlu di-
lakukan tindakan pencegahan dengan edu-
kasi serta penggunaan alas kaki yang sesuai,
atau dirujukke ahli kaki {podiatrist}.
Pasien diabetes juga rentan terhadap
gangguan saraf otonom. Jika terdapat
riwayat hipotensi ortostatik, presinkop,
dan hasil pemeriksaan EKG-treadmill
menunjukkan gambaran intoleran, ke­
mungkinan pasien mengalami cardiac
dysautonomia. Keadaan ini dapat me-
ningkatkan risiko kematian menjadi
2 sampai 5 kali lipat, antara lain akibat
painless myocardial infarct jika pasien
mengalami kelelahan yang hebat dan
tiba-tiba disertai kulit yang pucat, mual,
kebingungan, sesalc napas, atau batuk.
Disfungsi ereksi sebagai salah satu
gangguan otonom dapat terjadi pada
pasien DM. Jika didapatkan disfungsi
671
Neuropati
ereksi maka tidakmenutup kemungkinan
terdapat penyakit kardiovaskular lainnya
yang terkait dengan gangguan otonom.
Oleh karena itu perlu dilakukan evaluasi
jantung menyeluruh pada pasien DM
dengan gangguan disfungsi ereksi.
Diabetes juga meningkatkan risiko ber-
bagai jenis neuropati lainnya. Diabetes
meningkatkan risiko reaktivasi herpes
zoster dan painful thoracic radiculopathy.
Baal kedua tangan pada pasien diabetes
juga masih sangat mungkin karena CTS
atau carpal tunnel syndrome bilateral.
Tata laksana neuropati diabetes adalah
dengan kontrol gula darah yang baik
mendekati normoglikemia atau kadar
HbAlc dipertahankan di bawah 7%. Bila
terdapat nyeri, maka obat simptomatik
pilihan diantaranya adalah gabapentin,
pregabalin, karbamazepin, maupun oks-
karbazepin. Obat-obat antinyeri neuropa-
tik tersebut dapat dikombinasikan dengan
obat anti inftamasi nonsteroid (OA1NS),
analgesik lainnya, ataupun antidepresan.
Namun perlu diingat karena DM adalah
penyakit sistemik, interaksi obat dan
fungsi ginjal perlu diperhatikan sebelum
terapi diberikan.
3. BeIVs Palsy
Merupakan kelainan saraf fasialis tipe
perifer idiopatik dan penyebab terbanyak
lesi nervus fasial unilateral yang dapat
mengenai semua jenis kelamin dan usia.
Prevalensinya sekitar 23 per 100.000
penduduk dan diperkirakan meningkat
pada pasien DM, hipertensi, serta ibu
hamil masa perinatal.
Bulai Ajar Neurologi
Walaupun Bell's palsy diperkirakan
idio-atik, namun sebenarnya kurang
tepat karena studi mengaitkannya dengan
infeksi herpes simplex virus (HSV)-1. Pada
autopsi kasus ini, HSV-1 dapat diisolasi
dari ganglion genikulatum serta terdeteksi
pada cairan endoneurium sebagian be-
sar pasien dibandingkan dengan kontrol
sehat. Pada sindrom Ramsay-Hunt dapat
diisolasi virus varicella zoster.
Pada Bell's palsy terjadi inflamasi yang me-
nyebabkan demielinisasi segmental, bah-
kan dapat terjadi kerusakan aksonal, se-
hingga terjadi kelainan nervus fasialis tipe
perifer yang mencapai m axim al dalam
48-72 jam pascaonset. Abnormalitas dapat
terjadi pada lokasi sepanjang perjalanan
nervus fasialis sejak keluar dari inti nervus
fasialis di pons hingga serabutterminalnya
yang menginervasi efektor, Lokasi lesi ter-
banyak di bagian proksimal kanalis fasialis
Gambar 2. Jaras Nervus Fasialis
End-organ
672
yang merupa-kan tempat tersempit
Nyeri pada area belakang aurikular
dapat muncul 1-2 hari sebelum onset
Level kerusakan nervus fasialis menentu-
kan manifestasi klinis yang muncul. Ner­
vus fasialis memiliki bagian motorik dan
sensorik (Gambar 2), maka gangguannya
dapat berupa kelumpuhan otot fasialis
ipsilateral (muskulus frontalis, orbiku-
laris okuli, bucinator, orbikularis oris, dan
platisma], penurunan lakrimasi ipsila­
teral, hiperakusis (muskulus stapedius]
ipsilateral, penurunan sali-vasi ipsilateral,
dan penurunan indera pengecap ipsila­
teral pada duapertiga anterior lidah (rasa
manis, asam, dan asin). Pada beberapa
kasus juga dapat disertai hipestesi pada
satu atau lebih cabang nervus trigeminal.
Derajat kelumpuhan nervus fasialis dini-
lai menggunakan sistem grading House-
Brackmann yang membagi manifestasi
Idinis menjadi 6 derajat (Tabel 2)
 Neuropati

Tabel 2. D erajat Keiumpuhan N. Fasialis Berdasarkan Grading House-Brackmann

Derajat Karakteristik
I (Normal) Tidak ada kelainan
II (Disfungsi ringan) Inspeksi
® Tampak kelemahan otot wajah ringan dengan inspeksi seksama
® Dapat ditemukan sinkinesia
® Tampak simetris dan tonus tampak normal saat istirahat
Gerakan otot wajah
®M. Frontalis: fungsi moderat -baik
• M. Orbikularis okuli: kelopak mata menutup baik dengan usaha minimal
®M. Orbikularis oris: asimetri ringan
III (Disfungsi sedang) Inspeksi
®Tampak asimetri namun tidak memberi kesan jelek pada penampilan
®Tampak sinkinesis, kontraktur, atau hemifacial spasm yang jelas namun ti­
dak berat
®Tampak tonus normal saat istirahat
Gerakan otot wajah
® M, Frontalis: gerakan berkurang
® M. Orbikularis okuli: kelopak mata dapat menutup dengan baik dengan
usaha yang kuat
® M. Orbikularis oris: asimetri ringan dengan usaha maksimal
IV (Disfungsi sedang-be- Inspeksi
rat) ®Tampak asimetri yang jelas dan memberi kesan buruk pada penampilan
« Tampak tonus normal saat istirahat
Gerakan otot wajah
» M. Frontalis: tidak ada gerakan
« M. Orbikularis okuli: kelopak mata menutup tidak sempurna
® M. Orbikularis oris: asimetri dengan usaha maksimal
V (Disfungsi berat) Inspeksi
®Saat istirahat tampak asimetri
Gerakan otot wajah
® M. Frontalis: tidak ada gerakan
® M. Orbikularis okuli: kelopak mata menutup tidak sempurna
VI fParalisis totall Tidak ada eerakan sama sekali
Sumber: House jW, dkk. Otolaryngol Head NeckSurg. 1985. h. 14-7.

Diagnosis Bell's palsy ditegakkan secara
klinis. Pada pemeriksaan MRI dengan kon-
tras, didapatkan penyangatan nervus fasialis
yang merepresentasikan inflamasi. Cairan
serebrospinal menunjukkan peningkatan
ringan limfosit dan monosit. Pemeriksaan
elektrofisiologi, yaitu refleks kedip (blink
reflex) dapat menentukan topis kerusakan
nervus fasialis. Pemeriksaan ini dilakukan
setelah onset 14 hari, karena pada <14 hari
pascaonset masih terjadi kerusakan nervus
fasialis, sehingga belum dapat diperkira-
kan derajat kerusakan akhirnya. Diagnosis
banding kasus ini adalah penyakit Lyme,
otitis media, sindrom Ramsay-Hunt, sarkoi-
dosis, SGB, tumor kelenjar parotis, multipel
sklerosis, stroke, dan tumor.
Inflamasi pada nervus fasialis dapat diatasi
dengan pemberian glukokortikoid oral,
yaitu prednison 40-60mg perhari selama 10
hari dengan penurunan dosis bertahap. fika
diduga infeksi virus sebagai etiologinya, dapat

673
Bulat Ajar Neurologi
ditambahkan antiviral yaitu asildovir 400mg 5
kali sehari selama 7 hari atau valasildovir lg 3
kali sehari selama 7 hari dalam waktu 72 jam
sejak onset Untukmencegah keratitis paparan
akibat lagoftalmus dapat diberikan air mata
buatan, pelindung mata, dan penutupan mata
secara mekanik saat tidur.
Pada kasus degenerasi aksonal berat, dapat
terjadi inervasi aberan sehingga menimbul-
kan komplikasi sinkinesis, Sinkinesis adaiah
reinervasi serabut saraf pada organ efek-
tor yang bukan organ efektor sebenarnya.
Terdapat fenomena air mata buaya, yaitu
terjadinya lakrimasi ipsilateral pada saat
mengunyah. Sindrom Marin-Amat, yaitu pe­
nutupan kelopak mata ipsilateral saat mem-
buka rahang. Seldtar 70% pasien mengalami
perbaikan dalam 1-2 bulan dan 85% di an-
taranya mengalami perbaikan penuh. Mun-
culnya perbaikan motorik pada hari ke-5 atau
7 menunjukkan prognosis baik, sementara
adanya tanda denervasi pada pemeriksaan
elektrofisiologi setelah hari ke-10 menun-
jukkan prognosis buruk.
CONTOH KASUS
1. Wanita 49 tahun datang dengan keluhan
baal pada tangan dan kald. Pemeriksaan
klinis menunjukkan hipestesi dengan
distribusi stocking and gloves . Diagnosis
diferensial yang paling mungkin pada
pasien ini adaiah
A. Neuropati diabetes, SGB, defisiensi
vitamin B12
B. Charcot-Marie Tooth, BelVs palsy, SGB.
C. Defisiensi Vitamin B12, BelVs palsy,
cubital tunnel syndrome
D. Defisiensi Vitamin B12, neuropati dia­
betes, cubital tunnel syndrome
674
E. BelVs palsy, neuropati diabetes, Char-
cot-Marie-Tooth
Jawaban: A.
Neuropati diabetes dan defisiensi vi­
tamin B12 merupakan neuropati yang
disebabkan oleh kondisi metabolik, se­
hingga kerusakan saraf akan memiliki
distribusi bergantung pada jarak (length
dependent ). Demikian pula pada SGB pola
ini disebabkan karena kegagalan kon-
duksi pada saraf bagian perifer ke distal
Charco-Marie-Tooth juga memiliki dis­
tribusi pada saraf-saraf di distal, namun
sangat jarang disertai gangguan sensorik.
2. Dari soal no. 1 diketahui keadaan ini
dikeluhkan perlahan namun bertambah
baal sejak 3 tahun sebelumnya. Tidak
ada riwayat demam, diare atau flu-like
syndrome 5 hari sampai 2 minggu sebe­
lumnya, sehingga SGB dapat disingkirkan.
Pemeriksaan laboratorium tambahan yang
dapat dilakukan pada pasien ini adaiah
A. Kadar gula darah HbAlc
B. Kadar vitamin B12
C. Serologi HSV-1
D. A dan B benar
E. Semua benar
Jawaban paling tepat adaiah D (A dan B
benar).
Pemeriksaan kadar gula darah HbAlc dan
kadar vitamin B12 untuk menyingkirkan
diagnosis diferensial neuropati diabetes
dan defisiensi vitamin B12. Walaupun
defisiensi tersebut dapat mudah diatasi
dengan suplemen vitamin B12, namun
pemberian terapi tanpa alasan yang kuat
tidaklah tepat. Pemeriksaan serologi

HSV-1 dapat dilakukan bila dicurigai
Bell's palsy.
3. Laki-laki usia 39 tahun datang dengan
keluhan bicara pelo, wajah tertarik ke
sisi kanan jika senyum atau tertawa,
lcelopak mata kiri tidak dapat menutup,
dan sering keluar air dari sudut mulut
saat minum. Tidak ada kelemahan
ektremitas. Kemungkinan besar pasien
ini mengalami gangguan pada:
A. Ganglia basal kanan
B. Korteks motorik wajah kanan
C. N. V perifer kiri
D. N. VII perifer kiri
E. N. XI sentral kanan
Jawaban: D.
Keluhan bicara pelo dapat disebabkan oleh
paresis N. VII akibat gangguan transmisi di
sentral maupun perifer. Wajah tertarik ke
kanan dan keluar air dari sudut mulut di
sebelah kiri menunjukkan adanya paresis
di sisi kiri. Kelopak mata sebelah ldri yang
tidak dapat menutup menunjukkan bahwa
terdapat lesi di N. VII di perifer, bukan
sentral.
4. Dari soal no. 3 diketahui keluhan ini
dimulai sejak 3 hari yang lalu, dengan
sedikit demam disertai nyeri di belakang
telinga kiri. Terdapat juga rasa baal di
wajah sisi kiri dan kering pada mata kiri.
Diagnosis banding yang paling mungkin
untuk kasus ini adalah:
A. Bell's palsy
B. Sindrom Guillain Barre
C. Multipel sklerosis (MS)
D. Stroke
675
Neuropati
E. Semua benar
Jawaban: A. Bell's palsy
Paresis N. VII perifer masih dapat disebab­
kan oleh semua pilihan tersebut, namun
pada kasus ini yang paling tepat adalah
Bell's palsy, yaitu didahului oleh gejala in-
flamasi dan bersifat akut. SGB dapat dida­
hului oleh gejala inflamasi, namun jika ter-
kena saraf kranial sering kali bilateral. MS
biasanya terjadi berulang dan gangguan
di sentral. Adapun stroke terjadi hiper-
akut dan tidak berkaitan dengan inflamasi,
serta proses yang terjadi berupa gangguan
sentral, sehingga bukan menyebabkan
paresis N. VII perifer, melainkan sentral.
5. Dari soal nomor 3 dan 4, pemeriksaan
penunjangyang dapat dilakukan sehingga
dapat menunjukkan prognosis pasien ini
adalah
A. Serologi darah
B. Serologi cairan serebrospinal
C. Elektroneurofisiologi
D. MRI
E. House-Brackmann
Jawaban: C.
Pemeriksaan elektroneurofisiologi (blink
reflex) dapat dilakukan mulai hari 10-14
pascaonset untuk menentukan lokasi
dan prognosis pasien Bell's palsy.
DAFTAR PUSTAKA
X. Gradner E, Bunge RP. Gross anatomy of the peripheral
nervous system. Dalam: Dyck PJ, Thomas PK, Griffin
JQ, Low PA, Poduslo JF, editor Peripheral neuropathy.
Edisi ke-3. Philadelphia: W. B Saunders; 1993, h. 8-27.
2. England JD, Gronseth GS, Franklin G, Carter GT,
Kinsella LJ, Cohen JA, dkk. Practice parameter:
evaluation of distal symetric polyneuropathy:
role of laboratory and genetic teesting (an
Buku Ajar Neurologi
evidence-based review). Report of the American
Academy of Neurology, American Association of
Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine,
and American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation, Neurology, 2009;72(2):185-92.
3. Wiratman W, Hakim M, Aninditha T, Sudoyo
AW, Prihartono J. Neuropati perifer pada pasien
karsinoma nasofaring yang mendapat kemotera-
pi cisplatin. Neurona. 2013;30(4):258-63.
4. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal tun­
nel syndrome incidence in a general popula­
tion. Neurology. 2002;58(2):289-94.
5. Atroshil, Gummess on C,Johnsson R,OrnsteinE,Rans-
tam ], Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome
in a general population. JAMA. 1999;282(2):153-8.
6 . Simpson DM, editor. Peripheral neuropathy. Min­
676
nesota: Continuum- American Academy of Neu­
rology; 2012;18(1).
7. Thomas PK, Ochoa J. Clinical features and differential
diagnosis, Dalam: Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JQ, Low
PA, Poduslo JF, editor. Peripheral neuropathy. Edisi ke-
3. Philadelphia: W B Saunders; 1993. h. 749-74.
8 . Suryamihardja A, Purwata TE, Suharjanti 1, Yudi-
yanta, penyunting. Diagnostik dan penatalaksanaan
nyeri neuropatik. Surabaya: Kelompok Studi Nyeri
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERD0SS1); 2011.
9. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading sys­
tem. Otolaryngol Head NeckSurg. 1985;93(2):14-7.
10. Tiemstra JD, Khatkhate N. Bell's palsy: diag­
nosis and management. Am Fam Physician.
2007;76(7):997-1002,
11. Sonoo M. Peripheral neuropathy. Medical disease: an il­
lustrated reference guide: neurologyand neurosurgery.
Edisi ke-1. Tokyo: Medic Media; 2011. h, 324-5. Jepang.
 SINDROM GUILLAIN-BARRE
A h m a d Y a n u arS a fri
PENDAHULUAN
Sindrom Guillain-Barre (SGB) merupakan
polineuropati akut yang disebabkan oleh
reaksi autoimun terhadap saraf perifer. SGB
ditandai dengan gejala dan tanda paralisis
lower motor neuron (LMN) akut disertai
disosiasi sitoalbumin pada cairan serebro-
spinal [CSS]. Kecuali pada varian tertentu,
perjalanan penyakit SGB bersifat monofasik.
Pada perjalanan penyakit SGB, perburukan
klinis hingga mencapai titik nadir biasanya
tidak lebih dari 28 hari. SGB merupakan
penyebab kelumpuhan LMN akut utama di
dunia setelah era eradikasi polio.
EPIDEMIOLOGI
Insidens SGB berkisar antara 0,81-1,89 kasus
per 100.000 penduduk per tahun. SGB lebih
jarang ditemukan pada anak dibandingkan
dewasa dan insidens SGB meningkat seiring
bertambahnya usia, proporsi laki-laki lebih
besar dibandingkan perempuan. Karakter-
istik serta variasi klinis SGB beragam di ber-
bagai tempat. Acute inflammatory demyelinat-
ing polyneuropathy (AIDP) lebih sering terjadi
di Amerika Utara, Arab, dan Eropa. Sementara
acute motor axonal neuropathy (AMAN) lebih
sering terjadi di wilayah Amerika Tengah,
Amerika Selatan, Banglades, Jepang, dan
Meksiko. Di Indonesia, penelitian di RSUPN
Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta menun-
jukkan jumlah kasus baru SGB yang dirawat di
677
RSCM sekitar 7,6 kasus/tahun. Penderita SGB
di RSCM terutama dewasa muda dengan rerata
usia 40 tahun dan rasio laki-laki: perempuan
adalah 1,2:1.
PATOFISIOLOGI
Pada SGB, dua pertiga kasus didahului in-
feksi ( antecendent infection) pada saluran
pernapasan atas atau gastrointestinal dengan
keluhan umum berupa demam (52% ), batuk
(48% ), nyeri tenggorokan (39% ), pilek
(30% ), dan diare (27% ). Pada 31% kasus
SGB dapat ditemukan Campylobacter jejuni
(C, je ju n i ) pada analisis fesesnya. Adanya
infeksi anteseden ini menjadi dasar patofi-
siologi SGB berupa proses antibodi mimikri.
Pada proses antibodi mimikri terjadi kemirip-
an struktur antigen patogen dengan struktur
yang terdapat pada dinding sel tubuh, sehing-
ga antibodi yang dibentuk tubuh untuk me-
lemahkan patogen tersebut dapat berikatan
dengan jaringan tubuh itu sendiri.
Teori ini didukung oleh beberapa penelitian,
yaitu:
® Ditemukannya struktur lipooligosakarida
(LOS) pada dinding sel C. jejuni yang me-
miliki kemiripan dengan struktur karbo-
hidrat penyusun membran sel saraf yang
disebut gangliosida.
® Pada serum pasien SGB ditemukan anti­
bodi terhadap gangliosida.
Buku Ajar Neurologi
• Penyuntikan antibodi gangliosida pada
hewan percobaan mengakibatkan gejala
yang mirip dengan SGB.
Paparan terhadap C. jejuni dapat membuat
sel-sel imunitas tubuh menghasilkan antibodi
yang juga dapat berikatan dengan struktur
gangliosida pada membran sel saraf. Anti­
bodi yang berikatan dengan gangliosida ini
akan memicu proses autoimun melalui me-
kanisme pengaktifan komplemen dan mem-
bentuk membrane attack complex (MAC)
pada membran sel Schwann pada AIDP atau
pada akson pada AMAN, sehingga menim-
bulkan efek neurotoksik (Gambar 1). Hal
ini dibuktikan dengan ditemukannya sel-sel
makrofag pada jaringan saraf pasien SGB
pada pemeriksaan histopatologi. Makrofag
berperan dalam reabsorbsi debris pada kedua
tipe SGB (demielinisasi dan degenerasi ak-
sonal), namun serbukan sel limfosit hanya
ditemukan pada SGB tipe demielinisasi.
Gambar 1. Patogenesis Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy
678
Patofisiologi sindrom Miller Fischer (SMF)
yang merupakan varian SGB sampai saat ini
masih belum jelas. Pasien SMF pada perjala-
nan klinisnya mengalami pemulihan sem-
purna dan jarang ditemukan kasus yang fetal.
Hal ini menunjukkan proses yangterjadi pada
SMF adalah suatu proses demielinisasi dan
bukan merupakan proses degenerasi aksonal.
Patogen-patogen lain yang mampu me-
nimbulkan reaksi-silang antibodi terhadap
gangliosida adalah Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumonia, Cytomegalovirus
(CMV), Epstein-Barr virus (EBV), dan Vari­
cella Zoster Virus (VZV). Selain dari antece­
dent infection, risiko kejadian SGB juga me-
ningkat pada adanya transfer gangliosida
parenteral, pascavaksinasi influenza H1N1,
adanya kelainan autoimun lain yang diderita
sebeiumnya, penggunaan obat-obatan imu-
nosupresan, dan pascapembedahan.

Sampai saat ini sudah ditemukan beberapa
antibodi gangliosida dalam serum pasien SGB,
yaitu antibodi LM1, GM1, GMlb, GM2, GDla,
GalNAc-GDla, GDlb, GD2, GD3, GTla, dan
GQlb (Tabel 1).
Adanya perbedaan jenis antibodi pada ber-
bagai tipe SGB menunjukan distribusi ganglio­
sida berbeda* beda pada jaringan saraf perifer.
Jenis antibodi yang terbentuk dan distribusi
gangliosida menentukan tanda dan gejala
Minis yang terjadi pada SGB. Sebagai contoh,
pada GBS tipe AMAN, ditemukan antibodi ter-
hadap GMl, GMlb, GDla, dan GalNAc-GDla
pada serum pasien. Gangliosida-gangliosida
ini terdistribusi lebih banyak ditemukan pada
aksolema nodus Ranvier serabut saraf moto-
rik dibandingkan sensorik. Proses autoimun
lebih banyak terjadi pada serabut saraf mo-
Tabel 1. V arlasi Klinis Sindrom Guillain-Barrd dan A ntibodi Terltait
Subtipe dan Varian
Sindrom Guillain- Barre
Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP)
Varian: Facial diplegia and paresthesia, bifacial weakness with paresthesia
Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)
1. Acute motor-sensory axonal neuropathy (AMSAN)
2. Acute motor-conduction block neuropathy
3. Phatyngeal-cervical-brachiai weakness
4. Varian lain: SGB hiper-ref!eks, SGB paraparesis
Sindrom M iller F ish er
1. Acute ophthalmoparesis/ptosis/mydriasis [without ataxia) 1
2. Acute ataxic neuropathy [without ophthalmoplegia)1
3. Bickerstaff's brain-stem encephalitis2
4. Acute ataxic hypersomnolencea2
‘Manifestasi inkomplet; 2keterlibatan sistem saraf pusat (SSP)
Sumber: Yuki N, dkk. N Engl J Med. 2012. h. 2294-304.
679
Sindrom GuiUain Barre
torik dan menimbulkan gejala motorik yang
lebih dominan dibandingkan sensorik.
Pada serum pasien SMF ditemukan antibodi
terhadap gangliosida GD3, GTla, dan GQlb.
Gangliosida GQlb banyak terdistribusi pada
aksolema nervus okulomotor, troklearis, abdu-
sens, serta muscle spindle, sehingga jika terjadi
reaksi autoimun terhadap gangliosida GQlb
muncul gejala klinis SMF berupa oftalmople-
gia, ataksia, dan arefleksia. Gangliosida GTla
dan GQlb diekspresikan pada aksolema nervus
glosofaringeus dan vagus, sehingga dihubung-
kan dengan gejala disfagia ditemukan pada se-
bagian kasus SMF. Pada SGB tipe demielinisasi,
antibodi spesifik yang menyebabkan kerusakan
membran sel Schwann pada selubung mie-
lin masih belum diketahui hingga saat ini dan
membutuhkan penelitian lebih lanjut
A ntibodi IgG
Belum ditemukan
GMl, GDla
GMl, GDla
GMl, GDla
G Tla > G Q lb » G D la
GMl, GDla
GQlb, GTla
GQlb, GTla
GQlb, GTla
Buku Ajar Neurologi
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Pola perjalanan penyakit SGB bersifat
monofasik (Gambar 2}. Pada sebagian besar
SGB terdapat infeksi anteseden sebelum
munculnya defisit neurologis. Waktu antara
infeksi anteseden dan munculnya defisit
neurologis bervariasi antara 4 minggu
sampai 6 bulan. Defisit neurologis ini akan
mengalami perburukan hingga mencapai titik
nadir dalam waktu tidak lebih dari 28 hari
[4 minggu). Antibodi antigangliosida dapat
dideteksi dalam serum pasien selama pro­
ses ini dan kadarnya akan menurun seiring
dengan berjalannya waktu.
Pada SGB dapat terjadi fluktuasi defisit
neurologis dalam waktu 8 minggu sejak di-
berikannya imunoterapi. Hal ini masih di-
anggap sebagai suatu pola monofasik SGB.
Fluktuasi ini disebut sebagai fluktuasi ter-
kait pengobatan [Guiilain-Barre syndrome
with treatment-relatedfluctuation/GBS-TRF').
Perjalanan GBS-TRF mirip dengan chronic
inflamatory demyielinating polineuropathy
(CIDP) onset akut, hanya saja progresifitas
defisit neurologis CIDP berlangsung hingga
lebih dari 8 minggu atau fluktuasi defisit
neurologis terjadi tiga kali atau lebih se-
dangkan fluktuasi GBS-TRF terjadi tidak
lebih dari 8 minggu sejak onset dan jarang
terjadi fluktuasi lebih dari 2 kali. Dalam
perjalanannya, fluktuasi defisit neurolo­
gis pada CIDP lebih ringan dibandingkan
GBS-TRF. Defisit neurologis pada CIDP tidak
sampai membutuhkan ventilasi mekanik,
jarang melibatkan gangguan saraf kranial,
dan gambaran pemeriksaan elektrofisiologi
proses demielinisasi, sedangkan pada GBS-
680
TRF defisit neurologis yang terjadi lebih
berat hingga sampai memerlukan ventilasi
mekanik.
Defisit neurologis SGB pada ekstremitas
dapat berupa kelemahan motorik tipe LMN,
gangguan sensorik berupa parastesia, hipes-
tesia atau gangguan propioseptif, serta hipore-
fleksia maupun arefleksia. Defisit neurologis
ini dapat melibatkan nervus kranialis, ter-
utama nervus Fasialis pada AIDP. Varian
klinis SGB lain yang melibatkan nervus kra­
nialis adalah SMF dengan trias gejala berupa
arefleksia, ataksia, dan oftalmoplegia.
Fase pemulihan dapat berlangsung bebe-
rapa minggu, bulan, bahkan tahun tergantung
proses patologi yang terjadi. Lesi demielinisasi
(AIDP) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan degenerasi aksonal (AMAN).
Pemulihan pada SGB tipe demieliniasasi dan
degenerasi aksonal akan terjadi secara ber-
angsur-angsur sesuai dengan perawatan dan
terapi yang adekuat.
Terdapat beberapa variasi gambaran klinis
SGB berdasarkan penelitian dan laporan ka-
sus yang ada, yaitu:
1. SGB hiperrefleks
SGB umumnya menunjukkan tanda hi-
porefleksia atau arefleksia, namun pada
10% kasus dapat ditemukan refleks ten­
don dalam yang normal atau bahkan me-
ningkat dengan tonus otot yang normal.
Pemeriksaan imunohistokimia pada se­
rum pasien SGB hiperrefleks menunjukkan
adanya antibodi antiGMl dan antiGDla,
dengan gambaran neurofisiologi sesuai
dengan SGB tipe aksonal.
 Sindrom Guillain Barre

Gambar 2. Perjalanan Penyaldt Sindrom GuiUain-Barre dengan Keterkaitan

Rivvayat Infeksi dan Pembentukan Antibodi Gangliosida
SGB: sindrom GuiUain-Barre; SGB-FTP: fluktuasi terkait pengobatan; acute ClDP-.acute onset chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy

2. Pharyngeal-cervical-brachial weakness pungsi lumbal serta pemeriksaan MRI

Penegakan diagnosis SGB tipe ini didapat
dengan ditemukannya kelemahan pada
otot orofaring, leher, dan ekstremitas atas
akut yang disertai arefleksia. Kelemahan
4. Kelemahan bifasial dengan parestesia
motorilc pada ekstemitas bawah dapat
juga ditemulcan namun lebih ringan.
3. SGB paraparesis
Pada SGB paraparesis kelemahan motorik
dengan hiporefleksia atau arefleksia akut
hanya terjadi pada ekstremitas bawah
saja, sementara ekstremitas atas normal.
Berbeda dengan lesi medula spinalis,
pada SGB paraparesis level gangguan sen-
5. Oftalmoplegia/ptosis/midriasis akut
sorik memiliki batas yang tidak tegas dan
fungsi berkemih masih normal. Analisis
menunjukkan kesesuaian dengan SGB, se-
dangkan gambaran neurofisiologi sesuai
dengan SGB tipe degenerasi aksonal.
Gejala dan tanda klinis SGB tipe ini berupa
kelemahan nervus fasialis bilateral akut
tanpa disertai oftalmoplegia dan kelema­
han ekstremitas. Pada tipe ini dapat juga
ditemukan parestesia dari ujung-ujung
jari. Pemeriksaan neurofisiologi lebih lan-
jut dapat sesuai dengan gambaran lesi
demielinisasi.
Variasi klinis sindrom SGB ini merupa-

681
Buku Ajar Neurologi
kan bentuk manifestasi SMF inkomplet
berupa oftalmoplegia, ptosis, atau mi-
driasis akut tanpa adanya ataksia, Peme-
riksaan imunohistokimia pada serum
pasien ini menunjukkan adanya antibodi
terhadap gangliosida GQlb.
6. Neuropati ataksia akut
Bentuk SMF inkomplet lainnya adalah
ataksia akut tanpa oftalmoplegia. Ter-
dapat dua bentuk manifestasi Minis tipe
ini, yaitu ataksia dengan atau tanpa tan da
Romberg positif. Pada ataksia tanpa tanda
Romberg ditemukan antibodi anti-GQlb
serum, sedangkan pada ataksia dengan
tanda Romberg ditemukan antibodi an-
tiGDlb serum. Manifestasi Minis ataksia
ini diduga aldbat antibodi yang terbentuk
menyerang struktur muscle spindle.
1. Bickerstaffs brainstem encephalitis [BBE]
Diagnosis BBE ditemukan bila ditemu­
kan trias gejala SMF disertai gangguan
kesadaran atau hipersomnolen. BBE
merupakan variasi SMF dengan keterli-
batan sistem saraf pusat (SSP), terutama
pada struktur formasio retikularis. Hal
ini didasarkan pemeriksaan MRI kepala
yaitu ditemukannya penyangatan pada
11% kasus BBE dan gambaran abnor-
malitas perekaman EEG pada 57% kasus.
Varian lain dari BBE dengan manifestasi
inkomplet dapat berupa acute ataxic hy­
persomnolence.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis
Diagnosis SGB ditegakkan berdasarkan gejala
dan tanda kelemahan akut progresif pada
ekstremitas bawah dan atas disertai are-
fleksia atau hiporefleksia. Belum ada uji
diagnostik yang spesifik untuk SGB, namun
682
dapat menggunakan kriteria diagnostik
menurut National Institute o f Neurological
and Communicative Disorders and Stroke
(NINCDS) sebagai berikut:
Tanda minimum untuk penegakan diagnosis
1. Kelemahan progresif pada kedua lengan
dan tungkai (dapat dimulai dari eks­
tremitas bawah]
2. Hiporefleksia atau arefleksia
Tanda yang memperkuat diagnosis
1. Perburukan gejala yang mencapai titik
nadir kurang atau sama dengan 28 hari
(4 minggu]
2. Pola distribusi defisit neurologis yang
simetris
3. Gangguan sensorik minimal
4. Gangguan nervus kranial, terutama
kelemahan otot fasialis bilateral
5. Disfungsi saraf autonom
6. Nyeri
7. Peningkatan protein pada CSS
8. Gambaran elektrodiagnostik khas yang
sesuai dengan kriteria SGB
Tanda yang meragukan diagnosis
1. Disfungsi pernapasan berat lebih domi-
nan daripada kelemahan ekstremitas
pada awal onset
2. Gangguan sensorik lebih dominan dari­
pada kelemahan ekstremitas pada awal
onset
3. Gangguan BAK atau BAB pada awal onset
4. Demam pada awal onset
5. Defisit sensorik berbatas tegas
6. Progresivitas lambat dengan gangguan
motorik minimal tanpa keterlibatan

sistem pernapasan (iebih sesuai dengan
subacute atau chronic inflammatory de­
myelinating polyneuropathy)
7. Kelemahan asimetris persisten
8. Gangguan BAI< atau BAB persisten
9. Peningkatan jumlah sel mononuklear pada
cairan serebrospinal (CSS) (>50xl06/L)
10. Peningkatan sel polimorfonuklear pada CSS
Disfungsi saraf otonom sering ditemukan
hingga dua pertiga kasus SGB dengan mani-
festasi berupa aritmia, fluktuasi tekanan
darah, respons hemodinamik yang abnor­
mal terhadap pengobatan, serta gangguan
miksi, defekasi dan berkeringat
Berikut pemeriksaan penunjang untuk
membantu menegakkan diagnosis SGB:
Tabel 2. Kriteria Elektrodiagnostik Sindrom Guillain-Barre
Acute In flam m atory D em yelinat-
ing P olyneuropathy
1. KHS
2. Latensi distal
3. Dispersi temporal
4. Blok konduksi
Latensi F-wave
Acute M otor A xonal N europathy
KHS: kecepatan hantar saraf; BAN: batas atas nilai normal; BBN: batas bawah nilai normal; CMAP; compound muscle action
potential
Sumber:
‘Ho TW dkk. Brain. 1995. h. 597-605.
2Hadden RD dkk. Annals of neurology. 1998. h. 780-8.
Sindrom GuiUain Barre
1. Kecepatan hantar saraf (KHS)
Kriteria elektrodiagnosis yang diguna-
kan secara luas ialah kriteria dari Ho
dkk dan Hadden dkk (Tabel 2). Gambaran
dispersi temporal Iebih ditekankan oleh
Ho dkk, sedangkan konsep blok konduksi
dikenalkan kembali oleh Hadden dkk
sebagai kriteria diagnostik SGB tipe
demielinisasi. Yang dimaksud dispersi
temporal di sini adalah terdapatnya pe-
manjangan durasi compund muscle action
potential (CMAP) proksimal Iebih dari
30% dibandingkan CMAP distal, Batasan
ini dinilai cukup sensitif dan spesifik
dalam membedakan antara dispersi tem­
poral akibat demielinisasi dan dispersi
temporal yang terjadi secara fisiologis
pada stimulasi proksimal.
Ho, dkkz_______________________________ Hadden, dkk*2_____________
Ditemukan minimal salah satu tanda di bawah pada dua atau Iebih saraf
perifer:
KHS menurun <90% BBN; atau <85% jika amplitudo CMAP distal
<50% BBN
Latensi memanjang >110% BAN; atau >120% jika amplitudo CMAP
distal <50% BBN
Nyata [unequivocal] Tidak ada kriteria
Tidak ada kriteria Amplitudo proksimal: amplitu­
do distal <0,5 dengan amplitudo
CMAP distal >20% BBN
Memanjang >120% BAN
Tidak ada tanda demielinisasi Tidak ada tanda demielinisasi
(atau hanya ditemukan pada
satu saraf perifer jika CMAP
distal <10% BBN)
Penurunan amplitudo CMAP distal <80% pada dua saraf perifer
683
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan KHS yang dilakukan pada
minggu pertama onset sering menunjukan
hasil yang normal atau tidak memenuhi kri-
teria SGB menurut Ho dkk maupun Hadden
dkk. Oleh karena itu, temuan KHS minggu
pertama ini tidak dapat dijadikan landasan
untuk menunda pemberian imunoterapi
jika sudah terdapat gambaran klinis yang khas
SGB. Pemeriksaan KHS pada minggu pertama
ini lebih berguna untuk menyingldrkan diag­
nosis banding neuropati perifer lainnya.
Pada sebagian awal perjalanan penyaldt SGB
tipe AMAN dapat ditemukan gambaran blok
konduksi pada pemeriksaan KHS. Gambaran
blok ini akan mengalami perbaikan atau meng-
hilang dalam hitungan hari disertai peningka-
tan amplitudo CMAP distal dan pemendekan
latensi motor distal kembali ke nilai normal.
Pada kasus ini tidak lazim ditemukan dis-
persi temporal dan gelombang CMAP polifa-
sik. Fenomena ini dikenal sebagai AMAN with
3. Radiologi
reversible conduction failure [AMAN RCF)
dan sering didiagnosis secara keliru sebagai
A1DP atau AMAN. Untuk mengurangi kesala-
han interpretasi dan klasifikasi tipe SGB, maka
pemeriksaan KHS harus dilakukan secara se­
rial minimal dua kali pada 3 saraf motorik dan
3 saraf sensorik dalam 4 -6 minggu pertama.
2. Pungsi lumbal
Tindakan pungsi lumbal rutin dilakukan
pada pasien yang diduga menderita SGB
untuk menyingldrkan diagnosis banding,
dan bukan merupakan kriteria utama
penegakan diagnosis SGB. Pada analisis
4. Antibodi antigangliosida
CSS dapat ditemukan disosiasi sitoal-
bumin, yaitu terdapatnya peningkatan
kadar protein CSS tanpa disertai pe­
ningkatan jumlah sel. Disosiasi sitoalbu-
min adalah temuan khas untuk SGB dan
dapat ditemukan pada 50% kasus pada
684
minggu pertama dan meningkat menjadi
75% kasus pada minggu ketiga. Apabila
analisa CSS normal pada SGB dengan on­
set kurang dari 2 minggu, maka hal ini
tidak mempengaruhi penegakan diag­
nosis SGB selama ditemukan tanda dan
gejala Minis yang sesuai dan tidak perlu
dilakukan pungsi lumbal ulangan.
Peningkatan jumlah sel dan protein CSS
dapat ditemukan pascaterapi imuno-
globulin intravena dosis tinggi ( intra­
venous immunoglobulin/WlG) yang di­
duga akibat mekanisme transudasi atau
meningitis aseptik. Apabila ditemukan
peningkatan jumlah sel CSS pada minggu
pertama onset gejala, maka kemungkinan
diagnosis banding lain harus lebih diper-
timbangkan, seperti infeksi, neuropati
akibat human immunodeficiency virus
[HIV], limfoma, dan keganasan.
Pemeriksaan radiologi dilakukan jika
ditemukan tanda dan gejala klinis SGB
yang meragukan. Hal ini untuk menying-
ldrkan lesi struktural sebagai penyebab
defisit neurologis yang ada. Hasil peme­
riksaan MRI pada kasus SGB adalah murni
normal baik pada otak dan medula spi­
nalis, walau dapat dijumpai penyangatan
pada radiks proksimal. Pada 11% kasus
BBE, dapat ditemukan adanya lesi fokal
pada T2W MRI di mesensefa Ion, thalamus,
serebelum, dan batang otak.
Walaupun berbagai studi mengaitkan ke-
jadian SGB dengan antibodi seperti yang
tercantum pada Tabel 1, nilai diagnos-
tiknya belum dapat dipastikan. Pemerik­
saan ini bermanfaat, tetapi hasil negatif
 Sindrom Guillain Barre

tidak menggugurkan diagnosis SGB dan TATA LAKSANA

pemeriksaan ini belum tersedia di sarana Prinsip tata laksana SGB adalah diagnosis
pemeriksaan laboratorium sehari-hari. dini dan tata laksana multidisiplin yang tepat
Risiko kematian SGB mencapai 5% sebagian
Diagnosis Banding
besar disebabkan komplikasi SGB berupa
Telah disebutkan bahwa pada 10% kasus
sepsis, emboli paru, dan disautonomia.
SGB dapat ditemukan refleks tendon dalam
yang normal bahkan meningkat, oleh karena Guillain-Barre Syndrome Disability Score
itu pada keadaan tersebut adanya lesi SSP (GBS Disability Score) atau Hughes score
harus disingkirkan. Gejala klinis SGB dapat adalah sistem penilaian status fungsional un­
menyerupai gejala lesi medula spinalis akut tuk evaluasi dan pemantauan derajat kepara-
seperti mielitis tranversa, namun pada lesi me- han penyakit dapat dilihat pada Boks 1.
dula spinalis gangguan berkemih muncul lebih
Imunoterapi dapat diberikan sejak onset
awal dan defisit sensorik yang ada mempu-
gejala neuropati pertama kali muncul. Man-
nyai batas yangtegas.
faat terbaik muncul pada pemberian imu­
Jika pada pasien tidak ditemukan adanya de- noterapi dalam 2 minggu pertama onset
fisit sensorik, maka pertimbangkan diagnosis pada pasien dengan GBS Disability Score >3.
banding yang mungkin ialah miastenia gravis, Baik plasmafaresis dan imunoglobulin in­
periodik palalisis hipokalemia, botulisme, travena (IV] memiliki efektifitas yang sama
poliomielitis, dan mielopati akut. Diagnosis dalam perbaikan kekuatan motorik pasien,
banding untuk SMF dan kelemahan faring- peningkatan GBS disability score, dan penu-
servikal-brakialis adalah stroke batang otak, runan kebutuhan penggunaan ventilator pada
miastenia gravis, dan botulisme. pasien dengan gagal napas.

B oks 1. Guillain-Barr& Syndrom e D isability S core (GBS D isability S core) a ta u H ughes Score
Cuilluin -lkin t’ Syndrom e D isability S core (GBS D isability Svoiv)

I -■ l.iiiihi il ln g fiiila unitim .il -a-Flu isiaiitjtu lirri.iri

/■■■ [ii.Hii|)ii lit-ijnl.m I 0 mt'U'i' at an k b ill tan pa bantu, m iMimm iickik man urn bi.:ri.iri
■m;impit fH'i j.slitn i t) tm-ti'i- di'Mg.m bald in n umgiail lari
.ikUvit.fi liM'h.il.t:: pada t■-nif):■£ Eiduratuu luirsi mil.i
mviiibiiluiikui! w i it i 'a m r mckanik unluk bi'i'iinCas
____________________________________________________________________
Sumber: Hughes RAC, dkk. Brain. 2007. h. 2245-57.
Boks 2. Indikasi Pemasangan Alat Bantu Napas pada Sindrom Guillain-Barre (SGB)
I in d ik a si pem usnngnit alat haiiLu napas pada SGif jilta d ite m u kan sa in k rile ria m ayor:
^ j j j
* H ipukse rnin/I’at) o b m in lig p u d a miar.t mangai!
" Kapasil.is vital pam -pani ■: 1fjrnl./kgER)

» lieileks batuk yang tidak el'd-dit'

^ p

Sumber: Yuki N, dkk. Guillain-Barre syndrome. N Engl I Med. 2012. h. 2294-304.

685
Buku A jar Neurologi

Plasmaferesis dilakukan lima kali dalam dapat dilihat pada Boks 2.

waktu 2 minggu dengan jumlah maksimum
Pemasangan m onitor kardiovaskular diper-
pertukaran plasma sebanyak lima kali dari
lukan dalam identifikasi dan antisipasi dis-
volume plasma (200-250mL/kgBB). Dosis
fungsi autonom. Disfungsi autonom dapat
total imunoglobulin IV adalah 2g/kg BB di-
berupa bradiaritmia berat atau terdapat
berikan dalam 5 hari, Pem berian imunote-
variasi tekanan sistolik lebih dari 85mmHg.
rapi pada pasien dengan gejala ringan (GBS
Pada pasien tersebut dapat dipasang alat
disability score <3} tetap dapat memberikan
pacu jantung sem entara atau diberikan at-
manfaat namun perlu memperhitungkan
ropin. Gangguan miksi dapat ditatalaksana
efisiensi pengobatan. Penelitian menunjukan
dengan pemasangan kateter, sementara
pemberian plasmaferesis diikuti pemberian
gangguan defekasi dapat diatasi dengan
imunoglobulin IV memberikan hasil yang
pemberian laksatif.
sama dengan pemberian terapi plasmafere­
sis saja atau imunoglobulin saja oleh karena Nyeri merupakan manifestasi klinis yang
itu tidak dianjurkan untuk melakukan kedua banyak ditemukan pada pasien sejak awal
terapi namun dipilih satu modalitas saja onset sampai dengan masa pemulihan. Lo-
plasmaferesis atau IVIG. Pemberian kor- kasi nyeri yaitu punggung dan ekstremitas
tikosteroid oral maupun IV tidak memberi­ sesuai dengan distribusi kelemahan otot
kan manfaat pada kasus SGB. motoriknya. Nyeri menunjukan adanya ke-
terlibatan serabut saraf berdiameter kecil
Pemantauan fungsi paru dapat dilakukan
dan saraf otonom sedangkan disestesia meli-
setiap 1-4 jam untuk meminimalkan risiko
batkan serabut saraf berdiameter lebar. Tata
gagal napas berupa evaluasi frekuensi serta
laksana nyeri yang dapat diberikan berupa
kedalaman napas, kapasitas vital paru-paru,
penggunaan obat anti nyeri neuropatik berupa
dan kemampuan refleks batuk. Indikasi
gabapentin atau karbamazepin.
pemasangan alat bantu napas pada SGB

B oks 3. E rasm u s GBS Outcome S core (EGOS)_______________

! /V/Vi.MjM.'y C H S ( ii il c iH n r Snir>- iiH iO H j

■ /uliiiiy.: i']'.v,iy.ii fii.sri'

e N il;ii iisJS iliy ih ih ly ::rn rr p .iil.i ki-<Ui:i i n i S ',l

S u m b e r : V a n K o n in g s v e l d R , d k k L a n c e t N e u r o l 2 0 0 7 . h . 5 8 9 - 9 4 .

PROGNOSIS mandiri enam bulan setelah onset. Semaldn

Prognosis SGB dapat ditentukan berdasar- besar nilai EGOS yang didapat, maka semakin
kan Erasmus GBS Outcome Score (EGOS), kecil kemungkinan pasien SGB dapat ber­
dapat dilihat pada Boks 3. jalan setelah 6 bulan dari onset. Penelitian
di RSCM Jakarta pada 2 4 subjek pasien SGB
EGOS ini dapat digunakan untuk menentu-
yang dirawat periode Januari 2012-Desember
kan probabilitas pasien SGB dapat berjalan

686
 Sindrom Guillain Barre

2014 menunjukan sebagian besar pasien CONTOH KASUS

mengalami perbaikan klinis pada akhir Seorang anak laki-laki 11 tahun mengalami
perawatan. Kekuatan motorik (MRC sum kelemahan pada kedua tungkai disertai rasa
score) saat masuk berada pada skor <30 baal dan sulit berjalan sejak 3 minggu yang
(50% ) dan meningkat menjadi 50-41 pada lalu. Dua minggu sebelum mengalami kelema­
akhir perawatan (29,2% ). GBS disability han tersebut pasien menderita demam dan
score saat masuk 4 (aktivitas terbatas pada mual selama dua hari yang membaik dengan
tempat tidur atau kursi) 54,2% dan menjadi pemberian obat-obatan simptomatik. Pasien
skor 3 (jalan dengan bantuan) pada akhir tidak mengalami gangguan dalam berkemih.
perawatan (37,5% ). Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital
dalam batas normal, pemeriksaan neurologis
nervus kranialis dalam batas normal.

M o to r CV
left, Abductor digit! minimi, Ulnaris, C 8II
lo ms lm V

♦ *

4 4 4 4 ♦ * « 4 4

-Jt------------ \ * *
2 i - -------------- -
i m A , 0 .2 0 m s , 1 H *

fs lb - jm

¥ ■» 4 4- ■* < * •4 0

KHS Motorik N. Ulnaris Kiri dengan Perekaman pada M. Abduktor Digiti Minimi

Sisi Stim ulasi Dist, L at, Ampl, Ampl. A m pl Dur., KHS KHS KHS
mm ms mV Norm, dev., ms m /s n orm al, dev.,
mV % m /s %
Pergelangan tangan 80 1 0 ,1 0,948 9,0 -89,5 16,6
Siku 240 19,3 0,29 9,0 -96,8 23,5 25,9 60,0 -56,8

Gambar 3. Pemeriksaan KHS Motorik pada N. Ulnaris

KHS menunjukan pemanjangan distal latensi >120% batas atas normal, penurunan KHS <70% batas bawah
normal, dispersi temporal dan blok konduksi dengan gelombang CMAP yang polifasik
Dist: jarak; Lat: latensi; Ampl; amplitudo; AmpI Norm: amplitudo normal; Ampl dev: deviasi amplitudo; Dur: durasi,
KHS: kecepatan hantar saraf; KHS dev: deviasi kecepatan hantar saraf; CMAP: compand muscle action potential
(Dok: Pribadi]

687
Buku Ajar Neurologi

Pada pemeriksaan motorik ditemukan ada-
nya paraparesis dengan kelemahan otot-
otot distal lebih berat dari proksimal dengan
poia distribusi yang hampir simetris disertai
arefleksia pada ekstremitas atas dan bawah
bilateral. Pada pemeriksaan sensorik dite­
mukan tanda gangguan propioseptif pada
kedua kaki pasien, sedangkan pemeriksaan
sensorik lainnya dalam batas normal. Pada
pemeriksaan KHS ditemukan gambaran pe-
manjangan latensi, penurunan KHS motorik,
blok konduksi, dispersi temporal pada N.
Ulnaris kiri (Gambar 3), dan pemanjangan
latensi serta penurunan KHS motorik pada
N, Tibialis (Gambar 4).
Gambaran Minis pasien diatas dikaitkan den­
gan ditemukannya gambaran dispersi tem­
poral, blok konduksi, pemanjangan latensi,
dan penurunan KHS pada 2 saraf memenuhi
kriteria AIDP. Pasien mendapat terapi IV1G de­
ngan dosis total 2g/kgBB dalam 5 hari. Pasien
mengalami perbaikan klinis kekuatan motorik
terutama pada kedua tungkai. Pasien dapat
berjalan tanpa bantuan satu minggu setelah
pemberian IVIG, namun hasil pemeriksaan
KHS uiang belum menunjukan perubahan
yang berarti. Hal ini dapat dijumpai sehari-hari
di mana perbaikan klinis mendahului per­
baikan hasil pemeriksaan kecepatan hantar
saraf.

KHS M otorik N.Tibialis Kanan Perekaman pada M. Abduktor Halusis Brevis

Sisi Simuiasi Dist, Lat, Ampl, Ampl. Ampl Dur., Area, KHS KHS KHS
mm ms mV norm. dev., % ms mVxms m/s norm, dev.,
mV m/s %
Maleolus 70 9,15 1,97 3,5 -43,8 1 1,2 11,7
medial
Fosa nonlitea 420 2 0 .6 1.51 3.5 -56.9 1 1 .6 9.0 36 .7 50.0 -26.6

Gambar 4. KHS Motorik N. Tibialis

KHS menunjukan pemanjangan distal latensi distal CMAP >120% batas atas normal, penurunan amplitudo CMAP
dan penurunan KHS motorik
Dist: jarak; Lat: latensi; Ampl: amplitudo; Ampl Norm: amplitudo normal; Ampl dev: deviasi amplitudo; Dur: durasi,
KHS: kecepatan hantar saraf; KHS dev: deviasi kecepatan hantar saraf; CMAP: compund muscle action potential
[Dok: Pribadi)

688

DAFTAR PUSTAKA
1. Yuki N, Hartung H-P. Guillain-Barre syndrome, N
Engl ] Med. 2012;366(24):2294-304.
2. Chitnis T, Khoury SJ. Neuroimmunology. Dalam:
Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta
JC, editor. Bradley's neurology in clinical prac­
tice. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Saunders:
2012. h. 750.
3. Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan OW.
Population incidence of Guillain-Barre Syn­
drome: a systematic review and meta-analysis.
Neuroepidemiology. 2011;36[2):123-33.
4. Bae JS, Yuki N, Kuwabara S, Kim JK, Vucic S, Lin
CS, et al. Guillain-Barre syndrome in Asia. J Neu­
rol Neurosurg Psychiatry. 2014;85(8):907-13.
5. van den Berg B, Walgaard C, Drenthen J, Fokke
C, Jacobs BC, van Doom PA. Guillain-Barre syn­
drome: pathogenesis, diagnosis, treatment and
prognosis, Nat Rev Neurol, 2014;10(8):469-82.
6. Benamer HTS, Bredan A. Guillain-Barre syn­
drome in Arab countries: a systematic review. J
Neurol Sci. 2014;343(l-2):221-3.
7. Kuwabara S, Yuki N. Axonal Guillain-Barre syn­
drome: concepts and controversies. Lancet Neu­
rol. 2013; 12 (2):1180-8.
8. Koga M, Yuki N, Hirata K. Antecedent symptoms
in Guillain-Barre syndrome: an important indica­
tor for clinical and serological subgroups, Acta
Neurologica Scandinavica. 2001;103(5):278-87.
9. Poropatich KO, Walker CLF, Black RE. Quantifying
the association between Campylobacter infec­
tion and Guillain-Barre Syndrome: a systematic
review. J Health Popul Nutr. 2010;28(6):545-52.
10. van Doom PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features,
pathogenesis, and treatment of Guillain-Barre
syndrome. Lancet Neurol. 2008;7(10):939-50.
11. Wakerley BR, Uncini A, Yuki N. Guillain-Barre and
Miller Fisher syndromes-new diagnostic classi­
fication, Nat Rev Neurol. 2 0 1 4 ;!0 (9 ):S37-44,
12. Wakerley BR, Yuki N. Mimics and chameleons in
guillain-barre and miller Fisher syndromes. Prac­
tical neurology. 2014;15(2):90-9.
13. Ito M, Kuwabara S, Odaka M, Misawa S, Koga M,
Hirata K, dkk. Bickerstaff's brainstem encephali­
tis and Fisher syndrome form a continuous spec­
trum. J Neurol. 2008 ;255(5):674-82.
14. Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, ZielasekJ,
Hartung HP, Toylta KV, dkk. Electrophysiological
classification of Guillain-Barre syndrome: clini­
cal associations and outcome. Plasma exchange/
sandoglobulin Guillain-Barre syndrome trial
group. Annals of neurology. 1998;44(5):780-8.
689
Sindrom Guillain Barre
15. WHO. Indonesia launches country's largest-ever
immunization campaign to tackle expanding po­
lio epidemic. WHO [serial online]. 2005 [diunduh
29 Desember 2014]; Tersedia dari: WHO.
16. Ho TW, Mishu B, Li CY, Gao CY, Cornblath DR, Grif­
fin JW, dkk. Guillain-Barre syndrome in north­
ern China. Relationship to Campylobacter jejuni
infection and anti-glycolipid antibodies. Brain.
1995;118(Pt 3):597-605.
17. Uncini A, Kuwabara S. Electrodiagnostic criteria
for Guillain-Barre syndrome: a critical revision
and the need for an update. Clin Neurophysiol­
ogy. 2012;123(8):1487-95.
18. Nishimoto Y, Odaka M, Hirata K, Yuki N. Useful­
ness of anti-GQlb IgG antibody testing in Fisher
syndrome compared with cerebrospinal fluid ex­
amination. J. Neuroimmun. 2004;148(l-2):200-5.
19. Khan F, Ng L, Amatya B, Brand C, Turner-Stokes
L. Multidisciplinary care for Guillain-Barre syn­
drome. Cochrane Database of Systematic Re­
views. 2010(10):CD008505.
20. Hughes RAC, Swan AV, Raphae JC, Annane D, Kon-
ingsveld Rv, van Doom PA. Immunotherapy for
Guillain-Barre syndrome: a systematic review.
Brain. 2007;130(Pt9):2245-57.
21. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce
JM. Controlled trial prednisolone in acute poly­
neuropathy. Lancet. 1978;2(8093):750-3.
22. Hughes RAC, Swan AV, van Doom PA. Intravenous
immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome.
Cochrane DatabaseSystRev.2014;(9):CD002063.
23. Raphael JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D.
Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD001798.
24. Hughes RAC, van Doom PA, Corticosteroids for
Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;(8):CD001446.
25. Ruts L, Drenthen J, Jongen JL, Hop WC, Visser
GH, Jacobs BC, dkk. Pain in Guillain-Barre syn­
drome: a long-term follow-up study. Neurology.
2010;75(16):1439-47.
26. Umapathi T, Yuki N. Pain in Guillain-Barre syn­
drome. Expert Review of Neurotherapeutics.
2 0 1 1 ;ll(3 ):3 3 5 -9 .
27. Liu J, Wang LN, McNicol ED. Pharmacological
treatment for pain in Guillain-Barre syndrome. Co­
chrane Database Syst Rev. 2013;(10):CD009950.
28. Van Koningsveld R, Steyerberg EW, Hughes RA,
Swan AV, van Doom PA, Jacobs BC. A clinical
prognostic scoring system for Guillain-Barre syn­
drome. Lancet Neurol. 2007;6(7):589-94.
Buku Ajar Neurologi
29. Zairinal RA, Safri AY, Hakim M, Gambaran sindrom
Guillain Barre di RS Cipto Mangunkusumo. Scien­
tific Full Paper Jaknews; 2016 Maret 17-20; Jakar­
ta, Indonesia: Departemen Neurologi FKUI; 2016.
690
30. Chahyani WI, Ambarningrum M, Safri AY. Gambaran
ldinis sindrom Guillain-Barre di RSUPN Ciptoman-
gunkusumo Jakarta Januari 2012-Desember 2014.
[Presentasi Oral], 5-9 Agustus 2015; Makassar: Kong-
res Nasional PERDOSSIVIII; 2015.
 RADIKULOPATI

Luh Ah Indrawati, Winnugroho Wiratmcm, Ahmad Yanuar Safri,

Fitri Octaviana, Manfaluthy Hakim

PENDAHULUAN karena letak anatomisnya yang dikelilingi

Radikulopati atau gangguan pada radiks
merupakan salah satu penyebab nyeri leher
dan punggung bawah dan merupakan ruju-
kan terbanyak ke laboratorium elektrodiag-
nosis. Nyeri leher dan punggung bawah send-
iri merupakan salah satu keluhan yang sering
ditemui dalam praktekldiniksehari-hari.
ANATOM!
Radiks merupakan salah satu bagian dari
saraf tepi yang sering mengalami gangguan
struktur yang kompleks. Radiks merupakan
bagian dari sistem saraf tepi yang keluar dari
kornu anterior dan posterior medula spinalis..
Radiks yang keluar dari komu anterior disebut
radiks anterior/ventral yang terdiri dari sera-
but motorik sedangkan radiks yang keluar dari
kornu posterior disebut radiks posterior/dor­
sal yang terdiri dari serabut sensorik. Radiks
dorsal memiliki badan sel yaitu ganglion radiks
dorsalis yang terletak di luar medula spinalis.
Badan sel radiks anterior terdapat di komu an­
terior medula spinalis.

Gambar 1, Penampang Melintang Vertebra

Ganglion radiks dorsalis (mistype)

691
Buku Ajar Neurologi
Radiks yang keluar dari medula spinalis per-
tama kali masih berada di dalam kanalis spi­
nalis lalu setelahnya akan melalui foramen
neural yang terbentuk di antara dua vertebra
yang berdekatan. Kanalis spinalis merupa-
kan kanal yang terbentuk di antara vertebra
yang berdekatan. Kanalis spinalis dibatasi
oleh ligamentum flavum dan lamina pada sisi
posterior, diskus intervertebralis, dan korpus
vertebra pada sisi anterior, dan pedikel pada
sisi anterolateral (Gambar 1}.
Foramen neural dibatasi oleh pedikel pada sisi
anterior, diskus intervertebral dan korpus ver­
tebra pada sisi anterior dan sendi faset pada
sisi posterior. Di dalam foramen neural melin-
tas radiks, nervus meningeal rekuren, dan
pembuluh darah radikular.
Gambar 2. Medula Spinalis, Radiks, dan Vertebra
692
Radiks berjumlah 31 pasang yang terdiri
dari 8 radiks servikal, 12 radiks torakal, 5
radiks lumbal, 5 radiks sakral, dan 1 radiks
koksigis. Radiks servikal 1 hingga 7 keluar
di atas vertebra servikal yang bersesuaian
sedangkan radiks servikal 8 keluar di antara
vertebra servikal 7 dan vertebra torakal 1.
Hal tersebut disebabkan jumlah vertebra
servikal adalah 7 sedangkan jumlah radiks
servikal adalah 8. Selanjutnya radiks keluar
di bawah vertebra yang bersesuaian. Pada
manusia dewasa, medula spinalis berakhir
pada batas bawah vertebra LI dan memben-
tuk konus medularis. Kauda ekuina keluar
dari bagian konus medularis. Kauda ekuina
kemudian secara gradual terpisah menjadi
radiks lumbosakral (Gambar 2}.
 Radikulopati

Ramus dorsalis
cabang medial

G am bar 3. Radiks T o rakal dan Percabangannya

Radiks bercabang menjadi ramus dorsalis dan
ventralis. Ramus dorsalis menginervasi otot
paraspinal dan kulit di area paraspinal. Ramus
ventralis radiks C5-C8 membentuk pleksus
brakialis yang menginervasi ekstremitas atas.
Ramus ventral radiks T h l sebagian memben­
tuk pleksus brakialis bersama-sama dengan
ramus ventralis radiks C5-C8 dan sebagian
membentuk nervus interkostalis 1. Ramus
ventralis radiks Th2-Th6 membentuk nervus
interkostalis dan ramus ventralis radiks Th7-
12 membentuk nervus torakoabdominal. Ner­
vus interkostalis berjalan mengitari lengkung
dada di antara otot interkosta dan bercabang
menjadi cabang kutaneus lateral dan medial.
Nervus torakoabdominal bercabang menjadi
cabang kutaneus lateral dan medial serta me­
nginervasi otot dinding abdominal (Gambar 3).
Radiks lumbosakral membentuk kauda ekuina.
Kauda ekuina berjalan di dalam kanal spinal
dalam ruang subaraknoid sebelum akhirnya
keluar dari foramen neural di bawah vertebra
yang bersesuaian. Kanal spinal lebih panjang
dari medula spinalis sehingga terdapat per-
bedaan level medula spinalis dan vertebra
seldtar 2 segmen pada level torakal dan 3
segmen pada level lumbosakral.
Secara mikroskopik, radiks memiliki perbeda-
an dengan saraf perifer lainnya. Radiks tidak
memiliki epineurium, perineurium, dan lebih
sedildt kolagen pada endoneuriumnya. Hal
tersebut menyebabkan kekuatan tensil radiks
jauh lebih rendah dibandingkan bagian saraf
tepi lainnya dan mudah mengalami avulsi.
Tidak adanya perineurium yang berfungsi
sebagai sawar menyebabkan radiks rentan
mengalami serangan infeksi dan inflamasi.
Dalam pembahasan mengenai radikulopati

693
Buku Ajar Neurologi

Gambar 4. Dermatom Segmen Servikal, Torakal, dan Lumbosakral

perlu dipahami istilah miotom dan derma-
tom. Miotom adalah otot-otot yang diiner-
vasi oleh satu segmen spinal. Dermatom
adalah area kulit yang diinervasi oleh satu
segmen spinal (Gambar 4). Setiap otot di­
inervasi oleh beberapa segmen spinal yang
berdekatan dan setiap dermatom mengala-
mi tumpang tindih dengan dermatom yang
berdekatan (Tabel 1].

694
 Radikulopati

Tabel 1. Inervasi Radiks pada Otot Mayor Ekstrem itas Atas dan Bawah
Ekstrem itas Atas Ekstremitas Bawah
Radiks
Otot Nervus Radiks Otot Nervus
04,5 Rombdoid Skapular dorsalis L.2,3,4 Iliakus Femoralis
C5,6 Supraspinatus Supraskapular 12,3,4 Rektus femoris Femoralis
C5,6 Infraspinatus Supraskapular L2,3,4 Vastus lateral dan medial Femoralis
C5,6 Deltoid Aksilaris L2,3,4 Aduktor Obturator
C5,6 Biseps brakii Muskulokutaneus L4,5 Tibialis anterior Peroneus pro­
fundus
C5,6 Brakioradialis Radialis L4,5 Ekstensor digitorum Peroneus pro­
longus fundus
C5 6,7 Seratus anterior Long thoracic L4,5,S1 Ekstensor halusis longus Peroneus pro­
fundus
C5 6,7 Pektoralis mayor: Pektoralis lateral L4,5,S1 Ekstensor digitorum Peroneus pro­
klavikular brevis fundus
06,7,8, Pektoralis mayor: Pektoralis medial L4,5,S1 Hamstring medial Skiatikus
T1 sternal
C6,7 Fleksor karpi Medianus L4,5,S1 Gluteus medius Gluteus supe­
radialis rior
C6,7 Pronator teres Medianus L4,5,S1 Tensor fasia lata Gluteus supe­
rior
C6,7 Ekstensor karpi Radialis L5,S1 Tibialis posterior Tibialis
radialis longus
C6,7,8 Latisimus dorsi Torakodorsal L5,S1 Fleksor digitorum longus Tibialis
06,7,8 Triseps brakii Radialis L5,S1 Peroneuslongus Peroneus
superfisial
06,7,8 Ankoneus Radialis L5,S1 Hamstring lateral (bi­ Skiatikus
seps femoris)
C7,8 Ekstensor digitorum Radialis L5,S1,2 Gastroknemius lateral Tibialis
komunis
C7,8 Fleksor digitorum Medianus L5,S1,2 Gluteus maksimus Gluteus inferior
sublimis
C7,8 Ekstensor indisis Radialis L5,S1,2 Abduktor halusis brevis
1
Tibialis plantar
proprius medial
07,8 Ekstensor karpi Radialis S I ,2 Abduktor digiti quinti Tibialis plantar
ulnaris pedis lateral
C7,8,T1 Fleksor polisis Medianus S I ,2 Gastroknemius medial Tibialis
longus
C7,8,T1 Fleksor digitorium Medianus/ ulnaris S I ,2 Soleus Tibialis
profundus
08,T1 Fleksor karpi ulnaris Ulnaris
08,T1 Interoseus dorsalis 1 Ulnaris
08,T1 Abduktor digiti Ulnaris
minimi
08,T1 Abduktor polisis Medianus
brevis
Cetaktebal menunjukkan inervasi predominan
Sumber: Misulis KE, dkk. Bradley's neurology in clinical practice. 2016. h. 332-41.

695
Buku Ajar Neurologi

EPIDEMIOLOGI 100.000 penduduk. Studi klinis dan radiologi

Radikulopatl servikal lebih banyak terjadi
pada perempuan dengan rasio perempuan
dan laki-laki adalah 7:1. Rochester menyebut-
kan angka kejadian tahunan berkisar 83,2 per
100,000 penduduk dan puncaknya pada usia
50-54 tahun dengan angka kejadian 202,9 per
menunjukkan keterlibatan mayoritas pada
radiks C7 (70%), diikuti C6 (19-25% ], C8 (4-
10%), dan C5 (2%) kasus. Radikulopati lum-
bosakral akibat herniasi diskus melibatkan
terutama radiks L4-5 (55%), L5-S1 (43%),
dan L3-4 pada 2% kasus.

Tabel 2. Berbagai Etiologi Radikulopati

Radikulopati Serviltal Radikulopati Torakal________________Radikulopati Lumbosakral
- Herniasi diskus Herpes zoster Monoradikulopati Poliradikulopati atau
- Spondilosis Penyakit Lyme Penyakit tulang belakang sindrom ltauda ekuina

- Trauma Radikulopati degenera tif Penyakit tulang be­

- Neoplasma
- Kista sinovial ser-
vikal
- Kondromatosis sino­
vial pada send! faset
- Arteritis giant cell
pada pembuluh da-
rah radikular servikal
- Infeksi
HIV AIDS: human immunodeficiency virus acquired immune deficiency syndrome; CMV: cytomegalovirus; HSV: herpes sim­
plex virus; CIDP: chronic inflammatory demyeiinating polyneuropathy; HMSN I: hereditary motor and sensory neuropathies I
Sumber:
*Levin KH. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. b. 981-1000.
2Raynor EM, dkk. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1001-28.
torakoabdominal Herniasi diskus lakang degeneratif
diabetik Spondilosis atau stenosis Herniasi diskus
(biasanya besar dan
Tumor spinal kanal spinal lumbal
(primer dan metas­ sentral)
Penyakit neoplastik
tasis) Spondilosis atau steno­
Tumor spinal primer
Herniasi diskus sis kanal spinal lumbal
Metastasis epidural dan
Spondilosis Penyakit neoplastik
vertebra
Trauma M etastasis lepto-
Infeksi meningeal
Abses epidural Abses epidural spinal
spinal Meningitis karsinoma-
Herpes zoster tosa
Hematoma epidural
Radikuloneuropati lyme Infeksi
spinal
Radikulopati diabetik Poliradikulopati pada
Komplikasi anestesi HIV AIDS
spinal atau epidural CMV, HSV, sifilis
Hematoma epidural Herpes zoster
spinal
Radikuloneuropati
Kistal spinal Lyme
Trauma* Poliradikulopati diabe­
tik (amiotrofi)
Komplikasi anestesi
spinal atau epidural
Araknoiditis spinal
Sindrom tethered cord
Hipertrofi radiks pada
Cl DP, HMSN I

696

E tio lo g i
Radikulopati dapat disebabkan oleh lesi
traumatik dan nontraumatik (Tabel 2). Lesi
traumatik dapat bersifat langsung pada
radiks [direct] maupun tidak langsung (in­
direct) akibat trauma pada struktur di seki-
tarnya, sehingga terjadi disrupsi mekanik
baik berupa regangan atau kompresi radiks.
Lesi nontraumatik dapat berupa lesi struk-
tural yang menyebabkan kompresi dan lesi
inflamasi atau infiltratif, sehingga terjadi
kerusakan radiks melalui mekanisme iske-
mik, perubahan metabolik, dan sebagainya.
Contohnya adalah lesi degeneratif, infeksi,
neoplasma, metabolik, dan vaskular.
Etiologi radikulopati servikal terutama me-
liputi protrusi diskus (22% ) dan 68% akibat
spondilosis, abnormalitas disltus, atau ke-
duanya. Berbagai etiologi radikulopati tersebut
pada akhimya akan menyebabkan demielinasi
dan atau degenerasi aksonal yang gambaran-
nya akan tampak pada pemeriksaan elektro-
diagnosis.
PATOFISIOLOGI
Radikulopati dapat disebabkan oleh proses
penjepitan ( entrapment ), kompresi, tran-
seksi, infiltrasi, dan iskemia. Kompresi
merupakan mekanisme radikulopati yang
paling sering. Secara struktural, radiks me-
miliki lebih sedikit kolagen endoneurium,
tidak memiliki epineurium, dan aksonnya
dilindungi lebih sedikit jaringan lemak serta
jaringan penyambung, sehingga kemam-
puan tensilnya menurun dan rentan terha-
dap kompresi serta regangan. Tidak adanya
perineurium pada radiks sebagai sawar
darah-saraf menyebabkan radiks rentan ter-
hadap invasi mediator inflamasi dan agen
infeksi.
697
Radikulopati
Kerusakan saraf yang terjadi dapat berupa
demielinasi atau degenerasi aksonal (pada
derajat kerusakan yang lebih berat). Klasifi-
kasi derajat kerusakan saraf berdasarkan
klasifikasi Sheddon dan Sunderland serta
kemungkinan pemulihannya dibahas lebih
lanjut pada bab pleksopati.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis radikulopati ditegakkan ber­
dasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang (pencitraan dan elek-
trodiagnosis). Penilaian gejala klinis berupa
adanya nyeri, distribusi gangguan sensorik,
kelemah-an otot, serta penurunan refleks fi-
siologis (Tabel 3).
Radikulopati ditandai dengan nyeri radikular
atau parestesi yang menjalar sesuai dengan
distribusi dermatomalnya. Nyeri daerah ser­
vikal terasa dari leher atau punggung atas
ke bahu atau lengan hingga tangan. Pada
level torakal nyeri radikular menjalar dari
dinding posterior dada dan punggung ke
arah anterior, terasa seperti terikat. Nyeri
radikulopati lumbosakral biasanya men­
jalar hingga area di bawah lutut.
Distribusi area yang mengalami abnormali­
tas sensorik sesuai dengan dermatom radiks
yang terlibat, tetapi batasnya tidak jelas dan
biasanya tidak berat karena area sensorik
antar radiks yang berdekatan saling tumpang
tindih. Hal tersebut berbeda dengan lesi
saraf terminal yang abnormalitas sensoriknya
berat dan dapat dilokalisasi dengan tepat.
Demikian pula keterlibatan motorik ter-
batas pada otot-otot yang diinervasi oleh
radiks yang terlibat (miotom yang sama).
Radikulopati torakal dapat diidentifikasi
dengan menginstruksikan pasien untuk
Buku Ajar Neurologi
melakukan gerakan sit-up sehingga otot
abdomen atau interkostal yang lemah akan
tampak menonjol. Kelemahan pada radiku-
lopati biasanya juga tidak be rat, karena satu
otot diinervasi oleh 2-3 radiks. Otot triseps
tidak mengalami paralisis akibat radiku-
Tabel 3. Manifestasi Klinis Radikulopati
Radiks Nyeri
C3-4 Paraspinal dan bahu bagian
atas
C5 Leher dan bahu
C6 Leher, bahu, lengan atas sisi
lateral, lengan bawah sisi
lateral, ibu jari, dan tangan
sisi lateral
C7 Leher, bahu, jari tengah dan
tangan
C8 Bahu, lengan bawah sisi
medial, jari manis, jari
kelingking, dan tangan sisi
medial
T1 Lengan atas dan bawah sisi
medial, dinding dada (axilla­
ry chest waif]
LI Area inguinal
L2 Kemaluan dan tungkai atas
sisi anterior
L3 Tungkai atas sisi anterior
hingga lutut
L4 Tungkai atas sisi anterior
hingga tungkai atas
L5 Tungkai atas sisi lateral,
tungkai bawah hingga dor­
sum pedis
SI Tungkai bawah sisi poste­
rior, betis, dan tumit
S2-4 Bokong sisi medial
lopati C7, karena masih mendapat inervasi
dari radiks C6 dan C8. Refleks tendon dalam
akan menurun pada radikulopati sesuai
dengan inervasi radiks pada tendon yang
diperiksa. Tabel 3 membantu untuk meng-
identifikasi radiks yang terlibat
Abnormaiitas Sen- Penurunan
Kelemahan
sorik Refleks
Leher Diafragma, otot leher dan Tidak ada
strap muscle
Distribusi nervus Abduksi bahu, rotasi Biseps, brakio-
aksilaris eksternal, fleksi siku, radialis
supinasi lengan bawah
Sisi lateral lengan Abduksi bahu, rotasi Biseps, braltio-
bawah, ibu jari, dan eksternal, fleksi siku, radialis
telunjuk supinasi, dan pronasi
lengan bawah
Jaritelunjuk, jari Ekstensi siku dan pergela­ Triseps
tengah dan telapak ngan tangan (aspek radial),
tangan pronasi lengan bawah,
fleksi pergelangan tangan
Sisi medial lengan Ekstensi jari, ekstensi pergela­ Triseps
bawah, jari manis, ngan tangan (aspek ulnar),
jari kelingking dan fleksi jari bagian distal, fleksi ibu
tangan sisi medial jari bagian distal, abduksi, d van
aduksijari
Sisi medial lengan Abduksi ibu jari, fleksi ibu Triseps
bawah, jari manis, jari distal, abduksi, dan
dan jari kelingking aduksi jari
Area inguinal Tidak ada Tidak ada
Tungkai atas sisi Iliopsoas Tidak ada
anterolateral
Tungkai atas sisi Kuadriseps, iliopsoas dan Patela
medial dan lutut aduktor panggul
Tungkai bawah sisi Tibialis anterior, Patela
medial kuadriseps, aduktor
panggul
Tungkai bawah sisi Ekstensor jari, dorsofleksor Tidak ada
lateral, dorsum pedis, pergelangan kaki, eversi,
ibu jari kaki inversi, abduktor panggul
Telapak kaki, kaki, Fleksor jari, gastroknemius, Achilles
pergelangan kaki sisi hamstring, gluteus
lateral, dan dua jari maksimus
kaki sisi lateral
Bokong sisi me­ Tidak ada, kecuali bila Refleks bulbo-
dial, perineum, dan radiks S l-2 terlibat kavernosus &
perianal anal wink
698

iber: Misulis KE, dkk. Bradley's neurology in clini-
practice. 2016. h. 332-41.
rikut beberapa manuver pemeriksaan
k dapat membantu mendiagnosis radi-
3. Tes Spurling (Manuver Kompresi
opati:
Manuver Valsava
Manuver valsava dapat mengeksaserbasi
nyeri radikular dan parestesia yang men-
jalar. Manuver valsava menyebabkan
peregangan pada duramater pada titik
kompresi intraspinal.
Tes Lhermitte
Dilakukan dengan cara melakukan fleksi
pada leher (Gambar 5). Respons positif
berupa parestesia yang menjalar sepan-
jang vertebra servikal atau menjalar ke
ekstremitas atas yang simtomatik. Hal
ini mengindikasikan disfungsi kolumna
posterior medula spinalis yang dapat
Gambar 5. Tes Lhermitte (a) Tampak Samping, (b) Tampak Depan
699
Radikulopati
disebabkan oleh kompresi karena spon­
dilosis, massa dalam kanal spinal, atau
proses intramedular,
Leher atau tes Kompresi Foramen)
Dilakukan dengan cara mengeskstensi
leher, merotasi leher ke arah yang sim­
tomatik, dan melakukan penekanan ke
bawah pada kepala. Gerakan ekstensi
akan menyebabkan penonjolan [bulging]
diskus ke arah posterior, sedangkan ge­
rakan fleksi lateral dan rotasi menyebab­
kan penyempitan foramen neural (Gam-
bar 6). Respons positif berupa nyeri atau
parestesi yang menjalar ke ekstremitas
atas, namun jika muncul responsnya,
segera hentikan manuver tersebut. Tes
ini bersifat spesifik tetapi tidak sensitif.
Buku Ajar Neurologi
4. Upper Lim b Tension Test
Tes ini didesain untuk m eregangkan
radiks yang terlibat sehingga meng-
eksaserbasi gejala radikular.
5. Shou lder Abduction R elief Sign (Tes
Abduksi Bahu)
Dilakukan dengan cara mengangkat
lengan yang simtomatik ke atas lalu me-
letakkannya di atas kepala. Manuver ini
bersifat terapeutik dan diagnostik untuk
radikulopati servikal segmen bawah,
oieh karena menyebabkan pembukaan
foramen yang terlibat dan mendekom-
presi radiks sehingga meredakan gejala
radikular pasien.
700
6. Tes Distraksi Leher
Tes ini dilakukan dengan cara memosisi-
kan pasien dalam posisi supinasi, lalu
melakukan traksi perlahan pada vertebra
servikal (dengan kekuatan hingga 30pon).
7. Tes Laseque {Straight Leg Raising
Test/SLR)
Dilakukan ekstensi pada sendi panggul
dalam keadaan ekstensi lutut, sehingga
terjadi regangan radiks (Gambar 7a).
Hasil tes dikatakan positif jika terdapat
nyeri pada ekstremitas bawah saat eks­
tensi <70° menunjukkan etiologi non-
organik. Terdapat beberapa derajat hasil
positif pada tes ini, yaitu sensasi kencang

pada otot ekstremitas bawah ipsilateral
(signifikansi terendah), nyeri di punggung
bawah (signifikansi moderate ), nyeri ra-
dikular (signifikansi tinggi], dan bahkan
gangguan sensorik pada distribusi radiks
yang terlibat.
Terdapat beberapa modifikasi tes SLR,
yaitu:
® Fenomena Bonnet; dilakukan dengan
tambahan gerakan aduksi dan rotasi
internal tungkai atas dan bawah.
® Bragard’s sign-, modifikasi dengan
menambahkan gerakan dorsofleksi
kaki (Gambar 7b).
® Sicard'ssign dengan menambahkan
gerakan dorsofleksi ibu jari kaki.
® Hyadman's sign, yaitu timbul nyeri
saat manuver SLR kemudian dilaku­
kan fleksi panggul dan fleksi leher.
Gambar 7. (a) Tes Laseque; (b) Tes Laseque dengan Modifikasi Dorsofleksi Kaki (Bragard)
701
Radikulopati
8. R eversed SLR Test atau Ely’s Test atau
Tes Tegangan Fem oral
Dilakukan dengan acara memosisikan
pasien dalam posisi pronasi, lalu pemeriksa
mengangkat ekstremitas bawah dalam ke-
adaan lutut ekstensi, untuk meregangkan
radiks lumbal atas. Hasil dikatakan positif
jika timbul nyeri pada punggung bawah
atau nyeri radikular.
9. C rossed Straight l e g Raising Test
(Tanda Fajersztajn )
Tes ini dikatakan positif jika saat melaku-
kan manuver Laseque timbul nyeri pada
ekstremitas kontralateral.
10. Tanda Kernig
Tes ini dilakukan dengan cara mem-
fleksikan sendi panggul pada posisi
90° lalu mengekstensikan sendi lutut
hingga 135°.
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan fisik lainnya yang diperlukan
adalah observasi posisi tubuh pasien, defor-
mitas pada vertebra, spasme otot paraspi-
nal, dan nyeri tekan area vertebra-paraver-
tebra.
Radikulopati memerlukan evaluasi lebih
lanjut segera jika ditemukan tanda bahaya,
yaitu terdapat riwayat keganasan, terdapat
penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan, keadaan imunosupresi kronik,
infeksi saluran kemih, atau lainnya, riwayat
penyalahgunaan obat-obat intravena, usia
di atas 50 tahun, demam, nyeri yang tidak
membaik dengan istirahat, riwayat trauma
702
yang signifikan, penggunaan steroid jangka
panjang, retensi urin akut atau inkontinen-
sia urin overflow akut, inkontinensia fekal,
penurunan tonus sfingter anal, saddle anes­
thesia , dan kelemahan pada ekstremitas.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan me-
liputi Rontgen, CT scan, atau MRI vertebra,
dan kecepatan hantar saraf-elektromiografi
[Tabel 4], Rontgen vertebra dilakukan antero­
posterior dan lateral untuk mengevaluasi
keseluruhan alignment vertebra dan adanya
perubahan (spondilosis). Rontgen vertebra
pada posisi fleksi lateral dan ekstensi dapat
mengevaluasi instabilitas vertebra.

Tabel 4. Pem eriksaan Penunjang Radikulopati
Pem eriksaan Keuntungan
MRI Sensitif untuk identifikasi herniasi diskus,
stenosis kanai spinal, massa paravertebral,
tumor perineural, dan diskitis
CT scan Dapat menunjukkan osteofit, struktur
atau ekstensi fragmen tulang ke area yang
mengandung elemen neural dengan baik
CT mielografi Dapat mengidentifikasi herniasi diskus,
osteofit, dan stenosis foramen intervertebral
Kecepatan hantar Sensitif untuk identifikasi radiks yang terli-
saraf-elektromio- bat dan dapat membedakan topis kelainan
grafi saraftepi
Diskogram Dapat mengevaluasi anatomi diskus dan
dapat mengkonfirmasi level diskus yang
terlibat
Sumber: Knuttson B. Acta Orthop Scand. 1961. h. 1-135.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding radikulopati meliputi
lesi pleksus, saraf terminal (misalnya en­
trapment neuropathy), dan medula spi­
nalis. Pada entrapment neuropathy pada
bagian distal saraf terminal, kadang dapat
memberikan gejala yang menjalar hingga ke
bagian proksimal menyerupai radikulopati,
namun tanpa nyeri di bahu atau punggung.
Pada carpal tunnel syndrome , nyeri bermula
dari pergelangan tangan hingga ke lengan
bawah, lengan, dan bahu (jarang).
TATA LAKSANA
Tata laksana radikulopati meliputi tata laksana
simtomatik berupa penggunaan analgetik non-
narkotik, hindari aktivitas provokatif, dan atasi
kausatif sesuai sesuai etiologinya, antara lain:
2. Radikulopati Servikal Kronik dan
1. Radikulopati Servikal Akut
Tata laksana meliputi menghindari ak­
tivitas proaktif, penggunaan analgesik
nonnarkotik. Inaktivitas berkepanjangan
703
Radikulopatt
Kerugian
Tidak dapat dilakukan pada pasien dengan
implan metal atau implan aiat elektrik
Tidak dapat mengidentifikasi elemen neu­
ral tanpa pemberian kontras intratekal,
Herniasi diskus tanpa keterlibatan tulang
dapat tidak terdeteksi
Invasif dan dapat tidak mendeteksi her­
niasi diskus ke arah lateral
Radikulopati dengan patologi demielinasi
atau yang murni melibatkan radiks dorsa­
lis tidak terdeteksi
Invasif
dan manipulasi spinal tidak direkomen-
dasikan apabila terdapat tanda kompresi
medula spinalis atau herniasi diskus
yang berat. Traksi servikal dapat di-
lakukan pada radikulopati aldbat stenosis
foramen neuronal oleh patologi faset atau
osteofit uncovertebral Pada radikulopati
akut akibat protrusi diskus atau spon­
dilosis dapat diberikan kortikosteroid
dosis tinggi dengan penurunan cepat,
misalnya prednison 60-80m g per hari
selama 5-7 hari. Radikulopati akut dengan
defisit neurologis selain gangguan sen-
sorik berpotensi menyebabkan disabili-
tas yang berat, sehingga perlu dilakukan
eksplorasi etiologi segera pada fase awal
dengan MRI.
Nyeri Leher Kronik
Jika gejala radikulopati >4 minggu di-
sertai dengan defisit neurologis yang
me-netap atau progresif maka perlu di­
lakukan evaluasi ulang dan tata laksana.
Buku Ajar Neurologi
Modalitas tata laksana yang dapat di-
lakukan meliputi:
- Terapi fisik untuk memperbaiki pos-
tur tubuh
- Transcutaneus electrical nerve stimu­
lation (TENS)
- Traksi servikal
- Injeksi kortikosteroid atau kombinasi
kortikosteroid dan agen anestesi epi­
dural
- Blok radiks selektif untuk diagnostik
dan terapeutik pada level servikal
dan lumbosakral
- Injeksi kortikosteroid intraartikular
pada sendi faset
- Neurotomi radiofrekuensi perkuta-
neus cabang medial ramus dorsalis
servikal yang menginervasi sendi faset
3. M anajem en Bedah pada Gangguan
Spinal Servikal
Intervensi bedah kemungkinan besar
dilakukan pada kasus-kasus dengan de-
fisit neurologis yang jelas atau progresif,
nyeri refrakter, adanya lesi struktural
sesuai dengan gejala ldinis, dan tanda
mielopati. Manajemen bedah yang dilaku­
kan tergantung pada patologi penyebab,
antara lain disektomi, laminektomi, dan
foraminotomi.
4. H erniasi Diskus Lum bosakral
Secara umum pada 4-6 minggu awal di­
lakukan tata laksana konservatif kemu-
dian dipertimbangkan tata laksana bedah
jika tetap simtomatik setelah 6 minggu.
Tata laksana konservatif meliputi medika-
mentosa, terapi fisik, biofeedback , pema-
sangan korset lumbal, TENS dan akupuntur.
Pilihan medikamentosa dapat berupa obat
704
anti inflamasi nonsteroid (OAINS), pelema;
otot, atau analgetik opioid. Obat-obatar
untuk nyeri neuropatik meliputi golongar
antikonvulsan (gabapentin, pregabalin), se­
rotonin-specific reuptake inhibitors (SSRI)
atau antidepresan trisiklik (lebih lengkap
di bab Nyeri Neuropatik).
Injeksi steroid dan obat anestesi epidurai
dapat diberikan jika medikamentosa ora]
tidak efektif. Kortikosteroid sistemik
secara umum tidak direkomendasi-
kan untuk meredakan nyeri. Tata lak­
sana bedah perlu dilakukan segera jika
terdapat defisit motorik progresif dan
sindrom kauda ekuina akut. Demikian
juga indikasi relatif pada nyeri yang tidak
terkontrol dengan medikamentosa. Inter­
vensi bedah dapat berupa laminektomi,
disektomi, eksisi diskus artroskopik, dan
fusi spinal.
5. Stenosis Lumbalis
Manajemen konservatif stenosis lum­
bal secara umum sama dengan herniasi
diskus. Intervensi bedah yang dapat di­
lakukan meliputi laminektomi, fasetek-
tomi, foraminotomi, dan laminotomi. Pada
dekompresi yang luas, adanya skoliosis
degeneratif, kifosis, atau spondilolistesis
memerlukan tambahan stabilisasi spinal.
6. H erniasi Diskus Torakal
Tata laksana konservatif secara umum
sama dengan herniasi diskus. Dekom­
presi bedah diperlukan jika terdapat tan­
da kompresi medula spinalis atau terapi
konservatif tidak efektif.
7. Spondilosis Torakal
Tata laksana bedah diindikasikan apabi-
Ia terdapat stenosis kanalis yang menye-

babkan mielopati, keterlibatan radiks T1
yang menyebabkan kelemahan motorik
tangan atau tidak efektifnya tata laksana
konservatif.
3AFTAR PUSTAKA
1. Levin KH, Cervical radiculopathy. Dalam: Katirji
B, Kaminsky HJ, Ruff RL, editor. Neuromuscular
disorders in clinical practice. Edisi ke-2 vol 2.
New York: Springer; 2014, h. 981-1000.
2. Raynor EM, Boruchow SA, Nardin R, Kleiner-
Fisman G. Lumbosacral and thoracic radiculopa­
thy. Dalam: Katirji B, Kaminsky HJ, Ruff RL. Neu­
romuscular disorders in clinical practice. Edisi
ke-2 vol 2. New York; Springer, 2014; h. 1001-28.
3. Levin KH, Maggiano HJ, Wilbourn Aj. Cervical ra­
diculopathies: comparison of surgical and EMG
local;.'ation of single-root lesions. Neurology
1996;46[4):1022-5.
4. Knuttson B. Comparative value of electromyo­
graphic, myelographic, and clinical neurologi­
705
Radikulopati
cal examination in the diagnosis of lumbar root
compression syndrome. Acta Orthop Scand.
1961;32(Suppl 49):1-135.
5. Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Cervical ra­
diculopathy; a review. HSSJ. 2011;7(3):265-72.
6. Misulis KE, Murray EL Lower back and lower limb
pain. Dalam: DaroffRB, JankovicJ, Mazziotta JC, Pome­
roy SL, editor. Bradley’s neurology in clinical practice.
Edisi ke-7. London: Elsevier; 2016. h. 332-41.
7. Finneruo NB, Attal N, Haroutounian S, Mc-
Nicol E, Baron R, Dworkin RH, dick. Pharmaco­
therapy for neuropathic pain in adults: a syste­
matic review and meta-analysis. Lancet Neurol.
2015;14[2):162-75.
8. Preston DC, Shapiro BE. Radiculopathy. Dalam:
Preston DC, Shapiro BE, editor. Electromyogra­
phy and neuromuscular disorders clinical-elec-
trophysiologic correlations. Edisi ke-3. London:
Elsevier; 2013. h. 448-67.
 PLEKSOPATI
Manfaluthy Hakim, Luh Ari Indrawati, Winnugroho Wiratman
PENDA HULUA N
Pleksopati adalah suatu kelainan akibat
gangguan pada jaringan saraf secara lang-
sung mulai dari radiks saraf hingga saraf
terminal, atau secara tidak langsung akibat
kelainan pada jaringan sekitarnya, seperti
pembuluh darah, pembuluh limfe, otot,
dan tulang. Kelainan ini dapat terjadi pada
pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral,
sehingga disebut sebagai pleksopati braki­
alis dan pleksopati lumbosakral. Gejala Mi­
nis utama yang muncul adalah rasa nyeri,
kelemahan motorik, serta gangguan sensorik
dan autonom.
Otot yang mengalami kelemahan dan dis-
tribusi daerah kesemutan tergantung bagian
pleksus yang terlibat. Pemulihan pada lesi
ini bervariasi, lesi ringan dapat terjadi pemu­
lihan spontan atau menyebabkan gangguan
fungsional yang ringan, namun pada lesi berat
dapat menyebabkan kecacatan.
E P ID E M IO L O G I
Lesi pleksus brakialis meliputi 10% dari lesi
saraf perifer dan kira-kira 14% lesi neuro-
logis di anggota gerak atas adalah akibat lesi
pleksus brakialis. Penyebabnya beragam
dan trauma merupakan penyebab tersering
karena letaknya di daerah leher dan bahu
yang sering bergerak.
706
ANATOM!
Anatom! Pleksus Brakialis
Pleksus saraf tepi berawal dari radiks ventra-
lis dan dorsalis yang berasal dari medula spi­
nalis. Radiks dorsalis memiliki ganglion yang
terdapat neuron sensorik di dalamnya. Ke
arah perifer kedua radiks ini menyatu menjadi
N. Spinalis yang akan menjadi cabang ramus
dorsalis dan ramus ventralis yang kemudian
beranyam membentuk pleksus (Gambar 1).
Pleksus brakialis merupakan serabut saraf
yang berasal dari ramus radiks ventralis
saraf C5-T1. Radiks C5 dan C6 bergabung
membentuk trunkus superior, C7 mejadi
trunkus medial, serta C8 dan T1 bergabung
membentuk trunkus inferior. Trunkus berja-
lan melewati klavikula dan membentuk di-
visi anterior dan posterior.
Divisi posterior dari masing-masing trunkus
tadi akan membentuk fasikulus posterior. Di­
visi anterior dari trunkus superior dan media
membentuk fasikulus lateral. Divisi anterior
dari trunkus inferior membentuk fasikulus
medial. Kemudian fasikulus posterior mem­
bentuk N. Radialis dan N. Aksilaris, Fasikulus
lateral terbagi dua yaitu cabang yang satu
membentuk N. Muskulokutaneus dan cabang
lainnya bergabung dengan fasikulus media
untuk membentuk N. Medianus. Fasikulus
media terbagi dua yaitu cabang pertama
yang membentuk N. Medianus dan cabang
lainnya menjadi N. Ulnaris. (Gambar 2).
 Pleksopati

Medula spiralis

Ganglion radiks dorsalis

Ramus dorsalis
m
Ramus
komunlkans abu^
Ramus
komunlkans putih^

X ./

Ramus ventraiis

Gambar 1. Komponen Proksimal Pleksus

Pleksus brakialis terdiri dari: posterior terhadap klavikula. Divisi anterior

1. Lima radiks memberi inervasi pada otot fieksor, dan di­
2. Tiga trunkus: superior, medial, dan inferior visi posterior memberikan inervasi pada
otot ekstensor. Korda dan cabangnya terletak
3. Enam divisi: yang terbagi berdasarkan
infraklavikular. Penamaan pada korda ber­
posisi dari klavikula menjadi anterior
dasarkan letaknya terhadap arteri aksilaris.
dan posterior, masing-masing 3 divisi
4. Tiga fasikulus/korda: lateral, posterior, Menurut letaknya terhadap klavikula, per-
dan medial cabangan pleksus brakialis dibagi menjadi
pars supraklavikularis dan pars infraklavi-
5. Lima cabang terminal sebagai saraf: N.
kularis. Yang termasuk percabangan pars
Muskulokutaneus, N. Radialis, N. Media-
supraklavikularis adalah N. Torakalis poste­
nus, N. Aksilaris, dan N. Ulnaris
rior, N. Subklavius, dan N. Supraklavikularis.
Pars infraklavikular is mempercabangkan:
Ramus dan trunkus terletak di supraldavi-
Nn. Torakalis anterior, Nn. Subskapularis, N.
kular, terdapat 2 saraf berasal dari ramus
Torakodorsalis, N. Aksilaris [disebut N. Sir-
(N. Frenikus dan N. Dorsoskapularis) dan
kumpleksus], N. Kutaneus brakii medialis,
2 saraf dari trunkus superior (N. Supraska-
dan N. Kutaneus antebrakii medialis.
pularis dan N. Subklavius]. Divisi terletak

707
Buku Ajar Neurologi
Fasikulus lateralis mempercabangkan: N.
Muskulokutaneus dan radiks superior N.
Medianus. Fasikulus medialis memperca-
bangkan: N. Ulnaris, N. Kutaneus brakii me-
dialis, N. Kutaneus antebrakii medialis, dan
3. N. Obturator
radiks inferior N. Medianus. Fasikulus pos­
terior mempercabangkan: N. Aksilaris dan
N. Radialis (Gambar 2],
Anatomi Pleksus Lumbosakral
Pleksus lumbal terbentuk dari radiks L1-L4
dan terletak di retroperitoneum di posterior
M. Psoas (Gambar 3). Pleksus lumbal mem-
bentuk beberapa nervus terminal, yaitu:
4. N. Genitofemoralis
1. N. Iliohipogastrik dan N. Ilioinguinal
Kedua nervus tersebut terbentuk dari ra­
diks LI dan berjalan melalui celah pelvis
untuk menginervasi M. Oblikus internal
dan M. Transversal. Nervus Uiohipogas-
trik menginervasi sensorik di abdomen
anterior bawah, sedangkan N. Ilioingui­
nal menginervasi sensorik area kulit di
atas ligamentum inguinal, tungkai atas
5. N. Kutaneus Femoralis Lateral
medial rostral, dan bagian atas skro-
tum (pada laki-laki) atau labia (pada
perempuan).
2. N. Femoral is
Nervus ini berasal dari ramus radiks
dorsalis L2-L4, berjalan melalui pelvis
dan keluar di bawah ligamentum inguinal.
Nervus Femoralis menginervasi M. Ilio­
psoas, M. Pektineus, M. Sartorius, dan M.
Kuadriseps femoris. Cabang sensoriknya
708
menginervasi tungkai bawah sisi medial
(N. Safena) dan tungkai atas sisi antero­
medial (N. Kutaneus medial dan interme­
diate).
Nervus ini terbentuk dari rami radiks
ventralis L2-L4. Nervus tersebut turun
melalui pelvis dan keluar melalui fora­
men obturator untuk menginervasi M.
Aduktor longus, M. Aduktor brevis, M.
Aduktor magnus, dan grasilis serta sen­
sorik area tungkai atas medial.
Nervus ini berasal dari radiks L1-L2, tu­
run melalui pelvis kemudian pada liga­
mentum inguinal medial bercabang men-
jadi cabang genital dan femoral. Cabang
genital menginervasi M. Kremaster dan
sensorik di skrotum bagian bawah atau
labia. Cabang femoral menyuplai sen­
sorik di trigonum femoral.
Nervus yang murni hanya serabut sen­
sorik ini berasal dari radiks L2-L3 yang
keluar di lateral M. Psoas kemudian me-
nyilang secara oblik melalui ligamentum
inguinal menuju spina iliaka superior
anterior. Nervus tersebut kemudian ber­
cabang menjadi cabang anterior dan pos­
terior untuk menyuplai sensorik pada
tungkai atas bagian anterior dan medial.
 Plelcsopati

-Si\RA¥ TERMINAL TASIRULUS/KGRD'A DIVISI TRUfKQS RAOKS .. CC^

03

(E6
ffJ.'ftStsItaiJs m
■C7
£N- ... :'■
g ® t§ |i§ il:
p lH iiiH n SilSllSlsill
f-;;;:Ssgf;K :A:S#^ ..
;. i
ifi’SS!iW3f5.'.-...j *C3

M:fJ-1‘' . -‘At.Ktiis-- iisiferfex

-.7 7 ».w^; T1
■■.. - . . ! r.>. ....
'R:De*aswl'.-

M bant; tortia moCTariof

ffJ.Siibskapii!arisasuperlo r
tN.WrakotiOTsalls —
W.§UbikspiHar&lrif&Hor

B.

Gambar 2.Skema (A) dan Struktur (B) Pleksus Brakialis

709
Buku ija r Neurologi
Pleksus lumbosakral bagian bawah mayori-
tas terbentuk dari radiks L5-S3 dan tambahan
komponen dari L4. Komponen L4 bergabung
dengan radiks L5 untuk membentuk trunkus
lumbosakral yang kemudian berjalan turun
di bawah pelvic outlet untuk bergabung den­
gan pleksus sakral.
Pleksus lumbosakral bagian bawah akan
membentuk saraf-saraf terminal, yaitu
(Gambar 5):
1. N. Skiatik
Nervus ini berasal dari radiks L4-S3 dan
keluar dari pelvis melalui greater sciatic
foramen. Nervus ini menginervasi otot
hamstring, semimembranosus, semi-
710
tendinosus, biseps femoris, aduktor
magnus divisi lateral, dan seluruh otot
yang diinervasi oleh nervus peroneus
dan tibialis. Area sensorik yang diiner­
vasi adalah seluruh area tungkai bawah,
kecuali bagian medial yang sensoriknya
diperantarai oleh N. Safena.
2. N. Gluteus Superior
Nervus ini berasal dari radiks L4-S1
dan menginervasi M. Tensor fasia latae,
M. Gluteus medius, dan M. Gluteus mini­
mus.
3. N, Gluteus In ferior
Nervus ini berasal dari radiks L5-S2 dan
menginervasi M. Gluteus maksimus.
 Pleksopati

4. N. Kutaneus Posterior Tungkai Atas
Nervus ini berasal dari radiks S I -S3
(terutama S2] dan memperantarai
sensorik area bokong bagian bawah
dan tungkai atas sisi posterior. Trauma
pada N. Skiatika biasanya juga men-
cederai nervus ini.
ETIOLOGI
Lesi pada pleksus brakialis dapat disebab-
kan antara lain:
1, Trauma
Merupakan penyebab terbanyak lesi
pleksus brakialis, dapat terjadi pada se-
gala usia baik dewasa maupun neonatus,
dapat berupa cedera tertutup, cedera ter-
buka, ataupun cedera iatrogenik.
2. Tumor
Dapat berupa tumor neural sheath (neu­
roblastoma, schwannoma, malignant
peripheral nerve sheath tumor, dan m e­
ningioma] atau tumor nonneural yang
jinak (desmoid, lipoma] maupun maligna
(kan-ker payudara dan kanker paru].
3. Cedera radiasi
Frekuensi cedera pleksus brakialis yang
dipicu oleh radiasi diperkirakan sebanyak
1,8-4,9% dari lesi dan paling sering dite-
mukan pada pasien kanker payudara dan
paru yang mendapatkan terapai radiasi.

Gambar 4. Nervus Terminal Mayor yang Merupakan Cabang Pleksus Lumbosakral

711
Buku Ajar Neurologi
4. Penjepitan (Entrapm ent)
Cedera pleksus brakialis karena pen­
jepitan dapat terjadi karena adanya ab-
normalitas pada struktur pleksus dan
jaringan sekitarnya, seperti pada thoracic
outlet syndrome. Postur tubuh dengan
bahu yang lunglai dan dada yang kolaps
menyebabkan thoracic outiet menyempit
sehingga menekan struktur neurovasku-
lar. Adanya iga aksesori atau jaringan fi­
brosa juga berperan menyempitkan tho­
racic outlet Falctor lain yaitu payudara
berulturan besar yang dapat menarik
dinding dada ke depan (anterior dan infe­
rior]. Teori ini didukung dengan hilangnya
gejala setelah operasi mamoplasti reduk-
si. Implantasi payudara juga dikatakan
dapat menyebabkan cedera pleksus bra-
kialis karena dapat meningkatkan tegan-
gan di bawah otot dinding dada dan men-
giritasi jaringan neurovaskular.
5. Idiopatik
Pada parsonage turner syndrome terjadi
pleksitis tanpa diketahui penyebab yang
jelas namun diduga terdapat infeksi virus
yang mendahului. Manifestasi klasik adalah
nyeri dengan onset akut yang berlangsung
selama 1 -2 minggu dan diikuti dengan
kelemahan otot. Nyeri biasanya hilang se-
cara spontan dan pemulihan komplit ter­
jadi sekitar 2 tahun. Jarang terjadi kelum-
puhan yang menetap.
Lesi pleksus lumbosakral dapat disebabkan
oleh lesi kompresif dan nonkompresif. Lesi
kompresif meliputi perdarahan, neoplas­
ma, endometriosis, kehamilan, traumatik,
pascaoperasi, aneurisma, dan sindrom kom-
partemen gluteal. Adapun lesi nonkompresif
meliputi amiotrofi diabetik (neuropati diabetik
712
proksimal), pleksopati radiasi, pleksitis lumbo­
sakral idiopatik, vaskulitis, infeksi atau parain-
feksi, dan terkait heroin.
1. Perdarahan
Perdarahan akibat penggunaan anti-
koagulan, ruptur aneurisma, maupun
hemofilia, yang terjadi di M. Psoas dapat
mengkompresi pleksus lumbal. Manifestasi
Minis terutama meliputi N. Femoralis dan
dapat juga meluas hingga N. Obturator dan
N. Kutaneus femoralis lateral.
2. Neoplasma
Pleksopati lumbosakral dapat disebab­
kan oleh invasi tumor dari vesika uri­
naria, serviks, uterus, ovarium, prostat,
kolon, dan rektum. Implantasi jaringan
abnormal endometriosis pada pleksus
menimbulkan pleksopati dengan gejala
intermiten dan mengenai pleksus lum­
bosakral bagian bawah. Limfoma dan
leukimia dapat secara langsung mengin-
filtrasi serabut saraf tanpa adanya massa
di sekitarnya.
3. Kehamilan dan Persalinan
Pleksopati lumbosakral pascapartus
disebut juga maternal peroneal palsy ,
maternal birth palsy, neuritis puerpe-
ralis, atau maternal obstetric paralysis.
Pleksopati ini terjadi akibat penekanan
kepala bayi pada tulang pelvis dan plek­
sus lumbosakral, serta biasanya menge­
nai trunkus lumbosakral yang terbentuk
dari radiks L4-L5 (Gambar 5]. Trunkus
lumbosakral tidak terproteksi lagi oleh
M. Psoas saat melintasi pelvic outlet dan
terletak di sakrum dekat sendi sakroiliaka,
sehingga rentan terkompresi pada titik
tersebut.

Pleksus yang akan bercabang menjadi N.
Gluteus superior juga dapat terkompresi.
Nervus Skiatik pars peroneal terletak di
posterior dan berdekatan dengan tulang,
sehingga juga rentan mengalami kom-
presi. Manifestasi Minis biasanya terjadi
dalam beberapa hari pascapartus. Fak-
tor risiko meliputi kehamilan pertama,
disproporsi sepalopelvik, ukuran fisik
ibu kecil (tinggi badan kurang dari 5
kaki atau sekitar kurang dari 150cm ),
dan proses persalinan yang lama. Prog­
nosis pada sebagian besar kasus baik.
Mekanisme yang mendasari kerusakan
saraf adalah iskemia aldbat kompresi
dan deformitas mekanik saraf yang me-
nyebabkan demielinasi dan degenerasi
aksonal.
Gambar S. Trauma Pleksus Lumbosakral pada Kehamilan dan Persalinan
713
Pleksopati
4. Trauma dan Pascaoperasi
Trauma pleksus lumbosakral umumnya
terjadi pada kasus kecelakaan yang meli-
batkan fraktur pelvis atau sakrum. Selain
itu, perdarahan dan avulsi radiks dapat
pula terjadi. Mayoritas kasus mengenai
pleksus bagian lumbal dan sakral wa-
laupun dapat terjadi keterlibatan bagian
sakral saja. Distribusi kelemahan biasanya
lebih berat pada otot yang di-inervasi N.
Peroneus komunis dan N. Gluteus diban-
dingkan distribusi tibial dan N. Femoralis.
Pleksopati lumbosakral dapat pula terjadi
pascaoperasi, seperti operasi penggantian
panggul, koreksi fraktur femur atau ase-
tabulum, operasi pelvis radikal, operasi
vaskular aorta, dan pemasangan alat pacu
jantung melalui vena femoralis.
Baku Ajar Neurologi
5. Aneurisma dan Penyakit Pembuluh
Darah Besar
Ekspansi aneurisma arteri iliaka komunis,
iliaka internal, atau hipogastrik dapat secara
langsung mengkompresi pleksus lumbo-
sakral. Hematom retroperitoneal dari kebo-
coran aneurisma juga dapat menyebabkan
pleksopati. Etiologi ini dicurigai apabila ter-
dapat nyeri punggung atau tungkai disertai
massa pulsatil pada pemeriksaan fisik
6. Abses
Abses psoas atau paraspinal umumnya
disebabkan oleh infeksi tuberkulosis, jarang
disebabkan oleh bakteri nonspesifik Abses
perirektal yang ter jadi pascaoperasirektum
atau pada individu imunokompromi, dapat
menyebabkan pleksopati sakral bilateral,
7. Sindrom Kompartemen Gluteal
Sindrom ini disebabkan oleh trauma,
misalnya jatuh atau komplikasi pasca-
operasi.
8. Amiotrofi Diabetik
Amiotrofi diabetik dikenal juga dengan
nama neuropati diabetik proksimal,
sindrom Bruns-Garland, mononeuri­
tis multipleks diabetik, poliradikulopati
diabetik, atau neuropati radikuloplek-
sus lumbosakral diabetik. Kelainan ini
biasanya mengenai pleksus dan radiks
lumbal. Patofisiologinya berupa vaskuli-
tis yang akhirnya menyebabkan iskemia,
dapat terjadi pada penyandang diabetes
(umumnya tipe II) lama. Manifestasinya
berupa nyeri dalam yang berat di pelvis
atau proksimal tungkai atas yang berlang-
sung selama beberapa minggu (sekitar 6
minggu). Saat nyeri mereda perlahan tam-
pak kelemahan yang signifikan.
714
Amiotrofi diabetik biasanya melibatkan N.
Femoralis dan N. Obturator serta N. Pero­
neal. Pada banyakkasus amiotrofi ini terjadi
unilateral bersamaan dengan penurunan
berat badan. Sisi kontralateral dapat terkena
setelah beberapa minggu atau bulan sejak
gejala awal. Pemulihan seringkali baik,
tetapi berjalan lama dalam hitungan be­
berapa bulan hingga 1-2 tahun.
9. Pleksopati Radiasi
Terjadi akibat paparan radiasi yang di-
dapat bertahun-tahun sebelumnya. Ke­
lainan ini bersifat progresif lambat, disertai
nyeri minimal. Temuan karakteristik pada
pemeriksaan elektromiografi (EMG) adalah
fasikulasi dan miokimia. Miokimia tidak
didapatkan pada pleksopati akibat invasi
langsung.
10. Pleksitis Lumbosakral Idiopatik
Patologi yang mendasari belum sepenuh-
nya diketahui, diperkirakan berupa in-
flamasi yang terjadi beberapa minggu
setelah kejadian imunologis yang me-
micu, misalnya infeksi saluran nafas atas
atau imunisasi. Manifestasi klinisnya
berupa nyeri dalam yang berat di pelvis
atau tungkai atas selama 1-2 minggu
hingga berbulan-bulan, lalu defisit neu-
rologis timbul setelah nyeri mereda.
Perjalanan penyakit ini monofasik tetapi
dapat juga men jadi progresif. Tata lak-
sananya berupa pemberian steroid atau
agen imunosupresan.
11. Vaskulitis
Manifestasi klinisnya berupa nyeri hebat,
kelemahan, dan defisit sensorik yang
melibatkan satu atau lebih regio eks-
tremitas bawah. Pemeriksaan penunjang
yang mendukung berupa laju endap
 Pleksopati

darah, antibodi antinuklear, faktor reu- PATOFISIOLOGI

matoid, kadar komplemen, antibodi si-
toplasmik antineutrofil, hitung eosinofil,
dan biopsi saraf. Biopsi saraf menunjuk-
kan inflamasi transmural, nekrosis dinding
vaskular, dan degenerasi akson.
12.lnfeksi atau Parainfeksi
Infeksi langsung atau secara tidak lang-
sung melalui mekanisme autoimun
dapat menyebabkan pleksopati lumbo-
sakral. Terdapat kasus pleksopati lum-
bosakral setelah infeksi Epstein-Barr
virus (EBV] klinis disertai bukti serologis
dengan peningkatan limfosit dan protein
pada cairan serebrospinal. Infeksi lain-
nya adalah infeksi Lyme, Borellia burg­
dorferi, West Nile, dan herpes zoster.
13.Terkait Heroin
Patofisiologi yang mendasarinya ke-
mungkinan adalah efek toksik langsung
heroin yang menyebabkan pleksopati
lumbosakral dan brakialis. Onset gejala
terjadi sekitar 36 jam setelah injeksi
heroin dengan gejala nyeri hebat disertai
kelemahan atau defisit sensorik ringan.
Nyeri mereda dalam beberapa minggu
dengan onset pemulihan defisit motorik
yang lebih lama.
Mekanisme yang menyebabkan pleksopati
cukup beragam, terdiri dark 1) proses re-
gangan [stretch], 2) laserasi, dan 3) kom-
presi. Setiap trauma yang meningkatkan
jarak antara titik yang relatif terfiksasi pada
fasia prevertebral dengan pertengahan
lengan atas atau ekstremitas bawah akan
menyebabkan traksi. Traksi yang melebihi
kapasitas regangan saraf yang dikontribusi
oleh jaringan kolagen pada selubung saraf
menyebabkan cedera regangan dan bah-
kan menyebabkan hilangnya kontinuitas
total pada saraf (avulsi). Traksi juga dapat
menyebabkan iskemia pada jaringan saraf.
Laserasi atau robekan saraf ini dapat te r­
jadi misalnya pada kasus trauma benda
tajam. Pada kompresi terjadi gangguan
fungsional akibat kompresi mekanik pada
saraf dan iskemia. Kompresi yang berat
dapat menyebabkan hematom intraneu-
ral, dan kemudian akan menjepit jaringan
saraf sekitarnya.
Derajat Kerusakan
Derajat kerusakan pada lesi saraf perifer
dapat dibagi berdasarkan klasifikasi Shed-
don (1943) dan Sunderland (1951).

Tabel 1. Derajat Kerusakan Lesi Saraf Perifer Berdasarkan Klasifikasi Sunderland

Tipe Keterangan
Tipe I Hambatan dalam konduksi (neuropraksia)
Tipe II Cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak (aksonotmesis)
Tipe III Aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi perineural dan epineural masih intak
Tipe IV Aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi epineural masih baik
Tipe V_______ Aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, dan epineural (neurotmesis)_______
Sumber: Campbell WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury. 1978. h. 133-8.

715
Baku Ajar Neurologi

Normal t

Gambar 6. Klasifikasi Derajat Trauma Saraf Perifer Berdasarkan Sunderland

Klasifikasi Sheddon adalah sebagai berikut: 3. Neurotmesis

1. Neuropraksia
Pada tipe ini terjadi kerusakan mielin,
namun akson tetap intak. Dengan adanya
kerusakan mielin dapat menyebabkan
hambatan konduksi saraf. Pada tipe
cedera seperti ini tidak terjadi kerusakan
struktur terminal, sehingga proses pe-
nyembuhan lebih cepat dan merupakan
derajat kerusakan paling ringan.
2. Aksonotmesis
Terjadi kerusakan akson namun semua
struktur selubung saraf termasuk endo­
neural masih tetap intak. Terjadi dege-
nerasi aksonal segmen saraf distal dari
lesi (degenerasi Wallerian]. Regenerasi
saraf tergantung dari jarak lesi menca-
pai serabut otot yang denervasi tersebut.
Pemulihan sensorik cukup baik bila
dibandingkan motorik.
Merupakan derajat kerusakan paling
berat, berupa ruptur saraf yang menye­
babkan proses pemulihan sangat sulit
terjadi meskipun dengan penanganan
bedah. Dibutuhkan waktu yang lama dan
biasanya pemulihan yang terjadi tidak
sempurna.
Klasifikasi Sunderland lebih merinci keru­
sakan saraf yang terjadi dan membaginya
dalam 5 tingkat (Tabel 1 dan Gambar 7).
Pleksopati diabetik diperkirakan akibat
mikrovaskulitis inflamasi yang menyebab­
kan cedera saraf iskemik. Pada biopsi saraf
tampak tanda vaskulitis, inflamasi, nek-
rosis vaskular, serta infiltrasi limfosit B dan
T, makrofag, sel polimorfonuklear, dan depo-
sisi komplemen, hilangnya serabut saraf fokal
dan multifikal, serta penebalan perineural

716

dan neovaskularisasi perineural. Diabetes
menyebabkan abnormalitas sawar darah-
saraf, sehingga rentan terjadi vaskulitis. De-
posisi kompleks imun akan semakin merusak
sawar darah saraf tersebut dan meningkat-
kan vaskulitis, sehingga terjadi oklusi pem-
buluh darah epineural dan perineural dengan
hasil akhir iskemia dan infark.
Terjadinya pleksopati radiasi tergantung
pada dosis total, dosis fraksi, teknik radiasi,
kemoterapi yang menyertai radiasi, dan
penggunaan brakiterapi intrakavitas. Radiasi
dapat menyebabkan defisiensi mikrosirku-
lasi yang menyebabkan iskemia lokal dan fi­
brosis jaringan lunak, serta perubahan pada
sel Schwann, fibroblas endoneural, sel din-
ding pembuluh darah, dan sel perineural
GEJALA DAN TANDA KUNIS
Gejala yang timbul umumnya unilateral
berupa kelainan motorik, sensorik dan au-
tonom pada ekstremitas. Gambaran Minis
yang ditemukan dapat menunjukkan letak
dan keparahan lesi.
Pleksopati Brakialis
Lesi pleksus brakialis dapat mengenai mulai
dari otot bahu sampai tangan, atau hanya se-
bagian, yang dibagi atas pleksopati supraMavi-
kular dan pleksopati infraklavikular.
t . Pleksopati Supraklavikular
Pada pleksopati supraklavikular lesi ter­
jadi di tingkat radiks atau trunkus saraf,
atau kombinasinya. Lesi ditingkat ini
dua hingga tujuh kali lebih sering terjadi
dibanding lesi infraklavikular. Pleksopati
supraklavikular sering disebabkan oleh
karena trauma, yaitu terjadi fleksi dari
leher terhadap bahu, sehingga radiks
mengalami tarikan antara leher dan
717
Pleksopati
Erb's point. Jenis lesi ini memberikan
gambaran yang khas disebut deformitas
waiters yang ditandai dengan kelemahan
pada otot-otot rotatoar bahu, otot-otot
fleksor lengan, dan otot-otot ekstensor
tangan.
a. Lesi tingkat radiks
Pada lesi pleksus brakialis ini berkait-
an dengan avulsi radiks. Gambaran
klinis sesuai dengan dermatom dan
miotomnya. Lesi di tingkat ini dapat
terjadi paralisis parsial dan hilangnya
sensorik inkomplit, karena otot-otot
tangan dan lengan biasanya diper-
sarafi oleh beberapa radiks.
b. Sindrom Erb-Duchenne
Lesi di radiks servikal atas (C5 dan C6)
atau trunkus superior dan biasanya
terjadi akibat trauma. Pada bayi terjadi
karena penarikan kepala saat proses
kelahiran dengan penyulit distonia
bahu, sedangkan pada orang dewasa
terjadi karena jatuh pada bahu dengan
kepala terlampau menekuk ke samping.
Presentasi Minis pasien berupa waiter's
tip position, yaitu lengan berada dalam
posisi aduksi [kelemahan otot deltoid
dan supraspinatus), rotasi internal pada
bahu (kelemahan otot teres minor dan
infraspinatus), pronasi (kelemahan
otot supinator dan braldoradialis), dan
pergelangan tangan fleksi (kelemahan
otot ekstensor karpi radialis longus
dan brevis). Selain itu terdapat pula
kelemahan pada otot biseps brakialis,
brakialis, pektoralis mayor, subskapu-
laris, romboid, levator skapula, dan
teres mayor. Refleks biseps biasanya
menghilang, sedangkan hipestesi ter-
Buku Ajar Neurologi

jadi pada bagian luar (lateral) dari le- inferior). Gejala klinis berupa kelema­
ngan atas dan tangan. han otot triseps dan otot-otot yang di-
persarafi N. Radialis (ekstensor tan­
c. Sindrom paralisis Klumpke
gan), serta kelainan sensorik biasanya
Lesi di radiks servikal bawah (C8, T l)
terjadi pada dorsal lengan dan tangan.
atau trunkus inferior akibat penarikan
bahu, sehingga terjadi tarikan pada f. Lesi di trunkus inferior
bahu. Keadaan ini sering terjadi pada Gejala klinisnya yang hampir sama
bayi saat dalam proses kelahiran atau dengan sindrom Klumpke di tingkat
pada orang dewasa yang akan terjatuh radiks. Terdapat kelemahan pada otot-
dan berpegangan pada pada 1 lengan. otot tangan dan jari-jari terutama untuk
Presentasi klinis berupa kelemahan gerakan fleksi, serta kelemahan otot-
pada otot-otot di lengan bawah, otot- otot spinal intrinsik tangan. Gangguan
otot tangan yang khas disebut dengan sensorik terjadi pada aspek medial
deformitas clawhand, sedangkan fungsi dari lengan dan tangan.
otot gelang bahu baik. Selain itu juga
2. Lesi Pan-supraklavikular (radiks C5-
terdapat kelumpuhan pada otot flek-
T1 atau semua trunkus)
sor karpi ulnaris, fleksor digitorum,
Pada lesi ini terjadi kelemahan seluruh
interosei, tenar, dan hipotenar sehingga
otot ekstremitas atas, defisit sensorik
tangan terlihat atrofi. Disabilitas mo-
yang jelas pada seluruh ekstremitas atas,
torik sama dengan kombinasi lesi N.
dan mungkin terdapat nyeri. Otot rom­
Medianus dan N. Ulnaris. Kelainan
boid, seratus anterior, dan otot-otot spi­
sensorik berupa hipestesi pada bagian
nal mungkin tidak lemah tergantung dari
dalam atau sisi ulnar dari lengan dan
letak lesi proksimal (radiks) atau lebih
tangan.
ke distal (trunkus).
d. Lesi di trunkus superior
3. Pleksopati Infraklavikular
Gejala klinisnya sama dengan sindrom
Terjadi lesi di tingkat fasikulus dan/
Erb di tingkat radiks dan sulit dibeda-
atau saraf terminal. Lesi ini jarang ter­
kan. Namun pada lesi di trunkus su­
jadi dibanding supraklavikular, namun
perior tidak didapatkan kelumpuhan
umumnya mempunyai prognosis lebih
otot romboid, seratus anterior, leva­
baik. Penyebab utama pleksopati infra­
tor skapula, dan saraf supraspinatus
klavikular biasanya adalah trauma tertu-
serta infraspinatus. Terdapat gang-
tup (kecelakaan lalu lintas/sepeda motor)
guan sensorik di lateral deltoid, aspek
maupun terbuka (luka tembak). Ma-
lateral lengan atas, dan lengan bawah,
yoritas disertai oleh kerusakan struktur
hingga ibu jari tangan.
didekatnya (dislokasi kaput humerus,
e. Lesi di trunkus media fraktur klavikula, skapula, atau humerus).
Sangat jarang terjadi dan biasanya Gambaran klinis sesuai dengan letak lesi,
melibatkan daerah pleksus lainnya yaitu:
(trunkus superior dan/atau trunkus

718

a. Lesi di fasikulus lateral
Dapat terjadi aldbat dislokasi tulang
humerus. Lesi disini akan menge-
nai daerah yang dipersarafi oleh N.
Muskulokutaneus dan sebagian dari
N. Medianus. Gejala klinisnya yaitu
kelemahan otot fleksor lengan bawah
dan pronator lengan bawah, sedang-
kan otot-otot intrinsik tangan tidak
terkena. Kelainan sensorik terjadi di la­
teral lengan bawah dan jari tangan I—III.
b. Lesi di fasikulus medial
Disebabkan oleh dislokasi bursa sub-
korakoid dari humerus. Kelemahan
dr ' gejala sensorik terjadi di daerah
motorik dan sensorik N. Ulnaris. Lesi
disini akan mengenai seluruh fungsi
otot intrinsik tangan, seperti fleksor,
ekstensor, abduktor jari-jari tangan,
dan fleksor ulnar pergelangan tangan.
Secara keseluruhan kelainannya
hampir menyerupai lesi di trunkus
inferior. Kelainan sensorik terasa pada
lengan atas dan bawah medial, tangan,
dan 2 jari tangan bagian medial.
c. Lesi di fasikulus posterior
Lesi ini jarang terjadi, gejala klinis
berupa kelemahan dan defisit sen­
sorik di area inervasi N. Radialis. Otot
deltoid (abduksi dan fleksi bahu),
otot-otot ekstensor lengan, tangan, dan
jari-jari tangan mengalami kelemahan.
Defisit sensorik terjadi pada daerah
posterior dan lateral deltoid, aspek
dorsal lengan, tangan, dan jari-jari
tangan.
Pleksopati Lumbosakral
Nyeri merupakan manifestasi yang paling
719
Pleksopati
umum ditemukan pada pleksopati lumbo­
sakral dan merupakan keluhan yang paling
sering mengganggu. Nyeri dapat terlokalisir
di daerah panggul, bokong, dan paha proksi-
mal dengan penjalaran ke daerah tungkai.
Pada pemeriksaan fisik beberapa gerakan
dapat menimbulkan nyeri. Straight leg test
atau tes Laseque dapat menimbulkan nyeri
pada pleksopati sakral, sementara reversed
straight leg test dapat menimbulkan nyeri
pada pleksopati lumbal. Berbeda dengan
lesi radiks, nyeri pada pleksopati tidak ber-
tambah dengan batuk atau mengedan. Nyeri
pinggang dapat muncul namun minimal.
Manifestasi klinis pleksopati lumbosakral
tergantung dari struktur yang terkena dan
secara umum dibagi menjadi:
1. Pleksopati Lumbal
Pleksopati lumbal menyebabkan defisit
neurologis pada teritori N. Iliohipogas-
trik, N. Genitofemoral, N. Ilionguinal, N.
Femoral, dan N. Obturator. Gambaran
klinis berupa kelemahan pada fleksi pang­
gul, ekstensi lutut, dan adulcsi tungkai atas.
Gangguan sensorik dapat terjadi di abdo­
men bagian bawah, inguinal, tungkai atas
sisi medial, lateral, dan anterior serta
tungkai bawah sisi medial. Refleks patela
menurun atau menghilang.
2. Pleksopati Sakral
Pada pleksopati sakral tampak defisit
neurologis pada teritori N. Gluteus, N.
Skiatik, N. Tibial, dan N. Peroneus sehing-
ga terdapat defisit motorik pada eksten­
sor panggul, abduktor panggul, fleksor
lutut, fleksor plantar kaki, dan dorsoflek-
sor kaki. Defisit sensorik meliputi tung­
kai atas sisi posterior, tungkai bawah sisi
anterolateral dan posterior, serta hampir
Buku Ajar Neurologi

seluruh kaki. Refleks patela normal, se- 1. Laboratorium

dangkan refleks Achilles menurun atau Pemeriksaan laboratorium perlu disesuai-
menghilang. kan dengan etiologi yang diperldrakan, an-
tara lain laju endap darah, glukosa, HbAlc,
DIAGNOSIS dan penanda infeksi,
Diagnosis pleksopati ditegakkan berdasarkan
2. Radiologi
anamnesis yang mencakup waktu onset, waktu
a. Rontgen sendi bahu, servikal, pelvis,
timbulnya gejala. Pemeriksaan frsik umum
untuk melihat struktur tulang dan
seperti posisi leher, bahu lengan, panggul,
sendi.
tungkai, tanda-tanda fraktur, serta pemerik­
b. MRI bahu, leher, pelvis, dan pleksus.
saan neurologi yang teliti meliputi penilaian
kekuatan motorik pada flap segmen miotom 3. Elektrodiagnosis
dan sensorik pada setiap segmen dermatom. Pemeriksaan elektrodiagnosis merupakan
pemeriksaan yang sangat berperan dalam
Pemilihan jenis pemeriksaan penunjang di-
menentukan letak lesi, derajat keparahan,
lakukan berdasarkan klinis yang di dapat-
kan, seperti: dan prognosflk. Pemeriksaan berupa: ke-
cepatan hantar saraf motorik dan senso­
rik, gelombang F, serta EMG jarum.
Tabel 2. Domain Otot Pleksus Brakialis
Trunkus Superior Trunkus Medial Trunkus Inferior
Supraspinatus Pronator teres Abduktor polisis brevis
Infraspinatus Fleksor karpi radialis Fleksor polisis longus
Biseps Triseps Pronator kuadratus
Deltoid Ankoneus Ekstensor indisis propius
Teres minor Ekstensor karpi radialis Ekstensor polisis brevis
Triseps Ekstensor digitorum komunis Ekstensor karpi ulnaris
Pronator teres Seratus anterior First dorsal interosseous
Fleksor karpi radialis Abduktor digit! minimi
Brakioradialis Aduktor polisis
Ekstensor karpi radialis Fleksor digitorum profundus 4,5
Brakialis Fleksor karpi ulnaris
Levalor skapula
Romboid
Seratus anterior
Korda lateral Korda Posterior Korda Medial
Biseps Latisimus dorsi Abduktor polisis brevis
Brakialis Deltoid Oponen polisis
Pronator teres Teres m inor Fleksor polisis longus
Fleksor karpi radialis Triseps First dorsal interosseous
Ankoneus Aduktor polisis
Brakioradialis Abduktor digiti minimi
Ekstensor karpi radialis Fleksor karpi ulnaris
Ekstensor digitorum komunis Fleksor digitorum profundus 3,4
Ekstensor polisis brevis
Ekstensor karpi ulnaris
Ekstensor indisis propius
Sumber: Ferrante MA, dkk. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1029-62.

720
 Pleksopati

Tabel 3. Domain CMAP Pleksus Brakialis

Domain CMAP Pleksus Brakialis
Trunkus Superior Korda Lateral
N, Muskulokutaneus, perekaman di M, Biseps N. Muskulokutaneus, perekaman di M, Biseps
N. Aksilaris, perekaman di M. Deltoid
Trunkus Medial Korda Posterior
N. Radialis, perekaman di M. Ankoneus N. Aksilaris, perekaman di M, Deltoid
N. Radialis, perekaman di M. Ekstensor digitorum
ko munis
N. Radialis, perekaman di M. Ekstensor indisis proprius
N. Radialis, perekaman di M, Ankoneus
Trunkus Inferior Korda Medial
N. Ulnaris, perekaman di M, Abduktor digit! minimi N. Ulnaris, perekaman di M. Abduktor digiti minimi
N. Ulnaris, perekaman di M. Dorsal interosseous N. Ulnaris, perekaman di M. Dorsal interosseous
pertama pertama s
N. Medianus, perekaman di M. Abduktor polisis brevis N. Medianus, perekaman di M. Abduktor polisis
N. Radialis, perekaman di M. Ekstensor indisis proprius brevis
CMAP: compound muscle action potentials.
Sumber: Ferrante MA, dkk. Neuromuscular disorders in clinical practice, 2014. h. 1029-62.

Tabel 4. Domain SNAP Pleksus B raid a 1is

Domain SNAP Pleksus Brakialis
Trunkus Superior
LABC (100% )
SNAP medianus, perekaman di digiti 1 [100%)
SNAP radialis superfisialis [60%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 2 [20%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 3 [10%)
Trunkus Medial
SNAP medianus, perekaman di digiti 2 [80%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 3 [70%)
SNAP radialis superfisialis [40%)
Korda Lateral
LABC [100%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 1 [100%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 2 [100% )
SNAP medianus, perekaman di digiti 3 [80%)
Korda Posterior
SNAP radialis superfisialis [100% )

Trunkus Inferior Korda Medial

SNAP ulnaris, perekaman di digiti 5 [100%) SNAP ulnaris, perekaman di digiti 5 [100%)
MABC [100% ) MABC [100% )
SNAP medianus, perekaman di digiti 3 [20%)____________ SNAP medianus, perekaman di digiti 3 [20%)
SNAP: sensory nerve action potential; LABC: lateral antebrachii cutaneous; MABC: medial antebrachii cutaneous.
sumber: Ferrante MA, dkk. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1029-62.

721
Baku Ajar Neurologi
TATA LAKSANA
Tata laksana lesi pleksus sangat bervariasi,
beberapa faktor yang mempengaruhi keber-
hasilan terapi adalah onset, derajat keru-
sakan, jenis lesi, dan penyebabnya.
1. Fase Akut
a. Istirahat, pada cedera pleksus brakialis
yang berat dapat dilakukann fiksasi
lengan yang mengalami kelumpuhan.
b. Kompres dingin, untuk mengurani
rasa nyeri dan edema yang mungkin
dapat terjadi.
a Penekanan atau kompresi bila ada
edema.
d. Elevasi ekstremitas yang terkena (lengan
3. Pembedahan
atau kaki), akan mengurangi edema yang
terjadi pada ekstremitas yang terkena.
e. Medikamentosa, berupa steroid, obat
anti inflamasi non steroid, dan anal-
getik. Obat-obatan untuk nyeri neu-
ropatik, misalnya antidepresan trisik-
lik, gabapentin, atau pregabalin dapat
membantu.
2. Fase Subakut atau Kronik
a. Mengatasi rasa nyeri
b. Fisioterapi:
® Latihan memelihara lingkup gerak
sendi untuk mencegah kekakuan
pada sendi dan atrofi otot.
® Ultrasound atau diatermi untuk
me-ngurangi rasa nyeri dengan
menimbulkan vasodilatasi pem-
buluh darah dan menurunkan
spasme otot.
® Transcutaneous electrical nerve
stimulation [TENS), memberikan
stimulasi listrik pada saraf, se-
hingga akan meng-aktivasi serabut
722
A-beta yang akan menginhibisi in­
terneuron di medula spinalis. Selain
itu juga akan menginhibisi serabut
A-delta dan serabut C-delta.
® Neuromuscular electrical stimulation
[NMES], dengan cara memberikan
stimulasi listrik pada otot, sehingga
menambah kekuatan dan memeli­
hara massa otot yang lumpuh.
® Penggunaan ortosis pada lengan
yang lumpuh total bertujuan
untuk mempertahankan posisi,
mencegah subluksasi bahu, m e­
ngurangi kekakuan sendi, dan
sebagai kosmetik.
Operasi dilakukan dengan tujuan untuk
mengembalikan anatomi dan fungsi dari
pleksus, pada beberapa kasus yang berat,
operasi dilakukan dengan tujuan utama
untuk mengembalikan fungsi fleksi atau
ekstensi sendi. Operasi biasanya dilaku­
kan pada cedera pleksus yang berat dan
dilakukan 3-4 bulan setelah trauma.
Operasi tidak di anjurkan jika dilakukan
setelah 6 bulan karena umumnya tidak
memberikan hasil yang optimal. Jenis-
jenis operasi yang dilakukan:
a. Pembedahan primer
Bertujuan untuk memperbaiki saraf
yang cedera pada pleksus dan mem-
percepat proses reinervasi. Teknik
yang digunakan tergantung dari de­
rajat keparahan lesi, ada beberapa
teknik yang biasa dilakukan, yaitu:
® Neurolisis, membebaskan jari-
ngan parut yang terjadi di sekitar
saraf.

® Neuroma eksisi, dilakukan eksisi
pada saraf, kemudian saraf dile-
katkan kembali atau dengan nerve
graft,
® Nerve grafting
® Neurotization, biasanya dilakukan
pada avulsi radiks, dilakukan peng-
gantian saraf yang rusak dengan
menggunakan saraf lain. Saraf do­
nor yang dapat digunakan adalah
N. hiogosal, N. asesori spinalis, dan
saraf interkostal. Dapat juga dilaku­
kan intraplexual neurotization, yaitu
donor diambil dari radiks yang ma-
sih melekat pada medula spinalis
sebagai penggati saraf yang rusak.
b. Pembedahan sekunder
Bertujuan untuk memperbaiki fungsi
agar optimal. Teknik yang digunakan,
yaitu: tendon transfer, fre e muscle
transfers, serta joint fusions and rota­
tional
4. Tata Laksana Lainnya Sesuai dengan
Etiologi Pleksopati
a. Pleksopati akibat perdarahan: koreksi
abnormalitas hemostasis dan drainase
hematom perkutan.
b. Pleksopati neoplastik: radioterapi,
kemoterapi, dan pembedahan.
c. Pleksopati akibat abses: drainase ab-
ses dan antibiotik.
d. Pleksopati diabetik: perbaikan kontrol
glikemik, intravenous immunoglobulin
(IVIG).
723
Pleksopati
e. Pleksopati radiasi: antikoagulan untuk
memperbaild aliran darah akibat keru-
sakan endotel yang diinduksi radiasi
namun terapi tersebut belum memiliki
bukti ilmiah yang kuat.
f. Pleksitis idiopatik: steroid, IVIG.
g. Pleksopati vaskulitis: obat imunosu-
presan.
PROGNOSIS
Prognosis sangat tergantung dari letak dan
jenis lesi. Pemulihan pada avulsi dan ruptur
radiks yang dioperasi, kadang tidak dapat
sempurna dan membutuhkan waktu yang
lama. Pada cedera ringan yang menimbulkan
jaringan sikatrik dan terjadi neuropraksia,
dapat terjadi pemulihan spontan, sekitar
90-100 % akan kembali normal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ferrante MA, Tsao BE. Brachial plexopathies.
Dalam: Katirji B, Kaminsky HJ, Ruff RL. Neuro­
muscular disorders in clinical practice. Edisi ke-
2. New York: Springer; 2014. vol 2. h. 1029-62.
2. Rutkove SB, Sax TW. Lumbosacral plexopathies.
Dalam: Katirji B, Kaminsky Hj, Ruff RL. Neuro­
muscular disorders in clinical practice. Edisi ke-
2. New York: Springer; 2014;2:1063-71.
3. Preston DC, Shapiro BE. Lumbosacral plexopathy.
Dalam: Preston DC, Shapiro. Electromyography.
Edisi ke-3. London: Elsevier; 2013, h, 501-17.
4. Campbell WW. Evaluation and management of
peripheral nerve injury. 2008. Clin Neurophysiol.,
2008;119:1951-65.
5. Gutierrez A, England JD. Peripheral nerve injury.
Dalam: Katirji B, Kaminsky HJ, Ruff RL. Neuro­
muscular disorders in clinical practice. Edisi ke-
2. New York: Springer; 2014. vol 2. h. 863-869.
 PENDEKATAN DIAGNOSIS MIOPATI
Luh Ari Indrawati, Winnugroho Wiratman, Ahmad Yanuar Safri,
Fitri Octaviana, Manfaluthy Hakim
PENDAHULUAN
Penyebab miopati sangat bervariasi mulai
dari kelainan kongenital dalam aspek kanal,
struktur, ataupun metabolism e otot, mau-
pun akibat kelainan yang didapat (inflamasi,
autoimun, dan toksik). Setiap miopati me-
merlukan manajemen dan prognosis yang
berbeda, sehingga sangat penting ditegak-
kan diagnosis yang spesifik. Sebagian kasus
miopati yang memiliki pengobatan kausa-
tif memiiki prognosis baik jika dikenali,
sebaliknya pada kasus lainnya yang tidak
berespons terhadap pengobatan, maka tata
laksana lebih ditekankan secara simtomatik
untuk meningkatkan kualitas hidup (paliatif).
EPIDEMIOLOGI
Angka pasti prevalensi miopati sulit diper-
kirakan, oleh karena masih jarangnya studi
epidemiologi berskala besar terhadap ke-
lompok penyakit ini. Di Jepang terdapat
1 1,521 kasus dari 127 juta penduduk
sepanjang 2 0 0 8 -2 0 1 3 yang mengalami
immune m ediated myopathy.
Berdasarkan laporan oleh Lefter [2016],
di Irlandia terdapat distrofi miotonik tipe I
sebanyak 6,75/100.000 penduduk; distrofi
muskularDuchenne (DMD) 3,0/100.000 pen­
duduk; distrofi muskular Becker 2,2/100.000
penduduk; distrofi fasioskapulohumeral
2,59/100.000 penduduk; distrofi muskular
Hmb-girdle 2,88/100.000 penduduk; parali-
724
sis periodik 1,72/100.000 penduduk; mio-
tonia kongenital 0,32/100.000 penduduk;
paramiotonia kongenital 0,15/ 100.000
penduduk; dan sporadic inclusion body myo­
sitis sebanyak 11,7/100.000 penduduk. Di
Indonesia kasusnya juga tidak sedildt, namun
minimnya ketertarikan para klinisi maupun
akademisi untuk memperdalam ilmu ini, me-
nyebabkan laporan kasusnya sulit didapatkan.
PATOFISIOLOGI
Untuk menegakkan diagnosis dan menentu-
kan tata laksana yang tepat dibutuhkan pe-
ngetahuan patofisiologi kerusakan otot yang
terjadi. Dalam bab ini akan dibahas dua pato­
fisiologi tersering, yaitu inflamasi dan distrofi.
Miopati yangdisebabkan oleh inflamasi sering
dikelompokkan ke dalam miositis, seperti po-
limiositis (PM), dermatomiositis (DM), dan
inclusion body myositis (IBM). Miopati yang
disebabkan oleh distrofi biasanya disebabkan
oleh kelainan genetik yang diturunkan.
1. Inflamasi
Penyebab inflamasi pada PM dan DM
adalah autoimun (Gambar 1). Pada DM
target utama antigen adalah endotel
pembuluh darah pada kapiler-kapiler
endomisial. Rantai imunopatologi ini di-
awali saat komplemen antibodi bekerja
terhadap sel endotel. Antibodi tersebut
akan mengaktivasi komplemen C3 yang
membentuk C3b dan C4b, kemudian ter-
 Pendekatan Diagnosis Miopati

bentuldah C5b-9 membrane attack com­
plex (MAC], suatu komponen litik dari jalur
komplemen. Kemudian secara berurutan
terjadilah pembengkakan sel endotel di-
ikuti valcuolisasi, nekrosis pembuluh darah
kapiler, inflamasi, perivaskular, iskemia,
dan kerusakan serabut otot. Pada akhir-
nya terdapat penurunan jumlah kapiler
perserabut otot diikuti kompensasi di-
2. Distrofi
latasi kapiler-kapiler yang tersisa.
Selain itu, sel B, sel T (CD4+), dan ma-
krofag juga berperan dalam patofisiologi
ini, Mereka masuk ke dalam otot Migrasi
sel-sel tersebut difasilitasi oleh vascular
cell adhesion molecule (VCAM) dan intercel­
lular adhesion molecule (ICAM). Ekspresi
VCAM dan ICAM ini diregulasi oleh sitokin
yang dilepaskan oleh rantai komplemen.
Sel T dan makrofag diperantarai oleh in-
tegrin very late activation antigen (VLA)-4
; dan leucocyte function-associated antigen
(LFA)-l yang kemudian berikatan dengan
VCAM dan ICAM, lalu masuk ke dalam otot
; melalui dinding sel endotel,
Distrofi atau distrofinopati diawali oleh
mutasi gen distrofin Xp21.2 yang meng-
kode protein distrofin. Contoh klasik
kelainan ini adalah penyakit distrofi
muskular Duchene (DMD) dan distrofi
muskular Becker (Becker muscular dys-
trophyj BMD).

Molecular Endotel
mimicry pembuluh
(tumor, virus ?) darah

Gambar 1. Imunopatologi pada Dermatomiositis

B: sel B; T: sel T; LFA: leucocyte function-associated antigen; VIA: very late activation antigen; ICAM: intercellular
adhesion molecule; MAC: m em brane attack complex; VCAM: vascular cell adhesion molecule; C3: komplemen C3

725
Bukii Ajar Neuroiogi
bfstrbplft
■■■■ - #
a t
Y ” ‘ t
/
lab wl HoqdM'M&i
A 'G£J,
h\
* ® « W \ s r-i.g r-*
Mukrotof},
Cot otot normal
Gambar 2. Patofisiologi Distrofinopati Otot
Protein distrofin memilild empat ranah (do­
main) dan merupakan protein kompleks. Mu-
tasi pada protein ini menyebabkan kerusakan
(breakdown) pada keseluruhan struktur yang
kompleks dan penting, Kerusakan ini menye­
babkan sarkolema, yang berfungsi sebagai
sawar antara sel otot dengan dunia luar la-
yaknya membran sel, menjadi rapuh. Kontraksi
otot yang intensif atau bahkan yang biasa saja
untuk ukuran orang normal dapat menyebab-
kan kerapuhan sarkolema bertambah parah.
Kerapuhan ini menyebabkan influks kalsium
yang berlebihan dan mempercepat kerusakan
serabut otot (Gambar 2).
Otot yang rusak memiliki kapasitas rege-
nerasi yang terbatas. Sel-sel otot yang rusak
>i,r----- ib^s
py N— *
S?' <ST
w r i S m J ^ © '■
... -,
N' !>
8*1 otot tanpa dlttropln
ini digantikan oleh sel-sel satelit yang terle-
tak di antara lamina basal dan membran se­
rabut otot. Sel-sel satelit ini berperan seperti
“stem-cell” yang dapat menumbuhkan sel-sel
otot dan meregenerasi serabut otot yang ru­
sak. Seiring berjalannya waktu sel satelit ini
tidak dapat mengejar kerusakan yang terjadi
sehingga serabut-serabut otot yang rusak di­
gantikan oleh jaringan ikat dan lemak.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Langkah penegakan diagnosis miopati me-
liputi evdluasi klinis, pemeriksaan labora-
torium dan elektrofisiologi, histopatologi,
dan pemeriksaan yang spesifik pada entitas
miopati tertentu. Untuk penentuan peme-
726
 Pendekatan Diagnosis Miopati

riksaan spesifik yang bersifat konfirmasi, 1. Keluhan

diperlukan penetapan diagnosis kerja dan Keluhan miopati dapat berupa gejala negatif
diagnosis banding melalui evaluasi klinis. dan positif, yaitu kelemahan, mudah lelah,
intoleransi terhadap aktivitas, atrofi otot,
Pada prinsipnya miopati dibagi menjadi
kram, kontraktur, hipertrofi otot, mialgia,
miopati herediter dan miopati yang didapat.
atau kekakuan (Tabel 1). Miopati yang ber-
Miopati yang herediter meliputi channelopa-
hubungan dengan metabolisme dan mito-
thy, miopati kongenital, miopati metabolik,
kondria abnormal dapat menimbulkan
miopati mitokondrial, distrofi muskular,
keluhan kelelahan/fatig setelah aktivitas.
dan miotonia. Miopati yang didapat berupa
Mialgia dapat muncul episodik pada
miopati yang diinduksi obat, miopati en-
miopati metabolik atau muncul kon-
dokrin, miopati inflamasi, miopati terkait
stan misalnya pada miopati inflamasi.
penyakit sistemik, dan miopati toksik.
Kelemahan atau mialgia episodik setelah
Secara umum miopati memberikan keluhan aktivitas dapat berkaitan dengan kejadian
berupa kelemahan otot, atrofi atau hipotrofi mioglobinuria, sehingga periu ditanyakan
otot, refleks regang otot menurun sedildt tentang warna urin pada anamnesis.
atau menghilang pada derajat miopati yang
Kram otot dapat diprovokasi oleh aktivitas
berat dengan pemeriksaan sensorik nor­
pada miopati akibat defek enzim glikolitik
mal, ke-cuali terdapat komorbiditas neu-
Miotonia biasanya diprovokasi oleh akti­
ropati. Untuk menegakkan diagnosis spesi­
vitas atau paparan dingin misalnya pada
fik miopati ada beberapa aspek yang periu
paramiotonia kongenital. Peningkatan kon-
diketahui, yaitu gejala negatif atau positif,
sistensi massa otot dapat disebabkan oleh
evolusi temporal penyakit, riwayat keluarga,
fibrosis pada miopati kronik atau deposit
kondisi pencetus, gejala dan tanda lain yang
amiloid. Abnormalitas lainnya yang dapat
menyertai, serta distribusi otot yang ter-
ditemui adalah mioedema setelah perkusi
lib at Sintesis semua aspek tersebut akan
otot, yaitu berupa pembengkakan otot yang
membantu mempersempit kemungkinan en-
berlangsung selama beberapa detik Mio­
titas miopati, sehingga dapat dipilih peme­
edema ini dapat di-temukan pada miopati
riksaan penunjang yang tepat.
akibat hipotiroid.
Tabel 1, Miopati dan Gejala Penyerta
Mialgia Kontraktur Otot ______ Kekakuan Otot______
» Miopati yang diinduksi obat ® Brody disease ® Miopati hipotiroid
[misalnya statin) atau toksin ® Defek enzim glikogenolitik atau glikolitik ® Miotonia dan paramiotonia
® Sindrom mialgia-eosinofilia ® Defisiensi myophosphotylase {McArdle disease) kongenital
» Miopati hipotiroid ® Defisiensi fosfofruktokinase, fosfogliserat ® Distrofi miotoni tipe 1
® Miopati inflamasi kinase, fosfogliserat mutase, laktat ® Miopati miotonik
® Kelainan miotonik dehidrogenase, enzim pemotong cabang proksimal (distrofi
• Miopati mitokondria * Miopati hipotiroid miotonik tipe 2)
® Miopati agregat tubular ® Rippling muscie disease ® Paralisis periodik
® Distrofi muskular hiperkalemia
® Miositis infeksi
o Defisiensi deaminase mvoadenvlate______________
Sumber: Barohn R], dkk. Neurol Clin. 2014. h. 569-93.

727
Buku Ajar Neurologi
^ "i>
l^ ii
^fm s^afigw m geg^ gfcg^iiiiigsfl:
"\'j —
A >
^ j
/ J
Hipertrofi otot dapat teijadi pada miotonia
kongenital, miopati akibat amiloidosis, sar-
koidosis, dan hipotiroid. Pseudohip ertrofi
otot (akibat penggantian massa otot dengan
jaringan ikat dan lemak} terlihat pada
distrofi muskular Duchenne dan Becker,
distrofi muskular limb-gridle (LGMD 2C-F/
sarkoglikanopati], miopati Miyoshi, anocta-
min-5 defect, LGMD 21 (fiilaitin-related pro­
tein), dan LGMD 2G (teletoninopati).
2 . D is tr ib u s i O to t y a n g T e r lib a t
Distribusi keterlibatan otot dapat dinilai
dengan pemeriksaan kekuatan otot per-
segmen, identifikasi aktivitas fungsional
yang terganggu yang terutama penting
pada anak, dan atrofi otot. Penilaian
kekuatan otot harus meliputi otot yang
berfungsi pada gerakan ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, rotasi internal, dan rotasi
eksternal. Otot fleksor leher dinilai pada
keadaan supinasi, sedangkan ekstensor
leher dinilai pada posisi pronasi. Otot
yang diinervasi oleh nervus kranial juga
Tanda Gowers
/ -- j -V
A ^ V ■/
f\ A
6 e s£ i4 .
l.\ A bA
/ !
/ r /
1 J
v
*4^
Gambar 3, Tanda Gowers
penting diperiksa. Kelemahan otot pada
miopati umumnya lebih terlihat pada
otot-otot proksimal, namun ada juga
yang melibatkan kelumpuhan otot-otot
distal dan wajah, yang dapat memberi pe-
tunjuk entitas miopati tertentu (Tabel 2).
Kelemahan pada otot pelvis menyebabkan
kesulitan dalam menaild tangga, bangldt
dan lantai, atau bangkit dari posisi duduk
Kesulitan bangkit dari posisi duduk atau
berbaring tanpa bantuan eksremitas atas
menunjukkan kelemahan otot ekstensor
panggul. Tanda Gowers merupakan karak-
teristik yang terlihat pada kelemahan otot
proksimal, yaitu saat pasien berusaha bang­
kit dari posisi berbaring, awalnya bertumpu
pada tangan dan lutut, kemudian melurus-
kan ekstremitas bawah, melengkungkan
badan ke belakang, diikuti dengan menum-
pukan tangan pada lutut lalu paha se-
hingga dapat mengekstensikan trunkus
(Gambar 3}. Kelemahan otot kuadriseps
menyebabkan kesulitan saat menurun
tangga dibandingkan menaiki tangga.
728
 Pendekatan Diagnosis Miopati

’a bel 2. Miopati dan Distribusi Keterlibatan Otot

Distrihusi ________________________________ Miopati
Dtot ekstraokular Oculopharyngeal muscular dystrophy (OPMD)
Mitochondrial myopathy
Thyroid orbitopathy
Otot wajah Facioscapulohumeral dystrophy (FSH)
Myotonic dystrophy I terutama otot temporalis
OPMD
Otot periskapular FSH
Laminopathy (LGMD IB), calpainopathy (LGMD 2A}fsarcoglycanopathies ( LGMD 2C-F)
Pompe disease
Otot leher Myotonic dystrophy tipe 1
Isolated neck extensor myopathy (INEM)
Otot pernafasart pada awal Pompe's disease
penyakit Myotonic dystrophy I
Keterlibatan otot jantung Dystrophinopathies (Duchenne, Becker, x-linked cardiomyopathy]
Emery-Dreifuss muscular dystrophy
Myotonic dystrophy I
LGMD (tipe IB, 2 C-G)
Miopati infiamasi (keterlibatan ringan tidak umum dan keterlibatan derajat
beratjarang)
Mitochondrial myopathy
Danon disease
Otot distal Myotonic dystrophy 1
Inclusion body myositis (IBM) terutama pada otot fleksor lengan bawah dan M.
Kuadriseps femoris
D^sferiinopathies (Miyoshi, LGMD 2B)
Keterlibatan otot asimetris
FSH
______________________________ Miositis fokai__
LGMD: limb-gridle muscular dystrophy
number: Barohn RJ, dkk Neurol Clin- 2014. h. 569-93.

Pasien dengan kelemahan ekstremitas atas ba-
gian proksimal mengalami kesulitan melaku-
kan aktivitas yang memerlukan elevasi lengan
di atas level mata.
3. Onset dan Evolusi Gejala
Onset penyakit penting untuk memper-
sempit diagnosis banding miopati (Tabel 3).
Dermatomiositis dapat terjadi pada anak-
anak dan dewasa, sedangkan polimiositis
dan IBM banyak pada usia tua, DMD biasa-
nya terdeteksi pada usia 3 tahun, sedangkan
FSH dan LGMD mulai terjadi gejala klinis
pada usia remaja atau lebih tua.
Kelemahan pada miopati dapat bersifat
konstan (misalnya pada miopati infiamasi
dan distrofi muskular) atau episodik yang
biasanya disebabkan oleh miopati metabolik,
misalnya akibat gangguan jalur metabolisme
glikolisis. Kelemahan otot yang bersifat
konstan dapat terjadi pada onset akut atau
subakut [misalnya pada miopati infiamasi),
kronik progresifyang berlangsung bertahun-
tahun (distrofi muskular), atau nonprogresif
dengan sedilat perubahan selama dekade
(misalnya miopati kongenital).
Selain itu, perjalanan penyakit dapat mono-
fasik atau relaps-remisi. Miopati dengan
perjalanan monofesik, misalnya pada rabdo-
miolisis akibat intoksikasi kokain. Perjalanan
penyakit paralisis periodik dan miopati me-
tabolik biasanya bersifat relaps-remisi.

729
Buku Ajar Neurologi

Tabel 3. Mlopati pada Berbagai Onset

Onset Mlopati
Saat lahir Central core disease
Miopati sentronuldear (miotubular)
Congenital fiber-type disproportion
Distrofi muskular distrofi
Distrofi miotonik kongenital
Penyakit yang berkaitan dengan penyimpanan glikogen [acid maltose and phospho-
rilase deficiencies)
Penyakit yang berkaitan dengan penyimpanan lemak (defisiensi karnitin)
Masa kanak-kanak Miopati kongenital: miopati nemalin, miopati sentronuklear, central core
Endocrine-metabolic disorders: hipokalemia, hipokalsemia, hiperkalsemia
Glycogen storage disease (acid maltose deficiency)
Inflamasi miopati: dermatomiositis, polimiositis (jarang)
Penyakit yang berkaitan dengan penyimpanan lemak (defisiensi karnitin)
Miopati mitokondria
Distrofi muskular: kongenital, Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss, FSH, LGMD
Masa dewasa Miopati sentronuklear
Miopati distal
Miopati endokrin: keiainan tiroid, paratiroid, adrenal, hipofisis
Miopati inflamasi: polimiositis, dermatomiositis, IBM, virus (human immunodeficien­
cy virus)
Miopati metabolik: acid maltose deficiency, penyakit yang berkaitan dengan
penyimpanan lemak defisiensi debrancher, defisiensi fosforilase b kinase
Miopati mitokondria
Distrofi muskular: LGMD, FSH, Becker, Emery-Dreifuss
Distrofi miotonik
Miopati nemalin
Mionati toksik: alkohol, kortikosteroid, inieksi lokal narkotik, kolkisin, klorokuin
FSH: facioscapulohumeral dystrophy; LGMD: limb-gridle muscular dystrophy; IBM: inclusion body myositis
Sumber; Barohrt RJ, dkk. Neurol Clin. 2014. h. 569-93.

Tabel 4. Miopati dan Faktor Pencetus

Miopati Faktor Pencetus
Miotonia kongenital tipe Thompsen Tidak ada pencetus atau dapat dicetuskan oleh stres dan
suhu dingin
Miotonia kongenital tipe Becker Pada saat awal latihan fisik
Distrofi miotonik tipe I Suhu dingin
Distrofi miotonik tipe 11 Suhu panas
Paramiotonia Latihan fisik yang berkepanjangan, suhu dingin
Periodik paralisis Latihan fisik dan konsumsi karbohidrat yang banyak
yang diikuti dengan istirahat
Miopati aldbat defisiensi karnitin palmitil transferase Demam
Miopati akibat defek ialur metabolisme erlikolisis Latihan fisik
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neurol Clin. 2014. h. 569-93.

730

Tabel 5. Miopati dan Tanda Penyerta
Gejala dan Tanda Penyerta
Frontal balding
Kemerahan kulit
Aritmia
Gagal jantung kongestif
Insufisiensi pernafasan
Penyakit t...ru interstisial
Katarak
"Mechanic hands"
Keganasan
Diabetes
Gangguan kognitif
Osteomaiasia
Penyakit Paget
Gambaran fisik dismorfik
Abnormalitas retina seperti
cherry red spot
Coats' disease
Kalsifikasi kulit dan fasia
Gottron's papules
Keloid
Striae dan stretch m ark
Kontraktur pada awal onset
miopati
Penyakit sistemik difus
LGMD; Hmb-gridle muscular dystrophy; FSH: facioscapulohumeral dystrophy; IBM: inclusion body myositis
Sumber: Oskarsson B. Neuromuscular disorders in clinical practice, 2014. h. 1159-68.
Pendekatan Diagnosis Miopati
Kemungkinan Miopati
Distrofi miotonik
Dermatomiositis
Andersen-Tawil syndrome
Kearns-Sayre syndrome
Polimiositis
Distrofi muskular: miotonik, LGMD IB, 2C-F, 2G, Emery-Dreifuss
Acid m aitase deficiency
Defisiensi karnitin
Distrofi muskular: Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss, miotonik, LGMD IB, 2C-F, 2G
Miopati nemalin
Polimiositis
Distrofi muskular: Becker, Duchenne, kongenital, Emery-Dreifuss, LGMD 2A, 21,
miotonik, FSH
Miopati metabolik; acid maitase deficiency, debrancher deficiency
Miopati mitokondrial
Miopati kongenital: sentronuklear, nemalin
Miopati inflamasi: polimiositis
Antisynthetase syndrome
Miopati inflamasi lainnya
Distrofi miotonik
Antisynthetase syndrome
Miopati inflamasi lainnya
Miopati inflamasi paraneoplastik
Miopati mitokondrial
Miopati kongenital
Distrofi muskular (Duchenne, miotonik]
Keiainan mitokondrial
Distrofi miotonik (tipe I > tipe 11)
FSH pada tipe yang berat
IBM-demensia frontotemporal
Defisiensi vitamin D
IBM familial
Miopati kongenital
Miopati mitokondrial
FSH
Dermatomiositis
Dermatomiositis
Miopati dengan abnormalitas kolagen tipe VI
Miopati kortikosteroid
Emery- Dreifuss dystrophy
Abnormalitas kolagen VI
Miopati Bethlem
LGMD IB (laminopati)
Miopati akibat amiloidosis, sarkoidosis, gangguan endokrin, penyakit kolagen-
vaskular, nenvaldt infeksi dan keiainan mitokondria
731
Buku Ajar Neurologi

4 . F a k to r P e n c e tu s K elu h an gali, misalnya riwayat penyakit autoimun

Hanya sebagian miopati yang memilild fak­ dan reumatologis.
tor pencetus yang dapat mengeksaserbasi
Tabel 6 . Obat Penyebab Miopati Toksik
keluhan, sehingga faktor pencetus perlu
diidentifikasi (Tabel 4). Miotonia dapat di- Patofisiologi Kerusakan Obat Penyebab
Otot
cetuskan dengan menginstruksikan pasien Inflamasi Simetidin
untuk menggenggam jari secara maksimal D-penisilamin
selama 15 detik kemudian melepaskannya Prokainamid
L-triptofan
dengan segera. Pada miotonia, relaksasiter-
L-dopa
jadi lambat dan tampak gerakan otot yang Noninflamasi dengan proses Alkohol
tidak Iancar saat melepas genggaman. nekrosis dan vakuolisasi Obat penurun
kolesterol
5. G ejala atari T an d a S iste m ik L ain n y a Klorokuin
Diagnosis miopati dapatberdiri sendiri atau Kolkisin
Siklosporin dan
disertai komorbiditas lainnya yang dapat takrolimus
memberikan petunjuk mengenai penyebab Emetin
miopati tersebut, sehingga sangat penting Asam
e-aminokaproat
untuk mengeksplorasi keterlibatan sistem
Asam isoretinoat
organ lainnya (Tabel 5). (analog vitamin A)
Labetaloi
6 . P e n g g u n a a n O b at Vinkristin
Obat-obatyangdapatmenyebablcanmiopati Rabdomiolisis dan mioglo- Alkohol
toksik cukup banyak dan penggunaannya binuria Amfetamin
Obatpenurun
cukup luas pada berbagai penyakit yang kolesterol
prevalensinya tinggi. Oleh karena itu perlu Kokain
diidentifikasi riwayat konsumsi obat untuk Heroin
Toluen
mencegah kerusakan otot lebih lanjut dapat Asam
dicegah [Tabel 6). E-aminokaproat
Hilangnya miosin Obatblokade
7 . R iw ay at P e n y a k it K e lu a rg a neuromuskular
Sebagian miopati disebabkan kelainan ge- nondepolarisasi
netik yang dapat diwariskan dengan pola Steroid
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neurol Clin, 2014. h. 569-93.
pewarisan autosomal maupun terkait
kromosom X [Tabel 7). Untuk mendapat-
Berdasarkan tufuh hal di atas maka dapat
kan pola pewarisan, perlu dibuat pedigree
dikenali 10 pola miopati yang dapat mem-
minimal 3 level, Riwayat keluarga yang
bantu menentukan kemungkinan diagnosis
berkaitan dengan kelainan yang mungkin
miopati [Tabel 8).
berkaitan dengan miopati juga perlu di-

732
 Pendekatan Diagnosis Miopati

Tabel 7, Stfat Pewarisan Miopati

Pola Pewarisan Miopati
Autosom dominan LGMD tipe l
Distropi miotonik tipe I dan II
OPMD
FSH
Miopati mitokondria
Autosom resesif LGMD tipe II
Miopati metabolik
Miopati mitokondria
Terkait kromosom X Distrofi muskular Duchenne dan Becker
Distrofi muskular Emery-Dreifuss
Transmisi maternal Miopati mitokondria
Etnik OPMD pada etnik Kanada-Perancis dan Hispanik dari Amerika Barat Daya
I.GMD: limb-gridte muscular dystrophy; OPMD: oculopharyngeal muscular dystrophy, FSH: facioscapulohumeral dystrophy
Sumber: Oskarsson 8 , Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1159-68.

DIAGNOSIS BANDING b. Miastenia gravis dengan hanya keter-

Diagnosis banding miopati adalah penya-
kit motor neuron, gangguan taut saraf otot,
neuropati motorik, dan lesi sistem saraf
pusat.
Kelainan yang menyerupai miopati:
1. P e n y a k it M o to r N eu ro n (Motor Neu­
ron Disease)
a. Atrofi spinal muskular onset lambat
b. Atrofi muskular bulbospinal terkait
kromosom X (Penyakit Kennedy)
c. Atrofi muskular progresif (varian
sclerosis lateral amiotropik)
2. G angguan T a u t S a ra f O tot
a, Sindrom miastenik Lambert-Eaton
libatan limb-girdle
3. N e u ro p a ti M o to rik
a. Neuropati perifer demielinasi (varian
motorik dari chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy), mul­
tifocal motor neuropathy dengan blok
konduksi
b. Neuropati porfiria yang melibatkan
serabut motorik proksimal
c. Amiotrofi diabetik
4. L esi s is te m s a r a f p u s a t
Stroke pada area watershed arteri sere-
bri media-anterior bilateral.

733
 Buku A jar N eurologi
Tabel 8. Pola Miopati dan Diagnosis Banding
Distribusi Kelemahan otot
Pola Proksi­ Distal Sim etris Asimetris Episodik Diagnosis
tus
mal
Limb-girdle + + Sebagian besar miopati
baik herediter dan
didapat
Distal - + - + - - Miopati distal
Lengan proksimal, tung- + lengan + tungkai + (FSH) + lainnya FSH, Emery-Dreifuss,
kai distal, skapulopero- acid m altase deficiency,
neal congenital scaputope-
roneal
Lengan distal, tungkai + tungkai + lengan + - - - IBM, distropi miotonik
proksimal
Prosis dengan atau tanpa + " + •f " OPMD, miotonik distrofi,
oftalmoparesis mitokondria
734

Otot leher dan ekstensor + - - + - - INEM

Bulbar (lidah, faring) + - - + - - OPMD
Kelemahan, nyeri atau + * + + + McArdle, CPT, obat, dan
rabdomiolisis episodik toksin

Kelemahan episodik, + 4- + +/- Paralisis periodik primer

tidak berhubungan dan sekunder
dengan latihan fisik atau Channelopathies (Na
berhubungan secara dan Ca)
lambat
Kekakuan + v- distrofi miotonik, chan­
nelopathies, PROMM,
rippling (stiff-person,
neuromiotonia)
FSH: facioscapulohumeral dystrophy; IBM: inclusion body myositis-, OPMD: oculopharyngeal muscular dystrophy, 1NEM: isolated neck extensor myopathy;
CPT: carnitine palmitoyltransferase; PROMM: proximal myotonic myopathy
Sumber: Barohn Rj, dkk. Neurol Clin, 2014, h, 569-93.

Pemeriksaan Laboratorium
Konsentrasi kreatinin kinase (creatinine
kinase /CK) terbesar terdapat di otot ske­
letal dan otot jantung (berada dalam jum-
lah kecil di otak, usus dan paru-paru), serta
merupa-kan tes laboratorium rutin yang
bermanfaat untuk evaluasi kelemahan
pada penyakit neuromuskular. CK meru-
pakan enzim sarkolema, sehingga keru-
sakan sarkomer akan meningkatkan per-
meabilitas membran dan terjadi kebocoran
enzim. Kadar CK biasanya meningkat ke-
tika terjadi nekrosis serabut otot aktif, mi-
salnya pada miopati inflamasi dan distrofi.
Peningkatan kadar CK pada penyakit
neuromuskular berkorelasi dengan mas-
sa otot yang mengalami kerusakan dan
mengeluarkan enzim tersebut (Tabel 9).
Namun kadarnya perlu diinterpretasi se-
cara hati-hati dan mempertimbangkan
beberapa aspek, yaitu jenis kelamin, ras,
massa otot, status fisiologis, dan abnor-
malitas m etabolik lainnya. Secara fisiolo-
gis kadar CK lebih tinggi pada laki-laki,
ras Afrika, neonatus, anak, peningkatan
m assa otot, dan latihan fisik yang teratur
berkepanjangan.
Derajat peningkatan CK dipengaruhi oleh
Tabel 9. Miopati dan Kadar Creatinine K in ase
Miopati dengan Peningkatan CK vane Tinggi*
Distrofinopati (Duchene and Becker muscular
dystrophies)
Rabdomiolisis dan mioglobinuria
Hipertermia maligna
Sindrom neuroleptik maligna
Polimiositis
Miopati distal Mivoshi
*Hingga 50-100 kali nilai normal; CK: creatinine kinase
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neurol Clin, 2014. h. 569-93.
Pendekatan Diagnosis Miopati
beberapa faktor, yaitu:
1. Tingkat Keparahan Penyakit
Penyakit dengan destruksi otot menye-
bakan peningkatan kadar CI< yang besar,
misalnya pada DMD dan rabdomiolisis
terjadi peningkatan CK hingga >100 kali
nilai normal.
2. Perjalanan Penyakit
Miopati progresif lebih cepat meningkat­
kan kadar CK, misalnya kadar CK jauh le­
bih tinggi pada polimiositis dibandingkan
FSHD atau IBM yang progresif lambat.
3. Massa Otot Absolut
Kadar CI< pada miopati tahap lanjut akan
menurun, misalnya kadar CK pada awal
onset DMD akan tinggi dan kemudian
menurun hingga ke kadar normal pada
tahap lanjut saat jaringan otot diganti
oleh jaringan fibrosis.
4. Nekrosis Serabut Otot
Miopati dengan sarkolema yang intak atau
tidak berkaitan dengan destruksi serabut
otot tidak menyebabkan peningkatan CK.
Pemeriksaan enzim CK sebaiknya tidak di-
lakukan segera setelah pemeriksaan EMG,
karena pemeriksaan EMG dapat menyebab­
kan peningkatan ringan kadar CK (biasanya
1,5 kali nilai normal).
Miopati dengan Kadar CK Normal
Miopati steroid
Necrotizing autoimmune myopathy (NAM)
Miopati hipertiroid
Miopati mitokondria
Channelopathies
735
Buku Ajar Neurologi

Pemeriksaan Elektro diagnosis recruitment, yaitu untuk menghasilkan

Walaupun diagnosis spesifik miopati memer- kontraksi otot yang minimal diperlukan ba-
lukan pemeriksaan histopatologi dan genetik, nyak MUAP. Pada miopati tahap lanjut dapat
pemeriksaan studi konduksi saraf, dan elektro- terjadi penurunan rekrutmen MUAP. Pada
miografi masih berperan penting. Pemeriksaan miopati tertentu, misalnya miopati aldbat
studi konduksi saraf dan elektromiografi ber­ steroid, perubahan miogenik pada MUAP
peran dalam mengeksidusi kelainan lain yang dapat sangat minimal atau bahkan normal.
klinisnya menyerupai miopati, misalnya pe-
Pemeriksaan EMG juga bermanfaat untuk
nyakit motor neuron, gangguan taut saraf otot,
membantu pemilihan otot untuk sampel
dan neuropati yang murni melibatkan serabut
histopatologi. Otot yang baik untuk peme­
motorik. Gambaran elektromiografi (distribusi
riksaan histopatologi adalah otot yang ter-
keterlibatan otot, aktivitas spontan) juga dapat
libat dan tidak dalam keadaan kerusakan
mempersempit diagnosis banding miopati.
tahap akhir.
1. Pemeriksaan Kecepatan Hantar Saraf
Pemeriksaan Histopatologi
(KHS)
Pada sebagian besar miopati, pemeriksaan his­
Pada miopati pemeriksaan KHS sensorik
topatologi memberikan informasi diagnostik
normal, kecuali bila terjadi koeksistensi
yang penting. Jika hasil EMG tidak dapat lang-
neuropati. Pemeriksaan KHS motorik bi-
sung memberikan diagnosis akhir miopati spe­
asanya normal karena KHS motorik urn-
sifik, maka pemeriksaan histopatologi dapat
umnya dilaltukan pada otot distal, sedang-
memberikan arahan pemeriksaan lanjutan
kan sebagian besar miopati mengenai otot
yang spesifik Analisis histopatologi dapat
proksimal pada tahap awal. Pada keadaan
mengelompokkan miopati menjadi miopati in-
miopati tahap lanjut saat telah terjadi hi-
flamasi, miopati nekrosis, dan miopati distrofi.
potrofi atau atrofi otot, amplitudo CMAP
Apabila gambaran histopatologi menunjukkan
dapat menurun. Latensi distal dan KHS mo­
miopati inflamasi, maka dapat dipertimbang-
torik dalam batas normal.
kan diagnosis dermatomiositis, polimiositis,
2. Elektromiografi (EMG) atau inclusion body myositis. Ketiganya dapat
Pemeriksaan EMG akan menhasilkan anali- dibedakan dengan telrnik pewamaan histo-
sis motor unit action potential (MUAP) yang kimia dan imunologi tertentu (Gambar 5).
dapat membedakan lesi neurogenik dan
Beberapa miopati distrofi dapat menunjuk­
miogenik (Gambar 4], Gambaran MUAP
kan gambaran inflamasi pada histopatologi.
pada lesi miogenik adalah MUAP berdurasi
Miopati dengan gambaran nekrosis biasanya
pendek, amplitudo rendah, dan polifasik
didapatkan pada miopati toksik walaupun
Pada miopati kronik dapat diperoleh gam­
dapat juga ditemukan pada miopati akibat
baran MUAP berdurasi panjang dan memilild
autoimun. Sampel histopatologi sebaiknya
potensial satelit yang biasanya didapadtan
diambil dari otot kontralateral yang dilaku-
pada lesi neurogenik Pada keadaan miopati
kan pemeriksaan EMG dan skor kekuatan
tahap lanjut gambaran MUAP neurogenik
otot 4. Pemeriksaan EMG dapat menyebab-
dan miogenik mungkin sulit dibedalcan. Pola
kan inflamasi transien yang dapat menga-
rekruitmen MUAP pada miopati adalah early
caukan hasil pemeriksaan histopatologi.

736
 Pendekatan Diagnosis Miopati

Proksimai

Distal

Generalisata

Simetrik

Asimetrik

A
Miotonia
- Distropi miotonik
- Miotonia kongenital
- Paramiotonia kongenital
- Periodik paralisis hiperkalemia
- Defisiensi asam maltase
- Miopati sentrotubular/miotubular

y — Denervasi A
- Polimiositis
- Dermatomiositiis
- Inclusion body miositis
- Miopati/polimiositis pada HIV
- Miopati Sarkoidosis
- Defisensi distropin (Duchene dan
Becker)
- Miopati nemalin
- Miopati alkohol
-Miopati akibat penggunaan obat
penurun kolesterol

Gambar 4. Peran Pemeriksaan Elektromiografi

Dimodifikasi dari: Preston DC, dkk. Electromyography and neuromuscular disorders clinical-electrophysiologic
correlations. 2013. h. 549-62.

737
Baku Ajar Neurologi

Gambar 5. Pem eriksaan Lanjutan Berdasarkan Basil Pem eriksaan Histopatologi

SRP: signal recognition particle
Dimodifikasi dark Oskarsson B. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1159-68.

Pemeriksaan Spesifik Lainnya Adanya panel antibodi atau inflamasi terkail

Apabila pemeriksaan histopatologi menunjuk- yang positif dapat menunjang diagnosis (spe-
kan inflamasi maka dapat diperiksa panel-pa­ sifisitas cukup tinggi).
nel antibodi atau penanda inflamasi (Tabel 10).

Tabel 10. Penanda Inflamasi Miopati

Penanda inflamasi Kondisi Terkait
Antibodi antinuclear SLE dan kondisi lainnya (nilai patologi tidak jelas bila titer <1:340)
Anti-PM-Scl Skleroderma
Anti-RNP Mixed connective tissue disease
HIV Miopati inflamasi
Angiotensin-converting enzyme Sarkoidosis
LED Penanda inflamasi nonspesifik
CRP Protein fase akut, penanda inflamasi nonspesifik
SLE: systemic lupus erythematosus; anti-PM-ScI: anti-polymyositis scleroderma; anti-RNP: anti-ribonucleoprotein;
HIV: human immunodeficiency virus; LED: laju endap darah; CRP: c-reactive protein
Sumber: Preston DC, dkk. Electromyography and neuromuscular disorders clinical-electro physiologic correla­
tions. 2013. h. 549-62.

738

Pemeriksaan Genetik
Jika pada pemeriksaan histopatologi di-
dapatkan gambaran miopati distrofi, maka
pemeriksaan genetik spesifik dapat ditentu-
kan berdasarkan korelasi klinis atau fenotip.
Pada miopati distrofi dengan tampilan klinis
yangkhas (misalnya OPMD, DM1, atau FSH},
pemeriksaan genetik dapat ditentukan bah-
kan sebelum dilakukan pemeriksaan EMG
atau biopsi. Miopati limb-girdle sangat bera-
gam dan sulit untuk menentukan diagnosis
yang spesifik hanya berdasarkan fenotip.
CONTOH KASUS
1. Seorang wanita usia 39 tahun datang
dengan keluhan kelemahan pada otot-
2. Seorang laki-laki usia 26 tahun datang
otot paha. Kelemahan ini mulai dira-
sakan saat naik tangga sekitar 3 minggu
yang lalu. Kelemahan tidak dicetuskan
oleh sesuatu namun bersifat konstan
yang disertai nyeri pada otot, terutama di
lengan dan paha. Tidak terdapat riwayat
penggunaan obat atau penyakit keluarga
yang signifikan. Pasien memiliki riwayat
atopi dan alergi terhadap penisilin dan
udang. Pada pemeriksaan fisik kekuatan
motorik keempat ekstremitas menurun
walaupun asimetris, kekuatan otot lain-
nya baik. Terdapat warna kemerahan
pada kulit di sekitar otot yang nyeri. Dite-
mukan Gottron's papules. Diagnosis yang
paling mungldn pada kasus ini adalah:
a. Facioscapulohumeral dystrophy (FSH)
b. Periodik paralisis hiperkalemia (PPH)
c. Myotonic dystrophy
d. Immune m ediated myopathy (IMM)
e. Duchene atau Becker muscular dystrophy
Jawaban yang paling tepat adalah D ( Im­
mune m ediated myopathy).
739
Pendekatan Diagnosis Miopati
IMM termasuk dermatomiositis (DM)
memiliki keterlibatan sistemikyaitu pada
kulit. FSH memiliki distribusi pada otot-
otot wajah, skapula, dan lengan atas. PPH
dan myotonic dystrophy dicetuskan oleh
aktivitas. PPH biasanya aktivitas yang
belebihan, sedangkan myotonic dystro­
phy pada awal aktivitas dan dapat di­
sertai pseudohipertrofi. DMD dan BMD
merupakan penyakit kongenital dan
biasanya pada laki-laki disertai keter-
lambatan fungsi motorik sefak usia dini.
Pada keduanya ditemukan tanda Gowers
yaitu membutuhkan bantuan tangan
saat akan berdiri dari jongkok.
dengan kaku otot-otot tangan. Kekakuan
dirasakan terutama pada pagi hari. Kadang
siang hari juga muncul namun lama kela-
maan menghilang. Tidak ada penggu­
naan obat-obat yang signifikan ataupun
penyakit lainnya. Terdapat keluarga yang
memiliki keluhan yang serupa. Dari peme­
riksaan fisik tidak ditemukan kelemahan,
hipertrofi, maupun atrofi, namun terdapat
relaksasi tangan yang melambat saat di-
minta melepas genggaman tangan. Dari
ilustrasi tersebut, diagnosis banding yang
paling mungkin adalah;
a. LGMD tipe I
b. Miotonia
c. OPMD
d. Polimiositis
e. DMD
Jawaban yang paling tepat adalah B
(miotonia).
Miotonia adalah penyakit yang berkaitan
dengan genetik, dapat berupa autosomal
Baku Ajar Neurologi
dominan maupun resesif. Ditandai den-
gan kram atau kaku yang dicetuskan den-
gan aktivitas. Distribusinya tidak spesifik.
LGMD memiliki distribusi yang khas di
otot-otot antara tubuh dan ekstremitas
(skapula, pelvis). OPMD memiliki dis­
tribusi pada otot-otot okular dan farin-
geal. Polimiositis merupakan penyakit
otot inflamasi, dapat disertai inflamasi
sistemik. DMD merupakan penyakit kon-
genital dengan gejala Minis dapat diketahui
sejak masa pertumbuhan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Barohn Rj, Dimachkue MM, Jackson CE, A pattern
recognition approach to patients with a suspect­
ed myopathy. Neurol Clin. 2014;32(3):569-93.
2. Oskarsson B. Approach to myopathies. Dalam:
Katirji B, Kaminski HJ, Ruff RL, editor. Neuromus­
cular disorders in clinical practice. Edisi ke-2 .
New York: Springer; 2014. h. 1159-68.
3. Preston DC, Shapiro BE. Myopathy. Dalam: Pres­
ton DC, Shapiro BE, editor. Electromyography
and neuromuscular disorders clinical-electro-
physiologic correlations. Edisi ke-3. London: El­
740
sevier; 2013. h. 549-62.
4. Ohta A, Nagai M, Nishina M, Tomimitsu H, Koh-
saka H. Prevalence and incidence of polymyositis
and dermatomyositis in Japan. Mod Rheumatol.
2014;24(3):477-80.
5. Lefter S, Hardiman 0, Ryan AM. A population-
based epidemiologic study of adult neuromus­
cular disease in the Republic of Ireland. Neurol­
ogy. 2016;10:1212.
6. Dalakas MC. Autoimmune inflammatory myopa­
thies. Dalam: Mastaglia FL, Hilton-Jones D, editor.
Handbook of clinical neurology. Edisi ke-3. Am­
sterdam: Elsevier; 2007;86:273-301.
7. Morrison LA. Dystophinopathies. Dalam: Am­
ato AA, Griggs RC, editor. Handbook of llinical
neurology, Edisi ke-3. Amsterdam: Elsevier;
2011;101:11-39.
8. Trisnawati SY, Nuartha AABN, Putra IGNP. Miosi-
tis badan inldusi. Neurona. 2013; 30(3): 185-90.
9. Ansari R, Katirji B. Serum muscle enzyme in neu­
romuscular disease. Dalam: Katirji B, Kaminski
HJ, Ruff RL, editor. Neuromuscular disorders in
clinical practice. Edisi ke-2. New York: Springer;
2014. h. 39-50.
10. Katirji B. Clinical assessment in neuromuscu­
lar disease. Dalam: Katirji B, Kaminski HJ, Ruff
RL, editor. Neuromuscular disorders in clinical
practice. Edisi ke-2. New York: Springer; 2014.
h. 3-20.
 MIASTEMIA GRAVIS

44 Manfaluthy Hakim, Ahmad Yanuar Safri, Winnugroho Wiratman

PENDAHULUAN jenis kelamin dan usia. Pada usia di bawah

Miastenia gravis (MG) adalah penyakit atau sampai usia 50 tahun, lebih banyak
autoimun yang ditandai dengan kelemahan perempuan dengan rasio 7:3, sedangkan
fluktuatif pada otot-otot ekstra okular, bulbar, pada usia di atas 50 tahun ditemukan laki-
dan otot-otot proksimal. Kelemahan otot yang laki dengan rasio 3:2, Prevalensi paling
terjadi akan memburuk saat beraktivitas tinggi pada perempuan usia 20-30 tahun,
dan membaik setelah beristirahat. MG sedangkan laki-laki pada usia 60 tahun.
disebabkan oleh adanya autoantibodi pada
Dengan semakin meningkatnya kemampuan
membran pascasinaps pada taut saraf otot
diagnosis, terapi, dan umur harapan hidup,
(neuromuscular-junction). Autoantibodi yang
prevalensi MG semakin meningkat, yaitu
banyak ditemukan pada serum pasien MG
15-179:1.000,000 dengan sekitar 10%-nya
adalah antibodi terhadap reseptor asetilkolin.
adalah usia anak-anak dan remaja. Risiko
Saat ini diketahui antibodi lain yang terdapat
ini akan meningkat sekitar 4,5% bila dalam
pada pasien MG, yakni muscle-specific kinase
keluarga, saudara kandung, atau orang tua
(MuSK) dan low-density lipoprotein receptor-
memilild riwayat menderita MG atau penya­
related protein (LRP4). Walaupun mekanisme
kit autoimun lainnya.
timbulnya autoimun pada MG masih belum
diketahui secara pasti, diduga beberapa faktor
ANATOMI DAN FISIOLOGI TAUT SARAF
berperan dalam terjadinya reaksi autoimun
OTOT
tersebut, yaitu jenis kelamin, hormon, dan
Akson sel neuron akan berakhir sebagai
kelenjar timus yang abnormal pada hampir
akson terminal pada otot dan membentuk
80% penderita MG.
m otor end plate yang terdiri dari terminal
saraf atau membran presinaps, celah sinaps,
EPIDEMIOLOGI
dan membran pascasinaps. Pada membran
MG termasuk penyakit yang jarang.
pascasinaps terdapat beberapa macam pro­
Insidensnya hanya seldtar 1,7-21,3 per
tein, yaitu: reseptor asetilkolin, RATL, MusK,
1.000.000, dapat terjadi di semua usia dan
Agrin, MASC, dan Rapsyn yang bekerja satu
jenis kelamin, Dari beberapa penelitian
sama lain melancarkan transmisi sinyal ke
diketahui gambaran bimodal berdasarkan
reseptor asetilkolin (Gambar 1).

741
Buku Ajar Neurologi
Motor neuron kolinergik
yang terletak pada kornu
ventralis medula spinalis
Gambar 1. Anatomi Taut Saraf Otot
Saat potensial aksi yang dihantar oleh saraf
motorik mencapai terminal saraf akan timbul
depolarisasi yang membuka kanal kalsium di
membran presinaps, Terbukanya kanal kalsi­
um akan mencetuskan pelepasan asetilkolin
[acetylcholin /ACh] ke celah sinaps dan selan-
jutnya berikatan dengan reseptor asetilkolin
0acetylcholin receptor/ AChR). di membran
pascasinaps. Ikatan antara ACh dan AChR
akan mengakibatkan terbukanya gerbang
742
natrium pada sel otot, terjadi influks Na\ In-
fluks Na+ ini akan menyebabkan terjadinya
depolarisasi pada membran pascasinaps.
fika depolarisasi ini mencapai nilai ambang
tertentu {firing level], maka akan terjadi po­
tensial aksi pada sel otot tersebut. Potensial
aksi ini akan dipropagasikan [dirambatkan]
ke segala arah sesuai dengan karakteristik
sel eksitabel dan akhirnya akan mengakibat­
kan kontraksi.

ACh yang masih tertempel pada AChR ke-
mudian dihidrolisis oleh enzim asetilko-
linesterase (AChE) yang terdapat dalam
jumlah yang cukup banyak pada membran
pascasinaps. ACh akan dipecah menjadi ko-
lin dan asam laktat. Kolin kemudian masuk
ke dalam membran presinaps untuk mem-
bentuk ACh kembali. Proses hidrolisis ini
dilakukan untuk dapat mencegah terjadi-
nya potensial aksi terus menerus yang akan
mengakibatkan kontraksi terus menerus.
Keberhasilan transmisi impuls pada taut
saraf otot tergantung dari:
® Kepadatan reseptor asetilkolin pada
permukaan membran pascasinaps
® Aktivitas asetilkolinesterase
® Struktur dan jumlah lekukan pada
membran pascasinaps
Kelemahan otot yang terjadi pada MG dise-
babkan oleh proses autoimun pada taut
saraf o tot Faktor utama dan paling penting
dalam patofisiologi MG adalah terbentuknya
autoantibodi terhadap reseptor asetilkolin
(AChR) pada membran pascasinaps. Tedapat
tiga proses yang menyebabkan gagalnya kon­
traksi otot akibat proses autoantibodi ini
(Gambar 2).
Antibodi yang melekat pada AChR akan meng-
aktifkan kaskade komplemen yang memben-
tuk membrane attack compleks (MAC) yang ke­
mudian menghancurkan AChR serta merusak
struktur lipatan-lipatan membran pascasinaps,
sehingga mengurangi luas permukaannya.
Akibatnya asetilkolin yang dapat berikatan de-
ngan AChR pada membran pascasinaps men­
jadi jauh lebih sedildt (Gambar 2).
Antibodi yang berikatan pada dua AChR
akan mengaktifkan proses endositosis AChR,
743
Miastenia Gravis
sehingga terjadi degradasi AChR pada mem­
bran pascasinaps. Degradasi ini lebih cepat
daripada pembentukan AChR baru, sehingga
semakin menurunkan jumlah ACh yang beri­
katan dengan AChR.
Antibodi yang melekat pada AChR akan
memblok ACh, sehingga tidak dapat berikat­
an dengan AChR. Kompetisi antara autoanti­
bodi dan ACh untuk dapat berikatan dengan
AChR akan semakin menurunkan jumlah
ACh yang berikatan dengan AChR.
Pada 85% pasien MG dapat ditemukan anti­
bodi terhadap reseptor asetilkolin (antiAChR)
dalam darah. Namun ternyata tidak hanya
reseptor asetilkolin yang dapat menjadi an­
tigen target proses autoantibodi pada MG.
Terdapat struktur protein lain pada per­
mukaan membran pascasinaps yang dapat
menjadi target antigen, seperti pada Gam­
bar 1. Perkembangan terbaru menunjuk-
kan sebagian pasien MG yang tidak mempu-
nyai antibodi terhadap reseptor asetilkolin
ternyata memiliki antibodi terhadap MuSK
atau antibodi LRP4 yang merupakan bagian
dari struktur protein agrin.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Pada MG, kelemahan dan kelelahan ter­
jadi berfluktuasi, tergantung pada aktivitas
pasien, sehingga dapat berbeda-beda setiap
waktu. Kelemahan memberat setelah akti­
vitas fisik yang be rat, kenaikan suhu tubuh,
dan lingkungan sekitar, serta akan berkurang
bahkan menghilang setelah istirahat Pada
sekitar 70% penderita MG, gejala awal yang
dialami adalah keluhan pada mata yang asime-
tris, yang mengenai otot-otot ekstraokular,
berupa turunnya kelopak atas (ptosis) dan
penglihatan ganda (diplopia). Dari seluruh
tipe okular, sekitar 50% berkembang menjadi
Buku Ajar Neurologi

tipe generalisata, yaitu kelemahan terjadi pada
otot-otot bulbar dan otot-otot proksimal, se-
dangkan seldtar 15% tetap sebagai tipe okular.
Gejala ldinis yang beratsering ditemukan pada
tahun pertama sampai tahun ketiga, jarang
sekali ditemui perbaikan ldinis yang sempuma
dan permanen.
Gejala ldinis MG dapat berupa:
1. Gejala Okular
Ptosis dan diplopia yang asimetris meru-
pakan gejala okular yang paling sering
ditemukan. Gejala okular akan menetap
pada 10-16% pasien MG dalam masa
3 tahun pertama dan menjadi sekitar
3-10% setelah 3 tahun. Bila gejala okular
menetap sampai lebih dari 3 tahun, maka
sekitar 84% tidak mengalami perubahan
menjadi tipe general ataupun bulbar.
2. Gejala Bulbar
a. Disfoni dan disartria yang muncul
setelah berbicara beberapa lama,
sering terjadi pada onset pertama kali.
b. Disfagia (gangguan menelan) muncul
setelah penderita memakan makanan
padat. Penderita dapat mengalami ke-
sulitan menggerakan rahang bawah saat
mengunyah makanan, sehingga harus
dibantu oleh tangan (tripod position).
c. Kelumpuhan otot-otot wajah sering ti­
dak disadari oleh penderita, baru diketa-
hui setelah orang lain melihat menurun-
nya ekspresi wajah atau senyumannya
tampak datar (myasthenic snarl).
3. L e h e r d a n E k s t r e m i t a s
a. Leher terasa kaku, nyeri, dan sulit
untuk menegakkan kepala (dropped
head) akibat kelemahan pada otot-
otot ekstensor leher.
b. Pada ekstremitas, kelemahan lebih
sering terjadi pada ektremitas atas
dan mengenai otot-otot proksimal
(deltoid dan triseps). Pada keadaan
yang berat, kelemahan dapat terjadi
juga pada otot-otot distal.

MAC

C5b Y ' ' '

cs^ -

iumui /) inui /i
ii m innnnni
Aktfvasi sistem fcaskade
korrtpJcmen rneftgakit)aS.fcsn
terbcntiiknya MAC

Kenjssten morfologi
FTKmtean Kt otot

Gambar 2. Patofisiologi Miastenia Gravis

ACh: acetylcholin, MAC: m embrane attack compleks

744
 Miastenia Gravis

4. Gangguan Pernapasan, sering terjadi nakan, pada umumnya dibagi berdasarkan

pada MG tipe general. Penderita mera-
sakan kesulitan menarik napas akibat
kelemahan otot-otot bulbar dan per­
napasan.
Klasifikasi MG sangat penting untuk keber-
hasilan tata laksana dan terapi. Terdapat
beberapa klasifikasi MG yang banyak digu-
gejala Minis, otot yang terkena, usia saat on­
set, abnormalitas dari timus, dan jenis anti-
bodi yang ditemukan (Tabel 1).
Pembagian subtipe lain yang lebih lengkap
berdasarkan epidemiologi, imunologi, gene-
tik, kelainan pada timus, serta respons ter-
hadap imunoterapi telah banyak di gunakan
untuk penelitian dan praktik ldinis (Tabel 2).

Tabel 1. Klasifikasi Miastenia Gravis Berdasarkan Jenis Autoantibodi yang Ditemukan

Target Autoantibodi
Clustered
Solubilized AChR LRP4
AChR MUSK
Persentase pasien (%) 85% ~5% ~4% ~2%
Populasi target Early on set P>L Perempuan Perempuan
Late onset. P=L usia muda usia muda
Tingkat keparahan MG tipe okular dan generalisata Berat Ringan
penyakit
Patogenisitas In vitro In vitro In vitro In vitro
In vivo In vivo
Isotypes IgGl, IgG3 IgGl IgG4 IgGl
Peran komplemen Ada Kemungkinan Tidak ada Kemungkinan
ada ada
Abnormalitas dari timus EOMG:HiperpIasia Folikular Hiperplasia Fo- Tidak ada ?
LOMG: timoma Iikular ringan
Hubungan titer antibodi Tidakada ? Ada ?
dengan derajat penyakit
P: perempuan, L: laki-laki, EOMG: early onset myasthenia gravis [onset pada usia <40 tahun), LOMG: late onset myasthenia
gravis (onset pada usia >40 tahun), AChR: acetylcholin receptor (reseptor asetilkolin), MuSK; muscle-specific kinase, LRP4:
low-density lipoprotein receptor-related protein 4,
Sumber: Berrih-Aknin S, dkk. J Autoimmun. 2014. h. 90-100.

745
 Buku A jar N euroiogi
Tabel 2, Gambaran Klinis Berbagai Subtipe Miastenia Gravis
EOMG LOMGTAMG MAMG OMG SNMG
Frekuensi (%) 20 4510-15 6 15 4
Perjalanan dan mani- Umum, manifestasi Umum, more
Umum, manifestasi Umum, fascio- Okular Umum
festasi penyakit maksimal dalam 3 scarcely, masih
maksimal dalam 3 phary-
tahun pertama tahun pertama
mungkin remisi ngeal focus
komplit
Usia saat onset <45 [50, 60) tahun3 >45 (50, 60) tahun3 Usia berapapun Usia berapapun Usia berapapun Usia berapapun
penyakit (teutama 40-60 (teutama usia
tahun) lebih muda)
Rasio iaki-laki dan 1:3 5:1 1:1 1:3 1 :2 Tidak ada data
perempuan
HLA-association B8 A1 DR3 (strong) B7DR2 DR7 DR14 (strong) Tidak ada data Tidak ada data
(Caucasians) DR16 DR9 (/ess (/ess strong) (/ess strong)
strong) Anti-titin-ab' with A25
DR7 (less strong)
Anti-titin-ab* with
DR3
746

Autoantibodi Anti-AChR-ab Anti-AChR-ab Anti-AChR-ab Anti-MuSK-ab Anti-AChR-ab Anti-LRP4-ab

Anti-Titin-ab Anti-Titin-ab (50-70 %) Anti-Argin-ab
Anti-RyR-ab Anti-RyR-ab
Anti-IL12-ab Anti-JL12-ab
Anti-IFNa-ab Anti-IFNa-ab
Anti-IFNx-ab
Abnormaiitas timus Hiperplasia limfo- Atrophy, involution Thymoma Biasanya normal Tidak ada data Tidak ada data
folikular Type A 5 %
Type AB, B l-3
92%
Respons terhadap Baikjika dilakukan Tidak ada data Biasanya kurang Kurang baik Tidak ada data Tidak ada data
timektomi dalam 1-2 tahun baik
setelah diagnosis
Respon terhadap +++ +(+) +++ +(+)
imunoterapi
early onset myastenia gravis [ o n s e t p a d a u s i a < 4 0 t a h u n ) ; L O M G : late onset myas­
3s a a t in i p e m b a g i a n E O M G d a n L O M G m a s i h d a l a m p e r d e b a t a n . E O M G :
thenia gravis ( o n s e t p a d a u s i a > 4 0 t a h u n ) ; T A M G ; thymoma-associated myastenia gravis; M A M G : a n t i - M u S K - A b - a s s o d a t e d myastenia gravis; O M G : ocular
myastenia gravis; S N M G : s e r o n e ^ n t/ v e m y a s t e n i a gravis
S u m b e r : M e lz e r N, d k k . ] N e u r o l. 2 0 1 6 . h . 1 4 7 3 - 9 4 .
 Miastenia Gravis

Terdapat juga klasifikasi oleh Task Force o f the berdasarkan manifestasi Minis dan derajat
Medical Scientific Advisory Board o f the Myas- kelemahan motorik yang sering digunakan un-
thenia Gravis Foundation o f America [Tabel 3} tuk evaluasi pasien dalam praktik sehari had.

Tabel 3. Klasifikasi Klinis Miastenia Gravis

Kelas___________________________________ Deskripsi__________________________________
I Kelemahan motorik terbatas pada okular
Memiliki kesulitan dalam menutup mata
Kekuatan motorik lain normal
II Kelemahan motorik derajat ringan melibatkan otot lain selain okular
Dapat ditemukan kelemahan motorik terbatas pada okular dengan berbagai derajat
Ha Kelemahan motorik lebih berat pada otot ekstremitas, batang tubuh, atau keduanya
lib Kelemahan motorik lebih berat pada otot orofaring, respiratorik, atau keduanya
III Kelemahan motorik derajat sedang melibatkan otot lain selain okular
Dapat ditemukan kelemahan motorik terbatas pada olcular dengan berbagai derajat
Ilia Kelemahan motorik lebih berat pada otot ekstremitas, batang tubuh, atau keduanya
. b Kelemahan motorik lebih berat pada otot orofaring, respiratorik, atau keduanya
IV Kelemahan motorik derajat berat melibatkan otot lain selain okular
Dapat ditemukan kelemahan motorik terbatas pada okular dengan berbagai derajat
IVa Kelemahan motorik lebih berat pada otot ekstremitas, batang tubuh, atau keduanya
IVb Kelemahan motorik lebih berat pada otot orofaring, respiratorik, atau keduanya
V Membutuhkan intubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik, terkecuali dilakukan
pascaoperasi
_________ Pemberian nutrisi enteral tanpa intubasi termasuk ke kelompok IVb_______________
Sumber: Howard ]F. Myasthenia gravis: a manual for the health care provider. 2008. h. 13

747
Buku Ajar Neurologi

Tabel 4. Myasthenia Gravis Composite Scale

Derajat
Kriteria
Normal (0) Ringan (1) Sedang (2) B e r a t(3)
Diplopia pada iirikan Ice 61 11-60 1 -1 0 Spontan
kanan (detik)
Ptosis pada Iirikan ke 61 11-60 1 -1 0 Spontan
atas (detik]
Otot fasialis Tahanan kelopak Menutup sempurna, Menutup sem­ Tidak dapat me­
mata normal lemah, tahanan purna, tanpa nutup sempurna
ringan tahanan
Menelan 120cc air Normal Batulc atau mende- Batuk hebat, Tidak dapat
( 1/2 gelas) ham sedikit tersedak, atau menelan (pemer-
regurgitasi nasal ilcsaan tidak
dapat dilakukan)
Menghitung hingga 50 Tidak ada gang- Disartria pada angka Disartria pada Disartria pada
dengan suara lantang guan 30-49 angka 10-29 angka 9
(onset disartria)
Merentangkan tangan 240 90-239 10-89 0-9
kanan pada posisi
duduk tegak 90° (detik)3
Merentangkan tangan 240 9 0 -239 10-89 0-9
kiri pada posisi duduk
tegak 90° (detik) 3
Kapasitas vital (% 80 65 -7 9 50 -6 4 <50
prediksi)
Kekuatan genggaman
tangan kanan (kgW)b
9 Laki-laki 45 15 -4 4 5 -1 4 0 -4
» Perempuan 30 10-29 5-9 0 -4
Kekuatan genggaman
tangan kiri (kgW)b
e Laki-laki 35 15 -3 4 5 -1 4 0 -4
o Perempuan 25 10 -2 4 5-9 0 -4
Menegakkan kepala 120 30-119 1-29 0
(45' supinasi) (detik)c
Flelcsi panful kanan 100 31-99 1-30 0
45-50* (detik)d
Fleksi panggul kiri 100 31-99 1-30 0
45-50* (detik)d
apasien diposisikan duduk dengan kedua kaki menapak ke tanah dan punggung tidak bersandar, lengan kiri dan
kanan direntangkan dan diperiksa bersamaan dengan posisi palmar pronasi; bpasien dalam kondisi duduk dengan
sendi siku ditekuk 90° dan tangan memegang dinamometer; cpasien berada dalam posisi berbaring dengan kepala
tanpa disangga bantal, pemeriksa menilai kemampuan pasien untuk mengangkat kepala dari kasur; dpasien diper-
siapkan dengan posisi berbaring, kedua ekstremitas saraf lurus dan sepatu dilepas.
Sumber: Burns TM. Ann N Y Acad Sci. 2012, h. 99-106.

748
 Miastenia Gravis

Penilaian derajat gejala klinis sangat pent-
ing dilakukan saat melakukan pemeriksaan
fisik pasien MG dan memberikan skala yang
terukur (label 4).
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis MG ditegakkan berdasarkan anam­
nesis, pemeriksaan neurologis, elektrodiagnos-
tik, serologi untuk antibodi AChR dan MuSK,
serta CT scan torak untuk melihat adanya
timoma.
1. Anamnesis
Adanya kelemahan/kelumpuhan otot
yang berulang setelah aktivitas dan
membaik setelah istirahat. Tersering me-
nyerang otot-otot mata (dengan mani-
festasi diplopi atau ptosis), dapat disertai
kelumpuhan anggota badan (terutama
otot deltoid, triseps, dan ekstensor jari-
jari), kelemahan/kelumpuhan otot-otot
yang dipersarafi oleh nervus kranialis.
2. Pemeriksaan Fisik; dilakukan peme­
riksaan fisik umum dan neurologis se-
cara menyeluruh untuk menilai kekuatan
motorik dan derajat kelemahan otot-otot
yang terkena (Tab el 4 dan Tab el 5).
3. Tes Klinis Sederhana
a. Tes Wartenberg: penderita diminta
untuk melihat ke atas bidang datar de­
ngan sudut kurang lebih 30 derajat se-
lama 60 detik, positif bila terjadi ptosis.
b. Tes hitung, penderita diminta untuk
menghitung 1-100, positif bila suara
menjadi sengau (suara nasal) atau su­
ara menghilang.

Tabel 5. Penilaian Kekuatan Motorik, Fatik dan Fungsi Respirasi

Otot Anamnesis/ Observasi Pemeriksaan
Oltular Diplopia, posisi mata o Pergerakan otot ekstraokular
Ptosis e Lid lag, ptosis fatik [dengan pupil
sebagai acuan)
Bulbar Konsumsi makanan berkonsistensi lunak, * Menghitung hingga 50, menilai
* Mengunyah kesulitan mengunyah makanan berkonsis- pada angka berapa timbul peruba-
« Menelan tensi padat han bicara
« Berbicara Liur menetes, tidak mampu menelan seka- ® Deskripsi bicara [sengau, suara
li dalam satu suapan, regurgitasi nasal nasal, halus)
Fasialis Hilangnya sulkus nasolabialis Tahanan pada kelopakmata dan mulut,
menggembungkan pipi, senyuman
Leher Head drop Kekuatan fleksi dan ekstensi leher
Ekstremitas
• Atas Bahu, triseps, ekstensi pergelangan
tangan
<►Bawah Fleksi panggul, dorsifleksi pergelangan
kaki
Pernapasan Sensasi sesak atau sulit bernapas saat ber- « Frekuensi, pola, dan kedalaman
baring atau membungkuk, peningkatan pernapasan
usaha bernapas, ansietas ® Uji fungsi paru
Sumber: Meriggioli MN, dkk. Semin Neurol. 2004. h. 31-9.

749
Buku Ajar Neurologi
c. Ice pack eye test; celah antara kedua
kelopak mata yang mengalami ptosis
akan diukurterlebih dahulu kemudian
dengan es yang terbalut kain akan di-
tempelkan ke kelopak mata penderita.
Celah antara kedua kelopak mata yang
bertambah lebar setelah penempelan
es selama 2 menit dianggap positif.
4. Uji Tensilon, bermanfaat untuk konfir-
masi diagnosis dan respons terhadap
pengobatan. Hasil positif bila ditemukan
perbaikan gejala kelemahan motorik se-
cara cep at, tetapi dalam waktu singkat.
Apabila pemeriksaan ini tidak tersedia,
pemberian obat penghambat AChE oral
seperti piridostigmin dapat diberikan,
namun perbaikan gejala lebih lambat,
baru terlihat setelah 1-2 jam.
5. Uji Prostigmin (Neostigmin), pada tes
ini disuntikkan l,5m g atau 3cc prostig­
min metilsulfat secara intramuskular
(diberikan pula atropin 0,8mg bila per-
lu}. Jika kelemahan itu benar disebab-
kan oleh MG, maka gejala-gejala seperti
ptosis, strabismus, atau kelemahan lain
tidak lama kemudian akan lenyap.
6. Serologi
a. Antibodi reseptor anti-asetilkolin,
postitif pada 70-95% penderita MG
generalisata dan 50-75% penderita
miastenia okular murni. Pada pasien
timoma tanpa MG sering kali terjadi
false posztiVe antibodi antiAChR.
b. Anti-Muscle-specific Kinase (MuSK)
antibodies , hampir 50% penderita
MG yang menunjukkan hasil antiAChR
Ab negatif (MG seronegatif), menun­
jukkan hasil yang positif untuk anti-
MuSK Ab.
750
7. Elektrodiagnostik
a. Repetitive nerve stimulation (RNS),
untuk mendeplesi vesikel ACh se-
hingga terjadi penurunan com­
pound motor action potential
(CMAP] progresif dan menilai ad-
anya blok. Hasil yang diharapkan
pada penderita MG adalah penu­
runan minimal lebih dari 10%.
Nilai sensitivitas dan spesifisitas
bervariasi bergantung dari teknik
peme-riksaan.
b. Single fiber electromyography
(SFEMG}; mencatat instabilitas
sebelum adanya blok
neuromuskular. SFEMG memiliki
nilai spesifisitas yang sangat
tinggi, tetapi sensitivitasnya tidak
mencapai 100%.
8. Radiologi, pemeriksaan CT scan ,
atau MRI torak dilakukan untuk meli-
hat ada atau tidaknya timoma.
Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding untuk me-
negakkan diagnosis MG antara lain:
1. Adanya ptosis atau strabismus dapat
juga disebabkan oleh lesi nervus III pada
beberapa penyakitselain MG, antara lain:
a. Meningitis basalis (tuberkulosis atau
luetika]
b. Infiltrasi karsinoma anaplastik dari
nasofaring
c. Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisi
d. Paralisis pascadifteri
e. Pseudoptosis pada trakoma
2. Apabila terdapat suatu diplopia yang

transient maka kemungkinan adanya
suatu sklerosis multipleks,
3. Sindrom Lambert-Eaton [Lambert-Eaton
Myasthenic Syndrome)
Penyakit ini dikarakteristikkan dengan
adanya kelemahan dan keleiahan pada
otot anggota tubuh bagian proksimal
dan disertai dengan kelemahan relatif
pada otot-otot ekstraokular dan bulbar.
Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga
pada detik-detik awal suatu kontraksi
volunter, terjadi hiporefleksia, mulut
kering, dan sering kali dihubungkan de­
ngan suatu karsinoma terutama oat cell
carcinoma pada paru.
TATA LAKSANA
Tujuan tata laksana adalah untuk mengen-
dalikan gejala (simtomatik], mencegah pro-
gresifisitas, dan mencegah komplikasi. Tera-
pi farmakologi mencakup (Tabel 6]:
1. A cethylcholinesterase In hibitor (Peng-
hambatAChE)
Penghambat AChE memperlambat de-
gradasi asetilkolin yang memungkinkan
berada pada taut saraf otot lebih lama.
Dapat diberikan piridostigmin bromida
(Mestinon®) 30-120m g/3-4 jam/oral.
Umumnya regimen ini diberikan pada
awal penyakit dan penatalaksanaan MG
ringan (MG klas IIA dan IIB).
Efek samping pemberian antikolinester-
ase disebabkan oleh stimulasi parasimpa-
tis, termasuk konstriksi pupil, kolik, diare,
salivasi berlebihan, berkeringat, lakrima-
si, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek
751
Miastenia Gravis
samping gastrointestinal (efek samping
muskarinik) berupa kram atau diare.
2. Kortikosteroid
Prednison dimulai dengan dosis awal
10-20mg, dinaikkan bertahap (5-10mg/
minggu] lx sehari selang sehari, maksi-
mal 120mg/6 jam/oral, kemudian ditu-
runkan sampai dosis minimal efektif.
3. Azatioprin
Merupakan suatu obat imunosupresif,
dosis 2-3mg/kgBB/hari/oral selama 8
minggu pertama. Setiap minggu harus
dilakukan pemeriksaan darah lengkap
dan fungsi hati. Sesudah itu pemerik­
saan laboratorium dikerjakan setiap bu-
lan sekali. Direkomendasikan pemberian
prednisolon bersama-sama dengan aza­
tioprin.
4. P lasm a Exchange
Bertujuan untuk menghilangkan anti-
bodi reseptor dari sirkulasi, sering digu-
nakan pada krisis miastenia dan sebe-
lum dilakukan operasi timektomi
5. Intravenous Im m unoglobulin (IVIG)
Dosis 400mg/KgBB/hari selama 5 hari
berturut-turut.
6. Timektomi
Pengangkatan kelenjar timus dapat
mengurangi gejala pada 70% penderita
dengan timoma atau displasia kelenjar
timus. Manfaat pembedahan pada MG se-
ronegatif, MG nontimoma yang terbatas
okular, MG seronegatif dengan antibodi
MuSK positif sangat minimal sehingga
tidak direkomendasikan.
Buku Ajar Neurologi

Tabel 6. Farmakoterapi pada Miastenia Gravis

Kontraindikasi dan Keadaan yang
G£ H f n h t t n Dosis Efek Samping Memerlukan Perhatian Khusus
Inhibitor ko- Dosis 30-360mg Stimulasi reseptor AChR muskarinik Kontraindikasi absolut: asma bronkial,
linesterase per hari (otot polos, kelenjar sekresi): kram hipertrofi prostat, insufisiensi fungsi
Pyridostigmin 1 kali penibe- perut, mual, muntah, anoreksia, jantung terdekompensasi, infark mio-
brom ide rian maksimal sering BAK, hipersalivasi, hiperlakri- kard akut, ti rotote iko sis.
1 2 0 mg masi, berkeringat, bradikardi (dapat Kontraindikasi relatif: kehamilan, me-
menjadi AV blok namun sangat ja- nyusui
rang), gangguan akomodasi, miosis,
stimulasi reseptor AChR muskarinik:
fasikulasi otot, spasme otot, kelema-
han otot (blok depolarisasf)
Imunosupre-
san
Glukokor- Terapi oral 0,5- Penambahan berat badan, sindrom Infeksi berat, penyakit keganasan, imu-
tikoid l,5mg/kgBB Cushing, jerawat, diabetes, keren- nodefisiensi, kehamilan, ulkus lambung
Prednison Bolus intravena tanan terhadap infeksi dan trom- dan duodenum, osteoporosis parah,
Prednisolon 500-1000 mg/ bosis, hipertonia, hipokalemia, ede­ gangguan kejiwaan, hipertonia yang ti-
Metilpredniso- Kg BB selama ma, psikosis, osteoporosis dengan dak terkendali, diabetes yang tidak ter-
lon 1-3 hari, perlu risiko patah tulang, nekrosis tulang kontrol
kesiagaan moni­ aseptik, katarak, glaukoma, gang­
toring ICU guan psikologis (euforia/depresi),
insomnia, steroid miopati, lambung
dan duodenum ulsera
Azatioprin Induksi: 2-3mg/ Rentan terhadap infeksi, depresi Kehamilan: azatioprin dapat dir-
kgBB/hari sumsum tulang (leukopenia, trom- esepkan dengan indikasi yang te-
Rumatan: 1,5- bositopenia, anemia jarang), mual, pat. Jika pasien wanita stabil den­
2mg/kgBB/hari muntah, diare, demam, reaksi aler- gan terapi azatioprin maka tidak
gi, hepatotoksisitas, arthralgia, mi- harus dihentikan pada saat kehamilan
algia, alveolitis, pankreatitis, etean- Menyusui: terapi azatioprin tidak dihen­
tema kulit tikan saat menyusui
Vateinasi: tidak boleh dilakukan vatei-
nasi dengan vaksin hidup. Keberhasi-
lan vaksinasi pada umumnya tidak pasti
pemberian bersamaan dengan ailopurinol
atau inhibitor xantin oxidase lainnya dapat
menyebabkan mielototeisitas dan agranu-
lositosis. Perlu pengurangan dosis azatioprin
sampai 25% atau mengganti ailopurinol
dengan probenezid atau benzbromaron bila
teijadi depresi sumsum tulang yang parah
dan kerusakan had dan ginjal
Mofeti! Myco- 0,5-3g/hari Gejala gastrointestinal (mual, Infeksi berat, penyakit keganasan, imu-
phenolate dibagi dalam muntah, diare, ulkus, perdarahan nodefisiensi, kehamilan, menyusui
dua dosis gastrointestinal), depresi sumsum
tulang (leukopenia, anemia, trom-
bositopenia), infeksi, risiko mun-
culnya limfoma pada terapi jangka
panjang, progressive multifocal leu-
koencenhalopathy (PML)__________
AChR: acetylcholin receptor; AV blok; atrioventrikular blok; BAK: buang air kecil
Sumber: Melzer N, dkk. J Neurol 2016. h. 1473-94.

752
 Miastenia Gravis

CONTOH KASUS disfonia, dan ja w drop. Pemeriksaan tes

Seorang laki-laki berusia 43 tahun datang repetitive nerve stimulation menunjukan
dengan keluhan kesulitan menelan dan penurunan amplitudo CMAP >10% pada
mengunyah yang hilang timbul sejak 3 bu- stimulasi di otot orbikularis okuli dengan
lan yang lalu. Pasien merasa bila pagi hari frekuensi stimulasi 3Hz (Gambar 3).
sehabis bangun tidur gejala-gejala tersebut
Pasien didiagnosis sebagai miastenia gravis
berkurang, namun bila siang dan sore pasien
late onset dengan kategori MGFA derajat Mb,
harus hati-hati menelan makanan atau
karena kelemahan yang timbul lebih banyak
minuman karena sering tersedak. Pasien
melibatkan otot-otot bulbar dibandingkan
juga merasa lelah bila mengunyah makanan
ekstremitas. Pasien menjalani pemeriksaan
yang konsistensinya padat, bahkan hingga
CT toraks untuk menyingkirkan kemung-
sulit menutup rahang bawah akibat kelema­
kinan timoma. Hasil CT scan tidak menun-
han. Dalam 1 bulan ini kelemahan ber-
jukkan adanya timoma, hiperplasia timus,
tambah menjadi kesulitan untuk membuka
maupun masa mediastinum lainnya. Pasien
kelopak mata dan pandangan ganda bila ke-
diberikan pengobatan simptomatik beru-
capaian atau saat siang hingga malam hari
pa piridostigmin dengan dosis 2x60mg.
yang membaik dengan beristirahat. Pasien
Imunosupresan steroid dimulai pada awal
tidak merasakan kelemahan pada otot-otot
terapi disertai steroid sparring effect imm u­
ekstremitasnya dan tidak merasakan sesak
nosuppressant (SSEI) lainnya, karena efek
napas. Tidak dirasa juga adanya penurunan
terapi golongan SSEI ini memerlukan jangka
berat badan dan tidak terdapat riwayat ke-
waktu lama hingga diharapkan efek terapi-
ganasan. Pada pemeriksaan fisik didapat-
nya sudah muncul pada saat dosis steroid
kan oftalmoplegia, ptosis bilateral, disfagia,
diturunkan.

mV! ! ! I1 1| 5.0 ms
1.0
m s !
1
i i 1
/n ! i i 1i it
/ 1 USp i j t|
1
3H z/ j/T \ 1 | 1 1
/ 1/ 1
/ h / \i/ \ / \ A A A 1
1
/ /!\ /\i Ay AV '/ [ / \ / \\/ \ Li
1
!i |1 l.OmV/ 5 .0 ms
I ^
___ ii:___ ii____ i ___ i___ ii___
Gambar 3. Repetitive Nerve Stimulation Test pada M. Orbikularis Okuli dengan Frekuensi Stimulasi 3Hz
Menunjukan Penurunan Amplitudo CMAP >10%

753
Buku Ajar Neurologi
Respons terapi piridostigmin pada pasien
cukup adekuat, namun ketika dosis obat
dinaikkan menjadi lebih dari 2x60mg mun-
cul efek samping muskarinik yang meng-
ganggu berupa hipersalivasi dan diare yang
tidak dapat ditoleransi pasien. Pasien usia
>40 tahun dengan gejala otot-otot bulbar
yang dominan disertai intoleransi terhadap
piridostigmin pada dosis yang tidak terlalu
tinggi dapat sesuai dengan gambaran MG
dengan antiMuSK positif. Pemeriksaan se-
rologi antiAChR, anti MuSK harus dilakukan
untuk mengkonfirmasi diagnosis ini. Pada
MG dengan antiMuSK positif timektomi ti­
dak memberikan hasil yang baik, namun
respons terhadap imunosupresan sama
baiknya dengan MG dengan antireseptor
asetiikolin positif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Melzer N, RuckT, Fuhr P, Gold R, Hohlfeld R, Marx
A, dkk. Clinical features, pathogenesis, and treat­
ment of myasthenia gravis: a supplement to the
guidelines of the German Neurological Society J
Neurol. 2 016;263(8):1473-94.
2. Howard JF. Physician issues. Dalam: Howard JF,
editor. Myasthenia gravis: a manual for the health
care provider. St. Paul: Myasthenia Gravis Foun­
dation of America; 2008. h. 13.
3. Gold R, Schneider-Gold C. Current and future
standards in treatment of myasthenia gravis.
Neurotherapeutics, 2008;5[4):535-41.
4. Meriggioli MN, Sanders DB. Myasthenia gravis:
diagnosis. Semin Neurol. 2004;24[l):31-39.
5. Young WL, Matteo RS, Ornstein E. Duration of
action of neostigmine and pyridostigmine in the
elderly. Anesth analg. 1988;67(8):775-8.
6 . Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Ilia I,
Harms L, dkk. Guidelines for treatment of auto­
754
immune neuromuscular transmission disorders.
Eur] Neurol, 2010;17[7):893-902.
7. Rozmilowska I, Adamczyk-Sowa M, Rutkowska K,
Pierzchala K, Misiolek H. Improvement of quality
of life after therapeutic plasma exchange in pa­
tients with myasthenic crisis. Neurol Neurochir.
2016;50(6):418-24.
8. Maniaol AH, Elsais A, Lorentzen AR, Owe JF,
Viken MK, Ssether H, dkk. Late onset myasthe­
nia gravis is associated with HLA D RB1*15:01
in the Norwegian population. PloS One.
2 0 1 2 ;7[5):e36603.
9. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis:
subgroup classification and therapeutic strate­
gies, Lancet Neurol. 2015;14(10):1023-36.
10. Berrih-Aknin S, Le Panse R. Myasthenia gravis:
a comprehensive review of immune dysregula-
tion and etiological mechanisms. J Autoimmun.
2014;52:90-100.
11. Sieb JP. Myasthenia gravis: an update for the cli­
nician. Clin Exp Immunol. 2014;175(3):408-18.
12. Jayam TA, Dabi A, Solieman N, Kurukumbi M,
Kalyanam J. Myasthenia gravis: a review. Autoim­
mune Dis. 2012;2012:874680.
13. Burns TM. The MG composite: an outcome mea­
sure for myasthenia gravis for use in clinical
trials and everyday practice. Ann N Y Acad Sci.
2012;1274:99-106.
14. Godoy DA, Mello LJ, Masotti L, Di Napoli M. The
myasthenic patient in crisis: an update of the
management in Neurointensive Care Unit. Arq
Neuropsiquiatr. 2013;71[9a):627-39.
15. Nishikawa N, Nagai M, Tsujii T, Kyaw WT, Tanabe
N, Iwaki H, dkk. Treatment of myasthenia gravis
in patients with elderly onset at advanced age.
japan Clin Med. 2015;6:9-13.
16. AANN. Care of the patients with myasthenia Gra­
vis. AANN clinical practice guideline series [seri­
al online] 2013 [diunduh 26 Desember 2016];1-
32. Tersedia dari: AANN.
17. Sakai W, Matsui N, Ishida M, Furukawa T, Miyaza­
ki Y, Fujita K, dkk, Late-onset myasthenia gravis
is predisposed to become generalized in the el­
derly. eNeurologicalSci. 2016;2:17-20.
 MOTOR NEURON D ISEA SE

Fitri Octaviana, Ahmad YanuarSafin' Luh Ari Indrawati

Winnugroho Wiratman, Manfaluthy Hakim

PENDAHULUAN insidens MND di Inggris semakin meningkat

Motor neuron diseases (MND) adalah penya-
kit yang disebabkan oleh degenerasi badan
sel neuron motorik. Salah satu tipe MND yang
paling sering terjadi adalah amyotrophic
lateral sclerosis (ALS), sehingga istilah MND
dan ALS sering kali digunakan jika mem-
bicarakan penyakit ini. Sampai saat ini MND
termasuk dalam penyakit yang belum dapat
disembuhkan dan mempunyai prognosis
buruk. Belum ditemukan suatu pengobatan
yang bersifat kuratif hingga saat ini.
EPIDEMIOLOGI
MND relatif sangat jarang terjadi namun
sejak tahun 1998 hingga 2011 yaitu sekitar
I, 76-4,3 per 100.000 penduduk. Mortalitas
akibat MND di Inggris sekitar 1 tiap 350-450
penduduk. Demikian juga halnya di Australia,
insidens dan mortalitas aldbat MND semakin
meningkat. Pada tahun 2001 didapatkan 592
pasien meninggal dan 787 pasien meninggal
pada tahun 2013 akibat MND. Angka di
Indonesia sendiri sampai saat ini belum ada.
Di antara negara-negara Asia, insidens MND
di Jepang tercatat sangat tinggi yaitu sekitar
I I , 3 per 100.000 penduduk, sedangkan di
negara Asia lainnya seperti Cina dan Iran
sekitar 1-3 per 100.000 penduduk.

Gambar 1. Gambaran S kem atik Lesi Upper Motor Neuron dan Low er M otor Neuron
Lesi UMN(biru), lesi LMN (merah)

755
Buku Ajar Neurologi
PATOFISIOLOGI
Berdasarkan anatomi dan fisiologi, terdapat
dua motor neuron yaitu lower m otor neuron
(LMN) dan upper m otor neuron (UMN). LMN
terletak di kornu anterior medula spinalis
dan di batang otak (nukieus motorik saraf
kranialis} serta menginervasi otot-otot se-
cara langsung. UMN terletak di korteks mo­
torik dan memberikan jaras ke kortikospinal
dan kortikobulbar (Gambar 1).
MND dapat bersifat didapat ( acquired} atau
diturunkan (herediter). Neuron motorik
mengalami apoptosis sehingga terjadi de-
generasi akson nervus motorik dan pada
akhirnya taut saraf-otot juga ikut mengalami
kerusakan (lihat bab Neuropati, Gambar 1
mengenai Neuronopati}. Serabut-serabut
otot yang dipersarafi oleh akson yang ber-
degenerasi akan mengalami atrofi.
Apoptosis di atas terjadi diperkirakan paling
mungkin karena faktor genetik, Hal ini diper-
kuat dengan laporan-laporan ilmiah tentang
riwayat keluarga pada penderita yang bersifat
autosomal dominan. Faktor lain yang mungkin
menyebabkan adanya apoptosis adalah defisit
primer transpor akson. Lambatnya transpor
akson menyebabkan pembengkakan akson
kemudian berujung pada atrofi akson. Selain
dua teori di atas, banyak teori yang diper­
kirakan berkaitan dengan apoptosis neuron
motorik, yaitu metabolisme karbohidrat
yang abnormal, neoplasma, deposisi kom-
pleks imun, defek DNA repair enzyme, dan
lain-lain.
Secara elektrofisiologi, masing-masing se-
rabut otot akan menunjukkan fibrilasi dan
gelombang positif {positive waves] akibat
tidak stabilnya membran otot. Jika serabut-
756
serabut otot tersebut berkontraksi secara
bersamaan, maka motor unit yang terkait
akan mengalami fasikulasi. Pada MND yang
didapat {acquired], akson saraf m otorik
terkait akan memeberikan reinervasi ter-
hadap serabut otot sehingga pada gambaran
pemeriksaan elektromiografi (EMG] akan
terlihat gambaran reinervasi.
Pada ALS yang bersifat familial, beberapa gen
ternyata berhubungan dengan ALS, khususnya
gen superoxide dismutase 1 (SOD1), TAR DNA-
binding protein 43 (TARDBP), dan fused in
sarcoma (FUS].
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gejala klinis ALS meliputi gejala UMN dan
LMN, namun pada sebagian besar kasus
dapat menunjukkan hanya gejala LMN. Tidak
ada gejala atau gangguan sensorik pada ALS,
karena murni hanya mengenai nukieus mo­
torik.
Gejala klinis LMN pada ALS:
® Kelemahan dan atrofi otot-otot eks-
tremitas bagian distal yang asimetri
• Fasikulasi
® Flaksid atau tonus otot dapat normal
• Penurunan refleks fisiologis
Gejala klinis UMN pada ALS:
© Atrofi tidak terlalu jelas terlihat
© Spastis
® Peningkatan refleks fisiologis pada otot
yang mengalami atrofi
® Terdapat refleks patologis (refleks
Babinski, refleks Hoffmann Tromner]
Sindrom klinis MND beserta gejala klinisnya
dapat dilihat pada Tabel 1.
 Motor Neuron Disease

Tabel 1. Sindrom Klinis M otor Neuron D iseases

Sindrom Gejala klinis
ALS klasik Kelemahan mulai dari ekstremitas (spinal); kelemahan bulbar sering
terjadi; tanda UMN dan LMN
Progressive bulbar palsy (PBP) Mulai dari disartria diikuti gangguan bicara dan meneian
Progressive muscular atrophy (PMAJ Selalu dimulai dari kelemahan ekstremitas; >50% menunjukkan tanda
UMN; 85% menunjukkan tanda bulbar
Flail arm syndrome; progressive Sindrom dengan gejala predominan kelemahan LMN pada kedua
amyotrophic diplegia; Sindrom lengan; tanda UMN terjadi pada 50-70% ; progresif lambat
Bernhard-Vulpian
Flail leg syndrome Sindrom kelemahan tungkai yang progresif, predominan LMN
Bentuk Monomelik MND Varian MND yang jarang terjadi, fokal progresif lambat Harus dibeda-
kan dari multifocal m otor neuropathy
Primary lateral sclerosis (PLS) Sindrom UMN murni yang progresif
Sindrom MND-Demensia Demensia tipe fronto-temnoral, teriadi pada 5% nasien MND
ALS: amyotrophic lateral sclerosis; UMN: upper m otor neuron; LMN: low er m otor neuron.
Sumber: Leigh PM, dkk. J Neurol Neurosurg Psychiatry;2003. h. iv32-47.

Pada saat awitan, biasanya kelemahan dan
atrofi otot hanya mengenai sekelompok otot
tertentu. Dapat dimulai dari otot ekstremitas,
bulbar, dan otot pernapasan. Kelemahan otot
ekstremitas bagian distal adalah bentukyang
paling serlng dijumpai. Kelemahan bersifat
asimetris, pasien dapat menunjukkan gejala
seperti drop foot, atrofi ototinstrinsiktangan,
gangguan menulis, atau gerakan membuka
botol. Pada pemeriksaan fisik, sering sekali
dijumpai atrofi yang jelas pada otot tibialis
anterior.

Gambar 2. Lidah Mengalami Atrofi dan Fasikulasi pada Pasien ALS

[Dok: Pribadi)

757
Buku Ajar Neurologi

Pada bentuk bulbar, gejala yang paling
sering dialami saat awitan adalah gangguan
berbicara (pelo, slurred]. Pada pemeriksaan
fisik tampak jelas lidah mengalami fasi-
kulasi dan atrofi [Gambar 2). Disfagia dan
kelemahan otot pernapasan biasanya mun-
cul belakangan.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis
ALS ditegakkan murni secara klinis ber-
dasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk
menyingkirkan penyakit lainnya yang dapat
disebabkan kelainan struktural.
Tanda klinis yang khas adalah pasien dengan
tanda klinis atrofi beberapa kelompok otot di
beberapa bagian tubuh, fasikulasi di otot-otot
rangka dan lidah, peningkatan refleks fisio-
logis, dan perjalanan penyakit berjalan secara
progresif. Pemeriksaan pencitraan dilakukan
untuk menyingkirkan adanya kelainan struk­
tural lain yang dapat menerangkan mani-
festasi Idinis pasien. Pada pasien yang dicuri-
gai ALS, sangat penting dilakukan pemeriksaan
elektrofisiologi [kecepatan hantar saraf (KHS}
dan elektromiografi (EMG}] untuk membantu
menegakkan diagnosis. Pemeriksaan EMG
dapat mengkonfirmasi adanya kelainan LMN
pada pasien dengan klinis UMN.
Pasien yang memenuhi kriteria revised
El Escorial sebaiknya segera dilakukan
pemeriksaan KHS dan EMG. Kriteria re­
vised El Escorial adalah sebuah panduan
untuk membantu menegakkan diagnosis
ALS (Tabel 2).

Tabei 2. Kriteria R evised El Escorial untuk Membantu Menegakkan ALS

Diagnosis ALS membutuhkan:______________________________________________________________________
1. Terdapatnya/t h e p resen ce o f
e Bukti degenerasi LMN secara pemeriksaan fisik, elektrofisiologi atau neuropatologis
» Bukti degenerasi UMN secara pemeriksaan fisik
e Gejala dan tanda klinis yang menyebar secara progresif dari regio satu ke regio lainnya, yang ditentukan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan elektrofisiologi.
2. Tidak terdapatnya /t h e a b se n ce o f
8 Bukti secara elektrofisiologi dan patologi adanya proses penyakit lainnya yang dapat menerangkan ter-
jadinya tanda degenerasi LMN dan/atau UMN, dan
8 Bukti neuroimaging adanya proses penyakit lain yang dapat menerangkan tanda klinis dan tanda elek­
trofisiologi yang ditemukan
Kriteria Diagnosis
8 Clinically definite ALS: ada bukti secara klinis dan elektrofisiologi tanda LMN dan UMN bersamaan pada regio
bulbar dan paling sedikit 2 regio spinal ATAU tanda LMN dan UMN pada 3 regio spinal
® Clinically probable ALS: ada bukti secara Idinis dan elektrofisiologi tanda LMN dan UMN paling sedikit pada
2 regio dengan gejala UMN pada regio rostral (di atas) gejala LMN
8 Clinically possible ALS: ada bukti secara klinis dan elektrofisiologi tanda UMN dan LMN di satu regio; ATAU
tanda UMN saja pada satu atau lebih regio; ATAU tanda LMN pada bagian rostral terhadap tanda UMN.
Pemeriksaan pencitaan dan laboratorium lainnya telah dilakukan dan kemungkinan diagnosis lainnya ha-
rus dieksklusi.___________________________________________________________________________________
ALS: amyotrophic lateral sclerosis; LMN: low er m otor neuron; UMN: upper m otor neuron
Sumber: de Carvalho M, dkk. Clinical Neurophysiology; 2008. h. 497-503.

758

Diagnosis Banding
Penyakit gangguan motor neuron ( m otor
neuron disorder) yang sering terjadi dan
mirip dengan MND antara lain:
® Multifocal m otor neuropathy
© Spinal muscular atrophy
® Spinal bulbar muscular atrophy/penyakit
Kennedy
® Poliomielitis
® Wes Nile virus
® Paraneoplastic motor neuron disease
TATA LAKSANA
Tata laksana hanya bersifat simtomatik dan
bukan bersifat kuratif. Riluzole adalah suatu
agen penghambat glutamat yang terbukti
dapat memperpanjang angka harapan hidup
pasien ALS. Penggunaan Riluzole telah di-
setujui di Amerika Serikat, Eropa dan Aus­
tralia. Penggunaan Riluzole lOOmg/hari dapat
memperpanjang survival sekitar 15 bulan.
Namun sayangnya Riluzole sampai saat ini
belum tersedia di Indonesia.
Penggunaan antioksidan seperti vitamin
C dan vitamin E banyak digunakan pada
pasien ALS. Namun efektivitas penggunaan
antioksidan ini pada ALS belum terbukti.
Terapi exerase/latihan direkomendasikan
agar dapat mempertahankan tonus otot.
Pasien ALS dapat mengalami nyeri dan
spastis. Obat antiinflamasi nonsteroid dan
golongan opioid dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri. Sedangkan spastisitas
759
Motor Neuron Disease
dapat dikurangi dengan pemberian baklofen,
fisioterapi, atau terapi neurolisis.
DAFTARPUSTAKA
1. Mitchell ]D, Gatrell AC, Al-Hamad A, Davies RB, Bat-
terby G. Geographical epidemiology of residence of
patient with motor neuron disease in Lancashire
and south Cumbria. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1998;65(6):842-7.
2. Alonso A, Logroscino G, Jick SS, Hernan MA,
Incidence and lifetime risk of motor neuron
disease in the United Kingdom: a population-
based study. Eur J Neurol. 2009,T 6[6):745-51.
3. MND Australia. MND in Australia. MND Austra­
lia [serial online]. 2013 [diunduh 12 November
2016]. Tersedia dari: MND Australia
4. Chiao A, Logroscino G, Traynor B], Collins J, Simeone
]C, Goldstein LA, White LA Global epidemiology of
amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review
of the published literature. Neuroepidemiology.
2013;41(12):118-30,
5. Tiiyaki E, Horak H. ALS and other motor neuron
diseases. Continuum. 2014;20(5):1185-207.
6. Leigh PM, Abrahams S, Al-Chalabi A, Ampong
MA, Goldstein LH, Johnson J, dkk. The manage­
ment of motor neuron disease. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry. 2003;74(Suppl 4):iv32-47.
7. McDermott CJ, Shaw PJ. Diagnosis and management of
motor neurone disease. BMJ. 2008;336[7645):658-62.
8. Orrell RW. Motor neuron disease: systematic
reviews of treatment for ALS and SMA. British
Medical Bulletin. 2010;93:145-59.
9. Williams DB, Windebank AJ, Motor neuron disease,
Di Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Podulso
JF, editor. Peripheral Neuropathy edisi 3. WB Saun­
ders, Philadelphia, Pennsylvania, 1993; h. 1028-50.
10. de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, England JD,
Kaji R, Kimura J, dkk. Electrodiagnostic criteria
for diagnosis of ALS. Clinical Neurophysiology.
2008;119[3):497-503.
 INDEKS

3,4-diaminopiridin 270 Agregasi trombosit 454 adjuvan 567, 655

4-aminopiridin 270,279 AIDS [Acquired immunodeficiency non-opioid 646, 649, 653
a-synucleinopathies 109 syndrome) 239 Analgetik 575,638,703
a-amino-3-hydroxy-S-methylisoxa- Airway 398, 411 Analisis
zole-4-propionic acid (AMPA) 100 Akalkulia 175 isi lambung 30
p Amiloid 197,211,488 Akinesia 117 kromatografi 30
Aksonopati 663 Anamnesis 5
A Aksonotmesis 716 Aneurisma
Abai, lihat neglect Akuaduktus Sylvii 45 Charcot-Bouchard 453,515
ABCD, lihat skor Alat penilaian nyeri 559 familial 529
Abnormal spontaneous eye movement Alberta stroke programme early CT intrakranial 529
308 score (ASPECTS) 465 anatomi 529
Ablasi telinga dalam 280 Albumin 51 mikotik 533,537
Abses otak 227, 228 Aleksia 172 Angiogenesis 324
Abstraksi 177 murni 172 Angiopati
Abulia 212 tanpa agrafia 172 amiloid 211,213,478
ACDU ( alert,confused,drowsy,unresp Alertness 16 pascaradiasi 480,481
onsive) 23 Algoritma stroke Gajah Mada, lihat Angioplasti balon transluminal 543
Acetyhlcoline, lihat asetilkolin skor Angiotensin-!! receptor blocker [ARB)
Acethylcholinesterase inhibitor 751 Alodinia 548 449, 578
Activated charcoal 33 Aipha-amino-3-hydroxy-5-methyl- Angiotensin-converting enzyme inhibi­
Activity o f daily living (ADL) 123, 4-lsoxazolepropionic Acid (AMPA), tor (ACE-I) 449,578
208 lihat a-amino-3-hydroxy-5-methyl- Anosmia 396,425
Acute confusiona!state, lihat delirium isoxazole-4-propionic acid (AMPA) Anosognosia 165
Acute disseminated encephalomyelitis Altepiase 463 Antagonis
254 Alzheimer, lihat demensia reseptorNMDA 208,214
Acute inflammatory demyelinating Amantadin 128,129,424 vitamin K (VKA) 524
polyneuropathy (AIDP) 679 Ambang batas nyeri 548, 549 Antecendent infection 677
Acute motor axonal neuropathy Ambulasi 371 Antiansietas 585
(AMAN) 679 American Heart Association (AHA) Antibodi
Afasia 181 452, 541 gangliosida 678
amnestik 186,189 American Spinal Injury Association mimikri 677
anomik 187 (ASIA) 403 Antidepresan trisiklik 577,584
Broca 185 American Stroke Association (ASA) Antiedema 333
dinamik 186,189 452, 541 Antigen kriptokokus 241, 242
global 186 Amfoterisin B 242 Antigen presenting cells (APC) 230,
konduksi 187,188 efeksamping 243 250
nonfluen, lihat afasia Broca Amigdala 113,114, 552 Antihistamin 279
progresif primer 216 Amiotrofi diabetik 714 Antikoagulan 467, 511
semantik 187,189 Amitriptilin 566, 577, 584, 607 Antikoagulan lupus 506
supplementary motor area Amnesia 153, 422 Antikolinergik 124,128
(SMA) 186 pascatrauma 393, 395 Antikolinesterase 58, 751
transkortikal campuran 188, Amonia 19,31 Antikonvulsan 102, 566, 655
190 AMPLE [alergy, medication, past ill­ Anti-myelin-associated glycoprotein
transkortikal motorik 188,189 ness, last meal, exposure) 405,412 (anti-MAG) 669
transkortikal sensorik 188,189 Amyloidfibrils 482 Antiplatelet 497
Wernicke 185 Amyloid precursor protein (APP) Antipsikosis atipikal 56,133
After hyperpolaritation (AHP) 77 206,485 Antiretroviral (ARV) 239
Agen osmotik 439, 540 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) Antisakadik 292, 308
Agitasi psikomotor 510 755 Antitrombotik 449
Agnosia 163 ANA 594 Anton, sindrom, lihat sindrom
Agonis dopamin 123 Analgesik Apatis 218

763
Buku Ajar Neurologi

Apeks orbita 287, 314 atensi terbagi 422 gejala dan tanda ldinis 84
Apneu 21 distraktibilitas 422 patofisiologi 75
Apneusis 21 konsentrasi 419 tatalaksana 86
Apneustik, pola nafas 39 setshifting 422 Bangkitan pascacedera kepala 435
ApoE4196 sustained attention 422 diagnosis 436
Apolipoprotein alel-E2 211 Aterosklerosis 446, 455 diagnosis banding 436
Apolipoprotein E (APO-E) 486 Aterotrombotik 448, 449 gejala dan tanda klinis 436
Apomorfin 129,132 Atoniagaster 33 patofisiologi 436
Apopleksi hipofisis 533, 534 Atrial fibrilasi 449,455 tata laksana 437
Apoptosis 123, 324 Atrofi Basil tahan asam (BTA) 228
Apraksia otak 387,479,494 Battle sign, lihat tanda
berpakaian 161 otot 665,727,756 Bedah dekompresif 462bedah
bukofasial 184,191 Audiometri 278,433 Bedah mikro 140
ideomotor 184 Augmentative alternative communi­ Beginning o f dose worsening 130
konstruksional 212 cation [AAC) 375 Behavioral and psychological symp­
verbai 186 Aura 85, 573 toms o f dementia 208
Aquaporin-4 (AQP4) 258 Aura persisten tanpa infark 571 Behavioral pain scale [BPS) 563
Aquaporumab 264 Autoimun 199, 249, 678, 743 Behavioral pain scale-nonintubated
Araknoiditis 227 Autoreguiasi 453,491,515,541 [BPS-Ni) 563
Area homolog 367 AVPU (alert, response to voice, re­ Behavioral therapy, lihat terapi
Argyrophilic grain disease (AGD) 216 sponse to pain, unresponsive) 23 perilaku
Arteri Awareness 16 Bell's palsy 671
basilaris 446,466,536 Axonal transport 665 Benign focal epilepsy with centrotem-
komunikans anterior 534, 535 Azatioprin 256, 264, 751, 752 poral spikes [BECTS) 88
perforator 478, 489 Benign paroxysmal positional vertigo
serebellaris inferior anterior B [BPPV) 273
136 Bacillus Calmette-Guerin [BCG) 230 Benzodiazepin 56,103,141, 279,
serebellaris inferior posterior Back exercise 584 425, 263, 523, 585
136, 536 Badan keton 19 Bernhard-Vulpian, lihat sindrom
serebellaris superior 136 Badan Lewy 110,118 Beta amiloid, lihat p Amiloid
Arteri oslderosis 481 Bahasa 167 Beta blocker, lihat penghambat beta
Arteriovenous malformation (AVM), Baklofen 270, 592 Beta-endorfin 552
lihatmalformasi arteriovena Balint, sindrom, lihat sindrom Betahistin 270, 279
spinal Balismus 4,130 Bevacizumab 335
Arteritis temporal 588,594 Balloon microcompression 592 Bevel, needle bevel 47,48
Asam mefenamat 584, 651 Bamboo spine 629 Bickerstaff’s brainstem encephalitis
Asam piruvat 580 Bangkitan [BBE) 682
Asam traneksamat 441 absans 84 Bidai servikal 405,408,618
Asam valproat 90 tipikal 84 Bilasan lambung 33
Ascending reticular activating system atipikal 85 Binswanger, lihat penyakit
[ARAS) 16 akibatgegar 436 Biopsi
Asetazolamid 42,236,511 astatik, lihat bangkitan atonik kulit 668
Asetilkolin (ACh) 198, 741 atonik 84 saraf 668
Asetilkolinesterase [AChE) 743 fokal, lihat bangkitan parsial stereotaktik334
Asidosis klonik 84 Bleeding risk analysis in stroke imag­
Iaktat 19, 65 mioklonik 84 ing before thrombolysis (BRASIL) 496
Aspirin 449,468,497,575,584 parsial 85 Blefarospasme 140
Astrosit 249, 324 kompleks 85 Blink reflex 673
reaktif 206 sederhana 85 Blok konduksi 683
Astrositoma 329, 342 parsial sederhana berkem- Blok saraf 608, 638, 645, 649
Asymmetric target sign, lihat tanda bang menjadi umum sekunder 85 Blood brain barrier [BBB), lihat
Ataksia 534, 592, 662, 680 tonik 84 sawar darah otak
Ataksik, pola nafas 39 tonik-klonik 84 Bobath 371
Atenolol 578 umum 84 Bone scan 350
Atensi 158 Bangkitan epileptik 75 Bone window, lihat CT scan dengan
alternating attention 422 diagnosis 85 bone window
atensi fokus 422 diagnosis banding 85 Boston, lihat kriteria
atensi selektif 422 epidemiologi 75 Boston naming test 171

764
 lndeks

Braak, staging 114 kepaia 383 definisi 477

Bradikinin 642 berat 393 diagnosis 494
Brandt-Daroff, lihat manuver minimal 392 diagnosis banding 494
Brain death 32 ringan 392 epidemiologi 479
Brain graft 131 sedang 393 gejala dan tanda klinis 493
Brain resident cells 458 medula spinalis 401 klasifikasi 479
Brainstem auditory evoked potentials diagnosis 405 patogenesis 491
(BAEP) 278 diagnosis banding 405 tata laksana 496
Bragard's sign, lihat tanda epidemiologi 401 Cervical
Breaking the bad news 332 gejala dan tanda ldinis 402 sprain 610-12
Breakthrough pain, lihat nyeri sontak komplikasi 419 strain 610-12
Breathing 398,411 tata laksana 408 Channelopathy 727
Broadmann, area patofisiologi 401 Charcot-Bouchard, lihat aneurisma
37 186 kerusakan primer 401 Charcot-Marie-Tooth disease, lihat
45 186 kerusakan sekunder 402 hereditary motor and sensory neu­
Brown-Sequard, lihat sindrom otak ropathy
Bridging therapy, lihat terapi primer 384 Cheyne-Stokes 21,25,39
Brief Pain Inventory (BPI) 562 sekunder 384 Childhood absence epilepsy (CAE) 91
Brief Peripheral Neuropathy Screen tembus 384 Chronic inflamatory demyielinating
(BPNS) 602 tumpul 384 polineuropathy (CIDP) 680
Broca, lihat afasia Broca whiplash 613 Chronic progressive external ophthal­
Bromokriptin 129,191 Cedera kepaia 383 moplegia (CPEO) 315
Brunnstrom 371 diagnosis 395 Cilostazol 497
Bruns-Garland, lihat sindrom diagnosis banding 397 Circulation 398
Burst neuron, lihat neuron epidemiologi 383 Classic migraine, lihat migren dengan
Butakortikal 184 gejala dan tanda klinis 392 aura
Butorfanol spray 576 patofisiologi 383 Clinically isolated syndrome (CIS)
C tata laksana 397 253
Cairan serebrospinal 45 farmakologis 398 Code stroke 464,471
absorpsi 45 operatif 398 Cognitive-behavioral therapy, lihat
analisis rutin 50 Celah intervertebralis 48 terapi perilaku kognitif
glukosa 50 Central pontine myelinolysis (CPM) Cogwheel, rigidity, lihat rigiditas roda
hitungjenis sel 50 439 gigi
protein 50 Cerebral arterial small vessels 478 Cogan’s lid twitch 302
rasio glukosa CSS : serum cabang superfisial 478 Coiling 539
50 cabang profunda 478 Cold-water caloric 28
lajuproduksi 45 Cerebral amyloid angiopathy (CAA) Common migraine, lihat migren tanpa
obstruksi aliran 51 482 aura
tekanan 45 herediter 484 Complement-dependent cytotoxicity
volume 45 sporadik 484 (CDC) 259
Calcitonin gene-related peptide Cerebral autosomal dominant arteri- Complex regional pain syndrome
(CGRP) 572, 287, 626 opathy with subcortical Infarcts and (CRPS) 556,598
Calcium channel blocker, lihat peng- leukoencephalopathy (CADASIL) 211, Conccusion 426
hambatkanal kalsium 213, 289 Confusion 63, 447
Camptocormia 117 Cerebral blood flow (CBF) 456 Confusion assestment method (CAM)
Campylobacterjejuni (C. jejuni) 677 Cerebral blood volume (CBV) 42 54
Candesartan 578 Cerebral demyelinisation 482 Congo red 487
Cardiac dysautonomia 671 Cerebral microbleeds 479,493 Constraint -therapy, lihat terapi
Cardiac monitoring 461 Cerebral perfusion pressure (CPP) Contraversive 304
Carotid artery stenting (CAS) 468 369, 524 Convulsive conccusion 436
Carotid endarterectomy (CEA) 468 Cerebral salt wasting syndrome Cord sign, lihat tanda
Carpal tunnel syndrome 703 (CSWS) 438 Corneal light reflex, lihat refleks
Cascading degeneration 362 diagnosis 438 cahaya
Cawthorne cooksey exercises 270 diagnosis banding 438 Corrugator 139
CD4 241-50 gejala dan tanda klinis 438 Cortical branch artery A ll
CDP-choline, lihatsitikolin patofisiologi 438 Cortical spreading depression (CSD)
Cedera tata laksana 439 572
aksonaldifus 390 Cerebral small vessel disease 476 Corticobasal degeneration (CBD) 216

765
Buku Ajar Neurologi

Corticobasal syndrome (CBS) 217 Delay cerebral ischemia 532 Deviasitonik 28

Countercoup 387 Delayed on 130 Diabetes mellitus 446
Counting test, lihattes hitung Delirium 54 Diagnosis 9
Coup 387 Demensia 205 etiologis 11
Coupling 599 Alzheimer (DA) 206 kerja 12
Cover test (single cover], lihat tes- diagnosis 207 klinis 10
Cover uncover, lihat tes diagnosis banding 207 patologis 10
Craniocervical junction 433 early onset AD tipe familial topis 10
Critical care pain observational tools 206 Diaskisis 367
(CPOT) 563 gejala dan tanda klinis Diatermi 566, 722
Cross cover, lihat tes 206 Diazepam 103
Crossed straight leg raising test, lihat patofisiologi 206 Diet ketogenik 87
tes ' tata laksana 207 Diffuse leucoencephalopathy 381
Cryptococcal antigen 242 badan Lewy 200 Diffuse skeletal hyperostosis (DISH)
Cryptococcus neoformans 239 campuran 205 613
var.grubii 239 denganbadan inkluss basofltik216 Digit span, lihat tes
gatii 239 frontotemporal (DFT) 215 Digital subtraction angiography
neoformans 239 diagnosis 219 (DSA) 506, 538
Cryptodex 239 diagnosis banding 219 Dihidroergotamin 575, 588
CSVD non-amyloid 481 gejala dan tanda klinis Dilatasi pupil 39,308
CT angiografi 537 216 Diltiazem 578
CT angiogram 140 patofisiologi 215 Dinorfin 552
CT scan 8 varian perilaku 216 Diphasic dyskinesia, lihat diskinesia
CT scan dengan bone window 399, possible 220 Diplopia
425 probable 220 binokular 295
CTvenografi 506 definite 220 monokular 295
Cyclic vomiting 571 varian behavioral (DFTvb) Direct sign, lihat tanda
Cytidine 5-diphosphocholine, lihat , lihat DFT varian perilaku Direct swallowing therapy, lihat
sitikolin lacking distinctive histopa- terapi
thology (DLDH) 216 Disabilitas 367
D pascastroke 210 Disartria 5, 744
Dawson’s finger 253 single-infarct dementia 210 Disautonomia 119
D-dimer 440, 506 multi-infarct dementia 211 Disease modifying drug (DMD) 256
Decoding 167 penyakit parkinson 205 Discharge planning 463,523
Deep brain stimulation (DBS) 130 semantik 217 Diseksi arteri intrakranial 531
Defisiensi terkait amyloid angiopathy 211 Disekuilibrium 267, 271
antitrombin 501 terkait mekanisme hemodin- Disestesia 403, 549, 598
protein C 506 amik 211 Disfagia 5, 744
protein S 506 terkait small vessel disease 211 Disfoni 5, 744
Defisit neurologis fokal 3 subcortical ischaemic Disfungsi eksekutif 207
Deformabilitas eritrosit 482 vascular disease, lihat penyakit Disgrafia 173
Deformitas Binswanger disfraksis 173
clawband 718 vaskular (DVa) 209 spasial 173
Waiters 717 gejala dan tanda klinis sentral 173
Degenerasi 212 Disinhibisi 218
aksonal 670, 679, 697 patofisiologi 209 Diskinesia
berantai 362 tata laksana 214 difasik 130
kortiko-basal, lihat corticobasal Demielinisasi 249, 362, 678 Diskonjugat 290
degeneration Dense triangle sign, lihat tanda Diskus intervertebralis 625
lobus frontotemporal-tau Depolarisasi 78 Disleksia 171,172
(DLFT-tau) 216 Deposisi amiloid 199,485 Dislipidemia 454,496
retrograd 362 Depresi, okular 308 Dismetria 286
superfisial spongiform 215 Derivat ergot 576 Disosiasi sitoalbumin 52,684
transneuronal 362 Dermatom 405, 694 Dispersi temporal 683
Wallerian 361 Dermatomiositis (DM) 725 Dissemination in space (DIS) 252
Dekompresi mikrovaskuiar 141 Descending formation retikularis 32 Dissemination in time (DIT) 253
Deksametason 43,235,333 Deselerasi 384, 419 Distonia 130
Dekubitus lateral 49 Deserebrasi 29 Distonia wearing o ff 130

766
 Indeks

DistorsiARAS 17 Ectopic discharges 599 Erasmus GBS Outcome Score (EGOS)

Distrofi fasioskapulohumeral 724 Eculizumab 264 686
Distrofi muskular Becker (Becker Edema Erb's point 717
muscular dystrophy/BMD) 724 interstisial 43 Erb-Duchenne, lihat sindrom
Distrofi muskular Duchenne (DMD) intrasel 458 Ergotamin 576
724 otak 392 Esotropia 297, 314
Distrofi muskular Limb Girdle palpebra 587 Estrogen 198, 455
(LGMD) 728 periorbita 303 Etambutol 234
Distrofi neuritik 206 peritumoral 324 European Stroke Organisation (ESO)
Distrofin serebri 43 460
gen 725 sitotoksik 43 Evaluasi neurologis perioperatif 53
protein 725 vasogenik 43 Eye tracking device 300
Diuretik 280,439, 540 Efek desak ruang 18, 325, 514
Diuretik osmotik 511 Ehlers-Dalos tipe IV, lihat penyakit F
Dix-Hailpike, lihat manuver Eksekutif, fungsi, lihat fungsi ekse- F-wave, lihat gelombang F
Divisi, pleksus brakialis kutif Fabry's disease, lihat penyakit Fabry
anterior 706 Eksiklorotasi 308 Faces pain scale (FPS) 560
posterior 706 Eksitasi ektopik 136 Facet arthrosis 637
Dizziness 267, 271 Eksitatorik 550, 566 Facial amimia 117
DLFT-ubiquitin (DLFT-U) 216 Eksoftalmometri 302 Factor eight inhibitor bypass activity
DLFT-uhfquit/n prateasome system Eksotropia 297 (FEIBAJ 524
CDLFT-UPS) 216 Ekstraaksial 334 Fajersztajn, tanda, lihat Crossed
DNA repair enzyme 756 Ekstranigrai 119 straight leg raising test
Doksepin 577 Ekstra sylvian 186 Faktor reumatoid 558,715
Dolttrin Monro-Kellie 36 Ekuivalensi dosis 652, 654 Family meeting 332
Doll's-head maneuver 28 El escorial, revised, kriteria 758 Fasikulasi 714, 756
Domain 149 Elektrokokleografi 278 Fasikulus
Donepezil 208 Elektromiografi (EMC] 12 arkuata 168,183,187
Dopamin Elevasi, okular 308 lateral, lihat korda lateral
nigrostriatal 112 Ely's test, lihat tes medial, lihat korda medial
Dopaminergik 112 Emboli 446,455 posterior, lihat korda posterior
Doppler Embolus 455 FAST, gejala stroke 459
karotis 448,459 Empty delta sign, lihat tanda Fazekas, scale 495
transkranial 448,459 Empty triangle sign, lihat tanda Fenitoin 103
vertebralis 459 Encoding 167 Fenobarbital 103
Dorsolateral prefrontal cortex (DLPC) End arteries 478 Fenomena
292 Endoneural 715 Bonnet 701
Dose failure, parkinson 130 Endotelin 63, 642 on-off 130
Double Barrel 487 Endovaskular 464 sudden o ff 130
Douleur Neuropathique en 4 Ques­ Enhanced ptosis 302 unpredictable o ff 130
tions (DN4) 602 Ensefalitis 227 wearing o ff 130
Drainase Ensefalitis Toksoplasma 243 Fenoprofen 584
CSS 542, 544 diagnosis 244 Fentanil (transdermal) 651, 652
ventrikef eksternal 543 diagnosis banding 244 Festination 118
Dressing apraxia, lihat apraksia epidemiologi 243 Fibrilasi atrial, lihat atrial fibrilasi
berpakaian gejala dan tanda klinis 244 Fiksasi 290
Drifting 298 patofisiologi 244 Fingolimod 255, 256
Drop attacks 448 tatalaksana 246 Fisioterapi 370,417, 722
Drop fo o t 757 Entrapment neuropathy 703 Fistula dural arteriovena 533
Drowsiness 19 Ependimoma 324,338 Fisura
Duksi 287 Ephaptic, transmisi 136 orbitalis superior 314
Duloksetin 566, 604 Epbaptic condition 599 Sylvii 169
Duramater 36 Epidermal growth factor receptor FLACC [face, legs activity, cry, conso-
335 lability) Scale 648
E Epilepsi 75 Flail arm syndrome, lihat sindrom
Earlyfatiguing 117 pascacedera kepala 435 Flail leg syndrome, lihat sindrom
Early recruitment 736 Epineural 715 Fluensi 168
Early seizure 58 Epley, lihat manuver Flukonazol 242

767
Buku Ajar Neurolog i

Fluoksetin 566, 577 gerakan bola mata 285 Guillain-Barre syndrome disability
Flusitosin (5TC) 242 anatomi 287 score (GBS disability score)
Fokalitas denervasi 366 diagnosis 304 Guillain-Barre syndrome with treat­
Fonofobia 574,582 diagnosis banding 304 ment-related fluctuation (GBS-TRF),
Foramen epidemiologi 285 lihat sindrom Guillain-Barre (SGB)
Luschka 45 gejala dan tanda klinis
Magendie 45 295 H
neuralis 343 patofisiologi 287 Hachinski, lihat skor
obturator 708 tatalaksana 315 Halo sign 396
stilomastoid 138, kognitif 195 Head-impulse test, lihat tes
Forced duction 303 menelan 367 Head-roll test, lihat tes
Forced generation 303 metabolik 6,18, 21, 31 Headache diary 586
Formasio retikularis 16,550 pemusatan perhatian 153 Hemangioblastoma 343
Fosa posterior 28 pendengaran 274, 276, 279 Hematogen 228, 344
Fosfenitoin 103 pengosongan kandung kemih Hematom 393
Fotofobia 574, 582 370 serebelar 525
FOUR (full outline o f unresponsive) perfusi 447,456 Hemianopia 4,164,172
score 23 sensorik proprioseptif 4 Hemifasial spasme 136
Fraktur Ganglia basal 110 diagnosis 139
basis kranii 387, 396 Ganglion radiks dorsalis 550, 663, diagnosis banding 140
anterior 396 691 epidemiologi 136
posterior 396 Gaze holding 287 gejala dan tanda klinis 139
kompresi 350,644 Gaze shifting 287 patofisiologi 136
Free muscle transfer 723 GelombangF 720 primer 136
Freezing 117 GeneXpertE MTB/Rif 52 sekunder 138
Fresh frozen plasma (FFP) 441,524 Genu kapsula interna 211,212 tatalaksana 141
Froment, lihatmanuver Gerakan bola mata Hemikrania kontinua 586
Frontal battery assessment (FBA) binokular 287 Hemineglect, lihat hemineglek spasial
423 horizontal 291 Hemineglek spasial 212
Frontal eye field {FEF} 291 monokular 287 Hemisfer
Frontalis 139 vertikal 294 dominan 173, 186
Frontotemporal disorder with parkin­ Gertsmann, sindrom, lihat sindrom ldri 183,191
sonism 217 Giant cell arteritis 313 serebri 16,183
Frontotemporal disorder with amyo­ Girus angularis 168,186,212 Hemodiiusi 541,542
trophic lateral sclerosis (FTD-ALS) Glikoiisis 51,642,729 Hemoreologik 468
217 Glioblastoma 323,329,331 Hemosiderin 493,537
Functional training 370 Glioma 324 Heparin 463, 511
Fungal burden 241 Gliosis 215,490 low-molecular weight heparin
Fungsi Transkortikal 215 (LMWH) 511
bahasa 167 Globulin 51 unfractioned heparin 511
eksekutif 174 Globus palidus 111 Hepatitis 233, 237
konstruksi 212 segmen interna 111 Hepatotoksisitas imbas obat 236
luhur 190 segmen eksterna 111 Heredodegeneratif 109
Furosemid 280,439, 540 Glutamat 457, 550 Herniasi
Fused in sarcoma (FUS), protein 756 Gower, lihat tanda cingulata 38
Fusion magnetic resonance 140 Graded naming test, lihat tes nukleus pulposus 631
Faset, lihat sendi Granular osmiophillic material (GOM) otak 38
489 sentral 38
G Granulasio araknoid, Pacchioni 501 serebral 38
Gabapentin 566, 579, 605, 655 Granulocyte-macrophage colony- tentorial 38
Galantamin 208, 214 stimulating factor (GM-CSF) 642 tonsilar 39
Gamma knife radiosurgery 592 Granulomatosa nekrotik, peradangan transtentorium 38
Gamma-aminobutyric acid (GABA) 228 unkal 38
76,100 Greater sciatic foramen 710 Herring law 287
Gangguan Green birefringent 487 Hialinisasi 490, 515
autoregulasi 453,541 Growth factor 529 Hidromorfon 651-3
fungsional 327,367,586,706,715 Guillain- Barre syndrome, lihat sin­ Hidrops
gait 202 drom Guillain-Barre (SGB) endolimfatik 274

768

koklea 277
vestibuler 277
Hidrosefalus 42,231,543
High density lipoprotein (HDL) 454
HINTS 270
Hiperakusis 431, 672
Hiperalgesia 5, 548, 549
Hiperdensitas 519
Hiperestesia 549
Hiperglikerma 670
Hiperkapnia 19
Hiperkoagulasi 440
Hiperlipidemia 449, 455
Hiperosmolar 31, 43
Hipertensi 453.515
Hipertensi intrakranial 503, 505.
510
Hipertermia 21,31,33,400
Hipertrigliserida 454
Hipertropia 297,300,301
Hiperurisemia 454
Hiperventilasi 91,92
neurogenik setitral 21
Hipervolemia 542
Hipestesi 4,9
Hipoalgesia 549
Hipoestesia 549
Hipoglikemia 6,18, 22, 31
Hipokampus 152
Hipoksia 33, 58
Hiponatremia 19,235,438
Hipoperfusi 447,491
Hiposmia 118, 425
Hipotalamus 17,113
Hipotensi 4
ortostatik 8 ,1 2 1
Hirschberg, lihat tes
Honeymoon period 129
Horner, lihat sindrom
House-Brackmann, grading
Hughes score, lihat Guillain-Barre
Syndrome Disability Score (GBS Dis­
ability Score)
Human brain microvascuiar endothe­
lial cells (HBMECs) 240
Human immunodeficiency virus (HIV)
227,239
Hunt and Hess, lihat skor
Hyndman's sign, lihat tanda
Hypermetric contraversive saccade
307
Hypermetric ipsiversive saccade 308
Hypometric contraversive saccade
308
Hypometric ipsiversive saccade 307
Hypoxic ischemic injury
Indeks
I anterior 215
Iatrogenik 414,434, 531, 542 posterior 551
Ibuprofen 575, 584, 617, 651 integrin very late activation antigen
Ice pack eye test, lihat tes (VLA)-4 725
ID-migraineTM 574 Intercellular adhesion molecule
IgG-AQP4 258, 261 (ICAM) 725
IgG-MOG 261 Interferon-fSla 256
Immediate memory 219 Interferon-filb 256
Immediate postoperative seizure 58 Interleukin-6 (IL-6 ) 642
Immune reconstitutional inflamma­ Intermediate host 244
tory syndrome (IRIS) 242, 247 Intermitten catheterization (IMC)
Immunofixation electrophoresis (1FE) 370
669 International Association fo r the
Inumoglobulin intravena (IV1G) 6 8 6 , Study o f Pain (IASP) 547,648
723, 751 International Medical Society o f
Imunokompromais 239, 241 Paraplegia (IMSOP) 403,414
Imunomodulator 263 International Panel fo r NMO Diagno­
Imunosupresan 263, 752 sis (IPND), kriteria 260
Inclusion body myositis 724 International Study on Cerebral Vein
Indirect sign, lihat tanda and Dural Sinus Trombosis 501
Indonesia Stroke Registry 452 International Study on Cerebral
Inersia 2 1 2 , 220 Venous Trombosis 500
Infark 456 International Subarachnoid Aneurysm
batang otak 21, 31, 269 Trial (ISAT) 540
hemoragik 499, 507 Internuclear ophtalmoplegia (INO),
inkomplet 493 lihat oftamoplegia internuklear
komplet 493 Interval lusid 393
lakunar 477, 494 Intoksikasi 20,31,33,87
miokard 456 Intraaksial 308
subkortikal 479,493 Intracranial pressure, lihat tekanan
Infeksi intrakranial
oportunistik 239 Intradural ekstramedula 338
salurannapas 274 Intramedula 338
sistemik 31, 244, 328, 501, 569 Intraorbita 287, 303
Infratentorial 252, 253 Intratekal 46
Inhibitor antibiotik 46
asetilkolinesterase 207, 214, kemoterapi 46
221 obatbius 46
MAO-B 123,128 Intravenous immunoglobulin (Jvlg),
Inhibitorik 566, 600 lihat imunoglobulin intravena
Initial Pain Assessment Inventory Intubasi 411,460,521,540
(IPAI) 562 iPad-based speech therapy, lihat
Injeksi konjungtiva 303, 574, 588 terapi
Jnjeksi Ipsiversive 304
gliserol 592 Irigasi 28, 542
toksin botulinum 133,143 Iskemia 456
Inkhisi neuron 216 Isoniazid 234
Inkontinensia Isotonik 398, 521
alvi 4, 9, 349 Isotonis 462
uri 4, 9, 349
Inouye's Risk Classification 56 I
Instabiiitas
postural 118 jalannapas 21,33,398
spinal 352 Japan alteplase clinical trial 464
Instrumental activity o f daily living Jaras
(IADL) 196 asendens 268
Insufficient reserve 359 desendens 268
Insula langsung (direct) 112
769
Buku Ajar Neurologi

mamilotalamik 2 1 2 kualitas kesadaran 16 Kontusio 387

tidak langsung (indirect) 112 patofisiologi 16 Konus dystrophic growth 365
Jaw thrust 409, 411 Keseimbangan 267 Ronvergensi 285, 290, 304
Joint fusions and rotational 723 Keterjagaan 16 Korda
Jukstakortikal 252,253 Ketorolak 575, 651 lateral 707
Jump sign, lihat tanda Kewaspadaan, lihat alertness medial 707
Juvenile absence epilepsy (JAE) 92 Rlaster, nyeri kepala, lihat nyeri posterior 707
Juvenile myoclonic epilepsy QME) 93 kepala tipe klaster Korioretinitis toksoplasma 244
Rlaster, poia nafas 39,518 Rorpus kalosum 183,253
K Rlonazepam 92,141 Korpus vertebra 343, 624
Kafein 113, 584, 653 Klopidogrel 449,497 Korteks
Kakosmia 4 Rlumpke, lihat sindrom frontal 215, 291
Kaku kuduk 26, 517, 533 Roagulopati 523 serebri 16,160
Kalium diklofenak 575 Roagulopati pascacedera kepala 440 cingulata anterior 551
Kalsium intraselular 457 diagnosis 440 temporoparietal 185,267
Kanabinoid 606,642 diagnosis banding 440 Kortikosteroid, lihat steroid
Kanalis gejala dan tanda klinis 440 Eraniektomi dekompresi 469
auditorik interna 138,278,431 patofisiologi 440 Rreatinin kinase 735
Dorello 314 tatalaksana 441 Rrikotiroidektomi 410
semisirkular anterior 272 Rodein 650-9 Rriopresipitat 441
semisirkular horizontal 272 Roklea 274, 277 Kriptokokoma 242
semisirkular posterior 272 Rolikulus superior 112,158,292 Krisis miastenia 68 , 751
spinalis 338, 624 Kolinergik 17,424 Rriteria Boston 488
Kanalolitiasis 276 Roma 24 Ruadranopia 4
Ranker 324, 641 Romisura posterior 295 Kultur
Kantus lateral 143 Romosio 393 jamur 242
Kapasitas fungsional 359 Rompensasi sentral 278,279 tuberkulosis (TBJ 52
Karbamazepin 58,87, 606 Komplikasi neurologis Kupulolitiasis 276
Karbonikanhidrase 42,579 pascacedera kepala 419
Kardioemboli 446-8 perioperatif 54 L
Karnofsky performance score 332 kognitif 419 Labirin 268,431
Kaskade koagulasi 440,455 diagnosis 423 Labirintitis 276
Katekolamin 420, 424 diagnosis banding Labyrinthine concussion 432
Kateterurin 417,540 423 Laccase, enzim 240
Kauda ekuina 338, 349, 635, 692 gejala dan tanda lacunar syndrome 493
Kaudo-rostral asending 119 klinis 422 Lagoftalmus 303, 674
Ream Sayre, lihat sindrom patofisiologi 419 Laju endap darah 448, 594, 637,
Kecepatan hantar saraf [KHS] 602, tatalaksana 423 669, 720
665,683, 736 nonkognitif 425 Lakrimasi 431,588,672
Kecepatan proses pikir 422 metabolik 438 Laktat 580, 642
Rejang Rompos mentis 23 Lambert-Eaton myasthenic syndrome,
fokal, lihat kejang parsial Komprehensi 170 lihat sindrom
parsial 141, 448 Rompresi Lamina
pascaoperatif 59 neurovaskular 137 terminalis 535
perioperatif 57 arachnoid type 137 Laminar cortical neuronal apoptosis
umum 4, 6 , 93,505 branch type 137 489
Kelancaran bicara, lihat fluensi loop type 137 Lamotrigin 87, 592, 604
Kelumpuhan lirik perforator type 137 LANSS, lihat Leeds assessment o f
horizontal 304 sandwich type 137 neuropathic symptoms and signs
vertikal 304 tandem type 137 Language impairment-based treat­
Remosis 303 Kondisi stres oksidatif 458 ment 373
Kemoterapi 334,353 Eonduksi lompatan 665 Large subcortical hemorrhages 494
Reracunan alkohol 22 Rongesti nasal 587,588 Laserasi 387
Rernig, lihat tanda Ronjugat 287, 290 Laseque, lihat tes
Kerusakan sekunder 402 Konkusio, lihat concussion Late seizure 58
Kesadaran Ronsultasi 53 Latensi distal 683,736
berkabut 23,159 Rontraktur 368, 372 Lateral flow immunochromatographic
derajat kesadaran 22,23 Kontrol trunkal 368 assay (LFA) 242

770
 Indeks

Leeds assessment o f neuropathic trophic lateral sclerosis (ALS) Epley 280-281

symptoms and signs (LANSS) 602 Low-density lipoprotein (LDL) 496 Froment 117
Lemniskus Low-molecular weight heparin Lempert 283
lateralis 16, 776 (LMWH), lihat heparin Semont 280, 282
medialis 16 Lupus eritematosus sistemik 254, Valsava 531, 699
Lempert, manuver, lihat manuver 261,558 Masked face 117
Lentikulostriatum 212 Masseter 143
Leptomeningeal 594, 647 M
Lesi M. Platysma 136 Maternal birth palsy 712
desakruang 243,323,326 M, tuberculosis 245, 247, 249 Maternal obstetric paralysis 712
destruksi 17 Maddox rod, lihat tes Maternal peroneal palsy 712
folral multipel 243, 245 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Matriks ekstraseluler 529
kompresi 17 pada afasia 191 Matrix metalloprotease (MMP) 229,
miogenik 736 padacederakepala 393-394,397,437 255,497
neurogenik 736 pada cedera medula spinalis 407-408 Me Gill Pain Questionnaire 561-562,
ovoid 253 pada cerebral small vessel disease 602,
pan-supraldavikular 718 488,490,493-495,497 McDonald, kriteria 252,257
Lesioning 130,131 pada childhood absance epilepsy 91 Mean arterial pressure [MAP), lihat
Letargi 24 pada demensia 214,220 rerata tekanan darah arteri
Leucocyte function-associated antigen pada gangguan gerak bola mata Medial vestibular nucleus (MVN) 292
[LFA)-1 725 311,315 Medical Research Council (MRC) 231
Leukoaraiosis 490 pada hemifasial spasme 140 MELAS [mitochondrial encephalomy-
Leukovorin 246 pada infeksi oportunistik 245 opathy, lactic acidosis, and strokelike
Leusin-enkefalin 552 pada juvenile absance epilepsy 94 episodes) 315,480
Levetirasetam 87,95,334 padameningitistuberkulosis 231,236 Melodic intonation therapy (MIT},
Levodopa 65,124,127-131 pada miastenia gravis (MRI toraks) 750 lihat terapi
Levofloksasin 237 pada multipel sklerosis 252-254 Memantin 192, 203, 208, 214,424,
Lewy neurites 114 pada neuromielitis optik 260-263 605
Lhermittes, lihat tes pada nyeri kepala 594 Membrane attack complex (MAC)
Lid lag 303,749, pada nyeri leher 616 259, 678, 725, 743-744, 777
Lidokain 48-49, 588, 620, 656, pada nyeri punggung bawah 629- Memori
lifelong reinforcement 359 630, 636-637 anterograd 150,153,179, 219
Ligamentum pada penyakit Parkinson 121-122 deklaratif 151
flavum 48,624-625,692 padaperdarahansubaraknoid 537 eksplisit 151
inguinal 708 pada radikulopati 702-703 episodik 151
interspinosus 624-625 padasindromGuillain-Barre 682,684 gangguan 153, 422
intertransversal 625 pada status epiieptikus 105 implisit 151
longitudinal pada stroke iskemik 459 jangka panjang 150-151
anterior 624 pada trombosis vena serebral 506, jangkapendek 219
posterior 624 508,510,519 long-term 150
supraspinosus pada tumor otak 327,331 nondeklaratif 151
LimfositT 240,249-251,264 pada tumor spinal 350,352,354 nonverbal 153,162
Limited regeneration 359 sebelum pungsi lumbal 47 prosedural 151,153,
Lintasan sensorik Magnetic resonance spectroscopy 94, remote 154-155
nonspesifik 16 328 retrograd 150,153, 219
spesifik 16 Major histocompatibility complex semantik 151
Lipohialinosis 447,480,498,508, (MHC) 230,251 shortterm 150
Low-density lipoprotein receptor- Malformasi arteriovena 534,594, working 94,150, 213,424,
related protein 4 (LRP4) 741, 745 764, Memorial Pain Assessment Card 562
Lisinopril 578 Malformasi Chiari tipe I 138 Meniere, lihat penyakit
Litium 67,589 Malingering 6,32,423 Meningen
Locked-in syndrome 32 Froment, lihat manuver medula spinalis 338-339
Logroll 405,412 Manitol 33,43,333-334,398,439, Meningioma 323-325,328,330-331,
Long extended transverse myelitis 461, 521, 540 337-338, 342, 589
(LETM) 260 Manometer 48-49, 243 Meningitis
Long segment myelopathy 261-262 Manual agility test 117 kriptokokus 239
Lorazepam 103, 605 Manuver diagnosis 45,
Lou Gehrig's disease, lihat amyo­ Brandt-Daroff 281-283 diagnosis banding 241

771
Buku Ajar Neurologi
epidemiologi 239
gejala dan tanda klinis
241
komplikasi 243
patofisiologi 239
tatalaksana 242
tuberkulosis (TB) 11,227-236
Meperidin 651, 654
Merokok 66,113,446, 454,482,
531,
Mesensefalon 17, 39, 268, 289, 304,
531, 684,
Metabolisme anaerob 386,458
Metadon 651-653
Metastasis 328,338,341,627,643-
647, 656, 696
Metilfenidat 424, 653,
Metilprednisolon 256, 263-264,
412-413, 434
Metisergid 589
Metode ABC 519-520
Metoldopramid 575, 653
Metoprolol 578
Miastenia gravis (MG)
anatomi 741-742
diagnosis 740
diagnosis banding 740
epidemiologi 741
fisiologi 741
gejala dan tanda klinis 743,746
klasifikasi 745,747
subtipe
EOMG: early onset myas-
tenia gravis 746
LOMG: late onset myasthe­
nia gravis 746
MAMGi anti-MuSK-Ab-
associated myas tenia
gravis 746
0 MG: ocular myastenia
gravis 746
SNMG: seronegative myas­
ten ia gravis 746
TAMG: thymoma-associat­
ed myastenia gravis 746
tatalaksana 751
Microbleeding 482,494
Microhemorrhages 489
Microvasculardecompression 592
Midazolam 48,103-106, 511, 659
Midline shift 47, 339, 391,
Mielin 249,259,491,549,590,663,
716
Mielinopati 663-664, 668
Mielitis 227,258-263, 349, 685
Mielopati 349, 614-618, 685, 704-
705
Migraine screen questionnaire (MS-
Q), lihat questionnaire
Migrainous infarct 571
Migrain-triggered seizure 571
Migren
diagnosis 574
diagnosis banding 575
gejala dan tanda klinis 573
klasifikasi
abdominal 571
basiler 278
dengan aura 213,448,
571, 574
kronis 571
retinal 571
tanpaanra 571,574
vestibular 267, 269, 279,
komplikasi 571
patofisiologi 571
profilaksis 576
indikasi 576
tujuan 577
stadium 573
tata laksana 575
Mikroaneurisma 453,480-482,515
Mikroglia 230, 250, 362, 458,485,
600
Mikrografia 117
Mikrovakuolisasi 215
Mikrovaskular 63,141, 287, 311,
317,426
Mikrovaskulitis inflamasi 716
Mild cognitive impairment
amnestik ranah jamak 200
amnestik ranah tunggal 200
nonamnestik ranah jamak 200
nonamnestik ranah tunggal 200
Mild hypothermia 469
Miller-Fischer, lihat sindrom
Mini-mental status examination
(MMSE) 9, 55-56,155-156, 423
Miokimia 140,665,714
Miopati
Diagnosis 726
diagnosis banding 733
epidemiologi 724
jenis
distrofi muskuiar 724
miopati didapat 727
miopati diinduksi obat 727
miopati endokrin 727,730
miopati herediter 727
miopati inflamasi 727,
729-731, 735-738
miopati metabolik 727,
729-733
miopati mitokondriai 727
miopati terkait penyakit
sistemik 727
772
miopati toksik 727
patofisiologi 724
Miosis 587-588, 752
Miositis 724,727,738
Miotom 3,405,694,697,720
Miotonia 66 , 727, 728, 730, 732, 737
Misdirection sprouting 366
Mm.
Orbicularis okuli 139-142,
Orbikularis oris 139
Periokular 139
Zigomatikus 139
Mobilisasi 34,57,354,368,
Modified Hoehn and Yahr 121,122
Modified ran kin scale (mRSj 465,496
Mofetil Mycophenolate 63, 264, 752
Moksifloksasin 234
Momen inersia 419
Mononeuritis multipleks diabetik
714
Mononeuropati multipleks 667
Monroe-Kellie, lihat doktrin Monroe-
Kellie
Montreal cognitive assessment
(MoCA) 9,155,157,327
Morfin sulfat 65 It
Morning jerks 93
Moth-eaten appearance 350
Motor neuron disease (MND) 663,
737t
acquired 756
bentuk monomelik 757t
diagnosis 758
diagnosis banding 759
epidemiologi 755
gejala dan tanda klinis 756
herediter 756
paraneoplastik 759
patofisiologi 756
tatalaksana 759
Motor unit 756
Motor unit action potential (MUAP)
736
Motorik 3 ,4 ,9 ,3 0 ,3 1
Movement Disorder Society (MDS)
128,129,132
MR venografi 506, 508, 510, 594,
Multifocal motor neuropathy (MMN)
669, 733,757, 759
Multipel mononeuropati, lihat mono­
neuropati multipleks
Multipel sklerosis
diagnosis 252
diagnosis banding 252,253,
254
epidemiologi 249
gejala dan tanda klinis 250
patofisiologi 249,
 Indeks

primary progressive multiple Prefrontal 215 Neuromyelitis optica spectrum disor­

sclerosis (PPMS) 250
prevalensi 249
progresivitas 250,253,256
relapsing remitting multiple
sclerosis (RRMS) 250
secondary progressive multiple
sclerosis (SPMS) 250
tata laksana 256
Muscle relaxant, lihat pelemas otot
461
Muscle-specific kinase (MuSK) 741
Musical speech stimulation (MUSTIM)
375
Mutisme 32,184,188,191
Myasthenia Gravis Composite Scale
748
Myasthenic snarl 744
Myelin pallor 490
N Neural integrator 292, 294
Nadolol 578
Nalokson 412, 653
Naming, lihat penamaan 171,187,
188, 374
Narkolepsi 260
NASCIS (National Acute Spi­
nal Cord Injury Study) II412
Nasopharyngeal airway 409,
Natalizumab 255
National Comprehensive Cancer Net­
work (NCCN) 641, 651, 655
National Institute o f Neurological
Disorders and Stroke (NINDS)
National institutes o f health stroke
scale (NIHSS) 465,468,471, 472
Natrium naproksen 575
Neck stretch 618, 619
Neck tilting 618, 619
Neck turn 618,619
Neglect
agraphia 173
auditory 167
body-160
dysgraphia-161,173
dyslexia-161,172
environment-centered-160
hemi-, lihat hemineglek spasial
hemispatial neglect 164
object-centered 163
sensory-164,166
spatial-160
tactile 167
visuaM65,166
Nekrosis fibrinoid 453,480,481,
482,486,515
Neokorteks
Anterior 215
Neologisme 185 ders (NMOSD) 260,262
Neostriatum 111 Neuron
Nerve grafting 723 burst neuron 291, 294, 307
Nerve growth factor (NGF) 641, 642 pascasinaps 361, 362, 366
Nerve root entry zone 136, presinaps 78, 361
Nerve sprouting 641, 642 von Economo 215
Nervus nosiseptif 549, 572, 623
abdusens 39, 287, 292, 326
fasialis 12,136,137,138, 672, ordo satu 548,550
673, 680, 681 ordokedua 550,551,552
meningeal rekuren 692 ordoketiga 551
okulomotor 26, 27, 28, 287, wide dynamic range neurons
291, 292, 294 550
optikus 162, 258, 260 Neuronal intermediate filament inclu­
trigeminus 587, sion disease 216
troklear 287 Neuronopati 663
vestibularis 268, 271, 274 Neuropathic pain questionnaire
vestibulokoklearis 139, (NPQ), lihat questionnaire 602
431,433,435 Neuropati
diabetik 598, 607
Neural structural repair o f replace­ diabetikproksimal 714
ment 359, diagnosis banding 667
Neuralgia trigeminal diagnosis klinis 667
diagnosis 591 epidemiologi 663
gejala klinis 590 gejala dan tanda klinis 665
klasifikasi jenis
klasik 589 polineuropati 6 6 6 , 667,
simtomatik 589 668
patofisiologi 590 multifokal 667, 670
pemeriksaan penunjang 592 multipel mononeu-
. tata laksana 592 ropati atau mononeuropa-
Neuritis ti multipleks 667
puerperalis 712 neuropati fokal 667
vestibular 267, 274, 276, 277 mononeuropati 667
Neurodegenerasi 112,197, 206 kranial multipe! 314
Neurofibrillary tangles 206,207 optik 303,426
Neurofibroma 330, 341, 342 patofisiologi 663
Neurokinin A 572 radikulopleksus lumbosakral
Neuroleptic malignant syndrome 57, diabetik 714
68 tata laksana 668
Neurolisis 722, 759, Neuropatologis 120, 548, 758
Neurology music therapy (NMT), lihat Neuropeptida y 100
terapi Neuroplastisitas 359, 360,425
Neurological reserve 54, Neuropraksia 716,723
Neuroma 599, 641, 645, 723, Neuroprotektor 123,193,468
Neuromielitis optik (NMO) Neurorecovery 468
diagnosis 261 Neuroregenerasi 359,
diagnosis banding 262 Neurorehabilitasi 359, 469
epidemiologi 258 Neurorepair 359
gejala dan tanda klinis 259 Neurorestorasi 359, 368, 469
patofisiologi 258 Neurorestorasi
Neuromodulasi 359,371,469, fungsional 366, 371
Neuromuscular blocking agent 67, pada afasia 373
Neuromuscular electrical stimulation pascastroke 367, 469
(NMES) 111, rehabilitatif 368, 371, 372,469
Neuromuscular-junction, lihat taut Neurorestoratologi 192, 359
saraf-otot

773
Buku Ajar Neurologi

Neurotization, intraplexual 723 alih 614,622,628,632,633, gejala dan tanda klinis

Neurotmesis 716 campur (mixedpain) 646, 648, 601
Neurotoksisitas 63, 486 649 patofisiologi 598-600
Neurotransmiter 76,119,142,198, dasar 646 mekanisme perifer 599
419, 550, 566, 606 definisi 547 mekanisme sentral 599
Neurovascular coupling 491 diskogenik 613, 620 tata laksana 604-608
New oral anticoagulant (NOAC) 62, evaluasi 552, 559, 594, 615, nosiseptif 548, 623
468 648 okular 260
Nifedipin 578, 589 anamnesis 552 patofisiologi 548
Nikardipin 524, 578 pemeriksaan fisik 557, prinsip manajemen 564-567
Nikotin 113,454 pemeriksaan penunjang 594 punggung bawah
Nimodipin 541, 578,589 fantom 598 anatomi 624-626
Nimotuzumab 335 inflamasi 600, 617 diagnosis 634-637
Nistagmoid 306 intervensi 567,617,619,620 epidemiologi 622
Nistagmus 28, 87, 269, 276,304 kanker etiologi 626-634
ageotropik 276 akut641 spesifik 626
dissociated nystagmus 306 diagnosis 647, 648 nonspesifik/idiopatik
geotropik 276, 281 epidemiologi 641 626
torsional 276 gejala klinis 645, 646 gejala dan tanda klinis
sentral 269, 270 kronik641, 648 632-637
upbeat 269, 270 patofisiologi 641-645 patofisiologi 623
downbeat 269, 270 tatalaksana 648-656 red flags 635
N-methyl-D-aspartate (NMDA) 76,77, kepala tatalaksana 637-639
386, 440, 600,604, 645 pascapungsi 46 radikular 349, 633, 646,
Nonconvulsive status epilepticus definisi 569 697, 699
(NCSE), lihat status epileptikus non- primer 569 sentral/pusat 606
konvulsivus sekunder 570 somatik 395, 554, 645, 646
Nonmotor symptom questionnaire, tipe klaster sontak 641, 645, 646, 655, 656
lihat questionnaire diagnosis 588 tajam 428,633
Non-motorik 109,118,119,133 ldasifikasi 587 tumpul 554
Nonperisylvian 184 episodik 587 viseral 646
Norepinefrin 133,158, 525, 565, kronik 587 O
572, 577 patofisiologi 587 Obat
Nortriptilin 133, 655 tatalaksana 588 antiepilepsi (OAE) 58, 87,92,
Nosiseptif 353, 548-550, 552, 623, tipe tegang 525
634, 645,650, 656 diagnosis 582 antiinflamasi non steroid
Nosiseptor 548, 626, 641, 642 gejala klinis 582 (OAINS) 564,638,650,
NOTCH3 211, 489 ldasifikasi 579 antituberkulosis (OAT) 230,
Noxious stimulus 549,552,556 patofisiologi 580 234,236,237
Nucleusprepositus hypoglossi (NPH) tata laksana 584 dayatembus 234,235
292 kronik 564, 604, 606, 637, 648 linisatu 234
Nuldeus leher Obtundation 24
fastigial 292,307,308 diagnosis banding 615- Occip ito -temporo-parietal junction
interstitial Cajal 268 616 308
kaudatus 111, 184, 211, 212, epidemiologi 609 Ocularflutter 308
292 gejala dan tanda klinis Ocular misalignment 285, 295
pulposus 403,626,631 614-616 horizontal 316
salivatorius superior 572 ldasifikasi 611-614 vertical 316
subtalamikus 111, 131 patofisiologi 609-614 Oftalmoparesis 285, 315, 734
vestibuiar/vestibularis 268, red flags 616 Oftalmoplegia 285, 286 679-82,
273 tata laksana 616-620 eksternal 311
Numeric rating scale (NRS) 8, lokal 548, 628, 634 internal 311
560,561, 602, 648, maladaptif 548 internuklear 306
Nutrisi enteral 462,522 miofasia! 614, 628, 629, painful 296
Nyeri neuroanatomi 548 Okludin 240, 324
adaptif 548 neuropatik 549 Oklusi parsia!446
aksial 347,611 diagnosis 602 Oksigen 33,411,416,460,476,580
akut 632, 647 epidemiologi 598 100% 588

774
 tndeks

Oksikodon 605,651,652,654 lower motor neuron (LMN) 677 pupil 9,26

Oksimorfon 651, 652
Dkskarbazepin 87, 606
Oligodendroglioma 324, 327-9, 331,
342
Dligodendrosit 136, 249, 259, 261,
324,491
Dligoklonal, pita, lihat pita oligok-
tmal
Dmnipause neuron 292, 294
One and a half, lihat sindrom
Dnkogenesis 324
On-off, fenomena, lihat fenomena
Dokista 244
Open-mouth odontoid 407
Operkulum parietal 551
Opioid 552, 564, 604-7, 650-6
lepas cepat (immediate release)
654
switching, lihat penggantian
apioid
Opioid-naive, lihat pengguna opioid
aaru
Opioid-tolerant, lihat pengguna
apioid rutin
Optokinetic nystagmus (OKN) 300
Optokinetik 290,300
Oral Reading fo r Language in Aphasia
(ORLA) 376
Organized stroke care 368
Oropharyngeal airway 398,407
Ortosis 371, 722
0s petrosum 274
Osilasi okular 304
Ostlopsia 276
Osmoterapi 400,461,521
Osteoklas 344, 643, 644, 656
Osteoporosis 631
Otokonia 273, 276, 280 281
Otorea 22,395,396,433,
Otorrhea, lihat otorea
Otot
ekstraokular 287,295,315
hamstring 710
P Pelemas otot, lihat obat pelemas otot
PainDetect 602, 603
Painfulface scale 602
Paliatif 332, 335, 355
Palidotomi 131,132
Palidum 112
Pannecrosis 491
Papiledema 29, 39, 505, 511
Parafasia 169,179,185,188
Parafrase 187
Paralisis
agitans 109
Klumpke, lihat sindrom
neuromuskular 461
Paramedian pontine reticular form a­
tion (PPRF) 291, 294, 306, 307
Paramiotonia 724, 727, 730, 737
Paraneoplastic motor neuron disease,
lihat motor neuron disease
Paraneoplastik, lihat sindrom
Parasetamol 521, 575, 584, 650, 656
Parent artery 477
Paresis
nervus III 308,311,313
komplet 313, 317
terisolir 311,312,317
nervus IV 297,313,316
nervus VI 286,297,314,318
Parietal eye field (PEF) 292
Parkinson 109
anatomi 110
diagnosis 121
diagnosis banding 121
epidemiologi 110
gejala dan tanda ldinis 115
Idiopatik 109
patofisiologi 112
plus, lihat sindrom
primer 109
tatalaksana 121
Parkinsonisme 68,109,121,122,
216
Parkinson ism-hyp ernirexia syn drome
(F|HS) 68
Parks-Bielschowsky three steps test,
lihat tes
Paroksismal hemikrania 586,588
Parsonage turner syndrome 712
Partial on response 130
Partner approaches 376
Parvocellular reticular formation 112
Pascatransplantasi 62,63, 64
Peak dose dyskinesia 130
Pediatric migraine disability assest-
ment (PedMIDAS) 574
Pedikel 344, 624, 644, 692
Pedunculopontine nucleus (PPN) 112
Pelvic outlet 710,712
Pembedahan 722, 723
primer, pada pleksopati 722
sekunder, pada pleksopati 723
Pemeriksaan
cover uncover 297,429
fungsi luhur 9, 90, 94
keseimbangan dan koordinasi 9
motorik 9, 405, 666
nervus kranialis 9
neuropsikologi 219
otonom 9, 518
sensorik 9,402,518,688
Pemulihan fungsional 192,359,368,
514
Penamaan 171
Penapisan delirium 54
Pendekatan klinis 3,312,337
Penetrating artery 477,516,
Penetrating vessels 477
Penggantian opioid 652, 654
Pengguna opioid baru 651
Pengguna opioid rutin 651,652,
Penghambat 68, 578
Beta 578
kanalkalsium 578
monoamin oksidase (MAO) 68
Pengkodean 152,183
Pengulangan 159,168,185, 220
Peningkatan
enzim transaminase 236
tekanan intrakranial 36
epidemiologi 36
gejala dan tanda klinis 39
patofisiologi 36
tata laksana 42
Pentobarbital 104
Penumbra 366,456,457,458,512
Penumbra system 512
Penurunan kesadaran 16-34
diagnosis 30
diagnosis banding 32
gejala dan tanda klinis 20
anamnesis 20
onset 20
klasifikasi 31
pemeriksaan penunjang 30
tata laksana 33
Penyakit
Binswanger 211,213,481,490
degeneratif 31,110,195, 201,
270
Ehlers-Danlos tipe IV 530
Fabry 480, 481
ginjal polikistikautosom domi-
nan (PGPAD) 530
Kennedy 733,759
Meniere 274, 276
neuromuskular 66, 735
neuron inldusi filamen menen-
gah 216
Penyangatan
meningen 242
pada daerah basal 232
Penyekat kanal kalsium, lihat peng­
hambat kanal kalsium
Peptida 485,572
Ap 485
intestinal vasoaktif 572

775
Buku Ajar Neurologi

Perctitaneus endoscopic Pleksopati Presenilin

gastrotromy(PEG) 522 anatomi 706, 708 (PS)1 206,483,486
Perdarahan brakialis 717, 720 (PS)2 206,483
batangotak 269 diagnosis 720 Presinkop 267,271,671,
epidural 389 diagnosis banding 647, 666 PRIAMO (parkinson and non motor
hemisfer 31 epidemiologi 706 symptoms) 118
intraserebral (PIS) 482,514 etiologi 711 Primary lateral sclerosis 757
intraventrikular 390, 521, 535 gejala dan tanda klinis 717 Primary progressive aphasia 202,
lobar 483,484,488, 510, 525 infraklavikular 215,217,221, 375
mikro 209,211,477 lesi di fasikulus lateral Agramatik 220
parenkim 503, 505, 510 719 Primary progressive multiple sclerosis
perimesensefalik 536 lesi di fasikulus medial (PPMS), lihat multipel sklerosis,
pontin 22,32 719 subtipe
serebelar 32, 488 lesi di fasikulus posterior Prisma
subaraknoid 390, 527 719 Fresnel 316, 317
diagnosis 535 lumbosakral 719 Permanen 316, 317
etiologi 528 patofisiologi 715 Probable migrain 571
gejala dan tanda klinis prognosis 723 Probable TAC 586
532 radiasi 714 Prodromal 113,195, 274, 573, 574
patofisiologi 528 supraklavikular Progesteron 331
tata laksana 539 tata laksana 722 Progressive amyotrophic diplegia 757
subdural 394 Pleksus Progressive bulbar palsy (PBP) 757
subhialoid 29,533 Batson 50, 343 Progressive multifocal leukoencepha-
Perencanaan 174,176,213,217,423, brakialis 706, 710 lopatby 254, 255, 752
Periaqueductal gray (PAG) 550 koroid 45, 234, 240,329, 337 Progressive muscluar atrophy (PMA) 757
Periependimal 260 lumbal 708,712, Progressive nonfluent aphasia 217
Perihematomal 517 lumbosakral 693,706,710-714 Logopenic 217
Perindoprii Protection /(gainst Recur­ sakral 710 Progressive Supranuclear Palsy (PSP)
rent Stroke Study (PROGRESS) 489 Pleositosis 232, 261, 263 68,109, 202, 216, 217
Perineural 703,715,716,717 Polifasik259, 687, 736 Proldorperazin 576, 653
Perioral 88,139,143 Polimiositis (PM) 729-731, 737 Proksimitas 366
Perisylvian 170,184,188,189 Poliomielitis 685, 759 Promoting aphasias’ Communication
Periventrikuler 253 Poliradikulopati diabetik 714 Effectiveness (PACE) 376
Perseverasi 178, 218 Polisitemia sekunder 454 Propanolol 128, 578
Persistent vegetative state 32 Polymerase chain reaction (PCR) 50, Propentofilin 214
Pharyngeal-cervical-brachial weak­ 52,232, 246 Propofol 67,69,70,104,400,463,
ness, lihat sindrom Guillain-Barre Post herpetic neuralgia (PHN) 598 523
Pick cells 215 Post-concussion syndrome 424 Proprioseptif 4
Pictorial scale 602 Postdromal 574 Proprioseptive neurom uscular facili­
Pill-rolling tremor 116 Post-seizure state 31 tation (PFN) 372
Pipa nasogastrik 34,416,462,519, Posttraumatic amnesia (PTA) 422, Proptosis 296,302,303,427
522 Posttraumatic epilepsy, lihat epilepsi Propulsi 118
Pirasetam 191,192 pascatrauma Proses
Pirau ventrikuloperitoneal 236, 333, Posttraumatic positional vertigo 433 akselerasi-deselerasi 419,
390,511 Posttraumatic seizure (PTS) modulasi nyeri 551, 552
Pirazinamid 234, 235, 236, early 436-437 persepsi nyeri 552
237 immediate 436-437 pikir 213,419,422,424
Piridostigmin 750,751 late 436-437 transduksi nyeri 551
Pirimetamin 246, 247 Postur simian 116-117 transmisi nyeri 551
Pita oligoklonal 253,254.261-3 Posturing 368,372 Prosesus
Plak Pramipeksol 123,127,129,133 spinosus 345,407,616,624,
Aterosklerosis 446,455 Prednisolon 65, 264, 412, 589, 751- 625, 628
Neuritik 206 752 transversus 624, 625
Senilis 197 Prednison 673, 703, 751-752 Prosopagnosia 163
Plasma exchange, lihat plasmaferesis Pregabalin 141,566,604-607,655, Protease 457, 529, 632, 642
Plasmaferesis 263-264,685-686,751 671, 704, 722 Protein
Pleksitis lumbosakral idiopatik 712, Prekursor opioid endogen 552 amiloidtipep 482,486
714 Premotorik 114,119,367 C-reaktif 594

776
 Indeks

tau 198, 206, 216, diagnosis 697 bihemisfer 367

7rothrombin complex concentrates diagnosis banding 703 Reperfusi 447, 456
PCC) 524 epidemiologi 696 Repetisi 169,188
’rotoonkogen 324 etiologi 697 Repetitive nerve stimulation (RNS]
’rotrusi diskus 614,625,697,703 patofisiologi 697 750, 753,
Pruning synapses 368, tatalaksana 703 Repetitive tapping 117
^runing-relatedsprouting 364, 365 Radiofrequency electrocoagulation 592 Repetitive trancranial magnetic
’seudohipertrofi otot 728, 739 Radiosensitizer 335 stimulations 368, 377
’seudotumororbita 315,506,594 Radiosurgery 131,334,592 Rerata tekanan darah arteri 37,518
’sikosis 63,118,190 Radioterapi 334, 352, 645, 656, Rescue therapy, lihat terapi
’sikotik 212 Range o f motion 614,635 Reseksi luas 334
Psychogenic unresponsiveness 32, 70 Range o f movement 116, 300 Reseptor
>tosis 142,296,308,311,315,679, Rangsang nyeri 23, 24, 29 asetilkolin 315, 741-743, 745
>81,744 Raphe interpositus nuclei 294 nosiseptif 548, 551
7utse oximetry 21 Rafemagnus 552 Resistensi 232, 234, 303, 372,459,
’ungsi lumbal Rasagilin 123,127,129,132, 670,
alatdanbahan 48 Rasio glukosa CSS 51, 52, 232, Respons motorik terhadap nyeri 25,
indikasi Rawat bersama 53 29,35
diagnosis 46 Reactive oxygen species (ROS) 63, Responsivitas COz 43
terapi 46 386, 387 Resting tremor 116
kontraindikasi 46 Reaktivasi infeksi 240, 243, 244 Restriksi 303,353,439,491,544
komplikasi 46*47 Rebleeding 486, 536,540 Retensi
prosedur Rebound phenomenon 333 alvi 4, 518
lokasi insersi 48 Recall 151,155,156,178, 423 uri 4,128,349,370,415,417,518
’upil Recombinant tissue plasminogen Retinitis retrobulbar 235
asymmetric pupils 27 activator (rTPA) 463,488, 542 Retraction ball 362
fixed, dilated pupils 26 Reemerges tremor 116 Retraksi kelopak mata 302,303
fixed, midsized pupils 26 Refleks Retrieval 152,155, 373, 374,423
pinpoint pupils 26 cahaya 308,426 Retropulsi 118,122
Marcus Gunn 426 Cushing 393, 399 Reverse straight leg raise test, lihat
thalamic pupils 26 kornea 429, 518 tes
Pupil involvement 311,313,315 okulosefalik 27,29,40 Reversible posterior leukoencepha-
Pupil sparing 311,313,314,315 okulovestibular 28, 34,40 iopathy 63
’using berputar 8, 275,435 pupil 25,40,411 Rey-Osterrieth complex figure test
’utamen 111,113,516,517,536 spinal29,404 154,162
vestibulookular, lihat refleks Rhinorrhea, lihat rinorea
okulovestibular Rifampisin 232, 234-237
Quality o f life 334, 604 Regenerasi Rigiditas
Questionnaire abberant 140 roda gigi {cogwheel) 13,116
McGill pain questionnaire 561, abortif 363, 365 Riiuzole 759
562,602 bonafide 365 Rinorea 22, 395, 396, 425
Migraine screen questionnaire neuron 123, 359 Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)
(MS-Q) 574 Regression o f cerebral artety stenosis 149, 323,383,452,514
Neuropathic pain questionnaire (ROCAS) 497 Risiko preoperatif 58
(NPQ) 602 Rehabilitasi kognitif 425 Rituksimab 264
Nonmotor symptom question­ Reinervasi 365,366,674,722,756 Rivastigmin 133, 208, 214,424
naire 118 Rekognisi 106,203,424 Rongga perivaskular 479,489
Rekombinan faktor Vila 441,524 Rood 371
3 Relapsing remitting multiple sclerosis Rostral interstitial medial longitudi­
Racoon eyes 22, 396,399 (RRMS), lihat multipel sklerosis nal fasciculus (riMLF) 268,294,295
3adiasio optika 16, 326 subtipe Ruang subaraknoid 37,45,287,310,
ladikal bebas 199,206,386,457, Relearningl92, 359 390,507, 527
158 Renjatan Ruptur aneurisma 528,531,536-
ladiks neurogenik 402,411,413 538, 540
dorsalis 706, 708 spinal 402,404,405,410
ventralis 706, 708 Reorganisasi S
ladikulopati lokal 366 Saccade palsy 286
anatomi 691 somatotropik 366 Sacral sparing 402,403

777
Buku Ajar Neurologi

Saddle anesthesia 349, 635, 702 Serotonin norepinephrine reuptake Miller Fischer 678
Sakadik inhibitor (SNRI) 133, 564,566, 577, MND-demensia 757
dismetria 286, 307 604 nyeri kanker 641
gangguan 286, 292, 304, 307, Serum penanda tumor 352 nyeri miofasial 628
308 Serum transaminase 237 one and a h a lf 304-307
memory-guided 292, 308 Shifting o f idea 213 paralisis Klumpke 718
prediktif 292,308 Short-lasting unilateral neuralgiaform paraneoplastik 45
refleks 292 headache attacks (SUNCTJ 586,588 Parkinsonism-Plus 109
vohmter 292 Shoulder abduction reflief sign, Iihat serotonin 68
Sakulus 272 tes abduksi bahu shoulder hand 372
Salin hipertonik 43,400,439 Shoulder hand syndrome, Iihat spinalis anterior 403
Saltatory conduction, Iihat konduksi sindrom spinalis posterior 403
lompatan Shuffling gait 118 spinalis sentral 403
Sandbag 408 Sianosis 21, 556 Single fiber electromyography
Santo krom 50 Sicard's sign, Iihat tanda (SFEMG) 750
Sawar darah otak (SDO] 51,78,234, Sign, Iihat tanda Sinkinesia 139,141
324, 456,491, Siklus bangun tidur 32 Sinkop 19,447
Schwannoma 328,332,341,342, Silent infarct 61,209 Sintaktik 169-171
711 Simpatomimetik 26,105 Sinus
Secondary insult, Iihat kerusakan Sindrom anterior inferior 501
sekunder antifosfolipid 501, 506 dura 501
Secondary Prevention o f Small Sub­ Anton 184 kavernosus 501,502
cortical Strokes (SPS3) 496,497 areapostrema 260 lateral 501,502
Secondary progressive mulitple sclero­ Balint 184 oksipital 501, 502
sis (SPMS), Iihat multipel sklerosis Bernhard-Vulpian 757 petrosalis
subtipe Brown-Sequard 403 inferior 501,502
Sel Bruns-Garland 714 superior 501, 502
punca 131 Erb-Duchenne 717 posterior superior
Schwann 136, 678, 679 faset servikal 613 sagitalis
stromal 641, 644, 645 flail arm 757 inferior 501-503
target 361,362, 365, 366 flail leg 757 superior 501-503
Selegilin 65,123,127,129 Gertsmann 212 transversus, Iihat sinus lateral
Selekoksib 651 Guillain-Barre Siriraj, Iihat skor
Selective serotonin re uptake inhibitors Bickerstaff's brainstem en­ Sirkuit
(SSRF) 133,214,221,564,606,704 cephalitis [BBE] 682 Frontal 420, 421
Semi-koma 23 diagnosis 682 medial frontal-subkortikal
Semiologi 85, 86, 88,91-93 diagnosis banding 685 anterior 420,421
Sendi epidemiologi 677 orbitofrontal-subkortikal
faset 613, 624 kelemahan bifosial dengan lateral 420,421
sakroiliaka 627, 628, 630, 634, parestesia 681 Papez 152
712 neuropati ataksia akut prefrontal-subkortikal dorsolat­
Sensasi berputar 273 682 eral, Iihat sirkuit frontal
Sensitisasi oftalmoplegia/ptosis/mid- Sistem
perifer 549, 580, 599 riasisakut 681 noradrenergik 17,552
sentral 549,573,580,599,604, patofisiologi 677 opioid 552
623,642, 645 pharyngeal-cervical-bra­ saraf
Sensory enhancement techniques 370 chial weakness 681 perifer 7, 663, 667
Sentrifugasi 50, 232 prognosis 686 simpatis 413,434,438
Serabut SGB hiperrefleks 680 otonom 663, 667, 683
A-delta 549-551,553,722 SGB paraparesis 681 serotonergik 552
C 550,559,722 tata laksana 685 sinus serebral 45,501,502
sarafaferen 549,550,552,553 terkait pengobatan 680 ventrikel 42, 516, 527
Serebelum 7, 39, 267, 268, 290, 292, Horner 4, 310, 494 vestibular 272
307, 469 Kearn-Sayre 315 Sisterna
Serikonsep 213 kompartemen gluteal 712,714 interpedunkulus 531
Seroprevalensi 243 Lambert-Eaton 751 kuadrigeminal 531
Serotonin 420,564-566,572,577, lobus frontal 14 Sitokin
656 medula spinalis 403 cederakepala 436

demensia Alzheimer 199
edema peritumoral 324
kriptokokus 240
miopati 725
multipel sklerosis 259
neuromielitis 250
nyeri kanker 643
Sitologi 50, 352
Skala
Jankovic 142
koma Glasgow (SKG) 9, 23,
24, 392
Skew deviation 296,301,304,
Skor
ABCD 448
disabilitas GBS, lihat G8S dis­
ability score
Hunt and Mess 534-535
iskemik Hachinski 213
preoperatif 56
stroke
Djunaedi 518
GajahMada 518
Siriraj 518-519
World Federation o f Neurologi­
cal Surgeons (WFNS) 534
Skrining aspirasi 369
sleep-wake cycle, lihat sikius tidur
bangun
Small perforating arteries 478
Small vessel disease 211,213,448,
476,497
Smooth pursuit 286, 290
gangguan 308-309
direksional 308, 309
kraniotopik 308, 309
retinotopik 308. 309
Sodium valproat 578-579
Somatognosia 164-165
makro- 165
mikro- 165
Somnolen 9, 23, 519
Sorbitol 453
Spasme 83,139, 634
Spastisitas 372
Spinal bulbar muscular atrophy 759
Spinal cord injury without radiologi­
cal abnormality (SCIWORA) 408
Spina/ muscular atrophy 759
Spine board 405,408,409,411
Spondilitis tuberkulosis 629,630
Spondilosis 612, 620, 697
Sprouting aksonal 365
Spur 613
Spurling, lihat tes
Square wave jerk 308
Stalevo Reduction in Dyskinesia
Evaluation in Parkinson Disease
Indeks
(STRIDE-PD) 128 diagnosis 459-460
Standardfo r reporting vascular diagnosis banding 459-460
changes on neuroimaging (STRIVE) epidemiologi 452-453
479 gejala dan tanda klinis 458-459
Status epileptikus (SE) 79,80,83,98 patofisiologi 453-458
epidemiologi 99 tatalaksana 460-473
etiologi 99-100 Stroke mimic 445
simtomatik 99 Stroke Prevention by Aggressive
kriptogenik 99 Reduction in Cholesterol levels
klasifikasi 98 (SPARCL) 496,497
komplikasi 100-101 Stroke-like syndrome 328
konvulsif 98 Struktur peka nyeri 39,569,632
nonkonvulsif 98 Stupor 19,24,25, 535
patofisiologi 100 Subakut-kronik 230, 239, 434
prognosis 105 Subcortical white matter 478,490
tatalaksana 102-104 Subcortical-cortical loops 212
Status migrenosus 571, 576 Subkortikal 211-213,420-421
Stenosis SubstansiP 100,113,550,572,587,
Karotis 60, 61,468 626
spinalis lumbalis 631 Substansia
Stent retriever 465,466, 472,473, alba 17, 209, 211, 253, 260, 263
512 nigra 112, 289
Stereotactic radiotherapy 334 pars kompakta (SNc) 13,
Steroid 42, 242, 247, 334,353,413, 109,111-14
704, 722 pars retikulata 111,113,
Stimulus 292
nosiseptif 549 Substraksi 7 berantai 158
Stimulasi Sudden off, lihat fenomena
nervus vagus (SNV) 87,88 Suhu 21,462,521
sensoris multimodal 371 Sulfadiazin 246, 247
Stocking Sumatriptan 576, 588
anti trombotik 372 Superficial middle cerebral vein 501
Stocking-and-glove 668 Superior oblique myokimia 285
Storage disease 730, 738 Supernumerary collaterals 364,365
Strabismus 286, 316 Superoxide dismutase 1 (SOD1) 756
Straight leg raising test (SLR), lihat Supersensitifitas denervasional 362
tes Supplementary eye field (SEF) 292
Straight sinus 501, 502, 503, 505 Supplementary motor area (SMA)
Streptomisin 234,235, 237, 280 184,186,189, 367
Striatal hand 117 Supranuklear 285-92, 304
Striatal toe 117 Swimmer's position 407
Striatopalidal 112,113 Synaptic stripping 362
Striatum ventral 111 Syndrome o f inappropriate secretion
String sign 507 o f antidiuretic hormone (SIADH)
Stroke 59-62,69,445-449,452-473, 235,438-439, 544
514-526 diagnosis 438-439
Stroke diagnosis banding 438-439
perioperatif 59-62 gejala dan tanda klinis 438
preoperatif 69 patofisiologi 438
Stroke hemoragik tata laksana 439
diagnosis 517-519 Syok 6,31, 398,408,409
diagnsosis banding 517-519
epidemiologi 514-515 T
gejala dan tanda klinis 516-517 T helper 1 (Till) 250,251
lobar is 516 Tahap
patofisiologi 515-516 fluktuasi, Meniere 277
tata laksana 519-526 neural, Mgnilre 277
Stroke iskemik
779
Buku Ajar Neurologi
Takizoit 244
Talamik-subtalamik paramedian 112
Talamokortikal 112-113,131
Talamotomi 131,132
Talamus
pedunkel anterior 212
ventral posterolateral 550
ventromedial 212
Tanda
asymmetric target 245
battle 14, 32, 386, 396
Bragard's 701
cord 507
dense triangle 507-508
direct 507-508
empty delta 507-508
empty triangle 507-508
Gowers 728
Halo 396
Hyndman’s 701
Indirect 507, 508
jump 629
Kernig 701
lesi intraorbita 302-303
peek 302
rangsang meningeal 26
Sicard's 701
String 507
von Graefe 303
winking owl 350
Tapering o ff 333
TAR DNA-binding protein 43 (TAR-
DBP) 756
Tardive dyskinesia 140
Target availability 366
Targeted therapy 264,355
Taut saraf otot 733, 741-743
Tuberkulosis milier 230, 232
Tekanan
darah 524, 534, 539
intrakranial 36-44
pembukaan, pungsi lumbal 46,
49, 243
vena sentral 411,461,522,543
Telangiekstasis 22
Temozolamid 334, 335
Tendon transfer 723
Tension-type headache (TTH) 579-
586
frequent
dengan nyeri tekan perikra-
nial 579
tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
579
infrequent
dengan nyeri tekan perikra­
nial 579
tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
579
kronik
dengan nyeri tekan perikra­
nial 579
tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
579
probable 580
Teori
neurovaskular, pada mtgren
571
nuklear/sentral 137
perifer 137
vaskular, pada mtgren 571
Terapi
abortif, mtgren 575-576
bridging therapy 62, 65
direct swallowing therapy 370
constraint-therapy
constraint-induced aphasia
therapy (CIAT) 374
constraint-induced lan­
guage therapy (CILT) 374
constraint-induced move­
ment therapy (CIMT] 374
fisik 566, 585, 617, 637-639
iPad-based speech therapy
376-377
melodic intonation therapy
(MIT] 374-375
modalitas bahasa 373-374
neurointervensi 464-467
neurologic music therapy (NMT)
375
nonedikamentosa, migren 576
okupasi 354,417,566
perilaku 566, 606
perilaku kognitif 566
radiasi 531, 641
rescue 132
reposisi kanalit 280-283
target 264,355
vestibular rehabilitation
therapy 270
Termometer nyeri 602
Tes
abduksi bahu 700
alternating cover test 297
cover test (single cover)
297cover uncover 297
cross cover 297, 298
distraksi leher 700
graded naming test 171
head-impulse test 276
head-roll test 276
Hirschberg 297, 298
780
hitung 749
ice pack 302,750
kalori 28,29,32,433
kemampuan menelan 369
Laseque 700, 701, 719
Lhermitte 699
maddoxrod 297
orientasi dan amnesia Galvas-
ton (TOAGJ 423
Parks-Bielschowsky three steps
test 296
rentang digit 159,178
digit maju 159,178
digit terbalik 159,178
rest 302
reverse straight leg raise test
636
Spurling 699
straight leg raising test, lihat
Tes Laseque
test o f skew 270,301
uncover test (cover-uncover)
297
upper limb tension test 700
Wartenberg 749-750
The Global Burden o f Disease Study
110
Thermal tactile oral stimulation 370
ThioflavinS 487
Thoracic outlet syndrome 712
Threshold o f neuronal death 456
Thunderclap headache 532,593
Thyroid eye disease (TED) 315
Tic douloureux 589
Tightjunction 240,324
Tiks motorik 140,141
Timektomi 746, 751
Timolol 67,578
Timoma 745, 749
Tingkat toleransi nyeri 548, 549
Tinitus 276,277,433,435
Tintaindia 50,52,241
Tiopental 104
Tirah baring 368,540
Tiroid oftalmopati 315,316
Toksin botuiinum (BoNT) 133,
141-144
dosis 143
Toksoplasmosis 242,244-246
Tonus phenomenon 139
Topiramat 89, 92, 279,579
Towel roll 408,409
Toxoplasma encephalitis (TE) 243-
247
Toxoplasma gondii 244
Trakeostomi 410, 411,460
Traksi servikal 618,703,704
Traktus
 Indeks

neospinotalamikus 550 diagnosis 506-510 tensilon 750

paleospinotalamikus 550-551 diagnosis banding 506- Ulkus decubitus 34-35, 68, 372,
spinoretikular 550 510 413-414
spinotalamikus 16, 348, 550- epidemiologi 500 Ultrasonografi
553, 599-600 gejala dan tanda klinis dupleks 140,510
vestibulospinal 268 503-505 Unfractionated heparin, lihat heparin
Tramadol 511, 604-606, 652, 656 patofisiologi 501-504 United Kingdom Parkinson's Disease
Tranquilizer 463,523 tata Ialtsana 510-512 Society Brain Bank 109,121-122
Transcraniai doppler (TCD), lihat Trombotik 453,454,481 Unpredictable off, lihat fenomena
Doppler transkranial Trombus 446,455, 507-508,511 Upward gaze palsy 217
Transcraniai magnetic stimulation Trunkus Uremia 19,22,31,101
(TMS) 131,193, 368, 367, 377, inferior 706-707, 709, 718-721 Utrikulus 272-274,280-281,433
Transcutaneus electrical nerve stimu­ medial 706-707,709,720-721
lation (TENS) 704 superior 706-707, 709, 717- V
Transesophageal echocardiography 718, 720-721 Vascular cell adhesion molecule
69 Tuberkuloma 227-228,230-232, (VCAM) 725
Transient global amnesia 448 246 Vascular cognitive impairment (VCI)
Transient ischemic attack (TIA) 445 Tuberkulosis, infeksi 227 214
diagnosis 447 diagnosis 232-233 Vascular endothelial growth factor
diagnosis banding 447 diagnosis banding 232-233 (VEGF) 324,335,642
epidemiologi 445 epidemiologi 227-228 Vaskulitis 227,480,501,714
gejalaklinis 447 gejala dan tanda klinis 230-232 Vaskulopati 480-481,488-489
patofisiologi 446 komplikasi 235-237 Vasodilatasi 515, 571-572, 643, 722
prognosis 449 patofisiologi 228-230 Vasodilator 42,541, 543, 587
tatalaksana 449 tatalaksana 233-236 Vasokonstriktor 63
Transneuronal 362 Tuli perseptif 4 Vasopresin 101,439
Transpor Tumor Vasopresor 103,113,414-415,461
air 258 cerebellopontine angle 13,138, Vasospasme 531,541
akson 670, 756 590 Vena
Traumatic perilymph fistula 433 hipofisis 328,330,333, 533 basal Rosenthal 501
Traumatic optic neuropathy 426 otak primer 323-335 greater anastomotic vein, lihat
Tremor diagnosis 327-329 vena Troiard
intensi 13 diagnosis banding 327- insula 501
istirahat 13,116,122 329 kapiler 477-478
Trias Cushing 39 epidemiologi 323 medularis 501
Trigeminal autonomic cephalalgias gejala dan tanda klinis profunda 501,510
(TAC) 586 324-327 rolandik 501
Trigeminovaskular 572, 587 klasifikasi 329-332 serebri magna Galen 501, 503
Trigger point 576,582,590, 612,620, patofisiologi 324 striata 501
629 tatalaksana 332-335 subependim 501
Trigonum femoral 708 pineal 330-331,334,328 superfisiai 500-501
Triheksifenidil 67,124,128 serebelum 333 Troiard 501
Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP- spinal 51,337- Venereal disease research laboratory
SMX) 246-247 diagnosis 349-352 (VDRL) 50
Triple H 539-544 diagnosis banding 349- Venlafaxin 578
Tripod position 744 352 Venous collagenosis 477,480-481,
Triptans 576 epidemiologi 337-338 490-491
Trojan horse 240 gejala dan tanda klinis Ventilator-associated pneumonia
Trombektomi mekanik 464-466, 512 346-349 (YAP) 416
Tromboemboli 446,506,523-524 klasifikasi 338-343 Ventriculo-peritonea! shunt (VP
Trombofilia 501,506,512 patofisiologi 343-346 shunt), lihat pirau ventrikuloperi-
Trombolisis tatalaksana 352-354 toneal
intravena 463-465,468, 472 Tumor necrosis factor-a (TNF-a) 229, Ventrikel
intraarterial 464-466 240, 642-643 keempat 39,45,47
Trombosis ketiga 45,152
Septik 499,508 U lateral 45
vena dalam 416, 460,471, 518 Uji Ventrolateral tier 113
vena serebral prostigmin (neostigmin) 750

781
Buku Ajar Neurologi

Verapamil 578, 589 Vicariation 366 Warfarin 440, 467-468,511

Verbal scale 602 Vili preoperatif 61-62, 65
Vertigo araknoid 25 Warning leaks 533
non vestibular 267 subaraknoid 240 Watershed area 478
paroksismalbenignapadaanak 571 Virchow Robin space 489,491 Wearing off, lihat fenomena
vestibular Virus Wernicke, lihat afasia
perifer 271-283 Epstein-Barr (EBV) 249,678,715 West Nile Virus, lihat virus
diagnosis 269-270 JC (John Cunningham) 254 Whiplash injury, lihat cedera
diagnosis banding 278 West Nile 715 Wide dynamic range neurons, lihat
epidemiologi 270-271 Visual action therapy (VAT) 375-376 neuron
gejala dan tanda Visual analog scale (VAS) 559-561, White matter 211,263
klinis 275-277 602, 616, 648 White matter hyperintense lesions
patofisiologi 272 Visual evoked potential (VEP) 253,426 495
tatalaksana 279-283 Visuokonstruksi 160,179, 422 White matter lesion 477-479,481,
sentral 267-270 Visuospasial 161,166 482,489-494
diagnosis 270 Vitamin D 123,129,249,731 WHO stepladder 567, 649-650
diagnosis banding 270 Vitamins to Prevent Stroke Winking owl sign, lihat tanda
epidemiologi 267 (VITATOPS)-MRI 479 Working memory, lihat memori
gejala dan tanda Von Graefe, lihat tanda
klinis 269-270 X
patofisiologi 268-269 W Y
tatalaksana 270 Waiter's tip position 717 Z
Vestibular rehabilitation therapy, Wakefulness, lihat keterjagaan Ziehl-Neelsen 232
lihat terapi

782