KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI KEDIRI

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Sunan Ampel No. 7 Ngronggo Kota Kediri 64127 Telp. (0354) 689282, Fax. (0354) 686564
Website: www.iainkediri.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor: /In.36/PP.00.9/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Dr. H. IMAM ANNAS MUSHLIHIN, MHI
2. Nomor Induk Pegawai : 19750101 199803 1 002
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
4. Jabatan : Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
5. Instansi : Institut Agama Islam Negeri Kediri

Dengan ini menerangkan bahwa:

6. Nama Mahasiswa :
7. Nomor Induk Mahasiswa :
8. Tempat/Tanggal Lahir :

Adalah benar-benar tercatat sebagai mahasiswa:

9. Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam
10. Program Studi :
11. Semester :
12. Tahun Akademik :

Dan bahwa Orang Tua/Wali dari Mahasiswa tersebut adalah:

13. Nama :
14. Nomor Induk Pegawai/NRP :
15. Pangkat/Golongan Ruang :
16. Terhitung Mulai Tanggal :
17. Nomor Pensiun :
18. SK. Pensiun : Nomor :
Tanggal :
T.M.T :
19. Unit Kerja/Instansi :
Berdasarkan data yang ada pada kami, anak tersebut di atas tidak menerima Bea Siswa dari
Perguruan Tinggi atau instansi manapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan dengan catatan hanya berlaku untuk persyaratan mendapatkan tunjangan gaji orang tua.

Kediri, ___________ 2023

a.n Dekan
Kepala Bagian Tata Usaha,

JULFIANA EVARINI, S.E.

NIP. 19710702 199803 2 002