Anda di halaman 1dari 2

KULIAH KERJA KESEHATAN MASYARAKAT (K3M) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA WILAYAH KERJA TEMON I KULONPROGO YOGYAKARTA

KUESIONER HIPERTENSI Sehubungan dengan pelaksanaan Kuliah Kerja Kesehatan Masyarakat (K3M) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta di wilayah kerja Puskesmas Temon I, maka kami selaku mahasiswa K3M bermaksud menggali data dan mengidentifikasi masalah di Desa Temon Wetan. Data ini akan kami jaga kerahasiaannya dan menjadi data di Puskesmas Temon I. Kami mohon kesediaan Bapak atau Ibu untuk mengisi kuesioner ini. Atas partisipasi Bapak atau Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pernyataan kesediaan: Dengan ini saya menyatakan: BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* untuk mengisi kuesioner ini Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini,

.................... Petugas

....................... Responden

* coret salah satu

Cara Pengisian :

Diisi sendiri oleh Responden Diisi sendiri dengan bantuan Diisi oleh Petugas

Keterangan : Silahkan tandai ( disediakan

) pada kolom jawaban yang

KUESIONER HIPERTENSI

Identitas pasien
Nama Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Nama KK : : : : : L/P* (*coret salah satu)

Ukuran
Berat Badan Tinggi Badan IMT Tekanan Darah : : : : (1) kg cm / mm Hg ; (2) / mm Hg

Anda mungkin juga menyukai